Formulario - Reclamacion - Sobrevivencia PORVENIR PDF

Trmite de Reclamacin por Sobrevivencia
Pensiones y Cesantas Porvenir

2. Informacin del Afliado(a) Fallecido(a)
Tipo de Reclamacin
Devolucin de saldos
por pensin en ARP
Devolucin de saldos por
inexistencia de benefciarios
Ciudad de Diligenciamiento Fecha de Diligenciamiento
A A A A M M D D
N de documento de identidad
Nombres y apellidos
Lugar de expedicin Tipo de identifcacin
C.E C.C PAS C.D
3. Informacin del Estado Civil del Afliado(a) Fallecido(a)
A. Conviva en unin libre
B. Casado(a) *
*Adjunte registro civil
de matrimonio
Desde que fecha
A A A A M M D D
Divorciado(a)
Desde que fecha A A A A M M D D
Disolucin y liquidacin de la sociedad conyugal
C. Viudo(a)
Indique los nombres y apellidos de la esposo(a) fallecido(a) Indique fecha de fallecimiento del esposo(a)
A A A A M M D D
D. Soltero(a)
Nombres y apellidos
Parentesco Tipo de identifcacin
C.E C.C PAS C.D
1. Informacin del solicitante
Espacio para radicado de Porvenir
Pensin por sobrevivencia
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
Ciudad
EPS a la cual se encontraba afliado(a)
Direccin de residencia
Como se realizaban los aportes al sistema de salud
Cotizante Benefciario
Trabajaba
SI NO
Departamento
4. Circunstancias del Fallecimiento
Causa del fallecimiento:
Muerte natural / enfermedad Homicidio / accidente Suicidio
ARP a la cual estaba afliado
Explique los hechos
Lugar de fallecimiento Qu haca el afliado(a) en ese lugar?
Si la muerte fue por accidente de trnsito, indique quin era el dueo del vehculo Cul era el horario de trabajo del afliado(a)?
Hora del fallecimiento Fecha del fallecimiento
A A A A M M D D
SI
NO
Se encuentra en trmite de reco-
nocimiento pensional en la ARP:
*SI
NO
Existe reconocimiento
pensional de la ARP:
*Nombre de la entidad que reconoci la pensin
Nombre de la empresa para la cual trabajaba el afliado(a) Direccin
Ciudad Departamento N de telfono fjo
5. Historia Laboral del Afliado(a) Fallecido(a)
SI
Alguna vez cotiz al Seguro Social:
NO
Dichas cotizaciones fueron realizadas antes
de afliarse a un Fondo Privado de Pensiones
SI NO
Ests cotizaciones
fueron por 3 aos o ms?
SI NO
Alguna vez cotiz a una Caja o
Fondo de Entidades del Sector Pblico:
SI NO
Dichas cotizaciones fueron realizadas antes
de afliarse a un Fondo Privado de Pensiones
SI NO
Notas:
1. Recibir del funcionario de Porvenir un formato anexo con la Historia Laboral que actualmente est certifcada, compare lo que en el formato est relacionado con lo que recuerda fue la
Historia Laboral del afliado.
2. En caso de no estar de acuerdo o haber inconsistencias con la Historia Laboral por favor incluya en el mismo anexo los vnculos laborales faltantes y frme que no est de acuerdo.
3. Si est de acuerdo con todo lo consignado en el formato anexo entregado por el funcionario de Porvenir, por favor frmelo en seal de aceptacin.
4. Si contest NO, a todas las preguntas anteriores o sus cotizaciones al Seguro Social o a Cajas de Previsin fueron inferiores a 3 aos, debe frmar la Historia Laboral en el campo en el
cual acepta que no hay lugar a bono pensional.
N de telfono fjo
Separado de hecho
A A A A M M D D Desde que fecha
Dichas cotizaciones fueron realizadas antes de afliarse a un
Fondo Privado de Pensiones
SI NO
MAR-13 F-01-BF-RC-19 V: 1.4
De quin?
Parentesco
Autoriz a Porvenir S.A. para que solicite ante la ofcina de bonos pensionales del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico la emisin y expedicin del bono pensional.
Declaro que no existe una pensin de origen profesional por el fallecimiento del afliado.
6.Trmite Bono Pensional
Autorizo SI NO
7. Informacin del Cnyuge o Compaero(a) Permanente o Representante de los Hijos
Nombres y apellidos Tipo y N de identifcacin Fecha de nacimiento Edad
Nombres y apellidos del
representante
Invalido(a)
(SI o NO)
Estado civil
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
8. Informacin de los Hijos del Afliado(a) Fallecido(a)
Autorizo envo de correspondencia por correo electrnico (e-mail) NO SI Autorizo envo de correspondencia por mensaje de texto (SMS) NO SI
Nombres y apellidos
Ciudad
Fecha de nacimiento
Departamento
N de telfono fjo Direccin de correo electrnico (e-mail)
Direccin de correspondencia
@
N de telfono celular
A A A A M M D D
Edad Tipo de identifcacin
C.E C.C PAS C.D
Gnero
M F
Hijos menores de 18 aos al momento del fallecimiento
Hijos mayores de 18 y menores de 25 aos que dependan econmicamente del afliado al momento del fallecimiento
I.
Nombres y apellidos
Ciudad
Fecha de nacimiento
Departamento
@
A A A A M M D D
C.E C.C PAS C.D
Estado civil Invalido(a)
SI NO
Si el reclamante es el (la) esposo(a) compaero permanente o hijos por favor diligencie los numerales 7 y 8.
Representante o Tutor Esposo(a) y/o compaero(a) permanente Hijos
Declaro bajo la gravedad de juramento que conviv con
A A A A M M D D
en unin marital de hecho desde Hasta A A A A M M D D
II.
Nombres y apellidos
Ciudad
Fecha de nacimiento
Departamento
@
A A A A M M D D
C.E C.C PAS C.D
SI NO
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Ocupacin:
*Estudiante
Semestre
*Si marc estudiante, indique:
Fecha de inicio de estudios
Nombre de la institucin
A A A A M M D D Otra Cul? Trabajador Servicio militar
* Declaro que al momento del fallecimiento de mi padre/madre
dependa econmicamente de el/ella y no trabajaba.
Ocupacin:
*Estudiante
Semestre
Informacin de Vinculacin a la EPS
Reside usted en el pas *SI *NO
* Si seleccion SI, Marque con una X el rgimen en el que se encuentra usted.
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustara ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afliado en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta?
* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustara estar vinculado.
SI NO
SI NO
Informacin de Vinculacin a la EPS:
III.
Nombres y apellidos
Ciudad
Fecha de nacimiento
Departamento
@
A A A A M M D D
C.E C.C PAS C.D
SI NO
Ocupacin:
*Estudiante
Semestre
SI NO
SI NO
IV.
Nombres y apellidos
Ciudad
Fecha de nacimiento
Departamento
@
A A A A M M D D
C.E C.C PAS C.D
SI NO
Ocupacin:
*Estudiante
Semestre
SI NO
Nombres y apellidos Tipo y N de identifcacin Fecha de nacimiento Edad Ocupacin
Invalido(a)
(SI NO)
Estado civil
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
AAAA / MM / DD
Hijos mayores de 25 aos en adelante al momento del fallecimiento
Si el reclamante son los padres y estos dependan econmicamente del pensionado(a) por favor diligenciar el numeral 6.
9. Informacin de los Padres del Pensionado
Nombres y apellidos
Edad
Direccin de residencia Ciudad Departamento
Tipo de identifcacin
C.E C.C PAS C.D
Informacin de la madre
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
Direccin de correo electrnico (e-mail)
@
N de telfono celular N de telfono fjo
Actividad econmica Es pensionado
SI NO
Tiene bienes propios
*SI NO
*Si marc SI, indique cul(es)
Como se realizan los aportes al sistema de salud
Cotizante *Benefciario Ninguna
*Si marc Benefciario, indique
Nombres y apellidos
del cotizante
Parentesco con
el cotizante
SI NO
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Nombres y apellidos
Edad
C.E C.C PAS C.D
Informacin del padre
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
Al momento del fallecimiento, el afliado(a) conviva
con sus padres
SI NO
Al momento del fallecimiento, los padres vivan juntos SI NO
@
Actividad econmica Es pensionado
SI NO
Tiene bienes propios
*SI NO
*Si marc SI, indique cul(es)
Como se realizan los aportes al sistema de salud
Cotizante *Benefciario Ninguna
Actualmente convive con otra persona SI NO
Estado civil entre los padres del afliado(a)
Casados
Solteros
Unin libre
Viudo
Separado
de hecho
Divorciado
Se encuentra vigente la sociedad
conyugal de los padres del afliado(a).
SI NO
Existe sentencia o escritura pblica
de divorcio.
SI NO
Si los padres del afliado(a) estn separados, indique
Padre
Actualmente convive con otra persona SI NO
Madre
Tiempo de convivencia con la nueva pareja
Tiempo de convivencia con la nueva pareja
Edad de la nueva pareja
Edad de la nueva pareja
Descripcin Ingresos mensuales ($) Origen de los ingresos Observaciones
Generados por la madre
Generados por el padre
Aportados por el afliado
Aportados por hermanos del afliado
Total
Ingresos del ncleo familiar al momento del fallecimiento del afliado(a)
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Nombres y apellidos
del cotizante
Parentesco con
el cotizante
*Si marc Benefciario, indique
SI NO
Declaracin de los padres
Declaro que al momento del fallecimiento de mi hijo(a) , dependa econmicamente de el(ella).
Padre
Madre
Declaro que al momento del fallecimiento de mi hijo(a) , dependa econmicamente de el(ella).
Si el reclamante es un hermano(a) invalido(a) y dependa econmicamente del afliado pensionado(a) por favor diligenciar el numeral 10.
10. Informacin de los Hermanos Invalidos
Nombres y apellidos
Edad
Direccin de residencia
Ciudad Departamento
C.E C.C PAS C.D
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
@
Ocupacin
Estudiante
T.I
Trabajador *Pensionado
Informacin del representante
Nombres y apellidos
C.E C.C PAS C.D A A A A M M D D
@
T.I
N de documento de identidad Gnero Fecha de nacimiento
M F
*Salario
$
. .
SI NO
Otros reclamantes
11. Inexistencia de Benefciarios de Ley
Nombres y apellidos
Edad
C.E
C.C
PAS C.D
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
@
Informacin del solicitante I.
Lugar de expedicin
Ocupacin
Nombre de la empresa donde labora Direccin de trabajo N de telfono fjo
Existe sentencia o escritura pblica de sucesin NO SI
N de documento de identidad Edad
C.E
C.C
PAS C.D
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
@
Informacin del solicitante II.
Lugar de expedicin
Informacin del solicitante III.
C.E
C.C
PAS C.D
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
Lugar de expedicin
Parentesco con el afliado
Nombres y apellidos Ocupacin Parentesco con el afliado
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@
C.E
C.C
PAS C.D
Fecha de nacimiento
A A A A M M D D
@
Informacin del solicitante IV.
Lugar de expedicin
12. Autorizaciones - Cuenta bancaria
A Porvenir S.A. para que consigne a mi nombre y en la cuenta registrada a continuacin, los pagos resultantes del trmite de la prestacin solicitada. Asumo la responsabilidad en caso de
reprocesos por errores en la informacin de la cuenta reportada, de la cual certifco que soy titular.
Autorizo SI NO
Cuenta bancaria donde desea recibir los pagos que resulten de esta reclamacin
Nombre del banco N de cuenta
Tipo de cuenta
Ahorros Corriente
Debido a que no tengo cuenta bancaria, autorizo a Porvenir S.A. para que los pagos
resultantes del trmite de la prestacin solicitada sean girados en cheque en la ofcina:

13. Declaracin Juramentada Exonerando a Porvenir
Los abajo frmantes identifcados como aparece al pie de nuestras frmas actuando en calidad de reclamantes del seor
quien en vida se identifc con el documento N de manera voluntaria y libre de todo apremio manifestamos bajo la gravedad de
juramento para ante la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantas Porvenir S A. que hemos relacionado en el presente formulario a las personas
de las cuales tenemos conocimiento que pueden tener igual o mejor derecho a reclamar la prestacin econmica que legalmente corresponda ocasionada con motivo
del fallecimiento del seor y que por ello exoneramos desde ahora a Porvenir S.A de cualquier responsabilidad
frente a eventuales futuras reclamaciones por este mismo concepto que se llegaren a presentar por personas adicionales que acrediten igual o mejor derecho. De
igual manera manifestamos que en el evento de presentarse otras personas con igual o mejor derecho a reclamar reintegraremos a su favor los dineros recibidos
en exceso por el fondo de pensiones administrado por Porvenir S.A., como consecuencia de esta declaracin. Esta comunicacin presentar mrito ejecutivo y a
requerimientos judiciales.
Declaro bajo gravedad de juramento que la informacin consignada en la presente solicitud es cierta y faculta a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones
y Cesantas Porvenir S.A . para validarla y verifcarla, acudiendo a cualquier fuente de informacin y/o investigacin, siendo consciente de las consecuencias penales
que pueden derivarse de informacin que falte a la verdad.
Huella ndice derecho
Firma
Nombres y apellidos:
N de identifcacin: Huella ndice derecho
Firma
N de identifcacin:
Firma
Firma
N de identifcacin: N de identifcacin: Huella ndice derecho Huella ndice derecho
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