Estudo do ao inoxidvel aplicado como implante ortopdico
Tatiana L. de Arajo e Antonio Augusto Couto
Universidade Presbiteriana Mackenzie Rua Itamb, 45 Prdio 6 Higienpolis 01239-902 So Paulo Brasil tata.lima@ig.com.br
Resumo Um grande nmero de metais e ligas tm provado ser satisfatrio como material para implante. Esses materiais so resistentes a corroso e so biocompatveis. Outra necessidade importante para implantes a resistncia fadiga, j que esses materiais so sujeitos a carregamentos cclicos. O ao inoxidvel pode ser considerado um biomaterial pois ele possui todas essas propriedades e ainda demonstra boa ductilidade, baixo custo efetivo, alm de ser de fcil fabricao. Alm dos tipos j existentes de ao inoxidvel um novo tipo vem sendo estudado, ele possui alto teor de nitrognio o que melhora vrias propriedades.
Abstract A huge number of metals and alloys have proven to be satisfactory as implant materials. These materials are corrosion resistant and biocompatible. Another important requirement for implants is fatigue resistance since these materials are under loading cycles. The stainless steel can be considered a biomaterial because it has all said properties and show good ductility, low price, besides being easy to fabricate. In addition to the existing types, a new one is been studied, it has a high content of nitrogen which improve many properties.
1 1 INTRODUO
Tudo que, de modo contnuo ou intermitente, entra em contato com fluidos corpreos, mesmo que esteja localizado fora do corpo conhecido como biomaterial. Com os biomateriais possvel confeccionar implantes os quais so dispositivos que precisam ser colocados em contato direto com o interior do corpo. Visando cumprir ou auxiliar no cumprimento de determinadas funes, total ou parcialmente perdidas, na maioria dos sistemas do corpo humano (esqueltico, circulatrio, nervoso, entre outros) [1] . Embora exista uma grande variedade de materiais sintticos disponveis entre os grupos j citados, poucos deles renem todos os requisitos necessrios a um biomaterial, que inclui, entre outras propriedades, a biocompatibilidade [2] . Alm disso, de interesse primordial que metais usados em implantes sejam altamente resistentes tenses mecnicas e corroso, pois geralmente os produtos de corroso so sais do metal, que estando no meio extracelular podem ser nocivos aos tecidos, causando assim uma inflamao e posterior necrose do tecido [3] . Biomateriais metlicos so o grupo dominate de materiais para uso em implantes que sofrem altos carregamentos de tenso [4] . Testes comparativos entre o ao inoxidvel e as outras ligas utilizadas para este fim, mostraram que a resistncia contra a corroso menor no ao, sendo mais facilmente atacado pelos fluidos corpreos, ricos em ons cloreto, mas isto no desmerece sua enorme utilizao, pois para ser classificado como biomaterial, o ao inoxidvel teve que ser submetido a uma bateria de testes rigorosssimos, nos quais
2 ficou claro que, principalmente os aos normatizados ASTM F-138 e ISO 5832-1, atendem aos requisitos necessrios para uso como implante [5] . Por essa razo e por sua combinao favorvel de propriedades mecnicas, biocompatibilidade e custo efetivo quando comparado a outros materiais metlicos para implante, o ao inoxidvel o biomaterial mais freqentemente usado para fixao interna de aparelhos [6] . Atualmente, estudos esto sendo feitos para que o ao inoxidvel usado seja substituido por um novo ao inoxidvel com alto teor de nitrognio pois este possui melhores propriedades e menores teores de nquel o qual um grande causador de alergias, em um nmero considervel de pessoas. Este trabalho tem como objetivo estudar o ao inoxidvel em termos de propriedades mecnicas e resistncia corroso na aplicao como implante ortopdico. Para isso ser realizada uma reviso bibliogrfica sobre os aspectos gerais dos aos inoxidveis com nfase na sua aplicao como biomaterial. Pode-se avaliar a importncia deste trabalho pelo fato do ao inoxidvel ser o biomaterial mais amplamente usado por ser mais facilmente manuseado e ter menor custo. Alm disso, o material utilizado para a confeco de dispositivos implantveis que o servio de sade governamental inclui em seu oramento.
2 ASPECTOS GERAIS SOBRE BIOMATERIAIS
Biomateriais, dizem respeito a nossa vida e a nossa economia: eles so materiais avanados, oferecendo ao paciente um aumento na longevidade e melhora na qualidade de vida. Inicialmente focado no tratamento de situaes da vida, o uso dos biomateriais tem se extendido progressivamente para uma vasta gama de funes corporais. Eles so
3 empregados, agora, para atender as necessidades que o paciente tem em termos de reabilitao, conforto, convenincia e esttica. O pblico tem aceitado os biomateriais como parte integrante do tratamento mdico. Sendo o material reconstrutor do corpo humano, eles tm uma funo na reconstituio e preservao do bem estar fsico, psicolgico e social do indivduo [7] . O termo "biomaterial" engloba uma grande quantidade de diferentes produtos os quais so , por definio, planejados para uso em contato com um organismo vivo. Recentemente, os biomateriais foram desenvolvidos para numerosas aplicaes na medicina, farmacologia, cirurgia, entre outras. O aspecto comum exigido para tais aplicaes um certo grau de tolerncia desses materiais quanto ao contato com tecidos, orgos, sangue, e muitos outros. Como uma conseqncia disso, os biomateriais tem que ter ajustes muito crticos para cada necessidade, diferenciando-se largamente para cada aplicao em particular. Desta maneira, a produo de biomateriais encontra um grande nmero de problemas relacionados com estrutura qumica e fsica do produto que, em adio, tem que satisfazer uma boa resistncia mecnica, resistncia ao meio, entre outros [8] .
2.1 TOXICIDADE
O termo citotoxicidade significa causar efeitos txicos (morte, alteraes na permeabilidade da membrana celular, inibio enzimtica, entre outros) em nvel celular. Um material txico definido como um material que libera um elemento ou composto qumico em quantidade suficiente para matar clulas, tanto direto quanto indiretamente, atravs da inibio de caminhos metablicos-chave.
4 Um biomaterial no deve ser txico a menos que seja especificamente desenvolvido para esta finalidade (exemplo uma smart bomb sistema de liberao de medicamentos que procura clulas cancerosas e as destri). Desde que a necessidade de no toxicidade normal, a toxicologia voltada para biomateriais tem evoluido para uma cincia sofisticada. Ela lida com substncias que saem dos biomateriais [9] .
2.2 BIOCOMPATIBILIDADE
Biocompatibilidade definida como a habilidade de um material cumprir, com uma resposta apropriada, uma aplicao especfica [10] . Biocompatibilidade tambm se refere compatibilidade entre um determinado material e o meio biolgico no qual ele deve permanecer. Infelizmente, o nmero de variveis que afetam essa caracterstica enorme, o que torna bastante difcil a sua definio e medida [1] . Como a biocompatibilidade depende das interaes entre o implante e os tecidos adjacentes e vrios fatores que podem variar de um indivduo para o outro e mesmo, de uma regio para outra do corpo de um mesmo indivduo, pode-se perceber que no se pode afirmar, de uma maneira genrica, que um determinado material biocompatvel. Larry Hench (professor e pesquisador da Universidade da Flrida, USA) props que a biocompatibilidade de um material para implante fosse considerada tima quando ela promovesse a formao de tecido normal na sua superfcie e alm disso viesse a estabelecer com o meio biolgico adjacente uma interface contgua capaz de suportar as cargas normais ao local do implante [1] .
5 2.1.1 Testes necessrios para conhecer a biocompatibilidade de um material
O teste de citotoxidade representa a fase inicial do teste de biocompatibilidade de um material com potencial para aplicaes mdicas, sendo utilizados em uma pr- seleo para detectar se o material em questo provoca morte das clulas ou outros efeitos negativos nas funes celulares. Utilizam tcnicas in vitro para identificar efeitos adversos que os biomateriais ou os dispositivos mdicos em potencial possam acarretar s clulas, de maneira a torn-los imprprios para uso como tal. Para ser aprovado num teste de citotoxicidade in vitro, um material no deve causar a morte das clulas nem afetar suas funes celulares. Existem dois tipos de testes in vitro: mtodos de contato direto e mtodos de contato indireto. No primeiro, as clulas so colocadas em contato com o material em teste, sendo normalmente semeadas na forma de uma suspenso celular sobre o material. J os mtodos de contato indireto podem ser divididos em dois tipos: aqueles em que o material a ser testado separado das clulas por uma barreira de difuso (gar ou agarose) e o segundo tipo no qual substncias so extradas do material a ser testado, atravs de um solvente e colocada em contato com as clulas [11] .
3 TIPOS DE MATERIAIS USADOS PARA IMPLANTES
Pode-se considerar que a classificao destes materiais se divide em materiais metlicos, polimricos, cermicos e compsitos [12] . Os metais tm sido usados de vrias formas como implantes. A biocompatibilidade dos implantes metlicos de considervel preocupao porque eles podem corroer no ambiente hostil do corpo. A conseqncia da corroso perda de
6 material, o que vai enfraquecer o implante, e provavelmente o mais importante, os produtos da corroso iro escapar nos tecidos resultando em efeitos indesejados. Recentemente, os materiais cermicos tm recebido grande ateno como candidatos para implantes porque eles possuem uma grande quantidade de caractersticas desejadas para certas aplicaes. Os cermicos tm sido bastante usados pelos dentistas para fabricar coroas dentrias em funo da sua inrcia com os fluidos corpreos, alta resistncia a compresso e boa aparncia esttica. Os materiais polimricos tem uma grande variedade de aplicaes para implantao porque eles podem ser, facilmente, fabricados em muitas formas: fibras, tecidos, filmes, barras e lquidos viscosos. Os polmeros, exibem uma certa semelhana com componentes dos tecidos polimricos naturais como o colgeno. Em alguns casos, possvel conseguir uma ligao entre os polmeros sintticos e os tecidos polimricos naturais. Os materiais compsitos oferecem muitas vantagens em comparao com os materiais homogneos. Entretanto, no contexto de biomaterial, importante que cada constituinte do compsito seja biocompatvel, e que a interface entre os constituintes no seja degradvel no interior do corpo [12] .
4 IMPLANTES METLICOS
Um grande nmero de metais e ligas tm provado serem satisfatrios como material para implante, durante muitos anos de aplicao cirrgica. Eles so especificados como materiais para implantes pelas normas da Sociedade Americana para Testes e Materiais (ASTM) e as da Organizao Internacional para Normatizao (ISO) e por outras normas nacionais. Esses materiais possuem resistncia a corroso e
7 so bem aceitos pelos tecidos do corpo (biocompatvel), ou seja, satisfazem dois requerimentos bsicos para implantes. Essas duas propriedades so, geralmente, relacionadas porque quanto menos substncias o material liberar, melhor ser a aceitao do material pelo tecido. Resistncia a fadiga outra necessidade importante para implantes, mas o carregamento crtico diferente para os vrios tipos de implantes e aplicaes. As propriedades mecnicas necessrias para implantes tambm variam e dependem da forma do implante e a aplicao [13] . Do ponto de vista de resistncia mecnica, em decorrncia das distintas solicitaes de um implante sseo, at o momento no conseguiu-se desenvolver um material que supere ou ao menos se iguale s ligas metlicas de grau cirrgico [14] .
5 AO INOXIDVEL
Uma das teorias afirma que o ao inoxidvel foi descoberto em 1904 por Leon Guillet. O uso do ao inoxidvel em aplicaes cirrgicas comeou em 1926 quando Strauss patenteou o ao inoxidvel 18Cr-8Ni contendo 2-4% de molibdnio e uma pequena percentagem de carbono, tendo resistncia a corroso suficiente para implantao no corpo humano. O responsvel por essa resistncia o cromo que adicionado ao ao em uma proporo acima de 11% em peso tem habilidade de produzir uma fina camada aderente de xidos na superfcie do ao inoxidvel que efetivamente o protege ou o passiva em muitos meios corrosivos [15] . A destruio da pelcula num determinado ponto pode conduzir a rpida corroso da pea por um dos seguintes tipos de corroso: por pites, por frestas, intergranular e sob tenso [16] .
8 Segundo a norma ASTM F138, o ao inoxidvel para implantes deve ter estrutura austentica pois esta estrutura oferece maior resistncia a corroso. Ela pode ser obtida pela adio do nquel que estabiliza a estrutura cbica de face centrada do ferro e expande o campo da fase austentica e torna a austenita estvel at temperaturas abaixo da ambiente. Esse tipo de ao chamado de ao inoxidvel austentico. Ele no endurecvel por tratamento trmico mas pode ser endurecido por trabalho a frio. Esse grupo de ao inoxidvel no-magntico. O ao inoxidvel, passivado ao ar, tem sua passividade destruda por ons cloretos em pontos ou reas localizados, provocando a corroso por pites nesses pontos [17] que um tipo de corroso extraordinariamente localizada, pela qual, em determinados pontos da superfcie no material, o meio agressivo consegue quebrar o filme passivo para depois progredir em profundidade. O crescimento dos pites se d em um processo autocataltico e, embora a perda da massa possa ser s vezes insignificante, gera uma forma de corroso extremamente insidiosa, j que muitas vezes um pite suficiente para deixar um equipamento fora de servio [18] . Por esse motivo preciso aumentar a resistncia do ao inoxidvel a esse tipo de corroso, em solues salinas, para isso adiciona-se molibdnio como elemento de liga ao ao inoxidvel [12] . A presena de molibdnio permite a formao de uma camada passiva mais resistente [18] . Atualmente, o ao inoxidvel o material mais freqentemente utilizado para fixao interna. Sua biocompatibilidade foi provada por dcadas de implantao humana com xito. Alm disso, demonstra uma boa combinao de resistncia mecnica, ductilidade, custo efetivo e facilidade de fabricao. O seu uso em cirurgias ortopdicas abriu uma vasta faixa de novas possibilidades no tratamento de fraturas [6] .
9 5.1 MICROESTRUTURA
De acordo com a norma NBR ISO 5832-1, implantes de ao inoxidvel devem conter uma nica fase de microestrutura austentica. As normas para implantes especificam que a microestrutura no deve conter ferrita delta quando examinada com 100 x de ampliao. Ferrita delta uma fase secundria inaceitvel em implantes de ao inoxidvel por causa da menor resistncia a corroso quando comparada a matriz austentica. Alm disso, ferrita delta ferro-magntica e aumenta a permeabilidade magntica do ao inoxidvel. Implantes com formato de barra, arame, chapa e tira devem ter um tamanho de gro 5 ou mais fino. O tamanho de gro se torna menor com o aumento do nmero de tamanho. Um gro fino desejvel para oferecer uma boa combinao de propriedades de tenso e fadiga. A figura 1 mostra uma microestrutura tranversal do implante de ao inoxidvel trabalho a frio com um tamanho de gro de 6,5 [6] .
Figura 1. Microestrutura transversal do ao inoxidvel (ISO 5832-1) trabalho a frio [6] .
10 5.2 PROPRIEDADES MECNICAS
Quanto a compatibilidade mecnica, necessrio que as propriedades mecnicas no mudem durante um perodo prolongado de uso. Propriedades mecnicas importantes incluem resistncia mecnica, ductilidade, desgaste e corroso-fadiga [20] . As propriedades mecnicas das barras, fios e chapas de ao inoxidvel para implantes. O material recozido apresenta menor resistncia mecnica. Essa condio geralmente preferida para a manufatura de fio cerclage e chapas de reconstruo onde uma baixa resistncia satisfatria mas preciso um mximo de ductilidade para adaptao da forma [6] . Certos aos inoxidveis austenticos, podem desenvolver maior resistncia e dureza por meio de trabalho a frio. Por isso, esses aos apresentam uma maior resistncia e so usados para fabricar parafusos e chapas para ossos, entre outros.
5.3 RESISTNCIA A FADIGA
Fadiga a ruptura de componentes, sob uma carga bem inferior carga mxima suportada pelo material, devido a solicitaes cclicas. A ruptura por fadiga comea a partir de uma trinca (nucleao) ou pequena falha superficial, que se propaga ampliando seu tamanho, devido s solicitaes cclicas. Quando a trinca aumenta de tamanho, o suficiente para que o restante do material no suporte mais o esforo que est sendo aplicado, a pea se rompe repentinamente. Os resultados do ensaio de fadiga geralmente so apresentados numa curva tenso-nmero de ciclos, ou simplesmente curva S-N. O S vem da palavra inglesa stress, que quer dizer tenso, e N representa o nmero de ciclos [21] .
11 Pode-se observar na figura 2, a curva de fadiga S-N para aos recristalizados e trabalhados a frio. A figura 2(a) mostra os testes de flexo rotativa que foram realizados em corpos de prova planos ao ar e em soluo Ringer (uma soluo de 0,9% de cloreto de sdio que contm aproximadamente a mesma concentrao de ons Cl - que os fluidos do corpo). No estado recozido, a resistncia a fadiga no foi afetada pela soluo Ringer. Nos corpos de prova trabalhados a frio a resistncia a fadiga, na faixa alta de ciclos, reduzida na soluo Ringer. Corroso, no sentido usual, entretanto, no ocorre, porque, morfologicamente, nenhum sinal de corroso foi detectado pelo microscpio ptico e pelo microscpio eletrnico de varredura. A soluo Ringer parece acelerar os estgios individuais de fadiga.
(a)
12 (b)
Figura 2. Curva de fadiga do ao inoxidvel usado como material para implante testado em modo flexionado. (a) Curva S-N para ao inoxidvel trabalhado a frio e para o recozido que foram testados ao ar e em soluo Ringer aerada. (b) Curva de fadiga em funo do nmero de ciclos para ruptura para ao inoxidvel trabalhado a frio que foi testado ao ar. As outras duas curvas mostram o nmero de ciclos para iniciar o sistema de escorregamento e o nmero de ciclos para iniciar a trinca [13] .
Em implantes recuperados, entretanto, tem sido observado que corroso em superfcies fraturadas por fadiga podem ocorrer posteriormente quando h fendas ou frestas na regio da fratura. Tais estruturas de corroso podem ser observadas localmente. Nas reas de transies possvel observar estrias de fadiga sobrepostas por corroso por pite [13] .
5.4 RESISTNCIA A CORROSO
As prteses ortopdicas tm uso prolongado e sofrem com o meio altamente agressivo que constitui o organismo humano, cujos fluidos, ricos em cloretos de sdio, estimulam a corroso [22] .
13 As conseqncias clnicas da corroso de implantes so bem conhecidas, por exemplo, liberao de solutos. O produto da corroso, no lugar do implante, pode causar mudanas na histologia (estrutura microscpica normal de tecidos) do tecido local tanto por efeitos txicos diretos quanto por uma hipersensibilidade local. Nquel, cobalto e cromo, tanto na forma elementar quanto combinados, so conhecidos como causadores de alergias. Essa resposta biolgica contrria do tecido nas proximidades do implante pode por exemplo, pode causar a perda de uma parte de uma articulao implantada e ocasionar uma cirurgia de reviso do j mencionado implante ortopdico [23] . Por essas e outras razes, os materiais para implante precisam ter uma boa resistncia a corroso. O ao inoxidvel usado para implantes tem maior potencial de proteo contra corroso por pite do que outros tipos de aos inoxidveis por causa do seu baixo teor de carbono e alto teor de crmio [24] . Alm disso, a adio de molibdnio em teores acima de 2% eleva a resistncia corroso localizada para meios mais agressivos [16] . Nos aos inoxidveis do tipo 316 de alto carbono, tem sido observado, depois de prolongado aquecimento na faixa de temperatura de sensitizao (400 - 650C) ou resfriamento lento nesta faixa de temperatura, a formao de carbonetos de cromo nos aos contendo molibdnio (tipos 316 e 316L) [25] . Esses carbonetos tendem a precipitar no contorno de gro onde iro destruir a passividade do ao [17] e causar um efeito adverso na resistncia corroso intergranular por causa da alta concentrao de crmio no contorno. A baixa concentrao de cromo na vizinhana destes carbonetos pode promover aumento do ataque por corroso [6] . Redues nos teores de carbono podem reduzir a cintica da reao de precipitao (sensitizao).
14 6 TENDNCIA DO AO INOXIDVEL PARA IMPLANTE
Atualmente, o ao inoxidvel usado para implantes contm entre 13 e 16%, em peso, de nquel, embora os ons deste metal causem, comumente, alergia. Pessoas que tem sensibilidade podem apresentar significantes reaes alrgicas quando os implantes de ao inoxidvel liberam nquel. Por isso, recentemente, foi desenvolvido um implante de ao inoxidvel com alto teor de nitrognio que combina os benefcios das excelentes propriedades mecnicas, que so claramente melhores que as do atual implante padro de ao inoxidvel, e a menor quantidade de nquel que poderia causar reaes alrgicas. Alm disso, esse ao inoxidvel muito resistente corroso por causa do seu alto teor de cromo, molibdnio e nitrognio. Duas diferentes composies de ao inoxidvel com alto teor de nitrognio, foram desenvolvidas, para serem utilizadas em implantes. Ambas tm alta percentagem de mangans, o qual necessrio para aumentar a solubilidade do nitrognio que substitui o nquel nestes aos inoxidveis [6] . Este elemento causa aumento das resistncias corroso por pite e corroso sob tenso e inibe a corroso intergranular (sensitizao). Causa tambm aumento nas resistncias fluncia e fadiga, alm de aumentar os limites de escoamento e de resistncia. Tem forte efeito estabilizador da austenita, dificultando a formao de martensitas, tanto as induzidas por deformao como as formadas durante o resfriamento, previne a formao de fases magnticas secundrias, alm de apresentar menor custo que o nquel, que o elemento estabilizador da austenita, tradicionalmente usado [26] .
15 Embora, estes aos ainda estejam em fase de estudo, as propriedades de biocompatibilidade parecem ser satisfatrias, em relao a implantes cirrgicos usados atualmente. Os aos inoxidveis com alto teor de nitrognio, geralmente, apresentam boas propriedades mecnicas. No estado recozido, a resistncia muito maior que a do implante de ao inoxidvel convencional embora a ductilidade esteja na mesma faixa [6] .
7 CONCLUSO
H diversas situaes em que um paciente perde uma funo do seu corpo e por isso necessrio implantar uma prtese neste indivduo para que este tenha possibilidade de desempenhar suas atividades corriqueiras sem maiores dificuldades. Cada situao requer do biomaterial implantado diferentes propriedades e uma que muitas vezes ideal em certa situao pode ser prejudicial em outra. Como por exemplo, membranas de vlvulas cardacas as quais tm que ser flexveis enquanto que uma prtese de quadril tem que ser rgida. Observando as caractersticas necessrias para implantes ortopdicos, verificou-se que os materiais metlicos so os que oferecem as melhores propriedades para esta aplicao devido sua boa resistncia mecnica. Porm, necessrio certa cautela, pois a maioria dos metais no possui suficiente resistncia ao ambiente agressivo do corpo humano, liberando produtos que podero causar danos ao paciente ou resultar na retirada da prtese implantada. Como visto neste estudo, o ao inoxidvel um dos metais que possui suficiente resistncia corroso em contato como os fluidos corpreos, porm um material que exige certos cuidados ao ser manuseado pois, qualquer risco na superfcie da prtese
16 poderia danificar a pelcula protetora do ao, prejudicando, assim, sua resistncia a corroso. Alm disso, ele possui baixo custo, boas propriedades mecnicas, boa resistncia a fadiga e boas propriedades de biocompatibilidade, o que faz com que este material seja bastante utilizado. Apesar do ao inoxidvel ser bastante resistente aos fluidos do organismo humano, atualmente, um novo tipo de ao inoxidvel est sendo desenvolvido. Este ao possui alto teor de nitrognio, elemento altamente austenitizador, na sua constituio o que possibilita a reduo do teor de nquel, minimizando, assim, o risco de rejeio do implante pelo corpo, pois este um elemento muito conhecido por causar reaes alrgicas, quando liberado no organismo, em um nmero aprecivel de pessoas. Esse novo ao representa uma tendncia para implantes de ao inoxidvel pois pesquisas vm comprovando que ele possui melhor resistncia corroso, boa compatibilidade e melhores propriedades mecnicas em relao ao ao inoxidvel usado atualmente.
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