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ROTURA UTERINA

Conceptos

Aunque toda solucin de continuidad no quirrgica del tero es una rotura uterina, la
prctica ha completado y limitado la definicin al establecer otras condiciones.

Que la lesin asiente por encima del cuello.
Que se produzca despus de alcanzar la viabilidad fetal.

Se excluyen as aquellas que interesan slo el cuello (desgarros), y las que son
consecutivas a un curetaje u otras maniobras, (perforaciones uterinas).
La rotura del tero durante el embarazo o el parto constituye el accidente ms grande, grave
y dramtico que puede presentarse en la prctica obsttrica. Le acompaan altas tasas de
morbilidad y mortalidad materna perineal.

Las roturas uterinas se clasifican segn:

1- El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto.
2- El grado: completas o incompletas.
3- La localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo.
4- La causa: traumtica y espontnea

Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente si existe una cicatriz previa o sin ella.
Son diversos los factores predisponentes a la rotura uterina, tales como:

La multiparidad, deformidades del tero, tumores uterinos, legrado, cicatrices anteriores,
embarazo mltiple, seguimiento inadecuado del trabajo de parto, instrumentaciones
cruentas, uso inadecuado de oxitcicos y prostaglandinas, sub-valoracin del peso del feto y
otros. Es necesario tener presente estos factores, pues de ellos pueden derivarse roturas
espontneas o traumticas en teros intactos y roturas del tero con cicatrices anteriores.
Mediante una buena tcnica y evaluacin obsttricas puede evitarse muchas roturas
uterinas.

El anlisis de las muertes maternas por rotura uterina revela 2 hechos:

Sntomas y signos clsicos que no fueron reconocidos hasta que el shock se hizo
irreversible.
Demora en realizar la laparotoma para el control de la hemorragia.

El diagnstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensables para afrontar la
rotura uterina.

DIAGNSTICO

El obstetra debe conocer los sntomas y signos precursores de la rotura, agrupados
clsicamente en el sndrome de inminencia de rotura uterina.

SNDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA

1- No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina.
2- Por lo general se trata de una gestante multpara, intranquila, excitada, que se queja de
molestias constantes, con trabajo de parto prolongado, desproporcin cfalo-plvica no
diagnosticada, presentacin viciosa, uso de oxitocina o prostaglandinas.
3- Contracciones uterinas enrgicas, sin progreso correspondiente de la presentacin.
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4- Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente a
nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se le examine). Con frecuencia
se observa estado de agotamiento obsttrico.
5- A veces a la palpacin, se percibe un surco oblicuo a travs del abdomen entre el cuerpo
del tero contrado y el segmento inferior adelgazado (tero en reloj de arena).
6- Distensin excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta las
proximidades del ombligo.
7- Tensin de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de Frommel).
8- Puede haber hematuria.
9- El tacto vaginal permite comprobar que el cuello est estrechamente ceido alrededor de
la presentacin, engrosado y a veces elevado, tirando de la vagina; en ocasiones existe
una bolsa sero-sangunea que puede llegar al perineo cuando la cabeza est todava en
el estrecho superior.

ROTURA CONSUMADA COMPLETA

1- En el acm de una fuerte contraccin, la paciente experimenta un dolor agudo en la
porcin inferior del abdomen y aparecen signos y sntomas de shock.
2- El segmento inferior se hace ms sensible.
3- Cesan las contracciones uterinas y, de la fase de dolor, la paciente pasa a un estado de
gran alivio.
4- En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta que el feto
muere; luego cesan del todo.
5- Aparece una hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante y una
hemorragia interna mucho mayor. Se establece una desarmona entre el mal estado
general de la parturienta y la escasa hemorragia externa.
6- Al examen se nota un desplazamiento de la presentacin en sentido ascendente.
7- Si el feto sale fuera del tero, se palparn con facilidad las partes fetales a travs de la
pared abdominal.
8- La intensidad del cuadro clnico vara en dependencia de que se trate de un tero con
una cicatriz anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la herida produce un cuadro clnico
poco florido y, a veces, silencioso.
9- En las roturas traumticas existe el antecedente de un golpe, una versin interna, la
aplicacin de frceps u otra instrumentacin.

ROTURA UTERINA INCOMPLETA

1- En ocasiones la rotura del tero es sub-peritoneal.
2- En estos casos el cuadro clnico puede estar enmascarado, por lo que debe realizarse
revisin manual de la cavidad uterina y del canal del parto en todo caso con distensin
exagerada del segmento inferior uterino, trabajo de parto prolongado o distcico, parto
operatorio o en un tero con cicatrices o ante la presencia de una hemorragia vaginal
post-parto. Adems, debe determinarse la presencia de hematomas en los ligamentos
anchos y no olvidar que para examinar el segmento inferior hay que distenderlo
desplazando el tero hacia arriba. Se aconseja que se revise el segmento con ambas
manos, para que no quede ningn sitio que no sea bien palpado.

PROFILAXIS DE LA ROTURA UTERINA

La mayora de las roturas pueden ser evitadas; mediante una correcta atencin prenatal y la
aplicacin cuidadosa de las tcnicas obsttricas actuales; Deben establecerse criterios de
riesgo de rotura:

1- Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del trmino de la
gestacin a un centro que cuente con recursos adecuados.
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2- Las pacientes con antecedentes de cesrea u otro tipo de cicatriz uterina deben ser
revisadas estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del trmino de la gestacin.
3- Realizar el diagnstico precoz de la desproporcin cefalo-plvica y de las
presentaciones viciosas.
4- La versin interna es una maniobra peligrosa que solamente encuentra indicacin en el
segundo gemelar en situacin transversa.
5- Debe prestarse atencin esmerada a:

a) El seguimiento correcto del trabajo de parto.
b) La adecuada utilizacin y control de los oxitcicos.
c) La aplicacin correcta del frceps y de las esptulas.
d) No debe utilizarse la maniobra de Kristeller.

TRATAMIENTO

EN LA INMINENCIA DE ROTURA UTERINA

Se tomarn las medidas siguientes:

1- Paralizacin de la actividad uterina.
2- Valoracin urgente por Anestesiologa.
3- Canalizar 2 venas con trcares de grueso calibre o con catter y administrar
urgentemente electrolitos y hemoderivados.
4- Realizacin de hemograma, coagulograma, clasificacin (Banco de sangre).
5- Atencin directa de la paciente por el facultativo de mayor calificacin.
6- Se proscriben las instrumentaciones.
7- Si no estuviera en un medio quirrgico apropiado, ser trasladada en las mejores
condiciones posibles.
8- La anestesia no ser realizada con la paciente sentada.
9- Extraccin fetal urgente.

EN LA ROTURA UTERINA CONSUMADA

Canalizacin de 2 venas con trcares de grueso calibre o con catter y administracin
urgente de electrolitos y hemoderivados.
Realizacin de hemograma, coagulograma, clasificacin (Banco de sangre), urgentes.
Atencin directa de la paciente por el facultativo de mayor calificacin.
Se proscriben las instrumentaciones.
Si no estuviera en un medio quirrgico apropiado, ser trasladada en las mejores
condiciones posibles.
La anestesia no ser realizada con la paciente sentada.

La intervencin quirrgica ser la laparotoma urgente. Se valorar la realizacin de:

a) Histerorrafia. Ser aceptable en algunos casos y netamente recomendable en otros.
Precisa ciertas condiciones previas: la lesin ha de ser susceptible de una reparacin que
asegure una buena hemostasia y no debe existir infeccin.

b) Histerectoma total o subtotal. Es el recurso ms empleado y su seleccin depender del
tipo de rotura, su localizacin y la existencia o no de hematomas del lecho vesical o de los
parametrios. La histerectoma garantiza una hemostasia ms segura y rpida, la eliminacin
de posibles focos spticos y, a la vez, hace profilaxis de accidentes en embarazos
posteriores. Siempre que sea posible, se preferir la histerectoma total.
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c) Slo se har subtotal cuando la lesin lo permita (que no existan desgarros que lleguen al
cuello del tero) y la vida de la paciente dependa de la rapidez de la operacin.

d) Si existiera dificultad en la ligadura de los vasos uterinos o crvico-vaginales, si el
sangramiento ha sido muy cuantioso o de existir trastornos de coagulacin, debe valorarse
la ligadura de las arterias hipogstricas.