EXTRACTION RAISONNEE DES DENTS

DE SIX ANS:
A PROPOS DUN CAS CLINIQUE.

EXTRACTION OF FIRST PERMANENT
MOLARS: A CLINICAL CASE.

Dr. K. ZOUAIDI : rsidente au service
dOdontologie Pdiatrique

Pr. H. CHHOUL : Professeur
d'enseignement suprieur au service de
Odontologie Pdiatrique

CCTD, CHU IBN SINA, Rabat


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Rsum
La dent de six ans joue un rle cl dans l'tablissement de l'occlusion et assure plus du du
coefficient masticatoire. Ceci pose, lorsque la dent est trs dlabre, un vritable dilemme: doit-on la
conserver tout prix ou bien l'extraire? Quelle attitude thrapeutique doit-on adopter, et en fonction de
quels critres ?

Mots Cles: Dent de six ans, Dlabrement, Extraction

Introduction
La premire molaire permanente (PMP) est la pierre angulaire de l'arcade dentaire.
Edward H. ANGLE a fond sa classification sur la position de cette dent. Il lappela
la cl de locclusion. Il se basa sur sa position antro-postrieure dans sa
classification des malocclusions utilises jusquaujourdhui [1]. Sa puissante
implantation dans l'architecture osseuse, tant au niveau maxillaire que mandibulaire,
fait delle, avec la canine, la vritable clef de vote des arcades dentaires.

Malgr toutes les mesures de prvention prises. Les premires molaires dtruites par
la carie existent encore, laissant le praticien perplexe quand au traitement instaurer :
Restauration tout prix ou extraction ? Plusieurs lments dcisionnels interviennent
dans ce choix, savoir l'ge du patient, le mode de croissanceetc.

Cependant, Il ne peut y avoir de rgle absolue : L'attitude thrapeutique doit tout
moment tre individualise.

La dent de 6 ans, Carrefour de tous les dangers
La premire molaire permanente, est une dent ascensionnelle. Elle fait ruption dans
la cavit buccale vers lge de 6 ans. Sa position sur larcade constitue un pilier
postrieur dont le rle est considrable pour ltablissement de locclusion [2].
Quand la premire molaire permanente fait ruption dans le milieu buccal, la surface
de lmail est encore immature et particulirement sensible aux acides cariognes ce
qui la rend vulnrable latteinte carieuse. A cela sajoutent la confusion des parents
concernant la nature permanente de cette dent, le manque de dextrit de lenfant et
des habitudes alimentaires, souvent, nfastes. Dautres facteurs locaux font de cette
dent le site privilgi du dveloppement de la lsion carieuse (longue persistance
dun bourrelet gingival distal aprs lruption de la dent, un point de contact
dfavorable en mesial) [3].

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Limmaturit apicale, limmaturit de linnervation ainsi que le trs grand potentiel
de rparation pulpaire rendent la symptomatologie de la lsion carieuse frustre aux
stades initiaux. La consultation tardive ne survient que lorsque la carie a aboutit un
fort dlabrement des tissus durs dentaires (figure 1).

Les thrapeutiques restauratrices sont par ailleurs difficiles cet ge. Lanesthsie est
souvent difficile raliser compte tenu des facteurs anatomiques, mais surtout du
refus psychologique de lenfant. La mise en place du champ opratoire devient
souvent un dfi du fait du manque de hauteur des structures coronaires et de
labsence de rtention pour le crampon.

Par ailleurs, la progression de la lsion carieuse est rapide et tendue au niveau de la
dentine immature. La carie progresse, depuis la jonction amlo-dentinaire, de la
priphrie vers la pulpe ce qui pose le problme de lextrme fragilit des structures
rsiduelles qui sont souvent rduites une simple coque demail.

La premire molaire permanente est la premire dent permanente atteinte par la carie,
restaure, dvitalise, couronne et enfin la premire dent permanente tre extraite
[3].

La dent de 6ans : Savoir Extraire
La dcision dextraction de la PMP est une dcision globale et raisonne qui doit
sinscrire dans un plan de traitement gnral. Elle ncessite une collaboration troite
entre pdodontiste et orthodontiste.

Indications
La PMP peut tre extraite pour des raisons endodontiques et/ou orthodontiques [4]:

Indications pdodontiques
Lextraction de la premire molaire permanente est envisage dans les cas suivants :
- Dent dont la reconstitution corono-radiculaire est impossible
- Dent dont la reconstitution coronaire est impossible
- Dent avec architecture radiculaire complexe interdisant lassainissement
et lobturation complte des canaux
- Dent infecte avec perforation non rcuprable du plancher pulpaire
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- Dent infecte en rapport avec trajet fistuleux inaccessible (cellulite et
abcs rptition)

Indications orthodontiques
Lextraction de la PMP peut tre envisage dans les cas particuliers de dysharmonie
dento-maxilaire (DDM) svre ou de dysmorphose svre tel que le dcalage sagittal
associ un sens vertical trs hyperdivergent [4].

Indications ortho-pdodontiques
Les extractions des PMP peuvent tre envisages en cas danomalies orthodontiques
telle quune dysharmonie dento-maxillaire o lextraction des premires molaires
permanentes dlabres, hypoplasies, infectes pronostic douteux est prfrable
lextraction des prmolaires saines.

Contre-indications absolues
Lextraction de la premire molaire permanente sera remise en question devant :
- Lagnsie de la deuxime prmolaire
- Lagnsie dune dent de sagesse (notons que dans certains cas le germe
de la dent de sagesse ne devient visible que vers 13-14 ans)
- Une croissance horizontale avec diminution de ltage infrieur
- Une malposition du germe de la dent de sagesse ou de la deuxime
molaire, bien que des redressements inattendus peuvent avoir lieu
- Un ge avanc du patient : un ge avanc le dplacement des deuximes
molaires et des dents de sagesse reste alatoire et imprvisible [7]
- La proximit du sinus maxillaire surtout quand la hauteur osseuse est
rduite ce niveau.

Facteurs dcisionnels
Etat des premires molaires :
Pour ne pas compromettre lquilibre des arcades dentaires, le praticien peut tre
amen extraire une ou plusieurs premires molaires permanentes relativement
saines en plus de celle qui est dlabre.

En cas de normo-occlusion, lextraction des quatre premires molaires permanentes
simpose si [6]:
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- Toutes les premires molaires permanentes, ne peuvent tre conserves ou
ont un mauvais pronostic
- Trois des quatre premires molaires sont dlabres
- Deux, des quatre premires molaires, dans des segments diamtralement
opposes doivent tre extraites. le but tant de privilgier la symtrie.

En cas de dysharmonie dento-maxillaire (DDM), on peut combiner les extractions
des premires molaires permanentes mandibulaires et de prmolaires maxillaires,
ceci dpend de lampleur et la localisation de la DDM, des dysmorphoses et du profil
du sujet.

Type de croissance
Les extractions sont proscrites dans un schma de croissance horizontale car elles
entranent un effondrement de la dimension verticale. Les extractions des PMP ne
peuvent tre envisages que dans les cas de croissance hyperdivergente (figure 2).

Prsence de germes de prmolaires et des dents de sagesse
Lextraction des premires molaires permanentes ne peut se faire quen prsence de
germes des dents de sagesse et des deuximes prmolaires qui doivent avoir un axe
druption favorable.

Stade de minralisation des deuximes molaires
En absence de DDM, lidal serait dobtenir la fermeture de lespace laiss libre par
lextraction des dents de six ans. Cette fermeture est assure par la mesio-gression
spontane des deuximes molaires permanentes, et non par version de celles-ci
(figure 3). Ceci ne peut tre obtenu que si lextraction de la PMP se fait alors que la
minralisation du germe de la deuxime molaire permanente adjacente na pas
dpass la zone de furcation [5, 7]. Lage idal dextraction se trouve, normalement,
entre huit ans et demi et neuf ans et demi (notons tout de mme que ce nest pas lge
civil qui compte mais lge dentaire).

Prsence de DDM
Pour corriger une DDM, le choix des dents extraire est souvent port sur les
premires prmolaires. Mais, si les dents de 6ans sont dlabres, il sera plus
judicieux de les extraire la place des prmolaires saines.

Cas clinique :
Taha g de 9ans et demi prsente lexamen exobuccal un visage symtrique avec
augmentation de ltage infrieur de la face. Le profil est convexe avec un mode de
croissance hyperdivergent (figure 4).

A lexamen endobuccal, on note la formule dentaire suivante :

16 55 54 53 12 11 21 22 63 64 65 26
46 X X 83 42 41 31 32 33 X X X

La 16, 36 et 46 prsentent des lsions carieuses et un grand dlabrement coronaire.
Lexamen interarcade montre des rapports sagittaux bilatraux de classe I canine
associ un effondrement important de la dimension verticale docclusion (figure 5,
6 et 7).

Le clich panoramique montre la prsence des germes des deuximes molaires, des
deuximes prmolaires et des germes des dents de sagesse (figure 8). Les deuximes
molaires sont la fin stade 6 de NOLLA et la zone de furcation est au dbut de sa
minralisation. Un avis orthodontique a t demand.

Dans ce contexte, et aprs concertation avec lorthodontiste, lextraction de la 16, 26
et 46 est juge favorable. Le but tant dextraire les trois PMP dont le pronostic est
assez rserv et de favoriser la migration par mesiogression de la 17, 27 et 47 la
place des PMP extraites assurant ainsi une fermeture spontane de lespace. Les
troisimes molaires permanentes feront leur ruption la place des deuximes
molaires permanentes. Un traitement orthodontique pourra tre entrepris plus tard, si
les moyens financiers du patient le permettent, pour corriger la DDM.
Conclusion :
Les extractions des premires molaires permanentes ne doivent tre effectues qu
travers une dcision thrapeutique globale. Le choix doit tre raisonn et contrl,
cest pour cela quon parle dextractions raisonnes o il faut peser lalternative
dextraire ou de conserver (figure 9).

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Certaines rgles de comportement peuvent tre prconises :
1. Une collaboration entre pdodontiste et orthodontiste est
ncessaire
2. la premire molaire permanente ne doit jamais tre la dent de
choix pour les extractions orthodontiques
3. Lge propice pour ces extractions est de 8 9
4. Ne jamais temporiser devant une premire molaire dlabre car
plus tard cest trop tard
5. Privilgier la symtrie
6. La dernire molaire doit toujours avoir une dent antagoniste
Il faut toujours tudier le rapport bnfice/risque pour le patient

Bibliographie :
1. F. Bassiny ; Manuel dOrthopedie Dento-Faciale, Editions Masson 1983
2. .S. Clergeau-Guerithaut, J . R J asmin: les pathologies de la premire molaire
permanente de lenfant: que faut il faire aujourdhui? Information dentaire n
38 du 5 Novembre 1992, p : 3439-3441
3. A.Chafaie, R. Portier, Restauration de la dent de six ans : Problmes et
solutions ; les cahiers de lA.D.F., n. 4, 1
er
trimestre 1999
4. M. El Alloussi, Extraction raisonne de la premire molaire permanente ;
Esprance mdical, septembre 2004
5. D, Millet, R. Welbury; Poor quality first permanent molars ; Clinical
Problem-Solving in Orthodontics and Pediatric Dentistry, Editions Elsevier
2005
6. J -D. Mc Ewen, P-H Burke, Aspects Thrapeutiques de lextraction de la
premire molaire permanente, Orthodontie francaise, vol 40, n 29, 1969
7. H. Travess, D. Roberts-Harry, J . Sandy, Extractions in orthodontics, British
dental journal, Vol. 196, n. 4, Feb 28/2004

Figure 1: Dlabrement coronaire important
d l'atteinte carieuse au niveau de la 36 chez
une patiente ge de 10 ans


Figure 2: Teleradiographie de profil montrant
un mode de croissance hyperdivergent.

Figure 3: Tracs montrant les mouvements dentaires conscutifs la perte des premires
molaires permanentes chez un enfant de 9 ans et 2 mois [6].

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Figure 4: examen exobuccal montrant un visage symtrique
avec augmentation de ltage infrieur de la face. Le profil
est convexe.



Figure 5: Vues latrales montrant leffondrement de la DVO d la perte
de substance au niveau des PMP.

Figure 6: Vue du maxillaire
montrant un dlabrement coronaire
important au niveau de la 16 et 26 et
des caries au niveau des molaires
temporaires.

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Figure7: Vue de la mandibule
montrant labsence de la 36 et le
grand dlabrement dentaire au
niveau de la 46


Figure 8: Panoramique montrant ltat de lensemble des dents de six ans.


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Figure 9 : Arbre decisionel montrant la conduite tenir face une premiere molaire
permanente delabre

Abstract:

First permanent molars play a key role in occlusion establishment and insure more than of the
mastication coefficient. Hence, this extraction becomes a real dilemma when the tooth is highly
damaged: Should it be conserved at any cost? Which therapeutic attitude should be adopted; and,
using which criteria?

Keywords: First permanent molar, Damaged, Extraction