ISBN: PPI201402DC4571

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Edicin nmero 8 / Ao 2011

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Introduccin: El VIH fue aislado por primera vez del ganglio
de un enfermo con linfadenopata persistente generalizada en
1983 por el grupo de L. Montagnier, en el Instituto Pasteur de
Pars. Por ms de 25 aos la autora del descubrimiento del VIH
como agente etiolgico del Sida fue polmica, sin embargo, se
clarific en 2008 con la concesin de Premio Nobel de Medicina a Luc Montagnier y Francoise Barr-Sinousi como
codescubridores del virus.
En 1986, el grupo de F. Clavel tambin del Instituto Pasteur
de Pars, describi una nueva especie del VIH en enfermos de
frica occidental, denominado VIH-2. Los VIH pertenecen al
gnero Lentivirus y presentan varios genes reguladores (tat, rev,
nef, vif, vpr y vpu).
Origen y variabilidad: Los anlisis filogenticos han mostrado que el origen del VIH-1 est asociado al SIV cpz que
infecta al chimpanc Pan troglodytes troglodytes (grupos M
y N) y de los gorilas en la especie Gorilla gorilla (grupo O).
Por su parte, el VIH-2 proviene del SIV smm cuyo hospedero
es el Sooty mangabey.

can ms mutaciones con alta variabilidad gentica del VIH, con

un elevado recambio de linfocitos T CD4, estimndose una vida
media de 6 horas, con un recambio diario de aproximadamente
100 millones de linfocitos T CD4. Tambin efectos citopticos,
apoptosis, con respuestas autoinmunes con reactividad cruzada
y produccin de anticuerpos antilinfocitarios. Hay factores del
husped que influyen en el curso de la infeccin, entre ellos
la existencia de un alelo mutante con deleccin de 32 pares de
bases en el gen que codifica para el correceptor CCR5, otros
factores favorecen la progresin de la enfermedad como el haplotipo HLA, produccin de quimiocinas, entre otros. Tanto en
la fase aguda como en la crnica de la infeccin existen interacciones virus-husped. En la infeccin por el VIH la respuesta
inmune de tipo celular probablemente juega un papel ms importante que la humoral.

Pruebas diagnsticas: El diagnstico slo puede establecerse

de modo definitivo mediante mtodos de laboratorio, ya que las
manifestaciones clnicas aunque sugestivas, no son especficas.
La metodologa ms frecuentemente usada es la deteccin
de anticuerpos en suero o fluidos biolgicos. Su presencia no
significa exposicin y erradicacin inmune en el pasado, sino
El VIH ha ido diversificndose en humanos a causa de sus estado de portador actual.
elevadas tasas de mutacin y recombinacin, lo que ha
dado lugar a una compleja filogenia que va enriquecindose Los mtodos de laboratorio incluyen mtodos directos como
progresivamente a medida que se caracterizan nuevos el cultivo viral, deteccin de cidos nucleicos y antigenemia; e
aislamientos provenientes de varias partes del mundo. En indirectos, como deteccin de anticuerpos especificos (pruebas
el VIH-1, hay tres grandes grupos: M (Main o principal), O serolgicas) e investigacin de la inmunidad celular especfica.
(Outlier o externo) y N (No-M, No-O). De todos el mayoritario
es el M, engloba ms del 97% de las infecciones en todo Las pruebas serolgicas, incluyen pruebas de screening como
el mundo. Dentro de l, se distinguen hasta el momento 9 el ELISA (enzimoinmunoanlisis) y de confirmacin como el
subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J y K) y ms de 30 formas WB (Western Blot), IFI (inmunofluorescencia indirecta), RIPA
recombinantes circulantes.
(radioinmunoprecipitacin) y LIA (inmunoanlisis de tipo lineal). Hay pruebas de deteccin rpida, como las de inmunoadEl ciclo replicativo del VIH se puede dividir en dos fases, la herencia (dot-blot). El ms usado es el WB para el VIH-1, resultemprana o preintegracin (desde la interaccin del virus con tando positivo segn recomendaciones de la OMS por presentar
la clula blanco hasta la integracin del DNA viral en el geno- al menos dos bandas de la envoltura del virus.
ma del hospedador) y la fase tarda o postintegracin (desde la
transcripcin del genoma proviral hasta la liberacin y madura- Es importante conocer la clasificacin del VIH usada prefecin del virin).
riblemente en Venezuela, segn el CDC (1993). En esta clasificacin, todas las categoras son excluyentes y el paciente
Aspectos de la patogenia de la infeccin: La infeccin por debe clasificarse en la ms avanzada posible. La definicin
el VIH es fundamentalmente una afectacin del sistema in- de casos para la vigilancia ampliada del CDC de 1993, incluye
mune, donde el principal blanco del virus son los linfocitos todo lo que ya contena la definicin de 1987 ms las personas
T CD4, aunque otros tipos celulares como linfocitos T CD8, con infeccin comprobada y cualquiera de los siguientes:
(1)
macrfagos, clulas dendrticas y clulas del sistema ner- Recuento de linfocitos T CD4 menor de 200 cel/mm3 (menos
vioso central pueden verse infectados con menor eficacia. de 15%), (2) TB pulmonar, (3) Neumona recurrente (2 o ms
La eliminacin progresiva del pool de linfocitos T CD4 del episodios en un ao) o (4) Carcinoma cervicouterino invasivo.
paciente es lo que caracteriza la infeccin por el VIH, y es lo
que conduce finalmente al desarrollo de enfermedades que Las categoras clnicas son tres:
definen la aparicin del Sida.
Categora A: Dada por la infeccin primaria y los pacientes asinHay factores que influyen en la patogenia, entre ellos facto- tomticos con o sin linfadenopata generalizada persistente (LGP).
res virales como la alta tasa de error de la enzima transcriptasa Categora B: En los pacientes que presentan o han presendel virus que hace que en cada ciclo de replicacin se introduz- tado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a

la categora A o C) cuyo manejo o tratamiento puedan verse

complicados debido a la presencia de la infeccin por VIH.
Ejemplos: Angiomatosis bacilar, Candidiasis oral, Candidiasis
vulvovaginal persistente frecuente o que no responden al tratamiento, Displasia
cervical o carcinoma in situ, Temperatura
superior de 38,5O C, Diarrea de ms de un mes de duracin,
Leucoplasia oral vellosa, Herpes zoster (dos episodios o uno
que afecte a ms de un dermatoma), Prpura trombocitopnica
idioptica (PTI), Listeriosis, Enfermedad inflamatoria plvica,
Neuropata perifrica.
Categora C: En los pacientes que presenten o hayan presentado
alguna
de las complicaciones ya incluidas en la definicin de

SIDA y no existan otras causas de inmunodeficiencia que puedan

explicarla. En esta categora estn: Candidiasis traqueal,
bronquial, pulmonar o esofgica, Criptococosis extrapulmonar,
Criptosporidiasis o Isosporidiasis con diarrea ms de un mes,
Infeccin por Citomegalovirus (CMV) en el nio de ms de
un mes de edad (en otra localizacin distinta a hgado, bazo
o ganglios linfticos), Retinitis por CMV, Encefalopata por
VIH, Herpes simple (HS) que causa una lcera cutnea de ms
de un mes de evolucin, bronquitis, neumonitis o esofagitis de
cualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de un mes
de edad, Histoplasmosis diseminada (HD), Sarcoma de Kaposi
(SK), Linfoma de Burkitt o equivalente, Linfoma inmunoblstico
o equivalente, Linfoma cerebral primario o equivalente, TB
pulmonar, extrapulmonar o diseminada, Infeccin por M.
avium intracelular o M. kansasii diseminada o extrapulmonar,
Infeccin por otras microbacterias extrapulmonar o diseminada,
Neumona por P. jirovecii (PCP), Neumona recurrente (ms
de 2 episodios/ao), Leucoencefalopata multifocal progresiva
(LMP), Sepsis recurrente por Salmonella sp diferente a S. typhi,
Toxoplasmosis cerebral, Sndrome de desgaste, Carcinoma de
cuello uterino invasivo, Coccidiomicosis diseminada (en una
localizacin diferente o adems de la pulmonar o los ganglios
linfticos cervicales o hiliares). Las categoras inmunolgicas
del VIH, se evidencian en la siguiente tabla.

1: Recuento de linfocitos T CD4 mayor o igual a

500Categora
cel/mm3 en nmero absoluto o mayor o igual al 29%.
Categora 2: Recuento de linfocitos T CD4 entre 200 y 499
cel/mm3
o entre 14-28%.
Categora 3: Recuento de linfocitos T CD4 menor de 200
cel/mm3
o menor del 14%.

Tras ms de 25 aos de estudios clnicos con antirretrovirales

efectuados en los ms diversos estadios de la evolucin de la
infeccin por el VIH y utilizando frmacos tanto en monoterapia
como en combinaciones de dos o ms medicamentos, puede
establecerse en el momento actual que el TARV se basa en la
combinacin de al menos tres medicamentos.
La eleccin de estos 3 antirretrovirales (ARVs)
fundamentalmente depender de la evidencia cientfica
disponible, la situacin del paciente (clasificacin clnico/
inmunolgica) y de si el paciente es naive al TARV o si ha sido
tratado previamente.
Los objetivos del TARV son:

Virolgico: Reducir la carga viral plasmtica (CVP) a niveles

indetectables
en el menor tiempo posible (ideal 4-6 meses

posterior al inicio o cambio de tratamiento) y mantener esta

reduccin en forma prolongada.
Inmunolgico: Restaurar y preservar la funcin inmunolgica
tanto cuantitativa (aumento del recuento de linfocitos
T CD4) como cualitativa (respuesta inmunolgica antgenoespecfica).
Reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de
vidaClnico:
del paciente.
Epidemiolgico: Reducir la transmisin de la infeccin.
Las estrategias para lograr estos objetivos incluyen:
adecuada de un esquema combinado de ARVs.
Seleccin
de opciones futuras de TARV.
Preservacin
Secuenciacin adecuada de los ARVs.
Mejorar
o apego al TARV y disminuir el riesgo
de aparicinla oadherencia
severidad de efectos adversos (EAs).
Informacin al paciente, sobre la importancia de cumplir su TARV.

Es importante que se conozca que en Venezuela, en todos los

estados existen consultas de VIH/Sida, con mdicos especialistas en Infectologa o Inmunologa, con algunas excepciones,
donde mdicos Internistas con entrenamiento en el tema son quienes evalan a las personas infectadas por el VIH/Sida. En todo
el pais existen coordinaciones regionales por el Ministerio del
Poder Popular para la Salud (MPPS) y tambin por el Instituto
Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) en 8 estados.
En todo el pais existen farmacias y/o depsitos de ARVs
donde se dispensan los TARV en forma gratuita con equidad sin distincin. Estos son adquiridos por el estado venezolano y distribuidos en todo el pais para ser dispensados a
toda aquella persona que lo requiera, venezolano que viva
en el pais y extranjero que demuestre vivir en el pais.

Tambin se dispensan, los tratamientos para las Infecciones de

Transmisin Sexual (ITS), IO, neoplasias como Sarcoma de
Kaposi (SK), comorbilidades como Tuberculosis (TB), Virus
de Hepatitis B y C (VHB y VHC), suplementos nutricionales
en pacientes con Sndrome de desgaste, sucedneos de la leche
materna para nios menores de 1 ao infectados o expuestos al
VIH, kit de bioseguridad para cesreas u otro procedimiento
Los cuadros resaltados
C
y
recuento
de
linfocitos
T
CD4
menor
quirrgico a una persona infectada por el VIH, profilaxis posexde 200 cel/mm3 o bien porcentaje de linfocitos T CD4 menor del posicin laboral y no laboral (PPE y PPE no L), realizacin de
14%, indican expansin de la definicin de vigilancia del SIDA. pruebas diagnsticas y de seguimiento (pruebas rpidas VIH,
Las categoras A3, B3 y C deben notificarse como SIDA.
ELISA VIH, confirmatorios WB, CD4, CV, test resistencia,
PCR en nios expuestos).
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)
En el pas existe una gua de TARV del paciente VIH/Sida
El TARV de combinacin ha revolucionado el tratamiento de actualizada, en su 4ta edicin, con validez del 2010-2012,
la infeccin por el VIH, al cambiar la realidad del VIH/Sida, lo adems de consensos y guas en relacin a temas como: Adque ha conllevado a una reduccin dramtica de la morbilidad, herencia, nutricin, trastornos metablicos, VHB, VHC,
la mortalidad y la necesidad de hospitalizaciones. Ha dejado TB, IO, neoplasias, bioseguridad, PPE y PPE no L, manejo
de ser una enfermedad mortal hasta convertirse en crnica. No de pacientes con VIH en caso de emergencias, riesgo cardiose erradica la infeccin, ya que la replicacin viral contina vascular, embarazadas con VIH, inmunizacin en nios con
en el tejido linfoide, pero se controla con medicamentos VIH, entre otras disponibles en la pagina web del MPPS,
antirretrovirales combinados. La inhibicin duradera de la Sociedad Venezolana de Infectologa (SVI) e impresas a trareplicacin viral con el consiguiente aumento en el recuento de vs de las coordinaciones regionales.
CD4 revierte la evolucin de la enfermedad incluso en personas
con el VIH en estado avanzado de infeccin.
2

N 8, Ao 2011

PARMETROS CLNICOS Y DE LABORATORIO

PREVIO AL INICIO DEL TARV
El paciente con infeccin por VIH debe ser evaluado como
cualquier persona que presente una enfermedad general, lo
cual permitir conocer su situacin basal y posibles comorbilidades asociadas.
Esta evaluacin mdica inicial es de gran importancia, una
vez diagnosticada la infeccin por VIH y evaluada la condicin clnica del paciente debe descartarse la presencia de
Infecciones Oportunistas (IO), neoplasias asociadas y otras
enfermedades concomitantes, con la finalidad de definir la necesidad de inicio de profilaxis o tratamiento de IO y/o TARV.
Tambin se podr evaluar y reforzar la capacidad de comprensin y adherencia o apego del paciente al TARV, hacindose necesario que en las consultas de VIH o en los servicios
de Infectologa tambin se proporcione informacin sobre el
VIH/SIDA y cmo prevenir su trasmisin.

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON TARV

En las visitas de seguimiento se debe realizar un examen fsico

detallado,
investigar sobre EAs de los ARVs, seguir informando y promocionando la adherencia o apego como componente
fundamental para el xito del TARV, insistir en la prevencin,
tomar decisiones sobre las profilaxis e inmunizaciones requeridas as como la realizacin de los exmenes de laboratorio para
monitorizar la toxicidad de los ARVs con control de su evolucin clnica, incluso an antes de que se presenten sntomas en
los pacientes con VIH/SIDA.

En caso de que en esta(s) primera(s) consulta(s) el paciente

no tenga criterios de inicio de TARV o no desea iniciarlo en
el momento actual, debemos evaluarlo clnicamente cada 4 a
6 meses, buscando datos de progresin de enfermedad. Debe
solicitarse el recuento de linfocitos T CD4 cada 6 meses o antes si presenta datos clnicos de progresin de la enfermedad,
considerando tambin los exmenes de laboratorios adicionales
Es importante en esta consulta inicial, realizar una historia segn requerimientos del paciente y criterio mdico. La evaluaclnica y considerar los exmenes paraclnicos necesarios de- cin psicolgica y socio-familiar es muy importante y sin lugar
pendiendo del caso. La historia clnica debe hacer nfasis en: a dudas ser vital en la adherencia al TARV.
Fecha de la primera serologa positiva para el VIH y tipo de
prueba
realizada. En caso de contar con serologas previas negativas, es importante revisarlas ya que ayudarn a identificar
casos de infeccin reciente o aguda.
Precisar antecedentes de infecciones de transmisin sexual
(ITS)
o de vacunacin.
Interrogar al paciente, acerca de si conoca su diagnstico
previamente.
Revisar los resultados del recuento de linfocitos T
CD4 y de la CVP, si estn disponibles.
paciente ya ha recibido TARV, debe obtenerse la historiaSideelARVs
(detalles sobre los diferentes esquemas recibidos),
la posologa, el tiempo de administracin y el motivo del cambio (intolerancia, toxicidad, falla).
Historia de las IO y/o neoplasias asociadas al VIH que ha padecido
el paciente as como el tratamiento o profilaxis indicado
y/o cumplido para estas.
Identificacin de comorbilidades: Uso de sustancias ilcitas,
Hepatitis
B C (VHB o VHC) crnica activa, Tuberculosis
(TB), Diabetes mellitus (DM) e hiperlipidemia, riesgo cardiovascular (CV), entre otras.
la sintomatologa del paciente presentada antes o al momento.
Describir
Antecedentes familiares de importancia (DM, hipertensin
arterial
(HTA), enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras).
Es de gran valor para la casustica del pas, la notificacin
del caso al componente de vigilancia epidemiolgica del programa nacional de SIDA/ITS del MPPS, llenando la ficha respectiva, con nfasis en las probables conductas de riesgo para
la infeccin por el VIH: Hombres que tienen sexo con hombres
(HSH) o heterosexual con conductas de riesgo, transfusin de
productos sanguneos, o sospecha de transmisin materno-infantil (TMI) o transmisin vertical (TV). Esa notificacin es
independiente de la solicitud del TARV y contribuir a tener datos sobre el nmero de casos nuevos diagnosticados.

Los exmenes que deben realizarse:

ses).Hematologa completa: Si utiliza AZT (mnimo cada 3 meExamen general de orina y control de BUN/Creatinina: Si
utiliza
Tenofovir (mnimo cada 3 meses).
Control de Glicemia y perfil lipdico: Si utiliza esquemas
basados
en IP/r (por lo menos cada 6 meses).
Transaminasas: Cada 3 meses, en caso de utilizar IP/r o
ITRNN.
de amilasas: Sobre todo en caso de estar cumpliendoControl
DDI (cada 6 meses).
y VDRL: Anualmente y citologa: Vaginal cada 6 meses,PPD
as como solicitar anualmente aquellas serologas consideradas por el mdico. Citologa rectal dependiendo del caso.
INICIO DE TARV
La decisin de iniciar TARV debe basarse principalmente
en el recuento de linfocitos T CD4 y en la sintomatologa.
Debe evaluarse individualmente cundo iniciarlo y la combinacin recomendada. La disposicin del paciente, su motivacin
y la comprensin de la importancia del TARV y la adherencia
al mismo es esencial. En los pacientes con infeccin por VIH
sintomtica (eventos B y C de la clasificacin del CDC) se recomienda iniciar TARV. En pacientes asintomticos el inicio
se basar en el recuento de linfocitos T CD4, la presencia de
comorbilidades y las caractersticas individuales del paciente.
En algunos casos se considerar la CVP.

Es valioso saber que:

El recuento de linfocitos de CD4, es el mayor indicador clnico de inmunocompetencia, es el parmetro ms importante
para decidir iniciar el TARV. El recuento de linfocitos T CD4
determina cundo iniciar el TARV, la evaluacin de la respuesteraputica y la necesidad de profilaxis para la prevencin de
La Exploracin fsica debe ser minuciosa y completa, incluida ta
las
IO.
el rea genital. Los exmenes a solicitar en esta consulta inicial
son:
La carga viral plasmtica (CVP) es el parmetro principal
de la infeccin por el VIH.
Confirmacin
para evaluar la eficacia del TARV y definir sus fallas al misHematologa
completa,
LDH,
transaminasas,
bilirrubina
total y fraccionada, protenas, funcionalismo renal y perfil
mo, permitiendo decidir cambio de tratamiento. Actualmente,
la CVP es un criterio secundario para el inicio del TARV, comlipdico.
plementario al recuento de linfocitos T CD4 .
cualitativo y cuantitativo.
VDRL
PPD.
Serologa para hepatitis A, B y C.
esencial la evaluacin de un especialista en VIH para
Serologa toxoplasmosis (anti IgG) y serologa para hongos. Es
decidir
iniciar TARV y/o profilaxis para IO u otra medi Recuento de linfocitos T CD4 y CVP.
cacin.
Las
excepciones se discutirn segn la gua de tra Radiografa de trax (si por clnica lo amerita).
tamiento
y/o
estudios publicados, con el Programa Nacional
Citologa vaginal, si es mujer.
de
SIDA/ITS
MPPS.
Las recomendaciones especiales incluyen> Evaluacin oftal- Indicacin dedel
inicio de TARV:
Con sntomas atribuibles a la infeccin por VIH o que hamolgica si el recuento de linfocitos T CD4 es < 200 cel/mm3 yan
padecido cualquier evento que defina SIDA (incluyendo
y evaluacin psicolgica, con apoyo individual y/o de grupo.
N 8, Ao 2011

trombocitopenia persistente sin otra causa) independientemente

del recuento de linfocitos T CD4 y/o CVP.
recuento de linfocitos T CD4 menor de 350 cel/mm3
y/oCon
menor de 15%: Estudios clnicos han demostrado que estos
pacientes tienen menor riesgo de mortalidad o eventos definitorios de SIDA, en comparacin con aquellos que inician
con un
recuento de linfocitos T CD4 menores a 200 cel/mm3. Adicionalmente se ha podido demostrar que la respuesta inmunolgica
y virolgica a largo plazo es mejor en pacientes que inician el
TARV con un nmero mayor de recuento de linfocitos T CD4.
Con recuento de linfocitos T CD4 de 350-500 cel/mm3:
Con antecedentes de una enfermedad cardiovascular
(ECV)
o tengan factores de riesgo (FR) que favorezcan su
aparicin. Los factores mayores de riesgo cardiovascular:
Hipertensin arterial, Tabaquismo, Obesidad (IMC >/=30),
Inactividad fsica o sedentarismo, Dislipidemia, Diabetes mellitus, Microalbuminuria o filtracin glomerular estimada <60
ml/min, Edad (>55 aos para hombres, >65 aos para mujeres), Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos o mujeres <65 aos)]. La infeccin
por VIH, en este momento se considera un FR cardiovascular
independiente a los factores de riesgo clsicos de ECV. En el
estudio SMART se evidenci que aquellos pacientes que descontinuaban el TARV presentaban inmediatamente elevacin
de marcadores inflamatorios de enfermedad endotelial y la elevacin de los mismos estaban relacionados con incremento de
la morbilidad e incluso de la mortalidad.
Si la CVP es > 100.000 copias RNA/ml, debiendo individualizarse
los casos.
descenso
de un recuento de linfocitos T CD4 de
msSidehay100uncel/mm
3
por ao. Sealando los valores previos que
demuestren este cambio en el recuento. Evaluando cambios en
el ndice CD4+/CD8+.

Existen consideraciones especiales:

Con coinfeccin con el Virus de Hepatitis B (VHB) y que
requieran
TARV y/o para la Hepatitis B crnica activa.
coinfeccin con el Virus de Hepatitis C (VHC).
Con
independientemente de la CVP y del recuento Embarazadas
de linfocitos T CD4, con el objeto de evitar la transmisin

materno-infantil (TMI)
Con diagnstico de nefropata asociada al VIH, independientemente
del recuento de linfocitos T CD4 y de la CVP, ya
que el TARV retarda la progresin de la nefropata.
enfermedad neoplsica.
Con
Parejas serodiscordantes en relaciones estables: Debe
evaluarse
y discutirse cuidadosamente el inicio del TARV para
disminuir la transmisin por va sexual, previo consentimiento
de la persona a recibirlo.
Pacientes mayores de 55 aos: Ya que estudios clnicos han
mostrado que la progresin a SIDA es ms rpida en pacientes VIH mayores de 55 aos con menor pronstico de vida al
compararlos con pacientes de la misma edad sin infeccin por
el VIH. La edad se considera un FR independiente de progresin a SIDA
El TARV inicial debe ser individualizado y beneficiar al
mayor nmero de pacientes considerando:
Potencia: Ensayos clnicos que demuestran efectos sostenidos
en disminucin de la CVP y elevacin del contaje de
linfocitos T CD4.
Conveniencia: Nmero de tabletas/da, actividades del paciente,
frecuencia de dosis y relacin con las comidas.
Que favorezca la mayor adherencia posible.
Consideracin
co-morbilidades, por ejemplo: Riesgo o
presencia de ECV,deDepresin,
DM, TB, Hepatitis B o C crnica, entre otras.
de interacciones con otros medicamentos y
losEvaluacin
posibles efectos adversos asociados.
Sexo y deseo o posibilidad de embarazo.
Existen
medicamentos ARVs de 5 familias distintas en el pas.
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INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA

NUCLESIDOS (ITRN)
En Venezuela, estn registrados cinco (5) ITRN: Lamivudina (3TC), Didanosina (DDi), Zidovudina (AZT ZDV),
Abacavir (ABC) y Stavudina (D4T). Hay tres (4) combinaciones (coformulaciones):
Abacavir-Zidovudina-Lamivudina, Abacavir-Lamivudina,
Tenofovir-Emtricitabina y Zidovudina-Lamivudina y un
(1) ITR nuclotido, Tenofovir (TDF). Ya no se comercializa
Zalcitabina.
INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NO
NUCLESIDOS (ITRNN)
En Venezuela, estn registrados tres (3) ITRNN: Nevirapina
(NVP), Efavirenz (EFV) y Etravirina (ETRV). Slo NVP y
EFV son considerados en inicio de TARV.
Estos medicamentos inhibidores de la transcriptasa reversa actan como sustratos alternativos y compiten con los nuclesidos
fisiolgicos, de los que difieren nicamente en cambios mnimos en la molcula de la ribosa. Sus efectos txicos caractersticos suelen aparecer a largo plazo, en forma de toxicidad de la
mdula sea, lipoatrofia, neuropata, pancreatitis y en ocasiones
acidosis lctica (por toxicidad mitocondrial).
INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)
En Venezuela, estn registrados seis (6) IPs: Atazanavir (ATV),
Darunavir (DRV), Fosamprenavir (FPV), Lopinavir (LPV),
Saquinavir (SQV), Ritonavir (RTV). DRV/r no est aprobado
para pacientes sin tratamiento previo. Actualmente, en el pas
y en el mundo no se comercializa Nelfinavir, ni Indinavir ni
Amprenavir.
La eleccin final del IP se basar en los datos de eficacia, tolerancia, toxicidad asociada, requerimientos alimentarios, interacciones medicamentosas, posologa y farmacocintica. En
Venezuela se considera que los IP/r SLO SE RECOMIENDAN en aquellos casos en los que exista contraindicacin
justificada para el uso de los ITRNN o en los pacientes que
presenten intolerancia o EAs severos inducidos por los
ITRNN y que sean REPORTADOS por el mdico tratante.
Es importante tener en cuenta que las guas de TARV del
pas, han tomado en cuenta en relacin a los IP, el concepto
preferente y alternativos basado en: La eficacia virolgica no
inferior o superior cuando se compara con otro esquema de IP/r
a las 48 sem, que exista la posibilidad de menos dosis de RTV al
da, las complicaciones metablicas asociadas, las dosis diarias
y el nmero de tabletas al da, as como su tolerancia.
Los IP bloquean la proteasa del VIH, impidiendo la maduracin
de las protenas virales e inhibiendo de forma potente la replicacin viral. La proteasa es una enzima que acta fragmentando
las protenas precursoras de gag y gag-pol para formar los componentes polipeptidicos virales funcionales. La inhibicin de la
proteasa no impide que se sinteticen los grandes polipptidos
virales codificados por gag y gag-pol, pero al no fragmentarse
no son funcionales y no se producen virus con capacidad infectiva. Deben potenciarse con bajas dosis de Ritonavir.
Tienen efectos adversos especialmente la intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, diarrea), las alteraciones metablicas
(dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperglicemia) y las alteraciones en la distribucin de la grasa corporal (lipoatrofia,
lipohipertrofia).
El inicio de TARV con esquemas basados en ITRNN o IP/r,
tiene ventajas y desventajas:
La ventaja principal de los ITRNN es su conveniencia por el
menor nmero de tabletas y que se puede tomar una vez al da
en el caso de EFV, lo que contribuye a la adherencia al TARV y
favorece una mejor respuesta, con una eficacia virolgica comprobada similar o mayor a los IP/r, an en pacientes con CVP
altas e inmunodeprimidos severos, adicional el menor costo
anual por esquema lo que hace ms factible que un nmero maN 8, Ao 2011

yor de pacientes disponga de tratamiento en el pais.

Se recomienda de inicio en este consenso; dado su barrera gentica baja, la situacin en que estn ms indicados los ITRNN es en los pacientes sin tratamiento previo y sin sospecha
de resistencia primaria. La ventaja principal de los IP/r es su
barrera gentica alta para el desarrollo de resistencia ARV. En
la mayora de los estudios clnicos que comparan el uso de ITRNN vs IP/r, la elevacin del recuento de linfocitos T CD4, ha
sido mayor incluso en valores estadsticamente significativos
con los IP/r.
INHIBIDORES DE INTEGRASA (II)
En Venezuela, est registrado un (1) Inhibidor de Integrasa: Raltegravir (RALT o RTG). Este es un ARV inicialmente
indicado para pacientes multitratados y multiresistentes con excepciones (situaciones extremadamente especiales) que DEBEN ser discutidas con el Programa Nacional de SIDA/ITS
del MPPS. La integrasa es una enzima esencial que cataliza
la unin del DNA viral del VIH producto de la transcripcin
reversa con el DNA genmico de la clula husped. La integracin del DNA del VIH es necesaria para la persistencia de la
infeccin. Los II inhiben la transferencia de cadena, y alteran la
funcin enzimtica a travs de la interaccin con el sitio cataltico. La mayora de los efectos adversos son leves.
INHIBIDORES DE ENTRADA (IE)
Enfuvirtide o T20 representa el primer IE aprobado para
uso clnico, disponible en el pas desde el 2005. Este ARV
tiene a la protena gp41 como la principal responsable de su
mecanismo de accin, el cual implica mimetizar la regin HR2
de gp41, competira con la HR2 viral por la unin a HR1. Se
une a la HR1 de gp41 e impide la formacin de la estructura de
seis hlices, que es crtica para la fusin de las membranas del
VIH a la clula y la formacin del poro de fusin.
En algunos pases existen tambin los antagonistas de los correceptores, Maraviroc, no disponibles por el momento en el pais.
ESQUEMAS DE TARV QUE NO DEBEN SER
UTILIZADOS

Monoterapia con ITRN: Se sugiere no emplear estos ARVs

como tratamiento nico ya que no logran alcanzar actividad antiviral potente y sostenida.
Esquemas con dos ITRN nicamente (Biterapia): No se
recomiendan
ms, por la falta de respuesta virolgica potente
y sostenida.
Tratamiento con tres ITRN nicamente: No suelen recomendarse
debido a una actividad virolgica subptima o ausencia de suficientes datos que apoyen su uso. En situaciones excepcionales, podra utilizarse la combinacin de AZT+3TC+ABC.
Con la combinacin de AZT+3TC+TDF aunque en el DART se
demostr actividad antiviral, no hay datos comparativos disponibles por lo que de rutina en la prctica clnica no debe usarse.
Esquemas con IP solos: Aun cuando existen estudios que
evalan
a LPV/r, ATV/r, DRV/r como monoterapia, por el momento no se sugiere su empleo rutinario, fuera del marco de
protocolos de investigacin con seguimiento estricto.
COMPONENTES DE TARV QUE NO DEBEN SER
UTILIZADOS

Atazanavir + Indinavir: Ambos pueden causar hiperbilirrubinemia

e ictericia y, al parecer, sus EAs son aditivos cuando
se usan en combinacin.
Didanosina + Stavudina: Su uso combinado se asocia a
mayor
riesgo de Neuropata Perifrica, Pancreatitis y Acidosis
Lctica. Se han reportado algunas muertes por cidosis lctica
en embarazadas con VIH que reciban esta combinacin
En el estudio 2NN, los pacientes que iniciaron TARV
con2 ITRNN:
NVP vs EFV vs NVP+EFV en combinacin con D4T+3TC se
observ una mayor frecuencia de EAs que conllev al abandono del
TARV en el grupo con 2 ITRNN, por lo que se sugiere NO emplear
combinaciones de 2 ITRNN en ningn esquema de TARV.
N 8, Ao 2011

Stavudina + Zidovudina: Es una combinacin antagnica,

tanto
in vivo como in vitro.
COMPONENTES DE TARV NO SUGERIDOS COMO
INICIO DE TRATAMIENTO
+ Zidovudina + Lamivudina: Su eficacia virolgicaAbacavir
es significativamente menor en comparacin a los esquemas con ITRNN o IP/r recomendados.
Didanosina + Tenofovir: Presenta una tasa elevada de FV
temprana.
Se asocia a una seleccin acelerada de cepas virales
mutantes, as como a un mayor riesgo de toxicidad mitocondrial. Adicionalmente, se ha observado un descenso en el recuento de linfocitos T CD4 y/o falla en su incremento en algunos pacientes, an si reciben dosis ajustadas de DDI.
Stavudina + Lamivudina: Presenta toxicidad significativa:
Lipoatrofia,
Neuropata perifrica, Hiperlactemia, cidosis lctica.
Enfuvirtide y Etravirina: Existen datos insuficientes para
inicio
de TARV.
Darunavir: No recomendado en Venezuela como terapia de
inicio.
El xito teraputico del primer esquema de TARV se estima
que se logra entre el 60 y el 90% de los casos, por lo que del 10
al 40% de los pacientes requerir en un momento determinado
de un cambio de esquema. En la mayora de los estudios clnicos realizados, basados en combinaciones teraputicas efectivas, los pacientes muestran supresin de la replicacin viral
por 3 a 7 aos.
EXISTEN DOS GRANDES SITUACIONES EN LAS CUALES PUEDE PLANTEARSE LA NECESIDAD DE CAMBIAR EL TARV, Y SON:
CAMBIO DEBIDO A EFECTOS ADVERSOS (EAs) O INTOLERANCIA, en ausencia de falla virolgica (FV), inmunolgica (FI) o clnica (FC), es decir, con CVP indetectable.
En este caso puede hacerse la sustitucin selectiva del ARV
implicado.
CAMBIO POR FRACASO TERAPUTICO, la falla al
TARV implica una respuesta subptima a la terapia; la cual
puede ser debida a FV, falla inmunolgica (FI) o falla clnica
(FC).
En estos momentos existe una preferencia a utilizar pautas sencillas y con menor toxicidad que combinan ITRN no timidnicos con ITRNN o IP/r. Sucesivos fracasos teraputicos con
acumulacin de mutaciones de resistencias frente a diferentes
familias de ARVs generan oportunidades reducidas de xito del
TARV con mayor incidencia de Sida y muerte.
Los factores que influyen en el fracaso del TARV pueden
clasificarse en 3 grupos segn dependan del paciente, de los
ARVs o del virus.
Entre los factores que dependen del paciente, el ms importante es la adherencia al tratamiento que es el mejor predictor
de respuesta teraputica. Si se detecta un fracaso virolgico sin
mutaciones de resistencia debe evaluarse la falta de adherencia
como causa ms probable.
Entre los factores que dependen del medicamento, se considera en
primer lugar la potencia del esquema teraputico, los niveles reducidos en sangre por mal absorcin o interacciones medicamentosas. Influyen tambin los errores de dosificacin o en la indicacin mdica.
Entre los factores que dependen del VIH, el ms importante es la
resistencia a los ARVs que resulta de la interaccin de la capacidad
replicativa y la presin del ARV.
De las tres fallas, es la falla virolgica la ms importante, el
mdico tratante sabr sospecharla, solicitar los exmenes correspondientes, hacer los cambios empricos pertinentes, solicitar
Test de Resistencia si es indicacin, as como tomar todas las
medidas necesarias para estos casos. Siempre la evaluacin individualizada de los casos ser primordial; as como establecer si
existe una adherencia adecuada o inadecuada.
5

La ADHERENCIA ARV se define como: El cumplimiento

del tratamiento que indica el mdico, as como la buena disposicin del paciente para iniciar el TARV y continuarlo, y su capacidad para tomarlo segn las indicaciones recibidas. Esto hace
a los pacientes socios activos de los mdicos y responsables del
impacto positivo y xito del TARV.
Por lo tanto, la adherencia incorrecta no es solamente el porcentaje de dosis de medicacin no tomadas. La adherencia a
corto y a largo plazo es el resultado de un proceso complejo
que se desarrolla a travs de diferentes etapas: La aceptacin
del diagnstico, la percepcin de la necesidad de cumplir con el
tratamiento de la forma correcta, la motivacin para hacerlo, la
disposicin y capacitacin para desarrollar las habilidades necesarias, la capacidad de superar las barreras o dificultades que
se presenten, y el mantenimiento de los logros alcanzados con
el paso del tiempo.
La adherencia a los ARVs tiene implicaciones a cuatro niveles: Nivel Individual, porque la disminucin de una adecuada
adherencia limita marcadamente los beneficios teraputicos y
favorece la aparicin de resistencias en cada caso tratado; nivel
de la comunidad, ya que los virus resistentes pueden transmitirse por todas las vas de contagio de la infeccin; nivel de
servicios de salud ya que la prdida de adherencia conlleva la
necesidad de tratamientos ms complejos y por lo tanto equipos de atencin mucho ms especializados, as como el riesgo
aumentado de falla de TARV con incremento de morbilidad y
mortalidad as como la demanda de servicios, y a nivel econmico, pues el empleo inadecuado de los ARVs conlleva a un
gasto claramente ineficiente.
Mltiples son los factores que influyen o determinan la Adherencia ARV: Factores dependientes del paciente (factores de
carcter psicolgico o trastornos mentales como la ansiedad, la
depresin y el estrs; adiccin activa a sustancias ilcitas y/o
al alcohol, tener o no domicilio fijo y soporte social as como
apoyo o influencia de la familia, la pareja o los amigos), factores relacionados con el VIH (estadio CDC de la enfermedad,
CD4, Carga viral, resistencia transmitida), factores relacionados al TARV (la interferencia del TARV con los hbitos, bien
en el horario de trabajo o en sus actividades habituales diarias,
la complejidad del tratamiento, los requerimientos dietticos,
efectos adversos, alteraciones morfolgicas), factores relacionados con el mdico y el sistema de salud (el suministro de
una informacin detallada, toma de decisiones conjuntas en un
marco de confianza y respeto mutuo, la experiencia del mdico
en VIH/SIDA y en la administracin del TARV, as como el
tipo de establecimiento sanitario, la accesibilidad al centro de
salud y al sitio de dispensacin y/o distribucin del TARV).
CONCLUSIONES
El desarrollo de los medicamentos antirretrovirales (ARVs) es uno
de los mayores logros de la medicina moderna porque han venido a
cambiar la realidad en la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), considerndose ahora una enfermedad crnica y
permitiendo una menor morbimortalidad con una mayor sobrevida.

Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
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Depsito legal:
pp200702DC3285

El tener disponibilidad de los ARVs no es garanta de xito del tratamiento antirretroviral (TARV). Es importante entonces, el entender el
papel fundamental que todo el personal de salud, amigos, familiares y
ONGs, AI como el paciente, cumplen o deben cumplir en este sentido.
Son muchos los esfuerzos que se vienen realizando en el mundo en esta materia, con el fin de ir logrando un mayor acceso al TARV para un nmero creciente de personas infectadas.
En Venezuela, a travs del Programa Nacional de SIDA/ITS
(PNSIDA/ITS) del MPPS entre muchas de sus funciones, se
planifica y coordina la adquisicin y distribucin gratuita de
ARVs con criterio de universalidad y equidad para toda persona
infectada con el VIH que amerite TARV y sea indicado por su
mdico tratante
Referencias
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antiretroviral therapy. AIDS;18:1615-1627.
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3. Jaime Robertson, Matthew Meier, Jennifer Wall, Jun Ying, Carl J
(2006). Immune Reconstitution Syndrome in HIV: Validating a Case
Definition and Identifying Clinical Predictors in Persons Initiating Antiretroviral Therapy. Clin Infect Dis; 42:163946.
4. Atul K. Patel, Ketan K. Patel, Shalin D. Shah and Joy Desai (2006). Immune reconstitution syndrome presenting with cerebral varicella zoster
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6. Recomendaciones de Gesida/plan nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualizacin 2010), panel de expertos de gesida
y plan nacional sobre el Sida, Espaa. Gua practica del SIDA clnica,
diagnstico y tratamiento,
Gatell J.M., Clotel B., Podzamczero D., Miro
J.M., Mallolas J., 8va. Edicin Remsada 2005.
7. Documento de consenso del PNSIDA/ITS sobre el tratamiento antirre-ta
troviral de las personas que viven con el VIH/Sida en Venezuela, 4
edicin, Ministerio del Poder Popular para la Salud. Programa nacional
de Sida/ITS (2010-2012).
8. Reglamentacin tcnica para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral en Venezuela. Caracas.

Autora
Dra. Marbelys J. Hernndez Prez
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N 8, Ao 2011