ndice de captulos

Pgs.
Captulo 25 Enfermedades musculares y de la unin neuromuscular ......... .......... .................. 721
Captulo 26 Demencias .................................................................................................................... . 765
Captulo 27 Enfermedades del sueo y del mantenimiento de la vigilia ................................... 795
Captulo 28 Enfermedades neurolgicas carenciales ......... ......................................................... 821
Captulo 29 Enfermedades yatrgenas y txicas del sistema nervioso ........................... . . . . . 829
Captulo 30 Sndromes neurocutneos ............................................................................................ 861
XII
1 . A n a m n e s i s y e x p l o r a c i n
1. Exploracin genera!
2. Examen de! estado mental
3. Examen del enfermo estuporoso o en
coma
4. Examen del sistema motor
5. Examen de! sistema sensitivo
6. Examen de la coordinacin de los
movimientos
7. Examen de !a marcha y del equilibrio
8. Examen de ios pares craneales
9. Sndromes neurolgicos de origen
psquico
La anamnesis y la exploracin clnica son la
base del diagnstico neurolgico, a pesar del de
sarrollo espectacular de las tcnicas neurofisiol-
gicas y de imagen que ha tenido lugar en los lti
mos aos. Esa dependencia clnica del diagnsti
co en Neurologa hace particularmente importante
el entrenamiento en el arte del interrogatorio y de
la exploracin. Hay dos motivos principales por
los que un dominio bsico del mtodo clnico neu
rolgico es esencial para todo mdico. El primero
es que toda sensacin corporal que d lugar a un
sntoma, sea dolor, fatiga, impotencia funcional,
alteracin sensorial, etc., es, en ltima instancia,
de origen neurolgico en la medida en que su
percepcin y procesamiento consciente requieren
la participacin del sistema nervioso. Pero no to
do sntoma aparentemente neurolgico se debe a
una disfuncin del sistema nervioso. Muchos de
esos sntomas son sensaciones corporales banales,
otros se deben a estados de ansiedad o emociona
les alterados y un tercer grupo son secundarios a
trastornos en otros rganos. El segundo motivo
que debe guiar siempre al mdico que aborda el
problema de un posible paciente neurolgico es la
consideracin de que toda enfermedad del sistema
nervioso debe tomarse como una urgencia mdica
o quirrgica. Esto se debe a la especial vulnerabi
lidad del sistema nervioso ante cualquier agresin
-txica, traumtica, anxica, etc.- y a su escasa
capacidad de recuperacin. No apresurarse a con
siderar que cualquier sntoma traduce una enfer
medad neurolgica y, sin embargo, actuar con in
mediatez cuando realmente existe una dolencia
del sistema nervioso son los dos polos de tensin
entre los que se sostiene todo el edificio de la
prctica neurolgica correcta.
El que cualquier sntoma pueda ser expresin
de una disfuncin neurolgica se debe a la extra
ordinaria especializacin funcional del sistema
nervioso. Esto se traduce en la posibilidad de que
un paciente con una dolencia neurolgica dada
aqueje alteraciones de casi cualquier funcin cor
poral o mental, cada una de las cuales requiere
una habilidad particular para la anamnesis y la ex
ploracin. La anamnesis y la exploracin neurol-
gicas deben interpretarse siempre en trminos
anatomofisiolgicos, pues la queja del enfermo no
apunta necesariamente al lugar de la lesin, como
suele ocurrir en la patologa de otros aparatos u
rganos. Una torpeza motora de la mano o del pie
puede ser de origen neuromuscular, o por una le
sin medular, cerebelosa, de los ganglios basales
o cortical. No se puede uno aventurar en la para-
fernalia de los exmenes complementarios sin ha
ber resuelto antes el diagnstico topogrfico con
las pruebas clsicas a la cabecera de la cama del
paciente. Al terminar la anamnesis, el mdico de
be tener unas hiptesis sobre la naturaleza de la
enfermedad y tras la exploracin sobre su posible
localizacin. De lo contrario, es muy posible que
las exploraciones complementarias vayan mal
orientadas y sus resultados creen ms confusin
que claridad.
Es una experiencia universal que el abordaje
de las enfermedades neurolgicas, tanto en el pla
no terico como en el prctico a la cabecera de la
cama del paciente, produce rechazo y descorazo
namiento entre los estudiantes y mdicos jvenes
que se sienten incapaces de asimilar la mirada de
1
Neurologa
trastornos, gestos, signos y sntomas de las enfer
medades neurolgicas. Esto se traduce en la fa
mosa neurofobia que los profesores detectamos
en los estudiantes y mdicos residentes. Lo cual
no es nada nuevo y lo expresaba as Fantoni en el
siglo XVII cuando se refera al sistema nervioso:
Obscura textura, obscuriores morbi, functiones
obscurisimae. Las orientaciones actuales en las
Facultades de Medicina hacia una enseanza lo
ms integrada posible es particularmente impor
tante en lo que se refiere a las enfermedades neu-
rolgicas. La semiologa y la patologa del siste
ma nervioso son absolutamente indescifrables si
no se acompaan de los fundamentos anatmicos,
fisiolgicos y fisiopatolgicos. La inmensa mayo
ra de los estudiantes han olvidado sus conoci
mientos en las ciencias bsicas cuando llegan a la
clnica neurolgica. Y si no lo han olvidado, son
incapaces de extraer de toda la enorme cantidad
de informacin sobre hechos anatmicos o fisio
lgicos que recibieron aquello que es esencial o
relevante para comprender los problemas clnicos.
Anamnesis
La importancia respectiva de la anamesis y de
la exploracin en la orientacin diagnstica de los
pacientes neurolgicos vara en razn del proble
ma; La exploracin neurolgica con sus infinitos
gestos y pruebas ha adquirido una posicin que
cuando nos referimos a la Neurologa de la prc
tica cotidiana est en gran parte mitificada. En las
consultas de la medicina primaria, donde hay que
orientar pacientes con cefaleas, mareos, crisis de
inconsciencia, parestesias inconstantes y dolores
imprecisos, es mucho ms importante una anam
nesis minuciosa y cargada de paciencia que el vir
tuosismo de una exploracin exhaustiva ms pro
pia del paciente de la sesin clnica de un centro
neurolgico universitario. Es ms que probable
que la exploracin ser normal, independiente
mente de su refinamiento, en la mayora de esos
pacientes. Lo cual tambin tiene un extraordinario
valor diagnstico de exclusin. Pocos signos y se
guros son de ms utilidad en la exploracin neu
rolgica de la asistencia primaria.
La anamnesis del paciente neurolgico no es
nada fcil. Cada sntoma de presentacin de las
enfermedades neurolgicas, sea una cefalea, tras
tornos sensitivos o motores, visuales o del lengua
je, requiere un interrogatorio particular. El mdico
debe adquirir, con la experiencia, el equilibrio que
le permita recoger por un lado fielmente las que
jas del paciente y por otro el orientar sin deformar,
mediante sus preguntas dirigidas, los puntos esen
ciales que aaden precisin y consistencia a los
recuerdos a veces demasiado vagos o inespecfi-
eos del enfermo. Independientemente de la queja
principal del enfermo, hay algunos sntomas tan
relevantes en las enfermedades neurolgicas que
deben ser interrogados sistemticamente. Son, por
ejemplo, cefaleas, crisis de inconsciencia o con
vulsiones, vrtigos, alteraciones visuales, pareste
sias, parlisis facial o de las extremidades.
Varias circunstancias ms aaden dificultades
a la anamnesis neurolgica. En gran cantidad de
ocasiones los sntomas neurolgicos son paroxs-
ticos (neuralgias, parestesias, desmayos, altera
ciones visuales, vrtigos, etc.) y el paciente no los
experimenta en el momento de la entrevista, por
lo que depende slo de su poco fiable memoria
para describirlos. Adems, la rareza de las sensa
ciones experimentadas, inhabituales en la vida co
tidiana, hace que el paciente se sienta incapaz de
describirlas con su lenguaje ordinario. Para mu
chos sntomas o sndromes neurolgicos se han
acuado expresiones populares que a veces son de
gran fiabilidad tanto porque casi con seguridad re
flejan una enfermedad orgnica, como porque se
usan para una enfermedad concreta. El problema
es que esas expresiones son muy diferentes de un
pas a otro y tambin dentro de Espaa por su va
riedad idiomtica.
No slo la comunicacin estrictamente verbal
es importante en la anamnesis. La manera en que
el paciente relata los sntomas, su estado de ni
mo, la precisin con que los refiere y repite, la vi
vencia que hace de ellos, etc., son a veces tan ilu
minadores del diagnstico posible como el snto
ma mismo. Por eso es comn que los mdicos con
ms experiencia prefieran escuchar ellos directa
mente el relato del paciente que leer la historia re
dactada por otra persona.
Las enfermedades neurolgicas alteran con
frecuencia la consciencia o el estado mental del
enfermo o el lenguaje y, por tanto, le incapacitan
para proporcionar su propia historia que debe ser
obtenida de un familiar o persona prxima. Esto
es casi una regla universal en la mayora de las ur
gencias neurolgicas. Tambin hay que prestar
atencin a aspectos no cognitivos sino conductua-
les del estado mental y en ello es esencial, de nue
2
Anamnesis y exploracin
vo, la informacin de la familia, que puede infor
mar de un cambio reciente en el comportamiento
del paciente, en su estado de humor, en sus hbi
tos o aficiones, en su conducta social o laboral, en
el apetito o la libido, en su capacidad de juicio o
raciocinio. Graves enfermedades de las reas
frontotemporales y del sistema lmbico se tradu
cen en trastornos de las funciones mencionadas y
no en las que se abordan tradicionalmente me
diante la exploracin neurolgica convencional.
Cuando se trata de disturbios que se presentan
repetidamente de manera ms o menos peridica,
por ejemplo, cefaleas o crisis de inconsciencia, el
paciente tiene tendencia a referirse a ellos con un
trmino inespecfico como me duele la cabeza o
me dan mareos y suele ser difcil conseguir que
los describa con detalle; es ms probable que se
pierda en contarnos con minuciosidad los muchos
consejos y opiniones contradictorias que ha reci
bido previamente. Hay que intentar fijar su aten
cin y su capacidad de memorizar los detalles; un
mtodo que da buen resultado es pedirle que
cuente el ltimo episodio (Haga Vd. memoria,
qu estaba haciendo cuando empez y cmo fue
exactamente). Una vez fijada su atencin y me
moria en ese ultimo episodio es ms fcil conse
guir que describa otros pasados con mejores deta
lles y nos proporcione datos valiosos sobre la evo
lucin de las crisis en el tiempo.
Muchas enfermedades neurolgicas tienen
una base gentica y hay que insistir en la historia
familiar. La experiencia ensea que la mayora de
los pacientes responden a la pregunta directa
Hay otros casos como el suyo en su familia?
con una negativa inmediata que hay que tomar
con suma precaucin. En ocasiones por autntica
ignorancia y en otras por malicia, porque el pa
ciente quiere ocultar deliberadamente este hecho
para poner a prueba la sagacidad del mdico en
descubrir la verdadera naturaleza de su problema;
slo cuando finalizada la exploracin o incluso
tras repetidos exmenes complementarios el m
dico insiste en la posibilidad de que se trata de una
enfermedad gentica, reconoce el enfermo la exis
tencia de otros casos en su familia. Otras muchas
veces el paciente niega que tenga antecedentes fa
miliares porque han sido mal diagnosticados. Es
una experiencia comn la de que un enfermo, el
cual consulta por polineuropata hereditaria, afir
me que su padre tambin andaba mal pero era por
artrosis y su hermano porque tuvo una lesin
accidental. Tambin es relativamente frecuente
que las enfermedades de herencia dominante au-
tosmica o de herencia mitocondrial tengan una
expresin fenotpica muy diferente de una a otra
generacin o entre individuos de la misma fratra,
por lo que la negacin del paciente sobre la exis
tencia de antecedentes familiares se debe a que no
han sido reconocidos; esto obliga muchas veces al
estudio de los parientes aparentemente sanos y
plantea problemas psicolgicos y ticos delicados.
De todas maneras, la anamnesis a menudo es
incompleta o imperfecta, a veces por desidia y pe
reza del mdico, pero otras veces por culpa del pa
ciente que olvida o ignora la importancia de cier
tos detalles que se le pueden sugerir o venir a la
memoria despus de la primera entrevista. Esto
ocurre con gran frecuencia, para desesperacin de
estudiantes y mdicos residentes, cuando el enfer
mo cuenta su historia por segunda vez, bien dife
rente, al mdico de plantilla que le reinterroga. Es
una regla de oro que cuando el problema de un pa
ciente no est claro hay que empezar de nuevo por
la anamnesis. Tampoco es raro que el mdico ten
ga que reinterrogar al paciente cuando ya ha ini
ciado la exploracin por detectar algn trastorno
(por ejemplo, una atrofia muscular) al que el pa
ciente no ha dado importancia y no ha referido.
Al terminar la anamnesis el mdico debe tener
una idea lo ms clara posible del proceso del pa
ciente y una hiptesis aproximada del diagnstico.
La exploracin clnica y los exmenes complemen
tarios van destinados a corroborar esa hiptesis. Es
tas reglas son de aplicacin universal en medicina;
pero hay que resaltar que muchos procesos neuro-
lgicos, como migraas, epilepsias, neuralgia del
trigmino y otros, pueden cursar con una explora
cin y pruebas complementarias negativas. Enfer
medades muy graves del sistema nervioso, como la
de Parkinson o la de Alzheimer, evolucionan hast
el final o durante mucho tiempo, con pruebas com
plementarias como el EEG o la neuroimagen com
pletamente normales; este diagnstico exclusiva
mente clnico de una enfermedad grave es muy pe
culiar de las afecciones del SNC y cuesta
convencer a los interesados de la realidad del pro
blema mdico en estos tiempos en que la creencia
general es que todos los diagnsticos se pueden
confirmar por biopsias o pruebas de laboratorio.
A modo de resumen cabe decir que el objetivo
de la anamnesis es la recogida de los sntomas y
su historia natural (comienzo y evolucin), de lo
3
Neurologa
cual el mdico va a obtener la informacin ms
importante para orientar la causa del trastorno, ha
cia alguna de las grandes categoras etiolgicas:
enfermedades vasculares, infecciosas, degenerati
vas, procesos expansivos, trastornos txicos o me-
tablicos. As, a modo de ejemplo, un comienzo
sbito es tpico de los ataques epilpticos o de los
ictus cerebrales; un comienzo relativamente agu
do y evolucin progresiva rpida sugiere un tumor
maligno; un trastorno de comienzo impreciso y
aos de evolucin es el habitual de las enferme
dades degenerativas.
Por el contrario, el objetivo fundamental de la
exploracin neurolgica es el localizar la lesin
dentro del sistema nervioso.
La exploracin neurolgica
La experiencia indica que se tarda mucho
tiempo en adquirir las habilidades para llevar a ca
bo un examen neurolgico completo aunque sea
bsico. El interpretar bien los ruidos cardacos lle
va, igualmente, mucho tiempo, pero no cuesta na
da aprender a poner el fonendoscopio sobre el t
rax para auscultar el corazn. Sin embargo, las
mltiples maniobras necesarias para explorar los
reflejos o los pares craneales o mirar el fondo de
ojo exigen un entrenamiento manual costoso.
Para el estudiante y el mdico que comienza su
prctica es aconsejable hacer la exploracin neuro
lgica siempre en el mismo orden, lo ms sistem
tica y completa posible, por ejemplo: examen ge
neral, examen mental y de consciencia, pares cra
neales, sistema motor, sistema sensitivo, reflejos,
coordinacin de los movimientos, equilibrio y
marcha. Por el contrario, el neurlogo con expe
riencia suele adaptar la exploracin a cada caso,
pues para l s trata con ella de confirmar o des
cartar las hiptesis diagnsticas que ya ha elabora
do durante la anamnesis y conforme va analizando
los hallazgos del propio examen clnico. Por eso
en un paciente determinado, por ejemplo, en un ca
so de migraa en el que la sospecha de una lesin
orgnica cerebral es muy baja, suele llevar a cabo
la exploracin de la misma manera sistemtica,
mientras que en otro caso puede comenzar el exa
men por el sistema que sospecha va a presentar
anomalas, detenerse con mucho detalle en un as
pecto y pasar ms superficialmente sobre otros.
La exploracin neurolgica habitual no es pa
siva por parte del paciente, sino que est diseada
para poner a prueba la funcin de diversos siste
mas, contando con la colaboracin del enfermo.
Por eso es preciso ir dando continuamente rde
nes al paciente (abra los ojos, levante la mano, ca
mine y d la vuelta, etc.) y que l las ejecute; esto
significa que en ciertas circunstancias como son
los nios pequeos, los pacientes afsicos o con
fusos, los dementes o los enfermos en coma, se re
quiere un abordaje especial, que no significa una
exploracin esencialmente distinta, sino, general
mente, ms simple.
El objetivo de la exploracin neurolgica es
doble, por un lado confirmar que existe una dis
funcin del sistema nervioso con las caractersti
cas de una lesin orgnica. Y por otro, deducir de
los hallazgos de la exploracin la topografa de la
lesin (diagnstico topogrfico) e incluso su gra
vedad (importante para sentar un pronstico). La
topografa es a veces muy orientadora de la etio
loga (por ejemplo, un sndrome centromedular
cervical de una siringomielia), pero en general la
sospecha principal sobre la naturaleza de la lesin
viene determinada, como ya queda dicho, por el
comienzo y evolucin de los trastornos segn he
mos obtenido en la anamnesis.
1. y Exploracin general
Debe ser igual de completa que en cualquier
otro paciente. Algunos hallazgos son particular
mente relevantes en Neurologa, por ejemplo, los
del examen ocular y del fondo de ojo por la fre
cuencia con que las enfermedades del sistema ner
vioso se asocian con anomalas en los ojos; o la
exploracin cardio-vascular por la altsima inci
dencia de las enfermedades cerebrovasculares de
etiologa hipertensiva, ateromatosa o emblica, y
la exploracin cutnea por los numerosos sndro
mes neurocu teos.
^ 2.- Examen del estado mental
En su sentido ms amplio se puede considerar
que el examen mental debe incluir tres reas prin
cipales, la intelectiva o cognitiva, la conducta y la
afectiva. Su exploracin detallada constituye una
autntica subespecialidad a caballo entre la neuro
loga, la psiquiatra y la psicologa y que cobra ca-
4
Anamnesis y exploracin
da vez ms importancia conforme se incrementa
la morbilidad cerebral por toda clase de procesos
patolgicos.
En la prctica ordinaria se puede obtener una
orientacin muy precisa de la situacin del pacien
te a travs de la anamnesis y hay que tomar en
cuenta las observaciones del paciente y de la fami
lia sobre la memoria, orientacin y actividades co
tidianas del enfermo: vestido, aseo, alimentacin,
si puede salir solo a la calle, realizar actividades
domsticas o profesionales y mantener una vida de
relacin familiar o social. Hay que preguntar sobre
si han notado un cambio psquico en sus gustos, en
su temperamento, si toma iniciativas o est apti
co, si se muestra inquieto, irritable o agresivo. Si
su humor es apropiado a la situacin o triste, me
lanclico y con ideas de muerte o suicidio.
Con esas primeras ideas el mdico debe orien
tar el resto del examen mental, que de lo contrario
comportara una batera de pruebas cuasi infinita.
Dado que la capacidad de atencin y concentra
cin y el lenguaje condicionan todo el resto de las
pruebas, es conveniente empezar por descartar al
teraciones groseras en estas dos reas (inatencin,
afasia), pues su presencia interferira totalmente
con todas las dems. Pruebas sencillas de atencin
y concentracin son la repeticin de series de d
gitos (al menos cinco hacia delante y tres hacia
atrs, aunque esto depende de la edad y nivel cul
tural) y el recitado de los meses del ao hacia
atrs. En el rea del lenguaje hay que prestar aten
cin a los 3 elementos bsicos de las afasias, la
falta de la palabra (anomia), la sustitucin de sla
bas o palabras (parafasias) y la dificultad de com
prensin de rdenes sencillas. Si estos elementos
estn presentes, el paciente no puede comprender
y ejecutar el resto del examen mental.
En las fases iniciales del deterioro cognitivo es
frecuente que el paciente est ms deteriorado de
lo que la familia sospecha, sobre todo en activida
des como el lenguaje, el clculo, la informacin
de actualidad, etc., pues en el hogar es la propia
familia la que suple sus fallos y errores. No es ra
ro incluso que la familia tenga tendencia a ocultar
o negar el deterioro intelectual. Una de las escalas
ms utilizadas intemacionalmente para valorar el
estado intelectual global es el MINI-MENTAL
(tabla 1.1), aplicable fcilmente en cualquier con
sulta en pocos minutos. En fases avanzadas del
deterioro, los pacientes no colaboran, no es posi
ble pasarles ninguna escala y es suficiente enton-
T A B L A . Examen cognitivo (MINI-MENTAL
STATE EXAMINATION) (de Foistein)
yOfentaciji'y
Dgame el /la da..fecha..mes..estacin..ao
(un punto a cada respuesta) .................................. 5
Dgame el/la
ambulatorio/hospital..servicio..ciudad..provincia.,
pas (un punto a cada respuesta)........ ........ 5
(Atencin^)
pfpfalstas tres palabras: peseta, caballo,
manzana ...... ............................. ............................3
CConcentracin y c/cu/o ->
Restar de 7 erT7~[b de 3~n 3) desde cien
{cinco sustracciones) .............................. .. 5
/ mMemor
Repta las tres palabras anteriores .......................... 3
(Lenguaje.
MSfrr un reloj y un bolgrafo. Qu es esto? ..... .2
Reptame ni s ni no ni pero .................................. 1
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por
la mitad y pngalo en el suelo................ ............... ............. 3
Lea esta frase (cierre los ojos) y haga lo que dice 1
Escriba una frase ............... ...................................... 1
Copie este dibujo (se punta si estn presentes los
ngulos y hay una interseccin) ............. ........... 1
Total.................................................................30
ces con la informacin de la familia y con la ob
servacin del enfermo para describir su situacin.
Como queda dicho, la necesidad de practicar
otras pruebas neuropsicolgicas, aunque sean sen
cillas, a la cabecera de la cama del paciente para
explorar otras funciones superiores, por ejemplo,
funciones ejecutivas de los lbulos frontales, ra
zonamiento abstracto, memoria en sus diferentes
subvariedades, actividades prxicas, reconoci
miento visual lenguaje, suele venir sugerida por
la anamnesis o el problema que plantea el pacien
te y no se practican de forma sistemtica a todos
los enfermos, de no ser en ambientes acadmicos.
Algunas de estas pruebas se comentan ms ade
lante (Captulo 11) al tratar de los trastornos de las
funciones superiores.
5
Neurologa
Examen del enfermo estuporoso
o en coma
Al no poderse realizar la exploracin detalla
da habitual con la colaboracin del enfermo, hay
que prestar atencin a algunos datos esenciales
como son:
^ \ . El nivel de consciencia (perceptividad al
ambiente y la voz y reactividad a los estmulos do
lorosos).
v 2. La motilidad ocular espontnea y refleja (al
giro de la cabeza o reflejo oculoceflico y a la irri
gacin de agua fra en los odos -reflejo oculo-
vesuibular-).
3. El estado de las pupilas (y sus reacciones
fotomotoras).
^4. El tipo de respiracin y otros reflejos del
tronco cerebral (corneal, ciliospinal, tusgeno).
v 5. Las respuestas motoras de las extremidades
(reaccin de retirada adecuada al dolor, reaccin
inadecuada de descerebracin o decorticacin).
Con todo ello se han establecido escalas que
sirven para valorar el nivel y evolucin de los pa-
/ cienles.cn coma. La ms popular es la escala_de
f Glsgow jtabla 1(575), diseada inicialmente para
los enfermos en coma de origen conocido (trau
mtico), pero que puede ser aplicada en el segui
miento de casi todos los pacientes con trastornos
de la vigilancia de otra etiologa.
Al haber sido diseada originalmente como un
instrumento de medida del nivel de vigilancia y
no como un mtodo de diagnstico, la escala de
Glasgow no tiene en cuenta datos fundamentales
como el estado del fondo de ojo, los reflejos osteo-
tendinosos, los signos menngeos, el examen ge
neral y otros, cuyo inters es fundamental en el
diagnstico de la naturaleza de la lesin o distur
bio metablico que produce el estado de coma.
Todo ello se expone con ms detalle en el Captu
lo 10.
f 4.)Exploracin del sistema motor
Adems de la inspeccin del estado muscular
y de la movilidad, incluye la valoracin del tono
muscular, de la fuerza (balance muscular) y de
los reflejos musculares (osteo-tendinosos).
I Inspeccin muscular
En la inspeccin de los msculos se pueden
observar fasciculaciones, atrofias, hipertrofias,
pseudohipertrofias, calambres o contracturas, f-
brosis y retracciones de los msculos. Todos estos
trastornos se describen con ms detalle en el Ca
ptulo 3.
Fasciculaciones. Son contracciones de unida
des motoras aisladas y se manifiestan por peque
os saltos irregulares de una parte de los mscu
los. En las mioquimias, las descargas de las uni
dades motoras son acopladas o continuas y el
msculo se ondula y contrae continuamente bajo
la piel.
Fibrilaciones son contracciones de fibras
musculares aisladas, no apreciables a simple vista
y slo demostrables por EMG.
Atrofia muscular. Cualquier agresin directa
del msculo o de las motoneuronas espinales pue
de producir atrofia muscular; por el contrario, ni
las enfermedades de la placa motriz ni las del
SNC suelen producir atrofia importante. El ms
culo tambin se atrofia con la edad, en las enfer
medades consuntivas (caquexia) y por el desuso
(inmovilizacin o encarnamiento). La atrofia
muscular puede ser muy evidente y fcil de detec
tar cuando afecta a msculos prominentes en una
persona joven, o, por el contrario, muy difcil de
apreciar cuando se trata de un nio, de un adoles
cente adiposo o de un gran obeso; a la inversa, en
un anciano es difcil saber si la amiotrofia que po
damos observar es superior a la emaciacin pro
ducida por la edad.
Hipertrofia muscular. La hipertrofia es propia
de los msculos sanos muy entrenados; tambin
exhiben msculos hipertrficos de forma genera
lizada los pacientes con enfermedad de Thompsen
o con hipertrofia muscular verdadera de tipo fa
miliar; muy raros pacientes sufren la hipertrofia
de algn msculo cuando ste se recupera despus
de una lesin de su nervio o raz espinal; tambin
algunos pacientes suelen tener hipertrofiados los
msculos que participan en un movimiento dist
nico (por ejemplo, tortcolli); excepcionalmente,
los movimientos distnicos pueden ser tan violen
tos y generalizados que produzcan tambin rabdo-
miolisis como los calambres.
Pseudohipertrofia. Es el aumento de volumen
de los msculos por efecto del acmulo de grasa
que les da una consistencia gomosa; esta pseudohi-
6
Anamnesis y exploracin
pertrofia a veces es localizada y le da al msculo el
aspecto de tener una bola. La pseudohipertrofia
puede observarse tambin en el mixedema y ex
cepcionalmente por infiltracin muscular de granu
lomas o quistes parasitarios (cisticercos).
Fibrosis y retracciones. Cualquier tipo de le
sin y atrofia muscular se puede seguir de fibrosis
y retraccin que fija las articulaciones y limita el
movimiento de las extremidades. Las retracciones
o contracturas se pueden dar tan precozmente que
ya aparezcan en el nacimiento (artrogriposis). Las
retracciones musculares acompaan a la atrofia en
la mayor parte de las distrofias musculares pro
gresivas; en el adulto son ms frecuentes en las
agresiones musculares de rpida evolucin (poli-
rrjiositis aguda o miopatas txicas).
s!Examen def tono muscular
El msculo sano es firme y tenso a la palpa-
cin. El tono muscular se aprecia por palpacin y
por la movilidad pasiva de las extremidades. No
hay una norma que establezca los lmites fisiol
gicos del tono muscular en la clnica, por lo que
las desviaciones de lo normal requiere una cierta
experiencia del observador para ser apreciadas.
Adems de la palpacin, otras maniobras per
miten valorar el tono muscular como la pasividad
y la extensibilidad. La pasividad se aprecia mejor
en las extremidades, por ejemplo, con el bailoteo
de las muecas sacudiendo los antebrazos, o el
penduleo de los brazos cuando se rotan los hom
bros a uno y otro lado estando el enfermo de pie;
en las extremidades inferiores, con el enfermo
acostado, se observa el desplazamiento lateral de
los pies al sacudir la pierna por las rodillas, o la
oscilacin de las piernas con el paciente sentado
en el borde de la camilla. El tono muscular se
aprecia tambin por la resistencia que nota el ex
plorador al movilizar cualquier segmento corpo
ral. Las maniobras ms habituales son, con el en
fermo acostado, la flexo-extensin de las rodillas,
de los codos y de las muecas. La extensibilidad
mide la mxima amplitud del movimiento de una
articulacin (llevar los dedos o la mueca hacia
atrs, juntar los codos en la espalda, extender o se
parar la rodilla, flexionar y extender el pie). Pero
salvo cuando hay retracciones o limitaciones os
tensibles, o evidentes asimetras de uno a otro la
do, las apreciaciones sutiles de la pasividad y ex
tensibilidad son difciles por las grandes variacio
nes individuales en funcin de la edad, sexo y
constitucin.
Hipotona muscular. La hipotona de cualquier
causa hace que el msculo est flccido y blando.
Las personas largo tiempo encamadas o que hacen
muy poco ejercicio tambin tienen los msculos
blandos. Por el contrario, el msculo con el entre
namiento es ms duro. La hipotona puede ser ma
nifiesta y generalizada en el nacimiento, y se de
nomina el sndrome del nio blando, cuyo diag
nstico diferencial incluye tanto lesiones del SNC
como neuromusculares (ver Captulo 25). En el
adulto, las lesiones del SNC slo producen hipo
tona cuando son agudas, por el shock funcional
asociado. Es el caso de las hemiplejias o paraple-
jias agudas, de las lesiones cerebelosas o de las
hemicoreas. En la inmensa mayora de las ocasio
nes, cuando en el adulto los msculos son hipot-
nicos, se debe a una lesin del SNP o a una mio-
pata.
Hipertona muscular. En la prctica totalidad
de los pacientes que tengan una hipertona mus
cular, sta ser debida a una lesin del SNC. Los
dos grandes tipos de hipertona muscular por le
siones del SNC son la que se observa en las lesio
nes de la va crtico-espinal (piramidal) y que
se denomina espasticidad y la consecutiva a las
lesiones nigro-estriadas (extrapiramidal), que se
denomina rigidez. Estas son las ms frecuentes,
pero no son las nicas variedades de hipertona.
Otras enfermedades cursan con exageracin del
tono muscular bien por lesiones de los ganglios
basales como la distona muscular deformante o la
parlisis cerebral distnica, o bien por lesiones es
pinales como la encefalomielitis con rigidez o el
sndrome de la persona rgida, en los que los ms
culos pueden tener una consistencia leosa.
La espasticidad tiene algunas caractersticas
especiales: predomina en los msculos antigravi-
tatorios, tiende a fijar la extremidad afectada en
una postura que para la pierna es de extensin y
rotacin interna con pie en equino y varo, mien
tras que para la extremidad superior la postura es
de semiflexin, aproximacin al tronco y flexin
de la mueca, con los otros dedos por encima del
pulgar. Cuando esta espasticidad es bilateral y
muy intensa da lugar a una postura de decortica
cin. Otra caracterstica de la espasticidad es la
de exagerarse con el estiramiento del msculo
tanto ms cuanto ms brusco sea el movimiento
de elongacin; sin embargo, los movimientos de
Neurologa
estiramiento lentos y suaves permiten la elonga
cin total del msculo.
La rigidez de las enfermedades de los ganglios
basaies est presente permanentemente y es uni
forme durante todo el movimiento que se imprime
pasivamente a una articulacin (por ejemplo, para
la extensin del brazo); no depende de la veloci
dad con que se realiza el movimiento, como es el
caso de la espasticidad piramidal. Cuando a la ri
gidez se sobreaade cualquier tipo de temblor se
puede notar el fenmeno de la rueda dentada.
La rigidez se puede reforzar en una extremidad
haciendo movimientos con la otra; mientras se
flexiona y extiende pasivamente una mueca se
pide al enfermo que haga marionetas o coja un ob
jeto con la otra mano y se percibe un aumento de
la resistencia al movimiento que estamos hacien
do (signo de Froment).
Otro tipo especial de hipertona es la llamada
oposicionista o paratonia. Consiste en una resis
tencia al movimiento en cualquier sentido que el
examinador inicie, como si el paciente se opusie
ra al movimiento (de ah su nombre) y que cede al
poco de comenzar el desplazamiento. Se observa
en ancianos sanos, en personas con demencias o
enfermedades degenerativas cerebrales y en pa
cientes con encefalopatas metablicas o lesiones
frontales premotoras.
Percusin del msculo. La percusin del
msculo con el martillo de reflejos produce fisio
lgicamente una respuesta intrnseca llamada
idiomuscular (no dependiente de la inervacin) y
distinta del reflejo que se produce al percutir su
tendn. La respuesta idiomuscular normal se pro
duce en una superficie relativamente amplia del
msculo y es casi instantnea. La respuesta idio
muscular puede estar aumentada en un msculo
hipotnico, por ejemplo, en el trceps sural, en
contraste con el reflejo aquleo abolido. Cuando la
respuesta idiomuscular se produce en una zona li
mitada, en forma de rodete palpable como un re
lieve y adems persistente, revela un defecto en la
relajacin del msculo llamado miotona.
La miotona expresa un defecto de relajacin
del msculo que se ha contrado normalmente: si
se pide al enfermo que apriete fuerte los dedos
luego no los puede abrir. La miotona autntica
consiste en una descarga repetitiva a alta frecuen
cia de potenciales de unidad motora y depende de
un defecto de la membrana de las fibras muscula
res por lo que es independiente de la inervacin.
Adems de por la percusin del msculo con el
martillo de reflejos o por la contraccin espont
nea, la miotona se puede producir por la insercin
del electrodo al practicar un EMG.
Examen de la fuerza
La debilidad y la parlisis son dos de los sn
tomas fundamentales de las lesiones del sistema
motor, tanto de la unidad motora como de los sis
temas corticoespinales. Si la debilidad es comple
ta se donomina parlisis y paresia si es incomple
ta. La prdida de fuerza muscular ya viene sugeri
da en la anamnesis por las quejas del paciente y se
aprecia en la observacin de su mmica, gestos,
respiracin, habla y movimientos en general, ade
ms de por el examen msculo a msculo de su
fuerza, lo que se denomina el balance muscular.
Las manifestaciones de la prdida de fuerza de
penden de la musculatura afectada.
Debilidad de los msculos de la cara. Se ex
presa por dificultad para elevar las cejas, cerrar
los ojos, silbar, chupar, sonrer o ensear los dien
tes; cuando la debilidad es unilateral como en el
caso de la parlisis facial la asimetra de los mo
vimientos es muy evidente; sin embargo, cuando
la debilidad es bilateral, como ocurre en muchas
miopatas, puede pasar inadvertida si no se ad
vierte la escasa mmica del enfermo, que presenta
una expresin bobalicona.
Debilidad de los msculos de la lengua, farin
ge y laringe. Se manifiesta por disartria, disfagia
y disfona. La disartria partica de la lengua pele
comenzar por dificultad para pronunciar las con
sonantes como t o r; el habla se hace mal mo
dulada y farfullante. La disartria de la paresia de
la faringe da a la voz un tono gangoso-nasal por
que el aire refluye por las fosas nasales al no ce
rrar bien el velo del paladar. La disfona larngea
es variable; puede ser una voz ronca o bitonal (si
la paresia es unilateral de una cuerda vocal). Si las
cuerdas no cierran bien la voz es hipofnica-cu-
chicheante porque no sale el aire con fuerza sufi
ciente para producir un sonido elevado. Si las
cuerdas vocales no se abren y quedan en aduc
cin, se produce un estridor y se facilita la obs
truccin de la va area durante el sueo (apneas
obstructivas). La disfagia partica es, normalmen
te, alta con dificultad para el primer movimiento
de la deglucin, no para que el bolo pase del es
fago como ocurre en la mayora de las disfagias
8
Anamnesis y exploracin
obstructivas. Al paciente le cuesta tragar y con
frecuencia tiene desviaciones a la trquea que le
producen tos, especialmente con los alimentos l
quidos que tienen tropiezos (sopas); si las cuerdas
vocales cierran mal, la tos ser muy dbil e inefi
caz y si el velo del paladar ocluye mal las coanas
nasales el lquido refluir por la nariz.
Debilidad de los msculos respiratorios. Es
una de las principales amenazas en multitud de
enfermedades neuromusculares (enfermedades de
las motoneuronas, sndrome de Guillain-Barr,
miopatas, miastenia gravis, etc.). Cuando la car
ga de la bomba muscular ventilatoria excede su
capacidad sobreviene el fallo respiratorio. Cae la
ventilacin alveolar, aumenta la pC02y disminu
ye proporcionalmente la p 0 2. La hipoventilacin
puede expresarse abiertamente por excursiones
respiratorias rpidas y de escasa amplitud incluso
en reposo y durante la vigilia, o bien puede estar
larvada en forma de hipoventilacin alveolar du
rante el sueo. La paresia del diafragma se puede
sospechar clnicamente por ortopnea y movimien
tos abdominales paradjicos durante la inspira
cin (el vientre se hunde en lugar de hacerse pro
minente). A la cabecera de la cama del paciente se
puede valorar groseramente la amplitud de los
movimientos torcicos o la reserva respiratoria
contando en voz alta, pero es preferible utilizar un
pequeo espirmetro porttil. Aparte de la cada
en la capacidad vital, las pruebas ms sensibles
para despistar una debilidad de los msculos res
piratorios son la medida de la presin inspiratoria
y espiratoria mximas en la boca. Hay que estar
atentos a detectar los sntomas y signos de la hi
poventilacin durante el sueo, que pueden ser
engaosos, pues no sugieren una enfermedad res
piratoria, ya que consisten en irregularidades y
despertares del sueo, ronquidos, cadas de la ca
ma, cefaleas matutinas, torpor mental y somno
lencia diurna, irritabilidad, fallos de memoria y
fatiga.
Debilidad de los msculos espinales y abdo
minales. La prdida de fuerza de estos grandes
msculos que sostienen la columna y facilitan
adoptar la postura erecta, se manifiesta por la di
ficultad del paciente para incorporarse de la cama
o del suelo, por cifoescoliosis dorsal, o porque la
lordosis lumbar est aumentada con vientre pro
minente.
Debilidad de los msculos de las extremida
des. Las manifestaciones varan si los msculos
ms afectados son los proximales o los distales.
Cuando los msculos proximales de los brazos
son dbiles, los pacientes se quejan de no poder
levantar los brazos para peinarse o vestirse o para
colgar objetos en un armario, y si son dbiles los
de las piernas, aquejan dificultad para subir esca
leras o al autobs, o para levantarse de un sof o
del retrete sin ayuda. Por el contrario, la debilidad
de los msculos distales de las manos se expresa
por la dificultad de manipular objetos pequeos y
la de los pies por esguinces de tobillo y tropezo
nes en los bordes de las escaleras y alfombras con
cadas frecuentes.
Balance muscular
El balance muscular para poner de manifiesto
la debilidad motora puede ser tan complejo y com
pleto como el examinador se proponga, pues pue
de poner a prueba casi todos los msculos del
cuerpo. En la prctica ordinaria, el balance se li
mita a los grupos musculares principales (ta
bla 1.2). Hay que adquirir el hbito de hacerlo
siempre en el mismo orden; al principio es nece
sario seguir una gua que con la experiencia se me-
moriza. De lo que se trata es de probar la fuerza
del msculo que se ha pedido al enfermo que con
traiga, bien contra la gravedad o bien contra la re
sistencia que el examinador hace con su mano; se
valora segn una escala clsica (tabla 1.3). Des
pus de cada movimiento se anota el resultado.
No hay que olvidar los flexores, extensores y
rotadores del cuello, ni los abdominales o erecto-
res del tronco que intervienen en funciones tan
importantes como sentarse o incorporarse. Hay
que tener en cuenta al hacer el balance muscular
que algunos msculos (como el cuadrceps o los
gemelos) son tan potentes que aunque estn dbi
les pueden vencer la mxima resistencia que hace
el examinador con su mano; por eso es imprescin
dible complementar el balance en la camilla con
otras pruebas para detectar la debilidad inicial de
estos msculos; hay que anotar si el paciente se
puede levantar del suelo o de cuclillas o de una si
lla baja sin apoyo, o si puede subir un escaln, o
caminar de puntas y talones.
En los pacientes con debilidad ligera por le
sin de la va piramidal, el dficit slo se pone de
manifiesto en maniobras especiales; hay que po
nerle acostado con las piernas semiflexionadas le
vantadas al aire y observar cmo una de las dos
9
Neurologa
TABLA 1.2 Principales msculos esquelticos
Accin o movimiento principa!
en una articulacin
Msculo Nervio Raz espinal
Extremidad superior
Hombro
Elevacin Trapecio Espinal XI par
Rotacin externa Infraespinoso Supraescapuar C5-C6
Redondo menor Axilar C5-C6
Rotacin interna Subescapular Subescapular C5-C7
Redondo mayor Subescapular inf. C5-C7
Abduccin Deltoides Axilar C5-C6
Adduccin
Supraespinoso Supraescapuar C5-C6
Pectoral mayor Torcico anterior lateral y medial C5-D1
Codo
Flexin Bceps Musculocutneo C5-C6
Braquial anterior Muscuocutneo C5-C6
Braquiorreadial Radial C5-C6
Extensin
(supinador largo)
Trceps Radial C6-C8
Supinacin (ver bceps y braquiorradial)
Pro nacin Pronador redondo Mediano C6-C7
Pronador cuadrado Mediano C7-D1
Mueca
Flexin Flexor carpo radial Mediano C6-C7
Palmar mayor Mediano C7-D1
Flexor carpo cubital Cubital C7-D1
Extensin Ext. carpo radial Radial C6-C7
Ext. carpo cubital Radial C6-C8
Dedos
Extensin Ext. comn y propios Radial C6-C8
Flexin Flex. superficial Mediano C7-D1
Flex. profundo Mediano y cubital C7-D1
Separacin pulgar Abductor largopulgar Radial C6-C8
Abductor corto Mediano C8-D1
Flexin pulgar " Flexor iargo Mediano C8-D1
y corto Mediano y cubital C8-D1
Oposicin pulgar Oponente pulgar Mediano C8-D1
Adduccin del pulgar Adductor corto Cubital C8-D1
Separacin de ios dedos Interseos Cubital C8-D1
Separacin del meique Abductor Cubital C8-D1
Oposicin del meique Oponente Cubital C8-D1
Flexin del meique Flexor corto Cubital C8-D1
Extremidad inferior
Cadera
Flexin Psoas Nervio propio L2-L4
Ilaco Femoral L2-L4
Extensin Glteo mayor Glteo inferior L5-S2
Separacin Glteo medio Glteo superior L4-S1
Aproximacin
y tensor fascia lata
Adductor mayor Obturador L2-L4
Rodilla
Extensin Cuadrceps Femoral L2-L4
Flexin Bceps femoral Tibial (citico mayor) L5-S1
Tobillo
Semitendinoso
Semimembranoso
Extensin medial Tibial anterior Peroneo profundo L4
Extensin lateral Peroneos Peroneo superficial L5
Flexin Soleo, gemelos, Tibial L5-S1
D e d o s
Extensin
tibial posterior
Ext. cortos y largos Peroneo profundo L5
Flexor primer dedo Flexor largo Tibial L5-S1
Flexin otros dedos Flexores largo y cortos Tibial plantares S1-S2
10
Anamnesis y exploracin
TABLA 1.3 Escala de puntuacin de la
debilidad muscular
0
Ausencia de contraccin voluntaria
1
Se ve o paipa una contraccin, pero no se
produce ningn desplazamiento
2
Se produce un desplazamiento, pero no se
vence la gravedad del segmento movido
3
Se vence a gravedad
4 R
Se vence la gravedad y una dbil oposicin
del examinador
4 (+)
Se vence una oposicin fuerte dei
examinador
5
Fuerza normal
cae antes (prueba de Mingazzini). Tambin hay
que observar si con los brazos al frente y los ojos
cerrados (prueba de Barr) se produce la cada
progresiva de una mano; no hay que confundir es
ta cada de la mano que se produce lentamente y
comenzando por los extensores de la mueca, con
la inestabilidad de la postura que se observa cuan
do hay un defecto de la sensibilidad profunda y en
la que los dedos o bien oscilan y tocan el piano,
o bien la mano se desva hacia fuera, pero no se
flexiona la mueca y no cae.
Al hacer el balance muscular se puede apre
ciar tambin la fatigabilidad anormal de los ms
culos, por ejemplo, de los deltoides para levantar
los brazos 20 30 veces seguidas, o de los cua
drceps para levantarse varias veces de una silla.
La fatigabilidad consiste en el cansancio anormal
por esfuerzos musculares tolerables en condicio
nes fisiolgicas y es la caracterstica fundamental
de los trastornos de la transmisin neuro-muscular
(miastenia gravis y sndromes miastnicos). En
estos casos, la fatigabilidad se caracteriza por la
posibilidad de afectar a msculos o funciones mo
toras especficas (cada de los prpados, disfona,
disfagia, dificultad respiratoria) y por su rpida re
cuperacin con el reposo. Hay que distinguir la fa
tigabilidad de la astenia, que consiste en una sen
sacin general de cansancio pero sin debilidad pa
ra movimientos o actos concretos, que suele ser
oscilante durante el da, o de unos das a otros y
que es un sntoma muy comn en el contexto de
enfermedades generales, estados de depresin o
neurticos. Tambin se quejan de cansancio fcil
muchos pacientes con otras enfermedades neuro-
lgicas como parkinsonismos, estados lagunares
de los ganglios basaies, esclerosis mltiple y neu-
romiopatas; pero todos ellos exhiben otras ano-
Z
alias en la exploracin neurolgica.
xamen de ios reflejos
Reflejos musculares. Los reflejos musculares
(osteotendinosos) que tienen inters en clnica
son: bicipital, tricipital, radial, cbito-pronador,
flexor de los dedos de las manos, rotuliano, aqu-
leo y flexor de los dedos de los pies. Se pueden
explorar con el enfermo en decbito aunque los de
los brazos se exploran muy bien con el enfermo
sentado. Se suelen anotar segn una escala de 0 a
5 (tabla 1.4)
Al explorar los reflejos hay que comparar un
lado con el otro para detectar que un reflejo est
disminuido o exagerado. Las personas obesas sue
len tener los reflejos ms bajos y adems la con
traccin muscular es menos visible. En un am
biente fro o tenso, en una persona ansiosa o en un
alcohlico en privacin los reflejos pueden pare
cer anormalmente vivos y en una segunda explo
racin sern ms normales. Por el contrario, algu
nas personas tienen los reflejos musculares inhibi
dos y pueden parecer abolidos en una exploracin
de rutina. Antes de decidir que un reflejo est abo
lido hay que explorarlo en diferentes posturas (por
ejemplo, los aqueos en la camilla o con el pa
ciente de rodillas en el borde de1la cama). Tam
bin hay que hacerlo durante maniobras que faci
litan los reflejos; la ms sencilla es la de pedir al
paciente con contraiga levemente el msculo cu
yo tendn vamos a percutir. Tambin se le puede
pedir que haga fuerza en un territorio distinto, por
ejemplo, que contraiga un puo mientras explora
mos los reflejos del otro brazo, o que enganche
una mano con la otra y estire de ambas (maniobra
de Jendrasik) mientras exploramos los reflejos de
las piernas.
Todas las lesiones del arco reflejo (troncos y
races nerviosas) disminuyen hasta abolir los re-
TABLA 1.4 Escala para puntuar el estado
de ios reflejos musculares
0 Abolido
1 Muy dbil
2 Ligeramente dbil
3 Normal
4 Vivo no patolgico
5 Exaltado (posible clonus)
11
Neurologa
flejos. Las distrofias musculares disminuyen los
reflejos cuando estn relativamente avanzadas. La
miastenia gravis no los disminuye. Las lesiones de
la va crtico-espinal exageran los reflejos (ver
sndrome piramidal) hasta la aparicin de res
puestas policinticas y clonus. En estas condicio
nes, algunos reflejos que son normalmente dbiles
se exaltan, como son los reflejos de los flexores de
los dedos de los pies (signo de Rossolimo) y de las
manos (signo de Hofmann).
Reflejos cutneos. Otros reflejos de inters cl
nico se provocan por estimulacin de la piel y se
les suele denominar cutneos, aunque su res
puesta efectora es muscular. Son los reflejos abdo
minales, cremasterinos y plantares. Slo estos l
timos tienen inters de rutina, pues los dos prime
ros son muy variables incluso en personas sanas.
Los reflejos abdominales se producen al pasar
la punta de un alfiler por la piel del abdomen, lo
que desencadena la contraccin de los msculos
de la pared. Los reflejos cramasterinos consisten
en la elevacin del testculo o del labio mayor vul-
var al pasar un alfiler por la piel de la cara interna
del muslo E1reflejo cutaneoplantar se produce al
rascar el borde externo de la planta del pie, con lo
que el primer dedo normalmente se flexiona. La
respuesta en extensin es patolgica (signo de Ba-
binski) y se observa en las lesiones de la va cr-
tico-espinal y tambin en estados de coma de di
versa etiologa. En ambos casos (parlisis de las
extremidades inferiores, estado estuporoso) su
presencia orienta fuertemente hacia una lesin or
gnica (no psicgena) del sistema nervioso cen
tral. Fisiopatolgicamente, el signo de Babinski es
un fragmento de los reflejos nociceptivos de de
fensa o retirada. Algunos enfermos que tienen es
tos reflejos exagerados por lesiones del SNC, so
bre todo espinales, presentan reflejos de triple re
tirada de la pierna, no slo la extensin del dedo
gordo, al explorar el reflejo cutneo-plantar. En la
literatura neurolgica clsica se describieron mu
chas maniobras diferentes de estimulacin cut
nea, tendinosa o muscular para provocar este re
flejo nociceptivo.
Reflejos corticobulbares. Tambin se les de
nomina reflejos de la lnea media. Los tres que se
suelen explorar en clnica son el orbicular de los
ojos o glabelar, el del hocico y el mandibular.
El reflejo glabelar se explora mediante golpes
con el martillo en la frente, justo encima de la
raz de la nariz. La respuesta normal es la con
traccin del orbicular y el cierre de los ojos. Este
reflejo se condiciona por va visual y en la mayo
ra de las personas se habita al cabo de unos po
cos estmulos, lo cual no sucede en las personas
con sndromes piramidales o parkinsonianos.
El reflejo del hocico se explora golpeando con
el martillo debajo de la nariz sobre el labio supe
rior. La respuesta normal es una leve protrusin de
los labios. En el caso de una exaltacin anormal
de este reflejo la protrusin de los labios es exa
gerada y avanzan como un hocico y se acompaa
de una retraccin de la cabeza hacia atrs.
El reflejo mandibular se explora golpeando
sobre el dedo del explorador que se coloca en la
mandbula inferior. La respuesta normal es una li
gera contraccin de los maseteros que elevan la
mandbula. La respuesta exagerada produce el
cierre de la boca y en ocasiones la respuesta es
mltiple con clonus.
Tanto el reflejo del hocico como el mandibu
lar se encuentran exaltados en pacientes con sn
dromes piramidales bilaterales o lesiones cortica
les frontales difusas. En el caso de las lesiones
frontales, en particular en los pacientes con de
mencia, se observan otros reflejos llamados pri
mitivos como el peri-oral o de succin, en el que
el paciente desva la boca al estimular con el dedo
la comisura de los labios, o el palmomentoniano,
en el que se produce una contraccin del msculo
borla del mentn al frotar la piel de la eminencia
tenar; estos pacientes suelen tener tambin refle
jos de prensin forzada con la mano de cualquier
objeto que se les pone en ella e incluso de cual
quier cosa que tienen en el campo visual.
^5. /Exploracin de la coordinacin
'w / de los movimientos. Movimientos
anormales involuntarios
Aqu nos referiremos a los movimientos inco-
ordinados que ocurren en ausencia de debilidad o
alteracin de la sensibiTidM~Tqe se~debenTl e^
siones del cerebelo o de los ganglios basales. A
veces es difcil saber, ante un paciente que ejecu
ta mal una orden (por ejemplo, hacer las marione
tas), cul es el defecto neurolgico subyacente y
/slo la experiencia ayuda a resolver el problema.
j Trastornos^^^la^o0rdinaGn.,_LQS_xfSi^-^
mintos espontneos del paciente mientras se des
12
Anamnesis y exploracin
viste, anda o coge los objetos ya nos pueden reve-
"lr que son bruscos o inapropiados al objetivo. En
todo caso, para facilitar la observacin de los tras
tornos de la coordinacin y del movimiento se pi
de al paciente que ejecute algunas rdenes. En las
maniobras dedo-nariz o taln-rodilla la ataxia ce
rebelos a hace que los movimientos sean bruscos y
desmedidos (dismetra). En los casos en los que la
dismetra es menos grave se puede apreciar mejor
en la maniobra en la que se pide al paciente tocar
alternativamente con su ndice su nariz o el dedo
del explorador que lo va cambiando de posicin y
lo mismo en la pierna en la que alternativamente
va a tocar la rodilla con el taln y el dedo del ex
plorador con su dedo gordo del pie. Otras manio
bras tiles son las de movimientos alternantes o
repetidos (hacer las marionetas, contar los dedos,
zapatear con la punta o el taln del pie). En estos
casos, el resultado anormal es diferente si se trata
de lesiones cerebelosas o extrapiramidales. En
ambos casos, los movimientos pierden el ritmo
gil y regular normal; sin embargo, en las lesiones
cerebelosas la amplitud del movimiento es normal
o aun exagerada y las manos bailotean sin medida
(lo que se llama adiadococinesia); mientras que en
las lesiones extrapiramidales los movimientos
suelen ser lentos, de amplitud pequea y decre
ciente (acinesia-hipocinesia) o con los dedos en
/posturas forzadas abigarradas (distona).
y Movimientos anormales involuntarios. Los
movimientos anormales involuntarios, temblor,
coreapfics, balismo~distona, etc., se describen
con deMle^^rCapitncrX^uelen aparecer sin
necesidad de ninguna maniobra especial y el m
dico ~simplemente los debe obsrvar y describir
(en SL frccuericia, amplitud, intensidad, localiza
cin, etc.). A veces s hay que recurrir a alguna
maniobra para facilitar la observacin de los mo
vimientos anormales; por ejemplo, el temblor de
actitud o accin exige colocar al paciente en cier
ta postura (brazos al frente, oposicin de ndices);
el temblor de reposo (parkinsoniano) y las coreas
se exageran si se distrae la atencin del enfermo
(cierre los ojos y dgame los meses del ao hacia
atrs). Muchos pacientes con corea tienen una
impersistencia motora que les dificulta permane
cer unos segundos en cierta postura (por ejemplo,
no mantienen la lengua fuera de la boca) o no sos
tienen su mano cerrada sobre la del observador, el
cual aprecia cmo la presin de los dedos del en
fermo es intermitente. La mayora de los temblo
res de accin o de las distonas-atetosis de los bra
zos se exageran con cualquier movimiento volun
tario, especialmente si es preciso o difcil; para
ello se pide al paciente que se abroche un botn de
la camisa o blusa, que escriba, que encaje mone
das en una ranura, que beba agua de un vaso se
milleno o que escriba. La mayora de los temblo
res de accin se exageran en todas esas manio
bras, pero algunos temblores (y tambin distonas)
slo aparecen con una accin especfica como es
cribir, teclear, pulsar el emisor del telgrafo, tocar
un instrumento musical o golpear con el putter
en el juego de golf.
6-^Exploracin de la marcha
y el equilibrio
En la deambulacin intervienen tantos siste
mas funcionales que se podra describir, en un es
quema demasiado simplista, un trastorno de la
marcha por la alteracin de cada uno de ellos. En
la tabla 1.5 se hace un esquema simple de cmo
hacer una primera orientacin de los trastornos de
la marcha segn la queja del paciente y los datos
bsicos de la exploracin.
Las anomalas ms importantes de la marcha,
que son reconocibles como patrones ms o menos
estereotipados a simple vista, son las siguientes:
" i Marcha en steppage. Se produce por la pa
resia de los msculos elevadores (extensores) del
pie en las polineuritis, lesiones del nervio citico
poplteo externo o citico mayor, lesiones de la
cola de caballo, algunas formas de esclerosis late
ral amiotrfica o miopatas distales. El paciente
eleva mucho las rodillas al dar el paso, con el pie
colgante y al caer es la punta o la planta, no el ta
ln, la que golpea sobre el suelo. Al no poder le
vantar la punta del pie, el paciente tropieza con al
fombras y escalones, se hace frecuentes esguinces
de tobillo y cae fcilmente al suelo.
\ Marcha de pato. Este tipo de marcha se de
be a la debilidad de los erectores del tronco y de
los grandes msculos (glteos, iliopsoas) de la
cintura pelviana y es caracterstica de las distro
fias musculares, aunque se puede observar en
atrofias musculares de otra naturaleza (polimiosi-
tis, atrofias espinales). El paciente se levanta con
mucha dificultad de una silla o no puede hacerlo
Neurologa
TABLA 1.5 Orientacin de los' trastornos de la marcha y el ec uilibrio
Queja del paciente
j Trastornos probables Signos de apoyo o comprobacin
Subo mal las cuestas
y las escaleras
Paresia piramidal
Enfermedad neuromuscular
Hiperreflexia, signo de Babinski
Hiporreflexia, atrofia muscular
Bajo peor las escaleras
que subirlas
Me caigo cuando cierro
los ojos, si me tapo la cara
con la toalla o me levanto
a oscuras
Ando como borracho^
Me voy a un lado al andar
Voy por la calle como
flotando y me mareo al
mover la cabeza
Arrastro los pies
Tropiezo con las puntas
de los pies y me hago
esguinces de tobillo
Ataxia cerebelos a
Ataxia sensorial
Ataxia sensorial
Ataxia cerebelosa
Disfuncin vestibular
Disfuncin vestibular
Ansiedad
Paraparesia piramidal
Sndrome rgido-acintico
Enfermedad neuromuscular
Dismetra, Disartria, Nistagmo
Signo de Romberg + Alteraciones
de la sensibilidad profunda en los pies
Arreflexia aquilea y rotuliana
Signo de Romberg + Alteraciones
de la sensibilidad profunda en los pies
Arreflexia aquilea y rotuliana
Dismetra. Signo de Romberg (-)
Piernas separadas al andar
Vrtigo, nistagmo, desviacin de los
ndices o del tronco en la prueba de
Romberg
(Idem que arriba)
Exploracin normal
Hiperreflexia, signo de Babnski
Amimia, rigidez muscular, temblor,
acinesia
Atrofia de los msculos anteriores de
la pierna. Abolicin de los reflejos
aquleos. Pies cavos
sin ayuda. Para hacerlo desde el suelo se pone pri
mero de rodillas, despus e .tla las piernas con las
manos todava apoyadas en el suelo y luego para
incorporar el tronco se va ayudando con las ma
nos acercndolas por el suelo hacia las piernas y
subindolas por ellas (maniobra de trepar por sus
piernas o de Gowers). Con un equilibrio del tron
co muy inestable el paciente camina bamboleando
/las caderas con las piernas separadas y el vientre
prominente (aumento de la lordosis lumbar).
Marcha tabtica. Se debe a trastornos impor
tantes de la sensibilidad profunda (posicin arti
cular) que se deben detectar en la exploracin y el
signo de Romberg es positivo. Este tipo de mar
cha se caracteriza por la falta de seguridad cuando
se suprime la ayuda visual; el paciente va con los
ojos fijos en el suelo a cada paso que da y que sue
le ser brusco golpeando el suelo. Hoy da, en que
la neurosfilis (tabes dorsal) es rara, este tipo de
marcha se observa sobre todo en las polineuritis
sensitivas paraneoplsicas o familiares, en algu
nos casos de sndrome de Guillain-Barr, en la es
clerosis mltiple y en la carencia de vitamina B12.
Marcha espstica. Se observa en numerossi
mas enfermedades (esclerosis mltiple, mielopa-
ta cervical espondiltica, siringomielia, esclero
sis lateral amiotrfica, paraplejia espstica fami
liar, parlisis cerebral infantil, latirismo, etc.) que
tienen en comn la lesin de la va crtico-espinal
(sndrome piramidal) sobre todo en la mdula.
Se caracteriza por la hipertona de la(s) piema(s)
que no se flexiona por la rodilla y se avanza tiesa,
incluso con el pie en ligera flexin y rotacin in
terna (equino-varo). Puede afectar a una sola pier
na (como en la hemipleja espstica) o a las dos
(paraparesia espstica de las lesiones medulares).
14
Anamnesis y exploracin
En casos leves slo se nota el roce del pie del la
do afecto en el suelo al dar el paso (y el desgaste
de la suela del zapato). En casos extremos y debi
do a la hipertona de los msculos adductores del
muslo, el paciente avanza penosamente una pier
na que se cruza delante de la otra a cada paso
/(marcha en tijera).
/ Marcha cerebelosa. En las lesiones cerebelo-
sas que afectan al vermis o a sus aferencias desde
las extremidades se producen trastornos graves de
la esttica y de la marcha. Se caracterizan por el
desequilibrio tanto con ojos abiertos como cerra
dos. En casos leves slo se pone de manifiesto si
se pide al enfermo que ande en tndem (contar
pies). Si se le pone con los pies juntos y se obser
van los tendones del tibial anterior y de los exten
sores de los dedos en el dorso del pie se ver que
estn continuamente contrayndose para mante
ner el equilibrio. En casos graves, el paciente an
da con las piernas separadas, titubeando, buscan
do apoyo, da pasos cortos pero levanta a veces de
masiado el pie del suelo, le puede oscilar la
cabeza y el tronco durante la marcha y si se para
le cuesta encontrar la posicin de equilibrio siem
pre con los pies separados y puede caer, general
mente hacia atrs. El trastorno empeora si el pa
ciente intenta girar o pararse bruscamente.
En las lesiones de un hemisferio cerebeloso o
de sus proyecciones eferentes, la dismetra de una
pierna se observa en la marcha porque los pasos
con esa extremidad son dismtricos, pero no hay
desequilibrio del eje corporal.
En las lesiones cerebelo-vestibulares unilate
rales, el signo ms evidente es la pulsin a un la
do del eje corporal, del tronco, tanto en la esttica
| pies juntos como en la marcha.
^ Marcha parkinsoniana. El paciente con enfer
medad de Parkinson tiene numerosas anomalas
del equilibrio y de la marcha, algunas que de por
s no son nada especficas como es la prdida del
equilibrio y la tendencia a caer hacia atrs (retro-
pulsin) o hacia delante (propulsin) por la prdi
da de los reflejos de postura. Ms caracterstica es
la dificultad para iniciar el paso; el paciente tiene
los pies pegados al suelo, o simplemente los arras
tra alternativamente unos centmetros, pero echa
el tronco hacia delante y se cae. Si en el momen
to en que titubea se le coge de la mano y se le pi
de marcar el paso como los soldados empieza a
andar normalmente, pero cualquier pequeo obs
tculo o simplemente el tener que atravesar una
puerta puede bloquearle de nuevo. Este tipo de
bloqueos de la marcha suelen aparecer en fases
avanzadas de la enfermedad. En fases precoces, el
paciente simplemente arrastra algo los pies, da pa
sos cortos, gira en dos o tres veces, va con la ca
beza y el tronco algo inclinados y bracea poco. La
aceleracin de los pasos tras el cuerpo inclinado
hacia delante se denomina festinacin.
Un trastorno de la marcha muy similar al de la
enfermedad de Parkinson tienen los pacientes con
otros procesos degenerativos que produzcan un
sndrome rgido y acintico y tambin los enfer
mos con lesiones vasculares lagunares de los gan
glios basales (parkinsonismo arteriosclertico o
de la mitad inferior del cuerpo), demencias, hi
drocefalia oculta del adulto, procesos expansivos
frontales y del cuerpo calloso o hematomas sub-
durales crnicos; todos ellos tienen dificultad pa
ra iniciar la marcha, los pasos son cortos y el des
equilibrio muy fcil. En casos extremos, el pa
ciente no da un paso, pone las piernas estiradas, se
echa hacia atrs y parece que hace fuerza en con
tra de quienes le sostienen (fobia de la marcha);
esto se suelen observar en estados degenerativos
avanzados corticales o de los ganglios bsales en
general con demencia.
Alteraciones de la marcha en los ancianos.
Este apartado est cobrando inters creciente con
forme envejece la poblacin de los pases avanza
dos y aumenta el nmero de ancianos. El proble
ma es muy complejo, pues en la mayora de los
ancianos el deterioro de la marcha es multifacto-
rial, por el propio envejecimiento, atrofia muscu
lar, problemas ortopdicos, artrosis y deformida
des de caderas y rodillas, defectos sensoriales (vi
suales y vestibulares), efectos txicos de los
frmacos y defectos neurolgicos especficos (po-
lineuropata, mielopata espondiltica, parkinso
nismo, etc.). Es un arduo problema el identificar
la contribucin de cada uno de esos factores e in
tentar su correccin, si es posible.
Ms problemtica es la explicacin de los tras
tornos de la marcha en las personas mayores que
no tienen ninguno de los factores causales arriba
expuestos. Su marcha es cautelosa, con miedo a
caer, a pasos cortos, pero con escasa ampliacin
de la base de sustentacin y sin arrastre claro de
los pies. Tienen tendencia a pedir ayuda y con una
mnima sujecin caminan mucho mejor. Esta me
jora de la marcha no se suele dar en los ancianos
con otros tipos de alteracin de la marcha.
15
Neurologa
if
Alteraciones de la marcha en las neurosis his
tricas. Muchas personas hipersensibles con ten
dencia a exagerar sus molestias muestran dificulta
des en el mantenimiento de la posicin de pie con
los ojos cerrados o al hacer la marcha en tndem; ya
antes de ejecutar la orden suelen referir espontne
amente que sern incapaces de hacerlo, pero se sos
tienen bien si se les incita ms enrgicamente a ello,
por lo que al segundo o tercer intento lo hacen per
fectamente. Los grandes trastornos histricos de la
marcha han disminuido su frecuencia conforme los
neurlogos han abandonado el estilo charcotiano
de las grandes sesiones clnicas teatrales, pero an
se observan pacientes cuya marcha remeda grose
ramente una hemiplejia o una ataxia cerebelosa.
En la hemiplejia histrica la pierna afectada
suele quedar detrs del tronco y es arrastrada pe
nosamente unos centmetros cada vez sin sobre
pasar la posicin del otro pie de apoyo; no hace el
movimiento semicircular tpico de la hemiplejia
espstica orgnica.
En la ataxia neurtica, el paciente no tiene ten
dencia a la verdadera ampliacin de la base de
sustentacin; se queda con los pies ms o menos
juntos a pesar de que se va a caer; suele poner los
brazos separados o en cruz y los aletea exagerada
mente y oscila el tronco a uno y otro lado bastan
te rtmicamente hasta que cae con estrpito, pero
se suele agarrar a algo, preferentemente al explo
rador o a un mueble prximo sobre el que se des
ploma; al hacer la marcha en tndem es bastante
tpico que cruce exageradamente el pie que ade
lanta y que vaya doblando las rodillas a cada paso
hasta caer. Otros pacientes histricos se sostienen
por unos momentos en pie, titubean cuando se les
pide que anden y ms o menos sbitamente se de
rrumban al suelo sin poderse levantar.
En todos estos casos, adems del comporta
miento atpico del paciente, la exploracin mues
tra unas incongruencias, a veces muy groseras, de
gran valor diagnstico; puede suceder que un pa
ciente que es incapaz de adelantar la pierna en la
marcha o que se derrumba al suelo porque las
piernas no le sostienen, no tenga, sin embargo, d
ficit motor en el balance muscular en la cama y
pedalee con sus piernas normalmente; o bien al
revs, en la cama no mueve ni un centmetro la
pierna a la orden, pero es capaz de sostenerse so
bre ella al estar de pie o a la pata coja. Por su
puesto que en estos casos no hay alteraciones del
tono muscular ni de los reflejos.
Otros trastornos de la marcha. La marcha
puede verse interferida por los movimientos anor
males. Esto es relativamente comn en las disto-
nas en las que por afectarse una pierna, las dos o
el tronco, la marcha puede estar muy alterada. Los
pacientes con corea tambin tienen a veces pul
siones a uno y otro lado por efecto de los movi
mientos involuntarios y su caminar recuerda a los
movimientos de un polichinela. Los pacientes con
mioclonas de las piernas y en especial con asteri-
xis, pueden caer al suelo por la contraccin o re
lajacin, respectivamente, de los msculos de las
piernas.
El pacielitd debe llevar slo la ropa interior y
aun sta debe retirarse en ocasiones, estar relajado
y con los ojos cerrados; se le explorar en ambos
decbitos para no olvidar zonas importantes como
el dorso del cuello o la regin perianal. En pa
cientes poco colaboradores o estuporosos slo se
puede explorar la sensibilidad dolorosa al pincha
zo anotando simplemente que el paciente lo nota
o no. En los ancianos es normal una reduccin de
la sensibilidad fina en los pies, por ejemplo, la vi
bratoria. La finalidad de la exploracin es la de
detectar reas o zonas donde la sensibilidad est
disminuida o exagerada, en general por compara
cin de un lado con otro o de una zona cutnea
presumiblemente sana con la que se sospecha pa
tolgica.
En condiciones normales se exploran diversas
modalidades sensitivas. El dolor superficial se ex
plora tocando alternativamente (pero sin orden fi
jo) con una aguja y la punta roma de un lpiz y el
paciente va distinguiendo en voz alta: pincha-to
ca, etc. La sensibilidad trmica se explora con tu
bos llenos de agua fra o caliente, y se va tocando
con uno u otro sin orden y el paciente va distin
guiendo en voz alta: fra-caliente, etc. La sensibi
lidad tctil fina se explora con una torunda de al
godn y el paciente va contando cada contacto:
uno-dos-tres, etc. Para explorar la sensibilidad vi
bratoria hace falta uno o dos diapasones (de 128 y
256 Hz). Se aplica la base del mango del diapasn
sobre las prominencias seas (falanges, ma-leo-
los, crestas tibiales, etc.) unas veces vibrando y
otras no y el paciente debe identificarlo: vibra-no
vibra. Se puede cuantificar aproximadamente la
1J Exploracin del sistema sensitivo
16
Anamnesis y exploracin
sensibilidad vibratoria anotando cul de los est
mulos de ms dbil a ms intenso nota el pacien
te (la punta del mango del diapasn de 256, la ba
se de la rama de 256, punta del mango de 128, ba
se de la rama de 128) o bien el nmero de
segundos que nota la vibracin.
La sensibilidad articular se explora tomando
la falange distal de un dedo y desplazndolo sua
vemente hacia arriba y hacia abajo; esta sensibili
dad es muy fina y basta un desplazamiento mni
mo de unos pocos milmetros para que el pacien
te lo note y sepa si es hacia arriba o abajo. Si esta
sensibilidad es normal en los dedos de manos y
pies no suele hacer falta explorar las articulacio
nes proximales, cuya sensibilidad slo se afecta
en casos extremos. Cuando esta sensibilidad est
muy alterada en una mano puede dar lugar a una
dificultad para reconocer los objetos con los ojos
cerrados. El mismo fenmeno pero con la sensibi
lidad profunda conservada es propio de lesiones
corticales (astereognosia). En ellas tambin es po
sible que el paciente no identifique algunos signos
simples (cruz-crculo) trazados sobre su piel con
el dedo por el explorador (agrafestesia). Asimis
mo se puede encontrar que el paciente no es capaz
de percibir simultneamente dos estmulos (dga
me si le toco la mano derecha, la izquierda o las
dos a la vez) y slo cuenta uno (extincin sensi
tiva). La percepcin de dos estmulos en la piel
como separados (discriminacin de dos puntos) se
explora con un comps de Weber. La prdida in
tensa de la sensibilidad profunda (articular) en las
piernas da lugar al signo de Romberg; el paciente
no se puede sostener con los pies juntos si cierra
los ojos.
Los diferentes tipos de trastornos sensitivos se
exponen en el Captulo 4.
^ 8. Exploracin de los pares
craneales
Su exploracin detallada requiereJrecuente-
mente instrumentos e^peciales (sobre todj) jpara la^
agudeza__y_camp.o_ visuales,-audieiny-pruebas-
ves ti bulares)-
! par. Olfatorio
La prdida del olfato se llama anosmia. Se ta
pa alternativamente uno y otro orificio de la nariz
y se pide identificar los olores que se tengan a ma
no (el paquete de tabaco, el frasco del alcohol, un
perfume, la taza del caf, etc.). Muchas personas,
especialmente los fumadores, tienen muy poco ol
fato. Otros lo pierden tras infecciones de vas a
reas, hemorragias subaracnoideas o traumatismos
craneales. En la prctica ordinaria, el examen de
este nervio tiene muy poco inters.
II par. Nervio ptico
Hay que valorar la agudeza visual, el campo y
el fondo de ojo. Tambin tiene inters la discrimi
nacin de colores.
La prdida de la visin se puede describir
cuantitativamente de forma grosera como: ceguera
total, percepcin slo de la luz, percepcin del bul
to de los objetos en movimiento, de los dedos
(cuenta-dedos) a 50-100 cm, o el tamao de las le
tras de una revista que el paciente puede leer, o los
tipos de una tarjeta de bolsillo (Fig. 1.1). Una dis
minucin de agudeza visual por defecto de refrac
cin no corregido se puede detectar haciendo mirar
al paciente a travs del agujero hecho con una agu
ja en una tarjeta; los defectos de la agudeza visual
debidos a otra causa, especialmente lesiones neu-
rales, no mejoran con esa maniobra. La medicin
fina de la agudeza visual requiere el uso de optoti-
pos normalizados y el concurso del oftalmlogo.
Muchas personas no se dan cuenta de la prdi
da de visin de un ojo hasta que est bastante
avanzada. Las lesiones de la retina y del nervio
ptico-quiasma son las que producen baja de agu
deza visual. Las lesiones retroquiasmticas slo
producen defectos del campo visual.
El campo visual se explora comparando el del
paciente con el del observador. Esta prueba es, en
realidad, una forma grosera de perimetra (delimi
tar el lmite de la visin perifrica) y no una prue
ba del campo visual, pues escotomas en su interior
no se detectan de esa manera. Sentados uno en
frente del otro se tapan un ojo (opuestos) cada
uno. El paciente debe mirar fijamente al ojo del
explorador. El explorador va moviendo un ndice
pequeo (un alfiler de cabeza gruesa) de fuera-
dentro y al revs en todas las direcciones hasta los
lmites de su propio campo visual y va pidiendo al
paciente que le indique si aparece o desaparece el
ndice. Se repite la maniobra con el otro ojo. De
manera an ms grosera, sentado uno en frente del
otro con ambos ojos abiertos, el examinador mue-
17
Neurologa
o o
2843
6 3 8 E lii 3
8 7 4 5 3 m ni
6 3 9 2 5 m E 3
428365 lu E m
3 7 4 2 S8 3 m 3
Esta tarjeta se mantiene manualmente con buena iluminacin
a una distancia de 35 centmetros del ojo.
0,05
J
a
e
g
e
r
0,1 16
x o o 0,2
10
0X0 0,3 7
X 0 X 0,4 5
0 X 0 0,5 3
X x o 0,6 2
x o o 0,8 1
0 . ' . 1 1+
PUPILMETRO (mm)
4
Figura 1.1. Reproduccin de una tarjeta de
bolsillo para medir la agudeza visual a la
cabecera del paciente.
PRUEBA DE VISION PROXIMA
CJl
T- 1,0
----- Todos loe setos humanos estn atados de cfnco sentidos, tado, gusto
p H olato, audicin y visin. Est ampliamente oomprobado que et gfado
de Inteligencia de los seres humanos depende principalmente
i de la audicin y de visin. El ochenta por dent de nuestro apren-
<M
0,8
O)
5T
00
dizajs se lleva a travs de nuestros ojos. Es aconsejable qo
que los nios sean examinados por un especialista oftai- -
mJogo. S los nios presentaran problemas visuales, les S5_
ser muy dfil realizar trabajos prximos prolongados
CO
O
co
co
LO
c
c\i
0,6
como leer, escribir, dibujar, etc. Cuando el
nio no quiere estudiar en la edad escolar,
en la mayora de los casos, no se debe a
una incapacidad intelectual, sino que puede
0,4
deberse a un efecto visual que le
impide estudiar. Todos los padres
deberan preguntar a sus nios si
ven bien lo que e profesor escribe
0,1
en la pizarra. Si no vieran
bien, podran tener proble
mas visuales que a tiempo
pueden tener solucin.
co
OI
o
O
O
ro
co
a
3
3
ve sus dedos en los diferentes lmites del campo
visual (coja mi dedo cuando lo vea moverse);
esta prueba slo detecta grandes defectos del
campo, pero sirve para identificar trastornos de
conexin visuo-manual.
En casos extremos, por ejemplo, en pacientes
que no colaboran, se recurre al reflejo de amena
za; se acerca rpidamente el dedo del observador
hacia el ojo de uno y otro lado y el paciente par
padea. Los enfermos con ceguera histrica con
servan este reflejo de amenaza. El examen preci
so del campo visual exige el uso de instrumentos
especiales. El permetro de Goldman es el mtodo
de referencia, pero exige un personal muy entre
nado y lleva mucho tiempo. Otro mtodo mucho
ms rpido y adecuado para la deteccin de los
defectos de inters neuro-oftalmolgico es la pan
talla de Bjerrum. Actualmente se han populariza-
do'los campmetros computarizados, tericamen
te ms precisos, que son excelentes para detectar
ciertos defectos, por ejemplo, la hemianopsia bi-
temporal, pero difciles de aplicar a muchos pa
cientes con mala cooperacin, trastornos funcio
nales o mala agudeza visual.
El examen del fondo de ojo es esencial dentro
de la exploracin nurolgica. Hay que detectar,
entre otras anomalas, la posible existencia de
atrofia o edema de la papila en las enfermedades
del nervio ptico o en la hipertensin intracraneal,
hemorragias subhialoideas en la hemorragia sub-
aracnoidea, mbolos arteriales, retinopata hiper-
tensiva o diabtica en los ataques isqumicos ce
rebrales, lesiones de vasculitis (enfermedades sis--,
tmicas o endocarditis), focos coroideos en las
meningoencefalitis, vainas blanquecinas perive-
nosas en la esclerosis mltiple, manchas rojo ce-
18
Anamnesis y exploracin
reza maculares en las neurolipoidosis, degenera
cin pigmentaria de la retina en las citopatas mi-
tocondriales o degeneraciones espinocerebelosas,
etc* En muchas de estas situaciones, el examen del
fondo de ojo mediante el simple oftalmoscopio
ordinario de visin directa es insuficiente y se pre
cisa un examen especializado por el oftalmlogo.
La angiografa retiniana con fluorescena permite
el estudio de los vasos retinianos y es una prueba
esencial en el diagnstico diferencial del edema
de papila frente a falsos edemas como la eleva
cin hipermtrope de la papila o las drusas peri-
papilares; asimismo es de gran utilidad en la pato
loga propiamente vascular como la isquemia reti
niana o del nervio ptico o la retinopata diabtica
(microaneurismas).
La discriminacin de los colores depende de la
funcin especfica de los fotorreceptores de retina
(bastones); hay tres tipos de bastones con una sen
sibilidad gradual al rojo, verde y azul. En la prc
tica ordinaria se explora la discriminacin entre
rojo-verde o azul-amarillo mediante lminas
pseudoisocromticas.
III, IV, VI pares. Nervios oculomotores
Motilidad ocular extrnseca
Por la simple inspeccin ya podremos apreciar
anomalas muy importantes como ptosis palpebral
(III par), estrabismo, nistagmo o movimientos
oculares anormales espontneos. Un estrabismo
ligero se puede detectar porque al iluminar los
ojos con una linterna el punto de brillo sobre la
pupila no es simtrico en ambos ojos. Tambin la
posicin de la cabeza puede ser importante, pues
el paciente la desva para compensar la diplopa
(por ejemplo, si tiene una paresia del recto exter
no gira la cabeza ligeramente al lado contrario del
msculo partico y si tiene una paresia del oblicuo
mayor inclina la cabeza y apunta con la barbilla al
lado de la paresia).
Se pide luego al paciente que mire espont
neamente a derecha e izquierda, arriba y abajo,
con cada ojo por separado y con ambos a la vez.
Despus debe seguir la punta de un objeto lenta
mente en todos los sentidos. Si el paciente fija los
ojos en un punto lejano y se le gira la cabeza en
un sentido, los ojos se desvan al contrario; si la
cabeza se extiende, los ojos van hacia abajo y vi
ceversa (fenmeno de los ojos de mueca). Es
ta maniobra (reflejo culo-ceflico) y las res
puestas al estmulo calrico (reflejo culo-vesti-
bular) son especialmente tiles en el estudio de
los enfermos en coma, pues su normalidad tradu
ce la ausencia de lesiones importantes del tronco
cerebral (conexiones vestibulares y ncleos ocu
lomotores).
El estmulo calrico del odo provoca primero,
tanto en condiciones fisiolgicas como en los pa
cientes con inconsciencia psicgena o simulada,
una desviacin tnica y luego un nistagmo que
varan en su direccin segn sea el odo estimula
do y la temperatura del agua. La mejor regla mne-
motcnica es que el nistagmo huye del agua fra
(la fase rpida es en direccin opuesta al lado irri
gado). Si se estimulan los dos odos a la vez, los
ojos se desvan hacia arriba (agua caliente) o ha
cia bajo (agua fra). ......................
Con todos estos mtodos es fundamental in
tentar distinguir entre una parlisis de uno o va
rios msculos (que implica generalmente una le
sin extra-axial en el sistema neuromuscular) o
una parlisis de la mirada con ambos ojos (que
implica una lesin en el sistema nervioso central
donde se integra el movimiento de ambos ojos).
Para deducir qu msculo o nervio falla hay
que recordar la funcin normal de cada uno de
ellos y dos reglas prcticas importantes: tanto la
diplopa como el estrabismo aumentan si se inten
ta mover el ojo en la direccin del msculo par-
tico; asimismo, de las dos imgenes de la diplo
pa, la ms alejada del centro corresponde al ojo
del msculo partico.
En las parlisis supranucleares de la mirada
por lesiones corticales o de los ganglios basaies,
el paciente no puede desviar conjugadamente los
ojos en uno u otro sentido. En las parlisis su
pranucleares de la mirada se conservan los mo
vimientos inducidos de forma automtica o re
fleja por ejemplo, el paciente no puede mirar vo
luntariamente en el sentido horizontal, pero
puede seguir un objeto o se desvan los ojos en la
maniobra del reflejo culo-ceflico. En las par
lisis de la mirada por lesin del tronco cerebral
se pierde, adems de la mirada voluntaria, la pro
ducida de forma refleja; el centro de la mirada
vertical est en el mesencfalo (ncleo intersti
cial del fascculo longitudinal medial) y el de la
mirada lateral en la protuberancia (formacin re
ticular paramediana). En las parlisis de la mira
da no hay diplopa.
19
Neurologa
En la oftalmoplejia internuclear anterior
(OIA) los ojos se disconjugan y puede haber di-
plopa (aunque los enfermos no se suelen quejar
de ello claramente, sino ms bien de oscilacin de
los objetos). La OIA se manifiesta por paresia del
ojo adductor y nistagmo del abductor en la mira-
da lateral. Se debe a una lesin del fascculo lon
gitudinal medial que debe conectar el centro pon-
tino de la mirada lateral (situada al lado del ncleo
del VI par de un lado) con el ncleo del III par del
otro lado. Se confirma que se trata de una OIA y
no de una paresa del recto interno porque el ojo
que no adduce durante el intento de mirada lateral
lo hace bien durante la convergencia. La OIA se
puede combinar con una paresia de la mirada la
teral conjugada. En tal caso se habla de un sndro
me de la una y media (quiere decir una parlisis
y media) puesto que el paciente no puede mirar a
un lado (una parlisis del sndrome) y cuando mi
ra al otro slo abduce un ojo y el otro no pasa la
lnea media por la paresia del recto interno (media
parlisis del sndrome). Tambin puede haber sn
dromes de la una y media verticales con parli
sis de ambos ojos en un sentido (hacia arriba o
abajo) y slo de un ojo en el sentido opuesto.
La parlisis aislada de la convergencia es rara
y difcil de probar en la clnica ordinaria, pues
muchas personas no saben o no pueden hacer el
esfuerzo de converger la mirada. No hay que olvi
dar que puede haber estrabismos sin parlisis ocu-
lomotora. Es el caso de los ojos amaurticos o con
miopas extremas (ojo vago) y el de muchos pa
cientes con encefalopatas o parlisis cerebral.
El nistagmo es un movimiento ocular anormal
con una fase lenta primaria y una fase rpida; la
direccin de la fase rpida sirve para denominar al
nistagmo. El nistagmo puede ser aparente ya en la
posicin primaria de la mirada, pero en general es
ms intenso cuando se desplaza la mirada en el
sentido de la fase rpida y se aumenta, por tanto,
la excursin del ojo en la fase primaria o lenta. El
nistagmo es propio de las lesiones del sistema
vestibular. Las lesiones del aparato vestibular pe
rifrico producen con frecuencia un nistagmo ho
rizontal o rotatorio con una direccin fija. Las le
siones vestibulares centrales (cerebelosas) produ
cen nistagmo variable con la mirada.
Hay tipos de nistagmo que son muy indicati
vos del origen de la lesin. Las lesiones en el me-
sencfalo producen un nistagmo vertical o retrae-
torio (el ojo parece que entra y sale ligeramente de
la rbita); las lesiones en los ncleos vestibulares
del bulbo produce un nistagmo rotatorio puro. Las
lesiones expansivas en el agujero occipital produ
cen un nistagmo que bate hacia abajo.
El llamado nistagmo congnito no tiene el ca
rcter de resorte con fase lenta y fase rpida, sino
que es una oscilacin pendular en unos casos ho
rizontal y en otros vertical. Aunque puede ser ais
lado e idioptico, suele asociarse a trastornos
congnitos de la visin, albinismo y enfermedad
de Down entre otras causas.
En las lesiones agudas del tronco cerebral
(protuberancia) se suelen observar movimientos
oculares anormales de tipo vertical diferentes del
nistagmo. El caso tpico se denomina bobbing
y consiste en sacudidas verticales con la fase rpi
da hacia abajo y la lenta hacia arriba; son peridi
cos y de frecuencia variable (alrededor de uno por
segundo). Se han descrito variantes de este movi
miento en los que la sacudida inicial es rpida o
bien con direccin hacia arriba en lugar de hacia
abajo. Pero el significado semiolgico de todos
ellos es similar, indicativo de una lesin aguda
protuberancial.
Los trastornos de los movimientos oculares
rpidos (sacdicos) por lesiones cerebelosas
(flutter ocular, opsoclono) se estudian en el ca
ptulo de los trastornos motores por lesiones del
cerebelo.
Motilidad ocular intrnseca
Se deben explorar las pupilas en reposo ano
tando su forma y tamao (lo mejor es sealar su
dimetro aproximado en milmetros) y durante la
provocacin de los reflejos fotomotores y de aco
modacin (mirarse a la punta de la nariz o al dedo
que se aproxima). En ambos casos se provoca la
contraccin de la pupila. Tambin se pueden hacer
pruebas con colirios simptico y parasimptico-
mimticos.
La exploracin se debe hacer en ambiente de
luz tenue y la linterna debe ser potente y de foco
fino. Cuando se explora el reflejo fotomotor hay
que evitar que el paciente mire a la linterna (que
producira el de acomodacin). Hay que iluminar
cada pupila por separado y es til el cambiar de
una a otra, primero lentamente y luego ms rpi
damente. Al iluminar una pupila se contrae ella
(reflejo fotomotor directo) y la otra (reflejo con-
sensual).
20
Anamnesis y exploracin
Las anomalas de los reflejos pupilares pueden
deberse a lesiones del brazo aferente del reflejo
(nervio ptico), del eferente (tercer par-porcin
parasimptica) o de su integracin central en el
mesencfalo. Las principales anomalas estn re
sumidas en la tabla 6.4. Adems, las pupilas pue
den tener un tamao o forma anormal por otras
causas. Por ejemplo, son irregulares despus de
traumatismos o cicatrices. Los trastornos oculo
motores, de la mirada y de las pupilas se exponen
con ms detalle en el Captulo 6.
V par. Nervio trigmino
Porcin motora. Inerva los msculos tempora
les y maseteros (que cierran la boca) y los mscu
los pterigoideos (que abren y desvan la mandbu
la a uno y otro lado). La parlisis bilateral con la
mandbula colgante es muy rara y se observa casi
exclusivamente en ciertos casos de mias tenia o
parlisis bulbar avanzadas. En la parlisis unilate
ral se nota por palpacin la falta de relieve del m
setelo y del temporal al apretar la mandbula,
mientras que al abrir la boca la mandbula se des
va al lado partico.
Porcin sensitiva. Para explorar la sensibili
dad de la cara se sigue el mtodo ya descrito pre
viamente. El reflejo corneal, que se obtiene tocan
do con una hebra fina de algodn en la crnea tie
ne su respuesta eferente a travs del nervio facial.
Vil par. Nervio facial
Porcin motora. Hay que observar en reposo
la presencia de asimetras de la cara; se pueden
deber a debilidad (en cuyo caso, los rasgos de la
cara como los pliegues de la frente o los surcos de
la mejilla se borran) o a espasmos (en cuyo caso
los pliegues se acentan). Los espasmos pueden
ser intermitentes (clnicos) y afectar slo al orbi
cular de los ojos con parpadeo o tambin al de la
boca con retraccin de la comisura. A veces se
observan sincinesias anormales, por ejemplo, que
al pedir al paciente que cierre los ojos desva tam
bin la boca o al revs. Los tres signos (debilidad,
espasmos, sincinesias) frecuentemente coexisten
en las lesiones crnicas del nervio facial. Los es
pasmos pueden ser bilaterales y no slo del orbi
cular de los ojos (blefarospasmo), sino tambin
de otros msculos dependientes de otros nervios
craneales (distonia crneo-facial) y en tal caso re
presentan una variedad de movimientos anorma
les probablemente por disfuncin de los ganglios
basaies.
Para demostrar la debilidad del nervio facial se
I pide al enfermo que contraiga los msculos princi-
pales: el frontal (levante las cejas), el orbicular
^ de los ojos (cierre fuerte los ojos), el bucinador
(sople sin dejar salir el aire) y el orbicular de los
' labios (enseme los dientes). A veces, la debili
dad es muy manifiesta; por ejemplo, en el orbicular
de los ojos puede ser que no se ocluya nada el ojo
y se vea la esclertica blanca (signo de Bell) cuan
do el globo ocular asciende; pero otras veces la de
bilidad es ligera y slo se aprecia en datos ms su
tiles, por ejemplo, que no tapa las pestaas con los
prpados al cerrarlos con fuerza o que no ofrece
tanta resistencia uno que otro lado al intentar abrir
le los prpados cerrados. En el territorio inferior de
la cara se puede notar que el aire sale por la comi
sura del lado dbil cuando el paciente silba o sopla.
Porcin gustativa. Se pide al paciente que sa
que la lengua y, sin volver a meterla, que identifi
que un sabor bsico (dulce, amargo, salado) que
se le ofrece tocando el borde externo anterior de la
lengua con un algodn mojado en la solucin pro
blema. Esta exploracin gustativa (para la que hay
incluso pruebas elctricas -electrogustometra-)
no es necesaria en la prctica de rutina, salvo en
las lesiones del nervio facial. La prdida del sen
tido del gusto se denomina agensia.
VIII par. Nervio estatoacstico
Porcin acstica. Muchas personas no se dan
cuenta de que pierden audicin por un lado. Para
detectarla a la cabecera de la cama del paciente se
le pide que identifique ruidos tenues como el roce
del pelo o de nuestros dedos, el tic-tac de un reloj
o la vibracin de un diapasn agudo. Si uno de los
odos presenta hipoacusia, las pruebas clnicas de
diapasones pueden ayudamos a orientar si es de
transmisin o de percepcin (neurosensorial). Pe
ro estas pruebas son muy rudimentarias y toda hi
poacusia debe ser explorada instrumentalmente
(audiometra, potenciales evocados, electroco-
cleog rafia)
Porcin vestibular. Las anomalas vestibulares
que dan lugar, a nistagmo o a desviacin del tron
co en la estacin de pie o en la marcha se ponen
de manifiesto en las pruebas apropiadas que ya se
han comentado. Un nistagmo mnimo o latente se
21
Neurologa
pone mejor de manifiesto con las gafas de Frenzel
(20 + dioptras), que amplan la visin de los ojos
y anulan la fijacin de la mirada. El nistagmo po-
sicional se provoca mediante la maniobra de Dix-
Hallpike: se tumba al paciente de espaldas y con
la cabeza colgando fuera de la camilla unos 302se
le gira la cabeza en un sentido y se observa la apa
ricin del nistagmo; se incorpora al paciente y se
repite la maniobra en el mismo y en el otro senti
do; el nistagmo observado puede ser uni o multi-
direccional, fatigable o no dependiendo de su ori
gen perifrico (vestibular) o central.
Se pueden hacer a la cabecera de la cama prue
bas calricas o de rotacin de la cabeza para ex
plorar el reflejo vestbulo-ocular, pero para, un
diagnstico preciso la exploracin instrumental
del sistema vestibular es imprescindible (electro-
nistagmografa con estimulacin rotatoria o calri
ca, pruebas de inhibicin cerebelo-vestibular, etc.)
IX, X pares. Nervios gloso-farngeo
y vago
Se exploran clnicamente en la misma manio
bra. Hace falta un depresor de lengua y una torun
da de algodonan la paresia del IX par, el velo del
paladar del lado afectado est cado e hipotnico;
a pedir al enfermo que diga A-a-a-, la vula y la
pared posterior de la faringe se desvan al lado sa
no. Si se toca con la torunda el pilar posterior se
provoca o no el reflejo nauseoso. La inspeccin de
las cuerdas vocales requiere una laringoscopia di
recta. La paresia de una cuerda vocal (nervio la
rngeo inferior rama del X par) se traduce por voz
bitonal. La paresia bilateral de las cuerdas vocales
produce intensa disfona; si es en adduccin (cuer
das cerradas) se producen crisis de estridor; si es
en abduccin, imposibilidad para toser. Pueden co
existir ambos problemas (por ejemplo, en la escle
rosislateral amiotrfica). Algunos pacientes hist
ricos o malintencionados se presentan con una voz
cuchicheante como si tuvieran una parlisis larn
gea, pero se les identifica porque pueden toser, lo
cual indica que cierran las cuerdas vocales.
XI par. Nervio espinal
Es puramente motor e inerva la porcin supe
rior del trapecio y el esternocleidomastoideo. Se
explora pidiendo al enfermo que levante los hom
bros y que gire la cabeza contra resistencia.
XII par. Nervio hipogloso
Es puramente motor y el msculo principal
que inerva es el geniogloso, que protruye la len
gua. En las parlisis bilaterales, la lengua queda
dentro de la boca y suele estar atrfica y con fas-
ciculaciones. En las parlisis unilaterales, la len
gua se desva a lado partico al sacarla de la bo
ca y el borde del lado afecto puede ser atrfico y
con fasciculaciones. En las parlisis supranuclea-
res (pseudobulbares) por lesin bilateral de la
va crtico-bulbar el paciente presenta paresia de
los msculos dependientes de los pares 1X-X-XI1
con disartria, disfona y disfagia, pero no hay atro
fia de la lengua.
9y Sndromes neurolgicos de origen
psquico
Este captulo es difcil de sistematizar. Los
trastornos pueden clasificarse de una manera des
criptiva en funcin de la queja del paciente (sen
sitiva, visual, motora, etc.) o por la supuesta base
psicopatolgica (trastornos afectivos, neurosis de
conversin, etc.). De manera esquemtica s^pue--
de decir que en los trastornosjafeGtivossuelen-pre-
dominar las quejs~somticas de tipo doloroso ta-
les como cefaleas, dolores cervicales o de espalda,
cansancio y molestiaFmusculares de las extremi
dades. A veces, ests molestias estn ms o menos
localizadas, pero con frecuencia son ms bien di
fusas, imprecisas y cambiantes. Es relativamente
frecuente que las molestias tengan una distribu
cin hemicorporal, quizs ms a menudo en el he-
micuerpo izquierdo, junto a opresin precordial.
No es raro que los pacientes combinen estos sn
tomas con otros de tipo ansioso como mareos, fo-
bias, taquicardias, insomnio, sudacin, angustia
epigstrica, etc.
En las neurosis de conversin se pueden ob
servar alteraciones visuales, del equilibrio, crisis
de inconsciencia, trastornos motores o sensitivos
que remedan a las debidas a una lesin orgnica
neurolgica. En cada caso hay que hacer el co
rrespondiente diagnstico diferencial que se basa
como regla universal en que los trastornos psic-
genos no siguen en su intensidad, modo o distri
bucin los patrones que son habituales o propios
de las enfermedades orgnicas. Algunos ejemplos
son los de la tabla 1.6.
22
Anamnesis y exploracin
TABLA 1.6 Incongruencias que sugieren un origen psquico de algunos sntomas neurolgicos
Queja del paciente Incongruencia
Diplopa
Ceguera total bilateral
Ceguera monocular total
Sordera total
Afona
Parlisis de la lengua para los
movimientos voluntarios
Parlisis de un brazo o de
una pierna
Parlisis o anestesia totales
de las piernas
Prdida de la sensibilidad en
cualquier zona del cuerpo
Prdida de la sensibilidad en una
extremidad o en un hemicuerpo
Temblor o movimientos anormales
Inconsciencia (apariencia de
sueo fisiolgico)
Crisis convulsiva
Sigue viendo doble (o mltiple) con cada ojo por separado
Conserva el reflejo de amenaza
Conserva el reflejo foto motor directo y el con sensual del otro ojo
Parpadea ante un ruido imprevisto (con los ojos cerrados)
El paciente habla en un cuchicheo constante, sin altibajos,
pero puede toser normalmente
Mueve bien los alimentos y la saliva en la boca al comer y tragar
Mueve bien la extremidad en un
gesto (mmica), al vestirse o andar
Conserva otras funciones que suelen estar abolidas en una
lesin orgnica como el tono, los reflejos o los esfnteres.
No mueve la pierna a la orden en la cama
pero se sostiene de pie
Prdida de todas las modalidades
sensitivas, especialmente anestesia dolorosa total
Lmites netos del defecto (por ejemplo, justo en la lnea media) o
que no corresponden a un territorio anatmico
No siguen los patrones habituales y disminuyen
con la distraccin (se requiere mucha experiencia
para el diagnstico de movimientos anormales psicgenos)
No reacciona en absoluto a ningn estmulo, ni al dolor, pero rio
hay alteraciones pupilares, ni vegetativas, ni del resto de
la exploracin neurolgica
No se deja explorar, chirra los dientes, grita, llora, muerde,
agarra o pega, contorsiona la pelvis o el tronco
(opisttonos) y pedalea o patalea sin ritmo convulsivo
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Filadelfia, Harper & Row. 1991.
23
Neurologa
tos han encontrado un insospechado hbitat en las
cavidades con agua de los neumticos viejos y as
han proliferado y se han diseminado incluso entre
diferentes continentes. Como el hombre no cesa
en su intervencin sobre la naturaleza, lo cual in
cluye a las prcticas mdicas cada vez ms agre
sivas, los expertos temen que en los prximos
aos la humanidad pueda ser plaga fcilmente de
epidemias virales muy graves.
MENINGOENCEFALIT1S VIRALES
AGUDAS
Meningitis virales agudas
Los virus responsables de una meningitis
asptica en nuestro medio son por orden de fre
cuencia: enterovirus, parotiditis, herpes zoster y
herpes simple. En ms del 50% de las ocasiones
no se demuestra el agente etiolgico, si se estudia
slo el LCR. El porcentaje de diagnsticos etiol-
gicos alcanza ms del 80% si se cultivan, adems
del LCR, los frotis de faringe y rectal, en lneas
celulares. Pero esto est al alcance de pocos labo
ratorios y su utilizacin clnica es escasa, aunque
su inters epidemiolgico es alto.
El sndrome clnico es similar al de las menin
gitis purulentas: fiebre, cefalea, vmitos, somno
lencia o irritabilidad y rigidez de nuca, pero es, en
general, menos intenso. El LCR contiene un n
mero incrementado de clulas habitualmente me
nor de 1.000/ml con predominio de los linfocitos,
un aumento de las protenas en general inferior a
130 mg/dl y una glucorraquia normal. En fases
muy iniciales de la infeccin puede haber un pre
dominio de polimorfonucleares y algunos virus
pueden producir un discreto descenso de la gluco
rraquia (parotiditis, herpes, coriomeningitis linfo-
citaria). Si se repite la puncin lumbar a las 24 ho
ras, a tasa de glucosa ser normal y la frmula de
los leucocitos habr virado a un predominio linfo-
citario claro.
El diagnstico diferencial se establece con
otras causas de meningitis aguda linfocitaria (ta
blas 15.6 y 15.7).
La evolucin natural de las meningitis virales
es hacia la curacin sin secuelas en pocos das.
Muchas veces, la mejora es abrupta al segundo o
tercer da, con cada de la hipertermia y remisin
del sndrome menngeo; observar esta evolucin
es til para el diagnstico diferencial con otras
meningitis linfocitarias de curso ms trpido. El
tratamiento es sintomtico de la fiebre y la cefalea.
Un sndrome que plantea problemas de diag
nstico diferencial con las meningoencefalitis vi
rales es el de la llamada pseudomigraa con pie-
ocitosis (ver Captulo 9). Este sndrome ocurre
casi siempre en hombres jvenes, en la mitad de
ellos unos das o semanas despus de una infec
cin catarral; en todos los casos se asocia un sn
drome deficitario pasajero similar al de la migra
a con aura neurolgica, una intensa cefalea y una
pleocitosis asptica en el LCR, todo lo cual remi
te espontneamente y no recidiva; su etiologa es
desconocida.
Encefalitis virales agudas
Se habla de encefalitis cuando a los sntomas
de una meningitis aguda se suman las manifesta
ciones de la afectacin enceflica: disminucin
del nivel de consciencia, confusin mental, mio-
clonias, crisis epilpticas y signos focales cerebra
les deficitarios.
La mayora de los virus neurotropos tanto
RNA como DNA pueden producir una encefalitis.
La gravedad y el pronstico dependen del agente
causal. Los virus del grupo herpes (herpes simple
1 y 2, herpes zster, Epstein-Barr, citomegalovi-
rus, herpes 6 y 7, herpes simiae) estn adquirien
do cada vez ms importancia conforme se conoce
mejor su implicacin en la produccin de infec
ciones agudas y crnicas del sistema nervioso.
Precisamente una de las caractersticas de los vi
rus del grupo herpes es su capacidad para quedar
en estado latente tras la primoinfeccin y reacti
varse aos despus.
Las lesiones neuropatolgicas elementales son
muy similares en todas las variedades de encefali
tis viral aguda y comportan infiltrados linfocita-
rios perivenosos en el parnquima y en las menin
ges, neuronofagia con infiltrados de microgla al
rededor de las neuronas daadas, posibles focos
de desmielinizacin o de necrosis con reaccin as-
troglial y, en algunos casos, cuerpos de inclusin
intranucleares o intracitoplsmicos que estn for
mados por las nucleocpsides del virus. La forma
de estas partculas en la microscopa electrnica y
las tinciones de inmunohistoqumica con anticuer
pos frente a antgenos virales especficos, permite
muchas veces el diagnstico etiolgico a travs de
la neuropatologa; pero esto no tiene traduccin
296
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
prctica, pues habitualmente se hace sobre tejido
post-mortem, ya que rara vez se realizan biopsias
cerebrales en las encefalitis.
El LCR es similar al de una meningitis aguda
asptica con pleocitosis linfocitaria moderada, au
mento de las protenas y glucorraquia normal. La
deteccin de partculas de DNA viral mediante la
tcnica de PCR puede ser el avance mayor para el
diagnstico etiolgico, pero su inters est condi
cionado a la aparicin de frmacos antivirales
efectivos para modificar la evolucin natural de
las encefalitis. Dado que la mayora son de evolu
cin favorable, el diagnstico etiolgico y el hi
pottico tratamiento antiviral pueden ser de esca
so inters sanitario.
La TAC y la RM pueden ser normales. En oca
siones se detecta un rea anormal en el caso de en
cefalitis de predominio focal y ayudan a descartar
otras enfermedades con las que se establece un
diagnstico diferencial. La principal de las ence
falitis en nuestro medio es la encefalitis herptica,
que se caracteriza por su predominio focal fronto-
lemporal.
Encefalitis herptica
Etiopatogenia
Est producida por el herpes-virus tipo 1
(VHS-1) y mucho menos frecuentemente en los
adultos por el herpes-virus tipo 2 (VHS-2). El
VHS-1 produce el herpes recurrente labial y el
VHS-2 el herpes genital que puede dar lugar a la
encefalitis necrosante del recin nacido por conta
gio materno durante el parto. Los virus ingresan
por una abrasin cutnea o mucosa y sus nucleo-
cpsides son transportadas retrgradamente por
los axones hasta los ganglios. El virus no se re
produce en todas las clulas infectadas y, por tan
to, no las destruyen (caso de las neuronas del gan
glio de Gasser). Aunque se sospech hace muchos
aos que el ganglio de Gasser pudiera ser un re-
servorio para el VHS-1, no se pudo demostrar
hasta recientemente con las tcnicas de co-cultivo.
replicadn y migracin centrfuga a la piel. Es
posible que los virus puedan estar latentes en di
versos tipos de clulas (endoteliales, o del SNC
transportados por linfocitos). Pero los mecanis
mos por los que se establece la latencia son en
gran parte desconocidos. De la misma manera se
sabe que ciertas circunstancias como la exposi
cin a la luz ultravioleta, las extracciones denta
rias o la ciruga facilitan la reactivacin del virus,
aunque tampoco se conozca en detalle su patoge
nia. Por ejemplo, el 50-70% de las descompresio
nes del trigmino se siguen en tres das de una
erupcin herptica. La mayora de las reactivacio
nes en un individuo son por la misma cepa del vi
rus (demostrable por el anlisis secuencial de su
DNA) y tambin es el mismo VHS en varios gan
glios de la misma persona. Sin embargo, los indi
viduos inmunodeprimidos suelen infectarse con
ms de una cepa de VHS. La inmunidad celular es
la ms importante en la limitacin de la infeccin
en todos los herpesvirus (posible explicacin de la
susceptibilidad incrementada que se tiene con la
edad a la recurrencia del zoster).
La prevalencia de la infeccin por VHS-1 pa
rece disminuir en pases occidentales en los lti
mos aos probablemente por las mejores condi
ciones generales de vida. Sin embargo, la preva
lencia de infeccin por VHS-2, directamente
relacionada con la promiscuidad sexual, se ha
multiplicado exponencialmente.
A pesar de la alta prevalencia de infeccin por
VHS-1, la encefalitis herptica es muy rara y no
hay una explicacin clara para esta discrepancia
estadstica. En nios y jvenes, la mayora de las
encefalitis herpticas son primoinfecciones y el
virus penetra probablemente va bulbo olfatorio.
En adultos, al menos en el 25% de los casos, el vi
rus recogido del cerebro es diferente del de los
ganglios, lo que indica que se trata de una nueva
infeccin por otra cepa ms virulenta. Pero en la
mayora de los casos, la encefalitis se debe a una
reactivacin del virus.
La incidencia anual reconocida de EH es de
1-3 casos/1.000.000 habitantes. Es posible que la
incidencia real sea bastante mayor y que slo se
diagnostiquen los casos graves que responden al
cuadro clnico clsico. No guarda ninguna rela
cin con el sexo, poca del ao ni los anteceden
tes previos de los pacientes, aunque es ms fre
cuente en los inmunodeprimidos.
Anatoma patolgica
Las lesiones cerebrales son notorias por una
localizacin caracterstica en la cara orbitaria del
lbulo frontal, en la corteza cingular, en la cara in
ferior y medial del lbulo temporal y en la nsula.
Esta localizacin preferente responde con gran
probabilidad a la propagacin del virus por trans-
297
Neurologa
TABLA 15.10 Tipos de encefalitis de tronco
que pueden simular un infarto o proceso
expansivo
Listeria monocitogenes
Borrelia burgdorferi
Herpes simple
Varicela-zster
Citomegafovirus
Toxoplasmosis
Esclerosis mltiple
Encefalomielitis aguda diseminada
porte axonal, sea desde el bulbo olfatorio, sea des
de el ganglio de Gasser hacia el rinencfalo y sis
tema lmbico. La selectividad lesional descrita se
pierde en los inmunodeprimidos que tienen ence
falitis ms difusas (no temporolmbicas). Asimis
mo, s han descrito casos de EH en localizaciones
inhabituales, por ejemplo, en el tronco cerebral, lo
que ampla el espectro clnico-patolgico de esta
enfermedad (tabla 15.10).
Las lesiones son de naturaleza necrtico-he-
morrgica (Fig. 15.8.A) Hay infiltrados inflama
torios intensos perivenosos y menngeos. En el in
terior d e los ncleos de las neuronas y de las clu
las gliales infectadas se ven cuerpos de inclusin
eosinfilos del tipo A de Cowdry que correspon
den a partculas virales (Fig. 15.8.B). La tcnica
de PCR es ms sensible para detectar DNA viral
en el parnquima cerebral. Como la tcnica es
aplicable a inclusiones en parafina se puede utili
zar no slo para el diagnstico de casos agudos,
sino para el anlisis retrospectivo de encefalitis de
origen incierto.
Clnica
Los sntomas neurolgicos se preceden de un
cuadro pseudogripal aparentemente banal (fiebre,
malestar, cefalea) y un discreto trastorno de la per
sonalidad que suele ser achacado a la fiebre. Las
manifestaciones neurolgicas interrumpen de for
ma brusca la fase anterior. El sndrome tpico es el
de una encefalopata aguda febril, con cefalea,
trastornos de la consciencia, confusin, alucina
ciones, crisis convulsivas y signos focales. Los
signos focales pueden ser sutiles en forma de dis-
fasia o paresia faciobraquial y es fcil que pasen
inadvertidos en el contexto de los signos y snto
mas difusos como torpor, convulsiones o confu
sin mental. El cuadro clnico es poco especfico
para permitir el diagnstico diferencial de la en
cefalitis herptica frente a otras variedades de en
cefalitis; no llega al 50% de los casos de sospecha
los que son confirmados despus por los exme
nes complementarios.
El LCR contiene de 10 a 500 linfocitos/mm3.
En el 85% de las ocasiones se encuentran eritroci
tos que reflejan la naturaleza hemorrgica del pro
ceso. La proteinorraquia es normal o discretamen
te elevada, casi nunca por encima de los 100
mg/dl. La glucoiraquia es normal, aunque ocasio
nalmente est ligeramente disminuida. La demos
tracin de un incremento de Ac frente al virus en
el LCR permite el diagnstico positivo con una
sensibilidad y especificidad del 90%, pero este es
un resultado que slo se obtiene tardamente y tie
ne poco inters para la decisin teraputica. La
tcnica de PCR permite la deteccin de DNA vi
ral en los primeros das con muy pocos falsos po
sitivos; la mayora de los falsos negativos ocurren
en anlisis practicados tardamente (a partir de la
3.a semana de comienzo de la enfermedad).
La TAC craneal es normal durante los prime
ros das. El hallazgo ms tpico cuando la TAC se
vuelve patolgica (66% de los casos) es un rea
hipodensa temporal y fronto-basal, uni o bilateral,
pero casi siempre asimtrica, con efecto expansi
vo y que respeta caractersticamente el ncleo len
ticular. Puede captar o no el contraste. En el EEG
se registran ondas lentas focales en un 64% de los
casos y en el 50% se observan complejos de on
das bi o trifsicas pseudoperidicas sobre la re
gin temporal (Fig. 15.8.C); este hallazgo era,
hasta la aparicin de la RM, la prueba comple
mentaria que ms precozmente y de forma ms
caracterstica demostraba la naturaleza focal de la
encefalitis herptica. El hallazgo de complejos
pseudo-peridicos no es un dato especfico y
complejos similares se pueden observar en otras
lesiones focales isqumicas o infecciosas (absce
sos). Tambin las lesiones corticales agudas de las
citopatas mitocondriales (sndrome de MELAS)
pueden producir problemas de diagnstico dife
rencial. La RM es ms sensible que la TAC y que
el EEG y suele detectar otros focos de lesin me
nores alejados del principal (en el otro lbulo tem
poral o en los lbulos frontal y parietal) (Figs.
15.8.D y E ) .
El diagnstico de certeza de la encefalitis her
ptica ha descansado en la biopsia cerebral o en ia
298
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
comprobacin de la produccin intratecal de Ac
jrente al virus en dos muestras de LCR tomadas
con 15 das de intervalo. Ninguno de los dos m
todos es prctico y deben ser sustituidos por la de
teccin mediante PCR del DNA viral en el LCR,
que alcanza una positividad cercana al 100% de
los casos. La biopsia no est al alcance de todos
los centros y mucho menos su procesamiento his
tolgico (inmunofluorescencia) de urgencia para
que sea realmente til en la prctica; adems es di-
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Figura 15.8. Encefalitis herptica. A. Lesin expansiva y hemorrgica en el lbulo temporal izquierdo.
B- Cuerpo de inclusin intranuclear que contiene nucleocpsides virales. C. Complejos peridicos de on-
as lentas de gran voltaje en el EEG sobre las derivaciones temporales izquierdas. D. Area extensa de
hiperseal en la RM sobre la regin temporal y frontobasal izquierda. E. Lesiones bilaterales en la cara
Medial de los lbulos temporales y en la nsula del lado derecho.
299
Neurologa
fcil biopsiar las reas mediales del lbulo tempo
ral, las ms afectadas anatomopatolgicamente y
por eso una biopsia simple del neocrtex conlleva
un alto nmero de falsos negativos por hacer la to
ma donde las lesiones son escasas. Finalmente, un
procedimiento tan cruento en un individuo en mal
estado lo puede agravar significativamente. Por
otra parte, el diagnstico serolgico, que tarda va
rias semanas, carece de utilidad para guiar el tra
tamiento, que debe ser inmediato. Por todo ello, la
generalizacin del mtodo de PCR en LCR puede
ayudar al diagnstico precoz y seguro para guiar
un tratamiento especfico.
Tratamiento
Antes de la llegada del aciclovir se considera
ba que no proceda un tratamiento emprico basa
do slo en la sospecha clnica y que era preciso
proceder a una biopsia cerebral para sentar el
diagnstico e iniciar el tratamiento. Actualmente
se acepta que los escasos efectos secundarios del
aciclovir y su alta eficacia si se inicia el trata
miento precozmente, comparados con la elevada
morbilidad y los otros problemas ya comentados
de la biopsia, as como el retraso y las dificultades
para el diagnstico de laboratorio, justifican un
tratamiento emprico, apoyado slo en la clnica y
en los exmenes complementarios (EEG y neuro-
imagen). Se administra una dosis de 10 mg/kg de
pso/I.V./8 horas durante 10 das. La escasa toxi
cidad del aciclovir va ligada a su mecanismo de
accin; el aciclovir es un anlogo de la guanosina
que en un primer paso es fosforilado por la timi-
dn-quinasa viral, pero no por la celular del hus
ped, que es algo diferente. Tras ser de nuevo fos
forilado, el aciclovir es incorporado por la poli-
merasa del ADN viral, cuya replicacin queda
interrumpida sin producir efectos txicos en las
clulas del husped.
La evolucin natural de la encefalitis herpti
ca es catastrfica, seguida de secuelas graves o
muerte en ms del 70% de los pacientes. Con aci
clovir, la mortalidad es del 10-15%, pero de los
que sobreviven, el 52-69% tienen secuelas leves o
graves. Hay una relacin estrecha entre la precoci
dad del diagnstico y del tratamiento con la inten
sidad de los defectos residuales. Entre las secuelas
destacan el sndrome amnsico y los trastornos de
conducta por las lesiones uni o bilaterales del hi
pocampo y sistema lmbico, adems de la disfasia
y las crisis epilpticas. En un 10-15% de los pa
cientes, la gravedad de los defectos les incapacita
para vivir independientemente.
Infecciones del SN por virus herpes
zoster (VHZ)
Etiopatogenia
El YHZ es un virus neurotropo con gran afini
dad por la neurona sensitiva primaria del ganglio
de la raz posterior, pero en el 5-30% de los casos
de herpes zoster cutneo se afecta tambin la neu
rona motora del mismo segmento espinal. El VHZ
permanece latente en las neuronas (o en otras c
lulas) del ganglio de la raz posterior despus de
que los nios lo adquieran en forma de varicela.
La reactivacin del virus produce en los adultos la
erupcin cutnea en un dermatoma, que puede
acompaarse de dolor y de dficit motor o sensi
tivo segmentario. En los individuos inmunodepri
midos puede extenderse la infeccin y dar lugar a
mielitis o encefalitis.
Clnica y diagnstico
El sndrome ms tpico es el de un dolor radi
cular que precede a la aparicin de las vesculas.
El dolor es, en esta primera fase, de intensidad
muy variable, desde leve a extraordinariamente
intenso. Se puede acompaar de prurito y pareste
sias. La erupcin cutnea pasa por diversas fases,
primero de eritema, luego de vesculas y final
mente de costras cuando se desecan las vesculas.
Cuando las lesiones han sido leves pueden curar
sin dejar secuelas apreciables. En las reas que
han tenido lesiones muy intensas, la piel cicatri-
cial residual es fina, sonrosada y sin faeras. La
localizacin preferente del herpes son los derma-
tomas torcicos y primeros lumbares. En el terri
torio craneal afecta sobre todo al trigmino (ms
en su primera rama) y al facial (sndrome de Rain-
say-Hunt).
La meningo-encefalomielitis que sigue al zos
ter no tiene rasgos clnicos diferenciales de la pro
ducida por cualquier otro virus. El diagnstico no
ofrece dificultad, en general, pues los sntomas
neurolgicos aparecen con slo un intervalo de
unos 10 das tras la erupcin cutnea; pero si sta
pasa inadvertida o no aparece, el diagnstico slo
es serolgico. En la anatoma patolgica de los
pacientes fallecidos se encuentran los cuerpos de
300
Enfermedades infecciosas de! sistema nervioso central
inclusin virales en los ncleos de las neuronas y
de la oligodendrogla.
Evolucin y pronstico
El pronstico del herpes zoster es bueno en el
85% de los casos, pero en un 10 a 20% queda una
neuralgia postheiptica. En los casos con afecta
cin motora, el pronstico es algo peor y persiste
una debilidad en el 50% de los pacientes. Otra
complicacin posible es la vasculitis en las arte
rias prximas al dermatoma afectado, en especial
de la cartida tras herpes oftlmico o de las arte
rias espinales tras herpes dorsal. En tales casos y
con un intervalo de hasta 2-3 meses se pueden
producir infartos cerebrales o medulares por la
vasculitis. Esta vasculitis tiene carcter granulo-
matoso. En algunos casos, en lugar de producirse
una inflamacin de una arteria grande se desenca
dena una arteritis difusa de pequeas arterias, lo
que da lugar a un sndrome progresivo, no ictal, e
incluso oscilante, lo cual hace pensar ms en una
encefalitis que en una patologa isqumica. En al
gunos de estos casos falta el antecedente de la
erupcin cutnea y el diagnstico no se alcanza
ms que por el estudio de las arteras en la biop-
sia, en las cuales se encuentran DNA y antgenos
especficos del virus. Tambin es posible observar
inflamaciones granulomatosas de la fisura esfe-
noidal o de la rbita con sndromes de oftalmo-
plejia dolorosa y exoftalmos.
Tratamiento
El tratamiento consiste en aciclovir por va
oral (cinco tomas de 800 mg al da durante 4
das). El uso de los corticoides en la fase aguda es
polmico por el riesgo de diseminacin del her
pes, pero varios trabajos han demostrado que tal
riesgo es pequeo y en contrapartida disminuyen
la incidencia de neuralgia post-herptica.
El tratamiento del dolor en la fase aguda es muy
importante, pues tambin influye en el desarrollo ul
terior de neuralgia post-herptica. El tratamiento
con aciclovir reduce el riesgo de secuelas motoras o
de otro tipo, pero no el de neuralgia crnica. Cuan
do sta persiste pasados de tres a seis meses puede
hacerse crnica. La neuralgia post-herptica suele
tener tres componentes: a) Un dolor profundo, cons
tante, quemante, espontneo; b) Descargas elctri-
eas breves espontneas; y c) Un dolor agudo, dises-
tsico, tambin quemante e irradiado por un derma-
toma por el simple roce o tacto de una zona gatillo,
que suele estar en la piel de la zona perifrica a las
escaras de la erupcin. Este dolor se denomina alo-
dinia tctil y no parece debido a sensibilizacin y
activacin continua de los receptores polimodales
de las fibras C, sino a un proceso de activacin cen
tral desencadenado por los estmulos tctiles de los
mecanorreceptores de las fibras Ai3. Los dolores
lancinantes suelen responder a carbamacepina, pero
hay que advertir a los enfermos de que los dolores
sordos disestsicos sern ms rebeldes. Amitriptih-
na es, en general, el frmaco ms eficaz para su tra
tamiento. La aplicacin tpica de capsaicina es de
resultado incierto, pues muchos pacientes no toleran
el efecto desagradable (irritacin) de la aplicacin
de este producto. La neuralgia post-herptica crni
ca tiene, a pesar de todo, tendencia a remitir y muy
pocos enfermos, quiz menos del 2%, tienen neu
ralgia al ao de comenzar.
Otros herpesvirus
La encefalitis tipo Rasmussen es un cuadro ra
ro que ocurre preferentemente en nios. No se te
na orientacin sobre su etiologa hasta que re
cientemente se han encontrado pruebas (por estu
dios de hidridacin in situ) de su relacin posible
con infecciones por citomegalo virus o virus de
Epstein-Bar. Se manifiesta por una epilepsia focal
rebelde al tratamiento, a la que, con el paso de los
meses, se van aadiendo signos de dficit progre
sivo del hemisferio afecto, principalmente hemi
pleja y retraso intelectual. En las piezas de los ca
sos que son operados por la rebelda de las crisis
y para evitar el deterioro cognitivo, se encuentran
lesiones inflamatorias, de ah el nombre de ence
falitis focal progresiva. Todava no hay experien
cia de la respuesta de este tipo de encefalitis cr
nica a los frmacos antivirales.
Otras hiptesis sugieren que esta encefalitis pue
da ser de origen autoinmune, producida por autoan-
ticuerpos antirreceptor del cido glutmico (Glu R3),
lo que ha dado lugar a ensayos de tratamiento con in-
munoabsorcin selectiva de IgC por protena A.
El profesor Pierre Mollaret describi un tipo
de meningitis linfocitaria asptica recidivante de
etiologa misteriosa. Algunos pacientes tenan do
cenas de brotes de inflamacin menngea sin que
se pudiera identificar el germen causal. Las tcni
cas virolgicas modernas han demostrado que al
301
Neurologa
gunos casos se deben a herpesvirus como el Eps-
tein-Barr o herpes simple 1 y 2; las meningitis de
bidas a herpes simple 2 pueden preceder o seguir
a las erupciones, tambin en brotes, genitales o sa
cras. Slo en estos casos, el tratamiento con aci
clovir durante el brote y en el ao siguiente pue
den prevenir las recurrencias.
El virus herpes 6 ha cobrado importancia cre
ciente conforme se ha demostrado su capacidad
para invadir el SNC tanto en nios y adultos sanos
como en personas inmunodeficientes (SIDA, tras
plante de mdula sea). En los nios se ha puesto
en relacin con los primeros episodios de convul
siones febriles. El cuadro clnico puede ser suba-
gudo en forma de leucoencefalitis multifocal y se
han descrito casos indistinguibles clnica y pato
lgicamente de la esclerosis mltiple aguda-suba-
guda. El virus herpes 6 tiene una sensibilidad a los
antivirales similar a la del citomegalovirus (ganci-
clovir, foscarnet), pero no hay mucha experiencia
sobre su verdadera utilidad.
El herpes virus simple tipo 2 es el responsable
de la mayora de las infecciones genitales recu
rrentes. Puede complicarse con signos y sntomas
de afeccin radicular local, de la cola de caballo y
meningismo. Se manifiesta por dolor inguinal, en
el perin y en las piernas, alteraciones de esfnte
res e impotencia sexual. Algunos pacientes tienen
slo uno de estos sntomas y el diagnstico es di
fcil de no estar muy alerta sobre esta posibilidad.
Los sntomas neurolgicos pueden regresar espon
tneamente y recidivar, lo mismo que la erupcin
herptica y esa relacin temporal es el dato ms
fiable para el diagnstico. El LCR contiene una
pleocitosis linfocitaria con la glucorraquia normal.
Los datos sobre la eficacia del aciclovir en estas
complicaciones neurolgicas del herpes genital
por virus tipo 2 son escasos, pero se suele indicar.
Rabia
Etiopatogenia
El rabdovirus es un virus-RNA endmico en la
mayor parte del mundo excepto la Antrtida y al
gunas islas (Reino Unido). En Australia, previa
mente libre de rabia, se ha comunicado el primer
caso en 1996 por la variante conocida como lys-
savirus. La inmensa mayora de los casos comuni
cados en el mundo se dan en los pases del sudes
te asitico, sobre todo en la India y debidos a mor
deduras de perro. El reservorio es un animal (zo
rro, gato salvaje, lobo, perro). Se transmite a tra
vs de la saliva por mordeduras. En SA, la ma
yora de los casos comunicados son por mordedu
ras de vampiros. La transmisin area se ha dado,
ocasionalmente, en cuevas repletas de vampiros o
por accidentes en el laboratorio. Tambin se pue
de producir la transmisin por abrasiones de la
piel al manipular animales o materiales infecta
dos. El virus se multiplica en las fibras muscula
res, llega por transporte axonal hasta el cerebro,
donde vuelve a proliferar y, nuevamente por trans
porte axonal, alcanza la periferia.
Se han desarrollado diferentes tipos de vacu
na, que en los primeros estudios son eficaces tan
to para inmunizar a los seres humanos como a los
animales vectores (perros).
Anatoma patolgica
Se trata de una encefalomielitis difusa, aunque
ms intensa en el asta de Ammon, ganglios basa-
les, ncleos craneales y corteza cerebelosa. Son
patognomnicos ios cuerpos de Negri (inclusio
nes eosinfilas citoplasmticas compuestas por un
gran nmero de partculas virales).
Clnica
Las mordeduras que atraviesan la piel en el te
rritorio craneal son las ms eficaces para transmi
tir la rabia, pero tambin puede adquirirse por
mordeduras en las extremidades. El perodo de in
cubacin vara desde una semana a varios meses
(hasta 6 aos) dependiendo de la distancia entre el
lugar de la mordedura y el SNC y otros factores
an no bien conocidos. Los sntomas iniciales son
muy inespecficos con sndrome febril pseudogri-
pal y dolor o parestesias en el lugar de la morde
dura (aunque hace tiempo que ya est curada) que
se extienden por toda la extremidad o por la cara.
El 70% de los pacientes tienen la forma ence-
faltica (furiosa) de la enfermedad y presentan
sntomas dependientes de la invasin del cerebro
con irritabilidad y ansiedad, o apata y somnolen
cia. El paciente progresa a un estado febril y de
gran excitabilidad con violentos espasmos farn
geos y larngeos al intentar deglutir o por el ruido
del agua u otros estmulos; es incapaz de tragar su
saliva y babea. Presenta episodios de minutos a
horas de duracin de desorientacin, agitacin,
Enfermedades infecciosas dei sistema nervioso central
conducta agresiva con tendencia a morder y aluci
naciones. Entre estos perodos, el enfermo est
consciente, aunque ansioso y aterrorizado por lo
que le sucede. En la evolucin presenta meningis-
mo, movimientos involuntarios, signos de afecta
cin de pares craneales y convulsiones y al final
cae en coma y fallece por una parlisis respirato
ria en un promedio de siete das.
El 30% de los pacientes tienen una forma de
rabia denominada paraltica, en la que la lesin
predominante es una mielopata necrotizante. Se
caracteriza por una paresia progresiva y simtrica
que se inicia por el lugar de la mordedura, se ex
tiende y alcanza los msculos de los pares cranea
les bulbares con disfagia y parlisis respiratoria.
Los sntomas de excitabilidad y espasmos muscu
lares propios de la rabia furiosa son menores
o no aparecen. Los pacientes fallecen en unos 13
das de promedio.
Diagnstico
En el LCR hay una pleocitosis linfocitaria con
incremento de las protenas, similar a otras me-
ningoencefalitis vricas, con ttulos de Ac muy su
periores a los que se alcanzan por la vacunacin.
El diagnstico de sospecha es clnico y el defini
tivo es el aislamiento del virus. El virus se ha en
contrado en la saliva, en el exudado corneal y en
la biopsia de la piel del cuello. Tericamente, el
personal que cuida a los pacientes podra conta
giarse directamente. El pronstico es siempre
mortal, salvo en casos excepcionales y atpleos.
Tratamiento
No existe ninguna teraputica antivrica espe
cfica. El tratamiento despus de una mordedura
por un animal en el que se sospecha o confirma
que padeca la enfermedad es la profilaxis post
exposicin durante el perodo de incubacin, me
diante la inmunizacin pasiva y activa. No se de
be esperar a que el animal que ha producido la
mordedura manifieste o no sntomas de rabia para
iniciar la profilaxis. La profilaxis incluye la lim
pieza de la herida con jabn y alcohol o iodo, la
inyeccin de inmunoglobulina antirrbica espec
fica alrededor de la mordedura y la inyeccin de
vacuna. Los individuos con alto riesgo de conta
gio (manipuladores de animales salvajes) pueden
recibir profilaxis pre-exposicin.
Poliomielitis
Etiopatogenia
El poliovirus es un enterovirus RNA. Se dis
tinguen tres tipos antignicos: I, II y III; el I es el
que con mayor frecuencia produce parlisis. La
principal ruta de infeccin es fecal-oral. El virus
se replica en el tejido linfoide de la orofaringe y
tracto digestivo, desde donde origina una viremia
y se elimina al exterior. La va de acceso al SNC
puede ser hematgena o neural, pero no es an
bien conocida.
En los pases desarrollados, la poliomielitis es
muy rara gracias a la vacunacin sistemtica.
Existen dos tipos de vacuna. La vacuna tipo Salk
utiliza poliovirus inactivados. La de tipo Sabin
son poliovirus atenuados que siguen un ciclo si
milar al virus natural. En dos de cada milln de
vacunaciones se provoca una enfermedad similar
a la poliomielitis, de ellas 1/3 en el individuo que
es vacunado y 2/3 en los contactos, que suelen ser
adultos insuficientemente o no vacunados. En Es
paa est a punto de declararse erradicada esta en
fermedad.
Anatoma patolgica
El poliovirus tiene predileccin por las neu
ronas motoras grandes, en especial por las del as
ta anterior de la mdula, pero otras paites del ce
rebro, cerebelo, troncoencfalo y diencfalo pue
den verse implicadas. En los pacientes que
fallecen en las fases muy iniciales, las lesiones
tienen un aspecto hemorrgico. Hay intensos fe
nmenos inflamatorios de linfocitos y microgla
en el parnquima, perivenosos y en las menin
ges. Las lesiones tienen una distribucin multi-
focal, lo que explica que las parlisis sean asi
mtricas y afecten a grupos de msculos o parte
de ellos y respeten otros dentro de la misma ex
tremidad.
Clnica
La infeccin suele ser asintomtica (la mayo
ra de las veces), o bien puede provocar' slo una
meningitis (poliomielitis no-paraltica) o una en-
cfalo-mielitis (poliomielitis paraltica). Las for
mas paralizantes comienzan despus de 1-5 das
de incubacin como un sndrome febril pseudo-
gripal con faringitis y malestar abdominal que du
303
Neurologa
ra 3-4 das (corresponde a la fase de replicacin y
viremia). Al cabo de 2-3 das sin sntomas reapa
rece la fiebre asociada a una meningitis inespec-
fca de lquido claro. Al cabo de 2-5 das de la me
ningitis debuta de forma aguda una parlisis que
progresa durante 1-5 das. La parlisis es caracte
rsticamente asimtrica, ms proximal que distal y
ms en los miembros inferiores que en los supe
riores. En ocasiones participa la musculatura bul-
bar o la afectacin es muy extensa y provoca una
tetraparesia con insuficiencia respiratoria. La le-
sin bulbar o dienceflica con graves disturbios
vegetativos puede ser mortal.
En el LCR hay una pleocitosis con discreta
elevacin de las protenas y glucosa normal. El
diagnstico ordinario es serolgico apoyado en un
incremento de los ttulos de Ac. El virus se asla y
cultiva de las secreciones farngeas y de las heces
pero raramente del LCR. En fases tardas, los es
tudios electrofisiolgicos permiten delimitar con
precisin la topografa lesional. El diagnstico di-
ferencial se plantea con una polineuropata aguda
postinfecciosa o infecciones por otros virus: cox-
sackie (enfermedad de Bornholm), enterovirus 70
y 71. La poliomielitis bulbar puede simular un t
tanos, una encefalitis de tronco, un sndrome de
Guillain-Barr o un sndrome miastnico grave.
La mortalidad aproximada es del 5 al 10%.
Al cabo de muchos aos de estabilizacin con
secuelas ms o menos graves, algunos pacientes
aquejan un deterioro funcional. Es excepcional
que presenten una verdadera amiotrofia y debili
dad progresivas similares a la esclerosis lateral
amiotrfica. Lo habitual es que el deterioro fun
cional tenga causas sobreaadidas al declive pro
pio de la edad, tales como desuso por falta de ejer
cicio, sobrepeso, dificultades respiratorias, artro-
patas u otras alteraciones ortopdicas y los
pacientes se benefician de la correccin de todas
ellas (ver Sndrome post-polio, Captulo 23).
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico y rehabilitador.
En la fase aguda, los pacientes suelen tener inten
sos dolores musculares y raquialgia que requiren
analgsicos potentes. El cuidado respiratorio, ali
mentacin y limpieza, profilaxis de escaras, re
tracciones y tromboembolismo pulmonar son las
medidas esenciales en la fase aguda. Cuando el
paciente se estabiliza es susceptible de fisioterapia
intensiva y del tratamiento ortopdico oportuno a
cada caso.
Otras encefalitis viraies agudas
Las ms importantes estn producidas por vi
rus transmitidos por artrpodos o Arbovirus. Es
tos virus son capaces de producir enfermedades
como el dengue o la fiebre amarilla con escasas
manifestaciones neurolgicas. Pero en ocasiones
es la encefalitis el cuadro clnico-patolgico pre
dominante (tabla 15.11). Los Arbovirus que pro
vocan encefalitis son virus RNA. Estos virus pro
vocan zoonosis en pjaros y vertebrados inferio
res y se transmiten al hombre por mosquitos o
garrapatas. La infeccin humana tiene muy poca
importancia en el ciclo natural de estos virus. La
mayora de las infecciones son estacionales, con
preferencia por el verano. El cuadro clnico es
inespecfico y vara mucho de gravedad de unos a
otros virus. El diagnstico etiolgico se obtienen
por tcnicas inmunolgicas. No hay tratamiento
especfico. La prevencin tiene como objetivo a
los vectores, aunque empiezan a utilizarse algunas
vacunas frente a los virus (por ejemplo, para la en
cefalitis japonesa).
Encefalitis letrgica (de Von Economo). Esta
variedad de encefalitis ocurri en forma de pan
demia durante los aos 20 y provoc la muerte
de millones de personas. Aunque coincidi en el
tiempo con otra pandemia mortfera, la gripe de
1918, la encefalitis no parece que estuviese pro
ducida por este virus. El carcter infeccioso y vi
ral de la encefalitis letrgica se basa en su epide
miologa y en el aspecto de las lesiones cerebra
les, pues en realidad nunca se aisl el germen
causal. Por ahora, ni siquiera con las tcnicas
modernas se ha podido detectar la presencia de
genomas virales en los cerebros guardados en los
archivos. El cuadro clnico, segn las descripcio
nes clsicas, era muy complejo y asociaba alte
raciones oculomotoras y de la vigilancia, movi
mientos anormales, trastornos del comporta
miento y disturbios neuroendocrinos. La base de
esta sintomatologa radica en el predominio de
las lesiones sobre la regin meso-dienceflica.
La enfermedad era muy grave con una mortali
dad del 30% y otro porcentaje similar de pacien
tes quedaban con secuelas graves (ver parkinso
nismo post-encefaltico, Captulo 18). Esta en
fermedad fue muy importante en la historia de la
304
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
TABLA 15.11 Resumen de algunas caractersticas de ias encefalitis por arbovirus
Nombre Animal Vector Cuadro clnico y evolucin
E. San Louis
Pjaros Mosquito Inespecfico. Poco grave.
Curacin sin secuelas
E. Equina del Este
Pjaros Mosquito Nios y adolescentes. Muy grave.
Evolucin fulminante. Mortalidad 70%
E. Equina del Oeste Pjaros y
roedores
Mosquito Inespecfico. Ms grave en nios.
Generalmente sin secuelas
E. Equina Venezolana Roedores Mosquito Inespecfico. Ms grave en nios.
Mortalidad 20%
E. Japonesa
Pjaros
domsticos
y salvajes
Mosquito Inespecfico pero grave. Mortalidad 40%.
Secuelas extrapiramidales
E. Rusa
Pequeos
mamferos
y roedores
Garrapatas Grave, lesin bulbo-espinal. Mortalidad 25%.
Posibles secuelas de tetraplejia o paraplejia
E. Centroeuropea Pequeos
mamferos
y roedores
Garrapatas Inespecfico. Grave pero escasas secuelas
Neurologa, pues contribuy extraordinariamen
te a establecer las bases patolgicas de los tras
tornos de la vigilancia y de varios movimientos
anormales.
En la actualidad se observan rara vez pacientes
con un cuadro clnico similar al de la encefalitis le
trgica clsica, en los que se sospecha puedan tener
la misma enfermedad, lo que no se puede demos
trar por carecer de una confirmacin biolgica.
ENCEFALITIS VIRALES CRONICAS
POR VIRUS CONVENCIONALES
Diversos virus capaces de producir infeccio
nes agudas del SNC pueden dar lugar tambin a
infecciones crnicas o bien a estados de latencia
con reactivaciones ulteriores. Los motivos por los
que se establecen estas peculiares relaciones hus
ped-virus son, en ltimo extremo, relativamente
desconocidos, aunque sin duda dependientes de la
reaccin inmunitaria que el germen induce en el
husped. Una reaccin inmunitaria deficiente o
Peculiar puede deberse, a su vez, a factores del pa
ciente (por ejemplo, estados de inunodeficiencia
humoral o celular) o a modificaciones de la capa
cidad antignica del virus.
Encefalomielitis en los pacientes
con hipogammaglobulinemia primaria
Los pacientes con hipogammaglobulinemia
tanto en la forma comn variable como en la liga
da al cromosoma X son susceptibles a multitud de
infecciones bacterianas y virales. Algunos de ellos
sufren cuadros neurolgicos progresivos de pro
bable origen viral. Se cree que la mayora son en-
terovirus, en particular virus ECHO y en algunos
casos no se llega a identificar ninguno. El cuadro
clnico es variable, desde una paraparesia progre
siva aislada por lesin medular, a una combina
cin de signos de lesin medular y cerebral difusa
con deterioro mental, ataxia, disartria, espastici
dad y signos piramidales, distona, sordera y fi
nalmente disminucin de la vigilancia. Algunos
pacientes tienen corioretinitis y dermatomiositis
asociadas.
El curso es progresivo de uno a diez aos y
por el momento los tratamientos antivirales y la
305
Neurologa
inyeccin de gammaglobu linas intratecales no
han modificado la evolucin, que puede tener al
gunas remisiones temporales de forma espontnea
y no relacionadas con la teraputica.
Panencefalitis esclerosante subaguda
(PEES)
Etiopatogenia
Es una infeccin crnica persistente del SNC
por un virus del sarampin que carece de la prote
na M. Este defecto es necesario, pero no sufi
ciente para que se produzca la enfermedad en cu
ya patogenia intervienen tambin factores de la
respuesta inmune del husped. Es ms frecuente
en aquellos sujetos que han tenido la infeccin
primaria por el sarampin antes de los 2 aos de
edad. La incidencia es diez veces menor tras la va
cunacin que tras la infeccin natural.
Anatoma patolgica
La PEES es una encefalitis difusa de la sus
tancia gris y blanca, aunque se ha dado ms nfa
sis a la afectacin de esta ltima; en los casos muy
crnicos hay una marcada atrofia con gran escle
rosis y desmielinizacin difusa de los hemisferios
cerebrales. En ellos hay muy pocos signos infla
matorios y son escasos los cuerpos de inclusin
eosinfilos formados por nucleocpsides virales
en el citoplasma y ncleo de las neuronas y clu
las gliales. Tanto la inflamacin como las partcu
las virales son ms abundantes y hacen ms fcil
el diagnstico en las biopsias tomadas en fases
precoces de la enfermedad. Pero la biopsia no es
t sino raramente indicada, puesto que existe la
posibilidad de llegar al diagnstico gracias a la
clnica, el EEG y los ttulos de anticuerpos antisa
rampin elevados en el LCR.
Clnica
La PEES comienza entre los 4 y 20 aos con
un deterioro mental progresivo que se evidencia
por un declive en el rendimiento escolar. Poste
riormente se aaden mioclonias (pueden ser un
sntoma precoz), con cadas al suelo, crisis epilp
ticas convulsivas, ataxia, un sndrome extrapira-
midal y un trastorno visual por afectacin cortical
o retiniana. La evolucin es mortal en uno a cua
tro aos. Hay casos muy excepcionales de super
vivencias mayores y tambin de evolucin con re
misiones.
En el EEG se registran complejos peridicos
de ondas lentas y agudas de alto voltaje, cada va
rios segundos, sncronos con las mioclonias, de
nominados complejos de Radermecker (Fig.
15.9), sobre una actividad de fondo enlentecida;
es tpico que la morfologa de los complejos en el
EEG sea diferente entre las distintas derivaciones
pero similares entre s los que se recogen en la
misma derivacin. En el LCR hay un incremento
muy alto de la fraccin gammaglobulina (20-60%
del total de protenas) a expensas de Ac frente al
virus del sarampin.
Tratamiento
No existe ningn tratamiento curativo; la iso-
prinosina puede beneficiar en algo la evolucin
natural. La generalizacin de la vacuna frente al
virus del sarampin ha disminuido mucho la inci
dencia de la PEES en los pases desarrollados. Es
excepcional que la PEES se produzca por la vacu
na antisarampionosa.
v' J Vv j ^ 'V" ^
' -V^ _r^\ f \ \J ^ ^
J ' / \
A A
CtwMlficlid
i HrH
Figura 15.9. Panencefalitis esclerosante subagu
da. Complejos peridicos de Radermecker en el
EEG. Las mioclonias se registran en el cudri-
ceps y preceden a las descargas corticales de
ondas lentas.
306
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
Encefalitis sarampionosa o rubelica
subaguda
En pacientes inmunodeprimidos, principal
mente nios, el virus del sarampin pueden origi
nar una encefalitis subaguda con crisis focales y
generalizadas, deterioro mental y signos focales
deficitarios. Es mortal en pocos meses. El virus de
la rubola produce un sndrome similar. No tiene
tratamiento especfico.
Leucoencefafopata multifocal
progresiva
Etiopatogenia
Se produce por la infeccin de los oligoden-
drocitos y otras clulas del SNC, por el papovavi-
rus JC o SV-40. Se presenta en pacientes con una
depresin de la inmunidad celular secundaria al
SIDA, linfomas, frmacos inmunosupresores
(trasplante), sarcoidosis, etc., y en un 10% de los
casos de manera espontnea. Existe la sospecha
de que los papovavirus estn presentes en el cere
bro de la mayora de las personas y la enfermedad
es el resultado de su reactivacin, pero no de una
primoinfeccin. Otros reservorios del virus pue
den ser el bazo, el rin y la mdula sea. La in
cidencia de la LMP se ha incrementado notable
mente tras la pandemia del SIDA, del que no rara
vez es la primera manifestacin.
Anatoma patolgica
Las lesiones son caractersticamente multifo-
cales. No es infrecuente que uno de los focos sea
el ms grande y el que da los signos y sntomas
principales, mientras que los otros son hallazgos
de la autopsia (o de la neuroimagen). Las lesiones
se localizan en la sustancia blanca, aunque pueden
desbordar a la sustancia gris. Afectan a cualquier
punto del neuroeje. Histolgicamente suelen tener
un aspecto concntrico; en el interior hay signos
de necrosis y de una intensa desmielinizacin, de
saparicin de la oligodendrogla y presencia de
astrocitos gigantes con ncleos monstruosos; en la
zona intermedia y en la periferia hay infiltrados
inflamatorios y de microgla y los ncleos de los
oligodendrocitos modificados presentan cuerpos
de inclusin formados por las partculas virales
(Figs. 15.10 B y C).
Clnica
Los sntomas son secundarios a la necrosis y
desmielinizacin multifocal del SNC: paresia pi
ramidal, demencia, trastornos sensitivos y visua
les. Las crisis epilpticas, los movimientos anor
males extrapiramidales y los sntomas cerebelosos
son ms raros. La evolucin es rpidamente pro
gresiva hasta el fallecimiento en menos de 1 ao.
En la TAC se ven lesiones hipodensas en la sus
tancia blanca del SNC que no captan contraste y
-4 y , ?>P&l- --,4
Figura 15.10. Leucoencefalopata
multifocal progresiva. A. Lesiones
hiperintensas mltiples en la sus
tancia blanca en la RM. B. Cuerpo
de inclusin en un oligodendrocito
modificado. C. Nucleocpsides vi
rales visibles en la microscopa
electrnica.
Neurologa
no son expansivas; la RM las detecta mejor y ms
precozmente, especialmente las de pequeo tama
o (Fig. 15.10 A). El LCR es normal. Se puede ha
cer el diagnstico por biopsia en caso de duda.
Tratamiento
No existe un tratamiento curativo conocido.
INFECCIONES DEL SNC
POR RETROVIRUS
VIH-SIDA y Sistema nervioso
Las complicaciones neurolgicas de la infec
cin por el VIH son muy frecuentes y pleomrfi-
cas (tabla 15.12). Son consecuencia de varios me
canismos:
1. La propia infeccin del sistema nervioso
por el virus, que es marcadamente neurotropo.
2. La inmunosupresin, que facilita la prolife
racin de neoplasias e infecciones oportunistas.
3. Trastornos metablicos o vasculares.
4. Los efectos indeseables del tratamiento.
5. Otros factores an no determinados.
La importancia neurolgica del VIH-SIDA
queda plasmada en algunas cifras: el 10% de los
pacientes se presentan con una sintomatologa
neurolgica como primera manifestacin de la in
feccin. Entre el 40-50% de los enfermos tendrn
alguna complicacin neurolgica en su evolucin
y esta cifra se incrementar conforme se alarga la
supervivencia de los pacientes, en particular por la
aparicin de neuropatas perifricas. Entre el 7-
15% de los enfermos presentan demencia. Ms
del 80% de los pacientes fallecidos tienen lesiones
neuropatolgicas en la autopsia.
Con la mayor eficacia de los tratamientos an
tiinfecciosos, el reparto proporcional de estas le
siones en la autopsia est cambiando, y se obser
va una reduccin significativa de algunas de ellas
(toxoplasmosis) y un incremento de otras (linfo-
mas).
El VIH es un virus muy neurotropo y puede
demostrarse su presencia en el sistema nervioso
por diversos mtodos de deteccin de RNA-DNA
viral (Southern blot, hibridacin in situ), por ais
lamiento-cultivo del virus, en microscopa elec
trnica, por mtodos inmunohistoqumicos y por
la sntesis intratecal de anticuerpos. El VIH puede
TABLA 15.12 Complicaciones neurolgicas
en ios pacientes infectados por el VIH
Cerebrales
De predominio no focal
- Complejo demencia-SIDA (encefalitis subaguda
crnica VIH)
- Meningoencefalitis aguda relacionada con el VIH
- Encefalitis por citomegalovirus
- Encefalitis por virus herpes simple
- Encefalopata metablica
De predominio focal
- Toxoplasmosis cerebral
- Leucoencefalopata multifocal progresiva
- Criptococosis
- Encefalitis por el virus varicela-zoster
- Tuberculoma
- Neurosfiis (meningovascular)
- Accidentes cerebrovasculares {principalmente
endocarditis no bacteriana y hemorragia cerebral
asociada a trombocitopenia)
- Linfoma primario del sistema nervioso central
Mdula espinal
- Mielopata vacuolar
- Mielitis por herpes simple o zoster
- Otras mielopatas
Meninges
- Meningitis asptica VIH
- Meningitis criptoccica
- Meningitis tuberculosa
- Meningitis sifiltica
- Meningitis metastsica linfomatos
Sistema nervioso perifrico
Infecciosas
- Herpes zoster
- PoSirradicuiopata por citomegalovirus
inmunolgicas
- Polineuropatas inflamatoria aguda (Sndrome de
Guiilain-Barr) y crnica
- Mononeuropata mltiple (vasculitis)
- Radiculopata sensitiva atxica
Tumorales
- Infiltracin linfomatosa (radicular o troncular)
Nutritivo-txicas
- Carencia vitamnica
- Secundaria a frmacos anti-retrovirales (ddl,
ddC)
Patogenia incierta
- Polineuropata distal sensitiva lgica
Msculo
- Polimiositis y otras miopatas
Modificada de Brew et al. Advances in Contemporary
Neurology, 1989.
308
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
producir sntomas y signos de afectacin tanto del
SNC- como del SNP ya en la fase aguda (en la se-
roconversin). Durante la fase de latencia de la
enfermedad, en individuos con serologa positiva
pero sin inmunosupresin, se pueden detectar
trastornos neuropsicolgicos o cognitivos en una
proporcin que es variable de unas series a otras
dependiendo de la metodologa de estudio, pero
que puede alcanzar el 30% de los pacientes. En
general, los trastornos neuropsicolgicos durante
esta fase son leves, no alteran el rendimiento la
boral o social de los pacientes y se requieren bate
ras de exmenes minuciosos para ponerlos de
manifiesto; slo una pequea proporcin de pa
cientes tienen demencia en esta fase. La cifra de
pacientes con alteraciones cognitivas llega al 50%
cuando los pacientes estn ya en fase de inmuno-
supresin aunque no tengan infecciones oportu
nistas cerebrales.
El tratamiento para el SIDA vigente en este
momento consiste en una triple terapia. En ella se
asocia un inhibidor de las proteasas (indinavir,
nelfinavir, ritonavir, saquinavir) con dos anlogos
de los nuclesidos (ZDV + ddl, d4T + ddl, ZDV +
ddC, ZDV + 3TC, d4T + 3TC), lo que hace que
his pautas posibles sean muy variadas. El acuerdo
entre los expertos es el de iniciar el tratamiento
cuando la carga viral es superior a 10.000 copias
de RNA-VIII/ml o cuando el nmero de CD4 sea
inlerior a 500/ml.
El espectro clnico-evolutivo de las lesiones
del SNC por el VIH se resumen en la tabla 15.13
y se describen a continuacin.
Meningo - ene efulitis aguda relacionada con
el VIH. La primo-infeccin por el VIH es, gene
ralmente, asintomtica, pero a veces produce un
sndrome parecido a la mononucleosis infecciosa.
En tal caso, las manifestaciones neurolgicas pue
den ir desde una meningitis linfocitaria apenas
sintomtica hasta una encefalitis relativamente
grave e incluso mortal. En algunos de estos casos
agudos se puede demostrar la seroconversin del
enfermo.
Leucopatas agudas. Existen dos variedades
clnico-evolutivas. En una de ellas, los sntomas
aparecen coincidiendo con grandes cantidades de
antgeno viral en el LCR y la RM demuestra una
desmielinizacin difusa de la sustancia blanca
subcortical. La evolucin es regresiva y tanto la
mejora clnica como de la imagen en la RM coin
ciden con la disminucin del antgeno bajo trata-
TABLA 15.13 Variedades de
menlngoencefaiitis relacionadas con el VIH
Tipo clnico-patolgico Evolucin
1. Meningitis aguda
linfocitaria
2. Encefalitis aguda
3. Desmielinizacin multifocal
(neuropatolgicamente
idntica a la EM)
4. Leucoencefalopata difusa
5. Encefalitis crnica
(demencia-SIDA)
Benigna, autolimitada
A menudo muy grave
Fulminante mortal o
recidivante
Regresiva
Progresiva
miento. La otra variedad es remitente-recidivante
y tanto desde e punto de vista de la imagen como
de la anatoma patolgica las lesiones son indis
tinguibles de las de la esclerosis mltiple. Se su
pone que estas dos leucopatas tienen una base in-
munolgica.
Demencia-VIH-SIDA
Concepto
El trmino complejo-demencia-SIDA se
acu hacia 1986, cuando se publicaron las pri
meras series clnico-patolgicas de la variedad
ms grave de afectacin del SNC en el SIDA, de
bida a lesiones que se atribuyen a la accin direc
ta del VIH y no a las infecciones oportunistas
(aunque a menudo coexisten). El trmino com
plejo-demencia se us para reflejar el que los pa
cientes no slo tienen deterioro cognitivo, sino
tambin defectos conductuales y trastornos moto
res asociados. Como la terminologa era confusa y
otros utilizaban conceptos clnico-patolgicos (en
cefalitis subaguda, encefalitis del VIH, etc.), la
OMS propuso utilizar slo el trmino de demencia
asociada al VIH y estableci unos criterios de
diagnstico (tabla 15.14).
Epidemiologa
La prevalencia real de este sndrome es desco
nocida por las dificultades derivadas de los distin
tos criterios de diagnstico utilizados, as como la
309
Neurologa
TABLA 15.14 Criterios de la OMS para el
diagnstico de la demencia asociada ai SIDA
A. Criterios clnicos de demencia (ICD-10):
1. Prdida de memoria verifcable de forma
objetiva, no es preciso que afecte a las
actividades cotidianas.
2. Deterioro intelectual, del pensamiento y
procesamiento de informacin que interfieren
con las actividades diarias
3. Pueden coexistir trastornos motores
4. Afasia, apraxia, agnosia son sntomas raros
5. Duracin de sndrome superior a un mes
B. No debe haber alteracin de la conciencia
C. Trastorno afectivo o de la conducta
D. El paciente debe ser VIH + (serologa)
E. Descartadas otras causas de demencia
imposibilidad en la prctica de separar los efectos
debidos a la infeccin del SNC por el VIH de
aquellos que son consecuencia de la drogadiccin,
de las infecciones oportunistas o de otros trastor
nos txicos o metablicos asociados. Tambin el
reclutamiento de los pacientes influye mucho en
los criterios de diagnstico y en la prevalencia.
Como ejemplos extremos, la prevalencia ser ba
ja si se estudian homosexuales de alto nivel cultu
ral no drogadictos tratados precozmente con anti-
rretrovirales, o ser muy alta si se incluyen pa
cientes de ambientes marginales, bajo nivel de
educacin y gran co-morbilidad por otros factores
txicos o traumticos. La cifra de 7-15% es acep
tada como realista.
Patogenia
La demencia del VIH es consecuencia directa
de la infeccin del SNC por el VIH. El VIH al
canza el SNC muy pronto tras la inoculacin. En
un paciente al que se le inyect el virus acciden
talmente por sangre contaminada durante una ex
ploracin mdica y a pesar del tratamiento inme
diato, se pudo cultivar el virus de la sangre al de
cimocuarto da y del LCR al decimoquinto da,
antes que en ningn otro rgano. El VIH ingresa
en el SNC a travs de macrfagos derivados de la
sangre e infecta la microgla. A pesar de esta in-
fectividad restringida sus efectos son devastado
res y difusos sobre las neuronas y otras clulas,
gracias a efectos neurotxicos mediados a travs
de la gla y de sustancias como citoquinas, nter-
leucinas y metabolitos del cido araquidnico y a
la posible activacin excitotxica del receptor
NMDA. Por ahora, los intentos de demostrar el
virus en otras clulas del SNC y en particular en
las neuronas han sido fallidos o contradictorios, lo
cual contrasta con algunas observaciones neuro-
patolgicas que indican la existencia de una des
truccin neurona! importante.
Anatoma patolgica
Las lesiones neuropatolgicas demostrables
en la autopsia son de dos tipos. Por un lado, la
desmielinizacin de la sustancia blanca y por otro
la presencia de focos inflamatorios-necrticos con
intensa reaccin macro y microglial. Tambin se
encuentran a menudo nodulos microgliales corti
cales que se dieron al principio como tpicos de
esta entidad, pero que son debidos, en la mayor
parte de los casos, probablemente, a co-infeccin
por CMV. El hallazgo histolgico ms caracters
tico de la infeccin por el VIH son las clulas
multinucleadas gigantes. Son unos sincitios deri
vados de macrfagos o de clulas gliales modifi
cadas, que se adhieren por efecto del propio virus
sobre las membranas celulares. Es posible demos
trar la presencia del VIH en los macrfagos y c
lulas gigantes multinucleadas por inmunocitoqu-
mica y por microscopa electrnica. Las diferen
cias morfolgicas entre las lesiones de la
sustancia blanca (que, por otro lado, son similares
a las de la mielopata vacuolar) y las de la encefa
litis con clulas gigantes son tan grandes que, a
pesar de que coexisten en un tercio de los pacien
tes, los neuropatlogos creen conveniente sepa
rarlas, pues deben tener una patogenia diferente.
Recientemente se han descrito casos de demencia
por VIH en los que no se encuentran ninguna de
estas dos lesiones, sino una atrofia cortical con
prdida de neuronas. Esta prdida de neuronas se
hace por un mecanismo apopttico. Otro hallazgo
de los estudios recientes es la importante degene
racin axonal similar a la del dao axonal difuso
post-traumtico que se pone de manifiesto por in-
munohistoqumica (B-amiloide). Por ahora, la co
rrelacin clnica de esos hallazgos es incompleta.
Clnica
El cuadro clnico es el de una demencia del ti'
po subcortical de instauracin subaguda, pro
310
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
gresiva, con deterioro cognitivo global, que co
mienza por apata, fallos de memoria, enlenteci-
fliiento de las respuestas motoras y verbales, en
particular del procesamiento de la informacin, la
formacin de conceptos o la resolucin de proble
mas. Por el contrario, los signos focales de tipo
cortical como afasia, apraxia o agnosia visual son
raros. La afectacin de la memoria es inconstante,
por eso en los criterios de la OMS no se exige que
la prdida de memoria por s sola interfiera con las
actividades de la vida cotidiana. En ocasiones
puede producir sntomas indistinguibles de una
psicosis. Tampoco son frecuentes las crisis con
vulsivas y el nivel de vigilancia no disminuye a no
ser que haya infecciones oportunistas u otras le
siones focales del cerebro. En general, el sndro
me est completamente desarrollado en unos seis
meses y en no pocos casos la demencia es la pri
mera manifestacin del SIDA. A pesar de que la
demencia pueda preceder a otras manifestaciones
del SIDA, cuando aparece, los pacientes suelen
estar en una fase avanzada de la enfermedad con
cifras bajas de hemoglobina e inmunosupresin
grave. Es frecuente que la demencia se asocie a
paraplejia por lesin medular (ver ms adelante);
de hecho, el sndrome de deterioro cognitivo y pa-
raparesia es el ms sugestivo de este tipo de de
mencia en un paciente con SIDA, frente a otras
complicaciones neurolgicas. El cuadro clnico de
la variedad de demencia que cursa con atrofia cor
tical es inespecfico, salvo por la mayor inciden
cia de crisis convulsivas.
Diagnstico
En la TAC, y an mejor en la RM (Fig. 15.11),
se encuentra una afectacin extensa y difusa de la
sustancia blanca de predominio posterior, junto a
signos de atrofia cerebral global. Pero estas im
genes anormales son relativamente tardas y en las
fases iniciales de la demencia la neuroimagen
puede ser normal. En los casos descritos con atro
fia cortical selectiva se puede detectar en la RM la
atrofia de las circunvoluciones, pero la sustancia
blanca es normal.
En el LCR hay un modesto incremento de los
linfocitos, de la proteinorraquia y una produccin
intratecal de Ig G frente al VIH; la glucorraquia es
normal. La frecuencia con la que se asla el virus
del LCR es independiente del estadio de la infec
cin por VIH, lo que refuerza el que la infeccin
del SNC es precoz. El antgeno p24 del ncleo del
virus rara vez se encuentra en el LCR de pacien
tes VIH + asintomticos neurolgicamente. Sin
embargo, su utilidad para diagnosticar precoz
mente o establecer una correlacin con la demen
cia es dbil, pues su sensibilidad no sobrepasa el
21%, aunque la especificidad es prxima al 98%.
La escasa sensibilidad no parece debida a la for
macin de inmunocomplejos. La cantidad de ant-
Neurologa
geno p24 es mayor en las demencias avanzadas,
pero entonces su utilidad diagnstica es mnima
por lo evidente del cuadro clnico. En los pacien
tes tratados con AZT (y otros agentes retrovira-
les), la tasa del antgeno p24 en el LCR disminu
ye. La utlidad de otros marcadores de activacin
inmunitaria como beta-2-microglobulina, el factor
de necrosis tumoral y la neopterina est en estudio
y parece existir una buena relacin entre la de
mencia y su incremento tanto en sangre como en
LCR. Esta relacin parece tan firme que si en un
paciente VIH + con clnica neurolgica estos mar
cadores estn elevados en el LCR y se ha exclui
do otro posible proceso patolgico, se acepta el
diagnstico de probable demencia por VIH. En la
variedad de demencia por atrofia cortical, el LCR
es bioqumicamente normal.
Tratamiento
Los estudios longitudinales en grandes series
de pacientes VIH + indican que la incidencia de
demencia se ha estabilizado entre los aos 1986-
1992. Esto puede deberse a la introduccin del
tratamiento con AZT, pues est demostrado neu-
ropatolgicamente que los pacientes tratados tie
nen, en la autopsia, menos lesiones de la sustancia
blanca y menos clulas gigantes multinucleadas
que los pacientes que no reciben AZT. Pero no to
dos los estudios son optimistas. En algunos pases
y en concreto en Espaa (zona de Madrid) el por
centaje de pacientes con demencia en el curso del
SIDA es similar antes y despus de la introduc
cin del AZT; hasta un 40% de los pacientes de
saro lian la demencia mientras son tratados con
AZT, mientras que muy pocos mejoran con ese
tratamiento una vez manifestada la demencia. No
hay todava suficiente experiencia en el tiempo
para saber el efecto que pueden producir sobre la
demencia los nuevos frmacos como ddl (400
mg/da) o d4T (20 mg/dos veces al da).
Es de esperar que estos nuevos agentes antire-
trovirales sean eficaces en los pacientes resisten
tes o que no toleran AZT. De lo contrario podra
ocurrir que la demencia y la neuropata sensitiva
fueran los dos padecimientos ms desastrosos e
invalidantes de los pacientes con SIDA avanzado,
dado que la profilaxis y tratamiento de otras in
fecciones oportunistas es cada vez ms eficaz y la
evolucin de los enfermos se alarga. En el mo
mento actual, la aparicin de demencia en un pa
ciente VIH + indica un pronstico muy malo y la
supervivencia media se acorta a unos 3 a 6 meses.
Con mucha frecuencia, los pacientes falleci
dos en el curso del SIDA tienen una suma de le
siones cerebrales no slo infecciosas (CMV, toxo-
plasma, criptococosis, tuberculosis, LMP, etc.), si
no tambin neoplsicas o vasculares (Fig. 15.12)
Mielopata vacuo lar relacionada con el SIDA.
Esta variedad de afectacin del SNC suele ocurrir
en fases relativamente avanzadas de la infeccin
por VIH. Hay que tener en cuenta que los pacientes
con SIDA pueden tener paraplejia por otras causas;
de hecho, en algunas series, la mielopata vacuolar
es responsable slo de la tercera parte de las para-
plejias. Los otros casos se deben a infecciones por
otros grmenes, lesiones vasculares o infiltraciones
tumorales que pueden tener tratamiento, mientras
que la mielopata vacuolar carece de l.
La mielopata vacuolar acompaa, con fre
cuencia, a la demencia-VIH-SIDA, pero tambin
puede presentarse de forma aislada como una pa
raplejia de rpida evolucin con un nivel dorsal
alto. En algunos casos en que la mielopata se en
cuentra en la autopsia, los signos clnicos eran m
nimos, como, por ejemplo, un signo de Babinski o
una disfuncin de esfnteres. No esta demostrado
an que sea por infeccin directa del VIH. El ha
llazgo histolgico caracterstico es una vacuoliza-
cin mielnica, sobre todo de los cordones pste-
ro-laterales en la regin dorsal, que se extiende
ms o menos segn la gravedad de los casos a las
regiones cervicales o dorsales inferiores. En las
vacuolas intramielnicas o periaxonales se en
cuentran macrfagos. Es posible que la infiltra
cin por microgla y macrfagos sea el primer pa
so patolgico y el dao de la mielina sea secunda
rio. Tambin se ha emitido la hiptesis de que el
dao mielnico se deba a una inhibicin de la va
metablica de la mielina con defecto de la sntesis
de metionina similar a la que se produce en la ca
rencia de vitamina B12, lo que explicara la simi
litud de las lesiones neuropatolgicas. Se han he
cho ensayos preliminares de tratamiento con L-
metionina con buenos resultados.
Se han descrito casos de mielopata en pacien
tes co-infectados con varios tipos de virus (VIH-1
y HTLV-I y II).
Infecciones oportunistas del SNC. Son extra
ordinariamente frecuentes y desbordan los lmites
de este captulo. La ms frecuente de todas ellas
es la toxoplasmosis, hasta el punto de que los pa-
312
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
Figura 15.12. Complicaciones
neurolgicas en el SIDA. A. Le
siones nodulares mltiples en la
toxoplasmosis. B. Dilataciones
de los espacios perivasculares
de los vasos perforantes en la
criptococosis. Obsrvese la co
existencia de un foco occipital
de LMP. C y D. Linfoma cere
bral.
cientes con CD4+ por debajo de 200/ml y serolo-
ga de toxoplasma en sangre positiva deben reci
bir tratamiento profilctico de la infeccin cere
bral y ante un paciente con SIDA y nodulos cere
brales mltiples est justificado un tratamiento
emprico anti-toxoplasma con pirimetamina aso
ciada a sulfadiazina. Si a los 14 das no hay res
puesta a este tratamiento se debe revisar el diag
nstico a la bsqueda de otra etiologa. Un proce
dimiento recomendable es la biopsia estereotxica
para estudio citolgico, histolgico y bacteriol
gico, la cual no est exenta de riesgos (3% de he
morragias letales). Los procesos ms frecuentes
son los linfomas y la LMP, y tambin los granulo
mas por toxoplasma que no han respondido a la
medicacin. Otras infecciones frecuentes son me
ningitis sifilticas, por criptococos, cndida o por
mycobacterias (avium intracelulare) y abscesos
secundarios a las infecciones pulmonares y endo
carditis. Tambin se ha probado de utilidad el tra
tamiento profilctico de la meningitis criptocci-
ca con fluconazol (200 mg/da).
Neuropatas perifricas. En el curso de la in
feccin por el VIH se observan diferentes tipos de
neuropata perifrica. Su patogenia es variada, co
mo queda reflejado en la tabla 15.15. Grosso mo
do se puede decir que en la fase pre-SIDA pre
dominan las neuropatas de base inmunolgica, lo
que tiene inters prctico, pues responden a la te
rapia con inmunoglobulinas, corticoides o plas-
mafresis. Mientras que en las fases avanzadas del
SIDA predominan las neuropatas txicas o caren
ciales y sobre todo la neuropata sensitiva doloro-
sa, cuya patogenia es desconocida. Es posible que
se deba a la fijacin selectiva del VIH en el gan
glio de la raz posterior. Una fraccin (gpl20) de
la cubierta del virus se fija a la membrana neuro
na! por una glicoprotena que acta como recep-
313
Neurologa
TABLA 15.15 Espectro de las neuropatas
perifricas en pacientes seropositlvos
para VIH
Total de pacientes 1.500
Con afectacin del SNP 54
Tipos de neuropata
- Polineuropata distai dolorosa (CMV) 38
- Polineuropata distal indolora 13
- Radiculopata linfomatosa 2
- Mononeuritis mltiple 14
- Polirradiculoneuritis desmieiinizante,
aguda o crnica 0
So br e da to s de Fufl e r e t a l , 1 993.
tor, en una interaccin que es independiente de los
linfocitos.
De las reglas generales antes mencionadas se
apartan algunas variedades de neuropata perifri
ca. Por ejemplo, se ha descrito una neuropata do-
lorosa de la fase avanzada del SIDA debida a vas-
culitis y que responde a los corticoides. Otra va
riedad especial de neuropata perifrica se observa
en los pacientes con el sndrome de la infiltracin
linfomatosa difusa por linfocitos CD8; esta neuro
pata suele ser simtrica y dolorosa. La base pato
lgica es la infiltracin de los nervios por un cre
cimiento angiocntrico de linfocitos y de macr-
fagos que expresan antgenos y genomas del VIH.
Algunos de los pacientes tienen sntomas y signos
de un sndrome seco parecido al de Sjgren. Esta
variedad de neuropata mejora con zidovudina y
corticoides.
En fases tardas del SIDA ocurren tambin las
neuropatas o radiculopatas por citomegalovirus, en
las que se pueden demostrar las inclusiones virales
en la biopsia, lo que tiene traduccin prctica para el
tratamiento (con ganciclovir o foscamet o DHPG).
La ms grave de las radiculopatas por CMV intere
sa a la cola de caballo y cursa con paresia de las
piernas, anestesia en silla de montar y trastornos
de esfnteres y de no tratarse a tiempo puede llevar
una evolucin mortal en pocas semanas.
Manifestaciones neurolgicas
de la infeccin por HTLV-1
La primera afeccin neurolgica que se rela
cion con este retrovirus fue la paraparesia o mie-
lopata tropical descrita en Jamaica y en otros pa
ses de Africa Central. Ms tarde se comprob que
muchos enfermos tienen tambin una neuropata
perifrica. Se han descrito casos raros de paquime-
ningitis con parlisis mltiples de pares craneales.
Adems de estas manifestaciones neurolgi
cas, los enfermos tienen artritis, miositis, alveoli-
tis pulmonar, uvetis y dacriosialoadenitis.
Es posible que en la patogenia de este sndro
me se sobreaadan factores txicos nutritivos (mi-
cotoxinas), o bien autoinmunes desencadenados
por el retrovirus.
5. Enfermedades del SNC
por pr/ones
La inclusin de este grupo de enfermedades
dentro del captulo de las infecciones del SNC1es
una convencin que paga tributo a la historia de su
descubrimiento. De estas enfermedades, que pue
den ser a la vez espordicas (sin causa aparente y
sin antecedentes familiares), hereditarias (tulos-
mica dominante) y transmisibles (adquiridas por
transmisin natural o yatrgena), fue este iillimo
aspecto el que adquiri ms relieve a partir ile los
trabajos y los conceptos de Gajdusek y por ello se
incluy a estas enfermedades entre las infeccio
sas. Pero en los prximos aos ocuparn, proba
blemente, un lugar especial en la patologa huma
na y tambin animal. Por este motivo y aunque
sean enfermedades muy infrecuentes, se exponen
con cierto detalle.
En realidad, las enfermedades por priones son
transmisibles, pero no propiamente infecciosas.
Un ejemplo clsico del mismo concepto es la fie
bre puerperal, que sin ser infecciosa de una mujer
a otra era transmitida por el personal o el instru
mental. De hecho, la transmisibilidad de las en
fermedades por priones resulta siempre de una in
tervencin artificial ya fuera el canibalismo en el
caso del kuru, ya la inyeccin o implantacin de
material contaminado en el caso de la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob yatrgena, o la epidemia de
encefalopata espongiforme de las vacas por ali
mentar a los rumiantes con extractos proteicos de
restos de ovejas y de las propias vacas que conte
nan priones no inactivados.
Antecedentes histricos
Las enfermedades por priones se describieron
separadamente, primero en los animales y mas--.
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
tarde en los seres humanos. Desde hace al menos
dos siglos se conoce una enfermedad en las ove
jas de-Escocia, Islandia y otros pases que por el
intenso prurito que provoca en los animales se de
nomina popularmente como scrapie. La varie
dad natural del scrapie fue controlada y en al
gunos sitios erradicada por los veterinarios, pero
en otros pases como Islandia sigue siendo end
mica. Mediante inoculacin al ratn se consigui
caracterizar al agente infeccioso del scrapie co
mo un agente peculiar, puesto que no contiene ci
dos nucleicos, pasa los ultrafiltros, es resistente a
muchos mtodos de inactivacin de ios virus y a
ciertas proteasas y no desencadena ni respuesta
inmune ni inflamatoria y no se consigue observar
al microscopio electrnico por las tcnicas habi
tuales.
Tanto las lesiones cerebrales del scrapie na
tural como las del inducido en el laboratorio se ca
racterizan por el aspecto vacuolado (espongio-
so) de las neuronas y del neuropilo, de ah el
nombre de encefalopata espongiforme (Fig.
15.13. A.). Tambin se encuentran con tcnicas es
peciales unas fibrillas amiloides (bastoncillos del
scrapie).
En los aos 20, dos autores alemanes,
Creutzfeldt y Jakob, describieron lesiones espon
giformes probablemente similares a las del
scrapie en pacientes fallecidos con cuadros
complejos de demencia y trastornos del movi
miento. Tambin en Alemania, Gertsman,
Strussler y Scheinker describieron una variedad
de ataxia hereditaria con o sin demencia en la
que se observaban lesiones espongiformes y pla
cas amiloides. Finalmente, en 1957, Zigas y Gaj-
dusek describieron una enfermedad caracteriza
da por temblor, ataxia, disfagia y demencia co
nocida como kuru entre los nativos de tribus
que practicaban el canibalismo ritual en las mon
taas de Nueva Guinea-Papa. Las lesiones cere-
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Figura 15.13. Enfermedad de Creutzfeidt-Jakob. A. Lesiones espongiformes (microvacuolas) en la cor
teza cerebral. B. Placa amiloidea tipo kuru, PAS +, en la capa de ios granos del cerebelo. C. Las pla
cas son positivas en la inmunohistoqumica para la protena del prin. D. Complejos trifsicos peridi
cos en el EEG.
315
Neurologa
brales en el kura tambin eran de tipo espon
giforme y con placas amiloides PAS positivas
(Fig. 15.13.B).
La unificacin de todos estos cuadros neuro-
patolgicamente similares por la presencia de es-
pongiosis y, en algunos casos, de amiloide, pero
dispares en su clnica y sobre todo en su origen,
comenz a partir de los aos 60, cuando Gajdusek
y otros autores demostraron que tanto el kuru
como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y la de
Gertsmann-Strussler-Scheinker son transmisi
bles al animal por inoculacin de material cere
bral y que el agente infeccioso, en su opinin un
virus atpico, tiene las mismas caractersticas que
las conocidas para el agente del scrapie, lo que
abri una nueva era en las enfermedades infeccio
sas del hombre.
Concepto de prin
S. Prusiner, premio Nobel de 1997, rechaz
que el agente transmisor de estas enfermedades
sea un virus porque no contiene cidos nuclei
cos, combati el concepto de virus no conven
cionales y propuso el trmino de prion' para
denominar a las partculas proteicas infecciosas
causantes de todas estas variedades humanas o
animales de encefalopata espongiforme. La
protena del prion es, en las variedades espor
dicas de las encefalopatas espongiformes, una
modificacin isomorfa de una glicoprotena ce
rebral normal (PrP celular o PrPc) cuya funcin
fisiolgica, aunque ligada a la membrana, es
an desconocida. La protena anormal se deno
mina PrPSco PrPCID. Su insolubilidad y resisten
cia a las proteasas se atribuye a un defecto de
conformacin post-translacional. Esa confor
macin anormal se debe a un plegamiento en
beta y los agentes que impiden o dificultan ese
plegamiento son los que se ha demostrado co
mo mejores decontaminantes de la infectividad
de los PRIONES. La proteolisis de la PrPc deja
un residuo resistente de 121 aminocidos deno
minado PrP 27-30. La agregacin de la PrP 27-
30 da lugar por un lado a las fibrillas del sera-
pie, que se encuentran y son patognomnicas
en el cerebro de todas las encefalopatas espon
giformes y por otro a las placas amiloides, que,
histolgicamente, son parecidas a las de la en
fermedad de Alzheimer, pero antignicmente
son distintas.
Pero algunos autores aun siguen opinando que
el agente causal del scrapie debe tener un geno-
ma independiente y asemejarse a un virino; el ar
gumento ms importante es la comprobacin de
que hay cepas de este misterioso agente que se
comportan biolgicamente de forma distinta (por
ejemplo, en los perodos de incubacin). Pero po
dra ser que diferencias en el plegamiento en beta
en la glicosilacin o en el peso molecular puedan
explicar la diversidad biolgica de las diferentes
cepas de priones, e incluso la variabilidad del
cuadro clnico.
La posibilidad de detectar la presencia de la
PrPScen el tejido cerebral mediante inmunohisto-
qumica (Fig. 15.13.C), o de las mutaciones de su
gen codificador en los estudios de DNA, ha abier
to la puerta para demostrar que tambin son en
fermedades por priones algunas que no cursan
con espongiosis en el estudio histolgico, delalle
que hasta ahora se consideraba el marcador ms
caracterstico para el diagnstico neuropatolgi-
co.
El misterio ms intrigante es cmo al mismo
tiempo unas partculas proteicas pueden produ
cir enfermedades por un lado transmisibles (que
no estrictamente infecciosas), por otro heretl i la
nas con herencia dominante autosmica y l;tm-
bin, en la mayora de los casos, de prsenla-
cin espordica. Los interrogantes biolgicos
de estas enfermedades radican en la inter-rela-
cin proten a-pro tena de la PrPc y la PrPSc. La
PrPScse puede adquirir exgenamente o por una
mutacin gentica. Los ratones transgnicos
con la insercin del gen humano de la PrP,;' de
sarrollan la encefalopata espongiforme y de
sus cerebros se puede inocular la enfermedad a
otras especies con un perodo de latencia pro
longado.
En el hombre, el gen que codifica el precur
sor de la PrPc est en el cromosoma 20 y ya se
conocen varias mutaciones en casos de encefa
lopata espongiforme familiar. Se han descrito
mutaciones puntuales e inserciones de pares de
bases. Ya es posible un diagnstico gentico de
los individuos en riesgo de esas familias. La ex
presin fenotpica de estas variedades genticas
es algo diferente y a veces no coincide con los
cuadros clnicos clsicos que luego se describen,
por lo que deben sospecharse en cualquier de
mencia familiar de comienzo precoz. Asimismo,
la susceptibilidad gentica a sufrir la ECJ espo-
316
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
radica o la yatrgena es distinta y va en gran
parte ligada a un polimorfismo en el codn 129
del PRNP. clue contiene nietionina o valina; los
individuos homocigotos son ms susceptibles a
sufrir la enfermedad tanto natural como yatrge
na.
Epidemiologa
El kuru ha sido prcticamente erradicado al
prohibirse el canibalismo durante el que los indi
viduos se transmitan la enfermedad. Las enfer
medades de Creutzfeldt-Jakob y de Gertsmann-
Slniussler-Scheinker se observan en todos los pa
ses con carcter espordico o familiar y hay
a] runos acmulos geogrficos de mayor inciden
cia de lo habitual. Se propuso que ello poda de
berse a hbitos alimenticios, por ejemplo, entre
los judos de Libia emigrados a Israel, que son
consumidores de cerebros de ganado, pero se ha
comprobado que la predisposicin no es ambien
tal sino gentica ligada a la misma mutacin del
codn 200 del PRNP.
A partir del ao 1986 se ha detectado en
Gran Bretaa una epidemia de encefalopata es
pongiforme en el ganado vacuno (enfermedad
de las vacas locas)- Existen datos firmes para
sospechar que esta epidemia se puede deber a la
costumbre extendida en los primeros aos 80 de
alimentar a las vacas con extractos proteicos
obtenidos de desechos viscerales de las ovejas y
de otras vacas ya enfermas; el proceso indus
trial se modific y dej de ser efectivo en la
inactivacin de los priones. Las pruebas biol
gicas o epidemiolgicas irrefutables de que la
especie humana y se hayan producido encefalo
patas espongiformes humanas por comer carne
de vacuno afectado son muy difciles de obte
ner. Pero el incremento reciente de casos de en
fermedad de Creutzfeldt-Jakob en personas j
venes en Gran Bretaa, con unos rasgos clnico-
patolgicos atpicos, ha obligado a la toma de
medidas cautelares, prohibiendo la comerciali
zacin y sacrificando gran parte de su cabaa de
vacuno.
Se han descrito otros sndromes por priones
como el Insomnio Familiar Letal con una mu
tacin en el codn 178 y la paraparesia espstica
con demencia en familias con una mutacin en el
codn 105, otros de cuyos miembros presentan
Un sndrome de atrofia espinocerebelosa con de
mencia similar al sndrome de Gerstman-
Straussler. Hay diversos otros cuadros atpicos
con mutaciones en otros codones, lo que est
ampliando el espectro clnico de las enfermeda
des por priones de base gentica. La aplicacin
sistemtica de las tcnicas de inmunohistoqumi-
ca para detectar la PrPScest permitiendo demos
trar que sndromes de etiologa oscura pueden
pertenecer a esta nueva patologa. De todas ma
neras, el espectro de las enfermedades neurode
generativas por priones parece limitado, pues los
estudios sistemticos para detectar la PrPScen los
cerebros conservados en los archivos de los la
boratorios de neuropatologa con demencias his
tolgicamente atpicas o no clasificables dentro
de los cuadros patolgicos clsicos han sido ne
gativos.
Riesgo de transmisibilidad
Las personas con sospecha de sufrir ellos o sus
familiares cualquiera de las variedades de enfer
medades por priones no deben donar sangre ni r
ganos. Tampoco se deben utilizar los pacientes
con cualquier demencia para donacin de rga
nos, sea cual sea la sospecha de diagnstico clni
co, pues no puede descartarse con seguridad que
no se trate de una enfermedad por priones. En las
pocas veces que ha ocurrido el que un donante de
sangre ha resultado ser, aos despus, un paciente
con enfermedad por priones, no se ha demostrado
que los receptores de la sangre la adquirieran.
Si se practica la autopsia se debe extraer slo
el cerebro y se deben tomar precauciones para evi
tar el contagio desinfectando con leja el material,
mesas, suelos, etc. La infectividad del cerebro se
conserva mucho tiempo, incluso en los bloques de
parafina, pero es muy baja y no se han descrito ca
sos de contagio entre el personal de mortuorios o
salas de autopsia, ni siquiera en la poca en que la
transmisibilidad se desconoca y no se tomaban
precauciones especiales. Aunque hay casos obser
vados entre el personal sanitario, los estudios de
casos y controles no han permitido demostrar un
riesgo mayor en estas profesiones. El instrumental
no desechable utilizado en la prctica de biopsias
cerebrales en pacientes con demencia debe ser tra
tado en autoclave a 120- por lo menos 2 horas (o a
134a durante 18 minutos). Los priones resisten a
otros mtodos de inactivacin como el calor seco,
los ultrasonidos, la radiacin ultravioleta, las ra
317
Neurologa
diaciones ionizantes, el etanol y el formol. Las pie
zas anatmicas deben tratarse con cido frmico
antes de su procesamiento histolgico.
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-
JAKOB (ECJ)
Etiopatogenia
Es una enfermedad espordica, yatrgena o
hereditaria rara (1-2 casos por milln de habitan
tes al ao). El mecanismo de adquisicin de la en
fermedad se desconoce en la mayora de las oca
siones; en unos pocos casos se ha demostrado la
transmisin yatrgena por trasplante de crnea,
por la hormona del crecimiento obtenida de hip
fisis de cadver y por neurociruga y electrocorti-
cografa a travs del instrumental o de los electro
dos. La dura madre liofilizada tambin ha sido el
vehculo de la enfermedad cuando se ha utilizado
tanto para reparar heridas craneales como en for
ma de partculas para embolizar tumores o mal
formaciones vasculares. En los casos yatrgenos,
el perodo de incubacin ha sido de 1-20 aos. El
estudio de los casos yatrgenos (por ejemplo, por
hormona del crecimiento) ha confirmado que en
ellos no se encuentran las mutaciones de la PrP en
el cromosoma 20 que producen la enfermedad fa
miliar y que el ser homocigoto para valina en el
codn 129 del cromosoma 20 aumenta la suscep
tibilidad a adquirir la enfermedad.
Anatoma patolgica
Las lesiones son difusas en la sustancia gris
cortical, en los ganglios basales, cerebelo, tronco
y mdula. Ocasionalmente se afecta tambin la
sustancia blanca. En los casos de evolucin pro
longada el cerebro sufre una gran atrofia. En las
reas afectadas, las neuronas desaparecen o tie
nen signos degenerativos y hay una intensa reac
cin glial, pero no se ven fenmenos inflamato
rios ni cuerpos de inclusin; caractersticamente,
el neuropilo tiene un aspecto microvacuolado (es-
pongioso) por la dilatacin de las terminaciones
dendrticas (Fig. 15.13.A). Con mtodos especia
les se pueden demostrar las fibrillas rectas simi
lares a las que se encuentran en el scrapie y que
contienen PrPSc. En algunos casos se encuentran
acmulos de material amiloide PAS positivo si
milar a las placas que se describieron en el ku
ru (Fig. 15.13.B) y que tambin dan positiva la
reaccin inmunohistoqumica frente a la PrP (Fig.
15.13.C). El depsito difuso de PrP y la forma
cin de placas multicntricas y rodeadas de es-
pongiosiS, son algunas caractersticas diferencia
les de los casos recientemente descritos en Gran
Bretaa en personas jvenes.
Clnica
Las manifestaciones ms caractersticas son
demencia, mioclonias con reaccin de sobresalto
exagerada, signos extrapiramidales y cerebelo-
sos; tambin pueden presentarse trastornos de la
visin, crisis epilpticas y amiotrofia por degene
racin del asta anterior de la mdula. La evolu
cin es siempre mortal en menos de un ao en la
mayora de los pacientes, aunque hay casos ex
tremos con menos de tres meses y de hasta tres
aos de evolucin. En el EEG se registran en
unos dos tercios de los enfermos en algn mo
mento de la enfermedad complejos peridicos ge
neralizados de ondas bi o trifsicas sobre una ac
tividad de fondo lentificada (Fig. 15.13.D). Los
complejos peridicos no coinciden con las mio
clonias clnicas. El LCR es normal o inespecieo
en los anlisis ordinarios, pero recientemente se
ha demostrado la presencia en el LCR de una pro-
tena (denominada 14-3-3) que, aun siendo un
constituyente normal de la corteza cerebral, no se
encuentra en el LCR de los controles sanos ms
que en muy escasa cantidad. Esta protena est
elevada en pacientes con un proceso agudo des
tructivo como infartos o encefalitis (especialmen
te herptica), pero no en demencias de curso su-
bagudo o crnico, por lo que su valor diagnstico
a favor de una ECJ es muy alto. La protena 14-
3-3 est tambin elevada con menos frecuencia
(50%) en los pacientes con ECJ hereditaria. Es
normal en los portadores sanos de la mutacin
que an no han desarrollado la enfermedad, lo
que indica que es un marcador de la lesin neu-
ronal pero no de la anomala gentica.
La TAC es normal o detecta una atrofia cere
bral con la evolucin de la enfermedad; en un pe
queo porcentaje de casos/la sustancia blanca
participa del proceso patolgico y aparece hipo-
densa. Esta desmielinizacin se aprecia mejor en
la RM. En la RM se pueden detectar imgenes de
hiperseal multifocal en la corteza o en los gan
glios basales, mientras que en la variante nueva
britnica la hiperseal afecta a los tlamos.
318
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
Existen subvariedades clnico-patolgicas de
la ECJ relacionadas con factores genticos (el po
limorfismo del codn 129) y el tipo o cepa de
PrP resistente a las proteasas. Los pacientes des
critos recientemente en Gran Bretaa tienen unas
caractersticas clnico-patolgicas especiales. Las
principales diferencias con respecto a la ECJ espo
rdica radican en que han sido enfermos jvenes,
con una enfermedad de comienzo y evolucin ms
prolongada, predominio de la clnica psiquitrica
dolores y parestesias y ausencia de complejos
pseudoperidicos en el EEG. El cuadro clnico se
aparta tanto de las descripciones clsicas que en la
mayora de los pacientes el diagnstico fue hecho
en la necropsia. Las lesiones neuropatolgicas
tambin son algo diferentes de las observadas en la
ECJ espordica previamente: hay menos espon-
giosis cortical, un depsito difuso de la PrP y la
formacin de un tipo especial de placas amiloides
rodeadas de espongiosis (placas floridas).
El diagnstico diferencial general de la ECJ
incluye la enfermedad de Alzheimer y otras de
mencias degenerativas y cualquier otra causa de
demencia de rpida evolucin (ver Captulo 26).
Tratamiento
No existe ningn tratamiento curativo ni pre
ventivo especfico.
ENFERMEDAD DE GERTSMANN-
STRUSSLER-SCHEINKER
Es una enfermedad infrecuente, de transmisin
autosmica dominante. Se manifiesta clnicamente
hacia la sexta dcada de la vida por una combinacin
de sntomas espinocerebelosos con demencia de gra
vedad variable; segn las famil ias y el tipo de muta
cin del PRNP puede predominar la clnica ataxo-
espstica o la demencia. Esta diferencia se ha pues
to en relacin con variaciones en las secuencias de
aminocidos de la protema del prin. En algunas de
estas variedades se producen, adems de los depsi
tos de PrP, degeneraciones neuronales de tipo neuro-
fibrilar similares a las de la enfermedad de Alzhei-
mer cuyo significado se ignora. La evolucin de la
enfermedad es relativamente lenta en unos aos. En
la anatoma patolgica se encuentra una gran atrofia
de tronco y cerebelo en la variedad atxica de la en
fermedad y lesiones ms difusas en los otros casos;
las lesiones elementales corresponden a una encefa
lopata espongiforme y hay gran abundancia de pla
cas amiloides positivas en las tinciones de inmu-
nohistoqumica para la PrP. La contagiosidad del
material de autopsia o biopsia es posiblemente simi
lar al de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
INSOMNIO FAMILIAR LETAL
Esta nueva entidad descrita en Italia es de he
rencia dominante autosmica. Aunque algunos au
tores opinaron que no es sino una variedad fenot-
pica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob con la
misma mutacin (o deleccin) en el codn 178 del
gen de la PrP, se ha comprobado ms tarde que el
genotipo es realmente diferente, pues la ECJ se
asocia a un polimorfismo del codn 129-val-val y
el insomnio familiar fatal a 129-met-met o 129-
met-val. La misma mutacin se ha encontrado en
familias con degeneraciones talmicas difusas des
critas con otros nombres. La edad de comienzo os
cila entre 37-61 aos y la duracin media de la en
fermedad es de 13 meses (7-25); los casos ms pro
longados son los heterozigotos met-val. El cuadro
clnico consiste en un insomnio progresivo asocia
do a disautonoma (hiperhidrosis, hipertensin, hi-
pertermia, taquicardia) con ataxia, mioclonias y
signos piramidales. El insomnio pertinaz no es ex
clusivo de este sndrome y se puede observar con
otras variedades espordicas o familiares de las en
fermedades por priones.En la anatoma patolgica
se descubre una atrofia de los ncleos anterior ven
tral y medio dorsal del tlamo, con gliosis cortical,
atrofia oivo-cerebelosa y, excepcionalmente, dege
neracin espongiosa cortical. No tiene tratamiento.
6. Infecciones por parsitos
TOXOPLASMOSIS
Etiopatogenia
El toxoplasma gondii es un protozoo parsito
intracelular obligado. Est muy difundido en la
naturaleza. Su forma sexual se desarrolla en el ga
to (husped definitivo) y su forma asexual en
otros mamferos, incluido el hombre (husped in
termediario). Las personas se contagian al ingerir
quistes eliminados con las heces del gato o carne
con quistes. La toxoplasmosis congnita se produ
ce por va transplacentaria cuando la madre pade
ce la primoinfeccin en las primeras semanas de
319
Neurologa
la gestacin. Los trofozoitos se propagan de clu
la a clula y difunden por el organismo a travs de
los linfocitos y macrfagos.
Clnica
La toxoplasmosis congnita produce malfor
maciones oculares o una coriorretinitis, calcifica-
ciones intracraneales, ependimitis, hidrocefalia y
retraso mental.
La toxoplasmosis adquirida en la edad adulta
es asintomtica; slo en aproximadamente el 5%
de las ocasiones produce un sndrome similar al de
una mononucleosis infecciosa (fiebre, linfadeno-
patas). El parsito se enquista en el msculo y/o
cerebro. La prevalencia de la infeccin en el hom
bre vara del 60 al 84% de la poblacin adulta.
La reactivacin de los trofozoitos, que sucede
ms a menudo en los pacientes inmunodeprimi-
dos, puede dar lugar a una meningitis, meningo-
encefalitis difusa, granulomas miliares, granulo
mas grandes con centro necrtico o una combina
cin de todos ellos. Las manifestaciones clnicas
pueden ser igualmente variadas. La ms frecuente
es un sndrome cerebral multifocal con crisis epi
lpticas. Es la infeccin oportunista del SNC ms
frecuente en los pacientes con SIDA.
Diagnstico
El LCR puede ser normal o presentar un in
cremento de los linfocitos y de la proteinorraquia
con glucosa normal. En los inmunodeprimidos,
los ttulos de IgG frente al toxoplasma pueden ser
normales tanto en sangre como en el LCR, no as
los de IgM. La TAC y la RNM permiten ver las le
siones focales generalmente de pequeo tamao y
que captan contraste en forma de anillo.
El diagnstico diferencial se plantea con otros
procesos expansivos o infecciosos focales (linfoma,
abscesos, tuberculomas, leucoencefalopata multi
focal progresiva) o con otras causas de meningoen-
cefalitis (tuberculosis, virus). El diagnstico de cer
teza es la biopsia cerebral, pero no se suele indicar
y se considera que la sospecha clnica es suficiente
para iniciar el tratamiento empricamente.
Tratamiento
Consiste en la asociacin de sulfadiazina (4 g
inicialmente y posteriormente entre 2 a 6 g al da),
pirimetamina (100 a 200 mg inicialmente y a con
tinuacin 25 mg/da) y cido flico, durante el
resto de la vida del enfermo VIH + o hasta que de
je de estar inmunodeprimido en los dems casos.
En los pacientes VIH + se ha generalizado, por su
utilidad, la profilaxis de la toxoplasmosis cerebral
tomando como criterio la serologa positiva en
sangre que indique una infeccin previa y una ci
fra de linfocitos CD 4+ inferior a 200/ml. El rgi
men antibitico para la profilaxis es similar al
mencionado anteriormente como tratamiento de
mantenimiento.
NEUROCISTICERCOSIS
Etiopatogenia
La neurocisticercosis es el resultado del en-
quistamiento en el SNC de la larva de la Taenia so-
lium tras ingerir alimentos contaminados con hue
vos de este gusano. El cerdo suele ser el husped
intermedio de las larvas en el ciclo del parsito y el
hombre alberga a la tenia adulta. No es frecuente
que los pacientes con cisticercosis tengan tambin
la tenia. Los huevos se pueden ingerir de carne o
agua contaminadas y tambin por autoinfestacin
en los portadores de la tenia. Los nios son infec
tados, a menudo, al convivir con un adulto porta
dor del parsito. Los huevos se transforman en el
intestino en oncosferas que atraviesan la pared y se
diseminan por va hematgena. El msculo estria
do, el ojo y el SNC son los lugares de asiento pre
dilecto de las oncosferas que se transforman en lar
vas y se enquistan (cisticercos) (Fig. 15.14). Las
larvas enquistadas van sufriendo transformaciones
Figura 15.14. Cisticercosis. Gran hidrocefalia;
quistes intraparenqumatosos e intraventriculares
(racmosos). (Cortesa de la Dra. Carmen Gari-
zar.)
320
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
histolgicas, se hialinizan e incrustan de calcio
hasta convertirse en nodulos densos calcificados.
La enfermedad es rara en los pases desarro
llados, pero endmica en Mjico, Sudamrica, la
India y otros pases. En Espaa an se observan
casos, especialmente en Extremadura, Castilla y
Andaluca.
Clnica y diagnstico
La localizacin y tipo de los quistes condicio
na en gran parte la sintomatologa.
La infestacin aguda de forma miliar con
quistes mltiples pequeos intraparenquimatosos
da lugar a un cuadro agudo de hipertensin intra
craneal inicialmente muy grave, pero que si se
controla con corticoides puede regresar con muy
pocas secuelas (salvo epilepsia) una vez que los
quistes curan o se cicatrizan y calcifican. Este
cuadro de encefalitis cisticercsica es ms fre
cuente en los nios y est condicionado por la in
tensa reaccin inmune de los pacientes, que no es
tan activa en los adultos.
Los quistes acfalos de tipo racemoso que
ocupan las cisternas y espacios subaracnoideos de
la base del cerebro es habitual que se presenten
como meningitis linfocitarias, sordera, parlisis
de pares craneales e hipertensin intracraneal por
hidrocefalia. Estos quistes racmosos extraparen-
quimatosos no son viables, pero, sin embargo,
mantienen una reaccin inflamatoria crnica en el
espacio subaracnoideo.
En los adultos es relativamente comn que la
enfermedad se diagnostique en fases tardas con
los quistes ya calcificados e inactivos, en un pa
ciente que consulta por crisis epilpticas; en ellos
ya no suele haber signos de inflamacin en el
LCR, que es normal.
En otros casos, los pacientes se presentan con
una combinacin de quistes en distintas fases de
evolucin, unos viables intraparenquimatosos en
fase larvaria o coloidal, otros quistes racmosos
cisternal.es o intraventriculares y otros quistes an
tiguos calcificados (Fig. 15.15). Los quistes larva
rios son hipodensos, no captan contraste y no se
rodean de edema. Los quistes coloidales se apre
cian en la TAC como lesiones hipodensas que
captan contraste en anillo similares a cualquier
granuloma o proceso expansivo y estn rodedados
de edema. Estos quistes coloidales corresponden
al inicio de la fase de destruccin del parsito por
la respuesta inmunolgica.
Figura 15.15. TAC de una cisticercosis cerebral. A y B. Hidrocefalia aguda. Quistes parenquimatosos y
corticales calcificados, quistes en las cisternas e intraventriculares. C. Resultado de la derivacin ven-
tricular.
321
Neurologa
Figura 15.16. Hemorragia subaracnoidea por ar-
teritis en la cisticercosis. Un quiste basal sin rom
per es an visible.
La inflamacin menngea puede producir vas-
culitis de las arterias de la base y manifestarse la
enfermedad por un ictus con oclusin vascular en
el polgono de Willis. El LCR en tales casos con
tiene una pleocitosis linfocitaria con aumento de
las protenas y glucosa normal o ligeramente dis
minuida; en ocasiones hay un incremento de eosi-
nfilos que ayudan a sospechar una parasitosis.
Tambin suelen estar aumentadas las clulas plas
mticas y la gamma-globulina.
Otras veces se producen erosiones de las pare
des arteriales inflamadas y hemorragias cerebrales
mortales (Fig. 15.16).
Los quistes medulares o de la cola de caballo
se manifiestan por los sntomas y signos de una
compresin en el nivel correspondiente. La mielo-
grafa permite identificar el nivel de la compre
sin, pero no el verdadero diagnstico del quiste,
que slo se hace durante la intervencin quirrgi
ca. La RM es la tcnica de diagnstico de eleccin.
En otros pacientes, la aracnoiditis crnica produci
da por los cisticercos se acompaa de siringomie-
lia, que se detecta tambin mediante la RM.
Es muy raro que haya eosinofilia en la sangre.
Los tests serolgicos actuales tienen todava una
escasa fiabilidad diagnstica. La tcnica de Wes-
tem-blot en sangre y LCR da ms resultados posi
tivos que las de fijacin de complemento, con una
concordancia entre ellas del 76%; pero las reac
ciones cruzadas con hidatidosis y oxiuriasis son
frecuentes. Sin embargo, este inconveniente es re
lativo, pues el cuadro clnico y radiolgico es di
ferente. En la Rx de partes blandas se ven nume
rosos quistes calcificados en los msculos. Tam
bin se pueden observar quistes en el ojo.
Tratamiento
El tratamiento puede ser mdico o quirrgico.
Praziquantel y albendazole son efectivos como
antihelmnticos y permiten eliminar el gusano
adulto cuando el hombre es el reservorio. Tambin
estos dos agentes, praziquantel (50 mg/kg/da du
rante 15 das) y albendazole (15 mg/kg/da duran
te 30 das) matan las larvas viables de los quistes.
Albendazole es, quiz, ms efectivo y sobre todo
ms barato, lo que es importante para recomendar
su uso a gran escala en los pases econmicamen
te dbiles donde la neurocisticercosis es endmi
ca. En ensayos recientes se ha demostrado la mis
ma eficacia con tratamientos cortos de 7 das, lo
cual es muy importante para reducir su costo.
La eficacia de los tratamientos antiparasitarios
se ha discutido por dos motivos, uno por la ten
dencia natural de las larvas a su muerte y calcifi
cacin y dos, por el riesgo de que la accin de los
frmacos produzca la salida del contenido de los
quistes y la correspondiente reaccin inflamatoria
con agravamiento del cuadro clnico. El sndrome
atribuido a la muerte de las larvas de los quistes in-
traparenquimatosos ocurre entre el 2.a y 4.- da de
iniciar el tratamiento con praziquantel o albenda
zole y se debe a un empeoramiento de la hiperten
sin intracraneal. En general esta reaccin es dbil
y cede con analgsicos y antiemticos. En ocasio
nes se producen en crisis convulsivas e incluso en
estados de mal epilptico. Si la situacin de parti
da ya es peligrosa por hipertensin intracraneal o
322
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
por grandes quistes racmosos cistemales con ries
go de arteritis e infartos, es preferible administrar
primero dexametasona durante unos das antes de
empezar con el frmaco antihelmntico.
No hay todava acuerdo sobre la verdadera efi
cacia de estos frmacos. En general se considera
que praziquantel es eficaz en el 60-70% de los
quistes parenquimatosos y no lo es prcticamente
nada en los quistes racmosos o intraventricula
res. Mientras que albendazole es algo ms eficaz
tanto para los quistes intraparenquimatosos como
para los racmosos cistemales o ventriculares.
IJua ventaja adicional de albendazole es que su
penetracin en el SNC no se modifica por el uso
de esteroides, que, por el contrario, reducen en un
50% la penetracin de praziquantel.
En los casos de quistes subaracnoideos o in-
iraventriculares complicados con hidrocefalia se
propugna el tratamiento quirrgico para intentar
extirparlos o para la derivacin de una hidrocefa
lia acompaante. La ciruga nunca est indicada
en los quistes mltiples intraparenquimatosos. S
puede ser necesaria en los quistes que comprimen
la mdula o la cola de caballo.
El principal tratamiento sintomtico, adems
de los mencionados, es el control de las crisis epi
lpticas, a poder ser, sobre todo en los nios, con
carbamacepina y no con fenitona.
HIDATIDOSIS
Etiopatogenia
Es la infeccin por la larva del cestodo Echi-
nococcus granulosas, cuyo ciclo vital se lleva a
cabo, habitualmente, entre el ganado ovino y el
perro. Pero pueden participar otros bvidos y ru
miantes distintos de la oveja y otros carnvoros di
ferentes del perro. La forma adulta parasita habi
tualmente el intestino del perro, pone los huevos,
que caen con las heces en el pasto y son ingeridos
por la oveja. El huevo contiene una oncosfera
(embrin hexacanto) que una vez en el intestino
de la oveja atraviesa la pared intestinal y por va
hematgena llega a las diferentes visceras donde
se desarrolla la larva o quiste hidatdico. El ciclo
se cierra cuando los perros comen las visceras que
contienen las larvas. El hombre es un husped ac
cidental si ingiere los huevos bien a travs del
contacto directo con los perros, bien a travs de
alimentos contaminados por aguas fecales. Al
contrario que en la cistieercosis, la localizacin
neurolgica del quiste hidatdico es infrecuente,
pues la larva se implanta en el SNC slo en el 2%-
3% de las infecciones. Las visceras invadidas ms
frecuentemente son los pulmones y el hgado,
donde el quiste puede alcanzar grandes dimensio
nes.
Clnica
El quiste hidatdico cerebral es generalmente
nico y de gran tamao, hemisfrico, intraparen-
quimatoso, que se manifiesta clnicamente como
un proceso expansivo. Son muy frecuentes las cri
sis epilpticas y los signos de dficit focal progre
sivo con hipertensin intracraneal cuando el quis
te es de gran tamao.
El quiste hidatdico nunca afecta a la mdula
espinal directamente, pero puede haber quistes
vertebrales que producen erosiones seas de los
pedculos y cuerpo de las vrtebras y llegan a pro
vocar una compresin radculo-medular. Salvo
que el paciente tenga antecedente de hidatidosis
visceral, el cuadro clnico es poco orientador y se
suele atribuir a un tumor (metstasis).
La RM y la TAC pueden ser de gran ayuda en
el diagnstico preoperatorio. El diagnstico del
quiste hidatdico cerebral es fcil por la TAC en la
que aparece redondeado, de pared muy fina y lisa
y no produce edema a su alrededor. Las pruebas
serolgicas ordinarias tienen una utilidad diagns
tica limitada; la prueba de fijacin del comple
mento es positiva en el 80% de los casos. En la
sangre no suele haber eosinofilia.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de las formas sinto
mticas es quirrgico. El pronstico depende es
trictamente de que el cirujano consiga extraer el
quiste sin que se rompa; si es as, el paciente pue
de quedar curado, pero si se rompe, la disemina
cin de los escolex es garanta de recidiva. En la
hidatidosis vertebral, la extirpacin completa es
posible rara vez, por lo que se requiere un trata
miento mdico adicional con albendazol, meben-
dazol o flubendazol, pero sus resultados son in
ciertos. Los resultados del tratamiento combinado
con mebendazol y praziquantel en las hidatidosis
viscerales son buenos, pero no hay experiencia en
las infestaciones del SNC.
323
Neurologa
sis de orina) y, si se encuentra, proceder al cultivo
apropiado; tambin estn indicados los hemoculti-
vos, que son positivos en el 10-20% de los casos.
Tratamiento
La llegada de la TAC ha cambiado radical
mente la actitud y el tratamiento de los abscesos
cerebrales. El tratamiento quirrgico clsico ya no
es imperativo y de urgencia, al tener la posibilidad
de seguir fcilmente la evolucin del absceso en la
imagen (Fig. 15.2). Por ello, si la situacin del pa
ciente lo permite, la tendencia actual es a demorar
el tratamiento quirrgico hasta comprobar la res
puesta a los antibiticos, que hoy da permiten la
curacin de los abscesos con muy escasa morbili
dad. La hipertensin intracraneal, si no es hipera-
guda, se puede controlar con corticoides (dexame-
tasona 32 mg inicialmente y 8 mg cada ocho horas
despus); si la situacin del enfermo es de deterio
ro progresivo de consciencia se debe utilizar mani-
tol inmediatamente antes de la ciruga.
Las pautas de antibioterapia ms empleadas
son: ceftriaxona 4g/da I.V. o cefotaxima 2 g/6 ho
ras I.V. asociado a metronidazol 750 mg/6 horas
I.V. y a cloranfenicol 1 g/6 horas o meropenem; si
existe la sospecha de un estafilococo se debe aso
ciar flucloxacilina 2 g/4h I.V. o vancomicina 500
mg /6 horas I.V. La duracin mnima del trata
miento antibitico ser de seis semanas.
El drenaje quirrgico mediante puncin guia
da por TAC es imperativo si el paciente empeora
de nivel de consciencia y presenta signos de her
nia cerebral. Tambin se puede considerar el dre
naje inmediato en los abscesos de ms alto riesgo
como los del cerebelo o los que estn adyacentes
a la pared ventricular y pueden producir una ven-
trculitis catastrfica en caso de rotura. Asimismo
est indicada la ciruga si no hay respuesta al tra
tamiento antibitico apropiado.
El abordaje mediante craniectoma no es nece
sario en todos los casos, salvo cuando se trata de
un absceso secundario a la incrustacin de cuer
pos extraos o al hundimiento craneal con rotura
de la dura madre. El tratamiento quirrgico no es
posible en los abscesos mltiples, sobre todo en
los localizados profundamente en el cerebro. En
tales casos, si uno de los abscesos es grande, tam
bin se puede hacer una puncin evacuadora guia
da por estereotaxia.
El pronstico global de los abscesos cerebra
les ha mejorado mucho y se ha pasado de una
mortalidad prxima al 80% a otra menor del 20%;
la mayora de los fallecimientos ocurren en los ca
sos de abscesos mltiples en pacientes con enfer
medades generales y bajo nivel de consciencia.
Las secuelas son mnimas en los pacientes que se
curan con antibioterapia y son mayores en los ca
sos graves que requieren intervencin quirrgica.
La secuela ms frecuente es la epilepsia.
Figura 15.2. Evolucin hacia la curacin de un absceso talmico con tratamiento antibitico.
280
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
meningitis bacterianas
SUBAGUDAS Y CRONICAS
La clasificacin de una meningitis como suba-
guda o crnica es arbitraria, pues depende del
tiempo de evolucin de los sntomas que, a menu
do, es difcil precisar. Se considera subaguda una
meningitis de una a cuatro semanas de evolucin
y crnica la de ms de este tiempo.
Este grupo de meningitis se distinguen, a
grandes rasgos, de las variedades agudas por va
rios hechos:
1. Su presentacin y evolucin son en general
ms lentas que en las meningitis agudas purulen
tas y ocurren en el curso de varios das o semanas.
Consecuentemente, sus manifestaciones son me
nos explosivas que las de las meningitis purulen
tas y pueden limitarse a la cefalea, alteraciones del
comportamiento o disminucin de la vigilancia.
2. El LCR contiene una reaccin celular mo
derada (inferior casi siempre a 1.000 clulas/ml) y
TABLA 15.6 Diagnstico diferencial de una
meningitis de LCR claro
1. Infecciosas
Virus
Herpes zoster, herpes simple, enterovirus,
parotiditis, sarampin, coriomeningtis
linfocitaria, enfermedad de Moiaret
Bacterias
Meningitis purulenta parcialmente tratada,
enfermedad de Lyme, neurosfilis, tuberculosis,
brucelosis
Hongos
Criptococo, coccidioides, histoplasma.
Parsitos
Toxoplasma
Focos spticos paramenngeos
Absceso cerebral, empiema subdural, absceso
epidura, osteomielitis vertebral o craneal
2. No infecciosas
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Behpet
Meningitis carcinomatosa
Meningitis qumica (frmacos, contrastes)
. Pseudomigraa con pleocitosis
Encefalomielitis aguda diseminada .
Intoxicacin por metales pesados
Otras vasculitis
TABLA 15.7 Frmacos capaces de producir
meningitis asptica (administrados por va
oral o parenteral)
Trimetropn
Ibuprofeno (y otros antiinflamatorios no esteroideos)
Azatioprina
Penicilina
Isoniacida
Citosina arabinsido
Fluoxapiridina
de predominio linfocitario. Por ese motivo el LCR
persiste claro (no purulento).
3. El paciente puede tener una enfermedad
previa debilitante o estar inmunodeprimido.
4. La primera puncin lumbar puede ser ines-
pecfica o negativa y es preciso repetir varias pun
ciones para detectar o cultivar el germen causal, o
las clulas neoplsicas si se trata de una carcino-
matosis menngea.
Las meningitis subagudas o crnicas de l
quido claro plantean el diagnstico diferencial
con otra serie de procesos infecciosos y no infec
ciosos capaces de producir un sndrome menngeo
y licuoral parecido (tablas 15.6 y 15.7). Un dato
decisivo en la orientacin con fines prcticos es la
cifra de glucosa. Las meningitis subagudas que
cursan con glucosa baja son: tuberculosis, bruce
losis, micosis y carcinomatosis, mientras que evo
lucionan con una cifra normal de glucosa: sfilis,
borreliosis, sarcoidosis y uveoneuraxitis. La me
ningitis por carcinomatosis se estudia en el Cap
tulo 21.
Meningitis tuberculosa (MT)
Etiologa
El agente etiolgico es Mycobacterium tuber
culosis y es la ms frecuente de las meningitis su
bagudas en nuestro medio. La tuberculosis del
SNC es siempre secundaria a la infeccin de otro
rgano, por lo que su incidencia va ligada a la pre
valencia de la tuberculosis pulmonar o visceral en
general. Se supone que la MT se debe a la dise
minacin de los bacilos a partir de un tubrculo
cerebral o paramenngeo de origen hematgeno.
La MT puede coincidir o no con una reactivacin
de la infeccin fuera del SNC, con mayor fre
281
Neurologa
cuencia una tuberculosis pulmonar miliar. En los
pases desarrollados, la MT ha dejado de ser una
enfermedad de la infancia y es ms frecuente en
los ancianos y adultos con otras enfermedades de
bilitantes. Algunas enfermedades crnicas como
el alcoholismo, la diabetes, la insuficiencia renal
crnica y la inmunosupresin predisponen a pade
cer una MT. En individuos inmunodeprimidos
(SIDA) se observan infecciones por otras myco-
bacterias no tuberculosas. En los pases atrasados
sanitariamente, la MT es todava muy frecuente
en la infancia. Las personas de raza negra son ms
sensibles a la infecin tuberculosa.
Anatoma patolgica
Los pacientes que fallecen por MT suelen
llevar varias semanas de evolucin. El infiltrado
inflamatorio de las meninges tiene un claro pre
dominio en las cisternas de la base, alrededor
del tronco cerebral y en la cisura de Silvio. Es
posible reconocer a simple vista los granulomas
(Fig. 15.3). Las meninges estn muy engrosadas
y opacas y el exudado es fibrinoso y organizado.
Suele haber signos de hidrocefalia y enclava-
miento. Al microscopio se observan en las arte-
rilas signos prominentes de endoarteritis. Por
ese motivo puede haber infartos cerebrales en
territorios variados. Los granulomas histiocita-
rios tienen necrosis caseosa en su interior, clu
las gigantes multinucleadas y bacilos cido-al-
cohol resistentes en la tincin de Ziehl-Nielsen.
Clnica
El comienzo suele ser insidioso e inespecfico,
con un sndrome de malestar general, inapetencia,
prdida de peso y febrcula, en ocasiones asocia
do a dolores abdominales, mialgias o sudoracin
nocturna. Al cabo de 1-4 semanas aparecen los
sntomas neurolgicos: cefalea, raquialgia, confu
sin mental, nuseas y vmitos. Las crisis epilp
ticas pueden ser la primera manifestacin neuro
lgica y aparecen en la mitad de los pacientes du
rante el curso de la enfermedad. Los pares
craneales resultan comprometidos en el 25% de
los enfermos, los oculomotores y el nervio ptico
con mayor frecuencia, seguidos del VII y VIII pa
res. En el fondo de ojo es posible ver tubrculos
coroideos, pero es un hallazgo poco frecuente,
salvo en las formas miliares; el edema de papila
aparece a menudo tanto por HIC como por la arac-
Figura 15.3. Meningitis tuberculosa. A. El exudado granu-
lomatoso predomina en la base y rodea al tronco cerebral.
B. En la cisura silviana izquierda, los granulomas han en
globado la cartida y se ha producido un gran infarto con
edema.
282
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
Figura 15.4. Meningitis tuberculosa. Ay B. El exudado inflamatorio basal es visible realzado por el con
traste en la TAC y en la RM. C. Granuloma en el tercer ventrculo que produce una intensa hidrocefalia.
D. La endo-arteritis ha ocluido la cartida en su porcin supraclinoidea y slo se inyecta la arteria cere
bral posterior.
noiditis optoquiasmtica. Es muy frecuente un
SIADH por afectacin hipotalmica secundaria a
la aracnoiditis basal. La vasculitis infecciosa pue
de causar infartos cerebrales que se expresan por
una hemiparesia y otros signos de lesin focal ce
rebral (Figs. 15.3 y 15.4D).
Tradicionalmente se establecen tres estadios
para establecer un nivel de gravedad y de prons
tico en la MT:
Estadio I: Sin dficit neurolgico, sndrome
menngeo con nivel de vigilancia normal.
Estadio II: Adems del sndrome menngeo
hay somnolencia, alteracin de la conducta, dfi
cits neurolgicos menores o paresia de pares cra
neales.
Estadio III: Presencia de convulsiones, estu
por o coma, dficit neurolgico manifiesto (hemi
pleja, por ejemplo).
La propagacin de la infeccin por el agujero
magno al canal raqudeo provoca una radiculo-
ftiielopata aguda o subaguda; esto se manifiesta
por una paraparesia o paraplejia que puede ser
progresiva o brusca y en tal caso se atribuye a in
farto medular por arteritis del eje de la arteria es
pinal anterior. Los pacientes se suelen quejar de
dolor en cinturn en el nivel de la compresin me
dular y tambin irradiado como radiculalgias a las
piernas. Aparece vejiga neurgena y es posible el
fleo paraltico.
La evolucin natural de la MT es hacia el co
ma, por hidrocefalia e hipertensin intracraneal,
seguida de muerte en el plazo de algunas semanas;
esta era la evolucin del 100% de los pacientes an
tes de la estreptomicina y con ella sla se curaron
pocos casos, pues la mayora desarrollaban graves
secuelas' Fue la isoniacida la que realmente trans
form el pronstico mortal de la MT. Sin embar
go, y a pesar de la introduccin de otros nuevos
agentes anti-tuberculosos, el pronstico de la MT
sigue siendo reservado, pues la mortalidad llega al
20% y las secuelas estn presentes hasta en el 30%
de los casos, o ms segn las series. Las secuelas
estn relacionadas con la brosis y cicatrizacin
menngea (aracnoiditis). Las principales secuelas
son: atrofia ptica, panhipopituitarismo, hidroce
falia, epilepsia, sordera y parlisis de otros pares
283
Neurologa
craneales, tetraparesia o paraparesia espstica. Al
gunas de estas secuelas pueden aparecer retarda
damente, por ejemplo, la insuficiencia hipofisaria
y la atrofia ptica por aracnoiditis adhesiva; en es
tos casos, los granulomas de la regin supraselar
calcificados pueden confundirse con un craneofa-
ringioma (Fig. 15.2C). Tambin se desarrollan re
tardadamente las aracnoiditis espinales con quistes
siringomilicos (ver enfermedades de la mdula).
Diagnstico
El LCR contiene entre 50 y 500 linfocitos/mm3.
En estadios iniciales puede haber una frmula
mixta con mono y polimorfonucleares, y de hecho
ste es un dato importante en el diagnstico dife
rencial frente a meningitis vricas. En unos das, la
frmula vira hacia el predominio linfocitario. La
proteinorraquia se incrementa a lo largo de la en
fermedad y puede alcanzar valores superiores a
500 mg/100 mi. La glucorraquia est disminuida
en el rango de 20-40 mg/100 mi o menos si la evo
lucin es prolongada. La actividad de la enzima
adenosina deaminasa est incrementada en el
LCR, pero su valor diagnstico an no est defi
nido. La tincin de Ziehl-Nielsen permite un diag
nstico de certeza precoz, pero slo resulta positi
va en alrededor del 37% de las MT. El cultivo del
LCR en medio de Lowestein resulta diagnstico
en aproximadamente el 75% de las ocasiones, pe
ro su tardanza le hace poco prctico a la hora de
tomar una decisin teraputica precoz. La prueba
de PCR para detectar DNA del bacilo de Koch en
el LCR es la ideal por su rapidez y especificidad;
su sensibilidad vara dependiendo de la tcnica
utilizada y se han publicado cifras dispares desde
el 40 al 100%. Es positiva incluso en los pacientes
ya tratados durante las primeras dos o tres sema
nas. La intradermorreaccin de Mantoux es posi
tiva en el 30-80% de los adultos y en el 90% de los
nios. La Rx de trax detecta signos de tuberculo
sis activa o residual en el 40-75% de los casos.
El LCR suele empeorar casi siempre en las
dos primeras semanas despus del diagnstico,
aun con el enfermo en tratamiento correcto, por lo
que sirve de poco en el seguimiento inmediato de
la respuesta teraputica. Es mucho ms importan
te la situacin del paciente, en especial el nivel de
vigilancia, los signos menngeos, la fiebre y el es
tado general. Es de esperar que el LCR mejore si
la evolucin es favorable pasadas las dos primeras
284
semanas. La persistencia de una reaccin celular
muy alta con protenas en aumento y glucosa baja
debe hacer pensar en un error de diagnstico o en
una resistencia del germen al tratamiento.
Es obligado practicar una TAC craneal para
detectar la existencia de tuberculomas o el desa
rrollo de hidrocefalia. En los primeros das se pue
de observar el realce de las meninges de la base
con el contraste intravenoso (Figs. 15.2A y 2B).
Como es de esperar, la sensibilidad diagnstica de
la RM es mucho mayor que la de la TAC y per
mite apreciar mejor el engrosamiento menngeo y
los posibles tuberculomas, pero en la prctica ha
bitual es suficiente con la informacin que da la
TAC cerebral.
Los tuberculomas pueden presentarse como
una lesin nica o mltiple (Figs. 15.2C y 15.5).
Su localizacin ms frecuente en los adultos es
supratentorial. Suelen ser de pequeo tamao y
con realce en anillo; esta imagen es inespecfica,
similar a la de los abscesos mltiples o procesos
neoplsicos. Los tuberculomas tambin pueden
observarse en ausencia de meningitis. Por ltimo,
se han descrito casos en los que han aparecido en
el curso de la meningitis a pesar del tratamiento
correcto. Si el tratamiento tiene xito, los tubercu
lomas dejan de ser visibles. Algunos es posible
que se calcifiquen y sean la base de las calcifica
ciones nodulares corticales que se encuentran ac
cidentalmente en la TAC de los adultos practicada
por otro motivo.
Tratamiento y pronstico
Existen varias pautas teraputicas para el tra
tamiento de la MT. La ms aceptada para un adul
to es: estreptomicina 1 g/da (durante el primer
mes), asociada a rifampicina 600 mg/da, isonia-
cida 300-600 mg/da y pirazinamida 1.500 mg/da
que se mantienen durante al menos 9 meses (otros
autores prefieren 1 ao o incluso ms y posible
mente tienen razn, pues el nmero de recadas es
menor con las pautas prolongadas que con las ms
breves). Pero algunos autores proponen que una
pauta similar a la de las otras localizaciones vis
cerales de la tuberculosis, es decir, INH, rifampi
cina y pirazinamida durante 2 meses seguidas de
INH y rifampicina durante 9 meses son igualmen
te eficaces. Los neurlogos tienen tendencia a ser
ms conservadores quiz como reflejo de la po
ca anterior y de las graves secuelas que a veces se
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
Figura 15.5. A.
Tuberculomas ce
rebrales mltiples.
B. Todas las lesio
nes desaparecen
tras el tratamiento.
observan cuando hay tratamientos insuficientes o
recadas y se inclinan por las pautas de cuatro fr
macos y ms prolongadas.
Los corticoides estn indicados en la fase agu
da si existe un sndrome de hipertensin endocra-
neal. Ante cualquier sntoma de empeoramiento
del nivel de consciencia hay que practicar una
TAC para detectar el desarrollo de una hidrocefa
lia o un tuberculoma expansivo. Si se comprueba
una hidrocefalia aguda en la primera fase puede
ser necesaria una derivacin externa.
El pronstico depende de la edad del paciente
y del nivel de consciencia en el momento de ini
ciar el tratamiento. As, los pacientes en el estadio
III antes descrito tienen una mortalidad que so
brepasa el 30%. Por tanto, es sumamente impor
tante que el tratamiento sea precoz. De ah el que
est justificado proceder de una manera emprica
a tratar como tuberculosa toda meningitis subagu-
da con la glucosa baja en el LCR o con paresia de
pares craneales hasta que se disponga de los re
sultados del laboratorio que la confirmen o de
muestren otra etiologa; la teraputica antituber
culosa no interfiere en el diagnstico correcto de
la brucelosis, criptococosis o carcinomatosis me
nngea, que son las principales alternativas. Por el
contrario, demorar el tratamiento, aunque sea s
lo unos das, puede hacer irreversible la evolucin
de una MT.
En la fase aguda se debe prestar una atencin
especial al balance hidroelectroltico; el SIADH
es tan frecuente que el control inico debe ser dia
rio; una hiponatremia con edema cerebral puede
desencadenar en estos casos una hipertensin in
tracraneal aguda mortal. El resto del tratamiento
sintomtico, antitrmicos, antiepilpticos, aumen
tacin, etc, seguir las pautas habituales.
Meningitis brucelar
Etiologa
La brucella es un cocobacilo Gram (-) aerobio
intracelular facultativo. Las especies mellitensis,
abortus o suis pueden infectar al hombre; la pri
mera es la que ms frecuentemente produce neu-
robrucelosis. El reservorio de Brucella son los
animales (ganado lanar principalmente). El hom
bre se contagia por va gastrointestinal al ingerir
leche, o sus productos derivados, contaminados y
tras una coccin insuficiente, o bien a travs de la
piel erosionada, conjuntiva y pulmones, al mani
pular los animales enfermos (es el caso de los pas-
285
2 0. E n fe r m e da de s de s m i e l i n i z a n te s
Introduccin
1. Esclerosis mltiple
2. Encefalomielitis aguda diseminada (EAD)
3. Encefalomielitis aguda hemorrgica
4. Paraparesia espstica tropical
5. Leucodistrofias
Leucodistrofia metacromtica
Leucodistrofia de clulas globoides
Enfermedad de Krabbe
Adrenoieucodistrofia
Enfermedad de Refsum
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Alexander
Xantomatosis cerebrotendinosa
Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Leucodistrofia ortocromtica (pigmentaria)
6. Encefalopata post-anxica tarda
7. Enfermedad de Marchiafava-Bignami y
mielinoiisis centropontina
Introduccin
La mielina del SNC est formada por la mem
brana plasmtica de los oligodendrocitos, mien
tras que la del SNP pertenece a las clulas de Sch-
wann. En ambos casos, la expansin de la mem
brana mielnica se enrolla y se hace compacta
alrededor de los axones dando lugar a una estruc
tura multilaminar. La mielinizacin es segmenta
ria; cada segmento de mielina depende de un oli-
godendrocito o de una clula de Schwann. Pero
mientras que cada oligodendrocito contribuye a la
mielinizacin de varias fibras, la clula de Sch
wann slo envuelve, normalmente, a una fibra
mielnica.
La composicin bioqumica de la mielina es
ligeramente diferente entre el SNC y el SNP, por
lo que, si bien hay procesos inflamatorios o erro
res congnitos del metabolismo que pueden afec
tar a ambas, hay otras enfermedades en las que,
bien por causas metablicas o selectividad inmu-
nolgica, slo se afecta el SNC o el SNP. En este
captulo se estudian las enfermedades desmielini
zantes del SNC.
Cualquier enfermedad que afecte de forma
preferente a la sustancia blanca del SNC puede in
cluirse entre las enfermedades desmielinizantes,
con lo cual su listado es enorme. Este plantea
miento morfolgico del problema es un tanto arti
ficioso y arcaico, pues la mayora de estos trastor
nos se describen mejor por su etiologa (tabla
20.1) En la prctica cotidiana, el trmino enfer
medad desmielinizante se suele reservar para la
esclerosis mltiple (EM) por ser la ms frecuente
y representativa de este grupo de trastornos. Pero
todava se ignora si en la EM el objetivo primario
de la lesin, inmunolgica con toda probabilidad,
es la mielina o los vasos.
1. Esclerosis mltiple
Es una de las causas ms comunes de incapa
cidad de origen neurolgico no traumtica en los
adultos jvenes del mundo desarrollado. Es una
enfermedad de comienzo en general juvenil, de
etiologa desconocida, de supuesta patogenia in
munolgica, con lesiones inflamatorias recurren
tes en el SNC, que evoluciona clnicamente de
forma crnica durante aos, habitualmente con
brotes y remisiones de los signos y sntomas y pa
ra la que hoy en da no hay un tratamiento total
mente eficaz.
Epidemiologa
La incidencia y prevalencia de la EM vara en
relacin, aproximada, con el paralelo terrestre. La
mxima incidencia se da entre las latitudes 40o-
60 del hemisferio Norte y la mnima a nivel del
ecuador. Algunos datos conocidos de prevalencia
son: islas Okneys (Gran Bretaa, latitud 60N)
Neurologa
TABLA 20.1 Clasificacin de las
enfermedades de la sustancia blanca
del SNC
Infecciosas
Leucoencefalopata multifocal progresiva
SIDA
Paraparesla espstica tropical {HTLV-1)
Toxicometablicas
Congnitas
Leucodistrofia metacrom tica
Leucodistrofia de Krabbe
Adrenoleucodistrofia
Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Alexander
Leucodistrofia pigmentada de Van Bogaert
Otras
Adquiridas
Degeneracin combinada subaguda
Encefalopata post-anxica
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Mielinolisis central pontina
Txicos exgenos
Rad i ote rapi a-m etotrexato
Enfermedad celaca
Vasculares
Leucoencefalopata de Binfewanger
Desmielinizantes
Esclerosis mltiple
Encefalomielitis aguda diseminada
Postinfecciosa
Postvacunal
Encefalomielitis aguda necrtico-hemorrgica
309/100.000, Seattle (USA, latitud 47N)
69/100.000, Marsella (Francia, latitud 43N)
14/100.000, Bari (Italia, latitud 41N)
13/100.000. No se ha identificado ningn factor
ambiental que explique este gradiente geogrfico.
En Espaa se han hecho estudios de prevalencia
en Cantabria, Hospitalet, Alcoy, Lanzarote y M
laga que demuestran cifras de prevalencia media-
alta (55-60 pacientes /100.000).
El riesgo personal de padecer la EM por el
rea geogrfica se fija aproximadamente a los 15
aos de edad; a partir de este momento, la emi
gracin de una zona de alta a otra de baja inciden
cia o viceversa no modifica la probabilidad espe
rada de padecer la enfermedad, que ser la del
rea de origen. La EM es ms frecuente en las mu-
566
jeres; la relacin hombre/mujer es 1:1,4-!/).
incidencia en la raza blanca es mayor que en la ne
gra o asitica; la relacin aproximada raza ne
gra/blanca es de 0,4:1.
La prevalencia de la EM sigue, muy probable
mente, una distribucin mucho ms compleja que
la de un simple gradiente Norte-Sur y los estudios
epidemiolgicos antiguos y sus conclusiones se
estn revisando. La mayora de ellos no son com
parables entre s por sus grandes diferencias me
todolgicas.
La predisposicin racial es el factor ms im
portante segn algunos autores. Se ha observado
que, por ejemplo, en Estados Unidos, la prevalen
cia de la enfermedad sigue mejor la distribucin
de las migraciones de personas procedentes de Es-
candinavia y Gran Bretaa, que el parale lo geo
grfico. Observaciones similares en otras reas
del mundo han hecho emitir la hiptesis de que la
predisposicin gentica a esta enfermedad la pu
dieran haber expandido por el mundo los vikingos
en sus correras marinas.
La EM incide ms en ambientes urbanos y en
los grupos sociales con un nivel socioeconmico
medio o alto. La edad media de comienzo de los
sntomas es alrededor de los 19 a 33 aos con una
mxima incidencia en las mujeres a los 22-23
aos y en los hombres a los 23-25 aos; es excep
cional por encima de los 50 (5%) y por debajo de
los 10 (0,3%).
Etiopatogenia
La etiologa y la patognesis de la EM son
desconocidas. Las peculiaridades epidemiolgi
cas arriba citadas indican que ciertos factores am
bientales desconocidos y una predisposicin ge
ntica probablemente relacionada con la inmuni
dad determinan la enfermedad. La hiptesis de un
mecanismo inmunopatgeno se apoya en varios
hechos: la arquitectura citolgica de las placas, la
sntesis intratecal de inmunoglobulinas con una
heterogeneidad restringida, la asociacin a ciertos
fenotipos del complejo mayor de histocompatibi-
lidad y los trastornos inmunes sistmicos asocia-
dos. La participacin de los linfocitos de ambos ti
pos T y B en la patogenia de las lesiones de la EM 4
es segura, pero su papel respectivo es todava con
trovertido. y
Existe una predisposicin familiar a padecer ; ?
la EM. Pero la EM no se transmite con un patrn
-
Enfermedades desmielinizantes
hereditario, al menos mendeliano unignico o mi-
locondrial. La concordancia entre los gemelos ho-
mocigotos es del 25-50% y slo del 3-15% en los
dicigotos, lo que confirma la importancia del
componente gentico en la etiopatogenia, proba
blemente oligognico. Existe un agrupamiento fa
miliar: entre los parientes de un enfermo, sobre to
do de primer grado y de la misma generacin, el
riesgo de padecer la enfermedad se multiplica por
6_8 y se calcula que alrededor del 15-20% de las
EM son familiares. El 3% de los pacientes tienen
un hermano tambin enfermo. En estudios siste
mticos se ha encontrado que hasta el 20% de los
familiares clnicamente asintomticos tienen ano
malas en los potenciales evocados, en la RM o
binds oligoclonales en el LCR; pero el significa
do de estos hallazgos es por ahora desconocido. El
riesgo de padecer la enfermedad no aumenta entre
los miembros de la pareja y tampoco entre los pa
dres o hermanos adoptivos de un paciente. Algu
nos HLA, principalmente el DR2, son ms fre
cuentes en los enfermos con EM (44%) que en el
resto de la poblacin (17%). En los pases anglo
sajones, el fenotipo HLAA3, B7, DR2, DQ1 es
ms frecuente en la EM. En el estudio llevado a
cabo en Hospitalet del Llobregat, la asociacin
positiva fue A9, A32, B12 y sobre todo B5, mien
tras que la negativa (efecto protector) fue con
los antgenos B18 y B27.
Se han descrito diversas asociaciones de la
FM con otras enfermedades de base gentica, pe
ro todava se ignora si se trata de hallazgos casua
les o pueden tener importancia etiopatognica.
Por ejemplo, se han observado casos de EM cr
nica primaria (la variedad ms rara de EM) en pa
cientes con neurofibromatosis tipo I; en esta en-
fermedad, la anomala gentica se localiza en el
cromosoma 17 e incluye el gen regulador de la
glicoprotena mielina-oligodendrocito, lo que po
dra establecer alguna relacin con la susceptibili
dad a padecer la EM.
De los posibles factores adquiridos relaciona
dos con la EM son los virus los que han desperta
do mayor inters. Sin embargo, hasta el momento,
esta posibilidad no se ha podido confirmar ni si
quiera con los retrovirus u otros virus de accin
lenta. La hiptesis ms aceptada es la de que una
infeccin viral temprana en la vida produjese una
modificacin en los oligodendrocitos que induje
ra despus la respuesta inmunolgica tarda. Hay
casos bien documentados con clnica aguda/remi
tente, con lesiones indistinguibles de las de la EM
en la RM y bandas oligoclonales en el LCR, des
pus de una infeccin aguda por el virus de Eps-
tein-Barr y por el virus herpes 6. Recientemente
se ha demostrado la presencia de partculas de vi
rus herpes 1, 2 y 6 en las placas, pero su signifi
cado es por el momento incierto. Algunas caracte
rsticas de los virus herpes, tales como su capaci
dad de acantonarse en el SNC en estado latente y
producir infecciones recurrentes, o su capacidad
para infectar clulas especficas (neuronas, oligo-
dendroglia) y el poder ser transportados por el flu
jo axonal, hacen que la hiptesis de su implica
cin en la etiologa de la EM no pueda desechar
se por el momento.
Tampoco parece que exista relacin entre la
EM y la neuroborrelioisis. En los estudios en re
as endmicas de borreliosis en USA, slo menos
del 10% de los pacientes diagnosticados de EM
tienen serologa positiva para borrelia en sangre y
esto se considera un hallazgo incidental, pues no
se comprueba un incremento del ttulo de anti
cuerpos ni sntesis intratecal de anticuerpos anti-
borrelia.
Una dificultad adicional para la investigacin
de la EM es la carencia de un modelo experimen
tal adecuado. La encefalitis alrgica experimental
clsica producida por sensibilizacin a la protena
bsica de la mielina o a la protena proteolpida no
reproduce las anomalas inmunolgicas de la EM.
Se ha sugerido que podra haber diferentes varie
dades de EM segn tengan anticuerpos frente a la
protena bsica de la mielina, a la protena prote
olpida o a ninguna de ellas (lo cual ocurre slo en
una minora de casos). Otros posibles antgenos
son las llamadas glicoprotena asociada a la mie
lina y la glicoprotena de la mielina de los oligo
dendrocitos.
La encefalomielitis recidivante que se consi
gue en la cepa SJL del ratn mediante transferen
cia pasiva de clulas sensibilizadas, comparte ms
datos con la EM humana como son la susceptibi
lidad gentica, la edad crtica de adquisicin de la
enfermedad y la desmielinizacin inflamatoria
mediada por clulas T. En este modelo experi
mental, la amplitud y diversidad de la reaccin in
mune se parece ms a la EM humana y es un mo
delo mejor para el ensayo de posibles frmacos;
por ejemplo, la linomida, un agente inmunomodu-
lador que inhibe la proliferacin inducida por al
antgeno e incrementa la actividad killer natu
567
Neurologa
ral, se ha demostrado muy eficaz en la prevencin
de las lesiones de la encefalomielitis alrgica ex
perimental recidivante. Pero si el brazo aferente
primario de la EM es un antgeno de la mielina es
difcil explicar que haya lesiones inflamatorias
perivenosas en la retina con gran frecuencia, sien
do as que la retina no tiene mielina, mientras que
slo excepcionalmente se encuentran lesiones en
el SNP cuya mielina comparte muchos antgenos
con la del SNC.
Sea cual fuere el antgeno diana en la EM, hay
procesos intermedios en la inflamacin del SNC
de una gran importancia patognica. Los linfoci-
tos T activados y los macrfagos deben atravesar
la BHE para participar en las lesiones de las pla
cas de desmielinizacin, donde constituyen el
componente principal de la poblacin celular. Las
molculas que intervienen en la adhesin de los
linfocitos al endotelio vascular y su migracin a
travs de la pared capilar estn investigndose con
gran inters. Estas molculas de la adhesin celu
lar estn reguladas por citoquinas. Existen datos
para pensar que el nivel de estas sustancias fluc
ta en la sangre de los pacientes con EM y su in
cremento coincide con brotes de actividad de la
enfermedad, con lo que podran ser marcadores
biolgicos del proceso inflamatorio bsico de la
EM e incluso seran una posible diana para un tra
tamiento. Una de las sustancias ms estudiadas es
la neopterina, un marcador de la actividad macro-
fgica inducida por el interfern gamma. La eli
minacin urinaria de neopterina se incrementa
significativamente en los brotes.
Como ya se ha mencionado antes, la composi
cin antignica de la mielina del SNC y la del
SNP son diferentes; sin embargo, y aunque sea de
forma excepcional, se observan pacientes que han
tenido simultnea o sucesivamente signos de poli-
neuropata desmielinizante aguda, tipo sndrome
de Guillain-Barr, o crnica y de EM.
Anatoma patolgica
La base patolgica de la EM son lesiones in
flamatorias desmielinizantes (denominadas pla
cas por su aspecto en los cortes anatmicos aun
que su forma real es ovoidal) dispersas a lo largo
del SNC. Se localizan en la sustancia blanca, sobre
todo en la zona periventricular de los hemisferios,
del tronco cerebral y cerebelo, en el nervio y trac
to pticos y en la mdula cervical (Fig. 20.1). No
568
en todos los casos se afectan todos los niveles d
SNC y existen muchos ejemplos de pacientes c
lesiones restringidas a la mdula, o a la mdula
al nervio ptico. ^
Aunque se trata de una patologa preferenie de
la sustancia blanca, hasta un 5% de las lesiones in
flamatorias alcanzan la sustancia gris. Las lesio
nes son sobre todo desmielinizantes y, en su inte
rior, los axones se conservan, al menos ci manera
relativa. Sin embargo, esta idea es demasiado sim
plista y en muchas placas agudas y crnicas todos
los elementos celulares estn afectados.
El aspecto morfolgico de las placas cambia
con el tiempo. En los pacientes que fallecen tras
muchos aos de evolucin, la mayora de las pla
cas son crnicas. En tal caso son duras al tacto y
tienen un color gris-rosado diferente del normal
de la sustancia blanca. Retraen el parenquinui y
por eso se dilatan los ventrculos e incluso ios sur
cos corticales; esto explica que en la neuroima-
gen, el cerebro de los pacientes con EM avanzada
presente un aspecto atrfico. La atrofia es secun
daria a dos procesos, la retraccin tisular que pro
ducen las placas cicatriciales y la degeneracin
axonal de los tractos largos.
Las placas en la mdula o en el tronco cerebral
con frecuencia alcanzan la superficie del neuroeje
a la cual deprimen ligeramente (Fig. 20.21.B). En
la mdula, las placas ocurren en cualquier punto, ?
pero predominan en los cordones postero-laterales
y en la regin cervical. Estos dos hechos explican
la frecuencia elevada de los sntomas sensitivos
en los brazos que aquejan los pacientes. En el
tronco y en los hemisferios, las lesiones se locali
zan sobre todo adyacentes a los ventrculos. Se ha
sugerido que, por razones mal comprendidas, las
placas son ms numerosas en el hemisferio domi
nante. :
En el estudio histolgico es caracterstico d
las placas bien evolucionadas de la EM que su
borde sea ntido con una transicin brusca entre la
zona de mielina normal y la desmielinizada. : |
Se ha sugerido que el primer acontecimiento
detectable histolgicamente es una activacin mi-
croglial en forma de microfocos adyacentes a los ;
capilares, vnulas, arteriolas y superficie pial, tan
to en la sustancia blanca como en la gris, sin evi- -
dencia de rotura de la barrera hematoencefhca.
Estos datos iran a favor de que esta primera le
sin podra estar determinada por un factor que
procedente del LCR a travs de los espacios de
Enfermedades desmielinizantes
Figura 20.1. Esclerosis mltiple. A. Corte coronal de los hemisferios, tincin de mielina. Areas extensas
de desmielinizacin alrededor de las astas frontales y temporales y en el tronco cerebral. Obsrvese el
borde neto de la desmielinizacin. B. Placas en la superficie de la mdula. C. Placa en los cordones pos
teriores de la mdula dorsal que produce una degeneracin ascendente de los haces gracilis en la m
dula cervical (D).
Virchow-Robin activara la microglia, el depsito
de IgG, la fijacin del complemento y la fagocito
sis inicial de la mielina. Todo ello apoyara la im
portancia de la inmunidad humoral en esta fase
precoz en el desarrollo de las placas.
Las placas en fase aguda presentan una reac
cin inflamatoria con desmielinizacin activa
(macrfagos cargados de restos lipdicos sdano
slos) y relativa preservacin de los axones. El in
filtrado inflamatorio est constituido por linfoci-
tos y clulas plasmticas. Los linfocitos son de ti
po T4, la mayora activados y diferentes de los de
la sangre. No se encuentran depsitos ni de com
plemento ni de inmunoglobulinas. La barrera he-
matoenceflica est rota y hay exudado de prote
nas al espacio intersticial. Esto explica que la ma
yora de las placas recientes se realcen con el
contraste tanto en la TAC como en la RM.
Frente a estas placas agudas hipercelulares,
la placa crnica presenta una intensa gliosis con
ausencia de oligodendrogla, lo que les confiere
un aspecto hipocelular. Cuando estas placas crni
cas crecen se produce una desmielinizacin adi
cional, pero no disminuye el nmero de oligoden-
drocitos, lo que sugiere que el ataque inmunolgi-
co en la EM tiene diferentes dianas (cuerpos celu
lares, mielina). Si se encuentran infiltrados
inflamatorios en las placas crnicas, lo cual es
mucho ms raro que en las placas agudas, las c
lulas predominantes son plasmticas productoras
de inmunoglobulinas. Muchas placas son histol
gicamente crnicas en su centro y agudas en
su periferia con pequeas bandas de crecimiento.
Estas bandas son notorias en la esclerosis concn
trica tipo Balo en la que alternan bandas de sus
tancia blanca desmielinizada y bandas de sustan
cia blanca sana. Se cree que esta peculiaridad his
tolgica no tiene significado clnico especial pero
se observa en algunas lesiones en la RM.
Otras placas, que pasan inadvertidas en el cor
te en fresco (shadow plaques), se aprecian en las
tinciones de mielina en las que se tien incomple
tamente y la transicin con la mielina normal no es
brusca. Estas placas han sido motivo de polmica
Neurologa
sobre si representan una desmielinizaein parcial o
han sido remielinizadas; esta segunda interpreta
cin, apoyada por muchos expertos, indicara la
posibilidad de que el organismo sea capaz de repa
rar en gran parte las lesiones, lo cual tendra mu
cho inters en el supuesto de existir un tratamien
to eficaz para detener la incidencia de nuevas le
siones y esperar la posibilidad de una
remielinizacin de las antiguas. De hecho, en mu
chas placas agudas se conservan en gran medida
los oligodendrocitos preparados para remielinizar-
las. Se tiene la conviccin de que no todas las pla
cas jvenes se esclerosan; de hecho, algunas de
ellas son visibles en la RM cuando la BHE est ro
ta y se realzan con gadolinio y luego desaparecen.
Algunas placas tienen un carcter necrtico y
en ellas todos los elementos tisulares (mielina,
glia y axones) son destruidos y fagocitados; estas
placas necrticas son atribuidas a fenmenos in
flamatorios especialmente intensos y pueden ex
plicar la mala evolucin con escasa recuperacin
de los sntomas tras algunos brotes, sobre todo
con lesin medular o del nervio ptico. Es posible
que estas placas con desmielinizaein y degenera
cin axonal simultneas sean ms frecuentes de lo
que se ha considerado hasta ahora.
Como consecuencia del dao axonal se puede
producir degeneracin secundaria de los tractos
ascendentes (cordones posteriores, Fig. 20.2ID) y
descendentes (va corticoespinal). La atrofia del
cuerpo calloso, tan frecuente y caracterstica de
muchas EM avanzadas, tiene su base tambin,
probablemente, en la degeneracin axonal secun
daria a la gran cantidad de lesiones en la sustancia
blanca periventricular y de los centros semiovales
de los hemisferios cerebrales.
Para perplejidad de clnicos y neuropatlogos
es dado encontrar por azar lesiones caractersticas
de la EM en pacientes fallecidos por otra causa y
que no haban referido ninguna clnica neurolgi-
ca en vida. En la mayora de estos casos, las le
siones se encuentran en la sustancia blanca he
misfrica y respetan la va ptica y la mdula. Se
ignora cuntas de estas lesiones pueden ser la ba
se de las imgenes brillantes que tambin de ma
nera casual se encuentran en la RM de algunas
personas.
A modo de resumen, puede decirse que la pro
bable evolucin de las lesiones en la esclerosis
mltiple comporta varias fases: activacin micro-
glial, inflamacin vascular y rotura de la barrera
570
hematoenceflica, paso de clulas al parnquinia
cerebral, desmielinizaein, remielinizacin, des
truccin de los oligodendrocitos, degeneracin
axonal secundaria y esclerosis por gliosis xstroci
taria. Cada una de estas etapas tiene sus niecanis
mos patognicos propios y no todas ocurren nece
sariamente en todas las placas. Asimismo, cada
una de ellas podra ser, al menos hipotticamente
objeto de una intervencin farmacolgica de apli
cacin teraputica.
Fisiopatoioga
Muchos aspectos de la fisiopatoioga de los
sntomas de la EM son desconocidos. La desmie- ^
linizacin no es la nica responsable de las mani
festaciones deficitarias, dado que: . :
1. Muchas placas con desmielinizaein son
completamente asintomticas incluso en sitios tan
crticos como el nervio ptico.
2. Los sntomas comienzan de forma brusca aft- f
tes de que la desmielinizaein se haya producido." |
3. Los sntomas empiezan a mejorar cuando la
desmielinizaein debe estar en plena actividad y /
la mejora se mantiene a pesar de que la placa res- j
ponsable de esos sntomas nunca llegue a remieli- -j
nizarse.
Hs posible, por tanto, que los principales de- "
terminantes de los sntomas agudos sean los fen
menos inflamatorios iniciales, con edema y altera^ .
cin glial, ms que la propia desmielinizaein. En
el otro extremo del espectro evolutivo es muy pro
bable que el paso a la incapacidad crnica-progre-
siva est determinado por la degeneracin axonal
secundaria y no tanto por nuevas lesiones desmie-
linizantes. Los dficit progesivos, en particular la
paraplejia espstica con alteraciones sensitivas, se
asocian a degeneracin walleriana de los tractos
crtico-espinales y de la va cordonal posterior, y
Las manifestaciones clnicas paroxsticas pue
de ser secundarias a una transmisin efptica del
estmulo nervioso (de un axn denudado a otro).
La hiperventilacin y la hipocalcemia facilitan la
transmisin nerviosa y mejoran los sntomas defi
citarios, pero empeoran los paroxsticos. El au
mento de temperatura corporal (fiebre, das calu
rosos, bao de agua caliente, ciclo menstrual) em
peora la conduccin en las fibras desmielinizadas,
esto es observado por muchos enfermos y es de-
H1
Enfermedades desmielinizantes
jjiostrable por la prolongacin de las latencias de
jos potenciales evocados cuando se aumenta deli
beradamente la temperatura corporal de los pa
cientes. La 4-aminopiridina, un bloqueante de los
canales de potasio que aumenta el perodo de des-
polarizacin del potencial de accin, mejora sin
tomticamente a los pacientes.
Clnica
Los sntomas de la EM son muy variados. Pe
ro cualquier sntoma neurolgico no es sugestivo
de RM. Por el contrario, hay algunos que ms bien
la descartan o la hacen improbable como son ce
faleas intensas, prdida visual progresiva bilate
ral. crisis convulsivas, debilidad muscular con
amiotrofia, parestesias en guante y calcetines,
hcmanopsia homnima o disfasia.
La mayora de los sntomas en la EM son de
ficitarios, se instalan en minutos u horas y, fre
cuentemente, progresan en los das siguientes. Sin
embargo, algunos sntomas son paroxsticos y du
ran irnos pocos segundos.
Los sntomas iniciales por orden de frecuencia
son: debilidad en una o ms extremidades (40%),
neuritis ptica (22%), parestesias (21%), diplopa
(12 %), vrtigo (5%) alteracin de la miccin
(5%), sndrome medular (2%). Cualquiera de es
tos sntomas en una persona joven debe levantar
la sospecha de EM.
Trastornos motores. La debilidad y/o espasti-
eidad por afectacin a cualquier nivel de la va pi
ramidal es casi constante en la EM avanzada. La
distribucin en forma de hemipleja es la ms ra
ra, mientras que la paraparesia o tetraparesia es lo
ms frecuente. La gravedad de la paraplejia va
desde una leve dificultad para la marcha hasta la
incapacidad en silla de ruedas. La espasticidad
puede provocar espasmos dolorosos y anquilosis
en flexin de las extremidades. En otros casos, la
espasticidad mantiene las piernas en extensin
mxima y el paciente justo puede caminar arras
trando los pies sostenido por otra persona. El que
la espasticidad sea en flexin o en extensin pro
bablemente depende de la localizacin preferente
de las lesiones, en el primer caso espinales y en el
segundo en el tronco o hemisferios cerebrales.
Los reflejos musculares suelen estar exalta
dos; es frecuente que sean asimtricos, lo que tie
ne importancia en el diagnstico diferencial con
enfermedades degenerativas (en las que prctica
mente siempre son simtricos). La abolicin de al
gn reflejo en los brazos no es rara en los casos
con lesiones muy importantes de la mdula cervi
cal y puede acompaarse de un gran defecto mo
tor y amiotrofia de una mano; pero si bien estos
datos no invalidan el diagnstico de EM en un pa
ciente bien diagnosticado sobre otras bases, son
anomalas que deben hacer buscar otra etiologa
(siringomielia, tumor, aracnoiditis, etc.). En pa
cientes parapljicos con graves lesiones del cono
medular es posible que tambin los reflejos en las
piernas lleguen a abolirse.
Ya se ha mencionado antes que los enfermos
con capacidad ambulatoria aquejan que se cansan
con gran facilidad, hasta el extremo de sentirse in
capacitados en los das calurosos y cuando tienen
fiebre u otra enfermedad intercurrente. Tambin
durante la menstruacin, las mujeres suelen sen
tirse transitoriamente peor.
El sndrome cerebeloso incluye todos o algu
nos de los siguientes sntomas: incoordinacin y
temblor de las extremidades, nistagmo, voz es
candida, ataxia truncal o de la marcha. El temblor
intencional de la EM, atribuido a lesiones de la va
eferente principal del cerebelo por el pednculo
superior puede ser de gran intensidad, no tiene tra
tamiento sintomtico y es muy invalidante.
Trastornos sensitivos. El defecto de las sensi
bilidades propioceptivas es ms frecuente que el
de las espinotalmicas (termoalgsica). Puede
adoptar cualquier distribucin: en una extremidad
superior o inferior, o en ambas extremidades infe
riores. Los sndromes ms sugestivos son los si
guientes: el adormecimiento del brazo y sobre to
do de una mano hasta el punto de dejar caer los
objetos o no reconocerlos con ella si se cierran los
ojos (mano astereognsica); el adormecimiento
de una pierna, o las dos, que comienza por el pie
y va ascendiendo en unos das hasta la cintura y se
acompaa de la sensacin de tener vendas o botas
apretadas en el pie o en la rodilla y un cinturn al
rededor del trax o abdomen.
Las parestesias fugaces,como si me corriera
agua sobre la piel, son muy caractersticas, tanto
en los brazos como en los muslos; pero rara vez
pueden tomarse en consideracin si no se asocian
a otros trastornos sugestivos de EM.
El dolor es un sntoma frecuente en la EM y
destaca la neuralgia del trigmino; en ocasiones,
el dolor es menos preciso en forma de raquialgia
o citica.
571
Neurologa
Trastornos visuales y oculomotores. La neuri
tis ptica es uno de los sntomas ms frecuentes en
la EM, especialmente como presentacin. La
afectacin de la va ptica, a veces asintomtica,
pero demostrable por las pruebas complementa
rias, es prcticamente constante en la EM avanza
da. El porcentaje de neuritis pticas que desembo
can con el tiempo en EM ha sido motivo de mu
chos estudios y controversias; se han dado cifras
variadas desde el 11 al 85%. Esta dispersin se de
be a sesgos en el reclutamiento y a la diferencia en
el tiempo de observacin. En un estudio de comu
nidad llevado a cabo en la Clnica Mayo se com
prob que el porcentaje de neuritis ptica que ha
ba evolucionado hacia una EM era del 39% a los
10 aos, 49% a los 20, 54% a los 30 y 60% a los
40 aos de seguimiento. Un predictor fiable de la
evolucin hacia la EM ante un paciente con la pri
mera neuritis ptica es la presencia de lesiones en
la RM cerebral; a los cinco aos de evolucin, el
51% de los pacientes con tres o ms lesiones en la
RM ha evolucionado hacia una EM frente a slo
el 16% de los pacientes sin lesiones.
La neuritis ptica produce una prdida rpida
de agudeza visual en parte o en todo el campo vi
sual de uno o, ms raramente en el mismo episo
dio, de ambos ojos, que luego tiende hacia la me
jora. La baja de agudeza visual se acompaa, ge
neralmente, de dolor ocular o retro-ocular que
aumenta con los movimientos del ojo. En la ma
yora de los casos, el fondo de ojo es inicialmente
normal, pero puede observarse un papiledema si
la placa se encuentra cerca de la papila (casi el
50% de casos). En un 25% de casos hay periflebi-
tis en las venas de la periferia de la retina. Al ca
bo de unas semanas de una neuritis grave y espe
cialmente en fases crnicas si se suman ms le
siones, aparece una atrofia de la papila que suele
ser ms marcada en el sector temporal. El defecto
campimtrico ms tpico es un escotoma cecocen-
tral ms evidente para el color rojo. En la mayora
de los casos, el paciente se recupera subjetiva
mente de manera total tras un ataque de neuritis
ptica, salvo una molestia residual muy frecuente,
que es la sensacin de ver menos ntido cuando
hay sol brillante. Sin embargo, diversas pruebas
como las de colores o de discriminacin de con
trastes, y por supuesto los potenciales evocados
visuales, suelen persistir patolgicos, aunque la
agudeza visual sea normal. La mxima prdida de
agudeza visual en la etapa aguda coincide con la
fase de inflamacin, la disminucin de la ampiiiU(j
del potencial evocado visual, la ruptura de la
y la posibilidad de observar la lesin del nervio
ptico en la RM con gadolinio. En la fase de re
cuperacin de la agudeza visual aumenta la am
plitud del potencial evocado, pero se alarga su J{1-
tencia por la desmielinizaein y la lesin no se re
alza en la RM con contraste por restitucin de la
BHE. Es infrecuente que el defecto visual llegue
incapacitar de forma muy importante al enfermo
con EM en fase crnica de la evolucin.
Las parlisis aisladas de pares craneales oc-
lomotores son raras, si bien la diplopa es un sin-
toma frecuentsimo en la EM. La diplopa y la pa
resia oculomotora son secundarias a una placa eii
el troncoencfalo que afecta a los ncleos o la por
cin intraaxial de los nervios. La paresia del VI
nervio craneal es la ms habitual. La ptosis es una
manifestacin rara (5%). El trastorno oculomoto
ms frecuente en la EM es la oftalmoplejia inter
nuclear (OI). Es consecuencia de la lesin del fas-1
cculo longitudinal medial que conecta el centro
de la mirada lateral protuberancia! de un lado eoii
el ncleo del III nervio craneal contralateral. 1
mirar hacia el lado contrario del fascculo lesionar:
do hay una paresia del ojo aductor y un nistagm
del ojo abductor (nistagmo disociado); sin embar
go, el ojo que no aduce al intentar la mirada late
ral lo puede hacer normalmente al converger (O
que confirma que no se trata de una lesin del recr;
to intemo-UI par). La OI suele ser asintomtica o
provoca sensacin de movimiento (oscilopsia) o
muy raramente de visin doble (diplopa). Puede
ser uni o bilateral y asociarse con dificultad en la
mirada conjugada horizontal o vertical. Con mu
cha frecuencia, la OI es sutil y para apreciarla hay
que hacer registros oculogrficos, aunque tambiri
se puede detectar si sentado frente al paciente el
mdico le pide que cambie rpidamente la mirada
de un lado a otro y observa el retraso relativo de
la aduccin de un ojo frente a la abduccin del
otro. Ante la aparicin de una OI en un sujeto jo
ven, el primer diagnstico a considerar es la EM.
En la EM avanzada se observan otros movi
mientos anormales involuntarios de los ojos (dis-
metra, flutter, etc.), sean monoculares o binocula
res pero con frecuencia disconjugados, a. veces
completamente anrquicos. El llamado nislagino
pendular adquirido (no congnito), en el que los
ojos oscilan sin fase rpida, en un movimiento si
nusoidal, en sentido vertical, horizontal o en rbi
1
Enfermedades desmielinizantes
tas elpticas, es uno de los trastornos oculomotores
ms especficos de la EM y slo rara vez tiene otra
etiologa (ictus o tumores del tronco cerebral).
Trastornos de otros pares craneales. Las pa-
cas asientan frecuentemente en el bulbo y, sin em
bargo, es poco habitual que haya sntomas y sig
nos directos por lesin de sus pares craneales sal
vo en estadios terminales o casos especiales. La
disartria y disfagia suelen ser de tipo supranucle-
ar. La disartria es mezcla de las lesiones cerebelo-
sas y crtico-bulbares; una chica que habla lenta
mente, espaciando las slabas, arrastrando las con
sonantes, con un tono a la vez nasal y agudo, que
guia un ojo de vez en cuando porque ve doble y
que se echa a rer intempestivamente es una de las
imgenes clnicas caricaturales de la EM.
Los pares craneales protuberanciales (trigmi
no, facial y estatoacstico) se afectan muy fre
cuentemente en la EM, casi siempre de forma
combinada entre s y con anomalas oculomotoras
y rara vez de forma aislada. La parlisis facial pe
rifrica de la EM se suele combinar con mioqui-
mia, se recupera muy rpidamente y no suele de
jar espasmo. El vrtigo se acompaa de nistagmo
e inestabilidad. La sordera es rara, pero la sensa
cin de acfeno y de discriminar mal las voces no
es excepcional.
Trastornos esfinterianos y sexuales. Los tras
tornos de la miccin ocurren en aproximadamen
te el 78% de las EM en algn momento de su evo
lucin. Por orden de frecuencia son: urgencia mic-
cional, aumento de la frecuencia miccional,
incontinencia y retencin episdica de la orina.
Adems cualquiera de estas alteraciones suele
asociarse a un residuo postmiccional en la vejiga
que favorece las infecciones urinarias de repeti
cin; la incontinencia o urgencia fecal son raras.
La impotencia masculina tiene una incidencia
muy variable segn las series (7-44%). Cuando es
debida a una disfuncin neurolgica siempre se
acompaa de alteraciones de la miccin, en gene
ral con hiperreflexia del detrusor. Los pacientes
tienen siempre sintomas piramidales importantes
en las piernas y alteraciones de los potenciales
evocados por estimulacin de los nervios tibiales
posteriores. Obtener los potenciales evocados por
cstimu acin de los nervios pudendos no da ms
informacin que por los n. tibiales. Rara vez la
impotencia es transitoria, una vez instalada no
suele regresar. En las mujeres, la espasticidad gra
ve provoca dificultades en el coito y pueden pre
sentar tambin prdida de la libido y anorgasmia
por disminucin de la sensibilidad genital.
Trastornos psquicos. La EM es una causa de
demencia del tipo llamado subcortical que debe
considerarse en los pacientes jvenes. Incluso se
han descrito casos de EM crnica progresiva tarda
con demencia como sntoma de presentacin. Me
diante bateras de tests neuropsicolgicos, pero no
mediante la exploracin rutinaria, se puede de
mostrar un deterioro cognitivo en casi la mitad de
los pacientes, algo a lo que se le prest poca im
portancia en el pasado. La gravedad de las lesiones
hemisfricas y en especial la atrofia del cuerpo ca
lloso se ha correlacionado con el deterioro mental.
Sin embargo, la mayora de los pacientes no tienen
una incapacidad derivada de su estado mental, si
no de los defectos motores. Una demencia eviden
te es infrecuente salvo en fases avanzadas de la en
fermedad. La euforia patolgica se ha descrito cl
sicamente como una manifestacin caracterstica
de la EM, a pesar de que la depresin es mucho
ms frecuente. La famosa euforia puede ser sim
plemente el resultado de las lesiones frontales con
liberacin pseudobulbar de la risa. La depresin
mayor o bipolar es ms frecuente en la EM de lo
que cabra esperar por una asociacin fortuita y se
ha sugerido que los haplotipos HLA predispondr
an a padecer ambos procesos.
Muy rara vez, los pacientes tienen sntomas
psicticos de tipo esquizofrnico paranoide. En
general esto ocurre en fases avanzadas de la en
fermedad en pacientes con muchas lesiones en los
lbulos temporales. Pero en casos aislados las cri
sis psicticas son la nica manifestacin de la en
fermedad, preceden a los sntomas neurolgicos o
son la expresin de un brote.
Sntomas paroxsticos, Los sntomas paroxs-
ticos son muy frecuentes en la EM (tabla 20.2). El
llamado signo de Lhermitte es un sntoma consis
tente en una sensacin instantnea como una des
carga elctrica que desciende desde el cuello pol
la columna vertebral hasta las extremidades y que
se desencadena por los movimientos de flexin
del cuello. Es debido a una lesin de los cordones
posteriores. Ocurre en aproximadamente un 30%
de los enfermos en algn momento de la enferme
dad. Tambin puede haber parestesias fugaces en
otras partes del cuerpo o bien crisis de picor inso
portable en las que los pacientes se hacen lesiones
cutneas por rascado furioso. Ya se ha menciona
do antes la neuralgia del trigmino.
573
Neurologa
TABLA 20.2 Sntomas paroxsticos
en la esclerosis mltiple
Signo de Lhermitte
Parestesias fugaces
Picor insoportable
Fosfenos
Borrosidades visuales transitorias (signo de Uthoff)
Ataxia y disartria paroxsticas
Neuralgia del trigmino
Espasmos tnicos dolorosos de a mano
Movimientos coreicos o distnicos de un hemicuerpo
Hipo rebelde
Crisis de nuseas y vmitos
Los fosfenos se desencadenan por los movi
mientos de los ojos o por la hiperventilacin; pue
den tener carcter centelleante o en zig-zag. En
otros casos ocurren borrosidades transitorias pasa
jeras que se repiten muchas veces al da (signo de
Uthoff).
La ataxia y disartria paroxsticas son episodios
de comienzo brusco, de menos de un minuto de
duracin. Los espasmos pueden ser de dos tipos.
Unos son breves, en reposo o durante la marcha, y
probablemente tienen una base en la hiperexcita-
bilidad piramidal. Los otros espasmos son prolon
gados, de tipo distnico, que afectan sobre todo a
la mano la cual adopta una postura como de co
madrn, casi siempre dolorosos. Tambin pueden
afectar a todo un hemicuerpo (hemidistona). Es
tos espasmos son bruscos, muy breves, se repiten
muchas veces al da y se facilitan por la hiperven
tilacin.
Pueden darse crisis de hipo rebelde a todo tra
tamiento (le hoquet diabolique) que agota a los
pacientes y a veces produce complicaciones se
cundarias como neumotorax. Posiblemente se de
be a lesiones bulbares como las que dan lugar
tambin a crisis de nuseas y vmitos.
Todos los fenmenos paroxsticos responden,
al menos parcialmente, al tratamiento con carba-
macepina. La acetazolamida puede aliviar la dis-
tonia.
Diagnstico
El diagnstico de la EM es clnico, puesto que
no hay una prueba de laboratorio confirmatoria.
El diagnstico de EM se basa en:
574
-------------------------------------------------------
1. Demostrar lesiones focales dispersas en el
tiempo y en el espacio dentro de la sustancia blan
ca del SNC, lo que quiere decir que haya habido
brotes sintomticos separados entre s en el tiem
po y que las lesiones afecten a estructuras como el
nervio ptico, el tronco cerebral o la mdula sepa
rados en el espacio dentro del SNC.
2. Descartar para ellas otros posibles diagns
ticos. Los mayores errores clnicos se han cometi
do por ignorar esta segunda condicin; no toda le
sin mltiple y regresiva del SNC es una esclero
sis mltiple.
El diagnstico de lesiones multifocales disper
sas en el SNC es altamente probable slo por la
anamnesis en algunos casos, en otros por la com
binacin de la anamnesis y la exploracin y, en al
gunos, gracias a los potenciales evocados y ;i la
TAC o RM. Esta ayuda de las pruebas comple
mentarias de imagen o neurofisiolgicas para de
mostrar la dispersin lesional es tan eficaz que se
ha incorporado a los criterios de diagnstico.
Adems, dada la alta sensibilidad y aun especifi
cidad en el contexto apropiado, de las alteraciones
del LCR (produccin intratecal de IgG y/o bandas
oligoclonales) se aade tambin este dato a la in
formacin diagnstica.
Se considera, por convencin, que para acep
tar que un paciente ha tenido un brote los sntomas
i
han de durar ms de 24 horas. Para acepLir que el
paciente tiene un nuevo brote los sntomas deben
estar separados entre s en el espacio (estructuras
distintas del SNC) o en el tiempo (un mes de in
tervalo entre unos y otros sntomas). Se acepta
que el paciente tuvo un brote en el pasado si exis
te una documentacin fiable del episodio (explo
racin previa por un neurlogo)
Con todo ello, se clasifican los diagnsticos de
EM como definida, probable y posible (ta
bla 20.3).
En la sangre de los pacientes se demuestran
diversas anomalas inmunolgicas inconstantes y
que pueden relacionarse con las fluctuaciones tic
la EM. Las ms habitualmente detectables en la
prctica clnica son el incremento de los linfocitos
T activados y el incremento del coeficiente lino-
citos T helper/supresores.
Alteraciones del LCR. No hay ninguna prueba
analtica en el LCR especfica de la EM, pero en
ms del 90% de los pacientes hay alteraciones del
LCR de gran valor diagnstico. La proteinorra-
Enfermedades desmielinizantes
TABLA 20.3 Criterios diagnsticos de la esclerosis mltiple
Categora N.gde brotes
N.g de pruebas
clnicas
N.gde pruebas
paraclnicas
LCR
(BO o IgG)
Definida
Clnicamente
2 2
2 1
y 1 .
Definida
Apoyado
en el laboratorio
2 1 0 1
y .. +
1 2
y +
1 1
y 1 y +
Probable
Clnicamente
2 1
1 2
1 1
y 1
Probable
Basado
en el laboratorio
2
y +
De Po s e r e t a l 1 984.
BO = ba n da s o l i go c l o n a l e s , l gG= p r o duc c i n i n tr a te c a l de IgG.
quia est moderadamente elevada, casi nunca su
perior a 100 mg/dl, en el 30-45% de ios enfermos.
May una pleocitosis linfomonocitaria en alrededor
del 50% de los pacientes (si se considera anormal
por encima de 4 clulas/ml). En el 90% de estos
casos, la pleocitosis no supera las 10 clulas/ml.
Una pleocitosis intensa o una rotura manifiesta de
la barrera hematoenceflica con un perfil de las
protenas del LCR similar a las de la sangre, son
datos en contra del diagnstico de EM.
Una produccin intratecal de Ig G se demues
tra en el 70-80% de los casos y la presencia de
bandas oligoclonales (BO) en cerca del 95%. La
tcnica de electroisoenfoque con inmunoabsor-
cin es ms sensible y especfica que cualquier
otro mtodo para detectar las BO. El hallazgo de
BO en el LCR es el trastorno inmunolgico ms
constante descubierto hasta la actualidad en.la EM
y tiene una buena correlacin positiva con la acti
vidad de la enfermedad medida por el nmero de
brotes o los brotes recientes. Est demostrado que
< menos un tercio de los pacientes con supuesta
EM y sin BO en el LCR resultan ser falsos diag
nsticos y el paciente presenta en la evolucin
otra enfermedad (generalmente vasculitis). El tipo
de BO vara de un paciente a otro, pero permane
ce constante en cada caso a lo largo de la enfer
medad. Ni siquiera se modifica por el tratamiento
corticoide, aunque s pueden hacerse negativos los
ndices de secrecin intratecal de inmunoglobuli-
nas. La muestra del LCR se debe procesar siem
pre con otra de la sangre para descartar que la pre
sencia de BO en el LCR se deba a difusin de las
mismas bandas presentes en la sangre por un pro
ceso sistmico.
La protena bsica de mielina aumentada en el
LCR es una consecuencia directa de la destruc
cin de la mielina.
Potenciales evocados. La observacin de que
los pacientes que haban sufrido una neuritis pti
ca seguida de recuperacin total, con agudeza vi
sual y campimetra normales, presentaban, sin
embargo, un retraso en el potencial evocado vi
sual, dio lugar a la aplicacin clnica de los poten
ciales evocados para detectar lesiones subclnicas.
575
Neurologa
Esclerosis Mltiple. Proteinograma LCR-suero
LCR: IgG
Alb
Suero: IgG
Alb
Index:
7'5 mg% (2-4)
37'9 mg% (4-20)
1'2 g%o (0'81'6)
5 g%o (3 '5-5 )
0'82
Suero LCR
(< 0'96)
Bandas oligoclonales
II
I I

m
P
l l l
S il

Figura 20.2. Presencia de bandas

oligoclonales en el proteinograma
del LCR en un caso de EM.
Por ello, la principal utilidad de los potenciales
evocados visuales (PEV), somestsicos (PES), au
ditivos (PEAT) e incluso de la estimulacin mag
ntica de la va crtico-espinal es el demostrar le
siones asintomticas y contribuir al criterio diag
nstico de la dispersin espacial de las lesiones en
el SNC. Cuando la clnica del enfermo es fugaz o
inespecfica, tales como borrosidades visuales o
parestesias, el trastorno de los PE de la va que es
t dando esos sntomas vagos contribuye a confir
mar su carcter orgnico, lo cual es de utilidad en
el diagnstico, pero no sirve para confirmar la dis
persin espacial de las lesiones. La alteracin ca
racterstica de los PE en la EM, especialmente de
los PEV, es un retraso de las latencias, conservn
dose la amplitud, mientras que en otras etiologas
como en infartos o compresiones tumorales y en
general siempre que haya una degeneracin axo-
nal importante, la amplitud est muy disminuida.
Pero tambin en la EM avanzada, los PE son muy
pequeos de amplitud.
La utilidad diagnstica de los PE ha sido obje
to de multitud de trabajos, muchos de los cuales
no tienen demasiado inters en la medida en que
no se ha hecho una adecuada relacin con la clni
ca. Cuantas ms vas se exploren y ms nervios se
estimulen ms probable es detectar alguna ano
mala. Pero lo que el mdico debe buscar espec
ficamente es una anomala en un territorio que no
haya dado sntomas o signos clnicos; por ejem
plo, alteraciones de los PEV en un paciente coii
clnica medular o de tronco, o al revs alteracio
nes de los PES y PEAT en un enfermo con neuri
tis ptica. Con los PE se persigue el mismo obje
tivo que con los pequeos signos clnicos que los
neurlogos clsicos buscaban afanosamente y qu
todava conservan todo su valor. Por ejemplo, en
contrar una atrofia de papila o una oftalmoplejia
intemuclear subclnica o una ligera dismetra eii
un enfermo que cpnsulta por paraparesia; o bien
una abolicin de los reflejos cutneo-abdominales
o un signo de Babinski en una chica que acude pot
neuritis ptica.
Neuroimagen
La TAC tiene una escasa sensibilidad para de
tectar las lesiones desmielinizantes que aparecen
como reas hipodensas en los hemisferios cere
brales. La mayora de las placas agudas se realzan
con el contraste iodado intravenoso especialmen
te si se inyecta una dosis doble, en perfusin y s
toma la TAC una hora despus. Este realce se de
be a la rotura de la barrera hematoenceflica. La
imagen que resulta, en anillo, y sobre todo cuan
do es grande y en un primer brote, plantea un di
11
I
1
Enfermedades desmielinizantes
fcil diagnstico diferencial con tumores o absce
sos.
La Resonancia Magntica ha sido un avance
especialmente importante en el campo de la EM,
n varios aspectos:
1. En el diagnstico, por su sensibilidad para
detectar las lesiones.
2. En el seguimiento de la actividad de la en
fermedad, porque detecta las placas nuevas con
rotura de la BHE y, por tanto, puede ser un crite
rio de la eficacia de los frmacos.
3. En la posible relacin de la incapacidad
funcional de los pacientes con ciertas lesiones y
no con todas ellas; dicho de otra manera, qu tipo
de placas son benignas y cules otras producen
secuelas y deterioro funcional.
La RM convencional (Fig. 20.3) es muy sensi
ble para detectar lesiones de la sustancia blanca,
pero es poco especfica para determinar su natura
leza y su cronologa. La RM no permite establecer
por s misma el diagnstico de EM. En el contex
to clnico de una sospecha de EM, la RM es muy
til porque detecta las placas en ms del 90% de
las ocasiones, permite su cuantificacin y el se
guimiento de su evolucin. Los contrastes para-
magnticos como el gadolinio sirven para demos
trar la rotura de la barrera hematoenceflica que
ocurre en las placas agudas (Fig. 20.4). La sensi
bilidad para detectar lesiones agudas se incremen
ta si se utilizan dosis altas de gadolinio (0,3
mmol/kg) y se practica la RM con la tcnica de
transferencia de magnetizacin unos 40-60 minu
tos despus de la inyeccin. Esto ha permitido de
mostrar que la rotura de la barrera es un fenme
no muy precoz en el desarrollo de la placa y, po
siblemente, de una gran importancia patogentica,
puesto que no hay nunca lesiones nuevas que no
s acompaen de apertura de la barrera.
La prctica de RM seriadas ha permitido ob
servar cmo, muchos pacientes que slo tienen
brotes clnicos espaciados, tienen, sin embargo,
lesiones asintomticas sucesivamente, lo que sig
nifica un cambio total en el concepto previo de lo
que es una EM en remisin. La obtencin simul
tnea de una RM cerebral y medular ha compro
bado la coincidencia en el tiempo, durante un mis
mo brote, de lesiones agudas en los dos niveles
principales del SNC, lo cual incrementa las prue
bas de que las lesiones estn desencadenadas por
algn factor sistmico. Asimismo, gracias a la RM
se ha confirmado que los pacientes con EM de
evolucin primariamente progresiva (sin bro
tes) tienen menos lesiones que los de evolucin
clsica, a pesar de que su estado funcional con fre
cuencia es peor y, a menudo, tienen una atrofia
progresiva de la mdula.
Neurologa
!|g
::

I I
Figura 20.4. A. Placas mltiples
en la sustancia blanca de los he
misferios. B. Slo una de ellas es
t en fase aguda y capta contras
te (gadolinio). C. Placa extensa en
la mdula cervical alta. D. Capta
cin de gadolinio en un punto de
la lesin.
Dado que las imgenes que producen las pla
cas en la RM son inespecficas y pueden deberse a
otro tipo de lesiones, sea inflamatorias (las de la
ericefalomielitis aguda diseminada o la sarcoido-
sis), sea vasculares (las de la enfermedad de
Behget o el lupus eritematoso), se han propuesto
diferentes criterios derivados de la experiencia, pe
ro ms o menos arbitrarios, para aumentar la fiabi
lidad del diagnstico probable de EM por RM. Es
tos criterios toman en cuenta el nmero, tamao,
forma y localizacin de las placas y son tiles pa
ra unificar criterios en programas de investigacin
o tratamiento, pero lo son menos en el paciente in
dividual. El conjunto de datos altamente sugestivo
de EM es el siguiente: presencia de varias lesiones
asintomticas, supra e infratentoriales, la mayora
de ellas superiores a un centmetro, de localizacin
preferente periventricular, de forma ovalada con el
dimetro transverso mayor que el anteroposterior y
perpendicular a la pared ependimaria y con lesio
nes en el cuerpo calloso (Fig. 20.3). Otro delalle
importante es que en un paciente con EM que no
est en brote agudo, ninguna o muy pocas ele las
lesiones se realzar con gadolinio (Fig. 20.4); cu
un brote se realzarn un mayor nmero, pero en
cualquier caso no la mayora como es el caso de
otro tipo de lesiones, por ejemplo, las de una EAD
o las de la sarcoidosis.
Dada la sensibilidad de la RM para detectar
las lesiones de la EM, especialmente las asinto
mticas, se ha pensado, como es natural, en utili
zar esta tcnica como mtodo de seguimiento de
la actividad de la enfermedad, tanto por el nme
ro de lesiones nuevas como por la suma total (la
carga) de lesiones. Si se demostrara que estos
dos parmetros en la RM se correlacionan bien
con la evolucin biolgica de la enfermedad y con
el estado de incapacidad de los pacientes, los en
578
Enfermedades desmielinizantes
sayos teraputicos podran tomar a las imgenes
de RM como marcador de su eficacia en modifi
car la evolucin de la enfermedad. Sin embargo,
ninguna de las dos correlaciones es buena, en par
ticular la segunda, y algunos pacientes con mu
chas lesiones tienen muy poca incapacidad o a la
inversa. Es posible que esto se deba a que no to
das las lesiones visibles en la RM tienen relevan
cia clnica, porque slo aqullas que alcanzan el
estado cicatricial (esclerosis) con prdida axo-
nal secundaria contribuyen a la incapacidad de los
pacientes. Se ha sugerido que las lesiones visibles
en la RM como hiposeales en las secuencias de
TR y TE cortos (agujeros negros) son las que se
asocian a degeneracin axonal.
Es muy probable que en los prximos aos con
el desarrollo tcnico de la RM y la aplicacin de la
espectroscopia sea posible identificar por separado
los elementos claves de las lesiones, es decir, la in
flamacin, la desmielinizacin, la gliosis y la de
generacin axonal y no slo en el cerebro, sino en
la mdula. Con ello se podr establecer una mejor
correlacin entre el estado funcional de los pacien
tes y las caractersticas intrnsecas y evolutivas de
las lesiones y no slo con su nmero como es en la
actualidad. Los primeros resultados disponibles ya
indican que la cada del pico del NAA en la espec
troscopia, un indicador de prdida o disfuncin
neu roal, que se observa en el interior y fuera de
las placas en algunos casos, se correlaciona muy
bien con la escala de incapacidad.
Otros detalles de la imagen en la RM que se
correlacionan bien con la incapacidad motora y el
deterioro intelectual son, respectivamente, la atro
fia de la mdula (medida por el rea transversa en
la porcin cervical) y el adelgazamiento del cuer
po calloso, probablemente, una vez ms, porque
ambas imgenes traducen la prdida axonal.
La RM permite tambin confirmar que existen
los casos de EM limitada a la mdula; son pacien
tes que se presentan con sntomas y signos de mie-
lopata recurrente o progresiva y en los que la RM
cerebral es normal, mientras que la medular de
tecta lesiones morfolgicamente tpicas de EM.
Alg
unos de ellos tienen anomalas subclnicas de
los PEV y la mayora sntesis intratecal de IgG.
Diagnstico diferenciai
El diagnstico diferencial es muy amplio e in
cluye todas las enfermedades capaces de producir
clnica 0 lesiones multifocales o recurrentes. Las
ms importantes son: pequeos ictus por embobas
repetidas, sndrome del anticuerpo antifosfolpido
primario, vasculitis aislada del SNC, vasculitis del
lupus eritematoso sistmico, uveoneuraxitis (en
fermedad de Beh^et y enfermedad de Vogt-Koya-
nagi-Harada); lesiones inflamatorias o infecciosas
como sarcoidosis, neuroborreliosis, neurobrucelo-
sis, neurosfilis, paraparesia por HTLV 1 o ence
falomielitis aguda diseminada (EAD); malforma
ciones vasculares medulares o de tronco, mielopa-
ta cervical y anomala de Chiari, paraparesia
espstica familiar, degeneracin multisistmica,
degeneracin combinada subaguda, leucodistrofia
metacromtica, adrenoleucodistrofia y sndromes
paraneoplsicos. La mayora de ellas tienen un
diagnstico positivo por el laboratorio o la neu-
roimagen.
Las uveoneuraxitis plantean problemas de
diagnstico por no tener una definicin biolgica,
sino slo clnica. La enfermedad de Beh5et cursa
con brotes de lceras aosas recurrentes orales y
genitales y uvetis de repeticin, adems de turbi-
deces del vitreo por depsitos celulares y flebitis
retinianas. Otros sntomas sistmicos son: eritema
nodoso, pseudofoliculitis, patergia, trombosis ve
nosas de repeticin, sndrome general febril, artri
tis, epididimitis, afectacin gastrointestinal y en el
SNC se producen meningoencefalitis aguda o cr
nica, accidentes cerebrovasculares por trombosis
venosas y sndromes focales o multifocales regre
sivos. La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
cursa tambin con uvetis y otros signos inflama
torios oculares, alopecia, poliosis, vitligo y mani
festaciones neurolgicas que incluyen cefalea,
meningismo, paresia de pares craneales y signos
focales del SNC. Cualquiera de los dos sndromes
es accesible al diagnstico cuando se presentan
floridamente. Pero en un paciente determinado
con signos focales neurolgicos regresivos y slo
uvetis o periflebitis, que son manifestaciones po
sibles tambin en la EM, el diagnstico diferen
cial es muy difcil al no poderse apoyar en ningu
na prueba analtica y, necesariamente, pasar por
una fase de incertidumbre hasta que la evolucin
aclare el problema.
La EAD plantea muchas dificultades de diag
nstico diferencial con la EM por la similitud de
la clnica y la ausencia de una prueba definitiva de
laboratorio, lo que hace incierto el pronstico res
pecto al futuro; en un paciente individual su sin-
579
Neurologa
tomatologa puede adscribirse igualmente a una
EAD que probablemente no recidivar, o a un pri
mer brote de EM con el riesgo alto de recadas ul
teriores.
La presencia aislada de anticuerpos antinucle
ares y otros autoanticuerpos no debe tomarse como
indicativa de lupus eritematoso diseminado; un 15
% de los pacientes con EM presentan ANA positi
vos como una expresin ms de su disregulacin
inmunolgica, pero en la mayora de ellos, los t
tulos son bajos o se negativizan con el tiempo.
Un caso especial de diagnstico diferencial lo
constituyen las placas gigantes pseudotumorales.
Si el paciente tiene una historia previa sugestiva
de EM, es posible adoptar en tal caso una postura
conservadora y, con tratamiento corticoide, espe
rar la evolucin regresiva de la lesin que confir
ma su verdadera naturaleza inflamatoria. Pero si
la placa pseudotumoral es la presentacin de la
enfermedad, el diagnstico diferencial por la cl
nica y la imagen es virtualmente imposible y es
preciso recurrir a la biopsia de la lesin.
Un problema muy frecuente es el de poder
predecir ante un paciente que consulta por una
primera lesin de las que se sabe que con frecuen
cia marcan el comienzo de la EM, tales como neu
ritis ptica, mielitis o lesiones agudas del tronco,
al que realmente se asiste al primer brote de EM.
Los estudios longitudinales han probado que las
exploraciones paraclnicas positivas ayudan a pre
decir la evolucin hacia una EM definida por la
repeticin de nuevas lesiones (tabla 20.4), pero no
hay un acuerdo Unnime sobre este valor predici
tivo.
Evolucin y pronstico
La evolucin clnica inicial es a brotes en
aproximadamente el 80% de los enfermos y cr
nico-progresiva o a brotes-progresin en los
restantes. Una evolucin clnicamente progresiva
desde el comienzo ocurre en alrededor del 50% (je
los enfermos mayores de 40 aos de edad y en el
17% de quienes comienzan en la juventud. La EM
crnico-progresiva es tpica en las formas de
comienzo tardo y los sntomas con frecuencia son
medulares. La forma a brotes-progresin es ms
comn en la juventud; los brotes se suceden unos
a otros sin perodos de estabilidad. La evolucin
clnica no coincide con la evolucin real de las le
siones, pues, como ya se ha mencionado, la RM
ha demostrado que en muchos pacientes se produ
cen nuevas placas casi continuamente sin traduc
cin clnica (10 placas nuevas por un solo brote
clnico). Una secuencia mensual de RM delecta la
mayora de las lesiones nuevas y es suficiente pa
ra marcar la actividad de la enfermedad incluso
en programas de investigacin.
Un brote implica la aparicin de nuevas placas
o crecimiento de otras ya existentes. Las exacer
baciones pueden ser espontneas o estar aparente
mente desencadenadas por infecciones sisltnicas,
embarazo, ciruga, estrs o traumatismos. Pero al
gunos estudios de casos y controles no han permi
tido concluir que haya una verdadera relacin en
TABLA 20.4 Valor de la RM cerebral anormal (tres o ms lesiones en la sustancia blanca
hemisfrica) en ia prediccin de la evolucin hacia una esclerosis mltiple de un paciente
con comienzo focal en un seguimiento de cinco aos
Resonancia magntica en la presentacin
N.- de casos
Anormal
57
Normal
32
Progresin a EM
En el conjunto 41 (72%) 2 (6%)
de los casos
En neuritis ptica 23/28 (82%) 1/16(6%)
En lesin de tronco 8/12 (67%) 0/15 (0%)
En lesin medular 10/17 (59%) 1/11 (9%)
Indice mnimo de progresin 41/82 (50%) 2/50 (4%)
Sobre datos de Morrisey et al, Brairt 1993.
Enfermedades desmieiinizantes
tre esos factores y la aparicin de un brote de la
enfermedad. Ni la puncin lumbar ni la mielogra-
fa ai las vacunaciones se h a demostrado que de
sencadenen un brote.
La suma de secuelas determina la incapacidad
final del enfermo. Al comienzo de la enfermedad
es difcil establecer un pronstico para un enfer
mo en particular. Aunque hay una controversia
considerable, los estudios longitudinales indican
que el alto nmero de brotes, el intervalo corto en
tre los primeros de ellos y la incapacidad precoz
indican un mal pronstico. Pero no es raro ver pa
cientes que pasaron casi asintomticos veinte aos
desde su primera neuritis ptica en la juventud
hasta pasados los 40 aos y tienen entonces una
evolucin muy maligna. Las formas crnico-pro
gresivas y a brotes-progresin tienen un mal pro
nstico.
El 1-3% de las EM tienen una evolucin muy
maligna y en el plazo de meses producen una in
validez muy importante o conducen a la muerte.
Lista variedad hiperaguda de grandes lesiones con
fluentes (llamada de Marburg o de placas gigan
tes) puede ser mortal en unas semanas sin ningu
na remisin de las lesiones que se van sumando
unas a otras. Casos neuropatolgicamente indis
tinguibles de esta variedad hiperaguda de EM se
han descrito en infecciones agudas por VIH.
En el otro extremo del espectro, aproximada
mente el 30% de los pacientes tienen una evolu
cin benigna: al cabo de 15 aos, la incapacidad
es tan leve que no impide el desarrollo de una ac
tividad profesional. La esperanza de vida est dis
minuida en 3-10 aos en el grupo de pacientes con
EM clnicamente segura. La causa ms frecuente
de muerte en los pacientes crnicos con EM son
Jas infecciones.
Tratamiento
La situacin actual ante la EM es la de un no
table progreso en el diagnstico, pero con una
contrapartida teraputica que aunque ha avanzado
notablemente es, todava, de una eficacia incierta.
Por este motivo, algunos mdicos tienen tenden
cia a ocultar el diagnstico a los pacientes, lo que
acaba por crear situaciones conflictivas. Puede es
tar justificado el no adelantar el diagnstico de
sospecha en un primer brote para no crear una an
siedad injustificada. El mdico no debe ocultar,
sin embargo, la verdadera naturaleza de la enfer
medad a una persona joven que est a punto de to
mar decisiones importantes como las referidas a
su matrimonio, maternidad o paternidad, futuro
profesional, etc. La palabra clave en la relacin
mdico/enfermo referida a la EM es incertidum-
bre; es muy difcil que un paciente joven y su fa
milia se sientan confortables ante un mdico que
les anuncia una enfermedad de la que se ignora la
causa, en la que persisten dudas de diagnstico y
en la que es imprevisible cundo y cmo va a evo
lucionar. Tanto en esta fase como cuando la enfer
medad ya est avanzada y aceptada por el pacien
te, la colaboracin de las asociaciones de pacien
tes es muy til. Debe protegerse a los pacientes
con EM de tratamientos heterodoxos de los que
son una de las vctimas ms habituales, dado que
por la tendencia natural a la mejora de la clnica
de los brotes, muchas supuestas terapias son fal
samente efectivas. La terapia fsica es importante
tanto para aliviar sntomas especficos como para
mantener la situacin funcional general del pa
ciente.
El tratamiento puede tener tres objetivos:
acortar la duracin del brote, alterar la evolucin
natural de la EM o ser slo sintomtico.
El ACTH y los corticoides estn considerados
por la mayora de los neurlogos como eficaces
para acortar la duracin de los brotes, aunque no
modifican ni las secuelas finales ni el riesgo de
una nueva recada. El ACTH ha cado en desuso y
se utilizan pulsos de metil-prednisolona (500-
1.000 mg/da durante 3-7 das) en las exacerba
ciones graves. Gracias a la RM contrastada con
gadolinio se sabe que la rotura de la barrera he
matoenceflica en la placa aguda de EM es de
unas 4-6 semanas y que este tiempo de apertura de
la RHE se acorta a slo 4-8 das con los pulsos de
1.000 mg de metil-prednisolona, probablemente
por un efecto anti-inflamatorio y anti-edema ines-
pecfico. Este hecho significa, indudablemente,
un cambio muy importante en la historia natural
de las lesiones en las placas agudas y se traduce en
una mejora sintomtica del enfermo. Pero se ig
nora en este momento si con ello se modifica no
la historia natural de una lesin, sino la de la en
fermedad, y si esto podra dar base a una pauta te
raputica. La metilprednisolona por va intraveno
sa a altas dosis (250 mg/6 horas/3 das) seguida de
prednisona 1 mg/kg/11 das se ha demostrado efi
caz en acortar el tiempo de evolucin de la neuri
tis ptica, aunque no mejora el resultado sobre la
581
Neurologa
agudeza visual a los seis meses respecto a los pa
cientes no tratados con corticoides; la prednisona
por va oral, no beneficia la evolucin, sino que
por el contrario es posible que aumente el riesgo
de recadas. Las complicaciones posibles de los
pulsos de dosis altas de corticoides, tales como
brotes psicticos, crisis convulsivas, hipergluce-
mia, hemorragias digestivas o necrosis sea, im
ponen que esta terapia se reserve a recadas graves
y no ms de dos o tres veces en un ao.
No existe ningn tratamiento curativo. La in-
munosupresin puede mejorar la evolucin natu
ral de la EM, pero no hay todava ninguna pauta
uniforme de tratamiento. Se han utilizado azatio-
prina, ciclofosfamida, ciclosporina, mitroxantona,
plasmafresis, interfern B intratecal, desensibili
zacin, irradiacin linfoide, etc., de forma aislada
o conjunta con resultados parcialmente beneficio
sos en algunos casos. De todos ellos, el ms utili
zado y con mejores resultados relativos ha sido
azatioprina. La ciclosporina no ha producido me
joras suficientes como para compensar sus graves
efectos secundarios. El tratamiento con inyeccin
intravenosa de inmunoglobulinas mensualmente
est en fase de desarrollo con ensayos prelimina
res que han sido positivos en la EM remitente.
Varios ensayos multicntricos han demostrado
que la inyeccin de interfern beta recombinante
disminuye el nmero de brotes y de lesiones en la
EM. Aunque su uso est aprobado para la forma
remitente de la EM, este tratamiento debe ser con
siderado todava en fase experimental, pues an se
ignora la dosis y la pauta de administracin ms
adecuada, as como los efectos beneficiosos o in
deseables a largo plazo. Queda por resolver si es
te tratamiento, adems de reducir el nmero de le
siones visibles en la RM, mejora tambin sigifica-
tivamente el pronstico funcional a largo plazo,
algo que pudiera ser no ocurriese si no puede evi
tar ciertas lesiones con importante degeneracin
axonal, especialmente en la mdula. El mecanis
mo por el cual el interfern puede ser beneficioso
en la EM es todava mal conocido. Se sabe que el
interfern gamma incrementa los brotes de EM y
es posible que el interfern beta antagonice el
gamma. Tambin se sabe que el interfern beta in
crementa el efecto supresor y que disminuye las
molculas de adhesin endotelial y, por tanto, el
paso de linfocitos B a travs de la BHE. Por lti
mo se ha demostrado que incrementa la 6-2-mi-
croglobulina y la neopterina.
Otro tratamiento disponible son los copolnic
ros (acetato de glatiramer). Los investigadores
descubrieron hace aos que, en los animales de
experimentacin, la inyeccin previa de copol-
meros de varios aminocidos antes de la exposi
cin al antgeno responsable de la encela lornieli-
tis aguda diseminada prevena el desarrollo de la
desmielinizacin. Con este modelo experimental
como fundamento se ha comenzado a aplicar una
mezcla de copolmeros a los pacientes con EM
remitente en fase precoz y, aunque los resultados
son modestos, el nmero de brotes se reduce.
Mitroxantona es un agente antineoplsico que
tiene muchos efectos inmunomoduladores corno
la reduccin de la respuesta humoral, la disminu
cin de los linfocitos T y de las clulas T facilita
doras, con incremento de la actividad de los linfo-
citos T supresores. Es eficaz en prevenir o retrasar
la encefalitis alrgica experimental tanto aguda ;
como crnica-recidivante. Su uso en la EM, en in
yecciones mensuales, ha dado resultados positi-
vos en algunos ensayos de corta duracin, pero es
t pendiente de nuevos estudios a largo plazo,
pues se trata de un producto con toxicidad poten
cial elevada, hematolgica y cardaca que es de- j
pendiente de la dosis acumulada. H
En la variedad crnica primariamente progre- j
siva de la EM no se ha demostrado con seguridad
el beneficio del interfern. Una posible alternati
va es el metrotexate que ha demostrado una mo
desta eficacia en prevenir e! deterioro de la fun
cin de las manos, en estos pacientes ya grave- j
mente paraparticos.
El baclofn, la tizanidina, el diacepn o el
dantroleno son parcialmente beneficiosos para el
tratamiento de la espasticidad en los casos leves
(tabla 19.1). El baclofn es el ms utilizado. El
beneficio ms comn es el alivio de los espas
mos dolorosos, sobre todo los nocturnos. Su efi
cacia para mejorar la marcha es limitada, porque
la dosis necesaria para producir relajacin mus
cular da lugar en muchos casos a efectos indese-;
ables, en particular ataxia y sedacin. Tambin =
ocurre que algunos pacientes ven disminuida su
capacidad de marcha que en parte depende pre
cisamente de la espasticidad que se pretende ali
viar. Cuando la espasticidad es muy grave y do-
loros a se ensaya la administracin intratecal de
baclofn o la estimulacin elctrica de los cordo
nes posteriores. La amantadina es til para paliar
la sensacin de fatiga. La 4-aminopiridina (blo-;
582
Enfermedades desmielinizantes
queante de los canales de potasio) mejora los sn
tomas dependientes del aumento de temperatura,
gj bromuro de emepromium mejora la miccin
imperiosa e incontinencia, pero hay que vigilar
el que no se agrave el residuo miccional y au
mente el riesgo de infeccin. El sondaje intermi
tente es la medida ms eficaz cuando hay reten
cin urinaria y para el control de las infecciones
de repeticin; tambin es til en la prevencin de
la infeccin urinaria la administracin mensual
de una profilaxis antibitica. La desmopresina
alivia la nicturia. En ciertos casos de impotencia
se puede recomendar la colocacin de una prte
sis de pene, pero algunos pacientes preferirn la
inyeccin pre-coital de prostaglandina El intra-
cavernosa o la ingesta oral de sildenafilo. El
principal de los efectos secundarios de estas me
didas, es la ereccin demasiado prolongada (ms
de 6 horas), que puede requerir la puncin eva
luadora o incluso la intervencin quirrgica; en
caso de trombosis de los senos cavernosos se
puede producir una impotencia secundaria defi
nitiva por imposibilidad de llenado.
No se conoce ningn tratamiento para la ata
xia cerebelosa. Se han ensayado muchos frma
cos para el temblor cerebelo so con escaso xito y
el ms recientemente propuesto es el ondanse-
trn. Una alternativa a considerar en casos indi
viduales en la colocacin de un electrodo de esti
mulacin tal rnica. La carbamacepina y los anti
depresivos tricclicos son muy eficaces y deben
administrarse en los dolores neurlgicos. Carba
macepina es tambin extraordinariamente eficaz
en el alivio de los sntomas paroxsticos como los
espasmos tnicos dolorosos; asimismo, se ha co
municado que son eficaces para aliviar los snto
mas paroxsticos la bromocriptina y el ibuprofe-
no. Puede estar indicada la termocoagulacin del
ganglio de Gas ser en la neuralgia rebelde del tri
gmino.
Es recomendable una dieta rica en cidos gra
sos poliinsaturados (aceite de semillas, como el
girasol). Deben realizarse medidas higinicas pa
ra evitar las infecciones. Existe controversia sobre
las vacunaciones; la tendencia ms extendida es la
de utilizar las vacunas igual que en un sujeto sa
no. En las mujeres jvenes, la norma general es
que el embarazo no afecta a la evolucin de la en
fermedad, pero no es recomendable un nmero de
hijos elevado, a los que la paciente no pueda ha
cer frente en caso de incapacidad.
2. Encefalomielitis aguda
diseminada (EAD)
Etiopatogenia
Es una enfermedad desmielinizante inflamato
ria aguda monofsica. Comienza tpicamente das
o semanas despus de una vacunacin o de una in
feccin sistmica, aunque en ocasiones no se en
cuentra ningn antecedente. Se ha observado tras
la inmunizacin activa frente a las siguientes en
fermedades: rabia (vacuna producida en tejido
neural de conejo), viruela, sarampin, rubola,
tosferina e influenza, y tras la inmunizacin pasi
va con suero antitetnico. En la actualidad, de to
das las vacunas es la del sarampin la que provo
ca el mayor nmero de EAD. Las infecciones es
pontneas con las que se asocia son: sarampin,
paperas, rubola, viruela, varicela, herpes zoster,
mononucleosis infecciosa, virus influenzae y My-
coplasma pneumoniae; de todas ellas, la causa
ms frecuente de EAD son las infecciones respi
ratorias de etiologa desconocida seguidas de la
varicela. Es rara por debajo de los 2 aos de edad.
La patognesis de la EAD es probablemente
una reaccin autoinmune mediada por la inmuni
dad celular frente a algunos determinantes antig-
nicos de la protna bsica de la mielina. Se des
conoce por qu algunas vacunas o infecciones de
sencadenan esta reaccin.
Anatoma patolgica
La EAD se caracteriza, histolgicamente, por
lesiones de desmielinizaein, que son mltiples,
pequeas (en general de 0,1-1 mm de tamao),
perivenulares, con infiltrado linofomonocitario al
rededor de los vasos, distribuidas por la sustancia
blanca de todo el SNC (Fig 20.5). Es habitual tam
bin un infiltrado inflamatorio menngeo. En nin
gn caso se encuentran virus. Estos hallazgos
morfolgicos son muy parecidos a los de la ence
falomielitis alrgica experimental.
Clnica
Las manifestaciones clnicas son muy varia
bles. Pueden ir desde un sndrome muy grave me-
ningo-encfalo-mieltico febril de comienzo brus
co con disminucin de la conciencia, signos me
nngeos, crisis epilpticas, ataxia, paraplejia o