Sunteți pe pagina 1din 6

Tel.

(0 231) 27554
079999538
Fax (0 231) 27554
E-mail: youthbankbalti@certitudine.md
Web: http://youthbankbalti.wordpress.com
https://www.facebook.com/Youthbankbalti
Aceast rubric se completeaz de membrii Fondului pentru Tineri Bli
Nr. dosar: ________________

Data evalurii: ________________

Data prezentrii: ________________

Punctaj acumulat: ________________

PROGRAMUL DE GRANTURI MICI PENTRU TINERI


A doua Rund, august 2014
FORMULAR DE APLICARE
Citii cu atenie instruciunile de completare a Formularului de aplicare
Formularul de aplicare poate fi expediat prin email la youthbankbalti@certitudine.md, prin pot sau
prezentat personal (ntr-un exemplar original, pe suport de hrtie A4, n limba romn, redactat la computer) la
sediul AO C.I.S.T.E. CERTITUDINE, care se afl pe adresa: mun. Bli, MD 3112, str. Dostoievski 63, birou 26, etajul
2, nu mai trziu de: 22 septembrie 2014, ora 23:59.
Formularul de aplicare trebuie s respecte structura i s includ informaia solicitat mai jos, folosind
aceeai numerotare i denumiri. Formularul completat nu trebuie s depeasc limita de 6 pagini (utiliznd fontul
Calibri, 11), inclusiv Tabelul bugetului i descrierea acestuia. Toate rubricile din formularul de aplicare sunt
obligatorii. Formularele de aplicare care nu vor fi completate conform instruciunilor, nu vor fi luate n
considerare.

I. GRUPUL DE INIIATIV
1.1. Numele grupului de iniiativ:

1.2. Liderul grupului de iniiativ (poate fi cu vrsta ntre 15 - 30 ani):
Nume:

Prenume:
Ocupaia: -
Telefon:
023178800
Domiciliul:
E-mail:
varul@mail.ru

Vrsta: 26
Mobil: 069917699

1.3. Mentor (Se completeaz doar n cazul dac liderul grupului de iniiativ are vrsta mai mic de 18 ani.
Mentor poate fi un profesor, printe sau alt persoan cu vrsta mai mare de 18 ani) :
Nume:
Prenume:
Vrsta:
Ocupaia:
Telefon:
Mobil:
Domiciliul:
E-mail:
1.4. Membrii grupului de iniiativ (cel puin 3 persoane, inclusiv liderul grupului de iniiativ):

Programul Fondul pentru Tineri Bli este implementat de Asociaia Obteasc Centrul de Informare i Susinere a
Tinerilor Economiti CERTITUDINE n parteneriat cu Primria mun. Bli i cu suportul financiar al Fundaiei EstEuropene, din resursele acordate de Guvernele Suediei i Danemarcii prin inermediul Ageniei Suedeze pentru
Dezvoltare i Cooperare Internaional (Sida) i Ageniei Daneze pentru Dezvoltare Internaonal (DANIDA)

Programul de Granturi Mici: Runda a II-a


______________________________________________________________________________
Nume / Prenume:

Vrsta

Domiciliul

Telefon

e-mail

1.
2.

23
20

078273286
079668675

swypse@gmail.com
Forwhat42@gmail.com

3.

24

078302714

Allocika2@gmail.com

4.
5.
6.

26

. . 87
. . 18/37
.

069917699

varul@mail.ru

II. DESCRIEREA I ARGUMENTAREA PROIECTULUI


2.1. Titlul proiectului (titlul trebuie s fie scurt i sugestiv):

2.2. Localizarea proiectului (indicai localitatea, cartierul i/sau instituia):
, ,
2.3. Costul proiectului:
Suma solicitat de la Fondul pentru Tineri
(cel mult 10 mii lei)

Alte contribuii
(estimai valoarea resurselor materiale i financiare
oferite de d-str i / sau parteneri)

7840
2.4. Perioada de desfurare a proiectului:
Data nceperii
proiectului:

01.10.14

Data ncheierii
proiectului:
(nu mai trziu de
25 decembrie 2014)

25.12.14

2.5. Scopul proiectului (ce se urmrete prin implementarea proiectului):


2.6. Justificarea proiectului (descriei clar problema pe care acest proiect urmeaz s o abordeze i
necesitatea realizrii acestui proiect):
, . ,
.
,
, .
, , .
, ,
.
,
, , .
,
,
, .
Programul Fondul pentru Tineri Bli este implementat de Asociaia Obteasc Centrul de Informare i Susinere a
Tinerilor Economiti CERTITUDINE n parteneriat cu Primria mun. Bli i cu suportul financiar al Fundaiei EstEuropene, din resursele acordate de Guvernele Suediei i Danemarcii prin inermediul Ageniei Suedeze pentru
Dezvoltare i Cooperare Internaional (Sida) i Ageniei Daneze pentru Dezvoltare Internaonal (DANIDA)

Programul de Granturi Mici: Runda a II-a


______________________________________________________________________________
. ,
, ,
, .

, ,
.
,
.

2.7. Potenialii beneficiari (grupuri int) ai proiectului (Indicai grupul int i motivele alegerii acestui
grup; relevana proiectului pentru grupul int. Care este segmentul de populaie care va fi implicat n schimbare?
Estimai numrul anticipat de beneficiari direci i indireci.) :

,
, .

2.8. Descrierea detaliat a activitilor (Prezentai planul activitilor cu detalii despre: timpul, locul i
metodologia de desfurare, ce resurse vor fi utilizate, cine vor fi persoanele responsabile, partenerii i rolul
acestora, care va fi grupul int i cum va fi implicat. Activitile descrise trebuie s fie n concordan cu bugetul):

Activitatea 1: , ,
.
.
, ,
,
, , ,
.
Activitatea 2: -. ,
, , . ,
.
, . ,
.
, .
,
.
Activitatea 3: . , ,
,
, .
.
Activitatea 4: . ,
, ,
.

Programul Fondul pentru Tineri Bli este implementat de Asociaia Obteasc Centrul de Informare i Susinere a
Tinerilor Economiti CERTITUDINE n parteneriat cu Primria mun. Bli i cu suportul financiar al Fundaiei EstEuropene, din resursele acordate de Guvernele Suediei i Danemarcii prin inermediul Ageniei Suedeze pentru
Dezvoltare i Cooperare Internaional (Sida) i Ageniei Daneze pentru Dezvoltare Internaonal (DANIDA)

Programul de Granturi Mici: Runda a II-a


______________________________________________________________________________
Graficul de realizare a activitilor:
octombrie

Nr.

Decembrie

-. ,
,
, .
.

noiembrie

Activitatea

5
6
7

2.9. Promovarea proiectului (Cum vei informa cetenii, beneficiarii i ali actori sociali despre activitile i
rezultatele proiectului? Descriei activitile planificate pentru a promova proiectul. Descriei modalitatea de
implicare a membrilor comunitii.):

, , .

. , , .

2.10. Continuitatea proiectului (Se va explica cum se va dezvolta proiectul dup ncheierea perioadei de
finanare. Din contul cror resurse se preconizeaz a menine i a extinde realizrile proiectului dat?) :

.
.

III. BUGETUL PROIECTULUI


3.1. Bugetul detaliat al proiectului (Toate cheltuielile trebuie calculate i prezentate n lei moldoveneti.
Subcapitolele de cheltuieli snt prezentate ca exemple, n caz de necesitate, acestea (ex. 1.1.,2.1., 5.2., etc.) pot fi
modificate, iar n tabelul bugetului pot fi adugate sau terse rnduri) :

Suma solicitat
Alte
de la Fondul
Unitate
contribuii
pentru Tineri
(lei)
(lei)
1. Cheltuieli de organizare a evenimentelor (amenajarea slii, arenda slii i a aparatajului, pauze de
cafea, etc.)
1.1. -

40
20
800
800
Total Cheltuieli de organizare a evenimentelor:
800
2. Cheltuieli de deplasare (arenda automobil, autobuz; combustibil, etc.)
2.1.

1
40
40
40
Cheltuieli
(linii de buget i
subcapitole)

Numr de
uniti

Cost
unitate
(lei)

Cost total
(lei)

Programul Fondul pentru Tineri Bli este implementat de Asociaia Obteasc Centrul de Informare i Susinere a
Tinerilor Economiti CERTITUDINE n parteneriat cu Primria mun. Bli i cu suportul financiar al Fundaiei EstEuropene, din resursele acordate de Guvernele Suediei i Danemarcii prin inermediul Ageniei Suedeze pentru
Dezvoltare i Cooperare Internaional (Sida) i Ageniei Daneze pentru Dezvoltare Internaonal (DANIDA)

Programul de Granturi Mici: Runda a II-a


______________________________________________________________________________
Total Cheltuieli de deplasare:
40
3. Consumabile, materiale promoionale, cheltuieli de editare i multiplicare (rechizite de birou,
brouri, pliante, postere, tricouri promoionale, etc.)
3.1.

1
1000
1000
1000
(, ,
)
Total Consumabile, materiale promoionale, cheltuieli de
editare i multiplicare:
4. Echipament i mobilier (computer, box, mas, dulap, etc.) Atenie: Vor fi finanate doar 50% din
cheltuielile acestei rubrici, restul vor fi acoperite din alte surse, iar contribuia va trebui justificat la
raportarea final prin documente justificative (cecuri, facturi, ordine de plat, acte de donaie, etc.)
4.1.

2
3000
6000
6000
Total Echipament i mobilier:
TOTAL

7840

3.2. Bugetul narativ al proiectului (Prezentai o descriere detaliat a bugetului. Fiecare linie de buget i
subcapitol de cheltuieli trebuie s fie justificate n descrierea bugetului n ceea ce privete caracterul rezonabil al
costului i relevana acestuia pentru activitile proiectului.):

1. -. -
. 800
20 , , 8
5 . -
.
2. . 40 ,
.
3. -. ,
,
.
4. . ,
. 2500 .
.

Programul Fondul pentru Tineri Bli este implementat de Asociaia Obteasc Centrul de Informare i Susinere a
Tinerilor Economiti CERTITUDINE n parteneriat cu Primria mun. Bli i cu suportul financiar al Fundaiei EstEuropene, din resursele acordate de Guvernele Suediei i Danemarcii prin inermediul Ageniei Suedeze pentru
Dezvoltare i Cooperare Internaional (Sida) i Ageniei Daneze pentru Dezvoltare Internaonal (DANIDA)

Programul de Granturi Mici: Runda a II-a


______________________________________________________________________________

Programul Fondul pentru Tineri Bli este implementat de Asociaia Obteasc Centrul de Informare i Susinere a
Tinerilor Economiti CERTITUDINE n parteneriat cu Primria mun. Bli i cu suportul financiar al Fundaiei EstEuropene, din resursele acordate de Guvernele Suediei i Danemarcii prin inermediul Ageniei Suedeze pentru
Dezvoltare i Cooperare Internaional (Sida) i Ageniei Daneze pentru Dezvoltare Internaonal (DANIDA)