Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Presentacin
Prefacio
Introduccin
Fundamentacin
1. Bases intelectuales y cientficas de la Salud Familiar
2. Principios de la Salud Familiar.
Familia
3. Sistemas y Familia
4. La familia como unidad de atencin
5. Etapas en el desarrollo del individuo
6. Ciclo vital de la familia
7. Funcin y disfuncin familiar
Instrumentos
8. Familiograma
9. Ecomapa
10. Apgar familiar
11. Historia Familiar
12. Mantenimiento de la salud
Aspectos Acadmicos
13. Estrategias para el proceso de enseanza-aprendizaje
de la salud familiar en el pregrado
.
Anexos
Indice de Figuras
Figura 1.
Modelo Relacional
Figura 2.
Figura 3.
Smboles deFamiliograma
Figura 4.
Famiolograma
Figura 5.
Ecomapa
Figura 6.
Figura 7.
Cuestionario APGAR
Indice De Tablas
Tabla 1.
Tabla 2.
Tabla 3.
Tabla 4.
Instrucciones-Alto riesgo
Tabla 5.
Tabla 6.
Tabla 7.
Tabla 8.
Tabla 9.
Tabla 10.
Presentacin
La Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME, ha ido dejando su
huella en la historia de la Educacin Mdica Colombiana, por medio de dos
dimensiones y caractersticas que la hacen permanente y prospectiva. Ellas son su
espritu de innovacin y su capacidad de anlisis en funcin del futuro.
La innovacin, la ha ido incorporando ASCOFAME como una tarea propia de su
devenir, desde cuando inici su vida en 1959; y el anlisis en funcin del futuro, ha
constituido su credo para no estancarse en el pasado ni supeditar su marcha
exclusivamente al presente.
La din que le ha permitido compenetrarse y estar inmersa en estas dos formas de
existencia, han sido sus programas, condicionados siempre a las tendencias positivas y,
fuerzas cambiantes y constructivas de cada poca.
En este triple enfoque de innovacin, futuro y programas reside la trascendencia de este
libro que con creatividad y sencillez, expone un cuerpo de principios y doctrinas sobre
lo qu es y significa la Salud Familiar para impregnar la actualidad y proyeccin a la
atencin en salud de nuestras comunidades.
Es este documento entonces la descripcin discreta de un programa que ha tenido sus
gnesis en las Asociaciones Colombianas de Facultades de Medicina, Enfermera y
Odontologa interpretada sta en la estructura armnica de su sede, y a travs de un
grupo de expertos forjadores de nuevas ideas y con los organismos efectores e
institucionales de la educacin en Ciencias de la Salud como son sus Facultades con sus
docentes.
Como en toda obra creativa, inductora y prospectiva, est de por medio, con auditora
indiscutible, la presencia de un grupo de expertos que ha venido trabajando en ella de
manera incansable desde hace alrededor de ocho aos en ASCOFAME. Ese grupo ha
estado constituido por todos los directivos y tcnicos de la sede de ASCOFAME,
acompaado de algunos docentes de las Facultades del pas.
Los lderes de ese grupo han sido el Dr. Diego Meja Gmez y la Dra. Jacqueline M. de
Unza. El primero es uno de los Educadores Mdicos ms destacados del pas, Asesor de
ASCOFAME y profesor de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, que ha
dedicado con consagracin y afecto, la mayor parte de su tiempo a esta disciplina, la
segunda es una experta y gestora de ese campo de la Salud Familiar que ha sabido
articular con idoneidad y excelencia, los conocimientos de su profesin, la Enferme ra
con los de las otras carreras del rea de las Ciencias de la Salud. Los dos han constituido
un binomio que enaltece la educacin y la prestancia de la atencin de la Salud en
Colombia.
En este libro se incluyen algunos elementos de otra obra, diminuta en su formato pero
grande en su contenido, que ha sido el Mdulo sobre Salud Familiar elaborado entre
ASCOFAME y el Instituto de los Seguros Sociales para el desarrollo de Talleres con el
personal de esta ltima Institucin.
Finalmente, hay dos importantes anotaciones que hacer: en primer lugar este libro ser
seguido por un segundo texto en donde se har la descripcin y anlisis de la
metodologa que se us en ASCOFAME para disear, elaborar y poner en marcha el
Modelo de Salud Familiar, a fin de que pueda servir de referencia para la instruccin de
esquemas similares; y en segundo lugar es indispensable de constancia de la gratitud
Prefacio
La prctica de la Salud Familiar se extiende cada vez ms en el mundo. Por su misma
concepcin filosfica es universal. Por esto no es extrao que haya sido adoptada en
pases de muy distintas ideologas y culturas: Inglaterra la ha desarrollado como su
principal sistema de atencin primaria; los Estados Unidos tienen ms de 400
programas de entrenamiento; Cuba la ha institudo como obligatoria; Taiwan, Puerto
Rico, Holanda, Portugal y la mayora de los pases latinoamericanos, cada vez cubren
ms su atencin con el enfoque de Salud Familiar.
En 1985,el Dr. Abel Dueas Padrn, Director Ejecutivo de la Asociacin Colombiana
de Facultades de Medicina, Ascofame, convoc a las Asociaciones Colombianas de
Medicina, Odontologa, y Enfermera con el fin de iniciar un proyecto de desarrollo de
la atencin primaria, que tendra como eje la coordinacin de acciones de las Facultades
de Salud para un trabajo interdisciplinario de autoevaluacin de los programas de
pregrado, revisin del currculo, establecimiento de programas de Salud Familiar,
reforzamiento y tecnificacin de la docencia en los ambientes de servicio de las
universidades.
Para su ejecucin se cont con el apoyo de las Facultades de Salud de Colombia y de la
Fundacin W.K. Kellogg.
Este libro se origin en los materiales y guas preparados para los profesores y
profesionales de los centros de docencia-asistencia familiar que las Facultades de Salud
establecieron en las reas suburbanas o rurales de sus reas de influencia.
El inters creciente por la Salud Familiar en las instituciones oficiales y particulares de
nuestro pas y la necesidad de una informacin en espaol y de acuerdo con nuestros
programas, nos llev a compilar parte del material utilizado a lo largo de estos cinco
aos de trabajo.
Reconocimientos
Ascofame y el autor de este libro agradecen a muchas personas e instituciones que de
una manera u otra contribuyeron con ideas a esta primera edicin.
A todas las Facultades de Salud. Al Decano de la Facultad de Salud de la Universidad
del Valle, Doctor Oscar Bolaos y a los miembros del Departamento de Salud Familiar,
incluyendo su secretaria, sin cuyo apoyo no se hubiera podido escribir este libro. A todo
el personal directivo, tcnico y de secretarias de Ascofame, donde se gestaron muchas
ideas y se edit buena parte del libro. No puedo dejar de mencionar muy especialmente
al doctor Abel Dueas Padrn, a las enfermeras Jacqueline Molina de Unza e Iraidis
Soto, por sus contribuciones muy directas en todo el proyecto y en la culminacin de
esta obra. A los doctores Carmen Elisa Ruz y Fernando Durn por permitirnos incluir
el captulo sobre mantenimiento de la salud. A mi esposa Mara Consuelo y a las
doctoras Juliana Vallejo y Luz Mara Arango por sus aportes en la correccin de los
manuscritos y sus sugerencias para la edicin. A la seora Myriam Bello de Hernndez
por su paciencia y labor secretarial. A mi hijo Juan Fernando por sus dibujos y Juan
Hernando Santos por sus diseos.
Introduccin
La Salud Familiar resurgio en un momento de gran cambio. Por un lado, por los
adelantos acelerados en el conocimiento y en la tecnologa que condujeron a una
necesidad de especializacin, estimulada sta ltima por la disponibilidad de recursos
para la investigacin y por el prestigio asociado al dominio de un rea pequea del
conocimiento. Por otra parte, las personas, las familias y las pequeas comunidades
expresaban a travs de los distintos medios y organizaciones la necesidad de una
atencin ms humana, ms integral, menos fragmentada.
Ocurran al mismo tiempo otras tendencias como la de la vision sistmica, la inclinacin
a integrar conocimientos y acciones, la perspectiva de la familia con el potencial de
acciones exitosas y de fracaso, los aportes de la sociologa, de la psicologa, de la
terapia familiar. Tambin los administradores y los expertos en comunidad buscaban
estrategias para llevar a las personas la aplicacin de los avances cientficos, de los
cuales se estaba beneficiando slo una por porcin de la poblacin general.
En nuestra concepcin de Salud Familiar queremos inclur toda aquella serie de
experiencias, de conocimientos, de actitudes que deben incorporarse en la formacin de
los profesionales de pregrado en las disciplinas de salud. An ms, creemos que este
propsito, inicialmente acadmico, no puede separarse de una influencia marcada en los
sistemas de atencin en salud, de tal manera que el proceso docencia-asistencia lleve un
dinamismo enriquecedor entre el mbito universitario y el sector de servicio.
Considerando que el propsito del programa de Salud Familiar es tan amplio, hemos
decidido tratar en esta publicacin aquellas reas que por razones histricas han tenido
menos nfasis en nuestros currculos de pregrado. Digamos desde ahora, que las
Facultades de Salud han organizado excelentes programas en el campo biolgico y en el
manejo de los problemas severos de la patologa y que por esta razn, no insistiremos
en incluir estos aspectos importantes del entrenamiento en esta obra.
La perspectiva de la Salud Familiar no pretende minimizar o disminuir la formacin
acadmica en la funcin o disfuncin del organismo. Quiere ms bien dar un enfoque
amplio y ms real al mirar al ser humano como un ser biopsicosocial. No es posible, con
los conocimientos actuales, separar los componentes fsico, mental y sociocultural
cuando se mira el proceso salud-enfermedad.
Por esta razn sugerimos considerar los contextos familiar y comunitario; analizar los
problemas desde la perspectiva biolgica, psicolgica y sociocultural y enfocar las
intervenciones con planes educativos, de promocin de la salud, con esquemas de
mantenimiento y gua anticipatoria de los riesgos posibles y tambin con tratamientos
adecuados, con el propsito de obtener la ptima funcionalidad an cuando se trate de
problemas crnicos o avanzados.
Qu entendemos por salud familiar?
No es fcil definir en pocas palabras este concepto. Dado que para nosotros Salud
Familiar implica una apertura a las innovaciones y a la creatividad para una excelente
atencin primaria, cualquier definicin sera inadecuada. Sin embargo, podemos decir
cmo debe ser la prctica de la Salud Familiar
3. Que trabajen en equipo con otros profesionales de la salud. Para esto deben adquirir
la habilidad de conocer y utilizar los recursos de la comunidad en beneficio de la
misma.
4. Que se comprometan con su comunidad. De esta manera no slo tratarn los
problemas muy manifiestos sino que establecern estrategias para prevenir o para
detectar los problemas ms oportunamente.
5. Que entiendan a la familia como una unidad bsica de la sociedad. Las interrelaciones
de la misma. Su desarrollo y dinamismo a travs de su ciclo vital. Las funciones de la
familia, su nicho en la respuesta al estrs, sus patrones de adaptacin, sus crisis y sus
mecanismos de adaptacin apropiados o inadecuados. Los recursos intra y
extrafamiliares. La deteccin temprana de disfuncin y las posibles estrategias de
intervencin.
6. Que lleguen a un grado ptimo de autoconocimiento, para de esta manera poder
establecer una relacin ms humana y tica con la poblacin que est bajo su cuidado.
7. Que comprendan los elementos de la Unidad de Cuidado Familiar en donde se dara
una situacin de:
a.
b.
c.
d.
En el captulo sobre los aspectos acadmicos sealamos, slo como ejemplo, una gua
muy general de algunos posibles caminos para llevar a cabo programas orientados a la
Salud Familiar, basados en nuestra experiencia en Colombia.
FUNDAMENTACION
Bases Intelectuales y
Cientficas de la Salud Familiar
En realidad ninguno de los campos de la medicina, ni ninguna de las especialidades se
han tenido que definir ni explicar filosfica, intelectual o cientficamente. La gente se
iba dedicando a tratar un rgano o restringa su prctica a determinados problemas
mdicos o a algunas tecnologas y as se fueron creando las subespecialidades. La
Medicina Familiar fu naciendo como una reaccin contra ciertos hechos como la
fragmentacin, la despersonalizacin, el desplazamiento de los pacientes de un
profesional a otro, etc. Al mismo tiempo que se produca esa reaccin, se fueron
estableciendo bases cada vez ms firmes de una visin integral, de una visin de
sntesis.
A continuacin presentaremos algunos conceptos y hechos que constituyen parte de las
bases del enfoque de la salud desde el punto de vista generalista y familiar. Luego
reuniremos estos conceptos para reforzar estas ideas.
Hay muchas evidencias que dan soporte a la teora holstica. Ms adelante, cuando
hablemos de la relacin de la familia con la salud y la enfermedad, encontraremos
ejemplos en los que el estrs y la falta de apoyo familiar tienen que ver con el desarrollo
de muy diferentes tipos de problemas mdicos, no slo de carcter emocional. Otras
observaciones citadas por Mc Whinney (1981), son las siguientes:
1. Durante un perodo de 20 aos Hinkle encontr que en un mismo ambiente el 25% de
la poblacin padeca el 75% de las dolencias. Si todo se hubiera debido a agentes
especficos, la distribucin de la enfermedad hubiera sido ms homognea. Estos
problemas fueron de todo tipo: leves, severos, infecciosos, orgnicos y psicognicos.
2. Los cambios sociales influyen en forma importante en la morbilidad y en la
mortalidad. Las personas estables en un lugar tienen menos morbimortalidad; el
ostracismo social ha llevado a la muerte vudu en ciertos pases; el luto est asociado a
mayor mortalidad; la deprivacin fsica y afectiva lleva a trastornos severos del
desarrollo fsico e intelectual y a patologa social y psicolgica.
3. Los estados emocionales producen cambios bioqumicos importantes. Adems de las
modificaciones hormonales (epinefrina, norepinefrina, cortisol, insulina, etc.) conocidos
hace mucho tiempo, cada vez hay ms informes de alteraciones a nivel del sistema
inmunolgico. (Schleifer, 1983). En la ltima dcada ha habido avances importantes
debidos a una nueva especialidad, la psiconeuroinmunologa.
4. Los factores sociales no producen ciertas enfermedades especficas. Se altera toda la
susceptibilidad del organismo.
5. Las enfermedades mentales se asocian ms frecuentemente a enfermedades
orgnicas. El ser humano responde como un todo a los factores de estrs. Este estrs
social no siempre acta a nivel de las emociones. Hay demostraciones de cambios
fisiolgicos importantes como respuesta al estrs.
Teoras de la enfermedad
Holstica y Reduccionista
El tema del reduccionismo en los campos de la medicina y de la biologa es fascinante y
complejo.
Para el que quiera profundizar recomendamos leer los libros de Koestler (1979), de Von
Bertalanffy (1982) y (1986) y especialmente el libro de Estudios sobre filosofa de la
biologa (Ayala, 1983) en el que figuras de primera lnea en la biologa y en la ciencia
presentan sus puntos de vista y argumentos.
Barbour (1966), define reduccionismo como el atribuir realidad exclusivamente a los
constituyentes ms pequeos del mundo, y la tendencia a interpretar niveles superiores
de organizacin en trminos de niveles inferiores.
Cada persona tiene una distinta susceptibilidad y los individuos tienen dolencias muy
diferentes a las entidades nosolgicas tericas escritas en los textos. Hay una dinmica
entre los factores agresores y la susceptibilidad gentica del individuo. Tambin, hay
una relacin entre la severidad del agente estresante, la apreciacin de ese factor por la
persona y la familia, los soportes o recursos de tipo cultural, social, religioso,
econmico, educativo y el resultado final de la superacin de la crisis o de la produccin
de la enfermedad.
La teora holstica implica que el individuo es ms que la suma de sus rganos. Tambin
que la familia, como entidad, es ms que la agregacin de sus miembros. A medida que
pasamos de un sistema ms elemental a otro ms complejo, aparecen propiedades
emergentes que no existan. Por ejemplo, el agua tiene propiedades muy diferentes a
sus componentes separados. La familia adquiere caractersticas diferentes a sus
miembros aislados.
Modelo relacional
El doctor Lynn Carmichael hizo un estudio de las situaciones de consulta de los
pacientes con sus mdicos. El llam modelo Mdico Clnico a aquel en el que se
necesita una intervencin diligente de tipo curativo porque de otra manera el proceso
patolgico llevara a un deterioro importante o a la muerte. Esta situacin corresponde
aproximadamente al 15% de las consultas de los generalistas.
Otros casos (85%) tienen que ver con entidades autolimitadas que necesitan una
intervencin de soporte, problemas psicosociales, aspectos educativos o de prevencin,
as como asuntos administrativos o de certificacin. Este modelo, que el doctor
Carmichael llama Relacional y que, como lo hemos anotado, corresponde al $5% de la
consulta, tiene mucho que ver con las reas del comportamiento, con el conocimiento de
las personas, de las familias y del mismo autoconocimiento del profesional de la salud.
Es el prototipo de la accin de los generalistas y del equipo bsico y all es donde los
conceptos de familia y sus interrelaciones son bsicos para una buena prctica
(Carmichael, 1980).
Hablando del modelo relacional como paradigma del generalista vale la pena anotar
aquellas condiciones y quejas que segn Gayle Stephens(1975) requieren las
habilidades de manejo especial de un mdico sabio y comprensivo:
1. Quejas que son oscuras, vagas o indiferenciadas.
2. Quejas que se originan de una enfermedad que amenaza la vida.
3. Quejas que parecen fuera de proporcin con los hallazgos fsicos o de laboratorio.
4. Quejas que son raras o muy extraas, que no coinciden con lo esperado anatmica y
fisiolgicamente.
5. Quejas que son persistentes e incapacitantes.
6. Quejas asociadas con marcada ansiedad o cambios en el talante.
7. Quejas que resultan de cambio de vida, conflicto o estrs.
8. Quejas que pueden requerir procedimientos diagnsticos y teraputicos arriesgados.
9. Condiciones que son incurables.
10. Condiciones que tienen que ver con los hbitos y el estilo de vida del paciente.
11. Condiciones que requieren decisiones morales o ticas.
La era de la sntesis
La tendencia a la fragmentacin y a la especializacin no se ha observado solamente en
el campo de la salud. Alvin Toffler (1981), en su libro La Tercera Ola, hace referencia
a este hecho: el industrialismo disgreg la sociedad en miles de partes entrelazadas..,
rompi el conocimiento en disciplinas especializadas....
Fragment los trabajos. Rompi las familias en unidades ms pequeas. Al hacerlo,
fraccion en mil pedazos la vida y la cultura de la comunidad... Alguin tena que
reunir las cosas en forma diferente. Esta necesidad dio origen a muchas nuevas clases de
especialistas, cuya tarea fundamental era la integracin.
Y ms adelante, al hablar de la Tercera Ola, dedica un captulo a la Nueva Sntesis:
...La civilizacin de la segunda o la hizo extraordinario hincapi en nuestra capacidad
para descomponer los problemas en sus elementos constitutivos; nos recompens menos
frecuentemente por nuestra capacidad para ensamblar de nuevo las piezas. La mayora
de las personas son culturalmente ms hbiles como analizadoras que como
sintetizadoras. A ello se debe el que nuestras imgenes del futuro sean tan
fragmentarias, causales... y equivocadas.
Nuestra tarea aqu ser pensar como generalistas, no como especialistas... Y contina
Toffler... Tengo la conviccin de que nos encontramos en la actualidad al borde de una
nueva Era de Sntesis.
En todos los campos intelectuales, desde las ciencias puras hasta la sociologa, la
psicologa y la economa, es probable que presenciemos un retorno al pensamiento a
gran escala, a la teora general, al ensamblaje de piezas ahora dispersas. Pues estamos
empezando a comprender que nuestro , obsesivo nfasis sobre el detalle cuantificado sin
atencin al contexto, sobre la medicin progresivamente ms precisa de problemas ms
pequeos, no hace sino dejarnos sabiendo cada vez ms cosas sobre cada vez menos
cosas...
La revolucin de la inteligencia
Luis Alberto Machado en su libro La Revolucin de la Inteligencia (1975) se refiere
al tema del especialismo y del generalismo.
La historia nos muestra que las ciencias que se han separado, en algn
momento se han vuelto a reunir. aunque sea 25 siglos despus. Cuando las
ciencias eran pocas, se dividieron y ahora, que son unas 1.200, se encuentran
de nuevo en la fsica, qumica, la fsico-matemtica, la bioingeniera, la bioqumica..
...Cuanto msse ahonda en una especialidad ms se aproxima el estudio a los
componentes ltimos de la materia. Todas las ciencias se encuentran, en el camino de la
verdad. con tomos. molculas y clulas: y no quiero decir: con uno o con otro: quiero
decir con los tres.
Los especialistas, cualquiera que fuere su campo de accin, que lleven el estudio de su
respectiva especialidad al mximo extremo posible. se encontrarn con que
automticamente han dejado de ser especialistas para convertirse en investigadores de lo
ms general que existe: las partculas elementales. componentes de todas las
cosas.Todos los caminos de la ciencia conducen a las partculas elementales,
La especializacin, si no est integrada en un conjunto, ya no es fructfera, ni siquiera
til...
El especialista presta un servicio de incalculable valor en el progreso de la ciencia,
siempre y cuando tenga l mismo, una visin de conjunto; a su lado, a otros
especialistas en diversas ramas; y por encima, a quien no tenga ninguna especialidad.
El que dirige tiene que poseer la perspectiva general necesaria para poder ocuparse de
los asuntos de todos...
La especializacin puede aumentar los conocimientos, pero la generalizacin es la que
la valoriza.
La ciencia, a medida que avanza, se va a encontrar con una creciente urgencia de
generalizadores, hasta el punto de que es posible que en los ltimos decenios la ms
importante especialidad llegue a ser la de generalista.
Conclusin
La investigacin analtica, reduccionista, ha sido til para el avance cientfico, y como
metodologa es necesaria para aclarar muchos fenmenos biolgicos y patolgicos. Sin
embargo, los organismos vivos y especialmente el hombre y sus dolencias son
demasiado complejos y la mayora de sus problemas no pueden ser entendidos si no se
miran de una manera holstica, integral, sintetizadora. La teora de sistemas nos permite
organizar la mente para observar fenmenos que ocurren en entidades complejas, que
tienen un contexto integral de totalidad. El sistema tiene lmites, pero tambin
comunicaciones con los sistemas de mayor y de menor jerarqua.
La tendencia filosfica a un enfoque holstico, generalista, sintetizador, no slo ocurre
en el campo de la salud sino en otras reas como nos lo refiere Toffler en su Tercera Ola
y tambin es apreciable a un nivel de sistemas menores como nos lo explica Krebs, con
su ciclo tricarboxlico.
Hay evidencias clnicas, trabajos de comunidad y experimentacin de laboratorio que
apoyan el enfoque generalista y la necesidad de que algn grupo del personal de salud
se dedique al cuidado integral del ser humano mirado en su contexto, mxime cuando la
mayora de los encuentros a nivel de la relacin mdica se enmarcan en el modelo
relacional (como lo demostr Carmichael) y no en el campo puramente tcnico.
La factibilidad de llevar a la prctica un sistema de prestacin de servicios en el cual un
equipo de salud de atencin primaria atienda un alto porcentaje de los problemas de
salud y coordine la intervencin por otros especialistas, est comprobada por las
experiencias en medicina familiar en muchas partes del mundo. Hay argumentos en
contra de la idea de que la especializacin elimina toda la incertidumbre, de que la
especializacin es la nica forma de lograr profundidad en el pensamiento y de que
una sola persona debe dominar todo el conocimiento (Stephens, 1975).
El generalista es experto en el manejo de problemas, su habilidad es mayor en aquellos
riesgos que epidemiolgicamente son ms prevalentes, conoce sus limitaciones y
consulta cuando es necesario a subespecialistas y profesionales de otras disciplinas.
Con las ideas anteriormente expresadas podemos concluir que la visin y la prctica
integral y generalista no es slo posible sino necesaria. Aunque varios profesionales
participen en el cuidado de las personas y las familias, se hace indispensable la accin
integradora de una persona o de un grupo de personas que miren la totalidad.
Lecturas recomendadas
Ayala F J, Dobzhansky T. Editores. Estudio sobre la Filosofa de la Biologa Ed. Ariel
Barcelona (1983).
Barbour IG. lssues in Science and Religion. S.C.M. Press, Londres (1986).
Bertalanffy L. Perspectivas en la Teora General de Sistemas. Ed.Alianza Universidad
(1982).
Bertalanffy L. Teora General de los Sistemas. Fondo de Cultura Econmica. Mxico
(1986).
Carmichael LP. The Relational Model: A Paradigm of Family Medicine. J. Florida
M.A. 67 8:00 (1980).
Koestler A.Janus. A Summing up. Ed. Pan Books, London (1979).
Krebs H.A. The history of the tricarboxilic acid cycle. Perspectives in Biol. and Mcd. P.
15 Autumn (1970). Krebs HA. How the whole becomes more than the sum of the
parts. Persp. in Biol. and Med. Spring (1971).
Machado LA. La revolucin de la inteligencia. Ed. Seix Barral. Novena Edicin pg. 79
(1975).
McWhinney R. An Introduction to Family Medicine. Oxford University Press (1981).
Ortega y Gasset. La rebelin de las masas. Ed. Universo S.A. Lima Per. pg. 133
(1975).
Popper KR. La reduccin cientfica y la incompletitud esencial de toda ciencia, en
Ayala F.J. Pg. 333 (1983).
Schleifer S J et al: Supression of Lymphocyte Stimulation Following Bereavement
JAMA 250:374 (1983).
Stephens GG. The Intelectual Basis of Family Practice: J. Fam Pract 2:423 (1975).
Thorpe WH. El reduccionismo en la Biologa (V. Ayala F J 152, 1983)
Toffler A. La tercera Ola. Edinal Ltda. Bogot (1981).
1. Cuidado integral
Para el cuidado integral se podra seguir el modelo de Leavell y Clark (Tabla
No. 1) en el que se presenta la historia natural de la enfermedad y sus niveles
de intervencin. Aunque ese modelo fue propuesto hace muchos aos y algunos lo
consideran pasado de moda, podra tomarse como una contribucin mas para sealar
posibles intervenciones a lo largo de la historia natural de la enfermedad, pero
agregando la actitud de intervencin segn riesgo y de acuerdo con una gua
anticipatoria. Para comprender mejor estos aspectos los remitimos al captulo de
Mantenimiento de la Salud.
Geyman, basado en las etapas o categoras del cuidado en Salud propuestas por James
(1963), propone los siguientes componentes para el cuidado integral:
1. Educacin en Salud.
2. Evaluacin de los fundamentos de la salud (factores en salud y enferme dad como
herencia, dieta, ejercicio, kibitos, condiciones de vivienda, trabajo, familia, etc). y el
grado de riesgo para los pacientes individuales y sus familias; con un plan definido para
el seguimiento.
3. Exmenes peridicos.
4. Atencin de urgencia.
5. Atencin del paciente agudamente enfermo.
6. Atencin del paciente con afecciones crnicas. Rehabilitacin.
7. Consejera.
8. Cuidado del paciente que va a morir en un corto tiempo.
Otros autores llaman cuidado integral al que sigue el modelo biopsicosocial propuesto
por George Engle; por ltimo, algunos piensan que integralidad es la consideracin del
individuo visto en el contexto de la familia y de la comunidad.
Nosotros hemos preferido tomar todas estas dimensiones del cuidado integral y por eso
hemos adoptado el modelo propuesto por Smilkstein (Fig. 2) y que es paralelo al
enfoque de la historia por problemas (SOAP):
a. Los datos de base (subjetivos y objetivos). Por su puesto, es necesario tomar la
historia del individuo.
En forma progresiva, travs de los contactos con la familia se van conociendo los
contextos no slo de familia sino de trabajo, de estudio y del vecindario. Al estar el
equipo de salud trabajando en una comunidad, va acumulando tambin la informacin
acerca del medio ambiente y de otros aspectos que ayudarn a entender la
epidemiologa y el comportamiento de la comunidad.
b. El anlisis de los datos se hace desde los puntos de vista fsico, biolgico,
psicolgico, social y cultural.
c. Se desarrollan planes de accin a nivel de educacin, promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad segn riesgos (mantenimiento), as como en el nivel
curativo y de rehabilitacin.
2. Continuidad de la atencin
Este concepto implica responsabilidad longitudinal del paciente y su familia, sin tener
en cuenta la presencia o ausencia de enfermedad.
Por supuesto, esta idea est ntimamente vinculada a la del cuidado integral ya la de
compromiso. Es la caracterstica opuesta a la de! cuidado episdico, muy propio de
nuestros sistemas de atencin.
Adems de los beneficios de una educacin y promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, la continuidad tiene otras grandes ventajas: e! conocimiento acumulativo
de los pacientes y las familias lleva a un vnculo efectivo a travs de todos los eventos
cargados de emocin como son el embarazo, el nacimiento de un nio, las crisis
familiares, los contactos en los momentos de enfermedad y de muerte, etc.
Este compromiso es uno de los principios bsicos en Salud Familiar y est claramente
ligado a los enunciados previamente y a otros que se describirn luego.
Tambin es esencial considerar otros entornos como el laboral. El estrs fsico y mental
as como el apoyo y los xitos en el trabajo son elementos esenciales para comprometer
el proceso de la salud.
10. Interrelaciones
Aunque el concepto puede aparecer en los puntos anteriores vale la pena hacer nfasis
en una capacidad muy propia y, segn H. Curry (1977), la ms caracterstica del mdico
familiar: la habilidad para entender y manejar las interrelaciones de los miembros de la
fami1ia.
Esto es parte del contexto (principio 5). Sin embargo, el profesional debe adquirir
conocimientos, habilidades y actitudes que lo lleven a observar y consignar aquellos
aspectos que van ms all de la descripcin de los componentes y de las familias y mirar
cuidadosamente las interrelaciones. Esto es lo que hace que la familia, como sistema,
sea ms que la suma de sus componentes. Y esto es lo que permite una mejor
evaluacin del problema del fondo y la estrategia de intervencin ms adecuada.
Lecturas recomendadas
Curry HB. Thc Family as Our Patieni. J Fam Pract 4: 757, 1977
Geyman J P. The Principles of Family Medicine en John A Spittel, J. Clinical Medicine
1980 -Medical Departament Harper & Rom Puhlishers, Inc Hagerstown, Maryland.
James G.. The General Practitioner of the Future N. Engl. J. Med. 27 1287 1963
McWhinney IR. An Introduction to Family Medicine Oxford University Press (1981)
Medalie J H..FamiLy Medicine - Principles and Applications - The Williams&
Williams Co. Baltimore 1978.
Shires D, Hennen 13. Medicina Familiar. Gua Prctica McGraw Hill, Mxico, 1983
FAMILIA
Sistemas y familia
El contexto de este resumen no permite profundizar acerca de la Teora de Sistemas. Sin
embargo, es muy importante que empecemos a incorporar el concepto de sistemas en
nuestra apreciacin diaria de los fenmenos que observamos, ya que nuestra forma de
pensar ha sido moldeada y reconfirmada con una epistemologa de tipo lineal, causal,
unidireccional, reduccionista, ausente de contexto y muy analtica.
Estamos rodeados de sistemas. Somos sistemas inmersos en otros sistemas.A la vez
somos suprasistemas con subsistemas dentro de nosotros mismos.
Qu es un sistema?
Es un todo complejo y organizado. Es una reunin de cosas o partes que forman un
todo unitario y complejo. Es un conjunto de objetos y sus relaciones. Me gustara
hacer nfasis en la palabra relaciones. Con frecuencia nos es fcil observar los
elementos o partes de los sistemas que esta nuestro alrededor. Lo que es menos
observable son las interacciones entre esos elementos.
Veamos el ejemplo del pensamiento reduccionista y analtico. Cuando queremos
entender ciertos objetos o seres vivos los vamos fraccionando en partes cada vez ms
pequeas y de esta manera buscamos la clave ms profunda de su esencia y de su
funcionamiento. Mediante este procedimiento vamos llegando progresivamente a
encontrar molculas, tomos y partculas subatmicas. Podramos decir que las ciencias
pueden entenderse si se llevan hasta el nivel de la qumica, o de la fsica o de las
matemticas. Con este tipo de procedimiento analtico hemos avanzado mucho en el
mundo cientfico y hemos desentraado gran cantidad de misterios de la naturaleza. Sin
embargo, en cada paso hacia lo ms pequeo vamos perdiendo algo muy importante :
las interrelaciones de los elementos en cada nivel jerrquico. Un buen ejemplo del
absurdo cuando aplicamos el mtodo reduccionista exageradamente sera el de referirse
a una beldad o a un cientfico eminente con la expresin: !al fin y al cabo es solamente
un agregado de molculas!
Ahora bien, si tomamos el camino de observar lo que pasa al tomar las partes e ir
construyendo sistemas de ms alta complejidad, nos damos cuenta de que aparecen
propiedades emergentes. Es decir, los mismos elementos organizados e
interrelacionados van creando totalidades con nuevos perfiles, nuevos potenciales y con
conductas o funciones diferentes que merecen una distinta forma de estudio.
Si partimos de partculas subatmicas y vamos ascendiendo en complejidad a tomos,
molculas, clulas, tejidos, rganos, sistemas orgnicos, organismos, vamos apreciando
a cada nivel jerrquico ciertas propiedades que surgen. Tambin es interesante observar
que los sistemas inferiores, que antes considerbamos como totales, se convierten en
partes o ladrillos que conforman una unidad mayor. Como que aquellos
constituyentes tuvieran una misin y que fuera la de preservar la estructura y la
funcionalidad de la unidad jerrquica superior. Nos parece que una clula heptica no
tiene sentido suficiente a no ser que sea parte de un conjunto de elementos y relaciones
al que llamamos hgado. Pero siguiendo el mismo orden de ideas, el hgado, que es una
totalidad muy clara, va perdiendo sentido como elemento aislado. Necesitamos verlo
integrado a otro conjunto de elementos que constituyen un sistema ms amplio. En el
ejemplo anterior hemos llegado hasta la formacin de un organismo. Supongamos que
Conclusin
La visin sistmica nos permite mirar integralmente al ser humano como un ser
biopsicosocial. Pertenecemos a sistemas y en ellos actuamos e interactuamos. Estamos
subsumidos en diferentes sistemas sociales como son: la escuela, el lugar de trabajo,
nuestras pequeas comunidades, nuestro pas y nuestro universo contemporneo. La
perspectiva sistmica nos aleja de discusiones polares y nos permite mirar aquellos
subsistemas con los cuales interactuamos permanentemente (nuestra estructura
psicolgica) y aquellos suprasistemas en los cuales estamos inmersos (nuestra relacin
psicosocial y ecolgica). La familia es tal vez uno de los sistemas con el cual vibramos
ms y es un excelente punto de referencia para nuestra perspectiva en el mbito de la
salud y de la enfermedad. Sin embargo nosotros, los trabajadores de la salud, debemos
frecuentemente afinar nuestros instrumentos de observacin para aquellos fenmenos
del pequeo universo orgnico y microscpico as corno los telescopios que nos
permiten tener una visin macroscpica de la ecologa psicolgica, social, cultural y
fsica del mundo que nos rodea.
Lecturas recomendadas
Bertalanffy L. Perspectivas en la Teora General de Sistemas. Edit. Alianza
Universidad, 1982
Bertalanffy L. Teora General de los Sistemas. Fondo de Cultura Econmica, Mxico,
1986.
Engle G. The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. Am. J. Psychiatry,
135: 535, 1980.
Doherty W.J. Family Therapy and Family Medicine. The Guilford Press, 1983.
Henao S. Grose NP: Principles of Family Systems in Family Medicine. Brunner/Mazel
Publishers New York 1985.
Christie-Seely J. : Working with the Family in Primary Care. A Systems Approach to
Health and Illness. Praeger Special Studies. N.Y. Philadelphia 1984.
Bateson G. Steps to an Ecology of Mimd. Ballantine Books, N.Y. 1972.
Queremos trabajar con una definicin amplia de familia. Para muchos propsitos de
orden administrativo, sociolgico o investigativo es necesario dar definiciones muy
precisas. Sin embargo, cuando hablamos de salud y familia debemos ser laxos porque
las interrelaciones, apoyos y conflictos a que nos referimos se pueden aplicar a todo tipo
de familia y an a otros mbitos no familiares como el lugar de trabajo, las escuelas etc.
Tambin cuando se define muy estrechamente el concepto de familia se llega a
discusiones poco relacionadas con nuestro campo de accin como las que la familia se
est acabando o se est modificando.
Lo que ha cambiado a travs de los tiempos son las formas de asociarse las personas o
tambin la duracin de cada una de las etapas del ciclo de la familia. En Colombia,
como en el resto del mundo, las tipologas de familias van cambiando.
La llamada tpica familia nuclear es slo un bajo porcentaje de las familias en algunos
pases industrializados. Las personas viven ms aos y los hijos abandonan el hogar
ms temprano, lo que hace que el ciclo familiar cambie sus fases en forma considerable.
Hay cada vez ms familias con uno solo de los padres, as como familias mixtas en las
que los padres aportan hijos a un nuevo matrimonio Tambin ha aumentado el numero
de personas que viven solas. Hay grupos de familias que viven en forma diferente como
las comunas o como los kibutzim en Israel. Todos estos modelos nos hacen evitar ms
la sobredefinicin de familia y nos hacen pensar en la familia como recurso, como
ausencia de apoyo o como generacin de conflicto. Adoptaremos la definicin
propuesta por Smilkstein (1980): La familia es una unidad bsica de la sociedad en la
cual dos o ms adultos con o sin nios o tambin un adulto con nios tienen el
compromiso de nutrirse o apoyarse emocional y fsicamente Deciden compartir
recursos tales como tiempo espacio y dinero Los miembros de la familia frecuentemente
funcionan en un lugar donde hay una sensacion de hogar
9. Por otro lado hay una serie de evidencias que muestran cmo el apoyo familiar
contribuye a la recuperacin de la salud.
La rehabilitacin de las secuelas por accidentes cerebrovasculares, por problemas
ortopdicos y en alcohlicos es ms rpida en familias funcionales que participan en
el manejo de sus seres queridos. En otros casos se ha demostrado que las familias
pueden ser decisivas en el cumplimiento de las indicaciones y prescripciones
mdicas, particularmente en el control adecuado de enfermedades crnicas
(Schmidt, 1978).
10. La familia responde o se adapta en forma adecuada o patolgica ante el impacto de
una enfermedad severa de uno de sus miembros. En el caso de los dabticos
(juveniles y adultos) se crean rivalidades, celos y desequilibrios por las demandas
que hacen sobre la familia. Las enfermedades fatales de los nios producen
reacciones, muchas veces predecibles en la familia choque emocional, ansiedad y
confusin, negacin, rechazo al enfermo, crticas al profesional de la salud,
sensacin de culpa, etc.)
Los nios hemoflicos crean ciertas reacciones en las madres (sobreprotectoras) y en
los padres (temor a causar accidentes) y en ambos casos sentimientos ambivalentes.
11. En ocasiones las enfermedades crnicas en un miembro de la familia contribuyen al
desarrollo de dolencias en otros miembros. Es frecuente encontrar sntomas
somticos en cnyuges de personas enfermas. Ciertas enfermedades crnicas como
hipertensin, enfermedades circulatorias y artritis se encuentran con una mayor
prevalencia en parejas de cnyuges. (Schmidt, 1978).
12. Muchos de los aspectos que conectan lo psicosocial con lo biolgico se estn
estudiando en una nueva disciplina, la psiconeuroinmunologa. Cada vez
entendemos ms aquellas relaciones que se presentan entre nuestro entorno, los
mecanismos neuroendocrinos y el sistema inmunolgico. Son muy interesantes los
trabajos de Schleifer (1983), en los cuales demostr la mayor vulnerabilidad de los
viudos al tener una baja de defensas por un perodo de varios meses despus de
morir el cnyuge. Estos y otros estudios nos demuestran el poder protector y
patognico que pueden tener la familia y los sistemas psicosociales que nos rodean.
Aunque este captulo hace un nfasis considerable en la familia y presenta argumentos
de peso para mostrarnos la importancia de tomar la familia como foco o unidad de
atencin, debemos tener en cuenta que en la prctica trabajamos ms frecuentemente
con individuos. El principio que podemos sacar de estas consideraciones es el de no
olvidar los contextos en los que se mueven las personas, el de mirar los entornos y el de
comprender las interrelaciones. En los casos en que sea posible, buscar oportunidades
para reunirse con aquellas personas que son significativas en la vida de las personas
asignadas a nuestro equipo de salud.
Lecturas recomendadas
Campbell TL. Familys Impact on Health: A Critical Review. Family Systems
Medicine. Summer-Fall. 1986 4 #s 2 y 3 pag. 131-329.
Dingle JH, Badger GF, Jordon WS. Illness in the Home. The Press of Case Western
Reserve University. Cleveland, 1964.
Earle AM, Earle BV. Early maternal deprivation and later psychiatric Illness. Am J.
Orthopsychiatry 31: 181, 1961.
Meyer RS, Haggerty RJ. Streptococcal Infcctions in Families. Pediatrics 29 539, 1962
Neser WB. Fragmentation of black families and stroke susceptibility. En Kaplan :
Family and Health. Chapel Hill University of North Carolina, 1975
Nuckolls KB et al. Psychosocial Assets, Life Crisis and the Prognosis of Pregnancy.
Am J. Epidemiol. 95: 431, 1972.
Prince-Embury S. The Family Health Tree: A Method for Identifyng Physical
Symptom Patterns within Ihe Family J. Fam. Prac. 8:75, 1984.
Schleifer SJ. et al: Supression of Lymphocyte Stimulation Following Bereavement
JAMA 250 : 374, 1983.
Schmidt DD. The Family as the Unit of Medical Care J. Fam. Pract. 7:303, 1978.
Spann SJ. The Impact of the Family on Health and Illness Conferencia en Jornadas
de Medicina Familiar. Panam 1984
4. Industria vs inferioridad
Es el momento de entrar a la vida. Es la etapa escolar o la de latencia. Aprende a
producir cosas. Ya no est observando y manipulando con el funcionamiento de sus
rganos. Adquiere el sentido de la industria, usa herramientas. En esta etapa los nios
reciben una instruccin sistemtica de los mayores y hay el peligro de sentirse inferior,
inadecuado, lo cual lo puede llevar a actitudes ms regresivas. Le teora psicoanaltica
considera esta etapa como de latencia, de calma. Sera como un perodo de serenidad
antes de la tormenta de la pubertad. Socialmente es muy importante : se hacen cosas con
los dems y se desarrolla el ethos tecnolgico. Hay el peligro de tomar muy en serio
que lo nico importante es el trabajo y lo que resulta eficaz; esto puede convertirlo en
conformista o esclavo irreflexivo. En esta edad se considera importante el mtodo y la
fortaleza esperada es la competencia en el sentido de capacidad de realizacin.
bien intencionadas que lo rodean y establecen dolos e ideales que les ayuden a afianzar
su identidad. Para definir su ego integra una serie de experiencias anteriores, de sus
impulsos y de sus relaciones con la sociedad.
Tiene el peligro, esta etapa, de la confusin de rol. Dudas sobre identidad sexual y
comportamientos a veces definitivamente psicticos que, observa dos y manejados
apropiadamente, pueden no tener un significado tan severo. Preocupa especialmente el
futuro ocupacional. Pueden llevar a sobre-identificarse temporalmente. Aqu viene la
etapa del enamoramiento que es diferente del amor maduro del adulto. Es ms una
necesidad de identidad.
Tiene el adolescente la tendencia a rechazar de sus grupos a los que son diferentes y a
formar bandas o pandillas. Siempre hay el peligro a identificarse con ideologas
extremistas.
Se considera la adolescencia como una etapa de transicin. Es una mente ideolgica.
Buscan valores sociales y consideran que los mejores llegan al poder y a travs de ellos
se desarrolla lo mejor que hay en la gente. Hay pues, idealizacin de los que triunfan y
logran el control poltico. Por esta razn, la juventud es frecuentemente explotada por
los polticos. En esta etapa se desarrolla la devocin y la fortaleza esperada es la
fidelidad.
Conclusin
Las etapas o edades de la vida estn condensadas aqu como una gua general, tomando
los puntos sobresalientes de las ideas de Erik Erikson, cuyos textos deben leerse
cuidadosamente. Por supuesto, que Erikson hace ms nfasis en el desarrollo
psicosocial del ser humano mientras que otros autores han sido ms especficos en el
desarrollo biolgico y otros en el factor cognoscitivo (Piaget).
No debemos olvidar nuestro paradigma biopsicosociocultural. Esta palabra a veces
puede sugerir separacin ms que conjuncin de elementos. El ser humano es integral:
su desarrollo biolgico y fisiolgico va a la par con la formacin psicolgica, que no
tiene lmites precisos con su formacin cognitiva. Las emociones, los sentimientos, las
pasiones van continuamente ligadas a lo que llamamos conocer, que a su vez es lo que
buscamos para sobrevivir y para alcanzar aquellas metas de bienestar o felicidad. Los
aspectos culturales no son aislados o separados de los elementos psicolgicos y
cognoscitivos sino que enmarcan, guan, canalizan y se articulan con ellos.
Las virtudes de las edades del hombre presentadas por Erik Erikson estn en la
vinculacin permanente entre ese desarrollo aparentemente interno del individuo y los
aspectos sociales e institucionales de su entorno. Un conocimiento de las etapas del
hombre y de las crisis potenciales al pasar de una edad a la siguiente, nos permite
comprender mejor al ser humano y preferiblemente nos indica aquellas guas
anticipatorias para atenuar y normalizar esos pasos obligados, aunque no muy
ntidamente definidos, en el desarrollo de las personas bajo nuestro cuidado en el campo
de la salud.
Lecturas recomendadas
Dubrovsky G. Crisis de vida en la mediana edad. Editorial Galerna, Buenos Aires,
1085.
Erikson Erik H. Infancia y Sociedad. Editorial Paidos. Ediciones Horm 6a. Edicin,
1961.
Erikson ErikH. ldentity. Youth and Crisis. W.W. Northon & Company Inc. New York.
1968
Erikson Erik H. La Adultez. Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 1986.
Lidz T. The Life Cycle. En Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ed. Freedman
H. WilIiams and Wilkins, 1980.
Sheehy U. Las crisis de la edad adulta. Crculo de Lectores, Bogot, 1979. Pitt B.
Conflictos en la edad adulta. Ed. Norma, 1982.
Duval
Worby
Salomn
(1957)
(1971)
(1973)
II
III
IV
Hijo
aos
mayor:
5-12 Hijo
aos
mayor:
Hijo
aos
mayor
13-19 Hijo
aos
mayor
VI
VII
Ultimos aos
VIII
Adaptado
Formacin
Familia
de
la Matrimonio
del Nacimiento
del
primognito y de los
dems hijos
III Individualizacin
de los miembros de la
familia
6-13 Emergencia de la
sexualidad en el hijo
13-20 Adolescencia
mayor
del (IV)
Verdadera
partida de la familia
(V) Integracin de la
prdida
De la jubilacin hasta
la muerte de ambos
cnyuges.
de
Rowe
C.P.
Citado
por
Geyman
J.P.
(1980).
presentada por los autores Garca Shelton y Howard Brody en el libro de Taylor por
considerarlas interesantes y casi que un resumen del proceso en cada etapa de la vida.
Para esta etapa de transicin debe haber una aceptacin de separacin y diferenciacin
del sistema familiar al cual pertenecan los cnyuges y un compromiso serio con el
nuevo sistema.
Cambios y tareas en esta etapa:
a) La diferenciacin del individuo con relacin a la familia de origen o sea cierto grado
de autonoma.
b) El desarrollo de relaciones estrechas con sus contemporneos
c) E establecimiento en el trabajo.
d) La formacin de un sistema marital, con una filosofa de la vida como pareja.
Tambin el ajuste del hogar, de la economa, de las relaciones sexuales, de la
comunicacin de pareja. Hay pues un replanteamiento, un compartir de valores.
e) Reajuste de las relaciones con las familias extendidas y las amistades para incluir a!
cnyuge en las redes de apoyo de cada uno.
En esta etapa el acoplamiento sexual es de vital importancia. Adems de una educacin
sexual apropiada, la pareja debe conocer anticipadamente algunos problemas y temas
que ocurren con frecuencia en esta etapa: Planificacin familiar, respuesta sexual
humana adecuada, eyaculacin precoz, dispareunia, impotencia, cistitis de la luna de
miel. variaciones en el himen y en el sangrado etc.
Garca y Brody sealan como la pregunta clave en esta etapa del ciclo la siguiente :
Cmo hace esta pareja su transicin de las familias de origen y sus vidas individuales a
una vida de pareja, balanceando sus necesidades de autonoma y modo privado de vivir
con las necesidades de intimidad y de compartir valores?
hay que actuar tempranamente dando el apoyo cientfico y emocional necesario segn
las circunstancias.
El principio esencial en esta etapa de transicin es la aceptacin de un tercer miembro
de la familia con todas las implicaciones afectivas, econmicas y de espacio que este
hecho implica.
3. El primer hijo
En esta seccin podramos incluir todos los asuntos de la neonatologa y buena parte de
lo que es la pediatra. Sin embargo, estos aspectos son frecuentemente presentados en
nuestras facultades de salud con suficiente informacin y prctica. En el programa
colombiano para Vigas de la Salud se tratan los temas de la enfermedad diarrica
aguda, de las infecciones del tracto respiratorio superior, de las vacunas, de la nutricin
y de la deprvacin afectiva. Medalie en su libro dedica a este ltimo tema casi todo el
captulo sobre el primer hijo y con mucha razn. En l reconoce el proceso mismo de la
separacin, la duracin de la separacin, la edad en la que el nio es separado
fsicamente de la presencia de sus padres o cuando ese abandono es ms bien afectivo
por la indiferencia de los padres.
Un factor determinante es la edad en la que el nio es abandonado. Cuando la madre
que sustituye es adecuada, no es muy grave el cambio si el evento ocurre antes de los
tres primeros meses de vida. El perodo ms delicado es el comprendido entre el cuarto
mes y la edad de un ao, teniendo en cuenta, sin embargo, que los primeros tres aos
son especialmente peligrosos. An una madre sustituta puede ser rechazada. Es
importante el tipo de sustitucin de los padres y la calidad de la persona o de la
institucin que toma esa obligacin.
Es, pues, muy crtica la aceptacin de un nuevo miembro en la familia en esta etapa.
Tambin son muy importantes los nuevos roles de cada uno de los padres, tanto en el
cuidado del beb como en las otras tareas del hogar. Un hecho esencial es la inclusin
de otros miembros de la familia extendida para que los nuevos abuelos tomen su papel
de apoyo afectivo y en otros rdenes.
Garca - Shelton y Brody sealan como pregunta fundamental la siguiente: Cmo est
aceptando la pareja la dependencia total, emocional y fsica del beb, reevaluando su
propia relacin y las interacciones con las familias de origen?
En esta etapa el joven tiene una actitud altruista y es muy propenso a vincularse a
grupos, sectas o instituciones que le ofrezcan apoyo afectivo y cierta estabilidad, ya que
est ansioso por buscar una identidad. A su vez su actitud hacia las personas del otro
sexo es ms bien explicada por una tendencia a reafirmar su propio papel sexual. Sin
embargo, esta fase es una preparacin para la siguiente etapa de su vida, la cual implica
una verdadera intimidad y entrega madura. La meta es buscar un balance de libertad con
responsabilidad. Esta edad del hijo adolescente corresponde a una en la que se
replantean asuntos de la misma pareja y de los alcances de la carrera o profesin que los
padres han escogido. Tambin se tienen en consideracin las relaciones con la
generacin mayor y la facilitacin para que el hijo pueda aspirar a salir exitosamente del
sistema, logrando ms autonoma e independencia.
La pregunta crucial planteada por Garca y Brody es: Cmo maneja la familia aquellos
asuntos que emergen en este perodo, como son: la independencia, la identidad y la
sexualidad?
una enferme dad crnica o que muera y tambin es posible que sus hijos tengan nuevos
miembros en la familia y se deban desempear roles como los de suegros y abuelos.
Los principios esenciales de la transicin estn relacionados con una serie de salidas y
entradas en el sistema familiar. Hay un redescubrimiento de la pareja que busca nuevas
satisfacciones. Adems de replantear las interacciones con padres, hijos y otros
parientes, se adapta la vivienda para recibir los nietos y otros visitantes. En el trabajo se
hacen nuevos ajustes para una bsqueda de la estabilidad econmica en los aos futuros.
Al mismo tiempo se hace reflexin sobre aquellos valores que se estime deben
permanecer y guiar las acciones individuales y de la familia.
Garca y Brody presentan la siguiente pregunta para esta etapa: Cmo aprende esta
familia a relacionarse de nuevo como pareja sin otras personas en el hogar, a la vez que
se enfrenta a los efectos del envejecimiento?
8. La tercera edad
Aunque para cada edad hay ciertos riesgos como ya se seal al principio, el
envejecimiento frecuentemente trae consigo la posibilidad de enfermar y la falta de
flexibilidad o acomodacin de las funciones de varios rganos a los estreses que
imponen algunas enfermedades. Vale la pena mirar en el captulo sobre mantenimiento
de la salud aquellas entidades sobre las cuales hay que hacer una gua anticipatoria o
una intervencin temprana. Hay asuntos relacionados con la nutricin, con los rganos
de los sentidos, con las facultades mentales, con la adaptacin sexual, con la estabilidad,
etc. que deben tenerse muy en cuenta.
9. El proceso de la muerte
Esta seccin del ciclo vital merece un captulo especial. Mencionaremos aqu slo
algunos puntos. Sealemos que la muerte puede ocurrir en cualquier etapa del desarrollo
de la familia, aunque es ms frecuente que ocurra en los ancianos. Sin embargo,
implcita o expresamente aprendemos actitudes hacia la muerte en todas las etapas de
nuestra vida. Las enfermedades severas y potencialmente fatales muestran una parte de
lo que debemos considerar sobre el proceso de la muerte. Se cita con frecuencia a
Kubler-Ross (1969) en este campo, por sus investigaciones y publicaciones acerca de la
muerte y el morir. Aunque ella seal cinco etapas por las que pasan las personas, no es
necesario que todas ocurran y tampoco en el estricto orden sealado. Estas
clasificaciones tienen un valor prctico y de sistematizacin por lo que podran tener
alguna utilidad para comprender ciertos aspectos como los de negacin, rabia y
agresividad, negociacin, depresin, aceptacin y desprendimiento. etc., de los
pacientes prximos a morir.
Vale la pena sealar aqu las implicaciones de ndole econmica y los derechos de orden
legal que tienen los pacientes de conocer la verdad, pero nos parecen ms importantes
aquellos aspectos relacionados con el apoyo y el afecto sincero que son ms fciles de
lograr con una comunicacin ms transparente y ms franca. Es obvio que tiene ms
importancia la manera de comunicar los hechos que el mismo contenido a veces muy
tcnico, y desprovisto de calidez. El apoyo humano y teraputico de una comunicacin
dosificada y cariosa es lo que se espera en esta situacin.
Tambin las personas que van a morir tienen derecho a una muerte digna y, hasta donde
sea posible, desprovista de dolor, de sufrimiento y de traumas producidos por una lucha
intensa y frecuentemente intil contra la muerte. Cada vez hay ms rechazo hacia la
actitud de aplicar una excesiva tecnologa hasta el ltimo minuto en los casos de una
muerte a todas luces inevitable. Esto se ejemplifica a menudo en las unidades de
cuidado intensivo en las que el paciente, conectado a sueros, monitores, aspiradores,
respiradores, etc., es aislado del contacto humano, sin que pueda distinguir el da de la
noche y sin el calor y apoyo de los seres queridos. La preparacin psicolgica para
morir se va alcanzando a travs de un paso adecuado por las distintas etapas del hombre.
Despus de haber logrado y reafirmado cierto grado de confianza bsica, de autonoma,
de habilidades y de una identificacin apropiada, el ser humano se prepara para una vida
de intimidad madura en la que aprende a entregarse a otros seres y est preparado para
desarrollar una labor o una profesin. Proporciona a las generaciones menores parte de
su trabajo y sus experiencias a travs de una generatividad que ocurre en la adultez.
Atiende a sus mayores y se habilita para un retiro en el que consolida sus valores y sirve
el rol de sabio para sus allegados y para la sociedad. Cuando ha pasado por estas etapas
sealadas por Erikson (1961), est preparado para una verdadera integracin de su ego,
contrario a un sentimiento de desesperacin y de no haber cumplido. En este momento
puede irse desprendiendo en forma madura de las cosas y de las personas al aceptar la
declinacin progresiva de sus facultades. Al parecer, el cumplimiento de esas tareas que
hemos sealado a lo largo de este captulo, es lo que mejor prepara al individuo y al
sistema familiar para una muerte digna.
Es una labor del equipo de salud dar apoyo a la persona que va a morir y a su familia
desde mucho antes del desarrollo final. Esta labor no se puede prescribir como una
receta prefabricada. El arte de apoyar a la familia se va dando con una educacin activa.
Con lenguaje verbal y no verbal. Escuchando en forma atenta y comprensiva.
Contestando preguntas de una manera discreta pero veraz, que permita una
comunicacin franca y libre de recelos. Muchas veces lo que se espera es solamente la
presencia del profesional en ciertos momentos cruciales; otras veces el alivio del dolor,
en lo cual no debemos ser avaros ni cientifistas; otras veces es que se calmen algunas
incomodidades como la incontinencia, la dificultad respiratoria, las naseas, la
depresin o la angustia. En muchas circunstancias lo que se requiere es un apretn de
manos o una afirmacin de que estaremos con ellos cuando nos necesiten. As como se
va ayudando al paciente que va a morir, se van explorando con los miembros de la
familia los recursos ms adecuados para esta etapa crtica: Cules son las personas que
la familia que pueden dar mejor apoyo? Cules vecinos y amigos pueden ayudar? En
muchas ocasiones las creencias religiosas y los sacerdotes juegan un papel muy til.
Cuando esto ocurre, el profesional de la salud puede ejercer un papel catalizador para
que la familia, con su propia autonoma y decisin, vaya reorganizando los roles para un
realineamiento del sistema que le permita funcionar y evolucionar de la mejor manera
posible.
Lecturas recomendadas
Barash DP. El envejecimiento. Salvat Editores. Barcelona 1986
Bowlby J. Effects on behaviour of disruption of an affectional bond. Eugenics Soc.
Symp. 4: 94 (1968)
Carter E A., Mc. Goldrick M. The Family Life Cycle: A. Framework for Family
Therapy. Gardner Pres. N.Y. 1980.
Doherty W L., Baird M.A. Family Therapy and Family Medicine The Guilford Press.
N.Y. London 1983.
Duval E M. Family Development. Lippincott. Philadelphia 1967.
Erikson E. Infancia y Sociedad. Editorial Paidos. Ediciones Horm, 6a. Edicin 1961.
Kbler-Ross E. On Death and Dying. Collier Books. Macmillan Publishing Company,
New York 1961.
Medalie J H. Medicina Familiar. Principios y Prcticas, Ed. Limusa Mxico. Espaa
Venezuela - Argentina. Colombia 1987.
Shires D B., Hennen B.K. Medicina Familiar. Gua prctica McGraw-Hill, Mxico,
1983.
Spitz R A. Wolf KM. Anaclitic depression: An inquiry in the genesis of psychiatric
conditions in early childhood. Psychoanal. Study Child. 2:213 (1946).
Spitz R A. El primer ao de vida del nio. Ed. Aguilar 1984.
Taylor R B. Fundamentals of Family Medicine. Ed. Springer Verlag. New York,
Heidelberg. Berlin 1983
Wahlroos S. La Comunicacin en la Familia. Ed. Diane, Mxico.
Funciones de la familia
Algunas de las funciones ms importantes las resumiremos a continuacin:
1. Satisfaccin sexual de la pareja y reproduccin.
2. Apoyo mutuo cuando hay dificultades o problemas que amenazan a uno o varios de
sus miembros.
3. Crianza de los hijos. Suministro de elementos biolgicos, clima emocional para el
desarrollo, establecimiento de lmites y apertura de oportunidades segn el momento
en el ciclo de la vida.
4. Socializacin. La familia transmite valores, actitudes ticas, normas de
comportamiento, estrategias para sobrevivir y tener xito en un mundo social
complejo y competitivo.
5. Afecto y ambiente para expresin de emociones (rabia, temores, alegras, etc.)
6. Status. La familia coloca a sus individuos en determinado estrato social.
Familia como sistema
Los seres humanos pertenecemos a distintos grupos que podemos llamar sistemas
sociales: escuela, trabajo, equipos deportivos, clubes sociales, vecindarios, asociaciones,
etc. Sin embargo, la familia es el sistema donde vibran ms las emociones, los sistemas
de creencias, las tradiciones, las fortalezas y vulnerabilidades, los elementos de apoyo y
con frecuencia la fuente de estrs y de presiones que nos empujan al xito o al fracaso.
La familia es mucho ms que una coleccin de individuos. Si es flexible, podr
adaptarse y buscar alternativas apropiadas ante los continuos retos. Si es rgida, su
pronstico de supervivencia es mnimo. Los roles se establecen por costumbre social y
cultural pero el intercambio de los mismos, cuando es necesario, es un signo de salud.
Una familia funcionando puede representarse analgicamente a una danza en la que los
integrantes juegan roles diferentes pero cuando lo hacen en forma armoniosa son
estticamente funcionales.
Siempre se ha hablado de equilibrio y homeostasis para designar a las familias
funcionales. Sin embargo, esta descripcin es slo figurativa y puede ser engaosa. La
familia, como todos los sistemas sanos, evoluciona continuamente y para evolucionar se
aleja de las lneas homeostticas y mediante continuos procesos de retroinformacin va
buscando nuevos puntos de equilibrio, que en los casos deseables estn a un nivel
superior al previo. Ms que balance o equilibrio hoy se habla de dinmica y evolucin.
la prdida del empleo, etc. Algunos autores han clasificado estos eventos o cambios de
vida y an les han adjudicado valores numricos de acuerdo con la posibilidad de
producir estrs. ( Ver anexo) Se ha encontrado que un nmero acumulado de estreses
mayores se correlacionan con episodios de enfermedad. Sin embargo, no debemos
olvidar que en la evaluacin del evento estresante son muy importantes la percepcin,
por el individuo y la familia, del grado de amenazas del evento y la acumulacin de
experiencias previas. Tambin juegan un papel crucial los grupos de apoyo familiares y
sociales en el resultado del proceso.
Intervencin en la familia
El sueo de un estudiante de medicina o de un mdico general es el encontrar una
frmula mgica o una gua sencilla para ayudara resolverlos problemas de sus pacientes
o de sus familias.
Debemos empezar por sugerir que esto nunca va a ocurrir. La complejidad del ser
humano y la de la sociedad han llevado a mltiples caminos para disminuir el distrs y
para buscar la paz o la serenidad del espritu. Los mtodos ensayados se confunden con
la historia del ser humano: desde plantas, infusiones, yoga, relajacin, meditacin,
ejercicio fsico, ejercicio mental, psicoanlisis, reflejo de aquietamiento, biofeedhack
o retroinformacin biolgica, acupuntura, terapia gestltica, anlisis transaccional,
oraciones, rituales mgicos, atarax, benzodiazepnicos, marihuana, cocana, herona,
deportes, recreacin, etc. Esta lista incompleta de opciones nos muestra que an no est
a nuestro alcance esa esquiva panacea. Sin embargo, algunas de las modalidades
sealadas en los ejemplos anteriores, han sido tiles y algunas son terapias respetables y
aconsejables.
Una forma de mirar las cosas consiste en considerar a la persona como parte de otros
sistemas con sus mltiples interrelaciones. Esos sistemas son, con frecuencia, causa de
los conflictos o recurso potencial para la solucin de los mismos. Los terapistas
sistmicos intervienen sobre el sistema total y facilitan el proceso de comunicacin y
cambio favorable del mismo. Este mtodo parece razonable porque toma un grupo de
personas y produce cambios ms efectivos y duraderos. La terapia familiar estara
indicada en casos especiales de disfuncin familiar.
Entonces, qu alternativas tenemos en el contexto de la atencin primaria para
intervenir en aquellas situaciones de crisis?
Tomando en consideracin muchas de las ideas ya expuestas, tengamos en cuenta lo
siguiente:
1. En el contacto rutinario con los pacientes, si no usamos un instrumento ya
establecido como el Apgar Familiar u otro, debemos hacer preguntas tan simples
como Qu personas viven con Ud.? Cmo estn los dems? Cmo son las
relaciones? Qu tal las condiciones laborales? Tiene problemas?
2. No trate de solucionar inmediatamente los problemas. Escuche con mucha
curiosidad e inters. Usted no es un juez.
3. Procure ampliar el foco del problema. Con frecuencia el individuo o la familia
seala una causa muy estrecha como el problema. Esto incluye al mal estudiante,
al rebelde, a la nia que no come, al alcohlico o a otra persona que podramos
llamar la oveja negra o el chivo expiatorio. Recordemos que las situaciones
familiares se van tejiendo sutilmente y el llamado problema puede ser un sntoma de
una situacin ms compleja.
4. Cuando sea posible, calificar con connotaciones positivas las situaciones
aparentemente negativas. Los sntomas de ese nio pueden tener como propsito
(inconsciente!) mantener unida a la familia, por ejemplo.
5. Con la participacin del paciente, o de la familia, ampliar el abanico de posibles
alternativas de solucin. Muchas personas y grupos se atascan porque no visualizan
sino una va de accin. Los recursos potenciales pueden ser descubiertos por los
pacientes o por los miembros del equipo de salud, cuando se abre la oportunidad de
Conclusin:
Las personas o las familias estn bajo frecuentes cambios y eventos estresantes. Cada
uno, segn su estado presente y sus experiencias y sus formas de encarar los problemas,
rene sus recursos y trata de solucionar la crisis o el desequilibrio. Cuando los recursos
no son suficientes, acude a otros agentes o soportes de la sociedad. Los profesionales de
la salud estamos considerados como un recurso valioso y de una manera muy explcita o
velada (sntomas) las familias se presentan a los servicios a solicitar ayuda. Segn el
grado de alerta, segn nuestra habilidad para escuchar y usando los instrumentos de
deteccin (ej. APGAR) nos daremos cuenta de esta necesidad de apoyo e intervencin.
No es necesario esperar un grado alto de conocimiento y experiencia para ayudar a las
personas y familias en situaciones difciles. Las claves de intervencin estn en:
a) Capacidad de escuchar en forma interesada, neutral y activa.
b) Adelantarnos con una gua anticipatoria a muchos eventos normativos esperados.
c) Facilitar las propias determinaciones de la familia o las personas, sealando o
reforzando ms alternativas y darles a conocer posibles recursos externos e internos
que no han sido explorados.
d) Normalizar, o sea clarificar que algunos problemas, vistos como amenazantes, son
slo parte normal del desarrollo individual o familiar. Por ejemplo, la rebelda del
adolescente ms que una anormalidad es un proceso de independencia o de
transicin de la niez hacia la condicin de adulto.
e) Sea con la familia completa o con algunos miembros se debe intentar que se
entienda el proceso sistmico que ocurre siempre. Esto se refere a patrones de
conducta repetitivos que la familia ha escogido consciente o inconscientemente para
funcionar. Entre ellos est el de tomar un chivo expiatorio o un culpable de todas las
irregularidades. La tarea consiste en ir ampliando el proceso para que se comprenda
la participacin de todos en la generacin de las dificultades y en la solucin de los
conflictos.
f) No olvidar que la familia tiene no slo un gran poder de evolucin y de desarrollo
positivo. sino que tiene todo el derecho y la responsabilidad de buscar su propio
camino. El profesional de la salud debe ser un poco ms humilde y no esperar que l
es el redentor de la humanidad. Podemos colocar nuestra experiencia, nuestros
recursos como personas y nuestros conocimientos para catalizar y para ampliar las
opciones y la utilizacin de los recursos. Tambin podemos brindar un ambiente de
neutralidad, de consideracin y de facilitacin para que el sistema familiar se
desatasque y encuentre su rumbo nico y propio.
Lecturas recomendadas
Bowlby J. Effects on behaviour of disruption of an affectional bond Eugenics Soc.
Symp. 4:94, 1968
Carter EA, McGoldrick M. The Family Life Cycle: A Framework for Family Therapy
Gardner Press, Nueva York, 1980.
Christie-Seely J. Working with The Family in Primary Care. A Systems Approach to
Health and Illness. Praeger Publishers, New York, 1984
Dingle JH,, Badger GF, Jordon WS. Illness in the Home. The Press of Case Western
Reserve University Cleveland, 1964.
Doherty WL, Baird MA. Family Therapy and Family Medicine. The Guilford Prcss,
N.Y. London, 1983.
Duval. Family Development. Lippincott. Philadelphia, 1967.
Earle AM, Earle BV. Early Maternal Deprivation and Later Psychiatric Illness. Am. J.
Orthopsychiatry. 31:181,1961
Erickson E. Infancia y Sociedad. Editorial Paidos, 1961.
Geyman JP. The Principles of Family Medicine en John A. Spittel. J. Clinical Medicine
1980.
Kblcr - Ross E. Qn Death and Dying. Collier Boos Macmillan Publishing Company,
New York, 1961.
Medalie J. Medicina Familiar. Principios y Prcticas Ed. Limusa. Mexico, 1982.
Neser WB. Fragmentation of black families and stroke susceptibility. En Kaplan:
Family and Health. Chapel Hill. University of North Carolina. 1975.
Smilkstein G. The Cycle of Family Functions: A Conceptual Model for Family
Medicine. J. Fam. Pract. 11:223 1980.
Shires D, Hennen B. Family Medicine. McGraw-Hill U.S.A. 1980.
Spitz RA, Wolf KM. Anaclitic Depression: An Inquiry in the Genesis of Psychiatric
Conditions in Early Childhood. Psychoanal. Study Child 2:213 1946.
Schmidt DD. The Family as the Unit of Medical Care: 3. J.Fam. Pract. 7:303.1978
Instrumentos
El familiograma
Este instrumento es muy til en la prctica diaria. Tiene su origen en otras disciplinas.
Por muchos aos los geneticistas han utilizado el genograma y otros profesionales
incluyendo los socilogos, los antroplogos y los historiadores se han valido del rbol
genealgico para sealar las relaciones de las familias a lo largo de varias generaciones.
En Salud Familiar incluimos dentro del familiograma los siguientes elementos:
1. Nombre. Edad. Sexo. Escolaridad. Ocupacin. Fechas de nacimiento y muerte.
2. Problemas importantes de tipo biolgico o psicolgico.
3. Relaciones de consanguinidad. Varias generaciones (usualmente tres).
4. Estado civil. Casado, unin libre, separacin, divorcio.
5. Orden cronolgico en la familia. De mayor a menor.
6. Relaciones afectivas entre los miembros.
7. Lmites entre familia nuclear y familia extendida.
El familiograma tiene las caractersticas siguientes:
1. Es dinmico. Con el tiempo puede agregar o retirar miembros de la familia. Permite
sealar modificaciones en los individuos o en la relacin de los mismos.
2. Da una idea global del sistema familiar con un solo golpe de vista. Uno puede
apreciar el tamao de la familia, su composicin, sus relaciones y algunos eventos
presentes y del pasado de una manera rpida y ms completa que con muchas
descripciones.
3. Es grfico. Es sencillo.
4. Puede ser utilizado por varios profesionales.
5. Los antecedentes de enfermedades hereditarias, psicolgicas, infecciosas de
importancia son fcilmente observados.
6. Unido al ecomapa, que se describe ms adelante, permite apreciar las relaciones con
el entorno social, cultural y ambiental.
El familiograma posiblemente tome unos minutos ms en su registro que los modelos
convencionales. Sin embargo, debemos tener en cuenta que esta informacin puede
obtenerse en varias visitas. Parte de ella puede delegarse. Es posible hacerlo con uno o
con varios miembros de la familia. Si se tiene una carpeta familiar, un solo registro
puede servir para muchas lo que ahorra tiempo y ampla convenientemente la
informacin.
El familiograma hace que muchos datos, que se toman rutinariamente, sean
verdaderamente tiles. Los que tenemos experiencia clnica sabemos cunta
informacin se consigna en repetidas ocasiones y cun poco se usa en la prctica.
Hay muchas revisiones y explicaciones detalladas en la literatura sobre el origen, las
implicaciones prcticas y los elementos utilizables del familiograma para la
investigacin. El propsito en esta publicacin es ms de orden prctico y de motivar a
los profesionales de la salud para que lo usen en la vida diaria. Es muy til, aun cuando
Est casado con Luisa desde 1984 y tienen una hija de 5 aos llamada Ana y un hijo de
dos aos que se llama Juan. Luisa tuvo un aborto. Jess, que era el padre de Pedro y
quien tuvo una unin libre (en 1955) con Ofelia, la suegra de Luisa, muri en 1988;
haba sufrido de un carcinoma del estmago. Las relaciones entre Ofelia y su nuera son
conflictivas. Efrn y Len, hermanos de Luisa, son gemelos. Mara y Jos, los padres de
Luisa, se separaron en 1970. La madre y un hermano de Pedro son hipertensos. Hay una
estrecha relacin afectiva entre Luisa y su hijo menor.
Ud. puede sealar otros elementos como las ocupaciones, las edades de otros miembros
de la familia, etc. No es necesario atiborrar el familiograma con datos intiles. Yo no
colocara episodios transitorios de cefalea o de diarreas. Sin embargo, si la cefalea o la
migraa es un sntoma frecuente en uno o varios miembros de la familia (y
especialmente a lo largo de varias generaciones) es muy importante registrarlo. Note
que las generaciones se sealan con nmeros romanos a la izquierda.
Recordemos que la familia es un sistema, que sus interrelaciones tienen mucha
importancia en la preservacin de la salud y en la gnesis y persistencia de la
enfermedad. Tambin podemos mirar a la familia como un recurso en la recuperacin
de la enfermedad y en el apoyo durante crisis.
El familiograma nos puede dar claves de intervencin tanto preventiva como de
tratamiento si lo utilizamos apropiadamente.
El ecomapa
Este instrumento tiene las mismas implicaciones que el familiograma en el sentido de
que en forma grfica y dinmica seala las interacciones de la familia y de cada uno de
sus miembros con los sistemas que la rodean. Esta figura permite identificar posibles
motivos de estrs o de conflicto. Tambin sugiere recursos para movilizar en momentos
de crisis. De una manera rpida y sencilla puede indicarnos si algunas personas tienen
Usted puede hacer ejercicios de ecomapa con familias que usted conoce muy bien o con
la suya. Puede agregar otros sistemas de apoyo o beneficio que usted conozca. Por
supuesto que la familia puede dar apoyo o ser benefactora de algn grupo y usted lo
puede incluir en el ecomapa. La tienda, el bar, la cancha deportiva del vecindario, el
casino, el museo, el gimnasio, etc. pueden ser elementos que produzcan gran influencia
en el sistema familiar o en uno de sus miembros.
APGAR familiar
As como el mdico evala al recin nacido para establecer su estado funcional
mediante la tcnica de APGAR, el Doctor Gabriel Smilkstein ha diseado un
instrumento gil para detectar el grado de funcionalidad (o disfuncin) de la familia.
Para esto se ha creado un cuestionario de cinco preguntas que, mediante una escala de O
a 2, evala el estado funcional de la familia.
Para mayor facilidad se utilizan las letras APGAR para recordar cada una de las
funciones que se van a medir.
Esta nemotecnia fue hecha originalmente en ingls y es difcil trasladarla al espaol
totalmente.
Los componentes del APGAR son:
Cuestionario Apgar
A una persona o varias se les entrega el cuestionario, para que sea llenado
individualmente. La persona puede preguntar al mdico o a la persona que dirige el
cuestionario para aclarar sus dudas
Marque con una X una sola respuesta a cada frase:
APGAR :
8 - 10 puntos: Sugiere muy buena funcin familiar.
4 - 7 puntos: Sugiere una disfuncionalidad.
O - 3 puntos Sugiere una disfuncionalidad severa.
Como se puede observar, el APGAR no slo sirve para descubrir disfuncionalidad sino
que gua al profesional de salud para explorar aquellas reas que la persona ha sealado
como problemticas.
Este cuestionario ha sido utilizado en diversas culturas (Anglosajona y en el sureste de
Asia) y ha sido comparado con cuestionarios ms complejos con muy buena
correlacin.
Por supuesto, que no tiene una precisin absoluta ya que en algunas familias con
problemas de falta de definicin de lmites entre sus subsistemas (enmeshed, segn
Minuchin) se han encontrado calificaciones de alta funcionalidad.
La historia familiar
Historias Clnicas
Hasta el momento presente no se ha logrado el ideal de una historia clnica que cumpla
los requisitos de ser til, gil, prctica y a la vez completa. Para el desarrollo de la
historia ideal se necesita tambin que aquellos que la usen estn satisfechos y esto tiene
que ver con el tiempo que consume el registro de datos y la facilidad con la que se
recobre la informacin consignada. Por otra parte se ha querido que estos documentos
tengan tambin utilidad al practicar estudios o investigaciones, para lo cual se requiere
que los datos sean completos, confiables y fcilmente recuperables.
La experiencia, en muchas instituciones, es la de iniciar con una historia de tamao
mediano que con el tiempo se va convirtiendo en un documento de tamao
desproporcionado. Cada profesional quiere que no falten datos de los aspectos
biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, ambientales, genticos, educativos, etc.
Con el propsito de recoger la opinin de muchas personas de distintas disciplinas,
Ascofame organiz talleres en los que participaron docentes de medicina, enfermera,
odontologa, psicologa, trabajo social y otras profesiones. Estos talleres se llevaron a
cabo en distintas regiones como la Costa Atlntica, el Antiguo Caldas y Bogot. All
hubo muchos aportes y muy interesantes. Como era de esperar no hubo consenso ni fue
fcil llegar a un modelo ideal de historia. Se repitieron todos los debates propios del
tema como la lucha por los opuestos: historias muy completas y complejas o historias
sencillas, prcticas pero incompletas.
Un grupo de personas en Ascofame que incluy enfermeras, mdicos, expertos en
informtica y sistemas tomaron toda la informacin colectada y llegaron a proponer un
modelo relativamente simplificado pero que incluyera los datos esenciales a toda
historia clnica familiar. Esto no impide que, de nuevo, haya anexos o complementos en
cada institucin, de acuerdo con su propio anlisis. Queremos advertir a los distintos
grupos de atencin que a medida que se aumentan frases y paginas hay mayor costo en
dinero y tiempo, a la vez que los datos importantes se van diluyendo y se van haciendo
cada vez ms difciles de revisar o encontrar.
Ciclo vital familiar (etapas del ciclo para ser llenadas sucesivamente a medida que la
familia alcanza una nueva etapa).
Situaciones estresantes.
Ecomapa (prediagramado, con espacios para describir los recursos con que cuenta la
familia).
Problemas, rea donde se escriben los diagnsticos y/o los problemas actuales del
paciente.
Mantenimiento de la salud
A lo largo de este libro hemos tratado de estimular al lector sobre su papel en los
aspectos educativos, en la promocin de la salud y en la prevencin de la enfermedad.
El concepto de riesgo, segn la edad de la persona o segn la etapa del ciclo vital de la
familia. La expresin Mantenimiento de la Salud nos debe recordar todas estas ideas,
nos debe alertar sobre nuestro papel no slo curativo o de limitacin del dao, sino
sobre una actitud hacia los temas de salud, de estilo de vida, de participacin positiva en
el bienestar, de mejoramiento de los ambientes en los que nos movemos. La
contaminacin ambiental, el ruido, el estrs laboral, la violencia verbal, las normas del
trnsito, el uso o el abuso de alcohol y otras sustancias, los hbitos alimentarios, el
ejercicio, la recreacin, el mejoramiento personal son temas que pertenecen a muchas
disciplinas. El profesional de la salud, por su posicin de liderazgo, por su prestigio y
por las mltiples oportunidades que tiene en su tarea diaria, debera incorporar, dentro
de su rutina, la forma de influir en ese bienestar de las personas a su cargo. Esto no slo
hace ms respetable su oficio y le aumenta su prestigio, sino que le debe elevar su
autoaprecio y lo debe gratificar ms que el trabajo rutinario de prescribir medicamentos.
En cada uno de los captulos se sealan aspectos de tipo educativo y de intervencin
segn el riesgo. En esta seccin slo queremos dar un ejemplo de un instrumento que
pueda servir para recordar o automatizar algunos elementos del mantenimiento de la
salud. Recordemos que cada pas, cada regin, cada familia y cada persona tienen
distintos riesgos. Debemos establecer prioridades, tambin, segn el costo y el
beneficio. Algunas indicaciones pueden tomarnos segundos y ser esencialsimas para
los hbitos que conduzcan a una buena salud. Algunos procedimientos, aunque
deseables, pueden ser demasiado costosos y en desproporcin a los recursos
disponibles. Est en el buen juicio y en los conocimientos del profesional la decisin de
llevar a cabo o n las sugerencias anotadas aqu. Al final hay unas lecturas
recomendadas para el que quiera analizar en profundidad el valor de algunas de las
pruebas y acciones sugeridas aqu.
Tomamos como modelo y en su integridad el trabajo elaborado por los doctores Carmen
Elisa Ruz y Fernando Durn, quienes gentilmente permitieron su reproduccin y
quienes revisaron las opiniones de autores y grupos de distintos pases y las adaptaron a
nuestra situacin en Colombia y Amrica Latina. Entiendo que hay todava puntos de
controversia.
Introduccin
Curar la enfermedad ha sido el papel tradicional en la formacin de los mdicos y el
personal de salud, sin embargo, hoy se ampla con la integracin de la prevencin de la
enfermedad y promocin de la salud para estimular el mejoramiento del estado de salud
y la vida misma.
En los ltimos aos, el enfoque integral y continuo de las familias con el modelo
biolgico, psicolgico y sociocultural cobra vigencia e importancia para el logro del
bienestar o salud de las comunidades a cargo.
Mantenimiento de la salud es el cmulo de acciones de prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud tendientes a mejorar la calidad de vida. Estas acciones se
encuentran distribuidas a lo largo del ciclo vital en cinco (5) instrumentos o diagramas
de flujo que incluyen a su vez, tres reas: El examen fsico, descrito inicialmente por
Gould y Fisk, como el examen peridico de la salud: Las pruebas de laboratorio o
Diagrama de flujo
1. Mantenimiento de la salud del nio
En el encabezamiento del diagrama de flujo para este grupo de edad hay espacio
especfico para anotar la informacin de las medidas antropomtricas en el momento del
nacimiento: igualmente, se ha adoptado una clasificacin por grupos de edad que
permite realizar acciones especficas para cada etapa del crecimiento y desarrollo.
1. Recin nacido
0 1 mes
2. Lactante menor
1 12 meses
3. Lactante mayor
12 24 meses
4. Preescolar
2 5 aos
2.
|.
Se incluyen bajo el rea de examen fsico, todos los procedimientos que son necesarios
en la valoracin del adolescente, tales como: medidas antropomtricas, agudeza visual,
examen auditivo, tensin arterial, valoracin dental, examen plvico (posterior al inicio
de la actividad sexual), valoracin de escoliosis y estados de Tanner. Este ltimo
parmetro se encuentra incluido al reverso de la hoja de los Estados del Desarrollo y
guas anticipatorias, mediante dibujos prcticos y sencillos que muestran los cambios
secuenciales de las caractersticas sexuales secundarias.
Como complemento al diagrama de flujo se encuentra el anexo denominado Estados del
Desarrollo y Guas Anticipatorias que contienen informacin del desarrollo fsico,
psicosexual, psicosocial y cognocitivo; as como las aspectos educativos a tratar con el
adolescente y con los padres (confidencialidad, educacin sexual, seguridad, utilizacin
del tiempo libre, uso y abuso de sustancia, nutricin, autoexamen del seno y testculos y
orientacin profesional). Estos contenidos son el primer paso para el desarrollo de
talleres de grupos de adolescentes incluyendo las reuniones separadas con los padres.
2.
Madurez.
45 - 64 aos.
Anciano Inicial
65 75 aos
2.
Anciano Medio
75 - 80 aos
3.
Anciano Tardo
80 y ms aos
Lecturas recomendadas
American Cancer Society. Guidelines for the
Recommendations on rationale. Cancer, 1980, 30:194.
cancer-related
check-up.
Antonovoskv A. Health, Stress and Coping. San Francisco, Tossey Bass. 1981
Breslow L. Sommers AR. The Lifetime Health Monitoring Program. A Practical
Approach to Preventive Medicine, N Eng J Med, 1977, 296; 60l.
Canadian Task Force on thc Periodic Health Examination. The Periodic Health
Examination. Can Med Assoc J, 1979. 121: 1193
Canadian Task Force on thc Periodic Health Examination. The Periodic Health
Examination. Can Med Assoc J,, 1984. 130: 1278
Catalone R. I Behavior and the Community. Oxford, Pergamon Press, 1979.
Clark DW & MacMahon, B. Preventive and Community Medicine. Pp 9,571, 2nd
ed,Little Browm, Boston, 1981
Council of Scientific Affairs. Medical Evaluation of Healthy Persons JAMA, 1983,
249:1626
Charap MH. The Periodic Health Examination: Genesis of a Myth. Ann Int Med,
1981, 95:733.
Frame PS, Carlson SJ. A Critical Review of Periodic Health Screening Using Specific
Screening Criteria. J Fam Pract. 1975,2:29.
Frame PS. A Critical Revjew of Adult Health Maintenace. Parts 1-4. J Fam Pract,
1986,23:341.417,511.
Griner PF. Selection and lnterpretation of Diagnostic Tesis and Procedures. Principles
and Application. Ann Intern Medicine, 1981,557.
Grundy SM. Cardiovascular and Risk Factor Evaluation of the Healthy American
Adults. A. Statement for Physicians by an Ad Hoc. Commitee Appointed by the
Steering Committee, American Heart Association. Circulation, 1987, 75: 1340.
Guide to Clinical Preventive Services, Report of the U.S. Preventive Services Task
Force. Prepublication copy. 1989.
Hoekelman R. Primary Pediatric Care
Washington, Toronto, 1987.
Hudson TM. Clinical Preventive Medicine. Health Promotion and Disease Prevention.
1988: 1-7.
Kaiser and East London Studies, 1970.
Last TM. Public Health and Preventive Medicine, New York, Appleton Century- Crofts,
1980.
Medical Practice Committee, American College of Physicians. Periodic Health
Examination: a guide for designing individualized preventive health care in the asympto
matic patient. Ann In Med, 1981, 95:729.
ODonnell MP Definition of Health Promotion. Am J. Health Prom. 1986 1:4.
ASPECTOS ACADEMICOS
principios de la salud familiar, etc. Cada facultad puede analizar un temario completo y,
de acuerdo con sus planes de estudio actuales, puede introducir estos temas en las
distintas asignaturas, escogiendo las personas ms adecuadas para dirigir cada tema. Por
ejemplo familia y ciclo familiar pueden ser presentados en algunas de las asignaturas de
ciencias sociales o en psicologa o en ambas, de acuerdo con cada escuela. La influencia
de los factores psicosociales en el mantenimiento de la salud y en la produccin de la
enfermedad puede ensearse en epidemiologa y en patologa general; la relacin
mdico-paciente con nfasis en la comunicacin en semiologa, medicina interna, etc.
Sin embargo, consideramos muy importante que alguna persona o un grupo (p.e Comit
del Plan de Estudios o de Currculo) est atento a que estas ideas sean planteadas de la
mejor manera posible.
Pensamos que en la primera etapa (teora) debe haber experiencias vivenciales que
permitan que los conocimientos adquiridos lleven un componente afectivo importante
para que luego se traduzca en actitudes. Una sugerencia sera la de asignacin de
familias (pocas) a los estudiantes para que las conozcan y las sigan a travs de sus
etapas de evolucin. Para esto sera muy til que el estudiante observara e interactuara
con un matrimonio (o pareja) recin establecido, de tal manera que pudiera observar las
etapas de formacin, adaptacin inicial, espera del nio, nacimiento del primer hijo, etc.
Como complemento podra tener una familia ms adelantada en el ciclo o parte de la
familia extendida de la pareja joven (p.e los padres de la esposa). Esto no debera
implicar mucho tiempo para el estudiante quien podra llevar una experiencia continua a
travs de los aos, pero con poca intensidad en el tiempo. Si esta experiencia es
compartida por un grupo de estudiantes (p.ej.de enfermera, odontologa, medicina)
podra tener mas impacto.
Biologa, bioqumica
Aqu de nuevo debe darse la perspectiva sistmica. Los conceptos de interrelacin entre
la biologa, la psicologa, el estrs y los cambios bioqumicos deben presentarse en
forma explcita, a medida que los estudiantes aprenden los conceptos bsicos. El ciclo
de Krebs es un excelente modelo para explicar cmo el todo es ms que la suma de sus
partes y la direccin y organizacin biolgica. Las discusiones filosficas de la ciencia
con sus conceptos de reduccionismo, holismo, vitalismo, teora general de sistemas.
Tanto en morfologa como en fisiologa, en bioqumica y en inmunologa deben
introducirse los avances de las nuevas disciplinas integradoras como los de la
psiconeuroinmunologa, que evitan el aislamiento tan frecuente de funciones
integradoras de los rganos, sistemas y el contexto psicosocial.
Gentica
Adems de la gentica general, deben estudiarse la gentica de poblacin y la consejera
gentica familiar. Es obvio el nfasis de la influencia de las generaciones anteriores en
la vulnerabilidad a ciertas enfermedades (marcadores genticos), en la aparicin de
malformaciones, en la constitucin fsica, en la longevidad, etc.
Psicologa
Para todos es muy obvia la importancia que esta materia y las afines (psicopatologa,
psiquiatra ), tienen en el desarrollo del aparato psicolgico de la persona y su relacin
con la familia y la sociedad. Es necesario un nfasis en la psicologa social.
Semiologa
Para la salud familiar tiene especial nfasis el entrenamiento en la comunicacin
humana. Los aspectos subjetivos. Las relaciones interpersonales. El sntoma como
posible mensaje de problema familiar. Los aspectos culturales y la interpretacin de los
sntomas. La actitud y la accin personal del profesional como elemento teraputico. El
examen fsico como un elemento ms en la comunicacin. Recordar que este contacto
estrecho con el uso de la palabra y de las manos influye en el resultado teraputico en el
mejor seguimiento de las recomendaciones. La toma adecuada de los datos, no slo a
nivel personal sino tambin de la familia y de la sociedad en la que viven. La historia
orientada a problemas. Deben saber que los sntomas pueden cumplir una funcin en el
equilibrio de la familia. Deben ser hbiles en detectar cul es la verdadera razn para la
consulta, adems de la expresada originalmente.
Ideas complementarias
1. Quin debe ensear el modelo biopsicocial? Hay diferencias de opinin. El Dr.
George L. Engel, psiquiatra de la Universidad de Rochester y quien ha sido un
impulsador de estos conceptos, dice que no son los psiquatras los nicos que deben
promulgar estas ideas porque paradjicamente se continuara el dualismo. Ellos
podran muchas veces ser los primeros mensajeros para que los dems mdicos
sean los mensajeros secundarios.
Algunos sugieren que sean los especialistas en Medicina Familiar. Nosotros
creemos que este modelo debe impregnar toda la educacin en salud y que
idealmente este paradigma sea enseado no slo a los profesionales de la salud sino
al pblico en general.
2. En el plan de estudios los estudiantes pueden tener una asignatura con el nombre de
Salud Familiar. All se incluiran los temas especficos sobre los que se quiere hacer
nfasis, aunque pudieran participar profesores de varias disciplinas. Este enfoque
tendra como ventaja la garanta de que los estudiantes van a ser expuestos, en forma
sistemtica y ordenada, a todas estas ideas. Por otra parte, podra criticarse el que se
considerara como una materia aparte que no tiene mucho que ver con el resto. Todo
depende de la metodologa, de la motivacin y del impacto que se logre.
Recientemente han aparecido en la revista Lancet (1989;i: 702-703 y 1989;ii: 148-149)
comentarios sobre la educacin del mdico de pregrado en la consulta de prctica
general, por fuera del hospital universitario. Sealan las dificultades de un
entrenamiento con especialistas y la lgica de utilizar un mundo ms real que permita, a
la vez que adquirir conocimiento, desarrollar las actitudes y las destrezas necesarias
para una experiencia clnica ms prctica. No desconocen los posibles beneficios del
contacto con los especialistas y los recursos tcnicos de la institucin terciaria, pero esto
se hara ms como complemento a travs de las hospitalizaciones de sus pacientes que,
como todos sabemos, son slo episodios aislados y poco frecuentes en la vida de los
pacientes y en el proceso de la salud y la enfermedad.
Hay la preocupacin frecuente, por parte de los educadores en salud, de la falta de
tiempo para introducir ms elementos a los planes de estudio actuales. Vale la pena
resaltar las orientaciones ya no tan nuevas, como las de la Universidad de McMaster
(Hamilton, Canad) y los cambios recientes en Harvard, cuya idea principal es la de
tomar la solucin de problemas como base del aprendizaje. De esta manera se cortan
muchas conferencias formales y se remplaza ese tiempo por experiencias muy activas,
de bsqueda, de cuestionamientos, de integraciones y de verdadero aprendizaje. Estos
sistemas pueden muy bien ser adoptados tomando problemas reales de los pacientes y
las familias de un Centro de Atencin Integral que, por supuesto, son de mas riqueza de
aprendizaje, mas gratificantes y que, seguramente, preparan mejor al futuro profesional
para una practica que ser siempre cambiante y que le impondrn autoestudio y
capacidad de decisiones oportunas.
Anexos
Familias funcionales
Comportamiento adaptativo
Adaptado de Christie-Seely
1. Reunen recursos
2. Se comparten los puntos de vista
3. Se acepta el cambio y el crecimiento personal
4. El afecto se comparte
5. Se comparten el tiempo, el espacio y el dinero
6. Se escuchan entre s
7. Lo individual se modifica o se pospone en beneficio de la familia
8. Hay cambios de roles, segn las necesidades.
9. Hay rituales de apoyo, celebraciones.
10. Hay humor positivo en el hogar
Prctica
(Adaptado de McGill Family Assessment Form).
Instrumento para evaluar la familia
Problema: Definicin, aplicacin y apreciacin del problema
Roles : Estructura, papel de cada uno, jerarqua, lmites, controles, familiograma.
Afecto : Expresin y tono emocional.
Comunicacin : Verbal y no verbal. Clara, enmascarada, congruente, etc.
Tiempo : En el ciclo de la familia. Etapa.
Incapacidades : Dolencias, quejas, enfermos severos, muertes, etc.
Capacidad de adaptacin ante el estrs: Recursos familiares.
Ambiente ecolgico y cultural: Ecomapa. Recursos extrafamiliares.
Recursos de la familia
Financieros.
Ahogados. Papel protector.
Medicacin. Tratamiento. Manejo.
Lealtad (amor-afecto)
Informacin (normalizacin)
Educacin
Soporte estructural (casa, techo, cama)
Tiempo (base general de recursos)
Categoras de recursos
(Adaptado de Smilktein)
Sociales (interaccin-comunicacin)
Culturales
Religiosos
Econmicos
Educacionales
En ambiente
Mdicos-tecnolgicos
Disfuncion familiar
Signos de alarma
(Segn Doherty y Baird)
1. Migraa Atpica
2. Depresin crnica de difcil manejo
3. Ansiedad crnica. Sntomas difusos
4. Fatiga crnica.
5. Quejas peditricas persistentes.
Hechos de la vida
Valor
100
Divorcio
73
Separacin marital
65
63
63
53
Matrimonio
50
Despido en el trabajo
47
Reconciliacin matrimonial
45
10
Retiro. Jubilacin
45
11
44
12
Embarazo
40
13
Dificultades sexuales
39
14
39
15
39
16
38
17
37
1$
36
19
35
20
31
21
30
22
29
23
29
24
29
25
28
26
26
27
26
28
25
29
24
30
23
31
20
32
Cambio de residencia
20
33
Cambio de escuela
20
34
Cambio de recreacin
19
35
19
36
18
37
17
38
16
39
15
40
15
41
Vacaciones
13
42
Navidades
12
43
11