INTRODUCCIN

Las teoras que estudian como se desarrolla el cambio desde el consumo hasta la abstinencia, han analizado el abandono
del consumo de drogas desde una perspectiva de proceso, resaltando la importancia de la recada dentro del mismo como
un valor especfico que requiere un estudio concreto y definido, superando el modelo dicotmico de "consumo o
abstinencia".
La teora sobre el cambio ms divulgada y sobre la que se han realizado ms estudios cientficos es la trasterica del
cambio (Prochaska y DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993). Estos
autores consideran que desde el consumo hasta el mantenimiento de la abstinencia existen una serie de estadios
comunes y experimentados a travs de los cuales la persona no progresa linealmente. La recuperacin de una adiccin
requiere del aprendizaje a lo largo del tiempo y este aprendizaje est estrechamente relacionado con las recadas o
vueltas al consumo despus de la abstinencia y con los mltiples intentos que realiza un consumidor de drogas para
superar el hbito. El trabajo clnico de las personas que intervienen en drogodependencias comprueba esta realidad,
dedicando gran parte de sus esfuerzos a trabajar sobre las recadas.
Las recadas se pueden analizar tanto desde la perspectiva de prevencin como de abordaje clnico. El presente artculo
se centra en el tratamiento y afrontamiento de la recada desde los profesionales que trabajan en drogodependencias,
mediante el estudio, tanto de la definicin de recadas, como de una tipologa clnica de las mismas, lo cual nos va a
permitir comprender este fenmeno y formular diferentes estrategias para su abordaje.

DEFINICIN DE RECADA
El mantenimiento de la abstinencia es el objetivo ltimo dentro del proceso de cambio que se inicia para dejar las drogas.
Esta abstinencia va a estar dificultada por las caractersticas adictivas de la sustancia y por cmo se ha integrado la droga
dentro de la forma de vida de la persona. La principal amenaza para la abstinencia es la recada y la definicin de esta es
crucial, ya que delimita los procesos de recuperacin de la adiccin.
Marlatt y Gordon (1985, 1996) definieron la recada como el restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y
sentimientos asociados a la conducta adictiva, despus de un perodo de abstinencia. Segn estos autores, las causas
ms comunes que aparecen concomitantes a una situacin de recada, se refieren a que la persona nunca ha aprendido
las habilidades necesarias para lograr y mantener la abstinencia. La persona fracasa al reconocer las situaciones de riesgo
de recada y reacciona demasiado tarde. Existe dificultad para manejar la ansiedad o cualquier estado emocional
negativo, lo cual bloquea la posibilidad de dar una respuesta adecuada al control. La persona espera que la droga le
ayude a aliviar, evitar o mejorar la situacin que est viviendo.
Este modelo de recadas permite distinguir entre cada y recada como dos sucesos diferentes. La cada es un consumo
puntual que no supone retroceso a la lnea base de consumo que exista antes de tomar la decisin de
cambio. La recada implica adems del consumo de drogas, la vuelta a un estilo de vida anterior; los mismos ambientes,
el delinquir, etctera.
Desde una teora basada en el cambio como proceso, la ruptura de la norma autoimpuesta de estar abstinente puede
significar un retroceso, pero no implica necesariamente un paso atrs de mayor envergadura y no tiene porque significar
una recada total.
Ante una cada es importante actuar para prevenir la recada. Las cadas se suelen manifestar en situaciones de homenaje
y de permiso para el consumo y suelen coincidir con ocasiones puntuales de celebracin como cumpleaos, Navidad,
etctera. Pero tambin pueden manifestarse como un salto de la norma. Son el primer paso para una recada y son
seales de alerta.
Esta concepcin determina la recada como un indicativo de que algo va mal y de la necesidad de volver a analizar la
organizacin planteada. Segn la lectura o interpretacin que se d al consumo, se podr responder de forma diferente al
mismo.
Garca y Graa (1987) definen la recada teniendo en cuenta los factores anteriormente mencionados, como el retorno al
comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior, despus de un periodo inicial de abstinencia y de cambio de estilo de
vida como mnimo de entre uno y tres meses. El modelo de la eleccin conductista (Tucker y cols., 1985; Vuchinich y
Tucker, 1988) argumenta que el consumo puntual puede estar asociado a la disponibilidad de la sustancia y el consumo
reiterado o recada a reforzadores positivos y negativos, bien por las consecuencia agradables (refuerzo positivo) o
mediante la terminacin de una consecuencia aversiva (refuerzo negativo). La conducta de administracin de drogas
estar determinada por las consecuencias.
La recada en relacin con el proceso de cambio y su significacin para el mismo, ha sido estudiada por Shiffman (1989).
Este autor distingue la recada como el fin del esfuerzo realizado para el cambio hacia la abstinencia y la cada como un
lapso o nica infraccin de la norma de la abstinencia. Algunos autores sostienen que las cadas se producen por una
activacin de la motivacin hacia el consumo o craving de corta duracin y que las recadas son consecuencia de un
craving ms duradero e intenso (Ludwing, 1986; Niaura y cols., 1988).
La definicin ms operativa ha sido la presentada Chiauzzi (1991). La recada como una seal de disfuncin y como el
restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y sentimientos despus de un periodo de abstinencia. La recada
implica la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Estos factores estn influidos por su historia de
aprendizaje, su funcionamiento fsico, su predisposicin psicolgica y su entorno.
Segn Casas (1995), el consumo puntual es la prueba que realiza el usuario para saber si puede mantenerse en la
abstinencia. Se toma el contacto con la droga pero sin sistematizar el consumo. Las recadas pueden ser normativas o
patolgicas. Las primeras son cuando el sujeto consume pero mantiene el contacto con el grupo teraputico, mientras
que en las segundas, hay un abandono del tratamiento.

EXPERIENCIAS DE ABSTINENCIA A LO LARGO DEL PROCESO DE CAMBIO DESDE EL CONSUMO A LA
ABSTINENCIA

La definicin de recada aportada por Marlatt (1985, 1996) y por Prochaska y DiClemente (Prochaska y DiClemente, 1992;
Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993), sitan a la misma en un momento de cambio en
el cual se ha tomado la decisin de abandonar el consumo, el sujeto se ha preparado para el cambio que supone, se han
realizado las acciones necesarias para conseguirlo y el objetivo que se plantea es el de mantener la abstinencia a largo
plazo.
Sin embargo, en el trabajo clnico cotidiano nos encontramos con pacientes que se encuentran abstinentes pero, a los
cuales, difcilmente, les podemos suponer haber pasado por el proceso de cambio. Es decir, nos encontramos con
pacientes que llevan un tiempo de abstinencia, sin haber tomado una decisin personal de cambio, o sin aceptar
introducir todos aquellos cambios relacionados con su estilo de vida y necesarios para lograr el objetivo de mantener la
abstinencia a largo plazo.
En este sentido, se pueden distinguir tipos de experiencia de abstinencia a lo largo del proceso de cambio, generalmente,
seguidas por la vuelta al consumo de drogas. Estas situaciones han sido ampliamente reconocidas por la poblacin
consumidora de herona, como experiencias de aprendizaje que permiten y favorecen la reflexin en torno a la
metodologa utilizada para dejar el consumo y mantenerlo(Lled,2001).

1. Abstinencia motivada por coaccin externa
Suelen aparecer en el momento precontemplativo y contemplativo del proceso de cambio. El tratamiento y la abstinencia
se derivan de la coaccin externa, tanto proveniente de la prisin, como de la familia, como una situacin econmica
precaria, laboral, etc. Generalmente, durante esta experiencia de abstinencia, suelen darse consumos puntuales de la
droga que origina el tratamiento o consumos habituales de otras. Por ejemplo, consumo habitual de alcohol en pacientes
en tratamiento para dejar la herona, etc. La persona tiene grandes dificultades para entender los conceptos y el lenguaje
relacionado con el cambio y con el tratamiento. Se suelen reconocer, generalmente, porque realizan una demanda de
tratamiento que tiene como nico objetivo el controlar las consecuencias negativas del consumo habitual y abusivo.
Normalmente, estas experiencias de abstinencia van seguidas de consumo, el cual se podr superar a travs de la
definicin de objetivos de cambio personal y en relacin con el tratamiento, as como a travs del refuerzo de la
atribucin interna, con el fin de afianzar la motivacin personal para el tratamiento.

2. Abstinencia organizada con dificultades para introducir el cambio
Se identifican con los momentos de preparacin y accin y se derivan de la actitud ante la abstinencia de "al mnimo
coste posible", "con el mnimo esfuerzo posible". Estas personas muestran gran resistencia al tratamiento y presentan
dificultades para pedir ayuda. Los periodos de abstinencia que se derivan suelen ser cortos y estn relacionadas con el
miedo al cambio y a lo desconocido.
Cuando van seguidas de una vuelta, el avance en el proceso de cambio se conseguir a travs de la toma de conciencia
de la necesidad de establecer un plan de cambio y de tratamiento para conseguir la abstinencia, as como de la necesidad
de definir los cambios necesarios para el mantenimiento de la abstinencia. Sera importante especificar las consecuencias
del cambio y de las acciones que implica, reconociendo la necesidad de una mayor implicacin en el cambio y en el
tratamiento en abstinencias posteriores.

"Estuve en la UD ingresado. Sal, estuve 10 das. Estuve 9 meses abstinente, pero beba. Andaba con un amigo pero el se
meta. Pues todos los das andando con l, y le vea como se meta, coca, caballo, no s qu. Yo aguantaba, pero al final
reca. Si hubiera evitado esa costumbre de ir con ese amigo, de estar en esos momentos, yo supongo que hubiese
aguantado."

3. Abstinencia organizada con dificultades para organizar un proyecto a largo plazo

La experiencia de abstinencia se relaciona con el momento de mantenimiento del cambio. El tiempo de abstinencia es
ms largo que en los casos anteriores y cuando se realiza la vuelta al consumo o recada, surgen sentimientos de
culpabilidad, fracaso y el fenmeno de la disonancia cognitiva como consecuencia del efecto de violacin de la norma.
Las recadas, en estas ocasiones, son consecuencia de la dificultad de construir un proyecto de vida estable a largo plazo
y corrigen los cambios anteriormente establecidos que no hayan sido ni vlidos, ni funcionales. Las recadas permiten
reconocer la necesidad de introducir nuevos cambios en el estilo de vida y de adquirir habilidades relacionadas con la
necesidad de flexibilizar la primera estructura creada, favoreciendo la reflexin sobre el tipo de persona que se desea ser.
Sera importante que deriven en propuestas que garanticen el mantenimiento del cambio a largo plazo.
TIPOLOGIA CLNICA DE LAS RECADAS

Podramos distinguir cuatro tipos diferentes de recadas en la clnica que aparecen en los tratamientos.
1. Consumos-Recadas reincidentes al inicio de los tratamientos.
2. Consumos-Recadas ligados a la significacin de la toxicomana en la historia individual y relacional del paciente.
3. Consumos-recadas en cortocircuito como procesos de respuesta condicionada a ciertos estmulos.
4. Consumos-Recadas automedicamentosos.
Se plantea un anlisis de los consumos y de las recadas diferenciando estas dos conductas y circunscribindolas a los
tratamientos. Debemos de diferenciar las recadas y los consumos que se producen fuera de los procesos de tratamiento
(estn stos estructurados o no) como un proceso de continuidad en la conducta y significado de la misma; un "ms de lo
mismo" de aqullos que aparecen en el interior de un proceso teraputico.
El marco del proceso teraputico hace que la recada y/o el consumo adquieran un significado distinto del "ms de lo
mismo" al ser una conducta y una comunicacin en la escena de la relacin paciente-equipo teraputico. Es, en esta
escena, donde podemos encontrar los cuatro tipos a los que antes hacamos alusin.
1) Consumos-Recadas reincidentes al inicio del tratamiento. Aparecen normalmente como consumos y no como
recada en el tratamiento al comienzo de los mismos, especialmente en los programas de mantenimiento con metadona.
Suponen en realidad una puesta a prueba de la mecnica de las intervenciones. Me har efecto el tratamiento, la
metadona, el medicamento, la terapia...?. Cmo reaccionarn el profesional y el proceso ante esta conducta?. Hablarn
conmigo?. Harn la vista gorda?. Modificarn la dosis?. Me cambiarn el tratamiento?. Me explorarn?. Hasta dnde
llega la tolerancia de este programa?.
Siempre necesitan una respuesta y suelen desaparecer a medida que el programa se instaura. Son consumos que van a
permitir ajustar las pautas y las reglas del tratamiento, definiendo una cultura del proceso teraputico y de las reglas en
las relaciones paciente-profesional.
2) Consumos-Recadas significantes. Son consumos ligados a la significacin de la toxicomana en la historia
individual y relacional del paciente. Cuando se aborda el consumo de drogas desde una perspectiva amplia, bien sea a
nivel individual o de todo el sistema en el cual se desarrolla el consumo, se produce un efecto de narrativa en el cual el
consumo de drogas adquiere una significacin ligada a un proceso en la propia historia del sujeto o de su familia nuclear
o ampliada.
En muchas ocasiones observamos cmo el consumo de drogas es "til" para el individuo o su sistema referencial y esta
utilidad es descrita, narrada por el sujeto y su familia, en un intento de explicarse a s mismo y a los dems los
comportamientos y los problemas. Esta narrativa es cerrada, se justifica a s misma y est impidiendo un proceso de
cambio. El sujeto y la familia estn bloqueados en el interior de dicha narracin.
La terapia consistira en modificar dicha narracin, la familia, al cambiar la historia cambia la percepcin sobre su propio
comportamiento y se permite a s misma modificarlo. En el proceso teraputico de este cambio, muchas resistencias
surgirn intentando "que todo siga igual". Los temores al cambio se expresarn a travs de intentos de vuelta atrs en el
proceso. En este sentido, pueden aparecer las recadas que, a diferencia del caso anterior, aparecen cargadas de
significado. Son seales que nos plantean de nuevo los bloqueos existentes en el sujeto y su familia para poder modificar
su comportamiento.
La respuesta a estas recadas se encuentra en el interior del propio proceso teraputico. Tiene que ver con las tcnicas
del mismo y en muchas ocasiones van a permitir relanzar el tratamiento. Se les debe dar una lectura en consonancia con
el significado del sntoma, "consumo de droga", en el interior del sistema y del individuo. Tiene que formar parte de la
narrativa propia de la familia y del individuo y tambin de la narrativa del tratamiento. La recada adquiere unas
caractersticas de informacin y comunicacin sobre lo que ocurre en este proceso de cambio.
3) Consumos-Recadas en cortocircuito. Consumos en cortocircuito como procesos de respuesta condicionada a
ciertos estmulos. Juan lleva mucho tiempo en tratamiento y abstinente y vuelve un da a su casa como cada fin de
semana. Al pasar por la calle decide cambiar de circuito, atraviesa un descampado donde siempre consuma y dos colegas
suyos surgen de detrs de unas ruinas totalmente "puestos". Son las seis de la tarde, "su hora habitual de consumo".
Estos componentes: lugar, amigos "puestos", hora, generan en Juan un aumento de la ansiedad tan grande que le coge
por sorpresa: "No cre que esto me fuera a pasar". La ansiedad es enorme y las ganas de consumir irrefrenables. Juan no
sabe qu hacer para rechazarlas, se mete en un bar, pide varias copas de pacharn y se emborracha. Llega a casa en mal
estado y al da siguiente, totalmente desanimado, acude de nuevo a su centro de tratamiento.
Este tipo de recadas en cortocircuito aparecen casi como una respuesta condicionada a una serie de estmulos precisos y
asociados de forma precisa al proceso de consumo. Lo que ms llama la atencin en ellos no es la existencia de dichos
estmulos, sino el hecho de que stos cogen totalmente desprevenido al sujeto, colocndole en situacin de prdida de
control.
Los trabajos especficos sobre las recadas en sentido clsico con grupos, que
pretenden identificar dichos estmulos y preparar al sujeto frente a las reacciones que provocan dichos estmulos son el
instrumento ms vlido del trabajo.
4) Consumos-Recadas automedicamentosos. En muchas ocasiones los consumos no aparecen como respuesta a
estmulos concretos, ni siquiera tienen una significacin en el interior de un proceso, sino que de forma regular e
incomprensible el propio paciente acude al consumo muchas veces tras largos procesos de tratamiento y de abstinencia,
o en programas de metadona bien estructurados, como una forma de necesidad de equilibrio qumico. No existe ninguna
bsqueda euforizante sobre el efecto, no existe una utilizacin comunicativa del mismo, no es un proceso de
identificacin de rol "toxicmano", ni un consumo transgresor. Se presenta en procesos de inestabilidad emocional grave,
con grandes niveles de ansiedad y de angustia que quedan reducidos a travs de consumos escondidos o privados muy
semejantes a procesos de automedicacin.
El Dr. Casas de la Universidad de Barcelona los plantea como un desequilibrio neurofisiolgico del sistema opiceo
endgeno que requiere un aporte exterior para recobrar la
estabilidad.Nos encontramos ante recadas con escasa capacidad de control y repetitivas, que solamente podrn resolvers
e a travs de una intervencin medicamentosa.
Estos cuatro tipos de recada que hemos descrito no se presentan de forma aislada sino que pueden aparecer coexistir,
siendo, a su vez, las estrategias de intervencin combinadas.

CONCLUSIONES
Algunas de las conclusiones que el anlisis realizado sobre las recadas nos permite sealar son las siguientes: En primer
lugar, destacar la importancia de trabajar los procesos de recada, ya que son parte del tratamiento.
En segundo lugar, sera interesante situar la recada dentro de los dos ejes formulados: Por un lado, el momento en el
que el paciente inicia un periodo de abstinencia no mantenida y su relacin con el proceso de cambio, a travs del cual, la
vuelta al consumo y su recuperacin se puedan convertir en experiencias de aprendizaje positivas para el mismo. Por otro
lado, el eje que permite dar un significado clnico del consumo y de la recada dentro del tratamiento.
En tercer lugar, resaltar la necesidad de distinguir entre el anlisis del proceso que conduce a una cada o recada, del
anlisis de las consecuencias de la recada. Esta distincin permitir elaborar pautas de intervencin especificas en cada
una de las dos situaciones y no slo comprender el significado de estas conductas sino sobre todo dotar a nuestros
pacientes de mecanismos de control eficaces sobre las mismas de cara a la resolucin de sus problemas.

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