Enfermera Global N 8 Mayo 2006

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MISCELNEA MISCELNEA MISCELNEA MISCELNEA

SELENE. INFORMATIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA
ELECTRNICA: IMPLICACIN SOBRE EL PROCESO DE
ENFERMERA.
SELENE. INFORMATIZACIN OF THE ELECTRONIC CLINICAL HISTORY: IMPLICATION
ON THE PROCESS OF INFIRMARY.
*Snchez Ros, N., **Reigosa Gago, *Snchez Ros, N., **Reigosa Gago, *Snchez Ros, N., **Reigosa Gago, *Snchez Ros, N., **Reigosa Gago, L. F. L. F. L. F. L. F.
*Enfermera. Consultora Siemens. Coordinadora implantacin Estacin Clnica Murcia. **Siemens Medical. Enfermera. Consultora Siemens. Coordinadora implantacin Estacin Clnica Murcia. **Siemens Medical. Enfermera. Consultora Siemens. Coordinadora implantacin Estacin Clnica Murcia. **Siemens Medical. Enfermera. Consultora Siemens. Coordinadora implantacin Estacin Clnica Murcia. **Siemens Medical.
Departamento de I+D+I. rea de Comunicaciones. Departamento de I+D+I. rea de Comunicaciones. Departamento de I+D+I. rea de Comunicaciones. Departamento de I+D+I. rea de Comunicaciones.

Palabras clave: Herramientas informticas, Historia clnica electrnica, Selene, Siemens, Enfermera, Murcia.
Key words: Computer tools, electronic clinical history, Selene, Siemens, Infirmary, Murcia.


RESUMEN
Este artculo trata sobre el cambio hacia un sistema de informacin hospitalario corporativo,
que implementa soluciones informticas para tratar de resolver la problemtica clnica global
desde el punto de vista de todos los partcipes del escenario asistencial y que permiten una
mejora en la gestin de los recursos implicados. Siendo una herramienta asistencial, una
herramienta de gestin administrativa y una herramienta de gestin sanitaria.
Ese cambio de sistema de informacin engloba la implantacin de la Historia Clnica
Electrnica (herramienta asistencial), haciendo especial referencia a la informatizacin de los
registros que realiza Enfermera, realizando para ello una normalizacin documental que
incluye entre otras cosas la implantacin de la metodologa de Enfermera a travs de
taxonomas Nanda, Nic y Noc.

ABSTRACT
This article talks about the changeover to a corporative hospital documentation
system, which gives computer solutions in order to resolve the global clinic problem
from the point of view of all the assistencial setting participants, and which allows an
improvement of the resources management. This documentation system is an
assistencial, an administrative management and a sanitary management tool.

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This documentation system change incluyes the implantation of the Electronic
Clinical History, making a reference to the Infirmary registers, doing a documentary
normalization which includes the emplantation of the Infirmary methodology through
the Nanda, Nic and Noc taxonomies.

INTRODUCCIN
La presencia de los Sistemas de Informacin en centros sanitarios se ha extendido
notablemente en los ltimos aos, llegando a una madurez como para cubrir las
necesidades que el entorno demanda.
Estas herramientas informticas tienden a ser un conjunto de productos orientados a
resolver la problemtica clnica global desde el punto de vista de todos los partcipes del
escenario asistencial y que permiten, adems, tener suficiente control sobre las actividades
que permita una mejora en la gestin de los recursos implicados.
Los cuidados de enfermera, como la mayora de las prcticas clnicas, han tenido un
fuerte desarrollo con el establecimiento de protocolos, procedimientos y planes de cuidados
que han permitido una mejora continua de la calidad del servicio enfermero al paciente.
Las nuevas tecnologas, y en particular las tecnologas de la informacin, proponen
nuevas herramientas de trabajo que pueden ser aplicables a los cuidados enfermeros, pero
que, como todo lo dems, deben demostrar su validez y contribucin a la mejora de la
actividad para poder ser asumidas como herramienta til.
El avance tecnolgico de los ltimos aos, cuya mayor expresin es visible en la
informtica, ha conseguido niveles de desarrollo en el tratamiento de la informacin
inimaginables hace pocos aos. El volumen de datos que pueden capturarse, procesarse,
almacenarse y consultarse es enorme y esto, en actividades en la que un conjunto de
informacin amplio y complejo es la base de la toma de decisiones, representa una
inestimable ayuda.
Pero adems incluyen posibilidades ventajosas frente al sistema tradicional, incorporando
nuevas formas de obtener informacin de forma rpida y eficaz, introduciendo la posibilidad
de conexin con otros servicios como farmacia, laboratorio, otras unidades de
hospitalizacin, etc. facilitando la transmisin de la informacin y la dinmica de trabajo
diaria, a la hora de formular peticiones y enviar las mismas, y proporcionando que el resto de
servicios o unidades enven sus datos de forma gil, ahorrando tiempos y evitando errores.
Estas herramientas informticas igualmente facilitan la comunicacin con unidades fuera
del centro como pueden ser los centros de salud del rea a la que pertenece el hospital.
Posibilita la disponibilidad continuada de la consulta de bases de datos tipo Medline,
Cochrane, efectos adversos e interacciones con frmacos, posibilidad de conexin a
Internet, de realizar videoconferencia o telemedicina, etc.
Todas estas mejoras en la transmisin y obtencin de informacin, no deben perder de
vista la importancia de la confidencialidad de la informacin sobre la salud de cada paciente
concreto. Por tanto todo sistema de informacin, tendr sistemas de control que permita
proteger la privacidad de la informacin clnica.
SELENE de SIEMENS es una solucin clnica integral que gestiona el proceso asistencial
completo. El proceso asistencial en SELENE refleja cada una de las relaciones del paciente

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con el sistema sanitario. Esta relacin se visualiza de forma unificada aunque se produzca
en diferentes lugares y momentos (primaria, hospital, centro de especialidades, ambulancia,
etc.).
VALORES DIFERENCIALES DEL PROYECTO DE MURCIA
El Servicio Murciano de Salud en el marco del Plan Director de Sistemas de Informacin
ha lanzado el proyecto de implantacin de Historia Clnica en los hospitales de la Regin de
Murcia. Tras tres aos de proyecto, y siendo el primer proyecto de Comunidad Autnoma
que abarca de forma completa la renovacin de una Red de Sanidad Integrada, cabe
destacar:
1. Definicin y normalizacin del 100% circuitos de gestin de pacientes y gestin
clnica. Obtencin de catlogos corporativos.
2. Integracin del trabajo clnico y administrativo, destacando las reas de hospital de
da, Dilisis, Paritorio, Rehabilitacin, Ciruga y Unidad de Corta Estancia (HMM),
Intensivistas (HRM)
3. Visualizacin Resultados Departamentales: Informe de Radiologa , Peticiones de
laboratorio.
4. Repositorio Informes Corporativo: Informe de Alta
5. Integracin trabajo enfermero en el S.I. a travs de las directrices del Grupo de
Trabajo Enfermera Corporativo.
6. Extensin S.I. Hospital a los Centros de Especialidades: Piloto Citacin desde
Primaria en agendas Especializada; Piloto Peticiones a Centrales
7. Sustitucin de los mltiples HIS de cada hospital por uno corporativo, SELENE, bajo
una plataforma estable, cumpliendo la ley de proteccin de datos LOPD, con diversos
niveles de seguridad y con rendimientos aceptables para los usuarios de Sistema de
Informacin
8. Definicin Guas Lista de Espera del SMS: Reciente publicacin del Decreto de
Garanta de Demora.
9. Tarjeta Sanitaria: Definicin del modelo IHE para integracin es con BDU. Depuracin
de BD HIS en Migracin. Cruce automtico; Desarrollo aplicaciones para cruce
manual UNICUS
10. Versionado de requerimientos y Calendario: Modelo Corporativo del SMS con
requerimientos software ad hoc, alineados con la estrategia del producto SLENE de
SIEMENS.

GENERACIN DE HISTORIA CLNICA ELECTRNICA. NORMALIZACIN.
SELENE almacena la informacin generada en forma de objetos clnicos,
independientemente de dnde o quin la haya generado. El cambio conceptual de
orientacin a proceso, permite la definicin de un producto nico integrando funcionalidad
clnica y administrativa para completar los diferentes flujos de trabajo de la organizacin. As

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mismo el concepto de proceso asistencial permite asentar las bases para la orientacin
hacia un sistema potenciado con sistemas de ayuda a la toma de decisiones.
Esos elementos de informacin clnica que son los Objetos Clnicos, existirn como
objetos de informacin que dependen de un Proceso Asistencial, pero sern visibles y
explotables con independencia del proceso en el que se ha generado.
Son la unidad de informacin que se vincula con el proceso. Hay 4 tipos generales:
informes, notas, formularios y peticiones. A travs de ellos enfermera y el resto de personal
clnico (facultativos, auxiliares de enfermera, trabajadores sociales), realiza su registro de
actuacin sobre el paciente. Es decir, son los componentes mnimos de la historia clnica
electrnica.
Las posibilidades de configuracin y personalizacin pueden ser llevadas hasta el nivel de
usuario final, posibilitando la adaptacin de los objetos clnicos a casi todos los flujos de
trabajo y permitiendo la generacin del entorno adecuado para cada usuario en cada uno de
los mbitos en los que realiza su actividad.
Siempre teniendo en cuenta la premisa de Normalizacin, ya que el uso de Selene como
herramienta de informacin dentro de la organizacin hospitalaria de la comunidad
autnoma de Murcia predefine un modelo corporativo de Historia Clnica electrnica siendo
por tanto bsica la Normalizacin documental de los registros electrnicos . Es decir, la
normalizacin tanto de los objetos clnicos: Notas de progreso, Hoja de Evolucin, Informes
y Peticiones, como de los planes de cuidados y por extensin de las vas clnicas.
Dicha normalizacin se consigue a travs de grupos de trabajo que definen el contenido
de esos objetos clnicos y de los planes de cuidados. Existiendo en el caso de Enfermera un
Grupo de Trabajo que disea el reflejo tanto los registros estructurados que realiza
enfermera en papel (constantes vitales, BH , grfica, distintas valoraciones etc.) como los
planes de cuidados a travs del mtodo cientfico (Proceso de Atencin de Enfermera).
Funcionalidades de los objetos clnicos como gestores documentales de la Historia Clnica
electrnica:
Gestin de informacin: La construccin de la Historia Clnica del paciente se basa en la
introduccin de informacin que puede realizarse por tres vas bsicas:
Notas de progreso: objetos de informacin en texto libre, categorizadas en varios tipos
definibles por el usuario. Como pueda ser la Nota de Observaciones de Enfermera ,
Evolucin del paciente, Anamnesis entre otras.
Hojas de evolucin: formularios de captura de datos estructurados que alimentan los
indicadores clnicos. Los formularios pueden visualizarse como hoja de datos, permitiendo
una vista evolutiva de la informacin. Aqu se incluyen los registros de Constantes vitales,
balance hdrico, medidas antropomtricas, valoracin del nivel de consciencia,mvaloracin
del riesgo de uoo, valoracin del riesgo de cadas, contencin mecnica, etc.
Informes: documentos construidos con un procesador de texto a partir de plantillas
previamente definidas. Estos documentos pueden ser generados de manera automtica a
partir de formularios o de datos de paciente ya recogidos en el sistema. Se puede predefinir
la plantilla para que al imprimir la misma salgan ya volcada toda la informacin que
previamente se haya registrado durante el proceso de asistencia al paciente.

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La informacin introducida puede ser consultada en cualquier momento y desde cualquier
punto en mltiples formatos (unicidad del dato), estando limitada por las restricciones de
seguridad que sean impuestas al usuario que consulta.
Gestin de peticiones: Es posible la realizacin de peticiones a departamentos diagnsticos
internos o externos (laboratorios, diagnstico por la imagen, anatoma patolgica, etc.),
tratamientos (medicacin a travs de prescripcin electrnica, etc.), solicitudes a otros
usuarios del sistema como interconsultas, inclusin en lista de espera, etc. Y lo que es ms
importante la visualizacin del estado de la peticin (pendiente de cita, pendiente de
verificacin, con resultados y poder visualizar los mismos, cancelada, etc.) con fecha y hora
de cuando fue pedida as como por quin fue pedida.
El proceso asistencial es el hilo conductor de la asistencia al paciente y,
convenientemente organizado y automatizado, mejora el seguimiento de la historia clnica,
facilita el trabajo clnico y administrativo y rentabiliza el tiempo y los recursos, de forma que
el paciente pueda percibir mejora en la calidad de la asistencia que recibe. Esto supone un
descenso importante en la duplicidad de procedimientos asistenciales, se evitan errores
mdicos y se mejoran notablemente los resultados con una reduccin de costes operativos.
REINGIENERAS DE PROCESOS.
Hay que precisar el valor diferencial que el proyecto de cambio de sistema de informacin
hacia una historia clnica electrnica en la regin de Murcia ha supuesto en la gestin de la
mejora de la calidad asistencial al realizarse labores de Reingienera de procesos de los
circuitos de trabajo hospitalarios, identificando, consensuando a travs de grupos
formalizados de trabajo y llevando a la prctica las mejoras identificadas en los nuevos
circuitos diseados.
La Historia Clnica en su enfoque clsico desaparece como concepto y da paso a un
enfoque de conjunto organizado y estructurado de informacin clnica del paciente que
presente una visin de continuidad y de cohesin.
La desaparecida Historia Clnica deja su lugar a un repositorio de informacin de paciente
comn al que todos los actores del mbito sanitario pueden acceder (facultativo, enfermera,
primaria, gestin, servicio de emergencias), cada uno con su visin especfica de la misma.
Se mantiene el enfoque de unicidad del dato, pero mltiples formas de visualizarlo.
Ampliar el alcance de este repositorio superando el entorno hospitalario y llevndolo a
todo un Servicio de Salud es el hito fundamental en Murcia, donde es destacable la labor de
los equipos de trabajo que se dedican a la estandarizacin de informacin y procedimientos,
la implantacin e integracin de las soluciones y la formacin y gestin del cambio.
En Murcia se estn minimizando las necesidades de desplazamiento del paciente,
evitando que muchos de los circuitos del sistema sanitario se sustenten en soporte papel
que, adems, circula entre las diferentes entidades participantes por desplazamiento del
propio paciente, siempre con su papel en la mano.
El futuro est, adems, empezando a vislumbrarse con el acercamiento de los servicios al
paciente como la teleasistencia, la hospitalizacin a domicilio o la inteligencia ambiental en
la que las comunicaciones inalmbricas se ponen al servicio de la atencin socio-sanitaria
del ciudadano.
SELENE dispone de las siguientes funcionalidades bsicas:

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1. Herramienta asistencial: empleada por el personal mdico, de enfermera y todo aquel
que participe en la asistencia al paciente. Incluye todas las posibilidades de
almacenamiento y acceso a la informacin del paciente organizada en procesos
asistenciales completos y la definicin de protocolos mdicos y enfermeros como
soporte al workflow asistencial.
Resuelve todos los circuitos internos del centro sanitario (peticiones, medicacin
ciruga, interconsulta, etc.) e integra cualquier tipo de informacin tanto propia
(historia clnica, informacin de enfermera, etc.) como obtenidos de sistemas
departamentales (resultados de laboratorio, acceso a imagen digital, etc.).
Se puede acceder a informacin clnica del paciente generada en entidades
distintas a la propia (informacin de atencin primaria, procesos tratados en otros
centros, intervenciones de servicios de emergencia, etc.) ampliando el concepto de
Historia Clnica Electrnica a todo un rea sanitaria.
2. Herramienta de gestin clnica: permite la gestin de los recursos de los centros
sanitarios, como inclusin en listas de espera, citaciones, programaciones quirrgicas,
gestin de archivos, ingresos y ocupacin de camas, ciruga ambulatoria, etc.
Adems de la gestin de recursos en un centro, posibilitar la gestin compartida de
recursos entre centros con independencia de la herramienta de gestin propia de
cada uno de ellos.
Posibilita la integracin entre niveles de salud, posibilitando la solicitud de servicios
entre entidades (citacin de especialista desde primaria, canalizaciones, tratamientos
especiales, etc.). Integrada con herramientas de recursos humanos y de gestin
econmico-financiera, puede intercambiar informacin sobre costes y actividades.
3. Herramienta de gestin sanitaria: es posible la extraccin de informacin para la
gestin tanto local como globalmente. Es factible la obtencin de indicadores como
ocupacin global, eficiencia, complejidad, etc. Los clculos financieros podrn
realizarse a nivel de coste por proceso y coste por paciente.
Para este desarrollo se han asumido los ltimos avances tecnolgicos en la materia,
empleando metodologas, tcnicas y herramientas acordes con el estado del arte del
desarrollo de aplicaciones software.
El eje central de este planteamiento tcnico es el uso de la tecnologa Internet con el
navegador Web como herramienta de acceso del usuario final y con la idea de sincronizar al
usuario del sistema sanitario con todos los agentes y procesos del mismo y a su vez a stos
entre s.
ENFERMERA COMO PARTE DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA
La incorporacin de las nuevas tecnologas a la prctica asistencial de Enfermera se
anticipa como principal exponente de la propuesta de la aplicacin del mtodo cientfico a la
profesin Enfermera como parte del proceso global de asistencia sobre el paciente que
requiere de una intervencin sobre su salud.
Es decir, a travs de la informatizacin de los registros que realiza la enfermera se trata
de conseguir aunar el trabajo de a pie de la Enfermera con los pacientes, que
tradicionalmente se ha considerado delegado y por tareas, con la metodologa cientfica que
asienta siglos de cuidados no considerados como profesin en s mismos. Estando adems,
y lo que es ms novedoso, dentro de la trayectoria de salud del paciente donde se

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interrelacionan datos tanto administrativos como clnicos en todos los niveles. Se trata de
sta forma de unificar la informacin relativa al paciente para su fcil accesibilidad y consulta
desde cualquier mbito con una poltica de permisos de acceso al registro y consulta de la
informacin segn el perfil de cada profesional.
Con la informatizacin de la historia cnica del paciente se pretende tener en un mismo
aplicativo informtico toda la informacin de salud del paciente y conseguir registrar todos
los datos que en la actualidad por presin asistencial, falta de personal etc., no es posible
reflejar.
Entre los objetivos que se pretenden conseguir con el registro informtico por parte de
enfermera de su prctica profesional cabe destacar la mejora de la calidad asistencial a
travs de las siguientes actuaciones:
La planificacin y asignacin de cuidados a travs de taxonomas normalizadas:
Nanda para los diagnsticos de enfermera, Noc para los objetivos que se pretenden
conseguir con los planes de cuidados y Nic para las intervenciones y actividades
(cuidados) de enfermera. A travs de la posibilidad de automatizacin del sistema se
pretende conseguir la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera en todas sus
etapas:
o Valoracin de Enfermera: a travs de un formulario que registra indicadores de
la valoracin del paciente por patrones funcionales de Gordon.
o Diagnstico: asistencia en la eleccin de los diagnsticos (taxonoma Nanda )
de enfermera segn los indicadores alterados identificados en la Valoracin de
Enfermera.
o Planificacin: proporcionar la posibilidad de generar asignacin de planes de
cuidados individualizados o estandarizados.
o Ejecucin: se confirmar la realizacin o no de los cuidados planificados sobre
los pacientes.
o Evaluacin: se procede a valorar el grado de consecucin, segn escala de
Liker, de los objetivos planteados (Noc) al realizar la planificacin de los
cuidados.
Registro de todos los datos estructurados: constantes vitales, balance hdrico,
distintas escalas de valoracin etc., de cada paciente.
Explotacin estadstica de los registros realizados. Poder rpidamente extraer,
conocer y aplicar en la mejora de la calidad asistencial la informacin necesaria para
enfermera. Desde cargas de trabajo de un determinado control de enfermera
pasando por nmero y tipos de sonda ms comnmente usadas en un rango de
fechas y de usuarios, cuidados ms habitualmente asignados, nmero de
valoraciones de enfermera realizadas al ingreso, diagnsticos de enfermera ms
comnmente identificados o hasta determinar qu pacientes que han desarrollado
flebitis han tenido la va in situ ms de 3 das por poner slo unos ejemplos.
Teniendo dos posibilidades principales:
o Tener un cuadro de mandos genrico a toda la comunidad autnoma de
Murcia con el fin de poder comparar resultados obtenidos en cada hospital.

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o Realizar explotaciones locales, a nivel de usuarios con objeto de realizar
distintos estudios de enfermera a nivel particular para presentaciones en
congresos, ponencias o simplemente para intentar la mejora de la asistencia
de enfermera en su rea de trabajo.
Finalmente quede aadir como ejemplos visuales de la Estacin Clnica las siguientes
pantallas:
Desde la siguiente vista (pantalla) la enfermera visualiza rpidamente la ocupacin de los
recursos de su control de enfermera y puede as mismo realizar los traslados en
intercambios de camas que procedan en su unidad. En algunos casos incluso se est
gestionando las altas desde el control de Enfermera con el objetivo de mantener el censo de
recursos actualizado en todo momento.
De igual forma puede visualizar y actuar sobre los cuidados que los pacientes tiene
planificados en su turno.
Como se puede observar los pacientes del sexo masculino aparecen en azul y las
pacientes de sexo femenino aparecen en rosa, pudiendo tambin ver de un vistazo las
posibles alergias de ese paciente representadas por un tringulo amarillo como smbolo de
precaucin.

Desde la siguiente pantalla la Enfermera tiene acceso a la Historia Clnica resumida del
paciente sobre el que est actuando, aqu visualizar toda la informacin clnica registrada
en torno al proceso asistencial por el cual el paciente est ingresado as como podr realizar
nuevos registros de enfermera (en forma de objetos clnicos que se ven el las distintas
pestaas: notas, lista informes, peticiones, formularios etc.) que procedan.

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HITOS DESTACABLES PARA EL FUTURO.
Como hito principal nos planteamos la consecucin de la finalizacin de la implantacin
en aquellos hospitales de la regin de Murcia en los que an quedan por gestionar el cambio
a Selene.
Paralelamente se plantea la necesidad de continuidad de la implantacin de la Estacin
Clnica en todos los hospitales de la regin ya que sta se realiza en distintas fases: Fase
piloto, que coincide con la implantacin de Selene (en ste fase se realiza el cambio de toda
la gestin administrativa junto a un pilotaje de la Estacin Clnica en un servicio identificado
por el hospital), Fase 1 que consiste en la implantacin del resto de los servicios a partir de
un cronograma pactado con el hospital y Fase 2 que consiste en la integracin de las
peticiones de pruebas complementarias hacia las departamentales con Selene (farmacia,
laboratorio, anatoma patolgica, radiologa).
Dadas las necesidades formativas del personal clnico, en concreto en el caso de
Enfermera, como otro hito destacable en nuestro proceso de implantacin se identifica la
necesidad de la introduccin de las herramientas y metodologas en los planes docentes a
travs de un concierto educativo con la Universidad de Murcia. Hecho del cual ya se han
comenzado a realizar labores de planificacin.




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ISSN 1695-6141
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