1

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TECNOLOGIA E FUNCIONAMENTO DOS EQUIPAMENTOS
Denise Yanikian Nersissian
1


1 HISTRIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

O desenvolvimento da tomografia computadorizada foi uma revoluo para a
medicina, permitindo que rgos e tecidos fossem visualizados sem sobreposio
de imagens, podendo-se ainda escolher a vista anatmica (axial, coronal ou sagital)
mais favorvel para o correto diagnstico.

Tomos uma palavra grega que significa corte ou seo. As primeiras imagens
deste tipo foram obtidas por meio da superposio de vrias aquisies mantendo-
se um objeto de interesse em foco e todos os outros apareciam desfocados (Figura
1). Esta tcnica ficou conhecida por: estratigrafia, planigrafia, planeografia,
laminografia ou ainda tomografia convencional
1
.



1
Fsica Mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnologia Nuclear -
Aplicaes (Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares - SP), Especialista em Radiologia Diagnstica
(Associao Brasileira de Fsica Mdica)

2
Figura 1 Representao do princpio de funcionamento de um plangrafo. (a) Raios X e filme
produzem as imagens A1 e B1 dos objetos A e B, (b) raios X e filmes se movem
simultaneamente, de forme que a imagem A2 se sobrepe a imagem de A1, o mesmo
no acontece com B2, assim gera-se uma imagem desfocada de B


O que eu preciso saber da histria dos desenvolvimentos da tomografia?

importante destacar os pesquisadores e experimentos que contriburam para o
desenvolvimento da tomografia computadorizada:

! Johann Radon
2
: um matemtico austraco que publicou em 30 de abril de
1917 uma teoria que possibilitou a resoluo de um sistema matemtico
que foi utilizado posteriormente no tratamento das imagens em tomografia
computadorizada; esta teoria ficou conhecida como Transformada de
Radon.



! David E. Kuhl e Roy Q. Edwards
1
: apresentaram a ideia da tomografia
por seo transversal utilizando um radioistopo emissor de radiao
gama e dois filmes que eram simultaneamente expostos em linhas finas;
isto se tornaria a origem do funcionamento do que hoje utilizado nos
equipamentos de tomografia por emisso.

! Princpio de funcionamento do plangrafo: Digamos que o ponto A na
Figura 1 seja uma estrutura que se deseja visualizar na imagem. Ao se angular o
feixe, obtm-se vrias projees, que nada mais so do que um perfil de
intensidade ou de atenuao em cada ngulo de incidncia do feixe de raios X.
Neste caso, o ponto A est no plano de interesse e o ponto B no est. Assim, nas
exposies seguintes, haver uma sobreposio das imagens do ponto A sem
distores perceptveis, enquanto que as imagens do ponto B se deslocaro
causando um borramento deste.
! Sistema matemtico ou Sistema: conjunto de equaes cujo objetivo
buscar a soluo para cada uma das incgnitas ou variveis.
3


! William H. Oldendorf
1
: utilizando uma fonte radioativa, este mdico
neurologista americano, verificou que uma estrutura interna dentro de
estruturas densas pode ser visualizada por meio de medies de
transmisso em vrias projees ou ngulos. A Figura 2 apresenta, de
forma simplificada, o experimento de Oldendorf, que continha uma fonte
de
131
I colimado e um detector composto por um material cintilador
acoplado a uma fotomultiplicadora. O objeto simulador era composto por
vrios anis de fios de ferro montados em um bloco de material plstico;
este simulava parte superior do crnio. Um anel de alumnio era colocado
no meio dos anis de ferro e todo este conjunto andava sobre um trilho
em uma plataforma, que por sua vez girava:


Figura 2 Experimento de Oldendorf utilizando uma fonte de
131
I colimado e um detector
composto por um material cintilador acoplado a uma fotomultiplicadora
! Radioistopo: um material radioativo que possui um ncleo instvel que
emite energia transformando-se em um tomo mais estvel. aplicado na
medicina tanto para tratamento em radioterapia quanto no diagnstico em exames
de medicina nuclear.
Error! Bookmark not defined.

! Radiao gama: um tipo de radiao ionizante que produzida no interior
do ncleo atmico.
Error! Bookmark not defined.

4
! Godfrey Newbold Hounsfield
1
: nasceu no ano de 1919 (Nottinghmshire,
Inglaterra) e estudou engenharia eletrnica e mecnica. Ele fazia parte do
grupo de desenvolvimento da empresa EMI, a mesma que produzia os
discos dos The Beatles. Nos experimentos laboratoriais, Hounsfiled
utilizou um conjunto fonte-detector composto por uma fonte de raios gama
que executava um movimento de varredura atravs de uma plataforma,
onde era posicionado o objeto de interesse. Esta plataforma girava em
intervalos de um grau e cada corte registrava 28 mil medies
armazenadas em uma fita de papel. Todo o processo de aquisio e
processamento das imagens da pea anatmica sob estudo levava nove
dias. Posteriormente, ele conseguiu otimizar este tempo para 9 horas,
substituindo a fonte gama por uma tubo de raios X.
O primeiro prottipo de equipamento aplicado clinicamente foi
apresentado em 1971, era dedicado a exames do crnio e o tempo total
de aquisio e gerao das imagens era de 20 minutos. Com os avanos
dos microcomputadores este tempo foi reduzido para 5 minutos. O
primeiro estudo clnico foi realizado no Atkinson-Morley Hospital em uma
paciente com suspeita de leso cerebral e a imagem obtida pelo exame
mostrava um grande cisto circular de aparncia escura
6
.

! Allan MacLeod Cormack
1
: nasceu em 1924 (Johannesburg, frica do
Sul), estudou fsica nuclear na Cambridge University, trabalhou como
professor de fsica na University of Cape Town. Como nico fsico nuclear
desta cidade, ele trabalhou no Groote Schuur Hospital e observando
exames de radioterapia, percebeu a importncia de conhecer a atenuao
da radiao nos vrios tecidos do corpo humano. Isto poderia ser avaliado
conhecendo-se os coeficientes de atenuao dos raios X e melhorariam a
preciso dos tratamentos na radioterapia. Depois, juntou-se ao grupo de
pesquisadores na Tufts University onde se aplicou nos estudos da teoria
matemtica que era necessria para a reconstruo de imagens obtidas
em vrias projees.

A Figura 3 resume os principais pontos de desenvolvimento ao longo da histria que
contriburam para o que hoje conhecemos por tomografia computadorizada:

5


F
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g
u
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a

3


H
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s
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r
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o

d
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o
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f
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6
1.1 GERAES DOS EQUIPAMENTOS DE TOMOGRAFIA

A subdiviso das diferentes tecnologias de equipamentos de tomografia
computadorizada introduzidas no mercado costuma ser numerada atravs de
geraes de equipamentos. Estas geraes esto basicamente relacionadas
geometria de deteco e forma como os componentes do sistema (tubo de raios X,
detectores e a maca onde posicionado o paciente) se movimentam durante a
coleta de dados para a produo das imagens. A evoluo dessas geraes busca,
em geral, a reduo dos tempos de exames e a coleta de dados para a formao
das imagens, com o objetivo de viabilizar a reconstruo de imagens de boa
qualidade mesmo com a presena de movimentos involuntrios dos rgos em
estudo.

Contudo, no h um consenso sobre a definio dessas geraes dos
equipamentos. A maioria dos autores
1, 3,4
assume que existem quatro ou cinco
geraes de tomgrafos at os dias atuais, sendo algumas delas variaes da
terceira gerao.









! Movimento de translao: quando o objeto se movimenta em uma
direo, com a mesa de exames andando continuamente ou incrementando passo
a passo durante a aquisio das imagens nos exames de tomografia.
! Movimento de rotao: quando o objeto gira ao redor de seu prprio
eixo, como o conjunto formado pelo tubo de raios X e o detector girando ao redor
do paciente nos exames de tomografia.
7
A. PRIMEIRA GERAO

Movimento do conjunto fonte-detector: Translao e rotao (1
o
de cada vez)
Geometria do feixe: Muito colimado (feixe lpis)
Detector: Um ou dois detectores
Tempo de aquisio: 5 minutos (em mdia)

A geometria de aquisio de dados dos primeiros equipamentos era baseada em um
princpio de rotao-translao
1,3, 4 , 5 , 6
, no qual um feixe de raios X altamente
colimado atravessava o paciente e era coletado por um ou dois detectores. Este
feixe de raios paralelos gerava um perfil de projeo a cada varredura (translao).
Aps uma translao, o tubo e o detector giravam um grau e transladavam
novamente para coletar informaes de uma direo diferente. Este processo era
repetido at circunscrever 180 ao redor do paciente e esses equipamentos
gastavam seis minutos, em mdia, para executar todo este processo (Figura 4).


Figura 4 Equipamento de tomografia de 1 gerao
8
B. SEGUNDA GERAO

Movimento do conjunto fonte-detector: Translao e rotao (6
o
de cada vez)
Geometria do feixe: Divergente (formato de leque)
Detector: 30 unidades
Tempo de aquisio: 20 segundos (em mdia)

Nesta gerao de tomgrafos, o nmero de detectores aumentou resultando em
uma geometria de feixe em forma de um pequeno leque com origem no tubo de
raios X
1,5,6
. Aps uma varredura, o tubo e o conjunto de detectores realizavam um
movimento de rotao (6
o
a cada giro), completando um ciclo. Este processo era
repetido at circunscrever 180 em torno do paciente. Isto acarretou em mudanas
significativas no processo de reconstruo das imagens, que agora deveria ser
capaz de manipular as informaes obtidas a partir de uma projeo de um feixe em
forma de leque. Foi elaborado um arranjo composto por 30 detectores, que eram
capazes de coletar todas as projees em torno de 20 segundos (Figura 5).

Figura 5 Equipamento de tomografia de 2 gerao
9
C. TERCEIRA GERAO

Movimento do conjunto fonte-
detector:
Rotao-rotao (giro completo - 360
o
)
Geometria do feixe: Divergente (formato de leque)
Detector: Formato de arco de 30
o
a 40
o

Tempo de aquisio: Menor que 1 segundo (em mdia)
Limitaes: Cabos de alta tenso (slip ring)
Artefatos: Formato de anel (detector descalibrado ou com defeito)

Equipamentos desta gerao (Figura 6) realizavam uma coleta completa dos perfis
das projees em rotao de 360
o
do conjunto fonte-detector. A geometria do feixe
ainda possui formato de leque e atingia o conjunto de detectores posicionados em
arcos de 30 a 40
1,5,6
. As limitaes de aquisio estavam no sistema gerador, pois
o tubo de raios X era alimentado por cabos de alta tenso, que ficavam torcidos ao
final de cada giro do gantry, era necessrio ento rotacionar no sentido contrrio
para desenrolar os cabos e assim possibilitar uma nova aquisio. Assim,
sequncias axiais, com incremento da mesa eram realizadas em diversos exames.



Esses equipamentos realizavam a varredura em tempos menores que 1 segundo, o
que resultou na diminuio da quantidade de artefatos gerados devido aos
movimentos do paciente.

! Cabos de alta tenso: cabos de alimentao que levam tenso do gerador
ao tubo de raios X.
10

Figura 6 Equipamento de tomografia de 3 gerao


D. QUARTA GERAO

Movimento do conjunto fonte-detector: Rotao-estacionrio (giro completo - 360
o
)
Geometria do feixe: Divergente (formato de leque)
Detector: Arco de 360
o
, composto por 4000 unidades detectoras
Tempo de aquisio: Menor que 1 segundo (em mdia)

O projeto dos tomgrafos de 4
a
gerao (Figura 7) consistia de um conjunto detector
composto por um arco de 360
o
(contendo 4000 unidades, em mdia) que se
mantinha estacionrio, enquanto o tubo de raios X rotacionava ao redor do
paciente
1,5,6
. Uma vantagem dos equipamentos desta gerao foi o fato de obter-se
uma alta amostragem das projees, pois a mesma rea do detector era atingida por
11
uma grande quantidade de ftons de raios X (isto devido geometria do feixe e
maneira como os ftons chegavam ao detector), o que minimizou os artefatos de
descontinuidade. Era possvel tambm, calibrar e normalizar (equalizar) o sinal em
cada detector, isto evitou artefatos do tipo anel, nesta gerao de equipamentos.
Porm, como cada detector era atingido por ftons provenientes de feixes muito
largos, isto produzia muita radiao espalhada. Outra desvantagem estava
associada ao custo de um equipamento deste tipo, pois eram necessrios cerca de
4000 elementos detectores distribudos em uma grande circunferncia ao redor do
paciente. Tal nmero era devido a uma abertura de suficiente do gantry para caber
um paciente e tambm para manter o tubo de raios X a uma distncia aceitvel at o
paciente.



Figura 7 Equipamento de tomografia de 4 gerao


12
E. QUINTA GERAO EBCT

Movimento do conjunto fonte-
detector:
Estacionrio-estacionrio
Geometria do feixe: Feixe de eltrons ftons em leque
Detector: Anis de tungstnio
Tempo de aquisio: 50 milissegundos
Aplicao Exames cardacos

Os tomgrafos desta gerao foram construdos entre 1980 e 1984 com a finalidade
de aplicao em exames cardacos. Os tomgrafos por feixe de eltrons (do ingls:
electron beam computer tomography EBCT) eram capazes de obter imagens do
corao praticamente sem movimento, pois conseguiam adquirir imagens em 50
milissegundos minimizando assim artefatos de movimento, inerentes s imagens
cardacas. Nestes equipamentos, a rotao da fonte era obtida por meio de campos
magnticos, atingindo anis de tungstnio, gerando radiao X. Os ftons de raios X
atravessavam o paciente e eram capturados por detectores que estavam
posicionados em oposio aos anis de tungstnio. Neste sistema, tanto a fonte
(anis-alvo) quanto os detectores eram estacionrios (Figura 8).


Figura 8 Equipamento de tomografia de 5 gerao
13
F. HELICOIDAL

Movimento do conjunto fonte-detector: Rotao-rotao
Geometria do feixe: Feixe cnico
Detector: Fileira nica
Tempo de aquisio: Menor que 1 segundo (em mdia)
Aplicao Diversas regies anatmicas

Pode-se dizer que esta uma variao da 3
a
gerao de equipamentos de
tomografia. O que tornou a tomografia helicoidal ou espiral (Figura 9) possvel foi o
desenvolvimento de uma nova tecnologia conhecida por slip ring (anis deslizantes),
que eliminou o problema dos cabos de alta tenso que limitavam as aquisies na 3
a

gerao
1,5,6
. Tal sistema permitia que o contato eltrico entre o gerador e o tubo de
raios X fosse feito por meio de escovas que deslizavam em um anel metlico.

Assim, tornou-se vivel a aquisio das projees enquanto a mesa se
movimentava, obtendo-se imagens volumtricas. Como resultado do movimento
combinado entre a rotao do sistema tubo-detectores e do movimento da mesa, a
fonte de raios X se movia como se formasse um padro helicoidal ao redor do
paciente. Outro conceito importante criado neste perodo foi o fator de passo (pitch),
definido pelo movimento da mesa do paciente a cada 360
o
de rotao do tubo de
raios X e pela largura do feixe de raios X.

14

Figura 9 Equipamento de tomografia helicoidal

MULTIDETECTORES (MULTISLICE)

Movimento do conjunto fonte-detector: Rotao-rotao
Geometria do feixe: Feixe cnico
Detector: Mltiplosaquisio simultnea
Tempo de aquisio: Fraes de segundos
Aplicao Diversas regies anatmicas e especficas

Apesar dos grandes avanos obtidos com a tomografia helicoidal, algumas
aplicaes clnicas, como a angiografia por tomografia exigia cobertura de volumes
maiores, porm os equipamentos helicoidais contendo uma fileira para aquisio
no eram rpidos o suficiente para obterem imagens de boa qualidade no pico de
concentrao do material de contraste nas veias e artrias do paciente. Diante de
necessidades como esta, os fabricantes desenvolveram os equipamentos de
mltiplos detectores (Figura 10). O primeiro equipamento com esta tecnologia de
1998 com a configurao de quatro fileiras detectoras que faziam aquisies
simultneas, agilizando o processo de obteno das imagens
1,3,5,6
.

15

Figura 10 Equipamento de tomografia de mltiplos detectores (multislice)

Na tomografia de uma nica fileira detectora (single slice), a espessura de corte era
determinada pela abertura do colimador, o que era bom para aumentar a quantidade
de ftons de raios X que atingia o paciente (Figura 11a)
1,3,5,6
. Porm, a resoluo
espacial piorava, pois a quantidade de radiao espalhada aumentava no paciente
e, consequentemente, esta atingia os detectores elevando o rudo, o que
comprometia a visualizao de estruturas importantes em um exame. Nos
equipamentos de mltiplos detectores, a colimao (n x d) passou a ser determinada
pela combinao, entre o tamanho do elemento detector (d) associado quantidade
de fileiras de detectores selecionadas (n); a espessura de corte pode ser escolhida
entre as possibilidades de cada colimao (Figura 11b).

16


Figura 11 Diferena da colimao selecionada em um equipamento com uma fileira detectora
(a) e em um equipamento de mltiplos detectores (b)

Por serem detectores do tipo estado slido, j no seria mais possvel mudar
fisicamente a largura do detector para atender a um protocolo de exame. Era
necessrio agrup-los entre si, por meio de controle computacional, para se
ajustarem espessura selecionada para a representao da imagem. Os fabricantes
escolheram construir as fileiras detectoras de duas maneiras: homogneas (todas as
fileiras com o mesmo tamanho de detector - Figura 12a) e hbridas (fileiras com
tamanhos diferenciados - Figura 12b)
7
. Atualmente, encontram-se equipamentos
com 4, 8, 16, 32, 40, 64, 128 e 320 fileiras detectoras. Apenas como um exemplo:
um equipamento de 16 fileiras possui, em mdia, 750 detectores por fileira,
chegando a um total de 12 mil detectores individuais. Os arranjos entre as fileiras
detectoras podem ser exemplificados para um equipamento de 16 fileiras com
espessura de detector de 0,625 mm (colimao = 16 x 0,625 mm), possvel
selecionar espessuras de corte de 0,625, 1,25, 2,5 e 5,0 mm, gerando 16, 8, 4 e 2
imagens, respectivamente (Figura 13).

(a) (b)
17

Figura 12 Diferena entre os detectores homogneos (a) e hbridos (b)




Figura 13 Exemplo de arranjo de detecores para um tomgrafo de 16 fileiras: (a) 0,625 mm 16
imagens, (b) 1,25 mm 8 imagens, (c) 2,5 mm 4 imagens e (d) 5,0 mm 2
imagens
(a)
(b)
(a) (b) (c)
(d)
18
2 COMPONENTES DO EQUIPAMENTO DE TOMOGRAFIA

Os vrios componentes dos equipamentos de tomografia computadorizada so
apresentados a seguir:

A. GANTRY

Trata-se da estrutura principal do equipamento de tomografia, pois em seu interior
(Figura 14) encontram-se: tubo de raios X, sistemas eltricos que possibilitam a
gerao da radiao e o conjunto de detectores (Figura 15). Na parte externa,
localizam-se os comandos (Figura 16) para movimentar a mesa e inclinar o prprio
gantry em aplicaes especficas, alm do sistema laser para alinhamento do
paciente, que permite o correto posicionamento em relao ao isocentro do
equipamento no plano x-y (axial ou transversal), o plano x-z (coronal) e o plano y-z
(sagital)
3,8
.


Figura 14 Interior do gantry de um equipamento Philips, modelo Brilliance

Conjunto de
detectores
Cpula com
tubo de raios X
Colimador
pr-paciente
19

Figura 15 Ilustrao que representa o gantry e seus componentes internos e externos com a
identificao dos planos considerando o sistema de alinhamento laser


Figura 16 Painel de comando do Philips, modelo Brilliance 64 (a) e do Philips modelo Brilliance
iCT (b) para movimentar a mesa e o gantry

B. GERADOR: BAIXA E ALTA FREQUNCIA

Os primeiros equipamentos de tomografia operavam com geradores trifsicos de
baixa frequncia (60 Hz) que se conectavam ao tubo de raios X por meio de longos
cabos de alta tenso, pois ficavam localizados fora do gantry (Figura 17a). Esses
cabos impediam que o tubo girasse continuamente sem antes retroceder e ento
executar a prxima aquisio axial, que era realizada fatia por fatia (sistemas no
helicoidais).

(a) (b)
20
Os circuitos atuais so de alta frequncia (3000 Hz) e funcionam transformando a
baixa tenso de entrada da rede eltrica em alta tenso que alimenta o tubo de raios
X para produo da radiao. Por serem pequenos, todos os circuitos que compem
o gerador ficam dentro do gantry e giram ao redor do paciente (Figura 17b). Nestes
geradores, aplica-se a tecnologia dos anis deslizantes (slip rings) que permitem a
rotao contnua do conjunto fonte-detector enquanto a mesa com o paciente de
desloca pelo gantry.


Figura 17 Equipamento de 3 gerao, utilizando cabos de alta tenso entre tubo de raios X e
gerador, o que obrigava o conjunto a retroceder a cada rotao do gantry (a) e
Equipamento helicoidal com a tecnologia dos anis deslizantes (b)

C. TUBO DE RAIOS X

O funcionamento de um tubo de raios X utilizado na tomografia computadorizada
segue os mesmos princpios de um tubo da radiologia convencional. Ele composto
pelo catodo e anodo inseridos em um invlucro de vidro a vcuo. Devido s
necessidades da tomografia helicoidal e de multidectetores, que permitem a
aquisio de imagem de grandes extenses do corpo de forma contnua por tempos
de at 60 s de irradiao com altas correntes, estes tubos necessitam de uma
capacidade trmica maior, tanto no armazenamento, quanto na disperso do calor
produzido no processo de gerao dos raios X
6,8
.

(a) (b)
21
Os tubos convencionais de vidro (borosilicato) que garantiam o bom isolamento
trmico e eltrico deram lugar a tubos com revestimento metlicos e isolantes
cermicos entre o anodo e catodo. Com isso, anodos mais espessos e maiores -
dimetro de 200 mm comparados aos 120 mm dos anodos convencionais - foram
construdos melhorando a relao de troca de calor. Outra inovao foi a utilizao
de novos materiais para o anodo, a antiga composio possua um base de titnio,
zircnio e molibdnio, com uma pista de ponto focal contendo 10% de rnio e 90%
de tungstnio. Porm, todo este conjunto era muito pesado e foi substitudo por uma
base de grafite, que tem uma capacidade dez vezes maior que o tungstnio para
dissipar o calor e por ser mais leve, pode ser utilizado na tomografia helicoidal, a
pista do ponto focal permaneceu a mesma. A capacidade trmica de um tubo de
raios X para tomografia da ordem de 8 MHU e a taxa de dissipao de
1 MHU/min. A vida til de um tubo com essa tecnologia pode variar de 10 mil a 40
mil horas, dependendo dos cuidados com sua utilizao, enquanto os tubos
convencionais duram aproximadamente mil horas
4,6,8
.
9



D. FILTROS

Assim como em radiologia convencional, o feixe de raios X na tomografia
policromtico ou polienergtico, isto , a radiao emitida pelo tubo composta por
ftons (pacotes de energias) de vrias energias, conhecido como espectro (Figura
18). O significado disto o seguinte: considere um sistema que tenha sido acionado
com 120 kV de tenso, isto produzir ftons com energias entre 0 e 120 keV em
uma distribuio contnua da radiao (radiao de freamento - bremsstralung). Para
garantir que as imagens sejam reconstrudas de forma adequada, necessrio
uniformizar os feixes provenientes do feixe e que interceptaro o paciente e depois
atingiro os detectores para formao da imagem.

! HU (heat unit): a quantidade de calor que pode ser produzida em tubo de
raios X com gerador operando em 1 kVp, com uma corrente mdia de 1 mA
durante 1 s.
9

22


Figura 18 Espectro de radiao X gerado para 120 kV

Assim, os fabricantes utilizam um filtro com formato geomtrico semelhante a uma
gravata borboleta (bow tie filter) posicionado entre o tubo e o paciente (Figura 19). A
geometria deste filtro consiste em ser mais espesso nas extremidades que na regio
central para poder compensar o formato elptico o corpo humano. Com isso, as
regies centrais do corpo, que so mais espessas, recebem uma quantidade maior
de radiao que as regies perifricas (mais finas) e o fluxo de radiao que atingir
os detectores ser mais uniforme.

Quando um feixe de radiao interceptado por um filtro, o feixe atenuado,
acontecendo alguns fenmenos; vamos considerar trs situaes:
1. Ftons de baixa energia so absorvidos pelo filtro, e, portanto, no
contribuiro com a dose no paciente
2. Ftons de energia intermediria interagem com o filtro e so reemitidos
com energias diferentes; depois atingiro o paciente e sofrero interaes
com ele, e atingindo os detectores para formar a imagem deste paciente.
3. Ftons mais energticos atravessam o filtro e podem interagir com o
paciente da mesma maneira explicada no item 2.

Como os filtros alteram os ftons que compem o feixe de radiao X, um dos
resultados observados tornar este feixe mais penetrante, isto , capaz de
23
atravessar espessuras maiores ou com de maior densidade do corpo do paciente
(Figura 19). O termo adotado para este efeito endurecimento do feixe. Novamente,
cabe lembrar que isto favorece o paciente, pois reduz a dose de radiao eliminando
os ftons de baixa energia que seriam absorvidos por ele antes de atingir com os
detectores. Porm, verificou-se nas primeiras geraes de equipamentos, que estes
filtros causavam artefatos provenientes do endurecimento do feixe, ou seja, o
sistema detector no conseguia responder adequadamente a esse efeito na
varredura de objetos circulares. Atualmente, os equipamentos de tomografia
possuem recursos em seus softwares de reconstruo das imagens que minimizam
tal artefato.



Figura 19 Princpio de funcionamento para dois modelos do filtro tipo gravata borboleta

E. COLIMADORES

Nos equipamentos de tomografia existem dois tipos de colimadores:
Pr-paciente: fica posicionado entre o tubo de raios X e o paciente,
interceptando o feixe de raios X; tem a mesma funo do colimador da
24
radiologia convencional, reduzir a dose no paciente e melhorar a
qualidade da imagem. Nos equipamentos com uma fileira detectora tm,
ainda, a funo de definir a espessura do corte tomogrfico.
Ps-paciente (pr-detector): tem a finalidade de minimizar a radiao
espalhada pelo paciente.

F. TIPOS DE DETECTORES

Aps interagir com o paciente, os ftons de radiao sensibilizaro os detectores no
equipamento de tomografia e sero quantificados e processados por um sistema
eletrnico associado a estes detectores. Queremos apresentar algumas
caractersticas importantes dos detectores e descrever alguns tipos utilizados em
tomografia computadorizada. Para isso, comearemos falando algumas destas
caractersticas intrnsecas
10
:
Estabilidade: a constncia ou consistncia com a qual um detector
responde. Nos processos de interao da radiao com os detectores,
sero necessrias calibraes frequentemente se no houver estabilidade
do sistema;
Eficincia: a capacidade que um sistema detector tem para capturar,
absorver e converter os ftons de raios X em sinais eltricos;
Faixa dinmica: descreve a razo entre o maior e o menor sinal capaz de
ser medido pelo sistema detector, por exemplo, em tomografia esta razo
de 1 milho para 1, o que significa que estes detectores so capazes de
diferenciar sinais de 1 mA e de 1 nA.
Tempo de resposta: refere-se rapidez com a qual o detector consegue
diferenciar dois eventos (duas interaes) da radiao de forma distinta,
isto perceber uma interao, quantific-la e se recuperar para um novo
processo. Esses tempos so necessariamente muito curtos
(milissegundos) para evitar problemas de emisso ps-luminescncia e
empilhamento

25
So dois os tipos de detectores associados aos equipamentos de tomografia
computadorizada: detectores gs e detectores cintiladores. O primeiro tipo foi
utilizado na terceira gerao dos equipamentos de tomografia, mas atualmente no
so mais encontrados. Resumidamente, os detectores a gs convertem a radiao
incidente diretamente em sinais eltricos, enquanto que os cintiladores convertem a
radiao em luz e depois esta luz convertida em sinal eltrico (Figura 20)
10
.


Figura 20 Dois tipos de detectores: (a) detector cintilador que converte a radiao em luz e depois
em sinal eltrico e (b) cmara de ionizao (gs) que convertem a radiao diretamente
em sinal eltrico

Conhecendo um pouco mais sobre os tipos de detectores
10
:

Detectores a gs: utilizados na 3
a
gerao de equipamentos de
tomografia, compostos por cmaras individuais, preenchidas com gs
xennio, altamente pressurizado (30 atmosferas). Sua configurao
bsica pode ser observada na Figura 21, consistindo de cmaras de
ionizao separadas por finas placas de tungstnio, que funcionavam
com placas coletoras dos ons gerados no processo de interao da
radiao com os tomo de xennio da cavidade
1,10
. Uma tenso de
polarizao (bias) correta precisava ser aplicada ao conjunto detector
para garantir que as placas coletassem os eltrons (e
-
) e ons positivos de
(a)
(b)
26
xennio (Xe
+
) - Figura 21. Geralmente, esta tenso era mantida em 500 V,
de forma que se minimiza a possibilidade de recombinao destes pares
de ons, garantido que a quantidade de ionizao fosse linearmente
proporcional quantidade de energia absorvida pelos ftons de raios X.
Uma das maneiras de se avaliar o desempenho de um detector a
verificao de quantos ftons de raios X incidentes so atenuados ou
detectados pelo conjunto de detectores; este parmetro chamado de
Eficincia Quntica Detectvel (do ingls: Detective Quantum Efficiency).
Sob este aspecto, os detectores a gs apresentavam uma baixa eficincia
devido baixa densidade do gs xennio - alguns ftons de raios X
passavam pelo detector sem interagir com ele e, portanto, no eram
contados. Assim, constatou-se que uma eficincia de apenas 50 % a
60 % neste tipo de detector, isto , apenas metade dos ftons que
atingiam o conjunto detector interagia por meio da ionizao do gs no
interior da cavidade.


Figura 21 Funcionamento de um detector a gs ilustrando antes e depois da irradiao

Detectores cintiladores: a configurao de um sistema deste tipo consiste
em um material cintilador como o tungstato de cdmio (CdWO
4
) coberto
por um material refletor e acoplado a fotodiodos (Figura 22). Ao atingirem
o material cintilador os ftons de raios X so convertidos em ftons de luz
27
por meio de interaes fotoeltricas, podem ocorrer dois fenmenos que
precisam ser entendidos: emisso primria (devido ao decaimento
intrnseco do emissor) e a emisso ps-luminescncia; o segundo
processo compete com a cintilao e diminui a eficincia de deteco.
Assim, ao longo do desenvolvimento dos equipamentos de tomografia,
vrios materiais foram estudados com a finalidade de encontrar-se um
tipo de cintilador onde tais efeitos no fossem significativos e atendessem
propriedades relacionadas qualidade de imagem que sero explicadas
posteriormente. Outro item importante no processo de deteco deste
sistema o material refletor. Seu papel o de direcionar os ftons de luz,
que foram gerados em todas as direes na interao da radiao com o
material cintilador, para o fotodiodo; porm, como ocorrero vrias
reflexes e absores no cintilador, apenas uma parte destes ftons de
luz ser utilizada na produo dos sinais eltricos
10
. Analisando a
Eficincia Quntica Detectvel (do ingls: detective quantum efficiency -
DQE) dos detectores cintiladores encontram-se nveis entre 98 % e
99,5 %.


Figura 22 Funcionamento de um detector cintilador

28

Para facilitar a compreenso relativa eficincia destes tipos de detectores, veja a
Figura 23 que ilustra a diferena de Eficincia Quntica Detectvel entre ambos.
Vamos dizer que temos 10 ftons de radiao incidindo sobre ambos os tipos de
detectores. Na Figura 23a, o detector tipo cintilador ser capaz de detectar, pelo
menos, 90 % dos ftons incidentes e na Figura 23b, o detector a gs apresentar
uma eficincia de deteco de apenas 50 %.


Figura 23 Comparao da eficincia quntica de deteco entre detectores cintiladores e
detectores a gs

G. CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO

Pensando em prover maneiras de diminuir a dose de radiao nos exames de
tomografia, os fabricantes desenvolveram um sistema capaz de ajustar o valor da
corrente (mA) dependendo do
11
:
Tamanho do paciente;
Tipo de material (tecido); e
ngulo de irradiao, porm garantido que a qualidade da imagem fosse
preservada.

Para se garantir uma boa qualidade de imagem, esperado que uma quantidade
suficiente de ftons, chegue ao sistema detector, e tal quantidade depende das
interaes dos ftons com o paciente. Portanto, espessuras maiores atenuam mais
ftons que espessuras menores e assim, uma menor quantidade de ftons chegam
29
ao detector. Com este conceito podemos concluir que um paciente pequeno pode
ser irradiado com uma corrente menor que um paciente grande consequentemente;
reduzindo a dose nestes pacientes (Figura 24).


Figura 24 Modos de operao do controle automtico de exposio nos equipamentos de
tomografia computadorizada: tamanho de paciente

Outro conceito diz respeito densidade do material (tecido) que est sendo
irradiado. Sabemos que o ar dentro dos pulmes menos denso que os ossos,
produzindo as imagens escuras (pouco atenuadas pelo ar) e as imagens claras
(muito atenuadas nos ossos), respectivamente. Por meio do topograma (scout), o
equipamento de tomografia registra a posio de cada regio anatmica sob estudo
associada posio da mesa (eixo z), considerando os nveis de atenuao em
cada uma delas, durante a realizao da aquisio das imagens para o exame, o
equipamento diminui o valor da corrente de irradiao quando passa por regies de
menor atenuao e, consequentemente, aumenta a corrente quando se trata de
tecidos mais densos (Figura 25).

30

Figura 25 Modos de operao do controle automtico de exposio nos equipamentos de
tomografia computadorizada: posio no eixo z

H ainda uma terceira maneira de se controlar as alteraes da corrente de
irradiao. Tambm utilizando o topograma, agora com duas direes de aquisio,
uma anteroposterior (AP) e outra lateral (LAT), verifica-se a espessura do paciente
em cada ngulo de irradiao (Figura 26). Quando o conjunto fonte-detector est na
posio 0
o
, o equipamento irradia com menor corrente, pois os ftons precisam
atravessar uma espessura menor daquele paciente, j quando est na posio 90
o

irradia com uma corrente maior, devido a maior espessura do paciente (Figura 27)


Figura 26 Diagrama do topograma para varredura do paciente com o tubo de raios X em 0
o
para
vista AP do paciente (a) e com o tubo de raios X em 90
o
para vista LAT (b)

31

Figura 27 Modos de operao do controle automtico de exposio nos equipamentos de
tomografia computadorizada: variao angular

Na prtica, os fabricantes disponibilizam estes recursos de forma combinada, por
exemplo: pode-se corrigir o valor da corrente considerando a posio da mesa no
eixo z e os ngulos de irradiao. Vejamos na Tabela 1 como estes recursos esto
disponveis nos equipamentos de quatro principais fabricantes:

Tabela 1 Controle automtico de exposio dos quatro principais fabricantes de tomografia


Fabricante
Tamanho
do paciente
Eixo z Variao angular
GE Auto mA Smart mA
Philips DoseRight ACS DoseRight ZDOM DoseRight DDOM
Siemens CARE Dose 4D
Toshiba
SURE
Exposure 3D
32
H. COMANDO DO EQUIPAMENTO

O equipamento de tomografia controlado por um micro computador que contm os
softwares e hardwares necessrios para selecionar todos os parmetros eltricos,
permite a seleo de posicionamento do paciente, registro do exame e envio das
imagens adquiridas para posterior avaliao dos radiologistas.

Como funciona o comando de um equipamento de tomografia?

O primeiro passo selecionar um novo paciente, registr-lo no sistema colocando os
dados pessoais como: Nome, sexo, idade e peso. Veja a Figura 28:



Figura 28 Tela inicial de exame no equipamento de tomografia computadorizada, exemplo do
equipamento GE Discovery CT 750 HD

Idade
Nome do paciente
Sexo
Peso
33
Em seguida, de acordo com o pedido mdico, selecionamos no menu do
equipamento a regio anatmica onde ser realizado o exame. Geralmente, os
fabricantes disponibilizam essas informaes utilizando uma figura anatmica de
corpo inteiro (Figura 29) e ao selecionarmos a regio de interesse, abre-se uma
nova janela onde configuramos os detalhes para execuo do exame.

Na Figura 29, apresentamos a seleo de um exame da regio no trax, por
exemplo. Quando selecionado na figura anatmica, outra janela se abre
apresentando os diferentes protocolos configurados naquele tomgrafo. Outra
maneira por meio de uma tecla de atalho para um exame de rotina no trax,
tambm j pr-definido.


Figura 29 Tela em que selecionado o protocolo de exame do equipamento GE Discovery CT
750 HD



34
A prxima etapa a configurao topograma (scout) conforme exemplo da Figura
30:
- Posio do paciente: supino, decbito, p primeiro, cabea primeiro;
- Plano do topograma: 0
o
(vista anteroposterior do paciente) ou 90
o
(vista
lateral do paciente)
- Tenso e corrente
- Posio da mesa de exames para incio e final da aquisio da imagem


Figura 30 Tela do topograma do equipamento GE Discovery CT 750 HD

O resultado deste procedimento ser uma imagem semelhante Figura 31, que
mostra um topograma da regio entre o trax e o abdmen. As linhas em azul
mostram a seleo da regio anatmica onde se deseja adquirir a imagens
tomogrficas.

35

Figura 31 Imagem do topograma de um exame de abdmen; as linhas delimitam a extenso de
varredura do exame

Uma vez que definimos a regio de varredura, prosseguimos para a prxima tela de
exame, onde selecionamos: as tcnicas radiogrficas, os dados de aquisio e os
dados de reconstruo das imagens, conforme descrito na Tabela 2 para um exame
tpico. Existem ainda procedimentos especficos que exigem a escolha e
configurao de protocolos em outros nveis, mas isto depende dos recursos
disponveis nos equipamentos de tomografia de acordo com cada fabricante.








36
Tabela 2 Parmetros radiogrficos: aquisio e reconstruo de imagens em um exame tpico
de tomografia

O equipamento est pronto para iniciar a irradiao do paciente e aquisio das
imagens. A visualizao prvia das primeiras imagens pode ser observada na Figura
32. A partir destas imagens possvel reconstruir as vistas sagital e coronal,
variando-se a espessura de corte de reconstruo, bem como associando-se outros
filtros de reconstruo.


Figura 32 Imagem de um exame tpico de abdmen na tela do computador do equipamento de
tomografia
Radiogrficos Dados de aquisio Reconstruo
Tenso (kVp) Axial ou Helicoidal Filtro
Corrente (mA) Colimao no detector Largura e nveis das tonalidades de cinza
Tempo rotao (s) Pitch ou velocidade da mesa Espessura de corte da reconstruo

Abertura do feixe de RX Espessura de corte

Incremento ou intervalo da reconstruo
Inclinao do grantry Incremento ou intervalo Tamanho do campo de visualizao
37
3 FORMAO DE IMAGENS

A. RECONSTRUO DE IMAGEM

As imagens em tomografia computadorizada so provenientes de projees de
vrios ngulos, isto , como se fotografssemos um objeto em vrios ngulos
diferentes. Em cada uma das fotografias veramos a aparncia do objeto sob aquele
ngulo. Para explicar este efeito, acompanhe a Figura 33.

Considere o objeto abaixo composto de um material homogneo (cinza) e duas
estruturas densas (brancas): uma elipse e um crculo. Vamos fazer duas fotografias
em dois ngulos diferentes: um a 0
o
e outro em 90, e observar o perfil de
tonalidades (aparncia) do objeto em cada uma das projees.


Figura 33 Aquisio em duas projees (0
o
e 90), com respectivos perfis de atenuao.

O equipamento de tomografia capaz de fazer as aquisies em diferentes ngulos,
acumulando o perfil de tonalidade em cada um deles. Assim, esta coleo de
projees formam os dados brutos (Raw data), chamado sinograma e est
apresentada a direita na Figura 34:

0
o

90
o

38

Figura 34 Aquisio em diversos ngulos com a formao do sinograma

O sinograma representa o alinhamento de todas as projees ao longo de uma
matriz, isto , se tomarmos cada ngulo de projeo do nosso objeto homogneo
com duas estruturas brancas, e enfileirarmos os perfis de atenuao (m) em cada
ngulo adquirido em uma rotao do gantry (360) teremos por exemplo: o mostrado
na Figura 35.

39

Figura 35 Perfis de atenuao que compem a formao do sinograma

O prximo passo rearranjar estas informaes distribudas na matriz do sinograma
de forma que elas representem a regio anatmica sob estudo, a partir dos
coeficientes de atenuao dos tecidos irradiados. Isto feito por meio de uma
operao matemtica conhecida como convoluo, que consiste em executar
operaes entre matrizes numricas que contenham as informaes quantitativas
das imagens, isto realizado utilizando-se algoritmos. A imagem ento visualizada
em um campo de viso (Field of view FOV) que composto por linhas e colunas
da matriz.



0
o

270
o

180
o

90
o

! Matriz: conjunto de valores agrupados em linhas (horizontais) e colunas
(verticais). Podem-se realizar vrias operaes com as matrizes: adio, subtrao,
multiplicao etc. Veja um exemplo de matriz do tipo 3 x 3:
a
11
a
12
a
13
a
21
a
22
a
23
a
31
a
32
a
33


Linha
Coluna
40




! Algoritmos: rotinas de programao que descrevem as etapas que precisam ser
realizadas para que um programa especfico execute corretamente suas tarefas.
! Matriz em tomografia: um conjunto de dados numricos distribudos entre
linhas e colunas. Normalmente em tomografia as imagens so produzidas em matrizes
de 512 linhas por 512 colunas, representados por 512 x 512. A reconstruo das imagens
consiste em resolver simultaneamente 512
2
= 262.144 equaes. Nos equipamentos
modernos, esto disponveis matrizes maiores (1024 x 1024) que melhoram a resoluo
espacial, porm requerem mais tempo para reconstruo das imagens. Cada clula (ou
posio) na matriz chamada de elemento de imagem (do ingls picture element ou
pixel). Um pixel a representao bi-dimensional de um elemento de voluma (do ingls
volume element ou voxel); o voxel o produto entre o tamanho do pixel e a espessura de
corte.
41


A tcnica de reconstruo mais utilizada a chamada de convoluo em
retroprojeo que pode ser do tipo simples ou do tipo filtrada. Em uma retroprojeo
simples, tambm conhecida como mtodo de soma ou da superposio linear, cada
valor de atenuao adicionado em todos os pixels na memria do computador ao
longo de cada ngulo adquirido. Como exemplo, vamos considerar apenas seis
projees conforme a Figura 36, as projees de um objeto circular deveriam
representar perfeitamente tal objeto em sua forma, porm resultam em uma imagem
sem nitidez e borrada, pois a atenuao dos raios X no uniforme. Apesar de ser
um resultado insatisfatrio, com relao qualidade da imagem obtida, a imagem
reconstruda reproduz o objeto originalmente irradiado.

! Campo de viso (Field of View FOV): o dimetro selecionvel de interesse
em uma imagem. Aqui importante registrar que podem-se ajustar dois tipos de FOV em
um equipamento: o SFOV (scaned field of view), que geralmente selecionado de acordo
com a parte anatmica a ser estudada e o DFOV (displayed field of view), que
geralmente escolhido no processamento de forma a agrupar ou magnificar uma regio
onde se tenha interesse diagnstico. Outra questo importante que o FOV est
associado ao tamanho do pixel e ao tamanho da matriz da imagem conforme:


DOFV = 250 mm DFOV = 450 mm
42

Figura 36 Exemplo de reconstruo em retroprojeo simples

Para melhorar a aparncia, cada projeo precisa passar por um filtro de convoluo
(tambm chamado de kernel ou algoritmo de reconstruo) antes da retroprojeo,
que nada mais do que uma manipulao matemtica dos dados de atenuao de
todas as projees. Este algoritmo de reconstruo chamado de projeo
retrofiltrada (do ingls: Filtered Back Projection FBP) e amplamente utilizada nas
imagens de tomografia. Utilizando as mesmas seis projees, obtemos um bom
resultado de qualidade de imagem (Figura 37).

Dependendo do tipo de filtro aplicado, isso pode influenciar caractersticas das
imagens, podendo variar entre filtros de suavizao (smoothing), nitidez (sharp) ou
reforo de borda (edge enhancing).


Figura 37 Exemplo de reconstruo em retroprojeo filtrada

43
Existem, ainda, outros tipos de filtros de reconstruo, transformadas de Fourier,
analticas e iterativas. Algumas tm aplicaes especficas e vm ganhando
importncia medida que componentes eletrnicos mais rpidos e de menor custo
se tornam accessveis. Esses mtodos so mais suscetveis aos efeitos de rudo e,
normalmente, os tempos de reconstruo so significativamente altos, quando
comparados ao FBP.

Aplicam-se, tambm, algoritmos de ps-processamento na reconstruo de imagens
em outros planos (sagital e coronal) a partir das imagens axiais, so conhecidos por
reconstruo multiplanar (multiplanar reconstrution - MPR) e resultam em projees
de mxima intensidade (maximum intensity projection - MIP)
4
.

B. NMERO CT E A ESCALA HOUSNFIELD

Na radiologia convencional, apenas os ftons transmitidos de raios X, representados
pelos padres de cinza, so utilizados para gerar a imagem diagnstica. Na
tomografia computadorizada, essa intensidade tambm importante. Alm disso, a
intensidade primria, isto , sem atenuao, precisa ser medida para se calcular a
atenuao ao longo de cada fton entre a fonte e o detector, seguindo uma a
relao matemtica apresentada na equao (1)
3,4,6
:


(1)

Onde: I Intensidade atenuada por um objeto
I
o
Intensidade no atenuada por um objeto
Coeficiente de atenuao linear
x Espessura de material

A intensidade da radiao diminui de forma exponencial com o aumento da
espessura do absorvedor e a atenuao - definida como o logaritmo natural da razo
entre as intensidades primria e atenuada - dada, neste caso, pelo produto
x
e I I
! "
! =

0
44
simples entre o coeficiente de atenuao linear () e a espessura do absorvedor (x).
Se a espessura x for conhecida, obtm-se facilmente o valor de .

Considerando que os tecidos e estruturas anatmicas, irradiados, no representam
objetos homogneos, isto , existem vrios coeficientes de atuao diferentes
devido ao diferentes tipos de tecido e, sabendo que espectro de radiao X
policromtico ou polienergtico; assim, a intensidade de radiao [I
o
(E)] fortemente
dependente da energia, tornando o coeficiente de atenuao linear (E) tambm
dependente dela, consequentemente. A contribuio para a atenuao total
resultante depende da somatria de cada valor local de atenuao do coeficiente de
atenuao linear () realizada com pequenos incrementos de espessuras x - para
ento ser apresentada a soma de todos os s - ao longo do caminho desses ftons,
em cada projeo
12
).

A tomografia consiste da medio exata dessas projees lineares. Radon, ainda
em 1917, mostrou que uma distribuio bidimensional de um objeto podia ser
determinada exatamente se for dado um nmero infinito de integrais. Os primeiros
equipamentos de tomografia utilizavam a Tcnica de Reconstruo Algbrica
(Algebric Reconstruction Techniques - ART) proposta dor Radon, pois manipulavam
um nmero finito de projees em matrizes pequenas (80 x 80). Com a necessidade
de se manipularem matrizes maiores, com volume de dados muito maior para se
refinar as imagens, a tcnica ART se tornou invivel devido a seu custo em tempo
computacional e deram lugar aos algoritmos de reconstruo FBP
6
.

De qualquer maneira, para a visualizao direta dos , seria necessrio realizar uma
comparao entre vrios equipamentos em faixas de energia e filtrao diferentes, o
que invivel. Ento, foi estabelecida uma equao relativa ao coeficiente de
atenuao entre um material de referncia e os outros rgos e tecidos. Esses
valores so conhecidos como Nmeros CT. Utiliza-se a gua como referncia por
que seu nmero CT similar ao dos tecidos moles e tambm por ser de fcil
obteno para calibrar os equipamentos.

45
Os nmeros de CT variam de -1000 para o ar at +1000 para o osso, com valor zero
para gua, em unidades Hounsfield - uma homenagem ao inventor do primeiro
tomgrafo comercial. A frmula matemtica para seu clculo est definida na
equao (2 ):

(2)

Onde:
T
- coeficiente de atenuao linear do tecido

gua
- coeficiente de atenuao linear da gua
K - constante ou fator de contraste (= 1000)

Na Tabela apresentamos alguns tecidos acompanhados de seus respectivos
Nmeros CT e coeficientes de atenuao linear em 125 kVp.

Tabela 3 Unidades Hounsfield e coeficientes de atenuao linear para diversos tecidos
















Tecido HU m
Osso denso 1000 0,460
Msculo 50 0,231
Matria branca 45 0,187
Matria cinzenta 40 0,184
Sangue 20 0,182
Fluido Cerebroespinhal 15 0,181
gua 0 0,180
Gordura -100 0,162
Pulmo -200 0,094
Ar -1000 0,0003
K

=
agua
agua T
!
CT Nm.
46
Normalmente, a escala Hounsfield apresenta entre os valores de nmero CT para
o ar (-1000) e para o osso (+1000)
6
, mas no existe um limite superior para a escala
Hounsfield. Encontra-se disponvel nos equipamentos clnicos uma faixa entre -
1024 HU at +3071 HU, que totaliza 4096 (2
12
) tonalidades de cinza, referente a 12
Bits de profundidade.

C. VISUALIZAO E MANIPULAO DE IMAGENS

Apesar de toda a faixa de tonalidades de cinza disponvel (4096), o olho humano
no capaz de diferenciar todas estas tonalidade, na verdade ele capaz de
distinguir entre 60 e 80 tons. Existem limitaes, tambm, nos monitores clnicos que
so limitados em 2
10
de profundidade de bit, que limita a visualizao de 1024
tonalidades.

Entretanto, toda esta faixa fica disponvel no equipamento e pode ser selecionada
em intervalos que facilitem a visualizao de estruturas especficas, mais ou menos
densas, por exemplo. Esse processo chamado de janelamento e pode ser
realizado diretamente no comando do equipamento de tomografia
1,6,8
.

A largura da janela (window width - WW) faixa de nmeros CT que pode ser
selecionada de forma a favorecer a visualizao de diferentes tecidos, isto quando
se deseja visualizar grandes diferenas como as apresentadas nas imagens de
pulmo ou do esqueleto, uma janela larga deve ser escolhida; e quando se deseja
visualizar pequenas diferenas de atenuao, como no crebro, deve ser escolhida
uma janela estreita. O valor central (window level - WL) da faixa escolhida
corresponder ao valor mdio de nmero CT das estruturas sob estudo
6
.





47
4 PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Quais parmetros so avaliados em um Programa de Garantia de Qualidade (PGQ)
aplicado tomografia computadorizada?

Para facilitar a apresentao dos conceitos e como os testes de controle de
qualidade (CQ) so realizados, separaremos a explicao em duas reas:
- Avaliao do ndice dose no paciente
- Avaliao da qualidade de imagem (QI)

A. NDICE DOSE NO PACIENTE

Para a medio do ndice dose de radiao a qual os pacientes esto expostos em
tomografia necessrio considerarmos a geometria utilizada nos exames e os
princpios de aquisio de imagens utilizados nos equipamentos de tomografia. A
primeira grandeza importante denominada ndice de Dose para Tomografia
Computadorizada (CTDI)
13,14,15
, que definida como a soma da dose absorvida ao
longo da direo axial para uma rotao de 360 do tubo de raios X, dividido pela
espessura irradiada, conforme diagrama ilustrado na Figura 38 :


Figura 38 Diagrama ilustrando a definio de CTDI, onde o tubo de raios X rotacional 360
o
ao redor do
paciente, irradiando uma espessura equivalente a colimao do feixe dada por (n x T), onde
n nmero cortes para cada varredura e T espessura nominal de corte
48
A Portaria SVS MS 453
16
e o Guia RE 1016
17
regulamentam a medio do CTDI e
na prtica empregada nos Programas de Garantia de Qualidade (PGQ), esta
grandeza pode ser avaliada com uma cmara de ionizao do tipo lpis (Figura 40)
obtendo-se o CTDI
w
(ponderado). O CTDI
w
o resultado da combinao do CTDI
medido na regio central (CTDI
c
) e na perifieria (CTDI
p
) de um objeto simulador de
paciente cilndrico de polimetilmetacrilato (PMMA), conforme Equao (3):


(3)

Onde: CTDI
c
CTDI medido na regio central
CTDI
p
mdia de quatro CTDI medidos na regio perifrica

Para se determinar quais so as doses aplicadas aos pacientes adultos, utiliza-se
um objeto simulador cilndrico contendo um orifcio central e quatro orifcios
localizados em sua periferia e composto de polimetilmetacrilato (PMMA)
18,19
. Para os
exames de corpo (abdome, coluna lombar, trax etc) utilizado o cilindro de 32 cm
de dimetro e para a regio da cabea (crnio, seios da face etc) emprega-se outro
cilindro de 16 cm de dimetro, estes simuladores esto apresentados na Figura 39.


Figura 39 Simulador de paciente para medio do CTDI: (a) Corpo e (b) Crnio

p c w
CTDI CTDI CTDI
3
2
3
1
+ =
49
O detector de radiao apropriado para este tipo de avaliao uma cmara de
ionizao conhecida como lpis que possui um comprimento ativo de 100 mm para
deteco dos feixes de radiao
7,17,18,19,20
. Como um exemplo de modelo deste
detector veja a Figura 40, onde est apresentada a cmara da Radcal Corporation,
EUA, modelo 10 x 5 - 3CT acoplada ao monitor 9015.


Figura 40 Conjunto detector para medio do CTDI: Monitor de radiao - modelo 9015 e
cmara de ionizao 10 x 5 - 3CT

Porm, os equipamentos atuais utilizados nos exames de tomografia so
helicoidais
21
, alm de possurem o sistema com mltiplos detectores (multislice). Nos
sistemas helicoidais, as aquisies so caracterizadas por um fator de passo (pitch)
que definido como a distncia percorrida pela mesa de exames em uma rotao
de 360 do tubo de raios X, dividido pela largura de colimao do feixe de radiao,
Equao (4).

(4)

Onde: I distncia percorrida pela mesa
n nmero cortes para cada varredura
T espessura nominal do corte

T n
I
p
!
=
50
Tambm relacionado ao pitch, podemos definir o mAs efetivo que dado pela
relao (5):
!"#
!"!#$%&
!
!"#
!

(5)

Onde: mAs configurado no protocolo de exame
p pitch, definido na Equao (4)

Assim, se considerarmos um protocolo de exame configurado em 200 mAs e pitch =
1, teremos um mAs efetivo = 200 mAs, resultando em CTDIvol = 20 mGy conforme
exemplo na Figura 41. Se modificarmos o pitch para um valor menor (0,5) ou para
um valor maior (2,0), encontraremos como resultado mAs efetivo igual a 100 e
400 mAs, respectivamente.


Figura 41 Para um mesmo mAs e diferentes valores de pitch, teremos diferentes mAs efetivos

51
interessante notar, tambm na Figura 41, que quanto maior for valor do pitch,
menor ser a dose no local do exame, pois o feixe de raios X passar por menos
tecidos do paciente, depositando menor quantidade de energia por unidade de
massa irradiada
22
.

Ento, a avaliao de dose durante aquisies helicoidais deve considerar este
deslocamento do paciente no eixo longitudinal do equipamento de tomografia.
Assim, define-se outra grandeza: o CTDI volumtrico (CTDI
vol
), que CTDI
w
dividido
pelo pitch, Equao (6). Esta grandeza representa a dose mdia em uma fatia
adquirida no modo helicoidal e est fortemente relacionada com o nvel de rudo das
reconstrues das imagens.

(6)

Onde: CTDI
w
CTDI ponderado, definido na Equao (3)
p pitch, definido na Equao (4)

Todos os CTDI so expressos em mGy e caracterizam uma irradiao localizada no
paciente, muito importante entender que o CTDI no representa a dose real no
paciente. Tal grandeza um indicador de doses que pode ser utilizado para se
comparar:
Diferentes equipamentos de tomografia;
Diferentes protocolos de imagem; ou ainda,
Para comparar o desempenho de um sistema em comparao a algum
nvel de referncia.

Os estudos de dosimetria em paciente so mais complicados e ainda no temos
nada definido em normas que regulamentem o clculo de dose real em pacientes
submetidos a exames de tomografia.

O Produto Dose Comprimento (Dose Length Product - DLP)
5,7,8,20
foi introduzido nos
estudos da radiao em tomografia e definido conforme a Equao (7), onde o
p
CTDI
CTDI
w
vol
=
52
CTDI
vol
multiplicado pelo comprimento irradiado durante o exame e apresentado
em unidades mGycm.

(7)

Onde: CTDI
vol
CTDI volumtrico, definido na Equao (6)
L comprimento irradiado durante exame

B. QUALIDADE DA IMAGEM EM TOMOGRAFIA

Para que se possa avaliar a qualidade das imagens (QI) em tomografia so
necessrios dispositivos de imagem adequados a esta modalidade diagnstica
23
. De
aplicao semelhante radiologia convencional, fluoroscopia e mamografia; a
tomografia precisa de objetos simuladores que representem estruturas de alto e
baixo contraste, componentes geomtricos e regies homogneas que permitam
determinar, tanto de forma qualitativa quanto de forma quantitativa, os fatores de QI.

Na tomografia estes dispositivos costumam ser cilndricos, possuindo vrios
mdulos internos onde ficam distribudas as estruturas que permitiro as avaliaes
dos parmetros de imagem. Na Figura 42 esto apresentados alguns destes
simuladores:


Figura 42 Simulador de paciente para avaliao da qualidade de imagem: Catphan Phantom The
Phantom Lab (a), CT Performance Phantom - CIRS (b) e ACR CT Phantom Gammex (c)

(a)
(b)
(c)
L CTDI DLP
vol
! =
53
A avaliao da qualidade da imagem e dos parmetros geomtricos do equipamento
de tomografia comea com o bom alinhamento do simulador no interior do gantry,
conforme a Figura 43:


Figura 43 Posicionamento do objeto simulador de paciente para avaliao da qualidade de
imagem em equipamento de tomografia computadorizada

Para facilitar o entendimento, descreveremos as caractersticas e especificaes de
cada um dos mdulos internos do simulador Catphan Phantom, modelo 500 (Figura
44)
24
, alm disso, acrescentaremos a explicao de quais so fatores de QI e como
realizamos estas avaliaes.

Figura 44 Diagrama do Catphan Phantom

Na Figura 45 temos a imagem do mdulo CTP 401, ele utilizado para avaliar
parmetros relacionados a geometria do equipamento de tomografia. Neste mdulo,
podemos analisar a espessura de corte e simetria da imagem, alm disso;
54
verificamos o alinhamento do sistema laser utilizado para posicionar o paciente. Ele
contm ainda, quatro estruturas distintas: Teflon, Acrlico, LDPE (Low Density
PolyEthylene) e Ar que permitem avaliao da linearidade dos nmeros CT para
toda a escala Hounsfield.


Figura 45 Diagrama representando as estruturas no interior do mdulo CTP 401

a. Preciso do sistema de alinhamento luminoso

A preciso do sistema laser pode ver verificada por meio deste mdulo, utilizando-se
as quatro guias de referncia na imagem, conforme mostra a Figura 46. Ento, as
linhas de referncia so marcadas para que a distncia (A) possa ser medida em
cada uma das quatro rampas. O limite de alinhamento aceitvel ! 2,0 mm.

55

Figura 46 Verificao da preciso de alinhamento do sistema laser, detalhe do procedimento na
rampa do lado direito do objeto simulador.

b. Espessura de corte

a espessura selecionada em cada exame para reconstruo das imagens que
sero utilizadas nos diagnsticos de cada paciente e so as mais variadas possveis
(1,0 mm, 1,25 mm, 3,0 mm, 5,0 mm etc) dependendo da regio anatmica que se
deseja avaliar.

Com a finalidade de verificar se a espessura nominal selecionada no exame
corresponde espessura real da fatia da regio anatmica, utilizam-se as quatro
rampas inclinadas a 23
o
do mdulo CTP 401, medindo-se a largura da projeo da
imagem das quatro rampas em uma condio de janelamento adequada. Um
exemplo de como esta avaliao realizada est apresentada na Figura 47. Os
limites aceitveis seguem duas recomendaes: para espessura nominal ! 2 mm,
aceita-se uma variao de 50% do valor nominal e para espessura nominal > 2
mm, aceita-se uma variao de 1 mm.
56

Figura 47 Exemplo de verificao da espessura de corte, neste caso a espessura nominal era
de 1,25 mm e a calculada foi de 1,28 0,11 mm

c. Incremento entre cortes

De forma semelhante determinao da espessura de corte, podemos verificar se o
incremento real entre as imagens reconstrudas obedece ao que foi escolhido
nominalmente. Por meio da medio do deslocamento da posio da rampa entre
duas imagens consecutivas, avalia-se o incremento entre cortes, conforme Figura
48:

57

Figura 48 Verificao do incremento entre cortes

d. Exatido de posicionamento da mesa

Para verificar se a mesa reproduz o seu posicionamento de forma aceitvel,
adquirimos uma imagem no modo axial, com a mesa na posio zero e o Catphan
alinhado com o sistema laser no mdulo CTP 401. Depois, realizamos todas as
outras avaliaes, movimentando a mesa em diversas posies. Ao final das
aquisies axiais, voltamos a mesa posio zero novamente e adquirimos outra
imagem na nesta posio (Figura 48).

58

Figura 49 Verificao da exatido do posicionamento da mesa

e. Linearidade espacial

O objetivo deste teste verificar se h distoro geomtrica na imagem, isto ,
devemos verificar se a imagem mantm as mesmas dimenses que o objeto real.
No mdulo CTP 401 do nosso objeto simulador, temos trs furos de 3 mm de
dimetro que esto separados por uma distncia de 50 mm um do outro, segundo
especificao do fabricante. Ento, conforme a Figura 50, ao medirmos a distncia
entre os furos horizontais e verticais e calcularmos a razo entre elas, poderemos
verificar se a imagem no est distorcida, calculando-se a razo entre estas duas
distncias; o resultado dever estar prximo do valor 1 Equao (8).


(8)


1
vertical Distncia
horizontal Distncia
! = Razo
59

Figura 50 Verificao da linearidade espacial

f. Linearidade de nmero CT

No mdulo CTP401, encontramos quatro alvos para o estudo da linearidade do
nmero CT (51).

Trs so compostos por plsticos comerciais: teflon, acrlico e polietileno de baixa
densidade (LDPE), o quarto um furo preenchido com ar. Estes alvos possuem
valores tabelados e variam entre -1000 HU a +1000 HU. Utilizando a ferramenta de
ROI, selecionamos uma ROI circular sobre cada um dos alvos, registrando os
valores mdios de sinal e de rudo em cada um deles. O que se espera com bom
resultado que os valores medidos sejam prximos dos valores tabelados,
resultando em uma reta no grfico comparativo entre esses valores (Figura 52).

60

Figura 51 Seleo de ROIs para teste de linearidade de nmero CT



Figura 52 Verificao da linearidade de nmero CT



!"#$$
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!'$$
$
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!"#$$ !&$$ !'$$ $ '$$ &$$ "#$$
!
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)

#
$
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+
*
&

!"#$%& () ,-.$/-*&
0() #$*+*& 1+2$-% 30() #$*+*&4
61
CTP 528 Mdulo de alto contraste
Um padro de barras contendo 21 grupos e confeccionadas com 2 mm de alumnio
e dispostas no sentido radial utilizado para determinao da resoluo em alto
contraste.

g. Resoluo espacial de alto contraste

Descreve a capacidade do sistema em identificar estruturas muito finas
separadamente. Algumas variveis geomtricas so importantes na sua
determinao:
O tamanho de ponto focal,
Geometria de varredura, espaamento entre detectores e espessura de
corte.

Geralmente, so realizadas com estruturas de alto contraste para minimizar a
influncia do rudo nessa medio. O dispositivo de teste consiste em estruturas de
alumnio (por exemplo, 21 pares de linha por mm, pl/mm) distribudas em epxi
(Figura 53).

possvel a avaliao visual (subjetivas) ajustando-se o nvel e a janela adequados
para estruturas de alto contraste e determina-se o menor grupo de pares de linha
por milmetros que pode ser observada na Figura 53.


Figura 53 Determinao da resoluo espacial de alto contraste
62
CTP 515 Mdulo de baixo contraste

Pastilhas cilndricas com vrios dimetros (3 mm, 5 mm e 7 mm) e trs diferentes
nveis de contraste (0,3 %, 0,5 % e 1 %) que permitem a comparao da
sensibilidade em contraste sub-slice (regio mais central da imagem) e supra-slice
(regio mais perifrica da imagem). Por meio da avaliao da massa de maior
contraste, obtm-se a razo contraste rudo (RCR) que um dos parmetros
avaliados para se verificar a qualidade da imagem.

h. Resoluo de baixo contraste

A visualizao de rgos e partes compostas por tecidos moles sempre foi um
grande desafio em todas as modalidades diagnsticas. A resoluo de baixo
contraste a capacidade de distinguir detalhes entre estruturas de baixo nvel de
contraste nas imagens, isto se observamos um objeto em relao ao fundo,
podemos avaliar o quo visvel ser tal objeto, conforme as imagens na Figura 54.


Figura 54 Determinao da resoluo espacial de alto contraste

Este parmetro colocou a tomografia em destaque na dcada de 70, logo aps o
incio de seu uso para exames clnicos, pois permitiu a melhor identificao destas
estruturas por no sobrepor as imagens de vrios rgos em um s plano, mas
devido as aquisies em vrios ngulos (projees) e aos algoritmos de
reconstruo das imagens, possibilitou-se a visualizao de tais estruturas sem esta
sobreposio
5,6
.

63
A avaliao da resoluo de baixo contraste realizada por meio da aquisio de
imagem de um objeto simulador de paciente que contenha estruturas com baixos
nveis de contraste e, observando-se essa imagem, identifica-se a estrutura de
menor dimetro que pode ser visualizada. Alm disso, pode-se quantificar a razo
contraste rudo (RCR) por meio de uma Regio de Interesse (ROI) medido na
estrutura de maior dimetro e outro na regio de fundo calculando-se a RCR; pode
ainda, determinar curvas de contraste detalhe com estudos mais detalhados.





Nas Figura 55 e Figura 56 abaixo, apresentam-se as imagens do mdulo de baixo
contraste, mostrando duas situaes diferentes de aquisio de tais imagens.

! ROI (Region of interest): rea na imagem delimitada para visualizao de uma
regio especfica com levantamento das caractersticas de uma imagem, como valores
de sinal mdio, rudo, valores mximos e mnimos de sinal.


! Estao de trabalho (workstation): computadores que acompanham o
equipamento de tomografia, onde possvel proceder a avaliao prvia das imagens e
realizar anlises quantitativas.
64

Figura 55 Determinao da resoluo de baixo contraste: aquisio com 300 mAs espessuras
de corte diferentes (1,25 mm e 5,0 mm)


Figura 56 Determinao da resoluo de baixo contraste: aquisio com a mesma espessura
de corte (1,25mm), porm com mAs diferentes (200 e 375mAs)





65
CTP 486 Mdulo de uniformidade
Feito de um material uniforme que possui equivalncia com a gua dentro de 2 %,
isto , 20 HU e permite a verificao da uniformidade, bem como, a avaliao do
rudo e da razo sinal rudo (RSR) nos sistemas de tomografia.

i. Rudo da imagem

O aspecto granulado que aparece na imagem chamado de rudo, ele depende do:
Nmero de ftons de raios X que chegam ao detector (rudo quntico);
Rudo eletrnico do sistema de deteco; e
Escolha do filtro de reconstruo.

Dentre esses trs, o predominante o rudo quntico, que influenciado
diretamente pela: tenso aplicada ao tubo e corrente, pelo filtro fsico, espessura do
corte, espessura, composio da regio do corpo em estudo e pelo algoritmo de
reconstruo.

A radiao obedece a uma relao matemtica onde o rudo quntico proporcional
a "N e a imagem correspondente proporcional a 1/"N, onde N o nmero de
ftons que contribui para reconstruo da imagem. Uma maneira muito prtica de se
determinar o rudo por meio do desvio padro dos valores de nmero CT
(expressos em unidades Hounsfield, HU) dentro de uma ROI numa imagem de um
objeto simulador preenchido com gua ou outro material homogneo. O rudo
avaliado realizando-se a mdia entre um grupo de imagens selecionando-se a ROI
na posio central em cada uma delas sendo realizadas de cinco a dez medies.
No Figura 57, foram selecionadas 5 ROIs de uma mesma fatia (slice) para ento
calcular-se a mdia do rudo apresentado nesta aquisio.

66

Figura 57 Avaliao do rudo no mdulo CTP 486 do objeto simulador Catphan

j. Uniformidade do nmero CT

Quando um equipamento de tomografia est bem calibrado, verifica-se que um
objeto homogneo, por exemplo, um simulador preenchido com gua ou com
qualquer outro material com nmero CT conhecido, apresentar resposta
semelhante em toda a rea da imagem. A maneira de verificar selecionando-se 5
ROIs nesta imagem homognea, como mostra a Figura 58, ento calcula-se a
diferena entre o sinal (valor mdio) da ROI na posio central e de cada uma das
quatro ROI da periferia da imagem. Uma vez que o material homogneo, espera-
se que a diferena seja mnima, o Guia da ANVISA
17
permite que a uniformidade
seja atestada dentro de um intervalo de 5 HU.

67

Figura 58 Avaliao da uniformidade do nmero CT utilizando o mdulo CTP 486 do objeto
simulador Catphan 500

k. Calibrao do nmero CT no ar

Retira-se a mesa de exames do interior do gantry e realiza-se uma aquisio no
modo axial com um protocolo pr-definido, pode-se ainda realizar a mesma
avaliao em protocolos helicoidais, porm deve-se verificar qual a configurao de
protocolo indicada pelo fabricante.

68
Na imagem obtida utilizando-se a ferramenta de medio de ROI circular, seleciona-
se uma rea grande no centro conforme mostra a Figura 59. De acordo com a
Portaria MS 453/98
16
e com o Guia da ANVISA
17
, o valor encontrado para o nmero
CT no ar deve ser de (-1000 5) HU.


Figura 59 Avaliao da calibrao do nmero CT no Ar

l. Avaliao da inclinao do gantry

A inclinao do gantry verificada anualmente com a finalidade de garantir que a
inclinao selecionada no equipamento seja reproduzida de fato ao se angular o
gantry ao redor do paciente, dentro de um limite de 3.
O teste realizado com um filme radiogrfico posicionado na vertical dentro de um
suporte (Figura 60) e uma tcnica radiogrfica selecionada no modo axial, por
exemplo, 80 kV e 50 mAs com o gantry em 0
o
de inclinao; depois, posiciona-se o
gantry em + 15 e - 15 realizando-se uma irradiao em cada posio do gantry.
Uma vez revelado o filme, ele pode ser avaliado com um transferidor, verificando-se
69
a angulao obtida no feixe, ou ento, ele pode ser digitalizado e a imagem ser
avaliada em um programa de computador que contenha ferramentas de medio de
ngulo.


Figura 60 Verificao da inclinao do gantry

m. Avaliao de parmetros eltricos e qualidade do feixe

A avaliao dos parmetros eltricos semelhante ao que se faz na radiologia
convencional. Mas, para que estas verificaes sejam possveis, necessrio parar
a rotao do tubo de raios X e executar os testes de controle de qualidade para
verificando se o equipamento est calibrado e reprodutvel tanto para a tenso (kV)
quanto para o tempo de irradiao (s), considerando 10 % de variao permitida
25
.
Para realizar estes testes deve-se utilizar um detector que possua uma filtrao
adequada ao feixe de radiao X utilizado em tomografia (Figura 61).








70









Figura 61 Verificao da tenso e tempo de irradiao (a) e determinao da camada semirredutora (b)

C. ACOMPANHAMENTO DO NDICE DOSE EM PROTOCOLOS CLNICOS

Durante a implementao dos Programas de Garantia de Qualidade (PGQ) o foco
principal o paciente, que est exposto radiao com uma finalidade diagnstica.
O maior desafio buscar a reduo da dose dos exames mantendo-se uma boa
qualidade de imagem, este processo chamado de otimizao de
protocolos/procedimentos.

A maneira de se fazer isso na radiologia diagnstica reduzir ou alterar parmetros
de irradiao que consequentemente reduziro a dose e, em contrapartida, utilizar
dispositivos de avaliao da qualidade de imagem para verificar as perdas de sinal
ou informaes que podem ser fundamentais para o diagnstico preciso.
Em tomografia, possvel fazer isso nos mais diversos protocolos pr-definidos no
equipamento. Os parmetros que podem ser alterados so:
Tenso (kVp),
Corrente (mA),
Fator de passo (pitch),
Escolha da combinao de detectores,
Alterao de filtros de reconstruo entre outros.

(b)
(a)
71
Tais escolhas precisam ser acordadas entre toda equipe multidisciplinar envolvida,
mdicos, tcnicos e fsicos.
Avalia-se em trs nveis:
Verificao do CTDI,
Quantificao dos parmetros de qualidade de imagem com objeto simulador
fsico e
Avaliao da qualidade de imagens clnicas de simuladores antropomrficos
(ou peas anatmicas).

Os resultados provenientes destas trs etapas devem ser intercomparados e o
protocolo otimizado dever ser escolhido como base, principalmente, na qualidade
da imagem antropomrfica. Aps este estudo, necessrio ainda avaliar o impacto
na qualidade da imagem de pacientes, no s de objetos simuladores; para isto,
deve-se acordar, com o Servio de sade, como sero implementados os protocolos
otimizados na rotina clnica.


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REFERNCIAS

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