Sunteți pe pagina 1din 15

Completri sub III 1-4

Noiuni clinice
Regiunile peretelui abdominal
Prin regiunile peretelui abdominal se neleg regiunile convenionale de suprafa ale
pereilor antero-laterali ai abdomenului, foarte importante n practica medical, deoarece
fa de aceste regiuni se raporteaz proiecia la suprafa a organelor intra-abdominale.
La mprirea feei anterioare a peretelui abdominal sunt utilizate urmtoarele linii
convenionale:
- trei linii orizontale:
o superioar - care trece prin baza apendicelui xifoid i corespunde liniei de
proiecie a diafragmei
o mijlocie - care trece prin limita inferioar a arcurilor costale, unind
extremitile anterioare ale coastelor X
o inferioar - care unete spinele iliace antero-superioare
- dou linii verticale paralele cu marginile laterale ale muchilor drepi abdominali linii pararectale (de la tuberculul pubic la rebordul costal)
Aceste linii mpart faa anterioar a peretelui abdominal n trei etaje, iar fiecare etaj n
trei regiuni:
- etajul abdominal superior sau toraco-abdominal, cuprins ntre linia de proiecie a
diafragmei i linia orizontal mijlocie, este submprit n:
o regiune epigastric - situat median, ntre cele dou reborduri costale, de
form triunghiular - cu vrful la procesul xifoid
o regiunea hipocondrului drept - situat la dreapta regiunii epigastrice
o regiunea hipocondrului stng - situat la stnga regiunii epigastrice
- etajul mijlociu al peretelui abdominal, cuprins ntre linia orizontal mijlocie i cea
inferioar, este submprit n:
o regiunea ombilical sau regiunea mezogastric - situat median
o regiunea abdominal lateral dreapt, numit clasic flancul drept - situat
la dreapta regiunii ombilicale
o regiunea abdominal lateral stng, numit clasic flancul stng - situat
la stnga regiunii ombilicale
- etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre linia orizontal inferioar i
limita inferioar extern a abdomenului, este submprit n trei regiuni:
o regiunea hipogastric - situat median
o regiunea inghinal dreapt, numit clasic regiune iliac dreapt - situat
la dreapta regiunii pubice
o regiunea inghinal stng, numit clasic regiune iliac stng - situat la
stnga regiunii pubice
Etajul superior al peretelui abdominal corespunde etajului supramezocolic al
cavitii peritoneale, iar etajele mijlociu i inferior corespund etajului inframezocolic al
cavitii peritoneale.

Pereii antero-lateral i posterior ai cavitii abdominale


Musculatura pereilor antero-lateral i posterior ai cavitii abdominale se ntinde ntre:
- cadrul osos superior, mobil, reprezentat de apertura toracic inferioar
- cadrul osos inferior, fix, reprezentat de bazinul osos.
Cele dou inele osoase sunt solidarizate ntre ele, posterior i median, de un stlp mobil,
reprezentat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen.
Lordoza coloanei vertebrale este maxim la L3, nivel ce corespunde proieciei
ombilicului (discul intervertebral L3-L4).
La brbat, ombilicul pare situat mai sus dect la femeie, deoarece exist un raport de
invers proporionalitate ntre segmentele lombar i sacral, la brbat i femeie. Astfel:
- la brbat, lungimea segmentului lombar al coloanei vertebrale este mai mic, iar
lungimea sacrului este mai mare (13 cm)
- la femeie, lungimea segmentului lombar al coloanei vertebrale este mai mare, iar
lungimea sacrului este mai mic (11 cm). Acestea sunt modificri adaptative, pentru
sarcin i natere:
o lungimea coloanei lombare permite dezvoltarea uterului
o lungimea redus a sacrului este o condiie necesar, pentru naterea eutocic.
Anterior, rezistena peretelui abdominal este asigurat de aparatul aponevrotic,
complex, al muchilor antero-laterali ai abdomenului, care formeaz teaca muchiului drept
abdominal.
Aceasta este mai groas anterior, n treimea inferioar, locul n care se exercit un
maxim de presiune asupra peretelui abdominal.
La limita dintre peretele posterior i anterior, se gsete o zon slab a peretelui
abdominal, trigonul lombar Petit.
La nivelul peretelui anterior al abdomenului, zonele slabe sunt reprezentate de:
- orificiile vasculare ale liniei semilunare Spiegel
- orificiile vasculare i inelul ombilical, la nivelul liniei albe
- canalul inghinal.

Tipuri de hernii
A. La nivelul liniei albe - 1. Hernie epigastric 2. Diastazisul drepilor abdominali (nu
este o adevrat hernie, ci se datoreaz hipotoniei/atrofiei mm drepi, astfel nct cnd
pacientul se reidic din clinostatism i crete presiunea intraabdominal coninutul
abdomenului proemin n spaiul creat ntre cei doi drepi, fra a fi ns exteriorizat
2

printr-un orificiu al liniei albe!) 3. Hernie supraombilical 4. Hernie ombilical 5.


hernie subombilical
B. la nivelul regiunii inghinale 6. cicatrice postoperatorie (hernie inghinal) 7. Hernie
inghinal recidivat 10. Hernie inghinoscrotal 11. Pube 12. Ligamentul inghinal (linia
Malgaigne)
C. La nivelul liniei albe externe 8. Hernie spigelian
D. La nivelul trigonului femural 9. Hernie femural

Noiuni clinice
Dispoziia spaial a elementelor musculoaponevrotice ale peretelui abdominal
corespunde direciilor liniilor de for ce acioneaz la acest nivel i la nivelul organismului,
ca ntreg.
Prezena orificiilor vasculo-nervoase, a unor orificii preformate, precum i dezvoltarea
insuficient sau atrofia muscular, scad rezistena peretelui abdominal, n anumite regiuni.
n aceste zone slabe ale peretelui abdominal, n condiiile creterii presiunii
intraabdominale, prin orificiile preformate se produc hernii.
Creterea presiunii intraabdominale se datoreaz:
efortului de tuse (bronhopneumopatia cronic obstructiv)
efortului de defecaie (n constipaii cronice)
efortului de miciune (n adenomul de prostat)
tumorilor intraabdominale
ascitei
sarcinii.
Hernia este exteriorizarea coninutului abdominal printr-un orificiu preformat, n
condiiile unui strat musculo-aponevrotic intact, dar deficient i a unui tegument indemn. Se
deosebete de:
eventraie, n care exteriorizarea coninutului se face printr-o soluie de continuitate a
stratului musculo-aponevrotic (ruptur spontan sau incizie operatorie dehiscent)
evisceraie, n care exist soluie de continuitate att la nivelul stratului musculoaponevrotic, ct i a tegumentului (plag).

Canalul inghinal
Canalul inghinal este un interstiiu muscular, situat n grosimea peretelui
abdominal, la nivelul regiunii inghinale, prin care trece funiculul spermatic la brbat,
respectiv, ligamentul rotund al uterului, la femeie.
Filogenetic, apariia canalului inghinal se datoreaz staiunii bipede, ceea ce a
dus la modificarea bazinului i a dispoziiei structurilor musculo-aponevrotice ale
peretelui abdominal anterior, cu decalarea consecutiv a orificiilor din planul
musculo-aponevrotic, strbtute de funiculul spermatic. Aceast decalare a
orificiilor a dus la apariia acestui interstiiu muscular, ce poart numele de canal
inghinal.
Ontogenetic, canalul inghinal se formeaz pe traiectul unui diverticul
celomic, canal peritoneo-vaginal, ce nsoete ligamentul inferior al
mezonefrosului, care se inser la nivelul plicii labio-scrotale.
La brbat:
3

din plicile labio-scrotale, fuzionate, se formeaz bursele scrotale


ligamentul inferior al mezonefrosului (gubernaculum testis) se
scurteaz, avnd rol n coborrea testiculului i va forma ligamentul
scrotal al testiculului
odat cu coborrea testiculului n scrot, canalul peritoneo-vaginal
formeaz, prin obliterare ligamentul peritoneo-vaginal (ligamentul
Cloquet). Obliterarea se face progresiv, prin apariia unor plici care
fuzioneaz.

Ocazional fuzionarea nu este complet, situaie n care apar chistele de


funicul spermatic.
Persistena canalului peritoneo-vaginal predispune la apariia
herniilor congenitale.
La femeie:

din plicile labio-scrotale se formeaz labiile mari

ligamentul inferior al mezonefrosului va genera:


o 1. ligamentul utero-ovarian (segmentul din ligamentul inferior
al mezonefrosului situat proximal de intersecia cu canalul
Mller)
o 2. ligamentul rotund al uterului (segmentul din ligamentul
inferior al mezonefrosului situat distal de intersecia cu canalul
Mller) Ligamentul rotund al uterului se fixeaz prin tracturile
sale conjunctive pe periostul pubelui i n dermul labiei mari

canalul peritoneo-vaginal formeaz, prin obliterare, ligamentul


Nck.
Canalul inghinal are o lungime de 45 cm i traiect oblic, spre medial i inferior.
Prezint:
- patru perei:
o anterior
o posterior
o inferior
o superior.
- dou orificii:
o profund
o superficial
Canalul inghinal este mai ngust la femeie, iar orificiile sunt mai mici.

Orificiile canalului inghinal


1. Orificiul inghinal superficial este un orificiu al aponevrozei muchiului oblic
extern:
- situat superior i lateral de tuberculul pubic (la 7-8 mm)
- cu form ovalar, cu axul mare paralel cu direcia fibrelor aponevrozei m. oblic
extern
- cu dimensiuni de2-2,5/ 0,8-1,2 cm (mai mare la brbat)
- delimitat:

o supero-medial - de stlpul medial reprezentat de fibrele aponevrozei m.


oblic extern, care se inser anterior de creasta pubelui
o infero-lateral - de stlpul lateral reprezentat de fibrele aponevrozei m.
oblic extern, care se inser pe tuberculul pubic
o inferior i medial - de tuberculul pubic
o posterior - de ligamentul reflex (stlpul posterior sau ligamentul Colles)
reprezentat de fibrele aponevrozei m. oblic extern de partea opus, care
depesc linia median i se inser posterior de stlpul medial.
n unghiul supero-lateral al orificiului, stlpii medial i lateral sunt solidarizai
de fibrele intercrurale, reprezentate de fibre ale aponevrozei oblicului extern:
de aceeai parte - fibre care coboar stlpul medial
de partea opus - fibre care ridic stlpul lateral.
Fibrele intercrurale se prelungesc pe funiculul spermatic, intrnd n alctuirea
fasciei spermatice externe.
La brbat, orificiul superficial se palpeaz prin scrot, urmrind funiculul
spermatic. n mod normal orificiul admite doar pulpa indexului.
La femeie, reperul pentru palpare este tuberculul pubic. Orificiul superficial
este acoperit de o bul de esut adipos, bula Imlach, ce nu trebiue confundat cu o
hernie.
2. Orificiul inghinal profund poate fi definit ca locul n care fascia transversalis se
continu cu fascia spermatic intern. La brbat este locul n care s-a produs evaginarea
fasciei transversalis, n timpul coborrii testiculului.
La femeie, la trecerea prin canalul inghinal, ligamentul rotund al uterului preia i el
elemente conjunctive i musculare de la peretele abdominal, fr a putea vorbi ns de
structuri organizate, cum sunt fasciile funiculului spermatic.
Orificiul inghinal profund:
- este ovalar, cu diametrul mare vertical, de aproximativ 1 cm
- este delimitat:
o superior - de marginea inferioar a muchiului transvers abdominal
o medial - de marginea lateral a ligamentului interfoveolar Hesselbach.
La acest nivel, n esutul conjunctiv preperitoneal, trec vasele epigastrice
inferioare (risc de lezare a vaselor la lezate cu ocazia preparrii sacului
herniar, n vederea ligaturrii i rezeciei lui)
- se proiecteaz:
- pe peretele anterior al abdomenului - la 11,5 cm superior de ligamentul
inghinal, la jumtatea distanei dintre spina iliac anterosuperioar i
tuberculul pubic
- pe faa profund a peretelui abdominal - la nivelul fosetei inghinale
laterale. La acest nivel, peritoneul parietal anterior prezint o depresiune,
con peritoneal, vestigiu rmas dup obliterarea canalului peritoneo-vaginal.

Pereii canalului inghinal


Peretele anterior este format de poriunea inferioar a aponevrozei muchiului oblic
extern, acoperit de fascia superficial de care ader puternic, ntre urmtoarele limite:
- inferior - ligamentul inghinal, care ader la derm prin tracturi conjunctive, ce
determin apariia plicii inghinale
5

superior - linia orizontal ce trece tangent la proiecia orificiului profund


lateral - linia vertical ce trece tangent la proiecia orificiului profund (verticala
ridicat prin jumtatea ligamentului inghinal)
medial - marginea lateral a dreptului abdominal.

Peretele superior este format de marginile inferioare a muchilor transvers


abdominal i oblic intern. ntre cei doi muchi se gsete un interstiiu, prin care trec vase
i nervi. Cnd tendonul conjunct (tendonul comun de inserie al celor doi muchi) este mai
lung, el particip la formarea peretelui superior, apoi trece posterior de funicul i ntrete
peretele posterior.
Tonusul muchilor oblic intern i transvers abdominal are rol n determinarea
mrimii i rezistenei peretelui posterior. Herniile inghinale se ntlnesc frecvent la copii,
btrn i obezi la care aceti muchi sunt slab dezvoltai i cu tonusul sczut.

Peretele posterior este format de fascia transversalis cuprins ntre:


-

superior - marginea inferioar a muchiului transvers abdominal


inferior - buza posterioar a ligamentului inghinal
medial - marginea lateral a muchiului drept abdominal
lateral - orificiul profund al canalului inghinal.

Fascia transversalis este ntrit:


- medial - dinspre anterior spre posterior, de:
o ligamentul reflex
o tendonul conjunct
o ligamentul Henle - format din fibre ale aponevrozei m. transvers
abdominal i fibre din tendonul m. drept abdominal
- lateral - de ligamentul interfovealar Hesselbach, format din fibre ale
aponevrozei anterioare a muchiului transvers abdominal de partea opus, care
coboar din extremitatea arcadei Douglas, ader la fascia transversalis i se
inser pe buza posterioar a ligamentului inghinal. Ocazional este ntrit de
fibre musculare din muchiul transvers de aceeai parte, care alctuiesc
muchiul interfoveolar Braune.
ntre ligamentul Henle i ligamentul interfoveolar este zona cea mai slab a canalului
inghinal. Are form triunghiular i a fost descris de Hesselbach ca trigon inghinal,
delimitat:
- superior - de marginile inferioare ale muchilor oblic intern i transvers
abdominal,
- inferior - de ligamentul inghinal
- medial - de marginea lateral a muchiului drept abdominal. Cnd latura
medial a triunghiului este mai mare, distana dintre pereii superior i inferior ai
canalului este crescut, iar frecvena herniilor inghinale crete.

Herniile inghinale care se produc prin foseta ombilical medial, care corespunde
peretelui posterior al canalului inghinal, sunt hernii inghinale directe, de slbiciune. Se
ntlnesc frecvent la copii, la care muchii nu s-au dezvoltat nc i la btrni, la care
aceti muchi sunt slab dezvoltai, sau au tonusul lor a sczut mult.
6

Herniile inghinale care se produc prin foseta ombilical lateral sunt hernii
inghinale oblice externe. Herniile inghinal oblice externe sunt herniile congenitale, care
se produc prin canalul peritoneo-vaginal neobliterat. Hernia inghinal congenital este
mai frecventa la baiei, mai ales la prematuri i apare mai des pe dreapta dect pe stnga.
Herniile inghinale care se produc prin foseta supravezical sunt hernii inghinale
oblice interne.

Peretele inferior este format din ligamentul inghinal, alctuit din:


- fibre ale aponevrozei muchiului oblic extern, care ntre spina iliac anterosuperioar i tuberculul pubic, se curbeaz spre posterior i superior, formnd un
jgheab, pe care se sprijin funiculul spermatic (la brbat), respectiv ligamentul
rotund al uterului (la femeie).
Pe buza posterioar a ligamentului inghinal, lateral de orificiul profund al
canalului inghinal se inser fibrele inferioare ale mm. oblic intern i transvers
abdominal i fascia transversalis, iar medial de orificiul profund, doar fascia
transversalis. Cu ct originea acestor fibre musculare este mai ntins, cu att
distana dintre peretele superior al canalului i ligamentul inghinal este mai
mic, iar rezistena peretelui posterior este mai mare.
- fibre proprii ilio-pubice, descrise de Thompson, care ntresc acest ligament,
solidariznd fibrele aponevrozei oblicului extern.
La marginea medial a muchiului iliopsoas, fibrele aponevrozei muchiului oblic
extern ader la fascia sa i se inser pe eminena iliopectinee. Aceste fibre formeaz arcul
iliopectineu, ce separ lacuna neuro-muscular de lacuna vascular.
Medial de vena femural, fibrele aponevrozei muchiului oblic extern se inser pe
creasta pectineal, acoperit de ligamentului pectineal Cooper. Aceste fibre formeaz
ligamentul lacunar Gimbernat, de form triunghiular, cu vrful la tuberculul pubic i
care placheaz unghiul medial al lacunei vasulare.

Spaiul delimitat ntre vena femural, ligamentul inghinal, ligamentul lacunar i


marginea anterioar a coxalului poart numele de inel femural, nchis de septul femural,
format de fascia transversalis.

Herniile care se produc la acest nivel i al cror sac herniar ajunge n trigonul
femural Scarpa, medial de vasele femurale, poart numele de hernii femurale.
Herniile ale cror baze de implantare se situeaz superior de ligamentul inghinal
sunt hernii inghinale, spre deosebire de cele care au baza de implantare inferior de
ligamentul inghinal i care sunt hernii femurale (semnul Amussat).
Orientativ, mrimea unghiului dintre linia bispinoas i ligamentul inghinal
(unghi Radevics) arat predispoziia spre unul din tipurile de hernie:
- unghiul mare, indic predispoziia spre hernie inghinal. Datorit nlimii
bazinului, unghiul este totdeauna mai mare la brbai, deci i herniile inghinale
sunt mai frecvente la brbai.
- unghiul mic, indic predispoziia spre hernie femural. La femei, unghiul
Radevics este mai mic, aria inelului femural este mai mare, explicnd
frecvena mai mare a herniilor femurale.

Coninutul canalul inghinal


La brbat conine elementele funiculului spermatic:
- canalul deferent, situat posterior i medial de celelalte elemente i nsoit de artera
ductului deferent
- artera testicular, nsoit de plexul testicular, situat anterior de canalul deferent
- venele: testicular, epididimar, comitante din plexul pampiniform, toate formnd
grupul anterior de vene
- venele defereniale i cremasterice, care formeaz grupul posterior
- ligamentul peritoneovaginal situat ntre elementele precedente, anterior de canalul
deferent i posterior de artera testicular
- vasele limfatice, n numr de 46 trunchiuri colectoare care se ncrucieaz n jurul
celorlalte elemente fr a se anastomoza ntre ele. Aceste elemente sunt nvelite
de tunicile funiculului spermatic:
- fascia spermatic intern (impropriu numit de chirurgi tunica vaginal comun)
derivat din fascia transversalis
- muchiul cremaster, derivat din fibrele inferioare i mediale ale muchiului oblic
intern i ale muchiul transvers al abdomenului
- fascia cremasteric, derivat din aponevrozele acelorai muchi.
Fascia spermatic extern nconjur numai poriunea scrotal a funiculului.
Posterolateral de elementele funiculului se afl artera cremasteric, ramur a arterei
epigastrice inferioare, iar posterior de funicul ramura genital a nervului genitofemural.
Ramura cutanat anterioar a nervului iliohipogastric perforeaz de regul aponevroza
muchiului oblic extern superior i lateral de orificiul inghinal superficial, pe cnd cea a
nervului ilioinghinal iese prin acest orificiu anterolateral de funicul.
La femeie conine:
ligamentul rotund al uterului
o ramur a arterei epigastrice inferioare
ramura genital a nervului genitofemural
vase limfatice
8

Fig. 6. Orificiul inghinal superficial

Fig. 7. Orificiul inghinal profund (seciune transversal)


1. ligament inghinal 2. bandeleta ileopectinee 3. ligament lacunar Gimbernat 4. ligament
pectineal Cooper 5. stlp lateral 6. fibre intercrurale 7. stlp medial 8. orificiu superficial
9. stlp posterior 10. linia alb 11. fascia transversalis 12. arcada Douglas 13. ligament
interfoveolar 14. m drept abdominal 15. ligament Henle 16. tendon conjunct 17. orificiu

profund 18. trigon Hesselbach 19. artera epigastric inferioar 20. vena epigastric
inferioar 21. ligament ombilical medial (artera ombilical obliterat) 22. ligament
ombilical medial (artera ombilical obliterat) 23. peritoneu

Fig. 7. Orificiul inghinal profund (vedere posterioar)


1. ligament inghinal 2. bandeleta ileopectinee 3. ligament lacunar Gimbernat 4. ligament
pectineal Cooper 5. stlp lateral 6. fibre intercrurale 7. stlp medial 8. orificiu superficial
9. stlp posterior 10. linia alb 11. fascia transversalis 12. arcada Douglas 13. ligament
interfoveolar 14. m drept abdominal 15. ligament Henle 16. tendon conjunct 17. orificiu
profund 18. trigon Hesselbach 19. artera epigastric inferioar 20. vena epigastric
inferioar 21. ligament ombilical medial (artera ombilical obliterat) 22. ligament
ombilical medial (artera ombilical obliterat) 23. peritoneu

10

Alte zone slabe ale peretelui abdominal antero-lateral


-

Zonele slabe ale peretelui abdominal se gsesc:


la limita dintre peretele abdominal anterior i cel posterior:
o trigonul lombar Petit
o tetragonul lombar Grynfeld
la limita dintre pereteleabdominal i regiunea anterioar a coapsei
o canalul inghinal, prin care se pot produce hernii inghinale
o canalul femural, prin care se pot produce hernii femurale
la nivelul peretelui superior, muchiul diafragm, prin hiatusurile cruia se pot
produce:
o hernii diafragmatice anterioare, prin hiatusul retrosternal i hiatusurile
sterno-costale Larrey-Morgagni. Mai frecvent, prin aceste hiatusuri
herniaz colonul transvers.
o hernii paraesofagiene, prin hiatusul esofagian. Mai frecvent, prin hiatusul
esofagian se produc hernii gastrice de alunecare sau de rostogolire.
la nivelul peretelui antero-lateral
o la nivelul orificiilor liniei albe
o la nivelul liniei semilunare Spiegel.

1. Trigonul lombar Jean Louis Petit


Este delimitat:
- posterior, de marginea lateral a muchiului dorsal mare
- inferior, de creasta iliac
- anterior, de marginea posterioar, liber, a muchiului oblic extern.
Cnd inseria celor doi muchi fuzioneaz pe creasta iliac, trigonul nu se mai formeaz.
Aria trigonului lombar o formeaz fasciculele posterioare ale muchiului oblic
intern.
n aria trigonului se gsesc muchiul subcostal, nervul ilioinghinal, ramura fesier a
celei de-a 4-a arter lombar, vene superficiale.
Cnd exist, trigonul lombar constituie o zona slab a peretelui abdominal, prin care se
pot produce hernii lombare inferioare (foarte rar).

2. Tetragonul lombar Grynfeld


-

Este delimitat):
infero-medial, de masa muchilor erectori spinali
infero-lateral, de marginea posterioar a muchiului oblic intern
supero-medial, de muchiul dinat postero-inferior
supero-lateral, de coasta a 12-a
Tetragonul lombar este situat profund, n partea superioar a trigonului lombar

Petit.
11

Cnd inseriile muchilor dinat postero-superior i oblic intern fuzioneaz pe coasta


a 12-a, tetragonul lombar se transform n trigon lombar Lesghaft.
Cn aceti muchi sunt slab dezvoltai, n partea superioar a tetragonului se
evideniaz ligamentul lombo-costal Haller, tetragonul devenind pentagon Krause.
Prin aceast zon slab a peretelui, se pot produce hernii lombare superioare.

3. Linia alb
Linia alb este un rafeu tendinos complex, care se formeaz prin ntreptrunderea
fibrelor aponevrotice ale muchilor lai ai abdomenului, dup ce acestea particip la
formarea tecii muchiului drept abdominal.
Se ntinde de la procesul xifoid la simfiza pubian, ntre muchii drepi ai
abdomenului.
Are:
- lungime medie de 3040 cm
- lime de:
o 6-25 mm, supraombilical(crete progresiv n sens craniocaudal)
o 3 mm, subombilical
Este strbtut de vase i nervi, mai frecvent n vecintatea ombilicului.
Linia alb este important n chirurgia abdominal. Fiind un material rezistent
la sutur i slab vascularizat, prin ea se fac majoritatea inciziilor de laparotomie, pentru
abordarea organelor abdominale.
Datorit orificiilor vasculare i a inelului ombilical, care se pot lrgi sub aciunea
diverilor factori, devenind orificii herniare, linia alb este considerat zon slab a
peretelui abdominal.
n condiiile creterii presiunii intraabominale, prin:
- orificiile vasculo-nervoase supraombilicale se pot produce hernii:
epigastrice
juxtaombilicale
- inelul ombilical, prin care se poate produce o hernie ombilical (omfalocel)
- orificiile vasculare subombilicale, se pot produce hernii subombilicale. Herniile
subombilicale se produc, de obicei, printr-un orificiu situat la 4 cm sub ombilic.

Regiunea ombilical i herniile ombilicale


Regiunea ombilical este delimitat:
- superior, de linia orizontal care trece la 2 cm superior de ombilic
- inferior, de linia orizontal care trece la 2 cm inferior de ombilic
- lateral, de marginile mediale ale muchilor drepi abdominali
Este centrat de ombilic, care:
- se gsete, de obicei, la intersecia liniei mediane cu orizontal dus prin punctele
cele mai nalte ale crestelor iliace
- se proiecteaz pe vertebra L3 sau discul intervertebral L3-L4.
Ombilicul se prezint ca o depresiune cupuliform, nconjurat de un cadru cutanat
de form variabil (circular, semicircular, virgul).
n centrul drepesiunii se afl o proeminen, papila ombilical, la nivelul creia se
gsete cicatricea ombilical, stelat, nconjurat de un an circular, anul ombilical,
determinat de aderena tegumentului la inelul ombilical.
12

Stratigrafia regiunii ombilicale (dinspre superficial, spre profund) :


-

piele, care ader la inelul ombilical


esut celular subcutanat, ce se continu cu cel al regiunilor nvecinate. La
nivelul inelului ombilical, care ader de piele, continuitatea esutul subcutanat se
ntrerupe, fiind foarte slab reprezentat la nivelul proeminenei ombilicale.
Adncimea depresiunii n care se gsete papila ombilical este dependent de
gradul de dezvoltare al paniculului adipos al regiunilor nvecinate.
- stratul aponevrotic, reprezentat de segmentul din linia alb, corespunztor
regiunii, care prezint, la acest nivel, inelul ombilical.
Inelul ombilical este vestigiul orificiului prin care treceau
elementele ce asigurau legtura dintre embrion i anexele sale,
respectiv canalul alantoidian, vena ombilical i arterele ombilicale,
situate n cordonul ombilical. Dup ligaturarea i secionarea
cordonului ombilical, resturile lor fibrozate formeaz, la nivelul
papilei aa numitul ligament Robin.
Este format din fascicule fibroase provenite din aponevrozele
muchilor antero-laterali ai abdomenului, are form aproximativ
ovalar, cu diametru transversal de maxim 10 mm (n mod
normal).
Pe marginea inferioar a inelului ombilical se afl un nucleu
fibros, cu diametru de 2-3 mm, ce reprezint poriunea superioar,
fuzionat a ligamentelor:
ombilical median, rezultat prin obliterarea canalului
alantoidian
ombilicale mediale, rezultate prin obliterarea celor dou
artere ombilicale
Pe marginea superioar a inelului ombilical se afl unul sau
dou tracturi fibroase, rezultate prin fibrozarea venei ombilicale (sau
a ramurilor sale: vena ombilical dreapt, care se atrofiaz i dispare
i vena ombilical stng, care se oblitereaz i devine ligament
rotund al ficatului).
- fascia transversalis, care acoper faa profund a tecii aponevrotice a
muchiului drept abdominal. Din fascia transversalis, la nivelul inelului
ombilical, se formeaz fascia ombilical (Richet), ntrit de fibre conjunctive
transversale, provenite din aponevroza muchiului transvers abdominal.
Fascia ombilical trece ca o punte peste faa profund a inelului
ombilical, de care este separat prin ligamentul rotund al ficatului,
nconjurat de o atmosfer de esut adipos, prelungire a esutului
preperitoneal i poriunea superioar, fuzionat a ligamentelor
ombilicale, median i mediale.
Prin aria inelului, esutul celular subcutanat se continu cu esutul
celular preperitoneal.
Fascia ombilical prezint:
margine superioar, ce ajunge la 4-5 cm superior de inelul
ombilical i ader la teaca drepilor abdominali.
margine inferioar, care rmne liber.
Ocazional,
marginea superioar este liber, iar cea inferioar ader la
teaca drepilor abdominali
13

margini laterale, ce se continu cu fascia transversalis.


esutul conjunctiv preperitoneal, slab reprezentat la nivelul inelului ombilical.
n esutul preperitoneal se gsesc:
o ligamentele ombilicale, median i mediale
o ligamentul rotund al ficatului
o fascia ombilical
o canalul ombilical, delimitat de peritoneul parietal anterior , ce se
insinueaz ntre linia alb i fascia ombilical. Cnd fascia ombilical
ader att superior, ct i inferior, canalul ombilical lipsete.
peritoneul parietal anterior, care ader de inelul ombilical. La acest nivel,
peritoneul parietal prezint o depresiune foset ombilical sau foset
intravascular (determinat de proeminena ligamentelor n esutul preperitoneal)
La nivelul fasciei ombilicale, peritoneul parietal nvelete
marginea ei liber (superioar sau inferioar), formnd, anterior de ea
un reces peritoneal, numit impropriu canal ombilical.

Creterea presiunii intraabdominale, n condiiile unui inel lrgit, poate determina


apariia unei hernii ombilicale, care, n funcie de traiectul sacului herniar, poate fi:
o direct, cnd sacul herniar este format de peritoneul fosetei ombilicale
o indirect:
superioar, cnd sacul herniar se angajeaz prin canalul ombilical,
fascia ombilical fiind aderent inferior
inferioar, cnd sacul herniar se angajeaz prin canalul ombilical,
fascia ombilical fiind aderent superior.
Hernia ombilical poate fi i congenital, datorat unei anomalii de dezvoltare a
peretelui abdominal.

4. Linia alb lateral sau linia semilunar Spiegel


Este reprezentat de zona cu lime de 1-3 cm, situat ntre marginea lateral
muchiului drept abdominal i poriunile musculare ale muchilor lai al abdomenului.
Prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei semilunare se pot produce hernii ale liniei
laterale, numite i laparocele sau hernii spiegeliene.

14

15