Insuficiencia cardaca

La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad del corazn de bombear sangre en los

volmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo. La IC es un sndrome
que resulta de trastornos, bien sean estructurales o funcionales, que interfieren con la funcin
cardaca. La forma clsica de IC produce reduccin del volumen sistlico, vaciamiento
ventricular (fraccin de eyeccin) inadecuado -disminuido ms del 50%-, dilatacin cardaca y
elevacin de la presin diastlica ventricular
La insuficiencia cardaca se descompensa con facilidad. Esto puede ocurrir como resultado de
una enfermedad concomitante, como la neumona, por anemia, hipertiroidismo, trastornos del
ritmo cardaco o, en especial por un infarto. Estas condiciones aaden tensin al corazn, lo
que causar que los sntomas empeoren rpidamente. Un exceso en la ingesta de lquidos
o sal (incluyendo fluidos intravenosos por indicaciones no relacionadas a la IC) y
medicamentos que causen retencin de lquidos (tales como los AINES y las tiazolidinediona-
TZD) pueden precipitar esta descompensacin. Si no es posible corregir la causa que provoca
la insuficiencia cardaca, sta finalmente puede producir la muerte del paciente.

Clasificacin
Grado I: no se experimenta limitacin fsica al movimiento, no aparecen sntomas con la
actividad fsica rutinaria, a pesar de haber disfuncin ventricular (confirmada por ejemplo,
por ecocardiografa);
Grado II: ligera limitacin al ejercicio, aparecen los sntomas con la actividad fsica diaria
por ejemplo subir escalerasresultando en fatiga, disnea, palpitaciones y angina, entre
otras. Desaparecen con el reposo o la actividad fsica mnima, momento en que el paciente
se est ms cmodo.
Grado III: marcada limitacin al ejercicio. Aparecen los sntomas con las actividades
fsicas menores, como el caminar, y desaparecen con el reposo.
Grado IV: limitacin muy severa, incapacidad para realizar cualquier actividad fsica.
Aparecen los sntomas an en reposo.

Hay otras formas diferentes de categorizar la insuficiencia cardaca, las que incluyen:
el lado del corazn afectado (IC-derecha versus IC-izquierda)
si la anormalidad es debido a la contraccin o la relajacin del corazn (IC-sistlica versus
IC-diastlica, respectivamente)
Disfuncin ventricular sistlica: debida a miocardiopatas dilatadas o a
miocardiopatas isqumicas idiopticas; incapacidad
del ventrculo de contraerse normalmente y expulsar suficiente sangre; y se caracteriza
por el agrandamiento y la dilatacin de las cavidades ventriculares.
Disfuncin ventricular diastlica: hipertensin a larga evolucin,
valvulopata estensica, miocardiopata hipertrfica primaria: incapacidad para relajar el
ventrculo y llenarse en forma normal; ocasiona engrosamiento y falta de adaptabilidad
de las paredes ventriculares con volmenes ventriculares pequeos. Afecta a menudo
ms a mujeres que a hombres (ancianas hipertensas).
si el trastorno se debe a un bajo gasto cardaco o una elevada resistencia vascular sistmica
(IC con gasto elevado versus IC con gasto bajo)
el grado de deterioro funcional conferido por el trastorno
si la aparicin es aguda o crnica
si cursa con flujo retrgrado o antergrado a nivel de las vlvulas cardacas
las causadas por retencin de sodio y agua
La insuficiencia cardaca es, en casi todos los casos, el resultado final de la mayora de las
enfermedades cardacas primarias y de deterioro del corazn.

Causas primarias
Consecuencia de cardiopatas propias:
Cardiopata isqumica (75%)
Las menos frecuentes: cardiopatologiata congnita, valvular e hipertensiva.

Causas desencadenantes
Alteraciones que imponen cargas adicionales al miocardio, el cual est generalmente ya
sobrecargado en exceso desde tiempo previo a:
Infeccin (fiebre, taquicardia, hipoxemia, aumento de necesidades metablicas)
Arritmias (frecuentes)
Excesos fsicos, dietticos, lquidos, ambientales y emocionales
Infarto de miocardio (deterioran an ms la funcin cardaca)
Embolia pulmonar (infartos pulmonares)
Anemia
Tirotoxicosis y embarazo (por elevacin del gasto cardaco)
Agravamiento de hipertensin
Miocarditis reumtica, vrica y otras formas (fiebre reumtica aguda, infecciones e
inflamaciones de miocardio)
Endocarditis infecciosa

IC izquierda: hipertensin (presin
sanguneaelevada), valvulopata artica, mitral, coartacin artica
IC derecha: hipertensin pulmonar (por ej: debida a enfermedad pulmonar obstructiva
crnica), valvulopata pulmonar o tricspide
Ambos lados: cardiopata isqumica (debido a un suministro vascular insuficiente,
usualmente como resultado de coronariopatas); sta puede ser crnica o debida a un infarto
agudo de miocardio (ataque al corazn), arritmias crnicas(por ej: fibrilacin
auricular), miocardiopata de cualquier causa, fibrosis cardaca, anemia crnica severa,
enfermedad de la tiroides (hipertiroidismo e hipotiroidismo
A pesar de que no hay un consenso sobre el orden en que aparecen los mecanismos de
compensacin fisiolgicos que, con el tiempo, causarn la incapacidad y alteracin
del miocardio, se sabe que esta alteracin orgnica-funcional es precedida por cambios
constantes en el esquema de diversos sistemas moleculares compensadores
. Algunos de estos moduladores son:
Noradrenalina. Es un neurotransmisor del sistema nervioso simptico cuyo efecto
produce vasoconstriccin y taquicardia. Ello aumenta la frecuencia cardaca y la fuerza de
contraccin del corazn y disminuye el flujo coronario
Renina. estimulan la vasoconstriccin dependiente de la enzima convertidora de
angiotensina, as como tambin estimula a la aldosterona en la reabsorcin de sodio desde los
tbulos distales en el rin, lo cual, osmticamente, arrastra al agua, aumentando el volumen
circulante.
Vasopresina. hormona liberada principalmente en respuesta a cambios en el volumen
sanguneo. Junto con la aldosterona, producen vasoconstriccin y aumento en el retorno
venoso, adems acta sobre receptores en el corazn, produciendo fibrosis micrdica.
Muerte celular. aumenta la carga hemodinmica, activando sistemas que reducen la
perfusin sistmica. El corazn, altera sus mecanismos metablicos, tales como la reduccin
del aporte de ATP, incremento de estrs oxidativo de radicales libres, reduccin de la actividad
de la creatina cinasa, todo lo cual induce la muerte celular

Insuficiencia cardaca izquierda
La disminucin en el gasto cardaco ocasiona un aumento en la presin diastlica final del
ventrculo izquierdo, aumentando as la presin en la aurcula izquierda.
Ello se transmite hacia atrs como congestin de los vasos bronquiales que drenan en la
aurcula izquierda a travs de las venas pulmonares causando edema de la mucosa bronquial,
obstruyendo el paso del aire (disnea) y aumento de la secrecin de moco bronquial, que causa
ruptura de pequeos vasos, extravasacin de glbulos rojos y expectoracin sangrienta
(hemoptisis). Adicionalmente, el aumento en la presin en el territorio venocapilar pulmonar
trae como consecuencia el paso de lquido y clulas al espacio alveolar empeorando la relacin
ventilacin-perfusin.

Los trastornos producidos por la congestin a nivel pulmonar se dividen en:
Bronquiales:
El exceso de moco produce tos.
Los vasos dilatados producen hemoptisis.
El edema de la mucosa, produce asma cardaca y disnea.

Alveolares:
El edema intersticial y alveolar producen retardo del intercambio gaseoso, lo cual causa
disnea y cianosis.
Rigidez pulmonar y concomitante disnea refleja por resistencia mecnica a
la respiracin.

Insuficiencia cardaca derecha
La principal causa de insuficiencia cardaca derecha es la insuficiencia cardaca izquierda. El
aumento en la presin del territorio venocapilar pulmonar se traducir, con el tiempo, en un
aumento de la presin en la aurcula y ventrculo derecho causando falla ventricular derecha,
aumento de la presin diastlica final del ventrculo derecho y de la presin venosa de retorno
sistmico y los signos de edema, hepato y esplenomegalia, congestin renal y gastrointestinal,
etc.
El ventrculo derecho puede fallar independiente de trastornos en el lado izquierdo del
corazn, como es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en la que un
aumento en la resistencia de la vasculatura pulmonar se desarrolla como consecuencia de
cambios en la arquitectura del pulmn. El aumento de la resistencia vascular pulmonar causa
una sobrecarga en el ventrculo derecho que conlleva a un aumento en la fuerza de bombeo
del ventrculo y la eventual falla cardaca. Otras causas de fallo aislado del corazn derecho
son el tromboembolismo pulmonar y la hipertensin pulmonar primaria.

Insuficiencia cardiaca sistlica
La causa de la insuficiencia cardiaca es un problema en la sstole, que es la contraccin de
los ventrculos para bombear la sangre. La causa ms frecuente de que el ventrculo no se
contraiga con suficiente fuerza (de que la sstole est disminuida, lo que se denomina
disfuncin sistlica) es que parte del ventrculo est muerto, lo que ocurre habitualmente
a consecuencia de un infarto de miocardio. Si el problema es en la sstole del ventrculo
izquierdo se producir una insuficiencia cardiaca izquierda; si lo que est daado es la sstole
del ventrculo derecho aparecer una insuficiencia cardiaca derecha.

Insuficiencia cardiaca diastlica
El problema ya no est en la sstole o contraccin de los ventrculos, sino en la distole,
que es la relajacin de los ventrculos que se produce despus de cada contraccin. La distole
es una fase del latido cardiaco en la que los ventrculos se relajan, y esto permite que se
llenen de sangre; esta sangre ser bombeada a continuacin en la fase de sstole o
contraccin cardiaca. El ventrculo izquierdo bombea la sangre hacia las arterias de nuestro
cuerpo. Por ello, si la presin dentro de estas arterias es ms alta de lo normal tendr que
hacer mucha fuerza para poder bombear bien la sangre. Para aumentar su fuerza el ventrculo
produce ms masa muscular, se hace ms grueso, y por ello en la distole al ser ms gordas
las paredes del ventrculo le cuesta ms relajarse y se llena peor de sangre. Es como si
quisiramos hinchar un globo que est fabricado con una goma muy gruesa, tendramos que
soplar muy fuerte para poder llenarlo de aire. Los pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica
suelen tener tambin insuficiencia cardiaca diastlica, por lo que es frecuente que coexistan
ambos tipos de insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia cardiaca crnica
En la insuficiencia cardiaca crnica los pacientes tienen siempre sntomas de la enfermedad,
aunque estos pueden ser muy leves, y como en la mayora de los casos no es curable,aunque
a veces estos sntomas sern ms severos y otras veces ms leves. Con el tratamiento
adecuado se intenta minimizar los sntomas de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica.

Insuficiencia cardiaca aguda
Las ms frecuentes son dos: o bien el paciente ha desarrollado de forma transitoria una
insuficiencia cardiaca, pero esta puede desaparecer (por ello se la llama aguda y no crnica);
o bien el paciente tiene una insuficiencia cardiaca crnica y presenta en un determinado
momento un gran empeoramiento de los sntomas de la enfermedad, por lo que en ese
momento y hasta que mejoren sus sntomas, en vez de llamarse crnica se la denomina aguda
(tambin puede llamarse insuficiencia cardiaca crnica reagudizada).


Cuadro clnico
Los sntomas dependen grandemente del lado del corazn que est predominantemente
afectado. Semiolgicamente se puede clasificar la Insuficiencia Cardiaca (IC) como IC
izquierda o derecha (segn la cmara afectada). Esta clasificacin es terica, ya que en la
clnica los sntomas, por lo general, se sobreponen.
Signos y Sntomas
Disnea
Edema
Nicturia como resultado del aumento del flujo sanguneo renal
Hipertensin portal
Disnea Paroxstica Nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia radiogrfica (incremento del tamao cardiaco en la radiografa de trax)
Edema agudo de pulmn
Galope por tercer ruido
Reflujo hepatoyugular
Prdida de peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento
Presin venosa central mayor de 16 cm de H2O
Edema de los miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminucin de la capacidad vital a 1/3 de la mxima registrada
Taquicardia (frecuencia cardaca > 120 latidos/minuto)
Soplos cardacos indican la presencia de una valvulopata, por ejemplo, una estenosis artica,
o bien una insuficiencia mitral producto de la IC.


Diagnstico
Estudios de imagen
La ecografa es usada para determinar la porcin de sangre que entra al corazn que es
expulsada con cada latido, es decir, la fraccin de eyeccin. Tambin identificar una anomala
en una vlvula cardaca y verificar el estado del pericardio que rodea al corazn.
La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia (agrandamiento visible del corazn). En
la insuficiencia cardaca izquierda puede haber evidencia de redistribucin vascular,lneas de
Kerley, prdida de definicin bronquial y edema intersticial.



Electrocardiograma
identifica posibles arritmias, cardiopatas isqumicas, hipertrofia ventricular
izquierda y derecha y la presencia de retrasos o anomalas en la conduccin elctrica del
corazn, como un bloqueo de rama izquierda.
Angiografa
La insuficiencia cardaca puede ser el resultado de una coronariopata (enfermedad de
las arterias coronarias) y su pronstico depende en parte de la habilidad de las coronarias de
llevar la sangre al miocardio. Como resultado, puede que sea necesario el uso de cateterismo
cardaco para identificar la posibilidad de una revascularizacin por medio de un baips
coronario. Durante el cateterismo cardaco se pueden tambin evaluar las presiones
intracardacas, el tamao de las cmaras del corazn, la presencia de estenosis o regurgitacin
valvular y la anatoma coronaria. En muchos casos resulta el mtodo ms correcto para
determinar un diagnstico especfico.


Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la ICC debe adaptarse al proceso de cada sujeto. Se debe
enfocar en prevenir y enlentecer el progreso de la IC, aliviar los sntomas y mejorar capacidad
de ejercicio, disminuir el nmero de ingresos hospitalarios, mejorar la calidad de vida y
aumentar la supervivencia de pacientes diagnosticados.
Para alcanzar los objetivos teraputicos, existen los siguientes recursos

Tratamiento no farmacolgico
Educacin a pacientes,
Restriccin de lquidos
Restriccin de sal
Control del peso corporal
Eliminar hbito de fumar
Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINES y esteroides).
Limitar la ingestin de alcohol
Hacer ejercicios moderados (caminar, montar bicicleta, trote ligero)
Se recomienda conservar cama cuando la sintomatologa sea ms severa.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento se enfoca a aliviar los sntomas y mantener un estado normal de volumen
sanguneo total, y mejorar el pronstico al retrasar el proceso de la insuficiencia cardaca y
reducir el riesgo cardiovascular.
Los medicamentos usados son:
Agentes moduladores de la angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECAs), mejoran los sntomas,
reducen la mortalidad y la hipertrofia ventricular. El uso de antagonistas del receptor de la
Angiotensina II (tambin conocido como bloqueadores del receptor de angiotensina),
particularmente candesartan, es una alternativa aceptable si el paciente no puede tolerar los
IECA.
Diurticos
Para reducir el volumen de sangre circulante, disminuyendo as la sobrecarga
ventricular.Diurticos de asa como la furosemida en grados moderados, Diurticos tipo tiazida
como la hidroclorotiazida til en la IC leve, Diurticos ahorradores de potasio, por
ejemplo, amilorida, usados para corregir la hipopotasemia.
La espironolactona se debe utilizar para IC que no mejoran con el tratamiento de IECAs y
diurticos. Por lo general son aadidos al tratamiento con IECAs y diurticos de asa.
La eplerenona se indica especficamente para la reduccin de riesgos seguido un infarto.
El tratamiento estndar de la IC es la asociacin de IECAs y diurticos.
Beta bloqueantes
El aadir un -bloqueante, tal como con los IECAs, reduce la mortalidad y mejora la funcin
ventricular. Los beta-bloqueadores deben aadirse al tratamiento estndar en los casos que se
mantengan sintomticos y estables por al menos un mes.
Inotrpicos positivos
La Digoxina, controla el ritmo ventricular en pacientes con fibrilacin auricular, o como una
alternativa para pacientes que permanecen sintomticos con tratamiento con IECAs, -
bloqueadores y diurticos de asa. La digoxina est contraindicada en el tamponamiento
cardaco y en miocardiopatas restrictivas.
El agente ionotrpico dobutamina es recomendado solo para uso de corto plazo para pacientes
con insuficiencia cardaca aguda descompensada.
Vasodilatadores
En casos de hipotensin y signos de hipoperfusin se usa la Dopamina y la Dobutamina.
Algunos vasodilatadores arteriales como el Nitroprusiato actan sobre la poscarga.

Dispositivos y ciruga
Aquellos pacientes con una clase de tipo III y IV, con una fraccin de eyeccin menor a 35%
y un intervalo QRS igual o mayor a 120 ms pueden recibir beneficios de la terapia de
resincronizacin cardaca (TRC), marcando el paso de ambos ventrculos, por medio de la
implantacin de un marcapasos artificial o el remodelaje quirrgico del corazn. Estas
modalidades mejoran los sntomas del paciente, mejoran su calidad de vida y, en algunos
estudios, se ha demostrado una reduccin de la mortalidad..
Otro tratamiento involucra el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo (LVAD).
Estos son dispositivos mecnicos tipo bomba operados con bateras que son implantados
quirrgicamente en la parte superior del abdomen. Toman sangre del ventrculo izquierdo y la
bombean por la aorta. Los LVAD se estn volviendo ms comunes y son usados
frecuentemente por pacientes en espera de un trasplante de corazn.
La opcin final, si las otras medidas han fallado, es el trasplante de corazn, o la implantacin
de un corazn artificial. Consiste en remover trozos del ventrculo izquierdo con el fin de
reducir el tamao del ventrculo y hacer las contracciones ms eficientes y prevenir el reflujo
de sangre a la aurcula izquierda a travs de la vlvula bicspide.
Urgencia en la insuficiencia cardiaca : el edema agudo de
pulmn (EAP)
La IC aguda se entiende como una emergencia siempre ligada al edema agudo de pulmn
(EAP). El EAP se puede definir como un fallo en el bombeo cardiaco que hace que la sangre
retroceda a la circulacin pulmonar. Cuando la presin hidrosttica capilar pulmonar supera la
presin osmtica coloidal el lquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares hacia el
espacio intersticial y el alveolo.
Sin embargo para mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos
compensatorios:
Sistema linftico pulmonar que aumenta su flujo cuando se encuentra con un exceso de
agua en el intersticio.
Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente impermeables a las protenas
plasmticas.
La presin osmtica del plasma superior a la presin capilar pulmonar tiende a devolver
el lquido del intersticio a los capilares.
Cuidados de Enfermera en la fase crtica
El objetivo del tratamiento urgente consiste en mejorar el aporte de oxgeno y reducir la
congestin mediante el control y optimizacin del equilibrio hidroelectroltico, manteniendo un
buen gasto cardiaco, recuperando y manteniendo la tolerancia a la actividad y conservando la
integridad de la piel.
De este modo los cuidados de Enfermera irn encaminados a:
1. Posicin de Fowler que va a facilitar la expansin pulmonar, adems las piernas
colgando por le lateral de la cama originan estancamiento de sangre y disminucin del
retorno venoso (precarga) Por esto mismo se desaconseja el trendelemburg.
2. Control de constantes y monitorizacin cardiaca: Tensin arterial, temperatura,
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y Saturacin de oxgeno.
3. Aliviar la ansiedad, tranquilizarle explicarle todos los procedimientos que se le realizan.
4. Obtencin de gasometra basal y posterior control de la saturacin de oxgeno para
valorar si mejora el intercambio gaseoso y si hay una alteracin cido-bsica.
5. Oxigenacin mediante mascarilla de oxgeno al 40-50% e intubacin si fuera necesario.
As se mejora la oxigenacin y se mejora la eliminacin de secreciones de los alvolos.
Preparar equipo de aspiracin si se precisa.
6. Venoclisis. Canalizacin de una va venosa perifrica y extraccin de analticas. Se
recomienda una central tipo Drum para control de la presin venosa central (PVC).
Evitar la sobrecarga de fluidos intravenosos.
7. Realizacin de electrocardiograma para detectar posibles arritmias y/o signos de
isquemia causa de la IC.
8. Sondaje vesical para un control de diuresis preciso.
9. Realizacin de radiografa de trax para valorar la congestin pulmonar y
cardiomegalia.
10. Administracin del tratamiento mdico. Los cuidados irn encaminados a prever los
problemas causados por los efectos secundarios de la farmacoterapia.



Cuidados de Enfermera en la fase post-crtica
Una vez pasada la fase aguda del EAP, los cuidados de Enfermera irn encaminados a
prever los problemas derivados de la propia patologa y a identificar precozmente los
signos/sntomas de alarma que puedan empeorar la situacin clnica del enfermo. Tales
cuidados son:
1. Colocar al paciente en una situacin que facilite el confort, respiracin y retorno venoso.
2. Vigilar posibles variaciones de los signos vitales.
3. Observar la monitorizacin cardiaca para la deteccin precoz de arritmias.
4. Observar si existen signos de alteracin respiratoria: disnea, ortopnea y cianosis.
5. Vigilar cambios en el estado psquico: desorientacin, confusin, letargo, nerviosismo y
angustia.
6. Examinar la posible distensin del cuello.
7. Comprobar alteraciones de la integridad de la piel.
8. Vigilar la aparicin de edemas.
9. Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de lquidos intravenosos administrados.
10. Medir la ingesta y la eliminacin.
11. Valorar y registrar el peso diario.
12. Evitar el estreimiento.
13. Proporcionar una dieta hiposdica para controlar el edema.
14. Ayudar al paciente en las tareas bsicas de la vida diaria segn necesidad.
15. Promocin del descanso en IC severa mediante el reposo en cama. En pacientes menos
graves fomentar la deambulacin progresiva segn tolerancia.
16. Proporcionar cuidados de la piel en pacientes con edemas, tales como lavado, cambios
posturales frecuentes, uso de colchn antiescaras, masajes y movilizaciones activas o
pasivas.
Recomendaciones al alta
La IC es un problema frecuente que puede afectar a personas de todas las edades aunque
se da con ms frecuencia entre las personas mayores. Es una enfermedad crnica para la cual
no hay curacin pero sobre la que Enfermera puede intervenir realizando cambios en la forma
de vida del paciente y educando sobre la administracin correcta del tratamiento con la
finalidad de conseguir una mejora importante en la calidad de vida del paciente y la
prolongacin de sta incluso.
El personal de Enfermera empezando por el Servicio de Urgencias, en el momento de ser
dado de alta el paciente diagnosticado de IC, empieza a ensear a vivir con un corazn
insuficiente. En este sentido la Educacin para la Salud que realiza Enfermera resume en un
lenguaje sencillo los aspectos bsicos de la IC, adems proporciona recomendaciones para la
viada diaria y, a la vez informa sobre signos y sntomas de alarma para el enfermo, ante los
cuales debe consultar con su mdico.
RECOMENDACIONES PARA LA VIDA DIARIA.
Sigue las instrucciones de tu mdico y de tu enfermera.
No olvides tu tratamiento.
Recuerda la dieta mediterrnea.
Omite la sal en tus alimentos.
Prescinde del alcohol y del tabaco.
El ejercicio fsico es importante quien mueve las piernas, mueve el corazn.
Controla tu peso, no debe aumentar.
SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA.
Dificultad respiratoria.
Sensacin de cansancio y/o debilidad.
Tos seca y frecuente.
Hinchazn de pies, piernas y/o abdomen.
Ante la aparicin de uno o varios de estos signos/sntomas, se debe consultar con su
mdico.