6 Atención Psicológica

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Atención al paciente grave desde una

perspectiva psicológica
ATENCION AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERSPECTIVA
PSICOLOGICA
Lic. Arelys Peñate Gaspar
Msc.María Isabel Martinez Martín
El entorno peculiar de las unidades de cuidados intensivos
(UCI) que llega a resultar habitual para su personal de
servicio, se revierte en miedo, ansiedad, depresión, trastornos
del ritmo sueño-vigilia y en última instancia desorientación y
agitación entre el 30 y 70% de los enfermos que son
admitidos en las mismas.
Estas expresiones patológicas del estado psíquico pueden
ocurrir si consideramos que en estas unidades el paciente se
encuentra sometido a situaciones que condicionan la pérdida
de su autonomía haciéndolo dependiente, de manera casi
absoluta del equipo de salud, y por otra parte lo limitan de la
compañía de sus familiares,de su ambiente habitual debiendo

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intimar con personas que le son desconocidas hasta el
momento del ingreso.
Los pacientes con estas alteraciones psíquicas adicionan un
nuevo problema que repercute de forma importante en su
recuperación llegándose a comprometer algunas funciones
vitales, por lo que en los retos de la medicina intensiva se
hace cada vez más frecuente la atención psicológica al
paciente crítico.
La vigilancia de la esfera psíquica para la detección precoz
de sus alteraciones debe ser práctica habitual en las UCI.
La organización de la atención psicológica se dirige a tres
vertientes fundamentales.
a) Paciente en situación de amenaza vital.
b) Personal asistencial
c) Acompañante y familiar del grave.
a) El paciente en situación de amenaza vital.

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Los pacientes admitidos en las UCI están sometidos a
estrés por motivos muy diversos considerándose entre ellos
los factores intrapersonales, interpersonales y
extrapersonales.
Los factores intrapersonales estan dados por la frustación
ante la restricción de la actividad, los abordajes venosos
periféricos o centrales, drenajes, la toma de conciencia ante
la restricción expóntanea entre otros aspectos en el orden
fisiológico, mientras que en los psicosociales y culturales más
importantes se encuentran las explicaciones insuficientes y la
mala interpretación de las actuaciones médicas así como la
incapacidad para cooperar activamente en el tratamiento.
Los factores interpersonales se relacionan con el
recibimiento por parte del paciente de incoherentes
explicaciones, incapacidad para comunicarse, pérdida de
confianza y críticas al cuidado de la enfermera.
El paciente crítico habla frecuentemente de sí mismo, pero
difícilmente verbalice sus preocupaciones, deseos, fracasos,

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amenazas y decepciones de mayor compromiso emocional
cambiando de manera radical la idea que hasta ese momento
ha tenido sobre su futuro .
El estilo de enfrentamiento del enfermo a su situación
depende en gran medida de cómo se produzca la
comunicación con el personal médico deduciéndose aquí la
importancia de ese acto.
Varios estudios confirman el hecho de que se hace más
daño callando la información que comunicándola. Los
pacientes que sienten que no se les ha dicho lo suficiente, a
menudo sufren un sentimiento de inseguridad debido no tanto
a la limitación respecto a su diagnóstico y pronóstico, como
por falta de información acerca de lo que puede suceder en
un futuro inmediato.
La decisión de callarse el diagnóstico no hace desaparecer
la enfermedad. Es ésta y no la desagradable experiencia de
ser informado lo que va a consternar al enfermo.Lo que
resulta dilemático es cómo brindar dicha información.

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El derecho a la verdad es reivindicado como un derecho
fundamental de la persona y es expresión del respeto que se
le debe. Negando la verdad al enfermo grave se le impide
vivir como protagonista de una fase trascendental de su vida.
Decir la verdad a un paciente no siempre resulta fácil. Esto
no significa que sea necesario mentir, sino que no es siempre
necesario y en cualquier lugar decir la verdad, sin importar
como se diga. Se puede permanecer callado, no decir nada
pero nunca mentir. La perspectiva de un fin próximo puede
constituir una etapa de crecimiento. En la conciencia de la
muerte se pueden tomar decisiones importantes (legales,
económicas, humanas), establecer diálogos esenciales con el
cónyuge, los hijos, los amigos, aplazados por toda una vida y
constituyen momentos de una espiritualidad particularmente
intensa.
Por último los factores extrapersonales se relacionan con las
manipulaciones que se realizan para la monitorización,
extracción de la analítica hemática, aseo y cambio de la ropa.

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La administración dolorosa de ciertos medicamentos, la
incomodidad que provoca el tubo endotraqueal o la
traqueostomía, aspiraciones e hipoxía, extubación, ruido del
respirador y miedo al medio que los rodea. Al respecto
diversos investigadores han estudiado las vivencias de los
pacientes al recordar su estancia en una UCI demostrando
como experiencias más estresantes los tubos endotraqueales
y nasogástricos entre otras técnicas que se realizaban.
Destacándose también el deterioro de la movilidad física
relacionada con dispositivos externos de monitorización o
soporte(cables, catéteres, drenajes, tracciones, etc). Se hace
necesario considerar que la respuesta ante estos factores
estará matizada por la edad y la personalidad premorbida. Es
frecuente la estructuración de estados hipocondríacos y
depresivos en personas ancianas y maduras,
incrementándose la sensación de ensimismamiento por la
muerte irreversible que se aproxima.

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En los jóvenes las regularidades del desarrollo de su
personalidad se caracterizan por una estructuración de su
proyecto de vida y considerar entonces la posibilidad de la
muerte se acompaña regularmente de ansiedad, miedo,
agitación y en ocasiones de acciones suicidas, en un segundo
momento estas crisis pueden sustituirse por la conformidad o
inevitabilidad de la muerte matizada por apatía y plena
indiferencia hacia lo circundante.
Por otra parte las manifestaciones vivenciales están en
íntima relación con la estructuración personológica.
Además de estos factores existen otros a consecuencia de
las características del espacio donde se encuentran
ingresados; es decir el entorno.Tanto el exceso como la
monotonía de estímulos produce una búsqueda del sujeto de
estimulaciones alternativas que activan el sistema reticular.
Las alteraciones sensoperceptivas derivadas de estas
situaciones pueden producir manifestaciones en las personas
tales como la desorientación en tiempo, espacio, persona,

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confución aguda, riesgo de violencia hacia sí mismo o contra
los demás, riesgo de traumatismos, irritabilidad y
estrechamiento perceptivo, etc.
b) Personal asistencial en la atención al paciente grave.
Las unidades de medicina intensiva han sido consideradas
como un entorno de fuerte estrés psicológico, pues el cuidado
del paciente grave está a menudo relacionado con la
emergencia, decisiones difíciles, frecuentes fallecimientos,
atmósfera ruidosa y dilemas éticos.
La literatura muestra trabajos relacionados con esta
problemática en el personal de enfermería, sin embargo son
muy escasos los referentes a los médicos intensivistas. En los
últimos tiempos se ha descrito como el evento más
comprometedor el derivado del cansancio a que están
expuestos estos profesionales que puede conducirlos a
sentirse quemados, el llamado burning-out síndrome,
motivado por varias circunstancias, expuestas en varios
trabajos realizados en España, destacándose las siguientes:

226
1. Las características de los pacientes que van a ser
atendidos,cuyo estado grave va unido a estrés o
sobrecarga emocional, representativo por un lado del
escaso margen de tiempo del que se dispone para la
actuación diagnóstica y terapéutica.
2. El trabajo irregular e inesperado, apenas sujeto a
programación, en que se mezclan períodos de calma con
situaciones de gran tensión.
3. El ámbito donde se desarrolla su actuación con personal en
el equipo no entrenado.
4. La escasa disponibilidad de medios adecuados a su
alcance.
5. La falta de reconocimiento de la especialidad por parte de
otros especialistas del ámbito hospitalario.
6. Escaso reconocimiento social del quehacer profesional del
intensivista.
7. La atención continuada asistencial a los pacientes graves
lleva a situaciones de deprivación de sueño y de descanso

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con escaso tiempo para dedicar a otras actividades
docentes y de investigación.
8. Las vivencias frecuentes ante la muerte.
9. Escasa formación en situaciones en que se deben tomar
decisiones éticas.
10. Formación compleja y amplia a nivel teórico y en
habilidades técnicas unido al rápido avance de la medicina.
11. Sentimientos de responsabilidad ante los familiares de
los pacientes ingresados.
12. La no existencia de armonía en el equipo sanitario con
una comunicación no totalmente fluida y organizada entre
los profesionales implicados en el cuidado y tratamiento
del paciente grave.
13. La presión asistencial con mayor demanda que oferta a
nivel de recursos (es decir, el concepto de la última cama).
Si bien se han realizado publicaciones recientes
investigando el síndrome de burnout en intensivistas, a
través del método de encuestas con el cuestionario

228
modificado para médicos Maslach Burnout Inventary (MBI)
escalas validadas de Burnout de Pines aval Aronson (BPA),
también existen estudios donde se demuestra a través de
parámetros bioquímicos y hormonales este estrés generado
por las situaciones descritas anteriormente documentando
que el trabajo en una unidad de cuidados intensivos es más
estresante que en otros lugares del hospital.
Por otra parte la relación médico paciente en los últimos
años ha cambiado mucho a propósito de la información
suministrada al paciente sobre su diagnóstico, tratamiento y
la evolución de su enfermedad. Las relaciones entre el
personal asistencial y sus pacientes se basan cada vez con
mayor frecuencia en el consentimiento informado a propósito
de exámenes y tratamientos. Considerando las características
de la medicina intensiva este se realizará en una situación
muy comprometida y difícil de manejar.
Se encuentra así el médico solo y desprovisto de recursos
para hacer frente a tan delicada situación. Además en nuestra

229
cultura latina con inusitada frecuencia los familiares se
oponen a que informemos al enfermo y presionan al médico
en este sentido. Sin embargo estudios realizados confirman
que de la manera en que se informa al paciente de su
situación dependerá en gran medida el devenir de
este,muchos de los acontecimientos que se sucedan van a
depender de la información recibida cualitativa y
cuantitativamente.
En la medicina de hoy muy tecnificada hay gran carencia de
comunicación que también depende de la falta de tiempo,de
la insuficiente formación en técnicas de comunicación en la
enseñanza de pregrado. Sin embargo la vulnerabilidad y la
inseguridad son factores que caracterizan a los enfermos
que tienen amenazada su vida y ejercen una influencia
significativa en el curso de su enfermedad. Una correcta
relación médico enfermo puede atenuar el temor, la ansiedad
y la incertidumbre que hacen tan vulnerables a estos
enfermos. La falta de comunicación conduce al

230
distanciamiento doloroso y alienación del paciente. No debe
permitirse que con el aumento tecnológico de las opciones
terapéuticas del médico se deje de utilizar la palabra
(comunicación verbal), sus manos (comunicación no verbal) y
su humanidad (empatía) en su relación con el enfermo,
disminuyendo así su capacidad para curar o aliviar.
Por tanto el objetivo es: no más mentiras piadosas sino
formas más piadosas de decir la verdad que permita al
enfermo grave actuar con protagonismo en esta etapa de su
vida.
Este proceso de comunicación es individualizado pero se
hace necesario considerar algunos elementos que nos
orienten para diseñar estrategias de soporte a la hora de
intercambiar con el paciente.
1. Estructura psicológica de la personalidad premórbida del
paciente. En este sentido resulta imprescindible conocer los
estilos de enfrentamiento del enfermo ante situaciones de

231
compromiso vital y las reacciones emotivo-afectivas que
han provocado,previendo así las posibles respuestas del
paciente ante el proceso de intercambio con su médico de
asistencia. Es muy importante resaltar el valor que tiene la
familia pues en alguna medida la relación del paciente
dependerá también de las características de la dinámica en
que esté insertado.
2. Gravedad de la enfermedad. Al médico le resultará más
fácil establecer el proceso comunicativo con su paciente
cuanto más posibilidades de recuperación tenga el mismo.
También varía la comunicación con el paciente en virtud de
los cambios que se producen en la situación psicológica de
este en la medida en que aparecen los primeros síntomas
de la enfermedad,cuando aparecen las complicaciones o
cuando se toma conciencia de que existen escasas
posibilidades de recuperación.
3. Edad. Son marcadas las diferencias que existen en la
comunicación que se establece con un anciano portador de

232
una patología grave, pues en nuestra cultura la vejez de
por sí se percibe como una enfermedad. Lo contrario
sucede con pacientes jóvenes que por el hecho mismo de
ser jóvenes se intentarán tratamientos más agresivos y por
lo tanto se hace necesario extendernos más en la
información pues resulta de vital importancia la
participación activa del mismo en el proceso terapéutico
aprovechándose toda su potencialidad psicofísica.
4. Reacción emocional ante la parte enferma: este elemento
es muy importante considerarlo fundamentalmente en
pacientes politraumatizados que requieren con mucha
frecuencia de las atenciones de las UCI. Algunas partes del
cuerpo tienen un importante significado simbólico, por
ejemplo: el rostro, los genitales y considerando las
características de nuestra cultura debemos presuponer que
no todo el mundo adopta una posición consecuente cuando
se le da a elegir la cantidad sobre la calidad de su vida.
Muy relacionado con esto se encuentra entonces el tipo de

233
tratamiento que se va a realizar el cual mientras más
mutilante sea nos obligará a ser más explícitos en la
información que se brinde. En similar situación nos
encontramos ante los efectos secundarios en determinados
tratamientos.Al paciente si su estado lo permite se le debe
explicar previamente el por qué de estas conductas, en su
mayoría desagradables.
5. Rol social: es pertinente tener en cuenta el papel que
socialmente desempeña el paciente, sus proyectos de vida,
perspectivas futuras, para preguntarnos el efecto que
puede tener en él no disponer de la información necesaria
que le provoque incertidumbre respecto a su futuro y el de
su familia.
Considerar las cuestiones anteriormente expuestas nos
explica que en la comunicación del médico con su paciente e
incluso con los familiares del mismo no existe una fórmula.
Ningún médico que actúe con conocimiento de causa usaría la
misma técnica para todos los pacientes. Su experiencia

234
profesional, su dimención humana y formación cultural serán
los instrumentos que dispondrá para enfrentar esta situación.
c) La familia del paciente grave.
Cuando la familia llega al servicio de cuidados intensivos lo
hace con inestabilidad en su dinámica emocional, primero
porque uno de sus miembros ha enfermado con peligro
inminente para la vida y porque la organización de los
servicios médicos con la que entra en contacto le impone
respeto y puede que en ocasiones miedo pues la atemoriza el
desconocimiento de los procederes médicos que limitan su
autonomía.
Enfrenta la familia una crisis caracterizada por:
1. Estrés, ansiedad, temor, incredulidad y desasosiego.
2. Cambios en la distribución de roles en el seno familiar.
3. Trabas burocráticas existentes en el sistema de salud.
4. Desinformación.
235
5. Limitaciones en la comunicación con su familiar.
Es importante considerar que al perder la familia su
equilibrio y funcionabilidad esto puede repercutir en el
enfermo por tanto es tarea del personal asistencial ayudarla a
conducirse con la autonomía típica del sistema que constituye
para ayudar así a su paciente.
Una frase, una palabra, incluso formas de comunicación no
verbal pueden disminuir los niveles de ansiedad de una
familia.
Cuando se ignoran estas consideraciones en la familia, se
puede producir reacción de cólera:
- Contra el enfermo: se consideran causas reales o
imaginarias de la enfermedad;el abandono a la familia (en
caso de muerte); por los asuntos pendientes; por haber
introducido con la enfermedad la desgracia en el círculo
familiar.
236
- Contra otros familiares: en razón de viejas heridas;
sentimientos de culpa (por ejemplo en caso de un
accidente; familiares y amigos que al extenderse en el
tiempo la enfermedad van abandonando paulatinamente al
paciente).
- Contra los profesionales de la salud: contra decisiones
tomadas, contra la incapacidad o limitaciones de las
ciencias médicas para curar a su familiar; por anunciar
malas noticias; por tener el control de la situación;
dificultades en la comunicación (escasa capacidad de
escucha, falta de sensibilidad, indiferencia).
- Contra el “mensajero” que anuncia las malas noticias.
- En razón de su pérdida de influencia sobre la situación
teniendo de ahora en lo adelante el poder los médicos y los
enfermeros.
- A causa de un déficit de comunicación (falta de escucha,
frialdad, falta de sensibilidad,indiferencia).

237
- Contra fuerzas exteriores o el azar.
- Cólera contra el lugar del trabajo a la profesión del
enfermo, justificado o no.
- Contra Dios, contra su abandono.
Sucede con mucha frecuencia que los familiares
acostumbrados a abordar el problema suponiendo que en su
familiar paciente ignora la gravedad de su estado y lo
reservado de su pronóstico por lo que hay que evitar que se
entere de cualquier manera posible solicitan del médico su
solidaridad en la conspiración del silencio que establecen en
relación a su familiar. Cuando el médico se hace partícipe se
establece entre él y su paciente una incomunicación. Por
tanto el médico debe enfrentar la negativa familiar y llevarlos
a reflexionar de lo importante que resulta compartir la verdad
para reducir de manera importante los niveles de tensión, ál
menos podemos mantener la promesa y la esperanza que
trasmite la seguridad que su familiar no será desatendido.

238
Todos estos elementos entran en análisis cuando se realiza
la evaluación y el diagnóstico de la dinámica familiar. Este
diagnóstico debe ser rápido, dinámico, certero, causal,
longitudinal y evolutivo para la regulación del sistema de
acompañantes.
Para los pacientes que se encuentran en las UCI, el
acompañante cumple una función muy importante desde el
punto de vista afectivo. Este familiar debe evaluarse teniendo
en cuenta:
- Niveles de estados patológicos (ansiedad y depresión).
- Antecedentes de la relación comunicativa afectiva con el
paciente y caracteristicas de la dinámica familiar.
El personal asistencial debe orientar a la familia antes de
pasar a ver a su familiar en relación a normas comunicativas
con el mismo. Dichas normas son fáciles de cumplir y deben
estar encaminadas a:
239
 Procurar no fatigar al familiar insistiendo en preguntas
sobre su estado de salud.
 Hablarle siempre con términos positivos y de confianza,
contener sus emociones, no expresando pena en presencia
de él.
 Intentar orientar a la familia sobre el día y la hora así como
de los sucesos que le hagan estar en contacto y unido a su
entorno familiar, pues con frecuencia los pacientes se
desorientan.
 No se le debe hablar de problemas ni de preocupaciones, la
angustía, el estrés y la depresión pueden alargar la
estancia en la unidad e incluso empeorar el cuadro.
 Unifique sus criterios en los posible con el personal
sanitario, pues la meta es común: la curación del enfermo.

240
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Morell Ocaña M, Daga Ruíz D, Ruíz de Fresno L. Perfil
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http://copsa.cop.es/congresoiberoa/base/clinica/ct206.htm
Fecha de acceso [octubre 23, 2001]
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muerte y el duelo en pacientes y familias en situaciones de
urgencia y cuidados intensivos. URL disponible en
http://members.es.tripod.de/sociedad/aprox.htm. Fecha
de acceso [octubre 23, 2001]

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El entorno peculiar de las unidades de cuidados intensivos

(UCI) que llega a resultar habitual para su personal de

servicio, se revierte en miedo, ansiedad, depresión, trastornos

del ritmo sueño-vigilia y en última instancia desorientación y

agitación entre el 30 y 70% de los enfermos que son

admitidos en las mismas.

Estas expresiones patológicas del estado psíquico pueden

ocurrir si consideramos que en estas unidades el paciente se

encuentra sometido a situaciones que condicionan la pérdida

de su autonomía haciéndolo dependiente, de manera casi

absoluta del equipo de salud, y por otra parte lo limitan de la

compañía de sus familiares,de su ambiente habitual debiendo

intimar con personas que le son desconocidas hasta el

momento del ingreso.

Los pacientes con estas alteraciones psíquicas adicionan un

nuevo problema que repercute de forma importante en su

recuperación llegándose a comprometer algunas funciones

vitales, por lo que en los retos de la medicina intensiva se

hace cada vez más frecuente la atención psicológica al

La vigilancia de la esfera psíquica para la detección precoz

de sus alteraciones debe ser práctica habitual en las UCI.

La organización de la atención psicológica se dirige a tres

a) Paciente en situación de amenaza vital.

c) Acompañante y familiar del grave.

a) El paciente en situación de amenaza vital.

Los pacientes admitidos en las UCI están sometidos a

estrés por motivos muy diversos considerándose entre ellos

los factores intrapersonales, interpersonales y

Los factores intrapersonales estan dados por la frustación

ante la restricción de la actividad, los abordajes venosos

periféricos o centrales, drenajes, la toma de conciencia ante

la restricción expóntanea entre otros aspectos en el orden

fisiológico, mientras que en los psicosociales y culturales más

importantes se encuentran las explicaciones insuficientes y la

mala interpretación de las actuaciones médicas así como la

incapacidad para cooperar activamente en el tratamiento.

Los factores interpersonales se relacionan con el

recibimiento por parte del paciente de incoherentes

explicaciones, incapacidad para comunicarse, pérdida de

confianza y críticas al cuidado de la enfermera.

El paciente crítico habla frecuentemente de sí mismo, pero

difícilmente verbalice sus preocupaciones, deseos, fracasos,

amenazas y decepciones de mayor compromiso emocional

cambiando de manera radical la idea que hasta ese momento

ha tenido sobre su futuro .

El estilo de enfrentamiento del enfermo a su situación

depende en gran medida de cómo se produzca la

comunicación con el personal médico deduciéndose aquí la

importancia de ese acto.

Varios estudios confirman el hecho de que se hace más

daño callando la información que comunicándola. Los

pacientes que sienten que no se les ha dicho lo suficiente, a

menudo sufren un sentimiento de inseguridad debido no tanto

a la limitación respecto a su diagnóstico y pronóstico, como

por falta de información acerca de lo que puede suceder en

La decisión de callarse el diagnóstico no hace desaparecer

la enfermedad. Es ésta y no la desagradable experiencia de

ser informado lo que va a consternar al enfermo.Lo que

resulta dilemático es cómo brindar dicha información.