Medicina Humana

Integrantes:
1. Chuquiyauri Pomacino, Oscar
2. Crdenas Quispe, Yohar
3. Huamancayo Espritu, Alan
4. Falcn Fabin, Melchor
5. Laguna Len, Edgard
6. Prez Ampudia, Joanne
7. Rubina Montoya, Amanda
8. Valdivia Gmez, Anghella
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Ttulo 2
Tema 2
Situacin problemtica 2
Planteamiento del problema 4
Justificacin 4
Marco terico 5
Objetivos generales 41
Objetivos especficos 42
Diseo 42
Variables 42
Poblacin y muestra 42
Unidad de anlisis 47
Marco Muestral 47
Caractersticas de la poblacin 47
Criterios de inclusin 47
Criterios de exclusin 47
Criterios de eliminacin 47
Informacin sobre los datos de estudios 48
Cronograma 50
Recursos de investigacin 51
Recursos materiales y financieros 52
Limitaciones 55
Viabilidad 56
Alcances 56
Finalidad 57
Aspectos ticos 57
Glosario 58
Referencia bibliogrfica 60
Anexos 63


ndice
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TTULO CORRIDO:
Prevalencia de cncer de cuello uterino en mujeres mayores de 35 aos
de edad con el virus papiloma humano de alto riesgo 16 y 18 en el
Hospital Regional Hermilio Valdizn en el distrito de Hunuco en el ao
2013.

TTULO PARTIDO:
Prevalencia de cncer de cuello uterino: Papiloma virus humano de alto
riesgo 16 y 18 en mujeres mayores de 35 aos de edad en el Hospital
Regional Hermilio Valdizan en el distrito de Hunuco en el ao 2013.




Cncer de cuello uterino




Se ha venido presentando una problemtica sobre el cncer de cuello
uterino, el cual a nivel mundial representa el tercer cncer ms comn
entre las mujeres y la segunda causa ms frecuente de muertes
relacionadas con el cncer, con casi 300 000 muertes por ao
(1)
. Dentro
de los factores que predispone su aparicin, est la relacionada a la
infeccin persistente y no resuelta por el virus del papiloma humano de
alto riesgo (VPH-AR).
Ttulo
Tema
Situacin problemtica
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En general, los ocho tipos ms comunes de virus de papiloma humano
son: VPHs 16, 18, 33, 45, 31, 58, 52, y 35, siendo stos los responsables del
89% de los casos de cncer de cuello uterino a nivel mundial, y
especficamente, los VPH 16 y 18, que son los dos tipos ms frecuentes,
son responsables del 70% de los casos de cncer de cuello uterino
tambin a nivel mundial.
(2)

La prevalencia de papiloma virus humano 16 y 18 en el cncer de cuello
uterino por regiones: Europa y Norteamrica, norte de frica, frica
subsahariana, Asia del sur y Amrica del sur y central para el VPH tipo 16
es 69.7%, 67.6%, 47.7%, 52.5% y 57.0%; y para el VPH tipo 18, 14.6%,
17.0%, 19.1%, 25.7% y 12.6% respectivamente. Siendo el VPH 16 el ms
frecuente.
(3)
En Madrid, un estudio realizado desde 1993 hasta 2008, seala que del
total de casos diagnosticados como cncer de cuello uterino, 78% de los
casos estaban asociados a la infeccin por VPH 16 y 18.
(4)

En Costa Rica, los resultados de un estudio demogrfico de la infeccin por
VPH y la neoplasia de cuello uterino, mostr que el riesgo de cerca de la
mitad de los cnceres de cuello uterino invasivos se atribuy al VPH-16. El
VPH-18 se relacion con un 15% de las enfermedades invasivas.
(5)

En Chile, el cncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar como causa de
muerte por cncer en mujeres. En un estudio cooperativo multinacional,
el VPH se identific en promedio en 93% de los carcinomas cervicales, con
porcentajes para el VPH de alto riesgo 16 y 18 de 45% y 5%
respectivamente.
(6)

En el Per, en los aos 2006-2011, se encontr que el cncer registrado
con mayor frecuencia fue el de crvix (14.9%), predominando tambin
como el cncer ms frecuente en el sexo femenino (24.1%).
En los departamentos de la costa, el cncer de crvix es el ms frecuente,
a excepcin del Callao, donde ocupa el cuarto lugar en frecuencia. En los
departamentos de la sierra, especficamente aquellos de mayor pobreza
como Huancavelica, Ayacucho, Apurmac y Hunuco, el cncer de crvix
ocupa el segundo lugar en frecuencia. En casi todos los departamentos de
la selva, el cncer de crvix tambin constituye el cncer ms frecuente.
Con respecto a la prevalencia de infeccin por VPH de alto riesgo en Per,
en el 2011, un estudio realizado en un establecimiento de la amazona
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peruana mostr una prevalencia de infeccin por VPH de alto riesgo de
12.6% en mujeres con edades de entre 25 a 49 aos que acudieron a un
tamizaje de cncer de crvix.
Segn el estudio realizado por la OMS (organizacin mundial de la salud)
en el ao 2011, la prevalencia estimada de los subtipos 16 y 18 de VPH en
mujeres con cncer de crvix en el Per fue de 68.3%
(7)
. Actualmente, no
se cuenta con estudios de prevalencia de cncer de crvix en Hunuco en
mujeres con infeccin por VPH de alto riesgo 16 y 18.




Cul es la prevalencia de cncer de cuello uterino en mujeres mayores
de 35 aos de edad con el virus papiloma humano de alto riesgo 16 y 18
en el Hospital Regional Hermilio Valdizn en el distrito de Hunuco en el
ao 2013?



De acuerdo a la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer, de un total de 109
914 casos notificados en el perodo 2006-2011 en el Per, el cncer ms
frecuente fue el de crvix (14.9%), predominando tambin en el sexo
femenino (24.1%), es por lo tanto una prioridad en salud pblica de
nuestro pas. Tambin se observ que los casos de cncer iban
incrementando en el sexo femenino a partir de los 30 aos de edad,
motivo por el cual nuestro grupo de estudio comprende a mujeres
mayores de 35 aos.
Por otro lado, la infeccin por VPH en nuestra poblacin es muy frecuente
y se estima que el 80% de la poblacin adulta sexualmente activa se
infecta subclnicamente por algn subtipo de este virus en su vida. Dentro
Planteamiento del problema

Justificacin

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de los subtipos oncognicos, tenemos al VPH 16 y 18, los cuales se estima
seran los responsables del 70% de los casos de cncer de crvix.
La investigacin planteada pretende recalcar la importancia de incorporar
la prueba del VPH como mtodo de tamizaje para cncer cervicouterino,
el cual pueda ser accesible tambin para las personas con bajos recursos
econmicos, e incrementar la cobertura y calidad del tamizaje del cncer
cervicouterino mediante IVVA y citologa cervical debido a la importancia
de este cncer en pases como el nuestro, tambin recalcar la importancia
de contar con un registro nacional de citologa que permita conocer la
prevalencia de infeccin por el VPH en las mujeres a nivel nacional.
(7)





1. CNCER DE CUELLO UTERINO
1.1. Definicin:
El cuello uterino est ubicado en la parte inferior del tero y conecta al
tero con el canal vaginal. Consta de dos zonas: el endocrvix cuyo epitelio
est formado por clulas glandulares y el exocervix, por clulas escamosas.
Estos dos tipos de clulas se encuentran en un lugar llamado zona de
transformacin, donde con ms frecuencia se presenta el cncer de cuello
uterino.
El cncer de cuello uterino tiene su origen en las clulas de revestimiento
del cuello uterino, las cuales han sufrido cambios precancerosos que
determinan la posterior aparicin de cncer, este proceso usualmente
toma varios aos. Los trminos para describir estos cambios
precancerosos son: neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en
ingls), lesin intraepitelial escamosa (SIL, por sus siglas en ingls) y
displasia.
Existen dos tipos de cncer de cuello uterino: carcinoma de clulas
escamosas y adenocarcinoma. El 80-90% corresponde al del tipo
Marco terico

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escamoso. Con menor frecuencia, el cncer de cuello uterino presenta
caractersticas tanto de carcinoma de clulas escamosas como de
adenocarcinoma y se denomina carcinoma adenoescamoso o mixto.
(8)

1.2. Prevalencia
El segundo cncer ms frecuente en las mujeres despus del cncer de
mama en el mundo es el cncer de cuello uterino.
(9)
y ocupa el quinto
lugar de todos los cnceres. ste cncer tienen una edad media de
diagnstico de 48 aos, aunque un 47% de las mujeres con carcinoma
invasivo de crvix se diagnostica antes de los 35 aos. Solamente el 10%
de los diagnsticos se hacen en mujeres mayores de 65 aos. El tipo
histolgico ms comn es el carcinoma de clulas escamosas, que
representa el 80% de todos los carcinomas invasivos de crvix.
(10)

En los pases en vas de desarrollo, el 83% de los cnceres de cuello
uterino diagnosticadas cada ao ocurren en los pases en vas de
desarrollo.
(11)
Siendo el cncer de cuello uterino la causa ms frecuente
de muerte por cncer en stos pases, y teniendo una supervivencia media
despus del diagnstico, 5 aos, mientras que 10 aos en los pases
desarrollados.
(10)

En el mundo se dan 490,000 casos nuevos de cncer de cuello uterino por
ao, con ms de 270,000 muertes en las mujeres que padecen la
enfermedad. Aproximadamente el 85% de las mujeres que estn
muriendo de cncer de cuello uterino residen en los pases en vas de
desarrollo.
Segn la GLOBOCAN, el cncer de cuello uterino est altamente
concentrado en la parte sur del hemisferio. La concentracin ms elevada
est en el centro de Amrica del Sur, con aproximadamente 71000 casos
por ao; en frica subsahariana con 78000 por ao, seguido de India y el
sudeste asitico con un total aproximado de 260000 por ao. La
concentracin ms baja de ste cncer es en Amrica del Norte, Europa y
Australia. Esto se debe a programas especiales en esos pases que tienen
como objetivo proteger a las mujeres para evitar que desarrollen en
cncer de cuello uterino.
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Segn el 26to Reporte Anual de la Federacin Internacional de Ginecologa
y Obstetricia (FIGO) sobre el diagnstico y tratamiento del Cncer, en el
2006 se diagnosticaron en el mundo 493 mil nuevos casos de cncer
cervical en el mundo, con una prevalencia de 1,4 millones de casos y 273
mil defunciones, el 80 % de ellos en el Sur y Sudeste Asitico, el frica Sub-
sahariana y Latinoamrica. En la regin del Caribe se reportaron 6 300
nuevos casos y 3 100 defunciones.
(12)

1.3. Factores de riesgo
Infeccin por el virus del papiloma humano:
El VPH es el principal factor de riesgo relacionado el con cncer de cuello
uterino y sus precursores. Este virus produce una infeccin selectiva del
epitelio de la piel y aquellas que revisten los genitales, el ano y la
garganta. Estas infecciones pueden ser asintomticas o estar asociadas
con una variedad de neoplasias benignas y malignas. La mayora de las
infecciones genitales por VPH son transmitidas por contacto sexual
directo. El hombre cursa como portador asintomtico.
Se considera que en promedio deben transcurrir catorce aos para que
una neoinfeccin conduzca a la manifestacin neoplsica ms primaria.
Los tipos VPH6 o el VPH11 causan la mayora de las verrugas genitales
(condilomas acuminados).A estos tipos se les llama VPH de bajo riesgo
debido a que rara vez esta asociadas con el cncer.
A los tipos VPH16,VPH18,VPH31,VPH33, y VPH45 , se les llama de alto
riesgo debido a que estn fuertemente vinculado con cncer de cuello
uterino , vulva y vagina en mujeres ,cncer de pene en hombres , y cncer
de ano , boca y garganta en hombres y mujeres .
Actualmente no existe cura para la infeccin por VPH, pero existen
maneras de tratar las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa
el VPH.
(13)


Caractersticas de la conducta sexual:
Nmero de compaeros sexuales: Existe una relacin directamente
proporcional entre el riesgo de lesin intraepitelial y el nmero de parejas
sexuales. Por lo tanto las mujeres promiscuas tienen ms alto riesgo.
(14)

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Edad del primer coito: El riesgo de lesin intraepitelial cuando el primer
coito se tiene a los 17 aos o menos es 2,4 veces mayor que cuando este
se tiene a los 21 aos. Se ha demostrado que en la adolescencia los
tejidos cervicouterinos son ms susceptibles a la accin de los
carcingenos.
(14)

Enfermedades de transmisin sexual: Se ha demostrado la asociacin de
cncer de crvix con enfermedades de transmisin sexual tipo sfilis o
blenorragia, tambin algunos estudios demuestran que las mujeres con
una infeccin pasada o actual por clamidias tienen mayor riesgo de cncer
de cuello uterino que las mujeres que no tienen la infeccin, adems la
coinfeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) facilita el
desarrollo de la neoplasia, con un aumento del riesgo de cncer entre las
infectadas por el VIH de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH.
(13)

Factores relacionados con la reproduccin:

Paridad: Se ha establecido que mujeres con dos o ms hijos tienen un
riesgo 80% mayor respecto de las nulparas de presentar lesin
intraepitelial; luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, despus de
siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces.
(13)

A pesar de no existir ninguna explicacin definitiva para este fenmeno, se
cree que la inmunosupresin del embarazo o su influjo hormonal
aumentan la susceptibilidad a la infeccin por VPH.
(15)


Edad del primer parto. La presencia de uno o ms partos antes de los 22
aos cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino.
(13)


Partos vaginales: Las mujeres con uno o ms partos vaginales tienen un
riesgo 70% mayor de lesin intraepitelial, comparadas con aquellas que
slo tuvieron partos por cesrea. La razn para esta asociacin es el
traumatismo repetido del cuello en el momento del parto.
(13)

Tabaquismo:

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Se considera que las fumadoras tienen doble de riesgo de lesin
intraepitelial con respecto de las no fumadoras. Los investigadores creen
que los subproductos del tabaco daan el ADN de las clulas del cuello
uterino y contribuyen al desarrollo del cncer de crvix. Adems el fumar
hace que el sistema inmunolgico sea menos eficaz contra las infecciones
como el VPH.
(15)


Mtodos anticonceptivos:

Anticonceptivos orales: se cree que su uso prolongado se asocia con
mayor riesgo de lesin intraepitelial. En un estudio multicntrico realizado
por la IARC, encontr que el uso de anticonceptivos orales por menos de
cinco aos no se relacionaba con la presencia de cncer de cuello uterino
sin embargo el riesgo aument para las paciente que los usaban entre
cinco y diez o ms aos. Pero la asociacin entre el cncer de cuello
uterino y los anticonceptivos orales u otras hormonas anticonceptivas no
es completamente consistente.
(13)


Factores psicosociales:

Condicin socioeconmica y cultural: Se acepta que las mujeres de ms
bajo nivel social, cultural y educativo, as como las inmigrantes extranjeras
tienen mayor incidencia de cncer del cuello uterino, esto se debe a que
ellos no tiene acceso fcil a servicios adecuados de salud , incluyendo las
pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hacen las
pruebas de deteccin ni reciban tratamiento para pre canceres de cuello
uterino.
(13)


1.4. Cuadro clnico
Las verrugas anogenitales suelen aparecer en la piel y mucosas de los
genitales externos y la regin perianal. Algunas veces pueden aparecer en
el meato uretral y extenderse en direccin proximal. El coito anal
receptivo predispone ya sea a varones como a mujeres al desarrollo de
verrugas perianales, pero en ocasiones estas lesiones se desarrollan sin
dichos antecedentes. En las mujeres, las verrugas aparecen primero en la
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parte posterior del introito y los labios adyacentes; acto seguido se
diseminan hacia otras partes de la vulva y abarcan con frecuencia a la
vagina y el cuello uterino.

Las verrugas externas en ambos sexos indican
la existencia de lesiones internas, aunque estas
lesiones pueden existir sin verrugas externas,
de manera particular en las mujeres. El
diagnstico diferencial de las verrugas
anogenitales se debe establecer con los
condilomas planos de la sfilis secundaria, el
molusco contagioso, la papilomatosis
hirsutoide (ppulas penianas perladas), los
fibroepiteliomas y diversas neoplasias
mucocutneas benignas y malignas.

Las complicaciones de las verrugas consisten en prurito y, a veces,
hemorragia. En raras ocasiones, las verrugas presentan una infeccin
secundaria por bacterias u hongos. Las verrugas voluminosas pueden
causar problemas mecnicos, como la obstruccin del canal del parto. Las
displasias del cuello uterino en general son asintomticas, hasta que se
desarrolla un carcinoma manifiesto. Los pacientes con enfermedad
anogenital por HPV pueden sufrir graves sntomas psicolgicos debido a la
ansiedad o depresin generada por su trastorno.
(16)


1.5. Etapas del cncer de cuello uterino
La clasificacin de las lesiones precancerosas cervicales ha evolucionado
con el paso del tiempo y los diferentes sistemas de clasificacin se usan
actualmente de forma intercambiable.
(17)


El sistema ms antiguo clasificaba las lesiones como displasia leve por un
lado y en el otro extremo displasia grave/ carcinoma in situ.
(17)


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Posteriormente los estudios histopatolgicos, siguiendo la clasificacin de
la Organizacin Mundial de la Salud del 2003 clasificaron las lesiones como
Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN, siglas en ingls) en tres grados (2)

CIN 1. Displasia leve, donde el tercio inferior del epitelio
cervical est reemplazado por clulas anormales.
(18)









CIN 2. Displasia moderada, donde los dos tercios del epitelio
cervical estn reemplazados por clulas anormales.
(18)









CIN 3. Displasia grave, donde todo el espesor del epitelio
cervical est reemplazado por clulas anormales.
(18)






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Actualmente el sistema de clasificacin en tres grados ha sido simplificado
para convertirlo en un sistema de dos grados
(17)
segn los estudios
citopatolgicos que clasifican las Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL,
siglas en ingls de Squamous Intraepithelial Lesion) en dos grados,
basndose en las recomendaciones realizadas en las reuniones de
Bethesda del 1988, 1991 y 2001 (2):

SIL de bajo grado (LSIL), que designa la CIN 1
SIL de alto grado (HSIL) , que designa la CIN 2 y CIN3









La lesin escamosa de bajo grado (LSIL) se asocia a infeccin productiva
por VPH, pero no muestra alteracin significativa del ciclo celular del
husped.
(17)
En ausencia de tratamiento, esta lesin remite a los 12
meses en un 61% en pacientes jvenes y a los 36 meses en un 91%, es
decir remiten espontneamente; slo un porcentaje pequeo progresa a
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HSIL. La LSIL no progresa directamente a carcinoma invasivo, por lo que no
es tratada como lesin pre maligna.
(2)

En el HSIL existe una desregulacin progresiva del ciclo celular por el VPH,
lo que conduce a proliferacin celular aumentada y maduracin epitelial
disminuida o detenida. El HSIL es diez veces ms raro que el LSIL.
(17)

La persistencia en el tiempo de la infeccin por VPH es un factor de riesgo
demostrado y necesario para la transformacin celular. Numerosos
estudios epidemiolgicos y moleculares han evidenciado que la
persistencia de la infeccin por tipos de VPH-AR es imprescindible para el
desarrollo de lesiones intraepiteliales de alto grado con fenotipo
neoplsico (HSIL: CIN2 y CIN3) y cncer invasivo.
(2)

La transformacin tumoral requiere la evasin de la respuesta inmune, lo
que conduce a la persistencia de la infeccin. La incapacidad del sistema
inmune para resolver la infeccin en un plazo de tiempo corto o medio,
generalmente menor de dos aos, aumenta las posibilidades de que exista
un dao celular continuado y como consecuencia un proceso
susceptibilidad a la neoplasia.
(2)












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Adems existe una estatificacin clnica: Clasificacin por estados de la
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO, Montreal
1994)
(19)
:
o Estado 0: Carcinoma in situ. No rebasa la membrana basal.
o Estado I: Estrictamente limitado al cuello uterino.
I A: Carcinoma invasivo preclnico, diagnosticado slo
por histologa, con invasin del estroma inferir a 5 mm
y con extensin superficial inferior a 7 mm
I A1: Invasin mnima del estroma, inferior a 3
mm
I A2: Invasin en profundidad superior a 3 mm e
inferir a 5 mm
I B: Lesiones clnicas confinadas al crvix o preclnicas
superiores al estado IA.
I B1: Lesiones clnicas inferiores a 4 cm. de
tamao.
I B2: Lesiones clnicas superiores a 4 cm. de
tamao.
o Estado II: Carcinoma extendido fuera del crvix sin llegar a
pared plvica y/o a la vagina sin llegar al tercio inferior.
II A: Afecta a vagina sin llegar al tercio inferior y
no hay afectacin parametrial.
II B: Extensin al parametrio sin llegar a pared
plvica.
o Estado III: Carcinoma extendido hasta la pared plvica y/o al
tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o
anulacin funcional del rin.
III A: Extensin al tercio inferior de vagina
III B: Extensin hasta la pared plvica y/o
hidronefrosis y/o anulacin renal.
o Estado IV: Carcinoma extendido a los rganos plvicos o
metastticos.
IV A: Afectacin de la mucosa de la vejiga o del
recto.
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IV B: Presencia de metstasis a distancia.

1.6. Diagnstico
1. Examen clnico
La evaluacin fsica consiste en la inspeccin y palpacin, adicionado el
examen ginecolgico por un procedimiento de exploracin vaginal rectal
bimanual; la cual permite conocer la ubicacin y el volumen del tumor,
como su migracin a otros rganos plvicos luego de introducir un
espculo en la cavidad vagina.

2. Citologa (La prueba de Papanicolaou)
La citologa ha permitido con una gran capacidad de reducir la tasa de
cncer de crvix cuando se ha aplicado de forma programada, sistemtica
y continuada. La citologa se encuentra basada en el principio de la
exfoliacin celular que presentan los diferentes tejidos del cuerpo
humano.
Los principios de patologa permiten observar y analizar, que el proceso de
la descamacin es ms intensa cuanta ms inmadura es la lesin, debido
a la disminucin de fuerzas de cohesin entre las clulas.
La citologa de Papanicolaou consiste en la toma, observacin e
interpretacin de una muestra de clulas del crvix.
(2)


El mdico coloca un espculo dentro de la cavidad vaginal, lo cual
mantiene la vagina abierta, de manera que el cuello uterino pueda verse
bien. Luego se obtiene, mediante raspado ligero, una muestra de clulas y
mucosidad de la exocrvix (la superficie del cuello uterino cercana a la
vagina) con una pequea esptula, a continuacin se inserta una torunda
de algodn en la abertura cervical para tomar una muestra del endocrvix
(parte interior del cuello uterino ms cercana al cuerpo del
tero).finalmente las muestras de clulas se preparan para su observacin
en el microscopio.
(5)


La cual nos permite detecta cambios inflamatorios, infecciosos o la
presencia de clulas anormales y neoplsicas. De la citologa cervical no
debe esperarse un diagnstico sino un resultado, normal o anormal. Por lo
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tanto los resultados anormales permiten la ubicacin de mujeres
potencialmente afectas de lesiones cervicales. Es una tcnica barata y de
fcil ejecucin.
La Unin Europea, la American Cancer Society (A.C.S.) y el American
College of Obstetrician and Gynecologist (A.C.O.G.) recomiendan la
citologa como tcnica de cribado para el carcinoma de crvix, siendo su
principal limitacin su baja sensibilidad.
Las muestras citologas deben ser interpretadas de forma cuidadosa y por
lo tanto no estn excluidas al error, en la actualidad para su
interpretacin de la citologa se usa el sistema The Bethesda System-
2001 la cual permite la clasificacin de los hallazgos, ms la valoracin
de la muestra, por lo tanto permite determinar si la muestra obtenida es
correcta o no es correcta.

Tabla 2. Sistema de clasificacin Bethesda en esta clasificacin se
considera a las alteraciones celulares por VPH como lesiones
intraepiteliales de bajo grado (LSIL), displasia leve o CIN 1, adems de
unificar bajo el trmino de lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL) a
las displasias moderadas y severas, CIN 2 y CIN 3 o carcinoma in situ.

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Segn los ltimos estudios de los laboratorios europeos y
norteamericanos (68), la sensibilidad de la citologa para detectar CIN2+ es
muy variable con una media del 53%, con un rango del 18,6% al 76,7%. La
sensibilidad depende de la calidad de la muestra obtenida en la unidad de
toma y de la lectura e interpretacin subjetiva en el laboratorio. La
repeticin peridica del cribado citolgico puede corregir este dficit. La
especificidad de la citologa es baja, debido al elevado nmero de lesiones
de bajo grado que requieren estudio diagnstico o seguimiento.

3. Colposcopia
Frente a la presencia de ciertos sntomas que sugieren la existencia de un
cncer, o si la prueba de Papanicolaou muestra clulas anormales, ser
necesario realizarle una prueba denominada colposcopia.
La colposcopia permite identificar la topografa y extensin de las lesiones
precancerosas, localizar las reas ms sospechosas donde practicar la
toma de biopsia y planificar un tratamiento efectivo; para su realizacin.
Se coloca un espculo en la vagina para ayudar al mdico a observar el
cuello uterino, El colposcopio permite la observacin de cerca y
claramente de la superficie del cuello uterino. Por lo general, el mdico
aplicar a su cuello uterino una solucin diluida de cido actico (parecida
al vinagre) para que sea ms fcil ver cualquier rea anormal.

No tiene efectos segundarios y se puede realizar en forma segura incluso
si usted est embarazada. Al igual que la prueba de Papanicolaou, es
mejor no hacerla durante su periodo menstrual. Se hace una biopsia si se
observa un rea anormal en el cuello uterino.
(2)


El conocimiento delas caractersticas colposcpicos del cuello uterino
normal permitir identificarlas los resultados colposcpicos normales de
los anormales. Para lo cual el concepto anatmico ms importante es la
zona de transformacin, si no se puede identificar adecuadamente toda la
zona de transformacin, el examen colposcpico se considerar
insatisfactorio.
(2)


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La clasificacin de los hallazgos colposcpicos por el Comit de
Nomenclatura de la Federacin Internacional de Patologa Cervical y
Colposcopia (IFCPC) en su XI Congreso de Barcelona 2002. Revela los
hallazgos colposcpicos clasificados en:

Hallazgos colposcpicos normales.

Hallazgos colposcpicos anormales.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de bajo grado
(cambios menores).

Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de alto grado
(cambios mayores).

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo.

Colposcopia insatisfactoria (cuando la unin escamoso-columnar no
es visible, la asociacin con trauma, inflamacin o atrofia que
impida valorar, no visualizacin del cuello uterino).

Hallazgos miscelneos, como condilomas, erosin, plipos, etc.

El comit de nomenclatura de la IFCPC constituido en el congreso
mundial que se celebr en el 2008 en nueva Zelanda recibi el encargo
de revisar y actualizar la clasificacin colposcpica actualmente vigente y
aprobada en Barcelona durante el congreso del 2002. La propuesta de
clasificacin fue aprobada en julio 2011 por el Board de la IFCPC y por la
asamblea general celebrada durante el XIV congreso Mundial de
Patologa cervical y colposcopia de la IFCPC celebrado en Rio de Janeiro.
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4. Examen histopatolgico

Biopsias cervicales
Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para diagnosticar un cncer
o un precncer de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar
completamente todo el tejido anormal, ste puede que sea el nico
tratamiento necesario.

Biopsia colposcpica:
Frente a este tipo de biopsia, se realiza la evaluacin del cuello uterino
con un colposcopio para detectar reas anormales. Se utilizan unas pinzas
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de biopsia para extirpar una pequea seccin (de aproximadamente 1/8
de pulgada) del rea anormal en la superficie del cuello uterino. El
procedimiento de biopsia puede causar dolor con calambres leve o dolor
de breve duracin y es posible que presente posteriormente un ligero
sangrado.

Algunas veces, se usa un anestsico local para anestesiar el cuello uterino
antes de la biopsia.

Curetaje endocervical (raspado endocervical):
En ciertas oportunidades, el rea en riesgo de infeccin con VPH y
precncer no se visualiza con el colposcopio. En esa situacin, se toma una
segunda opcin para examinar esa rea y determinar si hay cncer.

Esto significa hacer un raspado en el endocrvix al insertar un instrumento
estrecho (la cureta) en el canal endocervical. La cureta se usa para raspar
el interior del canal y extraer algo de tejido que luego se enva al
laboratorio para un examen. Algunos pacientes pueden sentir retorcijones
y tambin pueden presentar algo de sangrado.

Biopsia cnica:
Se realiza la extraccin de un fragmento de tejido en forma de cono. La
base del cono est constituida por el exocrvix (la parte externa del cuello
uterino), y la punta o pice del cono est formada por el canal
endocervical. La zona de transformacin (el lmite entre el exocrvix y el
endocrvix) es el rea del cuello uterino donde hay ms probabilidad de
que los cnceres y los precnceres se originen, y est contenida dentro de
la muestra de cono.

Tambin nos permite su uso en la retirada por completo de muchos
precnceres, as como tumores cancerosos en etapas muy tempranas.

Hacerse una biopsia cnica no evitar que la mayora de las mujeres
queden embarazadas, aunque las mujeres a quienes se les extirpa una
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gran cantidad de tejido mediante biopsia pueden tener un riesgo mayor
de partos prematuros.

Para las biopsias cnicas se utilizan comnmente dos mtodos: el
procedimiento de escisin electroquirrgica con asa y la biopsia cnica
con bistur fro.

Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP, LLETZ):
Se realiza mediante la extirpacin de tejido con un asa de alambre delgado
que se calienta mediante corriente elctrica y que sirve como escalpelo.
Para la realizacin est permitido el uso de anestesia local,. Slo requiere
unos 10 minutos. Usted podra presentar calambres ligeros durante el
procedimiento y despus del procedimiento, y puede presentar sangrado
de leve a moderado por varias semanas.

Biopsia cnica con bistur fro:
Se realiza con la utilizacin de un bistur quirrgico o un lser en lugar de
un alambre calentado para extirpar el tejido. Durante la operacin, usted
recibir anestesia (ya sea anestesia general, en la que usted est dormida,
o anestesia espinal o epidural, Este procedimiento se lleva a cabo en un
hospital, aunque no se requiere hospitalizacin. Despus del
procedimiento, los calambres y algo de sangrado pueden durar algunas
semanas.

Cmo se informan los resultados de la biopsia
Los trminos para reportar los resultados de las biopsias son un poco
diferentes a los utilizados por el Sistema Bethesda para reportar los
resultados de la prueba de Papanicolaou.

A los cambios precancerosos se les llama neoplasia intraepitelial cervical
(CIN) en lugar de lesin intraepitelial escamosa (SIL). A la CIN se le asigna
un grado del 1 al 3 segn la cantidad de tejido del cuello uterino que luzca
anormal en un microscopio. En la CIN1, no hay mucho tejido que luzca
anormal, y se considera el precncer de cuello uterino menos grave. Por
otro lado, en la CIN2 se observa ms tejido anormal, y en la CIN3 la mayor
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parte del tejido luce anormal. La CIN3 es el precncer ms grave. Algunas
veces, se usa el trmino displasia en lugar de CIN. La CIN1 es lo mismo que
displasia leve, CIN2 significa displasia moderada y CIN3 incluye displasia
grave y carcinoma in situ.

Los trminos para reportar los cnceres (carcinoma de clulas escamosas
yadenocarcinoma) son los mismos para las pruebas de Papanicolaou y las
biopsias.
(4)


1.7. Prevencin
1. Evite estar expuesta al VPH
Siendo la VPH la causa principal de cncer y precncer de cuello uterino,
evitar la exposicin al VPH podra prevenir esta enfermedad.

La transmisin del VPH tiene como mecanismo el contacto de piel a piel
con una zona infectada del cuerpo. Aunque el VPH se puede propagar
durante la relacin sexual, que incluye el contacto vaginal, el anal y el sexo
oral, no es exclusivo que ocurra el acto sexual para que la infeccin se
propague. Lo necesario y fundamental es el contacto de piel a piel con una
zona del cuerpo contagiada con VPH. Por lo expuesto el virus se transmite
a travs del contacto de genital a genital sea (sin coito). Por lo tanto es
posible que una infeccin genital se transmita al tocar los genitales con las
manos.

Los comportamientos sexuales juegan un papel preponderante a la hora
de contraer la infeccin genital por VPH, dentro de ellos los ms
sobresalientes son los siguientes: tener relaciones sexuales a temprana
edad y tener muchas parejas sexuales.
Las mujeres que han tenido muchas parejas sexuales tienen una mayor
probabilidad de infectarse con el VPH, aunque una mujer que haya tenido
solo una pareja sexual tambin puede infectarse con el virus.

Se considera que esperar una edad prudente para empezar a tener
relaciones sexuales limita en cierto punto el riesgo de infeccin por VPH y
al mismo tiempo limita el nmero de parejas sexuales.
(4)

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2. Los preservativos y el VPH
Los preservativos ("condones") han dotado de cierto grado de proteccin
contra el VPH. Por lo tanto su uso ha permitido una menor probabilidad
de infectarse con VPH y de transmisin.

Un estudio demostr que el uso de condones de forma correcta, han
permitido reducir la tasa de infeccin con VPH en mujeres
aproximadamente 70% si se usan cada vez que se tiene sexo. Sin embargo
una de las principales limitaciones de los condones se presenta al no
poder cubrir todas las reas del cuerpo que pueden infectarse con VPH, tal
como la piel del rea genital o anal. Sin embargo, los condones proveen
cierta proteccin contra el VPH, y tambin protegen contra el VIH y
algunas otras enfermedades de transmisin sexual.
(5)


3. No fume
La falta de actividad para no fumar es otra forma importante de reducir el
riesgo de precncer y cncer de cuello Uterino.
(5)


4. Vacnese
El cncer de cuello uterino, es el resultado final de una infeccin venrea
no tratada de forma oportuna, por tanto, la vacunacin es una estrategia
fundamental en la prevencin primaria de los cnceres y patologas
asociadas a la infeccin por VPH.

La seguridad y la eficacia mostrada por la vacuna permiten su aplicacin a
nias preadolescentes y a mujeres hasta los 26 aos siendo una
recomendacin extraordinaria .De los genotipos que infectan el tracto
anogenital, se estima que el VPH 16 y 18 causan el 70% de los cnceres de
crvix y los VPH 6 y 11 ms del 90% de las verrugas genitales.

Actualmente se presentan dos prototipos de vacunas profilcticas
quienes mostraron su accin en la prevencin de infecciones cervicales
incidentes, transitorias y persistentes causadas por los VPH 16 y18, as
como las alteraciones citolgicas y las lesiones cervicales asociadas a
dichos virus.
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Existen dos modelos de vacuna que se han evaluado comercialmente, la
vacuna bivalente frente a VPH 16 y 18, Cervarix (Laboratorios
GlaxoSmithKline) y la tetravalente frente a VPH 6, 11, 16 y 18, Gardasil
(laboratorios Merk. SanofiPasteur/MSD). Estas vacunas difieren en base a
su composicin, carga antignica, el adyuvante y el sistema de expresin
Ambas vacunas mostraron un paquete de inmunidad de 40 veces mayor a
la adquirida por la infeccin natural con tasas de seroconversin cerca
del 100 %.

El ttulo de anticuerpos presenta una carga tras la tercera dosis vacunal, al
sptimo mes, con un descenso progresivo hasta los 18 meses,
estabilizndose posteriormente, en un nivel superior al obtenido
mediante la infeccin natural.
Dicho fenmeno es importante debido a que los ttulos de anticuerpos
inducidos por la infeccin natural, en muchas oportunidades, no asegura
proteccin frente a nuevas infecciones.

Ambas vacunas frente al VPH generan unas concentraciones elevadas de
anticuerpos neutralizantes que migran desde el suero hasta la mucosa
cervico-vaginal mediante un procedimiento de trasudacin o exudacin,
por lo tanto se obtienen niveles elevados de anticuerpos en el cuello del
tero como para prevenir la infeccin.

Recomendaciones de vacunacin frente al VPH:
1. Nias de 9 a 14 aos: mxima prioridad por su mximo potencia
preventivo
a. Elevada inmunogenicidad en este rango de edad, mayor que en
edades posteriores.
b. No exposicin previa al VPH y, por tanto, mximo potencial
preventivo.
c. Alto riesgo de adquisicin precoz de VPH desde el inicio de la
actividad sexual.
d. Mayor riesgo de lesiones cancergenas cuanto ms precoz es la
exposicin al VPH.
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e. Mayor accesibilidad y mejor cumplimiento de la pauta vacunal.

2. Mujeres hasta los 25/26 aos: alto potencial preventivo
3. Mujeres de 27 a 45 aos: indicacin individualizada.
4. Varones: indicacin individualizada.
En la infeccin natural por VPH, la inmunidad humoral inducida es tipo-
especfica. La proteccin cruzada de las vacunas frente a otros genotipos
de VPH no incluidos en su composicin se fundamenta en la relacin
filogentica que existe entre los distintos tipos de VPH, esto permite un
incremento adicional de la eficacia en la reduccin del nmero de
carcinomas, en aproximadamente un 11-16%, frente a la proteccin dada
nicamente por tipos de VPH incluidos en la vacuna.
La eficacia de ambas vacunas para tipos VPH-AR no incluidos confiere una
proteccin adicional, lo que se traduce en un incremento de proteccin
frente al cncer de crvix del 11-16% respecto a la proteccin dada
nicamente por los tipos de VPH incluidos en la vacuna.

Las vacunas frente al VPH actualmente disponibles han demostrado una
elevada eficacia profilctica, 95% especialmente en mujeres no
expuestas. Dichas vacunas no han demostrado valor teraputico.
(2)


1.8. Tratamiento:
El tratamiento va a depender de del estado en que se encuentre el
desarrollo del cncer, segn una biopsia de cuello de tero que es el gold
estndar para detectar el estadio, despus se va a tomar en consideracin
los tratamientos segn estadio y se va a evaluar los factores de riesgo
como lo son la edad, o alguna enfermedad crnica
El tratamiento de la enfermedad en etapa temprana (etapa 1 o etapa 2a)
es generalmente quirrgico a menos que existan contraindicaciones para
la ciruga, en cuyo caso la quimiorradioterapia radical primaria es el
tratamiento de eleccin. La ciruga vara de una biopsia de cono para la
enfermedad en estadio temprano 1a a una histerectoma radical (tero,
cuello del tero, parametrio, manguito vaginal) con diseccin de los
ganglios linfticos plvicos bilateral de iliaca externa, iliaca interna,
obutrator y ganglios linfticos ilacos comunes).
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La mayora de las mujeres con cncer de cuello uterino en los pases en
desarrollo sern tratadas con radioterapia primaria, ya sea con curativo o
ms comnmente, intencin paliativa. Quimiorradiacin es un
tratamiento eficaz para el cncer de cuello de tero y de los ensayos
aleatorios han mostrado una supervivencia significativamente mejorada
con la adicin de la quimioterapia concomitante.
Los tipos de tratamientos del cncer de cuello uterino comunes incluyen:
Ciruga para cnceres y precnceres de cuello uterino
Criociruga Vaginal
Ciruga lser
Histerectoma
Histerectoma radical
Cervicectoma
Exenteracin plvica
Radioterapia para cncer de cuello uterino
La radioterapia usa rayos X de alta energa para destruir las clulas
cancerosas. Estos rayos X se pueden administrar externamente en un
procedimiento que es muy parecido a la radiografa diagnstica. Este
procedimiento se llama radioterapia de haz externotipo de radioterapia se
administra a menudo con bajas dosis de un medicamento de
quimioterapia llamado cisplatino. Otro procedimiento que se utiliza es la
braquiterapia o terapia de radiacin interna. La cual es til para zonas
internas especificas sin mucho avance cancergeno Existen dos tipos
principales de braquiterapia: tasa de baja dosis y tasa de alta dosis.

Quimioterapia para cncer de cuello uterino
La quimioterapia sistmica (quimio) usa medicamentos contra el cncer
que se inyectan
en una vena o se administran por la boca. Estos medicamentos entran al
torrente sanguneo y pueden llegar a todas las reas del cuerpo, lo que
hace que este tratamiento
sea muy til para eliminar las clulas cancerosas en la mayora de las
partes del cuerpo.
A menudo, la quimioterapia se administra en ciclos, de manera que cada
perodo de tratamiento va seguido de un perodo de recuperacin.
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Cuando se administran la quimioterapia y la radioterapia juntas, se
conoce como quimiorradiacin. Usado para tratar el cncer de cuello
uterino que ha regresado despus del tratamiento o que se ha
propagado: la quimioterapia tambin se puede emplear para tratar
cnceres que se han propagado a otros rganos y tejidos. Tambin puede
ser til cuando el cncer regresa despus del tratamiento con
quimioradiacin.
Los medicamentos que se utilizan con ms frecuencia para tratar el cncer
de cuello uterino incluyen: Cisplatino, carboplatino, paclitaxel, topotecn,
gemcitabina
(20)


2. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
2.1. Definicin
El virus del papiloma humano es capaz de producir infecciones lticas,
crnicas, latentes y transformadoras dependiendo del tipo de clula que
infecta. Este tipo de virus produce verrugas las cuales dependiendo del
lugar que infecten pueden dar origen a clulas cancergenas, el papiloma
virus humano es el causante de varios tipos de cncer entre ellos el ms
conocido es el cncer de crvix; este VPH est dentro de los virus ms
pequeos y esta encapsulado presentado un genoma de tipo ADN
Dentro de los varios tipos de papiloma virus, son muy pocos los cuales
pueden producir neoplasias debido a la capacidad inmunosupresora que
poseen.
Muchas de las infecciones por este virus pueden remitirse
espontneamente, aunque el proceso de evolucin a clulas malignas
puede tardar de meses a aos.
Pero para que el virus ingrese se necesita que exista una laceracin en la
superficie epitelial, despus se establece en el estrato espinoso en el cual
logra que se produzca la proliferacin exagerada. El virus del papiloma
humano tiene la peculiar estrategia de codificar protenas en la clula
anfitriona y hacer que esta prolifere exageradamente sin control alguno y
de esta manera generar verrugas.
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El ciclo de los VPH est estrechamente ligado al crecimiento y
diferenciacin de las clulas epiteliales hospederas. El VPH inicia su ciclo
productivo infectando a las clulas poco diferenciadas de las capas basales
del epitelio, donde inicia la transcripcin de sus genes.
Los VPH no presentan una fase ltica, por lo tanto se valen de las
caractersticas propias de las clulas que los albergan para propagar su
progenie, la cual es liberada cuando las clulas terminales del estrato
corneo sufren un proceso de descamacin.
(21)

2.2. Prevalencia
Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomticos y a
la vez ser vehculos de la infeccin genital por VPH. La transmisin se
produce por contactos sexuales y los rganos afectados por la infeccin
presentan una transformacin neoplsica, dichas estructuras son el
cuello uterino (zona de transicin) y tambin por la lnea pectnea del
canal anal.

Socialmente, pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la
poblacin que ejerce la prostitucin, en la poblacin reclusa, en la
poblacin asociada al consumo de drogas y en los grupos infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
(22)


El VPH representa la infeccin de transmisin sexual ms frecuente. Su
prevalencia se observa con picos de incremento tanto en varones y en
mujeres jvenes sexualmente activos.
Durante la segunda dcada de la vida se estima una prevalencia del 20-
25%, pero en algunos grupos de adolescentes la infeccin por VPH se
concentra hasta en un 70% de individuos.
Durante la tercera dcada la prevalencia disminuye, y a partir de los 35
aos se mantiene estable en unos valores prximos al 5%.
(2)


La prevalencia del ADN de VPH en la poblacin femenina es inferior al 10%
en los pases desarrollados y se observa ligeramente superior al 15% en los
pases en vas de desarrollo.
(21)


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Los estudios han demostrado que la prevalencia por diferentes reas
geogrfica en el mundo. Latinoamrica presenta valores por
estratificacin dentro de ello Colombia (15%), Chile (14%), Argentina
(17%) y Costa Rica (16%) - Asia - Vietnam (11% y 2%) y Tailandia (6%),
mostrando los pases europeos estudiados las prevalencias ms bajas -
Suecia (7%), y Espaa (3%). Los valores ms elevados se observan en
frica con (28%).

2.3. Estructura del VPH
Los virus papiloma son un gnero de virus agrupados juntos por su
tumorigenicidad y homogeneidad de DNA que afectan a los vertebrados y
que han convivido con la especie humana durante milenios, sufriendo
relativamente pocos cambios en su composicin gentica.
(2)

El virus del papiloma humano (VPH) es un pequeo virus de ADN de doble
cadena y de pequeo tamao (8.000 pares de bases aproximadamente)
fuertemente ligado como factor causal del cncer de crvix.
(23)

En funcin de su tropismo se clasifican en:
VPHs cutaneotrpicos (VPHs 1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65): se
aslan en verrugas cutneas, en la epidermodisplasia
verruciforme, en lesiones cutneas en pacientes
inmunodeprimidos post-trasplante y en algunos tumores
epiteliales.

VPHs mucosotrpicos (VPHs 6, 11, 13, 16, 18, 26, 30, 31, 32,
33, 34, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 64, 66,
67, 68, 69, 70, 73 ): se identifican en lesiones benignas y
malignas del tracto anogenital de ambos sexos.
Ocasionalmente, estos tipos virales se aslan en tejidos y
lesiones de la cavidad oral, orofaringe, laringe y en menor
grado esfago, conjuntiva y lecho ungueal.

Finalmente, un ltimo grupo de VPHs (VPHs 2, 3, 7, 10, 27, 28,
29, 40, 43, 57, 61, 62 y 72) se aslan indistintamente en
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tejidos y lesiones cutneas o mucosas, pero su asociacin con
lesiones malignas est menos establecida.

Taxonmicamente los VPHs pertenecen a la familia Papillomaviridae. Son
virus muy estables, con capacidad de infeccin duradera y resistencia a
numerosos agentes teraputicos. Es un virus pequeo, constituido por
una cpside icosadrica y un genoma compuesto de una doble hlice de
ADN.
(2)

Su genoma se divide en tres zonas
(2):

1. Regin temprana (E: early): representa el 45% del genoma.
Tiene ocho regiones de lectura abierta (ORF): E1-E8 que
codifican las protenas no estructurales, cuya funcin es
controlar la replicacin del ADN viral:

PROTENA
VIRAL
FUNCIN
E1 Accin helicasa. Replicacin viral y control de
transcripcin.
E2 Factor de transcripcin viral.
E4 Interaccin con el citoesqueleto para ensamblaje
viral.
E5 Interaccin con receptores de factores de
crecimiento.
E6 Degradacin de p53. Activacin de telomerasa.
E7 Degradacin pRb. Inestabilidad genmica.

Las protenas E1-E2 pueden actuar como activadoras de la
transcripcin. La protena E4 est implicada en la maduracin y
replicacin. La protena E5 estimula la proliferacin. Las protenas
E6-E7 son oncoprotenas transformantes.




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2. Regin tarda (L: late): corresponde al 40% del genoma. Consta
de dos genes (L1-L2) cuya expresin genera las protenas para el
ensamblaje de la cpside.

Protena Funcin
L1 Protena mayor cpside viral.
L2 Protena menor cpside viral. Recluta genoma viral
para organizarlo en la cpside.

3. Regin larga de control (LCR): constituye el 15% del genoma
viral. Controla la expresin de los genes E6 y E7.








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Existen ms de 80 tipos distintos de VPH, de los cuales, al menos 25
afectan al tracto genital femenino.
(23)

De acuerdo a su asociacin con lesiones preinvasivas y cncer, se agrupan
en:

VPH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73 y 82.
VPH de posible alto riesgo: 26, 53 y 66.
VPH de bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108

Entre los ms comunes que representan al grupo de bajo riesgo se
incluyen los tipos 6 y 11 que usualmente causan verrugas benignas y que
ocasionalmente, se asocian con lesiones no invasivas; mientras que los
tipos VPH-16 y VPH-18, se corresponden con los de "alto riesgo" por su
gran potencial carcinognico. El VPH-16 es el tipo que aparece,
fundamentalmente en los tumores invasivos y en los de alto grado de
malignidad; el VPH-18 se relaciona con el carcinoma pobremente
diferenciado y con un mayor compromiso de los ganglios linfticos. Tanto
el genoma del VPH-18 como el del VPH-16 pueden encontrarse como
viriones, integrados en el ADN celular o de forma episomal.
(24)


2.4. Ciclo de vida del VPH
El ciclo de vida del VPH est estrechamente ligada a la diferenciacin de la
clula husped infectada, el queratinocito, pero la expresin de altos
niveles de protenas virales y el ensamblaje viral ocurren exclusivamente
en las capas superiores, es decir, en el estrato espinoso y en el epitelio
granuloso del epitelio escamoso
(25).
Las clulas de la capa basal tienen la
funcin de dividirse continuamente y suministrar un reservorio de clulas
para las regiones superiores
(26)
. Para que el VPH comience a replicarse,
estas necesitarn de clulas con la capacidad de dividirse, por lo que se
ven obligados alcanzar las clulas basales para que se desarrolle una lesin
(16)
. El virus accede a la capa de las clulas basales a travs de una lesin en
la piel
(27)
. Los genes del virus de expresin temprana estimulan la
proliferacin celular, facilitando la replicacin del genoma vrico por la
polimerasa de ADN de la clula anfitriona cuando las clulas se dividen. El
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incremento del nmero de clulas inducido por el virus provoca el
engrosamiento del estrato espinoso y la capa celular basal (verruga o
papiloma). A medida que la clula basal se diferencia, los factores
nucleares especficos expresados en las distintas capas y tipos de piel y
mucosa promueven la transcripcin de los distintos genes vricos
(26)
. La
expresin de los genes vricos se relaciona con la expresin de queratinas
especficas. Los genes de expresin tarda que codifican las protenas
estructurales se expresan nicamente en la capa superior totalmente
diferenciada y el virus se ensambla en el ncleo. El virus aprovecha la
maduracin de las clulas de la piel para atravesar las capas cutneas y
desprenderse con las clulas muertas de la capa superior.
(28)


2.5. Enfermedades inducidas por el VPH
Verrugas cutneas:
Verrugas comunes: Las VPH1 y VPH2 causan verrugas comunes ,
encontradas con frecuencia en manos y pies , pero tambin pueden
aparecer en otras reas como rodilla y codo .Estas verrugas tienes una
superficie caracterstica de coliflor , y elevada ligeramente por encima de
la piel circundante .
Verrugas plantares: Se encuentran en la base del pie y crecen hacia
dentro causando dolor al caminar.
Verrugas subungueales o periungueales: Se forman debajo o alrededor
de la ua respectivamente. Estos pueden ser ms difcil de tratar que otras
verrugas de otros lugares.
Verrugas planas: Se ubican frecuentemente en los brazos cara o nuca., se
presentan ms en nios y adolescentes.

Verrugas genitales:
Las verrugas genitales o anales (condiloma acuminado o verrugas
venreas son los signos ms fcil de reconocer en una infeccin por VPH
genital .Aunque hay varios tipos de VPH que causan verrugas genitales,
los tipos 6 y 11 causan cerca del 90% de todos los casos.

Cncer
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Aproximadamente una docena de tipos de VPH (incluyendo los tipos 16,
18, 31,45) llamados de alto riesgo pueden causar un cncer cervical o
tambin cncer anal, cncer vulvar y cncer de pene. El tipo 16 est
asociado con carcinoma oro farngeo de clulas escamosas.

Papilomatosis respiratorias
Los tipos de VPH 6 y 11 causan una rara condicin llamada papilomatosis
larngea recurrente, donde las verrugas se forman en la laringe u en otras
reas del tracto respiratorio. Estas verrugas pueden interferir con la
respiracin o en casos extremadamente raros progresar a un cncer.

2.6. Transmisin de la infeccin por VPH
La infeccin por VPH esencialmente es una enfermedad de transmisin
sexual; hombres como mujeres estn involucrados en la cadena
epidemiolgica de la infeccin, pudiendo ser acarreadores asintomticos,
transmisores y tambin vctimas de la infeccin por VPH.

Es por ello que los factores asociados con la infeccin por VPH
esencialmente estn relacionados con el comportamiento sexual, como es
la edad de inicio de vida sexual, un alto nmero de parejas sexuales a lo
largo de la vida, o contacto sexual con individuos de alto riesgo.

Las infecciones genitales por VPH pueden detectarse en crvix, vagina y
vulva en mujeres; glande, prepucio y piel del pene y escroto en hombres; y
en canal anal y perianal tanto de mujeres como de hombres.
(29)

Una infeccin persistente de virus del papiloma humano (VPH) de tipos
virales de alto riesgo oncognico, es el factor etiolgico principal en el
desarrollo de esta neoplasia.

Se conoce que solamente una pequea fraccin de lesiones cervicales
infectadas con VPHs de alto riesgo evoluciona a lesiones de alto grado o
cncer.
(29)


El virus del papiloma humano genital (tambin conocido como VPH) es la
infeccin de transmisin sexual (ITS) ms frecuente. Hay ms de 40 tipos
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de VPH que pueden infectar las zonas genitales de los hombres y las
mujeres. Estos tipos de VPH tambin pueden infectar la boca y la
garganta.
En la mayora de los casos, el VPH desaparece por s solo antes de que
cause cualquier problema de salud y la mayora de las personas infectadas
por el VPH ni siquiera saben que lo tienen.

Riesgo de contraer el VPH:
Cualquier persona que tenga (o que haya tenido) relaciones sexuales
puede contraer el VPH. El VPH es tan comn que casi todos los hombres y
mujeres sexualmente activos lo contraen en algn momento de su vida.
Esto es cierto incluso para aquellos que solamente tienen relaciones
sexuales con una sola persona en su vida.

Cmo se contrae el VPH?
El VPH se transmite por contacto genital, ms a menudo por relaciones
sexuales vaginales y anales. El VPH tambin se puede transmitir durante
las relaciones sexuales orales y el contacto entre los genitales. El VPH se
puede transmitir entre parejas heterosexuales y homosexuales, aun
cuando la persona infectada no tenga signos ni sntomas.
La mayora de las personas infectadas no se dan cuenta de que lo estn ni
de que le estn transmitiendo el VPH a su pareja sexual. Una persona
todava puede tener el VPH incluso si han pasado aos desde que tuvo
contacto sexual con alguien infectado. Tambin es posible contraer ms
de un tipo de VPH.
En muy pocos casos, una mujer embarazada que tiene el VPH genital
puede transmitir el virus a su beb durante el parto.
(5)
Las infecciones por el VPH de alto riesgo pueden en ocasiones avanzar a
cncer de cuello uterino (la abertura del tero), estas infecciones tambin
pueden causar otros cnceres como el cncer de ano, en algunas
personas, las infecciones por el VPH de alto riesgo pueden continuar y
ocasionar cambios a nivel celular. Si estos cambios en las clulas no se
tratan, pueden causar cncer con el tiempo.
(5)

Si la infeccin persiste por muchos aos y es producida por genotipo
s de alto riesgo oncognico, la infeccin por VPH puede causar lesio
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nes en el cuello del tero de la mujer que pueden evolucionar al c
ncer si no son controladas.
(30)

Modo de contagio por VPH
El VPH de la zona genital se transmite de una persona a otra a travs del
contacto genital, tpicamente pero no siempre, durante las relaciones
sexuales. La mejor manera de evitar las infecciones por VPH es abstenerse
de toda actividad sexual.
Tambin puede disminuir su posibilidad de contraer el VPH al mantener
relaciones sexuales con solo una persona que no est infectada con el
VPH.
(31)

Por otro lado, la transmisin de algunos tipos de VPH genitales es posible
y se ha reportado mediante el contacto oral-genital y al tocar los genitales
con las manos.
La transmisin del virus de una madre a un beb durante el parto es poco
comn, pero puede ocurrir. Cuando ocurre, puede causar verrugas en las
vas respiratorias (trquea y bronquios) y los pulmones de los bebs,
llamadas papilomatosis respiratorias.
(5)

Cofactores de adquisicin de la infeccin por VPH
La inmunodepresin, por cualquier causa, incluida la infeccin por
el VIH, aumenta la persistencia del VPH y se asocia con un mayor
riesgo de contraer cncer de cuello uterino invasivo.
El tabaquismo ha sido asociado con la persistencia del VPH y el
riesgo de contraer cncer de cuello uterino.
Uso a largo plazo de los anticonceptivos orales
Coinfecciones como clamidia
Nmero de partos
Factores nutricionales

2.7. Interaccin virus husped
Los papilomavirus humanos infectan epitelios estratificados
queratinizados con una alta especificidad y estn asociados con l aparicin
y persistencias de neoplasias benignas y malignas. Son miembros de la
familia Papovaviridae, virus sin envoltura. Estn protegidos por una
cpside icosadrica constituida por 72 capsmeras; cada una de estas
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capsmeras mide alrededor de 52 nanmetros que envuelven el genoma,
los cuales facilitan el acoplamiento a protenas virales. stos virus con un
genoma de ADN de doble cadena de longitud aproximada de 8000 pb,
asociados a protena tipo histona, infectan con alta especificidad epitelios
planos estratificados queratinizados, produciendo la transformacin e
inmortalizacin de sus clulas blanco
El genoma del papilomavirus se divide en tres regiones, denominadas
temprana, tarda y larga de control. La primera regin E, codificada para
protenas que participan en funciones reguladoras a nivel del ciclo celular,
replicacin del ADN y la activacin del ciclo ltico. La E2 codificada para
tres protenas que funcionan como factores de transcripcin; stos son
reguladores intragenmicos a travs de la formacin de dmeros en sitios
especficos de unin. E1 promueve la replicacin viral. E5 participa en las
fases tempranas de la infeccin. E6 y E7 participan en el proceso de
transformacin viral mediante la unin a las protenas celulares p53 y Rb,
respectivamente, desregulando el crecimiento celular e inhibiendo la
apoptosis.
(32)

La segunda regin codifica las protenas estructurales. Los genes tardos L1
y L2 codifican para las protenas de la cpside viral. La L1 tiene un peso
molecular de 55 kd, es la protena principal de la cpside y presenta
similitudes en los diferentes tipos de HPV, a diferencia de la L2, que
presenta muchas ms variaciones. De acuerdo con el tipo de HPV se
presentan variaciones en el tamao y composicin de nucletidos. Dentro
de esta regin se regula la transcripcin de los genes E6 y E7.
(33)

Patognesis:
El virus inicialmente se presenta como un elemento extracromosmico
autoreplicativo que se denomina episoma. En esta fase, la replicacin del
virus se hace sincrnicamente con la divisin de la clula del husped, por
lo que el nmero de las copias virales no se disminuye con el tiempo. La
fase de incubacin dura aproximadamente 6 semanas a 8 meses, periodo
en el cual grandes zonas del epitelio genital y anal son colonizadas sin que
ocurra manifestaciones clnicas ni histolgicas; en este momento la
infeccin es conocida como latente (replicacin episomal viral). Esta
infeccin puede progresar a una expresin activa (replicacin viral
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productiva o vegetativa), con el efecto citoptico viral concomitante, lo
que representa la prdida del control celular local; para esto se requiere la
interaccin con la clula husped y su permiso, en interaccin con el
estado inmune del husped y factores de riesgo, tales como infeccin por
otros virus, comienzo de relaciones sexuales a temprana edad, uso de
nicotina, tipo de HLA y genotipo del HPV.
La insercin del genoma de HPV al genoma celular rompe una parte del
gen E2, desde el cual slo se transcribe el dominio activador de la
transcripcin desregulada de E6 y E7. Este ADN integrado se replica
durante cada mitosis celular, de tal modo que un contenido cromtico
aneuploide se desarrolla en la clula husped y le da morfologa
displsica; en estos casos, la produccin de ADN viral es mucho menor en
infecciones vegetativas y los productos de genes tardos casi nunca
aparecen.
(34)

2.8. Historia natural de la infeccin por VPH y carcinognesis
La infeccin por VPH que es persistente y que no se resuelve progresa al
desarrollo de cncer de cuello uterino, de lo contrario la curacin es
espontnea.
Este proceso de carcinognesis induce lesiones escamosas intraepiteliales
como consecuencia de las alteraciones genticas inducidas por el VPH de
alto riesgo. Este proceso es lento, lo que es importante para el xito de las
campaas de screening o deteccin precoz
(2).

La lesin escamosa de bajo grado (LSIL) es consecuencia de la infeccin
aguda por VPH. Un 25% de las mujeres infectadas por el VPH presentan
LSIL. En ausencia de tratamiento, esta lesin remite a los 12 meses en un
61% en pacientes jvenes y en 91% a los 36 meses.
(35)
La probabilidad de
remisin es menor en edades ms avanzadas
(36)

Ostor y colaboradores realizaron una revisin de la literatura de la
infeccin por el VPH, en ella muestran que las lesiones CIN 1 remiten en el
60% de los casos, persisten en el 30%, progresan a CIN 3 en el 10% y a la
invasin 1% .
(37)

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La persistencia en el tiempo de la infeccin es un factor de riesgo
necesario para la transformacin celular. La duracin media de la
infeccin por VPH puede oscilar desde 6 y 12 meses hasta 24 meses
(6).
Los
virus de alto riesgo estn asociados a una persistencia en el tiempo mayor
que los de bajo riesgo, por ende a un mayor riesgo de desarrollar lesiones
intraepiteliales de alto grado con fenotipo neoplsico (HSIL: CIN 2 y 3) y
cncer invasivo
(38)

Esta persistencia viral se define como la deteccin del virus en 2 o ms
determinaciones realizadas en un periodo que oscila entre 1 y 2 aos.
La transformacin tumoral requiere la evasin del sistema inmune, lo que
conduce a la persistencia de la infeccin, aumentando la posibilidad de
dao celular continuo y como consecuencia un proceso neoplsico
(39)

3. PAPILOMA VIRUS Y SU ASOCIACIN CON EL CNCER DE CUELLO
UTERINO
El cuello del tero es la parte inferior del tero (la matriz). El tero es
donde crece el feto.
El cuello uterino conecta el cuerpo del tero con la vagina (el canal por
donde nace el beb). Los cambios en el cuello uterino son con frecuencia
causados por una infeccin con el virus del papiloma humano, de hecho,
casi todos los cnceres de cuello uterino (ms del 99%) estn relacionados
con el VPH.
De estos casos, alrededor del 70% son causados por los tipos de VPH 16 o
18.
Los cambios de bajo grado en las clulas del cuello uterino son causados
por un nmero de tipos de VPH. Con ms frecuencia, los cambios de bajo
grado desaparecen sin tratamiento, pero si crecen hasta convertirse en
verrugas los mdicos pueden extirparlas.
Sin embargo, los cambios de bajo grado tambin pueden ser causados por
tipos de VPH de alto riesgo, no slo por los de bajo riesgo.
Casi todos los cnceres de cuello uterino estn asociados con el VPH,
aunque la mayora de las infecciones genitales con el VPH no causan
cncer de cuello uterino.
En los estudios de investigacin, la mayora de las personas que dieron
positivo al VPH genital darn negativo en una prueba futura, a menudo
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dentro de 6 a 12 meses. Los cientficos an no estn seguros si esto
significa que el sistema inmunolgico de una persona ha destruido todo el
VPH o si slo ha suprimido la infeccin a un nivel extremadamente bajo
(demasiado bajo como para ser detectado mediante pruebas).
Si incluso unas pocas clulas del cuello uterino an tienen el VPH, es
posible que el virus se torne activo nuevamente si su sistema
inmunolgico se debilita mucho.
Los cambios en las clulas del cuello uterino pueden ocurrir
repentinamente muchos aos despus de la exposicin al VPH. Puede que
estos cambios sean de bajo grado o de alto grado. Este retraso ayuda a
explicar cmo una mujer podra presentar cambios en las clulas del
cuello uterino despus de muchos aos de pruebas normales de
Papanicolaou y sin una nueva pareja sexual.
Si las clulas cervicales permanecen infectadas con el VPH, el virus puede
causar que las clulas cambien y se vuelvan precancerosas. A los posibles
cambios celulares precancerosos vistos en una prueba de Papanicolaou se
les llama ASC (clulas escamosas atpicas) y SIL (lesiones intraepiteliales
escamosas).

La ASC se divide en:

ASC-US (clulas escamosas atpicas de importancia incierta), los
cuales tienen una baja probabilidad de ser precancerosos.

ASC-H (clulas escamosas atpicas, no se puede descartar una lesin
de alto grado) que tienen una mayor probabilidad de ser
precancerosos.

Los estudios epidemiolgicos de las lesiones pre malignas del cuello
uterino han demostrado una fuerte asociacin entre la prctica sexual y la
aparicin de tumores malignos. Se indica que las mujeres con mltiples
patrones sexuales, embarazos e interrupciones a temprana a edad e
historias de infecciones, aumentan el riesgo de padecer la enfermedad.
Las mujeres con una infeccin persistente por el VPH de alto riesgo corren
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el mayor riesgo de presentar precursores de cncer de cuello uterino de
alto grado y cncer.
(40)





A. OBJETIVO GENERAL:
1. Estimar la prevalencia de cncer de cuello uterino en mujeres
mayores de 35 aos con virus de papiloma humano de alto riesgo
16 y 18 en el hospital regional Hermilio Valdizn - Hunuco en el
ao 2013.

B. OBJETIVO ESPECFICOS:
1. Estimar el nmero de pacientes diagnosticadas con cncer de
cuello uterino.
2. Identificar el nmero de pacientes con cncer de cuello uterino
mayores de 35 aos en el hospital regional Hermilio Valdizn.
3. Identificar a las pacientes con cncer de cuello uterino con virus
del papiloma humano de alto riesgo 16 y 18.
4. Sistematizar la evidencia disponible sobre el virus del papiloma
humano y el cncer de cuello uterino.
5. Predecir el nivel de exposicin al virus del papiloma humano de
alto riesgo 16 y 18.



Cuantitativo, observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo
Segn el anlisis y el alcance de los resultado: observacional
Segn el perodo y secuencia del estudio: transversal
Segn el tiempo de ocurrencia de los hechos y el registro de la
informacin: retrospectivo

Objetivos

Diseo de investigacin

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REA DE ESTUDIO
1. Distrito de Hunuco
ENTIDAD Hunuco
PAS Per
DEPARTAMENTO Hunuco
PROVINCIA Hunuco
ALCALDE
Clever zevallos fretel
Operacionalizacin de variables

Poblacin y muestra

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SUPERFICIE 11258 km2
POBLACIN 75441hab.


DISTRITO DE HUNUCO


















2. Historia:

La tierra huanuquea en sus inicios estuvo habitada por diferentes grupos
primitivos, entre ellos los Yarowilcas; quienes fuero conquistados por los
incas, convirtindose en residencia temporal de Tpac Yupanqui y Huayna
Cpac.

El capitn Gmez de Alvarado y Contreras, fund Hunuco 1539, en la
Pampa de Hunuco el Viejo. De acuerdo a la historia fue trasladado con el
tiempo al Valle del Pillco, tierra de los Chupachos (sede). Los encargados
del hecho histrico fueron: El segoviano Pedro Barroso y el sevillano Pedro
Puelles (febrero 1542. Motivo: debido a la falta de abastecimiento, no
reunin de condiciones para una ciudad, y por la constante amenaza a los
capitanes hispanos por el Cacique Illathupa).
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Por ley del 4 de noviembre de 1823, se dividi el departamento de
Huaylas y se cre el Departamento de Hunuco, al que por decreto del 13
de setiembre de 1825.
3. Ubicacin:
El distrito de Hunuco se encuentra en la parte central de la provincia y
sur oeste de la regin de Hunuco.

4. Lmites:

Por el norte: Con el distrito de Santa Mara del Valle.
Por el sur: Con los distritos de Pillco Marca y S. F. de Cayrn.
Por el este: Con el distrito de Amarilis
Por el oeste: Con los distritos de Quischqui y Yarumayo.
Superficie: Es 11258 Km2

Altitud: El distrito de Hunuco se encuentra entre los 1,890 y 3,450
m.s.n.m.

Clima: Posee un clima con una diversidad variada, predominando el
templado - clido, semi - tropical y templado. Durante el mayor tiempo del
ao. La temperatura en verano llega a los 24C y en tiempo de lluvia
(Diciembre a Abril) a los 18 C.
5. Geografa

Relieve: Basados en su rea geogrfico nos permite visualizar dos tipos
fundamentales de relieve: la primera pasos y hendiduras y la segunda
cimeras y colinas.

Pasos Hendiduras: Las formas y caractersticas diversas son de
predominancia y configuracin plana, longitudinal, de poca amplitud a lo
ancho que corre dos cadenas de montaas, baadas por un rio.

Las de mayor importancia son el valle de Hunuco o Pillco, baado por el rio
Huallaga y el Higueras, y se aprecian las quebradas: Cachuna, Huanca Tingo
(debajo del ahoyada), Agorragra, Manayhuachn, Tingorragra.

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Cimeras-colinas: Es la de mayor preponderancia del distrito total de
Hunuco, que luego de los hocinos es lo que ms se aprecia: Rondos, Jactay,
Marabamba, Pillco Mozo (limite Pillco Marca), Quilla Rumi, visa Caca,
Miraflores Chico, Pinculloyoc (divisoria con Cayrn y Pillco Maraca).
Hidrografa: El mayor territorio del distrito de Hunuco se halla baado por
los ros Huallaga y el rio Higueras.

Poblacin: La poblacin promedio del distrito de Hunuco es de 75441
habitantes de acuerdo a los informes estadsticos.
.
Viento: El rea urbana con mayor influencia por el viento se aprecia durante
los meses de agosto a septiembre. Generando un arrastre de partculas finas
de arcillas, hacia todo el territorio del distrito provocando a una polvareda
general.

Precipitaciones pluviales: Los mayores periodos de precipitaciones le
corresponden con mayor incremento a los meses de enero a marzo.

Humedad relativa: La poca de mayor temperatura es coincidente con las
menores precipitaciones, por lo que la humedad relativa tendr que ser
mnima, a medida que se acerca el invierno la temperatura va disminuyendo
y la precipitacin se incrementa, situacin que favorece la presencia de una
alta humedad relativa.

POBLACIN:

Nuestra poblacin son las mujeres mayores de 35 aos de edad que
presentan infeccin por VPH de alto riesgo serotipo 16 y 18 y en quienes se
busca conocer la prevalencia de cncer de cuello uterino. En el distrito de
Hunuco, la poblacin de mujeres mayores de 35 aos de edad es de 10,400
segn censo nacional del 2010. Se hace un estudio sobre la presencia de
VPH de alto riesgo serotipo 16 y 18 para establecer la poblacin en riesgo
de presentar cncer de cuello uterino y la poblacin sin riesgo que no
presentan la enfermedad (cncer de cuello uterino).Segn los estudios in
vitro, la poblacin de mujeres mayores de 35 aos que presentan infeccin
por VPH de alto riesgo 16 y 18 es de 4,500 y las que no presentan la infeccin
es de 5,900

MUESTREO DE ESTUDIOS

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En la realizacin del estudio epidemiolgico, en el que queremos demostrar
la prevalencia de cncer de cuello uterino en las mujeres mayores de 35 aos
con infeccin por VPH de alto riesgo 16 y 18, nos encontraremos con la
necesidad de elegir un tamao de muestra, este clculo viene dado por la
siguiente frmula:

Dnde:
n : tamao de la muestra
N: Tamao de la poblacin
Z : ndice de confianza
p = prevalencia esperada del parmetro a evaluar
q = 1 p










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Mujeres mayores de 35 aos con diagnstico de VPH de alto riesgo,
serotipo 16 y 18.




Mujeres mayores de 35 aos con diagnstico de VPH de alto riesgo
serotipo 16 y 18 en el Hospital Regional Hermilio Valdizn en el distrito de
Hunuco en el ao 2013.




CRITERIO DE INCLUSIN
Mujeres mayores de 35 aos de edad.
Mujeres residentes en el distrito de Hunuco en el 2013.
No presentan diagnstico histopatolgico de cncer de cuello uterino.
Presentar infeccin por VPH de alto riesgo serotipo 16 y 18.
CRITERIO DE EXCLUSIN
Mujer diagnosticada con cncer de cuello uterino.
Mujer que no firma la ficha de consentimiento informado.
CRITERIOS DE ELIMINACIN
Mujeres que fallecen por diversas causas durante el seguimiento de la
cohorte.
Unidad de anlisis

Marco muestral

Caractersticas de la poblacin

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Mujeres que durante el seguimiento del estudio presentan otro tipo
de cncer u otra enfermedad perjudicial para el estudio.
Mujeres que por diversos motivos migran a otras provincias.



La captacin, procesamiento, anlisis e interpretacin de los datos se
realizarn de acuerdo al Cronograma establecido el cual comenzar se
desarrollar cuando se inicie el trabajo de investigacin.
1. CAPTACIN DE DATOS:
Los datos se obtendrn de los reportes clnicos del departamento de
epidemiologa del Hospital Regional Hermilio Valdizan Hunuco cuyos
casos de cncer de cuello uterino sean slo de pacientes mujeres mayores
de 35 aos de edad y que residen en la ciudad de Hunuco en el perodo
2013; es decir, la muestra de estudio y, de esta forma, captar las variables
ms importantes que estn consideradas en nuestro estudio como
eventos asociados.
MTODO DE RECOLECCIN
El mtodo de recoleccin del siguiente trabajo ser la presentacin
de una solicitud, la cual estar dirigida especficamente a los
mdicos epidemilogos encargados de ese departamento de cada
centro de salud y en la cual se tomarn los datos de relevancia para
nuestra investigacin.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS

Los instrumentos sern los reportes epidemiolgicos de las
pacientes mayores de 35 aos de edad con cncer de cuello uterino
de la ciudad de Hunuco. Dichos reportes nos proporcionarn las
causas de cada caso, lo cual nos servir para poder asociarlos de
acuerdo a nuestros intereses en el curso.

2. PROCESAMIENTO DE DATOS

Informacin sobre datos de estudio

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CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS RECOLECTADOS
Ya culminada la recoleccin de datos segn el cronograma de
actividades establecido, se realizar el control de calidad de los
datos obtenidos. Este control se llevar a cabo por medio de una
revisin minuciosa de los instrumentos que fueron empleados
durante el proceso de recoleccin.
FASES DE LA ELABORACIN DE DATOS
Revisin
Procesamiento
Presentacin de datos

a) REVISIN DE DATOS:
Finalizado la recoleccin de datos a partir de los reportes
epidemiolgicos, se proceder a revisarlas con el propsito de
verificar que estos reportes estn completos de acuerdo a los
datos requeridos.
b) PROCESAMIENTO:
Se realizara por computadora utilizando bsicamente el
programa SPSS

c) PRESENTACIN DE DATOS:

VARIABLE TIPO
EDAD Cuantitativa discreta
GNERO Cualitativo
CARCINOMA DE CUELA UTERINO Cualitativo

ANLISIS DE DATOS
Se utilizarn programas de cmputo necesarios tales como: SPSS y
EXCEL.

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ACTIVIDADES
TIEMPO (6 MESES)
2012
JULIO AGOSTO SETIEMBRE
1ra
SEM
2da
SEM
3ra
SEM
4ta
SEM
5ta
SEM
6ta
SEM
7ma
SEM
8va
SEM
9na
SEM
10ma
SEM
11va
SEM
12va
SEM
DETERMINACIN DEL
TEMA DE ESTUDIO

REVISIN BIBLIOGRFICA
CONSTRUCCIN DEL
PROYECTO DE
INVESTIGACION

RECOLECCIN DE DATOS
PROCESAMIENTO Y
ANLISIS DE DATOS

CONSTRUCCIN DEL
INFORME FINAL

PUBLICACIN

ACTIVIDADES
TIEMPO (6 MESES)
2012
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
13va
SEM
14va
SEM
15va
SEM
16va
SEM
17va
SEM
18va
SEM
19va
SEM
20mo
SEM
21ro
SEM
22da
SEM
23ra
SEM
24ta
SEM
DETERMINACIN DEL
TEMA DE ESTUDIO

REVISIN BIBLIOGRFICA
CONSTRUCCIN DEL
PROYECTO DE
INVESTIGACION

RECOLECCIN DE DATOS
PROCESAMIENTO Y
ANLISIS DE DATOS

Aspectos administrativos

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CONSTRUCCIN DEL
INFORME FINAL

PUBLICACIN

RECURSOS DE INVESTIGACIN:
INVESTIGADORES:

PRINCIPAL:

CRDENAS QUISPE, Yohar; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
CHUQUIYAURI POMACINO, Oscar; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
FALCN FABIN, Melchor; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
HUAMANCAYO ESPRITU, Alan; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
LAGUNA LEN, Edgard; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana.
PREZ AMPUDIA, Joanne; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
RUBINA MONTOYA, Amanda; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
ROJAS VILLADEZA, Drider; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
VALDIVIA GMEZ, Anghella; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.

COLABORADORES:

Md. Miguel ngel Paco Fernndez, especialista en Epidemiologa, Jefe de
la Oficina de Epidemiologa ESSALUD HUNUCO, docente de la E.A.P.
Medicina Humana de la UNHEVAL, que nos proporcionar asesora en
conocimientos tericos y prcticos sobre el tema.

RECURSOS HUMANOS:
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PERSONAL DE APOYO:
RECOLECTORES DE DATOS:

CRDENAS QUISPE, Yohar; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
CHUQUIYAURI POMACINO, Oscar; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
FALCN FABIN, Melchor; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
HUAMANCAYO ESPRITU, Alan; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
LAGUNA LEN, Edgard; estudiante de la E.A.P. Medicina Humana.
PREZ AMPUDIA, Joanne; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
RUBINA MONTOYA, Amanda; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
ROJAS VILLADEZA, Drider; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.
VALDIVIA GMEZ, Anghella; estudiante de la E.A.P. Medicina
Humana.

PERSONAL CAPACITADO EN ESTADSTICA:

Ing. Joel Tucto Berrios, especialista en bioestadstica, docente de la
E.A.P. Medicina Humana.
PERSONAL CAPACITADO EN SERVICIO DE GINECOLOGA:

Ginecologa - Dr. Willans Gerbert Venturo Castro
Histopatologa - Dr. Mota Rodrguez, Juan

RECURSOS MATERIALES Y FINANCIEROS:
Tales recursos se presentan en el siguiente cuadro:

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Duracin de la Investigacin: 6 Meses
Personas: 9 personas Tiempo: 6 meses
RECURSOS HUMANOS:
NOMBRES CARGO
HORAS
POR DIA
REMUNERACIN
DIARIA
DIAS TOTAL
PACO
FERNNDEZ,
Miguel A.
Asesor 7 S/. 34.00 42 S/. 1428.00
TUCTO
BERRIOS, Yoel.
Analista 7 S/. 35.00 40 S/. 1 400.00
RUBINA
MONTOYA,
Amanda
Secretaria 7 S/. 10.00 37 S/. 370.00
CRDENAS
QUISPE, Yohar
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
CHUQUIYAURI
POMACINO,
Oscar
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
FALCN
FABIN,
Melchor
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
HUAMANCAYO
ESPRITU, Alan
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
LAGUNA LEN,
Edgard
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
PREZ
AMPUDIA,
Joanne
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
ROJAS
VILLADEZA,
Drider
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
VALDIVIA
GMEZ,
Anghella
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
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Sub- total S/. 6558.00

RECURSOS MATERIALES:
INFRAESTRUCTURA UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Saln 303-Facultad
de medicina
4 das cada mes S/. 20.00 S/. 480.00
Sub- total S/. 480.00
BIENES UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Laptop (hp 110) 6 S/. 2800.00 S/. 16 800.00
Programas para el
computador
3 S/. 10.00 S/. 30.00
Impresora (hp) 1 S/. 150.00 S/. 150.00
Memoria USB (2GB) 3 S/. 40.00 S/. 120.00
Movilidad 1 S/. 300.00 S/. 300.00
Sub- total S/.17400.00
INSUMOS UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Lapiceros Faber
Castell.
30 S/. 0.30 S/. 9.00
Cartucho de
impresora para Tinta
negro.
2 S/. 13.00 S/. 26.00
Cartucho de
impresora para Tinta
azul, rojo y amarillo.
2 S/.16.00 S/. 32.00
Frasco de tinta para
impresora, negro.
1 S/. 15.00 S/.15.00
Frasco de tinta para
impresora, azul.
1 S/.15.00 S/.15.00
Frasco de tinta para
impresora, rojo.
1 S/.15.00 S/.15.00
Frasco de tinta para
impresora, amarillo.
1 S/.15.00 S/.15.00
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Jeringa de 5 cc. 4 S/. 0.30 S/. 1.20
Agujas para
inyectable N 21
4 S/. 0.10 S/. 0.40
Hojas Bond A4 50 S/. 0.05 S/. 2.50
Tableros de madera 6 S/. 6.00 S/. 36.00
Engrapador 1 S/. 10.00 S/. 10.00
Perforador 1 S/. 5.00 S/. 5.00
Grapas 2 S/. 2.00 S/. 4.00
Clips 2 S/. 1.00 S/. 2.00
Sub- total S/. 188.10
SERVICIOS UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Ginecologa (Dr.
Willans Gerbert
Venturo Castro)
327 S/. 50.00 S/.16350.00
Histopatologa (Dr.
Mota Rodrguez,
Juan)
327 S/. 15.00 S/.4905.00
Fotocopiado 40 S/ 0.10 S/. 4.00
Anillado 2 S/. 2.00 S/. 4.00
Empastado 2 S/. 10.00 S/. 20.00
Sub- total
Total
S/. 21,283.00
S/ 45,909.10




El estudio se llevar a cabo en el Hospital Regional Hermilio Valdizn
de la regin Hunuco durante el ao 2013.
El estudio iniciar en julio de 2013 y finalizar en diciembre del
mismo ao, teniendo una duracin de 6 meses. Participaran slo las
Limitaciones

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mujeres mayores de 35 aos que tengan el Papiloma Virus (VPH) de
alto grado confirmado.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es la falta de
homogeneidad de la muestra ya que participaran todas las mujeres
mayores de 35 aos, es decir, tantos mujeres en edad adulta como
en la edad de adulto mayor.
Otra limitacin del estudio es la presencia de ciertos factores
asociados que pueden influir en la muestra de estudio como el
tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales, etc. que pueden
influir y sesgar el estudio.
Tambin consideramos dentro de las limitaciones a la falta de
estudios locales que puedan servir como base para obtener datos
necesarios en la elaboracin de nuestro proyecto.




El presente estudio espera obtener informacin detallada acerca de la
prevalencia del cncer de cuello uterino en mujeres mayores de 35 aos
de edad que tienen el virus papiloma humano de alto riesgo, con el
propsito de describir detalladamente este fenmeno, recolectar datos y
definir las variables correspondientes. El estudio pretende servir como
base de datos para los posteriores estudios que se pudieran realizar en el
futuro acerca del mismo tema.




Consideramos viable el presente trabajo debido a que existe
disponibilidad de los recursos humanos, la infraestructura y equipos que
se van a utilizar.
Viabilidad

Alcance

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En cuanto a lo econmico la suma de dinero necesaria es moderada, por
lo que se tiene planeado realizar diversas actividades y trmites de
auspicio para llegar a la suma requerida.
El Proyecto rene las caractersticas, condiciones tcnicas y operativas que
aseguran el cumplimiento de nuestras metas y objetivos.




Estimar la prevalencia del cncer de cuello uterino en las mujeres
mayores de 35 aos que tienen VPH de alto riesgo en el Hospital
Regional Hermilio Valdizn de Hunuco en el ao 2013.
Establecer la verdadera magnitud del problema de cncer uterino
en Hunuco.
Estimar datos que puedan ser utilizados ms adelante como fuente
de informacin para otros trabajos de investigacin relacionados
con la misma problemtica.




En el presente estudio se tomar en cuenta los siguientes criterios ticos:
BENEFICENCIA, el ser humano tanto en sus aspectos fsico, mental y
espiritual deben ser objeto de un respeto absoluto en todo
momento de la investigacin. Como objetivo de promover y
mantener la salud y su bienestar general
NO MALEFICENCIA, considerndolo como un principio de primer
nivel el proteger la vida de la persona, y la poblacin en estudio.
JUSTICIA, es deber del estado y personal mdico el asegurar,
brindar y mejorar el estado de salud de la poblacin, sin
discriminacin alguna de condicin social logrando salud para todos
Finalidad

Aspectos ticos

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AUTONOMA, todos los ciudadanos que participan en la
investigacin lo hacen por voluntad propia y tambin son libres para
escoger a su propio mdico. El dilogo, es necesariamente singular
entre el mdico y su enfermo, hay que tener en cuenta que uno y
otro pertenecen a la comunidad, lo cual es condicin de toda
poltica sanitaria y social. Pero, entre el enfermo y su mdico debe
reinar una confianza recproca, fundada en la conviccin de que el
mdico acepta como valor ltimo a la persona humana, a cuyo
servicio consagra en conciencia y todo su saber. Sea cual fuera su
modo de ejercicio y de remuneracin, el mdico debe tener acceso
a los recursos disponibles que necesita para su actuacin mdica;
debe gozar de libertad, de decisin, teniendo en cuenta a la vez el
inters de su paciente y las posibilidades concretas ofrecidas por las
adquisiciones de la ciencia y de las tcnicas mdicas.



1. Criociruga Vaginal: Este es un procedimiento el cual no es invasivo.
Se utiliza para tratar pre canceres en estadio 0. Consiste en la
introduccin de una sonda metlica enfriada a muy baja
temperatura gracias al nitrgeno lquido, esta sonda previamente
enfriada es colocada en la zona de lesin y destruye cualquier tipo
de clulas por congelacin.

2. Histerectoma: Esta ciruga se hace para extirpar el tero (tanto el
cuerpo del tero como el cuello uterino), pero no las estructuras
prximas al tero (parametrio y ligamentos uterosacros). Ni la
vagina ni los ganglios linfticos de la pelvis se extirpan. Los ovarios y
las trompas de Falopio usualmente se dejan en su lugar a menos
que haya alguna otra razn para extirparlos.

3. Braquiterapia: Es el tratamiento radioterpico, que consiste en la
colocacin de fuentes radiactivas dentro o en la proximidad de la
lesin. Se suele utilizar, siempre bajo prescripcin mdica, en el
Glosario

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tratamiento del tumor cervical, uterino, vaginal o rectal, as como el
del cncer de ojo y de determinados tumores de cuello y cabeza

4. Cisplatino: Es un agente antitumoral que contiene platino, el cual se
une al ADN inhibiendo su sntesis y divisin celular y por ende
disminuye el crecimiento tumoral pero tambin de las clulas
normales.

5. VPH: Es un virus el cual se transmite por va sexual o percutnea, el
cual produce verrugas que se encuentran mayormente en la zonas
genital y anal. Las verrugas son lesiones precancerosas que con el
tiempo pueden dar origen a un cncer.

6. Crvix: Estructura que forma parte del tero, tambin llamada
cuello uterino. Esta apertura permite la salida del flujo de sangre y
la entrada de espermatozoides.

7. Papanicolaou: Es una prueba diagnstica que consiste en el raspado
del crvix con un hisopo, del cual se hace un frotis de lmina
perifrica, en el cual se observan las clulas epiteliales de la toma de
muestra.

8. Colposcopa: es un procedimiento en el cual se toma una biopsia y a
travs de colposcopio te permite visualizar a mayor tamao los
tejidos y as hacer un mejor diagnstico que la prueba de
Papanicolaou.

9. Cncer de cuello uterino: Es un cncer ginecolgico en cual est
estrechamente relacionado con el virus del papiloma humano. Esta
patologa no produce sintomatologa alguna hasta los estadios ms
avanzados

10. Cervicectoma: Es un procedimiento en el cual se extrae el crvix del
tero y algunos ganglios linfticos alrededor de ste. Y se realiza a
travs de una laparoscopa que puede ser vaginal o abdominal; la
finalidad de este procedimiento es que la mujer puede quedar
embarazada, debido a que no se extrae el tero
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1. Dr. Harold Varmus, director. Cncer un cambio en la conversacin. La
inversin de la nacin en la investigacin del cncer. Instituto nacional
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infeccin por papilomavirus humano en una poblacin de baja incidencia
de cncer de cuello uterino.





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Figura 1. Verrugas anogenitales (Cuadro clnico)

Figura 2. Displasia leve

Figura 3. Displasia moderada

Anexos

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Figura 4. Displasia grave

Figura 5. Esquema de exploracin de CIN y CEI


figura 6. Secuencia temporal Infeccin viral-SIL-Carcinoma
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Figura 7. Sistema de Bethesda 2001
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Figura 8. Terminologa colposcpica del cuello uterino




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Figura 9. Estructura del VPH


Figura 10. Mapa gentico del Papiloma Virus tipo 16
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Figura 11: Operacionalizacin de variables

Figura 12. Mapa del distrito de Hunuco
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ACTIVIDADES
TIEMPO (6 MESES)
2012
JULIO AGOSTO SETIEMBRE
1ra
SEM
2da
SEM
3ra
SEM
4ta
SEM
5ta
SEM
6ta
SEM
7ma
SEM
8va
SEM
9na
SEM
10ma
SEM
11va
SEM
12va
SEM
DETERMINACIN DEL
TEMA DE ESTUDIO

REVISIN BIBLIOGRFICA
CONSTRUCCIN DEL
PROYECTO DE
INVESTIGACION

RECOLECCIN DE DATOS
PROCESAMIENTO Y
ANLISIS DE DATOS

CONSTRUCCIN DEL
INFORME FINAL

PUBLICACIN

ACTIVIDADES
TIEMPO (6 MESES)
2012
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
13va
SEM
14va
SEM
15va
SEM
16va
SEM
17va
SEM
18va
SEM
19va
SEM
20mo
SEM
21ro
SEM
22da
SEM
23ra
SEM
24ta
SEM
DETERMINACIN DEL
TEMA DE ESTUDIO

REVISIN BIBLIOGRFICA
CONSTRUCCIN DEL
PROYECTO DE
INVESTIGACION

RECOLECCIN DE DATOS
PROCESAMIENTO Y
ANLISIS DE DATOS

CONSTRUCCIN DEL
INFORME FINAL

PUBLICACIN

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Duracin de la Investigacin: 6 Meses
Personas: 9 personas Tiempo: 6 meses
RECURSOS HUMANOS:
NOMBRES CARGO
HORAS
POR DIA
REMUNERACIN
DIARIA
DIAS TOTAL
PACO
FERNNDEZ,
Miguel A.
Asesor 7 S/. 34.00 42 S/. 1428.00
TUCTO
BERRIOS, Yoel.
Analista 7 S/. 35.00 40 S/. 1 400.00
RUBINA
MONTOYA,
Amanda
Secretaria 7 S/. 10.00 37 S/. 370.00
CRDENAS
QUISPE, Yohar
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
CHUQUIYAURI
POMACINO,
Oscar
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
FALCN
FABIN,
Melchor
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
HUAMANCAYO
ESPRITU, Alan
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
LAGUNA LEN,
Edgard
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
PREZ
AMPUDIA,
Joanne
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
ROJAS
VILLADEZA,
Drider
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
VALDIVIA
GMEZ,
Anghella
Investigador 10 S/. 10. 00 42 S/. 420.00
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Sub- total S/. 6558.00

RECURSOS MATERIALES:
INFRAESTRUCTURA UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Saln 303-Facultad
de medicina
4 das cada mes S/. 20.00 S/. 480.00
Sub- total S/. 480.00
BIENES UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Laptop (hp 110) 6 S/. 2800.00 S/. 16 800.00
Programas para el
computador
3 S/. 10.00 S/. 30.00
Impresora (hp) 1 S/. 150.00 S/. 150.00
Memoria USB (2GB) 3 S/. 40.00 S/. 120.00
Movilidad 1 S/. 300.00 S/. 300.00
Sub- total S/.17400.00
INSUMOS UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Lapiceros Faber
Castell.
30 S/. 0.30 S/. 9.00
Cartucho de
impresora para Tinta
negro.
2 S/. 13.00 S/. 26.00
Cartucho de
impresora para Tinta
azul, rojo y amarillo.
2 S/.16.00 S/. 32.00
Frasco de tinta para
impresora, negro.
1 S/. 15.00 S/.15.00
Frasco de tinta para
impresora, azul.
1 S/.15.00 S/.15.00
Frasco de tinta para
impresora, rojo.
1 S/.15.00 S/.15.00
Frasco de tinta para
impresora, amarillo.
1 S/.15.00 S/.15.00
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Jeringa de 5 cc. 4 S/. 0.30 S/. 1.20
Agujas para
inyectable N 21
4 S/. 0.10 S/. 0.40
Hojas Bond A4 50 S/. 0.05 S/. 2.50
Tableros de madera 6 S/. 6.00 S/. 36.00
Engrapador 1 S/. 10.00 S/. 10.00
Perforador 1 S/. 5.00 S/. 5.00
Grapas 2 S/. 2.00 S/. 4.00
Clips 2 S/. 1.00 S/. 2.00
Sub- total S/. 188.10
SERVICIOS UNIDADES COSTO POR UNIDAD TOTAL
Ginecologa (Dr.
Willans Gerbert
Venturo Castro)
327 S/. 50.00 S/.16350.00
Histopatologa (Dr.
Mota Rodrguez,
Juan)
327 S/. 15.00 S/.4905.00
Fotocopiado 40 S/ 0.10 S/. 4.00
Anillado 2 S/. 2.00 S/. 4.00
Empastado 2 S/. 10.00 S/. 20.00
Sub- total
Total
S/. 21,283.00
S/ 45,909.10