Guia DM

SMS - RJ / SUBPAV / SAP
Diabetes Mellitus
APS_capa_DM_final_graf.pdf 20/08/2013 11:48:57
Diabetes Mellitus
Superintendncia de Ateno Primria
Verso PROFISSIONAIS
Guia de Referncia Rpida
2013
Prefeito
Eduardo Paes
Secretrio Municipal de Sade
Hans Fernando Rocha Dohmann
Subsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade
Betina Durovni
Subsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade
Daniel Soranz
Superintendente de Ateno Primria em Sade
Jos Carlos Prado Junior
Coordenadora de Sade da Famlia
Ana Caroline Canedo Teixeira
Coordenadora de Linha de Cuidado e Programas Especiais
Maria de Ftima Gonalves Enes
Gerente de Programas de Diabetes
Claudia Ramos Marques da Rocha
Gerente de Programas de Hipertenso
Roberta Azevedo Coelho

Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Organizao
Inaiara Bragante
Traduo e adaptao
Marcelo Rodrigues Gonalves
Michael Duncan
Reviso Tcnica
Claudia Ramos Marques da Rocha
Luciana Diniz Carneiro Spina
Michael Duncan
Roberta Azevedo Coelho
Rosimere Peanha
Teresa Cristina de Carvalho Seixas
Colaborao
Angela Marta da Silva Longo
Angelmar Roman
Carlo Roberto H da Cunha
Cassia Kirsch Lanes
Fernanda Lazzari Freitas
Melanie Nol Maia
Reviso
Knia Santos
Diagramao
Mrcia Azen
Sobre este Guia
Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP), construdo
a partir do contedo disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido) e adaptado para a
realidade brasileira e carioca por profssionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O documento representa o
posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS na cidade do Rio de Janeiro. Em
caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro em pronturio.
ndice
Introduo 4
Cuidados centrados na pessoa 4
Preveno e rastreamento 5
Questionrio FINDRISC 6
Fluxograma para identifcao e tratamento de pessoas em alto risco de desenvolver diabetes 7
Diagnstico e avaliao inicial 8
Avaliao inicial e monitoramento 10
Periodicidade de exames e avaliaes no acompanhamento de pessoas com diabetes 11
Orientaes sobre monitoramento da HbA1c 12
Monitoramento da glicemia capilar na Clnica da Famlia e automonitoramento domiciliar 13
Sugesto de periodicidade de consultas e participao em grupos educativos 13
Educao para o paciente 14
Grupos educativos / Consultas em grupo 14
Aconselhamento para exerccio fsico 15
Aconselhamento diettico 16
Tratamento com antidiabticos orais 17
Antidiabticos orais disponveis nas Clnicas da Famlia e/ou na Farmcia Popular 18
Tratamento com insulina no diabetes tipo 2 19
Manejo do risco cardiovascular 22
Nefropatia diabtica 23
Retinopatia diabtica 24
Neuropatia diabtica 25
Aspectos gerais / Manejo da dor neuroptica 25
Abordagem das disfunes autonmicas 26
P diabtico 28
Epidemiologia / Conceito 28
Patognese 29
Apresentao clnica 30
Categorias de risco e conduta 34
Anexos 36
Introduo
4
Diabetes Mellitus
Guia de Referncia Rpida
Introduo
Tanto o tratamento quanto o cuidado devem levar em considerao as necessidades individuais dos pacientes e suas
preferncias. Uma boa comunicao essencial para permitir que as pessoas tomem decises sobre o seu cuidado,
apoiadas por informaes baseadas em evidncias. Se a pessoa estiver de acordo, os familiares e os cuidadores de-
vem ter a oportunidade de se envolverem nas decises sobre o tratamento e o cuidado.
Cuidados centrados na pessoa
O diabetes um distrbio do metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas que est associado hiperglicemia
e a um maior risco de eventos cardiovasculares, alteraes renais e oftalmolgicas, neuropatia perifrica, lceras
e amputaes de membros inferiores. decorrente de defeito da secreo e/ou da ao da insulina. Em 2011, sua
prevalncia na cidade do Rio de Janeiro foi de 6,2% na populao com idade igual ou maior de 18 anos, segundo
dados do Vigitel (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico), reali-
zado pelo Ministrio da Sade.
O cuidado com o diabetes normalmente complexo e demorado, baseado em muitas reas do cuidado sade. As
mudanas de estilo de vida necessrias, a complexidade do manejo e os efeitos adversos do tratamento fazem do
autocuidado e da educao para as pessoas com diabetes peas centrais no manejo. Este guia apresenta recomen-
daes atualizadas para o diagnstico, avaliao e manejo do diabetes. Ele baseado no guia elaborado pelo Natio-
nal Institute for Health and Clinical Excellence do Reino Unido, mas adaptado realidade brasileira e s orientaes
do Ministrio da Sade e das Gerncias de Hipertenso e Diabetes da Secretaria Municipal de Sade (SMS-RJ).
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5 Guia de Referncia Rpida
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Preveno e rastreamento
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Devem-se promover aes preventivas populacionais e intersetoriais, complementadas por aes clnicas,
principalmente por meio de estmulo a hbitos de vida adequados, tais como atividade fsica regular, alimentao
saudvel e controle de peso. Orientaes sobre como fazer isso no nvel individual e no nvel comunitrio so
apresentadas no Guia de Referncia Rpida de Preveno Cardiovascular.
O rastreamento rotineiro para diabetes em adultos por meio da glicemia de jejum no recomendado. Deve
ser restrito a pessoas com maior risco, como aquelas com presso arterial 135x80 mmHg, obesidade, histria
prvia de diabetes gestacional, histria familiar de diabetes em parente de primeiro grau e sndrome dos ovrios
policsticos.
Cabe destacar que qualquer programa de rastreamento s se justifca eticamente se o servio de sade estiver
preparado para oferecer tratamento adequado a todos os casos novos detectados.
Uma estratgia que vem ganhando fora rastrear o alto risco para o diabetes por meio de questionrios, como
o FINDRISC, apresentado a seguir. Naqueles identifcados como moderado a alto risco, deve ser oferecido
rastreamento especfco para diabetes por meio de um exame glicmico, como a glicemia de jejum. Se a glicemia
estiver alterada, porm sem fechar critrio para diabetes, devem ser oferecidas intervenes para diminuir o risco
de desenvolver a doena. A aplicao do questionrio pode ser feita pelos agentes comunitrios de sade (ACS)
aps treinamento breve. Pessoas identifcadas como de maior risco devem ser orientadas a agendar consulta de
enfermagem ou mdica. Ver fuxograma na pgina 7.
Pessoas sem diabetes, mas com glicemia alterada, devem ter prioridade para abordagem intensiva das mudanas
de estilo de vida, focando em reduo do peso (> 5%), aumento da atividade fsica (150 minutos por semana,
intensidade moderada, estimulando sesses em grupo) e revises frequentes para reforo e monitoramento.
Essas intervenes devem ser abordadas de preferncia em consulta de enfermagem ou em consultas em grupo.
Pessoas com glicemia normal, porm com alto risco para o diabetes segundo o questionrio, tambm podem se
benefciar dessas intervenes, especialmente se estiverem motivadas para a perda de peso.
Diabetes Mellitus
Questo Resposta Pontos
Idade (anos)
<45
45 - 54
55 - 64
>65
0
2
3
4
ndice de massa corporal (Kg/m)
< 25
25 - 30
> 30
0
1
3
Circunferncia abdominal (cm)
Homens
<94
94 - 102
>102
Mulheres
<80
80 - 88
>88
0
3
4
Voc pratica atividade fsica por, no mnimo, 30 minutos, diariamente?
Sim
No
0
2
Com que frequncia voc come verduras e/ou frutas?
Come todo dia
No come todo dia
0
1
Voc toma alguma medicao para hipertenso regularmente?
No
Sim
0
1
Voc j teve a taxa de glicose alta (em exames de rotina, durante alguma doena
ou durante a gravidez)?
No
Sim
0
5
Algum de seus familiares tem Diabetes Mellitus Tipo 1 ou 2 diagnosticado?
No
Sim: avs, tios, primos
Sim: pais, irmos ou flhos
0
3
5
Pontuao Total
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Questionrio FINDRISC
Diabetes Mellitus
> 12
Aplicar intervenes para mudanas de estilo de vida
Jejum: 110-125mg/dl
2h: 140-199mg/dl
HbA1c: 5,7-6,4%
Glicemia alterada
Risco de desenvolver o DM2 em 10 anos Pontuao do Teste
Baixo: estima-se que 1 de cada 100 pessoas desenvolver a doena <7
Levemente moderado: estima-se que 1 de cada 25 pessoas desenvolver a doena
7 - 11
Moderado: estima-se que 1 de cada 6 pessoas desenvolver a doena 12 - 14
Alto: estima-se que 1 de cada 3 pessoas desenvolver a doena 15 - 20
Muito Alto: estima-se que 1 de cada 2 pessoas desenvolver a doena > 20
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Fluxograma para identifcao e tratamento de pessoas em alto risco de desenvolver diabetes
Pessoas sem anormalidade glicmica conhecida
Aplicar FINDRISC
Exame
Glicmico
(ex. Glicemia de
Jejum)
Repetir questionrio em 3-5 anos
Repetir exame em 1-3 anos Tratar diabetes
< 12
Jejum: < 110mg/dl
2h: < 140mg/dl
HbA1c: < 5,7%
Deteco negativa
Jejum: > 126mg/dl
2h: > 200mg/dl
HbA1c: > 6,5%
Diabetes
Fonte: Schmidt MI, Duncan
BB. Preveno do Diabetes
Tipo 2. IN: Duncan BB et al.
Medicina Ambulatorial: Con-
dutas de Ateno Primria
Baseadas em Evidncias.
Artmed. 2013.
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Diagnstico e avaliao inicial
O diagnstico de diabetes na maioria das vezes feito em pessoas assintomticas em programas de rastreamento
(ver captulo Preveno e Rastreamento). Quando sintomtico, o diabetes se manifesta com os sintomas clssicos
(polidipsia, poliria, polifagia e perda inexplicada de peso) ou por meio de sintomas menos especfcos, como fadiga,
fraqueza, letargia, viso turva (ou melhora temporria da viso para perto), prurido vulvar ou cutneo e balanopostites
de repetio. Nesses casos, pode-se solicitar glicemia casual, glicemia de jejum ou HbA1c.
O fuxograma abaixo sumariza a avaliao diagnstica inicial nessas situaes.
* Repetir o exame para
confrmao em nova amostra.
< 200mg/dL
> 200mg/dL
126mg/dL* < 100mg/dL
< 140mg/dL
100 a 125mg/dL
140 a 200mg/dL
200mg/dL
+
sintomas clssicos
6,5%* < 5,7%
5,7 a 6,4%
Suspeita de diabetes
Realizar TTG
(Glicemia 2h)
Glicemia de jejum alterada
Glicemia de jejum
alterada
Tolerncia
glicose diminuda
Diabetes
Diabetes
Normoglicemia
Normoglicemia
Categoria
intermediria
Glicemia
casual
Glicemia
de jejum
HbA1c
Fonte: Weinert LS, Leito CB, Schmidt MI,
Schaan B. Diabetes Melito: Diagnstico e
Tratamento. IN: Duncan BB et al. Medicina
Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria
Baseadas em Evidncias. Artmed. 2013.
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A Tabela abaixo apresenta os critrios diagnsticos para diabetes e para outros distrbios hiperglicmicos.
Pessoas com glicemia de jejum alterada e, em especial, aquelas com tolerncia glicose diminuda, apresentam maior risco de
evoluir para diabetes e devem receber as intervenes descritas no captulo Preveno e Rastreamento.
* Confrmar com o mesmo exame solicitado inicialmente.
** Dosar por mtodo certifcado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), que padronizado pelo ensaio Diabetes Control and Complica-
tions Trial (DCCT). Laboratrios devem ser monitorados por painel nacional.
*** A ADA sugere 100mg/dL e a OMS, 110mg/dL.
Fonte: World Health Organization e American Diabetes Association.
Distrbio Glicmico Critrio diagnstico
Diabetes Mellitus (o diagnstico exige confrmao, exceto
quando h sintomas clssicos: polidipsia, poliria, polifagia,
perda de peso)*
Glicemia casual 200mg/dL + sintomatologia clssica
ou
Glicemia de jejum 126mg/dL
ou
Glicemia de duas horas 200mg/dL
ou
Hemoglobina glicada** 6,5%
Tolerncia glicose diminuda
Glicemia de jejum < 126mg/dL
e
Glicemia de duas horas 140mg/dL e < 200mg/dL
ou
Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%
Glicemia de jejum alterada
(o diagnstico exige confrmao)*
Glicemia de jejum 100mg/dL ou 110mg/dL*** e < 126mg/dL
Diabetes Mellitus
Avaliao inicial e monitoramento
No momento do diagnstico importante diferenciar o diabetes tipo 1 do diabetes tipo 2 e identifcar a possibilidade
de outros tipos menos comuns.
O diabetes tipo 1 se manifesta geralmente de forma abrupta, em crianas e adolescentes sem excesso de peso.
A hiperglicemia acentuada, evoluindo rapidamente para cetoacidose se no for institudo o tratamento adequado
em tempo oportuno. Em alguns casos, a piora mais abrupta ocorre apenas aps alguns meses de doena, devido
ao das clulas beta remanescentes.
O diabetes tipo 2 tem incio mais insidioso e sintomas mais brandos, geralmente ocorrendo em adultos com his-
tria de obesidade de longa data e histria familiar positiva. A evoluo lenta e a necessidade de usar insulina
pode ocorrer, mas s aps muitos anos com a doena. Portanto, quando o diabetes diagnosticado em pessoas
assintomticas por meio de rastreamento, geralmente do tipo 2.
Quando o diabetes ocorre em adultos sem excesso de peso ou com evoluo mais rpida para a necessidade de
insulina, deve-se suspeitar de LADA (latent autoimmune diabetes in adults), que uma variante do diabetes tipo 1
com quadro mais arrastado.
s vezes o diagnstico diferencial entre diabetes tipo 1 e tipo 2 no to evidente (especialmente nos casos
de LADA). Nesse caso, podem-se solicitar anticorpos anti-GAD e peptdeo C. Anticorpos positivos e peptdeo C
abaixo de 0,9 ng/mL sugerem diabetes tipo 1 (ou LADA) e anticorpos negativos e peptdeo C acima de 0,9 ng/mL
sugerem diabetes tipo 2.
Quando o diabetes ocorre em paciente jovem (< 25 anos) e h forte histria familiar em vrias geraes (pelo me-
nos 2 geraes), suspeita-se de uma forma gentica denominada MODY (maturity onset diabetes of the young).
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Diabetes Mellitus
Periodicidade de exames e avaliaes no acompanhamento de pessoas com diabetes
Avaliaes e Exames Periodicidade
Glicemia de jejum No diagnstico e a critrio clnico
Hemoglobina glicada (HbA1c)
Se HbA1c no alvo, a cada 6 meses
Se fora do alvo, a cada 3 meses
Colesterol total
Triglicerdeos
HDL colesterol
LDL colesterol * (frmula)
Creatinina e clculo da TFG**
Albuminria ou relao albumina: creatinina (RAC)
em amostra de urina***
EAS
No diagnstico e anual ou a critrio clnico
ECG No diagnstico e a critrio clnico
Fundoscopia ou retinografa digital
Tipo 1 - anualmente aps 5 anos
de doena ou anualmente a partir
do diagnstico, se incio aps a
puberdade
Tipo 2 - anualmente a partir
do diagnstico
Avaliao dos ps com monoflamento No diagnstico e anual. Se exame alterado, ver captulo especfco.
(*) LDL colesterol pode ser calculado pela seguinte frmula, desde que os valores de triglicerdeos sejam <400mg/dl:
LDL colesterol = Colesterol total - HDL colesterol - (Triglicerdeos/5).
(**) A taxa de fltrao glomerular (TFG) deve de preferncia ser estimada pela equao do CKD-Epi, que representa melhor todo o espectro da funo renal
(http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm). Na impossibilidade de acesso calculadora, pode ser estimada pela frmula
TFG = [(140-idade (anos)) x peso (kg))/(72 x Creatinina) (x 0,85 se mulher).
(***) Valores normais: Albuminria em amostra isolada <17mg/L, albuminria em urina de 24 horas < 30mg, relao albumina:creatinina (RAC) < 30 mg/g.
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Diabetes Mellitus
Orientaes sobre monitoramento da HbA1c
Incluir na discusso Ao Monitoramento
A hemoglobina glicada (HbA1c) usada para avaliar
o controle glicmico a mdio e longo prazo, refetindo
os ltimos 2 a 3 meses.
O alvo geral da HbA1c costuma ser de 7%, mas
deve ser individualizado, podendo ser mais alto,
devido a efeitos adversos, difculdade de atingir a
meta, diagnstico tardio do diabetes (acima de 60
anos, com menor benefcio de prevenir complicaes
a longo prazo), presena de complicaes
microvasculares avanadas, comorbidades com
maior impacto que o diabetes, ou pouca motivao da
pessoa.
Reduzir para menos de 8% custo efetivo e para
menos de 7% traz alguns benefcios adicionais
(pequenos) em desfechos microvasculares.*
A HbA1c associada a menor mortalidade est em
torno de 7,5%.**
Em alguns pacientes, a intensifcao do controle
pressrico pode ser mais vantajosa do que a do
controle glicmico.
Oferecer tratamento
(farmacolgico e no
farmacolgico) para ajudar
a atingir e manter no alvo os
nveis de HbA1c.
Padronizar a medida da HbA1c
usando mtodos de alta
preciso.
Se HbA1c permanecer acima
da meta, mas a glicemia
de jejum estiver sempre
controlada, considerar medir a
glicemia ps-prandial (capilar
ou em sangue venoso) na
Clnica da Famlia. Estar
alterada se > 160 mg/dL.
3 a 6 meses, de acordo
com a necessidade
individual, at fcar
estvel sem modifcao
no tratamento.
Semestral, assim que
o nvel glicmico e as
medicaes em uso
estiverem estveis.
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* Fonte: Narayan KMV, et al. Diabetes: The Pandemic and Potential Solutions. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. Washington (DC):
World Bank; 2006 p. 591603. Disponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250351
** Fonte: Currie CJ, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010;375(9713):481-9.
Diabetes Mellitus
Monitoramento da glicemia capilar na Clnica da Famlia e automonitoramento domiciliar
Sugesto de periodicidade de consultas e participao em grupos educativos
Incluir na discusso Monitoramento na Clnica da Famlia Automonitoramento domiciliar
O melhor parmetro para avaliar o
controle glicmico a HbA1c (ver
tpico anterior).
Medidas mais frequentes da glicemia,
inclusive da glicemia capilar, podem
ajudar no ajuste de antidiabticos e
na avaliao de possveis quadros de
hipoglicemia.
O automonitoramento da glicemia
capilar est associado ao aumento da
ansiedade, tendo benefcios discutveis
para a maioria dos pacientes, devendo
ser reservado a usurios de insulina.
Para a maioria dos pacientes
monitorar o controle glicmico apenas
pela HbA1c e pela glicemia de jejum
em sangue venoso.
No incio do tratamento com
antidiabticos orais, especialmente
em pacientes menos compensados, e
no ajuste de doses, pode ser usada a
glicemia capilar na Clnica da Famlia.
Usar a glicemia capilar para avaliar
mudanas no controle glicmico
durante doenas intercorrentes
(especialmente infeces).
Restrito a pacientes usurios
de insulina, para os quais
devem ser dispensados
glicosmetro, tiras,
lancetadores, lancetas e
seringas.
Maiores detalhes sobre seu
uso so fornecidos no captulo
Tratamento com Insulina.
Consultas Pessoas em uso de antidiabticos
orais ou at 2 aplicaes de insulina/
dia e sem leso de orgo-alvo
Pessoas em uso de mltiplas
aplicaes de insulina e/ou com
leso de orgo-alvo
Mdica 2 vezes ao ano 3 vezes ao ano
Enfermagem 1 vez ao ano 2 vezes ao ano
Grupos educativos a critrio da unidade
Ressaltamos que essas sugestes podem ser modifcadas a partir da avaliao individual e a critrio da equipe de sade. Se os
pacientes no estiverem com o diabetes controlado, a periodicidade deve ser revista.
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Diabetes Mellitus
Educao para o paciente
Educao estruturada parte fundamental dos cuidados do diabetes e tanto pacientes quanto cuidadores devem ser
informados a respeito disso. Ela deve ser oferecida, no momento do diagnstico, aos pacientes e/ou cuidadores, prefe-
rencialmente por meio de atividades em grupo. Anualmente devem ser reforadas as medidas para o controle glicmico,
tanto no farmacolgicas (dieta saudvel, atividade fsica regular e cessao do tabagismo), quanto farmacolgicas
(adeso ao tratamento, uso de antidiabticos orais e aplicao de insulina quando necessrio). Sesses individuais ou
material informativo devem ser oferecidos s pessoas incapazes ou no dispostas a participar de atividades em grupo.
Grupos educativos
As atividades em grupos educativos buscam ativar os pacientes para que assumam a responsabilidade para o autocuidado.
Destacamos alguns aspectos fundamentais nas atividades educativas em grupos:
Consultas em grupo
Devem-se evitar palestras expositivas, que no estimulam a participao ativa dos pacientes no processo.
Todo grupo possui um saber, e as respostas e solues so, quando possvel, buscadas no prprio grupo; os participantes
devem ser estimulados a compartilhar suas experincias, difculdades, angstias e estratgias para resoluo de problemas.
O profssional de sade deve atuar como facilitador, com postura clarifcadora, suportiva, motivadora e menos impositiva,
com potencial criativo para lidar com o inesperado, fexibilidade para integrar contribuies que enriqueam ou complemen-
tem seu trabalho e sem perder de vista o objetivo da atividade em grupo.
Pessoas com diabetes tipo 2 e seus cuidadores precisam ter a oportunidade de contribuir com a concepo e estruturao
dos programas locais.
As atividades educativas em grupo podem ser integradas ao atendimento clnico por meio de consultas em grupo, na qual
atendem-se pacientes previamente convidados (em geral de 10-20), todos com a mesma condio crnica (ex., diabetes). Os
profssionais responsveis devem revisar previamente o pronturio dos pacientes ou ter fcil acesso s informaes clnicas,
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Aconselhamento para exerccio fsico
Incluir na discusso Ao Circunstncias especiais
A atividade fsica e o exerccio fsico
aumentam a captao de glicose
pelo tecido muscular e auxiliam na
perda de peso, bem como na redu-
o dos fatores de risco cardiovas-
culares.
Programas estruturados de exerccio
fsico reduzem a HbA1c em torno de
0,67%.
Os melhores benefcios so encon-
trados quando o exerccio fsico
associado s orientaes dietticas.
Os exerccios realizados na Acade-
mia Carioca so de intensidade leve
a moderada, no havendo indicao
de solicitao de teste ergomtrico
de rotina. Para maiores detalhes, ver
tambm guia de referncia rpida de
Preveno Cardiovascular.
Oferecer participao no progra-
ma Academia Carioca e estimular
outras oportunidades para prati-
car exerccio, de preferncia com
atividades do agrado do paciente,
como caminhar e danar.
Identifcar as barreiras para o
exerccio fsico e atuar para
remov-las.
Pacientes assintomticos no
necessitam de avaliao com
teste ergomtrico antes de iniciar
programa de exerccios leves
a moderados; s ser neces-
srio se iniciarem programa de
exerccios vigorosos. Antes de
iniciar programa de exerccios
vigorosos, deve-se tambm pes-
quisar a presena de retinopatia
proliferativa.
Para pacientes assintomticos, porm
com mais alto risco cardiovascular,
recomenda-se iniciar com exerccios de
baixa intensidade e em perodos curtos,
buscando-se incrementos progressivos.
Para pacientes com perda de sensibili-
dade no p ou com insufcincia vascular
perifrica, recomenda-se evitar corridas.
Preferir caminhadas, andar de bicicleta,
praticar natao. Ressaltar a importncia
de calados adequados.
Em caso de retinopatia proliferativa no
tratada ou tratada recentemente, evitar
exerccios que aumentem a presso
intra-abdominal, que tenham efeito
semelhante manobra de Valsalva ou
que incluam movimentos rpidos da
cabea ou envolvam risco de traumatis-
mo ocular.
como comorbidades, necessidade de novos exames de controle e medicaes em uso. Na prpria consulta em grupo, so aferi-
dos o peso, a glicemia capilar (se indicado) e a presso arterial, solicitados os exames necessrios e renovadas as receitas. Ao
fnal, oferecido espao para atendimento individual que se mostrar necessrio.
Alm de otimizar o tempo de atendimento e possibilitar maior ateno s mudanas de estilo de vida, essa modalidade de con-
sulta est associada reduo da HbA1c, menor nmero de idas s emergncias, menos encaminhamentos a especialistas,
menos internaes hospitalares e maior satisfao. Entretanto, a participao no pode ser obrigatria. Para os pacientes que
assim desejarem (ou necessitarem), devem ser oferecidas consultas individuais.
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Aconselhamento diettico
Incluir na discusso Ao Circunstncias especiais
Dicas para uma alimentao saudvel:
Incluir grandes quantidades de fbras e fontes de -
carboidratos complexos (ex., pes, cereais, mas-
sas, arroz, gros, vegetais e frutas), em especial na
sua forma integral.
Incluir produtos com baixo teor de gordura e esti- -
mular consumo de leo de peixes.
Controlar a ingesto de alimentos que contenham -
gorduras saturadas e cidos graxos trans.
O consumo espordico de alimentos contendo sacaro-
se permitido, mas deve-se ter cuidado para evitar a
ingesto calrica excessiva.
No incentivar uso exagerado de produtos industria-
lizados, mesmo se diet, devendo-se dar preferncia
aos alimentos naturais.
Devem ser reforadas as orientaes para alimenta-
o saudvel contidas no guia de referncia rpida de
Individualizar recomendaes
para consumo de carboidratos
e lcool, e padres de alimen-
tao, visando reduzir o risco
de hipoglicemia, especialmen-
te se estiver usando insulina
ou secretagogos de insulina
(ex., sulfonilureia).
Recomenda-se perda de peso
de 5-10% em pessoas com
sobrepeso ou obesidade, mas
perdas menores ainda so
benfcas.
Perder peso a longo prazo traz
benefcios metablicos.
Em casos especfcos
(obesidade mrbida,
insufcincia renal ou
outras complicaes),
se possvel, o aconse-
lhamento deve ser feito
por profssional de sade
com competncias
especfcas na rea de
nutrio.
No blog do Instituto de Nutrio Annes Dias (INAD) esto disponveis:
Publicaes sobre alimentao saudvel: http://inad-smsdc.blogspot.com.br/p/publicacoes.html,
A Coleo Dicas para sua Alimentao (composta pelos folhetos: Alimentao Saudvel, Hipertenso, Diabetes,
Colesterol e Triglicerdeos): http://inad-smsdc.blogspot.com.br/2012/06/o-que-voce-precisa-saber-sobre.html
Dicas e receitas, no link vivncias culinrias: http://inad-smsdc.blogspot.com.br/p/culinarias.html
Diabetes Mellitus
Tratamento com antidiabticos orais
Diagnstico confrmado de Diabetes Mellitus tipo 2
Com comprometimento da funo renal Sem comprometimento da funo renal
MEV
3 a 6 meses no atingiu
a meta de HbA1c
3 meses no atingiu
a meta de HbA1c
3 meses no atingiu a
meta de HbA1c
MEV
+ Metformina
MEV
+ Metformina
+ Sulfonilureia
MEV + Insulina NPH
Manh e noite
Se Creatinina < 1,7 ou TFG > 30 ml/min/1,73m
2
,
considerar metformina
Ver fuxograma de tratamento com insulina
Ver captulo Nefropatia Diabtica
Ver fuxograma de
tratamento com insulina
MEV = Mudanas de estilo de vida
HbA1c = Hemoglobina glicada
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Metformina Sulfonilureias
Aumentar gradativamente a dose da metformina ao longo de vrias
semanas para minimizar o risco de efeitos adversos gastrintestinais.
Considerar teste com metformina de absoro lenta (disponvel na
Farmcia Popular) se a intolerncia gastrintestinal impedir a pessoa
de continuar com o tratamento.
Revisar a dose de metformina se creatinina srica > 1,5mg/dL ou taxa
de fltrao glomerular (TFG) < 45ml/min/1,73m.
Suspender metformina se creatinina srica > 1,7mg/dL ou se TFG<
30 mL/min/1,73m.
Prescrever uma sulfonilureia quando um secre-
tagogo de insulina for indicado. As sulfonilureias
disponveis na REMUME so glibenclamida 5mg e
glicazida de liberao prolongada 30mg, sendo esta
ltima priorizada para pessoas com maior risco de
hipoglicemias, como idosos.
Informar sobre o risco de hipoglicemia em vigncia
do uso de sulfonilureias.
Diabetes Mellitus
Antidiabticos orais disponveis nas Clnicas da Famlia e/ou na Farmcia Popular
Antidiabticos Orais Posologia
(mg)
(min-mx)
Nmero de
Tomadas
Mecanismo
de Ao
Efeitos Colaterais Contraindicaes
Sulfonilureias
Glibenclamida (5 mg) 2,5 20 1 3 Estmulo secreo
de insulina atravs
do fechamento de
canais de potssio
dependentes de
ATP, na membrana
da clula .
Hipoglicemia, ganho
ponderal, raramente
alergia. (ver manejo
na pgina 19)
Doena heptica grave,
insufcincia renal.
Glicazida MR (30 mg) 30 120 1
Biguanidas
Metformina (500mg
e 850 mg)
Metformina XR*
500 mg
1000 -2550 2-3
A metformina
XR pode ser
tomada em
dose nica
diria.
Aumento da
sensibilidade
perifrica insulina,
principalmente
heptica (reduo
da produo
heptica de glicose).
Desconforto
abdominal e diarreia,
que podem ser
minimizados com a
introduo e aumento
gradativo da dose, e
acidose ltica (rara).
Os efeitos adversos
so menores com a
metformina XR.
Creatinina srica >
1,7mg/dL
ou
TFG < 30 mL/
min/1,73m.
Deve ser suspensa
antes de cirurgias,
exames contrastados e
intercorrncias mdicas
graves.
* A Metformina XR no est disponvel nas Clnicas da Famlia, mas dispensada gratuitamente na Farmcia Popular mediante receita mdica.
Para sua dispensao na Farmcia Popular, deve-se usar o nome comercial Glifage XR.
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Tratamento com insulina no diabetes tipo 2
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Pacientes com diabetes tipo 2 que evoluem para necessidade de insulina geralmente tm diabetes de longa data, com
maior difculdade para o controle metablico. Alm disso, a insulina acarreta risco de hipoglicemia e de ganho de peso.
Portanto, pode ser aceitvel uma meta mais elevada para a HbA1c (ex., 7,5%).
Se outras medidas no mantiverem a HbA1c< 7,5% (ou outra meta acordada), discutir os riscos e benefcios do
tratamento com insulina.
Iniciar aplicao de insulina por meio de programa estruturado na Clnica da Famlia, preferencialmente com superviso
da enfermagem e apoio educativo. A gerncia de diabetes produziu vdeo sobre uso de insulina para a srie Como eu
Fao, da SMS-Rio, disponvel no link: http://www.youtube.com/watch?v=VGK2GBU9vT4.
Iniciar com insulina humana NPH aplicada antes de deitar ou 2x/dia, de acordo com a necessidade (10 a 15 UI ou 0,1 a
0,2 UI/kg/dia).
Se houver necessidade de insulinizao plena (0,5 a 1,0 UI/kg/dia) e/ou a dose diria ultrapassar 30 UI, deve-se fracion-
la em pela manh e no jantar. Ao fracionar a insulina, deve-se suspender a sulfonilureia, se estiver em uso.
Em situaes de estresse, como traumas, febre, infeces, cirurgias e hipertireoidismo, a necessidade diria de insulina
pode aumentar.
Orientar que o uso de insulina pode provocar hipoglicemia, que costuma se manifestar com sintomas adrenrgicos
(taquicardia, tremores, sudorese, palidez) ou neuroglicopnicos (leve alterao do sensrio ou do comportamento at
convulses ou coma). Em pacientes com neuropatia autonmica, esses sintomas podem estar ausentes.
Na presena de hipoglicemia, ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida: 1 colher de sopa de acar, 3 balas
de caramelo,150 mL de refrigerante no diet, 150 mL de suco de laranja aucarado ou 1 colher de sopa de mel. Repetir
glicemia aps 15 minutos e, se ela no aumentar para > 79mg/dL, administrar novamente o carboidrato. Se o paciente
estiver inconsciente ou no conseguir engolir, orientar familiar a colocar mel ou acar embaixo da lngua ou entre a
gengiva e a bochecha e levar imediatamente a um servio de sade.
Na presena de hipoglicemia grave na Clnica da Famlia, administrar 20ml de glicose a 50% e manter veia com glicose
a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia > 60 mg/dL. Observar o paciente enquanto perdurar o pico
da insulina.
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1. As diretrizes recomendam insulinizao com NPH e insulina regular nessas situaes,
enquanto se inicia e ajusta os antidiabticos orais. Mas em alguns casos, especialmente se m
aceitao da insulina, pode-se iniciar apenas com antidiabticos orais.
2. Suspender sulfonilureias se insufcincia renal e suspender metformina se Cr > 1,7. Iniciar
direto com 2 doses dirias de NPH (0,5 a 1 UI/kg/dia).
3. O ponto de corte da HbA1c para iniciar insulina deve ser individualizado, mas a menor
mortalidade em pacientes usurios de insulina com HbA1c de 7,5%.
4. A partir desse ponto, se necessrio, pode ser solicitado apoio de endocrinologista.
5. Em algumas situaes, especialmente idosos, o alvo pode ser superior a 130mg/dL (p.ex.,
180mg/dL), para evitar hipoglicemia.
Diabetes tipo 2 com indicao de iniciar insulina:
Hiperglicemia extrema no diagnstico (> 300mg/dL)
1
Insufcincia renal
2
Controle insatisfatrio (HbA1c > 7,5%) aps doses mximas de antidiabticos orais
3
O fuxograma abaixo resume a insulinoterapia
Iniciar NPH 10 UI (ou 0,2 UI/kg) antes de deitar
Se hipoglicemia, reduzir NPH em 4 UI
ou em 10%, o que for maior.
Manter dose atual.
Repetir HbA1c a cada 3-6 meses.
Aferir glicemia capilar antes do almoo (AA),
antes do jantar (AJ) e antes de deitar (AD).
4
Iniciar insulina regular antes
do caf, 4 UI, com ajustes de
2 UI a cada 3 dias.
Iniciar insulina regular antes
do jantar, 4 UI, com ajustes
de 2 UI a cada 3 dias.
Aumentar NPH antes do caf
ou iniciar insulina regular
antes do almoo, 4 UI, com
ajustes de 2 UI a cada 3 dias.
>7,5%
Repetir HbA1c
em 3 meses
AA>130 mg/dL
5
AJ>130 mg/dL
5
AD>130 mg/dL
5
Monitorar glicemia capilar em jejum 3x/semana. Aumentar 2 UI a cada
3 dias se > 130mg/dL ou 4 UI se > 180mg/dL. Se a dose noturna de
NPH for > 30 UI, fracionar em 2 doses dirias (metade antes do caf
e metade antes de deitar). Ao fracionar, suspender sulfonilureia.
SIM NO
Seguir monitoramento frequente da glicemia capilar e
monitoramento da HbA1c a cada 3 meses at controle
e aps a cada 3-6 meses. Se HbA1c permanecer >
7,5% mesmo com GJ, AA, AJ e AD normais, aferir
glicemias ps-prandiais e ajustar dose da insulina
regular correspondente.
Adaptado de: Nathan DM et al. Medical
management of hyperglycaemia in
type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and
adjustment of therapy: a consensus
statement from the American Diabetes
Association and the European
Association for the Study of Diabetes.
Diabetologia 2009;52:1730
Diabetes Mellitus
Insulinoterapia
Intensifcando o regime de insulina
Considerar uso de insulina regular se a meta de HbA1c no for alcanada mesmo aps incio da insulina NPH em
doses fracionadas, conforme fuxograma. Considerar solicitar auxlio de endocrinologista se difculdade na prescrio
de insulina regular.
Orientar para o rodzio dos locais de aplicao de insulina (ver anexos).
Revisar o uso da sulfonilureia caso ocorra hipoglicemia com insulina e sulfonilureias. Em geral, ao fracionar a insulina
NPH, a sulfonilureia deve ser suspensa.
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A SMS distribui glicosmetros e suas respectivas ftas, lancetadores, lancetas e seringas para os pacientes em uso de insulina
em acompanhamento em uma das Unidades da Rede Municipal de Sade. Sua dispensao deve seguir o protocolo abaixo,
mas, a critrio clnico, podem ocorrer mudanas na dispensao, desde que justifcadas em pronturio.
Crianas, adolescentes e gestantes: Fitas para 4 verifcaes/dia, 1 lanceta/dia, 1 seringa/dia.
Adultos Tipo 1, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH: Fitas para at 3 verifcaes/dia, 1 lanceta/dia, 1
seringa/dia.
Adultos Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH: A critrio mdico, ftas para 5 verifcaes/semana, 1 lanceta/3 dias, 1
seringa/dia.
Adultos Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH: Fitas para 3 verifcaes/semana, 1 lanceta/semana, 1 seringa/2 dias.
A SMS tambm dispe de material informativo sobre aplicao, transporte e descarte (ver anexos).
Seringas para insulina
Oferecer educao sobre o uso correto de seringas s pessoas que necessitem insulina, tanto para o paciente quanto para
seu cuidador.
Se a pessoa tem algum grau de defcincia visual ou motora e necessitar de insulina, oferecer um dispositivo apropriado ou
adaptado que possa ser utilizado com sucesso.
Recomenda-se realizar o descarte dentro de embalagem de plstico resistente, com abertura larga e tampa com fechamen-
to adequado do tipo embalagem de amaciante de roupa. Outra opo utilizar latas metlicas, com tampa do tipo latas de
achocolatados e leite em p. Importante identifcar essa embalagem com uma etiqueta onde deve estar escrito: material
biolgico ou contaminado antes de lev-la para a unidade de sade.
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Manejo do risco cardiovascular
Doena cardiovascular a complicao crnica mais frequente em pessoas com diabetes e a principal causa de
morte nessa populao.
As doenas isqumicas cardiovasculares ocorrem com maior frequncia e de forma mais precoce, e em mulheres
desaparece o fator protetor do gnero feminino.
Existem algumas particularidades das doenas cardiovasculares em pessoas com diabetes:
A angina e o infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica, devido presena de neuropatia autonmica -
cardiovascular.
As manifestaes cerebrais da hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios. -
A evoluo ps-infarto pior. -
Algumas variveis especfcas da histria natural do diabetes interferem no risco cardiovascular, motivo pelo qual
se recomenda usar a calculadora do UKPDS em vez do escore de Framingham (ver Guia de Referncia Rpida de
Preveno Cardiovascular).
O diabetes, embora aumente o risco cardiovascular, no o faz em nvel equivalente ao da doena coronariana.
Portanto, estatinas e antiplaquetrios no esto indicados de rotina para a preveno primria nessa populao.
As estatinas devem ser indicadas para preveno secundria em pessoas que j tiverem evento cardiovascular ou
para preveno primria em pessoas de alto risco (> 20%). O AAS deve ser reservado para aqueles com doena
cardiovascular clnica. Maiores detalhes sobre a prescrio de estatinas e AAS podem ser encontrados no Guia de
A meta para o controle pressrico de 130 x 80 mmHg, e o antihipertensivo preferencial o inibidor da ECA. Para
maiores detalhes, ver Guia de Referncia Rpida de Hipertenso Arterial Sistmica.
Manejo do risco cardiovascular
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A nefropatia diabtica inicia com microalbuminria e hipertenso, com aumento gradual da albuminria e posteriormente reduo
progressiva da fltrao glomerular.
Nefropatia diabtica
Nefropatia diabtica
Monitoramento Investigaes
adicionais
Interpretao Ao
Anualmente, mesmo na presena de
nefropatia diabtica estvel:
Medir a albumina ou a relao albumina:
creatinina (RAC) na primeira amostra
urinria da manh (ou em amostra alea-
tria, se necessrio).*
Medir creatinina srica.
Estimar TFG, usando calculadora do
CKD-Epi**. Nas situaes abaixo, a TFG
estimada no confvel, devendo-se
solicitar DCE em urina de 24 horas:
Extremos de superfcie corporal -
Dieta vegetariana, dieta rica em prote- -
na, uso de suplementos de creatina.
Uso de frmacos que aumentem a -
creatinina srica (fenofbrato, trimeto-
prima, cimetidina, ranitidina).
Mudanas agudas na funo renal. -
Doenas dos msculos esquelticos, -
paraplegia, amputao.
Doena heptica grave. -
Se alterao na albu-
minria ( 17mg/L) ou
na RAC ( 30 mg/g),
na ausncia de pro-
teinria / ITU, repetir o
teste mais duas vezes
em at 3-6 meses.
Microalbuminria
confrmada se ao me-
nos 2 de 3 resultados
forem anormais em
um perodo de 3-6
meses.
Se TFG< 60 mL/
min/1,73m, repetir a
medida em 14 dias
e, se novamente al-
terado, em 3 meses.
Considerar alterado
apenas se as 3
medidas estiverem
alteradas.
Suspeitar de outras doenas
renais que no nefropatia dia-
btica e considerar investigao
adicional /encaminhar, se albu-
minria ou RAC aumentadas e:
Ausncia de retinopatia pro-
gressiva ou se a retinopatia
no for signifcativa, ou
PA for particularmente eleva-
da ou resistente ao tratamen-
to, ou
Macroalbuminria (albumin-
ria 174mg/dL ou RAC 300
mg/g), mas sem alterao no
exame de urina prvio, ou
Hematria signifcativa, ou
TFG com piora rpida, ou
Paciente com multimorbida-
des.
Se confrmada a nefropatia diabtica,
oferecer inibidor da ECA com aumento
gradual at sua dose mxima (a
menos que no tolerada). Monitorar
o potssio para que permanea <
6mEq/L. Se entre 6 e 6,5, reduzir a
dose de IECA e se > 6,5, encaminhar
para UPA.
Se inibidores da ECA no forem tolera-
dos, substituir por ARA2.
Reforar o controle pressrico para
assegurar PA <130/80 mmHg. Porm,
se difculdade de controle, almejar alvo
de 140x90mmHg. Reforar tambm
controle metablico, levando em conta
o alvo de HbA1c previamente discutido
com o paciente.
Encaminhar ao nefrologista ou endocri-
nologista com experincia em nefropa-
tia diabtica os pacientes com TFG <
30 mL/min/1,73m
2
, macroalbuminria
ou perda rpida de funo renal.
* Alternativamente, medir relao protena/creatinina (RPC) em amostra da primeira urina da manh e considerar proteinria se > 200mg/g.
** http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm. Na impossibilidade de acesso calculadora, pode ser estimada pela frmula:
TFG = [(140-idade (anos)) x peso (kg))/(72 x Creatinina) (x 0,85 se mulher).
RAC: relao albumina: creatinina urinria; ARA2: antagonista do receptor da angiotensina 2; IECA: inibidores da enzima conversora da an-
giotensina; PA: presso arterial; TFG: taxa de fltrao glomerular; ITU: infeco do trato urinrio ; DCE: depurao da creatinina endgena.
Diabetes Mellitus
Retinopatia diabtica
Incluir na discusso Monitoramento Investigaes adicionais
Embora a cegueira provocada pelo diabetes seja
pouco comum, o diabetes a principal causa de
cegueira adquirida aps a puberdade. Entretanto,
perda parcial da acuidade visual associada ao
diabetes muito mais comum.
A retinopatia diabtica em seus estgios iniciais
assintomtica, sendo necessria a realizao
de fundoscopia ou retinografa digital para o seu
diagnstico. Pode ser graduada em no prolifera-
tiva leve, moderada ou grave e em proliferativa.
Ela pode piorar na gestao ou na presena de
nefropatia.
Outra complicao tratvel do diabetes o edema
macular, que pode ocorrer em todos os estgios
da retinopatia diabtica.
Outras patologias oculares como catarata e glau-
coma de ngulo aberto tambm so mais comuns
no diabetes.
Descompensao do diabetes tambm provoca
alteraes agudas dos ndices de refrao. Portan-
to, lentes corretivas s devem ser prescritas aps
se atingir o melhor controle glicmico possvel por
pelo menos 3 a 4 semanas.
Antes da consulta oftalmolgica, se for feita a dilata-
o de pupila, orientar das precaues se for dirigir.
Realizar ou encami-
nhar para a avaliao
oftalmolgica no
momento ou prximo
ao diagnstico.
Se possvel, utilizar
retinografa digital
para avaliao reti-
niana, realizada por
equipe devidamente
capacitada.
Repetir avaliao
oftalmolgica anu-
almente, a menos
que novos achados
modifquem essa
conduta.
Realizar testes de
acuidade visual como
parte da rotina dos
programas de vigi-
lncia / rastreamento
oftalmolgico.
Reviso de emergncia pelo oftalmologista em caso de:
Perda sbita da viso.
Rubeosis iridis (neovascularizao da ris).
Hemorragia pr-retiniana ou vtrea.
Descolamento de retina.
Caso o mdico de famlia esteja capacitado e disponha de
material para a realizao do exame de fundo de olho, po-
der pesquisar determinadas alteraes e referenciar para
reviso mais breve possvel pelo oftalmologista em caso de
neoformao vascular. Consultar o oftalmologista se:
Houver caractersticas de maculopatia, incluindo:
Exsudatos ou espessamento da retina dentro de um -
disco ptico de dimetro do centro da fvea.
Grupo de exsudatos na mcula -
1
.
Qualquer microaneurisma ou hemorragia dentro de um -
disco ptico de dimetro do centro da fvea, se associa-
do com uma acuidade visual de 6/12 ou pior.
Houver caractersticas da retinopatia pr-proliferativa (no
proliferativa)
2
, incluindo:
Qualquer veia em rosrio. -
Qualquer cruzamento venoso ou reduplicao. -
Qualquer anormalidade microvascular intra-retiniana. -
Manchas hemorrgicas. -
Qualquer reduo inexplicvel da acuidade visual.
1. Mcula defnida como um crculo centrado sobre a fvea, com um dimetro que a distncia entre a borda temporal do disco ptico e a fvea.
2. Se exsudatos algodonosos estiverem presentes, olhar cuidadosamente para estes achados; exsudatos algodonosos por si s no defnem retinopatia pr-proliferativa.
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Retinopatia diabtica
Diabetes Mellitus
Neuropatia diabtica
Incluir na discusso Monitoramento
O diabetes est associado a leso de fbras nervosas sensoriais, motoras e/
ou autonmicas, caracterizando a neuropatia diabtica, que pode variar de
assintomtica at fsicamente incapacitante.
Pode se apresentar de duas formas principais: polineuropatia sensrio-motora-
simtrica e neuropatia autonmica (cardiovascular, respiratria, digestiva e
geniturinria). Na primeira, a dor e parestesia, quando presentes, so mais
frequentemente distais, afetando rea em forma de bota e/ou luva (ps e mos).
Uma vez diagnosticada, no h intervenes especfcas que melhorem o curso
clnico, mas a identifcao precoce de alteraes sensitivas nos ps pode levar a
intervenes que previnem lcera e amputao (ver captulo sobre P Diabtico).
O controle glicmico intensivo parece reduzir a progresso, mas as evidncias
so fracas. O tratamento geralmente sintomtico.
Pesquisar anualmente sintomas de
neuropatia, como dor, parestesias,
fraqueza muscular, insensibilidade
nas extremidades, tonturas posturais,
diminuio ou perda dos sinais de alarme
na hipoglicemia, diarreias frequentes,
nuseas, vmitos, disfuno sexual e de
esfncteres.
Os testes neurolgicos incluem a
avaliao da sensibilidade, pesquisa
dos refexos tendinosos e medida da
frequncia cardaca e da presso arterial
(deitado e em p).
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Neuropatia diabtica
Manejo da dor neuroptica
Aspectos gerais
O tratamento do quadro doloroso pode incluir:
Antidepressivos tricclicos, como a amitriptilina em baixas doses. Ateno para os efeitos colaterais e para a possibilidade de
exacerbao da disfuno autonmica;
Anticonvulsivantes, como a carbamazepina;
Analgsicos em geral;
Outros mtodos, como a acupuntura.
Diabetes Mellitus
Manejo da Dor Neuroptica
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Neuropatia diabtica
Abordagem das disfunes autonmicas
O tratamento das alteraes autonmicas tambm sintomtico, visando melhoria na qualidade de vida do paciente e no
infuenciando na histria natural da complicao.
Deve-se considerar que pacientes com quadro de disfuno autonmica apresentam maior risco cirrgico. A abordagem das
disfunes autonmicas resumida na tabela abaixo.
Tipo Sinais Ao Investigaes adicionais
Cardaca Taquicardia de
repouso (> 100bpm).
Hipotenso postural
(queda da PAS
>20mmHg).
Evitar medicamentos que agravem a
hipotenso postural, como antidepressivos
tricclicos e fenotiazinas. Reavaliar a
posologia dos anti-hipertensivos.
Elevao da cabeceira e meias elsticas para
hipotenso postural.
Se hipotenso postural muito
sintomtica ou refratria s
medidas descritas, considerar
encaminhamento ao
cardiologista.
Gastroparesia
ou outras
alteraes
do trato
gastrintestinal
Controle irregular da
glicemia (devido
gastroparesia).
Vmitos ou
empachamento/
estufamento gstrico
inexplicvel.
Quadro de diarreia,
principalmente
noite, ou
constipao.
Considerar suspender metformina ou outras
medicaes que possam estar causando o
quadro.
Considerar teste teraputico com
metoclopramida ou domperidona se
gastroparesia. Se constipao, considerar
aumentar fbras na dieta, instituir laxativo
osmtico, como hidrxido de magnsio, ou
supositrio de glicerina.
Se diarreia prolongada, considerar
supercrescimento bacteriano e tratamento
antibitico especfco ou iniciar loperamida.
O diagnstico de excluso,
ento devem ser investigadas
outras causas, como intolerncia
metformina, leses no trato
gastrintestinal e m-absoro.
Considerar encaminhamento
para servios especializados, se:
Houver dvida quanto ao -
diagnstico diferencial, ou
Vmitos, constipao ou -
diarreia persistentes ou graves.
Diabetes Mellitus
Manejo da Dor Neuroptica
Outras Complicaes Neuropticas
Tipo Sinais Ao Investigaes adicionais
Bexiga neurognica Reteno urinria,
incontinncia
urinria, infeces
urinrias de
repetio.
Orientar manobras regulares de
esvaziamento completo da bexiga,
como a de Crede, que consiste em
colocar as mos logo abaixo da rea
umbilical e pression-las frmemente
para baixo, repetindo quantas vezes
forem necessrias (em geral at 6-7
vezes). Pode ser necessrio cateterismo
intermitente.
Diagnstico confrmado pela
demonstrao de resduo vesical
(por USG ou sondagem vesical)
aps mico espontnea.
Se refratrio s medidas
descritas, considerar
encaminhamento ao urologista.
Disfunes sexuais Em homens,
disfuno ertil
e ejaculao
retrgrada.
Em mulheres,
dispareunia e
reduo da libido.
Abordar fatores contribuintes e opes de
tratamento.
Na presena de disfuno ertil, se no
houver contraindicaes, oferecer um
inibidor da fosfodiesterase-5 (sildenafl).
Em caso de dispareunia, realizar
exame ginecolgico para avaliar outras
possveis causas e considerar prescrever
lubrifcante hidrossolvel.
Se o inibidor da fosfodiesterase-5
for inefcaz, discutir o passo
seguinte e referenciar, caso
necessrio, para tratamento
clnico especializado, cirurgia e
apoio psicolgico.
Considerar encaminhamento
ao urologista se ejaculao
retrgrada.
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Neuropatia diabtica
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P diabtico
P diabtico
O p diabtico representa uma das mais mutilantes complicaes crnicas do diabetes, com elevado impacto social
e econmico em todo o mundo. Estima-se que 15% dos diabticos apresentaro lceras nos membros inferiores em
algum momento na evoluo de sua doena e 85% das amputaes das extremidades inferiores relacionadas ao
diabetes so precedidas de uma ulcerao nos ps.
A frequncia de amputao no traumtica 10 vezes maior em diabticos que no diabticos, sendo que as taxas
aumentam com a idade e so maiores no sexo masculino. Os diferentes estudos tm demonstrado que de 6% a 30%
dos pacientes que sofrem uma primeira amputao necessitaro de uma segunda amputao nos prximos 1 a 3
anos. Alm disso, a mortalidade ps-amputao elevada relatando-se frequncias de 39% a 68% em 5 anos, nota-
damente por doena cardiovascular ou renal.
A maior parte das lceras passvel de tratamento em nvel ambulatorial, e a maioria dos problemas relacionados ao
p diabtico passvel de preveno atravs de medidas simples como a educao do paciente e seus familiares,
bem como a conscientizao da equipe de sade no sentido de reconhecer o p de risco e intervir precocemente em
caso de leses.
Infeco, ulcerao e/ou destruio dos tecidos profundos, associados a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena
vascular perifrica nos membros.
Epidemiologia
Conceito
Diabetes Mellitus
Trs fatores predispem ao dano tecidual do p diabtico:
Neuropatia (somtica e autonmica)
Vasculopatia perifrica
Infeco, que frequentemente aparece como complicao das duas condies acima, tendo muitas vezes como
porta de entrada as fssuras e as micoses interdigitais.
Patognese
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Na neuropatia somtica h reduo ou perda da sensibilidade para tato, dor e temperatura, facilitando traumas locais
causados por sapatos apertados, escalda ps, bolsa de gua quente, etc.
A perda da propriocepo leva a alteraes da estrutura articular que culminam em deformidades e alteraes nos pontos de
presso dos ps. Como consequncia, formam-se calosidades que podem se romper levando ao aparecimento de lceras.
Na neuropatia autonmica h reduo da sudorese com tendncia ao ressecamento cutneo, podendo resultar em fssu-
ras e rachaduras que podem ser portas de entradas para infeces.
O comprometimento vascular pela aterosclerose resulta em reduo do fuxo sanguneo para o p com sinais e sintomas
variveis de isquemia.
A maior parte das lceras em diabticos neuroptica ou neuroisqumica; menos de 20% so puramente isqumicas.
Apesar de a neuropatia e a isquemia serem os principais fatores causais das ulceraes e amputaes em diabticos, em
geral necessrio a atuao de um fator ambiental, como sapatos apertados, traumas ou queimaduras para causar a leso.
As infeces no p diabtico podem ser de origem polimicrobiana (fngicas e bacterianas). Nas infeces superfciais
predominam os germes Gram positivos (S. aureus e S. epidermidis) enquanto que nas leses mais profundas ocorre uma
predominncia de Gram negativos (Proteus, E. coli, Pseudomonas) e germes anaerbicos.
Devido s alteraes vasculares locais, a resposta infamatria pode estar comprometida.
Muitas vezes, as leses no so identifcadas pelos pacientes por longos perodos evoluindo para comprometimento de
tecidos profundos chegando a osteomielite, gangrena e necessidade de amputao.
Diabetes Mellitus
Apresentao clnica
P neuroptico
Tem pulsos palpveis, temperatura normal, colorao da pele normal ou avermelhada, podendo observar-se veias distendidas
sobre o p quando em repouso. A sensibilidade est diminuda e os refexos profundos ausentes, a pele ressecada podendo
haver rachaduras. H perda da musculatura interssea e alteraes articulares, ocasionando dedos em garras, queda das cabe-
as dos metatarsos e outras deformidades. Nos pontos de alta presso na regio plantar em geral existem calosidades (a lcera
neuroptica em geral ocorre em um destes pontos).
A avaliao do grau de risco dos ps deve ser realizada no diagnstico ou na primeira consulta e deve consistir de:
Pesquisa da sensibilidade plantar com o monoflamento de 10g (podendo ser complementada com outros mtodos
de avaliao de sensibilidade ttil e vibratria);
Avaliao de outros sinais e sintomas de neuropatia (histria de dor em queimao ou parestesias, pele seca ou
com rachaduras, calosidades, veias dilatadas);
Palpao dos pulsos pediosos e tibial posterior;
Avaliao da presena de outros sinais e sintomas de vasculopatia (dor tipo claudicao ou dor isqumica em
repouso, pele fria, plida ou ciantica);
Avaliao da presena de lceras ou histria de lcera prvia;
Avaliao da presena de proeminncias sseas, mobilidade articular limitada e/ou deformidades (cabeas dos
metatarsos proeminentes, dedos em garra, joanetes e perda do arco plantar)
Avaliao da presena de amputaes prvias;
Avaliao de micoses nas unhas e pele.
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P diabtico
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A avaliao da presena ou ausncia da sensibilidade protetora pode ser pesquisada utilizando-se o monoflamento
de 10g, conforme instrues abaixo:
Mostrar o flamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e
perder o medo.
Pedir que o paciente no olhe para o local a ser testado.
Pedir que o paciente responda sim quando sentir o flamento (no perguntar se ele sente, para no induzi-lo).
Ao aplicar o flamento mantenha-o perpendicular superfcie testada a uma distncia de 1 a 2 cm; com um
movimento suave encoste-o na pele e faa-o curvar-se.
No use movimentos bruscos. Se o flamento escorregar para o lado desconsidere a resposta e teste novamente
neste local mais tarde.
Use uma sequncia ao acaso para os locais de teste para no induzir o paciente a prever o local seguinte onde o
flamento ser aplicado.
Havendo reas ulceradas, necrticas, cicatriciais ou hiperceratticas, teste ao lado das mesmas e no sobre elas.
Se o paciente no responder aplicao do flamento em um determinado local, continue a seqncia randmica
e volte posteriormente quele local para confrmar.
Anote o resultado segundo a percepo do flamento nos locais testados (sim ou no).
Conserve o flamento protegido, cuidando para que no amasse ou quebre. Se necessrio, limpe-o com soluo
de hipoclorito de sdio a 1:10.
O p quente com comprometimento neurolgico to perigoso quanto o p frio
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Tcnica de aplicao do monolamento e pontos que devem ser testados
Locais de teste
1
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, 3
o
e 5
o
metatarsos
Aplicao do monoflamento
P isqumico
A pele fria, sem pelos e plida, podendo chegar cianose. Os pulsos so diminudos ou ausentes. A dor a princpio ocorre
ao caminhar (claudicao), podendo chegar a dor em repouso que piora com a elevao dos membros (em estgios mais avan-
ados). As lceras ocorrem preferencialmente em regies marginais do p, submetidas presso contnua (ex.: sapatos aperta-
dos), podendo evoluir para isquemia e gangrena digital. Pacientes nefropatas com calcifcao extensa na mdia dos vasos dos
ps e dedos so especialmente suscetveis a lceras e gangrenas.
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Diferenas no exame fsico entre as alteraes isqumicas e neuropticas
Isqumico Neuroptico
Colorao Plido ou ciantico
Rubor quando pendente em casos de grave
comprometimento
Normal ou avermelhado no caso de vasodilatao
por auto simpatectomia
Pele Ausncia ou reduo de pelos Seca, com fssuras e/ou calosidades plantares
Unhas Atrfcas, grossas com sulcos (observar a presena de infeco fngica em unhas e entre os dedos)
Deformidade Ausente Podem estar presentes (p cavus, cabeas dos
metatarsos proeminentes, halux varus ou valgus)
Temperatura Diminuda Normal ou aumentada
Pulsos Diminudos ou ausentes Presentes
Sensibilidade Presente Diminuda ou ausente
Queixas Dor tipo claudicao evoluindo para dor em
repouso que piora com a elevao do membro
inferior
Parestesias, anestesia, dor tipo queimao ou
lancinante.
lceras Em geral nas regies marginais e dedos Em geral plantar (mal perfurante)
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Categorias de risco e conduta
(adaptada da SBACV 2001 e da classifcao de Wagner)
Categorias
de Risco
Sensibilidade Deformidade/
Hiperceratose
lcera Conduta
Grau 0 Presente Ausente Ausente Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 6 meses ou
anual.
Grau 1 Ausente Ausente Ausente Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses.
Grau 2 Ausente Presente Ausente Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses.
Encaminhamento para Terapia Ocupacional.*
Grau 3 Ausente Presente ou
Ausente
Cicatrizada Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses.
Grau 3 a lcera superfcial com ou sem infeco superfcial Curativo na unidade, antibitico se indicado. Se houver
evidncia de isquemia, encaminhamento cirurgia vascular.**
Grau 3 b lcera Profunda, sem infeco e sem atingir o
osso
Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no
mximo 48h.**
Grau 3 c Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite,
sinovite, osteomielite)
Internao imediata.
Grau 3 d Necrose ou gangrena localizada Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no
mximo 48h.** No caso de gangrena avaliar indicao de
internao imediata.
Grau 3 e Necrose ou gangrena extensa Internao imediata.
* Todas as reas programticas possuem pelo menos uma unidade com terapeuta ocupacional para essa avaliao.
** A presena de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensao exige tratamento imediato. Todos os pacientes com
suspeita de isquemia devero ser submetidos avaliao da rvore vascular arterial dos membros inferiores. Claudicao limitante e dor em
repouso so indicao de encaminhamento para a cirurgia vascular, sendo que no ltimo caso a marcao deve ser em no mximo 48h.
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Conduta na APS frente s alteraes encontradas
Em presena de micoses ungueais ou cutneas, o paciente deve receber tratamento especfco.
O tratamento de calosidades e deformidades ungueais s pode ser realizado por profssionais devidamente treinados.
Em presena de lceras ativas, deve-se proceder avaliao da profundidade da leso, da presena de infeco, da
profundidade de acometimento da mesma e da presena de necrose ou gangrena.
lceras superfciais podem ser tratadas ambulatorialmente, desde que haja suporte adequado e possibilidade de
reviso diria, sendo indicados curativos, antibiticos e desbridamentos, de acordo com cada caso.
A prefeitura disponibiliza as coberturas necessrias para o tratamento de feridas; informaes mais detalhadas esto
disponveis no Protocolo de Curativos em lceras Crnicas de Membros Inferiores da SMS-RJ.
Na presena de infeces leves (lcera superfcial, com celulite < 2cm ao redor da lcera, sem suspeita de osteomieli-
te e sem comprometimento sistmico), o tratamento ambulatorial, podendo ser usados os seguintes antibiticos orais
por 1 a 2 semanas: amoxicilina + clavulanato (500mg + 125mg, a cada 8 horas), cefalexina (500mg, a cada 6 horas) ou
clindamicina (300mg, a cada 8 horas).
Categorias
de Risco
Sensibilidade Deformidade/
Hiperceratose
lcera Conduta
Grau 0 Presente Ausente Ausente Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 6 meses ou
anual.
Grau 1 Ausente Ausente Ausente Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses.
Grau 2 Ausente Presente Ausente Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses.
Grau 3 Ausente Presente ou
Ausente
Cicatrizada Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses.
Grau 3 a lcera superfcial com ou sem infeco superfcial Curativo na unidade, antibitico se indicado. Se houver
evidncia de isquemia, encaminhamento cirurgia vascular.**
Grau 3 b lcera Profunda, sem infeco e sem atingir o
osso
Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no
mximo 48h.**
Grau 3 c Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite,
sinovite, osteomielite)
Internao imediata.
Grau 3 d Necrose ou gangrena localizada Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no
mximo 48h.** No caso de gangrena avaliar indicao de
internao imediata.
Grau 3 e Necrose ou gangrena extensa Internao imediata.
O paciente deve ser encaminhado para avaliao especializada de urgncia e/ou internao na presena de:
lceras profundas com suspeita de comprometimento sseo ou articular.
Isquemia crtica, necroses e gangrenas.
Febre ou condies sistmicas desfavorveis.
Celulite > 2cm ao redor da lcera.
Quando o paciente no tem condies de realizar tratamento domiciliar adequado.
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Anexos
Anexos
Locais de aplicao da Insulina
Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo
Frente
BRAOS
(parte externa
e superior)
COXAS
(parte anterior
e lateral)
REGIO
ABDOMINAL
REGIO GLTEA
Costas
Abdmen: regies laterais direita e esquerda, distantes 4 a 6 cm
da cicatriz umbilical.
Coxas: face anterior e lateral externa. Em adultos, compreende
a regio entre 12 e 15 cm abaixo do grande tracnter e de 9 a
12 cm acima do joelho, numa faixa de 7 a 10 cm de largura. Em
crianas, a regio a mesma, repeitando-se a proporcionalidade
corporal.
Braos: face posterior.
Glteo: quadrante superior lateral externo da regio gltea.
Saber realizar corretamente o rodzio nos locais de aplicao muito
importante para prevenir lipodistrofa e garantir melhor absoro.
Devem-se esgotar as possibilidades de aplicao em uma mesma
regio, distanciando as aplicaes em aproximadamente 2cm uma
da outra. O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade
importante na absoro, difcultando o controle glicmico.
A cada regio atribui-se uma velocidade de absoro, sendo maior
no abdmen, seguido dos braos, coxas e ndegas.
A prtica de exerccio fsico aumenta o fuxo sanguneo e, conse-
quentemente, a absoro torna-se mais rpida; portanto no acon-
selhvel aplicar insulina, nesse perodo, na regio do corpo que ser
mais utilizada durante o exerccio.
A escolha do local de aplicao, assim como a devida orientao do
rodzio, contribui positivamente para a absoro da insulina, deven-
do ser discutida e acordada com o paciente.
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Anexos
Conservao de Insulinas
Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que se garantam suas propriedades farmacolgicas.
Recomendaes:
Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2C).
Evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao.
Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou forno eltrico, etc.
As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras e o local mais adequado a prateleira prxima gaveta de legumes,
pois as prateleiras e gavetas prximas ao freezer, podem expr a insulina a temperaturas inferiores a 2C, ocasionando con-
gelamento e perda de efeito. A porta da geladeira tambm no indicada para seu armazenamento, j que as frequentes
aberturas de porta causam grande mobilidade no frasco e variao da temperatura da insulina, podendo danifc-la.
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at um ms. Nesse caso, dei-
xar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do fltro de gua.
No usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos.
Situaes especiais
Em caso de viagens, colocar os frascos de insulina em bolsa trmica ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no
tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.
Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo, em situaes especiais, os frascos de
insulina devero ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifcio. A insulina guardada nestas condies deve ser usada
no prazo mximo de seis meses.
Em casos de armazenagem de estoques maiores de insulina, como em unidades de sade, o responsvel pelo controle de dis-
tribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair).
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Anexos
Aplicao da Insulina
Antes de se iniciar a preparao da injeo, as mos devem ser bem lavadas. O frasco de insulina deve ser rolado gentilmente
entre as mos para mistur-la, antes de aspirar seu contedo. Em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a
insulina regular para que o frasco no se contamine com a insulina NPH.
Transporte de Insulinas
Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em condies no-refrigeradas.
Recomendaes:
Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo (acima de 40C).
Usar embalagem comum e sempre como bagagem de mo.
Nunca expor a insulina ao sol, diretamente.
No congelar o produto.
No transportar a insulina com gelo seco.
No deixar o veculo estacionado ao sol se o mesmo no tiver ventilao ou isolamento trmico.
Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino.
Em viagem de avio, colocar embaixo do banco; no despachar com a bagagem, pois a baixa temperatura do compartimen-
to de cargas pode congelar a insulina.
Nunca deixar a insulina em porta-luvas, bagageiro de carro ou nibus.
Ateno: Uma vez aberto o frasco de insulina ou refl das canetas, s utilizar no mximo no perodo de 30 dias.
1. Escolher o local para aplicar a insulina.
Limpar a pele usando algodo com lcool e deixar secar.
Manter uma distncia de mais ou menos 2cm do local onde voc tomou a injeo anterior, se
a rea do corpo for a mesma.
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Anexos
2. Fazer uma prega na pele onde voc ir aplicar a insulina.
Pegar na seringa como se fosse um lpis.
Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90
o
. Soltar a prega cutnea.
Obs: em pessoas muito magras ou crianas menores, a injeo poder ser feita num ngulo
menor, para evitar que seja aplicada no msculo.
3. Ao iniciar aplicao de insulina, se for constatada a presena de sangue na seringa,
seguir as seguintes orientaes:
Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao;
Sangue em grande quantidade: pare a aplicao. Jogue fora a seringa com a insulina e
prepare outra dose.
4. Injetar a insulina, empurrando o mbolo at o fnal.
Aguardar cinco segundos antes de retirar a agulha da pele e fazer uma leve presso no
local, usando algodo e lcool.
Reutilizao de seringas descartveis
De acordo com a orientao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis para a aplicao de insulina no devem ser
reutilizadas. Na prtica, entretanto, a bibliografa internacional sobre o assunto considera como segura a reutilizao limitada do
conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com
a devida proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos e dos locais de aplicao fundamental para
proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao do conjunto seringa/agulha. Segundo o Caderno de Ateno Bsica
- n. 16/2006 as seringas podem ser reutilizadas por at 08 aplicaes, se utilizadas sempre pela mesma pessoa. Pelo protocolo
atual da SMS/RJ, a reutilizao chega no mximo a 6 vezes. Optando-se pela reutilizao, a agulha da seringa deve ser protegi-
da com a tampa apropriada e guardada, em temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da geladeira).
Diabetes Mellitus
Para a reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos:
ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de aplicao;
o diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com
segurana.
A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao
mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com
alguma superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne mais dolorosa.
Como descartar seringas e lancetas usadas na aplicao de insulina no domiclio
A regra nmero um no descartar as agulhas, seringas e lancetas no lixo domiciliar. Uma das razes que os prprios usu-
rios, outras pessoas que convivem na mesma casa, ou mesmo, os coletores de lixo, podem se machucar. A outra razo que,
como o material prfuro-cortante esteve em contato com sangue humano, existe a possibilidade de transmisso de doenas,
entre elas a AIDS e hepatite. Devemos coloc-las em um recipiente especialmente projetado para o descarte de objetos prfuro-
cortantes. So recomendados caixas de plstico ou papelo bastante resistentes, seladas e com uma nica abertura na parte
superior, para que possamos colocar esses materiais, sem conseguir retir-los posteriormente.
Devemos deix-la em um local da casa que esteja fora do alcance das crianas. Cada caixa pode ser utilizada at que fque
totalmente cheia, o que ser indicado por uma linha de marcao. Assim que essa linha for ultrapassada, hora de substituir a
caixa por outra. Quando a caixa estiver cheia, apesar de ser segura, no devemos jog-la no lixo domstico. Sendo um material
prfuro-cortante, devemos encaminh-la a uma instituio de sade, de onde ser coletada por empresas especializadas que se
encarregam da coleta de resduos patolgicos e destruio por incinerao.
Caso no seja possvel adquirir este tipo de recipiente, recomenda-se realizar o descarte dentro de embalagem de plstico resis-
tente com abertura larga e tampa com fechamento adequado do tipo embalagem de amaciante de roupa. Outra opo utilizar
latas metlicas com tampa do tipo latas de achocolatados e leite em p. Importante identifcar essa embalagem com uma etiqueta
onde deve ser escrito: material biolgico ou contaminado antes de lev-la para unidade de sade.
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