la enfermedad,

AMIBIASIS:
su diagnstico y
tratamiento
A AMIBIASIS:
e
tr tratamiento
diagnstico su
enfermedad
tratamiento
y diagnstico
, dd,
Hasta el momento, se consi dera que l a especi e Entamoeba hi stol yti ca es l a
que ti ene l a capaci dad de i nduci r mayor dao a l os tej i dos del hospedero.
El di agnsti co y tratami ento oportunos de esta i nfecci n pueden evi tar
formas i nvasoras extrai ntesti nal es o cuadros graves de ami bi asi s en el
i ntesti no.
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ciencia abril-junio 2013
L a e n f e r me da d
omo se menciona en el artculo sobre epidemiologa de la amibiasis,
en este mismo nmero de Ciencia, a partir de 1997 se defini, con base en
diferencias inmunolgicas, bioqumicas y genticas, que existen dos es-
pecies distintas de Entamoeba. Adems, la amibiasis fue definida como la
infeccin por E. histolytica-E. dispar con o sin presencia de sintomatologa del
husped. El complejo E. histolytica-E. dispar est formado por las dos especies men-
cionadas, que son indistinguibles microscpicamente tanto en su forma qustica
como en la de trofozotos (clulas activas que se alimentan y reproducen). Sin em-
bargo, se considera hasta el momento que la especie E. histolytica es la que tiene
la capacidad de inducir dao a los tejidos del hospedero.
Ami b i a s i s i n t e s t i n a l
La entidad clnica ms comn causada por Entamoeba en la prctica mdica es
la colitis amibiana no disentrica, caracterizada por sntomas inespecficos como
diarrea frecuente no muy intensa que ocasionalmente se alterna con periodos de
estreimiento.
Las formas clnicas asociadas a disentera son ms frecuentes en los nios que
en los adultos. La diarrea caracterstica de la amibiasis intestinal est constituida
C
Manuel Rami r o H. , Pat r i ci a Mor n y Ceci l i a Xi mnez G.
nnnnnnn
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por evacuaciones (entre cinco y ocho en 24 horas)
con heces poco lquidas que pueden tener gran canti-
dad de moco y en ocasiones sangre. Rara vez la diarrea
tiene gran contenido acuoso; puede existir pujo o te-
nesmo (sensacin de tener necesidad de defecar) al
evacuar, acompaados de dolor clico. En general, no
se presenta fiebre. Algunas veces el cuadro puede re-
mitir espontneamente; sin embargo, es recomendable
acudir al mdico, pues son estos casos los que, pasado
un tiempo, pueden dar origen a las formas invasoras
extraintestinales o a las formas intestinales graves.
Las colitis amibianas crnicas son formas clnicas
de amibiasis muy controvertidas y difciles de diagnos-
ticar, debido a lo vago de los sntomas que presentan
los pacientes, que pueden ser muy semejantes a los que
desarrollan los pacientes con sndrome de colon irrita-
ble: los ms frecuentes son distensin abdominal con o
sin dolor, aunque cuando ste se presenta es en gene-
ral poco intenso, y diarrea no muy intensa alternada
con periodos de estreimiento. Estos sntomas, al ser
muy parecidos, se prestan a confusin clnica con los
del sndrome de colon irritable.
La presencia de quistes de E. histolytica y E. dispar
en las heces de un paciente sintomtico sugiere fuerte-
mente la posibilidad de que se trate de un caso de co-
litis amibiana. Sin embargo, en pases endmicos como
el nuestro, con una cultura alimentaria tan peculiar,
no se puede descartar que la presencia de quistes de E.
histolytica coincida en un paciente con un sndrome de
colon irritable.
Las complicaciones de la amibiasis intestinal inva-
sora son poco frecuentes en la actualidad. Sin embar-
go, constituyen cuadros graves que pueden poner en
peligro la vida del paciente. Entre ellas est el amebo-
ma del colon, que consiste en el desarrollo de un gra-
nuloma amibiano que puede obstruir el trnsito del
intestino y que puede confundirse con cncer de co-
lon. Otra de las complicaciones es la ruptura de alguna
lcera intestinal provocada por la invasin amibia-
na de la pared intestinal, con la consecuente disemi-
nacin de la infeccin a la cavidad peritoneal. Las
complicaciones ms graves son la colitis fulminante y
el colon txico; afortunadamente ambas formas clni-
cas son poco frecuentes en la actualidad. Sin embargo,
su mortalidad es muy alta.
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Amibiasis
Otra de l as compl icaciones
es l a ruptura de al guna l cera intestinal
provocada por l a invasin amibiana
de l a pared intestinal ,
con l a consecuente diseminacin
de l a infeccin a l a
cavidad peritoneal
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Ami b i a s i s h e p t i c a o a b s c e s o
h e p t i c o a mi b i a n o
sta es la forma ms frecuente de la amibiasis in-
vasora extraintestinal. Es consecuencia de la forma-
cin de las lceras intestinales debido a la invasin de
trofozotos con capacidad para expresar todos los me-
canismos de patogenicidad de la amiba, tales como la
expresin de receptores llamados lectinas a travs de
los cuales el trofozoto se adhiere al epitelio intestinal.
Asimismo, se daa la estructura del tejido intestinal me-
diante la produccin de proteasas y protenas que for-
man poros en las clulas intestinales, destruyndolas.
Las lesiones son tan profundas que una vez que se
involucran los vasos sanguneos, los trofozotos viajan
en la circulacin del colon y de ah alcanzan la circu-
lacin portal que llega al hgado. En este rgano los
trofozotos se establecen e inician su multiplicacin,
lesionando y destruyendo el tejido heptico. ste se
necrosa y se produce un material pastoso de color cho-
colate que aumenta a medida que el parsito sigue
destruyendo la pared de esta cavidad, formando un
absceso heptico.
Los sntomas ms caractersticos de un paciente con
absceso heptico amibiano son dolor abdominal loca-
lizado en el cuadrante superior derecho, que aumenta
con la respiracin y se irradia hacia la regin dorsal y en
ocasiones al hombro derecho; generalmente el pacien-
te presenta fiebre de no ms de 38 grados centgrados,
y no siempre existe el antecedente de un cuadro dia-
rreico previo al desarrollo de los sntomas hepticos.
En nuestra experiencia, slo alrededor de 5% de los
pacientes interrogados intencionalmente suelen referir
que en semanas o meses anteriores han tenido un cua-
dro pasajero de diarrea con moco y sangre.
La ictericia, coloracin amarilla en los ojos, se puede
presentar en estos pacientes cuando el o los abscesos
son grandes y obstruyen los conductos biliares. Cuan-
do no es tratado oportunamente, el paciente puede
perder peso, tener cansancio y malestar general. Sin
embargo, la complicacin ms frecuente y grave del
absceso heptico amibiano es la ruptura de la cavi-
dad abdominal. Cuando esto sucede se suscita una si-
tuacin crtica que cursa con sepsis y gran mortalidad.
Ms raramente, el absceso puede abrirse al trax; cuan-
do esto ocurre hacia la pleura, el paciente cursa con
empiema, una coleccin purulenta que hay que dre-
nar; cuando se abre al pulmn se requiere de trata-
miento mdico, pero el cuadro mejora al drenarse a
travs de una vmica (tos con salida del material del
absceso).
Ot r as l oc al i z ac i ones de l a ami bi as i s
ext r ai nt es t i nal
Absceso cerebral: sucede excepcionalmente, y el
cuadro se caracteriza por fiebre, adems de sntomas y
signos de focalizacin neurolgica. Es decir, los snto-
mas dependern del sitio donde se localice el absceso.
Amibiasis cutnea: fue muy frecuente en nuestro
medio hace ms de 40 aos, en particular en los nios
que desarrollaban disentera amibiana y que an usaban
paales: la falta de higiene contribua a que la erosin
de la piel permitiera la invasin de la misma por los
trofozotos amibianos. Dichos casos tenan consecuen-
cias graves y secuelas en la anatoma de los rganos ge-
nitales y urinarios de los nios; afortunadamente estos
casos hoy son muy raros. Los otros casos de amibiasis
cutnea que se vean eran los de pacientes que, por el
tamao de sus abscesos, requeran evacuacin de los
mismos por un procedimiento de puncin percutnea.
ste en ocasiones favoreca la contaminacin de la
pared torcica y abdominal; eran casos de evolucin
crnica y difciles de tratar.
Algunos casos de estas formas de amibiasis se mues-
tran en la Figura 1. Actualmente vemos en la clnica
la emergencia de formas de amibiasis cutneas no ha-
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Ami bi as i s : l a enf er medad, s u di agns t i co y t r at ami ent o
Figura 1. Ami bi as i s cut nea.
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bituales en aos anteriores en nuestro pas: las formas
de amibiasis genital asociada a transmisin sexual.
Existen reportes procedentes de diferentes pases de los
considerados endmicos y algunos provenientes de Es-
tados Unidos en comunidades como la de los homo-
sexuales masculinos; sin embargo, todo individuo que
tenga relaciones sexuales por va rectal est expuesto a
la infeccin. En Mxico se han reportado varios casos
en los ltimos tres aos; la sintomatologa en los dife-
rentes reportes se inicia por una pequea ulceracin
que produce comezn pero que puede evolucionar muy
rpidamente a una ulceracin extensa con bordes
gruesos de piel y tejido necrtico. La lesin puede con-
taminarse fcilmente por agentes bacterianos, produ-
ciendo secrecin sero-purulenta. Si el paciente no
acude al mdico, las lesiones pueden ser tan extensas
que tienden a involucrar en los varones lesiones ex-
tensas del prepucio, escroto, perin, regin pbica y
supra-pbica as como la uretra, produciendo prdida
de piel y rganos genitales (Figura 2).
En las mujeres lo ms comn es el inicio de una pe-
quea lesin ulcerosa, generalmente en la regin pe-
rianal, vulva o vagina. La evolucin de las lesiones
primarias es muy rpida en condiciones de una higiene
pobre, o si las pacientes acuden a la consulta una vez
que las lesiones han avanzado considerablemente. A
diferencia de lo que ocurre con las lesiones de absceso
heptico amibiano, en que el tejido heptico se rege-
nera despus del tratamiento adecuado, las lesiones de
la amibiasis cutnea genital dejan secuelas severas
en la estructura de los rganos genitales y urinarios que
muchas veces requieren de ciruga reconstructiva.
Di a g n s t i c o de l a b o r a t o r i o
Existen diferentes mtodos y tcnicas de laborato-
rio actualmente disponibles. Aqu no abordaremos de-
talles tcnicos de los diferentes procedimientos, pero
sealaremos su utilidad diagnstica en las diferentes
formas de amibiasis.
Actualmente el diagnstico de laboratorio est
orientado hacia la deteccin de anticuerpos anti-ami-
bianos circulantes, que se perciben en el suero de los
pacientes con amibiasis invasora, en cualquier sitio que
sta se presente. La utilidad de esta prueba radica en
medir los niveles de anticuerpos que presenta el pacien-
te de acuerdo con el tiempo de evolucin de la enfer-
medad. Los niveles de anticuerpos en el suero debern
estar elevados por arriba de las lneas de corte de cada
procedimiento, calculadas para la poblacin mexica-
na. Esto es muy importante tratndose de un pas en-
dmico para amibiasis, como el nuestro, donde la expo-
sicin al parsito es alta. De hecho, existen estudios
que sealan que el 8% de la poblacin mexicana es
seropositiva para las amibas, ya que eventos de ami-
biasis invasora que hayan pasado desapercibidos pue-
den dejar una huella serolgica (anticuerpos) que se
mantiene por varios aos despus de haber tenido la
enfermedad.
Otra de las pruebas que inequvocamente ponen en
evidencia la infeccin es la deteccin del parsito o
productos del parsito; por ejemplo, la deteccin mi-
croscpica de los quistes en las muestras fecales, o de
los trofozotos en los casos de disentera. Sin embargo,
en este tipo de anlisis no se puede distinguir entre las
amibas potencialmente causantes de enfermedad,
como E. histolytica, y la especie E. dispar, que terica-
mente no produce enfermedad.
Por qu es importante diferenciar entre una espe-
cie y otra? Hacer el diagnstico etiolgico y diferencial
en casos de diarrea o disentera en pases como Mxico
tiene una gran importancia, ya que en nuestro medio y
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Amibiasis
Figura 2. Ami bi as i s geni t al .
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en nuestra cultura la exposicin a microorganismos
causantes de diarrea y disentera es muy alta; adems,
la presencia de quistes de amibas en las heces puede ser
un hecho coincidente, y la causa de la diarrea puede
ser otro tipo de infeccin no necesariamente causada
por E. histolytica.
Por otro lado, desde el punto de vista epidemiol-
gico es importante discriminar entre las dos especies.
Para ello existen bsicamente dos alternativas: una
es la deteccin de componentes amibianos en las heces
utilizando tcnicas inmunolgicas. Este tipo de prue-
bas se encuentran disponibles en el mercado y hay
muchas variantes, aunque las diferencias entre las pro-
tenas de los dos tipos de amibas no es muy clara. La
otra alternativa es la deteccin de ADN amibiano (que
tambin proviene de trofozotos muertos o de quistes
destruidos) en las heces o en muestras obtenidas de la
aspiracin de material de abscesos hepticos o pulmo-
nares. En este caso se utiliza la tcnica llamada reac-
cin en cadena por la polimerasa, o PCR. Este tipo de
prueba no est disponible comercialmente, pero en
Mxico el Departamento de Medicina Experimental
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacio-
nal Autnoma de Mxico (UNAM), en su Laboratorio
de Inmunologa y Epidemiologa Molecular de Parsi-
tos, ofrece este servicio de manera gratuita a los m-
dicos y hospitales que lo soliciten.
Estas pruebas se realizan en muestras de heces que
se mantienen en congelacin sin preservadores. Tam-
bin es muy conveniente realizar este tipo de pruebas
en muestras provenientes de lesiones ocupativas del
hgado, como material obtenido de la puncin eva-
cuadora de un tumor heptico abscesado, un absceso
pigeno o un absceso amibiano. La PCR ayudar al
diagnstico diferencial y al establecimiento de un tra-
tamiento adecuado. Los materiales resisten el envo por
paquetera si se mantienen en congelacin.
Di a g n s t i c o p o r i ma g e n
Rectosigmoidoscopa y colonoscopa: el procedimiento
endoscpico est indicado cuando existe disentera; la
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prctica de recto o colonoscopa depender de la altu-
ra en que se sospecha que est la lesin, orientados por
los sntomas y signos clnicos. Las lesiones que se ob-
servan en la colitis amibiana son lceras en botn de
camisa, fcilmente sangrantes y diseminadas, y de las
que se pueden tomar muestras en las que se identifican
amibas en fase de trofozotos (Figura 3).
Ultrasonografa: cuando existe dolor abdominal de-
be realizarse un estudio ultrasonogrfico que permite
identificar las lesiones en el parnquima heptico, las
cuales generalmente son nicas y se hallan en el lbulo
derecho. Cuando hay necesidad de realizar drenaje, este
mtodo es un auxiliar indispensable (Figura 4).
Telerradiografa de trax: es un auxiliar que ofrece
datos inespecficos; cuando existe absceso heptico se
eleva el hemidiafragma derecho y en la base pulmo-
nar derecha existen datos inflamatorios inespecficos
(Figura 5).
T r a t a mi e n t o
No debe darse tratamiento antiamibiano sin com-
probar que hay amibiasis invasora intestinal o extra-in-
testinal, y menos an cuando el individuo sea portador
asintomtico de la enfermedad. En caso de amibiasis
intestinal sin disentera, se debe prescribir un anti-
amibiano no absorbible, como la diyodohidroxiquino-
leina, que se administra tres veces al da durante una a
tres semanas, o la paromicina, tambin tres veces al da
durante 10 das; tambin puede usarse uno absorbible,
como la nitazoxamida, que se usa una vez al da du-
rante tres das.
En caso de amibiasis intestinal con disentera, debe
iniciarse el tratamiento con metronidazol por va oral:
500 miligramos tres veces al da durante 10 das, vi-
gilando estrechamente la posibilidad de perforacin
intestinal como complicacin. Cuando exista la nece-
sidad, debe administrarse por va endovenosa: 750 mi-
ligramos dos veces al da.
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Amibiasis
Figura 5. Tel er r adi ogr af a de t r ax, el evaci n del hemi di af r ag-
ma der echo.
Figura 3. l cer as col ni cas en bot n de cami s a.
Figura 4. Ul t r as oni do de abs ces o hept i co ami bi ano.
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En caso de absceso heptico, el tratamiento debe
establecerse con metronidazol por va parenteral dos
veces al da, 750 miligramos. Debe mantenerse estre-
cha vigilancia ante la posibilidad de ruptura del absce-
so; cuando exista la posibilidad de que esto suceda, el
dolor aumenta y se presentan datos de irritacin pa-
renteral. En este caso debe plantearse al paciente la
necesidad de realizar drenaje del material purulento.
La seguridad de este mtodo por va percutnea ha me-
jorado mucho al auxiliarse del ultrasonido.
Es importante mencionar que la oportunidad con
que un paciente acude a la consulta mdica hace una
gran diferencia en el control y la resolucin de todas
las formas clnicas de amibiasis que hemos menciona-
do, y que la automedicacin resulta la mayor parte de
las veces contraproducente, favoreciendo la modifica-
cin de los cuadros clnicos, la confusin y la dificul-
tad diagnstica.
Por otro lado, la utilizacin inadecuada de cual-
quier antiamibiano u otros antibiticos condiciona la
seleccin de cepas de microorganismos resistentes a los
mismos, los cuales constituyen siempre un riesgo enor-
me en el control de las enfermedades infecciosas.
Manuel Ramiro Hernndez es mdico por l a UNAM, con es-
pecial idad en medicina interna. Ha sido catedrtico de l a Facul tad
de Medicina (UNAM), director general del Hospital 1 de Octubre
del I SSSTE y presidente del Consejo Mexicano de Medicina Interna
A. C. , entre otros nombramientos rel acionados con el ejercicio de
l a medicina. Actual mente est adscrito a l a Unidad de Educacin,
Investigacin y Pol ticas de Sal ud de l a Direccin de Prestaciones
Mdicas del I MSS.
mramiro@yahoo. com
Patricia Morn es mdico y doctora en medicina por l a UNAM.
Actual mente es investigadora en l a Facul tad de Medicina de l a
misma universidad. Es col aboradora y coautora en l os trabajos de
epidemiol og a mol ecul ar del Grupo de Amibiasis.
patricia_morans@yahoo. com. mx . . . .
Cecilia Ximnez Garca es mdico y doctora en biomedicina
por l a Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). Actual -
mente es profesora en l a Facul tad de Medicina de l a UNAM. Inici
l os estudios de epidemiol og a mol ecul ar de l a amibiasis en Mxico.
Sus investigaciones han contribuido de manera muy importante al
conoci mi ento sobre l as di ferentes especi es y genoti pos de
Entamoeba, y a establ ecer su rel acin con distintas formas de esta
enfermedad en nuestro pa s. Es miembro de l a Academia Mexi-
cana de Ciencias, AMC.
cximenez@unam. mx
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Ami bi as i s : l a enf er medad, s u di agns t i co y t r at ami ent o
L e c t u r a s r e c o me n da da s
Ramiro, M., P. Morn, C. Ximnez y R. Navarrete (2008),
Amibiasis intestinal, en Ramiro, M., A. Lifshitz, J.
Halabe y A. Frati (compiladores), El internista. Medi-
cina interna para internistas, Mxico, Nieto Editores.
Morn, P., C. Ximnez, H. O. Ramrez y M. Ramiro (2008),
Amibiasis heptica, en Ramiro, M., A. Lifshitz, J. Ha-
labe y A. Frati (compiladores), El internista. Medicina
interna para internistas, Mxico, Nieto Editores.
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