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Rev Bras Anestesiol.

2013;63(4):353-358

REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA

Ofcial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology


www.sba.com.br

ARTIGO CIENTFICO

Sedao e Analgesia em Colonoscopia Eletiva:


Propofol-Fentanil versus Propofol-Alfentanil
Hacer ebnem Trk * 1, Meltem Aydomu 1, Oya nsal 1, Hakan Mustafa Kksal
Sibel Oba 1

1,2

, Mehmet Eren Aik 1,

1. Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva, Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal, Istambul, Turquia
2. Departamento de Cirurgia Geral, Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal, Istambul, Turquia
Recebido do Departamento de Cirurgia Geral, Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal, Istambul, Turquia.

Submetido em 2 de maio de 2012. Aprovado para publicao em 9 de julho de 2012.

Unitermos:
ANALGSICOS, Opiides,
fentanil, alfentanil;
ANESTSICOS, Venoso,
propofol;
CIRURGIA, Endoscopia;
Colonoscopia.

Resumo
Justicativa e objetivo: Sedao e analgesia so recomendadas em colonoscopia para propiciar
conforto, pois so procedimentos invasivos e podem ser dolorosos. Este estudo teve como objetivo
comparar as combinaes de propofol-alfentanil e propofol-fentanil para sedao e analgesia em
pacientes submetidos colonoscopia eletiva.
Mtodos: Estudo prospectivo e randomizado. Participaram do estudo 80 pacientes, ASA I-II,
entre 18 e 65 anos. A induo de sedao e a analgesia foram feitas com propofol (1 mg.kg-1) e
fentanil (1 g.kg-1) no grupo propofol-fentanil (PF) e com propofol (1 mg.kg-1) e alfentanil (10
g.kg-1) no grupo propofol-alfentanil (PA). Para manuteno, doses adicionais de propofol foram
administradas em bolus de 0,5 mg.kg-1 para obter escores de 3-4 na Escala de Sedao de Ramsey
(ESR). Registrados os dados demogrcos, a frequncia cardaca, a presso arterial mdia (PAM),
a saturao de oxignio da hemoglobina (SpO2), os valores da ESR, o tempo de colonoscopia, a
dose total de propofol, as complicaes, o tempo de recuperao e o tempo para alta, bem como
os escores de satisfao do colonoscopista e do paciente.
Resultados: A PAM aos 15 minutos no Grupo PA foi signicativamente maior do que no Grupo PF
(p = 0,037). A frequncia cardaca mdia do grupo PA foi maior no incio do que nas mensuraes
subsequentes (p = 0,012, p = 0,002). A mdia da dose total de propofol do Grupo PA foi
signicativamente maior do que a do Grupo PF (p = 0,028). O tempo mdio de recuperao do
grupo PA foi signicativamente maior do que o do grupo PF (p = 0,032).
Concluso: Fentanil proporciona melhores condies de operao e reduz a necessidade de doses
adicionais de propofol. Essas vantagens diminuem o tempo de recuperao. Portanto, propofolfentanil superior ao propofol-alfentanil para sedao e analgesia em colonoscopia.
2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Correspondncia para: ili Etfal, Training and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Istambul,
Turkey, 90 212 231 22 09 (5414).
E-mail: hacersebnem@yahoo.com.tr
ISSN/$ - see front metter 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
doi: 10.1016/j.bjan.2012.07.006

354

Introduo
Por causa da frequncia de neoplasias colorretais em pases
industrializados, as taxas de colonoscopia diagnstica e teraputica aumentaram dramaticamente. A dor e a ansiedade
provocadas pela colonoscopia causam desconforto tanto no
paciente quanto no mdico colonoscopista 1. O melhor tipo
de sedao/analgesia para procedimentos endoscpicos
gastrointestinais ainda no foi denido 2. Embora alguns
estudos relatem que a colonoscopia pode ser feita sem
sedao, vrios estudos relatam que isso no possvel e
que a administrao de sedao antes do procedimento
mais segura para o paciente e o colonoscopista 3-5. Tanto a
anestesia quando a sedao e analgesia so opes para
procedimentos colonoscpicos 6, mas sedao consciente
recomendvel 1. A sedao consciente permite ao paciente
dar respostas verbais ou tteis ao estmulo e permite o controle das funes respiratria e cardiovascular 1.
Mdicos que realizam exames de colonoscopia em todo o
mundo tendem a preferir a sedao-analgesia. Combinaes
de midazolam, propofol e/ou alfentanil ou petidina,
-agonistas e neurolpticos so utilizadas para sedaoanalgesia 6,7.
O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos hemodinmicos, os tempos de recuperao e alta hospitalar, a
satisfao do paciente e do colonoscopista e as complicaes
resultantes das combinaes de propofol-fentanil e propofolalfentanil em colonoscopias eletivas.

Material e mtodos
Depois de obter a aprovao do Comit de tica e consentimento informado assinado pelos pacientes, este estudo prospectivo e randomizado com a participao de 80 pacientes
foi conduzido no Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal,
Istambul, Turquia. A equipe de pesquisa selecionou um grupo
de pacientes com estado fsico ASA I-II, entre 18 e 65 anos,
agendados para colonoscopia eletiva. Antes do procedimento,
os pesquisadores avaliaram o estado dos pacientes aps um
perodo de oito horas em jejum e 24 horas sem a ingesta de
lcool ou sedativos. O mesmo anestesiologista administrou
sedao e analgesia em todos os pacientes. Os critrios de
excluso deste estudo foram gravidez, hemorragia gastrointestinal, diculdade conhecida ou prevista das vias areas,

H. S. Trk et al.

dependncia de lcool ou drogas, doena neuropsiquitrica,


insucincia respiratria ou cardaca grave e histria de
alergia a medicamentos sedativos.
Um enfermeiro independente fez a randomizao ao
abrir sequencialmente envelopes opacos numerados com a
alocao do grupo em cartes gerados em sequncia randomizada por computador. Os pacientes desconheciam o grupo
em que foram includos.
Explicamos aos pacientes o sistema de pontuao oral
da escala de 1 a 10 necessrio para avaliar a satisfao do
paciente. Depois de dar entrada na unidade de endoscopia
gastrointestinal, todos os pacientes foram submetidos
cateterizao intravenosa (IV) com cateteres de calibre 18G
e uma infuso de NaCl a 0,9% foi iniciada; os pacientes no
foram pr-medicados. Os pacientes foram posicionados em
decbito lateral e monitorados com oxmetro de pulso (SpO2),
presso arterial sistmica mdia no invasiva (PAM) e eletrocardiograma (ECG) de trs derivaes. A equipe administrou
aos pacientes 3 L.min-1 de oxignio via cnula nasal.
A induo anestsica para sedao e analgesia foi feita
com 1 mg.kg-1 de propofol e 1 g.kg-1 de fentanil no Grupo
PF e 1 mg.kg-1 de propofol e 10 g.kg-1 de alfentanil no
Grupo PA. Aps o incio da colonoscopia, doses adicionais de
propofol foram administradas em bolus de 0,5 mg.kg-1 para
manter os escores dos pacientes em 3-4, de acordo com a
Escala de Sedao de Ramsey (ESR), Tabela 1. Registramos
a frequncia cardaca, PAM, SpO2 e os valores da ESR antes
do procedimento, no incio da colonoscopia e em intervalos
de cinco minutos durante o procedimento.
Estabelecemos o tempo de colonoscopia como o tempo entre a induo da anestesia e o m da colonoscopia.
O tempo de recuperao foi considerado como o tempo
desde a induo at os escores atingirem o valor 2 na ESR.
Registramos as doses totais de propofol e as complicaes.
Aps o procedimento, os pacientes com escore 9 de
acordo com a escala de Aldrete (Tabela 2) receberam alta
hospitalar. Aps a recuperao, os pacientes avaliaram
oralmente a prpria satisfao em uma escala de 1 a 10 (1:
no satisfeito, 10: muito satisfeito). A satisfao do mdico
colonoscopista foi avaliada com escala visual analgica de
10 centmetros. Registramos os escores de satisfao dos
pacientes e dos mdicos.
Registramos as complicaes relacionadas endoscopia e anestesia que ocorreram durante ou aps o procedimento, tais como reaes alrgicas, bradicardia,

Tabela 1 - Escala de Sedao de Ramsay.


Denio

Escore

Paciente ansioso e agitado ou inquieto, ou ambos

Paciente cooperativo, orientado e calmo

Paciente responde apenas aos comandos

Paciente apresenta resposta rpida ao leve toque glabelar ou alto estmulo auditivo

Paciente apresenta resposta lenta ao leve toque glabelar ou alto estmulo auditivo

Paciente no apresenta resposta

Sedao e Analgesia em Colonoscopia Eletiva: Propofol-Fentanil versus Propofol-Alfentanil

355

Tabela 2 - Escala de Aldrete.


Denio

Escore

Atividade

Capaz de mover os 4 membros voluntariamente ou sob comando


Capaz de mover 2 membros voluntariamente ou sob comando
Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando

2
1
0

Respirao

Capaz de respirar profundamente ou tossir livremente


Dispneia ou respirao limitada
Apneia

2
1
0

Circulao

Presso Arterial < 20% do nvel pr-anestsico


Presso Arterial < 20-50% do nvel pr-anestsico
Presso Arterial < 50% do nvel pr-anestsico

2
1
0

Conscincia

Totalmente desperto
Desperto ao chamado
No responde

2
1
0

Saturao de O2

Mantm > 92% em ar ambiente


Precisa inalar O2 para manter saturao de O2 > 90%
Saturao < 90% mesmo com suplementao de oxignio

2
1
0

taquicardia, hipotenso, hipertenso, depresso respiratria,


dessaturao, perfurao, sangramento, nuseas e vmitos.
Dessaturao foi denida como uma diminuio da saturao
de oxignio < 85%.
Calculamos o tamanho das amostras com a hiptese de
uma possvel diferena de pelo menos 30% em nosso estudo
entre os dois grupos. Portanto, alocamos 40 pacientes em
cada grupo para obter um erro alfa de 5% e poder estatstico
de 80%.
Para a avaliao dos dados e da estatstica descritiva
(mdia, desvio padro), os pesquisadores usaram a anlise
de varincia pareada para as medidas repetidas dos grupos
e o teste de Newman-Keuls para comparaes mltiplas dos
subgrupos. Usamos um teste t independente para comparaes entre os dois grupos e o teste do qui-quadrado para
comparao dos parmetros qualitativos. Os resultados foram
considerados estatisticamente signicativos quando o valor
de p foi inferior a 0,05.

Resultados
Idade, sexo, peso, estado fsico ASA, tempos de colonoscopia
e taxas de complicaes foram semelhantes em ambos os
grupos (Tabela 3); 21 pacientes apresentaram complicaes.

Embora no tenha ocorrido depresso respiratria, oito


pacientes do Grupo PF e 12 do Grupo PA apresentaram
dessaturao. Esses pacientes no precisaram de intubao
endotraqueal ou ventilao via mscara; estmulos vocais ou
tteis produziram recuperao adequada de dessaturao.
Apenas um paciente do Grupo PA apresentou nuseas e vmitos. Todos os pacientes que apresentaram complicaes
receberam alta sem intercorrncias. No observamos complicaes relacionadas endoscopia.
A PAM aos 15 minutos no Grupo PA foi signicativamente
maior do que no Grupo PF (p = 0,037), mas no houve diferena entre os dois grupos em todos os outros tempos de
mensurao da PAM (Tabela 4). Semelhantemente ao grupo
PA, o Grupo PF no apresentou diferena signicativa quando
a presso arterial inicial foi comparada com a mdia em todos
os outros tempos mensurados.
No houve diferena na frequncia cardaca mdia
entre os dois grupos em nenhum momento. Embora a frequncia cardaca mdia tenha sido semelhante no Grupo PF
em todos os tempos mensurados, diferenas signicativas
foram encontradas no grupo PA (p = 0,0001). As frequncias
cardacas mdias iniciais do Grupo PA foram signicativamente mais altas do que em todos os outros tempos
mensurados (p = 0,002, p = 0,012), que foram semelhantes

Tabela 3 - Distribuio por Idade, ASA, Gnero, Peso, Complicaes e Tempo de Colonoscopia dos Grupos.
Idade (anos)
Gnero

Peso (kg)
ASA
Tempo de colonoscopia (min.)
Complicao

Mulher
Homem

I
II
Ausente
Presente

Grupo PF
51,8 12,65
22 (%55)

Grupo PA
54,5 15,16
23 (%57,5)

p
0,390

18 (%45)
77,97 14,02
14 (%35)
26 (%65)
17,5 7,39
32 (%80)
8 (%20)

17 (%42,5)
80,03 11,22
11 (%27,5)
29 (%72,5)
20,68 10,2
27 (%67,5)
13 (%32,5)

0,822
0,472
0,573
0,115
0,204

356

H. S. Trk et al.

Mdia dos valores de saturao de oxignio


100
99
98
97
96
95
94
Incio

1 min.

5 min.

10 min.

Grupo PF

15 min.

20 min.

25 min.

30 min.

Grupo PA

Figura 1 Mdia dos valores de saturao de oxignio dos grupos.

entre si (Tabela 5). No houve diferena signicativa entre


os dois grupos em relao aos valores mdios de saturao
de oxignio (Figura 1).
Os valores mdios da ESR foram semelhantes quando
comparados os grupos. No Grupo PF, os valores mdios da
ESR diferiram signicativamente entre os tempos mensurados (p = 0,0001). No primeiro e no quinto minutos, os
valores foram signicativamente mais altos do que em
outros tempos (p = 0,002, p = 0,045), quando diferenas
no foram observadas. No Grupo PA, os valores mdios da

ESR mostraram diferenas signicativas entre os tempos


mensurados (p = 0,017). No primeiro minuto, o valor mdio
foi signicativamente mais alto do que aos 15, 20, 25 e 30
minutos (p = 0,002, p = 0,022) (Tabela 6).
A mdia da dose total de propofol foi signicativamente
maior no Grupo PA do que no Grupo PF (p = 0,028) e a mdia
do tempo de recuperao tambm foi signicativamente
maior no Grupo PA do que no Grupo PF (p = 0,032). Os tempos
mdios de alta e os escores de satisfao dos pacientes e mdicos foram semelhantes em ambos os grupos (Tabela 7).

Tabela 4 - Valores da PAM dos Grupos.


PAM
Incio
1 Minuto
5 Minutos
10 Minutos
15 Minutos
20 Minutos
25 Minutos
30 Minutos

Grupo PF
93,32 18,25
84,2 100,61

Grupo PA
96,7 18,81
72,95 13,24

p
0,423
0,491

75,33 16,29
80,37 14,32
75,95 10,87
83,08 13,41
89,4 17,19
81,67 2,52

76,8 15,29
82,81 20,41
85,1 17,76
87,09 21,78
86,45 29,69
84,5 25,03

0,681
0,550
0,037*
0,553
0,787
0,854

Tabela 5 - Frequncia Cardaca Mdia dos Grupos.


Frequncia Cardaca

Grupo PF

Grupo PA

Incio
1 Minuto
5 Minutos
10 Minutos
15 Minutos
20 Minutos
25 Minutos
30 Minutos
p

84,98 13,19
81,8 10,87
77,44 9,71
76,59 10,34
77,09 11,83
75,46 13,82
77,6 14,74
79 22,07
0,770

89,10 11,64
82,48 13,06
76,88 12,43
77,41 11,51
76,39 11,4
77,05 10,46
77,9 14,17
78,13 12,15
0,0001*

0,142
0,802
0,824
0,479
0,828
0,704
0,964
0,933

Sedao e Analgesia em Colonoscopia Eletiva: Propofol-Fentanil versus Propofol-Alfentanil

357

Tabela 6 - Mdia dos Valores da ESR dos Grupos.


ESR
1 Minuto
5 Minutos
10 Minutos
15 Minutos
20 Minutos
25 Minutos
30 Minutos
P

Grupo PF
4,85 0,43
3,93 1,12
3,7 0,91

Grupo PA
4,8 0,69
3,78 1,03
3,41 1,09

p
0,697
0,534
0,207

3,68 1,04
3,29 0,73
3,1 0,74
2,25 0,5
0,0001*

3,35 0,84
3,1 1
3,33 0,87
3 0,82
0,017*

0,212
0,543
0,534
0,134

Tabela 7 - Distribuio do Total de Doses de Propofol, Tempo de Recuperao e de Alta Hospitalar e ndices de
Satisfao dos Pacientes e Mdicos dos Grupos.
Dose total de propofol (mg)
Tempo de recuperao (min.)
Tempo de alta hospitalar (min)
ndice de satisfao do mdico
ndice de satisfao do paciente

Grupo PF
148 38,13
18,88 6,76
31,37 9,55
9,25 0,84
9,38 0,87

Discusso
Propofol um hipntico intravenoso de ao curta, que proporciona uma recuperao rpida e completa da anestesia.
Quando propofol usado como nico agente anestsico em
procedimento invasivo, doses muito elevadas (14,9 mg.kg-1.h-1)
so necessrias para propiciar tolerabilidade ao processo 2.
Tanto a depresso direta do miocrdio quanto a vasodilatao
perifrica cardiovascular so efeitos depressores do propofol
que dependem da dose e da concentrao 7,8. Complicaes
como hipotenso arterial, depresso respiratria e diminuio
da atividade reexa protetora das vias areas superiores podem
surgir com o uso de altas doses de propofol 7. A combinao
de propofol com um opioide intravenoso recomendada para
aumentar a qualidade da sedao, pois o propofol sozinho
insuciente para analgesia 7,9.
Tanto alfentanil quanto fentanil podem ser usados com
segurana em procedimentos de colonoscopia. Fentanil
3-10 vezes maior potente do que alfentanil. Alfentanil um
tetrazol derivado de fentanil que atravessa rapidamente
os tecidos altamente perfundidos, como os do crebro, e
em seguida distribui-se para os tecidos perifricos. Ambos,
alfentanil e fentanil, atravessam a barreira hematoenceflica rapidamente. Alfentanil tem um incio rpido de ao
e produz inconscincia 50 segundos aps a administrao.
Depresso respiratria e inconscincia ocorrem ao mesmo
tempo com a administrao de alfentanil, enquanto a administrao de fentanil provoca inconscincia 30-60 segundos
aps a depresso respiratria, pois sua solubilidade lipdica
maior do que a de alfentanil. A concentrao plasmtica
de fentanil acumula em compartimentos do tecido antes do
aparecimento de efeitos opioides adequados. O acmulo
menor de alfentanil proporciona uma ligao maior das concentraes plasmticas aos receptores opioides e um incio
mais rpido dos efeitos 8,10.
Propofol e alfentanil so teis para sedao e analgesia
por terem ao de incio rpido e de curta durao 11. A
combinao de propofol-alfentanil ecaz em analgesia 9.

Grupo PA
170,5 50,95
23,1 10,2
35,31 13,06
9,33 1,31
9,48 0,82

p
0,028*
0,032*
0,136
0,761
0,597

Avramov e col. relataram que a combinao de opioidepropofol proporciona analgesia e amnsia, bem como reduz a
incidncia de nuseas, vmitos e depresso respiratria 12. No
presente estudo, apenas um paciente do Grupo PA apresentou
nuseas e vmitos.
Embora o nvel adequado de sedao tenha sido obtido
com o uso de opiceos, os pacientes submetidos colonoscopia apresentaram problemas no manejo das vias areas
superiores, bem como diminuio da atividade reexa protetora dessas vias 7. Alfentanil, como um opiceo de ao
curta, foi indicado para procedimentos de curta durao,
mas quando usado como agente nico, os relatos indicam que
houve uma frequncia maior de depresso respiratria intra
e ps-operatria 12,13. No presente estudo, a incidncia de
complicaes respiratrias foi maior no grupo PA do que no
Grupo PF. Embora no tenha havido depresso respiratria,
oito pacientes do Grupo PF e 12 do Grupo PA apresentaram
dessaturao. Esses pacientes no precisaram de intubao
endotraqueal ou ventilao via mscara; a recuperao foi
obtida por meio de estmulos vocais ou tteis.
Roseveare e col. relataram que a combinao de propofolalfentanil teve um incio de ao mais curto e ecaz do que
as benzodiazepinas em colonoscopia 14. Klling e col. compararam a combinao de propofol-alfentanil com midazolam
e meperidina. Os autores relataram que a combinao de
propofol-alfentanil resultou em recuperao mais rpida e
maior satisfao do paciente em colonoscopia 15.
Em um estudo de combinaes com midazolam, os
pesquisadores compararam combinaes com meperidina,
alfentanil, fentanil e sufentanil em gastroscopia. De acordo
com o relato, os tempos de recuperao foram menores nos
grupos sufentanil e alfentanil 16. No estudo de Holloway e col.,
as combinaes de midazolam com alfentanil e fentanil foram comparadas em colonoscopia. Os autores relataram que
embora alfentanil e fentanil tenham apresentado tempos semelhantes de recuperao, alfentanil proporcionou melhores
condies de operao 17. Nosso estudo comparou propofol
em combinao com fentanil e alfentanil, mas os resultados

358

H. S. Trk et al.

no conrmam os de estudos anteriores. Tanto o tempo de


recuperao quanto a dose mdia de propofol foram menores
no Grupo PF do que no Grupo PA.
Os tempos mdios de colonoscopia foram 20,68 10,2
minutos no Grupo PA e 17,5 7,39 minutos no Grupo PF.
Como o tempo de ao de alfentanil mais curto do que o
tempo de colonoscopia, doses adicionais de propofol foram
necessrias. Porque alfentanil um opiceo de ao curta,
os valores da PAM aos 15 minutos foram maiores no Grupo
PA do que no Grupo PF. A frequncia cardaca mdia inicial
do Grupo PA foi maior do que nos tempos mensurados subsequentemente, fato que os pesquisadores relacionam s
doses adicionais de propofol. Nenhum de nossos pacientes
apresentou hipotenso arterial ou bradicardia.
Em nosso estudo, a ESR foi usada para avaliar o nvel
de sedao. Os valores mdios da ESR foram similares em
ambos os grupos. O ndice bispectral (BIS) pode ser usado
para regular o nvel adequado de sedao e reduzir a dosagem de sedativos durante a endoscopia. H estudos que
compararam o uso da ESR e BIS 18-20. Um desses estudos relatou que o BIS foi o mtodo recomendado para monitorar
pacientes sob sedao e que esse monitoramento poderia
evitar a sedao excessiva e subsequentes complicaes 18.
No presente estudo, consideramos a ESR insuciente para
avaliar o excesso de sedao 18. O no uso do BIS para monitoramento poderia ser considerado o aspecto negativo de
nosso estudo. No entanto, existem estudos que comparam
ESR e BIS e relatam que as avaliaes dos nveis de sedao
e da dosagem usada de sedativos foram semelhantes 19,20. Em
nosso caso, por se tratar de um pas em desenvolvimento, a
aquisio de eletrodos e monitor BIS difcil e dispendiosa.
Em estudos semelhantes em nosso pas, a ESR foi usada para
avaliar o nvel de sedao 21.
O achado mais signicativo que os escores de satisfao,
tanto do paciente quanto do mdico, foram semelhantes e
elevados em ambos os grupos. Isso enfatiza que sedao/
analgesia o padro ouro para uma experincia confortvel
e segura em colonoscopia.
Fentanil, por causa do tempo de ao mais longo do que
o de alfentanil, proporciona melhores condies de operao
e reduz a necessidade de doses adicionais de propofol, o que
resulta em tempo de recuperao mais curto. A combinao
de propofol-fentanil superior combinao de propofolalfentanil para sedao e analgesia em procedimentos de
colonoscopia.

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