Surviving Sepsis Campaign: International

Guidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2012
R. Phillip Dellinger, et al *
*1 Cooper University Hospital, Camden, New Jersey.
2 Warren Alpert Medical Scool o! "rown University, #rovidence, $ode
%sland.
& St. 'eor(e)s Hospital, *ondon, United +in(dom.
, H-pital $aymond #oincar., 'arces, /rance.
0 1ivantes2+lini34m Ne435lln, "erlin, 'ermany.
6 Memorial Hospital o! $ode %sland, #awt4c3et, $ode %sland.
7 8mory University Hospital, Atlanta, 'eor(ia.
9 Hadassa He:rew University Medical Center, Jer4salem, %srael.
; <enver Healt Medical Center, <enver, Colorado.
1= McMaster University, Hamilton, >ntario, Canada.
11 "arnes2Jewis Hospital, St. *o4is, Misso4ri.
12 University o! Cica(o Medical Center, Cica(o, %llinois.
1& Cali!ornia #aci?c Medical Center, San /rancisco, Cali!ornia.
1, /riedric Sciller University Jena, Jena, 'ermany.
10 $4s University Medical Center, Cica(o, %llinois.
16 University o! #itts:4r(, #itts:4r(, #ennsylvania.
17 #erelman Scool o! Medicine at te University o! #ennsylvania,
#iladelpia, #ennsylvania.
19 /ederal University o! Sao #a4lo, Sao #a4lo, "ra@il.
1; S4nny:roo3 Healt Sciences Center, Aoronto, >ntario, Canada.
2= $oyal #ert Hospital, #ert, Western A4stralia.
21 '4y)s and St. Aomas) Hospital Ar4st, *ondon, United +in(dom.
22 8rasme University Hospital, "r4ssels, "el(i4m.
2& UC%NC, Hospital de SBo Jos., Centro Hospitalar de *is:oa Central,
8.#.8., *is:on, #ort4(al.
Copyri(t C 2=1& :y te Society o! Critical Care Medicine and te 84ropean
Society o! %ntensive Care Medicine
DOI: 1010!"#CCM0$01%e%1&2"e&%af
Crit Care Med 2=1&D ,1E2E 09=F6&7.
Actualizacin de la Surviving Sepsis Campaign tras la ltima publicada en 200 !primera edcin
em 200"#.
C$mit% de c$nsens$ de & e'pert$s internaci$nales representand$ (0 $rganizaci$nes .
_______________________________________________________________
Rec$pilaci$n ) *raduccin+
,C. -ergara. (Feb 2013)
*able .. Rec$mmendati$ns+ /nitial Resuscitati$n and
/n0ecti$n /ssues
A. /nitial Resuscitati$n
1. Protocolized, quantitative resuscitation of patients with
sepsis induced tissue h!poperfusion (defined in this
docu"ent as h!potension
persistin# after initial fluid challen#e or blood lactate
concentration $ % ""ol&').
(oals durin# the first ) hrs of resuscitation*
a) +entral venous pressure ,-12 "" .#
b) /ean arterial pressure (/0P) $ )1 "" .#
c) 2rine output $ 0.1 "'&3#&hr
d) +entral venous (superior vena cava) or "i4ed venous
o4!#en saturation 506 or )16, respectivel! (#rade 1+).
2. 7n patients with elevated lactate levels tar#etin#
resuscitation to nor"alize lactate (#rade 2+).
1. Screening 0$r Sepsis and Per0$rmance /mpr$vement
1. 8outine screenin# of potentiall! infected seriousl! ill
patients for severe sepsis to allow earlier i"ple"entation of
therap! (#rade 1+).
2. .ospital-based perfor"ance i"prove"ent efforts in severe
sepsis (2().
C. Diagn$sis
1. +ultures as clinicall! appropriate before anti"icrobial
therap! if no si#nificant dela! (9 %1 "ins) in the start of
anti"icrobial(s) (#rade
1+). 0t least 2 sets of blood cultures (both aerobic and
anaerobic bottles) be obtained before anti"icrobial therap!
with at least 1 drawn percutaneousl! and 1 drawn throu#h
each vascular access device, unless the device was recentl!
(:%, hrs) inserted (#rade 1+).
2. 2se of the 1,3 beta;#lucan assa! (#rade 2<), "annan
and anti"annan antibod! assa!s (2+), if available and
invasive candidiasis is in differential dia#nosis of cause of
infection.
3. 7"a#in# studies perfor"ed pro"ptl! to confir" a potential
source of infection (2().
D. Antimicr$bial *herap)
1. 0d"inistration of effective intravenous anti"icrobials within
the first hour of reco#nition of septic shoc3 (#rade 1<) and
severe
sepsis without septic shoc3 (#rade 1+) as the #oal of therap!.
2a. 7nitial e"piric antiinfective therap! of one or "ore dru#s
that have activit! a#ainst all li3el! patho#ens (bacterial and&or
fun#al orviral) and that penetrate in adequate concentrations
into tissues presu"ed to be the source of sepsis (#rade 1<).
2b. 0nti"icrobial re#i"en should be reassessed dail! for
potential deescalation (#rade 1<).
3. 2se of low procalcitonin levels or si"ilar bio"ar3ers to
assist the clinician in the discontinuation of e"piric antibiotics
in patients who initiall! appeared septic, but have no
*abla .. Rec$mendaci$nes+ Resucitacin inicial )
aspect$s re0erentes a la in0eccin
A. Resucitacin /nicial

1. 8eco"iendan* 8esucitaci=n protocolizada ! cuantitativa de
los pacientes con hipoperfusi=n tisular inducida por sepsis
(definida en este docu"ento co"o hipotensi=n que persiste
despu>s de la ad"inistraci=n inicial del fluido o tras alcanzar
una concentraci=n de lactato en san#re $ % ""ol & ') *
?b@etivos durante las pri"eras ) horas de resucitaci=n*
a) presi=n venosa central de ,12 "" .#
b) presi=n arterial "edia (/0P) $ )1 "" .#
c) diuresis $ 0,1 "l & 3# & hr
d) Aat venosa central (vena cava superior) o saturaci=n
venosa "i4ta de o4B#eno de 506 o )16, respectiva"ente
(Grado 1C).
2. Cn pacientes con niveles elevados de lactato resucitaci=n
diri#ida a nor"alizar lactato (Grado 1C).
1. 2valuacin de la Sepsis ) del pr$gres$ de me3$ra
1. C4D"enes de rutina de los pacientes seria"ente
infectados que potencial"ente puedan ser E sepsis grave4
antes de per"itir la iniciaci=n de la terapia (Grado 1C).
2. Csfuerzos de "e@ora de resultados en la sepsis #rave en
cada .ospital (2().
C. Diagnstic$
1. +ultivos clBnica"ente apropiados antes de iniciar la terapia
anti"icrobiana si no i"plican retraso si#nificativo en el inicio
de anti"icrobianos (9 %1 "inutos) (Grado 1C).
?btener al "enos 2 sets de cultivos de san#re (aerobio !
anaerobio) antes de la terapia anti"icrobiana, con al "enos 1
to"ado por vBa percutDnea ! 1 a trav>s de cada dispositivo
de acceso vascular, a "enos que el dispositivo fuera
insertado reciente"ente (:%, horas) (Grado 1C).
2. 2so del ensa!o 1,3 beta;#lucano (grado 2B), ! de
ensa!os de anticuerpos "anano ! anti"anano (2C), si estDn
disponiblen ! se presu"e candidiasis invasiva en el
dia#n=stico diferencial de la causa de la infecci=n.
3. Cstudios precoces de i"a#en para confir"ar una fuente
potencial de infecci=n (UG = sin grado de recomendacin)
D. *erapia Antimicr$biana
1. 0d"inistrar anti"icrobianos eficaces por vBa iv dentro de la
pri"era hora de reconoci"iento del shoc3 s>ptico (Grado 1B)
o sepsis #rave sin shoc3 s>ptico (grado 1C)
2a. 7nicio e"pBrico de tto antiinfeccioso con uno o "Ds
fDr"acos con actividad contra todos los pat=#enos probables
(bacterianos !&o fFn#icos o virales) ! que penetren en las
concentraciones adecuadas en los te@idos que se presu"en
co"o fuente de sepsis (Grado 1B).
2b. 8eevaluar diaria"ente el r>#i"en anti"icrobiano para su
potencial desescala"iento (Grado 1B).
3. 2tilizaci=n de los niveles ba@os de procalcitonina o
bio"arcadores si"ilares para a!udar al ">dico en la
interrupci=n de los antibi=ticos e"pBricos en pacientes
que en un principio parecBan s>pticos, pero que lue#o no
tienen evidencia de infecci=n (Grado 2C).
subsequent evidence of infection (#rade 2+).
%a. +o"bination e"pirical therap! for neutropenic patients
with severe sepsis (#rade 2<) and for patients with difficultto
treat, "ultidru#resistant bacterial patho#ens such as
Acinetobacter and Pseudomonas spp. (#rade 2<).
For patients with severe infections associated with respirator!
failure and septic shoc3, co"bination therap! with an
e4tended spectru" betalacta" and either an
a"ino#l!coside or a fluoroquinolone is for P. aeruginosa
bactere"ia (#rade 2<).
0 co"bination of betalacta" and "acrolide for
patients with septic shoc3 fro" bactere"ic Streptococcus
pneumoniae infections (#rade 2<).
%b. C"piric co"bination therap! should not be ad"inistered
for "ore than 3-1 da!s. ;eescalation to the "ost
appropriate sin#le therap! should be perfor"ed as soon as
the susceptibilit! profile is 3nown (#rade 2<).
1. ;uration of therap! t!picall! 5-10 da!sG lon#er courses
"a! be appropriate in patients who have a slow clinical
response,undrainable foci of infection, bactere"ia with S.
aureus so"e fun#al and viral infections or i""unolo#ic
deficiencies, includin# neutropenia (#rade 2+).
). 0ntiviral therap! initiated as earl! as possible in patients
with severe sepsis or septic shoc3 of viral ori#in (#rade 2+).
5. 0nti"icrobial a#ents should not be used in patients with
severe infla""ator! states deter"ined to be of noninfectious
cause (2().
2. S$urce C$ntr$l
1. 0 specific anato"ical dia#nosis of infection requirin#
consideration for e"er#ent source control be sou#ht and
dia#nosed or e4cluded as rapidl! as possible, and
intervention be underta3en for source control within the first
12 hr after the dia#nosis is "ade, if feasible (#rade 1+).
2. Hhen infected peripancreatic necrosis is identified as a
potential source of infection, definitive intervention is best
dela!ed until adequate de"arcation of viable and nonviable
tissues has occurred (#rade 2<).
3. Hhen source control in a severel! septic patient is
required, the effective intervention associated with the least
ph!siolo#ic insult should be used (e#, percutaneous rather
than sur#ical draina#e of an abscess) (2().
%. 7f intravascular access devices are a possible source of
severe sepsis or septic shoc3, the! should be re"oved
pro"ptl! after other vascular access has been established
(2().
5. /n0ecti$n Preventi$n
1a. Aelective oral deconta"ination and selective di#estive
deconta"ination should be introduced and investi#ated as a
"ethod to reduce the incidence of ventilatorassociated
% a. 8eco"iendan tto e"pBrico de co"binaci=n en pacientes
neutrop>nicos con sepsis #rave (Grado 2B). ! en pacientes
con pat=#enos bacterianos "ultiresistentes difBciles de tratar
tales co"o 0cinetobacter ! Pseudo"onas spp. (Grado 2B).
Cn pacientes con infecciones #raves asociadas con
insuficiencia respiratoria ! shoc3 s>ptico, reco"iendan
terapia de co"binaci=n con un betalactD"ico de espectro
a"pliado, o bien, un a"ino#luc=sido o una fluoroquinolona
para bacterie"ia por P. aeru#inosa (Grado 2B).
8eco"iendan una co"binaci=n de betalactD"icos !
"acr=lidos para pacientes con shoc3 s>ptico por bacterie"ia
por Atreptococcus pneu"oniae (Grado 2B).
%b. 'a terapia e"pBrica co"binada no debe ad"inistrarse
durante "Ds de 31 dBas. 'a desescalada a terapia Fnica ,
"Ds adecuada, debe realizarse tan pronto co"o el perfil de
susceptibilidad se conozca (Grado 2B).
1. 'a terapia debe durar tBpica"ente 510 dBasG ttos "Ds
lar#os pueden ser apropiados en pacientes con una
respuesta clBnica lenta, focos de infecci=n nodrenables,
bacterie"ia por A. aureus, al#unas infecciones fFn#icas o
vBricas, ! en deficiencias in"unol=#icas, incluida la
neutropenia (Grado 2C).
). Cl tto antiviral debe iniciarse tan pronto co"o sea posible
en pacientes con sepsis #rave o shoc3 s>ptico de ori#en viral
(Grado 2C).
5. 'os anti"icrobianos no deben ser utilizados en pacientes
con estados infla"atorios #raves en que se deter"ine que la
causa no es infecciosa (UG)
2. C$ntr$l del 0$c$
1. Cl dia#n=stico anat="ico especBfico de una infecci=n que
requiera control de e"er#encia debe buscarse !
dia#nosticarse, o ser e4cluido, tan rDpida"ente co"o sea
posible, ! si es factible debe realizarse la intervenci=n
oportuna para el control del foco dentro de la pri"era 12
horas tras el dia#n=stico, (Grado 1C).).
2. +uando una necrosis peri pancreDtica infectada sea
identificada co"o fuente potencial de infecci=n, la
intervenci=n definitiva se retrasa hasta una "e@or
de"arcaci=n de los te@idos viables ! no viables (Grado 2B).
3. +uando se requiera control del foco en un paciente
#rave"ente s>ptico, se debe utilizar la intervenci=n "Ds
efectiva asociada con "enor insulto fisiol=#ico (p. e@. drena@e
percutDneo en lu#ar de quirFr#ico de un absceso) (UG).
%. Ai los dispositivos de acceso intravascular son la posible
fuente de sepsis #rave o shoc3 s>ptico, deben ser retirados
in"ediata"ente tras establecer otro acceso vascular (UG).
5. Prevencin de /n0ecci$nes
1 . ;ebe ser introducida e investi#ada la desconta"inaci=n
selectiva oral ! la ;;A co"o ">todo para reducir la
incidencia de neu"onBa asociada al ventilador. Csta "edida
puede ser utilizada en instituciones donde se esta
"etodolo#Ba se ha!a "ostrado eficaz (Grado 2B).
1b. Cl (luconato de +orhe4idina oral puede utilizarse co"o
for"a de desconta"inaci=n oro farBn#ea para reducir el
ries#o de neu"onBa asociada a la ventilaci=n en pacientes de
2+7 con sepsis #rave (Grado 2B).
pneu"oniaG Ihis infection control "easure can then be
instituted in health care
settin#s and re#ions where this "ethodolo#! is found to be
effective (#rade 2<).
1b. ?ral chlorhe4idine #luconate be used as a for" of
orophar!n#eal deconta"ination to reduce the ris3 of
ventilatorassociated
pneu"onia in 7+2 patients with severe sepsis (#rade 2<).
*able &. Rec$mmendati$ns+ 6em$d)namic Supp$rt and
Ad3unctive *herap)
7. 5luid *herap) $0 Severe Sepsis
1. +r!stalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation
of severe sepsis and septic shoc3 (#rade 1<).
2. 0#ainst the use of h!dro4!eth!l starches for fluid
resuscitation of severe sepsis and septic shoc3 (#rade 1<).
3. 0lbu"in in the fluid resuscitation of severe sepsis and
septic shoc3 when patients require substantial a"ounts of
cr!stalloids (#rade 2+).
%. 7nitial fluid challen#e in patients with sepsisinduced tissue
h!poperfusion with suspicion of h!povole"ia to achieve a
"ini"u" of 30 "'&3# of cr!stalloids (a portion of this "a! be
albu"in equivalent). /ore rapid ad"inistration and #reater
a"ounts of fluid "a! be needed in so"e patients (#rade 1+).
1. Fluid challen#e technique be applied wherein fluid
ad"inistration is continued as lon# as there is he"od!na"ic
i"prove"ent eitherbased on d!na"ic (e#, chan#e in pulse
pressure, stro3e volu"e variation) or static (e#, arterial
pressure, heart rate) variables (2().
6. -as$press$rs
1. Jasopressor therap! initiall! to tar#et a "ean arterial
pressure (/0P) of )1 "" .# (#rade 1+).
2. Korepinephrine as the first choice vasopressor (#rade 1<).
3. Cpinephrine (added to and potentiall! substituted for
norepinephrine) when an additional a#ent is needed to
"aintain adequate blood pressure (#rade 2<).
%. Jasopressin 0.03 units&"inute can be added to
norepinephrine (KC) with intent of either raisin# /0P or
decreasin# KC dosa#e (2().
1. 'ow dose vasopressin is not reco""ended as the sin#le
initial vasopressor for treat"ent of sepsisinduced
h!potension and vasopressin doses hi#her than 0.030.0%
units&"inute should be reserved for salva#e therap! (failure
to achieve adequate /0P with other vasopressor a#ents)
(2().
). ;opa"ine as an alternative vasopressor a#ent to
norepinephrine onl! in hi#hl! selected patients (e#, patients
with low ris3 of tach!arrh!th"ias and absolute or relative
brad!cardia) (#rade 2+).
5. Phen!lephrine is not reco""ended in the treat"ent of
septic shoc3 e4cept in circu"stances where
(a) norepinephrine is associated with serious arrh!th"ias,
(b) cardiac output is 3nown to be hi#h and blood pressure
*abla &. Rec$mendaci$nes+ s$p$rte hem$din8mic$ )
terapia c$ad)uvante
7. 5luid$terapia en la sepsis grave
1. 'os cristaloides son el fluido de elecci=n inicial en la
resucitaci=n de la sepsis severa ! el shoc3 s>ptico (Grado1B)
2. 8eco"ienda en contra del uso de hidro4ietil al"id=n en la
resucitaci=n de sepsis severa ! shoc3 s>ptico (Grado1B)
3. Ae puede usar albF"ina en la resucitaci=n de la sepsis
severa ! el shoc3 s>ptico cuando los pacientes requieran
#ran cantidad de cristaloides (Grado 2C).
%. Cl aporte inicial de fluidos en pacientes con hipoperfusi=n
tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovole"ia
debe alcanzar un "Bni"o de 30 "l & 3# de cristaloides (una
parte puede ser de albF"ina equivalente). 2na
ad"inistraci=n "Ds rDpida ! "a!ores cantidades de fluido
pueden ser necesarios en al#unos pacientes (Grado 1C).
1. 'a ad"inistraci=n de fluido se continFa "ientras ha!a una
"e@ora he"odinD"ica !a sea basado en variables dinD"icas
(p e@, ca"bios en la presi=n del pulso, variaci=n del volu"en
sist=lico) o estDticas (p e@, presi=n arterial o F+) (UG).
6. vas$pres$res
1. 8eco"iendan tto con vasopresores inicial"ente para
conse#uir una I0 "edia (/0P) de )1 "" .# (Grado 1C).
2. 'a K0; es el vasopresor de pri"era elecci=n (Grado 1B).
3. 8eco"iendan 0drenalina (aLadida ! potencial"ente
sustitutiva de la K0;) cuando se necesite un a#ente
adicional para "antener una adecuada I0 (Grado 2B).
%. 'a Jasopresina 0,03 unidades & "inuto se puede aLadir a
la K0; con la intenci=n de au"entar la I0 "edia o dis"inuir
la dosis de K0;. (UG).
1. 'a Jasopresina a dosis ba@as no se reco"ienda co"o
Fnico vasopresor inicial para el trata"iento de la hipotensi=n
inducida por sepsis ! las dosis de vasopresina superiores a
0,030,0% unidades & "inuto deben reservarse para el
trata"iento de rescate (i"posibilidad de lo#rar una adecuada
I0/ con otros a#entes vasopresores) (UG).
). 'a dopa"ina co"o a#ente vasopresor alternativo a la
norepinefrina se reco"ienda s=lo en pacientes "u!
seleccionados (p e@, pacientes con ba@o ries#o de
taquiarrit"ias ! bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).
5. 'a fenilefrina, no se reco"ienda en el trata"iento de shoc3
s>ptico, e4cepto en circunstancias donde
(a) la norepinefrina se asocie con arrit"ias #raves,
(b) el #asto cardiaco sea alto ! la I0 persistente"ente ba@a o
(c) co"o terapia de rescate cuando la co"binaci=n de
inotr=picos & vasopresores ! dosis ba@as de vasopresina no
ha!an lo#rado alcanzar el ob@etivo de I0/edia (Grado 1C).
,. 'a ;opa"ina a ba@as dosis no debe ser utilizada para la
protecci=n renal (grado 1A).
M. Iodos los pacientes que requieren vasopresores deben
tener colocado un cat>ter arterial tan pronto co"o sea
posible si se dispone de recursos (UG).
persistentl! low or
(c) as salva#e therap! when co"bined inotrope&vasopressor
dru#s and low dose vasopressin have failed to achieve /0P
tar#et (#rade 1+).
,. 'owdose dopa"ine should not be used for renal
protection (#rade 10).
M. 0ll patients requirin# vasopressors have an arterial
catheter placed as soon as practical if resources are available
(2().
/. /n$tr$pic *herap)
1. 0 trial of dobuta"ine infusion up to 20 "icro#ra"s&3#&"in
be ad"inistered or added to vasopressor (if in use) in the
presence of
(a) "!ocardial d!sfunction as su##ested b! elevated cardiac
fillin# pressures and low cardiac output, or
(b) on#oin# si#ns of h!poperfusion, despite achievin#
adequate intravascular volu"e and adequate /0P (1+).
2. Kot usin# a strate#! to increase cardiac inde4 to
predeter"ined supranor"al levels (#rade 1<).
,. C$rtic$ster$ids
1. Kot usin# intravenous h!drocortisone to treat adult septic
shoc3 patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor
therap! are able to restore he"od!na"ic stabilit! (see #oals
for 7nitial 8esuscitation). 7n case this is not achievable, we
su##est intravenous h!drocortisone alone at a dose of 200
"# per da! (#rade 2+).
2. Kot usin# the 0+I. sti"ulation test to identif! adults with
septic shoc3 who should receive h!drocortisone (#rade 2<).
3. 7n treated patients h!drocortisone tapered when
vasopressors are no lon#er required (#rade 2;).
%. +orticosteroids not be ad"inistered for the treat"ent of
sepsis in the absence of shoc3 (#rade 1;).
1. Hhen h!drocortisone is #iven, use continuous flow (#rade
2;).
*able . Rec$mmendati$ns+ 9ther Supp$rtive *herap) $0
Severe Sepsis
:. 1l$$d Pr$duct Administrati$n
1. ?nce tissue h!poperfusion has resolved and in the
absence of e4tenuatin# circu"stances, such as "!ocardial
ische"ia, severe h!po4e"ia, acute he"orrha#e, or ische"ic
heart disease, we reco""end that red blood cell transfusion
occur onl! when he"o#lobin concentration decreases to :5.0
#&d' to tar#et a he"o#lobin concentration of 5.0 -M.0 #&d' in
adults (#rade 1<).
2. Kot usin# er!thropoietin as a specific treat"ent of ane"ia
associated with severe sepsis (#rade 1<).
3. Fresh frozen plas"a not be used to correct laborator!
clottin# abnor"alities in the absence of bleedin# or planned
/. *ratamient$ in$trpic$
1. Ae probarD una infusi=n de dobuta"ina hasta 20
"icro#ra"os & 3# & "in aLadida aun vasopresor (si se estD
usando) en presencia de
(a) disfunci=n "iocDrdica co"o su#iere la elevaci=n de las
presiones de llenado cardBaco ! el #asto cardBaco ba@o, o
(b) si#nos de hipoperfusi=n, a pesar de lo#rar un volu"en
intravascular adecuado ! una I0/ adecuada (Grado 1C).
2. Ko usar una estrate#ia diri#ida a au"entar el Bndice
cardBaco a niveles supranor"ales predeter"inados (Gr 1B).
,. C$rtic$ster$ides
1. Ko usar hidrocortisona intravenosa para el trata"iento de
pacientes adultos con shoc3 s>ptico si la reani"aci=n
adecuada con lBquidos ! vasopresores son capaces de
restaurar la estabilidad he"odinD"ica (ver ob@etivos para la
resucitaci=n inicial). Cn caso de que esto no fuera posible,
su#eri"os hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 "# por
dBa (Grado 2C).
2. Ko utilizar test de esti"ulaci=n con 0+I. para identificar a
shoc3 s>pticos que deban recibir hidrocortisona (Grado 2B).
3. Cn los pacientes tratados con hidrocortisona interru"pir
cuando los vasopresores !a no son necesarios (Grado 2!).
%. 'os corticosteroides no se ad"inistran para el trata"iento
de la sepsis en ausencia de shoc3 (Grado 1!).
1. +uando se ad"inistra hidrocortisona, utiliza perfusi=n
continua (grado 2!).
*abla . Rec$mendaci$nes+ 9tras terapias de ap$)$ en la
sepsis grave
:. Administracin de Pr$duct$s 6em8tic$s
1. 2na vez que se ha!a resuelto la hipoperfusi=n tisular ! en
ausencia de circunstancias e4tenuantes, tales co"o isque"ia
"iocDrdica, hipo4e"ia severa, he"orra#ia a#uda o
enfer"edad isqu>"ica del coraz=n, se reco"ienda la
transfusi=n de #l=bulos ro@os s=lo cuando la concentraci=n de
he"o#lobina desciende a :5,0 # & dl para obtener una
concentraci=n de he"o#lobina de 5,0 M,0 # & dl (Grado 1B).
2. Ko utilizar eritropo!etina co"o trata"iento especBfico de la
ane"ia asociada a la sepsis severa (Grado 1B).
3. Cl Plas"a fresco con#elado no debe utilizarse para
corre#ir las anor"alidades de laboratorio en ausencia de
san#rado o procedi"ientos invasivos (Grado 2!).
%. Ko usar antitro"bina para el trata"iento de la sepsis
severa ! el shoc3 s>ptico (Grado 1B).
1. Cn los pacientes con sepsis #rave, ad"inistrar
profilDctica"ente plaquetas cuando el recuento es :10.000 &
"" 3 (10 4 10 M & ') en ausencia de san#rado aparente.
Au#eri"os transfusi=n profilDctica de plaquetas cuando el
recuento es :20.000 & "" 3 (20 4 10 M & l) si el paciente
tiene un ries#o si#nificativo de he"orra#ias. Ae aconse@an
niveles "Ds altos de plaquetas ($ 10,000 & "" 3 N10 4 10 M &
'O) para el san#rado activo, ciru#Ba, o procedi"ientos
invasivos (Grado 2!).
invasive procedures (#rade 2;).
%. Kot usin# antithro"bin for the treat"ent of severe sepsis
and septic shoc3 (#rade 1<).
1. 7n patients with severe sepsis, ad"inister platelets
proph!lacticall! when counts are :10,000&""3 (10 4 10M&')
in the absence
of apparent bleedin#. He su##est proph!lactic platelet
transfusion when counts are : 20,000&""3 (20 4 10M&') if the
patient has a si#nificant ris3 of bleedin#. .i#her platelet
counts ($10,000&""3 N10 4 10M&'O) are advised for active
bleedin#, sur#er!, or invasive procedures (#rade 2;).
;. /mmun$gl$bulins
1. Kot usin# intravenous i""uno#lobulins in adult patients
with severe sepsis or septic shoc3 (#rade 2<).
<. Selenium
1. Kot usin# intravenous seleniu" for the treat"ent of severe
sepsis (#rade 2+).
=. 6ist$r) $0 Rec$mmendati$ns Regarding >se $0
Rec$mbinant Activated Pr$tein C !rhAPC#
0 histor! of the evolution of AA+ reco""endations as to
rh0P+ (no lon#er available) is provided.
9. <echanical -entilati$n $0 Sepsis?/nduced Acute
Respirat$r) Distress S)ndr$me !ARDS#
1. Iar#et a tidal volu"e of ) "'&3# predicted bod! wei#ht in
patients with sepsisinduced 08;A (#rade 10 vs. 12 "'&3#).
2. Plateau pressures be "easured in patients with 08;A and
initial upper li"it #oal for plateau pressures in a passivel!
inflated lun# be P30 c" .2? (#rade 1<).
3. Positive ende4pirator! pressure (PCCP) be applied to
avoid alveolar collapse at end e4piration (atelectotrau"a)
(#rade 1<).
%. Atrate#ies based on hi#her rather than lower levels of
PCCP be used for patients with sepsis induced "oderate or
severe 08;A (#rade 2+).
1. 8ecruit"ent "aneuvers be used in sepsis patients with
severe refractor! h!po4e"ia (#rade 2+).
). Prone positionin# be used in sepsisinduced 08;A
patients with a Pao2&Fio2 ratio P100 "" .# in facilities that
have e4perience with such practices (#rade 2<).
5. Ihat "echanicall! ventilated sepsis patients be "aintained
with the head of the bed elevated to 30%1 de#rees to li"it
aspiration ris3 and to prevent the develop"ent of ventilator
associated pneu"onia (#rade 1<).
;. inmun$gl$bulinas
1. Ko usar in"uno#lobulinas intravenosas en pacientes
adultos con sepsis #rave o shoc3 s>ptico (Grado 2B).
<. seleni$
1. Ko usar selenio iv para el trata"iento de la sepsis #rave
(Grado 2C).
=. 6ist$ria de las Rec$mendaci$nes relativas al us$ de la
pr$te@na C activada rec$mbinante !rhAPC#
Ae proporciona una historia de la evoluci=n de las
reco"endaciones del AA+ para rh0P+ (!a no disponible).
9. -entilacin mec8nica del s@ndr$me de distr%ss
respirat$ri$ agud$ !SDRA# inducid$ p$r la sepsis
1. Pautar un volu"en tidal de ) "l & 3# de peso corporal
predicho en pacientes con A;80 inducido por la sepsis
(Grado 1A). (vs 12 "l & 3#).
2. 'as Presiones "eseta deben "edirse en pacientes con
A;80, ! el lB"ite superior inicial en un pul"=n pasiva"ente
inflado serD P 30 c" . 2 ? (Grado 1B).
3. 'a Presi=n Positiva al final de la espiraci=n (PCCP) se
aplica para evitar el colapso alveolar al final de la espiraci=n
(atelectotrau"a) (Grado 1B).
%. 8eco"iendan usar estrate#ias basadas en niveles altos de
PCCP, "e@or que ba@os, en pacientes con A;80 "oderado o
#rave inducido por sepsis. (grado 2C).
1. Ae utilizaran "aniobras de recluta"iento en pacientes
s>ptico con hipo4e"ia refractaria severa (Grado 2C).
). 'a posici=n en decFbito ser utilizarD en pacientes con
A;80 inducido por sepsis con , Pa?2 & Fi?2 P Q 100 "" .#
en instalaciones que ten#an e4periencia con tales prDcticas
(Grado 2B).
5. 8eco"iendan que los pacientes con sepsis en J /ecDnica
se "anten#an con la cabecera elevada a 30%1 #rados para
li"itar el ries#o de aspiraci=n ! prevenir el desarrollo de
neu"onBa asociada al ventilador (Grado 1B).
,. Au#ieren ventilaci=n con "ascarilla no invasiva (JK7) en
una "inorBa de pacientes con A;80 inducido por sepsis, en
quienes los beneficios de la JK7 se ha!an considerado
cuidadosa"ente ! se crea que son "a!ores que los ries#os
(Grado 2B).
M. 8eco"iendan disponer de un protocolo de destete ! que
los pacientes con sepsis #rave en J "ecDnica se so"etan a
ensa!os re#ulares de respiraci=n espontDnea para evaluar la
capacidad de discontinuar la ventilaci=n "ecDnica cuando se
cu"plan los si#uientes criterios*
a) paciente despertable, b) he"odinD"ica"ente estable (sin
a#entes vasopresores), c) sin nuevas condiciones
potencial"ente #raves, d) ba@os requeri"ientos ventilatorios
! de PCCP, ! e) ba@o requeri"iento de Fi?2. que pueda
hacerse frente con se#uridad venti"as3 o cDnula nasal. Ai la
prueba de respiraci=n espontDnea tiene >4ito, se debe
considerar la e4tubaci=n (Grado 1A).
,. Ihat noninvasive "as3 ventilation (K7J) be used in that
"inorit! of sepsisinduced 08;A patients in who" the
benefits of K7J
have been carefull! considered and are thou#ht to outwei#h
the ris3s (#rade 2<).
M. Ihat a weanin# protocol be in place and that "echanicall!
ventilated patients with severe sepsis under#o spontaneous
breathin# trials re#ularl! to evaluate the abilit! to discontinue
"echanical ventilation when the! satisf! the followin# criteria*
a) arousableG b) he"od!na"icall! stable (without
vasopressor a#ents)G c) no new potentiall! serious conditionsG
d) low ventilator! and ende4pirator! pressure require"entsG
and e) low Fio2 require"ents which can be "et safel!
delivered with a face "as3 or
nasal cannula. 7f the spontaneous breathin# trial is
successful, consideration should be #iven for e4tubation
(#rade 10).
10. 0#ainst the routine use of the pul"onar! arter! catheter
for patients with sepsisinduced 08;A (#rade 10).
11. 0 conservative rather than liberal fluid strate#! for patients
with established sepsisinduced 08;A who do not have
evidence of
tissue h!poperfusion (#rade 1+).
12. 7n the absence of specific indications such as
bronchospas", not usin# beta 2a#onists for treat"ent of
sepsisinduced 08;A (#rade 1<).
P. Sedati$n, Analgesia, and =eur$muscular 1l$cAade in
Sepsis
1. +ontinuous or inter"ittent sedation be "ini"ized in
"echanicall! ventilated sepsis patients, tar#etin# specific
titration endpoints (#rade 1<).
2. Keuro"uscular bloc3in# a#ents (K/<0s) be avoided if
possible in the septic patient "it#out A$!S due to the ris3 of
prolon#ed neuro"uscular bloc3ade followin# discontinuation.
7f K/<0s "ust be "aintained, either inter"ittent bolus as
required or continuous infusion with trainoffour "onitorin# of
the depth of bloc3ade should be used (#rade 1+).
3. 0 short course of K/<0 of not #reater than %, hours for
patients "it# earl! sepsisinduced 08;A and a Pao2&Fio2
: 110 "" .# (#rade 2+).
B. 7luc$se C$ntr$l
1. 0 protocolized approach to blood #lucose "ana#e"ent in
7+2 patients with severe sepsis co""encin# insulin dosin#
when 2 consecutive blood #lucose levels are 91,0 "#&d'.
Ihis protocolized approach should tar#et an upper blood
#lucose P1,0 "#&d' rather than an upper tar#et blood
#lucose P 110 "#&d' (#rade 10).
2. <lood #lucose values be "onitored ever! 1-2 hrs until
#lucose values and insulin infusion rates are stable and then
ever! % hrs thereafter (#rade 1+).
10. Ae pronuncian contra el uso rutinario del cat>ter en
arteria pul"onar en los pacientes con A;80 inducido por la
sepsis (Grado 1A).
11. 8eco"iendan una estrate#ia de fluidoterapia
conservadora en vez de liberal en los pacientes con A;80
inducido por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusi=n
tisular (Grado 1C).
12. 0 falta de indicaciones especBficas, tales co"o
broncoespas"o, no se utilizarDn beta 2a#onistas para el
trata"iento del A;80 inducido por sepsis (Grado 1B).
P. Sedacin, analgesia ) bl$Cue$ neur$muscular en la
sepsis
1. 'a Aedaci=n continua o inter"itente debe ser "ini"izada
en pacientes s>pticos en J "ecDnica, ! diri#irse a ob@etivos
especBficos validables (Grado 1B).
2. 'os <loqueantes neuro"usculares (<K/) deben ser
evitados si es posible en el paciente s>ptico sin A;80,
debido al ries#o de bloqueo neuro"uscular prolon#ado
despu>s de la suspensi=n. Ai los <K/ deben "antenerse,
con bolo inter"itentes o infusi=n continua "onitorizar con
tren%de%cuatro la profundidad de bloqueo (Grado 1C).
3. Au#ieren un curso corto de <K/ de no "Ds de %, horas
en pacientes con A;80 precoz inducido por sepsis ! una o
Pa?2 & Fi?2 :110 "" .# (Grado 2C).
P. C$ntr$l de glucemia
1. 8eco"iendan un control protocolizado para el "ane@o de
la #luce"ia en pacientes de 2+7 con sepsis #rave,
co"enzando con insulina cuando 2 niveles consecutivos de
#lucosa en san#re son9 1,0 "# & d'. Cl protocolo deberBa
procurar una #luce"ia "D4i"a P 1,0 "# & dl "e@or que una
#luce"ia "D4i"a P 110 "# & d' (Grado 1A).
2. 'os valores de #lucosa en san#re se controlarDn cada 12
horas hasta que los valores de #lucosa ! las tasas de
infusi=n de insulina est>n estables, ! cada % horas a partir de
entonces (Grado 1C).
3. 'os niveles de #lucosa obtenidos con pruebas de punto de
atencin de la san#re capilar deben ser interpretados con
cautela, !a que tales "edidas pueden no esti"ar con
precisi=n la #luce"ia en san#re arterial o los valores de
#lucosa en plas"a (UG).
R. *erapia de Reemplaz$ Renal
1. 'as Ierapias continuas de ree"plazo renal ! la
he"odiDlisis inter"itente son equivalentes en pacientes con
sepsis severa e insuficiencia renal a#uda (Grado 2B).
2. 2tilice terapias continuas para facilitar el "ane@o del
balance hBdrico en pacientes s>pticos he"odinD"ica"ente
inestables (Grado 2!).
S. *erapia c$n bicarb$nat$
1. Ko usar bicarbonato de sodio con el fin de "e@orar la
he"odinD"ica o la reducci=n de los requeri"ientos de
vasopresores, en pacientes con acidosis lDctica inducida por
hipoperfusi=n, con p. $ 5,11 (Grado 2B).
3. (lucose levels obtained with pointofcare testin# of
capillar! blood be interpreted with caution, as such
"easure"ents "a! not accuratel! esti"ate arterial blood or
plas"a #lucose values (2().
R. Renal Replacement *herap)
1. +ontinuous renal replace"ent therapies and inter"ittent
he"odial!sis are equivalent in patients with severe sepsis
and acute renal failure (#rade 2<).
2. 2se continuous therapies to facilitate "ana#e"ent of fluid
balance in he"od!na"icall! unstable septic patients (#rade
2;).
S. 1icarb$nate *herap)
1. Kot usin# sodiu" bicarbonate therap! for the purpose of
i"provin# he"od!na"ics or reducin# vasopressor
require"ents in patients with h!poperfusioninduced lactic
acide"ia with p. $5.11 (#rade 2<).
*. Deep -ein *hr$mb$sis Pr$ph)la'is
1. Patients with severe sepsis receive dail!
phar"acoproph!la4is a#ainst venous thro"boe"bolis"
(JIC) (#rade 1<). Ihis should be acco"plished with dail!
subcutaneous low"olecular wei#ht heparin ('/H.) (#rade
1< versus twice dail! 2F., #rade 2+ versus three ti"es dail!
2F.). 7f creatinine clearance is :30 "'&"in, use dalteparin
(#rade 10) or another for" of '/H. that has a low de#ree of
renal "etabolis" (#rade 2+) or 2F. (#rade 10).
2. Patients with severe sepsis be treated with a co"bination
of phar"acolo#ic therap! and inter"ittent pneu"atic
co"pression devices whenever possible (#rade 2+).
3. Aeptic patients who have a contraindication for heparin use
(e#, thro"boc!topenia, severe coa#ulopath!, active bleedin#,
recent intracerebral he"orrha#e) not receive phar"aco
proph!la4is (#rade 1<), but receive "echanical proph!lactic
treat"ent, such as #raduated co"pression stoc3in#s or
inter"ittent co"pression devices (#rade 2+), unless
contraindicated. Hhen the ris3 decreases start
phar"acoproph!la4is (#rade 2+).
>. Stress >lcer Pr$ph)la'is
1. Atress ulcer proph!la4is usin# .2 bloc3er or proton pu"p
inhibitor be #iven to patients with severe sepsis&septic shoc3
who have bleedin# ris3 factors (#rade 1<).
2. Hhen stress ulcer proph!la4is is used, proton pu"p
inhibitors rather than .280 (#rade 2;)
3. Patients without ris3 factors do not receive proph!la4is
(#rade 2<).
*. Pr$0ila'is de *r$mb$sis ven$sa pr$0unda
1. 'os pacientes con sepsis #rave deben recibir fDr"aco
profila4is diaria contra la enfer"edad tro"boe"b=lica
venosa (CIJ) (Grado 1B). ;eberBa ad"inistrase heparina sbc
de ba@o peso "olecular (.<P/) diaria (Grado 1B &s .KF
dos veces al dBa, grado 2C &s .KF tres veces al dBa). Ai el
aclara"iento de creatinina es :30 "l & "in, usar dalteparina
(Grado 1A) u otra for"a de .<P/ que ten#a un ba@o #rado
de "etabolis"o renal (grado 2C) o .KF (grado 1A).
2. 'os pacientes con sepsis #rave se tratarDn con una
co"binaci=n de terapia far"acol=#ica ! co"presi=n
neu"Dtica inter"itente sie"pre que sea posible (Grado 2C).
3. 'os pacientes s>pticos que tienen contraindicaci=n para el
uso de heparina (p e@, tro"bocitopenia, coa#ulopatBa severa,
san#rado activo, he"orra#ia intracerebral reciente, no deben
recibir fDr"aco profila4is (Grado 1B), pero sB tto profilDctico
"ecDnico, tal co"o "edias de co"presi=n #raduada o
dispositivos de co"presi=n inter"itente (Grado 2C), a "enos
que est> contraindicado. +uando el ries#o dis"inu!e se
iniciarD fDr"aco profila4is (Grado 2C).
>. Pr$0ila'is de lcera de estr%s
1. 2tilizar profila4is de Flcera de estr>s con bloqueador .2 o
inhibidores de la bo"ba de protones en sepsis #rave & shoc3
s>ptico con factores de ries#o de san#rado (Grado 1B).
2. +uando se hace profila4is de Flcera de estr>s utilizar
inhibidores de bo"ba de protones "e@or que .208 (Gr 2!)
3. 'os pacientes sin factores de ries#o no recibirDn profila4is
(Grado 2B).
-. =utricin
1. 0d"inistrar nutrici=n oral o enteral (si es necesario), se#Fn
tolerancia, en lu#ar de a!uno co"pleto, o de s=lo #lucosa iv
dentro de las pri"eras %, horas despu>s de un dia#n=stico
de sepsis #rave & shoc3 s>ptico (Grado 2C).
2. Cvite ali"entar con el total cal=rico en la pri"era se"ana,
! "Ds bien iniciar la ali"entaci=n con dosis ba@a (p e@, 100
calorBas por dBa), e ir au"entando se#Fn tolerancia (G$ 2 B).
3. 2tilice #lucosa intravenosa ! nutrici=n enteral en lu#ar de
nutrici=n parenteral total (KPI) sola, o nutrici=n parenteral
@unto con nutrici=n enteral en los pri"eros 5 dBas tras el
dia#n=stico de sepsis #rave & shoc3 s>ptico (Grado 2B).
%. 2tilice nutrici=n sin nin#Fn suple"ento especBfico in"uno
"odulador en lu#ar de proporcionar nutrici=n con suple"ento
de in"uno "oduladores especBficos en pacientes con sepsis
#rave (Grado 2C).
-. =utriti$n
1. 0d"inister oral or enteral (if necessar!) feedin#s, as
tolerated, rather than either co"plete fastin# or provision of
onl! intravenous #lucose within the first %, hours after a
dia#nosis of severe sepsis&septic shoc3 (#rade 2+).
2. 0void "andator! full caloric feedin# in the first wee3 but
rather su##est low dose feedin# (e#, up to 100 calories per
da!), advancin# onl! as tolerated (#rade 2<).
3. 2se intravenous #lucose and enteral nutrition rather than
total parenteral nutrition (IPK) alone or parenteral nutrition in
con@unction with enteral feedin# in the first 5 da!s after a
dia#nosis of severe sepsis&septic shoc3 (#rade 2<).
%. 2se nutrition with no specific i""uno"odulatin#
supple"entation rather than nutrition providin# specific
i""uno"odulatin# supple"entation in patients with severe
sepsis (#rade 2+).
D. Setting 7$als $0 Care
1. ;iscuss #oals of care and pro#nosis with patients and
fa"ilies (#rade 1<).
2. 7ncorporate #oals of care into treat"ent and endoflife
care plannin#, utilizin# palliative care principles where
appropriate (#rade 1<).
3. 0ddress #oals of care as earl! as feasible, but no later
than within 52 hours of 7+2 ad"ission (#rade 2+).
D. 9b3etiv$s de l$s cuidad$s
1. ;iscuta los ob@etivos de la atenci=n ! el pron=stico con los
pacientes ! sus fa"ilias (Grado 1B).
2. 7ncorporar ob@etivos de atenci=n en el trata"iento, ! en la
planificaci=n del trata"iento del final de la vida, utilizando si
es caso principios propios de cuidados paliativos (Grado 1B).
3. Cstablezca ob@etivos de atenci=n tan pronto co"o sea
posible, pero a "Ds tardar dentro de las 52 horas de in#reso
en 2+7 (Grado 2C).