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2013;63(4):353-358
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA
ARTIGO CIENTFICO
1,2
1. Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva, Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal, Istambul, Turquia
2. Departamento de Cirurgia Geral, Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal, Istambul, Turquia
Recebido do Departamento de Cirurgia Geral, Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal, Istambul, Turquia.
Unitermos:
ANALGSICOS, Opiides,
fentanil, alfentanil;
ANESTSICOS, Venoso,
propofol;
CIRURGIA, Endoscopia;
Colonoscopia.
Resumo
Justicativa e objetivo: Sedao e analgesia so recomendadas em colonoscopia para propiciar
conforto, pois so procedimentos invasivos e podem ser dolorosos. Este estudo teve como objetivo
comparar as combinaes de propofol-alfentanil e propofol-fentanil para sedao e analgesia em
pacientes submetidos colonoscopia eletiva.
Mtodos: Estudo prospectivo e randomizado. Participaram do estudo 80 pacientes, ASA I-II,
entre 18 e 65 anos. A induo de sedao e a analgesia foram feitas com propofol (1 mg.kg-1) e
fentanil (1 g.kg-1) no grupo propofol-fentanil (PF) e com propofol (1 mg.kg-1) e alfentanil (10
g.kg-1) no grupo propofol-alfentanil (PA). Para manuteno, doses adicionais de propofol foram
administradas em bolus de 0,5 mg.kg-1 para obter escores de 3-4 na Escala de Sedao de Ramsey
(ESR). Registrados os dados demogrcos, a frequncia cardaca, a presso arterial mdia (PAM),
a saturao de oxignio da hemoglobina (SpO2), os valores da ESR, o tempo de colonoscopia, a
dose total de propofol, as complicaes, o tempo de recuperao e o tempo para alta, bem como
os escores de satisfao do colonoscopista e do paciente.
Resultados: A PAM aos 15 minutos no Grupo PA foi signicativamente maior do que no Grupo PF
(p = 0,037). A frequncia cardaca mdia do grupo PA foi maior no incio do que nas mensuraes
subsequentes (p = 0,012, p = 0,002). A mdia da dose total de propofol do Grupo PA foi
signicativamente maior do que a do Grupo PF (p = 0,028). O tempo mdio de recuperao do
grupo PA foi signicativamente maior do que o do grupo PF (p = 0,032).
Concluso: Fentanil proporciona melhores condies de operao e reduz a necessidade de doses
adicionais de propofol. Essas vantagens diminuem o tempo de recuperao. Portanto, propofolfentanil superior ao propofol-alfentanil para sedao e analgesia em colonoscopia.
2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
*Correspondncia para: ili Etfal, Training and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Istambul,
Turkey, 90 212 231 22 09 (5414).
E-mail: hacersebnem@yahoo.com.tr
ISSN/$ - see front metter 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
doi: 10.1016/j.bjan.2012.07.006
354
Introduo
Por causa da frequncia de neoplasias colorretais em pases
industrializados, as taxas de colonoscopia diagnstica e teraputica aumentaram dramaticamente. A dor e a ansiedade
provocadas pela colonoscopia causam desconforto tanto no
paciente quanto no mdico colonoscopista 1. O melhor tipo
de sedao/analgesia para procedimentos endoscpicos
gastrointestinais ainda no foi denido 2. Embora alguns
estudos relatem que a colonoscopia pode ser feita sem
sedao, vrios estudos relatam que isso no possvel e
que a administrao de sedao antes do procedimento
mais segura para o paciente e o colonoscopista 3-5. Tanto a
anestesia quando a sedao e analgesia so opes para
procedimentos colonoscpicos 6, mas sedao consciente
recomendvel 1. A sedao consciente permite ao paciente
dar respostas verbais ou tteis ao estmulo e permite o controle das funes respiratria e cardiovascular 1.
Mdicos que realizam exames de colonoscopia em todo o
mundo tendem a preferir a sedao-analgesia. Combinaes
de midazolam, propofol e/ou alfentanil ou petidina,
-agonistas e neurolpticos so utilizadas para sedaoanalgesia 6,7.
O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos hemodinmicos, os tempos de recuperao e alta hospitalar, a
satisfao do paciente e do colonoscopista e as complicaes
resultantes das combinaes de propofol-fentanil e propofolalfentanil em colonoscopias eletivas.
Material e mtodos
Depois de obter a aprovao do Comit de tica e consentimento informado assinado pelos pacientes, este estudo prospectivo e randomizado com a participao de 80 pacientes
foi conduzido no Hospital de Educao e Pesquisa ili Etfal,
Istambul, Turquia. A equipe de pesquisa selecionou um grupo
de pacientes com estado fsico ASA I-II, entre 18 e 65 anos,
agendados para colonoscopia eletiva. Antes do procedimento,
os pesquisadores avaliaram o estado dos pacientes aps um
perodo de oito horas em jejum e 24 horas sem a ingesta de
lcool ou sedativos. O mesmo anestesiologista administrou
sedao e analgesia em todos os pacientes. Os critrios de
excluso deste estudo foram gravidez, hemorragia gastrointestinal, diculdade conhecida ou prevista das vias areas,
H. S. Trk et al.
Escore
Paciente apresenta resposta rpida ao leve toque glabelar ou alto estmulo auditivo
Paciente apresenta resposta lenta ao leve toque glabelar ou alto estmulo auditivo
355
Escore
Atividade
2
1
0
Respirao
2
1
0
Circulao
2
1
0
Conscincia
Totalmente desperto
Desperto ao chamado
No responde
2
1
0
Saturao de O2
2
1
0
Resultados
Idade, sexo, peso, estado fsico ASA, tempos de colonoscopia
e taxas de complicaes foram semelhantes em ambos os
grupos (Tabela 3); 21 pacientes apresentaram complicaes.
Tabela 3 - Distribuio por Idade, ASA, Gnero, Peso, Complicaes e Tempo de Colonoscopia dos Grupos.
Idade (anos)
Gnero
Peso (kg)
ASA
Tempo de colonoscopia (min.)
Complicao
Mulher
Homem
I
II
Ausente
Presente
Grupo PF
51,8 12,65
22 (%55)
Grupo PA
54,5 15,16
23 (%57,5)
p
0,390
18 (%45)
77,97 14,02
14 (%35)
26 (%65)
17,5 7,39
32 (%80)
8 (%20)
17 (%42,5)
80,03 11,22
11 (%27,5)
29 (%72,5)
20,68 10,2
27 (%67,5)
13 (%32,5)
0,822
0,472
0,573
0,115
0,204
356
H. S. Trk et al.
1 min.
5 min.
10 min.
Grupo PF
15 min.
20 min.
25 min.
30 min.
Grupo PA
Grupo PF
93,32 18,25
84,2 100,61
Grupo PA
96,7 18,81
72,95 13,24
p
0,423
0,491
75,33 16,29
80,37 14,32
75,95 10,87
83,08 13,41
89,4 17,19
81,67 2,52
76,8 15,29
82,81 20,41
85,1 17,76
87,09 21,78
86,45 29,69
84,5 25,03
0,681
0,550
0,037*
0,553
0,787
0,854
Grupo PF
Grupo PA
Incio
1 Minuto
5 Minutos
10 Minutos
15 Minutos
20 Minutos
25 Minutos
30 Minutos
p
84,98 13,19
81,8 10,87
77,44 9,71
76,59 10,34
77,09 11,83
75,46 13,82
77,6 14,74
79 22,07
0,770
89,10 11,64
82,48 13,06
76,88 12,43
77,41 11,51
76,39 11,4
77,05 10,46
77,9 14,17
78,13 12,15
0,0001*
0,142
0,802
0,824
0,479
0,828
0,704
0,964
0,933
357
Grupo PF
4,85 0,43
3,93 1,12
3,7 0,91
Grupo PA
4,8 0,69
3,78 1,03
3,41 1,09
p
0,697
0,534
0,207
3,68 1,04
3,29 0,73
3,1 0,74
2,25 0,5
0,0001*
3,35 0,84
3,1 1
3,33 0,87
3 0,82
0,017*
0,212
0,543
0,534
0,134
Tabela 7 - Distribuio do Total de Doses de Propofol, Tempo de Recuperao e de Alta Hospitalar e ndices de
Satisfao dos Pacientes e Mdicos dos Grupos.
Dose total de propofol (mg)
Tempo de recuperao (min.)
Tempo de alta hospitalar (min)
ndice de satisfao do mdico
ndice de satisfao do paciente
Grupo PF
148 38,13
18,88 6,76
31,37 9,55
9,25 0,84
9,38 0,87
Discusso
Propofol um hipntico intravenoso de ao curta, que proporciona uma recuperao rpida e completa da anestesia.
Quando propofol usado como nico agente anestsico em
procedimento invasivo, doses muito elevadas (14,9 mg.kg-1.h-1)
so necessrias para propiciar tolerabilidade ao processo 2.
Tanto a depresso direta do miocrdio quanto a vasodilatao
perifrica cardiovascular so efeitos depressores do propofol
que dependem da dose e da concentrao 7,8. Complicaes
como hipotenso arterial, depresso respiratria e diminuio
da atividade reexa protetora das vias areas superiores podem
surgir com o uso de altas doses de propofol 7. A combinao
de propofol com um opioide intravenoso recomendada para
aumentar a qualidade da sedao, pois o propofol sozinho
insuciente para analgesia 7,9.
Tanto alfentanil quanto fentanil podem ser usados com
segurana em procedimentos de colonoscopia. Fentanil
3-10 vezes maior potente do que alfentanil. Alfentanil um
tetrazol derivado de fentanil que atravessa rapidamente
os tecidos altamente perfundidos, como os do crebro, e
em seguida distribui-se para os tecidos perifricos. Ambos,
alfentanil e fentanil, atravessam a barreira hematoenceflica rapidamente. Alfentanil tem um incio rpido de ao
e produz inconscincia 50 segundos aps a administrao.
Depresso respiratria e inconscincia ocorrem ao mesmo
tempo com a administrao de alfentanil, enquanto a administrao de fentanil provoca inconscincia 30-60 segundos
aps a depresso respiratria, pois sua solubilidade lipdica
maior do que a de alfentanil. A concentrao plasmtica
de fentanil acumula em compartimentos do tecido antes do
aparecimento de efeitos opioides adequados. O acmulo
menor de alfentanil proporciona uma ligao maior das concentraes plasmticas aos receptores opioides e um incio
mais rpido dos efeitos 8,10.
Propofol e alfentanil so teis para sedao e analgesia
por terem ao de incio rpido e de curta durao 11. A
combinao de propofol-alfentanil ecaz em analgesia 9.
Grupo PA
170,5 50,95
23,1 10,2
35,31 13,06
9,33 1,31
9,48 0,82
p
0,028*
0,032*
0,136
0,761
0,597
Avramov e col. relataram que a combinao de opioidepropofol proporciona analgesia e amnsia, bem como reduz a
incidncia de nuseas, vmitos e depresso respiratria 12. No
presente estudo, apenas um paciente do Grupo PA apresentou
nuseas e vmitos.
Embora o nvel adequado de sedao tenha sido obtido
com o uso de opiceos, os pacientes submetidos colonoscopia apresentaram problemas no manejo das vias areas
superiores, bem como diminuio da atividade reexa protetora dessas vias 7. Alfentanil, como um opiceo de ao
curta, foi indicado para procedimentos de curta durao,
mas quando usado como agente nico, os relatos indicam que
houve uma frequncia maior de depresso respiratria intra
e ps-operatria 12,13. No presente estudo, a incidncia de
complicaes respiratrias foi maior no grupo PA do que no
Grupo PF. Embora no tenha havido depresso respiratria,
oito pacientes do Grupo PF e 12 do Grupo PA apresentaram
dessaturao. Esses pacientes no precisaram de intubao
endotraqueal ou ventilao via mscara; a recuperao foi
obtida por meio de estmulos vocais ou tteis.
Roseveare e col. relataram que a combinao de propofolalfentanil teve um incio de ao mais curto e ecaz do que
as benzodiazepinas em colonoscopia 14. Klling e col. compararam a combinao de propofol-alfentanil com midazolam
e meperidina. Os autores relataram que a combinao de
propofol-alfentanil resultou em recuperao mais rpida e
maior satisfao do paciente em colonoscopia 15.
Em um estudo de combinaes com midazolam, os
pesquisadores compararam combinaes com meperidina,
alfentanil, fentanil e sufentanil em gastroscopia. De acordo
com o relato, os tempos de recuperao foram menores nos
grupos sufentanil e alfentanil 16. No estudo de Holloway e col.,
as combinaes de midazolam com alfentanil e fentanil foram comparadas em colonoscopia. Os autores relataram que
embora alfentanil e fentanil tenham apresentado tempos semelhantes de recuperao, alfentanil proporcionou melhores
condies de operao 17. Nosso estudo comparou propofol
em combinao com fentanil e alfentanil, mas os resultados
358
H. S. Trk et al.
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.