(AGOSTO DE 2013) M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1 CONTENIDO
Introduccin
1. Definiciones 1.1 Relacin causa efecto 1.2 Tipo de problemas que se presentan en el anlisis de causa raz
2. Caractersticas de un anlisis de causa raz 2.1 Planteamiento del problema 2.2 Descripcin del sistema o proceso en estudio 2.3 Revisin de evidencias 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas 2.5 Prueba de hiptesis 2.6 Explicacin de la causa raz M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Anlisis de causa raz en los sistemas de gestin de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias 2 CONTENIDO
3. Algunos mtodos para el anlisis causa-raz
3.1 Los 5 porqus 3.2 Diagrama de Ishikawa 3.3 Anlisis de Pareto 3.4 Anlisis de modo de falla M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Anlisis de causa raz en los sistemas de gestin de calidad ISO 9001 de bibliotecas universitarias 3 OBJETIVO
Al terminar la tutora, los participantes conocern las caractersticas generales de un anlisis de causa raz, as como algunos mtodos para su aplicacin, cuando aparecen fallas o hallazgos de auditora, en principio inexplicables, durante la gestin de la calidad de la biblioteca universitaria.
M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 4 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Introduccin 5 La norma ISO 9000 indica que una de las etapas de los sistemas de gestin de calidad (SGC) es la determinacin de medios para prevenir no conformidades y eliminar sus causas (ISO 9000, 2005, p. 2).
Explica que las tcnicas estadsticas pueden ayudar a identificar las causas de la variabilidad de los datos relacionados con la eficacia y eficiencia organizacional, que a su vez pueden ayudar a prevenir y resolver problemas relacionados con dicha variabilidad (ISO 9000, 2005, pp. 6-7).
Establece que la accin preventiva va dirigida a eliminar la causa potencial de una no conformidad y la accin correctiva a eliminar la causa de una no conformidad detectada (ISO 9000, 2005, p. 15). M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Introduccin (parte a) 6 La norma ISO 9001 indica que, durante el proceso de auditora interna, la direccin responsable del rea que est siendo auditada debe asegurarse de que se realizan las correcciones y se toman las acciones correctivas necesarias sin demora injustificada para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas (ISO 9000, 2005, p. 14).
Que La organizacin debe tomar acciones para eliminar las causas de las no conformidades con objeto de prevenir que vuelvan a ocurrir (ISO 9000, 2005, p. 14). Indica determinar las causas de las no conformidades (ISO 9000, 2005, p. 16), determinar acciones para eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia (ISO 9000, 2005, p. 17) y determinar las no conformidades potenciales y sus causas (ISO 9000, 2005, p. 17). M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Introduccin (parte b) 7 La norma ISO 19011 indica que la persona que gestiona el programa de auditora debera revisar el anlisis de causa raz y la efectividad de las acciones correctivas o preventivas (ISO 19011:2011, Sec. 5.4.6), que las conclusiones de auditora pueden tratar aspectos tales como causas raz de los hallazgos, si est especificado en el plan de auditora (ISO 19011:2011, Sec. 6.4.8). M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Introduccin (parte c) 8 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 9 Rose, J. (2013) menciona que el anlisis de la causa raz se define como la identificacin de porqu ocurri el problema
Espinosa, F. F. (2013) define dicho anlisis como un mtodo de resolucin de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos
AMS (2013) lo define como una metodologa universal con enfoque estructurado que permite identificar los factores que condujeron a una falla de la maquinaria M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 10 Del diccionario de la Real Academia Espaola se define causa como aquello que se considera como fundamento u origen de algo, la definicin de raz como parte de una cosa, de la cual, quedando oculta, procede lo que est manifiesto y anlisis como la distincin y separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos. (RAE, 2013).
Definicin propuesta
proceso para facilitar la distincin y separacin de los factores ocultos que condujeron a una no conformidad durante el servicio bibliotecario, conocer sus principios para tomar acciones que eviten su recurrencia
M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 11 Bhaumick, S. K. (2010) observa que un nmero significativo de los analistas de fallo utilizan incorrectamente el trmino "causa raz" cuando lo que realmente hacen es establecer la causa principal de fallo o causa fsica sencilla. Y se pregunta Ser esto porque la definicin de "causa raz" no se entiende adecuadamente? M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1. Definiciones 12 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Relacin causa-efecto 13 Para que se d una relacin causa-efecto es necesario, al menos, contar con dos elementos: a) variable independiente y b) variable dependiente, de tal manera que la variable independiente sea el factor que causa la variable dependiente y lo podemos esquematizar de la siguiente manera: M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Relacin causa-efecto 14 Si convertimos la relacin anterior en forma de un problema elemental (Bungue, M. 2004, p. 152), podramos ubicarlo en un problema de clase Problema del porqu, para lo cual podramos establecer la pregunta Cul es el a tal que b porque a?.
En otras palabras podramos preguntarnos cul (cul es la variable independiente a tal que causa la variable dependiente b? M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.1 Relacin causa-efecto 15 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas 16 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el anlisis de causa raz a) Problemas de Accin.- cuando se dificulta o impide la realizacin de alguna actividad o un proceso de ciertas caractersticas, por ejemplo: los que impiden o dificultan la realizacin un proceso eficaz de catalogacin y clasificacin bibliogrfica.
b) Problemas de conocimiento.- cuando no se conoce las cualidades y relaciones entre las cosas, por ejemplo: si no se conocen las causas de una queja recurrente en los usuarios de la biblioteca. 17 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el anlisis de causa raz c) Problemas de estimacin.- cuando se requiere calcular la magnitud de algo, por ejemplo: el porcentaje de usuarios que son atendidos, en diferentes horarios, durante cada mes del ao escolar, para evaluar la carga de trabajo del personal.
d) Problemas de diccin.- cuando se requiere hablar o escribir algo con ciertas caractersticas, por ejemplo: cuando se requiere redactar un reglamento interno de la biblioteca. 18 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el anlisis de causa raz Condiciones de una causa raz
a) La causa raz corresponde a la variable independiente en una relacin causa-efecto. b) La no conformidad corresponde a la variable dependiente. c) La causa raz es desconocida, en principio. d) La causa raz es un problema de conocimiento, en principio. e) La causa raz puede derivar en un problema de accin, estimacin o diccin. 19 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 1.2 Tipo de problemas que se presentan durante el anlisis de causa raz Lo anterior implica que toda causa raz, en principio, representa un problema de conocimiento, de uno o varios factores ocultos, de un problema que se presenta en el servicio bibliotecario, pudiendo derivar, durante el anlisis, en problemas de accin, estimacin y/o diccin, para lograr establecer su causa raz. 20 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2. Caractersticas de un anlisis de causa raz 21 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2. Caractersticas de un anlisis de causa raz Etapas
a) Planteamiento del problema;
b) Descripcin del sistema o proceso en estudio;
c) Revisin de las evidencias;
d) Establecimiento de hiptesis fundadas;
e) Prueba de las hiptesis;
f) Explicacin de la causa raz. 22 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema 23 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema Problemas comunes durante un hallazgo de auditoria
a) Condiciones de observacin b) Condiciones de interpretacin c) Tipo de resultado (C, OM, OB, NC) d) Referencia a la eficacia e) Referencia a la mejora f) Referencia a las acciones correctivas y/o preventivas g) Referencia a los criterios h) Referencia al alcance de la auditoria i) Referencia a la periodicidad de la auditoria j) Referencia a la metodologa 24 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema Tipos de problemas comunes durante el anlisis de causa raz
A) Problema del quin
Este tipo de problema aparece cuando se plantea la necesidad de identificar a la persona o personas que estn implicadas en una no conformidad, por ejemplo: quin(es) ha(n) intervenido en la produccin de los registros catalogrficos no conformes? 25 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema B) Problema del dnde
En este caso el problema requiere de la identificacin del lugar fsico o la etapa del proceso en el que ocurre la no conformidad, por ejemplo: en qu parte del proceso de organizacin documental se ha producido el error en los registros catalogrficos? 26 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema C) Problema del porqu
El problema del porqu implica la necesidad de identificar la causa inmediata, la cadena de causas o el mecanismo por el cual se producen las no conformidades, por ejemplo: cul es la causa de que se produzcan los errores de catalogacin identificados en la etapa de captura de los registros en el software? 27 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema D) Problema de la alternativa
Este problema trata de evaluar el valor veritativo de una situacin o condicin como causa de una no conformidad. Por ejemplo: es cierto que, durante el proceso de captura de los registros, en el software de catalogacin, se producen los errores? Se confirma que los errores de catalogacin suceden durante la etapa de captura en el software y no en otra? 28 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema E) Problema del cmo
Este tipo de problema se dirige al mecanismo por el que ocurren las no conformidades, por ejemplo: cmo se realiza el proceso de catalogacin de tal manera que ocurren los errores detectados? 29 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema F) Problema del cul
En este caso se refiere a las propiedades o caractersticas de referencia que permiten establecer la no conformidad, por ejemplo: cules son las caractersticas de un registro catalogrfico conforme tal que lo es? Cules son los requisitos que deben cumplir las etiquetas 245, del formato MARC, para que los registros catalogrficos sean considerados como conformes? 30 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.1 Planteamiento del problema Ejercicio grupal Planteamiento del problema (quin, dnde, porqu, alternativa, cmo, cual?
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos redacten un planteamiento de problema con base en algn hallazgo real en sus reas. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 31 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.2 Descripcin del sistema o proceso en estudio 32 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.2 Descripcin del sistema o proceso en estudio 33 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.2 Descripcin del sistema o proceso en estudio Ejercicio grupal Descripcin del sistema en estudio
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren un diagrama de la actividad, proceso o sistema en estudio. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones.
34 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisin de evidencias 35 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisin de evidencias Una vez declarada una no conformidad y habiendo establecido la inexistencia de causas visibles en la descripcin del proceso, ser necesario iniciar con un anlisis de causa raz, para descubrir los factores ocultos que pudieron haber dado como resultado la no conformidad. el enfoque basado en la evidencia es un mtodo racional para alcanzar conclusiones de la auditora fiables y reproducibles en un proceso de auditora sistemtico 36 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisin de evidencias La norma ISO 19011 indica que las evidencias de auditora deben registrarse (ISO 19011, 2011, p. 19).
La norma ISO 9000 define a la evidencia objetiva como los datos que respaldan la existencia o veracidad de algo, misma que se puede obtener mediante la observacin, medicin, ensayo/ prueba u otros medios (ISO 9000, p. 17).
La norma ISO 19011 define las evidencias de auditora como los registros, declaraciones de hechos o cualquier otra informacin que son pertinentes para los criterios de auditora y que son verificables (ISO 19011, P. 2) 37 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.3 Revisin de evidencias Ejercicio grupal Revisin de evidencias
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren una lista de evidencias que pudiesen detectar para resolver el problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 38 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas 39 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas Las hiptesis son conjeturas formuladas para dar razn de los hechos, sean stos conocidos o no lo sean (Bungue, M. 2004, p. 199). Las hiptesis estn todas ms o menos basadas o fundamentadas en conocimiento previo se investigan y se sostienen sobre la base de determinados fundamentos que no son solo los datos que se recogen tienen que aparecer como conjeturas razonables, y no simples ocurrencias arbitrarias (Bungue, M. 2004, p. 220). 40 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas Las hiptesis son respuestas tentativas a los problemas de investigacin expresan una relacin entre las variables independiente y dependiente se consideran conjeturas porque su veracidad se puede evaluar solamente despus de que se han probado empricamente deben tener las siguientes caractersticas: a) Las hiptesis deben ser claras; b) Deben estar libres de valores propios [juicios de valor] del investigador; c) Debe explicar las relaciones esperadas entre las variables; d) Deben basarse en las preguntas de investigacin (Namakforoosh, M. N., 2010, p. 70). 41 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas hiptesis de trabajo
La que se plantea el investigador para dar una respuesta anticipada al problema objeto de investigacin, por ejemplo: las principales causas de los registros catalogrficos no conformes estn determinadas por la pertinencia de la documentacin del proceso de organizacin documental.
La hiptesis anterior da la pauta para definir la investigacin que se requiere, en ste caso requiere de una investigacin relacionada con la documentacin del proceso de organizacin documental 42 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas hiptesis nula
La que indica que la informacin que se va a obtener es contraria a la hiptesis de trabajo, por ejemplo: el fenmeno de la generacin de no conformidades en los registros catalogrficos no est determinado por la pertinencia de la documentacin del proceso de organizacin documental.
Si bien ste tipo de hiptesis aparenta la necesidad de realizar un trabajo de investigacin, similar al anterior, su esencia radica en que se dirige a demostrar el efecto nulo, que pudiese tener la documentacin en la aparicin de no conformidades en los registros catalogrficos. 43 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas hiptesis descriptiva
La que hace suposiciones respecto a los rasgos, caractersticas o aspectos de un fenmeno, un hecho, una situacin, una persona o una organizacin, por ejemplo: las principales caractersticas de las no conformidades que se generan en los registros catalogrficos son: errores en el ttulo, omisin del ISBN e imprecisiones en la descripcin fsica.
La hiptesis descriptiva requiere de evidencias previas, por ejemplo los hallazgos encontrados durante la verificacin del catlogo en lnea contra la coleccin, ya que no sera correcto suponer lo anterior sin ciertas evidencias mnimas. 44 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas hiptesis estadsticas
La que es formulada en trminos estadsticos, por ejemplo: el 15% de los registros catalogrficos del catlogo en lnea presentan algn tipo de no conformidad respecto a las normas, polticas y procedimientos del proceso de organizacin documental.
Las hiptesis estadsticas, generalmente, requieren de trabajos de investigacin que implican un muestreo de caractersticas, mismos que dan mayor certeza de la magnitud de los problemas y permiten planificar acciones a mediano y largo plazo para atender las no conformidades. 45 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.4 Establecimiento de hiptesis fundamentadas Ejercicio grupal Establecimiento de hiptesis fundamentadas
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos elaboren una hiptesis fundamentada en relacin al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones.
46 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hiptesis 47 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hiptesis kerlinger, F. N. (1988, p. 16), afirma que la esencia de la prueba de la hiptesis consiste en probar la relacin entre las variables y no las variables en forma aislada. La observacin, la prueba y la experimentacin tienen como propsito fundamental: probar empricamente la relacin del problema.
Dado que en un anlisis de causa raz se pretende probar la causa oculta de una no conformidad, la prueba de la hiptesis, generalmente, implica la realizacin de experimentos, en los cuales se ponga a prueba el efecto que ejercen las variables independientes en la variable dependiente. 48 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hiptesis a) Contrastacin teortica
b) Contrastacin emprica
c) Pruebas estadsticas
d) Anlisis del modo de falla
49 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.5 Prueba de hiptesis Ejercicio grupal Prueba de hiptesis
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos redacten cmo podran probar la hiptesis fundamentada en relacin al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones.
50 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicacin de la causa raz 51 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicacin de la causa raz Los cientficos cumplen con tres condiciones importantes para hacer una inferencia causal: a) la covariancia de los acontecimientos; b) una relacin de orden temporal y; c) la eliminacin de causas alternativas posibles (Shuaghenessy, J.J., Zechmeister, E.B. y Zechmeister, J. S., 2007, p. 47). 52 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicacin de la causa raz Recomendaciones
1. El xito de un anlisis de causa raz depende la informacin que se recopila. 2. Los antecedentes y experiencia del analista pueden representar un sesgo para un buen anlisis de causa raz. 3. Se debe comprender claramente qu sucedi antes de comprender porqu sucedi. 4. Las entrevistas son para obtener informacin que gue la obtencin de evidencias, no siempre son una evidencia en s. 5.6. Un adecuado anlisis las causas raz no garantiza que las acciones se puedan implantar. 7. Los pasos de para un anlisis de causa raz no deberan eludirse. 53 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 2.6 Explicacin de la causa raz Ejercicio grupal Explicacin de la causa raz
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama una posible explicacin en relacin al problema planteado (qu fue lo que pas?). 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 54 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3. Algunos mtodos para el anlisis de causa raz 55 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3. Algunos mtodos para el anlisis de causa raz 3.1 Los 5 porqus
3.2 Diagrama de Ishikawa
3.4 Anlisis de Pareto
3.5 Anlisis de modo de falla 56 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus 57 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus Esta tcnica fue inventada en los aos 1930s por el fundador de Toyota, se hizo muy popular desde los aos 1970s precisamente porque se vena aplicando en el sistema de produccin de Toyota, la cual implica realizarse 5 preguntas porqu y cul es la causa de sta problema?, ante cualquier problema que se presente (IMSI, 2013). Ries, E. (2012). La idea es simple. Al hacer la pregunta "porqu" se pueden separar los sntomas de las causas de un problema. 58 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus Algunos beneficios de la tcnica de los 5 porqus
e) Acuerdo de intento de solucin a la respuesta 60 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus A continuacin se presenta un ejemplo:
Problema El 40% de los acervos de la institucin no se encuentran catalogados ni clasificados, con la consecuente queja de los usuarios, quienes no localizan los ttulos en el catlogo en lnea.
(1) Respuesta al primer porqu
Porque no se cuenta con el suficiente personal catalogador, con el perfil requerido, para la realizacin de un proceso de organizacin documental profesional, que cubra la demanda institucional. 61 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus (2) Respuesta al segundo porqu
Porque no se ha llevado a cabo un programa, sistemtico e integral, de seleccin, reclutamiento y formacin de catalogadores profesionales, que cubra las necesidades de la institucin.
(3) Respuesta al tercer porqu
Porque, histricamente, se han venido reclutando catalogadores, tomando en cuenta su antigedad ms que su perfil profesional o formacin, y algunos de ellos no saben catalogar. 62 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus (4) Respuesta al cuarto porqu
Porque el perfil profesional no se requiere para ser catalogador, dado que el ascenso por antigedad es considerada una conquista laboral del sindicato y se hace valer al momento de aplicar el escalafn.
(5) Respuesta al quinto porqu
Porque la autoridad de la institucin no ha logrado que en la negociacin contractual con el sindicato se aplique el requisito de tener un perfil profesional para ser contratado como catalogador. 63 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus 64 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.1 Los 5 porqus Ejercicio grupal Los 5 porqus
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de 5 porqus en relacin al problema planteado (qu fue lo que pas?). 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 65 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 66 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa El diagrama de Ishikawa o tambin denominado diagrama de espina de pescado o diagrama causa-efecto, entre otras denominaciones, es una tcnica auxiliar en el anlisis causa-efecto que ha sido ampliamente aplicada en la industria. Su versin original, se le atribuye al Dr. Kaoru Ishikawa, en el ao 1943. (Wikipedia, 2013) 67 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Bulsuk, K. G. (2009-2013), propone combinar el mtodo de Ishikawa con otros mtodos, por ejemplo:
3M y una P - mtodos, materiales, maquinaria y personas 4P - Las polticas, procedimientos, personas y plantas 6M de - mquina, mtodos, materiales, medicin, mano de obra (personas) y medio ambiente 8P de - precio, promocin, personas, procesos, plaza/planta, polticas, procedimientos y productos (o servicios) (recomendado para la administracin y la industria de servicios) 4S de - medio ambiente, proveedores, sistemas, habilidades (recomendado para la industria de servicios) equipos, proceso, personas, materiales, medio ambiente y gestin 68 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 69 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 70 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Al utilizar el diagrama de Ishikawa combinado con los requisitos de la norma ISO 9001, podramos analizar algn problema que se presente y construir un diagrama que haga referencia a los requisitos de la norma implicados en la no conformidad presentada, por ejemplo, consideremos el siguiente problema:
El repositorio institucional de tesis digitalizadas de la biblioteca muestra deficiencias en el uso de los metadatos y por lo que se complica la localizacin de las mismas
71 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Y supongamos que al analizar el problema se obtuvieron algunas posibles causas raz:
a) falta un mtodo definido para desarrollar el repositorio.
b) se carece de una poltica de metadatos para el repositorio.
c) el personal que opera el repositorio no tiene la competencia necesaria.
72 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Aplicando la norma ISO 9001, se podra mencionar que:
a) no se han determinado los criterios y los mtodos necesarios para asegurarse de que tanto la operacin como el control del repositorio de tesis sea eficaz (4.1.c);
b) no se han establecido los procesos, documentos y proporcionado los recursos especficos para el repositorio de tesis (7.1.b);
c) el personal que realiza los trabajos en el repositorio de tesis no es competente con base en la educacin, formacin, habilidades y experiencia apropiadas (6.2). 73 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 74 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa En algunos casus, la forma de aprovechar mejor el diagrama de espina de pescado, durante el anlisis de causa raz, es su utilizacin con la lgica para dibujar grficas de vectores, lo cual se puede lograr siguiendo las siguientes recomendaciones:
a) Utilice flechas que indiquen la direccin del efecto que producen en el plano cartesiano;
b) Represente, en la longitud y espesor de las flechas, la magnitud e importancia de la causa;
c) Incline la flecha en relacin a su contribucin al efecto que causan. 75 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 76 Lgica vectorial en un diagrama de espina de pescado efecto causa principal causa principal causa principal causas secundarias componente causa componente causa componente causa otros componentes no causa M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 77 Lgica vectorial en un diagrama de espina de pescado 60
41.5
No MAGNITUD CORR CONTRIBUCIN COSENO PENDIENTE 1 Clima Laboral Liderazgo 8.00 0.50 4.00 0.50 60 2 Clima Laboral Comunicacin 6.00 0.75 4.50 0.75 41.5 3 Clima Laboral participacin 3.00 0.50 1.50 0.50 60 4 Clima Laboral libertad Exp. 2.00 0.75 1.50 0.75 41.5 FACTORES 4.50 4.00 1.50 1.50 CONTRIBUCIN A mayor ngulo menor contribucin de la causa
Causa eficiente M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 78 Lgica vectorial en un diagrama de espina de pescado Clima Laboral Liderazgo (prioridad 2) Comunicacin (prioridad 1) Participacin (prioridad 2) Libertad de expresin (prioridad 1) Estrategia basada en la causa eficiente M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 79 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa 80 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.2 Diagrama de Ishikawa Ejercicio grupal Diagrama de Ishikawa (5 porqus)
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de Ishikawa con base en el ejercicio de los 5 porqus en relacin al problema planteado (qu fue lo que pas?). 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones.
81 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto 82 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto El anlisis de Pareto es un mtodo que permite organizar los datos disponibles en orden descendente, de izquierda a derecha, para identificar, de manera objetiva, la frecuencia con que stos se presentan. El diagrama facilita el estudio de las fallas en las industrias o empresas comerciales, as como fenmenos sociales (Wikipedia, 2013). IWHI (2013), menciona que el diagrama de Pareto es el nombre de Vilfredo Pareto, un economista del siglo XIX que postula que una gran parte de la riqueza es propiedad de un pequeo porcentaje de la poblacin. Este principio bsico se traduce tambin en problemas de calidad. 83 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto Por qu se puede utilizar un grfico de Pareto en la biblioteca universitaria?
Un diagrama de Pareto permite descomponer un gran problema del servicio bibliotecario en partes ms pequeas, identificar los factores ms importantes del problema, localizar en dnde enfocar los esfuerzos y realizar un mejor uso de los recursos limitados. Al separar los pocos problemas ms importantes de los muchos menos importantes, permite enfocar los esfuerzos de mejora, organizar los datos segn la prioridad o importancia y determinar cules son los problemas ms importantes con base en datos ms que en la percepcin. 84 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto Un diagrama de Pareto puede responder a las siguientes preguntas:
a) Cules son los mayores problemas que enfrenta la biblioteca universitaria?
b) Qu 20% de las fuentes estn causando el 80% de los problemas de la biblioteca?
c) Dnde debemos enfocar nuestros esfuerzos para lograr los mayores avances? 85 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto Cuando se debe utilizar un grfico de Pareto?
Un diagrama de Pareto es una buena herramienta para utilizar cuando el proceso que se est investigando produce datos que se dividen en categoras y se puede contar el nmero de veces que ocurre cada categora. Un diagrama de Pareto coloca los datos en un orden jerrquico, el cual permite identificar y corregir primero los problemas ms importantes.
86 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto Cmo se construye un grfico de Pareto?
Es muy sencillo construir un diagrama de Pareto utilizando una hoja de clculo o un software de anlisis estadstico. Por ejemplo la siguiente tabla indica la cantidad de quejas realizadas por los usuarios de una biblioteca, durante el ao 2013. TIPO DE QUEJA FRECUENCIA errores en el catlogo 23 atencin del personal 101 coleccin documental 12 edificio 11 limpieza 9 ruido 8 iluminacin 5 ventilacin 9 equipo de cmputo 120 sealizacin 25 SUMA 323 QUEJAS DE USUARIOS 2013 87 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto Para elaborar una grfica de Pareto, se organizan los datos de mayor a menor y se obtiene el porcentaje que representa cada uno de ellos, adems del porcentaje acumulado. TIPO DE QUEJA FRECUENCIA % ACUMULADO equipo de cmputo 120 37% 37% atencin del personal 101 31% 68% sealizacin 25 8% 76% errores en el catlogo 23 7% 83% coleccin documental 12 4% 87% edificio 11 3% 90% limpieza 9 3% 93% ventilacin 9 3% 96% ruido 8 2% 98% iluminacin 5 2% 100% SUMA 323 100% QUEJAS DE USUARIOS 2013 88 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto A partir de lo anterior se elabora el anlisis de Pareto 89 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto La grfica anterior presenta la grfica de un anlisis de Pareto de un sistema de 14 bibliotecas certificadas, que han sido a un determinado nmero de auditoras, cuyos hallazgos de han presentado, en un 80%, solo en 7 bibliotecas de las 14 bibliotecas, por lo que estas 7 se han identificado como bibliotecas que requieren atencin prioritaria para la atencin de los hallazgos. 90 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.3 Anlisis de Pareto Ejercicio grupal Anlisis de Pareto (Quejas de usuarios)
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, un anlisis de Pareto con base en una tabla de quejas supuestas en relacin al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones.
91 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 92 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla En anlisis de causa raz basada en el modo de falla es una metodologa utilizada en diferentes campos, como lo es en el anlisis de incidentes, por ejemplos: en la industria y para identificar las causas ocultas de los accidentes areos, los cuales permiten seguir, paso a paso, las evidencias del incidente para ir recuperndolas, analizndolas y obteniendo posibles conclusiones. 93 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla Existen diversas tcnicas para aplicar ste mtodo. Para ilustrarlo utilizaremos el anlisis de modo de falla denominado PROACT, la cual es una metodologa desarrollada por el Reliability Center, Inc. (RCI), misma que permite identificar las causas fsicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente, que ocurren una o varias veces, permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida til del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad (Contreras, L., Lucietto, D., Santos, J. y O. Aguilln. 2012). 94 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 3.4.1 Pasos de la metodologa PROACT:
El nombre PROACT, se construye con las iniciales de los pasos a seguir, en ingls, para el desarrollo de la metodologa:
Preserve: Preservar la informacin del evento. Order: Ordenar el equipo de anlisis. Analyze: Analizar el evento. Comunicate: Comunicar los hallazgos y emitir las recomendaciones. Tracking: Seguimiento de los resultados y aplicacin de las recomendaciones. 95 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 3.4.1.1 Preservar la informacin del evento (Preserve)
Cuando sucede un incidente, es necesario que la informacin (evidencia) sea levantada y preservada de manera tal que pueda ser utilizada en anlisis posteriores. As, como el detective en la escena del crimen, el rea debe ser acordonada y la escena preservada para que los profesionales levanten la informacin necesaria, en el caso de la biblioteca toda evidencia relacionada con la no conformidad debe ser preservada y resguardada. 96 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla PROACT utiliza una tcnica de levantamiento de informacin llamada 5 Ps. Las 5 Ps se refieren a los siguientes cinco tipos de informacin, relacionada con el incidente, a recuperar:
Personas: Personal que deber ser entrevistado en relacin a un evento. Esto incluye: la direccin, los mandos medios, el personal implicado, usuarios, etc.
Paradigmas: Sistemas de creencias de las personas implicadas, que contribuyen negativamente en la toma de decisiones. Por ejemplo: Es culpa del software de catalogacin, el catalogador es incompetente, etc. 97 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla Partes: Evidencia fsica o tangible. Por ejemplo: libros catalogados, catlogo en lnea, equipos de cmputo, etc.
Posicin: Elementos relacionados con el tiempo y el espacio, localizacin de la evidencia fsica, por ejemplo: ubicacin de la no conformidad (registro catalogrfico), fecha y hora en que se proces, biblioteca implicada, personal participante, reporte de catalogacin, etc.
Papel: Documentacin (papel y electrnico). Por ejemplo: procedimientos, especificaciones, registros, polticas, instrucciones de trabajo, reglas de catalogacin, sistema de clasificacin, etc. 98 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 3.4.1.2 Ordenar el equipo de anlisis (Order)
Una caracterstica de esta metodologa es la manera como se constituye el equipo de anlisis. Este esfuerzo implica lo siguiente:
Asignar un lder imparcial al equipo que tenga dominio de la metodologa PROACT. Es importante considerar que la persona asignada como lder no tenga ningn inters particular en los resultados. Conformar un equipo multidisciplinario basado en la naturaleza del evento a analizar, asegurando la imparcialidad, la objetividad y el compromiso de los miembros del equipo. 99 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 3.4.1.3 Analizar el evento (Analyze)
Cualquier evento no deseado es producto de una serie de relaciones causa-efecto. La informacin levantada en la seccin 3.4.1.1, se emplea finalmente como evidencia de lo que realmente ocurri o no. Inicialmente, se elabora el Diagrama del Evento. Posteriormente, se emplea un rbol lgico para representar grficamente las relaciones causa-efecto. 100 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 3.4.1.3 Analizar el evento (Analyze)
De esta forma, los dos niveles de bloques superiores representan el Evento (Nivel 1) y los Modos de Falla (Nivel 2). De nivel a nivel se van representando las relaciones causa-efecto, estos niveles especficamente representan los resultados no deseados que ocurrieron (solo los hechos). Desde el nivel Modos de Falla, no se conoce el porqu de lo ocurrido, solo se sabe que algo ha sucedido. Una vez validadas las hiptesis, se comienzan a identificar los diferentes tipos de causas, empezando por la fsica, seguida de la humana, y por ltimo, la causa latente. Se puede encontrar ms de una causa fsica de nivel a nivel. 101 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 102 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 3.4.1.4 Comunicar los resultados y recomendaciones (Comunicate)
Los hallazgos deben ser comunicados de manera exitosa a las partes interesadas (directivos, personal, usuarios, etc.). Es conveniente utilizar diagramas y resmenes del anlisis para facilitar la comprensin de los implicados.
El anlisis de modo de falla debe ir acompaado por una serie de recomendaciones para el grupo de inters. 103 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla 3.4.1.5 Seguimiento de los resultados y aplicacin de las recomendaciones (Tracking)
Una vez que los hallazgos son comunicados de manera exitosa a las partes interesadas (directivos, personal, usuarios, etc.) y las recomendaciones han sido aprobadas e implementadas, es necesario hacerle seguimiento a la efectividad de las recomendaciones para validar que se estn produciendo los resultados esperados. 104 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA 3.4 Anlisis de modo de falla Ejercicio grupal Anlisis de modo de falla
1. Dividir el grupo en 6 equipos. 2. Dotar de pancarta y marcadores. 3. Pedirles que, en 5 minutos, elaboren un diagrama de modo de falla hipottico, en relacin al problema planteado. 4. Una persona del equipo presenta. 5. Detonar la discusin del grupo. 6. El tutor hace comentarios y recomendaciones. 105 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 106 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 1. Un anlisis de causa raz implica la bsqueda, con base en evidencias, de las causas ocultas de un incidente o no conformidad, durante la produccin o prestacin de los servicios de la biblioteca universitaria.
2. Un anlisis de causa raz debe iniciarse cuando el sistema normal de seguimiento y medicin de los procesos, apoyado con los registros del sistema de gestin de calidad, no proporcionan la evidencia objetiva de las causas de un incidente o no conformidad.
107 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 3. Dado que se cuenta con diversas tcnicas para el anlisis de la causa raz, el analista debe decidir si utiliza una o ms, en forma combinada, que le permitan llegar al objetivo principal, que es el de explicar cul fue el mecanismo causa-efecto que dio como consecuencia un incidente determinado.
4. Es importante mencionar que, si bien, el anlisis de causa raz es una prctica utilizada para la planeacin de acciones correctivas y preventivas, no debe perderse de vista que su principal utilidad estriba en encontrar las causas ocultas de un determinado incidente. 108 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Recomendaciones finales 5. En ocasiones, un anlisis de causa raz, hecho a la ligera o sin una tcnica apropiada, puede acarrear graves consecuencias por las acciones, correctivas o preventivas, que ste puede detonar, causando la desconfianza del personal implicado en la gestin de la calidad.
6. El analista, con base en la experiencia y en el estudio, podr ir construyendo sus propios mtodos de anlisis de causa raz, incorporando nuevas herramientas, enfocados a su disciplina o a los procesos que se operan en el mbito de las bibliotecas universitarias. 109 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Ejercicio integrador Realizar un anlisis de causa raz con base en un problema real de su biblioteca o rea, utilizando el formulario de registro de causas raz y enviarlo al tutor para asegurar que el participante ha comprendido los contenidos. 110 M.C.T.C. ADRIN ZARAGOZA TAPIA Referencias Atmann, C. (2010). El Anlisis de Causa Raz como herramienta en la mejora de la Confiabilidad. Mantenimiento mundial. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/ Bernal, T., C. A. (2010). Metodologa de la investigacin; administracin, economa, humanidades y ciencias sociales. Mxico, Prentice Hall. 320 p. ISBN: 978-958-699-128-5. Bhaumik, S. K. (2010). Root cause analysis in engineering failures. Transactions of the Indian Institute of Metals. April 2010, Volume 63, Issue 2-3, pp 297-299. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://link.springer.com/article/10.1007/s12666-010-0040-y Bowie, P., Skinner, P y De Wet C. (2013) Training health care professionals in root cause analysis: a cross-sectional study of post-training experiences, benefits and attitudes. BMC Health Services Research. February 2013, 13:50. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://link.springer.com/article/10.1186/1472-6963-13-50 Bulsuk, K. G. (2009-2013). Using a Fishbone (or Ishikawa) Diagram to Perform 5-why Analysis. Karn G. Bulsuk. Recuperado el 24 de Julio de 2013 de: http://www.bulsuk.com/2009/08/using-fishbone-diagram-to-perform-5- why.html. Bungue, M. (2004). La investigacin cientfica. Mxico, D.F., Siglo XXI. p. 635. ISBN: 968-23-2225-1 Contreras, L., Lucietto, D., Santos, J. y O. Aguilln. (2012). Anlisis Causa Raz de un Sistema de Generacin de Vapor. Simposio Ibero-Americano de Aplicaciones y Tecnologas de Informacin y Comunicaciones: ATIC 2012. Recuperado el 19 de julio de 2013 de: http://atic2012.wordpress.com/2012/11/09/analisis-causa-raiz-de-un- sistema-de-generacion-de-vapor/ Espinosa, F. F. (2013). Anlisis de causa raz. Universidad de Chile. Recuperado el 18 de julio de 2013 de: http://campuscurico.utalca.cl/#/ IMSI. (2013). Guidance Notes; 5 Whys Technique. ISO Management Services International. Recuperado el 21 de julio de 2013 de: http://www.imsworld.org
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