HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha:
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad: Gnero:
M F
Informante (parentesco): Edad: aos Escolaridad:
Religin:
Discapacidad Si No Idioma
Espaol Otro
Lenga!
PADECIMIENTO ACT"AL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los
sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.
APARATOS # SISTEMAS
Nerolgico:
Respiratorio:
!igesti"o:
#ardio"asclar:
Genitorinario$Renal
%sclo$es&eltico:
'iel ( ane)os:
!iagnsticos pre"ios:
E)*menes de laboratorio ( gabinetes pre"ios:
+eraptica pre"ia:
ANTECEDENTES FAMILIARES
%adre "i"e: Eda
d:
aos Escolaridad:
si no
,cpacin: Gest
a:
'art
o:
-bort
os:
#es*re
as:
+o)icoman.as: Especifi&
e:
si no
'adre "i"e: Eda
d:
aos Escolaridad:
si no
,cpacin: +o)icoman.a
s:
Especifi&
e:
si no
/ermanos: n0mero 1i"os: Edades:
%ertos: #asa (s):
'adecimientos heredofamiliares: Negati"os: 'ositi"os:
(mar&e con na 2 los positi"os)
!iabticos: #ardipatas: Nefrpatas:
/ipertensin /ematolgicos: ,ncolgicos:
Nerolgicos: %alf3 #ongnitas: -lrgicos:
Especificar:
#ontacto con enfermedades infecciosas: Especificar
:
si no
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embara4o No
3:
#rso normal: #as
a:
si no
Gestacin: Semanas3 Sitio de atencin del parto:
'arto etcico: #as
a:
Indicacin de ces*rea
Trabajo de parto espontneo inducido,
Duracin del trabajo de parto
Medicamentos durante el trabajo de parto
Caractersticas del lquido amnitico
Curs con febre infeccin horas das antes del parto
Sufrimiento fetal
Grupo !h del paciente
!equiri maniobras de reanimacin, o"#eno,
hospitali$acin% &so de incubadora% 'entilacin mecnica%
Difcultades en el retiro de la (entilacin mecnica%
)ototerapia, indicacin duracin
si no
'eso: 5
g3
+all
a:
cm3 Rp3 'ret3 membran3 hor
as:
si no
-nestesia: #a
l:
si no
-pnea neonatal: #on"lsiones: /emorragias: Ictericia:
#ianosis: ,tros:
Especifi&e
Informacin adicional:
#omplicaciones del embara4o *to"emia, hiperemesis, infecciones, e"antemas,
diabetes, asma, amena$a de aborto parto prematuro, accidentes,etc+,
Grupo !h materno ,"posicin a !"
Medicamentos recibidos
Control prenatal
PERSONALES NO PATOL$%ICOS
Alimentaci&n:
'echo materno: !raci
n:
meses3 -blactacin: meses
si no
!estete: meses3 -limentacin actal
(no3 de d.as por semana)
#arne:
6eche: /e"o: Frtas: #ereales:
1erdras:
6egminosa
s
Nmero de tetadas al da
Tipo de frmulas usadas
Nombres comerciales
Duracin de cada una
Tcnica de preparacin
INM"NI'ACIONES( DOSIS # EDAD AL MOMENTO DE APLICACI$N) Mar*e con na cr+
,C% al nacer ( ) Sa-in al nacer ( ) 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m !osis adicionales campaas ( )
Hepatitis , al nacer ( ) 7 meses ( ) 9 meses ( ) Refer4os ( )
Penta.alente acellar: !'a+:1'I:/ib : 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m ( ) Refer4o ;< m ( )
Rota.irs 7 m ( ) 8 m ( ) Antinemoc&ccica con/gada 7 m ( ) 8 m ( ) Refer4o ;7 m ( )
Penta.alente es*ema pre.io DPT0H,0Hi-= 7 m ( ) 8 m ( ) 9 m ( ) Refer4o ;< m ( )
Inflen4a: 9 m ( ) > m ( ) anal ( ) Fecha 0ltima aplicacin: ???????????????????????????????????
DPT REF"ER'O! 8 a ( ) Sarampin@ rbola@ parotiditis: ; a ( ) Refer4o 9 a ( )
1acnas adicionales 2anote tipo de .acna3 dosis 4 edad de administraci&n5
Desarrollo psicomotor 2precisar la edad en meses5
Reconoce la cara y la voz de la madre Fija la mirada
Sigi obAetos: Sonri: Sost"o la cabe4a: Se sent:
#amin: #ontrol de esf.nteres: 1esical: -nal:
Escolaridad actal: -os escolares reprobados:
!atos anormales en el desarrollo:
Desarrollo p-eral
Inicio de: +elarca: 'barca: -drenarca:
Edad de esperma&ia:
#iclos %enstrales: Frecencia: !racin: #antidad:
( nm3 toallas promedioB d.a)
!ismenorrea: Cso de anticoncepti"os: Si D#*lE No N-
si no
Ha-itaci&n!
Urbana rural Tipo de vivienda
Eliminacin de e)cretas: Fecalismo: 6etrina: +ipo ingls:
-ga intradomiciliaria: Fao
familiar:
#omnal:
si no
#on"i"encia con animales: #al (es):
si no
'iso de la casa: +ierra: #emento: Recbrimiento:
N0mero de cartos en la casa N0mero de personas &e dermen en la casa
(e)clir cocina ( bao): (inclir a todo los nios)
Refrigerador: +elfon
o:
-tom"il:
si no si no si no
E)posicin a sbstancias t)icas: #ales:
si no
/IGIENE: bao! aseo de manos! corte de uas! bucal! uso de "ilo dental! cambio de ropa
Personales patol&gicos #ntecedentes e$antem%ticos! "epatitis! parotiditis! &uirr'icos!
aler'ia a medicamentos! alimentos! a picadura de insectos! asma! transfusionales!
traumatismos severos! convulsiones! oncol'icos! fmicos! infecciones de va
respiratoria alta y baja! 'astrointestinales! urinarias! dermatitis! endcrinas!
parasitarias(( #notar si "a "abido complicaciones de sus enfermedades(
E6PLORACION FISICA
'eso: 5g3 +alla: cm
3
'3 cef: cm
3
'3 Fra4o cm
3
'3 pierna: cm3 Seg3 sp: cm3 Seg3 inf3: cm3
F3#3: )G F3R3: )G +emp:
o
#3 +3-3:
Aspecto %eneral
'iel ( faneras:
#abe4a:
,Aos:
,.dos:
Foca ( faringe:
#ello:
+ra):
a) -p3 Resp3:
b) -p3 #ard3:
+anner mamario:
-bdomen:
E)tremidades:
Genitales:
+anner genital:
-no ( recto:
+anner p0bico:
1as3 'erifrico:
Nerolgico:
#ol3 1ertebral:
Nombre del mdico &e reali4 la historia:
Firma
Nombre ( firma del mdico &e re"is la
historia: