Sndrome nefrtico agudo Margarita Halty, Marina Caggiani

Sndrome nefrtico agudo

DRAS.MARGARITA HALTY
1
, MARINA CAGGIANI
2
I) INTRODUCCIN
A) DEFINICIN
El sndrome nefrtico (SNi) se define por la presencia de hematuria,
proteinuria, oliguria, hipertensin arterial (HA) y edemas. El SNi
puede ser completo o incompleto, con presentacin clnica variable.
La elevacin de la azoemia y creatininemia es un hallazgo incons-
tante
(1,2)
.
El SNi es, en la mayora de los casos, la traduccin clnica de
un grupo de desrdenes antomo-patolgicos con injuria glomeru-
lar inflamatoria denominados glomerulonefritis (GN)
(3,4)
.
La glomerulonefritis difusa aguda (GNDA) presenta un pa-
trn de instalacin brusca con expresin variable de los sntomas
mencionados y tendencia a la recuperacin espontnea.
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es un
sndrome nefrtico agudo acompaado de prdida progresiva de la
funcin renal (con cada del filtrado glomerular mayor al 50%) en
un lapso de das o semanas con escasa o nula tendencia a la recu-
peracin espontnea
(5,6)
.
La glomerulonefritis crnica (GNC) se manifiesta clnicamen-
te por una lenta y progresiva prdida de la funcin renal en el cur-
so de meses o aos con grados variables de hematuria, proteinuria
e hipertensin arterial (HA)
(1)
.
Algunas GN consideradas inicialmente como agudas presen-
tan una evolucin crnica. Toda GN aguda o crnica de cualquier
etiologa puede evolucionar como rpidamente progresiva en al-
gn momento de su evolucin.
Pueden coexistir los sndromes nefrtico y nefrtico cuando a
los sntomas ya mencionados se agregan la proteinuria de rango
nefrtico (> 50 mg/kg/da), edemas de mayor intensidad y altera-
ciones serolgicas caractersticas (hipoalbuminemia, dislipemia).
En este captulo nos referiremos al SNi que se presenta clni-
camente en forma aguda, aunque la evolucin posterior puede no
ser autolimitada. Dada la extensin del tema, debido a la gran va-
riedad de probables etiologas, nos centraremos en las glomerulo-
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
1. Prof. Adj. de Clinica Pediatrica C. Facultad de Medicina. UDELAR. Nefrlogo Medico Intensivis-
ta de la Unidad de Cuidados Intensivos de Nios (UCIN) del Centro Hospitalario Pereira Rossell..
2. Ex Profesor Adjunto de Clnica Peditrica C. Nefrlogo. Docente Honorario Especializado
de la Facultad de Medicina, UDELAR, Montevideo, Uruguay
patas ms frecuentes causantes de SNi y sus dificultades diagns-
ticas.
B) IMPORTANCIA DEL TEMA
Se trata de una situacin de moderada frecuencia que puede gene-
rar dudas diagnsticas y teraputicas. La prevalencia de la glome-
rulonefritis difusa aguda postinfecciosa (GNDA PI) muestra un
descenso en las ltimas dos dcadas. El hacinamiento y las malas
condiciones socioeconmicas favorecen la presentacin de esta pa-
tologa con mayor incidencia en los pases subdesarrollados. Se ha
comprobado un descenso en la frecuencia de algunas cepas nefrit-
genas del estreptococo beta hemoltico del grupo A
(2,4)
.
Entre los 5 y 9 aos (grupo etario en que la enfermedad es ms
prevalente) la incidencia es de aproximadamente 32.4 casos cada
100.000 nios
(2)
.
Las GN son la causa del 25%30% de los pacientes con IRC ter-
minal; 1/4 de stos se presentan clnicamente con un SNi que en la
mayora de los casos evoluciona rpidamente a la falla renal
(7)
.
Mazzuchi y colaboradores estudiaron la frecuencia de las glo-
merulopatas en nios y adultos en Uruguay. Considerando en for-
ma global todas las glomerulopatas, stas se presentan clnica-
mente como sndrome nefrtico en 34,9% de los casos y solo en
6,2% como SNi. Otras presentaciones con frecuencia intermedia
son las alteraciones urinarias asintomticas, la GNRP, la ma-
crohematuria aislada, el debut como insuficiencia renal crnica
y/o hipertensin arterial
(8)
.
Las dificultades diagnsticas surgen del elevado nmero de pa-
tologas que se pueden presentar con un SNi agudo.
Incluso la etiologa ms frecuente del SNi constituida por la
GNDA postestreptoccica (GNDA PE) puede presentarse en for-
ma oligosintomtica o pasar inadvertida. Es una patologa que tie-
ne generalmente muy buena evolucin, pero puede presentar com-
plicaciones agudas serias o excepcionalmente no resolverse en for-
ma adecuada, por lo que requiere controles en las etapas aguda y
alejada
(9,10)
.
La GNDA PE puede presentarse como una hematuria aislada,
constituyendo junto con la nefropata por IgA, la causa ms fre-
cuente de hematuria glomerular
(11)
.
C) ETIOPATOGENIA
Las GNconstituyen la principal causa de SNi y pueden responder a
diferentes etiologas y presentar distintos patrones antomo-
patolgicos
(4)
. El trmino GN se refiere a una entidad anatmica
que significa inflamacin del glomrulo y se desarrolla en diferen-
tes enfermedades
(9)
. No todas las GNse expresan clnicamente con
un sndrome nefrtico completo o incompleto y no todos los sndro-
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 5
mes nefrticos tienen siempre como sustrato anatmico la inflama-
cin glomerular como por ejemplo en la microangiopata trombti-
ca del sndrome urmico-hemoltico, las nefritis hereditarias y las
nefritis tbulo-intersticiales de diferentes causas
(4)
.
El SNi puede ser manifestacin de una GN primitiva o secun-
daria a una enfermedad sistmica (lupus eritematoso sistmico,
ms raramente periarteritis nodosa o enfermedad de Wegener) o a
enfermedades infecciosas (GNDA PI)
(2,11)
.
En la GN primaria el rin es el nico rgano afectado y en la
secundaria la glomerulopata se presenta en asociacin con com-
promiso de otros parnquimas o a patologas infecciosas
(1)
.
Enfermedades que pueden presentarse con sndrome nefrtico en el nio
(2,12)
Frecuentes:
GNDA postinfecciosa.
GN del prpura de Schnlein-Henoch.
Menos frecuentes:
GN por IgA.
GN membranoproliferativa (GNMP) o mesangio-capilar.
GN del lupus eritematoso sistmico (LES).
Nefritis familiar.
GN relacionada con endocarditis infecciosa.
GN por shunt.
Sndrome urmico hemoltico.
Infrecuentes:
Granulomatosis de Wegener.
Poliarteritis nodosa.
Otras vasculitis.
Nefritis tbulointersticiales.
Mecanismos patognicos de las GN
En la mayora de las GN, los mecanismos inmunes son responsa-
bles del inicio y amplificacinde la lesinrenal, conparticipacinde
la inmunidad humoral y celular
(13)
.
Inmunidad humoral. Los antgenos implicados pueden ser hete-
rlogos o autlogos. Estos inducen la formacin de complejos in-
munes (antgeno-anticuerpo) que se depositan en el glomrulo y
estimulan mecanismos locales de injuria renal.
La formacin de inmunocomplejos puede ocurrir en la circula-
cin (complejos inmunes circulantes) y luego depositarse a nivel
del glomrulo o pueden formarse in situ. En esta ltima situa-
cin los antgenos se depositan en la membrana basal glomerular
(MBG) o se trata de antgenos constitutivos de la MBG, de la mem-
brana celular o del citoplasma celular. Los anticuerpos se deposi-
tan posteriormente formndose los inmunocomplejos.
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
6 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
Estos inmunocomplejos activan el sistema del complemento, el
cual tiene accin quimiotctica para las clulas inflamatorias que
inducen la liberacin, por parte de los macrfagos, de citoquinas,
eicosanoides, enzimas proteolticas y radicales libres.
Se activa tambin el sistema de la coagulacin con liberacin de
tromboplastina y factor activador plaquetario, con aumento de la
permeabilidad vascular. El endotelio participa expresando molcu-
las de adhesin y favoreciendo el pasaje de leucocitos polimorfonu-
cleares, monocitos, linfocitos y plaquetas a travs de su pared
(4,12)
.
Inmunidad celular. Se acumulan y activan las clulas inmuno-
competentes en los glomrulos y en el tbulo-intersticio libern-
dose mediadores responsables de lesiones estructurales y trastor-
nos hemodinmicos. Las clulas que participan en este proceso
son monocitos/macrfagos, linfocitos, polimorfonucleares y clulas
residentes renales (mesangiales, endoteliales, podocitos, clulas
tubulares). Las clulas infiltrantes y las residentes producen cito-
quinas proinflamatorias (interleuquinas: IL-1, IL-8, IL-6, TNF al-
fa, TGF beta, PDGF), enzimas, eicosanoides (prostaglandinas y
leucotrienos). Se segregan tambin algunas citoquinas antiinfla-
matorias (IL-4, IL-10).
Los linfocitos tienen un papel central en el proceso de activa-
cin y en la fase efectora de los mecanismos humorales y celulares.
Los linfocitos B son responsables de la respuesta humoral y los T
participan de las reacciones inflamatorias mediadas por clulas.
Un subtipo de estos ltimos activa a su vez a los linfocitos B para
la produccin de anticuerpos.
En suma, la estimulacin del sistema inmune humoral y celular
con formacin de inmunocomplejos genera activacin del comple-
mento, infiltracin y proliferacin celulares con liberacin de me-
diadores que son los efectores y amplificadores de la lesin renal
(13)
.
El modelo de GN aguda es la postinfecciosa, las dems GN tie-
nen en general un curso crnico aunque pueden presentarse como
SNi agudo. Nos referiremos a la etiopatogenia de las GN ms fre-
cuentes.
GNDA
La GN asociada a infeccin por el estreptococo beta hemoltico del
grupo Aenla piel o enla faringe es la ms conocida y la ms estudia-
da. Se usan inapropiadamente los trminos de glomerulonefritis
aguda y de sndrome nefrtico agudo como sinnimos de la
GNDA postestreptoccica (GNDA PE)
(11)
.
Esta es la causa ms comn de sndrome nefrtico en la edad
peditrica pero existen otros mltiples agentes que la pueden cau-
sar
(2,10,12)
:
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 7
Estreptococo beta hemoltico del Grupo A es el germen
responsable en 80% de los casos. Los antgenos M ms frecuen-
tes en las faringitis son: 1, 3, 4, 12, 25, 49 y en las piodermitis
son: 2, 49, 55, 57, 60.
Otras bacterias: Estreptococo viridans, neumococo, Estafilo-
coco aureus, Estafilococo epidermidis, Corynebacterium, Pro-
pionibacterium, micobacterias atpicas, micoplasma, Escheri-
chia coli, yersinia, Campylobacter, Salmonella, meningococo,
Treponema pallidum, leptospira, rickettsias, Legionella pneu-
mophila.
Virus: varicela, rubola, citomegalovirus, virus de Epstein-
Barr, VIH, echovirus, adenovirus, influenza A, parvovirus B19,
hepatitis B y C.
Hongos: cndida, aspergillus, histoplasma, criptococo, nocar-
dia, Neumocistis carinii.
Parsitos: malaria, esquistosoma, leishmania, tripanosoma,
toxoplasma, quiste hidtico.
La GNDA causada por estreptococo beta hemoltico del Grupo
A ha sido la ms estudiada. Existen dos fracciones antignicas ac-
tualmente eninvestigacin: el zimgeno-proteinasa-catinica (exo-
toxina B) y el receptor de la plasmina gliceraldehdo 3-fosfato deshi-
drogenasa (GAPDH). Ambas fracciones se demostraronenlas biop-
sias renales, existiendo anticuerpos sricos en la mayora de los pa-
cientes convalecientes. Los anticuerpos contra ambas fracciones se
mantienen en forma prolongada, lo que explica que no se reitere un
episodio de GNDA PE. Tradicionalmente se considera la GNDA
una enfermedad desencadenada por complejos inmunes
(14,15)
.
La inmunidad celular tambin juega un papel en la patogenia
de la GNDA PE, lo que se pone en evidencia por el infiltrado mo-
nonuclear que libera citoquinas proinflamatorias. Esta infiltra-
cin celular se vincula a los fenmenos apoptticos que estn au-
mentados y se asocian a un buen pronstico.
Existe adems una reactividad autoinmune puesta en eviden-
cia por la presencia de ttulos elevados de factor reumatoideo en
32%43% de los pacientes y ANCA en 9%. Esta autoinmunidad po-
dra estar generada por la desialisacin de la molcula de IgG por
la sialidasa del estreptococo lo que la vuelve autoantignica
(16)
.
Tambin puede generarse un autoantgeno por la unin del es-
treptococo a una inmunoglobulina
(2,10)
.
En la vasculitis de Schnlein-Henoch si bien la patogne-
sis an es desconocida, se piensa que es una enfermedad mediada
por complejos inmunes conteniendo IgA1 polimrica. Se han im-
plicado como desencadenantes diversos antgenos: infecciosos,
medicamentos, alimentarios y tumorales que determinan un au-
mento en la sntesis de IgA por hiperreactividad de linfocitos T y B
y/o disminucin en el clearence de la misma. En estos complejos se
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
8 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
detect una alteracin en la O-glicosilacin de la IgA1 lo que esta-
ra en la patognesis de la enfermedad glomerular por complejos
inmunes. Los depsitos de C3 y properdina sugieren la activacin
de la va clsica del complemento
(17)
.
La nefropata por IgAcomparte con el prpura de Schnlein-
Henoch las lesiones histolgicas renales pero no presenta vasculi-
tis sistmica. En 50% de los casos hay un incremento de la IgA s-
rica, fundamentalmente IgA1 polimrica. La interaccin de los re-
ceptores Fc con las clulas mesangiales resulta en activacin celu-
lar y sntesis de mediadores inflamatorios como citoquinas (IL-6,
PDGF, IL-1, TNF-, TGF), factores vasoactivos (prostaglandi-
nas, tromboxano, leucotrienos, endotelina, NO, PAF) y quimioqui-
nas (MCP-1, IL-8, MIP-1). El depsito de C3 en el mesangio deter-
mina el influjo de monocitos y linfocitos.
La activacin de las clulas mesangiales causa contraccin ce-
lular, modificaciones hemodinmicas y activacin del sistema re-
nina-angiotensina-aldosterona. La angiotensina II a su vez pro-
mueve la activacin de citoquinas y favorece la proliferacin celu-
lar y la fibrosis
(18)
.
El LES es una enfermedad con una patogenia compleja donde
intervienen factores hereditarios, inmunitarios, infecciosos y am-
bientales. El estmulo de elementos del entorno actuando sobre un
individuo con predisposicin gentica puede desencadenar hipe-
ractividad de los linfocitos B, T y de las clulas presentadoras de
antgenos con produccin de autoanticuerpos, complejos inmunes
y citoquinas proinflamatorias que conducen al dao tisular. La
GNlpica ocurre en el 60- 80% de los pacientes con LES (19, 20).
La GNMP puede ser idioptica o secundaria a infecciones (he-
patitis B y C, HIV), enfermedades sistmicas (LES, hepatopatas),
neoplasias y deficiencias del sistema del complemento. Se subdivide
en tres subtipos de acuerdo a la anatoma patolgica y a la patoge-
nia.
Tipo I y III: soncondiciones resultantes de la injuria glomerular
mediada por inmunocomplejos.
Tipo II (enfermedad por depsitos densos): resulta de una alte-
racin en la regulacin de la va alterna del complemento, debi-
do a una deficiencia o dficit funcional del factor Ho a la presen-
cia del factor C3 nefritgeno
(4,21)
.
En la GNRPla lesin del capilar glomerular, de la MBGy de la
cpsula de Bowman permiten el pasaje de clulas y mediadores in-
flamatorios desde la sangre y el intersticio renal hacia el espacio de
Bowman. Se inicia as la formacin de semilunas que ocupan el es-
pacio urinario; inicialmente son celulares, se transforman en fibro-
sas en la evolucin. Las etiologas son mltiples: glomerulopatas
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 9
primarias (IgA, GNMP) o secundarias (GNDA PI, LES, vasculitis,
enfermedad por anticuerpos anti MBG
(6)
.
D) FISIOPATOLOGA
GNDA PE
La disminucin de la superficie de filtracin debido al infiltrado ce-
lular, a la proliferacin endotelial y mesangial y la reduccin de la
permeabilidad de la MBG generan una reduccin del filtrado glo-
merular (FG). Las citoquinas y los radicales libres segregados por el
proceso inflamatorio reducen el flujo sanguneo glomerular y alte-
ran la permeabilidad de la MBG. Estos cambios revierten al cesar el
estmulo antignico
(2)
.
Al descenso del FG se suma una funcin tubular preservada,
por lo cual al llegar un flujo urinario reducido al tbulo distal se
genera retencin hidrosalina
(2,11)
.
La lesin glomerular produce hematuria, proteinuria y oligu-
ria. La cada del FG y la vida retencin tubular de agua y sodio,
explican la expansin del volumen intra y extravascular generan-
do HA y edemas
(5,16)
. Si el FG desciende a un nivel crtico se produ-
ce una insuficiencia renal con incremento en la azoemia y creatini-
nemia y eventualmente acidosis e hiperkalemia
(2)
.
Los cambios hormonales en el sistema renina angiotensina al-
dosterona y en el pptido natriurtico atrial son variables y secun-
darios a la retencion hidrosalina. La hipervolemia inhibe el siste-
ma reninaangiotensinaaldosterona. Los niveles de renina y al-
dosterona plasmticas pueden ser normales, lo que no revela la ac-
tividad de renina intrarrenal que puede estar aumentada
(2)
.
E) Clnica
El SNi puede presentarse en forma completa con todos los elemen-
tos clnicos caractersticos o ser incompleto si falta algn sntoma.
Puede pasar desapercibido en el caso de microhematuria, HAleve y
ausencia de edemas ostensibles.
El diagnstico etiolgico del paciente con SNi se basa en los
hallazgos clnicos y de laboratorio. En algunas situaciones es nece-
sario el estudio antomo-patolgico para conocer la etiologa y
guiar el tratamiento.
GNDA PE
Es una complicacin tarda, inmunolgica, de una infeccin causa-
da por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Suele ocurrir
luego de 12 semanas de una infeccin farngea o 36 semanas lue-
go de una infeccin cutnea
(2,9)
.
El 20% de los nios en edad escolar son portadores farngeos
del germen, lo que explica que la GNDA puede verse en ausencia
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
10 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
de enfermedad prodrmica identificable. La infeccin respiratoria
alta es ms frecuente en invierno y primavera y la cutnea en ve-
rano. La infeccin cutnea y la farngea tienen una frecuencia re-
lativa diferente segn el rea geogrfica. El riesgo global de sufrir
una GNDA luego de una infeccin estreptoccica es de 15%. La
presentacin puede ser espordica o epidmica
(2)
.
Se presenta con mayor frecuencia en nios entre 612 aos,
siendo infrecuente en menores de 3 aos
(7,9)
. Menos del 5% ocurre
en menores de 2 aos
(2)
.
Las variaciones geogrficas y estacionales se vinculan mayor-
mente a las infecciones farngeas. Se observa con frecuencia vincu-
lado al hacinamiento
(7)
.
La relacin varn / mujer es 2/1. No hay predominio racial
(7)
.
Tiene un amplio espectro de presentacin clnica, lo que plan-
tea dificultades diagnsticas para el mdico de atencin primaria.
La macrohematuria, los edemas y la HA son los pilares diagnsti-
cos. Otros sntomas son inespecficos: febrcula, odinofagia, dolor
abdominal, tos y disnea, siendo este ltimo inusual
(22)
.
Las formas asintomticas de la GNDA son 4-5 veces ms fre-
cuentes que las sintomticas y slo pueden diagnosticarse por el
hallazgo casual de una microhematuria de origen glomerular y un
descenso transitorio del complemento
(7,23)
. Las formas sintomti-
cas se manifiestan por un SNi en 75% de los casos
(4)
.
La severidad de la afectacin renal vara desde una hematuria
microscpica asintomtica con funcin renal normal hasta el fallo
renal agudo. La hematuria est presente en el 100% de los casos,
siendo macroscpica en el 50%. El edema se encuentra en 75%-
80% de los pacientes asintomticos, siendo en general leve y la HA
en 60%80%
(4)
. El sndrome nefrtico se desarrolla en 2%20% de
los casos segn las series
(4,9)
.
La HA es secundaria a la sobrecarga de volumen, siendo en ge-
neral moderada
(4)
. De acuerdo al grado de hipervolemia e HA, se
puede desencadenar una encefalopata hipertensiva (10% de los
casos) o una insuficiencia cardaca congestiva con edema agudo de
pulmn que en ocasiones puede ser la forma de presentacin
(9)
.
Prpura de Schnlein-Henoch
Es la vasculitis ms frecuente en nios. La incidencia es mayor en-
tre los 5 y los 11 aos, con cierto predominio en varones.
Es un sndrome cuyo diagnstico es clnico, caracterizado por
un rash polimorfo con mculo ppulas eritematosas y elementos
hemorragparos, simtrico, a predominio en la superficie extenso-
ra de miembros inferiores, superiores y regiones glteas; artral-
gias de grandes articulaciones, fundamentalmente tobillos y rodi-
llas con edema periarticular y dolor clico abdominal acompaado
de enterorragia desde oculta a masiva (excepcional).
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 11
Las manifestaciones extrarrenales pueden durar un perodo
de das a semanas, con fluctuaciones hasta desaparecer. Los empu-
jes son ms frecuentes en aquellos en quienes ocurri un severo
dao renal.
La afectacin renal determina una nefritis cuya incidencia va-
ra entre el 20%100% de los casos segn los criterios empleados
para su diagnstico. Las alteraciones urinarias pueden ser transi-
torias y asintomticas
(17)
.
Puede aparecer desde el comienzo de la enfermedad o ms ade-
lante, una vez que el empuje ces o durante un nuevo brote. En el
80% de los casos con compromiso renal las primeras manifestacio-
nes ocurren dentro de las 4 primeras semanas del inicio de la enfer-
medad. La mayora de los restantes desarrolla las alteraciones uri-
narias en las siguientes 8 semanas y algunos varios meses ms tar-
de
(17)
. Se puede presentar como
(24)
:
1) Hematuria microscpica transitoria o persistente.
2) Hematuria macroscpica, inicial o recurrente.
3) Proteinuria de grado variable, usualmente con hematuria mi-
croscpica.
4) Sndrome nefrtico.
5) Sndrome nefrticonefrtico.
Las presentaciones 1 y 3 sonlas ms frecuentes. Las dos ltimas
situaciones son las que nos ocupan en este captulo.
Nefropata por IgA (enfermedad de Berger)
Se presenta fundamentalmente durante las 2 y 3 dcadas de la vi-
da, afecta a varones ms que a mujeres, en una relacin de 2/1 - 6/1.
En nios, la edad de presentacin es entre 9-10 aos.
El diagnstico es antomo-patolgico.
La presentacin clnica puede agruparse en cinco sndromes di-
ferentes:
1) Hematuria macroscpica recurrente.
2) Hematuria microscpica (y a veces proteinuria) asintomtica.
3) Sndrome nefrtico agudo.
4) Sndrome nefrtico.
5) Sndrome nefrticonefrtico.
No hay un compromiso multisistmico como en el prpura de
SchnleinHenoch
(25)
.
La presentacin con un sndrome nefrtico agudo es infrecuen-
te. En 30%-40% de los casos se caracteriza por episodios recurren-
tes de macrohematuria concomitantes con infecciones del tracto
respiratorio superior. Luego del episodio de aproximadamente 3
das de evolucin suele persistir microhematuria con o sin protei-
nuria
(18)
.
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
12 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
En un bajo porcentaje de los casos estas dos ltimas entidades
pueden evolucionar hacia una GNRP.
LES
Un 20% de los casos de lupus se inicia en la edad peditrica, funda-
mentalmente en la adolescencia y 60%-80%presentan evidencia de
nefritis
(19)
.
La hematuria, proteinuria e hipertensin son las manifesta-
ciones clnicas comunes de la nefritis lpica
(20)
.
La hematuria microscpica es el hallazgo ms frecuente (79%),
seguido por sndrome nefrtico (55%), reduccin de filtrado glo-
merular (50%), proteinuria no nefrtica (43%) e hipertensin arte-
rial (40%)
(19)
.
A los sntomas de la esfera renal en general se agregan males-
tar, prdida de peso, sndrome febril prolongado, artritis y otros
sntomas/signos referidos a diferentes rganos y sistemas que for-
man parte de los criterios del Colegio Americano de Reumatologa.
GNMP
Afecta fundamentalmente a nios mayores y adolescentes. Si bien
la manifestacin clnica ms frecuente es el sndrome nefrtico im-
puro (50%), en 30%de los casos se presenta con un SNi y en un 25%
llega a constituir un GNRP
(4)
.
GNRP
La presentacin clnica es similar a la de una GNDAsevera. Se pre-
senta con macrohematuria (en 60%-90% de los casos), oliguria
(60%-100%), hipertensin (60%-80%) y edemas (60%-90%). Puede
ocurrir en pacientes portadores de una glomerulopata primaria o
secundaria conocida o puede ser su forma de presentacin
(6)
.
F) PARACLNICA
Orina: se observan hemates dismrficos o acantocitos, leucoci-
tos, cilindros hemticos y granulosos. Hay proteinuria pero es
infrecuente que sea de rango nefrtico: relacin proteinu-
ria/creatininuria > 2 o proteinuria > 50 mg/kg/da. La presen-
cia de cilindros hemticos es de ayuda para establecer el diag-
nstico de GN
(2,7)
. La orina es concentrada, con elevada densi-
dad y osmolaridad; la orina diluida sugiere una enfermedad cr-
nica subyacente
(2)
. El sodio urinario es bajo debido a la reabsor-
cintubular, menor de 20 mEq/l y la fraccinexcretada de sodio
es menor de 1%
(11)
.
AELOelevado en la mayora de las infecciones farngeas, no en
las infecciones cutneas. Un 20% de los nios sanos lo tienen
elevado
(9)
.
El mejor test para documentar una infeccin cutnea estrepto-
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 13
ccica pasada es el ttulo de anticuerpos anti desoxirribonuclea-
sa B(Ac anti DNAsa B); la sensibilidad de la bsqueda puede in-
crementarse con el test de estreptozima que detecta, adems de
Ac anti-DNAsaB, los antihialuronidasayantiestreptoquinasa
(5,7)
.
Los anticuerpos antizimgeno que se realizan en estudios de in-
vestigacin tienen mayor valor que los dems
(4)
.
La dosificacin de IgA puede estar elevada en el prpura de
Schnlein- Henoch y en la glomerulopata por IgA (50% de los
casos)
(18,26)
.
Enel prpura de Schnlein-Henochpuede haber IgAANCAy el
factor reumatoideo IgA puede ser positivo
(17)
.
El complemento hemoltico total y la fraccin C3 descienden en
la GNDA, aunque el 11% de los pacientes cursan con comple-
mento normal
(2)
. La fraccin C4 habitualmente no se modifica;
s desciende en porcentajes variables en el LES, GNMPy GNde
la endocarditis. En el prpura de Schnlein-Henoch la comple-
mentemia es normal
(17)
.
Azoemia y creatininemia generalmente elevados de acuerdo al
grado de insuficiencia renal.
Ionograma: la natremia puede descender por retencin de agua
libre y la kalemia aumentar en caso de insuficiencia renal seve-
ra. En esta ltima situacin hay acidosis metablica.
El PEFy el perfil lipdico se solicitanencaso de sndrome nefr-
tico concomitante
(27)
.
Hemograma: no aporta datos especficos enrelacinal diagnstico,
lahipervolemiasepuedeacompaar dedescensodel hematocrito.
En el caso de plantearse un sndrome nefrtico en el curso de una
enfermedadmultisistmica se solicitan, adems de la complemen-
temia, AAN, anticuerpos anti-DNA (Ac anti DNA) y ANCA. Los
Ac anti DNA son muy especficos para el diagnstico de LES. Los
Ac antimembrana basal glomerular se encuentran en la GNRP
idioptica por Ac anti MBG y en el sndrome de Goodpasture.
Ecografa renal: es til para hacer diagnstico anatmico, ver
nmero y tamao renales, ecogenicidad y espesor cortical. El
tamao y la ecogenicidad pueden estar aumentados.
Radiografa de trax, fondo de ojo, ECG, ecocardiograma eva-
lan la repercusin de la HA sobre los rganos blanco.
El diagnstico clnico de GNDA PE debe realizarse frente a un
nio con SNi agudo, evidencia de infeccin estreptoccica reciente,
descenso de los niveles de C3 y evolucinhacia la resolucinde las al-
teraciones clnicas y de laboratorio en los plazos habituales
(2, 9)
.
INDICACIONES DE PUNCIN BIPSICA RENAL EN EL SNDROME NEFRTICO AGUDO
( 2, 12)
En la mayora de los sndromes nefrticos no hay necesidad de reali-
zar la puncin bipsica renal (PBR) debido a que la recuperacin es
espontnea y se hace diagnstico clnico de GNDA PE
(2)
. En las si-
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
14 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
tuaciones que no son tpicas puede sospecharse otra etiologa de la
GN; en esos casos se plantea la biopsia.
Se buscan:
1) alteraciones antomo-patolgicas ms graves de esta enferme-
dad;
2) una etiologa diferente a la GNDA postinfecciosa.
Indicaciones
(2,12)
:
a) En la etapa aguda:
Sndrome nefrtico persistente (ms de 3-4 semanas).
Incremento rpido de la creatinina (en das o semanas)
constituyendo una GNRP (con aumento de la creatinina en
un 50% sobre su nivel basal).
Sntomas extra renales o alteraciones inmunolgicas suges-
tivas de otra causa diferente de la GNDA postinfecciosa
(LES, vasculitis).
b) En la evolucin:
Hematuria macroscpica persistente (ms de 2 meses).
Creatinina elevada a las 6 semanas del inicio de la enferme-
dad.
C3 descendido durante ms de 3 meses.
Proteinuria moderada mantenida durante ms de 6meses.
SNi recurrente.
Lesinanatmicahabitual: la anatoma patolgica enla GNDA
PI es caracterstica. El proceso es difuso y generalizado, con com-
promiso en un grado similar de todos los glomrulos y todos los l-
bulos del ovillo glomerular. Los glomrulos estn aumentados de
tamao y las luces capilares obstruidas por la proliferacin de clu-
las endoteliales y mesangiales y la exudacin de leucocitos PMN y
monocitos (por dentro de la membrana basal de los capilares). La
proliferacin es endocapilar en lo referente a las clulas endotelia-
les e intercapilar en relacin a las clulas mesangiales
(2)
.
Si la proliferacin es extracapilar (involucrando a las clulas
epiteliales), se forman semilunas lo que ocurre en un 10%-15% de
los casos. Cuando stas ocurren en ms del 50% de los glomrulos
la evolucin es poco favorable, constituyendo una GN rpidamen-
te progresiva
(2,7)
.
En la inmunofluorescencia (IF) se observan depsitos granula-
res finos de IgG, C3 y C1q a lo largo de los capilares y en el mesan-
gio, siguiendo tres patrones: en cielo estrellado, mesangial y
en guirnalda
(2,7)
.
En la microscopa electrnica (ME) los hallazgos se correlacio-
nan con los de la ptica hallndose proliferacin endotelial y me-
sangial, aumento de la matriz mesangial e infiltracin por clulas
inflamatorias. Lo ms caracterstico de la GNDA PI con esta tcni-
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 15
ca son los depsitos densos subepiteliales o humps, constituidos
por inmunocomplejos y complemento
(2)
.
En la evolucin, la obliteracin de los glomrulos disminuye a
las 6 semanas, desapareciendo la infiltracin por clulas inflama-
torias. La hipercelularidad y el aumento de la matriz mesangial
persisten por ms tiempo
(2)
.
En la nefritis de Schnlein-Henoch las indicaciones de la
PBR son la proteinuria y/o hematuria persistentes ms all de los
plazos establecidos para la GNDA PI, sndrome nefrtico y/o nefr-
tico y falla renal
(25)
. El patrn bsico del compromiso renal es la
proliferacin mesangial (a veces endocapilar) e hipercelularidad,
pudiendo hallarse tambin trombosis capilar, necrosis y semilu-
nas. De acuerdo al grado de proliferacin y a la presencia de semi-
lunas se clasifica en grados de I a VI (clasificacin de ISKDC).
Existe cierta correlacin antomo-clnica: si bien todos los grupos
presentan micro o macrohematuria, aquellos correspondientes a
los grados III a IV tienen sndrome nefrtico y/o nefrtico con mal
pronstico
(17)
.
En el SNi agudo de evolucin no habitual la biopsia puede
diagnosticar una nefropata por IgA cuya histologa es simi-
lar a la de la vasculitis de Schnlein- Henoch. En ambas entida-
des se encuentran depsitos mesangiales de IgA caractersticos
en la IF
(18)
.
Debido a que el tratamiento ptimo y el pronstico difieren de
acuerdo a cada variante, la biopsia renal es fundamental en la ne-
fropata lpica
(20)
. Est indicada en caso de alteraciones urina-
rias asintomticas, sndrome nefrtico y/o nefrtico y en la insufi-
ciencia renal. Algunos autores realizan biopsia a todos los casos de
LES. La histologa puede tener una gran variabilidad; las lesiones
se clasifican en clases I a VI. Se trata de una glomerulonefritis que
puede ir desde una proliferacin mesangial leve a lesiones prolife-
rativas focales o difusas intracapilares y/o extracapilares. Se en-
cuentran abundantes depsitos en la inmunofluorescencia
(19)
.
La PBRse realiza de urgencia entodos los casos de insuficiencia
renal aguda persistente o progresiva para determinar su etiologa,
glomerular (GNRP) o tbulo-intersticial y orientar el tratamiento.
El sustrato anatmico que define la GNRP es la presencia de proli-
feracinextracapilar (semilunas) enms del 50%de los glomrulos.
La IF permite clasificarla en
(6)
:
1) Pauciinmune (15%-20%). La etiologa puede ser:
Idioptica ANCA negativa.
Vasculitis (granulomatosis de Wegener, poliangetis mi-
croscpica, Churg-Strauss, vasculitis limitada al rin)
ANCA positiva en 80% de los casos.
2) Con complejos inmunes (60%-80%):
Idioptica.
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
16 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
GNDA PI.
GN en enfermedades sistmicas: Schnlein-Henoch, LES,
artritis reumatoidea.
Glomerulopatas primarias: GNMP, nefropata por IgA,
glomerulopata membranosa.
3) Con anticuerpos anti MBG (<10%):
GN por Ac anti MBG idioptica.
Sndrome de Goodpasture (con compromiso pulmonar).
El diagnstico de GNMP suele surgir al biopsiar a un paciente
con un sndrome nefrtico de evolucin no habitual, con hipocom-
plementemia mantenida o con un sndrome nefrtico impuro. El
patrn caracterstico es el de proliferacin mesangial con acentua-
cin de la lobulacin glomerular y engrosamiento con formacin de
dobles contornos enla membrana basal glomerular. Enla tipo I hay
depsitos subendoteliales, en la tipo II son intramembranosos y
subepiteliales en la III
(28)
.
G) DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
( 2, 6)
En caso de ausencia de evidencias de infeccin estreptoccica re-
ciente demostrable los pacientes se deben observar cuidadosamen-
te buscando elementos clnicos o serolgicos atpicos o una evolu-
cin diferente a la habitual.
Hay situaciones confusas dado que varias enfermedades se
presentan como un SNi aunque, por frecuencia, el primer diagns-
tico es generalmente el de GNDA.
Si hay dudas diagnsticas, se aclaran con la evolucin o me-
diante una PBR. En estos casos la IF es de gran ayuda en el diag-
nstico diferencial, fundamentalmente entre la GNDA PI normo-
complementmica y la nefropata por IgA. La GNMP puede causar
SNi y/o nefrtico, es una patologa poco frecuente en nios y cursa
con hipocomplementemia en 2/3 de los casos.
Deben tenerse presente otras posibilidades frente a un SNi:
GN asociada a endocarditis: puede ocurrir concomitante a esta
enfermedad o alejada en el tiempo.
SUH: ocurre fundamentalmente en lactantes con insuficiencia
renal, anemia hemoltica y trombocitopenia.
LES.
Vasculitis (Schnlein-Henoch, Wegener, PAN). En el prpura
de Schnlein-Henoch la erupcin y otras manifestaciones clni-
cas suelen preceder a las renales. Las otras vasculitis son excep-
cionales en los nios.
Glomerulopatas primarias: IgA y las nefritis hereditarias (sn-
drome de Alport) suelenpresentarse conmacrohematuria recu-
rrente y menos frecuentemente SNi. El sndrome de Alport aso-
cia sordera, alteraciones oculares, hematolgicas (trombopenia
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 17
y plaquetas gigantes) y leiomatosis esofgica en porcentajes va-
riables.
Nefritis tbulo-intersticiales: pueden causar un SNi en general
incompleto.
El SUH y la nefritis intersticial aguda pueden confundirse con
una GNRP.
H) TRATAMIENTO
GNDA PI
Internacin para control y tratamiento
(4)
.
Se realizan medidas de soporte de acuerdo a la situacin clnica:
reposo, semisentado, oxgenoencasodeinsuficienciarespiratoria.
Restriccin hdrica, indicando la mitad de la diuresis del da an-
terior y las prdidas insensibles; dieta hiposdica.
Furosemide como tratamiento de la hipervolemia y por lo tanto
de la HTA y los edemas. 0,51 mg/kg i/v o v/o cada 68 h, ade-
cuando la dosis a la evolucin; se puede llegar hasta 8 mg/kg en
una primera etapa en caso de ausencia de respuesta
(4,7)
.
Si esto no es suficiente para el tratamiento de la HAse emplean
IECA y/o antagonistas de los canales del calcio o nitroprusiato
de sodio i/v si cursa una encefalopata hipertensiva.
En caso de insuficiencia renal aguda (IRA), se acta de acuerdo
al grado de la misma y a las alteraciones metablicas secunda-
rias: acidosis, hiperkalemia. La falta de respuesta a los diurti-
cos puede conducir a una sobrecarga de volumenconinsuficien-
cia cardaca congestiva e HA, hiperkalemia y cifras de retencin
azoada que obligan a un procedimiento dialtico de urgencia (si-
tuacin excepcional).
En caso de foco infeccioso activo los antibiticos se indican para
erradicar el germen e impedir su propagacin. Se pueden adminis-
trar por v/o o i/v segn la situacin. No modifican el curso de la ne-
fritis.
La enfermedad no es prevenible por un tratamiento temprano
de la infeccin cutnea o farngea
(23)
.
Los controles incluyen: conciencia, frecuencia respiratoria y
cardaca, diuresis horaria en las primeras etapas, luego diaria, de-
terminacin de la presin arterial (PA) con una frecuencia de
acuerdo a los valores, bsqueda de edemas y curva de peso. Las al-
teraciones metablicas requieren un control estrecho y con una
frecuencia variable segn la funcin renal y el uso de diurticos.
De haber edema pulmonar la saturometra de pulso y las gasome-
tras guan el tratamiento para evitar la hipoxemia.
En la glomerulonefritis por vasculitis de Schnlein-
Henoch los pacientes que presentan microhematuria, proteinu-
ria leve sin alteracin de la funcin renal no requieren tratamien-
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
18 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
to. En caso de alteraciones urinarias persistentes ms all de los
plazos establecidos en la GNDA PI o frente a una nefritis severa
en su presentacin inicial (SNi y/o sndrome nefrtico, insuficien-
cia renal) se realiza la PBR y los hallazgos histolgicos guiarn el
tratamiento. En los casos de glomerulopatas severas se emplean
inhibidores de la enzima de conversin (IECA) y corticoides com-
binados con inmunosupresores: azatioprina o micofenolato mofe-
til. La indicacin de inmunosupresin en la nefropata por IgA
es similar a la de la vasculitis de Schnlein-Henoch, dependiendo
de la clnica y los hallazgos histolgicos
(18)
.
La inmunosupresin en el LES depende fundamentalmente
de la histologa siendo de primera lnea los corticoides. En las si-
tuaciones de mayor gravedad se agrega ciclofosfamida seguida de
azatioprina o micofenolato mofetil (GN clase III o IV). En general
se asocia un IECA
(19)
.
En la GNMP se realiza un tratamiento prolongado con corti-
coides con un beneficio limitado.
El tratamiento de la GNRP debe iniciarse de urgencia y est
basado en una inmunosupresin enrgica con bolos de metilpred-
nisolona, ciclofosfamida i/v y eventualmente plasmafresis para
frenar la inflamacin glomerular, evitar el desarrollo de nuevas
semilunas y la transformacin fibrosa de las existentes. En el caso
de las GNRP postinfecciosas se requiere la remocin de los focos
infecciosos activos (prtesis, abscesos)
(6)
.
I) COMPLICACIONES
El retardo en el diagnstico de la GNDApuede conducir al fallo res-
piratorio por edema pulmonar o a una encefalopata hipertensiva
que incrementanla morbi-mortalidad. Por tal motivo, los pacientes
con severo edema pulmonar de aparente causa infecciosa o cardio-
lgica deben ser evaluados con control de la PA y examen de orina
para investigar la presencia de una enfermedad glomerular
(22)
.
El fallo renal agudo que requiere la aplicacin de dilisis es in-
frecuente (<5%). Otra complicacin rara es el anasarca por hiper-
volemia o por sndrome nefrtico
(7,11)
.
J) EVOLUCIN Y PRONSTICO
El sndrome nefrtico puede ser la forma de presentacin de varias
enfermedades glomerulares, algunas de las cuales pueden ser cr-
nicas y progresivas.
Evaluacin para documentar la certeza del diagnstico de GNDA PE
(2)
1) Presentacintpica sinhallazgos sugestivos de una enfermedad
sistmica.
2) Evidencia de infeccin estreptoccica reciente:
a) Cultivo positivo para estreptococo en piel o faringe.
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 19
b) Elevacin de los ttulos de anticuerpos antiestreptoccicos
(en etapa aguda y convalecencia).
3) Anomalas tpicas del complemento:
a) Disminucin de CH50 y C3 en la fase aguda.
b) C4 habitualmente normal.
c) Normalizacin de los niveles a las 8-12 semanas.
4) Inicio de la recuperacin a la semana.
a) Diuresis.
b) Normalizacin de la PA.
c) Azoemia y creatininemia en descenso.
5) Normalizacin del sedimento urinario:
a) Desaparicin de la macrohematuria a las 2-3 semanas.
b) Resolucin de la proteinuria a los 3-6 meses.
c) Resolucin de la microhematuria al ao (hasta 2 aos).
En el caso de la GNDA PE la recuperacin es completa en ms
del 95% de los casos, con un pronstico en general excelente en ni-
os
(4,7,12)
.
La mejora se inicia a la semana. En 710 das aumenta la diu-
resis, retroceden los edemas y desciende la PA, en respuesta a la
restriccin hidrosalina y los deplectivos. La hematuria macrosc-
pica se transforma en microscpica entre los 7 -15 das, raramente
persiste ms de un mes. La funcin renal se normaliza alrededor
de la segunda semana. Si en este plazo el paciente no responde al
tratamiento diurtico y presenta creatinina en ascenso debe plan-
tearse la GNRP. La severidad y duracin de los sntomas son va-
riables, pero en general se resuelven en 23 semanas. La PA se
normaliza a las 46 semanas
(4,9,12)
.
Habitualmente C3 regresa a niveles normales a las 612 sema-
nas, si esto no ocurre, considerar la posibilidad de que se trate de
un LES o una GNMP
(12)
.
La proteinuria generalmente se negativiza entre las 4-12 se-
manas, pero puede durar hasta 6 meses
(4,7)
. La hematuria micros-
cpica puede persistir durante 12 aos sin significacin patolgi-
ca
(12)
. La macrohematuria puede reaparecer durante los primeros
meses en presencia de cuadro infeccioso en general respiratorio, lo
que no implica mal pronstico
(4)
.
Se reanuda la concurrencia escolar cuando est normotenso
sin diurticos, sin macrohematuria y con funcin renal normal. Se
debe mantener la dieta hiposdica durante 3 meses.
Los controles son semanales el primer mes, mensuales duran-
te 3 meses, trimestrales el primer ao y luego anuales. Los contro-
les son clnicos: reaparicin de macrohematuria, PA y paraclni-
cos: proteinuria, microhematuria y funcin renal
(4)
.
Menos del 1% evoluciona a la IRC
(12)
. La evolucin a la GNRP
tiene una baja frecuencia, menor al 1%
(2,7)
.
Las recurrencias son muy raras
(7,10)
.
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
20 MARGARITA HALTY, MARINA CAGGIANI
Existe una buena correlacin entre la severidad del sndrome
nefrtico inicial, las anomalas histolgicas y la prolongacin de las
alteraciones funcionales. Aquellos pacientes con hallazgos clnicos
severos tienden a tener alteraciones histolgicas ms importantes
con obliteracin de los capilares glomerulares y proliferacin de
las clulas epiteliales. Tienen peor pronstico los pacientes con
proteinuria masiva, fundamentalmente si se prolonga ms all de
3-4 semanas y aquellos con formas rpidamente progresivas
(2,11)
.
Algunos nios pueden quedar con secuelas inaparentes como
HA, proteinuria, deterioro variable de la funcin renal, las que se
hacen evidentes muchas veces luego de aos de evolucin
(2)
.
La vasculitis de Schnlein-Henoch suele ser un desorden be-
nigno, autolimitado con empujes episdicos con o sin compromiso
renal
(17)
.
La mayora de los nios con nefritis de Schnlein-Henoch se
recupera sin secuelas pero esta entidad es la causa de 1.5-3% de la
IRC extrema. A los 6 meses el 75% de los nios presentan recupe-
racin completa pero pueden persistir meses o aos con microhe-
maturia. La nefritis de Schnlein-Henoch muestra una correla-
cin entre la severidad de la presentacin inicial (sndrome nefrti-
co y/o nefrtico) y el pronstico. Aquellos que cursan el empuje
agudo sin anomalas renales o con hematuria y/o proteinuria leve
tendrn un curso benigno. En la histologa son signos de mal pro-
nstico un porcentaje de semilunas mayor al 25% de los glomru-
los, la fibrosis intersticial y los depsitos mesangiales extensos
(27)
.
Algunos autores recomiendan control seriado de la PA hasta 2
aos luego de normalizado el sedimento urinario, mientras que
otros recomiendan un seguimiento ms prolongado con examen de
orina y control de PA anuales
(26)
. Aun aquellos pacientes con com-
promiso inicial leve deben controlarse en forma prolongada, por
un lapso no establecido (aproximadamente 5 aos)
(27)
.
En la nefropata por IgA son predictores de progresin de la
enfermedad similares hallazgos histolgicos que en la nefritis del
Schnlein- Henoch: glomeruloesclerosis, semilunas, fibrosis in-
tersticial y atrofia tubular
(18)
.
El pronstico de la funcin renal en el LES ha mejorado signifi-
cativamente con el uso de la medicacin inmunosupresora, aunque
esta ltima tambin se acompaa de elevada morbi-mortalidad fun-
damentalmente de causa infecciosa. Las lesiones proliferativas fo-
cales o difusas requieren una inmunosupresin enrgica y las escle-
rosantes avanzadas tienen un pobre pronstico
(19)
.
La GNMP tiene un pronstico desfavorable evolucionando a la
IRC en la adolescencia o en etapas ms tempranas segn la edad
de presentacin
(28)
.
En las GNRP el pronstico depende del porcentaje de semilunas
en la biopsia, de la etiologa y del tratamiento temprano
(6)
.
CLNICASPEDITRICASDEL SUR
SNDROME NEFRTICO AGUDO 21
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