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CONDUCTAS SUICIDAS
1 Definicin

CONDUCTA SUICIDA.- es una condicin clnica que se define como el
desarrollo del pensamiento suicida pudiendo llegar hasta el acto suicida
consumado. Se puede originar esta conducta en funcin a una decisin voluntaria,
motivos inconscientes, en estados psicopatolgicos que cursan con alteraciones
del afecto, del pensamiento, de la conciencia y de los impulsos.1


Freeman (1995) afirma el suicidio, tanto as implica un hecho activo de
autodestruccin como pasivo permitiendo o acelerando el fallecimiento
propio, no solo tiene importancia para el paciente y los otros significativos
sino tambin para el terapeuta (p. 17). Hasta el terapeuta ms experimentado
reacciona con un brote de adrenalina cuando se percata de que el paciente ha
establecido un tiempo lmite para su vida. Desde la gravedad de la consecuencia, es
fundamental que el terapeuta conozca las causas, evaluacin, proceso y tratamiento
de la ideacin y accin suicidas para que pueda iniciar inmediatamente la resolucin
efectiva de problemas.

1.1 Definiciones Operativas
IDEACION SUICIDA: Se denomina as en sentido general, al conjunto de
pensamientos que expresan un deseo o intencionalidad de morir u otras
vivencias psicolgicas suicidas, tal como la fantasa o prefiguracin de la propia
muerte. Sinnimo de pensamiento suicida.

INTENTO DE SUICIDIO: Es el concepto general que sirve para designar a
todo acto que busque la muerte propia, inclusive de manera manipulatoria, y del
cual se sobrevive.



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SUICIDIO CONSUMADO: acto por el cual el paciente logra su cometido de
auto eliminarse.
2 Etiologa

La conducta suicida en s no es una patologa, sino que puede estar inscrita en una
serie de enfermedades emocionales, siendo la principal el Trastorno depresivo, y
por lo tanto no responde a una sola etiologa. Se enumeran las teoras propuestas:
2.1 Teora Neurobiolgica

Una disminucin en la accin de la serotonina, 5 HT (5HT) est implicada en
conductas depresivas, agresivas, y de trastornos del control de los impulsos,
asociados a los suicidios violentos o agresivos. Asimismo, la conducta suicida se
asocia con una disminucin en los niveles serotoninrgicos de la corteza ventral
pre-frontal. Igualmente, se encontr niveles bajos de serotonina (5-HT) y su
metabolito principal, cido 5-hidrxiindolactico (5-HIAA) en cerebros post-
mortem.
Tambin se ha sealado la falta de procesamiento adecuado en la corteza pre
frontal del cerebro de la que depende la toma de decisiones, y que se vera
debilitada por los estados depresivos, abuso de alcohol o sustancias psicoactivas u
otros estados psicopatolgicos.
En sujetos con intento de suicidio la reduccin de los niveles de 5-HIAA en el LCR
se correlacion con el diagnstico psiquitrico y la letalidad del intento.
Estudios sugieren que existe una asociacin entre alteraciones del eje hipotlamo-
hipfisis-suprarrenal y suicidio. Las primeras observaciones fueron hechas por
Buney y Fawcett (1965) quienes encontraron una elevada excrecin urinaria de 17-
hidroxicorticosteroides en vctimas de intentos de suicidio y suicidios consumados.
Tambin han sido informadas elevaciones de cortisol en sangre en suicidas e



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incluso valores arriba de 20 mg/dl podran tomarse como marcador biolgico de
alto riesgo de suicidio.
Los niveles de colesterol sanguneo, fundamentalmente la hipocolesterolemia
(menor de 160 mg/dl), ha venido siendo estudiado en numerosos pases, como un
factor que puede estar relacionado con el metabolismo del triptfano, precursor de
la serotonina, sin que se encuentre correlacin en todas las series estudiadas, pero
por la sencillez y economa es un factor a considerar.
2.2 Aspectos Genticos
Ciertas investigaciones sugieren una tasa elevada de concordancia de suicidio en
gemelos idnticos. En un estudio dans sobre gemelos monocigticos se observ
que, en 20% de los casos en los que un hermano se suicidaba, el otro falleca de la
misma manera.
En estudios locales se encontr que familiares de grado de intentos de suicidio
haban cometido suicidio (26.7 %).
2.3 Teoras Psicolgicas
En las teoras Cognitivas, Beck (1989) ha examinado la funcin de los estados
emocionales como la desesperanza y el desamparo en la patogenia de la depresin y
el suicidio. Este autor ha relacionado la triada negativa de la depresin con el
suicidio basndose en que el pensamiento del individuo se deforma cuando la
vctima se encuentra deprimida; de esta manera adquiere una opinin negativa de s
mismo, del futuro y del mundo. De manera que la idea de suicidio represente una
mejora respecto a la situacin actual.
En la teora Psicoanaltica, Freud (1917), fue el primero en ofrecer explicaciones
psicolgicas al suicidio, quien postulaba que los motivos del acto eran
intrapsquicos, vinculndolas al instinto de muerte y a la pulsin suicida con cargas
tanticas dirigidas contra el propio yo, donde no siempre la persona es consciente
de sus actos. As sus mecanismos de defensa (negacin...) son una forma de huir de
la vida (de sus problemas) optando as por el suicidio.



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Recientemente se viene estudiando la conducta impulsiva que sobrepasa los
umbrales del procesamiento o ejecucin a nivel de la corteza pre-frontal del
cerebro, frente a ciertos estresares en determinados casos.
2.4 Teora de la Crisis
La Conducta suicida es una situacin crtica en la cual existe una prdida temporal
del equilibrio psquico, principalmente por la incapacidad de manejar situaciones
dolorosas y amenazantes, por colapso de los recursos adaptativos de la persona.
La Teora de la Crisis aparece a raz de los suicidios durante la guerra mundial, a
inicios del 60 el movimiento de prevencin del suicidio creci con rapidez en los
Estados Unidos, al apoyarse en parte sobre la teora de la crisis de Kaplan.
3 Aspectos Epidemiolgicos

Se estima que la tasa de suicidio mundial es aproximadamente de 15 por 100000
habitantes segn OMS del ao 2002. Los pases de Amrica latina con mayor
prevalencia de suicidio son Cuba con 11 por 100000 y Puerto Rico con 10 por
100000 habitantes.

El MINSA en el ao 2000 reporta 228 suicidios consumados, de los cuales el 63%
eran varones. En el Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en Lima
Metropolitana y Callao en el ao 2002 realizado por el Instituto Especializado de
Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en lo referente a la prevalencia
de vida de pensamiento suicida es de 30.3% con predominio del sexo femenino. La
prevalencia de vida de conductas suicidas con referencia al intento es 5.2% con
predominio del sexo femenino.

En el estudio Epidemiolgico de salud Mental realizado en la Sierra peruana en el
ao 2003 por el IESM H.D-HN, encontramos que la prevaleca anual de deseos
de morir esta en 34.2%, y la prevalencia de vida del intento suicida esta en 2.9%.




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En anlogo estudio en la selva del Per, 2004 no se observa mayor diferencia en
cuanto a los porcentajes de los estudios anteriores.
Pasan del pensamiento a la concrecin suicida en un 34% y de la planificacin al
intento en 72%, segn investigaciones forneas.

4 Factores De Riesgo Asociados

Gnero: Los intentos de suicidio son ms frecuentes en las mujeres en relacin
de 3 a 1, mientras que el suicidio consumado en ms frecuente en los varones,
en general, en la misma relacin.
Edad: En referencia a los suicidios consumados, cerca de la mitad estn entre
18 a 33 aos. Existe una tendencia a nivel mundial del aumento de las tasas de
suicidio en nios y adolescentes, las cuales se han triplicado en relacin a la
dcada anterior. Tambin se aprecia un aumento de estas tasas en la poblacin
de la tercera edad.
Estado Civil: Los solteros constituyen el mayor grupo de riesgo en suicidio
consumado e intento de suicidio. En el Programa de Prevencin de Suicidio
(PPS) del Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi se encontr que el 62.2% pacientes con intento de suicidio eran
solteros.
Ocupacin: Los desocupados constituyen el grupo de riesgo ms relevante. Se
ha visto un incremento de conductas suicidas violentas en militares, policas y
vigilantes de seguridad, as como sus familiares, ya que cuentan con mayor
disponibilidad de medios letales.
Condiciones Socioeconmicas: Es mayor en el estrato social bajo,
relacionndose con la frustracin y carencias. El hecho de vivir solo es otro
elemento de importancia.
Antecedentes Familiares de Enfermedad Mental: La depresin constituye el
trastorno mental ms frecuentemente encontrado en los familiares de pacientes
suicidas, seguido de dependencia al alcohol y drogas y luego esquizofrenia.



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Antecedentes Familiares de Conducta Suicida: Los antecedentes de intento de
suicidio en familiares de primer grado es 10.4%, predominando aquel de los
hermanos con 50%; y los familiares de segundo grado 7.5% de acuerdo a los
datos encontrados en el Programa de Prevencin de Suicidio (PPS) del IESM
HD-HN, 2003.
Enfermedades Fsicas y/o Mentales: En estudios post mortem se muestra
que entre 25% a 75% de suicidios consumados padecan algn tipo de afeccin
somtica. Entre la patologas presentes tenemos SIDA, cncer, enfermedades del
SNC, cardiovasculares y otras. En relacin a los trastorno mentales y los intentos
de suicidio, encontramos que la depresin es hallada en un 75% de los pacientes,
trastorno borderline de la personalidad 37.3% y alcohol y dependencia de drogas
con 21.7%, los trastorno de adaptacin con 23.2%, Trastornos de la conducta
alimentaria en un 15 %,(Bulimia Nervosa), de acuerdo a la fuente anteriormente
citada.
Consumo de Alcohol y Sustancias Psicoactivas: Existen estudio en que se
encuentra que el riesgo de suicidio en alcohlicos es de 60 a 120 veces mayor en
alcohlicos que en la poblacin general.
Antecedente de Maltrato Fsico, Sexual y Psicolgico: Son factores
directamente vinculados las conductas suicidas, ya sea como antecedentes o
recientes.
Conflictos Familiares y/o Pareja: Se les considera los estresores psicosociales
ms fuertemente vinculados con la conducta suicida
Prdida Parental: Se ha encontrado que las fminas son ms vulnerables a
prdidas parentales tempranas, con relacin al intento suicida, segn los estudios
realizados por el PPS del IESMHD-HN, 2003.
Carencia de Soporte Socio-Familiar: La conducta suicida se presenta con
mayor frecuencia en la poblacin con dficit en el soporte sociofamiliar.
ANTICONA Y COL. Epidemiologa de la conducta suicida en el Hospital Victor Larco
Herrera (1999).
Intentos Suicidas Previo: Es el indicador ms importante del riesgo de suicidio
consumado, todo intento de suicidio previo se debe tomar seriamente con factor



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predictor independientemente de su letalidad. Se ha encontrado su presencia en
47.9% de los pacientes atendidos como intentos suicidas.
Problemas de Identidad Sexual: Estudios publicados encuentran evidencias
que en personas que tienen atraccin por el mismo sexo presentan un
incremento en los grados de auto agresin.
La difusin meditica alarmista o distorsionada puede influir en las personas
proclives, ya sea en el mtodo o en algn otro aspecto. El uso inapropiado de la
tecnologa, como por ejemplo el Internet viene siendo otro factor de
importancia va la globalizacin.

5 Diagnstico

5.1 Criterio de Diagnstico

La conducta suicida es caracterizada por un espectro clnico que abarca desde
ideas suicidas vagas hasta el suicidio consumado. Los pensamientos suicidas
son ms frecuentes que los intentos de suicidio o suicidios consumados. La
conducta suicida debe ser explorada en todos los pacientes que presentan
episodio depresivo, crisis de angustia, episodios psicticos agudos, conducta
impulsiva y consumo de sustancias psicoactivas y enfermedades terminales
como, cncer, HIV, SIDA, neurolgicas (hemiplejia, cuadriplejia), delirium
tremens o condiciones como el embarazo no deseado, etc.
Instrumentos de evaluacin: Se cuenta con escalas o instrumentos como la
Escala de Ideacin Suicida (SSI), y de Intencionalidad Suicida de Beck, as
como la Escala de Evaluacin de Riesgo Suicida de Pierce, o Escala de
Hamilton de la Depresin.
Criterios de Severidad
Relacionados con:
Mtodo Utilizado: Se considera de alta letalidad: Armas de fuego, sustancias
custicas, ahorcamiento.



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Planificacin del Acto Suicida: Plan activo, determinante.
Persistencia del Pensamiento Suicida: Reiterativo.
Alucinaciones Auditivas Comandatorias de Autoeliminacin: Voces que
ordenan que se elimine.
Trastornos Psiquitricos Mayores: Como por ejemplo, Depresin mayor,
Esquizofrenia Paranoide, Trastorno de Estrs Post Traumtico, Trastorno
por Abuso de sustancias psicoactivas y alcohol, ludopata, Trastorno de la
Conducta Alimentaria, etc.

5.2 Diagnstico Diferencial
Intoxicaciones accidentales, alrgicas, por inhalacin de gases o accidentes
laborales, de trnsito o fortuitos, ahogamiento, cadas de altura, quemaduras,
heridas de bala, fracturas, etc.
6 Pautas de diagnstico segn el CIE-10

Hay dificultades para llegar a un consenso de los criterios diagnsticos ya que en los
manuales diagnsticos actuales de los trastornos mentales y del comportamiento, el
suicidio no tiene un cdigo autnomo. La CIE-10 (1992) recoge los suicidios y
autolesiones intencionalmente infligidas (x60-X84), que incluye: envenenamiento o
lesin autoinfligida, intento de suicidio; en el apartado Z91.5 describe la historia
personal de lesin autoinfligida intencionalmente, que incluye: parasuicidio,
autoenvenamiento e intento de suicidio.
Por otro lado la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone como criterios
operativos de un suicidio:

A. Un acto con resultado letal.
B. Deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto.
C. Sabiendo o esperando el resultado letal.
D. La muerte es un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad
consciente y en el medio social.



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7 Modelo Psicopatolgico

El suicidio, tanto si implica un hecho activo autodestructivo como pasivo
permitiendo o acelerando el fallecimiento propio, no solo tiene importancia para el
paciente y los otros significativos sino tambin para el terapeuta. Hasta el terapeuta
ms experimentado reacciona con un brote de adrenalina cuando se percata de que
el paciente ha establecido un tiempo lmite para su vida.
Con frecuencia la depresin y el suicido se conciben como sinnimos o al menos
como problemas correlativos aunque varen las estimaciones de los porcentajes de
personas suicidas que sufran de depresin en general se considera que existe una
relacin entre ambos.
El clnico profesional es consciente de la relacin existente entre ambos, por tanto
la experiencia de trabajar o paciente depresivos provoca rpidamente pensamientos
de auto recriminacin por actos realizados o no realizados, los pensamiento de
incapacidad personal en abstractos y en relacin a los dems y por las perspectivas
negativas para el cambio de la situacin propia.
La conducta suicida se produce en el medio sociocultural e indudablemente que
est influida por una variedad de factores fsicos y bioqumicos. E primer lugar es
un estado mental, es decir cada acto suicida se inicia en la mente del individuo. Es
ah donde debemos acudir si tratamos de comprender y resolver este problema,
adems los pensamientos y actos suicidas son muy personales, aunque puedan
identificarse factores comunes entre las personas suicidas, es cada vez ms obvio
que no existe una personalidad suicida, en un tipo es persona suicida, por lo tanto al
tratar de conceptualizar la tendencia de suicidio es necesario aplicar el enfoque
ideogrfico como el nomottico. La terapia cognitiva hace referencia a los aspectos
de las diferencias especificas existentes entre los pacientes suicidas y nos permite
desarrollar programas de tratamiento ajustados a las necesidades individuales de
cada paciente.
Como se ha mencionado los pensamientos suicidas y acciones suicidas no
acompaan a los casos de depresin
La observacin clnica y el estudio desde cualquier perspectiva terica mostrarn
que las personas clnicamente deprimidas tienden sistemticamente a verse a s



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mismas, su mundo y su futuro de una forma irrealmente negativa. Los procesos
cognitivos y perceptuales del individuo se caracterizan por la sensibilidad a multitud
de reacciones incluyendo los sentimientos de prdida o de abandono. Por el
contrario se considera que la tendencia al suicidio brota como consecuencia de los
sentimientos de desesperanza en conjuncin con la idea de que las dificultades
corrientes son inaguantables o a consecuencia del deseo de manipular rpidamente
o controlar la situacin frustrante o amenazadora. Estas dificultades se componen
de una falta de apoyo alternativos o mecanismos de manejo, los pacientes suicidas
normalmente aprecian su mundo de forma constreida porque son relativamente
incapaces de identificar crisis de accin alternativos o al examinar racionalmente la
valides de sus pensamientos de que sus problemas son serios e insufribles
Es por ello que el modelo psicopatolgico que abordaremos ser segn la
perspectiva cognitivo-conductual.
7.1 Enfoque cognitivo-conductual

Los investigadores que han empleados modelos de depresin derivados de la
indefensin aprendida (Abramson, Seligman, 1978) consideran que los sentimientos
de desesperacin del paciente se originan por la incontrolabilidad de los resultados
negativos y positivos. Proponen que cuando un individuo se enfrenta a
acontecimientos incontrolables, establecen atribuciones como causa de su
predicado estas atribuciones, por el contrario, mediatizan sus expectativas de no
contingencia futura y sus consecuentes sentimientos de depresin
Abramson y sus colegas (1978) postulan que estas atribuciones se realizan a lo largo
de tres dimensiones ortogonales: interna, versus externa, crnica o estable versus
tiempo limitado y global versus especfica. Los individuos que tienden a hacer
atribuciones internas, estables y globales ante los acontecimientos son considerados
como de alto riesgo para generar una depresin. En resumen, para estar deprimido,
uno debe anticipar que uno ser incapaz de efectuar resultados importantes en el
futuro
La investigacin basada en el estilo atribucional de las personas depresivas y no
depresivas ha sido generalmente consistente con su modelo. Cuando los individuos



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hacen atribuciones internas ante fracasos o sucesos indeseados, (se debe a mi o
algo que o hice en vez de algo relacionado con el medio), se produce un descenso
de la autoestima y un aumento asociado de la disforia. Esto es ms comn cuando
las atribuciones son tambin crnicas y generales, como cuando la persona cree que
los sucesos aversivos se deben a defectos intrnsecos y no modificables de su
carcter, por el contrario, la depresin es menos probable cuando las atribuciones
son inestables y especficas, como cuando la persona cree que el suceso aversivo
ocurri por algo que hizo o no hizo, que pueda cambiarse en el futuro
Janoff-Bulman y Hecker (1988) han clasificado estas autoinculpaciones como
caracterolgica y conductual respectivamente. La autoinculpacin
caracterolgica se caracteriza por atribuciones internas, crnicas y generales y
frecuentemente va acompaada por el incremento de la sensacin de vulnerabilidad
de (como si no hubiera nada que uno pueda hacer para cambiar la carencia de un
rasgo esencial del carcter) y la idea de que tengo lo que me merezco. La
autoinculpacin conductual, por el contrario se asocia con atribuciones que son
internas, inestables y especficas, por lo tanto existe la posibilidad implcita de que
uno pueda hacer algo, conductualmente, para cambiar la situacin aversiva. En
resumen, existe una sensacin de control y esperanza que sirve para reducir los
sentimientos de vulnerabilidad e indefensin.
8 Objetivos Teraputicos
8.1 Metas e intervenciones durante la psicoterapia externa de pacientes suicidas
Fase inicial del tratamiento
Objetivo 1: Desarrollar la alianza teraputica
Intervenciones
Manifestar que la terapia puede ayudar
Afirmar que el terapeuta y el paciente trabajaran juntos para resolver el
problema.
Si procede, asegurar que otros (familiares) tambin ayudaran.
Objetivo2: Proteger al paciente del dolor



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Intervenciones
Subrayar al peligro de la conducta suicida
Animar y pedir al paciente para que informe al terapeuta de sus ideas impulso
suicidas.
Subrayar que la conducta suicida o cualquier otra autodestruccin es una
alternativa pobre para manejar los problemas.
Objetivo 3: Disminuir las tendencias suicidas
Intervenciones
Elaborar y comentar soluciones alternativas a los problemas.
Comentar los deseos insatisfechos del paciente y elaborar y sealar las
gratificaciones aceptables de compromiso.
Actuar como abogado del nio.
Objetivo 4: Reducir de la depresin
Intervenciones
Sugerir formas para estructurar el da de tal manera que existan momentos
adecuados para la alimentacin y el sueo.
Comentar cmo puede el nio crear nuevas relaciones de apoyo que sustituyan
a la perdida de estas o a las problemticas.
Comentar la influencia del pensamiento sobre los sentimientos.
Hablar con el nio sobre los aspectos positivos de la situacin.
Empezar a desarrollar tcnicas positivas de autoenunciado.
Objetivo 5: Favorecer la autoestima
Intervenciones
Alabar y reforzar la conducta apropiada e independiente del paciente.
Desarrollar formas para que el paciente actu con independencia y xito.
Apoyar las ideas del paciente sobre la forma de lograr amigos o individuos de
apoyo.



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Ayudar al paciente a aceptar las dificultades percibidas.
Identificar los pensamientos e ideas que contribuyen a mermar la autoestima y
desafiarlos.
Objetivo 6: Modificar las respuestas agresivas dirigidas hacia s mismo y hacia los
dems.
Intervenciones
Elaborar y subrayar otras formas alternativas al suicidio para responder a las
frustraciones.
Ayudar al paciente a aceptar a la frustracin mostrando otras formas de obtener
satisfaccin.
Recordar al paciente que es inaceptable en la vida de cualquier persona por ser
herido por la agresiva y las acciones propias.
Fase final del tratamiento
Objetivo 7: Manejar los sentimientos que implican separacin y perdida
Intervenciones
Comentar los pensamientos y sentimientos (e.g perdida, tristeza, enfadado,
alegra por finalizar el tratamiento)
Comentar formas para desarrollar y mantener las nuevas relaciones.
Revisar, practicar y ensayar las estrategias de resolucin de problemas.
Objetivo 8:
Intervenciones
Comentar las seales especficas que advierten sobre las tendencias suicidas.
Acordar con el nio que vuelva a la terapia si surgen las ideas o claves de la
tendencia suicida.
Revisar los instrumentos terapias (i.e, como afectan los pensamientos sobre los
sentimientos)
Elaborar una lista de conductas alternativas (por escrito si es posible)



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Dar al paciente una lista con nmeros de telfono de personas de apoyo con el
nmero del terapeuta en cabeza de la lista.
Reducir progresivamente las sesiones (quincenalmente, mensualmente)
Seguimiento.

8.2 Objetivos e intervencin durante el tratamiento en internado de los pacientes
suicidas

Fase inicial del tratamiento
Objetivo 1: Adaptar a la rutina hospitalaria
Intervenciones
Comentar las respuestas del paciente y los familiares.
Explicar el programa hospitalario con el paciente y los familiares.
Introducir al paciente al medio.

Objetivo 2: Desarrollar la alianza teraputica
Intervenciones
Explicar el rol protector del hospital
Manifestar que el terapeuta, el nio, los padres y el personal trabajaran juntos
para resolver los problemas.
Integrar al paciente en algn programa.
Manifestar que la terapia puede ayudar.
Objetivo 3: Proteger al paciente de cualquier dao
Intervenciones
Subrayar la peligrosidad de la conducta suicida.
Establecer con el paciente el acuerdo de informar al personal de sus ideas o
impulsos suicidas y agresivos.



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Subrayar que la conducta suicida y autodestructiva es una alternativa pobre para
resolver problemas.
Observar continuamente la conducta del paciente.
Fase media del tratamiento
Objetivo 4: Reducir las tendencias suicidas
Intervenciones
Elaborar y comentar las soluciones alternativas a los problemas.
Comentar los deseos insatisfechos del paciente y elaborar y marcar las
gratificaciones aceptables de compromiso.
Objetivo 5: Reducir la depresin
Intervenciones
Ayudar y animar al paciente a participar en el programa como una forma de
estructurar el da.
Comentar como se pueden generar nuevas relaciones de apoyo para sustituir
las prdidas o las relaciones problemticas.
Comentar como afecta el pensamiento sobre los sentimientos.
Comentar con el paciente los aspectos positivos de la situacin.
Iniciar al desarrollo de tcnicas adaptivas de autoenunciado.
Objetivo 6: Favorecer la autoestima
Intervenciones
Alabar y reforzar la conducta apropiada e independiente del paciente.
Desarrollar formas para que el nio actu con independencia y xito en el
programa.
Ayudar al paciente a aceptar las dificultades percibidas.
Identificar los pensamientos e ideas que contribuyen a mermar la autoestima y
desafiarlos.



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Objetivo 7: Modificar las respuestas agresivas dirigidas hacia s mismo y hacia los
dems.
Intervenciones
Elaborar y subrayar otras formas alternativas al suicidio para responder a las
frustraciones.
Ayudar al paciente a aceptar la frustracin mostrando otras formas de obtener
satisfaccin.
Recordar al paciente que es inaceptable en la vida de cualquier persona ser
herido por la agresividad y las acciones propias.
Aislar al paciente durante los episodios de agresividad incontrolada y darle el
tiempo de descanso para que se tranquilice.
Reforzar las conductas de control de impulsos.
Objetivo 8: Favorecer las relaciones con los compaeros
Intervenciones
Apoyar y reforzar la participacin del paciente en las actividades teraputicas.
Apoyar y reforzar la participacin del paciente en las actividades en tiempo
libre.
Ofrecer entrenamiento en habilidades sociales si fuera necesario.
Reforzar la conducta prosocial con los familiares.
Objetivo 9: Favorecer el logro escolar
Intervenciones
Reforzar la participacin adecuada en el medio y el xito.
Reforzar los esfuerzos del paciente para remediar sus problemas de aprendizaje.
Proporcionar experiencias acadmicas significativas.
Proporcionar tutoras u otras ayudas si fuera necesario.
Objetivo 11: Evaluar la necesidad y observar la medicacin
Intervenciones



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Asegurarse de que el paciente toma la medicacin como se le indico y
prescribi.
Observar los signos de disminucin de los sntomas por efecto de la
medicacin.
Observar los posibles efectos secundarios de la medicacin.
Ajustar la medicacin a los niveles ptimos.
Objetivo 12: Manejar los sentimientos que implican separacin y perdida.
Intervenciones
Comentar los pensamientos y sentimientos (e.g. perdida, tristeza, enfado, alegra
por finalizar el tratamiento)
Hablar al paciente sobre la perdida de los amigos de hospital.
Comentar con el paciente la posibilidad de una nueva forma de vida, si prefiere
en el domicilio parental o en otro entorno.
Comentar formas para desarrollar y mantener las nuevas relaciones.
Revisar, practicar y ensayar las estrategias de resolucin de problemas
Objetivo 13: Prevencin de recadas.
Intervenciones
Comentar las seales especficas que advierten sobre las tendencias suicidas.
Establecer los contactos para que el paciente contine con la terapia despus de
ser dado de alta.
Acordar con el paciente que contacte y comente con el terapeuta si surge alguna
idea o clave de tendencia suicida.
Revisar los instrumentos teraputicos (i.e. como afectan los pensamientos
sobre los sentimientos)
Elaborar una lista de conductas alternativas (por escrito si es posible)
Dar al paciente de una lista con nmeros de telfono de personas de apoyo con
el nmero del terapeuta en cabeza de la lista.



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Seguimiento para asegurar que el nio acude al tratamiento y que vive
adecuadamente.
9 Tcnicas Principales

Las tcnicas que se comentan son:
1. Programacin de actividades
2. Valoraciones de dominio y de placer
3. Asignacin gradual de tareas
4. Ensayo conductual
5. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad
6. Biblioterapia
7. Exposicin en vivo
8. Relajacin, meditacin y ejercicios de respiracin
9.1 Programacin de actividades

Las auto verbalizaciones ms corrientes de muchos pacientes para hacer todo lo
que debo hacer, me siento aplastado, no hay horas en un da para hacer lo que
debo hacer, Dada mi incapacidad de hacer lo que se debe hacer, podra morir
perfectamente y estoy sentado todo el da sin nada que hacer, Para qu
continuar? Soy una perdida los mismos individuos que se sientes aplastados e
incapaces de manejar lo que ellos consideran como exigencias insuperables rara vez
piensan en la posibilidad de sobrellevar su carga percibida, programando el tiempo
para hacer lo que debe ser hecho. Quiz solo es necesario planificar una hora, un
da o una o dos semanas de antelacin. Dado que los pacientes suicidas se sienten
desesperados, la nocin de una orientacin futura, incluso para una hora puede
parecerles fuera de lnea con su actual forma de pensar.
El propsito que sigue al establecer un programa de actividades no solo consiste
solo en magnificar e potencial productivo del paciente si no que este haga el uso del
tiempo disponible, Para los pacientes depresivos en general y para los suicidas que



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se ven como sin hacer nada, el programa de actividades puede llegar a ser la
prueba que se usara para mostrar lo que hacen o no hacen los pacientes. Tres
aplicaciones de la programacin de actividades son la evaluacin, la planificacin y
las valoraciones de dominio/placer.
Al aplicar la programacin de actividades al principio de la terapia el terapeuta
puede (a) evaluar el uso del tiempo que hace el paciente en la actualidad, (b) ayudar
a planificar mejor y ms productivamente el tiempo para atacar la desesperacin, (c)
empezar a familiarizar a los pacientes con la idea de hacer tareas en casa y (d)
trabajar con los pacientes para comprobar la idea de que no estn haciendo nada. Si
la programacin de actividades se completa durante la sesin, el terapeuta puede
ayudar al paciente a hacer el mejor uso posible de la programacin o completar la
programacin a base a los datos aportados por el paciente. SE debe tener
precaucin para evitar aceptar la desolacin de los pacientes e incluir intervalos de
tiempo largos como estar sentado, en la cama, ver televisin, o no no hacer
nada. Incluso cuando est viendo la televisin se manifiestan otras conductas,
independientemente de los insignificantes que sean. Deberamos sealar que la
conducta y la cognicin no se excluyen mutuamente. El mismo hecho de completar
un programa de actividades a menudo provoca cogniciones negativas, que a su vez
deben ser consideradas con cierta rapidez. Si la tarea parece ser aplastante para el
paciente, el terapeuta puede dedicar un da o un momento durante cada sesin.
El siguiente programa de actividades fue completado por un mdico de 60 aos de
edad de edad a quien poco tiempo antes, le haban diagnosticado cncer seo. El
tratamiento administrado haba tenido xito para el problema mdico y en el
momento sufra algunos dolores residuales del tratamiento.
Como puede verse, hacia pocas cosas. Se senta intil, sin ver ninguna posibilidad
de hacer ms y por lo tanto llego a la conclusin de sucumbir al cncer y morir.
Cualquier esfuerzo por parte de su esposa o hijo para que programara su tiempo
reciba la respuesta de Para que, no hay nada que pueda hacer. La meta de la
programacin de actividades fue empezar con actividades sencillas y no estresantes.
Si las actividades que se elaboraran eran atractivas, los datos podan ser usados para



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refutar su idea de que no poda hacer nada. En su mente, no se le poda ayudar con
nada, por lo tanto, la muerte era su nica alternativa.
La aplicacin prospectiva de la programacin de actividades implica que el
terapeuta y el paciente trabajen juntos en principio, para programar las actividades
para el resto del da y para el da siguiente. El seguimiento de la programacin
puede realizarse por telfono de tal forma que se pueda reforzar la actividad
ejecutada, descatastrofizar el incumplimiento, favorecer la relacin teraputica y
debe ser comprobada en cada sesin para que el paciente no reciba el mensaje de
que el trabajo programado no es importante. Para los pacientes suicidas, tener una
meta, un significado y un centro de inters puede servir para reducir temporalmente
la suicidabilidad. Su programacin continua actividades puede usarse para ayudarles
a estructurar sus vidas y como prueba de su capacidad para hacer ms de lo que
creer ser capaces de hacer.















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Programacin semanal de actividades
NOTA: Graduar las actividades de Dominio y placer 0-10
L M M J V S D
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12 levantarse
12-1 Comer
1-2 Ver T.V
2-3 Visita
hijo

3-4
4-5
5-6 Ver T.V
6-7 Comer
7-8 T.V
8-9
9-10
10-11
11-12
12-6









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Programacin semanal de actividades
NOTA: Graduar las actividades de Dominio Placer 0-10
L M M J V S D
6-7
7-8
8-9
9-10 Levantarse
10-11 Levantarse Comer Levantarse Levantarse
11-12 Comer Jugar a
cartas
Levantarse Ducha Levantarse Dar una
vuelta

12-1 T.V Con mi
esposa
Comer Comer T.V En un
coche
Levantarse
1-2 Comer T.V Comer Descansar
2-3 Salir a
pasear
Pasear T.V Pasear con
mi esposa
Comer
fuera
Comer
3-4 Compras Volver a
casa
Football
4-5 Cenar Cenar
5-6 T.V Cenar
6-7 T.V T.V Visita del
hijo
Salir a
cenar
T.V Cenar
7-8 T.V
8-9 T.V
9-10 T.V
10-11
11-12
12-6

Una opinin muy comn entre los pacientes y que dificulta sus seguimiento es que
las actividades no deberan estar programadas y que las actividades deberan suceder
natural y espontneamente. Como con otras afirmaciones del tipo a debera, estas
cogniciones pueden manejarse inmediata y directamente.



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Una tercera aplicacin de la programacin de actividades consiste en hacer que el
paciente valore no solo las actividades sino especficamente el dominio o maestra y
el placer derivado de las mismas. Como los pacientes suicidas rara vez
experimentan ni dominio ni placer, puede ser un foco teraputico para evaluar y
desarrollar actividades que domina y de las que obtiene placer como tcnicas para
reducir su tendencia al suicidio.
9.2 Valoraciones de dominio y placer

Dado el punto de vista negativo del mundo, de s mismo y especialmente del
futuro, no es sorprendente que los pacientes depresivos ejecuten escasas actividades
de ocio y que obtengan menos satisfaccin con dichas actividades que los pacientes
no depresivos. A consecuencia de su falta de actividad e implicacin con la familia,
los compaeros, los amigos, y los colegas, reciben menos esfuerzos que sus
compaeros depresivos (y activos). Desde el punto de vista clnico, esto se refleja
en las escasas actividades o conductas que realizan para lograr la sensacin de
dominio y placer. En general. El dominio hacer referencia a la sensacin de logro,
significado o valor que un individuo dispone sobre una determinada actividad.
Uno de los objetivos al aplicar valoraciones de dominio y placer con los pacientes
depresivos y suicidas consiste en animarles a ejecutar una mayor variedad de
actividades agradables y estimulantes, Esto, por otra parte, sirve para aliviar la
disforia y conseguir una mayor sensacin de competencia y merecimiento. Como se
puede anticipar muchas veces esto es difcil para los pacientes con depresin grave
como la consecuencia de sus pensamientos pesimistas y la escasa sensacin de
eficacia personal. Esto puede superarse estructurando la tarea, asistiendo
formalmente a los pacientes para enumerar, evaluar, comprobar su dominio y
placer. La programacin de actividades no solo puede evaluarse para evaluar niveles
de dominio placer. SE pueden tambin generar y planificar ms experiencias de
dominio y placer. Se pueden emplear familiares u otros significativos del paciente,
en muchos casos, para ayudarle a ser ms activo. Haciendo que los pacientes
examinen lo que en teora les gustara hacer, podemos empezar a evaluar la realidad
y probabilidad de que cumplan su deseo.



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9.3 Asignacin gradual de tareas

Los pacientes que se sienten desesperados a menudo consideran a s mismos
consideran a s mismos incapaces de modificar la forma en que reaccionan y
responden a las personas y a las situaciones y sin fuerza para cambiar situaciones en
las que se encuentran .La asignacin gradual de tareas se deriva de las estrategias
conductuales y de modelado. Cada pequeo paso de secuencial se aproxima a la
meta y ayuda a los pacientes de forma gradual.
Es importante evitar que los pasos iniciales sean demasiado largos porque los
pacientes pueden experimentar el fracaso solo porque no han sido suficientemente
observadores para saber vigilar su primer paso. A los pacientes suicidas cualquier
paso puede parecerle largo. Muchos pasos pequeos pueden ser ms efectivos que
unos pocos pasos grandes. Tericamente los pasos pequeos, pueden resultar
reforzantes cuando el paciente empieza a hacer ms. De todos modos, para algunos
pacientes, especialmente para aquellos que son exigentes y perfeccionista, su
respuesta a los pasos secuenciales para aquellos que son exigentes y perfeccionistas.
Su respuesta a los pasos secuenciales pequeos suele ser y entonces que, no es
suficiente. El terapeuta tambin debe ser consciente de que una estrategia de
modelado no siempre produce el efecto deseado.
9.4 Ensayo de conductas

La sesin puede usarse para practicar posibles conductas o interacciones, por
ejemplo. Manejar directamente situaciones con otros significativos como el jefe o
un amigo. El terapeuta puede proporcionar feedback sobre la ejecucin del paciente
y asistirle para que produzca respuestas especficas y estilos de respuesta ms
efectivos. Con algunos pacientes el terapeuta puede sentirse en la necesidad de
demostrar o modelar distintas conductas. Esta estrategia puede usarse para
fortaleces destrezas o practicar habilidades existentes.




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9.5 Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad

Cuando un paciente manifiesta tener dificultades sociales o el terapeuta considera,
basndose en la interaccin teraputica, que el paciente tiene problemas sociales, no
podemos asumir que existe el problema porque el paciente no quiere cambiar para
comportarse de otra forma. Puede existir un dficit de habilidades y no solo un
dficit conseguir habilidades sociales a las que no ha accedido como parte de su
desarrollo normal y que en el momento actual influyen sobre la desesperacin.
Aunque hay grupos o clases de fcil acceso para aprender habilidades asertivas,
existen pocas clases o grupos para aprender habilidades sociales. Hay grupos para
pacientes esquizofrnicos o dbiles, sin embargo existen pocos grupos o recursos
disponibles para el entrenamientos de habilidades sociales para los pacientes
normales neurticos, Por ello, el terapeuta deber proporcionar al individuo la
posibilidad de entrenarse en habilidades sociales
9.6 Biblioterapia

Para el paciente que sea conveniente la lectura, adems de la terapia, puede ser una
tarea de casa muy til. Los materiales de lectura pueden variar desde las lecturas
espirituales como El camino menos andado( Peck) ,lecturas de la Biblia o libros de
psicologa como Sentirse Bien(Burns 1980), Una nueva gua para vivir
racionalmente (Ellis &Harper,1975), Terapia cognitiva y trastornos
emocionales(Beck,1976), Vencer la depresin (Emery,1988) Manejar la depresin
(Beck & Greenberg,1978) o Los Diez Errores que cometen las personas
inteligentes y como evitarlos (Freeman & Dewolf,1992) pueden ser tiles para los
pacientes como parte del trabajo teraputico que pueden realizar solos aunque con
la ayuda del terapeuta. Debera subrayarse en la bibliotecaria es una parte de la
psicoterapia general y no se aplica en lugar del trabajo teraputico.





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9.7 Exposicin in vivo

Para muchos problemas, la forma ms efectiva de intervencin puede ser el
modelado directo en el entorno real. La agorafobia, la fobia social o los problemas
de ansiedad social responden bien cuando el terapeuta y el paciente trabajan sobre
las mismas situaciones que generan el calor o la desesperacin. Esta tcnica es
til no solo para ayudar al paciente a sentirse menos desesperado si no para evaluar
y fortaleces las destrezas que pueden estar contribuyendo a los sentimientos de
tristeza y percepciones de desesperacin. Esto es mucho ms efectivo que recoger
informes del paciente sobre los problemas de aos atrs.

9.8 Relajacin, meditacin y ejercicios de respiracin

La ansiedad es una consecuencia comn de la ideacin suicida y de la depresin.
Para estos pacientes el ser uso de la relajacin progresiva, la respiracin focalizada y
la meditacin pueden ser tiles para lograr la distraccin de los pensamientos
suicidas y contribuir a la sensacin de control sobre sus vidas. Puede ser
conveniente hacer que los pacientes respiren segn un patrn (e.g.un cuadrado o un
rectngulo). SE pide a los pacientes que imaginen una figura y que respiren por la
nariz mientras cuentan hasta dos o tres (el que ms cmodo les resulte). Entonces
aguantan la respiracin durante el mismo tiempo y exhalan el aire por la boca
mientras cuentan dos o tres, seguido por un intervalo igual durante el que no
respiran. Este patrn se repite bastantes veces. El patrn sirve para detener la
hiperventilacin y la imagen de la figura sirve como elemento distractor.







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CONCLUSIONES

Las ideas suicidas se denominan al conjunto de pensamientos que expresan un
deseo o intencionalidad de morir u otras vivencias psicolgicas suicidas, tal como
la fantasa o prefiguracin de la propia muerte. Cuando existe intentos suicidas,
podramos decir que es todo acto que busque la muerte propia, inclusive de manera
manipulatoria, y del cual se sobrevive. En el caso del suicidio consumado, la
persona llega a lograr su autoeliminacin.

En cuanto a su etiologa, la conducta suicida en s no es una patologa, sino que
puede estar inscrita en una serie de enfermedades emocionales, siendo uno de los
principales el Trastorno depresivo, y por lo tanto no responde a una sola etiologa.

Se estima que la tasa de suicidio mundial es aproximadamente de 15 por 100000
habitantes segn OMS del ao 2002. En cuanto al Per, El MINSA en el ao 2000
reporta 228 suicidios consumados, de los cuales el 63% eran varones. Lo cual indica
que la tasa de suicidio es bien alta y preocupante.

Los factores de riesgo en intentos de suicidio en cuanto a gnero, son ms
frecuentes en las mujeres en relacin de 3 a 1, mientras que el suicidio consumado
es ms frecuente en los varones, en general, en la misma relacin. En referencia a
los suicidios consumados, cerca de la mitad estn entre 18 a 33 aos.












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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

- Beck, A. (1976). Terapia cognitiva y desordenes emocionales. New York: Internacional
Universities Press.
- Beck, A. y Freeman, A. (1989). Terapia cognitiva en los desrdenes de personalidad. New
York: Guilford.
- Beck, A., Schuyler, D., (1974). Caractersticas del intento suicida. New York: Charles
Press
- Freeman, A. y Reinecke, M. (1995). Terapia cognitiva aplicada a la conducta suicida.
Bilbao: Desclee de Brouwer.
- Freeman, A. y White, D. (1989). Cognitive therapy of suicide. Plenun. New York.
- Soler, P & Gascn, J. (1999). RTM-II: Recomendaciones teraputicas en los trastornos
mentales. (3 Ed.) Espaa: Elsevier-Masson
- Abramson, L., Seligman, M., & Teasdale, I. (1978). Learned helplessness in humans:
Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-59.