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CAPTULO 86

Captulo 86
NEUTROPENIA FEBRIL
A. Alfaro Acha - M.J. Moya Saiz - M. A. Cruz Mora A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin
general debido a la propia inmunosupresin del tumor, as como a la producida
como consecuencia del tratamiento quimioterpico.
DEFINICIN
La definicin de neutropenia febril segn los criterios de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas es la siguiente:
FIEBRE: Una sola toma de temperatura oral de 38,3 C, o una temperatura de 38 C
mantenida durante una hora (la temperatura axilar es 0,5 C inferior a la oral).
NEUTROPENIA: Menos de 500 neutrfilos/mm3 o menos de 1.000 neutrfilos/mm3 si se prev un descenso a menos de 500.
VALORACIN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
En esta situacin se considerar siempre que la etiologa de la fiebre es de naturaleza infecciosa.
Desde el punto de vista prctico se dividir a los pacientes en dos grupos:
BAJO RIESGO (Segn la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas):
- Recuento neutrfilos > 100 cel/mm3.
- Recuento monocitos > 100 cel/mm3.
- Radiografa de trax normal.
- Test de funcin heptica y renal prcticamente normales.
- Duracin de la neutropenia menos de 7 das.
- Expectativas de resolucin de la neutropenia menor de 10 das.
- No infeccin del catter parenteral.
- Evidencia de reproduccin temprana de la mdula.
- Malignidad en remisin.
- Pico de la temperatura menor de 39 C.
- No cambios neurolgicos.
- No dolor abdominal.
- Edad mayor de 16 aos, y menor de 60 aos.
- No complicaciones ni comorbilidad (shock, hipoxia, neumona, infeccin,
vmitos, diarrea).
ALTO RIESGO Todos los dems casos
Se debe tener en cuenta que el reconocimiento de la existencia de una infeccin,
no siempre es fcil debido a la escasa respuesta inflamatoria que se desarrolla
pudiendo incluso no producirse fiebre.
Los patrones de infeccin en estos pacientes estn bien establecidos, de forma que
el primer episodio febril suele estar producido por bacterias que suelen ser sensibles a antibiticos (los ms frecuentes son los gram positivo y estn en aumento
los gram negativos: Pseudomonas, E.coli, Klebsiella). Mientras que en las neutropenias profundas y prolongadas, las infecciones por hongos (fundamentalmente
Candida) y por bacterias resistentes suelen ser la norma.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

EVALUACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS

La historia clnica de estos pacientes ser similar a la de cualquier enfermo con
fiebre, teniendo en cuenta los siguientes datos.
-Qu tipo de tumor padece el paciente?.
-Qu tipo de quimioterapia recibe?. Fecha del ltimo ciclo.
-Estaba el paciente neutropnico antes de consultar?.
-Cuntos das lleva con sntomas?.
- Ha tenido episodios previos de neutropenia?.
-Toma esteroides u otros inmunosupresores de forma prolongada?.
-Es portador de un acceso vascular central o de otro tipo de catteres?.
-Ha estado expuesto a algn tipo concreto de infeccin?.
En los signos clnicos de estos pacientes tendremos en cuenta:
- Los pacientes neutropnicos no expresan los signos clnicos tpicos, debido a
una disminucin de la respuesta inflamatoria. Se considerar la fiebre siempre
signo de infeccin.
- La tos no productiva, la taquipnea y la disnea son sugestivas de afectacin pulmonar an en ausencia de lesiones radiolgicas.
- El dolor abdominal puede significar infeccin grave (colecistitis, tiflitis, diverticulitis...) an en ausencia de signos de irritacin peritoneal o de abdomen agudo.
- Pueden tener infeccin del tracto urinario sin piuria.
La exploracin fsica debe ser especialmente cuidadosa, haciendo hincapi en los
siguientes puntos:
- Inspeccin de senos paranasales y de la cavidad bucal buscando la existencia
de mucositis.
- Inspeccin del ano y rea perineal (no se har tacto rectal por el peligro de producir lesiones durante el mismo).
- Existencia de catteres intravasculares (tipo Hickman) con signos de infeccin
local.
- Exploracin ocular, mirando el fondo de ojo.
- Inspeccin de piel, fundamentalmente en sitios de aspiracin medular y tejido
alrededor de uas.
- Exploracin pulmonar.
Dentro de las exploraciones complementarias solicitaremos:
- Dos hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico, que sern procesados tambin para microorganismos de larga incubacin (estos se repetirn
cada 48 horas mientras persista la fiebre y no se haya identificado el patgeno responsable).
- Si el paciente es portador de un catter intravascular, se obtendrn cultivos de
cada una de las luces del catter as como de sangre perifrica.
- Exudado faringeo.
- Urocultivo.
- Si diarrea, coprocultivo.
- Si lesin de piel, aspiracin o biopsia para citologa, gram y cultivo.
- Analtica convencional: sistemtico de sangre, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, estudio de coagulacin con PDF y dmero D, bioqumica heptica (si es posible).
- Radiografa de trax: se ha discutido sobre el valor inicial de la radiografa en
pacientes sin sintomatologa, ya que la clnica puede ser muy leve y no existir

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infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Sin embargo, es extremadamente til tener una radiografa basal, dado que el paciente
puede desarrollar en la evolucin infiltrados pulmonares.
- Radiografa de senos: til en pacientes con sonda nasogstrica, dolor facial u
obstruccin nasal.
- TAC abdominal si se sospecha infeccin intraabdominal.
- TAC craneal s cefalea no febril, focalidad neurolgica o alteracin del estado
mental.
A pesar de la valoracin meticulosa de estos pacientes slo en un 20-50% se consigue encontrar el foco infeccioso. Por este motivo es muy importante la valoracin clnica meticulosa diaria mientras siga persistiendo la fiebre. A medida que
se prolonga la neutropenia, aumenta el riesgo de infecciones por bacterias resistentes as como de infecciones por hongos, virus y parsitos.
TRATAMIENTO
Debido a la gran mortalidad que se asocia a la infeccin en el paciente inmunocomprometido, el tratamiento antibitico debe ser PRECOZ e iniciarse antes de conocer
la etiologa. Es preciso asegurarse de que se inicia en la sala de Urgencias tras extraer los dos hemocultivos y la analtica general.
La neutropenia febril siempre es un criterio de ingreso.
Cuidados generales.
- Aislamiento del paciente.
- Dieta sin crudos.
- Lavados corporales con Hibitane.
- Enjuagues orales con un colutorio antisptico Oraldine +/- Mycostatn
Tratamiento antibitico.
La eleccin del antibitico debe de ser teniendo en cuenta el tipo de infeccin, susceptibilidad, resistencias del hospital y funcin renal y heptica (Cisplatino, Anfotericina B, Ciclosporina, Vancomicina y Aminoglucsidos son nefrotxicos).
PACIENTES SIN FOCO INFECCIOSO
Como norma general se usar un beta-lactmico con actividad frente a Pseudomonas
ms un aminoglucsido. La combinacin actualmente ms recomendada es:
Cefepime 2gr/iv/8h o Ceftazidima 2 gr/iv/8h
+
Amikacina 500mg/iv/12h 1gr/iv/24h en 250cc de salino 0,9% en 60-90
minutos.
En pacientes alrgicos a penicilina:
Ciprofloxacino 400mg/iv/8h + Vancomicina 500 mg/iv/6h +/- Amikacina
1gr/iv/24h.
Actualmente se estn haciendo algunos estudios donde hablan de que no existen diferencias, en pacientes de bajo riesgo, entre monoterapia parenteral (Cefepime, Ceftazidima o Carbapenem) y la combinacin de varios frmacos (siempre que la Vancomicina no sea necesaria). Tambin se est valorando la posibilidad en pacientes de
bajo riesgo, sin foco infeccioso y sin signos de infeccin sistmica ni otros (tan slo
fiebre) el uso de antibiticos por va oral a nivel de domicilio (siempre que cumplan
todos los criterios), como es el caso del Levofloxacino.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PACIENTES CON FOCO INFECCIOSO.

Pacientes con mucositis, infeccin perineal o intraabdominal:
Meropenem 1 gr/iv/8h.
+
Amikacina 1 gr/iv/24h diluido en 250cc de suero salino 0,9% en 60-90
minutos.
Infeccin del catter intravascular:
Aadiremos al tratamiento con Cefepime y Amikacina:
Vancomicina 1 gramo en 500cc de suero salino 0,9%/iv/12h a pasar en 60-90
minutos.
Si el paciente es alrgico a Vancomicina, se usar Teicoplanina 600 mg/IV/24h.
Ser necesario retirar el catter cuando exista una tromboflebtis sptica o
infeccin purulenta del tnel.
El uso de la Vancomicina en estos pacientes desde urgencias, se limita a la evidencia de infeccin del catter, o bien en ausencia de sta, cuando exista colonizacin asociada de neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas o SAMR,
o cultivo positivo para gram+ antes de saber el antibiograma o inestabilidad hemodinmica (hipotensin o evidencia de fallo cardiaco).
No usar de forma profilctica.
Infiltrados pulmonares:
El paciente neutropnico con infiltrados pulmonares suele tener mal pronstico. Se
deber considerar la realizacin de broncoscopia con lavado broncoalveolar de
forma precoz para intentar aislar los microorganismos responsables.
Inicialmente desde la sala de Urgencias pautaremos tratamiento antibitico con
Cefepime ms Amikacina, a las mismas dosis recomendadas en apartados anteriores. Una vez dispongamos del lavado broncoalveolar, modificaremos el tratamiento en funcin de los grmenes aislados.
Meningitis aguda bacteriana:
Anta la sospecha de meningitis aguda bacteriana en paciente neutropnico, iniciaremos tratamiento con: Ceftacidima 2gr/8h o Cefepime 2gr/12 horas ms
Ampicilina 2 gr/ 4 h ms Amikacina (a dosis antes descritas)
Factores estimulantes de colonias.
El uso de factores estimulantes de colonias ha demostrado disminuir la duracin
de la neutropenia, aunque es controvertido que disminuya de forma significativa
la morbimortalidad.
En general se usar G-CSF (Neupogen) 30 millones de unidades/sc/24H, pero no se deben de usar de forma generalizada, sino en los siguientes casos (segn las Guas de la Asociacin Americana de Oncologa Clnica):
- Neumona.
- Episodio de hipotensin.
- Celulitis severa.
- Sinusitis severa.
- Infeccin sistmica por hongos.
- Fallo multiorgnico por sepsis.
- Neutropenia severa permanente.
- Documentada la infeccin y no responde al tratamiento antibitico.

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Uso de frmacos de forma profilctica?

No se deben usar de forma profilctica porque aumentan las resistencias y no disminuyen la mortalidad.
S se recomienda el uso de Trimetoprin-Sulfametoxazol en pacientes de alto riesgo de P. carinii (leucemia, tumor slido diagnosticado, histiocitosis, adicto a drogas por va parenteral)
Tambin se recomienda el uso de Fluconazol cuando haya alta probabilidad de
infecciones por Cndida y desde el transplante de mdula sea hasta el injerto.
No se deben de usar antivirales de forma profilctica. Se deben de usar Valaciclovir o Famciclovir cuando exista evidencia de lesiones en mucosa y piel de virus
herpes simple o de virus herpes zoster ( aunque no sea la causa de la fiebre, porque mejora el pronstico).

BIBLIOGRAFA
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