Caz clinic l.

Culegerea datelor:
Nume:D
Prenume:O
Varsta :31 ani
Sexul :masculin
Ocupatia: sofer
Domiciliul :loc.Botosani
Religia: Crestin-Ortodox
Alergii:nu se cunosc
Conditii de viata :precare
Antecedente personale: apendicectomie in urma cu 2 luni
Antecedente heredo-colaterale:fara importanta
Istoricul bolii:in urma discutie purtate cu pacientul reiese ca in urma cu 2 saptamani au aparut
primele simptome ale bolii:cefalee,mialgii,fenomene catarale ale cailor
respiratorii,somnolenta,artralgii.In urma cu aproximatic cu 6-7 zile a observat si inchiderea la
culoare a urineii(asemanarea berii),iar in aproximativ in 3-4 zile tegumentele si mucoasele au
capatat o culoare galben deschis,a aparut greturi si varsaturi,iar starea generala s-a alterat
considerabil.
Cu aceste semne,bolnavul s-a prezentat la policlinica,de unde I s-a eliberat bilet de trimitere
Sectia Infecto-Contagioase.
Diagnostic medical:Hepatita virala acuta B
Motivele internarii:pacientul se interneaza in Sectia Boli Infecto-Contagioase a spitalului
Judetean``Mavromatii``pentru Hepatita virala acuta B,pentru investigatii clinice si paraclinice si
instruirea tratamentului corespunzator.
Prezinta urmatoare manifestri de dependen:
-cefalee
-mialgii,artralgii
-fenomene catarale
-greturi
-varsaturi
-balonari postpranndiale
-constipatii
-icter
-prurit
-urinari hiprocome
-stare generala alterata
-somnolente
Examen clinic general:
-stare general :alterat
-tegumente si mucoase:icter,prurit
-stare pshihica :astenie
-sistemul limfo-ganglionar:nepalpabil
-aparat respirator:dispnee
-aparatul cardio-vascular:bradicardie
-aparatul uro-genital:urini hipercrome
-aparatul digestiv:greturi,varsaturi
Data internarii: 3.04.2014 ora 12.00
Data externarii: 24.04.2014 ora 14.00



Evaluarea nevoiilor fundamentale
Nevoia
fundamentala

Independeta Dependenta
1.Nevoia de a respira
si a avea o buna
circulatie
Alterarea ritmului respirator si circulator
manifestata prin:dispnee si bradicardie
Fenomene catarale ale cailor respiratorii
R=19r/min.:A.V=55p/min:T.A=114/75mmHg.
2.Nevoia de a bea si a
manca
Alterarea nutritii prin deficit din cauza
inapetentei,gretei si varsaturilo.Regim hepatic
3.Nevoia de a elimina Eliminari inadecvate,manifestate
prin:varsaturi,oligurie cu urina inchisa la
culoare,constipatie cu scaune decolorate
4. Nevoia de a misca
si a avea o buna
postura
Diminuarea mobilitatii fizice.
Intoleranta la activitati
5. Nevoia de a dormi
si a se odihni
Stare accentuata de somnolenta
6. Nevoia de a se
imbraca si dezbraca
Pacientul se
dezbraca/imbraca
singur

7. Nevoia de a-si
mentine temperatura
corpului in limite
normale
Hipertermie,legata de manifestarea generala
infectioasa,fara frisoane
T=37.2C

8. Nevoia de a
mentine tegumentele
si mucoasele curate si
Coloratie galbena a tegumentelor si
screlelor,din cauza bilirubinemie crescute
integre
9. Nevoia de a evita
pericolele
Disconfort legat de prurit,dureri musculare si
articulare
Stare generala alterata
10. Nevoia de a
comunica
Comunicare buna cu
echipa medicala

11. Nevoia de de a
actiona conform
propriilor convingeri
si valori
Pacientul crede cu
tarie in existenta si
ajutorul Divinitatii

12. Nevoia de a se
reliza
Dorinta de realizare a
ideilor si a idealurilor

13. Nevoia de a se
recreea
Dorinta de recreere


14. Nevoia de a
invata cum sa-si
pastreze sanatatea
Cunostinte insuficiente asupra bolii si legate de
regimul igieno-dietetic

Investigatii de laborator

Investigatii

Rezultate Valori normale
Reactia Tymol 14 Uml

1-4 uML
Reactia Kunkel 33 u

2-14 u
TGP 130 u.L

2-16 u.I.
TGO 55 U.I

2-20 u.I.
V.S.H. 8 mm/1h
11 mm/2h

1-10 mm/1h
7-17 mm/2h
Bilirubina Totala=10 mg%
Directa=5 mg%
Indirecta=9 mg%

Totala=0.6-1 mg%
Directa=0,1-0,4 mg%
Indirecta=0,5-0,6 mg%
Hemoglobina 12 g%

13 2g
Hematocrit 39%

41 5%
Leucocite 6800/mm3

4200-8000/mm
Fosfataza alcalina 18 U.B.

2-4 U.B.
Gama globuline 20%

16 2%
Examen sumar urina Ph=acid;urina hipocroma
-urobilinogen,pigmenti biliari:prezenti
-sediment=rare leucocite;A/G=absent.

Testul imunoenzimatic
ELISA
-pune in evidenta antigenul Australia

Ecografie hepatica -structura hepatica omogena
-hepatomegalie





Tratament medicamentos

Medicamentul Forma de
prezentare
Calea de
administrare
Doza Perioada
Aspatofort fiole

i.v


2f/zi 3-21.04.2014
Hemisuccinat de
hidrocortizon
fiole i.v


1f/zi 3-7.04.2014
Glucoza 5% flacoane perfuzie i.v

1000 ml/zi 3-7.04.2014
Prednison comprimate per os

1 mg/kgc/zi 7-24.04.2014
Arginina
Sorbitol
flacoane perfuzie i.v


500 ml/zi 3-8.04.2014
Vitamina B1 fiole i.m

1f/zi 14-24.04.2014
Vitamina B6 fiole i.m 1f/zi

14-24.04.2014
Vitamina B12 fiole i.m 1f/zi

14-24.04.2014
Vitamina C fiole i.m 1f/zi

14-24.04.2014
Algocalmin fiole i.m 2f/zi

4-10.04.2014
Ulei de ricin solutie uleioasa per os 1 lingura/zi

7-20.04.2014
Rinofug solutie apoasa mucoasa nazala 4 picaturi in
fiecare nara

3-12.04.2014







Tratamentul igieno-dietetic

-in perioada acuta a bolii,respectarea repausului absolu fizic si psihic;
-in cea mai mare perioada a timpului,pacientul sa adopte pozitia decubit dorsal,care asigura o
buna irigare a ficatului
-respectarea regimului de crutare a ficatului
-alimentatia fractionata in doze mici,dar consumate frecvent(aceasta favorizeaza drenajul biliar si
asigura aportul de calorii)


Evaluare finala

Pacientul D.O.in varsta de 31 ani din Botosani,se interneaza in data de 3.04.2014 in Sectia
Infecto-Contagioase a Spitalului Judetean ,,Mavromati,, cu diagnosticul de Hepatita virala acuta
B.
S-a instruit tratament igieno-dietetic si medicamentos adecvat,evolutia a fost favorabila,pacientul
externandu-se in data de 24.04.2014 cu stare generala buna.Primeste urmatoarele recomandari:
-repaus fizic timp de o luna
-regim alimentar de crutare a ficatului cel putin 6 luni
-evitarea consumarii alimentelor interzise:prajeli,rantasuri,grasimi
animale,conserve,afumaturi,alcool
-revine la control peste o luna