ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICION
La relacin de anemias y embarazo es frecuente,
aunque raramente es una complicacin seria.
Es la disminicin de la masa de hemoglobina durante el
perodo gestacional.
Se considera anemia una Hb < gr ! en el primer y
tercer trimestre y <",# gr ! en el segundo trimestre.
TIPO LEVE MODERADA SEVERA
Hemoglobina gr! $% &%$ <&
Hematrocrito ! ''%(& ()%( <("
La anemia se*era siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una
condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el
aumento de la masa eritroctica +,%'"!- y el incremento del *olumen plasm.tico
+#"!-, con el agra*ante de que puede coe/istir una p0rdida aguda de sangre por una
patologa obst0trica o m0dica concomitante.
CAUSAS
1eneralmente en el embarazo el $"! de las anemias son anemias de tipo ferrop0nico,
por una deficiencia de hierro. 2.s raramente e/isten las anemias megalobl.sticas en la
cual lo que ocurre es un d0ficit de la *itamina 3(.
. 4567898:4;LES
<eficiencia de Hierro
;nemia 2egalobl.stica
(. =E7<8<; ;15<; <E S;417E
'. E4>E72E<;<ES S8S6E289;S 97:489;S
?. HE2:L8S8S
FISIOLOGIA DEL HIERRO
La funcin de este mineral es formar parte de la
@hemoglobina@, una protena de los glbulos roAos encargada
de transportar el o/geno por la sangre hasta los distintos
teAidos de la madre y del beb0, por lo tanto es fundamental
para un buen desarrollo fetal y un correcto estado de salud
materno.
<ebe asegurarse de consumir una dieta abundante y completa
en hidratos de carbono +no compleAos-, protenas y grasas en
cantidad moderada- durante el embarazo. Los meAores
aportes de hierro estan en *erduras de hoAa *erde, carnes
roAas, legumbres e hgado
6rate de no ingerir te o caf0 hasta unas horas despues de recibir estos alimentos pues
dificultan la absorcin del hierro.
Absorcin:
La dieta balanceada aporta apro/imadamente (" mg de sales de fierro absorbi0ndose
un "!, que se equilibra con las p0rdidas basales. El hierro medicamentoso se
administra en forma de sales ferrosas como gluconato +"! absorcin-, sulfato +("!
de absorcin- y fumarato +'"! de absorcin-. En la fisiologa del hierro, inter*ienen
tres aspectosB el de transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario +de los
glbulos roAos-.
Estudio:
<ebe realizarse con la historia clnica, e/amen fsico y laboratorio de rutina de la
embarazada, as como el orientado a la cin0tica del hierro.
SINTOMAS:
La clnica depender. de la reser*a funcional, intensidad y causa de la anemia.
En el grado le*e se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas
por lo dem.s comunes del embarazo.
En el grado moderado e/iste taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de
esfuerzo +dificultad para respirar-.
La inestabilidad hemodin.mica en el grado se*ero se asocia a p0rdidas agudas e
intensas de sangre que obligan a su hospitalizacin.
DEFICIENCIA DE HIERRO:
Es la anemia nutricional m.s comCn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La
demanda de hierro durante el embarazo es '#" mg para el feto y la placenta, ?#" mg
para el incremento de la masa de Hemoglobina, (#" mg por las p0rdidas durante el
parto +se duplica en la ces.rea- y (#" mg en las p0rdidas basales.
Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro +( mg en la muAer no embarazadaD )
mgEda a partir del ? mes-.
El perodo de lactancia implica un consumo e/tra de apro/imadamente mgEda. 9omo
el fierro diet0tico no supera los ( mgEda, si una muAer empieza su embarazo sin hierro
de depsito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que
se establezca una anemia.
TRATAMIENTO
1. Dieta:
Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de res, pescado y
pollo, interioresB hgado, riFones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye
notoriamente con la ingesta de tanatos del t0 y caf0, fitatos de los cereales, y calcio y
fsforo de la leche.
2. Proi!a"i#:
Se realiza con )" mgEda de fierro elemental en los dos Cltimos trimestres. Esto se
logra con preparados farmacolgicos de )"" mg de gluconato, '"" mg de sulfato o (""
mg de fumarato ferroso, *a oral. El efecto colateral es constipacin, diarrea, n.usea,
malestar abdominal, cambio del color de la deposicin. 4o ingerirlos con leche, t0 o
caf0.
$. Tera%ia:
En caso de anemia le*e a se*era se administra fierro oral, doblando la dosis profil.ctica
por un perodo de ) semanas. Se e*alCa la respuesta con e/amen de HctoEHb. Hay que
suplementar Gn # mgEda y 9u ( mgEda por la disminucin de su absorcin con estas
dosis de ferroterapia.
En caso de no haber meAora buscar otra causa de anemia. La anemia se*era requiere
hospitalizacin para estudio de la cin0tica de hierro e in*estigacin de hemorragia
continua. El fierro parenteral est. indicado en casos de enfermedad de 9rohn, nutricin
parenteral total central y en los casos de intolerancia digesti*a que impiden una terapia
oral efecti*a.
La *a de admisitracin puede ser 82, que pro*oca reacciones locales en el sitio de
inyeccin, o EH, que implica tener un equipo de reanimacin para maneAar una e*entual
reaccin anafil.ctica. Las recciones al hierro EH incluyen cefalea, malestar general,
fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y e/acerbacin de la
enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Se produce por deficiencia de .cido flico. Su patogenia es la demanda aumentada
materno fetal y el ingreso oral inadecuado de .cido flico, aunque tambien hay causas
no nutricionales +recambio eritrocitario aumentado-.
La funcin de los folatos y de la *itamina 3( es crucial en la biosntesis proteica, de las
purinas y pirimidinas y, por ende, del ;<4. ;s, la m0dula sea como rgano de gran
sntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia.
En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el perodo purperal,
siendo la e/cepcin el compromiso del feto a pesar de la se*eridad del d0ficit materno
+=ritchard, $&"-.
En casos de carencia se*era, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.
Profilaxis:
<ieta rica en frutas ctricas, *egetales de hoAa *erde y preparados de cereales
comerciales.
;cido flico ",? mgEda periconcepcional y durante el primer trimestre de la
gestacin, especialmente en pacientes e/puestas a consumo e/cesi*o de .cido
flicoB embarazo mCltiple, anemia hemoltica, o disminucin de la absorcin
+enfermedad de 9rohn, ingesta de fenitona sdica, alcoholismo-, as como en
presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en reci0n nacidos
pre*ios.
Tratamiento:
;cido flico mgEda
>ierro oral en dosis terap0uticas
Trata&ie'to %ara !a# e&(ara)a*a#
;unque la anemia en el embarazo es algo muy frecuente en las futuras mam.s,
gen0ticamente son los hombres quienes est.n m.s predispuestos a padecerlaD de
todas formas, enfoc.ndonos en las madres, el Cnico tratamiento contra este mal es
el consumo de hierro. La *e&a'*a *e e#te &i'era! *+ra'te e! %er,o*o *e
-e#ta.i/' e# *e $01 &- %ara e! eto 2 %!a.e'ta3 401 &- %ara i'.re&e'tar
!a &a#a *e 5e&o-!o(i'a3 201 &- %or %6r*i*a# *+ra'te e! %arto 2 201 &-
%or !a# %6r*i*a# (a#a!e#. ; esto debemos agregar las necesidades cotidianas
que tenemos con respecto al hierroD cuando estamos amamantando necesitamos
una buena reser*a de este mineral, al menos mg por da. Si una muAer comienza
su embarazo sin reser*as de hierro, no recibe un suplemento adecuado y presenta
hemorragias continuas entonces no slo se establecer. una serenar anemia en el
embarazo sino que la salud tanto nuestra como del beb0 peligrar.. Se recomienda
consumir alimentos ricos en este mineral, tales como carnes roAas +bien cocinadas-,
hgado, riFones, pollo y pescadoD se debe e*itar el caf0 y el t0.
Tratamiento lento: Una vez diagnosticada la presencia de anemia usualmente utilizamos
preparaciones ferrosas de administracin por va oral en dosis un poco ms altas que la dosis
rutinaria preventiva. La mayor parte de los pacientes son manejadas de esta forma si se hace
el diagnostico precozmente, los valores de hemoglobina son superiores a .! gr., la paciente
es asintomtica o la fecha del parto no esta muy cercana
Tratamiento rpido: en casos de anemia severa con valores menores a 8.5 gr. y en
presencia de pacientes sintomticas o con fechas de parto muy cercanas escogemos
tratamientos rpidos que pueden incluir el uso de hierro por va intramuscular, intravenosa
Tratamiento inmediato: recurrimos a transfusiones sanguneas en la paciente con anemia
severa "casi siempre en pacientes sintomticas con valores menores a 7 gr. # especialmente
si nos encontramos en la fecha del parto o la cesrea. $osteriormente la paciente debe
consumir suplementos de hierro para corregir su d%ficit de hierro circulante y llenar sus
depsitos para evitar la recurrencia de la anemia Que puedo hacer? Una dieta balanceada
y con productos animales es la accin ms importante para evitar un cuadro an%mico severo&
la dieta debe incluir carnes de res, pollo o pescados
'omar tus suplementos de hierro a pesar de la dieta evita la aparicin de anemia durante el
embarazo debido a que los requerimientos de hierro estn muy aumentados
(i eres totalmente vegetariana debes utilizar complementos de hierro y vitamina )*+ para
permitir que se satisfagan todas las necesidades del beb%. La dieta vegetariana no aporta los
requerimientos diarios de vitamina )*+. Lo que no debo hacer ,o controlar tu embarazo
es el primer paso para una complicacin obst%trica
-omer de manera desordenada y no balanceada es fatal
Por cuanto tiempo se debe tomar el hierro? .urante todo el embarazo, particularmente
despeus de la semana * del embarazo y el tiempo que sea necesariop despues del parto
para rellenar tus depsitos de hierro en m%dula sea
78+6 e# !a Dia(ete# Ge#ta.io'a!9
Es toda aquella alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono
que se detecta por primera *ez durante el embarazo. La diabetes
gestacional +<1- traduce una insuficiente adaptacin a la
insulinresistencia que se produce en la gestante.
Es la complicacin m.s frecuente del embarazo. Su frecuencia es
*ariable segCn los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnsticos
utilizados, afectando en torno al %?! de los embarazos.
Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo
de di*ersas complicaciones obst0tricas como sonB sufrimiento fetal,
macrosoma, muerte intrauterina y problemas neonatales. 4o
aumentando la incidencia de malformaciones cong0nitas.
7De(e 5a.er#e *e#%i#ta:e *e Dia(ete# Ge#ta.io'a! e' to*a# !a#
e&(ara)a*a#9
En la actualidad la recomendacin m.s e/tendida es la de clasificar
pre*iamente a todas las embarazadas segCn el ni*el de riesgo de
padecer <iabetes 1estacional, y en funcin del mismo actuar de
diferente manera. ;s es que tendremos tres gruposB
2uAeres con riesgo baAoB Son aquellas que tienen menos de (#
aFos, normopeso, ausencia de antecedentes familiares de diabetes
+familiares de primer grado-, ausencia de antecedentes personales
de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos
antecedentes obst0tricos y que no pertenezcan a un grupo 0tnico
de alto riesgo. En este grupo no sera necesario realizar ningCn
tipo de despistaAe.
2uAeres con riesgo moderadoB Son aquellas que tienen (# o m.s
aFos de edad y ningCn otro factor de riesgo. En este grupo la
recomendacin es realizar un test de :ISulli*an entre las semanas
(?%(, de gestacin.
2uAeres con riesgo altoB Son aquellas que tienen uno o m.s de los
siguientes factores de riesgoB obesidad importante +829 J'"-,
glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional o
patologa obst0trica, antecedentes familiares de diabetes en
primer grado. En este grupo se recomienda hacer el despistaAe
con el test de :ISulli*an en la primera *isita, entre las semanas
(?%(, y entre las semanas '(%') del embarazo.
=or lo tanto deberan recogerse los factores de riesgo de <1 en la
primera *isita de la embarazada, para hacer una inmediata *aloracin.
78+6 e# e! te#t *e O;S+!!i<a'9
El test de :KSulli*an consiste en la *aloracin de la glucosa plasm.tica
*enosa una hora despu0s de la ingesta oral de #"gr de glucosa, en
cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de
alimentos pre*ia. 4o es necesario una dieta especial en los das pre*ios a
la prueba.
Si las cifras de glucosa en plasma *enoso son superiores a ?" mgEdl
+&,, mmolEL-, se considera el test de :KSulli*an positi*o y se debera
realizar una sobrecarga oral a la glucosa +S:1- para confirmar el
diagnstico de diabetes gestacional. La sensibilidad de este test es del
,"!.
7C/&o #e *ia-'o#ti.a !a Dia(ete# Ge#ta.io'a!9
Si la glucemia basal es J (# mgEdl o una glucemia cualquiera es J (""
mgEdl, precisando en ambos casos su repeticin para confirmarlo, la
paciente quedar. diagnosticada de <1.
En todos los dem.s casos ser. preciso realizar una sobrecarga oral de
glucosa, que consiste en la administracin de &# "" gr. de glucosa a
una embarazada +dependiendo de los criterios a utilizar-, midiendo los
ni*eles de glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora. Es
necesario realizarla por la maFana, en ayuno de apro/imadamente "%(
horas y con una dieta los tres das pre*ios a la prueba de una cantidad
igual o superior a #" grEda de hidratos de carbono y acti*idad fsica
normal. <urante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada
y abstenerse de fumar.
7C+=!e# #o' !o# .riterio# *ia-'/#ti.o# *e *ia(ete# -e#ta.io'a! .o'
!a #o(re.ar-a ora! *e -!+.o#a9
En la actualidad no e/iste consenso a ni*el internacional sobre este
aspecto, por lo que e/isten tres criterios diferentesB
. Sobrecarga con "" gr. de glucosa y determinacin de glucemia al
inicio, hora, ( horas y ' horas. Se considera diagnstica de <1 si
dos o m.s *alores son iguales o superiores a lo normal. Si
solamente un *alor e/cede los lmites sera diagnosticada de
intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba
en tres o cuatro semanas. Es la recomendada por la ;merican
<iabetes ;ssociation +;<;- desde $$&. Es la m.s utilizada en la
actualidad y la meAor *alidada.
(. Sobrecarga con &# gr. de glucosa y determinacin de glucemia al
inicio, hora y dos horas. Se considera diagnstica si dos o m.s
*alores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un
*alor e/cede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la
glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres a cuatro
semanas. Es aceptada por la ;<;, sin embargo reconocen que no
est. tan bien *alidada esta prueba como la anterior.
Sobrecarga con &# gr. de glucosa y determinacin de glucemia a las (
horas. Se considera diagnstica si su *alor es igual o mayor a ?" mgEdl.
Es la recomendada por la :2S y por el 9onsenso Europeo de $$$. Es
m.s simple y m.s sensible que las otras, sin embargo con estos criterios
se multiplica por cinco la incidencia de <1.
ADA OMS3 Co'#e'#o E+ro%eo
Tie&%o So(re.ar-a .o' 111 -r So(re.ar-a .o' >0 -r.
So(re.ar-a .o' >0 -r.
3asal $# $#
Hora ," ,"
( Horas ## ## ?"
' Horas ?"
7C+=!e# #o' !a# i'*i.a.io'e# *e !a So(re.ar-a ora! *e -!+.o#a9
. Se debe realizar en todas las embarazadas que tengan una
glucemia basal entre "#%(# mgEdl.
(. En todas aquellas gestantes en que resulte positi*o el test de
:KSulli*an.
A!-orit&o *ia-'/#ti.o *e !a Dia(ete# Ge#ta.io'a!
78+6 5a.er .+a'*o e# %o#iti<a9
. El seguimiento de la diab0tica gestacional se puede asumir en
;tencin =rimaria, siempre que est0n en marcha el programa de
<iabetes y el de Embarazo, y e/ista una buena coordinacin con el
obstetra. En caso contrarioB
(. <eri*ar a la gestante al Ser*icio de 6ocologa yEo Endocrinologa.
Los cuidados que precisa la embarazada con diabetes gestacional sonB
<ietaB Es el pilar fundamental. Se recomienda una dieta
equilibrada con ) ingestas al da y relati*amente hipocalrica si el
829 J(&.
EAercicio regularB al menos caminar durante hora al da.
;utoan.lisis de glucemia capilarB debe hacerse a diario pre y
postprandial.
;utoan.lisis de cetonuria antes de desayunar, sobre todo si la dieta
es hipocalrica.
6ratamiento farmacolgicoB
o ;ntidiab0ticos oralesB Est.n contraindicados.
o 8nsulinaB preferentemente humana. Est. indicada si en una
semana presenta en ( o m.s ocasionesB glucemias basales
iguales o mayores de $# yEo postprandiales iguales o
mayores de (" mgEdl, medidas en sangre capilar. Se
recomienda comenzar con ",(%",' 58ELgEda de insulina
intermedia repartida en dos dosis (E' antes desayuno y E'
antes de la cena.
9ontrolesB Se recomienda acudir a re*isiones cada # das para
hacer *aloracin control gluc0mico, tensin arterial y peso.
;dem.s se realizar.n mensualmente controles de hemoglobina
glucosilada. 6odo esto adem.s de los controles rutinarios de
cualquier gestante.
7E# %re.i#o 5a.er a!-?' .o'tro! e' e! %o#t%arto9
; las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicar.
S:1 con &# gr, midi0ndose la glucemia basal y a los (" minutos, para
reclasificar a la paciente como normal, glucemia basal alterada,
intolerante a la glucosa o diab0tica.
Si la sobrecarga es normal se realizar.n glucemias basales cada aFo y se
recomendar. e*itar sobrepeso, realizar eAercicio y dieta equilibrada. 4o
hay que ol*idar que al cabo de " aFos entre un '" y un #" ! presentan
una diabetes tipo ( establecida.
Definicin Volver al comienzo
Es la presencia de glucemia alta (diabetes) que empieza o se diagnostica primero durante
el embarazo.
Causas, incidencia factores de ries!o Volver al comienzo
Los factores de riesgo para la diabetes gestacional abarcan:
Ancestro hispano o africano
Tener ms de 2 a!os al quedar embarazada
Antecedentes familiares de diabetes
"arto pre#io de un beb$ con un peso por encima de % &g (' lb)
(besidad
)nfecciones repetiti#as
Aborto espontneo o muerte de un reci$n nacido de manera ine*plicable
"#ntomas Volver al comienzo
+eneralmente, no ha- s.ntomas o $stos son le#es - no son potencialmente mortales para
la mu/er embarazada. 0on frecuencia, el ni#el de glucemia retorna a la normalidad
despu$s del parto.
Los s.ntomas que se pueden presentar abarcan:
1isi2n borrosa
3atiga
)nfecciones frecuentes, inclu-endo las de #e/iga, #agina - piel
Aumento de la sed
)ncremento de la micci2n
4useas - #2mitos
"$rdida de peso a pesar de un aumento del apetito
5in embargo, los ni#eles altos de glucemia en la madre pueden causar problemas en el
beb$. 6ichos problemas pueden ser:
Lesi2n (traumatismo) al nacer debido al gran tama!o del beb$
Aumento de la posibilidad de diabetes - obesidad
)ctericia
+ran tama!o al nacer
Az7car ba/o en la sangre (hipoglucemia)
En raras ocasiones, el feto muere en el 7tero a finales del embarazo. Las madres con
diabetes gestacional tienen un ma-or riesgo de sufrir hipertensi2n arterial durante el
embarazo - el parto por cesrea.
"i!nos ex$menes Volver al comienzo
La diabetes gestacional puede no causar s.ntomas. Todas las mu/eres embarazadas
deben recibir una prueba oral de tolerancia a la glucosa entre las semanas 2% - 28 del
embarazo para detectar la afecci2n.
Tratamiento Volver al comienzo
Los ob/eti#os del tratamiento son mantener los ni#eles de glucemia dentro de los l.mites
normales durante el embarazo - asegurarse de que el feto est$ saludable.
El m$dico debe e*aminarla mu- de cerca a usted - al feto a lo largo de todo el embarazo.
La madre tambi$n puede controlar ella misma los ni#eles de glucemia. El monitoreo fetal
para re#isar el tama!o - la salud del feto con frecuencia inclu-e ecograf.a -
cardiotocograf.a en reposo.
9na cardiotocograf.a en reposo es un e*amen simple e indoloro para usted - su beb$ que
se realiza colocndole una mquina que percibe - muestra los latidos card.acos del beb$
(monitor fetal electr2nico) sobre el abdomen. 0uando el beb$ se mue#e, su frecuencia
card.aca suele ele#arse a : a 2; latidos por encima de la tasa regular.
El m$dico puede obser#ar el patr2n de latidos del beb$ comparado con los mo#imientos -
a#eriguar si el beb$ est bien. El m$dico buscar incrementos en la frecuencia card.aca
normal del beb$ que ocurren dentro de cierto per.odo de tiempo.
El mane/o de la dieta le puede brindar las calor.as - nutrientes que necesita para su
embarazo - para controlar los ni#eles de glucemia. 9sted puede recibir asesor.a
nutricional con un nutricionista profesional.
1er tambi$n: dieta para la diabetes
5i el mane/o de la dieta no controla los ni#eles de glucemia, se le pueden prescribir
medicamentos orales para la diabetes o terapia con insulina. 5er necesario que usted
misma controle sus ni#eles de glucemia durante el tratamiento.
Ex%ectati&as '%ronstico( Volver al comienzo
<a- un le#e incremento del riesgo de muerte del beb$ cuando la madre padece diabetes
gestacional sin tratamiento, pero el control de los ni#eles de glucemia disminu-e este
riesgo.
Los altos ni#eles de glucemia suelen #ol#er a la normalidad luego del parto. 5in embargo,
las mu/eres con diabetes gestacional deben someterse a chequeos minuciosos despu$s
del parto - con citas regulares con el m$dico para detectar los signos de diabetes. =uchas
mu/eres con diabetes gestacional desarrollan diabetes en un per.odo de a :; a!os
despu$s del parto - el riesgo puede incrementarse en las mu/eres obesas.
Com%licaciones Volver al comienzo
0omplicaciones relacionadas con el parto debido al gran tama!o del beb$
6esarrollo de diabetes posteriormente en la #ida
)ncremento del riesgo de muertes de reci$n nacidos
<ipoglucemia o enfermedad en el reci$n nacido
"ituaciones )ue re)uieren asistencia m*dica Volver al comienzo
0onsulte con el m$dico si est embarazada - tiene s.ntomas de diabetes.
Pre&encin Volver al comienzo
0omenzar el cuidado prenatal temprano - las a-udas con las #isitas prenatales regulares
me/ora su salud - la de su beb$. El hecho de conocer los factores de riesgo para la
diabetes gestacional - someterse a las pruebas de detecci2n prenatales entre las
semanas 2% - 28 del embarazo a-udar a detectar la diabetes gestacional de manera
temprana
<iperemesis +ra#.dica
(12mito "ersistente durante el Embarazo)

6efinici2n
La presencia persistente de nusea - #2mito durante el embarazo que puede ocasionar
deshidrataci2n.

0ausas
5e cree que la causa de la nausea - el #2mito durante el embarazo tiene que #er con el
rpido incremento de los ni#eles hormonales tales como la gonadotropina cori2nica
humana (+0<) secretada por el feto. El incremento en los ni#eles de estr2geno tambi$n
puede estar implicado. La nausea - el #2mito e*tremos durante el embarazo pueden
indicar un embarazo m7ltiple o un lunar hidatidiforme (crecimiento anormal del te/ido - no
un embarazo real).

3actores de >iesgo
9n factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad o
padecimiento.
<iperemesis gra#.dica durante un embarazo anterior
"adecer sobrepeso
Embarazos m7ltiples (ms de un feto)
=adres primerizas
Enfermedad trofoblstica

5.ntomas
La hiperemesis gra#.dica generalmente ocurre durante el primer trimestre del embarazo.
"uede padecer de hiperemesis gra#.dica si est embarazada - #omita tanto que:
5on ms de ? o % #eces al d.a
"ierde ms de :; libras de peso
5e siente mareada o que la cabeza le da #ueltas
5e encuentra deshidratada@ las se!ales de deshidrataci2n podr.an inclu.r:
0etonas en la orina
)ncremento de hematocritos
Aumento en el pulso
6isminuci2n en la presi2n arterial

6iagn2stico
El doctor le interrogar acerca de sus s.ntomas e historial m$dico - realizar una
e*ploraci2n f.sica. Los e*menes pueden incluir:
Anlisis de sangre para re#isar el balance qu.mico en la sangre
"ruebas de orina para dar seguimiento al ni#el de deshidrataci2n
"ruebas de la tiroides (-a que las enfermedades de la tiroides pueden ser similares a la
hiperemesis gra#.dica)
"ruebas de ultrasonido para re#isar la salud del beb$

Tratamiento
El tipo de tratamiento que necesita depender de la gra#edad de su estado. 0on una
identificaci2n oportuna - el seguimiento adecuado de los s.ntomas, la hiperemesis
gra#.dica no tiende a representar una complicaci2n para la madre o el beb$. 9na
e#aluaci2n puede descartar posibles anormalidades del h.gado o del tracto gastrointestinal
en caso de que los s.ntomas sean persistentes. Los tratamientos posibles inclu-en:
0omidas "eque!as 3recuentes
La na7sea - el #2mito generalmente empeoran entre las 2 - :2 semanas de gestaci2n,
desapareciendo alrededor de la segunda mitad del embarazo. 0uando la nusea o el
#2mito no son de ma-or gra#edad, pueden ser tratados con comidas secas (crac&ers),
comidas peque!as frecuentes - apo-o emocional. La a-uda psicosocial es una parte
importante del tratamiento.
L.quidos )ntra#enosos
Es importante que una mu/er embarazada beba suficientes l.quidos@ por lo que la
importancia de los fluidos deber.a ser enfatizada. "uede requerirse de hospitalizaci2n,
cuando las causas de deshidrataci2n sean se#eras, para administrar los l.quidos de
manera intra#enosa. Esto puede suspenderse en cuanto la paciente sea capaz de
tomarlos por la boca. 5i contin7a #omitando a lo largo del embarazo, puede necesitar de
l.quidos intra#enosos hasta el momento del parto. 5e pueden agregar algunos otros
nutrientes a los l.quidos intra#enosos para a-udarle a mantener los ni#eles qu.micos
adecuados en la sangre.
4utrici2n "arenteral Total
En los casos de hiperemesis gra#.dica ms se#eros, es posible que se requiera
administrar soluciones intra#enosas de nutrientes ms comple/as durante el embarazo.
Esto es llamado nutrici2n parenteral total (4"T).
=edicamentos
Las medicinas que pre#ienen la na7sea son reser#adas para aquellos casos en los que el
#2mito es persistente - con cantidades que presenten un potencial riesgo a la madre o al
feto. Algunas medicinas anti na7sea pueden usarse durante el embarazo. 5i no puede
ingerir nada por la boca, los medicamentos pueden proporcionarse por #.a intra#enosa ()1)
o en forma de supositorios.
Las medicinas podr.an incluir:
"rometazina
=eclizina
(ndansetron
6roperidol
=etoclopramida

"re#enci2n
Aunque no ha- formas conocidas para pre#enir la hiperemesis gra#.dica, las siguientes
medidas pueden a-udarle a e#itar que los #2mitos comunes se tornen se#eros:
)ngiera comidas peque!as, frecuentes
+uarde una dieta blanda
Tenga unas galletas cerca de su cama - coma unas cuantas antes de le#antarse
Espere hasta que las nuseas ha-an me/orado para tomar suplementos de hierro
0omente con su m$dico terapias complementarias, inclu-endo:
Aengibre
Acupresi2n
0ontacte a su m$dico u obstetra en caso de que est$ embarazada - e*perimente na7sea
se#era - #2mito.
<iperemesis gra#.dica
5e llama Bhiperemesis gra#.dicaC a la presencia de nuseas - #2mitos en forma gra#e,
pudiendo producir un cuadro de deshidrataci2n en la mu/er. La embarazada tiene una
intolerancia gstrica absoluta o casi absoluta, con #2mitos persistentes - repetiti#os que
alteran su estado general, con desequilibrio de su medio interno (l.quido e*tracelular -
electr2litos), deficiencia nutricional - p$rdida de peso ma-or del D al peso inicial del
embarazo. La incidencia de la Bhiperemesis gra#.dicaC es del ;,? a :,D de los embarazos.
"redomina en mu/eres /2#enes, nul.paras (mu/er que no ha tenido partos) - en embarazos
m7ltiples.

Causas o etiologa
5e desconoce con e*actitud el origen de la Bhiperemesis gra#.dicaC, - aunque se han
propuesto #arias teor.as, la causa de este cuadro cl.nico sigue siendo oscura, si bien la
e*periencia indica que son #arios factores los que desencadenan los #2mitos. 5e
mencionan algunas de las teor.as propuestas.
:) <ormonal: si se enfoca a la Bhiperemesis gra#.dicaC desde un punto de #ista orgnico, el
factor ms com7nmente asociado a este cuadro es la secreci2n de la hormona
gonadotrofina cori2nica humana, -a que se #e que los #2mitos se inician desde el
comienzo del embarazo coincidiendo su ma-or intensidad con la m*ima secreci2n de
gonadotrofinas cori2nicas. 9n hecho que a#alar.a esta hip2tesis es que la Bhiperemesis
gra#.dicaC se presenta con ms frecuencia en embarazos en los que ha- una producci2n
aumentada de esta hormona, como el de mellizos o molares (embarazo en que la placenta
se forma mal - se transforma en una masa@ el feto no se desarrolla o lo hace de forma
defectuosa - no puede #i#ir).5e ha propuesto la influencia de otras hormonas como causa
de la Bhiperemesis gra#.dicaC, como los estr2genos, los marcadores s$ricos placentarios,
la hormona adrenocorticotr2fica (A0T<) producida en las glndulas suprarrenales, la
hormona del crecimiento - la prolactina. Las nuseas - los #2mitos intensos se han
asociado en algunos estudios con fetos femeninos.
2) "sicol2gica: 0uando se ha enfocado este cuadro cl.nico desde un punto de #ista
psicol2gico, llam2 la atenci2n que las mu/eres con Bhiperemesi7 gra#.dicaC no desean estar
embarazadas aunque contin7e con su embarazo, situaci2n conflicti#a para la mu/er que no
se anima a e*presar la ambi#alencia de sentimientos que tieneante la gestaci2n. Al no
poder e*presar #erbalmente este sentimiento, por miedo a ser criticadas o por
autocensurarse, las embarazadas #omitan. 6esde el punto de #ista psicol2gico el #2mito
se interpreta como un acto simb2lico de rechazo al embarazo,- ser.a una forma
inconsciente de descargar sus sentimientos. Algunos estudios encuentran que tienen ms
#2mitos las mu/eres ansiosas, con tendencia a la depresi2n. 5in embargo tambi$n se
presenta la Bhiperemesis gra#.dicaC en mu/eres en las que no se encuentra ning7n conflicto
psicol2gico, con pare/as - familias capaces de contenerlas - apo-arlas. Lo aconse/able es
considerar cada caso en particular, sin generalizar, indicando las medidas adecuadas para
ali#iar los #2mitos - me/orar el estado general, #alorando si es necesario el apo-o
psicol2gico. <a- autores que han comprobado que el E;D de las mu/eres con
Bhiperemesis gra#.dicaC desarrolla depresi2n secundaria.
Es mu- bueno que la embarazada hable con su obstetra quien, le e*plicar que
laChiperemesis gra#.dicaC es una situaci2n transitoria, al mismo tiempo que le indica el
tratamiento adecuado para e#itar el deterioro de su salud.
?) =otilidad gstrica: durante el embarazo disminu-e la motilidad muscular del est2mago,
lo que puede producir #2mitos.
%) 6$ficit de #itaminas: la falta de #itamina BF puede producir #2mitos.
) "resencia de B<el-cobacter pilor-C: es una bacteria que #i#e e*clusi#amente en el
medio cido de est2mago, - que infecta la mucosa gstrica, produciendo gastritis o 7lcera
gstrica.
Diagnstico
Lo hace el m$dico con los s.ntomas que le cuenta la embarazada, #2mitos intensos con
intolerancia digesti#a, - con la e#aluaci2n que hace el obstetra del estado general de la
mu/er. 5e pueden solicitar e*menes de laboratorio para a-udar al diagn2stico.
Sntomas
Aparecen desde el inicio del embarazo - generalmente desaparecen antes de la semana
2; de gestaci2n.
4useas - #2mitos: no responden al tratamiento, que producen el rechazo casi total de los
alimentos. La falta de ingesta alimentaria aumentan los #2mitos, por lo que se establece
un c.rculo cerrado que puede llegar a afectar el estado general de la embarazada,
llegando incluso a producirle un cuadro de deshidrataci2n.
6eshidrataci2n: piel fr.a, lengua seca, o/os hundidos, orina ms concentrada (color
amarillo oscuro), taquicardia (aumento de la frecuencia del pulso), hipotensi2n
(disminuci2n de la presi2n arterial). Estos signos - s.ntomas se producen por la
disminuci2n de la ingesta de l.quidos. 0uerpos cet2nicos en orina, aumento del
hematocrito.
6eficiencia nutricional: por la disminuci2n de la ingesta de alimentos.
6isminuci2n de peso corporal: esta disminuci2n tiene que ser ma-or del D del peso
inicial, - se produce por la menor cantidad de l.quidos ingeridos.
6esequilibrio de electr2litos: los #2mitos producen p$rdida de sodio, potasio - cloro.
Acidosis metab2lica: es una alteraci2n del metabolismo, per/udicial para la salud de la
madre, producida por la combusti2n de las grasas del organismo que tiene como
consecuencia la producci2n de sustancias cidas, llamadas cuerpos cet2nicos (sustancias
qu.micas que se producen en el organismo cuando se queman las grasas de reser#a, para
obtener energ.a para las funciones #itales cuando ha- un a-uno importante, sin el aporte
de hidratos de carbono)

Diagnstico Diferencial
5e deben descartar otras causas de #2mitos que no tienen relaci2n con el embarazo,
como la gastritis o la 7lcera p$ptica, la hernia hiatal, la obstrucci2n gastrointestinal, la
pancreatitis, la apendicitis, la enfermedad tiroidea - la insuficiencia suprarrenal.

Laboratorio
<ematocrito: ha- aumento de los gl2bulos ro/os por la deshidrataci2n.
9ricemia: se mide la urea en sangre, que #a a estar aumentada.
)onograma: mide sodio, potasio - cloro en sangre que estarn disminuidos.
(rina: #olumen por deba/o de ;;ml, pudiendo aparecer cuerpos cet2nicos (acetona,
cido diac$tico - o*ibut.rico).
Tratamiento
En los casos gra#es en los que ha- signos de deshidrataci2n, con intolerancia total de
l.quidos por boca, se debe internar a la embarazada para rehidratarla por #.a endo#enosa,
- administrarle por suero antiem$ticos ( medicamentos que impiden las nuseas -
#2mitos). 0uando el estado de salud de la mu/er no est afectado por la deshidrataci2n, se
intenta calmar los #2mitos con antiem$ticos, mantener la hidrataci2n bebiendo peque!as
cantidades de l.quidos ( limonada, bebidas deporti#as, /ugos de fruta dilu.dos, t$ li#iano,
caldos) pero #arias #eces en el d.a.

Medicacin
=etoclopramida: :; mg. ?G% #eces por d.a, por #.a oral. Antiem$tico.
"roclorperazina: 2 mg. :G2 #eces por d.a, por #.a rectal. Antiem$tico.
1itamina FE (pirido*ina): 2 mg., ? #eces por d.a, por #.a oral.
0orticoides (cuando la medicaci2n habitual no calma los #2mitos): prednisolona, mg. por
d.a@ su efecto es lento.
(ndansetron: %G8 mg. por d.a, 2G? #eces por d.a, por #.a oral@ bloquea la serotonina
(sustancia producida principalmente por las neuronas, que act7a como transmisor de
est.mulos ner#iosos).
6o*ilamina: 2 mg a la noche - :2, mg a la ma!ana@ se da con #itamina FE, por #.a oral@
act7a como antihistam.nico.
Aengibre: :G% gramos por d.a di#ididos en dosis, por #.a oral.
6e todas las medicaciones la ms usada es la metoclopramida - la que menos efectos
colaterales produce es la #itamina FE.

Terapias alternativas
Aengibre: (galletas, caramelos, f$culas, comprimidos, etc.).
Acupuntura: requiere de una persona entrenada.
Acupresi2n: t$cnica que se remonta a la antigHedad, se cree que naci2 en la )ndia
e*tendi$ndose posteriormente a la 0hina, Egipto - Asia por la difusi2n que le dieron los
mon/es budistas. La t$cnica se basa en el concepto de que el masa/e - el tacto sobre
puntos determinados me/oran la salud de una persona. 5e puede realizar con los dedos o
con bandas elsticas. En el caso de la hiperemesis gra#.dica se aplica la presi2n sobre el
punto "E, ubicado en la parte interior de la mu!eca, a uno o dos tra#eses de dedo,
pr2*imo al pliegue de la mu!eca, entre los tendones, a : cm. de profundidad. 5e aconse/a
aplicar esta t$cnica durante minutos, cada %horas. Tiene la #enta/a de del ba/o costo -
que no es peligrosa ni para la madre ni el beb$.
Apoyo psicolgico
Es aconse/able e#aluar el estado emocional de la embarazada, que puede estar ansiosa
por los #2mitos que no le permiten realizar su #ida normal, o bien su estado emocional
puede requerir una entre#ista con un psic2logo, para una e#aluaci2n ms profunda de la
esfera ps.quica.

Conseos diet!ticos y sobre el estilo de vida
Los cambios en los hbitos alimentarios - en el estilo de #ida, e#itan el estr$s que por s.
mismo causa los #2mitos. 0uidar la hidrataci2n en la hiperemesis gra#.dica es ms
importante que la nutrici2n, a corto plazo.
0onse/os sobre la dieta: :) beber frecuentemente peque!as cantidades 2) comidas de
poco #olumen - frecuentes. ?) comer galletas secas antes de le#antarse.%) preferir los
alimentos salados como papas fritas industriales o galletitas saladas ) comer cereales.
0onse/os sobre el estilo de #ida: :) comer cuando la embarazada se sienta me/or o
cuando tenga hambre 2) tratar de e#itar los olores de las comidas que puedan pro#ocar las
nuseas - #2mitos ?)acostarse cuando se tienen nuseas - #2mitos.

"nternacin
5e indica internar a la embarazada cuando los #2mitos son persistentes e intensos, lo que
le pro#oca un cuadro de deshidrataci2n, con un #olumen urinario diario de ;; ml.o menor.
La aparici2n de una cetosis intensa (cuadro metab2lico t2*ico que se produce por el
consumo del te/ido graso, cuando ha- una mala nutrici2n, - el cuerpo no puede eliminarlos
en forma rpida) es una indicaci2n para internar a la paciente. Tambi$n las alteraciones
metab2licas como, la alcalosis o la acidosis requieren la internaci2n.

Tratamiento durante la internacin
Aporte de l.quidos por #.a endo#enosa /unto con electr2litos (sodio, potasio - cloro) - el
aporte de calor.as.
Antiem$ticos
6ieta absoluta
1itaminas F: - FE.
)nhibidores de la secreci2n gstrica: ranitidina por suero, omeprazol por #.a oral.
0orticoides: algunos estudios han demostrado que son 7tiles cuando los #2mitos no ceden
con otra medicaci2n.
>estricci2n de #isitas
"sicoterapia
La ma-or.a de las pacientes se recuperan dentro de las 2%G%8 hs. de tratamiento.
0uando ceden los #2mitos - me/ora el estado general se reiniciar la alimentaci2n por #.a
oral, comenzando con #ol7menes peque!os de l.quidos helados ( t$, agua mineral, /ugos
de fruta) para continuar despu$s con los s2lidos.
5e de/ar ir a su casa a la embarazada cuando tolere totalmente la alimentaci2n por boca
- tenga buen estado general, con un medio interno equilibrado.
>(T9>A ">E=AT9>A 6E =E=F>A4A5

DE+INICION
La rotura prematura de membranas o#ulares (>"=) se define como la soluci2n de
continuidad espontnea de la membrana corioamni2tica antes del inicio del traba/o de
parto. La >"= puede ocurrir en cualquier momento de la gestaci2n, pero se asocia a
ma-or morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pret$rmino. Ella representa la
condicion asociada a apro*imadamente un tercio de los partos prematuros.
INCIDENCIA
3luct7a entre el 2,I - :ID (promedio, :;D) de los embarazos, correspondiendo el 2;D de
los casos a gestaciones de pret$rmino.
El per.odo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas - el inicio del
traba/o de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo ma-or en los embarazos de
pret$rmino (ms de %8 h en el ;D de los casos) que en los embarazos de t$rmino
(menos de 2% h en el ';D de los casos).
ETIOPATO,ENIA
La etiolog.a de la >"= es desconocida en la ma-or.a de los casos. 5in embargo, se han
identificado #arias condiciones predisponentes:

Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas#
El colgeno - la elastina /ugar.an un rol importante en la mantenci2n de la integridad de la
membrana corioamni2tica, la que en condiciones normales e*hibe un equilibrio entre
acti#idad enzimtica proteasa - antiproteasa.
La literatura es consistente en se!alar que las membranas de los embarazos con >"= son
ms delgadas - tienen menos elasticidad - resistencia que aquellas que permanecen
.ntegras hasta su rotura durante el traba/o de parto. "or otra parte, se ha comunicado que
las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macr2fagos - bacterias, /uegan un rol en
la remodelaci2n molecular de la membrana corioamni2tica.
5e ha demostrado que la acti#idad proteasa est aumentada - que e*isten ba/as
concentraciones de alfa : antitripsina (A:AT) en el l.quido amni2tico (LA) de embarazos
con >"=. Adems, se ha aislado una prote.na antiproteasa en orina - pulm2n fetales, lo
que apo-a la idea de una participaci2n fetal en la protecci2n de la integridad de las
membranas.
$ol de la infeccin en la rotura prematura de membranas#
La rotura de membranas puede resultar de una infecci2n c$r#ico#aginal o intrauterina. La
infecci2n bacteriana, directa o indirectamente (#.a mediadores de la respuesta
inflamatoria), puede inducir la liberaci2n de proteasas, colagenasas - elastasas, que
rompen las membranas o#ulares '+i!ura -( . Los g$rmenes pueden alcanzar el LA
estando las membranas o#ulares rotas o .ntegras, pero el oligoamnios fa#orece la
colonizaci2n del LA al deprimirse su acti#idad bacteriosttica. La #.a de infecci2n puede
ser ascendente (a tra#$s del canal cer#ical), hemat2gena (transplacentaria), canalicular
(tubaria) - por medio de procedimientos in#asi#os (amniocentesis JA=0TK, cordocentesis,
transfusiones intrauterinas).
6iferentes autores han se!alado que el LA tiene acti#idad bacteriosttica, la que se
encuentra disminuida en pacientes con >"= e infecci2n intramni2tica, pudiendo constituir
$ste un factor primario predisponente a la colonizaci2n bacteriana.
E#idencias estad.sticas demuestran una relaci2n entre >"= - coito pre#io (hasta las %
semanas precedentes). La#er- - =iller plantearon que el l.quido seminal disminu-e la
resistencia de las membranas por acci2n prostagland.nica, colagenol.tica - por adhesi2n
de bacterias al espermio que transportar.a a los g$rmenes a tra#$s del canal endocer#ical.
Condiciones clnicas asociadas
La ma-or.a de las Lcondiciones asociadas a la >"=L determinan una tensi2n e*cesi#a de
las membranas o#ulares. Ellas son:
G "olihidroamnios
G Embarazo gemelar
G =alformaciones uterinas
G Tumores uterinos
En el caso de incompetencia cer#ical, la e*posici2n de las membranas a la flora #aginal -
la reaccci2n de tipo cuerpo e*tra!o generada por el material de sutura utilizado en su
tratamiento, pueden fa#orecer la rotura o#ular. =ecanismos similares e*plicar.an el
accidente en casos de embarazos con dispositi#o intrauterino.
El tabaquismo materno aumentar.a el riesgo de rotura o#ular a tra#$s de fa#orecer la
quimiota*is de neutr2filos que secretan elastasa. )nacti#ar.a adems la A:AT, fen2meno
cu-a intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. En un
estudio colaborati#o prospecti#o, 4ae-e obser#2 :;.%E; pacientes en las cuales >"= se
produ/o con una frecuencia tres #eces ma-or en fumadoras respecto de no fumadoras.
DIA,NO"TICO
El diagn2stico es realizado la ma-or.a de las #eces por la propia madre - certificado por el
m$dico al obser#ar el escurrimiento de una cantidad #ariable de LA por la #agina. En
ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios.
El primero de ellos es la especuloscop.a, que permite apreciar salida de LA a tra#$s del
orificio e*terno del cuello uterino en forma espontnea o a tra#$s de la compresi2n manual
del abdomen materno que mo#iliza el polo fetal pel#iano de modo de facilitar la salida de
l.quido. 0uando el diagn2stico es e#idente, la altura uterina es menor que en los controles
pre#ios - las partes fetales se palpan con facilidad.
En un n7mero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados
(anamnesis, e*amen f.sico - especuloscop.a), otros que a continuaci2n se enumeran -
cu-o rendimiento se detalla en la Tabla I :
Cristalizacin en %oas de %elec%o : la presencia de LA en el contenido del fondo de saco
#aginal permite identificar, en un e*tendido e*aminado al microscopio de luz, la
cristalizaci2n caracter.stica en forma de plumas, que resulta de la deshidrataci2n de las
sales contenidas en el LA.
p& del forni' vaginal posterior : el p< #aginal fluct7a normalmente entre %, - ,, mientras
que el del LA es generalmente de I. Las membranas o#ulares estn probablemente rotas
si el papel nitrazina se!ala un p< ma-or o igual a I (#ira/e al color azul).
Deteccin de c!lulas de descamacin( la piel fetal descama c$lulas superficiales que
pueden ser detectadas con azul de 4ilo al :D. 6ada la e#oluci2n de la concentraci2n de
c$lulas naran/as en el LA, el #alor diagn2stico de esta prueba aumenta /unto con la edad
gestacional, #ariando desde una sensibilidad de alrededor de 2;D a las ?2 semanas hasta
un ';D en embarazos de t$rmino. En nuestro centro no utilizamos este m$todo.
)valuacin ultrasonogr*fica : la e#aluaci2n ecogrfica permite estimar la cantidad de LA en
la ca#idad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin e#idencias de >"= en la
#aloraci2n complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente
con el diagn2stico. "or el contrario, una cantidad normal de LA en presencia de similares
condiciones hace improbable el diagn2stico.
El ultrasonido constitu-e no s2lo un elemento de apo-o diagn2stico@ permite, adems,
#alorar el bienestar fetal, apro*imar o certificar una edad gestacional, descartar la
presencia de malformaciones fetales - predecir o apo-ar el diagn2stico de una
corioamnionitis.
+tros : se han descrito otros m$todos diagn2sticos:
G )n-ecci2n intraamni2tica de colorantes (azul de E#ans o .ndigo carmin), cu-a detecci2n
en la #agina confirma el diagn2stico. 4o debe usarse azul de metileno.
DIA,NO"TICO DI+ERENCIA.
DIA,NO"TICO
DI+ERENCIA.
+REC/ENCIA CARACTERI"TICA
Leucorrea 3recuente 3lu/o genital blanco
amarillento, infeccioso,
asociado a prurito.
)ncontinencia urinaria 3recuente 3recuente en segunda mitad
del embarazo,
especialmente en
mult.paras (por rela/aci2n
perineal - rectocistocele).
6escartar )T9.
Eliminaci2n tap2n mucoso 3recuente 3luido mucoso, a #eces algo
sanguinolento.
>otura de quiste #aginal )nfrecuente "$rdida brusca de l.quido
cristalino por #agina. Al
e*amen se obser#a ca#idad
peque!a en paredes
#aginales (raro).
<idrorrea decidual )nfrecuente "rimera mitad del
embarazo. L.quido claro con
tinte amarillo, a #eces
sanguinolento. 6esde
espacio entre decidua
parietal - refle/a, que se
fusiona entre las :E - :8
semanas.
>otura de bolsa amniocorial )nfrecuente >aro@ de espacio #irtual
entre corion - amnios@ se
produce por delaminaci2n
de este 7ltimo.
COMP.ICACIONE" +ETA.E"
La prematurez - la infecci2n son las dos complicaciones fundamentales de la >"= en el
feto -Mo reci$n nacido. Ellas son responsables de casi el :;;D de la mortalidad atribuible a
>"=. "roblemas adicionales son la asfi*ia, la hipoplasia pulmonar - las deformidades
ortop$dicas.
:. Sndrome de dificultad respiratoria
Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relaci2n a >"=, en gestaciones por
deba/o de las ?% semanas. En nuestro medio se se!ala una incidencia de :8D.
La madurez del pulm2n fetal puede e#aluarse a tra#$s de la detecci2n en el LA de una
relaci2n lecitinaMesfingomielina N2, un test de 0lements (O) -Mo la presencia de
fosfatidilglicerol. Esta 7ltima puede establecerse no s2lo a tra#$s de LA obtenido por
A=0T, sino utilizando l.quido recolectado en #agina (rendimiento sobre ';D).
2. "nfeccin neonatal
La infecci2n neonatal ocurre entre el : - 2D de los casos de >"=. 5e ha demostrado
que e*iste una relaci2n directa entre el per.odo de latencia - la infecci2n o#ular
(corioamnionitis cl.nica se correlaciona con infecci2n neonatal) por arriba de las ?%
semanas. En gestaciones N?% semanas, la primera causa de mortalidad perinatal (en el
conte*to de >"=) es la infecci2n. "or deba/o de las ?% semanas no e*iste la asociaci2n
descrita entre per.odo de latencia e infecci2n o#ular, a menos que se practique un tacto
#aginal al ingreso.
La infecci2n neonatal se manifiesta a tra#$s de neumonia, bronconeumonia, meningitis -Mo
sepsis. Los g$rmenes aislados ms frecuentemente en reci$n nacidos infectados son
Escherichia coli, Plebsiella - Estreptococo grupo F (5treptococcus Agalactiae).
?. Asfi'ia perinatal
La compresi2n del cord2n secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, las distocias de presentaci2n - la propia infecci2n materna -Mo fetal,
son elementos que contribu-en a ele#ar la incidencia de asfi*ia perinatal (:; a ;D) en las
pacientes con >"=.
La monitorizaci2n electr2nica de la frecuencia card.aca fetal - el perfil biof.sico estn
frecuentemente alterados en estos casos.
%. &ipoplasia pulmonar
Esta complicaci2n es propia de aquellos embarazos en que la >"= se produce antes de
las 2 semanas de gestaci2n - que cursan con oligoamnios se#ero de larga e#oluci2n
(ma-or de ? semanas).
Es una complicaci2n gra#e que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 8;D. El trastorno
se caracteriza porque el pulm2n fetal es incapaz de retener e intercambiar LA. El e*amen
ultrasonogrfico muestra en los casos caracter.sticos una relaci2n circunferencia
torcicaMcircunferencia abdominal Q2 56 ba/o el promedio (;,'; ;,;).
. Deformidades ortop!dicas
Ellas constitu-en parte de las anomal.as propias de la Lsecuencia de oligoamniosL o
Lsecuencia de "otterL. Estas anomal.as inclu-en hipoplasia pulmonar, facies t.pica -
posiciones aberrantes de manos - pies, as. como piernas cur#adas, lu*aci2n de cadera -
pie equino #aro (LclubGfootL).
COMP.ICACIONE" MATERNA"
-0 Corioamnionitis
5e define infecci2n intraamni2tica ())A) o in#asi2n microbiana de la ca#idad amni2tica
como la presencia de g$rmenes en el LA, normalmente est$ril. 0orioamnionitis o infecci2n
o#ular define la presencia de manifestaciones cl.nicas maternas asociadas a ))A. Los
criterios que permiten su diagn2stico fueron establecidos por +ibbs - col:
G 3iebre N?8 grados a*ilar
G Taquicardia materna
G Leucocitosis N:.;;;Mmm?
G Taquicardia fetal
G 5ensibilidad uterina
G LA purulento o de mal olor
El diagn2stico de corioamnionitis se realiza cuando e*istendos o ms de los criterios
mencionados.
El diagn2stico de infecci2n intramni2tica se efect7a, adems, cuando el +ram re#ela
g$rmenes o piocitos en el LA, el culti#o es (O), e*iste corioamnionitis histol2gica o ha-
e#idencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones cl.nicas.
La corioamnionitis se asocia al 2;D de las pacientes con >"= ( a %;D). Los g$rmenes
implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mu/er
(=-coplasma - 9reaplasma, 3usobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Facteroides,
hongos - otros). En ocasiones pueden aislarse g$rmenes pat2genos e*2genos (Listeria,
+onococo, Estreptococos A - 0).
E*isten elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de in#asi2n
microbiana de la ca#idad amni2tica antes de que la corioamnionitis sea e#idente. Ellos
son:
G recuento de leucocitos en sangre materna (N:.;;;).
G prote.na 0 reacti#a en sangre materna
G perfil biof.sico fetal
G estudio de LA. 5e realiza cuando e*iste sospecha de infecci2n. "ara su interpretaci2n se
requiere de la obtenci2n de LA por A=0T, procedimiento que en la >"= tiene $*ito en
alrededor del I;D de los casos. Los criterios diagn2sticos se analizan en cap.tulo L"arto
"rematuroL.
10 Infeccin %uer%eral
Esta complicaci2n se presenta con una incidencia que #ar.a entre ; - 2'D, siendo la
endometritis su manifestaci2n ms frecuente. La sepsis materna es una complicaci2n rara
que es ms frecuente cuando se ha optado por mane/os contemporizadores.
20 Des%rendimiento %rematuro de %lacenta normoinserta
MANE3O ROT/RA PREMAT/RA DE MEM4RANA"

-0 Casos en que el diagnstico es dudoso
G <ospitalizaci2n
G >eposo relati#o
G Ap2sito genital est$ril
G Laboratorio: >ecuento de leucocitos maternos - e*amen ultraG sonogrfico.
G >ee#aluaci2n en 2%G%8 hrs para decidir alta o mane/o como >"=
10 RPM en embarazos de 34 o ms semanas
La conducta en este grupo es la interrupci2n del embarazo. Ella se /ustifica considerando
que sobre esta edad gestacional normalmente e*iste madurez pulmonar fetal@ adems, la
infecci2n es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal -, por otra parte, e*iste una
relaci2n directa entre per.odo de latencia e infecci2n o#ular.
>especto a la #.a de parto, se practica cesrea en casos de presentaci2n dist2cica,
sufrimiento fetal, prolapso de cord2n, cesrea anterior en ausencia de modificaciones
cer#icales u otras indicaciones obst$tricas. En las dems instancias se ofrece a la paciente
la #.a de parto #aginal. A este respecto, la informaci2n disponible en la literatura se!ala
que el mane/o e*pectante se relaciona con aumento significati#o de la morbilidad
infecciosa neonatal.
9na #ez decidida la posibilidad de parto #aginal debe practicarse un e*amen obst$trico
para definir las condiciones del cuello uterino. >ealizada la e#aluaci2n obst$trica inicial,
iniciamos la inducci2n ocit2cica. "ensamos que ha- razonable e#idencia de que ella no
debe iniciarse ms all de E horas despu$s de la rotura de las membranas en presencia
de cuello inmaduro.
20 RPM en embarazos de menos de 34 semanas
La conducta ms frecuentemente utilizada en este grupo ha sido e*pectante, basada en la
obser#aci2n de la unidad fetoGplacentaria, procurando alcanzar madurez pulmonar fetal, -
haciendo $nfasis en la detecci2n precoz de signos de infecci2n o#ular.

Recomendaciones al in!reso de la %aciente
5e practica especuloscop.a, la que permite #erificar el diagn2stico, obtener culti#os
cer#icales - de fondo de saco #aginal, apro*imar las condiciones cer#icales - obtener
muestra de LA para detecci2n de fosfatidilglicerol. 5e omite el tacto #aginal - se procede a
aseptizar el canal.
Mane5o intra6os%italario
G >eposo relati#o
G 0ontrol de signos #itales - obst$trico cada E horas
G <emograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada %8 horas
G "erfil biof.sico bisemanal. 3etometr.a cada 2 semanas
G Ap2sito genital est$ril. E#itar tacto #aginal
G 0ulti#os c$r#icoG#aginales semanales
G A=0T ante la sospecha de infecci2n o#ular
6e resultar +ram -Mo culti#os c$r#icoG#aginales (O) para Estreptococo grupo F -Mo
+onococo, realizamos tratamiento antibi2tico con ampicilina (2 g diarios * I d.as).
Tradicionalmente ha e*istido contro#ersia en el mane/o de pacientes con >"= por deba/o
de las ?% semanas. Ella se relaciona fundamentalmente con el uso de tocol.ticos,
antibi2ticos - corticoides. La utilizaci2n en a!os recientes de A=0T en pacientes con
traba/o de parto prematuro - membranas .ntegras, as. como en pacientes con >"=, ha
permitido conocer la microbiolog.a asociada a los casos de corioamnionitis - detectar
infecci2n intramni2tica en ausencia de signos cl.nicos de infecci2n (Tabla II ). 5on estos
antecedentes los que, a nuestro modo de #er, permiten separar el grupo de pacientes con
>"= por deba/o de las ?% semanas en subgrupos a los que se puede ofrecer un mane/o
ms racional - selecti#o.
"acientes en este grupo con traba/o de parto acti#o, corioamnionitis, malformaci2n fetal
incompatible con la #ida, sufrimiento fetal, o pruebas de madurez pulmonar positi#as con
estimaci2n de peso fetal 2;;; grs tienen tambi$n indicaci2n de interrupci2n del embarazo.
Las pacientes restantes deben tratarse de acuerdo a la edad gestacional.
RPM en embara7os menores de 11 semanas
La conducta en este grupo es e*pectante. Esta edad gestacional se!ala el l.mite que
define aborto seg7n la (=5. 4o e*isten en la literatura estudios espec.ficamente
destinados al grupo de embarazos con >"= antes de las 22 semanas de gestaci2n que
permitan establecer la conducta ideal. E*isten, sin embargo, algunas e*periencias que
e#al7an, de modo retrospecti#o, la conducta e*pectante en >"= en embarazos de
pret$rmino e*tremos. La Tabla III resume los datos aportados por esos traba/os, as. como
la e*periencia de nuestro grupo.
En los estudios mencionados no se indica e*presamente si alguno de los ni!os que
sobre#i#i2 pro#en.a de embarazos con >"= pre#ia a las 22 semanas de gestaci2n. 6ado,
sin embargo, el alto porcenta/e de sobre#ida, es ms que probable que alguno de los
sobre#i#ientes corresponda al grupo de inter$s. En ausencia, entonces, de otros
elementos t$cnicos - $ticos que hagan aconse/able una conducta diferente, en este
momento, lo ms razonable para >"= antes de las 22 semanas resulta ser el mane/o
e*pectante a la espera de la resoluci2n natural de la situaci2n o de que otras
circunstancias (corioamnionitis cl.nica, por e/emplo) obliguen a una conducta ms acti#a.
La presencia de LA normal en el e*amen ultrasonogrfico, en este grupo de pacientes,
debe plantear dudas del diagn2stico de >"=, - /ustifica a7n ms la conducta e*pectante.
RPM en embara7os entre 11 21 semanas
En general $ste es el grupo que ms se beneficia de una conducta e*pectante para lograr
#iabilidad fetal.
Entre las 11 18 semanas , creemos que la conducta debe ser id$ntica a la ofrecida a
gestaciones por deba/o de las 2% semanas. Lo que cambia las cosas por arriba de ese
l.mite de E+ son dos elementos: en primer lugar, el uso de corticoides con todos sus
beneficios (#er cap.tulo L"arto "rematuroL), -, en segundo lugar, el uso potencial de
antibi2ticos. >especto de antibi2ticos, tres l.neas de e#idencias hacen razonable postular
que su administraci2n profilctica podr.a prolongar la gestaci2n a tra#$s de la pre#enci2n o
erradicaci2n de una infecci2n intrauterina: :) en el ID de las mu/eres con >"= en
embarazos de pret$rmino que inician traba/o de parto con posterioridad a su ingreso e*iste
))A, 2) los resultados pro#enientes de los estudios randomizados de antibi2ticosGplacebo
en >"=, - ?) la demostraci2n de que es posible tratar e*itosamente una ))A. 6iez estudios
han e#aluado a la fecha el uso de antibi2ticos en pacientes con >"= sin traba/o de parto.
El metaanlisis, as. como sus resultados indi#iduales, confirma una prolongaci2n
significati#a del per.odo de latencia tanto a %8 horas, como a I d.as (pQ;.;;:). 5e!ala
adems, reducci2n significati#a de corioamnionitis materna - de sepsis neonatal.
Por deba5o de las 19 semanas de !estacin , el ma-or riesgo perinatal es la prematurez.
La posibilidad de tener un pulm2n fetal maduro es remota. Las #enta/as, por otra parte, de
descubrir una ))A basados en la e#aluaci2n microbiol2gica del LA en lugar de esperar
e#idencias cl.nicas de infecci2n, son probablemente irrele#antes frente al riesgo de
prematurez. "or estas razones nos parece que no cabe plantear en este grupo la
utilizaci2n de A=0T rutinaria, sino s2lo una conducta e*pectante, agregando entre las 2% -
2E semanas, corticoides - antibi2ticos (por una #ez, - por I d.as, respecti#amente).
Tradicionalmente ha e*istido en la literatura m$dica contro#ersia respecto a dos aspectos
que tienen relaci2n con la incidencia de s.ndrome de dificultad respiratoria (56>). El
primero de ellos es la importancia que tendr.a el per.odo de latencia. 5e ha sugerido que al
aumentar el per.odo de latencia por deba/o de las ?% semanas disminuir.a el riesgo de
56>. El mecanismo postulado para este efecto ha sido el aumento de los ni#eles de
cortisol en el plasma materno - fetal que inducir.a maduraci2n pulmonar en el feto. 5in
embargo, a la luz de recientes e#idencias, es posible ase#erar que la >"= por s. sola no
condiciona una disminuci2n del 56> (AA(+ :''?, :E': :;%G').
El segundo aspecto contro#ersial se refiere a la terapia esteroidal en >"=. Los estudios
cl.nicos randomizados en presencia de membranas .ntegras se!alan efectos ben$ficos
con la administraci2n de esteroides en mu/eres con traba/o de parto prematuro, que #an
ms all de una reducci2n del 56> (disminuci2n de mortalidad, de hemorragia
intra#entricular (<)1), de enterocolitis necrotizante (E04)). El mismo efecto en el conte*to
de >"= ha sido cuestionado, e*istiendo preocupaci2n, adems, respecto del aumento en
la incidencia de morbilidad infecciosa materna - neonatal. La aplicaci2n de metaG anlisis,
herramienta estad.stica dise!ada para combinar - analizar los resultados de estudios
pre#ios, permiti2 resol#er las discrepancias entre los resultados contradictorios de ensa-os
cl.nicos e*istentes. 9n estudio reciente realizado por nuestro grupo demostr2 una
reducci2n significati#a del riesgo de 56> en >"=, aun cuando este efecto se asoci2 a un
aumento en la morbilidad infecciosa materna (endometritis), no demostrndose aumento
significati#o en la morbilidad neonatal.
Entre las 19 las 21 semanas, creemos que es planteable la utilizaci2n de A=0T. La
principal #enta/a que este procedimiento tiene para este grupo es el diagn2stico de ))A - la
posibilidad de tratar dicha infecci2n con antibi2ticos a fin de mantener una conducta
e*pectante.
0reemos que el grupo entre las 2E - ?2 semanas tambi$n se beneficia de recibir
corticoides (tratamiento 7nico@ no repetido a los I d.as) - antibi2ticos (durante I d.as). La
A=0T podr.a practicarse a su ingreso - con posterioridad al tratamiento corticoidal -
antibi2tico (s2lo si el primer culti#o result2 positi#o), o s2lo luego de ese tratamiento.
En la e#entualidad de que al realizar la A=0T sugerida, el procedimiento resulte frustro, o
la muestra obtenida sea inadecuada, creemos prudente ofrecer una conducta e*pectante
con el mane/o intrahospitalario descrito, inclu-endo corticoides - antibi2ticos.
RPM en embara7os entre 21 28 semanas
6ado que la sobre#ida perinatal en este grupo supera el ';D en nuestra instituci2n,
creemos que en estas pacientes debe plantearse la interrupci2n del embarazo si e*iste
e#idencia de madurez pulmonar fetal o de ))A. Luego de las recomendaciones -a
planteadas al ingreso de la paciente, creemos que este grupo se beneficia de la prctica
de A=0T rutinaria. 5i la e#aluaci2n del LA informa 0lements (O), LME N2 o fosfatidilglicerol
presente, debe procederse a la interrupci2n del embarazo. La misma consideraci2n es
#lida si el estudio microbiol2gico de LA informa un +ram o culti#o (O), o presencia de
endoto*ina JLAL(O)K.
Las dems pacientes de este grupo, aquellas en las que se demuestra un pulm2n fetal
inmaduro - ausencia de ))A, son beneficiarias de un mane/o e*pectante. 5i bien es posible
plantear que tal espera se prolongue hasta cumplir las ?% semanas de gestaci2n, nos
parece que tambi$n es planteable el uso de corticoides para inducci2n de madurez
pulmonar fetal - la interrupci2n a las %8 horas siguientes de la primera dosis.
>ecientemente, otros autores aportaron datos que permite sostener esta proposici2n
(AA(+ :''?@ :E': IIG82).
Otras alternati&as tera%*uticas
E*isten en la literatura otros tratamientos sugeridos para mane/ar pacientes con >"= en
embarazos de pret$rmino. 6ichos aportes adolecen de la ausencia de traba/os cl.nicos
metodol2gicamente adecuados que demuestren su real beneficio.
)nstilaci2n continua de antis$pticos en el tracto genital inferior para pre#enir la infecci2n
ascendente.
3i/aci2n intracer#ical de un cat$ter ("">(= 3E40E) que utiliza un sistema de balones
inflables. Este sistema pre#endr.a la infecci2n ascendente - permite la instilaci2n
intramni2tica de sueros o antibi2ticos, as. como la obtenci2n de muestras de LA para
estudio.
)nstilaci2n de fibrina humana para sellar el canal cer#ical.
9so de prostaglandina E2 intra#aginal en embarazos ma-ores de ?% semanas para inducir
me/or.a de las condiciones cer#icales pretendiendo disminuir cesreas atribuibles a cuellos
inmaduros.
)nfusi2n de soluciones salinas, #.a cat$ter intrauterino, para disminuir el reisgo de
compresi2n del cord2n (desaceleraciones #ariables) - el sufrimiento fetal.
80 Corioamnionitis
9na #ez planteado el diagn2stico de corioamnionitis, de acuerdo a los criterios se!alados,
el mane/o que ofrece el me/or pron2stico materno - perinatal es:
>esoluci2n del parto en las E a 8 horas siguientes al diagn2stico. 6e acuerdo a las
condiciones obst$tricas - de no mediar contraindicaci2n, debe intentarse primariamente la
#.a de parto #aginal. En caso contrario, la interrupci2n del embarazo se har mediante
operaci2n cesrea.
Tratamiento antibi2tico parenteral. 4uestro esquema habitual inclu-e:
G "enicilina s2dica (% a mill 9 e# cada E h)
G Ruemicetina ( :g e# cada 8 h)
G En casos gra#es, agregamos gentamicina (E;G8; mg e# cada 8 h)
Como alternativa utilizamos(
G Ampicilina (: g e# cada E h)
G +entamicina (E;G8; mg e# cada 8 h)
En casos de antecedente de alergia a penicilina utilizamos eritromicina :g e# cada E h.
La terapia antibi2tica se inicia en el momento del diagn2stico, aun cuando no se ha-a
resuelto el parto, - se mantiene en el postparto utilizando la #.a parenteral hasta que la
paciente se haga afebril. "osteriormente se utiliza la #.a oral o intramuscular, completando
:; d.as de tratamiento
Rotura %rematura de membranas
9na actualizaci2n sobre el mane/o de la rotura de membranas fetales antes de la semana
?I de gestaci2n.
6res. Tan-a =. =edina, Ashle- <ill
0omentario - resumen ob/eti#o: 6ra. =arta "apponetti
Am 3am "h-sician 2;;E@I?:E'GE%, EEGE.
La rotura de membranas prematura (>=") es la ruptura de las membranas fetales antes
del comienzo del traba/o de parto. En la ma-or.a de los casos, esto ocurre casi al t$rmino
del embarazo, pero cuando la rotura se produce antes de la semana ?Ia de gestaci2n, se
la conoce como >=" pret$rmino. La >=" pret$rmino complica a casi el ?D de los
embarazos - es la causa de una tercera parte de los nacimientos prematuros. Esta rotura
aumenta el riesgo de prematurez - pro#oca una serie de complicaciones perinatales -
neonatales, inclu-endo : a 2D de riesgo de muerte fetal. 5u diagn2stico precoz - mane/o
apropiado son de gran importancia debido a que pueden me/orar el pron2stico.
Com%licaciones
9na de las complicaciones ms comunes de la >=" pret$rmino es el parto prematuro. El
per.odo latente, considerado el tiempo entre la rotura de las membranas hasta el parto,
suele ser in#ersamente proporcional a la edad gestacional a la cual ocurre la >=". "or
e/emplo, dicen los autores, un estudio importante de pacientes a t$rmino re#el2 que el
'D present2 el parto dentro del primer d.a de la >=", mientras que el anlisis de los
estudios que e#aluaron a las pacientes con >=" pret$rmino ocurrida entre las semanas
:Ea - 2Ea de gestaci2n determin2 que el ID de las tu#o el parto dentro de la semana,
mientras que el 22D tu#o un per.odo latente de % semanas. 0uando la >=" ocurre
demasiado temprano, los reci$n nacidos super#i#ientes pueden desarrollar secuelas como
malapresentaci2n, compresi2n del cord2n, oligohidramnios, enterocolitis necrotizante,
deterioro neurol2gico, hemorragia intra#entricular -, s.ndrome de distr$s respiratorio.
Com%licaciones de la RMP %ret*rmino

+actores de ries!o fisio%atolo!#a
Los factores de riesgo asociados con la >=" pret$rmino son numerosos. Los pacientes de
raza negra tienen ma-or riesgo que los de raza blanca. (tros pacientes de alto riesgo son
los de menor estado socioecon2mico, fumadores, antecedentes de infecciones de
transmisi2n se*ual, partos pre#ios pret$rmino, hemorragia #aginal o distensi2n uterina (por
e/., polihidramnios, embarazos multifetales). Los procedimientos que puede pro#ocar una
>=" pret$rmino son el cercla/e - la amniocentesis. En cuanto a la etiolog.a, se sospecha
que e*iste ms de una. La infecci2n o la inflamaci2n coriodeciduales pueden pro#ocarla.
Asimismo, un descenso del contenido de colgeno de las membranas. Los autores
consideran posible que factores m7ltiples predispongan a ciertas pacientes a esta
patolog.a.
Dia!nstico
El diagn2stico de >=" se basa en la historia cl.nica, el e*amen f.sico completos - los
anlisis de laboratorio. En general, las pacientes relatan la salida s7bita de l.quido con una
p$rdida posterior continuada. Es necesario determinar si la paciente tiene contracciones,
hemorragia #aginal, ha tenido un coito reciente o est febril. Es importante #erificar.
Luego, se procede a hacer el e*amen por esp$culo, para e#aluar si ha- dilataci2n o
borramiento del cer#ical. Ante la sospecha de >=" pret$rmino, es importante e#itar el
e*amen cer#ical digital, -a que se ha comprobado que estos e*menes aumentan la
morbilidad - la mortalidad. El e*amen cer#ical digital tambi$n pro#oca una disminuci2n
promedio del per.odo latente de ' d.as. El acortamiento del per.odo latente puede pro#ocar
ma-or morbilidad por infecciones - secuelas del traba/o de parto pret$rmino. Algunos
m$dicos consideran que la no realizaci2n del e*amen digital puede lle#ar al diagn2stico
err2neo de traba/o de parto pret$rmino a#anzado - parto inminente, lo que implicar.a
trasladar a la paciente a un centro especializado@ sin embargo, dicen los autores, una
comparaci2n prospecti#a comprob2 que la diferencia entre el e*amen especular - digital
no es cl.nicamente significati#a. S sostienen que los m$dicos deben confiar en que la
inspecci2n #isual por medio del esp$culo es el me/or m$todo para determinar la presencia
de dilataci2n posterior a la >=" pret$rmino.
La p$rdida brusca de l.quido #aginal o la salida de l.quida por el orificio del cuello uterino
cuando la paciente tose o se aplica presi2n en el fondo del 7tero indica >=". Los m$todos
de diagn2stico usando papel de nitrazina - determinando la presencia de arborizaci2n
(cristalizaci2n en forma de helecho) tienen una sensibilidad del ';D. El p< #aginal normal
es %, a E mientras que el l.quido amni2tico es ms alcalino, I,: a I,?. el papel de nitrazina
#ira al azul cuando el p< es superior a E@ sin embargo, dicen los autores, si ha- sustancias
contaminantes (sangre, semen, antis$pticos alcalinos) tambi$n puede tornarse azul, dando
un resultado positi#o falso. La #aginosis bacteriana puede producir un resultado similar. 5e
debe usar otro hisopo para obtener el l.quido del forni* o las paredes laterales de la
#agina. 9na #ez que el l.quido se ha secad sobre el portaob/etos, se puede buscar la
arborizaci2n con poco aumento del microscopio. La presencia de arborizaci2n indica >=".
Los autores destacan que la sangre #aginal puede oscurecer la presencia de BhelechosC -
el moco cer#ical puede dar un resultado positi#o falso si el hocico cer#ical ha sido
hisopado. 6urante el e*amen con esp$culo, se puede colocar una sonda para 64A o
culti#o cer#ical para clamidia - gonorrea, infecciones que fa#orecen la >=". Luego de
retirado el esp$culo, se pasa un hisopo por la #agina - la zona perianal (o anal) para hacer
culti#o para estreptococo del grupo F.
En algunos casos en los que se sospecha >=" pret$rmino pero el e*amen f.sico es
negati#o, se puede recurrir a la ecograf.a. 5i sus hallazgos no son conclu-entes o la
situaci2n cl.nica depende de un diagn2stico preciso, se puede hacer amniocentesis, para
determinar la ruptura de las membranas. 5e instila : mL de .ndigo carm.n mezclado con
'mL de soluci2n salina est$ril. 5i ha- ruptura de membranas, aparece color azul en el
tamp2n #aginal, dentro de los ?; minutos de la instilaci2n. Los autores no recomiendan el
azul de metileno porque se ha asociado con hiperbilirrubinemia - anemia hemol.tica en los
lactantes. A7n cuando la ecograf.a no sea necesaria para confirmar la >=", puede a-udar
a determinar la posici2n fetal, la localizaci2n de la placenta, estimar el peso del feto - la
presencia de cualquier anormalidad.
Tratamiento farmacol!ico
Corticosteroides
Los corticosteroides disminu-en la morbilidad - la mortalidad perinatal despu$s de la >="
pret$rmino. Los autores citan un metaanlisis reciente, el cual comprob2 que la
administraci2n de corticosteroides luego de la >=" pret$rmino, en comparaci2n con la no
administraci2n, redu/o el riesgo de s.ndrome de distr$s respiratorio (2; #s ?,%D),
hemorragia intra#entricular (I, #s :E,'D) - enterocolitis necrotizante (;,8 #s %,ED) sin un
aumento en el riesgo de infecci2n materna o neonatal. El r$gimen ms utilizado es :2 mg
de betametasona intramuscular cada 2% horas durante 2 d.as, o E mg de de*ametasona
intramuscular cada :2 horas durante 2 d.as. 4ational )nstitutes of <ealth recomiendan la
administraci2n de corticosteroides antes de las semanas ?;a a ?2a de gestaci2n, teniendo
en cuenta la #iabilidad fetal - la ausencia de signos de infecci2n intraamni2tica. 5u
administraci2n entre las semanas ?2T a- ?%T es contro#ertida - a partir de esta 7ltima -a
no se recomienda, a menos que ha-a e#idencia de inmadurez del pulm2n fetal en la
amniocentesis. 4o se recomiendan los cursos m7ltiples porque se ha demostrado que
pueden disminuir el peso del ni!o al nacer, la
circunferencia ceflica - la talla.
Antibiticos
Los antibi2ticos en pacientes con >=" pret$rmino pueden reducir las infecciones
neonatales - prolongar el per.odo latente. 5eg7n los autores, un metaanlisis demostr2
que los pacientes as. tratados redu/eron la endometritis, la corioamnionitis, la sepsis
neonatal, la neumon.a neonatal - la hemorragia intra#entricular. (tro metaanlisis
comprob2 un descenso de la hemorragia - la sepsis intra#entriculares. 9no de los
reg.menes recomendado es la administraci2n intra#enosa de una combinaci2n de 2 g de
ampicilina - 2; mg de eritromicina cada E horas, durante %8 horas, seguida de 2; mg de
amo*icilina ms ??? mg de eritromicina cada 8 horas, durante d.as. Estas pacientes
tienen la posibilidad de continuar el embarazo ? semanas ms, a pesar de la suspensi2n
del antibi2tico luego de I d.as. 5e aconse/a hacer profila*is intraparto para la infecci2n por
estreptococos del grupo F en mu/eres portadoras, aun habiendo recibido pre#iamente un
curso de antibi2ticos luego de la >=" pret$rmino.
Tratamiento tocol#tico
4o e*iste mucha informaci2n que a-ude a determinar si el tratamiento tocol.tico est
indicado luego de la >=" pret$rmino. 0omo se describi2 antes, los corticosteroides - los
antibi2ticos son beneficiosos pero se han realizado estudios sobre su administraci2n
combinada con la toc2lisis. Usta puede prolongar el per.odo latente durante un tiempo
corto pero no me/ora el resultado neonatal. En forma emp.rica, luego de la >="
pret$rmino, puede aplicar un curso corto de toc2lisis hasta el momento de comenzar los
antibi2ticos, los corticosteroides - hacer el traslado materno, aunque es un m$todo
contro#ertido. 4o se recomienda la terapia tocol.tica prolongada, concepto que requiere
ms in#estigaci2n.
Mane5o acorde a la edad !estacional
"emanas 28 a 29
La >=" pret$rmino en este per.odo no requiere prolongar el embarazo -a que se ha
comprobado que la inducci2n del parto a partir de la semana ?% es beneficiosa. "or el
contrario, otro estudio demostr2 que el tratamiento conser#ador desde la semana ?% a la
?E aument2 el riesgo de corioamnionitis - un p< promedio del cord2n umbilical inferior.
(tro estudio de %?; pacientes con >=" pret$rmino no mostr2 me/or.a en la morbilidad
neonatal ma-or o menor luego de la ?%T semana de gestaci2n. Aunque los corticosteroides
no estn indicados despu$s de la semana ?%, se recomienda la administraci2n de
antibi2ticos para la profila*is de la infecci2n por estreptococos del grupo F - el traslado de
la madre a un centro especializado. La >=" pret$rmino, dicen los autores, no contraindica
el parto #aginal.
"emanas 21 a 22
"ara las pacientes con >=" pret$rmino en las semanas ?2 o ?? de gestaci2n, con
madurez pulmonar documentada, se debe hacer la inducci2n del parto - el traslado a un
ser#icio especializado para realizar la amniocentesis - prestar asistencia al reci$n nacido
prematuro. La prolongaci2n del embarazo despu$s de haber confirmado la madurez
pulmonar aumenta innecesariamente la posibilidad de amnionitis, compresi2n del cord2n
umbilical, hospitalizaci2n prolongada e infecci2n neonatal.
<a- pocos datos que orienten sobre la atenci2n de pacientes sin madurez pulmonar
confirmada. 4o e*isten estudios comparati#os entre el mane/o e*pectante mientras las
pacientes reciben tratamiento con corticosteroides - antibi2ticos. Es necesario balancear el
riesgo de s.ndrome de distr$s respiratorio - otras secuelas del parto prematuro con los
riesgos que trae la prolongaci2n del embarazo, como la sepsis neonatal - los accidentes
del cord2n. Luego de administrar un curso de corticosteroides - antibi2ticos a las pacientes
sin madurez del pulm2n fetal - planificar el parto para %8 horas despu$s, o realizar una
e#aluaci2n cuidadosa de la #iabilidad fetal, la presencia de infecci2n intraamni2tica - el
parto a la ?%T semana. Es aconse/able consultar con el neonat2logo con e*periencia en el
mane/o de >=" pret$rmino. Las pacientes con amnionitis requieren antibioticoterapia de
amplio espectro. Asimismo, si est indicado, debe hacerse la profila*is intraparto contra el
estreptococo del grupo F.
"emanas 18 a 2-
El parto antes de la ?2T semana de gestaci2n puede generar morbilidad - mortalidad
neonatal gra#e. En ausencia de infecci2n del l.quido amni2tico, debe intentarse prolongar
el embarazo hasta la semana ?%T, aunque esto no siempre se consigue. Las
contraindicaciones de la terapia conser#adora inclu-en la corioamnionitis, el
desprendimiento prematuro de la placenta - el sufrimiento fetal. Est indicado un curso de
corticosteroides - antibi2ticos - e#aluar la #iabilidad fetal, mediante el monitoreo
ecogrfico. Luego del traslado de la madre a un ser#icio especializado en partos pre#ios a
la ?2T semana, se continuar el monitoreo fetal. En esta etapa, es com7n la compresi2n
del cord2n umbilical por lo que est indicado el monitoreo fetal diario. El m$dico debe estar
alerta ante la aparici2n de taquicardia materna o fetal, temperatura bucal superior a ?8V 0,
contracciones regulares, dolor al tacto del 7tero o leucocitosis, pues son indicadores
posibles de amnionitis. La administraci2n de corticosteroides durante ms de a I d.as de
>=" puede traer leucocitosis.
La e#idencia indica que la latencia prolongada puede aumentar el riesgo de infecci2n del
l.quido amni2tico. Ante la e*istencia de amnionitis se hace necesaria la inducci2n del parto.
5i se sospecha la infecci2n intrauterina pero no ha sido confirmada, se puede hacer una
amniocentesis para determinar si ha- un ni#el descendido de glucosa, o tinci2n de +ram
positi#a - realizar un recuento diferencial de c$lulas.
Antes de la semana 18
0uando la >=" pret$rmino ocurre antes de la semana 2%, la ma-or.a de las pacientes
tendr el parto dentro de la semana de producida, con un per.odo de latencia promedio de
E d.as. =uchos lactantes nacidos despu$s de la ruptura pre#iable de las membranas
fetales sufren muchos problemas a largo plazo, como enfermedad pulmonar cr2nica,
anormalidades del desarrollo - neurol2gicas, hidrocefalia - parlisis cerebral. La ruptura
pre#iable de membranas tambi$n pro#oca el s.ndrome de "otter, con deformidades por
presi2n en los miembros - la cara e hipoplasia pulmonar. La incidencia de este s.ndrome
est relacionada con la edad gestacional en la que ocurre la ruptura - el ni#el de
oligohidramnios. El ;D de los ni!os con >=" en la semana :' de gestaci2n o antes, est
afectado por el s.ndrome de "otter, mientras que este s.ndrome se presenta en el 2D de
los nacidos en la semana
22 - el :;D de los nacidos en la semana 2E.
5e recomienda la internaci2n en rea de perinatolog.a - neonatolog.a -a que el mane/o
domiciliario es contro#ertido, aunque un estudio determin2 que solo el :8D de los
pacientes cumplen con los criterios de seguridad para el tratamiento ambulatorio. El
reposo en cama antes de la #iabilidad (apro*imadamente la semana 2% de gestaci2n)
puede ser aceptable para las pacientes sin signos de infecci2n de traba/o de parto, aunque
las embarazadas deben estar bien asesoradas sobre los s.ntomas de infecci2n - traba/o
de parto pret$rmino.
itu
9no de los cambios ms importantes que se producen durante el embarazo es el que
compromete al tracto urinario. 6urante la primera parte de la gestaci2n se desarrolla un
hidrour$ter fisiol2gico, que se mantiene hasta el t$rmino, causado por las propiedades
rela/antes del m7sculo liso que posee la progesterona - por la presi2n que el 7tero gr#ido
e/erce sobre los ur$teres. Tambi$n disminu-e el tono #esical - su #olumen total puede
doblarse sin pro#ocar molestias o urgencia miccional.
Adems de estos cambios fisiol2gicos, en el % G 8D de las mu/eres, se encuentra en el
embarazo una bacteriuria asintomtica que si no es tratada, entre el 2; - %;D de los
casos, desarrollarn pielonefritis aguda.
4o es raro, por lo tanto, que una mu/er embarazada presente signos - s.ntomas de cistitis
- pielonefritis.
4ACTERI/RIA A"INTOMATICA
La orina de las embarazadas fa#orece el crecimiento bacteriano en un porcenta/e ma-or al
de las mu/eres no embarazadas. "or tanto, es importante in#estigar la presencia de
bacteriuria en todas las mu/eres gr#idas - tratar a las que presenten culti#os urinarios
positi#os.
5i la orina es est$ril al comienzo del embarazo, por lo general permanece as. hasta el
t$rmino. 5in embargo, un peque!o n7mero de embarazadas (: al 2D) en quienes los
culti#os de orina iniciales son negati#os, desarrollan despu$s bacteriuria.
4ACTERI/RIA "INTOMATICA
La pielonefritis aguda se ha implicado en los retrasos del crecimiento intrauterino,
prepaturidad, anomal.as cong$nitas - muertes fetales. "or tanto, el tratamiento de la
infecci2n sintomtica debe ser en$rgico - lle#arse a cabo en una instituci2n hospitalaria.
DIA,NO"TICO
El diagn2stico se fundamenta en el anlisis de la orina - el uroculti#o. "ara ello es
necesario obtener una muestra limpia de orina para e*aminarla al microscopio - realizar
culti#o - antibiograma. 5e requerir tratamiento si el culti#o muestra ms de :;;.;;;
colonias por mil.metro. Es aconse/able realizar pruebas de sensibilidad para identificar la
capacidad de respuesta a los di#ersos agentes antiinfecciosos.
5i no se dispone de uroculti#os, se emplea la prueba del nitrato o se e*amina un frotis
te!ido del sedimento centrifugado. 5i no se encuentran bacterias o piocitos - la paciente
est asintomtica, lo probable es que no ha-a infecci2n.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la infecci2n urinaria no complicada consiste en un r$gimen de ampicilina
(2; mg % #eces al d.a). 5e efect7an cambios por otros frmacos seg7n los resultados de
sensibilidad de los antibi2ticos, pero el tratamiento debe durar como m.nimo dos semanas.
Los antibi2ticos con sulfamidas no deben utilizarse durante las 7ltimas 8 semanas de la
gestaci2n, porque atra#iesan la barrera placentaria - compiten con los receptores de uni2n
de la bilirrubina, agra#ando as. la hiperbilirrubinemia neonatal.
La pielonefritis requiere hospitalizaci2n, hidrataci2n adecuada - tratamiento con
antibi2ticos por #.a intra#enosa, como ampicilina o cefalotina (: g cada E horas).
5i e*iste urgencia urinaria se administra peridina en dosis de :;; mg cada E horas. Es
aconse/able acidificar la orina (1itamina 0) - se administran analg$sicos seg7n se
requieran.
4acteriuria asintom$tica e IT/ ba5a :
:.G 5e solicita sedimento de orina - uroculti#o con antibiograma.
2.G 5i paciente es mu- sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de
g$rmenes se comenzar tratamiento antibi2tico con cefradina (cefalosporina de primera
generaci2n de administraci2n oral), en dosis de ;; mg cada E horas o nitrofuranto.na en
dosis de :;; mg cada 8 horas.
?.G 5i no e*iste sintomatolog.a importante, se espera resultado del uroculti#o -
antibiograma. 5i e*iste sensibilidad a cefradina, se tratar con $sta, - se continuar
tratamiento hasta completar :; d.as.
%.G 6e haber resistencia, se elegir nitrofuranto.na en dosis se!alada anteriormente, o
cotrimo*azol, : comprimido cada :2 horas. Este 7ltimo debe usarse s2lo en segundo -
tercer trimestre, antes de las ?E semanas.
.G 6espu$s de completar :; d.as de tratamiento, se efectuar culti#o de control (al tercer
d.a de haber terminado el antibi2tico). 5i es negati#o, se controlar con nue#o uroculti#o
un mes despu$s. 5i es positi#o, se tratar nue#amente, seg7n antibiograma.
E.G 5e de/ar tratamiento antibi2tico profilctico despu$s de la segunda infecci2n tratada,
con nitrofuranto.na, :;; mgMd.a, o cefradina, ;; mgMd.a.
I.G A7n cuando se ha sugerido que la localizaci2n del origen de la bacteriuria a-udar.a a
seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser e*itosamente tratadas con
monodosis, hasta ahora no e*isten m$todos de localizaci2n cl.nicamente confiables.
Pielonefritis o IT/ alta:
:.G 5ospechada esta forma de )T9, debe hospitalizarse a la paciente - practicar e*menes
de urgencia: sedimento de orina, uroculti#o - recuento de gl2bulos blancos.
2.G 0onfirmada la presencia de g$rmenes - piocitos en el e*amen microsc2pico de orina,
se inicia tratamiento antibi2tico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro ser#icio
usamos cefazolina : gr cada 8 horas, E1.
?.G Analg$sicos - antipir$ticos seg7n necesidad, /unto a medidas f.sicas. 0ontrol obst$trico
- monitorizaci2n de signos #itales maternos. 1igilancia de diuresis.
%.G Llegado el resultado del uroculti#o - antibiograma, se comprueba sensibilidad del
antibi2tico. 6e haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta cl.nica a I2 horas de
iniciado el tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de ?G mgM&gMd.a, E1, cada 8
horas, que se prolongar por :; dias.
.G 5i ha- buena respuesta a cefazolina E1, se cambia a cefradina oral, ;; mg cME horas,
2%G%8 horas despu$s de hacerse afebril. 0on cefradina oral se completan :2G:% d.as de
tratamiento.
0on terapia E1, 8D de las pacientes se hace afebril en %8 horas, - 'ID, en 'E horas.
E.G Tres d.as despu$s de finalizar el tratamiento se efect7a culti#o de control. 6e ser
negati#o se comienza tratamiento profilctico con nitrofuranto.na, :;; mgMd.a hasta el
parto.
5i este control es positi#o, se tratar nue#amente, seg7n antibiograma, durante :; d.as.
0on posterioridad a uroculti#o de control negati#o tambi$n se utiliza esquema profilctico
hasta el t$mino del embarazo.
)43E00)W4 9>)4A>)A 69>A4TE EL E=FA>AX(
La infecci2n urinaria durante un embarazo pone a la mu/er en riesgo de complicaciones
que pueden poner en peligro su #ida - la de su feto.
6iez de cada cien mu/eres en edad f$rtil, tiene ms de :;;.;;; colonias de g$rmenes por
mililitro de orina.
Esta bacteriuria significati#a, no equi#ale a considerar que todas ellas tengan s.ntomas de
infecci2n urinaria.
Algunas en esa condici2n, seguirn as., sin conocer que entran en una etapa de riesgo si
se embarazan.
52lo el 2D de las mu/eres con bacteriuria significati#a puede tener cistitis - pielonefritis,
pero ese porcenta/e se ele#a al ?;D si entran en gesta.
Esa posibilidad aumenta si antes de ese estado, -a hab.an tenido alguna manifestaci2n de
infecci2n urinaria.
La ma-or.a de las embarazadas -a tienen bacteriurias asintomticas en la primera #isita a
su obstetra.
La ma-or.a de los g$rmenes que aparecen en la orina de una embarazada -a estu#ieron
presentes en su aparato urinario con anterioridad.
Los factores predisponentes para que esto ocurra, son las micciones incompletas - el
reflu/o #$sicoureteral.
Estas condiciones pueden ser intermitentes - de peque!o grado, por lo que los s.ntomas
pueden pasar desapercibidos.
5.ntomas
La infecci2n urinaria se pone de manifieto por:
aG bacteriuria asintomtico
bG infecciones #esicales
cG infecciones renales altas
La mu/er embarazada puede cursar su gesta, con s.ntomas irritati#os del aparato urinario
inferior (dolor miccional, disuria - polaquiuria), acompa!ados o no de s.ntomas referidos al
aparato urinario superior (dolor lumbar - fiebre).
6e las mu/eres que en la primera #isita antes del parto tiene infecci2n urinaria
asintomtica, el 28D tiene posibilidad de hacer una pielonefritis, mientras dure el
embarazo. Esta posibilidad desciende al :.%D en las mu/eres que e#olucionan con
uroculti#o negati#o.
La infecci2n urinaria durante el embarazo aumenta la posibilidad de asociarse con anemia,
eclampsia, partos prematuros, infecci2n del ammnios - reci$n nacidos de ba/o peso.
El ID de las mu/eres embarazadas tiene bacteriuria significati#a despu$s del tercer mes
de su embarazo - el ?D tiene episodios febriles por pielonefritis despu$s del quinto.
El ardor miccional - la polaquiuria que aparecen despu$s del primer mes de un embarazo,
habitualmente no llaman la atenci2n a la mu/er embarazada -a que los considera s.ntomas
mu- frecuentes de su estado.
"ero lo que le alarma - la lle#a a la consulta con su obstetra, es la dificultad para orinar -
la aparici2n de fiebre - dolor lumbar.
La infecci2n urinaria asintomtica de la embarazada puede ser descubierta en un e*amen
fortuito.
Este hecho debe ser considerado para programar un hbito miccional que propenda al
#aciamiento peri2dico - completo de la #e/iga, - regularizar la funci2n intestinal.
En esta circunstancia, si e*iste bacteriuria significati#a (N :;.;;; colonias por ml de orina)
est indicada iniciar una quimioprofila*is.
Los s.ntomas #esicales
Los s.ntomas #esicales de ardor, aumento de la frecuencia e imperiosidad miccional,
aparecen mas frecuentemente en el comienza del embarazo - la dificultad para orinar
despu$s del tercer mes de gesta.
"ueden estar asociados a bacteriuria, fiebre - dolor lumbar.
Al sobrepasar el cuarto mes, la obstrucci2n #esical puede ser se#era - pro#ocar retenci2n
de orina con incontinencia por rebosamiento.
La causa mas frecuente es la obstrucci2n del cuello #esical, por el 7tero agrandado que lo
comprime hacia el pubis en especial en los 7teros en retro#ersi2n.
Los s.ntomas renales
La fiebre, acompa!ada de bacteriuria significati#a - dolor lumbar, sugiere infecci2n del
ri!2n por pielonefritis por reflu/o.
=uchas mu/eres -a han tenido en su ni!ez o adolescencia, episodios similares que han
cedido espontneamente con reposo - la toma de un antibi2tico.
En una de cada diez, el diagn2stico de reflu/o #$sicoureteral es hecho por un ur2logo
consultado en la infancia.
Y"or qu$ se producen estos fen2menosZ
La condici2n predisponente ms importante de la infecci2n urinaria durante el embarazo,
es el estancamiento de la orina.
El estancamiento de orina es debido a la obstrucci2n del cuello #esical - a la compresi2n
de los ur$teres en la pel#is menor.
La retenci2n #esical no pro#oca fiebre aunque se acompa!e de bacteriuria significati#a.
La aparici2n de fiebre, bacteriuria significati#a - dolor lumbar, sugiere la e*istencia de
reflu/o de la orina infectada hacia el ri!2n.
El reflu/o #$sicoureteral es facilitado por la inflamaci2n de la #e/iga, la hipoton.a del tr.gono
- del ur$ter terminal.
La dilataci2n ureteral se inicia precozmente en el ur$ter terminal - progresa a toda su
e*tensi2n a medida que el 7tero aumenta de tama!o.
La dilataci2n se debe a la compresi2n por el 7tero agrandado - a la hipoton.a del ur$ter
pro#ocada por el aumento de la hormona progesterona que ocurre en este per.odo.
+$rmenes de la )nfecci2n urinaria en el embarazo
Las bacterias culti#ada en las orinas de las mu/eres embarazadas son las mismas que se
encuentran en ellas fuera del embarazo.
En el 82D se encuentra Escherichia coli, en el D ha- "roteus, Plebsiella -
5taph-lococcus saproph-ticus.
En el :?D restante se culti#an, 9reaplasma ureal-ticum - +ardnella #aginalis.
6iagn2stico
El diagn2stico comprende:
G 6iagn2stico de la bacteriuria.
"ara este diagn2stico se emplea: el anlisis completo de orina, con uroculti#o, conteo de
colonias - antibiograma.
G 6iagn2stico de la obstrucci2n urinaria.
El diagn2stico de obstrucci2n urinaria se basa en los resultados de las ecograf.as, - los
estudios con radiois2topos.
G 6iagn2stico de pielonefritis.
El diagn2stico de pielonefritis se hace en base a la historia cl.nica, el dolor lumbar - la
fiebre.
La bacteriuria durante el embarazo
Toda mu/er en espera de un embarazo debe hacer un estudio semestral de orina con un
uroculti#o, conteo de colonias - antibiogrma urinario.
5i se encuentra una bacteriuria significati#a debe iniciarse el tratamiento correspondiente
con o sin s.ntomas de infecci2n.
5i la bacteriuria recidi#a, se debe comenzar la in#estigaci2n de la posible e*istencia de
una retenci2n incompleta de orina, una malformaci2n cong$nita, un reflu/o #$sicoureteral o
una litiasis urinaria.
4inguna mu/er embarazada debe mantener una infecci2n urinaria sin tratamiento.
La obstrucci2n urinaria durante el embarazo.
=u- pocas mu/eres debieran llegar a un embarazo con antecedentes de infecciones
urinarias recidi#antes sin haber hecho un anlisis de las condiciones predisponentes para
que eso ha-a ocurrido.
Las condiciones ms frecuente son las micciones incompletas - el reflu/o #$sicoureteral.
Los estudios de las condiciones predisponentes de la infecci2n urinaria recidi#ante deben
hacerse antes de que se inicie un embarazo, 7nica oportunidad de tratarlos sin poner en
riesgo al feto.
6urante el embarazo los estudios radiol2gicos con#encionales estn proscriptos.
El estancamiento de la orina puede ser descubierto con la ecograf.a pre - postmiccional.
El diagn2stico de pielonefritis en la embarazada
La sospecha de pielonefritis en una mu/er embarazada se hace teniendo en cuenta los
antecedentes, los s.ntomas cl.nicos, el anlisis bacteriologico de orina, el sedimento
urinario - la ecograf.a renal.
La e*istencia de un reflu/o durante el embarazo puede ser sospechado por los
antecedentes, el dolor lumbar - la fiebre.
Tratamiento de la infecci2n urinaria en el embarazo
El tratamiento de la infecci2n urinaria durante el embarazo se basa en:
:G 0orregir el estancamiento de la orina
2G 0ombatir la infecci2n urinaria
:G Tratamiento del estancamiento de la orina durante el embarazo.
El residuo postmiccional que puede tener una embarazada es debido a una combinaci2n
de obstrucci2n infra#esical asociada a la hipocontractilidad de la #e/iga.
La obstrucci2n esta pro#ocada por el cuerpo agrandado del 7tero que ocupa la pel#is
menor - comprime al cuello #esical - a la uretra.
Esto es ms frecuente despu$s del tercer mes de gesta.
La atonia #esical es debida a una causa hormonal.
4inguno de estos moti#os puede ser mane/ado antes del parto en forma radical - por lo
tanto deben emplearse medidas circunstanciales.
5i el residuo no supera el :;D de la capacidad de la #e/iga, s2lo debe controlarse - tratar
la bacteriuria.
5i el residuo se acompa!a con fiebre o febr.culas - dolor lumbar, es mu- posible que
e*ista un reflu/o #$sicoureteral - una pielonefritis en curso.
0on esos s.ntomas - residuos postmiccionales superiores al 2D de la capacidad #esical,
debe asegurarse el #aciamiento completo de la #e/iga.
"ara este ob/eti#o lo me/or es el drena/e de la #e/iga con una sonda en permanencia,
cateterismo intermitente, o una cistostom.a por punci2n suprap7bica (de acuerdo a cada
circunstancia).
4inguna embarazada debe hacer esfuerzo abdominal para #aciar su #e/iga o defecar.
Todo aumento de presi2n dentro del abdomen altera peligosamente la dinmica de todo el
aparato urinario, agra#a la obstrucci2n, facilita el reflu/o - dilata los ur$teres.
4o se deben usar drogas alfabloqueantes en la intenci2n de rela/ar a la uretra - facilitar el
#aciado, ni drogas colin$rgicas Bpara que la #e/iga se contraiga me/orC.
4o se debe propender a la hiperhidrataci2n con la intenci2n de Bbarrer a los g$rmenes
hacia el e*teriorC
La embarazada debe tomar el l.quido que demande su sed.
La obstrucci2n ureteral acompa!ada de pielonefritis, con fiebre, dolor lumbar - postraci2n,
requiere el tratamiento antibi2tico urgente el drena/e #esical cont.nuo - el reposo absoluto
en cama.
5i en 2% hs, con estas medidas el cuadro no puede ser controlado, - la fiebre - el dolor
lumbar no ceden, la posibilidad de una nefrostomia percutnea por punci2n, puede ser una
indicaci2n de urgencia.
5i la enferma ha sido sometida a una nefrostomia, $sta s2lo se debe retirar despu$s de
asegurar el buen #aciado de ese ri!2n - la permeabilidad ureteral recuperada.
4ormalmente despu$s del parto, la obstrucci2n ureteral desaparece pero la dilataci2n
ureteral persiste durante tres a cuatro meses.
2G Tratamiento de la infecci2n urinaria durante el embarazo.
Las infecciones urinarias - sus complicaciones durante el embarazo, se pueden pre#enir
en la ma-or.a de los casos con tratamientos antibi2ticos oportunos.
La elecci2n del medicamento debe tener en cuenta el da!o que algunos antibi2ticos
pueden tener sobre el feto - la mu/er gestante.
"or ninguna circunstancia la paciente debe ingerir antibi2ticos sin control m$dico.
Algunas drogas antibacterianas, sin llegar a ser teratog$nicas para el feto, pueden ser
lesi#as para el ri!2n, el h.gado o pro#ocar neuritis - lesiones del ner#io ac7stico, si se usan
en forma inapropiada.
Antibi2ticos que 4( deben se usadas durante T(6( el ambarazo.
Aminogluc2sidos : +entamicina, Estreptomicina, Panamicina, 4eomicina, Tobramicina,
Amicacina, 4etilmicina.
0iclinas: )mipenG0ilastatina.
Ruinolonas: Acido 4alid.*ico, 4orflo*acina,(flo*acina, 0iproflo*acina.
5ulfamidas
Tetraciclina: 6o*iclina. =inociclina.
TrimeptoprimaGsulfameto*azol
4itrofurantoina, 3uradantina
0loramfenicol.
6urante el primer trimestre de la gesta 4o debe darse:
>ifampicina
4itrofuranos
)midazoles
"ueden indicarse sin incon#enientes reconocidos:
antibi2tico dosis #ia inter#alo en horas D de pasa/e a la leche
Apicilina O 5ublactama ?I mg oral 8 :;
Amo*ilina O 5ublactama ;; mg oral 8
Amo*iclina O 0la#olanato ;; mg oral 8
Azitromicina ;; mg oral 2% * ? d.as G
0efaclor ;; mg oral :2 2
0efuro*ima a*etil 2; mg oral :2 ?
0efi*ima %;; mg oral 2% Q2
0efpodo*ima 2;; mg oral :2 G
0eftizo*ima : gr )1 8G:2
6ihidroestreptomicina : gr )= 2%
>o*itromicina ?;; mg oral 2% Q:
0laritromicina ;; mg oral :2 ?;
=iocamicina E;; mg oral :2 G
"enicilina
"ueden indicarse
antibi2tico dosis #ia inter#alo en horas D de pasa/e a la leche
Amicacina : mgMPMd )= G )1 8 a :2 N;
Ampicilina ;; mg oral E :;
0efale*ina ;; mg oral E ?
0efradro*ilo ;; mg oral :2 2
0efota*ima : gr )1 8 a :2
0efria*ona : gr )=G )1 2% %
0efoperazona 2 gr )1 :2 :.
0eftazidima : gr )= G )1 8 a :2 I
Eritromicina Estolato ;; mg oral :2 ;
Eritromicina Etilsuccinato :;;; mg oral :2 ;
=edicamentos antimicrobianos habitualmente usados durante el embarazo
Acido pipem.dico: (Pabian %;; [, =emento [ "riper [,)
Eno*acina: ("ripeno* [)
Estreptomicina: "uede indicarse ba/o indicaciones precisas -a que puede pro#ocar
sordera o neuritis.
"enicilina: (+ecilina AT[ "endiben [, "enoral [, "enicilina Fenzat.nica [)
"iperacilina (no dar en momonucleosis infecciosa)("iperacilina [)
5i la paciente tiene fiebre debe mantener reposo en cama.
6ebe cuidar la diaria e*oneraci2n intestinal.
El r$gimen alimenticio para la mu/er embarazada
5er blando, fraccionado, no irritante, en base a caldo de #erduras con las mismas
#erduras licuadas en forma de pur$.
6os #eces por semana agregar, :; gr de carne ro/a, dos #eces por semana ?;; gr de a#e
her#ida o a la parrilla ser#ida sin piel, dos #eces por semana pescados de mar sin piel, a la
parrilla o her#idos - dos #eces por semana arroz her#ido ser#ido con partes iguales de
calabaza - zapallo her#ido.
"uede acompa!ar estos platos con #erduras de ho/a, zanahoria - calabaza her#idas
ser#idas con aceite - especies o pur$ de palta.
5i no es diab$tica puede comer hasta dos #eces por semana pastas no frescas ser#idas
con aceite.
Tomar solamente agua de #ertiente e infusiones de Foldo, 0-nara 5cholimus, Foldo -
Tilo.
E#itar el az7car, los dulces, el caf$, las bebidas con alcohol - no fumar.
6ebe mantener la e#acuaci2n intestinal diaria para lo que se a-udar con muc.lagos, /ugos
colados de frutas frescas: pomelo, maran/a, mandarina - lim2n.
"uede comer una o dos paltas por d.a, fruto de gran contenido proteico que a-uda a la
e*oneraci2n intestinal.
Los preparados de Arndano, Flueberr- - 0ranberr-, sin az7car, han mostrado ser
eficaces para a-udar a mantener las orinas est$riles, disminuir la agresi#idad de las
bacterias - me/orar la funci2n del colon.
"rofila*is de la infecci2n urinaria durante el embarazo
5i una mu/er piensa quedar embarazada, es necesario que antes de iniciar esa etapa
tenga asegurado un buen estado f.sico - un aparato urogenital sin infecciones ni
alteraciones urodinmicas.
Aunque si las tu#iera en d$ficit, no implica la infertilidad ni obligaci2n de interrumpir la
gestaci2n, es importante conocer esas posibilidades a fin de tratar de normalizarlas o
tenerlas ba/o control antes de ingrear a ese per.odo.
YRu$ debe hacer una mu/er antes de embarazarseZ
Toda mu/er con intenci2n de embarazo debe hacer un r$gimen alimenticio adecuado a su
estatura, mantener una buena funci2n intetinal - controlar la e*istencia de transtornos
metab2licos, o infecci2n de orina que ponga en peligro su #ida - la de su hi/o.
Es importante, antes de un embarazo, comenzar la ingesti2n de cido f2lico en la intenci2n
de e#itar malconformacione ner#iosas del feto
"ara organizar un plan pregesta debe consultar a un (bstetra que realizar:
:G 9na historia cl.nica completa.
2G 9n e*amen f.sico proli/o.
?G 9n e*amen ginecol2gico con in#estigaci2n colposc2pica, descartando herpes #irus -
papiloma #irus en acti#idad.
%G 9na ecograf. renal - #esical pre - postmiccional
G Anlisis con#encionales de sangre inclu-endo <emograma, 16>L - reacciones
serol2gicas de =ononucleosis infecciosa.
EG Anlisis completo de orina - sedimento urinario con uroculti#o, conteo de colonias e
in#estigaci2n de g$rmenes, bacterias, hongos - parsitos con antibiograma respecti#o.
IG 6ebe in#estigar la posibilidad de que la paciente tenga enfermedades de contaminaci2n
se*ual - serolog.a de 5)6A si e*isten condiciones de riesgo - la enferma lo autoriza.
Caso cl#nico Obstetricia
Moti&o de in!reso
"aciente de ? a!os con presi2n arterial ("A) :8M:;2 mm<g, proteinuria OO - edemas, en
la semana ?I de su primer embarazo.
Antecedentes Personales
Ama de casa. 4o alergias. 4o hbitos t2*icos. 4o cirug.a pre#ia.
>ealiz2 anticoncepci2n hormonal durante a!os hasta :8 meses antes del presente
embarazo. Los ni#eles de "A antes de la presente gestaci2n fueron ocasionalmente
ele#ados (:?%G:2M8G' mm<g) indicndose tratamiento no farmacol2gico.
+estaci2n controlada mensualmente con "A :er trimestre :2G:?; M 8;G8 mm<g - 2o
trimestre ::G:2M8;G8 mm<g sin alteraci2n cl.nica, anal.tica ni ecogrfica alguna.
Antecedentes +amiliares
"adre de E? a!os con hipertensi2n arterial (<TA) no complicada.
=adre de E; a!os sana con ? hi/as nacidas de embarazos normales.
6os hermanas sanas.
"ituacin actual
6etecci2n de <TA en control peri2dico. 6iscretos edemas maleolares de 2G? d.as de
e#oluci2n. +anancia ponderal inesperada (:, &g en la 7ltima semana). 4o cefaleas,
alteraciones #isuales, disnea, dolor en epigastrio ni en hipocondrio derecho.
Ex%loracin f#sica
0onsciente - orientada. "eso pregestacional I2, &g, talla :E; cm e )=0 28,? .
Temperatura ?E,E V 0. 0ifras de "A al ingreso - a las % horas de :%G:E;M:;;G:;? mm<g -
30 8; lpm. 0abeza - cuello (auscultaci2n carot.dea, presi2n #enosa -ugular - rea
tiroidea) normales. Auscultaci2n cardiopulmonar normal. Abdomen gestante sin
alteraciones. =iembros inferiores con discretos edemas maleolares - pulsos perif$ricos
positi#os. 3ondo de o/o - e*ploraci2n
neurol2gica normales.
Estudios Eco!r$ficos Primer cuarto d#a de in!reso
5ospecha - confirmaci2n de crecimiento intrauterino retardado (0)>).
20 MONITORI:ACI;N DE PRE"I;N ARTERIA.
0ondiciones de la monitorizaci2n: >eposo relati#o, entre el ?er - %o d.a de ingreso con
tratamiento antihipertensi#o (metildopa ;; mg #.o. cada 8 horas).
>esultados bsicos
=edia de "A global: :EEM'8 mm<g.
=edia de "A diurna: :EEM'' mm<g
=edia de "A nocturna: :EM'E mm<g
Abolici2n del ritmo nictemeral.
DIA,N;"TICO +INA.
"reeclampsia superpuesta a <TA cr2nica
A0 >E"(5(.
A.: 6omiciliario.
"A diast2lica entre '; - '' mm<g -Mo sist2lica entre :%; - :%' mm<g.
A.2 <ospitalario.
"A sistoGdiast2lica persistentemente \]^ :; -Mo :;; mm<g.
"roteinuria -Mo hiperuricemia -Mo trombopenia -Mo hipertransaminasemia.
40 )ndicaci2n de frmacos antihipertensi#os.
F.: 3rmacos de elecci2n (primera etapa).
metildopa, ;, a 2 g en 2% hs en 2G? tomas o
Atenolol, 2 a :;; mg en toma 7nica o
Labetalol, 2;; a :2;; mg en 2G? tomas.
La seguridad para el feto en los trimestres : - 2 s2lo est demostrada con la metildopa
F.2 3rmacos de elecci2n (segunda etapa).
A!adir nifedipino retard, :; a 8; mg en 2% hs en 2 tomas o
A!adir hidralacina, 2 a 2;; mg en 2% hs en 2G? tomas.
F.? 3rmacos contraindicados.
6iur$ticos (a e*cepci2n de la furosemida si ha- fallo card.aco).
)nhibidores de la E0A - Antagonistas de los receptores A)).
C0 Emergencias hipertensi#as ("A :I;M::; mm<g).
4ifedipino de acci2n corta, :; mg #.a sublingual@ puede repetirse a los 2;G ?;_ hasta un
m*imo de ?; mg@ si es preciso, continuar con :; mg cada %GE hs.
Labetalol, perfusi2n i# de 2 mgMmin@ tambi$n puede administrarse en bolos inicial de ; mg
- consecuti#os de 2; mg cada ?;GE;_ hasta ?;; mg.
<idralacina, bolos i# inicial de mg - consecuti#os de G:; mg cada 2;G ?;_ hasta 2; mg.
4itroprusiato, perfusi2n i# de ;,2 gM&gMmin@ precisa monitorizaci2n in#asi#a (90)) - es
t2*ico fetal (usar si fracasan lo pre#ios).
D0 Terapia anticon#ulsi#ante
5ulfato de magnesio@ dosis de ataque es de %G g i# en :;G:_ - seguir con perfusi2n de :
g por hora@ monitorizar to*icidad.
<i%ertension Arterial Embara7o
Las alteraciones hipertensi#as durante el embarazo son una importante causa de
muerte materna - morbimortalidad fetal en todo el mundo.
Las pacientes embarazadas hipertensas estn predispuestas al desarrollo de
complicaciones potencialmente mortales @ desprendimiento de placenta, coagulaci2n
intra#ascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia heptica - renal.
El n7mero de mu/eres que presentan hipertensi2n en el curso del embarazo puede
estimarse en alrededor del :;D, con incidencias hasta del 2; D si la paciente es
nul.para.
A su #ez, la pre#alencia de hipertensi2n cr2nica en los embarazos difiere seg7n la etnia
- el area geogrfica que se considere entre el : - el D.
Definicin de <i%ertensin en el embara7o 0
La presi2n arterial normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo, llegando
incluso a #alores de : mm. <g. por deba/o de los ni#eles pre#ios al embarazo.
Estas fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas como en
aquellas hipertensas cr2nicas.
La hipertensi2n arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la presi2n
arterial absoluta, la presi2n arterial media 2 una ele#aci2n de la misma durante el segundo
trimestre del embarazo, tomando como referencia la presi2n arterial basal en el primer
trimestre.
6e todas $stas opciones el criterio de tomar los #alores absolutos de presi2n arterial
sist2lica - diast2licas impresiona ser el criterio ms razonable - prctico.
Aunque #alores absolutos de "resi2n sist2lica ma-ores de :%; mm. <g. pueden ser
ni#eles razonables a partir de los cuales iniciar el monitoreo de la madre - el feto, es la
presi2n diast2lica igual 2 ma-or de '; mm0 de <g, el #alor que sir#e en forma simple -
prctica para definir <ipertensi2n arterial en el embarazo.
Efecti#amente, $ste ni#el de presi2n diast2lica es un punto de corte en el cul la
mortalidad perinatal aumenta en forma significati#a.
Es fundamental la confirmaci2n de los registros de la "resi2n Arterial en por lo menos dos
oportunidades separados por un inter#alo de % hrs. - si es posible confirmar las cifras con
medidas de la presi2n en forma de automonitoreo.
La posici2n de la paciente debe ser la misma durante los registros a fin de ob#iar los
cambios tensionales, a #eces, significati#os que se producen en la presi2n acostada 2
durante el dec7bito lateral izquierdo.
Es importante el registro de la fase )1 - la 1 fase de Porot&off como medida de la presi2n
diast2lica( ::?;`8;G2;) aunque en t$rminos prcticos se utilize la 3ase )1.
Clasificacin
Las mu/eres con aumento de la presi2n arterial durante el embarazo
pueden ser clasificadas de acuerdo a los siguiente grupos:
<i%ertension Cronica
Preeclam%sia=Eclam%sia
Preeclam%sia sobreim%uesta a la <i%ertension Cronica
<i%ertension Transitoria
<i%ertension Crnica
5e define como la hipertensi2n Arterial ( )gual 2 =a-or a :%;M'; ) que est presente - es
obser#able pre#ia al embarazo 2 que se diagnostica antes de la 2;a. semana de
gestaci2n.
La hipertensi2n que se diagn2stica desde el comienzo del embarazo - que persiste ms
all del d.a %2 posterior al parto tambi$n debe clasificarse como <ipertensi2n cr2nica.
6ada la disminuci2n de los ni#eles tensionales que ocurren en las hipertensas durante el
primer trimestre del embarazo es importante no confundir como "reeclmptica a la
hipertensa cr2nica.
<ome )nicio
Preeclam%sia
Es definida como el incremento de la presi2n arterial acompa!ada de edema, proteinuria 2
ambos que ocurre despu$s de la 2; a. semana de gestaci2n.
0ualquiera de los siguientes criterios son suficientes para el diagn2stico de <ipertensi2n:
a( Aumento de la Presin sistlica 2> mm0 <! maor
b( Aumento de la Presin diastlica -? mm0 <! maor
Ambos #alores comparados con respecto a los pre#ios a las 2;a. semanas.
5i $stos #alores pre#ios no se conocieran, un registro N a :%;M'; son suficientes para
considerar el criterio de presi2n para definir la "reeclampsia.
6ebe tenerse en cuenta que embarazadas mu- /2#enes pueden no llegar a requerir tener
presiones N de :%;M'; para el diagn2stico de "reeclampsia.
La otra determinaci2n necesaria para el diagn2stico de "reeclampsia es la "roteinuria.
Esta se define como la e*creci2n de ?;; mgrs. 2 ms de "rote.na en una e*men aislado
de orina de 2% hrs.
La proteinuria es en general un signo de aparici2n tard.o en el curso de la "reeclampsia -
aunque no es espec.fica, su aparici2n refuerza el diagn2stico.
El edema se hace e#idente clinicamente 2 por el rpido incremento de peso a7n sin
e#idencia de edema.
Los factores que predisponen a pacientes a la preeclampsia son los siguientes:

M =78281ES6;
M HE7E498;
M E23;7;G: 1E2EL;7
M <8;3E6ES
M E4>E72E<;< 7E4;L
M 84H838<:7 L5=89: M E<;< < ( J '# aFos
M HE7E498;
M :3ES8<;<
M HIPERTENSION CRONICA
M ;46E9E<E46ES <E =7EE9L;2=S8;
Las =rimigr.*idas son ) a , *eces m.s suceptibles que las multparas.
El embarazo gemelar incrementa el riesgo # *eces .
Las muAeres que han tenido preeclampsia eclampsia como multparas usualmente
tienen algCn factor predisponente, a menudo hipertensin crnica
Las muAeres con mayor predisposicin a desarrollar =reeclampsia son aquellas
que B tienen una historia de Hipertensin ;rterial crnica en los ? aFos pre*iosD
han tenido =reeclampsia durante un embarazo anterior han tenido =resiones
<iastlicas mayores a ""%" mm. Hg. desde el comienzo del embarazo.
En 0stas pacientes la recurrencia de preeclampsia sobreimpuesta es muy alta
DJdel&" !.
;ntecedentes familiares de =reeclampsia.
La e/istencia de una mola hidatiforme incrementa el riesgo " *eces.
La presencia de <iabetes 2ellitus en un potente factor de riesgo.
La e/istencia de @ Hidrops fetal @ incrementa el riesgo " *eces.
9ontrariamente a la creencia popular, la clase socio%econmica no predispone a la
preeclampsia.
La presencia de 8nhibidor LCpico aumenta la incidencia de abortos en el primer
trimestre y de preeclampsia % eclampsia al final de la gestacin.
El cuadro de la preeclampsia presenta un amplio espectro que *a desde formas le*es a
e/tremadamente se*eras con ele*ada morbimortalidad maternofetal.
En muchos casos la progresin del cuadro es lenta y nunca pasa de una forma le*e. En
otros,
la minora, la enfermedad progresa r.pidamente a formas gra*es en el trascurso de
das semanas.
En algunos la progresin a formas se*eras y Eclampsia se hacen en horas.
=or 0sta razn ,desde el punto de *ista del maneAo clnico,
la =reeclampsia debera ser @ Sobrediagnosticada@ ya que muchas *eces un
maneAo pre*enti*o y agresi*o e*ita las err.ticas e*oluciones a formas gra*es y la
Eclampsia.
Eclam%sia
La Eclampsia se define como: el desarrollo de con#ulsiones, debidas a encefalopat.a
hipertensi#a
en una paciente preeclmptica, no atribu.das a otras causas.
5u incidencia es cercana a : cada 2;;; partos.
Las con#ulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas por las
manifestaciones de la "reeclampsia, aunque en un 2; D las con#ulsiones pueden
producirse hasta E d.as despu$s del parto.
En algunas pacientes el cuadro eclmptico puede estar constitu.do por LaurasL, dolor
epigstrico, hiperirritabilidad e hiperrefle*ia.
La hipertensi2n arterial puede ser se#era, aunque est bien definido que :
las con#ulsiones pueden ocurrir a7n con m.nimas ele#aciones de la presi2n arterial.
La "roteinuria - los edemas son significati#os - se presentan en con/unto con #ariadas
formas de )nsuficiencia card.aca -Mo renal.
Preeclam%sia sobreim%uesta a <i%ertensin arterial crnica
El diagn2stico de $sta condici2n se hace sobre la base del incremento de los #alores
tensionales ( N?; mm. <g. de "resi2n sist2lica 2 N : mm. <g de "resi2n diast2lica ) /unto
a la aparici2n de "roteinuria - Edema generalizado en una paciente portadora de
<ipertensi2n cr2nica pre#ia. Es la forma cl.nica de peor
pron2stico fetal.
El diagn2stico de preeclampsia sobreimpuesta es particularmente dif.cil, sobre todo en
mu/eres que reciben medicaci2n antihipertensi#a . Esta puede enmascarar ascensos
tensionales que suceden en las primeras fases de la preeclampsia sobreimpuesta - que
transcurren sin proteinuria e#idente.
9na a-uda en el diagn2stico pueden constituirlo el descenso del recuento plaquetario - el
aumento progresi#o de los ni#eles de acido 7rico - fundamentalmente e#idencias de
afectaci2n de
2rganos blanco por la <TA cr2nica pre#ia.
<i%ertensin Transitoria
<ipertensi2n transitoria se llama al desarrollo de presi2n arterial ele#ada durante el
embarazo 2 en las primeras 2% hrs. postGparto sin otros signos de preeclampsia 2
hipertensi2n pree*istente.
5e considera a la <ipertensi2n transitoria como una fase L"reprotein7rica de la
preeclampsia L
- a #eces una recurrencia de la hipertensi2n cr2nica con cifras disminu.das hacia la mitad
del embarazo.
A menudo la <ipertensi2n transitoria impresiona ser una manifestaci2n de una
<ipertensi2n arterial
latente puesta de manifiesta por el embarazo.
La <ipertensi2n transitoria tiene un ele#ado grado de recurrencia en embarazos sucesi#os,
- es probablemente la base para un diagn2stico err2neo de preeclampsia en pacientes
mult.paras.
<ome )nicio
El laboratorio en el Dia!nstico de la <i%ertensin durante el embara7o
Los anlisis de laboratorio a-udan al mane/o de la <ipertensi2n durante el embarazo.
Los pacientes que presentan presi2n normal durante el embarazo pero que han tenido:
O <ipertensi2n Arterial "re#ia
O <ipertensi2n Arterial en embarazos pre#ios (no inclu-endo el primero )
O 6iab$ticas
O "ortadores de enfermedades del 0olgeno
O Enfermedad >enal parenquimatosa
se encuentran en ele#ado riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo.
Es imprescindible pues contar con datos bioqu.micos basales espec.ficos, que puedan
ser comparados con datos e#oluti#os durante el embarazo.
Aquellas pacientes con hipertensi2n pre#ia a las 2; semanas tiene ma-or tendencia a
tener distintas formas de hipertensi2n secundaria, $stas inclu-en: las enfermedades
renales parenquimatosas, el aldosteronismo primario - el feocromocitoma.
Las determinaciones de laboratorio espec.ficas para descartar $stas patolog.as son de
fundamental importancia en el diagn2stico.
Los siguientes test de Laboratorio son los que se deben solicitar de rutina frente a
la paciente embarazada con <ipertensi2n Arterial posterior a la 2;a. semana.
<emo!lobina <ematcrito
GG La hemoconcentraci2n fa#orecen el diagn2stico de preeclampsia
- es un indicador de se#eridad.
Los #alores pueden descender en presencia de hem2lisis .
+rotis "an!u#neo
GG 5ignos de Anemia <emol.tica microangioptica (Esquiztocitosis) sugieren el
diagn2stico de "reeclampsia. "uede estar presente
a7n con ni#eles le#emente aumentados de "resi2n Arterial.
Recuento Pla)uetario
GG La disminuci2n de $ste recuento sugiere
preclampsia se#era.
An$lisis de Orina
GG E#aluaci2n de "roteinuria de 2% hrs.
Creatinina
GG 4i#eles anormales ( =a-ores de ;.8 mgrs) 2 en aumento
asociados oliguria sugieren preeclampsia se#era .
/ricemia
GG 4i#eles anormalmente altos (N %, GE mgrs ) a-udan
en el diagn2stico diferencial de preeclampsia -
son fieles indicadores de se#eridad de la enfermedad.
.acticodes6idro!enasa
GG 4i#eles ele#ados estn asociados a hem2lisis -
afectaci2n heptica sugiriendo preeclampsia se#era.
<ome )nicio
TRATAMIENTO DE .A <IPERTEN"ION EN E. EM4ARA:O
Tratamiento no +armacol!ico en Pacientes con <i%ertensin crnica
La super#isi2n m$dica cont.nua es fundamental en el mane/o de la embarazada con
hipertensi2n cr2nica.
Es altamente con#eniente, dentro de lo posible el mane/o no farmacol2gico de la presi2n
arterial .
Las estrategias usualmente usadas en las pacientes hipertensas no embarazadas no
estn indicadas en la embarazada con hipertensi2n pre#ia.
La reducci2n de peso no est recomendada en las hipertensas gr#idas. La reducci2n de
peso s2lo estar.a recomendada en pacientes hipertensas cr2nicas que desean planificar
un embarazo.
La reducci2n del #ol7men plasmtico en la hipertensa embarazada contraindicar.an la
restricci2n de sodio ,sal#o en pacientes con enfermedad renal pre#ia - clearance de
creatinina reducidos 2 en pacientes con hipertensi2n salGsensiti#a reconocida.
La restricci2n de la acti#idad f.sica es una medida con#eniente en el transcurso del
embarazo porque fa#orece la disminuci2n de la presi2n arterial, promue#e la diuresis -
disminu-e las posibilidades de parto prematuro.
El consumo de alcohol - el tabaco deben ser absolutamente prohibidos durante todo el
trascurso del embarazo.
Tratamiento farmacol!ico
La ma-or.a de las mu/eres embarazadas con hipertensi2n cr2nica le#e a moderada tienen
una mu- ba/a tasa de complicaciones cardio#asculares en el trascurso del embarazo -
ma-oritariamente dan a luz ni!os a t$rmino - saludables.
4o obstante, las hipertensas gr#idas presentan un riesgo aumentado para el desarrollo
de "reeclampsia con aumento de la morbimortalidad fetal.
El ob/eti#o es pues, minimizar los riesgos tempranos de la hipertensi2n arterial materna -
pre#enir la aparici2n de preeclampsia e#itando los tratamientos que pongan en peligro la
salud fetal.
0uando la presi2n arterial materna alcanza o supera los ni#eles de :;; mm. <g. de
presi2n diast2lica indiscutiblemente debe comenzarse el tratamiento antihipertensi#o
farmacol2gico0
Es materia de discusi2n si los ni#eles inferiores de presi2n diast2lica deben ser tratados.
4o ha- datos disponibles - conclu-entes si el tratamiento pre#enti#o 2 el refuerzo de la
medicaci2n antihipertensi#a pre#ia, antes de la mitad del embarazo pre#iene la aparici2n
de preeclampsia.
Es indiscutible, no obstante, la necesidad de acentuar todas las medidas de monitoreo
cl.nico materno - fetal durante todo el trascurso del embarazo.
El tratamiento farmacol2gico de la hipertensa gr#ida implica el conocimiento profundo de
la eficacia - los mecanismos de acci2n de las distintas drogas antihipertensi#as - el efecto
a corto plazo - largo plazo sobre la salud fetal.
La 7nica droga probadamente 7til a $ste respecto es la Alfa =etil 6opa en dosis de ;;G
2;;; mgrs.Md.a. 4o altera el monitoreo fetal - no se han descripto casos de teratog$nesis.
6e todas maneras es preciso consignar que desde el punto de #ista te2rico, sal#o los
inhibidores de la enzima con#ertidora - la clonidina (en el primer trimestre ), el resto de las
drogas usualmente usadas para el tratamiento de la <ipertensi2n cr2nica no presentan
contraindicaciones absolutas - no se han demostrado aumentos de la morbimortalidad
fetal.
"resentamos a continuaci2n una lista de agentes antihipertensi#os en consideraci2n para
su uso como alternati#as 2 complemetarios al uso de Alfametildopa.
FetaFloqueantes
<a- suficiente e#idencia acumulada sobre el uso - la seguridad del uso de los
betabloqueantes en la hipertensi2n cr2nica asociada al embarazo.
)gualmente seguros impresionan la combinaci2n de bloqueantes alfaGbeta (labetalol) - en
estudios comparati#os con betabloqueantes - alfametildopa, no han surgido diferencias en
su efecti#idad.
6ebe consignarse como precauci2n algunos estudios que sugieren retardo en el
crecimiento fetal, disminuci2n de la frecuencia card.aca fetal - la habilidad del feto para
superar el stress hip2*ico
ante el uso durante largo tiempo de los bloqueantes beta.
Floqueantes 0lcicos
El uso de los bloqueantes clcicos han sido relati#amente poco usados en el mane/o a
largo plazo de la hipertensi2n en el embarazo. Es impropia pues una recomendaci2n
e*pl.cita sobre su uso en el embarazo .
6iur$ticos
Los diur$ticos no constitu-en una droga de primera l.nea para el tratamiento de la
hipertensi2n cr2nica asociada al embarazo . 4o obstante si su uso estu#iera indicado los
diur$ticos en menores dosis a las habituales pueden contribuir a potenciar la acci2n de
otros agentes antihipertensi#os. 6ebe tenerse particular precauci2n - contraindicarse en
aquellas situaciones en donde la perfusi2n uteroplacentaria est disminu.da como en la
preeclampsia - el retardo franco del crecimiento uterino.
1asodilatadores
La <-dralazina en combinaci2n con betabloqueantes han demostrado eficacia - seguridad
en el tratamiento de la <ipertensi2n cr2nica en el embarazo aunque no deber.an ser
usados como tratamiento de primera l.nea.
5umariamente digamos que las conclusiones de los distintos consensos sobre el mane/o
de la hipertensi2n cr2nica durante el embarazo, si bien recomiendan una terapia
antihipertensi#a /uiciosa - controlada no ha- e#idencias conclu-entes que $sta me/ore la
super#i#iencia fetal. 52lo el tratamiento con alfaGmetildopa ha demostrado claramente
disminuir las p$rdidas estacionales hacia la mitad del embarazo.
La #igilancia - el monitoreo fetal deben indicarse en cualquier circunstancia en que la
madre presente ele#aci2n aguda 2 cr2nica de las cifras tensionales.
La #igilancia fetal inclu-e la determinaci2n del apropiado crecimiento fetal.
Los m$todos de $sa determinaci2n sobrepasan los l.mites de $sta gu.a - requiere el
concurso m$dico especializado multidisciplinario.
El e/e central de la pre#enci2n de la preeclampsia es la identificaci2n de las pacientes de
alto riesgo, seguido de un monitoreo estrecho de la e#oluci2n de las cifras tensionales, el
cuadro cl.nico - el laboratorio de los pacientes.
6e esa forma quizs no logremos e#itar la "reeclampsia , pero s. pre#enir sus
consecuencias sobre la madre - el feto.
Aunque se han ensa-ado #arias estrategias farmacol2gicas (Aspirina - diur$ticos ) -
diet$ticas (dietas hipos2dicas - con ba/o contenido proteico ), ninguna de ellas han
probado a largo plazo pre#enir o minimizar la se#eridad de la preeclampsia.
)nnumerables estudios indican que los cambios en la reacti#idad #ascular, el #ol7men
plasmtico - la funci2n renal anteceden, a #eces en meses a la aparici2n de los primeros
signos de preeclampsia
( la hipertensi2n arterial, la e*creci2n aumentada de prote.nas - la retenci2n de sodio ).
La "roteinuria, el indicador cl.nico ms #lido de preeclampsia, es un elemento a menudo
tard.o en su aparici2n.
4o obstante la aparici2n de proteinuria, la aparici2n de edemas 2 aumento de peso
desmedido - la aparici2n de #ariaciones de la presi2n arterial contin7an siendo a pesar de
las e*cepciones - sus limitaciones los signos que obligan a plantear un seguimiento ms
estricto de la salud materna - fetal.
Los siguientes signos son indicadores ominosos en la e#oluci2n de la "reeclampsia
@ Presin Arterial sistlica A de -9> una Diastlica A de --> mm0 <!0
@ Proteinuria maor de 1 !ms0 en 18 6rs0
@ Balores de Creatinina en aumento A C> m!rsDlt0
@ Recuento %la)uetario E ->>0>>> %la)uetas 0
@ E&idencia de anemia 6emol#tica microan!io%$tica con .0D0<0 aumentada
@ Ele&acin %ro!resi&a de en7imas 6e%$ticas 'T0,0O0= T0,0P0(
@ Cefaleas u otras alteraciones cerebrales &isuales 0
@ Dolor e%i!$strico@ <emorra!ia retiniana, exudados edema de %a%ila
@ Edema de Pulmn 0
9na #ez que los cambios de presi2n arterial comienzan a obser#arse en una paciente con
alto riesgo preeclmptico deber.a repetirse una segunda #isita dentro de las pr2*imas %8
hrs. Est indicado tambi$n un anlisis inicial para determinar proteinuria
Estas medidas estn dirigidas a determinar el patr2n e#oluti#o - la necesidad de medidas
de monitoreo ms agresi#as.
5i la condici2n de la paciente permanece estable ,es aconse/able una nue#a #isita
semanal . 5i la situaci2n de la paciente se deteriora e*iste la indicaci2n perentoria de
hospitalizaci2n para el seguimiento ms estricto de la paciente - el feto.
Los ni#eles de presi2n arterial, la diuresis diaria, la retenci2n h.drica as. como la
determinaci2n del recuento de plaquetas, el ni#el diario de creatinina - el ni#el de acido
7rico determinarn al igual
que la aparici2n de signos cl.nicos de afectaci2n del sistema ner#ioso central (cefaleas,
desorientaci2n , s.ntomas #isuales) la decisi2n de continuar el embarazo.
El reposo absoluto en cama es una medida razonable aunque de eficacia no establecida.
La restricci2n estricta de sodio, el uso de diur$ticos 2 aspirina no tienen indicaci2n en el
mane/o de $sta fase de la preeclampsia.
En mu/eres con presiones diast2licas iguales 2 ma-ores de :;; mm. de <g. se debe
realizar terapia antihipertensi#a con#encional, comenzando con Alfametildopa.
E*iste una contraindicaci2n de intentar disminuir los #alores tensionales en forma agresi#a.
El control satisfactorio de la presi2n arterial no deber.a ser interpretado como una forma
absoluta de eliminar el riesgo para la madre - su hi/o.
9na de las decisiones ms dif.ciles de tomar ante una preeclampsia se#era es la
interrupci2n 2 no de la gestaci2n, tratando de mantener un equilibrio entre morbilidad
materna -Mo fetoneonatal.
0uando la hipertensi2n gestacional se torna se#era 2 se ele#a bruscamente lle#ando a la
paciente a un marcado incremento del riesgo de hemorragia cerebral 2 una Eclampsia, se
hace mandatorio iniciar una en$rgica terap$utica farmacol2gica.
5i la paciente no respondiera al mismo, no quedan dudas que la interrupci2n del embarazo
es mandatoria.
5i la paciente responde al tratamiento - el feto se hallara sin elementos de sufrimiento
gra#e se debe tener en cuenta la edad gestacional.
En caso de que la misma sea superior a las ?% semanas es e#idente que el riesgo de
continuar con la gestaci2n es ma-or que el de finalizarla -a que la sobre#ida fetal est
garantizada a esa altura de la gestaci2n.
5i la edad gestacional es inferior, la sobre#ida neonatal se #e amenzada por la posibilidad
de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneana, inmadurez e*trema, mu- ba/o peso al
nacer, enterocolitis necrotizante - displasia broncoGpulmonar.
"or ello, lo primero que debe hacerse antes de tomar cualquier decisi2n es deri#ar a la
paciente a un centro de alta comple/idad@ all. con la madre ba/o control - el feto e#aluado
en forma apropiada (antropometr.a por ultrasonograf.a, e#aluaci2n del #ol7men del l.quido
amni2tico, monitoreo card.aco fetal - flu/ometr.a por doppler de los #asos umbilicales -
uterinos, se decidir la conducta a seguir.
0on las me/oras introducidas en los cuidados neonatales muchos in#estigadores intentan,
que el parto, para las pacientes con preeclampsia se#era se realice en lo posible ms all
de las ?;T semana, teniendo en consideraci2n el me/or inter$s para la madre - para el feto.
0uando la edad gestacional es cr.tica (entre la 2 - ?;T semana) uno podr.a considerar
controlar la presi2n arterial con/untamente con la obser#ancia cuidadosa cl.nica - de
laboratorio de la madre - el feto.
La ma-or consideraci2n al decidir el momento del parto deber.a ser el bienestar fetal.
"or lo tanto, si la condici2n materna es estable, el parto est indicado ante la presencia de
signos de disfunci2n de #italidad fetal.
5i el crecimiento - la #italidad fetal se mantienen estables, el embarazo deber.a continuar
hasta el parto espontneo.
"or el contrario@ si las condiciones maternas se deterioran rapidamente est indicado el
parto para la protecci2n tanto de la madre como del feto.
Aunque las condiciones fetales usualmente dictan la ocasi2n del parto ha- importantes
e*cepciones.
0omplicaciones potencialmente letales de la preeclampsia son : la ruptura heptica cu-os
pr2dromos son la hepatomegalia dolorosa - la anormalidad de los #alores del
hepatograma - el s.ndrome <ELL" caracterizado por hem2lisis, aumento de las enzimas
hepticas - plaquetopenia.
Estas complicaciones as. como la aparici2n de )nsuficiencia card.aca o renal, rpidamente
e#oluti#as, obligan a realizar el parto de e*trema urgencia independientemente del grado
de madurez del feto.
Las indicaciones para interrupci2n del embarazo en pacientes con cuadros de
preeclampsia se#era, -a sea por impacto sobre la madre 2 el feto ser.an pues
@ "indrome <i%ertensi&o incontrolable
@ "#!nos de sufrimiento fetal
@ Retardo del crecimiento uterino
@ Eclam%sia
@ "indrome <E..P
@ Insuficiencia Card#aca renal r$%idamente e&oluti&as
El parto por #.a #aginal es preferible a la cesrea en los casos de preeclampsia le#e a
moderada -a que e#ita el stress adicional de la cirug.a sobre una condici2n inestable.
El parto por #.a #aginal obliga a realizar monitoreo electr2nico fetal intraparto - ante la
menor dificultad en el a#ance del traba/o de parto - M o signos de sufrimiento fetal se debe
proceder a la cesrea.
4o obstante si el feto se encuentra mu- comprometido se prefiere el parto por cesrea.
La inducci2n debe ser realizada agresi#amente una #ez que se ha tomado la decisi2n.
En gestaciones ale/adas del t$rmino en los cuales est indicado el parto, - las condiciones
fetales - maternas se encuentran estables se deber.an administrar glucocorticoides para
acelerar la madurez fetal pulmonar.
La anestesia regional usada como forma de analgesia peridural ofrece #enta/as tanto para
el parto por #.a #aginal 2 por cesrea.
4o obstante debe tenerse en cuenta la posibilidad de simpatolisis con disminuci2n de la
presi2n arterial, el gasto card.aco - la consecuente disminuci2n del flu/o sangu.neo uteroG
placentario.
"or esas razones muchos e*pertos contraindican la anestesia espinal en la paciente
preclmptica se#era - prefieren la anestesia general para las hipertensiones se#eras - las
eclampsias.
La ele#aci2n brusca de la presi2n arterial durante el parto es un fen2meno habitual en la
"reeclampsia. Los agentes antihipertensi#os que se hab.an indicado pre#iamente al parto
pueden ser disminu.das si la presi2n materna est le#emente aumentada.
5i las presiones diast2licas son iguales 2 ma-ores a :; mm. de <g. se deber.a
considerar el tratamiento farmacol2gico.
Especial cuidado se deber.a tener al considerar tratamientos antihipertensi#os agresi#os
en pacientes con presiones diast2licas inferiores a 8; mm. de <g antes de la crisis
preeclmptica, en pacientes con hipertensi2n cr2nica 2 con cardiopat.a hipertensi#a.
Las drogas usadas para el tratamiento de la <ipertensi2n aguda durante el parto deben
ser conocidas /uiciosamente por sus acciones - efectos colaterales sobre la circulaci2n
uteroGplacentaria.
La hidralazina, labetalol, bloqueantes clcicos - clonidina son drogas usadas en forma
parenteral 2 sublingual.
E*iste s. acuerdo con la contraindicaci2n absoluta con el uso del 4itroprusiato de sodio o
el Enalaprilat E1.
4o e*iste indicaci2n formal para el uso de diur$ticos E1 durante la crisis aguda.
Especial atenci2n debe prestarse a la e*cesi#a infusi2n de cristaloides durante el parto -
durante el tratamiento de la crisis hipertensi#a.
La disminuci2n brusca de la presi2n onc2tica por efecto de los cristaloides puede
desencadenar en la paciente gr#ida edema pulmonar cerebral - pulmonar gra#es .
Mane5o de la Eclam%sia
Es err2neo asociar la posibilidad de con#ulsiones con determinados ni#eles de presi2n
arterial, las con#ulsiones pueden desencadenarse en cualquier momento de la
preeclampsia.
"or $sta raz2n, muchas series han preconizado la posibilidad de realizar tratamiento con
5ulfato de magnesio E1 en forma profilctica cuando la mu/er con preeclampsia est en
traba/o de parto@ a7n cuando los signos premonitorios de con#ulsiones 2 afectaci2n del
sistema ner#ioso central est$n ausentes.
La administraci2n de %GE gramos de 5ulfato de =agnesio ele#a rapidamente las
concentraciones de $sa droga en plasma, no obstante esa terapia deber.a mantenerse por
lo menos entre :2 - 2% horas posteriores al parto por dos razones:
En primer lugar, ?; D de las pacientes pueden repetir sus con#ulsiones durante $se
per.odo. En segundo t$rmino las concentraciones de sulfato de magnesio decaen su
concentraci2n mu- rpidamente posteriormente al bolo inicial sal#o la presencia de
insuficiencia renal oligoan7rica 2 la administraci2n concomitante de bloqueantes clcicos
usados como tratamiento de la crisis hipertensi#a.
El ant.doto inmediato para el sulfato de magnesio, ser el gluconato de calcio (: gramo
E1) - la intubaci2n de la paciente para Asistencia >espiratoria.
En presencia de con#ulsiones el parto debe ser postergado hasta que el cuadro sea
razonablemente controlado@ la presi2n arterial controlada a ni#eles menores de ::; mm.
<g. de "resi2n diast2lica - se ha-a realizado una adecuado balance hidroelectrol.tico con
control de diuresis horaria.
Los episodios de hipertensi2n arterial aguda inducidas por el embarazo usualmente
disminu-en rapidamente con el parto 2 en los d.as inmediatamente posteriores.
La persistencia de la hipertensi2n ms de ? a d.as obliga a mantener la terapia
antihipertensi#a endo#enosa hasta su total control.
.actancia
El pasa/e a medicaci2n antihipertensi#a oral en el puerperio debe tomar en consideraci2n
la lactancia materna.
Todos los agentes antihipertensi#os estudiados han sido detectados en la leche materna,
no obstante e*isten pocos reportes que e#aluaran la concentraci2n de $sos agentes en el
plasma de los ni!os amamantados - los efectos hemodinmicos de $sas drogas.
En pacientes con hipertensi2n arterial le#e que desean amamantar, se puede considerar la
posibilidad de suspender la medicaci2n antihipertensi#a con obser#aci2n de los ni#eles de
presi2n arterial materna.
En aquellos pacientes con formas ms se#eras de hipertensi2n arterial 2 que deben ser
controladas con ms de una droga antihipertensi#a se deber.a discontinuar o suspender la
lactancia.
Pronstico
La pre#alencia de <ipertensi2n Arterial cr2nica en pacientes con preeclampsia - eclampsia
en la primigra#idez es la misma que en mu/eres que no han tenido $stas patolog.as al
realizar la comparaci2n por se*o - edad.
La "reeclampsiaGEclampsia es una intercurrencia no relacionados con hipertensi2n
posterior. Es discutida la pre#alencia de hipertensi2n arterial cr2nica en pacientes con
preeclampsiaGeclampsia mult.paras.
La hipertensi2n transitoria se define como el aumento de la presi2n arterial sin edema 2
proteinuria significati#a en el curso del embarazo, con retorno a la normotensi2n dentro de
los :; d.as posteriores al parto.
Algunos estudios indican que la hipertensi2n arterial transitoria recurre en embarazos
ulteriores - a menudo predice el desarrollo futuro de hipertensi2n arterial cr2nica.
"robablemente $sta forma de presentaci2n de la hipertensi2n arterial sea una forma de
hipertensi2n arterial esencial enmascarada por el embarazo.
<IPERTEN"I;N F EM4ARA:O:
PREEC.AMP"IA G EC.AMP"IA
La <ipertensi2n es el problema m$dico que complica el a :;D de los embarazos. 5e
habla de hipertensi2n en el embarazo cuando la tensi2n arterial diast2lica es N '; mm<g -
la sist2lica es N :%; mm<g, TA siat2lica de por lo menos ?; mm<g del #alor basal o de
diast2lica de por lo menos : mm<g sobre el #alor basal. Los factores de riesgo para
desarrollar hipertensi2n en el embarazo son: primer embarazo, gestaci2n m7ltiple, mola
hidatidiforme, polihidramnios, desnutrici2n, historia familiar de hipertensi2n en embarazo,
enfermedad #ascular sub-acente.
La clasificaci2n com7nmente aceptada de hipertensi2n durante el embarazo es la del
4ational <igh Flood "ressure Education aor&ing +roup de :'';, que la di#ide en cuatro
categor.as: aG "reeclampsiaGEclampsia , bG <ipertensi2n cr2nica, cG <ipertensi2n 0r2nica
con preeclampsia agregada, - dG <ipertensi2n transitoria (gestacional).
La "reeclampsia se define por la presencia de hipertensi2n acompa!ada de proteinuria,
edema generalizado o ambos . 0lsicamente se la define como le#e o se#era.
:. "reeclampsia le#e: <ipertensi2n de al menos :%;M'; mm<g en dos ocasiones, con seis
horas de diferencia despu$s de la semana 2; de embarazo - proteinuria significati#a de N
?;; mg en 2% horas, edema moderado - #olumen urinario en 2% horas N ;; ml.
2. "reeclampsia se#era: Tensi2n arterial N :E;M'; mm<g en dos ocasiones con seis horas
de diferencia despu$s de la semana 2; de gestaci2n@ TA sist2lica N E; mm<g sobre el
#alor basal@ TA diast2lica N ?; mm<g sobre el #alor basal@ proteinuria N g en 2% horas,
edema masi#o, oliguria (Q %;; ml en 2% hs), s.ntomas sist$micos como edema de pulm2n,
cefalea, alteraciones #isuales, dolor en hipocondrio derecho, ele#aci2n de las enzimas
hepticas o trombocitopenia. La aparici2n de una con#ulsi2n de tipo gran mal en pacientes
con signos - s.ntomas de preeclampsia sin datos de traumatismos o enfermedad
neurol2gica identifica a la paciente con eclampsia
E#aluaci2n de la "reeclampsia
:.<istoria 0l.nica: para documentar factores de riesgo.
2.E*amen f.sico: para buscar edemas, cambios en la TA, hiperrrefle*ia, clonus, cambios
en la retina.
?.Laboratorio: <emograma con recuento de plaquetas, uremia, creatininemia,
hepatograma, coagulograma, cido 7rico, grupo sangu.neo - factor ><, clearence de
creatinina, proteinuria de 2% hs.
=ane/o de la "reeclampsia
:. =ane/o ambulatorio: <TA sin proteinuria significati#a, se recomienda el reposo en cama.
=onitoreo de TA, peso, presencia de prote.nas en orina. Ecograf.as peri2dicas para #er el
feto - e#aluar posibles retardo de crecimiento.
2. =ane/o hospitalario: para mu/eres con <TA inducida por el embarazo - 2O o ms o
proteinuria significati#a - en quienes fall2 el mane/o ambulatorio.
?. Laboratorio - e#aluaci2n del peso: debe realizarse diariamente. E#aluaci2n de la
dinmica fetal. =onitoreo de s.ntomas como cefalea, alteraciones #isuales - dolor
epigstrico.
%. El parto es el tratamiento de elecci2n: el cual debe realizarse cuando el feto est
maduro pero puede realizarse en forma temprana si la salud de la madre est en peligro o
si ha- e#idencia de distress fetal. El parto est indicado cuando la paciente cumple con los
criterios de preeclampsia se#era. Fetametasona :2. mg )= dos #eces por d.a puede
estimular la maduraci2n de los pulmones fetales.
. Terapia antihipertensi#a: est indicada s2lo si la TA es persistentemente N :E;M::; , es
importante disminuir la TA hasta una diast2lica de '; a :;; mm<g porque la presi2n
normal podr.a resultar en hipoperfusi2n de la placenta. Los diur$ticos nunca estn
indicados, estas pacientes -a son hipo#ol$micas. Los )E0A no deben ser usados durante
el embarazo. Las medicaciones de largo plazo, inclu-en alfa metildopa, atenolol -
labetalol.
E.Terapia anticon#ulsi#ante:
AG "rofila*is de las con#ulsiones: est indicada en todas las pacientes preGeclmpticas
durante el traba/o de parto - el parto - por un m.nimo de 2% hs luego del mismo. Algunos
mantienen la terapia con magnesio hasta que comienza la diuresis. El 5ulfato de =agnesio
es la droga de elecci2n. La dosis profilctica es de % a E g de sulfato de magnesio )1 -
contin7a con 2 g cM hora.
FG Tratamiento de las con#ulsiones: 5ulfato de =agnesio : gMmin )1 hasta controlar las
con#ulsiones hasta un m*imo de % a E g. El ni#el terap$utico es de % meqMl. To*icidad del
magnesio: ausencia de refle/o patelar, debilidad muscular, parlisis respiratoria - depresi2n
card.aca, :; ml al :; D de gluconato de calcio puede ser administrada )1. La terapia con
sulfato de magnesio contin7a por lo menos 2% horas en el post parto, la terapia puede
detenerse si la e*creci2n urinaria es N 2;; mlMh por cuatro horas consecuti#as.
0G "re#enci2n: 8: mg de aspirina diarios pueden ser administrados luego del primer
trimestre en mu/eres con hipertensi2n cr2nica o historia pre#ia de preeclampsia, sin
embargo la eficacia de esta indicaci2n ha sido cuestionada.
"reeclampsia
Indice
-0 Introduccin
10 +isiolo!#a del embara7o
20 Cambios fisiol!icos maternos durante el embara7o
80 Preeclam%sia
?0 Referencias
-0 Introduccin
La hipertensi2n es la complicaci2n m$dica ms com7n del embarazo
:, I
, aunque para
algunos autores es la segunda complicaci2n m$dica del embarazo s2lo despu$s de la
anemia
2:
@ es ms frecuente en /2#enes durante el primer embarazo - en nul.paras de
ma-or edad, hipertensas pre#ias - diab$ticas
2
. 0ada ? minutos muere una mu/er en el
mundo debido a la preeclampsia
:
. Afecta entre ?G:;D (promedio D
%, :%
) de los embarazos,
es la principal causa de muerte materna en el mundo
:
- en Estados 9nidos representa al
menos :D de las muertes relacionadas con embarazo
?,I
. En =$*ico, tambi$n es la
complicaci2n ms frecuente del embarazo
', :;
, la incidencia es de %I.? por cada : ;;;
nacimientos - es adems, la primera causa de ingreso de pacientes embarazadas a las
unidades de terapia intensi#a
:;
(debido a hemorragia masi#a, para recibir soporte
hemodinmico), seg7n la secretar.a de salud (2;;:) la mortalidad por complicaciones del
embarazo ocupa el :V lugar en la mortalidad hospitalaria en general. Adems, la tasa de
preeclampsia se ha incrementado %;D en el periodo entre :''; - :'''
:
- constitu-e
hasta %;D de los partos prematuros iatrog$nicos
:I
.
La preeclampsia es un s.ndrome cl.nico caracterizado por hipertensi2n con disfunci2n
orgnica m7ltiple, proteinuria, edemas. 5e cree que es un trastorno endotelial que resulta
de una perfusi2n deficiente de la placenta que libera factores que lesionan el endotelio por
acti#ar la cascada de coagulaci2n o aumentar la sensibilidad del endotelio a agentes
presores
2, ?
.
10 +isiolo!#a del embara7o
6espu$s de ser fecundado, el 2#ulo llega al endometrio ?G% d.as despu$s, para
implantarse apro*imadamente del V al IV d.a. Las c$lulas citotrofoblsticas comienzan a
in#adir el endometrio mediante degradaci2n enzimtica de $ste@ llegan normalmente hasta
las arterias espirales del endometrio, que poseen %GE asas de pliegues, el citotrofoblasto
in#ade hasta ?G% pliegues
?
. Llega la in#asi2n del trofoblasto hasta el tercio interno del
miometrio.
0uando el 2#ulo se implanta, la secreci2n continua de progesterona pro#oca que las
c$lulas endometriales crezcan - se llenen de gluc2geno en ma-or cantidad respecto a la
fase progestacional del ciclo menstrual. Ahora se denominan c$lulas deciduales, - al
con/unto de todas estas c$lulas se denomina decidua. La primera semana siguiente a la
implantaci2n, la decidua es el 7nico medio de nutrici2n para el embri2n. 6urante las
primeras 8 semanas de la gestaci2n el embri2n depende completamente de la decidua
para nutrirse, posteriormente, a partir de la semana :; de gestaci2n la placenta es capaz
de mantener la nutrici2n del embri2n (aunque comienza a funcionar a partir del d.a :E
despu$s de la fecundaci2n).
3unci2n de la placenta
0uando el trofoblasto comienza a in#adir el endometrio forma cordones que
posteriormente se canalizan - forman una luz en la cual comienza a circular sangre.
Alrededor de estos cordones trofoblsticos se forman los senos sangu.neos por donde
circula la sangre materna. Las c$lulas trofoblsticas emiten cada #ez ms pro-ecciones
hasta con#ertirse en las #ellosidades placentarias, dentro de las cuales se desarrollan
capilares fetales. La sangre fetal circula siguiendo dos arterias umbilicales, a#anza luego
por los capilares de las #ellosidades - finalmente, regresa al feto por una sola #ena
umbilical. El flu/o sangu.neo materno procedente de las arterias uterinas penetra en los
grandes senos maternos que rodean las #ellosidades.
La ma-or.a de las sustancias que se intercambian en la placenta lo hacen por difusi2n. Los
primeros meses de embarazo la membrana placentaria es gruesa porque no est
completamente desarrollada. "or tanto, su permeabilidad es escasa, adems de que la
superficie placentaria es escasa. "osteriormente, la permeabilidad aumenta porque la
membrana placentaria se adelgaza.
La "(
2
media de la sangre materna a ni#el de los senos maternos es de ; mm<g - la
"(
2
media de la sangre fetal despu$s de ser o*igenada en la placenta es de ?; mm<g.
<a- tres razones para e*plicar c2mo la sangre fetal con esa "(
2
tan ba/a puede acarrear
tanto o*.geno - cederlo a los te/idos fetales:
"resencia de hemoglobina fetal: este tipo de hemoglobina tiene ma-or afinidad por la
hemoglobina (tiene una cur#a de disociaci2n o*.genoMhemoglobina des#iada a la
izquierda). 0on ni#eles ba/os de "(
2
en la sangre fetal, la hemoglobina fetal es capaz de
transportar un 2;G;D ms de o*.geno que la hemoglobina del adulto.
La concentraci2n de hemoglobina es ;D ms ele#ada en la sangre fetal
Efecto Fohr. La hemoglobina puede #ehicular ms o*.geno cuando la "0(
2
es ba/a. La
sangre fetal que llega a la placenta lle#a grandes cantidades de 0(
2
, pero gran parte del
mismo es el que difunde desde la sangre fetal a la sangre materna. La p$rdida del 0(
2
#uel#e ms alcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del 0(
2
en la sangre materna
la #uel#e ms cida. Esto hace que aumente la capacidad de combinaci2n de la sangre
fetal con el (
2
- que esta capacidad disminu-a en la sangre materna. Esto obliga a que
ha-a ms o*.geno en la sangre materna al tiempo que aumenta la captaci2n de (
2
por la
sangre fetal. "or tanto, el principio de Fohr act7a en una direcci2n en la sangre materna -
en direcci2n opuesta en la sangre fetal: 6oble efecto Fohr.
GLa difusi2n del 0(
2
ocurre por difusi2n simple, -a que la "0(
2
fetal es 2G? mm<g ms
ele#ada que la materna.
La difusi2n de glucosa a tra#$s de la membrana placentaria ocurre por difusi2n facilitada
gracias a transportadores encontrados en las c$lulas trofoblsticas que re#isten las
#ellosidades placentarias.
Los productos de desecho e*cretados a tra#$s de la membrana placentaria son el
nitr2geno no prote.nico (urea), el cido 7rico - la creatinina. La e*creci2n de estos
desechos fetales se produce principalmente por difusi2n simple.
<ormonas durante el embarazo
+onadotropina cori2nica humana
5e detecta por primera #ez 8G' d.as despu$s de la fecundaci2n - llega a su ni#el m*imo a
las :;G:2 semanas - luego desciende sus ni#eles s$ricos a ni#eles mucho menores hasta
las :EG2; semanas. Este 7ltimo ni#el se mantiene durante el resto del embarazo.
5u estructura - funci2n son las mismas que las de la hormona luteinizante.
5u funci2n es impedir la in#oluci2n del cuerpo l7teo, hace que $ste secrete cantidades
ma-ores de progesterona - estr2genos, la finalidad es impedir la o#ulaci2n, impedir que el
endometrio se desprenda - estimular al endometrio para que crezca.
Esta hormona es tan importante para mantener el embarazo, si se elimina el cuerpo l7teo
antes de la IT semana de embarazo se pro#oca casi siempre aborto espontneo.
Es necesaria para estimular la producci2n de testosterona en las c$lulas de Le-dig.
Estr2genos placentarios
Los estr2genos secretados a partir de la placenta (c$lulas del sincitiotrofoblasto) se forman
a partir de esteroides - andr2genos de origen suprarrenal materno.
Tienen funci2n proliferati#a sobre la ma-or parte de los 2rganos se*uales maternos:
aumento de tama!o del 7tero, mamas, labios ma-ores@ rela/an los di#ersos ligamentos
p$l#icos de la madre - la s.nfisis del pubis.
"rogesterona
G5ecretada por cuerpo l7teo - placenta.
GEs bsica para la continuaci2n - mantenimiento del embarazo: esencial para el desarrollo
de la decidua, reduce la
contractilidad del 7tero gr#ido impidiendo contracciones uterinas capaces de causar
aborto. Aumentan las secreciones de la tuba uterina - del 7tero@ participa en la adaptaci2n
del cuerpo materno para la lactancia.
5omatomamotropina cori2nica humana (lact2geno placentario humano)
5ecretada por la placenta a partir de la T semana.
En el humano no causa lactancia
"osee acciones d$biles similares a la hormona del crecimiento humano
6isminu-e la sensibilidad a la insulina - la utilizaci2n de glucosa en la madre
Estimula la liberaci2n de cidos grasos libres a partir de los dep2sitos de grasan de la
madre, proporcionando otra fuente alternati#a de energ.a para atender a su metabolismo
durante el embarazo.
5ecreci2n hipofisaria
La adenohip2fisis aumenta de tama!o en un ;D para producir cantidades ma-ores de
A0T<, T5< - prolactina.
La secreci2n de 35< - L< se interrumpe
0orticoesteroides
Los glucocorticoides aumentan moderadamente durante todo el embarazo. A-uda a
mo#ilizar aminocidos de los te/idos de la madre.
La aldosterona duplica su secreci2n, esto aunado a la acci2n de los estr2genos,
condiciona una tendencia, incluso en la mu/er embarazada normal, a la reabsorci2n
e*cesi#a de sodio en los t7bulos renales.
<ormonas toroideas
Aumenta su producci2n
La glndula tiroides aumenta su tama!o en un ;D, debido a el efecto tirotr2pico de la
gonadotropina cori2nica humana - la hormona estimulante del tiroides cori2nica humana
secretada por la placenta.
<ormonas paratiroideas
Aumentan su secreci2n durante el embarazo
Las glndulas aumentan de tama!o, especialmente si la dieta es pobre en calcio. 0ausan
resorci2n 2sea - liberaci2n de calcio hacia la sangre para poder ser utilizado por el feto. La
secreci2n de paratohormona se intensifica a7n ms durante la lactancia, porque el lactante
requiere cantidades de calcio mucho ma-ores que el feto.
>ela*ina
5ecretada por cuerpo l7teo - placenta, causa rela/aci2n de los ligamentos p$l#icos,
ablanda el cuello uterino al momento del parto.
L.quido amni2tico
;;G:;;; mL, el agua de este l.quido se renue#a una #ez cada ? horas, los electrolitos
sodio - potasio son reemplazados una #ez cada : horas

.
9na parte del l.quido corresponde a e*creci2n renal del producto, pero gran parte del
l.quido se forma - absorbe directamente a tra#$s de las membranas amni2ticas.
20 Cambios fisiol!icos maternos durante el embara7o
En general ha- aumento de tama!o de los 2rganos se*uales, edema, acn$, rasgos
masculinos - acromeglicos

.
La ganancia neta de peso es en promedio :; 8I; gramos:
?:8; g feto
:8;; g l.quido amni2tico, placenta - membranas fetales
';; g 7tero
2I;; g retenci2n de l.quidos materna
:%;; g dep2sito de grasa en te/idos maternos
El metabolismo se ele#a en promedio :D, condiciona una sensaci2n de calor e*cesi#o.
La nutrici2n se #e comprometida en caso de que la madre no tenga una dieta adecuada@
por e/emplo: se necesitan ?I mg de hierro para que el feto forme sangre - la madre
necesita E;; mg. Los dep2sitos normales de hierro no hemoglob.nico de la mu/er no
embarazada son de :;; mg - casi nunca superan los I;; mg. Entonces, un consumo
deficiente de hierro condiciona la presencia de anemia microc.tica hipocr2mica.
El calcio suele absorberse mal en el tracto gastrointestinal.
0ardio#ascular
"resi2n arterial
"oco despu$s de la implantaci2n la presi2n arterial (TA) - la resistencia #ascular perif$rica
(>1") descienden ligeramente, debido al aumento de s.ntesis de prostaglandinas
#asodilatadoras, en particular la prostaciclina ("+)
2
), que causa resistencia a los
#asoconstrictores circulantes (angiotensina )) - noradrenalina). La presi2n arterial
diast2lica cae :;D ms que la sist2lica.
El promedio de presi2n arterial en el primer trimestre es de :;? O :; mm<g sist2lica - EO
:; mm<g de diast2lica. 6urante el tercer trimestre las mediciones son :;' O :2 mm<g
sist2lico - E' O mm <g diast2licos. "or esto, cualquier medida de presi2n arterial ma-or de
:?;M8; durante el embarazo es anormal
I
.
6espu$s de la semana 28 aumenta la TA
1olumen minuto
El flu/o sangu.neo placentario de E2 mL por minuto, /unto al aumento de metabolismo
materno condiciona aumento del gasto cardiaco de la madre ?;G;D arriba de lo normal
, I

hacia la semana 2I. Las 7ltimas 8 semanas desciende hasta situarse s2lo un poco por
encima de lo normal.
0uando sobre#iene hipertensi2n el #olumen minuto cardiaco tiende a caer en respuesta a
la acti#aci2n refle/a del sistema ner#ioso parasimptico.
La frecuencia cardiaca incrementa en 22G2ED, llegando a 8%G'E latidos por minuto
I
.
>esistencia #ascular perif$rica
6isminu-e debido a #asodilataci2n mediada qu.micamente, ocurre a las E semanas de
gestaci2n. 5e debe a refractariedad a los efectos presores de la angiotensina )) - a
sustancias #asodilatadoras como el 2*ido n.trico, las prostaglandinas, progesterona -
calcio
I
.
1olemia
Aumenta de %;G;D durante el embarazo (2. L)
%, , I
hacia la semana 2% de gestaci2n.
Este aumento es principalmente hormonal (estr2genos, aldosterona).
El ma-or aumento del #olumen plasmtico respecto al de los eritrocitos pro#oca la Lanemia
fisiol2gica del embarazoL
, I
.
La e*pansi2n del #olumen e*tracelular materno persiste durante todo el embarazo con una
retenci2n de sodio acumulati#a de ;;G';; mEq
El principal est.mulo para que el ri!2n retenga sodio es la disminuci2n de la resistencia
#ascular perif$rica.
Esta hiper#olemia suele pro#ocar edema (?G8?D de los embarazos), que se considera
LbenignoL, localiza en miembros inferiores, es sim$trico - bilateral. "uede contribuir a este
edema la compresi2n de la #ena ca#a inferior por el 7tero agrandado. El edema disminu-e
con el dec7bito supino o lateral - reduciendo el tiempo en bipedestaci2n.
El edema gestacional localizado en cara, manos - en laringe (raro) debe sugerir
preeclampsia
Al momento del postparto, la mu/er tiene de :G2 L de sangre ms respecto al inicio del
embarazo.
0oraz2n
El aumento del #olumen intra#ascular lle#a a un incremento en el tama!o al final de la
distole del #entr.culo izquierdo - posteriormente a un aumento del #olumen de e-ecci2n.
"or esto, en la placa de ra-os b del t2ra* se puede obser#ar normalmente una
Lcardiomegalia fisiol2gicaL del embarazo durante el 2V - ?er trimestre
I
.
0oagulaci2n
En el embarazo aumentan los factores 1)), 1))), b, b)) de la coagulaci2n - el fibrin2geno.
3unci2n renal
La tasa de filtraci2n glomerular (+3>) - el flu/o sangu.neo renal aumentan en etapas
tempranas del embarazo en apro*imadamente ;D (depuraci2n de inulina aumenta de
:22O 2% mLMmin a :I; O 2? mLMmin de la semana 8T a la ?2T.
El aumento del flu/o sangu.neo renal se debe al aumento del gasto cardiaco - a la
disminuci2n de la resistencia #ascular renal.
El aumento de +3> e*ige un incremento en la reabsorci2n de sodio por los t7bulos
renales (la ma-or parte ocurre en el t7bulo pro*imal).
La fracci2n de filtraci2n (norma: 2;D) cae en etapas tempranas del embarazo pero
aumenta durante el 7ltimo mes.
El aumento de la +3> determina una creatinina s$rica media de ;.% O ;.;E mgMdL en
mu/eres gestantes (;.EI O ;.:I mgMdL en mu/eres no gestantes) - nitr2geno ureico s$rico
(F94) de 8.I O :. mgMdL en mu/eres embarazadas respecto a :? O ? en mu/eres no
embarazadas.
6urante el embarazo se ele#a la hormona antidiur$tica de origen hipotalmico o
posiblemente de origen placentario
En el embarazo ha- alcalosis respiratoria cr2nica (p0(
2
arterial ?; mm<g).
La hipocapnia aumenta la e*creci2n renal de bicarbonato s$rico a :EG2; mEqML
3unci2n respiratoria
6ebido al aumento del metabolismo basal de la embarazada - a su ma-or en#ergadura, la
cantidad de (
2
consumido por la madre aumenta 2;D@ al mismo tiempo, tambi$n se forma
una cantidad considerable de 0(
2
, estos efectos hacen que aumente la frecuencia
#entilatoria apro*imadamente en un ;D.
Tambi$n, la progesterona disminu-e el umbral al 0(
2
del centro respiratorio (aumenta la
sensibilidad al 0(
2
, en otras palabras).
El resultado de la hiper#entilaci2n es un descenso en la "0(
2
#arios mil.metros de
mercurio deba/o de lo normal.
Tambi$n, la compresi2n del diafragma por estructuras intraabdominales reduce la amplitud
de sus e*cursiones@ la frecuencia #entilatoria aumentada es una adaptaci2n a este efecto.
5istema reninaGangiotensinaGaldosterona
6urante la gestaci2n se triplica la concentraci2n de angiotensin2geno, con un ni#el
plasmtico de renina ocho #eces ms alto (la renina es el factor determinante ms
importante en la producci2n de angiotensina ))).
El aumento de la angiotensina )) en el embarazo mantiene la TA.
La renina se sintetiza en las c$lulas -u*taglomerulares en la arteriola aferente del
glom$rulo, que act7a como barorreceptor: la secreci2n aumenta cuando ha- disminuci2n
de la presi2n de perfusi2n renal, con la consecuente dilataci2n de dicha arteriola. La
s.ntesis concomitante de prostaglandinas #asodilatadoras dilata ms la arteriola aferente.
Tambi$n aumenta la secreci2n de renina la estimulaci2n betaGadren$rgica de los #asos
renales.
En el embarazo la secreci2n de renina es parad2/ica, -a que aumenta el gasto cardiaco -
la #olemia - un ma-or aporte de sodio filtrado al t7bulo distal. Es probable que la secreci2n
aumentada de renina se deba a la "+)
2
que aumenta directamente la secreci2n de renina
- causa resistencia a la angiotensina )).
La ele#ada secreci2n de progesterona puede ser un factor para que las embarazadas no
presenten depleci2n de potasio pese a la ele#ada secreci2n de aldosterona.
La formaci2n de orina en la embarazada aumenta ligeramente:
La capacidad de reabsorci2n del sodio, cloro - agua en los t7bulos renales aumenta en
;D debido a las hormonas esteroideas.
La filtraci2n glomerular aumenta tambi$n ;D.
5.ntesis de prostaglandinas
5e desconocen los est.mulos para el aumento de la s.ntesis de prostaglandinas en el
embarazo.
En los #asos sangu.neos la "+<
2
(deri#ado inmediato del cido araquid2nico) es
con#ertida en "+)
2
un #asodilatador.
La arteria umbilical tiene una capacidad de s.ntesis de "+)
2
de :;G:;; #eces ma-or que la
de las arterias adultas
El embarazo tiene muchas similitudes con el s.ndrome de Fartter: insensibilidad a la
angiotensina, concentraciones ele#adas de angiotensina )) - renina, TA normal o ba/a -
aumento en la s.ntesis de prostaglandinas.
"rostaglandina sintasa
Trombo*ano sintasa
Endoper2*idoGEGisomerasa
Endoper2*ido reductasa
4. Preeclampsia
La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica
mltiple, proteinuria, edemas
4, 2
.
Es definida como un incremento de al menos 140!0 mm"g despu#s de la semana 20 de
gestacin, un incremento en la presin sangunea diastlica de al menos 1$ mm"g respecto a un
ni%el pre%io a la semana 20 com&inado con proteinuria '( )00 mg en 24 horas*
1), 1$
. Las
mediciones de la presin arterial citadas de&en ser medidas al menos 2 ocasiones con por lo
menos + horas de separacin
), 21
. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar ,ue
indi,ue al menos )0 mgdL
)
-- en dos muestras de orina
1
segn el tipo de prue&a. El criterio
del incremento de )0 mm"g en la presin sistlica .o 1$ mm"g en la presin diastlica
respecto a %alores pre%ios a la semana 20 de gestacin ha sido eliminado por ser poco
especfico
1$
.
/omo la proteinuria puede ser una manifestacin tarda, 0o&erts . cols
1$
indican sospechar la
preeclampsia en una em&arazada con hipertensin acompa1ada de cefalalgia, dolor a&dominal
o anomalas en los e2menes de la&oratorio.
La hipertensin ,ue so&re%iene en la preeclampsia es causada por un aumento de de la
resistencia %ascular perif#rica. El gasto cardiaco suele ser menor ,ue en el em&arazo
normotensi%o. El flu3o renal . la 450 descienden en la preeclampsia de un +26748. 9na
reduccin de la 450 del $08 duplica la creatinina s#rica. 9n aumento de la creatinina s#rica
del 0.$61 mgdL o del :9; de 761+ mgdL representa una disminucin de la 450 del $08.
El cido rico aumenta antes ,ue ha.a una ele%acin mesurada de la creatinina o :9;.
/omo en la preeclampsia no ha. aumento de la produccin de cido rico la hiperuricemia
indica una disminucin de la depuracin renal. La hiperuricemia '($.$ mgdL* es un
marcador %alioso para diferenciar la preeclampsia de todas las dems causas de hipertensin
durante el em&arazo.
"a. aumento s&ito de peso con edema, so&re todo en cara . manos.
Es pro&a&le ,ue la retencin de sodio ,ue tiene lugar en la preeclampsia est# causada
por deplecin de %olumen . reduccin de 450. <ese a la retencin de sodio, el %olumen
plasmtico en la preeclampsia est disminuido respecto al em&arazo normotensi%o. La
hipertensin per se causa desplazamiento preferencial de l,uido del espacio intra%ascular al
intersticial.
El aumento de la permea&ilidad %ascular a las protenas podra ser secundario a lesin
de las c#lulas endoteliales de causa indeterminada. En la preeclampsia ha. disfuncin
generalizada de las c#lulas endoteliales con cada en la sntesis de <4=
2
, aumento de
fi&ronectina celular plasmtica . acti%acin del factor de >on ?ille&rand. La
so&reproduccin de endotelina '%asoconstrictor . agregante pla,uetario* ha sido
considerada un posi&le factor en la preeclampsia. Los lpidos pero2idados circulantes
inhi&en selecti%amente la enzima prostaglandina sintasa, des%iando la %a de la
cicloo2igenasa hacia la sntesis de trom&o2ano @
2
, un %asoconstrictor . agregante
pla,uetario
7, 1A
.
0especto a la glucemia, la hiperglucemia reduce la sntesis de <4=
2
por las c#lulas
endotelialesB la preeclampsia aumenta el antagonismo a la insulina o&ser%ado en el
em&arazo normal.
La reduccin del %olumen plasmtico en la preeclampsia no de&e ser tratada con
e2pansin de %olumen por,ue puede causarse edema agudo de pulmn. /uando las mu3eres
preeclmpticas presentan edema pulmonar, #ste suele ser consecuencia de administracin
de grandes %olmenes de l,uido antes del parto . durante este. Cam&i#n, la presin
onctica del plasma cae despu#s del parto, de&ido a una rpida mo%ilizacin de l,uido del
espacio intersticial, ,ue si se com&ina con aumento de la presin capilar pulmonar, se induce
edema de pulmn.
En la preeclampsia ha. hiperlipidemia en ni%eles ms altos respecto a las em&arazadas
normotensas, adems en la preeclampsia se%era la %itamina E est disminuida.
En la preeclampsia ha. espasmo arterial en muchos te3idos, especialmente en ri1ones,
cere&ro e hgado.
1. 5actores de riesgo
<reconcepcionales DE Enfermedades /rnicas
65actores relacionados con el cn.uge

;uliparidad primipaternidad em&arazo en adolescencia

), 1261$

E2posicin limitada a esperma, inseminacin artificial, donacin de o%ocito

12, 1)

Fe2o oral, anticoncepcin con m#todos de &arrera 'proteccin*

12

/n.uge ,ue ha.a sido padre de un em&arazo con preeclampsia con otra mu3er
12, 1)

/n.uge hi3o de madre con preeclampsia

1), 1$
65actores no relacionados con el cn.uge

"istoria pre%ia de preeclampsia

),4, 1)61$

Edad materna 'menores de 1$ a1os, ma.ores de 40 a1osB el riesgo de preeclampsia en

un segundo em&arazo aumenta 1.) %eces por cada $ a1os ,ue aumenta la edad materna
12
*

=nter%alo entre em&arazosG el riesgo aumenta 1.$ %eces por cada $ a1os de inter%alo
entre em&arazos
12
, la odds ratio para preeclampsia por cada a1o ,ue incrementa el periodo
entre em&arazos es de 1.12
14

"istoria familiar
6<resencia de enfermedades su&.acentes
1, 12, 1$

"ipertensin crnica . enfermedad renal

E&esidad, resistencia a la insulina, &a3o peso al nacer

Hia&etes gestacional, dia&etes mellitus tipo 1

0esistencia a la protena / acti%ada, deficiencia de protena F

A, 12

@nticuerpos antifosfolpido
A, 12

Esferocitosis
65actores e2genos
12, 1A
5umar 'disminu.e el riesgo*
Estr#s 'incluido la&oral*
E2posicin in utero a dietilestil&estrol
@sociados @l Em&arazo

Em&arazos gemelares

@normalidades cong#nitas estructurales

".drops fetalis

@nomalas cromosmicas 'trismoma 1), triploida*

Iola hidatidiforme

=nfeccin de %as urinarias

12, 1A
2. Etiopatogenia de la preeclampsia
Fe ha propuesto el modelo de dos etapas 'alteracin de perfusin placentaria Jetapa 1K .
disfuncin endotelial o sndrome materno Jetapa 2K*
1$, 1A
. La disfuncin endotelial ha sido
identificada como la %a final en la patog#nesis de la preeclampsia
1, ), 12
, pero no parece ser
causada por la hipertensin
1$
, sino por da1o t2ico. La in%asin deficiente del trofo&lasto hacia
las arterias espirales es responsa&le de la mal adaptada circulacin teroplacentaria
1, ), 7, 1$, 1A
. La
in%asin del trofo&lasto . la su&secuente remodelacin de las arterias espirales resultan en
dimetros de las arterias espirales de slo 408 respecto a los hallados en em&arazos normales
),
7
, normalmente, las arterias espirales son remodeladas por el trofo&lasto mediante in%asin de
sus paredes causando p#rdida de la capa muscular . la lmina elstica interna
1$, 1A
'estas . otras
anormalidades de la placentacin parecen ser caractersticas deri%adas de genes paternos
), 7, 1)
*.
Esto con%ierte al sistema placentario normal de alto flu3o . &a3a resistencia en un sistema de
&a3o flu3o . alta resistencia ,ue resulta en is,uemia placentaria, ,ue se cree es el
desencadenante de este cuadro clnico, a tra%#s de sustancias li&eradas por el tero o la placenta
is,u#mica ,ue afecta la funcin endotelial, .a sea por li&eracin de sustancias %asoconstrictoras
o inhi&icin de las influencias %asodilatadoras
1A, 1!
. Las c#lulas endoteliales acti%adas o da1adas
por radicales li&res de o2genos, pero2idacin de lpidos, ,uimiota2is de c#lulas inflamatorias .
agentes %asopresores 'dese,uili&rio prostaciclinastrom&o2ano @
2
* causa %asoconstriccin .
promue%e la trom&osis . fi&rosis, la coagulacin %ascular diseminada, la hipertensin . la lesin
de mltiples rganos
1!
. El estr#s o2idati%o se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del
modelo de dos etapas de la preeclampsia.
@ pesar de las amplias similitudes en este proceso de da1o endotelial . el proceso de g#nesis
aterosclertica, en la literatura no se descri&e ma.or incidencia de aterosclerosis ni
predisposicin a sufrir enfermedad cardio%ascular.
Fe ha demostrado ,ue ms de 1+0 sustancias aumentan durante la preeclampsia
1
, se han
estudiado %irtualmente todas las sustancias ,ue tienen relacin con la funcin endotelial .
%ascular
7
, las ms estudiadas son la leptina, <6selectina, factor acti%ador de pla,uetas,
angiotensingeno, angiotensina ==, 2ido ntrico, endotelinas, prostaglandinas, p#ptido atrial
natriur#ticofactor > de Leiden, metilentetrahidrofolato reductasa . ep2ido hidro2ilasa
), 7
. La
neurocinina :, el factor de crecimiento del endotelio %ascular '>E45*, productos de
pero2idacin de lpidos . mem&ranas de sincitiotrofo&lastos tam&i#n estn mu. aumentadas.
La neurocinina : e2presada por la placenta es un potente %asoconstrictor %enoso, cu.a
e2presin est destinada a incrementar el flu3o sanguneo hacia la placenta. El >E45 aumenta
su e2presin en la placenta en condiciones de hipo2ia.
"a. cuatro factores etiolgicos principales 'en otras pala&ras, cuatro hiptesis etiopetog#nicas*G
1* maladaptacin inmunolgica
1, ), 12
, 2* is,uemia placentaria
1, ), 4
, )* Est#s o2idati%o
)
. 4*
suscepti&ilidad gen#tica
1, ), 12
.
Ialadaptacin inmunolgica
@po.an esta hiptesisG

El riesgo de preeclampsia disminu.e despu#s del primer em&arazo 'e2cepto si el

inter%alo entre em&arazos es ma.or a 10 a1os
12
*

Efecto protector de la multiparidad

<roteccinG e2posicin frecuente a semen, mltiples pare3as se2uales, uso de H=9 o

anticoncepti%os orales, transfusiones sanguneas . a&ortos frecuentes.

El genotipo materno es responsa&le de portar la suscepti&ilidad al desarrollo de

preeclampsia
1

5enmenos inmunolgicos ,ue ocurren en la preeclampsiaG

o @nticuerpos contra c#lulas endoteliales
o @umento de comple3os inmunes circulantes
o @cti%acin del complemento
o Hepsito de comple3os inmunes . complemento en arterias espirales, placenta,
hgado, ri1n . piel

Fe ha postulado ,ue la acti%idad de las c#lulas inmunes fe la decidua puede li&erar

mediadores ,ue actan so&re las c#lulas endoteliales como el C;5L e =L61
), 7

@sociacin de la preeclampsia con mol#culas "L@ especficasG "L@64 'e2presada slo

en trofo&lasto*
), A
, "L@6H04 . "L@6@2)2!, :44 . H0A
)
.
=s,uemia placentaria
Fe de&e a la falta de rela3acin 'dilatacin* de las arterias espirales. La e2portacin
incrementada de mem&ranas de micro%ellosidades del sincitiotrofo&lasto 'FC:I* en mu3eres
preeclmpticas da1an al endotelio e inhi&en su proliferacin
)
. La is,uemia placentaria adems
causa un estr#s o2idati%o importante so&re el endotelio %ascular.
Los argumentos ,ue apo.an la placentacin anormal . la consecuente is,uemia como el e%ento
desencadenante de la preeclampsia son
1, ), 7
G
La hipertensin en el em&arazo es ms comn en pacientes con gestaciones mltiples
'es decir, mltiples placentas*
Ecurre durante em&arazos molares 'trofo&lasto e2cesi%o* . es ali%iado con la e2pulsin
de la placenta
Ecurre en pacientes con em&arazo a&dominal, lo ,ue e2clu.e la importancia de factores
deciduales.
La placentacin anormal de&ida a fallo de trofo&lasto tam&i#n tiene una gran implicacin,
includas mutaciones especficas, como en los genes ,ue codifican para metaloproteinasas ,ue
degradan matriz e2tracelular
1,

), 12
. Fe cree ,ue el origen de la preeclampsia podra ser la
placentacin anormal, ,ue lle%ara a is,uemia placentaria ., posteriormente, a da1o endotelial.
El factor de crecimiento seme3ante a la insulina '=4562* es un homlogo de la insulina con
accin mitgena, est presente en altos ni%eles en el citotrofo&lasto in%asor pero est ausente en
el sincitiotrofo&lasto. <or mecanismo de impronta genmica, el =4562 es e2presado solamente
por el alelo paterno en muchos te3idos adultos . fetales, incluidos la placenta. En modelos
fetales de ratn la inacti%acin de la copia paterna del gen para =4562 resulta en restriccin
se%era del crecimiento, hiptesis ,ue sustenta el papel de este factor de crecimiento en la
placentacin
12
.
Estr#s o2idati%o
"a. muchas sustancias . mediadores capaces de generar radicales li&res de o2geno . otras
sustancias capaces de da1ar al endotelio. En la preeclampsia ha. una fuerte interaccin entre
agentes o2idantes aunada a deficiencia de alguno de los mecanismos encargados de hacer frente
a este estr#s. "a. alteraciones en enzimas como la super2ido dismutasa, o2ido ntrico sintetasa
homicistena, aletaciones ,ue condicionan hiperomocisteinemia 'mutacin en $, 106
metilentetahidrofolato reducatasa, cistation M6sintasa etc.,*, ep2ido hidro2ilasa, etc. La
homocisteina ele%ada causa generacin e2cesi%a de per2ido de hidrgeno, inhi&e la
deto2ificacin mediada por 2ido ntrico, mantiene la acti%idad del factor >, incrementa la
acti%acin de protrom&ina e inhi&e la e2presin de trom&omodulina
12
. Codo esto, aunado a
anomalas en la e2presin del 5actor > de Leiden . el da1o endotelial son factores
protrom&ticos ,ue acentan el da1o tisular. @dems, la dislipidemia marcada durante la
preeclampsia de&ido tam&i#n a alteraciones gen#ticas, a la disminucin de la capacidad de la
al&mina para pre%enir la to2icidad por cidos grados li&res . copar radicales li&resB aunado a
da1o tisular lle%an a la acumulacin de LHL en el su&endotelio.
4en#tica
"a. descritas mltiples alteraciones gen#ticas ,ue se han tratado de ligar a la presencia de
preeclampsia, estn in%olucradas al menos hasta 2+ genes diferentes, pero la gran ma.ora de
los datos o&tenidos hasta el momento no son conclu.entes. Estn in%olucrados tanto genes
maternos como fetales 'paternos*
1, ), A, 7, 1), 1$
. Los genes ,ue participan en la preeclampsia pueden
ser agrupados de acuerdo al papel ,ue 3uegan en la etiologa de la preeclampsia de acuerdo a las
hiptesis mencionadasB se pueden clasificar en a,uellos ,ue regulan la placentacin,
reguladores de la presin arterial, genes in%olucrados en la is,uemia placentaria . genes ,ue
inter%ienen en el da1oremodelacin del endotelio %ascular. Las ms importantes alteraciones .
me3or definidas son las mutaciones en el factor > de Leiden, en la metilentetrahidrofolato
reductasa, genes de la angiotensina 'alelo C2)$* . mutaciones relacionadas con el C;5L
1, ), 12
.
9na re%isin amplia . completa so&re todos los genes in%estigados la ofrecen ?ilson . cols.
)
.
El modelo ms sencillo de herencia ,ue e2plica me3or la frecuencia de la preeclampsia en
po&laciones de &a3o riesgo ')6+8* es la presencia de homocigozidad entre la madre . el feto
para un mismo gen recesi%o
7, 12
. Cam&i#n es mu. pro&a&le la teora de impronta genmica como
la e2plicacin so&e el modo de herencia de la preeclampsia
7
.
@dems, se ha demostrado ,ue mutaciones especficas en el factor >
a
de Leiden . de la cadena
larga de la enzima )6hidro2iacil6coenzima @ 'L/"@H, deficiencia de* se asocian con riesgo
ele%ado de sndrome de "ELL<
), A
.
Etros aspectos etiopatog#nicos
El aumento de la resistencia %ascular perif#rica . ele%acin de la presin arterial pueden
de&erse a un dese,uili&rio en la sntesis de estas prostaglandinas de accin contrapuesta. En
la preeclampsia ha. cada de los meta&olitos urinarios de la <4=
2
con aumento de la
e2crecin urinaria de meta&olitos del trom&o2ano.
/on el inicio de la preeclampsia desaparecen la insensi&ilidad a la angiotensina . la
noradrenalina durante el em&arazo. Cam&i#n se ha demostrado una menor sntesis de <4=
2

,ue precede la aparicin de hipertensin . coincide con el aumento de sensi&ilidad a la
angiotensina ==. La menor sntesis de <4=
2
podra pro%ocar cada en la produccin de renina
. aldosterona.
En el em&arazo ha. compresin de la %ena ca%a inferior con reduccin del %olumen
minuto cardiaco durante el dec&ito dorsal, la consiguiente caa del flu3o sanguneo renal
aumenta la secrecin de renina . sir%e como prue&a endgena de sensi&ilidad a la
angiotensina.
La preeclampsia se asocia a depsitos de fi&rina en el ri1n . el hgado, la
trom&ocitopenia con anemia hemoltica microangioptica ., en la preeclampsia fulminante,
con coagulopata por consumo, la coagulacin intra%ascular diseminada desempe1a un
papel importante en esta entidad. Estas alteraciones estn determinadas por la disfuncin
celular endotelial
A
. 9na disminucin en la sntesis de <4=
2
en las c#lulas endoteliales sin
reduccin concomitante de la sntesis de trom&o2ano en las pla,uetas podra predisponer a
la agregacin pla,uetaria generalizada . a la coagulacin intra%ascular.
Las mu3eres con anticuerpos antifosfolpidos tienen inhi&icin de la sntesis de <4=
2
.
alteraciones %asculares de la placenta . arterias espirales, por lo ,ue presentan a&ortos .
preeclampsia.
El aumento de presin arterial pro%oca %asoconstriccin en todos los lechos %asculares
). @natoma patolgica
4, A, 1!

0i1nG
Lesiones glomerulares difusas ,ue consisten enG
o Cumefaccin de c#lulas endoteliales glomerulares . depsito de fi&rina en las
c#lulas endoteliales 'fi&rosis focal glomerular*.
o Endoteliosis capilar glomerular
o Crom&os de fi&rina en glom#rulos . capilares de la corteza renal
"gadoG
"ematomas su&capsulares . hemorragias intraparen,uimatosas
Nreas parcelares de necrosis con depsitos de fi&rina
Las anormalidades de la funcin heptica se manifiestan por ele%aciones de lactato
deshidrogenasa . transaminasa glutamico o2alac#tica.
208 de la mortalidad materna es de&ido a complicaciones hepticas
<lacentaG
;ecrosis e infiltracin de %asos espirales
@terosis agudaG en paredes de %asos uterinos ha. intensa necrosis fi&rinoide con
depsito intramural de lpidos
Hepsitos de fi&rina
=s,uemia %ellositariaG nudos sincitiales prominentes, engrosamiento de mem&rana
&asal trofo&lstica e hipo%ascularizacin %ellositaria
"ematomas retroplacentarios
Fistema ner%ioso centralG
"emorragia cere&ral '+08 muertes por preeclampsia*
Edema cere&ral poseclampsia, con hemorragias cere&rales, pete,uias, necrosis
fi&rinoide . da1o %ascular
Iicroinfartos
Crom&osis %enosa
Ha1o similar en adenohipfisis
/oraznG
;ecrosis miocrdica en &andas
4. /uadro clnico
El inicio suele ser insidioso . no acompa1arse de sntomas.
Es ms comn en nulparas 3%enes o multparas ma.ores. Ciene pre%alencia familiar .
afecta ms a ,uienes tienen hipertensin pre%ia.
Fon frecuentes la cefalea, alteraciones %isuales . dolor epigstrico. "a. aumento rpido
de peso con edema de cara . manos, ele%acin de la tensin arterial . proteinuria, comienzan
despu#s de la semana )2 de gestacin, pero puede aparecer antes, so&re todo en mu3eres con
nefropata o hipertensin pree2istentes.
/uando la preeclampsia aparece en el primer trimestre es casi patognomnica de mola
hidatiforme
4
.
0ara %ez la proteinuria precede a la hipertensin. En la preeclampsia la proteinuria
puede %ariar de ni%eles mnimos '$00 mgda* a ni%eles en rango nefrtico.
La hipertensin diastlica es notoria.
En el e2amen del fondo de o3o ha. estrechamiento arteriolar segmentario con aspecto
hmedo &rillante, indicador de edema de retina.
El edema de pulmn es una complicacin comn de la preeclampsia, causado
generalmente por insuficiencia %entricular iz,uierda.
La trom&ocitopenia puede ser marcada, ocurre en $.4610.!8 de los em&arazos
20
.
sugiere prpura trom&ocitop#nica idioptica . si se acompa1a de signos neurolgicos,
recuerda la prpura trom&ocitop#nica trom&tica.
El dolor a&dominal es frecuente, puede ser incluso de origen pancretico, . si la amilasa
est aumentada es posi&le llegar al diagnstico de pancreatitis aguda.
La e2crecin de cido rico es disminuida predominantemente de&ido a el aumento de
la rea&sorcin tu&ular . decremento en su depuracin renalB resultando en ele%acin de sus
ni%eles s#ricos. El cido rico sanguneo se correlaciona &ien con la se%eridad de la
enfermedad. En mu3eres con em&arazo normal sus ni%eles son ).7 mgdL, mientras ,ue en
la preeclampsia %a de +.A6!.0 mgdL
A
.'fi&rosis focal glomerular*.es de&ido a complicaciones
hepenal fetal, muerte fetal, disgenesia tu&ular renal, anuria e hipoplas
El sndrome de "ELL< consiste en preeclampsia se%era con hemlisis, ele%acin de
enzimas hepticas . pla,uetopenia. <uede ha&er ictericia se%era. @parece en 46108 de las
casos de preeclampsia
1A
. El frotis sanguneo muestra es,uistocitos . eritrocitos espinosos,
LH" ma.or a +00 9L, &ilirru&inas (1.2 mg dL . @FC ma.or a A0 9L . cuenta de
pla,uetas menor a 100 000 c#lulas por mm
)
.
$. Hiagnstico
/uadro clnico compati&le, medida de C@ . e2menes de la&oratorio con &iometra hemtica
completa, ,umica sangunea inclu.endo cido ricoB perfil de lpidos, prue&as de funcin
heptica, &ilirru&inas s#ricas, creatinina s#rica, depuracin de creatinina en 24 horas, LH",
fi&ringeno, tiempo de protrom&ina . tiempo parcial de trom&oplastina acti%ada
2, A
. En
ga&ineteG radiografa de tra2 en <@.
9n aumento de la presin arterial de ms de )0 mm"g o 1$ mm"g de diastlica en las ltimas
etapas del em&arazo, respecto a %alores pre%ios, es significati%o, la aparicin de proteinuria
indica preeclampsia.
+. Hiagnstico diferencial
"ipertensin gestacional o inducida por el em&arazoG es la hipertensin Onue%aO con presin
arterial (140!0 mm"g ,ue aparece en etapas a%anzadas del em&arazo '(20 semanas* en dos
tomas, pero sin estar asociada a signos de preeclampsia 'en especial sin proteinuria*
1, 1$
. En
general son multparas, o&esas, antecedente familiar de hipertensin . al final muchas terminan
con hipertensin arterial esencial
4
.
"ipertensin crnicaG a,uella ,ue comienza antes del em&arazo o a,uella hipertensin del
em&arazo ,ue no present signos de preeclampsia . persiste despu#s de 12 semanas postparto
1$
.
<rpura trom&tica trom&ocitop#nica 'CC<*G de&ido a la hemlisis . alteraciones neurolgicas
se puede confundir o puede coe2istir con preeclampsia
A
. @po.a el diagnstico de CC< la pentada
clsica de fie&re, hemlisis intra%ascular, falla renal, trom&ocitopenia . alteraciones
neurolgicas
20
.
A. /lasificacin de la preeclampsia '%er ta&la*
2, A, 1A
<reeclampsia le%e. ;o ha. presencia de disfuncin orgnica. Fi no ha. proteinuria . la sospecha
diagnstica es alta, la ganancia s&ita de peso o edema orienta al diagnstico.
<reeclampsia se%era. <resin arterial sistlica ma.or a 1+0 mm "g o diastlica ma.or a 110 mm
"g ms proteinuria ($ g por da . e%idencia de da1o a rgano &lancoG cefalalgia, alteraciones
%isuales, confusin, dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio, funcin heptica alterada,
proteinuria, oliguria, edema pulmonar, anemia hemoltica microangioptica, trom&ocitopenia,
oligohidramnios . restriccin de crecimiento uterino.
Eclampsia. La define la presencia de con%ulsiones generalizadas antes, durante . dentro de los A
das siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 0006) 000 em&arazos. /uarenta . cuatro por
ciento ocurre posparto . ))8 dentro de las 47 horas siguientes al parto
A
. Le preceden intensos
dolores de ca&eza . cam&ios %isuales.
Ca&la 1. /lasificacin de la preeclampsia
<reeclampsia le%e <reeclampsia se%era
"resi2n arterial sist2lica Q:; mm <g N:E; mm <g
"resi2n arterial diast2lica Q:;; mm <g
N::; mm <g
"roteinuria N?;; mg M2% h
N g en 2% g
0efalalgia 4o
5i
Anomal.as #isuales 4o
5i
6olor abdominal alto 4o
5i
(liguria 4o
Q;; mL en 2% h
0on#ulsiones 4o
5i (Eclampsia)
0reatinina s$rica 4ormal o ligeramente ele#ada Q:
N : gM mL
mgMdL
Aspartato aminotransferasa (A5T) 4ormal o ligeramente ele#ada QI;
9ML
NI; 9ML
Filirrubina 4ormal o ligeramente ele#ada Q
:.2 gMdL
N:.2 mgMdL
ccido 7rico 4ormal o ligeramente ele#ada Q E
mgMdL
N8 mgMdL
Lactato deshidrogenasa (L6<) 4ormal o ligeramente ele#ada Q
E;; 9ML
N E;; 9ML
0uenta plaquetaria 4ormal o ligeramente ele#ada N
:;;, ;;;Mmm
?
Q:;;, ;;; M mm
?
Edema pulmonar 4o 5i
>estricci2n de crecimiento fetal 4o 5i
(ligohidramnios 4o 5i
7. Cratamiento
Fi la preeclampsia es le%e 'C@ P140!0, proteinuria P$00 mgda, funcin renal normal,
cido rico s#rico P4.$ mgdL, recuento pla,uetario normal . sin e%idencia de "ELL<* el
reposo en cama . la %igilancia suelen ser tratamiento suficiente. Hieta . cam&io de estilo de
%ida. /ual,uier signo de agra%amiento ser indicacin de terapia antihipertensi%a .
considerar el parto, en especial si la gesta es ma.or a )2 semanas
4, A, 1A
.
El parto es el tratamiento definiti%o.
Fe de&e reducir la C@ a menos de 140!0 antes del parto
1A, 17
.
Las con%ulsiones 'eclampsia* o el sndrome de "ELL< son indicaciones a&solutas de
parto.
El crecimiento fetal de&e monitorizarse por ultrasonografa cada )64 semanas. Fi se
diagnostica o sospecha retraso de crecimiento, la %elocimetra Hoppler de las arterias
um&ilicales au2ilia en el mane3o
A
.
La medicacin antihipertensi%a se hace slo cuando la presin arterial est lo
suficientemente ele%ada para poner en peligro a la madre. Iu3eres ,ue han reci&ido terapia
antihipertensi%a han demostrado un descenso en la incidencia de E>/ . complicaciones
cardio%asculares. La meta de la terapia antihipertensi%a es reducir la presin arterial
materna sin comprometer la perfusin tero placentaria. <or cada 10 mm"g de reduccin
en la presin arterial se reduce el crecimiento fetal en apro2imadamente 14$ g
1A
.
La actitud terap#utica actual es conser%adora, slo se indica la terapia antihipertensi%a
cuando ha. e%idencia de da1o a rgano &lanco o cuando es indispensa&le realizar el parto,
donde se sigue el protocolo indicado un poco ms adelante.
1A, 17
.
/uando la mu3er padece de hipertensin crnica, la medicacin antihipertensi%a puede
ser suspendida durante el em&arazo hasta ,ue se noten aumentos de la presin arterial ,ue
re,uieran reiniciar su tratamiento 'comunmente en la semana 17*
A
, aun,ue en cual,uier
momento pueden hacerlo. Fi se decide continuar durante el em&arazo con el tratamiento
antihipertensi%o, se puede realizar con L6metildopa
A, 1$
0,$ a 2 g en 24 h en 26) tomas. Fi el
control no es adecuado, un segundo frmaco puede ser a1adido 'nifedipina o hidralazina*. El
la&etalol tam&i#n puede usarse como medicacin nica de primera lnea
A
.
En resumen, un em&arazo menor de )2 semanas se de&er tratar conser%adoramente, si
es ma.or de )2 semanas se inducir el parto.
Cratamiento farmacolgico
E2perimentalesG
1. La aspirina a dosis &a3as inhi&e la sntesis pla,uetaria de tro&o2ano ms ,ue la sntesis de
<4=
2
4
. Estas dosis resultan en altas concentraciones en el sistema porta afectando la acti%acin
pla,uetariaB sin em&argo, las relati%amente &a3as concentraciones perif#ricas tienen reducido
efecto en el endotelio %ascular. Hosis altas podran ser &en#ficas al inhi&ir la acti%idad sintasa
placentaria ., en consecuencia, reducir la pero2idacin placentaria de lpidos
1
.
2. Los suplementos de calcio '2g da* reducen la C@ e incidencia de hipertensin en el
em&arazo, en las em&arazadas disminu.e la capacidad de respuesta a la angiotensina ==, lo ,ue
sugiere un aumento en la sntesis de <4=
2
4
. <odran ser &en#ficos en comunidades con dieta
&a3a en calcio
1, A
.
). Fo&re la heparina no se ha esta&lecido su utilidad.
4. @ntio2idantesG de acuerdo a la hiptesis etiopatog#nica de estr#s o2idati%o se ha intentado
dar antio2idantes como profila2is, pero no se ha mostrado e%idencia de su utilidad, aun,ue .a
e2isten estudios hechos en mu3eres con alto riesgo para preeclampsia ,ue han mostrado
disminucin de la incidencia de preeclampsia en el grupo tratado
1$
, pero los estudios son
pe,ue1os . aislados.
@ntihipertensi%os
El tratamiento pre%iene el edema de pulmn, edema cere&ral . la hemorragia cere&ral.
Los nicos frmacos a&solutamente contraindicados en el em&arazo son los inhi&idores
de la enzima con%ertidora de angiotensina . los &lo,ueadores de los receptores de
angiotensina ==. Los diur#ticos han mostrado seguridad al usarse durante el em&arazo
21
, pero
en caso de preeclampisa su uso no es aceptado, e2cepto la furosemida en casos de
insuficiencia cardiaca
A
. Los =E/@ . &lo,ueadores de receptores de angiotensina pro%ocan
oligohidramnios, estenosis de la arteria renal fetal, muerte fetal, disgenesia tu&ular renal,
anuria e hipoplasia craneal . pulmonar.
Codos los antihipertensi%os corresponden a una clasificacin / de riesgo en em&arazo
'segn la 5H@, clasificacin /G Los estudios de reproduccin en animales demostraron
efectos ad%ersos en el feto pero no se han efectuado estudios &ien controlados en mu3eres
gr%idas. Fin em&argo el &eneficio ,ue puede aportar la droga puede 3ustificar el riesgo
potencial*.
Las medicaciones preferidas de&ido a su seguridad son la L6metildopa, los &eta
&lo,ueadores . %asodilatadores 'hidralazina*
22
.
Ca&la 2. @ntihipertensi%os usados durante el em&arazo
=edicamento 6osis usual para uso no
agudo
Efectos ad#ersos 0omentarios
=etildopa 2;G:;; mg dos #eces
al d.a, m*imo ? gMd.a
<ipotensi2n postural,
mareos, lipotimia,
"otencia ligera. 9so
com7n
retenci2n de l.quidos
<idralazina :;, 2;, ;, :;; mg tres o
cuatro #eces al d.a,
m*imo %;; mgMd.a
0efalalgia, palpitaciones,
lupus inducido por
frmacos
0omunmente usado para
control a corto plazo
Labetalol :;;, 2;; o ?;; mg,
m*imo 2 %;; mgMd.a
0efalalgia, bloqueo
cardiaco, boca seca,
temblor
4o usar en asma o
insuficiencia cardiaca
congesti#a. 9sar con
precauci2n en diabetes
4ifedipina 52lo usar nifedipina de
larga acci2n. ?;GE; mg
como inicio, luego ?;, E;,
'; mg. =*imo :2;
mgMd.a
0efalalgia, fatiga, mareo,
edema perif$rico,
constipaci2n
+ran efecto para
disminuir una presi2n
arterial mu- alta
3elodipina G:; mgMd.a m*imo :;
mg dos #eces al d.a
)gual que nifedipina Efecto selecti#o sobre
m7sculo liso #ascular
Tiazida :2. mg incrementarlo 2
mg diario
<ipocalemia,
hiponatremia,
hiperuricemia, retraso de
crecimiento intrauterino
Alteraciones electrol.ticas
3urosemida 2;G%; mgMd.a m*imo
:E; mg dos #eces al d.a
)gual que tiazidas )gual que tiazidas
3uente: Farrilleau* "5, =artin A4. <-pertensi2n Therap- 6uring "regnanc-. 0lin (bstet +-necol 2;;2@ % (:):
2. (=odificado)
Ca&la ). Estrategias para el control de hipertensin crnica en el em&arazopostparto
>$gimen Terapia primaria 3rmaco secundario Tercer frmaco
Anteparto
) =etildopa Labetalol <idralazina
)) 3elodipina 6iur$tico Labetalol
))) 3elodipina Labetalol <idralazina
)1 <idralazina Labetalol 6iur$tico
"ostparto
) <idralazina 4ifedipina bLMfelodipina Labetalol
)) 4ifedipina bLMfelodipina Labetalol 6iur$tico
))) )E0A Floqueador de canales
de calcio
FetaGbloqueador
5uenteG :arrilleau2 <F, Iartin Q;. ".pertensin Cherap. Huring <regnanc.. /lin E&stet
4.necol 2002B 4$ '1*G 2$
Iane3o de hipertensin se%era aguda en el em&arazo
21
1. "idralazinaG iniciar con $610 mg => o 10 mg =>. Fi la respuesta es limitada repetir cada 20
minutos. Hesde ,ue se controle la presin arterial repetir cuando sea necesario 'usualmente a
las ) horas*. /onsiderar otro frmaco si no ha. respuesta con un total de 20 mg => o )0 mg =I.
2. La&etalolG iniciar con &olo de 20 mg =>, si la respuesta es su&ptima 40 mg cada 10 minutos
por tres dosis . 70 mg cada 10 minutos por dos dosis, lo ,ue sea necesario 'r#gimen 20, 40, 40,
40, 70, 70 para )00 mg totales*. <uede iniciarse infusin continua 0.$62 mgmin. I2imo )00
mg.
). ;ifedipinaG 10 mg >E . repetir cada )0 minutos si es necesario. La 5H@ no aprue&a la
nifedipina de corta accin.
4. ;itroprusiato de sodioG administrar si no se responde a las medidas anteriores, si ha.
hallazgos clnicos de encefalopata hipertensi%a o am&as cosas. =niciar con 0.2$ mgRgminuto
hasta dosis m2ima de $ mgRgmin. ;o usar por ms de 4 horas 'en%enenamiento fetal*.
Iane3o de la preeclampsia eclampsia intraparto
1. <ara esta&ilizar la presin arterial
A
G
"idralazina $610 mg => cada 10620 minutes
La&etalol 20 mg => en &oloB 40 mg 10 minutos despu#s si es necesarioB luego 70 mg
cada 10 minutos si es necesario. ;o e2ceder 220 mg, no utilizar en insuficiencia cardiaca o
asma &ron,uial.
2. Fi es necesario de administra alguno de los siguientesG
;ifedipina 10620 mg cada + horas
@tenolol $0 mg cada 12 horas
<indol $ mg cada 12 horas. Ciene %enta3as como su propiedad simpaticomim#tica
intrnseca ,ue impide aparicin de &radicardia fatal.
Fi persiste la tensin arterial ma.or a 1+0 mm "g sistlica o 10$ mm "g diastlica se
interrumpir el em&arazo.
). <rofila2is o tratamiento de las con%ulsiones
A, 1+
G
Fulfato de magnesio6A "
2
EG carga de 46+ g => en 20 minutos, luego infusin constante
de 2 ghora 4 g => como carga seguido de infusin de 1 g por hora. @3ustar la dosis
e%aluando el ni%el de magnesio en suero, de&e estar en 46+ mE,L '4.76!.+ mgdL*. La dosis
tam&i#n puede ser a3ustada clnicamente al mantener los refle3os tendinosos profundos
minimamente reacti%os. En el periodo postparto se contina por 24 horas.
Fulfato de magnesio6A "
2
EG 10 mg =I, luego $ mg =I cada 4 horas.
o El sulfato de magnesio se cree ,ue acta como %asodilatador cere&ral, .a ,ue se
cree ,ue el %asoespasmo cere&ral causa, por medio de is,uemia, las con%ulsiones. Fi esto
fuera cierto, agentes %asodilatadores cere&rales especficos de&eran ser ms efecti%os en
re%ertir el %asoespasmo ,ue el magnesio. Fe han hecho ensa.os clnicos controlados
:elfort . cols
1+
donde se compara el sulfato de magnesio contra nimodipina, encontrando
,ue el sulfato de magnesio es ms efecti%o en pre%enir las con%ulsiones. Los autores
conclu.en ,ue entonces el mecanismo de accin del magnesio de&e ser diferente.
@dems, esta&lecen ,ue la presin de perfusin cere&ral ele%ada, ms ,ue la
hipoperfusin cere&ral, es la causa primaria de da1o cere&ral. La presin de perfusin
cere&ral ele%ada se cree ,ue resulta en O&arotrauma cere&ralO . edema %asog#nico 'rara
%ez citot2ico*. Entonces conclu.en ,ue las con%ulsiones se de&en ms a so&reperfusin
'encefalopata hipertensi%a* ,ue a is,uemia.
o El sulfato de magnesio es asociado con riesgo incrementado de hemorragia
postparto . dificultad respiratoria, pero pueden ser ma.ores los &eneficios ,ue estos
riesgos
1+
.
5enitonaG 1 mg => como carga en 1 hora, luego $00 mg >E 10 horas despu#s
Fi se falla con lo anterior . las con%ulsiones continuanG diazepam $ mg =>
4. @celeracin de la maduracin pulmonar fetal
A
G
:etametasona 12.$ mg =I . repetir en 24 horas en fetos de 246)4 semanas de gestacin.
$. @nalgesia . anestesia
A, 1A
G
=nduccinG ;arcticos, &lo,ueo epidural
<artoG se prefiere el &lo,ueo epidural, &lo,ueo espinal, anestesia general
<recaucin con el &lo,ue epidural por el riesgo de hipotensin. La efedrina puede ser
administrada en caso de hipotensin. 9n recuento pla,uetario menor a 100 000 c#lulas
mm
)
es una contraindicacin relati%a del &lo,ueo epidural, pero se ha determinado su
seguridad con recuentos tan &a3os como A0 000 pla,uetasmm
)
.'A*
La laringoscopa e intu&acin tra,ueal puede causar una respuesta simptica ,ue puede
lle%ar a una hipertensin e2trema, edema cere&ral, pulmonar . E>/. El la&etalol
administrado antes del procedimiento atena esta respuesta.
+. <arto
A
G
Fe prefiere la %a %aginal
Hilatadores cer%icalesG prostaglandinas, misoprostol.
Fi la %a %aginal no es inminente es 24 horas se indica la cesrea.
A. EtrosG
Foluciones cristaloidesG administrar cuando sea necesario de manera lenta, cautelosa .
racional para e%itar el edema pulmonar
4,A
. Etros autores prefieren utilizar coloides
17
.
Cratamiento postparto
Iantener la presin arterial sistlica en menos de 1+0 mm"g . la diastlica en menos de 110
mm"g, de ser posi&le sin medicamentos . con medidas generales o, de ser necesario,
monoterapia a &a3as dosis o terapia com&inada, todo lo ,ue sea necesario. El mane3o es el de la
hipertensin en cual,uier persona
21
.
Cratamiento del sndrome de "ELL<
6He2ametasona cada 12 horas hasta el momento del parto
17, 1!
.
6Cransfusin pla,uetaria es recomendada para recuentos pla,uetarios menores a 20 000
c#lulas mm
)
si el parto es por %a %aginal . menos de $0 000 c#lulasmm
)
si ser por incisin
cesrea
17
.
6El tratamiento antihipertensi%o se continua apro2imadamente 47 horas postparto.
!. <ronstico
La preeclampsia causa efectos cardio%asculares en etapas tardas de la %ida.
1$

La pro&a&ilidad de tener otro em&arazo complicado con preeclampsia aumenta tras un
inter%alo amplio entre em&arazos . edad materna a%anzada.
"a. riesgo ele%ado de padecer dia&etes a futuro
A
.
Iu3eres ,ue padecieron sndrome de "ELL< tienen alto riesgo de 2)8 de padecer
preeclampsia en un em&arazo su&secuente . 1!8 de pro&a&ilidad de recurrencia del
sndrome de "ELL<
A
.
Heterminar si e2isten anticuerpos antifosfolpidos, deficiencia de factor > de Leiden,
resistencia a la protena / acti%ada e hiperhomocisteinemia
A
.
10. /omplicaciones
/omplicaciones maternas
0elati%as al partoG hemorragia, a&ruptio placentae, coagulacin intra%ascular
diseminada +8, 118 de riesgo de "ELL<, +8 de d#ficit neurolgico, A8 de riesgo de
neumona por aspiracin, $8 de edema pulmonar, 48 de arresto cardiopulmonar, 48 de
falla renal . 18 muerte
La hemorragia cere&ral es la principal causa de muerte materna '+08*
17
.
/omplicaciones fetales
0esultan de a&ruptio placentae, inadecuada perfusin placentaria o parto pret#rmino
Iuerte
0estriccin del crecimiento 'el flu3o sanguneo uterino disminu.e 2 a ) %eces
Fi la nutricin fetal se compromete desde etapas tempranas ha. microcefalia
<arto pret#rminoG distr#s respiratorio, enfermedad pulmonar crnica, hemorragia
intra%entricular, parlisis cere&ral, sepsis, enterocolitis necrotizante . retraso de
crecimiento.
11. <re%encin
@umento de peso durante el em&arazo adecuado, no e2cesi%oB monitoreo cuidadoso de
la C@ . e2crecin urinaria de protenas.
@spirina a &a3as dosis $061$0 mg reduce en 1$8 la incidencia de preeclampsia
1, 1A
. Los
resultados son contradictorios, se asocia a riesgo ele%ado de sangrado . a&ruptio placentae
A
.
Fu uso no es aceptado.
Fuplemento de calcio 162 gda en pacientes con &a3a ingesta de calcio en la dieta
1, A
.
@ntio2idantesG %itamina / . E son promisorios como pre%enti%os de preeclampsia en
mu3eres de alto riesgo, sin em&argo, falta determinar su eficacia en estudios prospecti%os en
grupos granes de po&lacin
1A
.
Placenta previa
Placenta previa
Clasifcacin y recursos externos
Aviso mdico
Ubicacin de la placenta obstruyendo el canalcervical.
CIE-10 O44, P02
CIE-9 641
Medline Buscar en Medline (en inl!s"
MeSH #010$2%
&a placenta previa es una co'plicacin del e'bara(o en la )ue la placenta se
i'planta*de 'anera total o parcial*en la porc+n in,erior de -tero, de tal 'anera )ue
puede ocluir el cuello uterino.
1
Por lo eneral suele ocurrir durante el seundo o tercer
tri'estre, aun)ue puede ta'bi!n suceder en la -lti'a parte del pri'er tri'estre. &a
placenta previa es una de las principales causas de .e'orraia antes del parto y suele
i'pedir la salida del ,eto a trav!s del canal del parto por obstruccin a este nivel.
2
Contenido
/ocultar0
1 1tiolo+a
2 Patoenia
% 2lasi3cacin
4 2uadro cl+nico
4 5actores de rieso
6 #ianstico
o 6.1 #ianstico
di,erencial
6 7rata'iento
o 6.1 Pronstico
8 9!ase ta'bi!n
$ :e,erencias
10 1nlaces e;ternos
Etiologa [editar]
<o se .a encontrado a-n una causa espec+3ca para la placenta previa,
2
pero la
principal .iptesis est= relacionada con una vasculari(acinanor'al del endo'etrio, la
capa interna del -tero, por ra(n de una cicatri(acin o atro3a causada por
trau'atis'os previos, ciru+a oin,eccin.
%
1l trastorno puede deberse a ra(ones 'ulti,actoriadas, incluyendo una asociacin con
'ultiparidad, e'bara(os '-ltiples, edad 'aterna avan(ada, antecedentes
de ces=reas o abortos y, posible'ente, el .=bito tab=)uico.
2
Patogenia [editar]
1n el -lti'o tri'estre del e'bara(o, el ist'o del -tero se despliea para constituir el
se'ento '=s ba>o del -tero. 1sos ca'bios en el se'ento in,erior del -tero parecen
ser los iniciadores de la .e'orraia cl=sica del tercer tri'estre.
%
1n un e'bara(o
nor'al la placenta no se sobrepone al ist'o, por lo )ue no .ay 'ayor sanrado durante
el e'bara(o. ?i la placenta se inserta en el se'ento '=s ba>o del -tero, es posible )ue
una porcin de la placenta se desarre causando sanrado, por lo eneral abundante.
&a insercin placentaria se ve interru'pida a 'edida )ue la porcin in,erior del -tero se
adela(a en preparacin para el inicio del traba>o de parto. 2uando esto ocurre, el
sanrado a nivel del sitio de i'plantacin placentaria se incre'enta y las posteriores
contracciones uterinas no son su3cientes para detener el sanrado por no co'pri'ir los
vasos rotos. &a liberacin de tro'bina desde el sitio del sanrado pro'ueve 'ayores
contracciones uterinas, .aciendo )ue se instale un ciclo vicioso de contracciones y
sanrado seuido de desprendi'iento placentario, '=s contracciones y '=s sanrado.
%
Clasifcacin [editar]
&a placenta previa se clasi3ca de acuerdo con la colocacin de la placenta en@
1

2
7ipo A, lateral o ba>a@ &a placenta invade el se'ento in,erior del -tero, pero el
borde in,erior no llea al ori3cio cervical
7ipo AA, 'arinales o peri,!ricas@ &a placenta toca, pero no rebasa, la parte
superior del cuello del -tero
7ipo AAA o parcial@ &a placenta obstruye parcial'ente la parte superior del cuello
del -tero
7ipo A9 o co'pleta@ &a placenta cubre co'pleta'ente la parte superior del cuello
del -tero
Placenta previa es en s+ 'is'a un ,actor de rieso de la placenta acretis'o.
Cadro clnico [editar]
&as 'u>eres con placenta previa a 'enudo se presentan con dolor, sanrado vainal de
color ro>o brillante. 1l sanrado a 'enudo se inicia leve'ente y puede au'entar
proresiva'ente a 'edida )ue la (ona de separacin placentaria au'enta. ?e debe
sospec.ar una placenta previa si .ay sanrado despu!s de las 24 se'anas
de estacin. 1l e;a'en abdo'inal por lo eneral se encuentra con un -tero no
doloroso y rela>ado. &as 'aniobras de &eopold pueden revelar al ,eto en una posicin
oblicua, de nalas o transversal co'o consecuencia de la posicin anor'al de la
placenta.
?e da una 'etrorraia )ue se caracteri(a por@
?anrado brusco, inter'itente, indoloro y sin contracciones.
7endencia a los co=ulos, a la .e'ostasia espont=nea.
1s repetitiva, au'enta la intensidad y la ,recuencia de los episodios.
1n el tercer tri'estre de e'bara(o toda 'etrorraia es una placenta previa
'ientras no se de'uestre lo contrario.
!actores de riesgo [editar]
1;isten diversos ,actores )ue pueden inBuir en la aparicin de una placenta previa,
co'o son@ n-'ero de 'u>eres 'ult+paras, edad 'aterna elevada, ,recuencia de
estaciones nor'ales interru'pidas por abortos, ,recuencia de ces=reas en el =rea
eor=3ca, 'al,or'aciones uterinas yCo placentarias, placentas 'acros'icas, previas
lesiones uterinas, el taba)uis'o y consu'idoras de coca+na.
Dalla(os en un estudio 'uestran )ue el rupo predo'inante de pacientes con
placenta previa ten+an una edad de 26 a %2 aEos, 'ientras )ue otros autores coinciden
en )ue el 'ayor n-'ero de casos se presenta en 'u>eres 'ayores de %4 aEos.
4
"iagnstico [editar]
1l dianstico de una placenta previa se con3r'a ,unda'ental'ente por ecora,+a.
1studios recientes .an de'ostrado )ue el '!todo transvainal es '=s seuro y '=s
e;acto )ue la ecora,+a transabdo'inal. &a ecora,+a transvainal ta'bi!n se considera
'=s precisa )ue la ecora,+a transabdo'inal. 1n un estudio, el 26F de los diansticos
relacionados con la locali(acin de la placenta por ecora,+a transabdo'inal ,ueron
ca'biados posterior'ente por los .alla(os de una ecora,+a transvainal.
2
1n alunas
partes del 'undo donde la ecora,+a no est= disponible, no es raro )ue se con3r'e el
dianstico con un e;a'en en el )uir,ano.
#ebido a la posible ane'ia se solicita al laboratorio un .e'ora'a. Gun)ue
la coaulopat+a es un .alla(o 'uy in,recuente, puede ser -til solicitar estudios de
laboratorio co'o el tie'po de protro'bina, 7ie'po de 7ro'boplastina Parcial
Gctivado, 3brineno y productos de la deradacin de la 3brina co'o el #+'eroH#.
"iagnstico di#erencial [editar]
Glunos trastornos )ue se deben to'ar en cuenta en casos de .e'orraia durante el
e'bara(o incluyen@
%
#esprendi'iento pre'aturo de placenta
2ervicitis
:uptura pre'atura de 'e'brana
Parto pret!r'ino
9ainitis
9ulvovainitis
9asa previa
#esarro o laceracin cervical o vainal
Gborto espont=neo
$rata%iento [editar]
2ual)uier estante con .e'orraia uterina durante el -lti'o tri'estre de e'bara(o es
sospec.osa de placenta previa y debe ser evaluada por un '!dico especialista. 2on
un esp!culo se eli'ina la posibilidad de un sanrado de otras causas, co'o
las varices vainales, ectopia cervical, tu'or cervical, etc. 1st= contraindicado el tacto
vainal y rectal.
4
1l trata'iento suele ser e;pectante .asta el desarrollo ,etal, la
indicacin es la reali(acin de una ces=rea prora'ada, incluso en la placenta previa
peri,!rica, a pesar de ser co'patible con un parto vainal para evitar posibles
co'plicaciones.
1l 'o'ento correcto de un e;a'en en el )uir,ano es i'portante. ?i la 'u>er no tiene
una .e'orraia rave, puede ser 'ane>ada sin intervencin )uir-rica .asta la se'ana
%6. Para entonces, la probabilidad de supervivencia del beb! es tan bueno co'o si
,uera un beb! a t!r'ino.
1studios con pacientes dianosticados con placenta previa no .an 'ostrado aluna
di,erencia antes de la pri'era .e'orraia con respecto a la 'orbilidad 'aterna o ,etal
con el 'ane>o a'bulatorio del .oar ,rente a la .ospitali(acin. <o obstante, si se
produce sanrado o contracciones en pacientes dianosticadas con placenta previa,
!sta debe ir r=pida'ente al .ospital para la evaluacin, las pruebas diansticas y el
trata'iento adecuado. ?i el sanrado contin-a y si llea a ser volu'inosa, se indica la
preparacin para la ciru+a in'ediata. ?i el sanrado es '+ni'o y no se evidencia
su3r'iento ,etal, se suele considerar una conducta e;pectante para per'itir 'ayor
'adure( ,etal.
<in-n 'edica'ento es de bene3cio espec+3co para una paciente con placenta previa.
G 'enudo, se suele indicar precavida'ente la ad'inistracin de tocol+ticos en los casos
de sanrado '+ni'o y ante la e;tre'a pre'aturidad ,etal, la ad'inistracin de
corticosteroides prenatales para la 'aduracin pul'onar. &as pacientes con placenta
previa deben 'antener una buena inesta de .ierro y =cido ,lico co'o 'aren de
seuridad en caso de posibles sanrados. ?i durante la estacin se producen '=s de
un episodio de sanrado, ta'bi!n se indica considerar la .ospitali(acin .asta el parto,
dada la creciente posibilidad de desprendi'iento placentario y 'uerte ,etal.
$ipos de riesgo por placenta previa
&iesgo Mor'ilidad
10F ?anrado antes del parto
%%F <ecesidad de .isterecto'+a
10F 7rans,usin de sanre
4.4F ?eptice'ia
4F 7ro'boBebitis
Pronstico [editar]
Pueden aparecer sinos cl+nicos co'o 'etrorraias y co'plicaciones )ue ponan en
rieso al ,eto o a la 'adre, co'o una .e'orraia 'asiva, tro'boe'bolia y s.ocI. ?in
e'baro, el pronstico suele ser bueno si se 'ane>a adecuada'ente. &a 'ortalidad
asociada con una placenta previa suele estar entre 2 y %F.
Una de las co'plicaciones '=s te'idas de la placenta previa es el acretis'o
placentario, )ue se caracteri(a por la e;cesiva invasin del tro,oblasto en el'io'etrio,
dando luar a .e'orraia sini3cativa cuando el obstetra intenta .acer el
alu'bra'iento de la placenta.
6
&a'entable'ente, la placenta previa acreta se .a
convertido en una patolo+a cada ve( '=s ,recuentes. 1n 1$42, de 1.000 'u>eres con
placenta previa, slo 2 ten+an una placetna accreta asociada. 1n 1$80 la ci,ra au'ent
.asta 40,4C1,000, en 1$84 a $$C1.000 y desde 1$$4 .a superado 140C1.000.
6
Qu es la placenta previa?
6urante el embarazo la placenta #a cambiando de posici2n en la medida que el 7tero se estira - crece. "ara el
tercer trimestre normalmente debe ubicarse cerca de la parte superior del 7tero, permitiendo que el orificio
cer#ical permanezca libre para el parto. 5in embargo, en algunas ocasiones se sit7a en la parte inferior
cubriendo de forma parcial o total el cuello uterino. Esta condici2n se llama placenta pre#ia - trae como
consecuencia que el parto #aginal sea prcticamente imposible. En algunos casos, produce tambi$n
hemorragia #aginal durante el embarazo.
Cules son sus caractersticas?
0uando $sta cubre por completo el cuello uterino se denomina placenta pre#ia oclusi#a total. 5i la misma se
encuentra /usto sobre el borde del cuello uterino, es llamada placenta pre#ia marginal - si se ubica a 2 cm. del
cuello uterino, sin tocarlo, lle#a el nombre de placenta ba/a. 5u ubicaci2n se #er en la ecograf.a que te
realizarn a mitad del embarazo. En estos casos debe realizarse una ecograf.a mensual para #er como
e#oluciona la ubicaci2n placentaria. Tambi$n es probable que escuches el t$rmino placenta pre#ia parcial, en
referencia a una placenta que cubre parte del orificio cer#ical una #ez que el cuello uterino comienza a
dilatarse.
Es posible detectar placenta previa mediante algn
sntoma?
5.. El s.ntoma principal es el sangrado #aginal sin dolor, que se produce con frecuencia hacia el final del
segundo trimestre o al comienzo del tercero. 9n dato importante es la ausencia de dolor abdominal o
sensibilidad asociada con el sangrado. El flu/o puede ser ligero o abundante - de un color ro/o intenso. (tra
caracter.stica del sangrado es que se detiene por s. solo, para luego comenzar nue#amente pasados algunos
d.as o unas semanas. La manera en que el especialista confirmar que tienes placenta pre#ia es realizndote
un e*men ecogrfico.
Es comn tener placenta previa?
La placenta pre#ia se presenta en : de cada 2;; embarazos. Es ms habitual en mu/eres que tienen miomas
uterinos (fibromas), 7teros anormalmente desarrollados o cicatrices en la pared del mismo, causadas por
embarazos anteriores, cesreas, cirug.as o abortos. Tambi$n presentan un ma-or riesgo las mu/eres
fumadoras o que quedan embarazadas a una edad a#anzada.
Qu sucede ante el diagnstico de placenta previa?
6epende en que etapa del embarazo est$s. En caso de que la ecograf.a del segundo trimestre muestre
placenta pre#ia no te asustes. A medida que la gestaci2n a#ance es probable que la placenta LemigreL,
ale/ndose del cuello uterino. 5i bien la placenta se implanta en el 7tero, - no se mue#e, puede terminar ms
le/os del cuello como consecuencia de que $ste se e*pande. En tanto, en la medida que la placenta crezca
siempre lo har hacia la parte superior del 7tero, donde el flu/o de sangre es ms rico.
52lo alrededor del :;D de las mu/eres a las que les detectan placenta pre#ia en la ecograf.a de mediados del
embarazo a7n la tienen en el momento del parto. )ncluso, cuando se detecta a fines del embarazo puede
ale/arse del cuello uterino en el momento del traba/o de parto, aunque mientras ms tarde se la identifique
menos probable ser que esto suceda.
!a" algn tratamiento que pueda reali#arse ante la
deteccin de placenta previa?
5i la placenta se encuentra cerca del cuello uterino o cubre una porci2n de $ste puede ser que te indiquen
reposo - se reprograme el parto. 5in embargo, si ha- sangrado presente es factible que el m$dico recomiende
tu internaci2n para una estricta obser#aci2n. A #eces, se administran transfusiones de sangre para reemplazar
la p$rdida de $sta por parte de la madre, prolongando as. el embarazo hasta cerca de las ?E semanas. 9na
#ez que se alcanza una fecha en la que el parto puede lle#arse a cabo sin riesgo de inmadurez fetal, es posible
que el m$dico resuel#a adelantarlo por medio de una cesrea. En caso de que la placenta cubra el cuello - el
sangrado sea importante o ponga en riesgo la #ida de la madre, se realizar una cesrea de emergencia. Es
bueno informarte que aunque tu beb$ nazca por un parto prematuro estar me/or en las manos de un
profesional que unido a una placenta que -a no es capaz de sustentarlo.
"or otro lado, el parto #aginal puede intentarse si la situaci2n no es descubierta hasta despu$s de comenzado
el traba/o de parto, en caso de que el sangrado sea le#e - la placenta no bloquee el cuello. 5in embargo,
generalmente ? de cada % mu/eres con placenta pre#ia tienen sus beb$s por cesrea.
Corre peligro mi vida o la del beb por el hecho de tener
placenta previa?
En la ma-or.a de los casos la placenta pre#ia se detecta de forma precisa antes de que el feto est$ en peligro.
Actualmente esta condici2n no representa un riesgo para la #ida de los beb$s - sus madres. Las mu/eres ba/o
estas circunstancias tienen partos e*itosos en un ''D de los casos.
Cuales son los sntomas?
-omo se ver ms adelante el sntoma clsico es un sangrado vaginal rojo brillante
/,.0L010 y sin causa desencadenante aparente.
Como de diagnostica?
2l diagnstico precoz es 2cogrfico, y podemos diagnosticar el *334 de estos casos
utilizando equipos modernos de alta resolucin antes de que se presenten los sntomas, y as
debera ser en la ma"ora de los casos$ si e%istiese un adecuado Control Prenatal. Una
vez iniciado el sangrado la evaluacin clnica sugiere el problema y la ecografa confirma
su presencia.
Diagnstico Precoz o Asintomtico& cuando la madre controla su embarazo hacemos el
diagnstico antes de que se presenten los sntomas y podemos sugerir medidas preventivas
para evitar que se produzcan sangrados en el futuro. 2n embarazos precoces
diagnosticamos esta condicin en 54 de las embarazadas pero manifestarn el problema
solo 3.!4. 2sto se debe a que a medida que el embarazo avanza y el 6tero crece, la
placenta, que inicialmente estaba 7baja8 va ascendiendo y alejndose del orificio cervical
interno. 2sta es la razn por la cual no utilizamos el diagnstico de $lacenta $revia antes de
la semana +3 del embarazo, usualmente reportamos la condicin como placenta 7baja8 para
que el obstetra este al tanto de un problema potencial y le haga un seguimiento adecuado.
Diagnstico Tardo o Sintomtico& tpicamente la paciente consulta con un embarazo
mayor de +3 semanas presentando sangrado vaginal indoloro que comenz sin razn ni
causa aparente. La hemorragia suele ser inesperada& aunque inicialmente se presenta como
un manchado discreto e9iste una tendencia a la recurrencia das o semanas despu%s y en
cantidades cada vez mayores. Los movimientos del beb% son normales y la paciente se
siente bien salvo por la preocupacin que le ocasiona el sangrado vaginal "si la hemorragia
ha sido profusa puede manifestar debilidad, mareo, palpitaciones#. $uede que se asocien
contracciones uterinas dolorosas con el sangrado. 'a(o ningn respecto reali#amos un
tacto ginecolgico "esto podra ocasionar un sangrado de mayor magnitud# y en casos
seleccionados colocamos un esp%culo para determinar el origen intrauterino del sangrado.
/nmediatamente la paciente es pasada a (ala de 2cografa para el diagnstico definitivo.
Cual es el tratamiento?
2l tratamiento de esta condicin depende de la edad del embarazo y de la magnitud del
sangrado de la madre. 2l sangrado genital y las posibilidades de su manejo privan sobre la
edad gestacional del embarazo: la prioridad es siempre la madre y si salvar la vida de la
madre requiere una cesrea de emergencia en un embarazo $ret%rmino, esta se lleva a cabo
sin duda alguna. ;qu e9pongo algunas pautas:

m!arazo menor de "7 semanas sin sangrado vaginal #asintomtico$
< =anejo e9pectante ambulatorio
< -ontrol prenatal cada *>+ semanas
< 2cografa cada *>? semanas
< ;bstinencia se9ual "absoluta#
< 1eposo relativo en casa, reposo en cama frecuente
< 2vitar el uso de tampones
< =edidas de maduracin pulmonar

m!arazo menor de "7 semanas en presencia de sangrado #sintomtico$:
@ospitalizacin durante cada episodio de sangrado
1eposo absoluto en cama, prohibicin absoluta de se9ualidad
Aueda terminantemente prohibido el uso de tampones vaginales
2cosonografa frecuente cada *>+ semanas si cede el sangrado
=edidas farmacolgicas de maduracin pulmonar
=edicamentos para detener las contracciones uterinas
@ierro va oral y transfusiones sanguneas si son necesarias
-esrea si es necesario.
m!arazo ma%or o ig&al a "7 semanas con o sin sangrado:
@ospitalizacin o manejo ambulatorio, reposo
=antener el tipo de reposo indicado hasta que se decida la conducta obst%trica
2cosonografa para verificar edad y salud fetales
/nterrupcin del embarazo: en la mayor parte de los centros se decide una cesrea
para evitar los riesgos hemorrgicos de un parto vaginal
)esprendimiento prematuro de placenta
Es la separacin de la placenta +el rgano que alimenta el feto- del sitio de implantacin uterina
antes de dar a luz.
Causas$ incidencia " *actores de riesgo
9on frecuencia, es difcil determinar las causas e/actas del desprendimiento prematuro de la
placenta. Las causas directas que producen esta separacin son poco comunes, pero abarcan
trauma abdominal por un accidente automo*ilstico o una cada, p0rdida sCbita en el *olumen
uterino +que puede ocurrir con la p0rdida r.pida del lquido amnitico o el parto del primer
gemelo- o un cordn umbilical anormalmente corto.
Entre los factores de riesgo, se pueden mencionarB
5n desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo pre*io. <espu0s de un
episodio pre*io la recurrencia es del " al &!D despu0s de dos episodios pre*ios, la
probabilidad de recurrencia e/cede el ("!.
La presin arterial alta durante el embarazo. ;pro/imadamente el #"! de los casos de
desprendimiento prematuro de placenta lo suficientemente gra*es como para causar muerte
fetal est.n asociados con hipertensin.
Edad a*anzada de la madre
;lto nCmero de partos anteriores
;umento de la distensin uterina +como puede ocurrir con embarazos mCltiples o un
*olumen anormalmente grande de lquido amnitico-
<iabetes
6abaquismo
9onsumo de cocana
3eber m.s de ? tragos de alcohol por semana durante el embarazo
La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluso cualquier separacin de la
placenta pre*ia al parto, es apro/imadamente de por cada #" partos. La forma gra*e, que
produce la muerte del feto, se presenta Cnicamente en alrededor de por cada #"" a &#"
partos.
+ntomas
Sangrado *aginal
<olor abdominal
<olor de espalda
+ignos " e%menes
Los e/.menes pueden abarcarB
E/amen p0l*ico
9S9 que puede mostrar disminucin del hematocrito o la hemoglobina y las plaquetas
E/amen de tiempo de protrombina
E/amen de tiempo parcial de tromboplastina
E/amen de ni*el de fibringeno
Ecografa abdominal
,ratamiento
El tratamiento puede incluir reemplazo de lquidos por *a intra*enosa y transfusin de sangre.
8gualmente, se har. un control cuidadoso de la madre en bCsqueda de sntomas de shock y de
signos de sufrimiento fetal que incluyen frecuencias cardacas anormales.
Es posible que sea necesario practicar una ces.rea de emergencia. Si el feto toda*a est. muy
inmaduro y hay slo una separacin pequeFa, la madre puede ser hospitalizada para obser*acin
estricta y se le puede dar de alta a los pocos das si su estado no empeora.
Si el feto es maduro, se puede optar por un parto *aginal si el sufrimiento fetal y de la madre
ser.n mnimosD de lo contrario, se puede optar por una ces.rea.
;<:4;
Co&%o#i.i/': 9ada comprimido contieneB =aracetamol '"" mgD 8buprofeno '"" mg.
I'*i.a.io'e#: <olor asociado con inflamacin. <olor en cuadros febriles. <olor
ocasional y peridico +dismenorrea, cefalea, Aaquecas-. =rocesos inflamatorios que
afectan a partes blandas, articulaciones o huesos que en general se acompaFan con
dolorB contusiones, distensiones, lu/aciones, abscesos y flemones de la ca*idad bucal,
mastitis, ane/itis, dolor post%operatorio, tendinitis.
Po#o!o-,a: ( comprimidos cada ) horas, administrados con las comidas. <espu0s
de ( a ? semanas de tratamiento deber. reducirse la dosis al ni*el ptimo. 4o
administrar m.s de , comprimidos al da.
Co'trai'*i.a.io'e#: 5lcera gastroduodenal acti*aD antecedentes de hipersensibilidad
a los f.rmacos componentes. 8nsuficiencia renal o hep.tica gra*e. Embarazo y
lactancia.
Pre#e'ta.io'e#: En*ase conteniendo " comprimidos.