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Biomatriaux orthopdiques
R Nizard : Ancien chef de clinique-assistant
P Bizot : Chef de clinique-assistant
L Sedel : Professeur des Universits, praticien hospitalier
Laboratoire de recherches orthopdiques (URACNRS 1432), hpital Saint-Louis, 1, avenue
Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10 France
L Kerboull : Professeur hospitalo-universitaire
Chirurgie orthotraumatologique, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679
Paris cedex 14 France
Rsum
Utiliss quotidiennement en chirurgie orthopdique et traumatologique, les biomatriaux posent des
problmes de scurit, d'efficacit et de cots. On estime 1,6 million le nombre d'individus
porteurs d'un implant orthopdique en France et environ 4 milliards de francs la dpense
reprsente par ces produits en 1992. Il s'agit donc d'un vritable problme de sant publique.
Il est possible pour le chirurgien de les implanter sans se proccuper de leur nature chimique, de
leur procd d'laboration, de leur mode de dgradation, de leur usure ou des consquences long
terme de leur vieillissement ; mais, puisqu'il a habituellement le choix de ces matriaux, la
responsabilit des consquences de leur introduction lui incombe en grande partie. Il parat donc
utile qu'il soit inform des aspects techniques, biologiques ou rglementaires les concernant.
C'est notre volont ici de donner de faon concise un aperu des consquences, de l'introduction
d'un biomatriau dans l'organisme, et des consquences sur le matriau de son introduction. Ces
connaissances sont parcellaires et font appel des notions pluridisciplinaires qui rendent leur
expos parfois difficile. Puis, nous dvelopperons les aspects rglementaires avant d'aborder une
tude plus analytique des diffrentes classes de matriaux.
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Gnralits
Dfinitions
[93]
Selon la confrence de consensus de Chester (1991) est considr comme biomatriau tout matriau
qui interagit avec les systmes biologiques pour valuer, traiter, renforcer ou remplacer un tissu,
organe ou une fonction de l'organisme. Cette dfinition appelle les commentaires suivants : le
biomatriau n'tant pas un mdicament, il n'est pas soumis aux mmes exigences administratives, il
doit cependant s'intgrer dans une procdure d'autorisation de mise sur le march (AMM) qui
l'heure des procdures communautaires europennes implique le marquage CEE. La notion
d'utilisation temporaire permet d'intgrer sous une mme dfinition des lments prothtiques dont
l'ambition est d'tre implants le plus longtemps possible et des membranes d'hmodialyse en
contact avec le sang pendant quelques heures.
La biocompatibilit comprend l'ensemble des phnomnes mis en jeu dans un environnement
physiologique tel que le matriau ne soit pas toxique pour l'organisme et que l'organisme ne dgrade
pas le matriau.
La biofonctionnalit apprcie l'adquation entre un biomatriau et son utilisation clinique. Par
exemple, un matriau peut tre trs bien tolr sous forme massive, mais son utilisation comme
surface de frottement produit des particules de petite taille dont la tolrance est diffrente.
Rponse tissulaire locale
Ce chapitre tudiera la rponse du tissu vivant l'agression que reprsente l'introduction d'un
matriau tranger dans l'organisme. Cette rponse est initialement non spcifique correspondant la
raction inflammatoire, puis plus spcifique au matriau et l'implant. Nous tudierons la rponse
en tissu mou, mais aussi la rponse osseuse.
Ractions l'interface
Aspects initiaux
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L'introduction d'un biomatriau dans un tissu est traumatisante. Elle provoque une rupture
vasculaire qui met en contact le matriau avec le sang, le srum ou les liquides extracellulaires. Le
fluide entrant en contact contient des ions, des protines dont des glycoprotines qui vont s'adsorber
en quelques secondes la surface du matriau. Ainsi, quelques secondes aprs son introduction le
matriau n'est plus en contact direct avec le tissu vivant que par l'intermdiaire d'une couche
(probablement monocouche) protique. Un grand nombre de travaux, dont la majorit a t ralise
in vitro, a t publi rcemment sur ce phnomne d'adsorption protique qui semble maints
gards fondamental.
De nombreux lments manquent encore la comprhension de cette tape, mais quelques points
apparaissent importants.
- Il s'agit d'un phnomne dynamique o la quantit de protines adsorbes augmente avec le temps
et la concentration : cette quantit augmente jusqu'au moment o une monocouche uniforme est en
place. Les protines ayant des proprits adhsives les plus importantes sont la fibronectine, la
vitronectine, l'adhsine. La couche protique une fois forme n'est pas statique et des changes
permanents existent entre la surface et le milieu faisant voluer dans le temps la couche protique
en contact avec le milieu tissulaire.
- La couche protique est variable en fonction du matriau. Hormis la composition chimique, les
caractristiques de la surface telles que la microgomtrie, les proprits lectriques, l'nergie de
surface ou la mouillabilit jouent un rle.
- Ainsi, la raction cellulaire l'implantation d'un matriau peut tre analyse comme une raction
de la cellule vis--vis des protines adsorbes la surface du matriau, la cellule n'tant jamais en
contact direct avec celui-ci. La qualit, la quantit relative de certaines protines dtermineraient
alors la rponse cellulaire.
Effets de l'environnement sur le matriau
Le milieu biologique constitue un milieu agressif pour les biomatriaux. Les mtaux corrodent, les
polymres se dgradent et les cramiques vieillissent. Les mcanismes impliqus sont multiples : la
dpolymrisation, l'hydrolyse, la dgradation oxydative, le relargage d'additifs, de polymres,
l'oxydation des mtaux, le vieillissement ou la dissolution des cramiques.
Cet effet du milieu sur le matriau peut avoir deux types de consquences.
- Consquences sur le matriau : le milieu biologique peut modifier le matriau jusqu' le rendre
inapte la fonction pour laquelle il a t mis en place. Ainsi, la corrosion d'un mtal peut tre
l'origine d'une fragilisation et d'une rupture de l'implant. De mme, un polymre peut voir ses
qualits mcaniques altres par une dpolymrisation partielle, par une hydrolyse partielle, ou par
une absorption lipidique (silicone).
- Consquences sur le tissu : les phnomnes de dgradation conduisant au relargage de constituants
du matriau, ceux-ci peuvent entraner des ractions d'intolrance : ainsi la corrosion peut aboutir au
passage dans le tissu biologique d'ions toxiques (Ni), ou certains additifs ncessaires la fabrication
d'un polymre peuvent se retrouver librs dans le milieu et tre alors sous forme libre toxique pour
le tissu. De mme, un relargage sous forme particulaire (par exemple : polythylne) peut entraner
des raction nfastes alors que la forme massive du mme matriau est bien tolre.
Un produit devra donc bien sr tre test sous forme massive, mais ses produits de dgradation
(particules, additifs, etc.) doivent faire galement l'objet de l'analyse de biocompatibilit.
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Raction plus long terme
Il est plus ais pour la clart de l'expos d'tudier dans un premier temps les processus normaux de
cicatrisation puis dans un deuxime temps d'observer comment la prsence d'un implant modifie ces
processus de cicatrisation.
Processus normaux de cicatrisation
La rponse une agression tissulaire est uniforme quelle que soit la nature physique, chimique, ou
microbiologique de l'agent agresseur. Elle consiste d'abord assurer l'hmostase, puis suit une
phase d'limination de l'agent agresseur (quand il existe) et des tissus morts, enfin, une phase de
rparation tissulaire cherchant au mieux une restitutio ad integrum du tissu originel et au pire une
cicatrice fibreuse. Cet enchanement s'appelle la rponse inflammatoire.
La rupture vasculaire provoque une activation des cellules endothliales et des plaquettes. Ces
cellules librent alors des facteurs vasoactifs qui favorisent la vasodilatation locale et la
permabilit capillaire ; ainsi est form un exsudat inflammatoire riche en protines (protines de la
coagulation et composants du complment). Il y a amplification de la raction par l'intermdiaire
des diffrentes protines libres qui favorisent la phase cellulaire. Initialement, les polynuclaires
neutrophiles attirs par les facteurs chimiotactiques pntrent en nombre par diapdse dans le tissu
irrit. Rapidement interviennent les monocytes qui devenant tissulaires s'appellent les macrophages
(fig 1). Selon que l'agresseur est immunogne ou pas, les cellules recrutes sont soit les cellules du
systme lymphoplasmocytaire, soit des cellules pouvoir phagocytaire.
La dtersion du site receveur se fait par phagocytose et par une activit enzymatique lysosomiale.
Ces deux moyens de dtersion font intervenir principalement le macrophage et les cellules gantes.
Le macrophage jouerait un rle fondamental de rgulateur de la rponse tissulaire par
l'intermdiaire des quelque 200 substances qu'il est capable de synthtiser ; parmi les plus tudies,
il faut citer l'interleukine 1 qui joue un rle de rgulation de l'activit du fibroblaste et de contrle
de la synthse du collagne, le TGF ( transforming growth factor ) qui joue un rle dans
l'angiogense, le TNF ( tumor necrosis factor ), le FAF ( fibroblast activating factor ).
Dans le meilleur des cas o l'agent agresseur a pu tre limin et selon la nature du tissu dans lequel
se produit le phnomne, on aboutit plus ou moins rapidement la formation d'une cicatrice
fibreuse o les fibroblastes et les fibrocytes sont les cellules prdominantes. Le collagne synthtis
par ces cellules forme la matrice extracellulaire.
Cicatrisation en prsence d'un implant
Les phnomnes observs lors de l'tape initiale sont superposables ce qui a t expos
prcdemment.
Ultrieurement lorsqu'il s'agit d'un implant ne crant pas les conditions d'une irritation permanente
(par exemple un implant massif de cramique inerte), les phnomnes de la cicatrisation normale se
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produisent comme si l'implant n'tait pas prsent, il sert simplement de barrire la progression de
la novascularisation et la progression de la cicatrice fibreuse. A terme, il se trouvera entour
d'une fine cicatrice fibreuse appele membrane d'encapsulation (fig 2). En aucun cas cette
membrane ne peut tre interprte comme un signe d'incorporation.
Si l'implant n'est pas totalement inerte, le processus de cicatrisation est diffr dans le temps. Il se
produit une inflammation chronique caractrise par la prsence prolonge de cellules
macrophagiques et de cellules gantes. A terme, la capsule entourant alors l'implant est plus paisse
et plus riche en cellules, la persistance de l'irritation - par l'intermdiaire des produits synthtiss par
le macrophage -, agissant alors comme un stimulus de production de fibroblastes.
L'implant peut rester agressif soit par des facteurs mcaniques (comme l'abrasion du tissu par
l'implant), soit par des facteurs chimiques (comme le relargage d'ions toxiques dans le cas des
mtaux ou de produits additifs dans le cas des polymres) soit pour d'autres raisons encore mal
connues. Au maximum, il existe des destructions cellulaires, tissulaire et une inflammation
permanente : c'est la pseudomembrane. Autour de cette raction intense se forme une membrane
collagnique paisse trs riche en fibroblastes.
Au terme de cet expos deux remarques peuvent tre faites :
- l'interaction entre un matriau initialement agressif et le tissu o il est implant est un phnomne
d'irritation autoentretenu ayant une tendance spontane l'aggravation. En effet, une fois la raction
inflammatoire initie, il y a libration au contact de l'implant de toute une srie de produits
(enzymes protolytiques, radicaux libres, peroxydes...) qui sont susceptibles de dgrader encore
davantage le matriau, les lments de dgradation librs dans le milieu entretiennent leur tour la
persistance d'une inflammation. Ainsi est cre un cercle vicieux que seule l'ablation de l'implant
peut rompre ;
- le contrle de la qualit de la rponse tissulaire (type cellulaire, type de collagne...) et de la
quantit de tissu d'interface est mal connu. On peut imaginer que la connaissance prcise de l'action
des substances anti-inflammatoires et des facteurs de croissance permettront de mieux contrler la
rponse tissulaire.
Cas particulier de la rponse osseuse
Dans ce cas la cicatrisation aboutit la formation d'un cal osseux. Ceci se produit par activation des
cellules souches osseuses. Il y a souvent passage par une phase cartilagineuse ou
fibrocartilagineuse. Aprs cette premire phase de repousse osseuse au contact du biomatriau ou
l'intrieur d'anfractuosits, le remodelage osseux en fonction des contraintes mcaniques locales
viendra modifier la texture et l'orientation de l'os avoisinant (fig 3). L'environnement mcanique
constitue un lment dterminant de la rponse et deux lments jouent alors un rle essentiel : l'un
est la mobilit relative de l'implant par rapport au tissu osseux, le deuxime est reprsent par les
caractristiques mcaniques du matriau et de l'implant. L'ostoclaste, qui oriente la rsorption de
l'os, a une importance toute particulire dans ce processus par l'intermdiaire du BMU ( basic
multicellular unit ) qui constitue l'unit fonctionnelle de remodelage. Il existe des substances
comme l'hydroxyapatite, le phosphate tricalcique, ou les bioverres susceptibles de jouer un rle
ostoconducteur c'est--dire de diriger et acclrer la repousse osseuse. D'autres substances comme
les facteurs de croissance joueraient un rle osto-inducteur.
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Rponse gnrale
La raction un produit implant n'est pas seulement locale. Les produits solubles, les particules
phagocytes sont transportes via le systme lymphatique ou le systme sanguin dans tout
l'organisme. Ainsi, des particules de polythylne ou de carbone sont retrouves au contact des
implants, mais galement dans les ganglions drainant le site implant, dans le foie, la rate ou les
poumons.
La rponse gnrale peut aussi tre due une raction gnrale de l'organisme un matriau :
l'exemple le plus typique est reprsent par la rponse immunitaire o des ractions
d'hypersensibilit mdies par les lymphocytes, les plasmocytes, la formation d'anticorps (de type
IgE en particulier) entranent des consquences gnrales. Certains polymres sont galement
susceptibles d'activer la voie alterne du complment.
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Evaluation prclinique de la biocompatibilit
Evaluer la biocompatibilit c'est assurer la tolrance et la biofonctionnalit du produit. Il faudra
donc valuer respectivement le retentissement local et gnral de la mise en place du matriau dans
l'organisme, mais aussi le retentissement de l'organisme sur le matriau. La biocompatibilit n'ayant
pas de dfinition absolue, il faut, pour qu'un nouveau matriau soit correctement valu, le
comparer des tmoins dont la compatibilit ou l'intolrance sont connues, il s'agit de matriaux
dits de rfrence (ou contrles) : en orthopdie ces matriaux de rfrence peuvent tre le
polythylne, les mtaux purs, la cramique d'alumine. Les caractristiques prcises propres
l'implant utilis comme rfrence (gomtrie, tat de surface...) doivent tre galement connus.
Mthodes d'tude de la biocompatibilit
Elles font appel tout d'abord une tape de caractrisation permettant de connatre les
caractristiques intrinsques du matriau, puis une tape d'valuation qui utilisent des techniques
trs diffrentes : histologie, biochimie, science des matriaux...
Evaluation physicochimique du matriau
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Avant d'implanter un produit, il est ncessaire de le caractriser. C'est la premire tape qui
conditionne les suivantes.
Les caractristiques du matriau sous forme massive sont :
- la composition chimique y compris les adjuvants ncessaires la fabrication, et les impurets ;
- les proprits physiques incluant souvent dans ce chapitre les caractristiques mcaniques.
Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un matriau utilisable en frottement, des tests sur simulateurs de
frottement (pion-disque ou disque-disque) ou sur simulateur articulaire sont ncessaires. De cette
faon, on peut mesurer les dbris librs, le coefficient de frottement et les lments de dgradation
du produit aprs plusieurs millions de cycles.
Les proprits de surface incluent en un terme gnral des lments comme la chimie de la surface,
les proprits lectriques de la surface et la structure de la surface. Pour connatre les
caractristiques chimiques de la surface des techniques comme la spectroscopie infrarouge ou la
mesure de l'angle de contact sont ralises. La structure de la surface peut tre connue par une tude
au microscope lectronique balayage, la rugosit peut tre calcule, enfin des mesures du potentiel
de surface et du potentiel zta valuent une partie des proprits lectriques.
Evaluation du retentissement du matriau sur l'organisme
Evaluation du retentissement gnral : carcinognicit, immunognicit
Carcinognicit
[55]
Des observations de tumeur au contact de matriau polymrique et de mtaux ont t rapportes
dans la littrature aussi bien sur les animaux que sur les humains ; les premires publications datent
des annes 1940. La relation de cause effet entre la prsence du matriau et le dveloppement de
la tumeur est difficile mettre en vidence. Dans les tudes exprimentales sur le rat en gnral, il
est apparu que pour le dveloppement d'une tumeur l'implant devait avoir une taille minimale de 5
mm _ 5 mm, qu'il devait tre lisse, et qu'il devait rester en place un minimum de 6 mois
[64]
.
L'valuation du risque mutagne et carcinogne se fait in vivo et in vitro.
- In vitro, on utilise le classique test d'Ames sur des Escherichiae coli dont un des caractre a dj
subi une mutation ; le taux de mutation reverse en prsence et en l'absence du matriau indique le
pouvoir mutagne
[1]
.
- In vivo, une valuation sur le rat est ralise. L'exprimentation doit durer au minimum 2 ans, elle
inclut trois groupes avec un nombre suffisant d'animaux pour permettre une valuation statistique
correcte. Un groupe reoit le matriau tester, un autre un matriau tmoin dont la bonne tolrance
est connue, enfin un groupe est opr sans implantation de matriel. Le taux de tumeur indique le
caractre plus ou moins carcinogne du matriau par rapport au matriau tmoin et par rapport au
taux spontan de tumeurs (groupe sans matriau).
8
L'extrapolation des rsultats en pathologie humaine reste discute et discutable.
Immunognicit
[59]
Certains composants des biomatriaux sont connus comme antigniques et peuvent provoquer une
raction de type immunologique. Certaines observations ont permis de rattacher raction immune et
biomatriau. Le rle immunogne d'un biomatriau peut tre valu in vitro et in vivo.
- In vitro, des tests sur le plasma ou le srum comme un test d'agglutination, de prcipitation, ou
d'activation du complment permettent d'tudier la rponse humorale. La rponse cellulaire peut
tre tudie par test de transformation des lymphocytes ou un test d'inhibition de la migration des
macrophages.
- In vivo, un test de raction cutane utilisant le plus souvent les produits de dgradation du
matriau est ralis.
Evaluation du retentissement local
Il s'agit sans aucun doute d'une partie essentielle de l'valuation.
In vitro
[70]
La complexit de la mise en oeuvre, le cot, et la complexit mme du modle animal qui ralise un
milieu biologique complexe font prfrer les mthodes in vitro aux mthodes in vivo pour une
premire approche ou screening des matriaux. Il est par ce biais possible d'valuer rapidement
et moindre cot un nombre important de matriaux et de choisir de la sorte le moins toxique.
Ainsi les cultures cellulaires de mammifres sont connues et utilises dans le domaine depuis plus
de 20 ans. Initialement, la viabilit cellulaire tait seule tudie, plus rcemment des tudes
fonctionnelles qui analysent l'inhibition de la croissance cellulaire, plus rcemment encore des
cultures cellulaires organotypiques permettent de rendre le modle un peu moins schmatique
[82]
.
Les mthodes morphologiques peuvent se sparer en deux principales : celles reposant sur la
diffusion ou la migration d'lments du matriau dans la culture cellulaire (essai de contact direct,
essai de diffusion dans l'agar) et les mthodes cultivant les cellules dans un milieu o un extrait du
matriau a t plac. Des colorations vitales sont ensuite appliques et la cytotoxicit est ainsi
mesure.
Un des cueils de ce type d'valuation est la difficult de reproductibilit d'un laboratoire l'autre.
In vivo
L'implantation animale reste encore une tape oblige de l'apprciation d'un matriau. De faon
gnrale, il faut insister sur le fait que les mthodes qualitatives ne sont plus de mise. Les mthodes
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semi-quantitatives deviennent obsoltes mme si elles demeurent encore un lment de
normalisation. Seules les mthodes quantitatives doivent tre utilises.
En tissu mou
L'valuation quantitative de la rponse tissulaire en tissu mou peut se faire par des mthodes
morphologiques histologiques, et/ou par des mthodes fonctionnelles. L'implantation animale se fait
prfrentiellement dans le muscle (muscles paravertbraux, quadriceps), le tissu cellulaire sous-
cutan est moins souvent utilis comme site rcepteur.
- La quantification histologique repose classiquement sur la mesure de l'paisseur de la membrane
d'encapsulation
[53]
. Dans une tude publie par notre quipe une valuation plus fine a t
propose. Elle repose sur la quantification de chaque type cellulaire et de leur localisation par
rapport la surface de l'implant. Il a t observ grce ces mthodes que les cellules n'taient pas
distribues au hasard dans la membrane mais qu'elles rpondaient une distribution statistique d'un
type particulier : la loi de Weibull. Schmatiquement, le nombre de cellules quel qu'en soit le type
crot rapidement partir de l'interface pour diminuer de faon progressive ensuite ; la courbe est
donc en forme de cloche asymtrique. Les paramtres de distribution de la loi de Weibull
permettent de dcrire une partie de la rponse tissulaire
[14]
.
- L'valuation fonctionnelle repose sur la modification de la quantification des enzymes produites
lors de la rponse tissulaire. Des colorations spcifiques des enzymes sont utilises et la
quantification est ralise par analyse d'image
[73]
. La signification des diffrentes enzymes tudies
est indique dans le tableau I.
D'autres techniques sont en dveloppement comme le marquage par des anticorps spcifiques qui
permettent de marquer soit des types cellulaires particuliers (macrophages, lymphocytes...) soit des
protines particulires. La quantification se fait ensuite par des techniques d'analyse d'image.
En tissu osseux
La fonction de support du tissu osseux impose aux matriaux qui sont susceptibles de s'y substituer
temporairement ou dfinitivement des contraintes en partie diffrentes de celles qui ont t
voques prcdemment. Le problme particulier de la repousse osseuse dans un matriau est
spcifique. Les valuations dans ce cadre comprennent donc des tudes mcaniques et des tudes
histologiques.
- Les paramtres mcaniques sont par exemple : la tenue en cisaillement d'un implant dans de l'os
(cortical ou spongieux), il s'agit des push-out ou pull-out tests , les modifications des
caractristiques de l'os peuvent tre values par les mthodes mcaniques classiques (cf
Biomcanique du traitement des fractures) ou par des mthodes plus fines prenant en compte le
caractre anisotropique de l'os (microscopie acoustique). Enfin des modles mathmatiques tels que
les mthodes par lments finis constituent des outils souvent utiles, si le modle est bien conu.
- Les tudes morphologiques intgrent les apprciations de la repousse l'aide de
microradiographies et/ou l'aide de techniques histologiques (en ne dcalcifiant pas l'os). On value
ainsi le taux de repousse osseuse au contact d'un matriau ou dans les anfractuosits d'un matriau
poreux. Les mthodes d'analyse d'image permettent de quantifier ces phnomnes.
Evaluation du retentissement de l'organisme sur le matriau
10
Un matriau mis dans un environnement biologique se dgrade, il s'agit de corrosion pour les
matriaux mtalliques ou polymriques. Les matriaux cramiques et polymriques sont
susceptibles de relarguer des produits dtachables (comme les additifs ncessaires la fabrication
des polymres, ou les impurets contenues dans les cramiques). Il faut donc tendre l'tude
prcdemment voque aux produits de dgradation qui par eux-mmes sont susceptibles de
dclencher des effets indsirables.
Facteurs exprimentaux influenant la rponse tissulaire
Le matriau constitutif de l'implant n'est pas le seul facteur susceptible d'influencer la rponse
tissulaire locale.
Parmi les facteurs lis l'implant, on peut citer sa prsentation sous forme particulaire ou sous
forme massive, ses caractristiques gomtriques qui jouent un rle important dans cette rponse.
Ainsi des implants en forme d'toile entranent une scrtion phosphatase acide plus importante que
des implants cylindriques, des implants ne variant que par le diamtre provoquent la formation
d'une membrane d'interposition d'paisseur croissante avec le diamtre. Les conditions mcaniques
dans lesquelles sont places un implant provoquent des ractions diffrentes, dans un os la partie de
l'implant plac dans une zone de traction voit du tissu fibreux s'apposer, dans une zone en
compression le tissu osseux vient directement au contact de l'implant. Enfin le choix de l'animal
d'exprimentation est important, comme l'ont montr Christel et Meunier : les rponses d'animaux
aussi proches que le lapin et le rat sont diffrentes pour un mme matriau .
En conclusion, le choix des caractristiques de l'implant, de l'animal d'exprimentation, du site
d'implantation, de la mthode d'analyse, de la rponse tissulaire sont des lments analyser lors de
l'laboration d'un protocole tout aussi important que les matriaux valuer.
Evaluation en service des matriaux
L'tude des matriaux ne s'arrte certainement pas l'aspect recherche , et une fois connu le
matriau lui-mme, une valuation sous sa forme dfinitive d'implant (prothse, ostosynthse) est
indispensable. Elle sera au mieux prospective et randomise permettant une comparaison ce qui
existe dj et dont les avantages et inconvnients sont connus. Des critres cliniques et
radiologiques au mieux quantitatifs permettent l'valuation. Dans le cadre d'tude des prothses
articulaires, les analyses en terme de survie sont devenues la rgle. Elles permettent malgr des
donnes censures (dcs, perdus de vue) de comptabiliser le pourcentage d'implants encore en
place. Comme dans toute tude statistique, la mesure de l'cart-type est indispensable
[11]
.
L'analyse des implants retirs fait partie galement de l'arsenal d'valuation. Elle constitue une
source d'information essentielle quoique retarde.
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Cadre lgal
Les diffrentes lgislations ont depuis quelques annes encadr les essais ncessaires pour apprcier
la biocompatibilit de biomatriaux orthopdiques. Les organismes normalisateurs sont aux Etats-
Unis l' American Society for Testing Materials (ASTM), sur le plan international l'
International Standard Organization (ISO), et en France l'Association Franaise de Normalisation
(AFNOR).
Normes
Les normes paraissent rgulirement dans le domaine depuis 10 ans. Elles reprsentent le minimum
requis pour s'intgrer dans un cadre lgal. Elles comprennent les dfinitions, les procdures
d'extraction, les procdures d'essais biologique et mcaniques, elles peuvent aussi concerner les
caractristiques pour qu'un matriau puisse tre utilis comme biomatriau.
Il est impossible dans le cadre de ce document d'tre exhaustif, aussi nous donnerons quelques
exemples qui nous paraissent importants.
- Le fascicule de documentation AFNOR S 90-700 propose une classification des matriaux et
dispositifs mdicaux implantables. Les biomatriaux orthopdiques font partie du groupe III
(matriaux en contact avec les tissus pendant un temps compris entre 6 heures et 30 jours) et du
groupe IV (matriaux en contact avec les tissus plus de 30 jours). Cette norme fixe le choix des
essais ncessaires l'valuation de la biocompatibilit des matriaux et dispositifs mdicaux en
fonction de la dure de contact.
- La norme NF S 90-701 dcrit les mthodes d'extraction : quipements ncessaires, ractifs des
matriaux, puret de l'eau, chantillons, etc.
- La norme NF S 90-702 fixe les conditions d'valuation in vitro de la cytotoxicit des matriaux et
dispositifs mdicaux. Elle dcrit les conditions des essais, les cellules, le protocole exprimental,
l'interprtation des rsultats, les informations contenues dans le rapport d'essai.
- La norme NF S 90-703 fixe les essais de tolrance d'un biomatriau destin entrer en contact
avec les tissus musculaires et osseux : implantations court et long terme. Cette norme fait
rfrence aux produits devant servir de rfrences comme la cramique d'alumine (NF S 90-408), le
polythylne trs haut poids molculaire (NF ISO 5834-2) ou le titane non alli (NF ISO 5832-2).
Le protocole d'implantation, de recueil des rsultats sur l'paisseur de la membrane cellulaire et sur
la quantification des types cellulaires est fix. Lors de l'implantation extraosseuse, le nombre
d'prouvettes, les dlais ainsi que les conditions de mesure de la repousse osseuse ou de la
dgradation sont prciss.
- La norme NF S 90-448 fixe les conditions d'essais de la rupture statique des tiges fmorales.
- Les entreprises sont soumises des normes de qualit. La norme ISO 9000 est la plus difficile
obtenir : elle assure que l'entreprise obit des rgles de fabrication trs svres sur le plan des
contrles, de la traabilit des produits. Ces entreprises sont expertises en consquence. De mme
les laboratoires d'essais doivent obir aux rgles des bonnes pratiques de laboratoire.
Cadre lgal de l'exprimentation clinique
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Avant que le ministre de la Sant ne prononce l'homologation d'un biomatriau nouveau,
l'investigateur principal et le fabricant devront se conformer la loi Huriet. Cette loi dite de
protection des personnes fixe administrativement les rgles d'un essai thrapeutique chez l'homme.
Les diffrents articles de cette loi applicables ce domaine peuvent tre rsums comme suit : il
faudra obtenir un consentement clair du patient, une assurance couvrant la phase
d'exprimentation, les produits devront tre fournis titre gracieux par le fabricant, et le protocole
exprimental dtaill - y compris le consentement clair - devront obtenir l'aval d'un comit
d'thique.
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Matriaux
Mtaux
Ce sont les matriaux les plus utiliss tant en chirurgie orthopdique que dans d'autres spcialits
comme l'odontostomatologie. Il s'agit habituellement d'alliages dont les principaux sont les aciers,
les chromes-cobalts ou stellite, et les alliages base de titane.
Gnralits
D'une faon gnrale les caractristiques biologiques et mcaniques des mtaux sont sous la
dpendance de leur composition chimique d'une part, de leur structure physique d'autre part.
Sans pouvoir entrer dans les dtails de ces lments il faut comprendre que les mtaux se prsentent
sous la forme d'empilements de cristaux. Dans cette structure cristalline, des impurets ou des
dfauts existent entre les grains ou cristaux, les qualits du mtal dpendent en grande partie de
l'existence et du type de dfaut. Les procds de mise en forme et d'laboration influencent de faon
considrable les qualits physicochimiques du mtal, par exemple, le forgeage augmente la
cohsion des grains, il en est de mme des procds de refroidissement/rchauffement.
Alliage
Dans le but d'obtenir des qualits optimales, un mlange de deux ou plusieurs mtaux peut tre
ralis : c'est un alliage. Les conditions de mlange obissent certaines rgles, ainsi, lors du
13
chauffage d'un mtal A au contact d'un mtal B, l'agitation thermique va crer des dfauts de type
ponctuel o les atomes du mtal B vont pntrer dans le rseau du mtal A. Selon que les atomes du
mtal B se placent en insertion ou en substitution, on parle de solution solide d'insertion ou de
substitution, l'alliage obtenu est homogne.
Dans la plupart des cas toutefois, il existe une concentration limite de B partir de laquelle le
mlange n'est plus homogne, on est en prsence de deux phases de composition diffrentes. Le
nombre et la nature des phases en prsence dpendent de la temprature et des concentrations
respectives en composs A et B.
Corrosion
Gnralits
La mise en place d'un mtal dans un milieu biologique provoque son attaque le plus souvent
oxydative : c'est la corrosion. La corrosion se produit donc en prsence :
- d'un matriau mtallique sur lequel se produit une raction anodique d'oxydation selon : M Mn
+
+
ne
-
- d'une solution agressive ou lectrolyte o peuvent se produire plusieurs types de raction de
rduction (raction cathodique) :
- rduction des ions hydrogne : 2H
+
+ 2e
-
H
2
- ou rduction de l'oxygne dissous : O
2
+ 2H
2
O + 4 e
-
4OH
-
.
L'espce en solution gagne des lectrons et il y a donc transfert de charge lectrique entre le mtal
et la solution. A l'tat d'quilibre entre le solut et le mtal (qui correspond au moment o la
dissolution du mtal s'arrte), il existe une double couche lectrise qui cre une diffrence de
potentiel entre les deux rgions qu'elle spare ; cette diffrence de potentiel dpend bien sr du
mtal et de la composition de la solution. La valeur du potentiel que prend le mtal dans la solution
quand l'tat d'quilibre a t atteint s'appelle le potentiel d'lectrode. Ce potentiel peut tre mesur
dans des conditions dfinies (temprature et concentration) comparativement une lectrode
standard comme l'lectrode hydrogne : on parle alors de potentiels normaux. Plus ce potentiel
normal est lev plus la rsistance la corrosion est grande, plus le potentiel normal est ngatif plus
la ractivit du mtal (c'est--dire la quantit de mtal dissous dans le milieu) est grande. Les
mtaux ayant les potentiels normaux les plus levs sont appels mtaux nobles. Il est habituel de
classer les mtaux selon une chelle galvanique du plus noble au moins noble (tableau II).
Il n'est pas ncessaire pour que ces ractions aient lieu que l'anode et la cathode soient deux pices
mtalliques spares, l'intrieur d'une mme pice mtallique il existe de multiples zones
anodiques ou cathodiques de taille microscopique. Ainsi une diffrence de potentiel peut exister
entre les diffrentes phases d'un alliage ; de mme la prsence d'atomes trangers dans une zone de
joint de grains est l'origine d'inhomognits chimiques l'origine de couples lectrochimiques
qui peuvent donner lieu des phnomnes de corrosion intergranulaires.
Elments complmentaires
14
Rle du pH
Le pH a une grande influence sur la corrosion et pour un grand nombre d'alliages et de mtaux
Pourbaix
[69]
a tabli des diagrammes potentiel-pH qui permettent de prvoir le risque de corrosion
dans un milieu donn. Il faut indiquer cet gard que le pH du milieu intrieur est certes
habituellement fixe , il diminue environ 5,5 aprs agression chirurgicale et peut monter 9 en cas
d'infection. Grce au diagramme de Pourbaix on peut tablir les zones de potentiel et de pH dans
lesquels le mtal a tendance corroder, les zones o la corrosion est nulle et les zones o il existe
une tendance la corrosion mais aussi la formation d'un film oxyd de surface (passivation)
rduisant le taux de dissolution du mtal pratiquement zro.
Passivation
Ce phnomne, constant pour les mtaux, correspond la formation d'une couche d'oxyde sa
surface. La couche oxyde n'a pas les mmes caractristiques selon les mtaux : les mtaux dits de
transition (titane [Ti], aluminium [Al], chrome [Cr], nickel [Ni]) se recouvrent d'une couche oxyde
homogne (le titane par exemple se recouvre d'une couche de 100 A de TiO
2
) les rendant rsistants
la corrosion malgr un potentiel normal fortement ngatif ; l'inverse des mtaux comme le fer
prsentent une couche oxyde inhomogne qui ne protge pas de la corrosion. Cependant cette
couche d'oxyde peut tre fragile en cas de frottement par exemple, pour le titane on aboutit des
ractions de passivation/dpassivation successives qui librent dans le milieu de l'oxyde de titane
aux proprits potentiellement abrasives.
Diffrents types de corrosion
La corrosion des implants mtalliques dans un milieu biologique n'est pas une corrosion uniforme
gnralise mais une corrosion localise. On distingue :
- corrosion galvanique : elle survient quand deux mtaux aux potentiels normaux diffrents sont mis
dans un environnement commun. La valeur des potentiels normaux permet de dterminer quel sera
le mtal protg et quel sera le mtal attaqu ;
- corrosion par piqre : une interruption dans la couche oxyde quel qu'en soit le mcanisme
provoque une dissolution du mtal cet endroit qui devient l'anode. Du fait de l'accumulation d'ions
Cl
-
dans ces rgions les chances de repassivation sont faibles. Ce type de corrosion touche par
nature les mtaux passivables ;
- corrosion en fond de crevasse : elle se produit dans des piqres profondes et au niveau des
surfaces poreuses. Le phnomne majeur est l'aration diffrentielle entre la surface et le fond de
crevasse. En effet, entre le fond de crevasse pauvre en oxygne et la zone superficielle riche en
oxygne il existe une diffrence de potentiel. La zone riche en oxygne constitue la cathode alors
que le fond de la crevasse constitue l'anode ;
- corrosion intergranulaire : les zones de jonction entre les grains du mtal ou de l'alliage sont des
zones d'htrognit chimique. Dans ces zones, des couples lectrochimiques se forment avec le
risque de corrosion li l'existence mme de ces couples ;
- corrosion lie des phnomnes mcaniques (fig 4) :
- corrosion sous contrainte : il s'agit d'un phnomne o l'environnement corrosif et celui des
contraintes mcaniques se combinent pour provoquer dans l'alliage des fissures inter- ou
intragranulaires qui ne seraient pas survenues si un seul de ces phnomne tait prsent. Ce mode
de corrosion peut tre l'origine d'une faillite brutale du matriau ;
15
- corrosion par fatigue : un matriau soumis des charges rptes cycliques est susceptible de
prsenter des fissures. En environnement corrosif, les processus fissuraires et la propagation des
fissures sont acclrs. Ce processus s'appelle la corrosion par fatigue ;
- corrosion par frottement : il s'agit de la combinaison d'une dgradation de surface survenant par
des mouvements relatifs de faible amplitude des composants. La rupture du film de passivation qui
en rsulte est l'origine de la corrosion. La corrosion par freetting associe la prcdente une
frquence leve du dplacement ; elle parat particulirement importante dans le cadre des
implants orthopdiques
[75]
;
- part, la corrosion par les micro-organismes : la prsence de germes modifie l'environnement
local comme le pH et le degr d'aration, d'autre part la raction de dfense de l'organisme
comprend le relarguage d'enzymes protolytiques : ces phnomnes sont susceptibles de favoriser la
corrosion. Certaines bactries auraient une attraction particulire pour certains mtaux pouvant tre
l'origine d'une corrosion spcifique
[38]
.
Carcinognicit des mtaux
Depuis plus de 50 ans que les mtaux sont utiliss sur une trs grande chelle, quelques cas de
tumeurs malignes ont t rapports chez l'homme soit sur arthroplastie
[3]
, soit sur matriel
d'ostosynthse
[89]
. Leur nombre n'excde pas quelques dizaines. Ils ont t dcrits surtout sur des
implants en chrome-cobalt.
Certains auteurs comme Black
[7]
insistent cependant sur les risques potentiels trs long terme des
mtaux comportant du cobalt, du chrome et du nickel.
Mtaux purs
Ils sont assez peu utiliss. Nous ne citerons et dcrirons que le titane pur .
Il existe quatre grades de titane pur dpendant de la teneur en impurets (carbone, azote, oxygne,
et fer). La rsistance dpend de la teneur en oxygne. En dessous de 882 C, la structure cristalline
est essentiellement (structure hexagonale compacte) avec une rsistance relativement faible et
une grande ductilit, au-dessus de cette temprature c'est la phase qui est prdominante sa
structure est de type cubique centre. La composition et les caractristiques mcaniques sont
exposes dans le tableau III.
Un traitement de surface de type anodisation permet d'amliorer la rsistance la corrosion par la
formation d'un film oxyd d'paisseur variable (des couleurs diffrentes sont obtenues suivant
l'paisseur de la couche oxyde). Toutefois une passivation classique par l'usage de l'acide nitrique
comme oxydant peut tre ralise sans changement d'aspect.
La biocompatibilit du titane pur est excellente, la couche de passivation tant par nature peu
ractogne.
Ce matriau est utilis actuellement dans la fabrication d'implants rachidiens, son intrt majeur
rside dans cette indication caractre non ferromagntique qui permet une valuation
postopratoire par imagerie par rsonance magntique nuclaire. Des implants de prothse totale de
16
hanche tant cotylodiens que fmoraux ont t raliss : c'est le caractre inerte et donc rhabilitable
par le tissu osseux qui est utilis dans cette indication (fig 3).
Diffrents alliages mtalliques
Aciers inoxydables
[87]
Selon l'tat allotropique (c'est--dire l'arrangement spatial des cristaux) du fer qui est le principal
composant de cet alliage on distingue les aciers ferritiques, martensiques et austnitiques. Ce sont
ces derniers qui remplissent les conditions requises pour un usage chirurgical : l'tat austnitique est
favoris par la prsence d'une grande quantit de nickel (10-14 %), le fer est sous une forme
cubique face centre (forme ).
Selon la composition initiale et par convention d'criture on distingue quatre sries d'acier, la srie
200 est compose (outre le fer) principalement de chrome, nickel et manganse, la srie 300 de
chrome et de nickel, la srie 400 de chrome et la srie 500 pauvre en chrome. Dans cette
classification, des types sont diffrencis par les deux derniers chiffres de la srie (ex : 316). Des
lettres places en suffixe prcisent certaines particularits (ex : 316L o le L indique une teneur
rduite en carbone). L'alliage le plus utilis en orthopdie est le 316L et le 316LVM qui en plus
d'tre faible teneur en carbone est croui froid et refondu sous vide (VM pour vacuum-
remelted ).
Tous les aciers actuellement utiliss dans le domaine sont forgs, les alliages couls sont
inutilisables en raison de leur htrognit et de la taille grossire des grains qui leur confrent des
qualits mcaniques insuffisantes et une faible rsistance la corrosion. La composition des alliages
est prsente dans le tableau IV. Le carbone est l'lment qui favorise le durcissement des aciers
austnitiques (comme le 316), mais des taux levs, il y a prcipitation de carbure de chrome (Cr
23
C
6
) au niveau des joints de grains ; de ce fait la matrice adjacente se retrouve appauvrie en chrome
crant ainsi les conditions d'une corrosion intergranulaire.
Il existe une relation troite entre les conditions de fabrication et les qualits de l'alliage d'acier
inoxydable tant sur les qualits mcaniques que sur les capacits rsister la corrosion. Il faut
insister sur l'intrt des alliages crouis qui gardent leur ductilit et leur rsistance malgr la
dformation, ceci est videmment intressant dans le cadre de matriel d'ostosynthse qui doit
souvent tre faonn en peropratoire pour s'adapter l'anatomie de l'os rpar. Les qualits
mcaniques en fonction du mode de fabrication sont exposes dans le tableau V. Les alliages
crouis froid ont une plus grande contrainte la rupture et une limite lastique plus leve. La
faible limite lastique des autres types d'alliages explique certaines dformations plastiques
observes sur des prothses de hanche.
L'acier inoxydable reste, parmi les alliages utiliss en pratique courante, le moins rsistant la
corrosion localise. Les tudes sur implants retirs montrent en effet l'extrme frquence de la
corrosion
[20]
(en fond de crevasse ou par frottement le plus souvent) mme si celle-ci a
exceptionnellement justifi l'ablation du matriel.
17
Les alliages d'acier inoxydable sont bien tolrs avec une encapsulation fine par un tissu fibreux
paucicellulaire
[88]
. En prsence d'une corrosion un relargage ionique des particules de fer, de
chrome, de phosphore ou de soufre peut tre observ. En quantit importante, ces produits
provoquent localement une inflammation chronique avec cellules gantes, macrophages avec les
consquences que nous avons vues prcdemment. Sur le plan gnral, le relargage et
l'accumulation dans certains tissus (foie, rein, rate) des produits de corrosion de l'alliage restent
dmontrer de faon formelle. Des effets de type allergique ont t observs en prsence de matriel
d'ostosynthse. Ils ont parfois pu tre rattachs la prsence de chrome ou de nickel.
Tant au niveau des implants temporaires (ostosynthse) que des implants dfinitifs (lments de
prothse) l'acier a t et est encore le mtal le plus utilis en particulier dans sa forme 316L.
Alliages de chrome-cobalt : les Stellite
[92]
L'utilisation de ces alliages est ancien en chirurgie orthopdique puisque des implants historiques
(cupule de Smith-Petersen
[84]
, prothse de McKee-Farrar
[56]
) ont utilis le Vitallium

, l'alliage
Francobal

.
Il faut distinguer une fois de plus les alliages couls des alliages forgs. Le ratio gnral retenir est
de 60 70 % de cobalt pour 20 35 % de chrome, le molybdne permet de diminuer la taille des
grains entranant une meilleure rsistance mcanique, les compositions prcises sont donnes dans
le tableau VI.
Le mode de prparation de l'alliage au mme titre que la composition influence les proprits
mcaniques. Les alliages couls traditionnellement ont t amliors par des technique de refonte
sous vide permettant de diminuer la taille des grains ; la fabrication de pices par compression
isostatique (100 MPa) d'une poudre d'alliage permet d'obtenir un grain particulirement fin, les
qualits mcaniques sont alors grandement amliores. Les alliages forgs ont d'excellentes qualits
mcaniques, les premires tapes de mise en forme de l'implant sont ralises des tempratures
leves, puis plus on se rapproche de la forme finale plus la temprature de travail diminue ralisant
alors un crouissage froid. Les proprits mcaniques des diffrents alliages de chrome-cobalt
sont exposes dans le tableau VII.
La rsistance la corrosion de ces alliages est excellente. La tolrance tissulaire est galement
excellente et tout fait superposable la rponse aux aciers inoxydables. Sur le plan de la raction
gnrale, des cas d'hypersensibilit ont t dcrits, probablement dus certains constituants de
l'alliage comme le nickel ou le chrome.
Au total, l'ensemble des qualits de cet alliage le destine tant la formation d'implants temporaires
(plaques d'ostosynthse) que d'implants dfinitifs (prothse de hanche ou de genou).
Alliages de titane
Le titane possde en fonction de la temprature deux tats allotropiques : , structure hexagonale
compacte et , qui est une structure cubique centre. L'aluminium (6 %) et le vanadium (4 %)
ajouts au titane permettent aux deux formes et de coexister temprature ambiante. Ainsi est
form un alliage biphasique ( - ). Le taux relatif de chacune des phases et les modes de
18
prparation de l'alliage ont une grande influence sur les qualits mcaniques. Une microstructure
rgulirement homogne est obtenue par recuit.
Les qualits mcaniques de l'alliage TiAl
6
V
4
sont superposables voire suprieures celles des
autres alliages utiliss (tableau VIII). De plus, il prsente l'avantage d'avoir un module d'Young
deux fois moins lev que celui du CrCo ou de l'acier ; il reste toutefois dix fois suprieur celui de
l'os. Les proprits en fatigue, deux fois suprieures celles de l'acier ou du CrCo, reprsentent un
avantage trs important pour la fabrication d'implants destins tre dfinitifs. La faible diffrence
entre la contrainte la rupture et la limite lastique constitue son dfaut mcanique majeur, en effet
il est peu dformable plastiquement avant rupture. Les consquences de ce fait mcanique sont
retrouves en clinique lors de l'utilisation de vis en TiAl
6
V
4
: lors du serrage d'une vis une
dformation plastique se produit, quand de l'acier est utilis, les contraintes la rupture et la limite
lastique sont suffisamment loignes pour permettre la dformation, ce n'est pas le cas avec le
TiAl
6
V
4
la vis pouvant alors se rompre lors du serrage.
Les proprits de frottement du titane sont insuffisantes pour en faire un matriau de frottement. Le
film oxyd de passivation trop fin (100 A ) disparat lors du frottement et il y a alors dissolution du
mtal (potentiel normal = -1,6), et relargage d'oxyde de titane qui agit comme un abrasif ; d'autre
part le titane est un matriau autosoudant. Des modifications de la surface peuvent tre ralises
pour durcir celle-ci et permettre son utilisation en frottement : il peut s'agir par exemple
d'implantation ionique, ou de nitruration gazeuse ou ionique .
La tolrance tissulaire de l'alliage de TiAl
6
V
4
est trs bonne sous forme massive. Les atomes
d'aluminium et le vanadium, au potentiel toxique, contenus dans cet alliage sont disperss et ne sont
pas librs, dans les conditions normales d'utilisation, dans le milieu. Il n'y a pas eu dans la
littrature de phnomne immunoallergique rapport.
L'utilisation principale de l'alliage de titane est pour nous la ralisation de tiges de prothses totales
de hanche. Pour viter les phnomnes de freeting-corrosion, les tiges de prothses de hanches
lisses sont recouvertes artificiellement d'une couche d'oxyde par anodisation. Cette couche de 5 000
A donne une coloration verte ou bleue au mtal.
Le titane-niobium
[83]
prsente des caractristiques similaires au TiAl
6
V
4
, il a t dvelopp pour ne
pas utiliser le vanadium dont la toxicit l'tat d'alliage est plus suppose que relle. Citons le
nitinol qui est un alliage de Ni et de Ti et qui prsente la particularit d'tre mmoire de forme.
Dans certaines conditions de temprature, il peut reprendre une forme donne. Le taux de Ni est
lev ce qui peut entraner des ractions d'intolrance. Il a t utilis pour la ralisation d'agrafes
d'piphysiodse ou de fixation d'ostotomie et des fixations rachidiennes.
Polymres
De par le grand ventail de proprits qu'il est possible de donner ces matriaux, ils constituent
une classe dont les applications thrapeutiques sont extrmement varies allant des matriaux
servant l'ancrage dans l'os, aux matriaux servant de prothse ligamentaire (tableau IX).
Gnralits
19
Composition chimique
Les polymres sont constitus de la rptition de monomres, molcules organiques base d'atome
de carbone (ou de silice pour les silicones). La polymrisation s'effectue suivant deux procds
principaux, addition ou condensation, la base de la structure tridimensionnelle de la
macromolcule, de ses proprits physicochimiques et mcaniques (tableau X). Le poids
molculaire et le degr de ramification de la molcule rgissent la mobilit et l'arrangement spatial
des chanes entre elles. Les branchements augmentent l'encombrement spatial de la molcule ce qui
diminue la densit et le taux de cristallinit du matriau. A trs haut poids molculaire, le taux de
cristallinit atteint un maximum puis diminue.
Proprits mcaniques
Il est bien sr possible de caractriser le comportement mcanique de ces matriaux par une courbe
contrainte-dformation permettant de dterminer module d'Young et rigidit. Mais, cette
caractrisation est incomplte, les polymres ont en effet un comportement viscolastique, les
proprits mcaniques tant fonction de la vitesse d'application de la charge. D'autres conditions
comme la temprature et le milieu ambiant influencent les proprits mcaniques. La comparaison
de diffrents matriaux polymriques impose donc plus qu'ailleurs la vrification des conditions
d'exprimentation.
Plus la cristallinit est leve (organisation rgulire, chanes parallles, liaisons interchane fortes),
meilleures sont les proprits mcaniques et plus la ductilit baisse. L'effet d'augmentation du poids
molculaire est de rduire la mobilit entre les chanes et d'amliorer la rsistance la rupture, en
contrepartie, le taux de cristallinit baisse. A la diffrence des mtaux, nombre de ces paramtres
sont modulables par divers procds contrlant la production des matires premires (poids
molculaire, taux de cristallinit, additifs). Les paramtres de mise en forme (temprature, pression,
forme) sont galement contrlables et permettent des variations de proprits. Sur le tableau XI
apparaissent les caractristiques mcaniques de diffrents polymres.
Biocompatibilit
Les polymres utiliss en orthopdie sont, sous forme massive, bien tolrs, ils sont encapsuls par
une membrane fibreuse dont l'paisseur peut tre variable, fonction de la composition chimique du
matriau, de sa forme gomtrique, de ses proprits de surface ou encore des contraintes locales
l'interface. En gnral, les ractions d'intolrance ne proviennent pas du matriau lui-mme mais de
la prsence de composs de bas poids molculaire. Ces composs peuvent tre librs par une
hydrolyse in vivo, lors de la strilisation, ou lors de frottements aboutissant la formation de dbris
d'usure ; les additifs ncessaires la fabrication peuvent galement tre toxiques. La quantit, la
forme et la taille des dbris sont des paramtres importants dans les ractions d'intolrance en
particulier pour la formation des granulomes aux dbris d'usure.
20
Diffrents travaux mens chez l'animal ont conclu que l'induction de sarcomes n'est rapporte que
chez certaines espces animales (rats, souris), aprs un dlai important et que la forme de l'implant
(film) constitue le paramtre le plus important (Oppenheimer). Chez l'homme des observations de
tumeurs au contact de polymres ont t rapportes mais un lien direct de cause effet entre tumeur
et matriau est difficile tablir.
Mise en forme des implants
Thermomoulage
Les implants dfinitifs sont obtenus partir du matriau de base sous forme de poudre ou granules
transforms sous des conditions de temprature et de pression variables. Ces deux lments sont
fonction du matriau et de la forme de l'implant que l'on veut obtenir. La temprature doit rester
uniforme et le refroidissement tre trs progressif permettant d'obtenir un taux de cristallinit
important et uniforme (par exemple : PE).
Usinage froid
L'implant dfinitif est ralis froid par usinage de blocs massifs.
Forgeage chaud
Le matriau sous forme massive est cette fois usin chaud ce qui permet d'amliorer encore les
proprits mcaniques de l'implant dfinitif par rorientation des chanes.
Tissage, tressage ou tricotage
Ces procds sont utiliss pour la fabrication des prothses ligamentaires. L'lment unitaire du
matriau est une fibre. Pour obtenir le ligament, on assemble plusieurs fibres par tissage, tressage ou
tricotage. Le tricotage ncessite l'utilisation supplmentaire d'un fil de fond assurant la trame et le
lien entre les fibres techniques. Il est galement possible d'utiliser plusieurs fibres de nature
diffrente en association (gainage, enrobage ou tressage) pour obtenir un matriau composite.
L'tape suivante est l'obtention d'une nappe qui sera enroule sur une bobine. Le passage au produit
fini ncessitera encore un dcoupage (avec soudure des bordures) de la nappe aux dimensions
souhaites puis un faonnage avec couture pour donner au ligament sa forme dfinitive : bande,
tube, faisceau. On peut enfin adjoindre des fils de traction incorpors aux extrmits qui faciliteront
la manipulation et l'implantation du ligament. Des contrles techniques rigoureux doivent tre faits
chacune de ces tapes pour vrifier la conformit du produit. Le procd de fabrication, le type et
le nombre de fibres ainsi que le dessin du ligament vont varier d'un produit l'autre. Le tissage ou le
tricotage de la fibre lors du passage en filire ncessitent l'utilisation de lubrifiants. Il s'agit d'huiles
automulsifiantes (esters d'acides gras) dont la mise en oeuvre est appele ensimage. Ces produits
21
ou leurs rsidus sont toxiques et il est impratif de procder un nettoyage mticuleux appel
communment dsensimage . Les techniques de dsensimage et de dcapage doivent
galement tre tudies et labores pour tre efficaces sans altrer le polymre. Par exemple
l'occasion d'un lavage une temprature trop leve la fibre constituante pourrait tre endommage.
Cette tape regroupe plusieurs oprations d'extraction chimique de corps gras, de lavage et de
rinage des ligaments. La qualit du nettoyage doit tre vrifie aprs chaque tape puis sur les lots
correspondant une mme fabrication.
Strilisation
La strilisation des polymres doit imprativement tre fiable et n'altrer, ni les proprits
physicochimiques et mcaniques de l'implant, ni sa biocompatibilit. Pour les polymres, la
strilisation l'autoclave est impossible car la temprature utilise (120 C) dpasse le point de
fusion du matriau ; de mme l'utilisation de l'oxyde d'thylne (OE), outre le relargage d'OE
toxique in vivo, altre de faon irrversible les proprits physicochimiques du matriau. La
technique la moins nocive reste la radiostrilisation par rayon de 2,5 mrad qui ne doit en aucun
cas tre effectue plus d'une fois sur le mme implant sous peine de crer des lsions d'oxydation de
surface irrversibles.
Dgradation
[91]
Elle s'opre pour ce qui est des phnomnes biologiques selon diffrents mcanismes dont le plus
important est l'hydrolyse ; la dgradation oxydative, la dgradation cellulaire et la dgradation
bactrienne interviennent une moindre chelle. Des lments physiques comme le degr de
cristallisation, les conditions mcaniques ou le rayonnement aux ultraviolets (UV) sont susceptibles
galement d'entraner une dgradation du matriau.
Ces ractions entranent une modification des proprits physicochimiques du polymre comme une
perte de rsistance mcanique ou une modification de la plasticit du polymre. Si l'on devait tablir
une chelle des valeurs en fonction de la dgradabilit, les polymres non hydrolysables et
hydrophobes (polyttrafluorothylne) sont les plus stables, suivis des polymres trs hydrophobes
hydrolysables (polyesters aromatiques), les polymres hydrolysables et hydrophiles sont exposs
une dgradation en masse.
Du matriau l'implant : applications
Aussi varis soient-ils, les polymres synthtiques, doivent avoir des proprits adaptes leur
application. Nous verrons successivement dans ce chapitre diffrentes applications : matriaux
rsorbables, prothses ligamentaires, surfaces de frottements, et matriaux d'ancrage et de
comblement osseux.
Matriaux rsorbables
22
Les matriaux biorsorbables ont pour caractristique d'assurer une aide thrapeutique limite dans
le temps. Ainsi, un matriau pour ostosynthse vite une reprise chirurgicale pour ablation du
matriel, il doit prsenter des caractristiques mcaniques suffisantes pour assurer la stabilit
initiale de la fracture puis tre rsorb aprs consolidation osseuse ; la progressive rorientation des
contraintes du matriel vers l'os reprsente un autre avantage thorique. D'autres exemples existent
comme des bouchons diaphysaires, certains types de ciments chirurgicaux, ou des matriaux de
comblement osseux.
Parmi les polymres synthtiques, on individualise les polyesters base d'acide glycolique ou
lactique : acides polylactiques (PLA) et polyglycoliques (PGA). Ils sont connus de longue date
comme fils de suture, et peuvent tre utiliss comme matriel d'ostosynthse. Ce sont des
polymres poreux drivs de monomres cycliques qui prsentent une excellente biocompatibilit.
Ils se prsentent sous forme massive (plaques, broches, vis). Ils se dgradent aprs 6 mois, d'autant
moins vite que la teneur en acide lactique augmente. Leurs proprits mcaniques sont modulables
par structure, sans additifs. La dgradation des proprits mcaniques et la vitesse d'limination sont
ajustables par modification de la structure configurationnelle (cristallinit et teneur en composs
dextrogyres) et sont compatibles avec la gurison des fractures ; cependant ils prsentent une
certaine fragilit au choc et une rsistance en fatigue peu importante ce qui limite leur utilisation en
orthopdie. Ils peuvent tre renforcs par des fils de Nylon

ou d'autres renforts comme des fibres

de carbone.
Nous avons prcdemment vu les diffrents mcanismes de dgradation des polymres. La
dgradation enzymatique est le mcanisme de prdilection des matriaux rsorbables en orthopdie.
Il existe une raction inflammatoire avec recrutement de cellules macrophagiques (polynuclaires et
macrophages) scrtant des enzymes lysosomiales (phosphatases acide et alcaline), les dbris
restants sont ensuite phagocyts par les cellules macrophagiques.
Prothses ligamentaires
Le ligament naturel prsente des caractristiques biologiques et mcaniques qui rendent son
remplacement trs difficile. S'il est relativement simple de disposer de substituts ayant une
rsistance suffisante, il est en revanche beaucoup plus difficile de reproduire les proprits
lastiques et viscolastiques du ligament naturel. La force la rupture du ligament crois antrieur
(LCA) est variable suivant les auteurs allant de 600 2 000 N. L'allongement lastique varie de 22
30 % et l'allongement avant rupture de 30 44 %. Cette grande dispersion des valeurs tient
l'existence de paramtres susceptibles d'influencer directement les proprits mcaniques du LCA
ou de modifier la prcision de leur dtermination exprimentale (ge, conditions
d'exprimentation...).
L'estimation des forces supportes par le LCA lors des activits quotidiennes normales varie de 70
N la monte des escaliers 650 N pour un effort de course. Par ailleurs, il apparat galement que
seule une structure rhabite par un collagne de type I aura une durabilit suffisante. Dans le cas
contraire, la dure de vie de la reconstruction ne sera fonction que de la rsistance en fatigue du
matriau, le relais n'ayant pas t pris par un tissu vivant capable de s'adapter. Le ligament, par les
terminaisons sensitives proprioceptives qu'il comporte, joue un rle capital pour une fonction
articulaire optimale. L'absence des rcepteurs proprioceptifs peut expliquer certains checs.
Trois types de ligaments synthtiques diffrent par leur principe de mise en forme :
23
- les prothses vraies destines remplacer seules et dfinitivement le ligament dficient ;
- les prothses rhabitables destines remplacer temporairement le ligament puis orienter et
supporter une rhabitation par du tissu vivant aboutissant terme un noligament collagnique ;
- les renforts ligamentaires associs des greffes dont ils protgent le remodelage et homognisent
la rsistance en pontant les zones anatomiques les plus fragiles.
Caractrisation mcanique
Rsistance la rupture
Compte tenu de la nature et du nombre de fibres gnralement utilises, la rsistance la rupture
des ligaments artificiels est facilement adaptable la fonction choisie de renforcement ou de
remplacement. Pour les principaux ligaments commercialiss, la force la rupture varie de 1 500
6 500 N.
Proprits lastiques
La reproduction de ces proprits lastiques est la principale difficult rencontre par les
concepteurs de prothses ligamentaires. Il faut, compte tenu de l'absence de possibilit d'adaptation,
obtenir un ligament dou d'une lasticit linaire vraie dans la zone de contraintes assumes par le
LCA dans le genou en activit. Cette lasticit vraie sous-entend qu'il ne doit y avoir aucun
allongement rmanent apparaissant aprs que le ligament ait t soumis une traction.
L'lasticit du ligament est sous la dpendance de deux paramtres : l'lasticit intrinsque du
matriau constituant et le dessin de la prothse. Si par exemple, les polyesters ont une certaine
lasticit (qui reste cependant trs loigne de celle du ligament naturel), d'autres matriaux comme
le Gore-Tex

, le polythylne ou le carbone ont une lasticit trs faible, voire nulle. Dans ce
dernier cas de figure, les proprits lastiques du ligament sont entirement dpendantes de
l'assemblage des fibres : procd de fabrication (tissage, tressage ou tricotage), forme, section et
enfin existence d'un ou de plusieurs faisceaux.
Rsistance la fatigue
La limite de fatigue des ligaments utiliss ce jour est le plus souvent inconnue ou peu prcise car
des phnomnes de dgradation altrent le matriau et diminuent sa rsistance la fatigue. Il s'agit
essentiellement de phnomnes d'abrasion des fibres secondaires des contacts osseux la sortie
des tunnels mais aussi aux contacts des fibres tresses entre elles. Pour apprcier plus objectivement
la rsistance la fatigue d'un ligament artificiel il est impratif de raliser des essais reproduisant
ses futures conditions d'implantation comme des essais de traction-flexion-torsion et de traction
dvie. Ces types d'essai permettent de simuler les phnomnes de frottement aux points de
rflexion situs au niveau des orifices des tunnels osseux et d'tudier la rsistance du matriau
l'abrasion.
Facteurs influenant les proprits mcaniques des ligaments artificiels
24
Les proprits mcaniques du ligament implant sont parfois trs loignes de celles prvues la
fin des essais in vitro. Cette diffrence de comportement est explique par le nombre important de
paramtres qui vont modifier les proprits du ligament en situation de fonction. Le plus important
de ces paramtres est probablement le positionnement de l'implant qui doit respecter la rgle de
l'isomtrie et viter autant que possible les contacts osseux source de phnomnes d'abrasion. Un
ancrage rsistant et durable du ligament est galement ncessaire. Ces paramtres techniques sont
indispensables la russite, court et moyen terme, de la ligamentoplastie artificielle, le succs
long terme, compte tenu de ce qui a t expos dans le chapitre prcdent, est plus alatoire si un
tissu vivant ne prend pas le relais des fibres synthtiques.
Manifestations d'intolrance dcrites en clinique humaine
Les fibres elles-mmes ont pour la plupart une biocompatibilit vrifie, car il s'agit de matriaux
dj utiliss dans d'autres applications du domaine mdical, en particulier en chirurgie vasculaire.
Nanmoins, certaines fibres doivent tre traites en vue de leur implantation pour tre tolres,
comme le carbone et le Nomex

. Malgr une apparente bonne tolrance constate au cours de la

phase d'valuation, un certain nombre de manifestations d'intolrance locale (synovites) et gnrale
(allergie) ont t rapportes et ont compliqu l'implantation de certaines prothses (arthrose
prcoce, ostolyse des zones d'ancrage).
Principales varits de polymres utilises dans le remplacement ligamentaire
Polypropylne (PP) : ex-Kennedy-Lad

Il possde une structure trs rgulire (-CHCH

3
-CH
2
-)n la base de ses proprits
physicochimiques (cristallinit leve, rsistance la corrosion, point de fusion lev). Il est utilis
comme renfort ligamentaire. Initialement de 29 45 % de la charge sont supports par le renfort,
graduellement, cette charge est transfre au greffon
[42]
.
Polyttrafluorothylne : ex-Gore-Tex

Sa structure est (CF

2
-CF
2
)n. C'est un polymre inerte d'une grande stabilit. Il est form pour cette
utilisation de fibrilles de 5 10 m de diamtre et de 100 m de long orientes selon le grand axe
du ligament et interconnectes entre elles par de solides noeuds du mme substrat. Sa structure
poreuse (porosit de 65 %) favoriserait une recolonisation par un tissu collagne.
Polythylne trephtalate : ex-Dacron

Il s'agit d'un polyester aromatique. Il a t utilis seul ou en combinaison avec d'autres matriaux
pour la reconstruction tendineuse. Les plus utiliss sont le ligament Leeds-Keio

, le Ligastic

, ou le
Proflex

.
Polyamides : ex-Nomex

25
Un traitement chimique et thermique est ncessaire pour le rendre biocompatible. Il aurait des
proprits de rhabitation et de rsorption lente. Il est utilis comme ligament ou comme renfort.
On peut galement citer pour mmoire le polythylne, et les composites carbone-polyester. Le
tableau XII rcapitule les principales caractristiques des produits cits.
Perspectives d'avenir
Les enseignements tirs de l'analyse des checs et des complications des premires
ligamentoplasties artificielles ont permis d'orienter les recherches rcentes dans les directions
suivantes : amliorer la tolrance, augmenter l'lasticit et la rsistance la fatigue en favorisant la
rhabitation, et perfectionner les techniques d'ancrage.
Tolrance
Les principaux progrs ont t dus l'amlioration des techniques de dsensimage. Celles-ci sont
maintenant trs sophistiques et leur efficacit rigoureusement contrle. Rappelons que celle-ci
n'est pas rgie par une norme prcise et ne dpend que du srieux du fabricant. Une bonne
ralisation technique vitant les angles aigus source d'abrasion a amlior galement la tolrance.
Elasticit
Les deux objectifs sont d'augmenter le domaine lastique des ligaments artificiels qui restent encore
trop rigides et d'obtenir une hystrsis voisine de zro pour viter l'apparition d'allongement
rmanent. La premire tape est de bien caractriser les matriaux de base de manire choisir
celui qui dispose des meilleures proprits intrinsques. Le polyester, qui est par ailleurs la fibre la
plus utilise, serait le plus performant. En ce qui concerne la fabrication, les amliorations sont
recherches diffrents niveaux, mais nous ne citerons que les principales. L'une des plus
intressantes est probablement le tricotage. Propos par Laboureau, ce type de fabrication permet
d'unir les fibres de trame par un tricotage indmaillable en supprimant toute ondulation de la fibre
due au tissage. Ce mode de fabrication cre une porosit importante favorable la colonisation et
vite d'avoir prcontraindre le ligament puisque les fibres sont unies en position d'extension
maximale. Laboureau propose galement de disposer en torsade les fibres intra-articulaires et de les
enrober par une rsine viscolastique de polyurthane. Cet artifice permettrait d'augmenter
l'lasticit et de plus protgerait les fibres en cas de frottement. Son inconvnient majeur est de
rendre impossible la colonisation du matriau enrob.
Rsistance la fatigue et intgration biologique
Outre l'amlioration des proprits mcaniques et le bon positionnement de l'implant, la survie
long terme de la reconstruction passe invitablement par une colonisation de la prothse par un
collagne de type I bien orient. Dans ce but, il faut utiliser des implants poreux fabriqus dans un
matriau induisant la formation de tissu conjonctif. Actuellement, les rsultats sont encore
insuffisants et parfois controverss. Si la plupart des implants sont entours par une gaine
conjonctive, celle-ci a de mdiocres qualits mcaniques et elle contribue uniquement obtenir un
ancrage solide dans les tunnels osseux. Le Nomex

, aurait permis une repousse collagnique

26
partiellement oriente de collagne de type I. Les rsultats les plus encourageants ont t obtenus
avec le ligament Leeds-Keio

. Il est fabriqu en polyester avec un tressage maille large pour

favoriser la colonisation tissulaire. Les tudes histologiques auraient montr la formation d'un tissu
orient vascularis et compos en majorit de collagne de type I.
Matriaux de frottement
Les polymres sont trs utiliss comme surface de frottement. Ils sont un des lments du couple de
frottement, et sont utiliss alors en conjonction avec des mtaux ou des cramiques inertes. Etant de
faon presque constante le matriau le moins solide, il est expos aux phnomnes d'usure et de
fluage. Les conditions de fonctionnement articulaire et le dessin des implants influencent
grandement ces phnomnes indsirables qui limitent, par l'intermdiaire de phnomnes
biologiques et mcaniques, la survie long terme de ces implants. Nous ne dvelopperons pas la
tribologie des surfaces articulaires que l'un d'entre nous a plus compltement trait ailleurs
[77]
.
Polythylne
Le polythylne trs haute densit est actuellement la seule surface de frottement polymrique
mritant un dveloppement complet. Nous citerons par souci historique le polytraflurothylne
(Tflon

) utilis par Charnley au dbut de son exprience et abandonn pour usure prcoce et
dramatique, et le polyoxythylne (Delrin

)
[12]
.
Le polythylne
[34]
existe sous plusieurs formes : LDPE (polythylne de basse densit), HDPE
(polythylne de haute densit), et UHMWPE (polythylne de trs haute densit). Outre ses
qualits de frottement, le UHMWPE prsente des qualits qui le font actuellement utiliser de faon
quasi exclusive ; ce sont : sa rsistance aux impacts, sa bonne tenue en fatigue et son excellente
biocompatibilit. Toutefois, ses limitations sont galement bien connues, ce sont : sa sensibilit au
fluage, sa faible capacit rsister l'usure et sa sensibilit l'oxydation
[31]
.
Il s'agit d'une molcule hydrophobe du groupe des polyolfines. Son poids molculaire est pour la
forme de trs haute densit de 2.10
6
g/mol. Il a t initialement obtenu partir d'thylne gazeux
haute pression en prsence d'un catalyseur (peroxyde) destin initier la polymrisation (obtention
de polythylne basse densit). Le polythylne haute densit est obtenu par utilisation d'un
catalyseur de Ziegler basse pression.
Nous donnerons titre indicatif dans le tableau XIII un certain nombre de paramtres observs pour
un polythylne de trs haute densit. Une amlioration des proprits du polythylne a pu tre
obtenue par forgeage, incorporation de fibres de carbone ou par rticulation-greffage, mais ce jour
aucune de ces amliorations n'a permis une avance significative comparativement un UHMWPE.
La strilisation des pices en polythylne ne peut tre une strilisation sche (temprature
suprieure la temprature de fusion), une strilisation la vapeur (risque d'induire des variations
de structure physique dans le polythylne) ou une strilisation chimique par oxyde d'thylne (gaz
occlus dans les pices). Seule une radiostrilisation 2,5 mrad est utilisable
[63]
tout au moins
pendant une dizaine d'annes. Mais on l'accuse actuellement de favoriser une dgradation oxydative
du matriau.
27
Polydimthylsiloxane (PDMS)
L'exemple en est l'lastomre de silicone (Silastic

). Les implants de silicone font partie d'une

classe de polymres synthtiques dont la structure repose sur la squence Si-O-Si. A partir de cette
structure chimique, une trs large varit de matriaux peuvent tre labors et utiliss dans des
domaines aussi varis que l'ophtalmologie, la neurochirurgie, la chirurgie cardiovasculaire ou
plastique (cathters, drains, seringues, prothses).
Leur utilisation dans le domaine de l'orthopdie est due aux travaux de Swanson qui a dvelopp
dans les annes 1970 le principe d'utilisation d'un polymre flexible, l'lastomre de silicone
(Silastic

) comme implant d'interposition dynamique aprs rsections-arthroplasties des petites

articulations des extrmits. L'lastomre de silicone ne contient aucun additif, ses proprits
physicochimiques sont fonction essentiellement de la microstructure de la macromolcule (taux de
copolymrisation avec le phnylmthylsiloxane, degr de ramification, taux de particule de silice).
Il possde une excellente biocompatibilit et une bonne rsistance l'oxydation. Cependant, sa
surface est facilement contamine par des phnomnes lectrostatiques qui peuvent augmenter la
raction inflammatoire. Le problme essentiel rside en fait dans son mdiocre comportement en
fatique. Des fractures des implants surviennent avec libration de dbris et de particules de silice
qui dclenchent une raction corps trangers mdiation cellulaire (macrophages) aboutissant
long terme une ostolyse secondaire. Ces phnomnes ont t suffisamment importants pour
justifier une dsaffection pour ce type d'implant. Une des raisons de ces problmes mcaniques est
due une absorption lipidique, proportionnelle pour certains au nombre de microfissures de surface.
Matriaux d'ancrage et de comblement
Dans ce chapitre nous inclurons le polymthylmtacrylate (PMMA) qui reste, malgr le
dveloppement des ancrages dits biologiques, une option thrapeutique majeure pour la fixation
initiale et long terme des implants prothtiques
[58]
. En effet, les rsultats de la prothse totale de
hanche ont t transforms depuis que Charnley, sur les conseils du dentiste D Smith, a utilis le
PMMA comme ciment de fixation des lments prothtiques dans l'os.
Ce ciment chirurgical assure une adaptation morphologique des implants l'os, une
transmission et une rpartition des contraintes en procurant une stabilit immdiate sans douleur et
autorisant une reprise prcoce de l'appui. Outre le rle majeur de fixation, les indications
d'utilisation du ciment se sont tendues, servant de matriau de comblement dans les fractures
pathologiques ou dans les pseudarthroses avec perte de substance, matriau d'interposition dans les
dspiphysiodses, ou matriau de support mdicamenteux dans les ostites ou les tumeurs.
Composition
Il est prsent sous la forme d'une poudre et d'un liquide. Les compositions globales et en additifs
de diffrents ciments acryliques sont indiques dans les tableaux XIV et XV.
- La poudre est compose :
28
- de particules de PMMA, de copolymres de mthylmtacrylate et d'autres monomres (styrne). Il
s'agit de granules de 10 40 m de diamtre ;
- d'un opacifiant radiologique (sulfate de baryum ou dioxyde de zircone). Ils sont obligatoires et
servent observer l'volution de la fixation ;
- de benzolperoxyde, qui est initiateur de la polymrisation.
- Le liquide est compos de :
- monomre de mtacrylate de mthyle ;
- NN-dimthyl-p-toluidine (DMPT) : qui contrle la vitesse de raction de polymrisation ;
- hydroquinone qui est un antioxydant qui stabilise le monomre de MMA. Celui-ci sous l'influence
des rayons UV ou de l'oxygne de l'air aurait tendance polymriser.
Polymrisation et ses consquences
Lors du mlange de la poudre et du liquide, le monomre polymrise et lie les particules de
polymre dj prsentes dans la poudre. Cette raction de polymrisation est exothermique, librant
de la chaleur et autoentretenue, la chaleur acclrant la polymrisation. Le ciment subit lors de cette
raction des variations de volume. La chaleur dgage dans les tissus doit dans l'idal tre infrieure
la temprature de coagulation des protines (56 C) et de dgradation du collagne (70 C).
Lors de cette raction de polymrisation, un deuxime phnomne est prendre en compte, le
relargage de monomre. Ce relargage survient principalement deux moments : le mlange et la
phase de raction exothermique. In vitro le monomre est cytotoxique sur des cellules en culture.
Des tudes exprimentales chez l'animal ont montr la toxicit pulmonaire surtout, mais aussi
rnale et hpatique du monomre. Toutefois, en pratique clinique, le taux de monomre relargu est
infrieur aux taux toxiques.
Interrelation os-ciment
Il n'y a ni raction chimique ni aucune adhrence entre os et ciment. La tenue des implants est
simplement lie la pntration du ciment dans les anfractuosits de l'os rcepteur. Charnley a
montr que la ncrose osseuse aprs introduction de ciment pouvait atteindre 500 m, cette couche
aprs un passage par du tissu fibreux s'ossifiait en 1 an environ
[12]
.
Proprits physiques
Proprits mcaniques
Les proprits des ciments sont fonction d'un nombre important de paramtres. Aussi, la
comparaison des rsultats de la littrature devra prendre en compte de faon trs soigneuse les
conditions d'exprimentations.
Les valeurs moyennes de l'ensemble des ciments sont comparables :
- module d'Young 2 000 MPa ;
- rsistance la rupture en traction 25 MPa, en compression 80 MPa ;
29
- longation avant rupture 5 % ;
- rsistance la fatigue (10
8
cycles) 14 MPa.
De nombreux facteurs sont susceptibles d'influencer les proprits physicochimiques du ciment,
parmi ceux-ci :
- temprature ambiante : plus la temprature ambiante est chaude, plus le temps entre la phase
pteuse et la polymrisation est court ;
- rapport poudre/liquide : il fait changer le rapport monomre/polymre sachant que plus la quantit
de monomre est grande plus la chaleur est dgage ;
- moment o le ciment est plac dans l'os : la viscosit quand elle est basse permet une bonne
pntration dans les anfractuosits osseuses mais le monomre que l'on sait toxique est relargu de
faon prfrentielle pendant le mlange et la phase exothermique. Il s'agit donc de trouver un
moyen terme et le ciment doit tre introduit pendant la phase de travail , moment o la viscosit
est suffisamment faible pour pntrer l'os, et le monomre de la phase de mlange dj relargu ;
- taille, paisseur et poids. A poids gal une boule (rapport surface/volume faible) dgagera plus de
chaleur qu'une feuille (rapport surface/volume important) ;
- conditions de prparation et d'implantation : dans des conditions opratoires, la porosit des
ciments acryliques est de l'ordre de 8 %. Ces pores sont responsables d'une baisse des qualits
mcaniques par un effet de concentration de contraintes. Une diminution de la porosit peut tre
obtenue par centrifugation du ciment
[10]
. De mme, l'inclusion d'eau, de sang, de moelle osseuse
dans le ciment diminue les qualits mcaniques par lamination
[39]
;
- additifs : des antibiotiques peuvent tre ajouts au ciment. Sous certaines rserves, les qualits
mcaniques ne sont pas ou peu modifies par l'ajout d'antibiotiques (1 g d'antibiotique pour 40 g de
polymre diminuent de 4 % la rsistance en compression). Toutefois, l'antibiotique doit tre
mlang de faon homogne sous forme de poudre et non de liquide qui risquerait comme dans
l'inclusion d'eau ou de sang de raliser une inclusion, source de phnomne de concentration de
contraintes
[54]
. La diffusion de l'antibiotique est essentiellement locale mais peut tre prolonge
(une concentration bactricide a t retrouve jusqu' 7 mois dans de l'os cortical de chien
[47]
), la
diffusion srique reste ngligeable. Le relargage maximal se fait dans les premiers jours. L'activit
antibactrienne dpend de la sensibilit du germe, mais les doses locales d'antibiotiques sont
importantes et ne correspondent pas aux critres habituellement admis pour les antibiogrammes.
Proprits mcaniques des interfaces
La rsistance de l'interface os-ciment est directement lie l'importance de la surface en contact.
L'utilisation de ciment de basse viscosit amliore la pntration dans les pores de l'os et donc les
qualits mcaniques de l'interface.
De la mme manire l'interface mtal-ciment ou polythylne-ciment est amliore par tous les
traitements visant augmenter les surfaces en contact.
Cramiques
Gnralits
30
En science des matriaux est une cramique tout lment solide, inorganique et non mtallique.
Nous diffrencierons pour l'expos, les cramiques bio-inertes qui ne dveloppent pas de lien avec
le tissu osseux, et les cramiques bioactives qui elles crent un lien entre os et matriau par la
formation in vivo d'une couche d'apatite carbonate. Les cramiques inertes sont utilises comme
matriau de frottement, les cramiques bioactives comme matriau de comblement ou d'accrochage
en recouvrement de surface.
Cramiques inertes
Alumine
A la suite des travaux de dentistes comme Sandhaus, Boutin fut le premier utiliser ce matriau en
orthopdie. Il implante la premire prothse alumine-alumine en 1970. Il fut suivi par des auteurs
germaniques (Griss, Mittelmeier, Salzer), japonais (Shikita, Kawahara), italiens (Pizzoferato). De
cette priode (en particulier pendant la priode 1970-1977) aujourd'hui des amliorations ont
permis d'augmenter la fiabilit de ce matriau en amliorant sa qualit ainsi que ses systmes de
fixation. L'alumine est obtenue par frittage (compression chaud [1 600 1 800 C]) de poudre
d'oxyde d'alumine pur ou de mlange d'oxydes. Le frittage permet d'obtenir une forte liaison entre
les particules. Ainsi est ralis un matriau dense structure polycristalline trs fine, chimiquement
inerte et thermodynamiquement stable donc quasi insensible la corrosion.
Caractristiques mcaniques
[9]
L'alumine haute densit est normalise (AFNOR, ISO). L'alumine dite de qualit mdicale est pure,
dense, polycristalline. Elle est particulire par sa puret suprieure 99.7, par sa densit suprieure
3.94. Il est essentiel que la taille des grains soit petite et qu'ils soient rgulirement rpartis. De
plus, leur mise en forme doit tre particulirement soigneuse (vitesse de rotation des instruments
tranchants ou perforants, contrles qualit permanents). C'est de l'ensemble de ces exigences que
dpendra la scurit de l'alumine orthopdique. Les caractristiques des principales alumines sont
exposes dans le tableau XVI. De ces caractristiques brutes, un certain nombre d'observations et de
conclusions doivent tre faites sur trois principaux lments : les rsistances mcaniques, le
comportement dans le frottement, et le vieillissement.
Rsistance mcanique
Elle est excellente en compression et relativement faible en tension, ce qui caractrise les matriaux
comportement fragile . Il est cependant possible de raliser des matriaux pour lesquels on
contrle suffisamment l'existence de fissures initiales et surtout la taille de ces fissures initiales. La
facilit et la rapidit de propagation d'une fissure - une fois celle-ci initie - est une caractristique
essentielle de ce matriau, elle est exprime par la constante K1c. La faible taille des grains (et
surtout la faible dispersion dans la taille des grains), le contrle qualit, la disparition des fissures
lors du frittage, et une meilleure connaissance du matriau ont rendu ce risque de fracture
31
pratiquement nul. En dehors des qualits intrinsques du matriau d'autres paramtres interviennent
ce sont :
- la taille de la tte fmorale (32 mm est une scurit, 28 mm est possible, 26 mm est risqu)
[17]
;
- la fixation de la tte la queue fmorale qui est au mieux assure par un cne-mors rugosit
leve permettant une meilleure rpartition des charges par augmentation de la surface de contact
[8]
;
- les prcautions de strilisation qui devront viter les refroidissements rapides aprs chauffage ;
- enfin, les prcautions lors de l'implantation chirurgicale (pas d'impaction force au marteau de la
tte sur le cne).
Comportement dans le frottement
La trs faible rugosit de la surface de la cramique d'alumine, la duret leve, la charge la
rupture en compression trs leve, ainsi que son caractre hydrophile confrent ce matriau
d'excellentes proprits de frottement. L encore, l'exigence pour obtenir un fonctionnement
optimal est grande. Dans le cadre d'un frottement alumine-alumine, le jeu entre la tte fmorale et le
cotyle doit tre infrieur 50 m. Quand le jeu est 20 m, le coefficient de friction reste aux
environ de 0,1. Un jeu dix fois suprieur augmente quatre fois le coefficient de friction aprs 10
5
cycles. En effet, une augmentation des contraintes de Hertz est alors observe ; ces contraintes en
cisaillement sous la surface du matriau risquent de dtacher des grains avec comme consquence
une usure trois composants.
Un appairage des pices prothtiques avec un rodage sur 2.10
6
cycles tait ncessaire pour obtenir
ce jeu optimal. Actuellement, la qualit de la fabrication permet une suppression de l'appairage.
L'usure du couple alumine-alumine in vivo a t mesure sur des pices retires
[25]
, elle tait de
0,025 m/an ; ce chiffre est 4 000 fois infrieur l'usure du polythylne en face d'une tte en
mtal.
Vieillissement
Les tudes sont rares. Il semble que 5 heures d'autoclave, 36 heures d'exposition la vapeur d'eau
229 C et 23 semaines d'implantation chez le rat entranent une diminution significative de la
rsistance en flexion. Une exposition la chaleur sche ne modifierait pas les caractristiques
mcaniques. Il faut observer qu'en pratique clinique aucune fracture n'est intervenue tardivement,
les fractures de ttes fmorales ont toujours t attribues des dfauts de fabrication initiaux ou
une insuffisance de fabrication.
Biocompatibilit
[16]
La cramique d'alumine est un des matriaux les plus biocompatibles, elle est souvent utilise
comme matriau tmoin. L'valuation dans les tissus mous et dans l'os peut tre rsume comme
suit :
- la raction aprs implantation dans les muscles est faible aboutissant long terme une capsule
fibreuse paucicellulaire et riche en fibres collagnes ; les macrophages, tmoins de la permanence
de l'irritation sont absents long terme ;
32
- aprs implantation en tissu osseux non charg, l'alumine est rapidement entoure d'os tiss non
mature ; en 2 4 mois, cet os se diffrencie en tissu osseux mature qui vient en contact troit avec
l'implant. A long terme, les rsultats sont inconstants avec pour certains des implants entours de
tissu fibreux ou chondrode. Des implantations sous forme de spacers ou de prothses ont montr
que les zones charges en compression prsentaient un contact osseux troit.
Zircone
Dans le cadre des prothses de hanche, l'alumine a donn satisfaction. Son caractre fragile, sa
faible rsistance aux contraintes en traction imposent toutefois un diamtre de tte fmorale
minimal (28 ou 32 mm selon les auteurs) pour liminer les risques de fracture. C'est pourquoi des
cramiques plus rsistantes ont t dveloppes ; parmi celles-ci la zircone est apparue
particulirement intressante.
Caractristiques mcaniques
Rsistance mcanique
Elle est excellente, ceci s'explique par ses caractristiques physicochimiques. L'oxyde de zircone se
prsente sous trois phases possibles : la phase cubique est stable mais fragile, la phase ttragonale
est rsistante mais instable pouvant se transformer en phase monoclinique. A 1 100 C la zircone se
transforme en phase ttragonale puis partir de 2 000 C en phase cubique. Le changement de
phase est associ des variations de volume. L'addition d'oxyde de calcium, de magnsium ou
d'ytrium permet d'aboutir une stabilisation du matriau. La zircone stabilise par l'oxyde d'ytrium
est particulirement intressante car obtenue par frittage des tempratures qui correspondent la
phase ttragonale (donc rsistante). De plus, lors de l'initiation d'une fissure, les grains structure
ttragonale se transforment en fond de fissure en grains structure monoclinique plus volumineux
permettant un arrt de la propagation de la fissure. Cette caractristique explique que les ttes
fmorales en zircone prsentent une rsistance l'impact quatre huit fois suprieure quand elles
sont compares des ttes en alumine. Les principales caractristiques compares de la zircone et
de l'alumine sont exposes dans le tableau XVII.
Tests d'usure in vitro du couple zircone-zircone
Ils sont particulirement proccupants faisant apparatre un taux d'usure 5 000 fois suprieur celui
d'un couple alumine-alumine (16 mm
3
/h contre 0,0033 mm
3
/h)
[86]
. Si le coefficient de friction du
couple zircone-PE est le mme que celui du couple alumine-PE en condition lubrifie ou non, le
taux d'usure de ces deux couples est un sujet de controverse ; il serait similaire pour Murakami
[62]
,
il est 40 60 % infrieur avec le couple polythylne-zircone pour Kumar
[51]
.
Etudes sur la dgradation
Elles ont t ralises principalement par Kumar
[52]
, et Shimizu
[81]
. Il apparat que, par an, in vivo
2 % de la phase ttragonale se transforment en phase monoclinique. En thorie, 60 % de
transformation sont ncessaires pour diminuer la rsistance mcanique, la marge de scurit peut
33
donc tre considre comme suffisante. Il persiste cependant des inconnues sur le devenir trs
long terme des surfaces de frottement lorsque le taux de transformation de la phase ttragonale en
phase monoclinique aura atteint une certaine intensit.
Biocompatibilit
Elle a t tudie quantitativement par Christel et coll
[15]
. En tissu mou et en tissu osseux : la
raction observe est superposable celle observe au contact de l'alumine. Toutefois, on ne
dispose pas pour ce matriau d'tude long terme ni d'tude de la raction aux particules d'usure qui
sont beaucoup plus petites que les particules d'alumine (0,1 m contre 2 m).
Cramiques bioactives
Hydroxyapatite et phosphate tricalcique
L'hydroxyapatite (HA) est le constituant naturel anorganique de la matrice osseuse. Sa formule
chimique est : Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
. Il peut tre synthtis, mais prsente alors avec l'HA naturelle des
diffrences (prsence en trs faible quantit d'ions Mg, Na, K, Cl, et F dans l'os ; taille des cristaux).
L'HA et ses drivs ont en commun la proprit d'ostoconduction au contact du tissu osseux. Selon
le rapport P/Ca et la structure on distingue :
- phosphates tricalciques ( TCP) : Ca
3
(PO
4
)
2
;
- hydroxyapatite (HA) : Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
;
- composites (HA + TCP) ;
- d'autres composs comme la brushite, le phosphate octocalcique ou le phosphate ttracalcique
existent, mais nous ne les dtaillerons pas.
Les blocs massifs de cramiques de phosphate de calcium sont prpars par compaction d'une
poudre suivie d'un frittage trs haute temprature (> 1 000 C). Ils induisent une ostoconduction,
c'est--dire qu'il servent de support aux cellules ostoformatrices et sont coloniss de faon
centripte par un notissu osseux. L'os noform en contact troit avec le matriau prend
progressivement la place du matriau qui est le sige d'une dgradation par un mcanisme cellulaire
de phagocytose et extracellulaire de dissolution.
La porosit et la solubilit sont des paramtres fondamentaux. En effet, la repousse osseuse ne peut
s'effectuer qu'avec une porosit de 40 50 % et une taille de pores situe entre 100 et 300 m. Ces
cramiques prsentent une microporosit intrinsque ( < 100 m) et une macroporosit (100 m
< < 600 m) la base de la noformation osseuse. Quant la solubilit, elle dpend du rapport
Ca/P. Il est gal 1,5 pour les TCP qui sont solubles et entirement dgradables et 1,67 ou plus
pour les HA qui sont insolubles et peu ou pas dgradables.
L'utilisation de ces biocramiques est limite par des proprits mcaniques faibles (fragilit due
la porosit, rsistance mcanique faible). En pratique, certaines conditions doivent tre respectes
de faon stricte par le chirurgien, ce qui limite leurs indications. Ces conditions sont :
34
- contact troit avec l'os ;
- absence de contrainte et de mouvements l'interface.
Revtements
Dans le but d'assurer une liaison de type chimique entre un implant et l'os, et considrant les faibles
caractristiques mcaniques (en particulier en tension) de ces composs les rendant inutilisables
pour la fabrication de prothse sous forme massive, une utilisation sous forme de revtement
d'implants mtalliques a t dveloppe. L'objectif est alors d'avoir les caractristiques mcaniques
du mtal et l'action biologique de l'HA et de ses drivs. Les recouvrements de cramique de
phosphate de calcium constituent, en tout tat de cause, un ensemble aux caractristiques
physicochimiques htrognes et aux proprits biologiques variables
[28]
.
Diffrents procds de recouvrement des implants mtalliques peuvent tre utiliss : la projection
de particules par une torche plasma est le plus rpandu, la dposition lectrophortique, le
sputter deposition , ont galement t utiliss. Le procd de dposition par torche plasma a fait
l'objet des tudes les plus pousses. Une paisseur rgulire de 50 m apparat idale (Cook
[21]
,
Geesink) ; avec une paisseur de 200 m, des risques de fissures et de dlamination du revtement
apparaissent.
Un certain nombre d'impratifs sont observer dans la prparation et l'valuation de ces procds :
- le traitement appliqu pour recouvrir l'implant mtallique ne doit pas modifier les caractristiques
mcaniques de ce dernier. Geesink retrouve des caractristiques mcaniques en fatigue identiques
pour des implants en titane recouvert et titane non recouvert
[36]
;
- le lien entre substrat mtallique et recouvrement doit tre suffisant ; il est selon Geesink de 85
MPa ;
- l'application du revtement ne doit pas changer sa nature et ses proprits. Ducheyne et coll
[29]
ont montr par exemple que la technique de dposition lectrophortique changeait l'HA en
oxyhydroxyapatite et phosphate ttracalcique. Des observations similaires ont t faites sur les
dpts raliss par torche plasma .
Caractristiques de l'interface os-implant
Dans des tudes exprimentales sur des implants non chargs mcaniquement, pour certains
auteurs, le revtement d'HA reste de mme paisseur pendant une dure d'observation allant jusqu'
32 semaines, pour d'autres
[48]
, il disparat de faon progressive avec le temps. Les raisons de cet
amincissement de la couche de recouvrement ne sont pas compltement comprises. Le rapport
Ca/P, la cristallographie, la porosit du recouvrement, la composition mme du revtement (puret
relative en HA) jouent un rle. Le mcanisme de cet amincissement est discut reposant pour
certains sur un mcanisme de rsorption ostoclastique
[61]
, alors que d'autres mettent en jeu un
phnomne de dissolution chimique. Une tude en microscopie lectronique
[23]
montre que des
fibres collagnes viennent du tissu osseux et s'arrtent moins de 500 A de l'implant.
Les tudes histologiques sur des prothses fmorales retires ont montr dans tous les cas un
contact direct entre os et HA avec une absence de tissu fibreux d'interposition, l'paisseur d'HA tait
relativement constante sans influence nette du dlai d'implantation (4,5 25 mois)
[5]
. Le problme
est qu'actuellement le devenir de la fixation de l'implant mtallique aprs une ventuelle rsorption
35
de la couche d'hydroxyapatite est inconnu, tout au plus peut-on constater les bons rsultats cliniques
moyen terme de Geesink
[35]
.
A la revue des tudes exprimentales, la tenue mcanique d'implants mtalliques surface lisse et
recouverts d'HA est significativement suprieure la tenue des implants non recouverts et ce quel
que soit le dlai considr. Chez le chien, Cook note une tenue en cisaillement trois fois suprieure
aprs 3 semaines d'implantation et cinq sept fois suprieure aprs 5, 6, 10, et 32 semaines ;
Geesink retrouve une tenue en cisaillement cent fois suprieure (0,6 MPa contre 64 1,7 MPa).
A l'inverse, la tenue des implants poreux recouverts d'HA ou non est identique partir de 12
semaines. Avant ce dlai, les implants recouverts d'HA ont une meilleure tenue mcanique. Le
recouvrement permet dans ce cadre d'obtenir une tenue meilleure dans des dlais plus brefs. La
comparaison entre implants poreux et lisses recouverts d'HA a t faite par Maxian et coll
[57]
avec
une rsorption plus importante autour des implants poreux attribue la moindre adhrence de l'HA
sur les implants poreux.
Les caractristiques d'attachement l'os trs long terme restent encore inconnues. En effet,
comme le fait remarquer Ducheyne
[27]
les caractristiques fragiles de l'HA peuvent tre l'origine
aprs une mise en charge prolonge de dcohsion l'interface mtal-HA. D'autre part, le
revtement d'HA n'tant pas homogne, il existe des pores pauvres en oxygne l'interface substrat-
HA ; dans ces conditions devenues acides l'HA se dgrade et se dtache crant ainsi un interface
mobile susceptible d'tre l'origine d'usure du mtal par mobilisation sous charge. Ces remarques
ncessitent que le dveloppement de ce type de procd reste encore sous contrle.
Bioverres
Les bioverres sont une des classes de cramiques bioactives. Un lien chimique est donc recherch
entre l'os et le matriau. C'est depuis les annes 1970 que Hench a tudi et dvelopp diffrents
types de bioverres
[43]
. D'autres auteurs ont ensuite recherch des formulations diffrentes ayant la
mme action de liaison l'os ; le tableau XVIII reprsente les bioverres les plus tudis.
La caractristique commune tous les bioverres quelle que soit leur composition est de prsenter
l'interface des modifications qui aboutissent la formation, la surface du bioverre, d'une couche
d'hydroxyapatite carbonate qui chimiquement et structurellement est identique la phase minrale
de l'os, cette quivalence serait responsable du lien entre os et matriau. Les tudes les plus
pousses ont t ralises sur des verres base de silice (verres de Hench). Histologiquement,
l'interface est forme de l'implant l'os d'une couche riche en silice et d'une couche
d'hydroxyapatite carbonate ; une zone composite de 100 m d'paisseur en moyenne est forme
de fibres collagnes venant du tissu osseux et d'hydroxyapatite. L'interface composite est similaire
celle que l'on observe la jonction tendon-os entre un matriau module d'Young faible et un
matriau module d'Young plus lev. Mcaniquement, le lien entre os et matriau est
suffisamment solide pour que lors des tests mcaniques, la rupture intervienne prfrentiellement
soit dans l'os, soit dans le bioverre mais pas l'interface
[43]
.
Les proprits mcaniques des bioverres sont modestes, en particulier la rsistance en flexion, aussi,
l'utilisation sous forme massive est-elle rserve des zones peu ou pas sollicites. Ainsi le
Bioglass

a une rsistance en flexion de moins de 7 kg/mm

2
qui est amliore aprs cristallisation ;
le Ceravital

prsente une rsistance en flexion de 10 kg/mm

2
; la vitrocramique d'apatite-
wollastonite est la plus rsistante
[97]
avec une rsistance en flexion de 23 kg/mm
2
. Plusieurs
36
approches permettent d'utiliser les proprits biologiques des bioverres : le recouvrement de
matriaux ayant de meilleures qualits mcaniques (cramiques
[37]
, mtaux
[45]
), ou l'utilisation de
composites faits de fibres mtalliques dans un substrat de bioverre
[28]
.
Quelques applications cliniques ont t ralises l'aide de ces matriaux. Il faut citer, le
remplacement vertbral, le comblement osseux aprs exrse tumorale
[98]
ou la ralisation de bute
d'paule pour luxation rcidivante
[79]
.
Matriaux carbons
Leurs proprits spcifiques les ont fait utiliser dans des domaines varis comme la chirurgie
cardiovasculaire (pour leur exceptionnelle thromborsistance), dentaire, et plus rcemment
orthopdique (excellente biocompatibilit, proprits mcaniques suprieures celles des mtaux et
des cramiques).
Structure
Structures tridimensionnelles cristallines
Elles possdent des liaisons fortes et un arrangement spatial trs rgulier.
Diamant
Il possde une structure tridimensionnelle cubique liaison forte.
Graphite
Il se compose de couches dont l'arrangement bidimensionnel est hexagonal ; ces couches sont lies
paralllement entre elles par des liaisons faibles.
Structures quasi cristallines ( turbostratic structure )
A la base de tous les biomatriaux carbons utiliss actuellement, elles se composent de couches
cristallines (liaisons covalentes) rarranges dans l'espace de faon randomise (liaisons de Van der
Waals). Parmi elles, on distingue quatre catgories.
Carbones pyrolytiques
37
Ils sont obtenus par craquage haute temprature (1 000 2 400 C) d'un hydrocarbure gazeux
mlang un gaz inerte. On distingue :
- LTI ( low temperature isotropic ) (Pyrolite

) en dessous de 1 500 C
- HTI ( high temperature isotropic ) au-dessus de 1 500 C.
Carbones vitreux
Ils sont obtenus par pyrolyse partir de rsines.
Alliages carbone-carbure de silicium
L'inclusion de silicium rend le carbone trs dur, de sorte que ce type prsente une rsistance
l'usure trs importante.
Composites
Ils sont constitus de fibres de carbone matrice (carbone, rsine, PMMA, PE...). Ce sont ces
derniers composites dits carbone-carbone qui ont t dvelopps le plus souvent dans des
applications telles les plaques d'ostosynthse, les tiges de prothses de hanche.
Il est possible de contrler la structure cristalline du matriau et de faire varier leurs proprits en
faisant varier l'orientation des fibres, les rapports fibres-matrices ou les procds de mise en forme.
Caractristiques mcaniques
Le carbone possde une rsistance la rupture et en fatigue suprieure celle des mtaux et des
cramiques, sa capacit d'absorption d'nergie est trs leve (dformation la rupture > 5 %). La
rigidit du carbone est du mme ordre de grandeur que celle de l'os (21 26 GPa) ce qui a
l'avantage de diminuer le gradient de contraintes l'interface os-carbone.
L'usure est trs troitement lie sa structure, sa densit et l'adjonction de silice. Elle dpend du
couple de frottement : elle est minimale pour le couple carbone/carbone-Si mais il existe une
corrosion galvanique non ngligeable dans les couples de frottement carbone-mtal.
Biocompatibilit
Toutes les donnes de la littrature rapportent une trs bonne biocompatibilit du carbone dans le
sang, les tissus mous et l'os. Les tudes menes chez l'animal n'ont pas rvl d'effets toxiques ou
carcinognes. Les implants intraosseux semblent parfaitement intgrs l'os sans membrane
d'interposition. En revanche les particules semblent moins bien tolres.
38
Applications
Du fait d'excellentes proprits mcaniques et d'un module d'lasticit proche de celui de l'os, d'une
parfaite biocompatibilit et d'un comportement en friction satisfaisant, les matriaux carbons ont
t utiliss comme matriaux de prothse, d'ostosynthse et de renfort (ciment, ligament...). Dans
cette dernire application, le filament de base est une fibre de carbone pur qu'il est ncessaire
d'enrober (collagne ou copolymre d'acide lactique et glycolique) pour viter le relargage de dbris
de carbone dont la tolrance locale et gnrale reste trs discute. En effet ces dbris constituent des
dpts noirtres intra-articulaires et/ou ganglionnaires qui, contrairement ceux du PE sont visibles
l'oeil nu. Cependant, certains cas de synovites aprs renfort de ligament par fibre de carbone ont
t rapports et doivent inciter la prudence.
Matriaux d'origine biologique
Le principe de ces matriaux est de crer un support naturel capable de guider une repousse
tissulaire spcifique supplant terme la fonction dficiente initiale. L'avantage principal de ces
matriaux serait la possibilit d'adaptation inhrente au tissu vivant. Le principal matriau
biologique reste l'os. Les cas du collagne et du corail seront voqus.
Greffes osseuses
[22]
On distingue selon l'origine et le receveur :
- les xnogreffes : greffes entre espces diffrentes (par exemple : os bovin sur homme) ;
- les allogreffes : greffes entre individus diffrents mais appartenant une mme espce (par
exemple : tte fmorale de banque implante pour une reconstruction) ;
- les autogreffes o le receveur est son propre donneur.
L'autogreffe reste le meilleur matriau de comblement de pertes de substances osseuses, mais elle
ncessite une chirurgie additionnelle avec les risques locaux et gnraux que cela comporte, d'autre
part, sa quantit est limite.
L'emploi des allogreffes est maintenant rgi par une rglementation svre
[68]
. L'origine, le mode
de prlvement, la strilisation et le mode de conservation sont des paramtres indispensables
connatre. Le prlvement se fait strilement sur des patients indemnes de pathologies infectieuses
(VIH, hpatite, CMV), les greffons sont ensuite irradis et conservs congels. On peut obtenir des
greffons massifs de taille et de volume adquat aux proprits mcaniques, bien qu'infrieures l'os
frais, suffisantes
[66]
. Ces greffes, quand elles sont massives ne sont revascularises qu'en surface,
elles subissent une rsorption lente et leur rhabitation osseuse est incertaine. Elles doivent
ncessairement tre ostosynthses de faon stable ; l'association avec une autogreffe peut
favoriser une fusion avec l'os receveur
[50]
.
39
Corail
C'est une cramique naturelle poreuse issue du squelette corallien Porites. Il est constitu
essentiellement de carbonate de calcium sous forme de cristaux d'aragonite (carbonate de calcium >
97 %, oligolments 0,5 1 %, acides amins 0,07 %, eau < 0,5 %). L'architecture corallienne
permet une pntration osseuse car elle est poreuse ; la porosit ouverte et la taille des pores (150
m en moyenne) favorisent la pntration cellulaire et l'tablissement d'une novascularisation).
Son implantation en tissu mou chez l'animal est bien tolre, elle provoque une colonisation par un
tissu conjonctivovasculaire puis une rsorption trs progressive entre 2 et 12 mois. Dans l'os, et sous
certaines conditions ce tissu conjonctivovasculaire se diffrencie en tissu osseux et on assiste
simultanment une rsorption trs progressive du corail (par l'anhydrase carbonique contenue
dans les ostoclastes). Les contraintes locales rgissent le remodelage osseux. En cas de
fragmentation, on assiste des ractions puriformes aseptiques.
Les proprits mcaniques sont fonction de la porosit. A porosit gale, le corail a une contrainte
la rupture quivalente celle de l'os cortical, mais son module d'Young est plus lev : il a un
comportement fragile. Son comportement mcanique est acceptable condition de protger
l'implantation par une ostosynthse stable pendant une dure minimale de 1 an. En pratique, il est
utilis comme comblement osseux dans les arthrodses vertbrales (antrieures et postrieures),
dans les ostotomies d'addition, et en traumatologie dans les comblements osseux aprs fracture du
calcanum ou des plateaux tibiaux (fig 5).
Collagne
[83]
Le collagne est une protine naturelle prsente dans les tissus de soutien (peau, os, vaisseaux...). Il
est constitu de la rptition d'units de base, le tropocollagne, polypeptide constitu de trois
chanes formant une triple hlice, et du tlopeptide, court fragment non hlicodal.
De nombreux types de collagnes ont t dcrits chez les mammifres dpendant du taux
d'hydroxylation, du taux de glycosilation, du nombre de liaisons interchanes et de la composition
du tlopeptide.
Le type I : prsent dans les os et tendons, il comprend deux chanes et deux chanes ; il n'y a
que 5 % de tlopeptide.
Le type II : prsent dans le cartilage hyalin, il comprend trois chanes identiques, associes aux
glycoaminoglycanes ; il confre au cartilage hyalin ses proprits spcifiques.
Sans parler des auto-, des allo- ou des xnogreffes tendineuses qui sont en fait un apport
collagnique spcialis, en chirurgie orthopdique, le collagne pur natif n'est utilis qu'au stade de
recherche. Il a t utilis dans le comblement de lacunes osseuses, dans la rparation de surfaces
articulaires, comme renfort ligamentaire et comme agent hmostatique.
Pour mmoire
40
Nous citerons la nacre, le cartilage, ou les substituts osseux commercialiss qui doivent encore faire
la preuve de leur efficacit et de leur utilit. De nombreuses tudes exprimentales portent sur
l'intrt des facteurs de croissance, les autogreffes de moelle portes par des implants.
Haut de page
Conclusion
Le dveloppement de nouveaux implants, quelle qu'en soit l'utilit, doit reposer sur une
connaissance sans faille des matriaux utiliss. Il n'existe pas de matriau susceptible de convenir
toutes les applications, il s'agit donc de trouver une adquation entre le matriau et la fonction
souhaite. Si un nouveau matriau est envisag un ensemble de prcautions et une valuation bien
conduite sont indispensables avant une ventuelle mise sur le march. Les moyens et les
comptences ncessaires tant multiples, une action pluridisciplinaire incluant chirurgiens,
ingnieurs-mcaniciens, chimistes et biologistes reprsente une forme de recherche idale.
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1996 Elsevier, Paris.
EMC est une marque de Elsevier SAS.
47
Fig 1:

Fig 1:
Raction tissulaire au contact d'un implant, 8 jours aprs la mise en place. Les macrophages sont
nombreux.
48
Fig 2:

Fig 2:
Membrane d'encapsulation autour d'un implant bien tolr. Elle est constitue de fibrocytes et de
collagne. Son paisseur est fine.
Fig 3:
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Fig 3:
Repousse osseuse dans un implant poreux mis en place dans la mdullaire osseuse.
Fig 4:
50

Fig 4:
Corrosion observe sur un trou d'une plaque en place depuis 10 ans.
Fig 5:
51
Fig 5:
Remplacement diaphysaire par corail chez le chien.
A. Radiographie postopratoire immdiate.
B. Radiographie long terme.