autismo y tdah

Autismo y trastorno por dficit de atencin/hiperactividad:

convergencias y divergencias en el funcionamiento
ejecutivo y la teora de la mente
Ana Miranda-Casas, Immaculada Baixauli-Fortea, Carla Colomer-Diago, Beln Rosell-Miranda

Introduccin. Aunque los criterios diagnsticos del autismo y del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH)
en el DSM-IV-TR no se solapan, la presencia de sntomas de TDAH en individuos con un diagnstico clnico de autismo es
muy elevada. A su vez, los nios con TDAH pueden tener rasgos autistas, aunque los ms prevalentes son las dificultades
sociales y de comunicacin. El anlisis del perfil en las funciones ejecutivas y en la teora de la mente (ToM) podra ayudar
a explicar el solapamiento y la diferenciacin entre ambos trastornos.
Objetivo. Revisar los hallazgos de estudios empricos en los que se ha comparado a nios con TDAH y con autismo en
indicadores de funcionamiento ejecutivo y ToM.
Desarrollo. La revisin de las investigaciones sugiere la existencia de patrones distintos en el trastorno del espectro autista
(TEA) y en el TDAH cuando el funcionamiento ejecutivo se segmenta en componentes. Los nios con TDAH experimentan
dficit en el control inhibitorio mientras que los nios con TEA tienen ms problemas en flexibilidad cognitiva y en planificacin. En cuanto al dominio de las habilidades mentales se producen diferencias evolutivas, as como en su gravedad.
Los nios ms pequeos con TEA experimentan mayores deficiencias en la ToM en comparacin con los nios con TDAH y
un dficit primario en la orientacin social.
Conclusiones. Aunque los avances son importantes, quedan asuntos pendientes por aclarar, entre los que destaca el anlisis de cmo afecta un pobre desarrollo de las funciones ejecutivas al desarrollo de la ToM, con estudios longitudinales
que analicen las trayectorias evolutivas de nios con TEA y nios con TDAH.
Palabras clave. Autismo. Flexibilidad. Funcionamiento ejecutivo. Inhibicin. TDAH. Teora de la mente.

Introduccin
Los criterios de la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSMIV-TR) [1] y de la dcima versin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10) [2] no
permiten el diagnstico conjunto de trastorno por
dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) y autismo, aunque esta restriccin se va a eliminar en el
prximo DSM-5. En principio, los criterios diagnsticos actuales para los dos trastornos no muestran
coincidencias. As, las manifestaciones nucleares de
TDAH incluyen falta de atencin, impulsividad e hiperactividad, mientras que las dificultades en la interaccin social, en la comunicacin, la conducta
estereotipada y la restriccin de intereses son los
sntomas propios de trastornos del espectro autista
(TEA). La realidad es que la prevalencia de los sntomas de TDAH en individuos con un diagnstico
primario clnico de TEA oscila entre un 30 [3] y un
80% [4-6]. A su vez, los nios con TDAH pueden
tener rasgos autistas, los ms prevalentes de los cua-

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les son las dificultades sociales y de comunicacin

[7]. El TDAH y el TEA parecen compartir un mismo
deterioro, y evidencias recientes en el rea de la gentica, la neuropsicologa y la neurobiologa indican
con claridad que existen vnculos entre ambos [8].
En el terreno neuropsicolgico, en el que vamos a
centrar nuestro anlisis, explicaciones cognitivas
con un consenso amplio en el campo de los TEA [9]
y en el TDAH [10] sitan el origen de las dificultades sociales y no sociales caractersticas de estos dos
trastornos en los dficit en las funciones ejecutivas.
Aunque se han identificado hasta 33 definiciones
distintas [11], el concepto de funcionamiento ejecutivo se relaciona con el de metacognicin y hace
referencia a habilidades que permiten mantener un
patrn adecuado de respuesta para alcanzar una
meta futura [12] y autorregular el comportamiento
de manera dinmica [13]. En resumen, las funciones ejecutivas son procesos mentales superiores
que dirigen el pensamiento, la accin y las emociones y, aunque los dominios que se sitan bajo este
amplio paraguas varan, en esencia, incluyen aten-

Departamento de Psicologa
Evolutiva y de la Educacin.
Universidad de Valencia
(A. Miranda-Casas, C. ColomerDiago). Departamento de Ciencias
de la Ocupacin, Psicologa Evolutiva
y de la Educacin. Universidad
Catlica de Valencia (I. BaixauliFortea). Servicio de Neuropediatra.
Hospital Universitario La Fe
(B. Rosell-Miranda). Valencia,
Espaa.
Correspondencia:
Dra. Ana Miranda Casas.
Departamento de Psicologa
Evolutiva y de la Educacin.
Universidad de Valencia.
Avda. Blasco Ibez, 21.
E-46010 Valencia.
Fax:
+34 963 864 671.
E-mail:
ana.miranda@uv.es
Financiacin:
Trabajo financiado por el MICINN
(BES-2010-033019).
Declaracin de intereses:
Las autoras manifiestan la
inexistencia de conflictos de
inters en relacin con este artculo.
Aceptado tras revisin externa:
17.06.13.
Cmo citar este artculo:
Miranda-Casas A, Baixauli-Fortea I,
Colomer-Diago C, Rosell-Miranda B.
Autismo y trastorno por dficit
de atencin/hiperactividad:
convergencias y divergencias en
el funcionamiento ejecutivo y la
teora de la mente. Rev Neurol
2013; 57 (Supl 1): S177-84.
2013 Revista de Neurologa

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A. Miranda-Casas, et al

cin, planificacin, flexibilidad cognitiva, control in

hibitorio y memoria de trabajo [10,14].
Los procesos ejecutivos tienen su fundamento
en el crtex prefrontal y se extienden a travs de
mltiples interconexiones con otras zonas cerebrales. Las anomalas en estas estructuras y los desequilibrios qumicos pueden acarrear deficiencias
en la cognicin, la emocin y el control motor. El
sistema frontoestriatal, adems de dar soporte a diferentes habilidades ejecutivas fras, tambin est
implicado en la adquisicin de habilidades que facilitan el desarrollo de la teora de la mente (ToM)
[15]. Este segundo tipo de funciones ejecutivas o
funciones ejecutivas calientes implica contenidos
emocionales y motivacionales en su expresin,
como toma de decisiones afectivas, retraso de la
gratificacin e identificacin de deseos, pensamientos, sentimientos e intenciones propias y de las dems personas [16,17]. La robusta asociacin que
existe entre funciones ejecutivas y ToM, con independencia de los efectos de la edad y de las diferencias en la capacidad cognitiva general, ha quedado
subrayada en numerosos estudios [18].
La combinacin de deficiencias en funciones
ejecutivas fras (cognitivas) y funciones ejecutivas
calientes (afectivas) podra ayudar a explicar las
manifestaciones observadas tanto en el autismo
como en el TDAH. En este trabajo, vamos a revisar
los hallazgos de estudios empricos en los que se ha
comparado a individuos con TDAH y TEA autismo de alto funcionamiento (AAF) y sndrome de
Asperger (SA) en su rendimiento en indicadores
de funcionamiento ejecutivo y ToM e intentaremos
aclarar la posible existencia de similitudes y diferencias en cada uno de estos dos trastornos del neurodesarrollo.

Perfiles en el funcionamiento ejecutivo

de nios con TEA y nios con TDAH
La mayora de los hallazgos obtenidos en estudios
en los que se ha comparado a nios con TEA y nios con TDAH en diferentes componentes del funcionamiento ejecutivo sugieren que hay aspectos
evolutivos y diagnsticos que pueden establecer
distinciones entre ambos trastornos.
Una primera conclusin es que, cuando se parcela el funcionamiento ejecutivo en sus componentes, los nios con TDAH exhiben claros problemas
en tareas que miden la inhibicin mientras que no
suele afectarse su rendimiento en tareas de planificacin o flexibilidad. Los nios con TEA parecen
desplegar justamente el patrn opuesto.

S178

Geurts et al [19] aplicaron una extensa batera

de tests a fin de identificar posibles perfiles de funcionamiento ejecutivo en nios con AAF y nios
con TDAH. El grupo de AAF mostr los dficit en
todos los dominios del funcionamiento ejecutivo,
excepto en el control de la interferencia y en la memoria de trabajo. En cuanto a la especificidad de los
dficit, el grupo con AAF present dificultades especialmente acusadas en la planificacin y flexibilidad cognitiva, mientras que el grupo con TDAH
estaba ms afectado en la inhibicin de la respuesta
prepotente y en fluidez verbal.
Los resultados quedaron confirmados en otra investigacin de Sinzig et al [20]. Al comparar el rendimiento de nios y adolescentes con TDAH, SA/
AAF y TDAH + SA en pruebas de inhibicin, flexibilidad, memoria de trabajo y planificacin se comprob que el grupo con TDAH mostr dficit en
control inhibitorio y memoria de trabajo y el grupo
con SA/AAF sufra un deterioro en los procesos de
planificacin y la flexibilidad cognitiva. En un contexto de evaluacin ms ecolgica, Veenstra et al
[21] examinaron si un juego educativo de ordenador mejoraba la conducta de aprendizaje y distingua perfiles de funcionamiento ejecutivo entre nios con Asperger, con TDAH y con un desarrollo
normalizado. Los nios con TDAH mostraron una
conducta de desinhibicin (con el ratn) que mejor con claridad a travs de los juegos mientras que
los nios con TEA manifestaron conductas perseverativas y muy poca iniciativa, aunque tambin
mostraron una tendencia a mejorar.
El patrn anterior se mantiene en conductas de
la vida diaria que implican habilidades ejecutivas.
As, de acuerdo con las estimaciones de los padres,
los nios con TDAH subtipo combinado experimentan mayores dificultades en la inhibicin mientras
que los nios con TEA tienen ms problemas en la
flexibilidad, unos resultados que apuntan con firmeza a una doble disociacin entre los trastornos [22].
Aunque no se correspondan con la tendencia general, hay estudios que no han encontrado dficit en
medidas de inhibicin de la respuesta ni en el trastorno del espectro autista ni en los trastornos de
atencin. Goldberg et al [23] compararon nios con
AAF, TDAH y controles sin problemas en tareas
neuropsicolgicas de inhibicin, planificacin, cambio flexible de acciones y memoria de trabajo visuoespacial. No se encontraron diferencias entre los
grupos en los procesos evaluados, excepto en la memoria de trabajo, que estaba daada en los dos grupos, si bien con una mayor gravedad en el grupo de
AAF. No obstante, en la bibliografa hay tambin
otros trabajos que han detectado dficit en el con-

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Autismo y TDAH

trol inhibitorio tanto en el TDAH como en el AAF.

Johnson et al [24], comparando el rendimiento en
una tarea de medida de atencin sostenida y de inhibicin de respuesta, constataron que los nios con
TDAH y los nios con AAF tenan un nmero ms
alto de errores de comisin que el grupo control,
que eran indicadores de dficit en la inhibicin. Adems, el grupo con TDAH mostr ms problemas en
la atencin sostenida. Este resultado sobre la asociacin de ambos trastornos, TDAH y autismo, con un
dficit en la inhibicin de la respuesta coincide con
otra aportacin anterior de Nyden et al [25].
Los hallazgos no consistentes sobre el desarrollo
del control inhibitorio en nios con TEA pueden reflejar en parte los efectos de las diferentes tareas de
evaluacin que se han usado. As se desprende de
una investigacin [26] en la que nios con TEA y nios con un desarrollo tpico, equiparados en edad
mental verbal y no verbal, completaron tres tareas de
inhibicin que medan diferentes subcomponentes
inhibitorios: inhibicin ante la demora, control de la
interferencia y resistencia al distractor. En este abanico de pruebas, los nios con TEA slo mostraron
una ejecucin ms pobre en la tarea de control de la
interferencia, lo que sugiere que la dificultad inhibitoria no es un dficit ejecutivo central del autismo.
En cuanto a la funcin ejecutiva de planificacin
en particular, varias investigaciones apoyan la existencia de un perfil diferente entre los dos grupos,
TDAH y TEA. El estudio de Ozonoff y Jensen [27]
fue un punto de partida en este sentido, al mostrar
que los sujetos con TEA, pero no los sujetos con
TDAH, tenan problemas de planificacin en comparacin con los controles. Recientemente, un trabajo [28] en el que se ha utilizado una tarea que rene condiciones que son representativas de la vida
real (validez ecolgica) ha puesto en evidencia que
los nios con TEA cometan ms errores que los
nios con TDAH. Tanto en el subgrupo inatento
como en el combinado la funcin de planificacin
estaba mucho ms preservada. Adems, los problemas de planificacin de los nios con TEA parecan
estar mediados por la rapidez de procesamiento y
coordinacin motora, sin la influencia de otros problemas ejecutivos, incluyendo atencin, memoria
de trabajo o inhibicin.
Otra conclusin que se deriva del anlisis de los
trabajos sobre el tema es que la afectacin ejecutiva
de los nios con TEA es ms generalizada que la de
los nios con TDAH. Corbett et al [29] aportaron
datos que concuerdan con esta idea. Los investigadores valoraron a los nios con TEA (la mayora
con autismo y un 17% con SA), TDAH y controles
en procesos de inhibicin, vigilancia, memoria de

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trabajo, flexibilidad/cambio, planificacin y fluidez.

El grupo con TDAH exhibi mayores dficit en vigilancia, inhibicin y memoria de trabajo que el
grupo de control pero no experiment dificultades
en el resto de funciones ejecutivas exploradas. Por
su parte, los nios con TEA obtuvieron un rendimiento ms bajo en relacin con el grupo con un
desarrollo tpico en inhibicin, memoria de trabajo,
flexibilidad y vigilancia, incluso el rendimiento fue
inferior al del grupo con TDAH en inhibicin, memoria de trabajo y flexibilidad.
La aportacin de Semrud-Clikerman et al [30] se
encuentra en la misma lnea. Estos investigadores
compararon nios con sndrome de Asperger, nios con dos subtipos de trastornos de atencin y
controles en medidas de inhibicin, planificacin y
fluidez de razonamiento as como en estimaciones
de los padres de habilidades de funcionamiento ejecutivo de la vida diaria. En las tareas neuropsicolgicas de las funciones ejcutivas de planificacin y
fluidez en el razonamiento, los nios con TEA experimentaron ms dificultades que los nios con
TDAH, aunque las puntuaciones se situaban en el
rango medio-bajo. Al contrario que la hiptesis,
Semrud-Clikerman et al [30] no encontraron dificultades significativas en la medida de la inhibicin
de la respuesta en ninguno de los grupos, incluyendo el grupo con TDAH, pero existe la posibilidad
de que el test de Stroop de color-palabra que se utiliz no tenga una carga cognitiva con la exigencia
de inhibicin en los nios suficiente con una capacidad cognitiva media. Las estimaciones de los padres indicaron que tanto los nios con TDAH subtipo combinado como los nios con TEA tenan
problemas significativos en los dominios de flexibilidad, cambio e inhibicin.
Es posible que el perfil de dficits ejecutivos de los
nios con TEA se vuelva menos pronunciado con la
edad, tal y como se desprende de la investigacin de
Happe et al [31]. Estos investigadores aplicaron tests
neuropsicolgicos de inhibicin/seleccin de la respuesta, flexibilidad y planificacin/memoria de trabajo a tres grupos de nios: TDAH, desarrollo tpico
y TEA (un 81% con SA), equiparados en edad y CI.
Adems, examinaron las relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y las dificultades en la vida diaria. Los dos grupos clnicos mostraron dficit significativos que tenan cierta especificidad ya que, mientras que el grupo con TDAH experimentaba problemas inhibitorios en una tarea go/no go, el grupo con
TEA era significativamente peor en la seleccin y
monitorizacin de la respuesta en una tarea de estimacin cognitiva. Pero, con probabilidad y como ya
se ha subrayado antes, el resultado con ms inters

S179

A. Miranda-Casas, et al

del trabajo de Happe et al [31] sean las mejoras que

se produjeron relacionadas con la edad en el grupo
con TEA, lo que demostraba que los dficit de este
grupo eran menos graves y persistentes.
En resumen, el TDAH y el TEA, cuando se consideran en sus formas puras, tienen algunos sntomas
diferenciados y otros que se solapan. Por lo general,
los nios con TDAH experimentan el dficit principal en el control inhibitorio y los nios con TEA estn afectados fundamentalmente en planificacin y
flexibilidad. La comparacin en otras medidas neuropsicolgicas, como atencin, memoria de trabajo
y rapidez de procesamiento, suscita ms controversia. Pero, sobre todo los nios con autismo con un
alto funcionamiento divergen con claridad de los nios con TDAH en sntomas nucleares. En un estudio a gran escala que cont con un nmero extraordinario de participantes, Mayes et al [32] encontraron que todos los nios con autismo, en contraste
con ninguno del grupo de TDAH, tenan puntuaciones por encima de 15 en el checklist de sntomas de
TEA en una entrevista clnica semiestructurada que
recoga informacin de los padres y profesores. Casi
todos los 30 tems de la escala ocurran en ms de la
mitad de los nios con TEA mientras que ninguno
estaba presente en los nios con TDAH con predominio de inatencin. Tres sntomas slo se presentaban en los nios con autismo (fascinacin inusual
por los movimientos repetitivos, regresin del lenguaje y habilidades especiales) y dos estaban presentes nicamente en la mayora de nios con TDAH
subtipo combinado (problemas con habilidades sociales y sobrerreactividad/agresividad).

Perfiles en teora de la mente

de nios con TEA y nios con TDAH
Buitelaar et al [33] llevaron a cabo uno de los primeros estudios que contrastaban la ejecucin en tareas
de ToM y reconocimiento de emociones en nios
con TEA y TDAH. Estas habilidades se compararon
en cuatro grupos: uno con autismo, otro con trastorno generalizado del desarrollo no especificado
(TGD-NE), otro control con trastornos psiquitricos (como distimia o trastornos de la conducta) y
otro con desarrollo tpico (DT). Emplearon una serie de tareas que valoraban habilidades de ToM tanto de primer orden (como falsa creencia, distincin
entre apariencia y realidad, comprensin de fenmenos mentales y fsicos) como de segundo orden
(atribucin de creencias). Tambin llevaron a cabo
una prueba de emparejamiento de imgenes que expresaban diferentes emociones. Los resultados no

S180

permitieron establecer una diferenciacin significativa entre los sujetos con TEA (autismo y TGD-NE)
y con TDAH, y esto fue especialmente manifiesto en
el desempeo de habilidades mentales de segundo
orden (predecir creencias sobre creencias).
Con posterioridad, Dyck et al [34] acometieron
un estudio comparativo de las competencias cognitivas, empticas y mentales de nios con autismo,
SA, TDAH (subtipo inatento), retraso mental, trastorno de ansiedad y un grupo control sin dificultades. Sus resultados fueron semejantes a los obtenidos por Buitelaar et al [33], que refirieron una ejecucin extremadamente parecida en las medidas de
habilidad emptica y ToM en el grupo con SA y el
grupo con TDAH.
Downs y Smith [35] continuaron examinando
este tema e incluyeron en su estudio, adems del
anlisis de la comprensin emocional y la ToM,
cuestiones relacionadas con la orientacin social y
la conducta cooperativa. La ejecucin en estas reas
se compar en tres grupos de nios, con TEA,
TDAH y trastorno oposicionista desafiante (TDAH
+ TOD) y DT. Los resultados indicaron que los nios con autismo manifestaban algunos dficit socioemocionales y conductuales en comparacin con
los nios en el grupo no clnico, pero menos graves
de lo esperado. Los nios con TDAH + TOD mostraron una mayor problemtica conductual y socioemocional que los nios con autismo y los nios
sin diagnstico psiquitrico, incluso en tareas de
ToM. Es ms, de manera inesperada, los nios con
autismo no se comportaron de modo menos cooperativo y no se describan como menos pasivos o ms
distantes que los nios del grupo normativo. Por
este motivo, Downs y Smith [35] sugirieron la posibilidad de un dficit en la ToM especfico para el
grupo con TDAH + TOD en la comprensin emocional. No obstante, estos hallazgos se han de interpretar con cautela, ante el reducido tamao de la
muestra y el hecho de que los nios autistas, de alto
funcionamiento, hubieran recibido tratamiento intensivo de tipo conductual en habilidades sociales.
Con el fin de dilucidar el impacto de la sintomatologa propia del TDAH en la competencia para el
reconocimiento facial del afecto, Sinzig et al [6]
evaluaron la capacidad atencional (atencin sostenida, inhibicin y flexibilidad) en la identificacin
de emociones en nios y adolescentes distribuidos
en cuatro grupos: TDAH, autismo y TDAH, autismo y trastornos comrbidos (TOD o trastorno de
la conducta) y un grupo control normativo. Los resultados hallados revelaron una ejecucin significativamente inferior en el grupo con TDAH, en comparacin con el grupo control, en el dominio del

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Autismo y TDAH

reconocimiento facial del afecto. Adems, la capacidad de atencin y el control inhibitorio influyeron
de manera negativa en el reconocimiento de las
emociones, ya que los nios sin ningn diagnstico
psiquitrico y con autismo puro obtuvieron un mayor nmero de respuestas correctas en la identificacin del afecto, mientras que los grupos con autismo y TDAH y con TDAH puro alcanzaron las puntuaciones ms bajas.
En esta misma lnea, una investigacin reciente
de Bhler et al [36] trat de profundizar en el estudio del diagnstico diferencial entre el TEA de alto
funcionamiento y el TDAH, a travs de la valoracin del control inhibitorio y la ToM. En ella, participaron tres grupos de sujetos, con TEA, con TDAH
y con sintomatologa de TEA y TDAH. El control
inhibitorio se evalu mediante una prueba go/no go,
mientras que la ToM se valor a travs de una tarea
de asociacin de caras que expresaban la misma
emocin. Adems, se incluy una prueba de atribucin de significacin social a una serie de secuencias animadas en las que unas formas geomtricas
representaban una trama social. Por lo que respecta
a la inhibicin, el grupo comrbido manifest una
ejecucin inferior al grupo con TEA. En cuanto a
las tareas de la ToM, no se obtuvieron diferencias
significativas entre el grupo con TEA y el grupo con
TDAH. Sin embargo, si se consideraba la edad, los
resultados ofrecan una panormica diferente, ya
que se advirti una discrepancia significativa en el
reconocimiento facial de emociones dentro del grupo de edad inferior de TDAH y TEA, en detrimento
de este ltimo. Por el contrario, esta diferencia no
era observable entre los grupos de mayor edad. De
ello se deduce que las divergencias en la cognicin
social entre el TEA y el TDAH podran radicar en el
desarrollo de los dficit. Mientras que los nios con
TEA carecen de prerrequisitos para el aprendizaje
de la ToM y muestran dficit tempranos, los nios
con TDAH manifiestan estas dificultades en el curso evolutivo. El rechazo y la exclusin social que,
con frecuencia, experimentan a lo largo del tiempo
no les permite disponer de las mismas oportunidades para la prctica de habilidades sociales adecuadas, lo que constituira un impedimento para la adquisicin de competencias mentales.
Adems de la dimensin evolutiva, tambin se
ha abordado este tema en trminos cuantitativos o
de intensidad y cualitativos, es decir, de tipo de dficit. Desde esta perspectiva, Demopoulos et al [37]
compararon los perfiles en la cognicin social de
nios y adolescentes con TEA (autismo, SA y TGDNE) y nios con TDAH (subtipos inatento, combinado y no especificado). Se aplicaron tareas que

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valoraban el reconocimiento del afecto facial y vocal, la resolucin de problemas sociales y el juicio
social, esto es, el uso adecuado del lenguaje en diferentes situaciones cotidianas. Tambin se consideraron los informes paternos y del profesor sobre la
competencia social de los nios. Los resultados obtenidos permitieron concluir con perfiles de cognicin social casi idnticos en ambos grupos, que obtuvieron puntuaciones significativamente por debajo de la media normativa en todas las variables.
Sin embargo, se constat un tamao reducido del
efecto para el reconocimiento facial y vocal del afecto en el grupo con TDAH, en contraste con los
efectos moderados a grandes encontrados en el
grupo con TEA. Por lo tanto, los datos sugieren que
las dificultades en la cognicin social descritas en el
TDAH difieren en gravedad y no en cualidad con
respecto a las relatadas en el TEA.
Uno de los aspectos que se han cuestionado en
los estudios sobre valoracin de habilidades mentales es la limitada validez ecolgica de los tests empleados, que no logran captar la complejidad de la
interaccin social en el mundo real. Este hecho ha
motivado el empleo de tareas ms naturalistas, que
implican el visionado de secuencias grabadas de situaciones reales. Demurie et al [38] utilizaron una
tarea de precisin emptica para valorar la ToM en
diferentes grupos: nios con TEA, nios con TDAH
y un grupo control con DT. En esta tarea, cada participante mira una serie de interacciones grabadas e
intenta inferir los pensamientos y sentimientos de
un conjunto de personas diana. En este caso, se visionaron 10 fragmentos de dadas de interaccin entre adolescentes que en un principio no se conocan.
Los protagonistas eran un adolescente con TDAH y
otro con DT, ambos filmados sin su conocimiento
durante dos situaciones de interaccin, una de presentacin social y otra de juego. Los sujetos del estudio tenan que determinar los pensamientos y
sentimientos, que luego se contrastaban con las cogniciones y emociones que los protagonistas de las
historias grabadas haban referido en realidad.
Adems de esta prueba, se aplic una tarea de carcter esttico, consistente en 28 fotos de la regin
ocular de caras humanas. A los participantes se les
peda que escogieran entre cuatro trminos de estados mentales y que eligieran el que mejor describa
el sentimiento o pensamiento de la persona de la fotografa. Del mismo modo, se administr un cuestionario formado por distintas escalas que valoran
aspectos especficos de la empata (toma de perspectiva, preocupacin emptica, distrs personal y
fantasa). Este instrumento lo cumplimentaron tanto los participantes como sus padres. El grupo con

S181

A. Miranda-Casas, et al

TEA obtuvo puntuaciones ms bajas que los adolescentes con DT en todas las medidas usadas. Los sujetos con TDAH obtuvieron un rendimiento situado
en una categora intermedia entre los adolescentes
con TEA y el grupo de DT (TEA < TDAH < DT), lo
que indicara cierto continuum sintomatolgico. Por
otro lado, los padres de los sujetos con TDAH informaron de puntuaciones ms bajas en las subescalas
de toma de perspectiva y preocupacin emptica,
en comparacin con los padres del grupo de DT. Sin
embargo, en los autoinformes de los adolescentes
con TDAH no se hall una diferencia significativa
en la toma de perspectiva en comparacin con el
grupo DT. Por lo tanto, es posible que los adolescentes con TDAH tuvieran un menor insight acerca de
la afectacin de sus habilidades de empata.
Una limitacin comn a los estudios previamente revisados es la falta de control sistemtico de la
habilidad lingstica de sus participantes. Por ello,
resulta relevante comentar los estudios comparativos que se han llevado a cabo en torno al perfil comunicativo del TDAH y el AAF. Con este objetivo,
varias investigaciones han utilizado el Childrens
Communication Checklist (CCC) [39] o su versin
ms reciente, el CCC-2 [40], que contiene diez
apartados: seis relacionados con el uso pragmtico
del lenguaje (semntica, coherencia, inicios inapropiados, lenguaje estereotipado, uso del contexto y
comunicacin no verbal), uno que evala aspectos
de la produccin del habla, otro que permite obtener informacin sobre complejidad sintctica y, finalmente, dos bloques que evalan dominios no
lingsticos (relaciones sociales e intereses restringidos y estereotipados).
Los sucesivos estudios que han aplicado este instrumento no han hallado diferencias estadsticamente significativas entre el TDAH y el TEA en el
compuesto de comunicacin general (CCG) [4143]. Estos datos han llevado a plantear de nuevo un
continuo en cuanto a la sintomatologa entre el TEA
y otros trastornos evolutivos como el TDAH. El
perfil ms afectado se correspondera con el TEA, a
continuacin se situara el TDAH con una ejecucin intermedia y, por ltimo, el grupo con DT. Un
anlisis ms detallado de las escalas del cuestionario
permite obtener ms informacin sobre las semejanzas y diferencias de la competencia comunicativa
en ambos trastornos. Por ejemplo, en el trabajo de
Geurts et al [43], los nios con TEA y TDAH mostraron una problemtica similar en los apartados de
inicios inapropiados y relaciones sociales. Sin embargo, en la investigacin de Andersen et al [41], se
hallaron diferencias significativas en las reas centradas en valorar el lenguaje estereotipado y la co-

S182

municacin no verbal, en las que el grupo con TDAH

obtuvo un rendimiento superior al TEA. Son precisamente estas dos escalas las que subrayan rasgos
comunicativos en especial afectados en el TEA,
como el contacto ocular, la expresividad facial o el
empleo repetitivo y mecnico del lenguaje.

Conclusiones
Aunque el TDAH y el autismo son dos trastornos
del neurodesarrollo diferentes, tienen conexiones.
Comparten similitudes en los dominios cognitivos y
afectivos, pero, a su vez, el estado actual de la cuestin es consistente con la idea de que las personas
con TEA y con TDAH presentan perfiles particulares en funciones ejecutivas y en ToM. La bibliografa que aqu se ha revisado confirma la idea que se
recoge en una revisin reciente [44] sobre la posible
existencia de patrones opuestos cuando el funcionamiento ejecutivo se segmenta en diferentes componentes y se valora la gravedad de estos dficit. En
concreto, los dos trastornos parecen mostrar una
disociacin. As, los nios con TDAH experimentan dficit notables en el control inhibitorio mientras que los nios con TEA tienen problemas con
especial gravedad en la flexibilidad cognitiva y en la
planificacin, aunque por lo general conservan las
habilidades de inhibicin [19,20,22,27,28,31].
En cuanto al dominio de las habilidades mentales de los nios con TEA y de los nios con TDAH,
se producen diferencias en el perodo evolutivo en
el que se manifiestan las dificultades, as como en
su gravedad. Las diferencias seran ms evidentes en
nios ms pequeos, momento en el que los TEA
experimentan mayores deficiencias en la ToM en
comparacin con los nios con TDAH y un dficit
primario ampliamente documentado en la orientacin social [45]. Sin embargo, los TDAH, con habilidades de ToM tempranas intactas [46], desarrollaran alteraciones en esta rea como consecuencia
de la influencia de dos factores: por un lado, los dficit en el control inhibitorio [6] y, por el otro lado,
los problemas en el establecimiento de relaciones
sociales, lo que les privara del aprendizaje adecuado de competencias mentales a partir de la experiencia cotidiana en contextos naturales.
Los argumentos anteriores tienen implicaciones
para el diseo de los programas para el tratamiento
de las dificultades sociales de los dos trastornos. En
principio, para los nios con TEA con escasa flexibilidad y planificacin, la propuesta se centrara en
intervenciones que les proporcionen prctica abundante con actividades de cambio, organizacin y

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Autismo y TDAH

monitorizacin sistemtica del comportamiento. Por

otra parte, potenciar el control inhibitorio mediante la enseanza de autoinstrucciones o tcnicas para
el control de la ira sera una meta fundamental en el
tratamiento de los nios con TDAH.
Aunque los avances en el conocimiento son innegables, quedan asuntos pendientes por aclarar.
Una cuestin abierta para la investigacin futura
consiste en determinar cmo afecta un desarrollo
pobre del funcionamiento ejecutivo al desarrollo de
la ToM. En este sentido, ser esencial emprender estudios longitudinales que analicen las trayectorias
evolutivas de las habilidades del funcionamiento
ejecutivo y de las habilidades de la ToM en nios
con TEA y con TDAH, teniendo en cuenta el papel
que desempea el lenguaje. Habra que continuar
explorando las habilidades lingsticas en ambos
grupos, no slo a travs del uso de cuestionarios,
sino tambin a partir del anlisis exhaustivo de
muestras del lenguaje y de la interaccin comunicativa. En ese sentido, la valoracin de la competencia
narrativa puede convertirse en una herramienta especialmente til para la evaluacin de aspectos relacionados con la cognicin social y emocional. Un
estudio [47] seal que las narraciones de los nios
con SA y las de los nios con TDAH eran ms cortas y menos coherentes que las narraciones producidas por los nios con DT. Sin embargo, con respecto a las referencias a estados mentales, los nios
con SA produjeron un menor nmero de trminos,
mientras que, al contrario de lo esperado, el grupo
de nios con TDAH no difiri de los nios con DT
en el uso del lenguaje de estado interno.
Otro asunto que la investigacin tendr que abordar en un futuro es el anlisis de la conexin entre
habilidades ejecutivas y competencia social, utilizando medidas de observacin directas de interaccin
con los iguales. Sera oportuno tambin comparar
la variabilidad en los perfiles en funcionamiento
ejecutivo y cognicin social en nios con TDAH y
con TEA, siguiendo la rigurosa metodologa de un
estudio que se ha llevado a cabo con adultos [48].
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Autism and attention deficit hyperactivity disorder: similarities and differences in executive functioning
and theory of mind
Introduction. Although the DSM-IV-TR diagnostic criteria do not overlap, the presence of attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) symptoms in individuals with a clinical diagnosis of autism is quite high. At the same time, children
with ADHD can have autistic traits, the most prevalent being social and communication difficulties. The analysis of the
combination of executive functions and theory of mind (ToM) deficits could help to explain the overlap and differentiation
between the two disorders.
Aim. To review the findings of empirical studies in which children with ADHD and autism have been compared on indicators
of executive functions and ToM.
Development. The literature review suggests the existence of distinct patterns in autism spectrum disorders (ASD) and
ADHD when the executive functioning is segmented by components. Children with ADHD experience deficits in inhibitory
control, while children with ASD have problems with cognitive flexibility and planning. Regarding the domain of the
mentalist skills, there are developmental differences, as well as differences in their severity. Younger children with ASD
have greater deficiencies in the ToM compared to children with ADHD, and a primary deficit in social orientation.
Conclusion. Although important progress has been made, some issues remain to be clarified, among which we can
highlight the analysis of how ToM development affects poor executive functions development, using longitudinal studies
that analyze the developmental paths of children with ASD and children with ADHD.
Key words. ADHD. Autism. Executive functioning. Flexibility. Inhibition. Theory of mind.

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