NEFROPATIA DIABETICA

Dr. Boris Medina Santander

Servicio de Nefrologa
Hospital Arzobispo Loayza
BMS 2014
La nefropata diabtica es la
causa ms importante de ERC y
la complicacin ms importante
de Diabetes Mellitus
INTRODUCCION
BMS 2014
En la segunda mitad del
siglo XIX Griesinger (1859) y
Seeger (1875) describieron por
primera vez asociacin clnica
entre DM, proteinuria y
deterioro de funcin renal
INTRODUCCION
BMS 2014
Armani y Ebstein => depsitos
colgeno en cels tubulares de
diabticos
Kimmestiel y Wilson (1936)=>
lesiones nodulares en rin de
diabticos con proteinuria nefrtica,
edema e HTA.
INTRODUCCION
BMS 2014
La DM es una Pandemia
prevalencia 130 millones
prevalencia 2025 130 millones
La prevalencia esta entre 5 y 6% sud (Peru)
En pases desarrollados tiene un crecimiento
acelerado en la ltima dcada, 150%.
En USA 44% iniciaron dilisis por ND
EPIDEMIOLOGIA
BMS 2014
37%
34%
16%
8%
3%
0%
1%
1%
DBM
HTA
GNC
NTIC
PQR
HERED/CONGENITAS
OTRAS
NO DEFINIDA
PERU: Pacientes incidentes con ERC 5 al inicio de
dilisis por diagnstico durante 2009
Como causas de ERC, el 71 % de casos incidentes son debidos a diabetes e
hipertensin
EsSALUD: Dr Carlos Pereda BMS 2014
La incidencia de nefropata en DM-1
tiende a estabilizarse o incluso disminuir
En pacientes con DM que requieren dilisis:
aquellos tienen 22% > mort. 1 ao
Costo por paciente 51 mil $/ao
(12 mil + que no DM)
EPIDEMIOLOGIA
BMS 2014
En DM-1 la ND clnica se inicia a los 10 a
15 aos del inicio de la DM
El pico de incidencia de IR en DM-1
sobreviene 15-20 aos del inicio
En los DM-2 luego de 10 a 15 aos.
EPIDEMIOLOGIA
BMS 2014
Una vez que sobreviene la nefropata la
evolucin es similar en ambos tipos
(Hasslacher et al)
Si a los 25-30 aos el paciente no pta
albuminuria-proteinuria, no alcanzar
ERCt
EPIDEMIOLOGIA
BMS 2014
BMS 2014
Factores de Riesgo
Gentico
Tiempo de enfermedad
Edad
Raza
Genero
Bajo peso al nacer
BMS 2014
Factores de Riesgo
Obesidad y dislipidemia
Ingesta proteica
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Pobre control glucosa
BMS 2014
Polimorfismo del gen de la ECA est
asociado con niveles de ECA circulante,
El genotipo DD dobla el nivel de ECA y
por tanto de angiotensina II circulante y
tisular.
El gen del peptido natriuretico atrial (factor
crecimiento transformante) se asocia con
desarrollo de microalbuminuria y ND
BMS 2014
Gentica
Altera cels mesangiales y endoteliales,
sntesis y funcin
Cambios en tamao celular endotelial,
engrosamiento de membrana basal y reduccin
de la superficie celular
Un buen control incrementa el intervalo
El valor de Hba1c < 7 reduce riesgo
BMS 2014
Hiperglicemia
Tiempo de enfermedad
A mayor tiempo mayor riesgo
A menor edad mayor tiempo de evolucin
En DM tipo 1 pasados los 25 aos de DM sin evidencia de
proteinuria tiene 1% de riesgo
Raza
Incidencia y severidad es mayor en afro americanos (3:1)
Sexo
El sexo masculino tiene mayor riesgo (5/1)
Bajo peso al nacer
El retardo de crecimiento genera oligonefronia
BMS 2014
Obesidad
El 60% tiene sobrepeso o son obesos
El 60% cursa dislipidemia
La hipercolesterolemia acta como promotor independiente de
progresin
Ingesta proteica
Alta ingesta proteica
Protena de origen animal
Tabaquismo
Disminuye la TFG
Incrementa la resistencia vascular renal
Incrementa niveles de endotelina
BMS 2014
Patogenia
Genetica
Alteraciones hemodinmicas
Factores de crecimiento y CK
Hiperglicemia
BMS 2014
Alteraciones hemodinmicas
Aumento del FPR
hiperfiltracin y aumento de
presin intraglomerular x
vasodilatacin arteriolar
hiperglicemia o deficit de insulina
disminuye contractilidad cel.
mesangial
BMS 2014
Hiperglicemia
Va de
Polioles
Va de
Glicosilacin
no enzimtico
Formacin de
radicales libres de
oxigeno
Mecanismo
Hemodinmico
Hipertrofia
renal
Nefropata
Diabtica
Acumulo IC sorbitol y
fructuosa altera captacin
mionisitol
Genera Glicosilacin NE
de aa y protenas,
unindose a protenas y
alterando su funcin
Hay mayor produccin de
radicales libres de O2 y menor
depuracin: favorece lesin
directa
La hiperfiltracin,
aumento de presin
capilar glomerular y FPR-
aumento de resistencia
vascular
BMS 2014
Factores de crecimiento y pptidos
implicados en el crecimiento renal
Factor de crecimiento
transformante B
Factor de crecimiento
derivado de las plaquetas B
Angiotensina II
Factor de necrosis tumoral-
alfa
Factor de crecimiento
fibroblastico
Factor de crecimiento
epidermico
Insulina
Factor de crecimiento
similar a la insulina 1
Factor del crecimiento del
hepatocito
Factor de crecimiento
endotelial vascular
Endotelina 1
leptina
BMS 2014
Teoras de la patognesis podran
explicar los cambios funcionales y
estructurales caractersticos
Hiperfiltracin
Hipertrofia glomerular y renal
Hipertrofia de celulas mesangiales
Acumulacin de matriz mesangial
Engrosamiento de la membrana basal y
Alteraciones funcionales en la barrera de
filtracin)
PATOGENIA
BMS 2014
La hipertrofia de la nefrona es el cambio+
temprano en DM-1.
Difusas => engrosamiento de la mb glomerular,
hialinosis, esclerosis mesangial difusa e
incremento de cels mesangiales.
Lesin Kimmestiel Wilson(10-20%), ndulos
esfricos con matriz cel y cel mesangiales.
LESIONES HISTOPATOLOGICAS
BMS 2014
Microaneurismas x mesangiolisis
Capsula de fibrina (patognomonica)
Fibrosis intersticial
Engrosamiento de mb tubular
Arterioesclerosis hialina aferente y eferente.
Aumento de colgeno tipo IV y V, laminina y
fibronectina desde estadios precoces.
BMS 2014
BMS 2014
BMS 2014
EVOLUCION NATURAL.-
Mogensen : 5 estadios para DM-1
La diferenciacin de estos no es tan aplicable a
la DM-2
Esta clasificacin sirve para valoracion del
grado de afectacin renal, pronstico e
intervencin teraputica
BMS 2014
HISTORIA NATURAL
ESTADIOS:
ESTADIO I. Hipertrofia renal-Hiperfuncin.
ESTADIO II. Lesin renal sin signos clnicos.
ESTADIO III. Nefropata incipiente.
ESTADIO IV. Nefropata diabtica establecida.
ESTADIO V. Insuficiencia renal terminal
BMS 2014
Hipertrofia renal e hiperfiltracin
Los riones aumentan de tamao
Se eleva el filtrado glomerular
Aumenta el flujo plasmtico y la presin
hidrulica glomerular
Estado 1:
BMS 2014
Lesin renal sin signos clnicos
En los 2-3 aos sgtes.
La excrecin de albmina permanece en
lmites normales, algunos microalbuminuria
con el ejercicio.
Hay engrosamiento de la mb y acumulacin
de material hialino en mesangio
Estado 2
BMS 2014
ND incipiente o de microalbuminuria
persistente
Ocurre entre los 5 15 aos de evolucion
Cerca del 80% progresa a estadio 4
Eliminacin constante de albmina
20 a 200 g/min
>30 mg/da
Se asocia a incremento leve a moderado de PA y declinacin en
FG, 5-10% glomrulos esclerosis focal y segmentaria.
Estado 3.
BMS 2014
ND establecida
10 a 15 aos despus del Dx
Proteinuria >300Mg/da
Hay descenso progresivo de FG y desarrollo de
HTA=> empeora dao renal
Estado 4.
BMS 2014
E R terminal
Entre 10 a 20 aos del dx.
El paciente debe ser includo a un programa
de dilisis y trasplante.
la mortalidad a los 2 aos de 60-75%
en Europa 49% vs 18% de los no diabticos
Estado 5
BMS 2014
HISTORIA NATURAL
Inicio
CAMBIOS
FUNCIONALES
CAMBIOS
ESTRUCTURALES
NEFROPATIA INICIAL
Inicio
Proteinuria
HTA
Cr Srica
elevada
NT
0 2 5 11 -23
13-25
15 -27
BMS 2014
NEFROPATIA DIABETICA
BMS 2014
BMS 2014
REALIZAR TEST DE DESPISTAJE
PARA MACROALBUMINURIA
REALIZAR TEST
CONFIRMATORIO
ELIMINAR FACTORES DE
CONFUSION
SCREENING PARA
RETINOPATIA
NEFROPATIA
ESTABLECIDA
EVALUACION
CONTINUA PARA
ENFERMEDAD RENAL
NO DIABETICA
INICIAR
TRATAMIENTO
REALIZAR TEST DE DESPISTAJE
PARA MICROALBUMINURIA
REALIZAR TEST
CONFIRMATORIO
ELIMINAR FACTORES
DE CONFUSION
RESCREENING
CADA AO
NEFROPATIA
INCIPIENTE
INICIAR
TRATAMIENTO
+ -
BMS 2014
-
+
- +
-
+
-
+
Problemas comunes en pacientes con
DM y nefropatia diabtica avanzada
Complicaciones Microvasculares
Retinopatia (proliferativa y no proliferativa)
Polineuropatia (incluye polineuropatia autonomica)
Cistopatia
Gastroparesis
Diarrea o constipacin
Impotencia
Pie diabtico
BMS 2014
Problemas comunes en pacientes con
DM y nefropatia diabtica avanzada
Complicaciones Macrovasculares
Enfermedad cardiaca coronaria
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad arterio oclusiva
Nefropata isquemica ( estenosis arteria
renal)
BMS 2014
Se debe sospechar de Nefropata no
relacionada a diabetes si:
Paciente con dao macrovascular
significativo
Asimetra del tamao renal
Estenosis de arteria renal
Existencia de Sx sistmicos=>vasculitis o
deterioro rpido de funcin renal.
Nefropata no relacionada a diabetes
BMS 2014
Ausencia de Rp diabtica en DM-1.
En DM-2 la discrepancia entre dao retinal y
renal no es tan significativa. (Un tercio de
pacientes con ND con bx renal no tenian dao
ocular).
La ausencia de retinopatia diabtica no
excluye la presencia de nefropata diabtica en
pac tipo 2 a diferencia de tipo 1
BMS 2014
Incluyen medidas de prevencin:
Primaria: para individuos
normoalbuminricos en riesgo
Secundaria: alto riesgo para ND
Terciaria: Tx de ND establecida y ayuda
para prevenir o retrasar el desarrollo de IRCt
RECOMENDACIONES
TERAPEUTICAS
BMS 2014
El descenso de PA se asocia a enlentecimiento
de la tasa de disminucin de funcin renal.
HOT en 18 mil pacientes y 1500 diabeticos
UKPDS en 1148 DM-2
demostraron que el control de la PA<130/85
disminuye significativamente progresin a
microalbuminuria adems de ACV, IC, etc.
Control de HTA
BMS 2014
Para controlar PA se puede asociar frmacos
IECA y de Receptores de angiotensina:
disminuyen presin hidrosttica glomerular
al inhibir vasoconstriccin de eferente por
angiot II.
Inhiben efecto de angiot II sobre CK y
factores de crecimiento (TGF).
BMS 2014
Wang et al metanlisis(266) comparando
control intensivo vs convencional de la
glicemia
DCCT la terapia intensiva redujo
microalbuminuria en 39% y albuminuria en
54% en tres aos.
Control de la Glicemia
BMS 2014
En animales una dieta rica en protenas
acelera el dao renal
Aumenta el flujo plasmtico y acelera la
esclerosis glomerular.
Zeller et al dieta (0.6 g/kg/d) en pacientes
con ND enlentece el deterioro de funcin
renal.
Restriccin proteica de la dieta
BMS 2014
El efecto renoprotector de los inhibidores de la
HMG CoA reductasa es variable.
Hemos demostrado que la intervencin
multifactorial ( hiperglicemia, hipertensin
dislipidemia y microalbuminuria) en DM-2
Fumar en DM-2 se ha demostrado mayor
riesgo de microalbuminuria
Hipolipemiantes
BMS 2014
Glomerulonefritis: nefropatia membranosa
Necrosis Papilar Renal
Enfermedad Reno-Vascular
Neuropatia Autonomica de la vejiga
Infecciones del Tracto Urinario
Nefropatia por contraste
Otras manifestaciones de la
enfermedad Renal Diabtica
BMS 2014