Guía Heridas y Pie Diabético2014

Documento cientfico de la ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR Y HERIDAS.
Grupo lceras AEEVH
Relacin de Autores y Revisores
Autores
Raquel Contreras Farias

Coordinadora Captulo lceras Venosas.
Enfermera Coordinadora de Cuidados UGC
Letanas (Sevilla). SAS.
Experto universitario en gestin de servicios de
enfermera.
Pablo Ibez Clemente
Coordinador Captulo lceras Isqumicas.
Enfermero.
Vicepresidente AEEVH. Coordinador Grupo lceras
AEEVH.
Unidad de ACV Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca.
Revisores
Esther Armans Moreno
Enfermera.
Presidenta de la AEEVH
Coordinadora Asistencial
del Centro de Diagnstico
y Consultas Externas del
Instituto de Enfermedades
Cardiovasculares
del Hospital Clinic de
Barcelona.
Nuria Serra Perucho
Enfermera
Master en Deterioro de
Integridad Cutnea y Heridas
Carmen Alba Moratilla
Enfermera de la unidad
funcional de heridas del
Hospital clnico de Valencia
Jordi Viad Juli

Podlogo
Responsable Unidad
Pie Diabtico, Servicio
de Endocrinologa y
Nutricin, Hospital Mutua
de Terrasa (Barcelona);
Peudiabtic, Sabadell.
Presidente Asociacin
Cientfica Pie Diabtico.
Profesor postgrado
Universidad de
Barcelona.
Joan Miquel Aranda
Martinez
Enfermero
Co-responsable de
la Unidad de Heridas
Complejas. CAP Sant
Andrs Roldn Valenzuela

Coordinador de la Gua y Captulo de
Tratamiento.
Enfermero Especialista en Cuidados MedicoQuirrgicos.
UGC Sanlcar la Mayor. (Sevilla) SAS.
Centro de Salud de Bollullos de la Mitacin (Sevilla)
Oscar German Torres de Castro
Coordinador Captulo lceras Diabticas.
Enfermero Especialista en Cuidados MdicoQuirrgicos.
Coordinador Enfermera EAP Federica Montseny
DA Sureste CAM.
Mster en Investigacin en Cuidados Universidad
Complutense Madrid.
Secretario General SEHER
Lltzer, Consorci
Sanitari de Terrassa.
Barcelona
Mster oficial Integridad
Cutnea Piel y Heridas.
Ramon Riera Vazquez.
Cirujano Vascular
Adjunto de ACV
Hospital Universitario
Son Espases Palma de
Mallorca.
Dionisio Martos
Medina
Podlogo.
Experto en Ciruga
Podiatrica por el New
York College of Podiatry
Medicine, Master en
Bioetica, Vicepresidente
de la Asociacin
Espaola De Cirugia
Podolgica.
Manuel Angel
Carmona Vera
Enfermero del
Servicio de Ciruga
Cardiovascular en el
Hospital Virgen del
Roco de Sevila
Asesor para la
Metodologa Enfermera
de la UGC del rea del
Corazn del Hospital
Virgen del Roco de
Sevilla.
Cmo citar este documento: Asociacin Espaola de Enfermera Vascular y Heridas. Gua de prctica
clnica: Consenso sobre lceras vasculares y pie diabtico. Segunda edicin. Sevilla: AEEVH, 2014.
Asociacin Espaola de Enfermera Vascular y Heridas

Segunda Edicin - Ao 2014
PRLOGO
on la segunda edicin de esta gua de prctica clnica, la AEEVH contina con su compromiso de
poner a disposicin de todos los profesionales un instrumento que permita el mejor abordaje de
las lceras vasculares y el pie diabtico, actualizando todos sus contenidos.
Para su revisin y elaboracin se ha contado con profesionales pertenecientes a nuestra asociacin y

revisores externos a nivel nacional, todos ellos, expertos en el abordaje de este grave problema de salud.
Las lceras vasculares constituyen un gran reto para los profesionales de enfermera, dado que su prevalencia oscila entre el 0,10% - 0,30%, su incidencia es entre 3 y 5 nuevos casos por mil personas y ao.
Estas cifras se duplican en segmentos de poblacin mayores de 65 aos. Destacando su alta cronicidad y
recidiva, de las cuales entre el 40-50% permanecern activas entre seis meses y un ao, y un 10% alcanzarn hasta los 5 aos de evolucin.
Las lceras de etiologa venosa son las ms frecuentes, entre un 75-80%. En cuanto a las lceras de
etiologa arterial presentan una prevalencia entre 0,2 -2% y una incidencia de 220 casos nuevos por cada
milln de habitantes ao.
Las lceras del pie diabtico son una complicacin que padecern entre el 15-25% de los pacientes
diabticos, y adems el principal factor de riesgo de prdida de extremidad en estos pacientes as como
primera causa de amputacin no traumtica en el mundo, suponen una gran carga personal, familiar y
social con elevados costes econmicos para el sistema de salud.
Es pues necesario abordar la atencin del paciente desde un punto de vista holstico contemplando la
prevencin de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en cuenta un plan de cuidados integral
para los pacientes y sus cuidadores, debemos promover la creacin de equipos multidisciplinares que
asuman el liderazgo en la prevencin y cuidados de este tipo de pacientes generalmente pluripatolgicos
y que por tanto van a necesitar de la intervencin de diferentes disciplinas sanitarias para la resolucin
de sus problemas.
El objetivo de este documento, es ofrecer al profesional un conocimiento actualizado y basado en evidencia cientfica sobre las mejores actuaciones preventivas y curativas en las lceras vasculares y pie diabtico. La Gua facilita al mismo tiempo informacin sobre medidas diagnsticas y teraputicas para cada
situacin clnica, para as obtener como objetivo ltimo, mejorar la calidad y eficiencia de los cuidados
proporcionados, desde una perspectiva global e individualizada.
Esther Armans Moreno

Presidenta AEEVH
Asociacin Espaola
de Enfermera Vascular y Heridas
ndice
General
Pgs 3 y 5
Cpitulo
Pgs 6-21
Cpitulo
Pgs 22-35
Cpitulo
Pgs 36-68
Cpitulo
Pgs 70-85
0
1
2
3
4
Prlogo e ndice
lceras Arteriales
lceras Venosas
Pie Diabtico
Tratamiento
PIE DIABTICO
Asociacin Espaola
lceras
Arteriales
Pag. 7
Pag. 8
Pag. 9
Pags. 9-16
1
2
3
Introduccin
Anatoma Sistema Arterial
Patologas
A.- Enfermedad arterial perifrica
B.- Otras manifestaciones clnicas
Pag. 16
Pag. 17
Pag. 18
Pags. 19-20
Pag. 21
4
5
6
7
Caractersticas
Tratamiento
Educacin Sanitaria.
Recomendaciones Gral.
Bibliografa

LCERAS ARTERIALES
INTRODUCCIN
Las lceras arteriales de las extremidades son lesiones y heridas producidas por disminucin de riego sanguneo y como consecuencia de un
dficit crtico de la presin parcial de
oxgeno en los tejidos distales. La patologa arterioesclertica es la causa
fundamental de las obstrucciones en
las arterias de los miembros inferiores
(1).
Las lesiones trficas y las lceras
isqumicas aparecen en fases avanzadas de la isquemia crnica loca-
lizndose principalmente en zonas

distales como los dedos del pie. En
pacientes con isquemia crnica grave
puede aparecer una lesin como consecuencia de un traumatismo, roce,
lesin por apoyo en zonas de carga
o infecciones locales. El concepto de
lcera isqumica que no cura se refiere a las lesiones en las que, ms all
de la causa, no hay suficiente aporte sanguneo como para mantener la
respuesta inflamatoria necesaria para
la cicatrizacin (2).
LCERAS ARTERIALES
ANATOMA SISTEMA ARTERIAL

LCERAS ARTERIALES
PATOLOGAS
A.- ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA
DEFINICIN
La enfermedad arterial perifrica
(EAP) se produce debido a un estrechamiento y endurecimiento de las
arterias, lo que provoca una disminucin del flujo sanguneo. Los miembros inferiores se ven afectados con
mayor frecuencia (3).
La causa principal de EAP es la
arteriosclerosis, una enfermedad degenerativa de las arterias elsticas y
musculares caracterizada por la formacin de placas de ateroma que
consisten en la proliferacin de clulas musculares lisas e inflamatorias,

fibras de tejido conectivo, calcio y
acumulacin de lpidos en la ntima,
con el resultado de una progresiva
disminucin de la luz arterial con alteracin del flujo y posible trombosis
asociada, hemorragia intra-placa,
ulceracin del endotelio con embolizacin distal o degeneracin aneurismtica de la pared arterial con posible
ruptura de la misma (3).
FACTORES
DE RIESGO
Los denominados factores de riesgo
mayores son los que han sido determinados a partir de grandes estudios
epidemiolgicos y son concordantes
con los factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular y cardiopata isqumica. Algunos estudios han
confirmado que los factores de riesgo
mayores (diabetes, hipertensin, tabaquismo y alteraciones del metabolismo de los lpidos) estn implicados
en un 80-90% de las enfermedades
cardiovasculares (4).
9
SEXO
La prevalencia de la EAP, tanto sintomtica como asintomtica, es mayor en varones que

en mujeres, sobre todo en la
poblacin ms joven, ya que en
edades muy avanzadas prcticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos.
Adems, la prevalencia en los
varones es mayor en los grados de afectacin ms severa
(isquemia crtica) (4).
LCERAS ARTERIALES
EDAD
HIPERTENSIN
TABACO
DISLIPEMIA
Es el principal marcador de
riesgo de EAP. Se estima que la
prevalencia de claudicacin intermitente en el grupo de 60-65
aos es del 35%. Sin embargo,
en la poblacin 10 aos mayor
(70-75 aos), la prevalencia se
incrementa hasta alcanzar un
70% (4).
En algunos estudios se ha
encontrado una asociacin ms
fuerte entre el abuso de tabaco
y la EAP que entre el abuso de
tabaco y la cardiopata isqumica. Adems, los fumadores
ms severos no slo tienen un
mayor riesgo de EAP, sino que
presentan las formas ms graves que ocasionan isquemia
crtica. El abandono del tabaco
se ha acompaado de una reduccin en el riesgo de EAP. El
riesgo de experimentar EAP en
ex fumadores es 7 veces mayor
que en no fumadores, en los
fumadores activos es 16 veces
ms elevado. Por otra parte, la
permeabilidad de los injertos de
revascularizacin se reduce en
pacientes fumadores. La tasa
de amputacin y la mortalidad
tambin son mayores en sujetos fumadores (4).
DIABETES
La diabetes es un factor
de riesgo no slo cualitativo,
sino cuantitativo, ya que por
cada aumento del 1% de la
hemoglobina glicolsilada se
produce un incremento del
25% en el riesgo de EAP. La
afectacin de vasos distales
de las extremidades es tpica y, junto con la microangiopata y la neuropata, que
implican una mala respuesta
a la infeccin y un trastorno
especfico de la cicatrizacin,
condicionan un riesgo de amputacin hasta 10 veces superior al de los pacientes no
diabticos (4).
Su importancia como
factor de riesgo es inferior
a la diabetes o el tabaquismo. No obstante, se
considera que el riesgo
de EAP es el doble en
los pacientes hipertensos que en los normotensos (4).
En varios estudios
epidemiolgicos se
ha demostrado que
la elevacin del colesterol total y el
colesterol unido
a
lipoprotenas
de baja densidad (cLDL) y el
descenso
del
colesterol unido
a lipoprotenas
de alta densidad
(cHDL) se asocian con una mayor mortalidad cardiovascular.
Factores de riesgo independientes para el desarrollo de EAP son
el colesterol total, el cLDL, los
triglicridos y la lipoprotena (a).
En el estudio de Framingham se
comprob que el cociente colesterol total/cHDL fue el mejor predictor de EAP. Se ha comprobado
que el tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresin de la
EAP y el desarrollo de isquemia
crtica (4).
HIPERHOMOCISTEINEMIA
Las alteraciones en el metabolismo de la homocistena constituyen un importante
10
riesgo de arterosclerosis y, en
especial, de EAP. Hasta un
30% de los pacientes jvenes con EAP presenta
hiperhomocisteinemia. El mecanismo de accin
podra ser
doble:
p o r
una
parte, promover la oxidacin
del cLDL y, por otra, inhibir
la sntesis de xido ntrico (4).
MARCADORES
INFLAMATORIOS
Los valores de protena C reactiva (PCR) en los pacientes con
EAP establecida se han mostrado
como un marcador de riesgo de
futuros eventos cardiovasculares.
El riesgo de infarto de miocardio
durante el seguimiento de los pacientes con EAP avanzada susceptibles de tratamiento quirrgico,
parece estar condicionado por los
valores elevados de PCR prequirrgicos, con independencia de
la presencia de los factores clsicamente considerados de riesgo
cardiovascular o del antecedente
clnico de cardiopata isqumica.
Los valores de fibringeno y las
alteraciones en las propiedades
hemorreolgicas de la sangre
tambin se han asociado con una
mayor prevalencia de arteriopata
perifrica. Algunos estudios han
mostrado que las concentraciones
elevadas de fibringeno condicionan una alteracin de la microcirculacin que se asocia con una
clnica ms acusada de claudicacin intermitente (4).

LCERAS ARTERIALES
CLASIFICACIN
LA FONTAINE
RUTHERFORD
ESTADO
CLNICA
ESTADO
CLNICA
ASINTOMTICA
ASINTOMTICA
IIa
CLAUDICACIN
INTERMITENTE
NO INVALIDANTE
CLAUDICACIN
LEVE
IIb
CLAUDICACIN
INTERMITENTE
INVALIDANTE
CLAUDICACIN
GRAVE
III
DOLOR REPOSO
DOLOR REPOSO
IV
LCERAS O
GANGRENA
LESIONES
TROFICAS
GANGRENA
El concepto de isquemia crtica fue

propuesto en 1989 y modificado en
el 1992 por el European Consensus
Document critical Limb Ischeamia, en
el que se hace referencia al estado
terminal de la enfermedad arterial perifrica (5).
Se define como la persistencia de

dolor en reposo que precisa analgesia regular por un periodo superior
a las 2 semanas y/o lcera o lesin
necrtica en la pierna o en el pie en
la que se evidencia una presin sistlica en el tobillo < de 50 mmHg. En las
11
personas diabticas debe valorarse

una presin digital < de 30mmHg 5.
Los pacientes diagnosticados de
isquemia crtica tienen un pronstico
similar al de algunas enfermedades
malignas si no son candidatas a revascularizacin o sta ha fracasado (6).
LCERAS ARTERIALES
SINTOMATOLOGA
La EAP da lugar a 2 tipos caractersticos de dolor: la claudicacin
intermitente y el dolor isqumico en
reposo.
La claudicacin intermitente consiste en una molestia o incapacidad
asociada al ejercicio. Dependiendo del nivel y extensin de la enfermedad arterial oclusiva, el paciente
puede presentar claudicacin en el
pie, pantorrilla, muslo y nalga, bien
por separado o en zonas contiguas.
La presentacin ms comn (claudicacin en la pantorrilla) se reconoce
fcilmente como un dolor tipo calambre en la pantorrilla que puede reproducirse siempre con el mismo nivel de
ejercicio y que el reposo alivia rpida
y completamente (5).
El dolor isqumico en reposo
suele ser un dolor nocturno de gran
intensidad que afecta de forma difusa
al pie en la zona distal a los huesos
del tarso, aunque el dolor puede estar muy localizado en la vecindad de
una lcera isqumica o dedo gangrenoso. A los pacientes que duermen
con la pierna en una posicin horizontal les suele despertar el dolor y
les fuerza a levantarse y hacer algo
respecto a ello. Aunque los pacientes
pueden atribuir el alivio al frotado del
pie, al hecho de caminar o incluso a
un analgsico con una accin asombrosamente rpida, finalmente aprenden a dormir con el pie en declive (5).
El grado ms grave de EAP es
cuando se presentan lesiones trficas
asociadas que consisten en lceras
de larga evolucin que no cicatrizan o
reas de necrosis distal (5).
grosor de las uas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel

y temperatura fra (7).
Interpretacin:
Se debe realizar una palpacin cuidadosa de los pulsos y auscultacin

de soplos, de esta forma puede ayudar a determinar la localizacin o la
gravedad de la enfermedad oclusiva,
sobre todo cuando esta informacin
guarda relacin con la distancia de
claudicacin y la localizacin del dolor. Se deben palpar los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio.
Los pulsos se deben graduar siempre
como ausentes, disminuidos o normales (7).
MTODOS
DIAGNSTICOS
ANAMNESIS, EXPLORACIN
FSICA
1. No invasivos
Foto pletismografa (FPG).
Indice Tobillo Brazo (ITB).
Ergometra o prueba de esfuerzo.
Eco-Doppler arterial.
Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca de lceras,

gangrena, edema y atrofia evidentes,
as como otra alteraciones que se
presentan en la enfermedad arterial
perifrica como son alteraciones en el
2. Invasivos
Arteriografa.
Angio tomografa computerizada
(AngioTC).
Angio resonancia nuclear magntica (RNM).
DIAGNSTICO
ITB
La tcnica consiste en obtener la
presin braquial bilateral. Posteriormente se coloca el manguito a nivel
supramaleolar y se obtiene la presin
a nivel del tobillo en la arteria pedia y
tibial posterior. El ITB se calcula dividiendo la presin de valor ms alto en
el tobillo entre la mayor presin braquial obtenida (7).
12
Normal
ITB 1
Asintomticos
ITB entre 0,9

y1
Claudicacin
intermitente
ITB entre 0,5

y 0,9
Isquemia
crtica
ITB entre < 0,5
FPG
La FPG es un mtodo diagnstico
que usa clulas fotoelctricas para
captar la circulacin capilar distal en
los dedos. Se trata de un mtodo cualitativo, en el que se representa una
curva de llenado/vaciado capilar. Una
curva plana es patolgica (7).
ERGOMETRA
Se realiza en pacientes con claudicacin intermitente y consiste en
caminar en una cinta rodante a una
velocidad de 3,2km/h con una pendiente del 10-12% durante 5 minutos
o hasta que el paciente presente dolor. Se mide el ITB antes y despus
del ejercicio y existe un descenso del
15-20% en su valor, es diagnstico de
EAP. Contraindicada en enfermedad
coronaria grave, fallo cardaco descompensado o alteraciones importantes de la marcha (7).
ECO-DOPPLER
El Eco-Doppler vascular es una
tcnica ecogrfica no invasiva que

LCERAS ARTERIALES
aparte de ofrecer informacin sobre la

estructura de los vasos sanguneos,
nos permite medir el flujo sanguneo
en una zona del sistema circulatorio
del organismo, as como nos ayuda
a determinar la resistencia vascular
al paso de la sangre. Se pueden realizar mapeos arteriales. Es el gold
standard para el seguimiento de las
cirugas de revascularizacin arterial
(7).
ARTERIOGRAFA
La arteriografa es un procedimiento mdico invasivo en el cual se inyecta contraste en el interior de las
arterias del organismo que se deseen
evaluar y se visualizan con un equipo de rayos X. Se considera el gold
standard de los mtodos diagnsticos. Sin embargo puede presentar
importantes efectos secundarios o
complicaciones como reaccin grave
al contraste (0,1%), muerte (0,16%),
fallo renal secundario al uso de contraste, diseccin arterial, complicaciones locales del punto de puncin
(1%) como pseudoaneurisma, fstula
arteriovenosa o hematoma (7).
ANGIOTAC
Se trata de una tcnica de imagen
precisa para determinar la presencia y extensin de la EAP, con una
conversin de la angiotensina. En el ensayo clnico HOPE

se observ que los pacientes
con EAP que fueron asignados de forma aleatoria a recibir ramipril presentaron una reduccin del 25% en el nmero
de eventos cardiovasculares
mayores. Adems, los pacientes con EAP incluidos en este
estudio presentaban unas cifras medias de presin arterial
de 143/79 mmHg, lo que significa que los inhibidores de
la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) podran
ser beneficiosos incluso en pacientes normotensos (4).
sensibilidad que llega al 98% para

estenosis superiores al 50%. Sus inconvenientes son el uso de contraste
iodado, la exposicin a radiacin y los
posibles artefactos debidos a calcificaciones arteriales (7).
ANGIORNM
Tambin es una tcnica precisa
para el diagnstico de EAP. Presenta
una sensibilidad y especificidad del
93-100%, en ambos casos. Es una
tcnica muy til en pacientes diabticos o con importante calcificacin
arterial, ya que no se altera por la presencia de calcificaciones. Se puede
usar en 2 3 dimensiones y con o sin
contraste (gadolinio) (7).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico de la EAP tiene un doble objetivo. Por un lado, mejorar la situacin funcional de la extremidad, y por otro, prevenir los eventos
secundarios a la distribucin polifocal
de la enfermedad. Los pacientes con
EAP sintomtica tienen un pronstico
a largo plazo muy negativo, con un
aumento de la mortalidad al cabo de
10 aos, 15 veces superior al de los
pacientes sin EAP. Por ello, deben eliminarse los factores de riesgo como
primera indicacin teraputica (4).
Los frmacos empleados en la EAP
pueden dirigirse al tratamiento especfico de la claudicacin, en un intento
de conseguir un aumento en el permetro de marcha, o a la prevencin
secundaria de eventos cardiovasculares, consiguiendo as un mejor pronstico vital de estos pacientes (4).

Abstencin del hbito

tabquico
En los pacientes fumadores,
la deshabituacin probablemente sea un factor ms eficaz que cualquier tratamiento
farmacolgico para reducir la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular tarda.
Control de la HTA
Inhibidores de la enzima de
13
Control de la hiperlipidemia
Estatinas. En el ensayo Heart
Protection Study, se compar
el placebo con la simvastatina
y se comprob que en el grupo de pacientes que recibieron
placebo, el mayor nmero de
eventos secundarios mayores
se produjo en el grupo de EAP.
Asmismo, estos pacientes
fueron los que ms se beneficiaron del tratamiento con simvastatina (reduccin relativa
del riesgo del 24%). La mayor
evidencia del efecto beneficioso de las estatinas en la EAP
se obtiene con los frmacos
ms potentes (simvastatina y
atorvastatina) (4).
Antiagregantes plaquetarios
cidoacetilsaliclico. En una
revisin de la Antithrombotic
Trialists Collaboration realizada a partir de 42 ensayos clnicos, el uso de un tratamiento
antiagregante (fundamentalmente cido acetilsaliclico),
proporcion una reduccin del
23% en la variable final combinada muerte cardiovascular,
IAM o ictus. En este estudio
y otros similares se ha comprobado que la mejor dosis
teraputica con el menor perfil
LCERAS ARTERIALES
de riesgo digestivo es la de 75100 mg/da. El cido acetilsaliclico, por tanto, debera emplearse en todos los pacientes
con EAP con el fin de reducir la
mortalidad cardiovascular (4).
Frmacos tienopiridnicos.
El clopidogrel es un frmaco
antiagregante que ha demostrado ser ms potente que la
aspirina en la reduccin de
los eventos secundarios cardiovasculares. En el estudio
CAPRIE se demostr que el
grupo en el que ms eficaz era
el clopidogrel en la reduccin
de los eventos secundarios
mayores (ictus, IAM, muerte)
fue el grupo de los pacientes
con EAP. La combinacin de
clopidogrel con cido acetilsaliclico podra ser superior a la
monoterapia sola (4).

Ejercicio fsico
Se ha demostrado que la claudicacin intermitente puede
mejorar mediante la instauracin de programas de ejercicio
fsico supervisado. Estos programas tambin tienen efecto
en los ndices de calidad de
vida, los factores de riesgo, la
funcin endotelial y los marcadores hemorreolgicos (4).
Tratamiento especfico de la
claudicacin intermitente
Pentoxifilina. Fue el primer
frmaco aprobado de manera
especfica para la claudicacin
intermitente. El mecanismo de
accin se basa fundamentalmente en aumentar la deformidad de los hemates, aunque
tambin reduce la viscosidad
sangunea, inhibe la agregacin plaquetaria y reduce los
valores de fibringeno. En 2
metaanlisis se ha confirmado la discordancia de resultados y se ha concluido que el
beneficio de la pentoxifilina en
la claudicacin intermitente es
realmente pequeo (4).
Cilostazol. Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa

que aumenta las concentraciones de AMPc en el interior
de plaquetas y clulas sanguneas, inhibiendo la agregacin
plaquetaria. Tambin se ha
descrito un aumento del cHDL
y un descenso de los triglicridos. En numerosos ensayos
clnicos se ha demostrado el
beneficio de este frmaco, ya
que aumenta la distancia de
claudicacin hasta un 100%.
En estos estudios, los pacientes que tomaron cilostazol
mostraron un incremento de
la distancia de claudicacin de
140 m frente a los pacientes
tratados con placebo. Pentoxifilina y cilostazol son actualmente los nicos 2 frmacos
autorizados por la Food and
Drug Administration especficamente para la claudicacin
intermitente (4).
Estatinas. Algunos ensayos
aleatorizados han mostrado
que los pacientes que estn
recibiendo estatinas presentan
una mejora en la distancia de
claudicacin (4).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones de ciruga
La indicacin de tratamiento quirrgico (convencional o endovascular) de
la EAP depender sobre todo de la
valoracin conjunta de dos aspectos
fundamentales, como la situacin clnica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstruccin.
La indicacin ms clara de revascularizacin la constituye el paciente
con estadios avanzados de isquemia
(gradosIII y IV de La Fontaine), debido al elevado riesgo de prdida de extremidad. En esta situacin, en la que
se pretende obtener la cicatrizacin
de las lesiones, la reparacin debe ir
encaminada a obtener la mayor cantidad de flujo directo al pie (7).
14
En la indicacin de la intervencin
tambin se debe valorar la tcnica
quirrgica que precise el paciente. Es
conocido que las cirugas de derivacin femoropoplteas e infrapoplteas
muestran mejores permeabilidades
cuando se utiliza la vena safena del
paciente que cuando es preciso implantar un conducto protsico. Por
ello es poco recomendable implantar
una prtesis en el sector femoropoplteo para tratar una claudicacin intermitente (7).
Con el desarrollo de las tcnicas
endovasculares, asistimos a una
poca en la que se debate su papel
en la enfermedad arterial oclusiva.
En el documento de consenso TASC
(Trans Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) se recomienda el
tipo de tratamiento de los pacientes
con enfermedad arterial perifrica y
se establecen 4 categoras (A, B, C y
D) segn la morfologa y la extensin
de la enfermedad. Podemos resumir
que para las lesiones ms sencillas
(categora A) se recomienda la ciruga endovascular, y para las ms
avanzadas (categora D), la ciruga
abierta es el tratamiento de eleccin.
La indicacin en las otras categoras
depender de la valoracin de las
comorbilidades del paciente, las preferencias de ste una vez informado
exhaustivamente, y de los resultados
del equipo quirrgico (7).
Revascularizacin
aortoilaca
(suprainguinal)
Ciruga de revascularizacin.
La afectacin difusa, extensa, se trata de forma ptima habitualmente mediante
el implante de una prtesis
artica unifemoral o bifemoral. Ofrecen unas tasas de
permeabilidad superiores al
85 y el 80% al cabo de 5 y
10 aos, con cifras de mortalidad operatoria inferiores al
5% (4). En aquellos pacientes de alto riesgo o con un
abdomen hostil (mltiples re-

LCERAS ARTERIALES
intervenciones, radioterapia
previa, infeccin activa, etc.),
la intervencin se realiza
mediante las tcnicas denominadas extraanatmicas,
que permiten la revascularizacin de las extremidades
por trayectos no anatmicos,
y con una menor agresin.
Los ms utilizados son la
ciruga de derivacin axilounifemoral o bifemoral, y la
femoro-femoral (8).
Angioplastia/endoprtesis.
La angioplastia proporciona
sus mejores resultados en lesiones cortas, preferentemente estenosis y no calcificadas
en la arteria ilaca comn. En
estas situaciones, sus resultados a largo plazo son buenos,
con cifras de permeabilidad
del 70% a 5 aos para los pacientes con claudicacin. Sin
embargo, cuando se realizan
en lesiones ms largas, y en
especial cuando se recanalizan oclusiones completas, la
permeabilidad es claramente
inferior (8).
Revascularizacin
infrainguinal
Ciruga de revascularizacin.
Es la tcnica de eleccin en
los pacientes con enfermedad
extensa femoropopltea y distal. De forma general puede resumirse que esta intervencin
puede realizarse con cifras de
mortalidad postoperatoria inferiores al 5% y un xito precoz
superior al 90%. Las tasas de
permeabilidad a los 5 aos
oscilan entre el 65 y el 80%,
siempre que la derivacin se
realice con vena safena (9).
Ciruga endovascular.
Los mtodos de ciruga endovascular han tenido mayor
dificultad para implantarse en
el sector femoropoplteo y distal, precisamente por la afecta-
cin difusa de la enfermedad.

Se han ensayado diferentes
mtodos, como la angioplastia simple, la angioplastia subintimal, la implantacin de
endoprtesis, la aterotoma,
el lser, las prtesis cubiertas,
etc., con resultados muy dispares (9).
En general, podemos resumir que las lesiones cortas,
inferiores a 10 cm, preferentemente con estenosis, son las
ms adecuadas para el tratamiento endovascular.
Como tratamiento quirrgico en pacientes que no son candidatos a revascularizacin, se pueden practicar
simpatectomas lumbares (ltimos
aos casi en desuso) y angiognesis
teraputicas con clulas madre obtenidas del propio paciente.
Como tratamiento mdico se puede emplear terapia con oxgeno en
cmara hiperbrica en aquellas heridas que no terminan de evolucionar correctamente. Estimulando los
procesos biosintticos y reparativos
mediante la estimulacin de la angiognesis capilar, la proliferacin
de fibroblastos y la sntesis de colgeno.
AMPUTACIONES
Ante necrosis ya instauradas y posterior revascularizacin de la zona o
fracaso de las intervenciones revascularizadoras, se tendr que proceder a la limpieza de las heridas si se
ha conseguido una revascularizacin
15
aceptable o a la reseccin o amputacin de zonas no viables cuando dicha

revascularizacin no ha sido posible.
Tipos de amputaciones: transfalngica, transmetatarsiana, en guillotina
supramaleolar, infracondilea y supracondilea.
LCERAS ARTERIALES
TRATAMIENTO MDICO
COADYUVANTE DE LA
CIRUGA
2. TROMBOANGETIS
OBLITERANTE (enfermedad
de Buerger)
Los pacientes en los que se realiza una intervencin mediante ciruga

abierta o endovascular deben mantener un programa de antiagregacin indefinida, y ste debe iniciarse
preoperatoriamente. La utilidad de los
frmacos antiagregantes se ha mostrado superior en los pacientes con
derivacin venosa frente a la protsica, especialmente en la zona infrainguinal (9).
Arteritis oclusiva distal arterial y

venosa de hombres jvenes (20-40
aos) y fumadores, progresiva en
miembros inferiores y superiores.
Afecta a arterias de mediano y pequeo calibre. Es causada por la inflamacin en los vasos y la posterior trombosis del mismo. Puede iniciarse de
forma aguda o de forma progresiva.
Es muy dolorosa y produce isquemia
distal con ulceracin y necrosis de las
zonas acras de las piernas. El tratamiento consiste en dejar de fumar,
tratamiento del dolor y revascularizacin si es factible. El pronstico est
en relacin directa con el abandono
del hbito tabquico (11).
OTRAS MANIFESTACIONES CLNICAS DE ISQUEMIA ARTERIAL

1. ISQUEMIA AGUDA
El sndrome de isquemia aguda es
toda interrupcin brusca del aporte
sanguneo a un determinado territorio
del organismo como consecuencia de
la obstruccin sbita de la arteria que
lo irriga o por un obstculo a la salida
venosa. La distincin entre embolia
arterial y trombosis arterial aguda es
a veces difcil, pero la historia natural,
la fisiopatologa y el tratamiento son
distintos. Se define embolia arterial
como la oclusin brusca de una arteria por material emblico formado en
un lugar distante; sin duda la forma
ms frecuente de isquemia aguda.
Tiene una tasa de amputacin del 2030% (7).
La clnica se caracteriza por las 5
Ps: Pain (dolor), Palidez, Pulso ausente, Parestesias y Parlisis.
Se trata de una emergencia mdico-quirrgica y el riesgo de prdida
de la extremidad aumenta con la
duracin de la isquemia. El tratamiento consiste en una embolectoma o tratamiento fibrinoltico. Ante
lesiones irreversibles y extensas,
est indicada la amputacin de la
extremidad de forma primaria. El
tratamiento anticoagulante mantenido disminuye de forma significativa la recidiva y se debe instaurar
sobre todo si el embolismo es de
origen cardiognico (10).
3. ATEROEMBOLISMO
Se define como el desprendimiento
y desplazamiento de una placa arteriosclertica o de un trombo en sentido distal dentro del rbol arterial.
El sndrome del dedo azul aparece
cuando estn afectados los vasos
ms distales de las extremidades y se
caracteriza por la trada de cianosis,
lesiones puntiformes y presencia de
pulsos distales (12).
4. FENMENO DE RAYNAUD
Consiste en un cuadro clnico precipitado por el fro o por estmulos
emocionales, que se inicia con una
vasoconstriccin exagerada del lecho
vascular distal, que produce hipoxia
tisular. Existen tres fases clnicas:
Fase sincopal: vasoconstriccin
distal intensa con palidez, frialdad
y disestesias.
Vasodilatacin reactiva de capilares y vnulas que provoca cianosis.
Hiperemia reactiva con edematizacin y enrojecimiento.
El diagnstico se basa en los sntomas, el examen fsico y las pruebas
de provocacin con fro, as como
16
puede ser necesario realizar estudios

analticos para descartar la presencia
de enfermedades sistmicas.
El tratamiento consiste en medidas
locales que eviten cambios de temperatura bruscos y frmacos calcioantagonistas (nifedipino, de eleccin)
(12).
5. lcera HIPERTENSIVA O
DE MARTORELL
La patologa de base es la hipertensin arterial, son poco frecuentes,
dolorosas, bilaterales, extensas con
bordes irregulares e hipermicos. Se
localizan en la cara antero-externa
del tercio inferior de la extremidad.
Clnicamente, comienzan como parches rojizos en la piel, que pronto se
convierten en cianticos, dando lugar
a una lcera de lecho grisceo y pobre en tejido de granulacin (13).
Las caractersticas son la presencia
de hipertensin, especialmente la elevacin de la tensin arterial diastlica
en miembros superiores. Hipertensin, hiperpulsabilidad e hiperoscilometra en miembros inferiores. La no
presencia de patologa arterial perifrica (pulsos presentes) ni patologa
venosa.

LCERAS ARTERIALES
CARACTERISTICAS DE LAS LCERAS ARTERIALES

LOCALIZACIN
Zona plantar, borde externo del pie, espacios interdigitales, taln y

dedos. Tambin en cara lateral externa de la rodilla.
TAMAO Y FORMA
Habitualmente son pequeas, redondeadas, suelen ser

superficiales. Presencia de costra o placa necrtica
BORDES
Suelen ser lisos redondeados y con frecuencia hipermicos.
PIEL PERILESIONAL
Suele ser plida, brillante, sin presencia de vello y delgada.
DOLOR
Sntoma caracterstico de las lesiones arteriales, suele ser

profundo e intenso, muy invalidante y condicionante de la calidad
de vida.
PULSOS
Ausentes: pulso pedio, tibial posterior, poplteo y femoral. (segn

nivel de obstruccin).
FONDO
Necrtico, grisceo, plido y presencia de esfacelos.
EXUDADO
No, salvo que este infectada.
ETIOLOGA
Isqumica, inflamatoria arterial, ateroemblica.
INFECCIN
Puede presentarse.
ITB
Disminuido, excepto diabticos que puede estar elevado
EDEMA
Puede presentarse por la posicin en declive para disminuir el

dolor
17
LCERAS ARTERIALES
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS ARTERIALES

ASPECTOS GENERALES
DEL PACIENTE:
Edad del paciente.
Presencia de factores de riesgo: tabaco, sedentarismo, hbitos de vida
inadecuados.
Diagnsticos mdicos: patologa
causante de la lesin, nivel de la obstruccin, diabetes, hipertensin, dislipemias, insuficiencia renal crnica,
etc..
Tratamientos farmacolgicos que
puedan interferir en el proceso de curacin como: tratamiento con corticoides, citotxicos, inmunosupresores,
etc.
Estado nutricional y de hidratacin
del paciente (ingesta de lquidos y alimentos, estado general de piel y mucosas, sobrepeso, obesidad).
Higiene, tanto corporal como de la
lesin.
Dificultades para la realizacin de
las actividades de la vida diaria, as
como disponibilidad y uso de medidas
auxiliares.
ASPECTOS
CONCRETOS EN EL
TRATAMIENTO LOCAL
DE LA LCERA DE
ORIGEN ARTERIAL.
La eleccin del tratamiento local en
la lcera arterial debe realizarse en
base a una serie de criterios, como
son:
Etiologa de la lcera.
Estado general del individuo.
Estado en la curacin de la lcera.
- Sangrado.
- Limpieza.
- Granulacin.
- Maduracin.
- Epitelizacin.
Alergias.
Caractersticas de la lesin.
Estado de la lesin:
- Localizacin.
- Extensin.
- Profundidad.
- Estado de los bordes, piel perilesional.
- Exudado, olor.
Estado vascular de la extremidad:
isqumica, revascularizada, pendiente de revascularizacin, irrevascularizable.
Presencia de edemas.
Presencia de dolor y caractersticas de ste: tipo, localizacin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad,
factores desencadenantes, medidas
de alivio, as como el impacto de
la experiencia dolorosa sobre la
calidad de vida en relacin al
sueo, apetito, actividad,
humor, relaciones, etc.
Hay que tener en
cuenta al paciente,
familia, la disponibilidad de profesionales ante la realizacin de la cura,
la facilidad en el
manejo de los
productos, la dis18
ponibilidad del producto y el coste del

tratamiento.

LCERAS ARTERIALES
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO

DE LAS LCERAS ARTERIALES
En lceras arteriales hasta que la
extremidad no est revascularizada
aceptablemente, la cura ser seca.
Se ha de intentar que una herida hmeda pase a estar seca y que una herida seca no pase al estadio de hmeda y se mantenga seca. Hay que evitar en todo momento que una herida
que no est infectada pase a estarlo.
Se realizarn las medidas necesarias para minimizar el dolor. Los vendajes no deben comprimir para evitar
el aumento del dolor.
Revascularizada aceptablemente la
herida se proceder a la fase de limpieza de la herida.
Tipos de desbridamiento:
Quirrgico.
Cortante.
Autlogo.
Enzimtico.
Osmtico.
Una buena limpieza es primordial para
conseguir las condiciones necesarias
que favorezcan la cicatrizacin de la lcera y disminuir el riesgo de infeccin.
Una vez la herida este limpia se
proceder a la realizacin de curas
que favorezcan la proliferacin de tejido de granulacin.
19
Los siguientes pasos en relacin a

curas de la herida sern aquellos que
favorezcan la maduracin y la epitelizacin de la misma.
El vendaje compresivo est contraindicado antes de la revascularizacin de la extremidad. En revascularizaciones en las que se ha realizado
by-pass a porciones distales de la
popltea o a troncos distales es frecuente la edematizacin de la extremidad y en estos casos no solo no
est contraindicado, sino que es necesario el vendaje compresivo tanto con vendas como con medias de
compresin.
LCERAS ARTERIALES
EDUCACION SANITARIA RECOMENDACIONES GENERALES

La mejor lcera arterial es la que no se llega a producir, por
lo tanto la enfermera de atencin primaria tiene un papel fun-
Tabaquismo
Diabetes
Dislipemias
Hipertensin arterial
damental en la prevencin de las lceras arteriales. Cmo?

Cuidando al paciente controlando los factores de riesgo:
Realizar todas las acciones necesarias para

que los pacientes dejen este hbito tan nocivo para la enfermedad arterial perifrica.
Realizando los controles y las acciones necesarias para prevenir las complicaciones que la
diabetes produce. Educacin sanitaria en relacin a la enfermedad, al tratamiento, la dieta, el
ejercicio, al cuidado de los pies, etc.
Educacin sanitaria en relacin a la patologa, a la dieta y al tratamiento.
Educacin sanitaria en relacin a la patologa
hipertensiva, a la dieta, al tratamiento, etc.
Realizar dieta equilibrada, aumentando, si es necesario, la ingesta de protenas, y vitamina C. En caso de obesidad fomentar la prdida de peso.
Realizar ejercicio fsico diario, el mejor es caminar.
Inspeccionar los pies diariamente.
Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero evitando
las fuentes directas y extremas de calor.
Mantener una higiene adecuada de los pies: usar un jabn de pH similar al de
la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar.
Si la piel est seca, aplicar crema hidratante no perfumada, a base de lanolina
(nunca en pliegues cutneos ni en piel hmeda).
No andar descalzos. Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a ser
posible de piel.
Cuidado de las uas: cortarlas con tijera de punta roma, o lo que es mejor,
limarlas con limas de cartn.
No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo.
Evitar la presin de la ropa de la cama en los pies.
Elevar de 10 a 15 cm. el cabecero de la cama.
Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparicin de lesiones.
20

LCERAS ARTERIALES
Bibliografa
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Asociacin Espaola
ndice
lceras Venosas
Pags. 23-25
Pag. 25
Pag. 26
Pag. 27-28
Pags. 29
Pags. 30-34
Pags. 35
1
2
3
4
5
6
7
Introduccin
Epidemiologa
Fisiopatologa
Clasificacin
Diagnstico
Tratamiento
Bibliografa

LCERAS VENOSAS
INTRODUCCIN
Se define la lcera venosa como la
lesin entre la rodilla y el tobillo que
permanece abierta ms de cuatro semanas y se origina en presencia de
hipertensin venosa ambulatoria en
el miembro (HTVA) (1)
Las caractersticas principales de
las lceras venosas son:
1. Pulsos presentes.
2. Tamao variable, desde pequeas a muy extensas, a
veces rodean toda la pierna.
3. Pueden ser nicas o mltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero
siempre sern ms llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.
4. De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.
5. Sus bordes son suaves, algo excavados, de color rojo
violceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse crnicas los bordes se
vuelven ms plidos y duros.
6. El fondo de la lcera depende
del estado en que se encuentre y de su antigedad, generalmente es rojo por la congestin, aunque puede ser
amarillento si hay esfacelos o
necrosis. Puede haber secrecin purulenta como evidencia de una infeccin secundaria. Cuando se favorece su
curacin muestra abundante
tejido de granulacin.
23
7. Tejido periulceroso significado por alteraciones cutneas

previas (dermatitis ocre, hiperqueratosis, atrofia blanca)
8. En cuanto al dolor, decir que
son moderadamente dolorosas, en la clnica se pueden observar lceras indoloras, pero tambin otras muy
dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas
y acompaarse de mltiples
lesiones periulcerosas como
las ya descritas.
9. Su asiento habitual es el rea
paramaleolar media, pero su
localizacin preferente es la
regin lateral interna de tercio inferior de la pierna, es
decir la zona supramaleolar
interna.
10. A veces llegan a rodear toda
la pierna, es raro que afecten
a pies o a muslos, pero no es
infrecuente que aparezcan
entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos.
LCERAS VENOSAS
todo en un importante deterioro para

la calidad de vida del paciente y su
familia.
Es tambin oportuno para la adecuada evolucin de la IVC y las lceras venosas, que exista un criterio
mdico claro y especfico que determine cundo es necesario que un paciente pase al siguiente escaln asistencial, o quien es el profesional responsable del seguimiento del paciente. La falta de unificacin de criterios
y de una inadecuada colaboracin interniveles e interdisciplinar, repercute en la variabilidad de la atencin,
y contribuye a minimizar la magnitud
de la HTV como problema de salud
por parte de los gestores sanitarios,
lo que lleva a una infradotacin de los
recursos necesarios para atender de
forma adecuada a este grupo de poblacin.
En base a estas caractersticas se
puede realizar una estimacin inicial
de la etiologa venosa de la lesin,
aunque para el diagnstico inequvoco, se debe establecer una correlacin directa entre la lcera y la hipertensin venosa mantenida en el
miembro portador. Esta HTV provoca
que se produzca de forma progresiva, ectasia cutnea, dermatitis y finalmente alteraciones trficas (2).
La herida de etiologa venosa es
la ms frecuente de las lceras de la
extremidad inferior (UEI) con un porcentaje en torno al 75-80% del total, y
por ello es tambin la mejor estudiada tanto en su diagnstico, como en
el tratamiento y prevencin de recidivas (3).
Esta elevada incidencia y prevalencia de las heridas venosas y el nivel
de evidencia disponible para realizar
un adecuado abordaje, ha hecho que
mejore la prctica asistencial de los
profesionales aunque an se deben
aunar esfuerzos que siten de forma
definitiva a la compresin como piedra angular del tratamiento. No conocer los aspectos cruciales en el desarrollo de la herida, se traduce finalmente en la cronicidad de la lesin, el
aumento del gasto sanitario y sobre-
ANATOMA DEL
SISTEMA VENOSO
Y LINFTICO EN LA
EXTREMIDAD INFERIOR
En la extremidad inferior, la circulacin venosa est integrada por
dos sistemas que discurren en paralelo dotados de vlvulas unidireccionales en sentido ascendente, equidistantes unos 5 cm, y por un tercer
sistema que sirve de conexin entre
ambos:
24
- Sistema venoso profundo (SVP):

Situado bajo la musculatura, conduce el 90% del flujo venoso. En la
pierna est formado por las venas
tibiales y peroneas, y son colectoras de los plexos venosos intramusculares y de la planta del pie.
- Sistema venoso superficial (SVS):
Situado en el tejido celular subcutneo, lleva el 10% del flujo venoso. Sus principales venas son
la safena mayor o interna que va
desde la cara interna desde el pie
hasta la vena femoral comn, y la
vena safena menor o externa que
circula por la parte posterior desde
el pie hasta la vena popltea.
- Sistema venoso perforante (comunica entre s venas del SVS y
SVP) y comunicante (comunica
entre s venas del mismo sistema)
Estructuralmente, las venas son vasos de paredes ms delgadas, con
menos fibras musculares y elsticas
que las arterias, pero con un dimetro superior al de la arteria correspondiente. Son vasos de baja resistencia
y fcilmente distensibles, por lo que
poseen una gran capacidad para almacenar y liberar grandes volmenes
de sangre hacia la circulacin sistmica. Entre el 60% y el 70% de la sangre de todo el sistema cardiovascular
est almacenado en la porcin venosa.

LCERAS VENOSAS
Cabe resear dentro de este documento, las caractersticas generales del sistema linftico, que aunque
no forma parte explcita del sistema
cardiovascular, supone un sistema
de recuperacin de lquidos o drenaje necesario para el equilibrio hdrico
a nivel tisular.
Los mecanismos extrnsecos que
permiten que la linfa fluya son varios4:
a) Bomba linftica capilar. Un in-
cremento en la entrada de lquido

intersticial, produce un aumento
concomitante de flujo linftico.
b) Bomba linftica vascular. La
presencia de fibras musculares lisas ejerce una accin bombeadora debida a las contracciones rtmicas y espontneas.
c) Bomba muscular y respiratoria. La contraccin de la musculatura esqueltica comprime los vasos linfticos actuando como una
bomba externa para el flujo linftico.

d) Pulsaciones arteriales. En vasos linfticos de trayecto contiguo
a arterias, la onda de pulso arterial puede comprimir su pared ayudando al avance de la linfa.
e) Compresiones externas. La
compresin desde el exterior, mediante vendajes o medias, de cualquier parte del organismo facilita
el flujo linftico
a los dos aos, entre el 35 y 40% a

los tres aos y entre el 55-60% a los
cinco aos (7-8).
En cuanto a la calidad de vida de
los pacientes portadores de una lcera venosa, resulta difcil dar cifras
absolutas en nuestro pas, aunque
en la actualidad ya existen cuestiona-
rios validados al espaol para evaluar

esta dimensin (9). En los escasos
estudios encontrados al respecto, un
amplio porcentaje de los sujetos respaldan el impacto emocional negativo
en sus vidas y refieren trminos como
ira, resentimiento, miedo, aislamiento
social, autoimagen negativa y dolor.
EPIDEMIOLOGA
Se recomienda utilizar los siguientes datos epidemiolgicos con referencia a la lcera de etiologa venosa5:
1. Entre el 75 y el 80 % de las lceras de la extremidad inferior
son de etiologa venosa.
2. La prevalencia es del 0,8 al
0,5%
3. Incidencia: entre 2 y 5 nuevos
casos por mil personas y ao.
En Espaa, se calcula que el 71%
de los pacientes que acuden al mdico de atencin primaria por cualquier motivo, refieren algn sntoma o
signo dependiente de la Insuficiencia
venosa crnica (IVC), con la pesadez
de piernas y las varculas a la cabeza
del listado (6).
Son ms frecuentes en mujeres,
con una relacin varn-mujer de 1-3.
Se acepta que la tasa de recurrencia de la lcera de etiologa venosa
es elevada, aunque existen limitados
trabajos que la analicen. Segn algunos autores, vara entre el 20 y 30%
25
LCERAS VENOSAS
FISIOPATOLOGA
La evidencia disponible sita a
la Hipertensin Venosa Ambulatoria (HTVA), secundaria a su vez a
la disfuncin en el cierre de las vlvulas, como el eslabn inicial de la
fisiopatologa de la lcera de etiologa venosa (5). En los segmentos
venosos alterados de la extremidad
inferior, existe una incapacidad para mantener un flujo centrpeto adecuado de retorno en situacin de bipedestacin.
Existen factores predisponentes
que determinan en gran parte la evolucin de la HTVA y la posible lcera,
y que son entre otros:
Obesidad. Por aumento de la
presin abdominal
Sedentarismo. Por la falta de
uso del sistema de bomba muscular
26
Alteraciones en el pie. Porque

reduce el efecto de impulso sobre el flujo venoso
Alteraciones hormonales. Ya
que se asocian a un mayor riesgo de shunts arteriovenosos
Otros factores asociados.
Trastornos hematolgicos, Traumatismos previos, Intervenciones quirrgicas, etc.
La HTVA secundaria al flujo venoso y capilar enlentecido, hace que
los leucocitos se adhieran al endotelio capilar, cerrando cada vez ms su
luz. Cuando esta adherencia es estable e irreversible, se produce la lisis
del endotelio capilar y la salida al espacio intersticial de macrfagos, sustancias mediadoras de la inflamacin,
y la consecuencia final es el infarto
cutneo y la lcera.

LCERAS VENOSAS
CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS
DE LA HTVA
Sntomas:
Pesadez y dolor en las piernas al
final del da, que vara segn las profesiones y puede ceder o mejorar con
la deambulacin.
Calambres de aparicin preferentemente nocturna.
Prurito que puede ser intenso dando lugar a lesiones de rascado.
Edema. Es de localizacin distal y
al inicio puede ceder en reposo y mejoran con el reposo y el fro.
Etiologa: Puede tener una etiologa
primaria generalmente de carcter
hereditario, o secundaria a un episodio trombtico, o con las angiodisplasias como tercer factor, aunque suponen una etiologa muy minoritaria
de la HTVA
IVC Primaria.- Ms relacionada
con la presencia de varices que se
describen como dilataciones, alargamientos y flexuosidades de las venas
del sistema superficial en las extremidades inferiores, debidas a la prdida
de su elasticidad y a la atrofia o desaparicin de sus vlvulas. Las principales complicaciones pueden ser
varicoflebitis (trombosis local de una
vena varicosa superficial) o varicorragia (rotura de un nudo varicoso).
IVC Secundaria o Post-Trombtica.- Con una prevalencia superior a
la primaria aunque con menos capacidad resolutiva. Cuando la trombosis se produce en el sistema venoso
profundo, la formacin de un trombo
en el fondo de las vlvulas o en la
desembocadura de las colaterales,
27
da como consecuencia la oclusin total o parcial de las venas del sistema

profundo. Se produce un dao importante en la pared y las vlvulas del
sistema venoso, ocasionando importantes trastornos trficos como la dermatitis ocre, hipodermitis inflamatoria
o la propia lcera, y graves secuelas
al paciente que probablemente repercutirn el resto de su vida.
Son sntomas asociados a la trombosis venosa el dolor, edema de la
extremidad afecta, cianosis, aumento
de la temperatura cutnea, empastamiento muscular, taquicardia, polipnea y sensacin de angustia.
Son factores predisponentes son intervenciones quirrgicas, embarazos
y partos, cardiopatas, enfermedades
infecciosas, las neoplasias y algunos
frmacos. Una vez instaurado el sndrome postrombtico, es importante
el tratamiento rpido basado en una
anticoagulacin efectiva.
LCERAS VENOSAS
Clasificacin: La comunidad internacional utiliza la Clasificacin CEAP:
Clave primaria
Clave secundaria
C (Clnica)
C0,C1,C2,C3,C4,C5,C6
E (Etiologa)
Primaria, Secundaria, Angiodisplasias
A (Anatoma)
SVP. SVS, VVPP
P (Fisiopatologa)
Obstruccin, reflujo
Grados clnicos
Manifestaciones clnicas
C0
Sin signos visibles de patologa
C1
Venas reticulares/telangiectasias
C2
Varices tronculares
C3
Edema
C4
Alteraciones cutneas
C5
C4 + lcera cicatrizada
C6
C4 + lcera activa
DE LA LCERA VENOSA
Las caractersticas definitorias
de las heridas venosas se pueden resumir en:
LOCALIZACIN: En la cara
interna del tercio medio de la
pierna, en el rea supramaleolar
interna, sobre el trayecto varicoso y sobre una perforante insuficiente.
CARACTERSTICAS: Forma
redondeada u oval. Su tamao
es variable y tienden a aumentar,
pudiendo llegar a ocupar toda la
circunferencia del tobillo.
Son superficiales, con los bordes mal delimitados y con tendencia a la granulacin. Suelen
ser exudativas por la HTVA en el
miembro.
Suelen estar presentes

los pulsos arteriales (tibial
anterior, tibial posterior y
peronea).
PIEL PERIlceraL: La
piel que rodea la lcera
suele presentar las manifestaciones cutneas de la
insuficiencia venosa crnica: Eccema de stasis, dermatitis ocre, atrofia blanca
e hiperpigmentacin.
DOLOR E INFECCIN:
Son poco dolorosas en s
mismas, excepto si estn
infectadas. La evolucin
espontnea de la lcera
no tratada es la sobreinfeccin.
28

LCERAS VENOSAS
DIAGNSTICO
Para confirmar o descartar la etiologa venosa en una lcera, se puede
realizar un diagnstico inicial en base
a las caractersticas definitorias de
la herida o los criterios clnicos, pero
posteriormente debe completarse con
estudios hemodinmicos y excepcionalmente angiogrficos. El diagnstico etiolgico orientar la estrategia
teraputica ms eficiente y evitar en
parte la cronicidad y recidivas de las
lesiones.
En general, la historia clnica del
enfermo con atencin especfica a los
datos referentes a la extremidad y la
identificacin de la patologa sistmica, orienta fcilmente sobre la etiologa de la lcera. En cualquier caso
debe descartarse de forma prioritaria,
la etiologa isqumica mediante la
palpacin de pulsos y la realizacin
del ndice tobillo brazo (ITB).
Tras la exploracin clnica, los estudios no invasivos de la patologa
venosa se dirigirn a detectar y cuantificar la existencia de cambios de volumen, obstruccin o reflujo, ligados a
la insuficiencia venosa y a definir la
localizacin anatmica de la anomala. En la actualidad los mtodos no
invasivos que resultan ms tiles clnicamente son en orden de importancia: el eco-doppler con o sin color, el
doppler continuo, y la pletismografa
area o neumopletismografa.
ECO DOPPLER VENOSO
El Ecodoppler es la exploracin no
invasiva que, en el momento actual
aporta la mayor informacin sobre la
patologa que nos ocupa.
La utilizacin del eco-doppler en el
estudio de la insuficiencia venosa es

el nico procedimiento no invasivo
capaz de suministrar una topografa
anatmica y hemodinmica precisa
de la circulacin venosa de las EEII,
mostrando a tiempo real los cambios que se producen ante diferentes
maniobras que simulan el comportamiento fisiolgico de la circulacin
venosa (9).
Es condicin indispensable que la
exploracin se efecte en bipedestacin.
El estudio eco-doppler venoso permite:
Visualizar todos los troncos
venosos surales-poplteos-femorales, ilacos y la vena cava
inferior: aplasia, displasias,
desdoblamientos, aneurismas
venosos.
Diagnstico de trombosis venosa.
Diagnstico de insuficiencia venosa superficial, de su extensin y localizacin.
Estudio de estructuras perivenosas para diagnstico diferencial.
Estudio de compresiones.
DOPPLER CONTINUO
Se limita a la valoracin general de

la existencia de reflujo y por tanto permite una rpida evaluacin cualitativa
de la dinmica venosa. El papel del
doppler continuo en el diagnstico de
la trombosis venosa ha quedado relegado a un segundo plano tras la aparicin del eco-doppler. Entre sus limitaciones destacan la imposibilidad de
29
explorar las venas profundas de las

piernas y de detectar anomalas anatmicas que pueden llevar a un diagnstico errneo de permeabilidad.
PLETISMOGRAFIA
Aplicada al estudio de la insuficiencia venosa, trata de medir los cambios de volumen que se producen en
la extremidad tras ejercitar la bomba
muscular o al bloquear el drenaje
sanguneo. Actualmente esta tcnica
est en desuso en nuestro entorno,
pues ha sido sustituida por el ecodoppler.
FLEBOGRAFA
Es un mtodo invasivo que consiste

en la visualizacin del sistema venoso mediante la inyeccin de un medio
de contraste y un posterior estudio radiogrfico.
LCERAS VENOSAS
TRATAMIENTO
En este documento de consenso
realizado por profesionales de enfermera, aunque enmarcados en el
contexto de la insuficiencia venosa
crnica, nos centraremos en reflejar
las posibilidades de tratamiento de la
lcera venosa en particular, dejando
las alternativas de tratamiento quirrgicas fuera de este anlisis.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Se debe considerar el uso de pentoxifilina por encima de 400 mgr diarios para favorecer la curacin de pacientes con lcera venosa (1,3).
En cuanto al uso de Flavonoides
para el tratamiento de la lcera venosa de pierna, aunque hay ensayos que muestran que su uso puede ayudar en la cicatrizacin, en
revisiones sistemticas no se han
podido establecer conclusiones s-
lidas lo que no permite recomendar

el uso sistemtico de flavonoides
para los pacientes con lceras de la
pierna (11).
TRATAMIENTO
ENFERMERO DE LA
LCERA VENOSA
Aunque se detallar ms adelante, la base y piedra angular del tratamiento de una lcera venosa debe
incluir la Terapia compresiva para
reducir la hipertensin venosa. Pese
a esto, hay claves en la atencin integral a una lcera que llevan asociadas mayores probabilidades de
xito en la cicatrizacin y posteriores
recidivas:
1. PERSONALIZACIN DE LOS
CUIDADOS
La asignacin de una nica enfermera como referente de los cuidados
de un paciente portador de una herida

venosa, es fundamental para el curso
de muchas de las alteraciones que
se pueden presentar hasta la cicatrizacin. Entre las caractersticas que
definen este tipo de atencin:
Disminuye la variabilidad, permite evaluar mejor los cambios
en la herida para plantear alternativas de tratamiento, y controlar la evolucin.
Implica responsabilidad profesional, porque el paciente deposita su confianza en una sola
persona que se hace cargo de
la resolucin de la lesin en la
piel.
Contribuye a mejorar la adherencia del paciente a la terapia
compresiva
Permite el acompaamiento
a lo largo del proceso, porque
durante las semanas hasta la
cicatrizacin, el paciente y familia tienen a una persona de
referencia con la que compartir
dudas o temores.
Humaniza la prctica asistencial
2. CONOCIMIENTOS SOBRE
HERIDAS VENOSAS
El profesional encargado de la cura
de una lcera venosa, debe poner especial nfasis en:
- Revestimiento adecuado de
la herida: se recomienda utilizar
apsitos simples hidropolimricos
no adhesivos (1,12), que permitan
que la herida permanezca separada del sistema de compresin.
Es fundamental que el apsito no
30

LCERAS VENOSAS
altere la piel perilesional. Los apsitos identificados como menos

sensibilizantes incluyen la pasta
de zinc, alginatos y emolientes a
base de parafina (1).
- Manejo del exudado: El exceso de exudado en las heridas
crnicas se ha evidenciado como
factor que impide la cicatrizacin,
ya que implica un aumento de enzimas proteolticas y de los niveles
de citokina proinflamatoria, lo que
reduce los niveles de los factores
de crecimiento. En el caso de las
lceras venosas, por ser la HTVA
y el estasis la principal etiologa,
tendrn un grado de humedad
mayor que otro tipo de heridas,
por lo que se recomienda el uso
de apsitos que consigan gestionar el exudado. El uso de apsitos
de alginato para control del exudado, est muy extendido aunque se
precisa de ensayos clnicos bien
diseados que permitan sacar
conclusiones definitivas con respecto a la eficacia frente a otros
revestimientos (13).
- Eliminar el tejido necrtico:
Como en cualquier otra herida se
debe eliminar este tipo de tejido
por ser un medio de proliferacin
bacteriana.
- Piel perilesional.- Debido al
exceso de exudado frecuente en
este tipo de heridas, es esencial
mantener la integridad de la piel y
minimizar el riesgo de una mayor
ulceracin. En el tratamiento de lceras venosas, se recomienda el
uso de pelculas barreras y pomadas de xido de zinc, que sirvan
para prevenir la maceracin de la
piel perilesional. En presencia de
dermatitis, es recomendable el
uso temporal de corticoesteroides
tpicos (1).
3. CONTROL DE LA INFECCIN.
Los pacientes con heridas crnicas en la extremidad inferior son ms
susceptible a infecciones causadas
por patgenos especficos. El tejido subcutneo expuesto, supone un
31
substrato favorable para una gran variedad de microorganismos que contaminan la herida. La mayora de las
heridas crnicas estn colonizadas
por una flora polimicrobiana aerbicaanaerbica, por lo que la presencia
de otros factores como tejido desvitalizado o un compromiso en la respuesta inmune, puede ser suficiente
para desembocar en la infeccin. El
uso de antibioterapia oral en el tratamiento de las heridas infectadas est
muy extendido y aumenta progresivamente su actividad antimicrobiana,
eficacia y relativa seguridad.
Aunque necesita de investigaciones
de mayor nivel, existen evidencias
para recomendar el uso del Cadexmero yodado como antibitico tpico
y desbridante en sus distintas presentaciones (14).
4. TERAPIA COMPRESIVA.
Aquel sistema que mediante vendas, calcetera u rtesis, consiga favorecer el retorno venoso mediante
la aplicacin de una determinada pre-
LCERAS VENOSAS
sin que se expresa en mmHg, ejercida progresivamente de la parte distal

a la proximal para que as los lquidos
lleven un recorrido centrpeto.
La contencin elstica es la llave
del tratamiento de la lcera venosa.
Permite compensar los efectos de la
HTVA y contribuye de forma esencial a la cicatrizacin. Requiere como
requisito previo, un ITB mayor a 0.8
para descartar el compromiso arterial
en el miembro portador de la herida.
La terapia compresiva es la herramienta teraputica con mayor evidencia cientfica demostrada, y en
muchos pases europeos est totalmente instaurada en la prctica de los
profesionales. En el caso de Espaa
los datos reflejan que no se aprovechan todas las posibilidades que brinda este tipo de terapias, ya que muy
pocos pacientes utilizan sistemas de
compresin fuerte o multicapa para el
tratamiento de las lceras venosas15.
Para encontrar las causas de esta
falta de adherencia a un tratamiento
con eficacia demostrada, todos los
profesionales debemos evaluar y reflexionar sobre nuestra prctica diaria
y sobre qu factores contribuyen a la
infrautilizacin de la terapia compresiva. En trminos generales se pueden
considerar determinantes aspectos
como: la incomodidad inicial de llevar algn sistema de compresin, la
necesidad de constancia en el tratamiento, la falta de financiacin pblica

en la mayora de las comunidades autnomas, la falta de formacin especfica y la necesidad de considerarlo
un problema que nos atae a todos.
4.1 VENTAJAS:
- Tiene efecto en el sistema venoso
hemodinmico
- Acelera el flujo sanguneo en la
microcirculacin
- Favorece la liberacin de los leucocitos del endotelio y evita que se
adhieran ms.
- Disminuye el edema favoreciendo
el proceso de angiognesis
- Reduce la filtracin capilar y aumenta la reabsorcin debido a la mayor presin tisular.
- Optimiza la accin del bombeo
ejercida por los msculos de la pierna.
4.2 CONTRAINDICACIONES: Los
distintos autores coinciden en reconocer como contraindicaciones absolutas de la Terapia compresiva:
- ITB menor a 06 (por debajo de 08
debe conducirse por enfermeros experimentados en compresin)
- Artritis reumatoide en fase aguda
- Dermatitis
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Neuropata o falta de sensibilidad
4.3 FACTORES QUE DETERMINAN LA PRESIN EJERCIDA
La presin que consigamos bajo el
vendaje o media de compresin depender por una parte de:
- Ley de Laplace que enuncia
que: Una presin externa P (P) es
directamente proporcional a la tensin del tejido elstico
(T), e inversamente
proporcional al radio
de la curvatura (r).
Como se ha mencionado anteriormente,
la presin ejercida en
el miembro debe ser
decreciente, pero teniendo en cuenta la
Ley de Laplace, para
conseguir este objetivo no ser necesario modificar la tensin de la venda a lo largo del recorrido de la pierna, ya que con la misma
tensin, la presin ir disminuyendo a
medida que subamos en el miembro.
De la misma forma, la presin aumenta cuando el radio disminuye, aspecto a tener en cuenta en las prominencias seas de la pierna y el tendn
32
de Aquiles, donde se puede necesitar

proteccin especial que disminuya el
exceso de presin.
- Caractersticas del tejido: RIGIDEZ (STYFNESS): Resistencia de un
elstico a la deformacin, ELASTICIDAD: Capacidad de un tejido para
volver a su longitud original a medida
que se reduce la tensin, e HISTRESIS: Rapidez de recuperacin de
la forma original de un tejido elstico
cuando cesa la fuerza de deformacin. Cuanto mayor sea la rigidez,
menor la elasticidad y mayor la histresis de un tejido elstico mejor ser
su efecto teraputico.
4.4 MODALIDADES EN TERAPIA
COMPRESIVA:
- VENDAJES:
Inelsticos o de baja elasticidad (Short stretch). Por las
caractersticas de sus fibras, no
cede ante los cambios de volumen, ya sea cuando el msculo est en movimiento o por el
edema. Al no ceder el tejido, la
resultante es un aumento de la
presin bajo el vendaje, con lo
se consiguen bajas presiones
en reposo y presiones ms altas en movimiento. El vendaje
refuerza o sostiene la accin de
la bomba muscular de la pantorrilla. Pueden ser ms eficaces
en pacientes con un gran reflujo
en el sistema venoso profundo.
Elsticos (Long stretch). Basan su efecto en la fuerza de
recuperacin de las fibras tanto en situacin esttica como
dinmica. Estos vendajes elsticos, muy extensibles (gran
elasticidad) se expanden o se
contraen para adaptarse a los
cambios en la geometra de la
pierna al caminar, de modo que
los cambios de presin sobre
la pantorrilla son bastante pequeos. Asimismo, mantienen
las presiones aplicadas durante
largos periodos de tiempo, incluso si el paciente se encuentra en reposo (15).
Multicapas. Combinan propiedades de ambos Multicapas.

LCERAS VENOSAS
Constituidos por ms de una

capa. Su finalidad es combinar
las propiedades de los vendajes elsticos que proporcionan
presin constante, e inelsticos
que dan presiones altas en movimiento y bajas en reposo.
- MEDIAS ELSTICAS TERAPUTICAS: Son prendas elsticas de
presin controlada y de uso especfico en la insuficiencia venosa crnica
y tratamientos postoperatorios. Su
funcin es la de facilitar y mejorar
la circulacin sangunea. Su uso,
generalmente en forma de calcetera, tiene asociado evidencias para
prevenir la recurrencia de lceras
venosas tras la cicatrizacin1. Pueden tener distinta longitud (media
corta, media larga o panty) o tener
distinto tricotado (tricotado plano
para mayor presin en movimiento o
tricotado circular para mayor presin
en reposo).
Su dispensacin debe ser en ortopedias que puedan realizar las distintas mediciones de la pierna del paciente, necesarias para la confeccin
de la prenda de compresin.
- COMPRESIN INSTRUMENTAL:
La compresin instrumental puede
ejercerse de forma uniforme o secuencial. La compresin sobre la extremidad es realizada por un sistema
externo, mediante una accin de tipo
neumtico o mecnico.
COMPARATIVA DE
LAS DISTINTAS
MODALIDADES DE
COMPRESIN SEGN
LA EVIDENCIA (17)
- Los sistemas multicapas son ms
eficaces que los sistemas de un solo
componente.
- Dentro de los sistemas multicapas,
aquellos que contienen algn vendaje elstico parecen ser ms eficaces
que los compuestos principalmente
por componentes inelsticos. Sistemas de vendaje de dos componentes
parecen funcionar tan bien como la
4LB.
- Contribuye ms a la cicatrizacin
de la herida venosa, el uso de medias
de compresin fuerte frente a los sistemas de vendaje de un solo componente. Se necesitan ms datos antes
de que la diferencia entre las medias
de alta compresin y la 4LB se pueda
establecer.
RECOMENDACIONES
GENERALES EN LA
TERAPIA COMPRESIVA1
- Realizar un ITB antes de aplicar la
TC y en controles posteriores.
- En pacientes con ITB menor a 0,8
o con diabetes, la compresin se debe
usar por profesionales con cierta experiencia en la compresin y atentos
a la aparicin de complicaciones.
- Para el tratamiento de las lceras
venosas se deben usar de forma rutinaria, vendajes multicapas que efecten una compresin superior a 40
mmHG.
- Si se opta por realizar la compresin venosa con vendas, stas deben
ser de corto estiramiento, relativa rigidez y alta recuperacin de las fibras
a su forma original una vez cesa la
deformacin efectuada, lo que se corresponde con las caractersticas de:
baja elasticidad y alta rigidez e histresis.
- Al inicio de la compresin, se debe
evaluar la tolerancia del paciente y
estado de la piel a las 24-48h, aun33
LCERAS VENOSAS
que la perfusin arterial debe revaluarse con regularidad en todos

los pacientes que se someten a
terapia compresiva, en especial
los ancianos, grupo en el que las
cardiopatas son ms frecuentes y

pueden progresar con mayor rapidez.
- Cuando se considere el tipo de
compresin a utilizar, se debe tener
en cuenta: preferencias del paciente,

estilo de vida, frecuencia requerida
de aplicacin, nivel de experiencia
del profesional, tamao y forma de la
pierna.
HBITOS HIGINICO-POSTURALES
Aseo diario.
Evitar las fuentes directas de
calor en los miembros.
Hidratacin de la piel para que
sea ms elstica y difcil de lesionar.
No usar ropa ajustada que pueda
dificultar la circulacin venosa.
Procurar mantener las piernas

elevadas siempre que sea posible. Por la noche, dormir con
los pies de la cama levantados
unos 15 cm.
Dieta adecuada con reduccin
de sal. Mantener el peso.
Evitar el estreimiento.
34
Evitar la bipedestacin esttica

Prctica diaria de ejercicio fsico
moderado ya que el movimiento
de la bomba muscular, activa y
mejora el retorno venoso.
Bibliografa
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PIE DIABTICO
Asociacin Espaola
ndice
Pie Diabtico
Pag. 37
Pag. 38
Pag. 39
Pags. 40-48
Pags. 49-51
Pags. 52-53
Pags. 54-56
Pags. 57-64
Pags. 65-69
1
2
3
4
5
6
7
8
9
36
Introduccin
Epidemiologa
Etiopatogenia
Fisiopatologa/Clnica
Diagnstico
Clasificacin
Prevencin
Tratamiento
Bibliografa

PIE DIABTICO
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) constituye uno de los problemas sanitarios
de mayor trascendencia, tanto por su
extraordinaria frecuencia, como por
su enorme repercusin social y econmica.
Una de las complicaciones ms temidas de esta patologa, por lo que
afecta a la calidad de vida de los diabticos, es la aparicin de lceras en
los pies y a su vez la principal complicacin de estas lceras en los pies
es la amputacin, que se comporta
como un marcador de mortalidad con
tasas de supervivencia inferiores al
cncer de mama, de colon o de prstata.
Su alta prevalencia y su elevado
impacto clnico y econmico obligan
a los profesionales sanitarios que tratan esta complicacin y a la propia
administracin sanitaria a mejorar el
abordaje integral de esta patologa.
El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de
no fcil solucin, mejora cuando se
constituye un equipo multidisciplinar,
ya que en general son varios los profesionales sanitarios implicados en
su diagnstico y tratamiento, del en-
37
tendimiento y colaboracin de todos

ellos debe surgir la mejor manera de
encauzarlo correctamente.
Tendremos en cuenta dos definiciones de esta patologa:
La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), define el Sndrome
del Pie Diabtico como la presencia de ulceracin, infeccin
y/o gangrena en el pie asociada a
neuropata diabtica y a diferentes
grados de enfermedad vascular
perifrica como consecuencia de
la interaccin compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida.
La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV)
en su consenso sobre Pie Diabtico de 1997 define el Pie Diabtico, como una alteracin clnica de
base etiopatognica neuroptica
e inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo
desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie.
PIE DIABTICO
EPIDEMIOLOGA
Se considera que en 2012 la Diabetes Mellitus afecta a nivel mundial a
unos 370 millones de personas, esto
es el 8,3% de la poblacin mundial,
de los que el 80% vive en pases desarrollados.
La prevalencia a nivel mundial de la
patologa pie diabtico varia entre
el 1,3%-4,8%, en estudios que refieren esta cifra a pases desarrollados
el rango oscila segn el sexo, edad y
tipo de poblacin siendo del 4%-10%,
se calcula asimismo que del 15%25% de las personas diabticas se
vern afectadas en el transcurso de
su vida por una lcera en el pie que
puede finalmente originar una amputacin del propio pie o de la pierna.
Estas oscilaciones en la prevalencia
del pie diabtico estn claramente
influidas por factores sociales, sanitarios y preventivos (1).
En nuestro pas la DM es la primera causa de amputacin no traumtica y representa el 60%-80% de
las amputaciones de la extremidad
inferior. En el 85% de los casos, la
amputacin est precedida de una
lcera en el pie (2). En Espaa en
los ltimos 10 aos han aumentado
las amputaciones mayores por sndrome del pie diabtico, debido probablemente a la escasez de planes
preventivos y a la casi nula existencia de equipos multidisciplinares que
atiendan de forma adecuada y precoz a estos pacientes (3).
La tasa de relceracin a los cinco
aos es aproximadamente del 70% y
la probabilidad de prdida de la extre38
midad contra lateral en los tres aos

siguientes en los pacientes con amputacin de una extremidad inferior
es del 50% (4).
En el ao 2005 la International
Diabetes Federation (IDF) y el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) ya nos advertan
del aumento del nmero de amputaciones de extremidad inferior, as
como de la mortalidad asociada, en
relacin con una ausencia de medidas preventivas y de planes estratgicos dirigidos al pie diabtico. Segn la IWGDF, cada 20 segundos se
pierde una pierna en el mundo como
consecuencia de la diabetes.
En el estudio Eurodiale (5) se objetivaron unos costes de 10.000, asociados al tratamiento de las lceras,
teniendo en cuenta costes directos e
indirectos. Estos han variado en los
pacientes estudiados, dependiendo
de la presencia de enfermedad vascular perifrica y/o infeccin, oscilando entre los 4.514 y los 16.835 , en
los casos ms complicados. Tambin
queda demostrado que las lceras
de pie diabtico asociadas a enfermedad vascular perifrica, infeccin
y neuropata severa incrementan el
riesgo de mortalidad, la duracin de
la estancia hospitalaria y la probabilidad de intervencin quirrgica (6).

PIE DIABTICO
ETIOPATOGENIA
El proceso etiopatognico del sndrome de Pie Diabtico comprende
una triada de afectacin neuroptica,
vascular e infecciosa (7). La neuropata produce alteraciones en las
funciones sensoriales, motoras y autonmicas hecho que juega un papel
fundamental para que se produzca
una ulceracin debido a un trauma o
una presin excesiva sobre la superficie de un pie con deformidades que
ha perdido su sensibilidad protectora.
La solucin de continuidad de esa
piel expone los tejidos subyacentes a
la colonizacin bacteriana. Esta herida podr evolucionar a una infeccin
activa, y por proximidad, terminar
afectando a tejidos ms profundos.
Neuropata
Alteraciones biomecnicas y
msculo esquelticas
Hiperqueratosis
Enfermedad Vascular
Perifrica (EVP)
Corte inadecuado de uas
y callosidades
Uso de calzado estrecho o
inapropiado
Ceguera o Retinopata
Limitacin de la movilidad
articular.
39
En un miembro isqumico esta

sucesin de eventos puede ser rpida (das u horas). Por otro lado no
todos los pacientes diabticos desarrollan lceras en sus pies, existen una serie de factores de riesgo
que desencadenan su aparicin, los
principales factores de riesgo son la
retinopata, nivel psicosocial bajo,
hiperqueratosis y un mal control de
la diabetes, determinado por una cifra alta de HbA1c.
ltimamente se han realizado diversos estudios sobre los principales
factores de riesgo que han puesto de
manifiesto multitud de circunstancias
que pueden precipitar la lesin en el
pie, estos son (8):
Vivir solo en entorno

psicosocial bajo
Nivel educativo bajo
Control metablico
inadecuado (HbA1c> 7.5)
Actividad y horas de
bipedestacin al da
Tabaco y Alcohol.
Hipertensin arterial e hiperlipemia
Nefropata
Sexo masculino
lcera previa
Amputacin
PIE DIABTICO
FISIOPATOLOGA
El sndrome del pie diabtico es
consecuencia de la conjuncin entre
la neuropata, la enfermedad vascular
perifrica y la infeccin, precipitando
la aparicin de lceras de distinto origen y evolucin, que van a requerir
un tratamiento global y especializado.
Con o sin lcera, el padecimiento de
neuropata o isquemia en la extremidad inferior, convierte al pie del paciente, en un pie de alto riesgo.
NEUROPATA
DIABTICA
En 1996, la Asociacin Americana
de Diabetes (ADA), defini la neuropata diabtica como aquella alteracin de la funcin de los nervios
perifricos que ocurre en pacientes
con diabetes mellitus en ausencia de
otras causas de neuropata perifrica
(9).
Esta patologa afecta a ms del
50% de los diabticos que tienen ms
de 15 aos de progresin, habindose demostrado la relacin entre la
deteccin de la neuropata y un mal
control metablico de la diabetes,
esto implica que podemos encontrar en pacientes con pocos aos de
progresin y mal control metablico,
signos incipientes de neuropata. La
neuropata tiene una distribucin simtrica distal en el miembro inferior,
comenzando su afectacin en la punta de los dedos y progresando de
forma proximal con una distribucin
en calcetn. Algunas teoras apuntan
a que la neuropata tambin se vera
agravada por el dao en la vascularizacin del nervio, ya que los procesos

de microangiopata podran daar el
vasa nervorum provocando isquemia del nervio a este nivel.
La polineuropata simtrica distal
y mixta se acompaa de afectacin
sensitiva, motora y autnoma:
La neuropata sensitiva supone
una prdida de la sensibilidad protectora, esto origina en el paciente la prdida de la capacidad de defensa ante
traumatismos externos que pueden
lesionarle el pie sin l darse cuenta.
La neuropata motora origina
una prdida del tono en la musculatura intrnseca del pie, provocando
un desequilibrio con la musculatura
extrnseca, que a su vez da lugar a
la aparicin de deformidades ortopdicas como dedos en garra (foto 1),
originando un deslizamiento de la
almohadilla grasa plantar, y dejando
expuestas las cabezas metatarsales
Foto 1
40
produciendo un gran incremento de la

presin en esa zona. Esta afectacin
motora va a dar lugar a una limitacin
de la movilidad articular, tras lo que
se originar el equino de tobillo y la
aparicin del Hallux limitus, todo ello
va a agravar la distribucin de cargas
en el antepi facilitando la aparicin
de zonas de elevada presin a nivel
metatarsal (foto 2).
La neuropata autnoma producir cambios en el sistema sudomotor
favoreciendo la desecacin de la piel
y por tanto el riesgo de fisuras y grietas en la zona, esta afectacin autonmica unida a una auto simpatectoma provocara una vasodilatacin
perifrica, y por tanto la aparicin
de un edema distal con aumento del
aporte sanguneo en el pie, lo que
puede precipitar la aparicin de una
neuroartropata de Charcot, debido
a los procesos de reabsorcin sea
que conlleva la hiperemia perifrica
(10).

PIE DIABTICO
Foto 2
Un paciente que pierde la sensibilidad
protectora en el pie est expuesto a sufrir lesiones en el mismo sin enterarse
convirtindolo por tanto en un pie de
alto riesgo, un mnimo roce con el calzado, un bao con agua excesivamente
caliente, caminar descalzo o tener callosidades, pueden dar lugar a una lesin
que combinada con isquemia o infeccin, pueden terminar en una amputacin. Entre el 30%-40% de las lceras
de pie diabtico se inician por un uso de
un calzado inadecuado y un porcentaje
similar se relacionan con falta de cuidados y la manipulacin casera de callosidades o alteraciones ungueales (11).
NEUROARTROPATA
Ms conocida como pie de Charcot
o neuroartropata de Charcot es una
complicacin de la diabetes mellitus
que afecta a menos del 1% de los diabticos, que debe ser adecuada y rpidamente diagnosticada para evitar
que origine importantes deformidades del pie, de forma que sea posible
evitar ulceraciones recurrentes que
en combinacin con una infeccin severa daran lugar a la amputacin de
la extremidad. Suele ocurrir en diabticos de largo recorrido, con ms de
10-15 aos, pero tambin puede aparecer en pacientes recin diagnosticados de la enfermedad (12).
Los pacientes con pie de Charcot
manifiestan en un 50% aproximadamente, un acontecimiento precipitante como un resbaln o un tropezn, o
haber sufrido alguna intervencin en
el pie. Se describe tambin tras ciruga de revascularizacin, lo que pone

de manifiesto que el aumento del flujo
sanguneo tiene gran relevancia en la
patogenia del proceso y estos autores
afirman que aunque el trauma mecnico contribuye a la patogenia, se trata probablemente de un mecanismo
secundario (13).
La enfermedad progresa en tres fases segn la clsica descripcin de
Eichenholtz:
La primera, denominada de desarrollo, se caracteriza por fracturas
intraarticulares, acmulo de detritus
en la articulacin y fragmentacin
sea. Se asocia a edema de partes
blandas y eritema. Esta fase de destruccin osteoarticular se agrava con
la deambulacin persistente sobre
un pie insensible. Sera la fase aguda del pie de Charcot y es, en este
estadio, en el que hay que realizar
el diagnstico ya que el tratamiento
de descarga minimiza la destruccin
osteoarticular.
La segunda es la fase de coalescencia, en la cual el edema comienza
a disminuir y comienza la formacin
sea. Es el inicio de la reparacin.
La ltima fase es la de reconstruccin. Una vez que el proceso ha
terminado, quedan deformidades permanentes que pueden provocar ulceracin de los tejidos blandos subyacentes si no se adoptan las medidas
oportunas.
41
Las deformidades importantes en el

pie de Charcot crnico que predisponen a la ulceracin si no se toman las
medidas adecuadas, son las siguientes:

Hundimiento de la bveda
plantar
Convexidad medial del pie
Acortamiento del eje antero
posterior del pie
Ensanchamiento transversal
del pie
Pie en mecedora, con
prominencia de la parte
media
Prominencias en otras zonas
de consolidacin sea.
El pie de Charcot en la diabetes

presenta seis puntos clave resumidos
por Caputo GM et al., y que es importante tener en cuenta (14):
1. El pie de Charcot agudo puede
simular celulitis o menos frecuentemente, enfermedad tromboemblica
venosa
2. La existencia de poco dolor o su
ausencia pueden confundir al mdico
3. Los hallazgos radiolgicos en la
fase aguda pueden ser normales
4. La inmovilizacin estricta y la
proteccin del pie es el abordaje recomendado para el manejo de la fase
aguda
5. Debe establecerse un programa
de educacin del paciente, calzado
protector y cuidados del pie para prevenir la ulceracin
6. La ciruga reconstructiva se reserva para los casos de ulceracin
recurrente a pesar de las medidas
conservadoras adecuadas.
PIE DIABTICO
Enfermedad
Arterial Perifrica
(EAP)/ Arteriopata
Diabtica
Es un proceso relativamente frecuente siendo asociada a una elevada morbimortalidad, dada la cantidad
de personas que cursan esta enfermedad de forma asintomtica es muy
complicado establecer de forma fiable
la prevalencia de la EAP en pacientes
con DM, aunque el mas manejado es
el de cuatro veces superior a lo encontrado en pacientes no DM, en general, se acepta que existe una afectacin en torno al 15% de la poblacin
diabtica, aumentando en relacin
directa a la edad del paciente (20%
en diabticos de ms de 40 aos y
del 29% en mayores de 50 aos)(15)
y el tiempo de evolucin de su diabetes, encontrndose de forma constante
en diabticos de ms de 25 aos de
evolucin. Estos porcentajes se incrementan de forma significativa cuando
los pacientes presentan adems de lceras en los pies, infeccin confirmndose estos incrementos con los datos
del estudio Eurodiale donde se observa
que hasta el 57% de los pacientes con
lcera en el pie presentan algn grado

de afectacin isqumica (16).
A nivel sistmico, un diabtico con
presencia de isquemia de MMII padecer mayor severidad clnica, mltiples comorbilidades y peor estado
general, y en lo que respecta a la evolucin de las lesiones en el pie y la
viabilidad de la extremidad, la presencia y sobre todo el grado de su isquemia ser fundamental para la ausencia de cicatrizacin y/o amputacin
bilateral en estos pacientes, en estas
situaciones si no se revasculariza la
zona isqumica afectada solo obtendremos una correcta cicatrizacin
primaria en los primeros 6 meses de
aproximadamente el 28%(+/- 18)(17),
esta situacin se puede complicar
an ms teniendo en cuenta que la
isquemia se asocia con infeccin en
el 30% de estos pacientes lo que supone una menor tasa de cicatrizacin
y aumento de riesgo de amputacin
(OR: 2.82) (16).
CARACTERSTICAS
DE LA ARTERIOPATA
DIABTICA:
La arteriopata o macroangiopata
diabtica es la aterosclerosis en el
diabtico, una manifestacin aterosclertica idntica e indistinguible a la

que encontramos en el no diabtico,
si bien presenta una serie de caractersticas propias.
Es un proceso de desarrollo ms
precoz, unos 5 a 10 aos antes que
en el no diabtico.
No hay preponderancia masculina
tan caracterstica de los procesos aterotrombticos, siendo igual la prevalencia en hombres y mujeres.
Es un proceso ms extenso y rpidamente evolutivo, con mayor presencia de lesiones trficas como manifestacin clnica que en el no diabtico (40% vs 9%) (18).
Presenta un patrn de distribucin
caracterstico, en el que se ven afectadas primordialmente las arterias tbiales, con femoral superficial y popltea en general sanas. El patrn lesional mostrar lesiones mayoritariamente oclusivas y amplias, estando
preservada por lo general la arteria
pedia y/o perona distal al igual que
las arcadas plantares. Esto tiene una
importancia capital, por cuanto permitir la realizacin de procedimientos de revascularizacin distales exitosos (19).
El origen de la arteria femoral profunda ser otro rea caracterstica de
afectacin, siendo excepcionales las
lesiones en el sector aorto-iliaco.
Existe una amplia calcificacin de
la media arterial, lo que se manifestar con una frecuente visualizacin
de las arterias del pie en Rx simple,
si bien la luz vascular estar preservada.
MANIFESTACIONES
CLNICAS:
En la EAP estas son idnticas en
el diabtico como en el no diabtico
quedando encuadradas en el sndrome de isquemia crnica de miembros
inferiores, se incluye la claudicacin
42

PIE DIABTICO
intermitente, el dolor de reposo isqumico y la presencia de lceras o lesiones necrticas de origen isqumico.
La claudicacin intermitente es
muy conocida y presenta dolor intenso, muy agudo y atenazante en el
miembro afectado, habitualmente a
nivel gemelar, que aparece al caminar, obligando al paciente a pararse,
desapareciendo con el reposo. Caractersticamente dicha claudicacin
es constante y repetible, apareciendo siempre a similar carga de trabajo (igualdad de distancia y velocidad
de deambulacin), no se observan
diferencias a lo largo del da, y claramente empeora al caminar en terreno
empinado o al hacerlo ms deprisa.
El aumento del grado de isquemia
dar lugar a la aparicin de dolor distal en el pie, an sin hacer ejercicio.
Dicho dolor en reposo aparece singu-
larmente con el decbito, mejorando

al poner el MI en declive, siendo ms
severo por la noche y dificultando el
descanso. Por ltimo es posible que
aparezcan lesiones trficas en el pie,
lceras isqumicas o gangrena, estos
dos ltimos procesos integran el concepto de Isquemia Crtica, definida
como la situacin de dolor de reposo isqumico crnico, lceras o
gangrena atribuibles a un proceso
Fontaine (1954)
Rutherford (1997)
Estadio
Clnica
Grado
Categora
Clnica
Asintomtico
Asintomtico
Claudicacin leve
Claudicacin moderada
Claudicacin severa
IIa
IIb
Claudicacin leve (>150200 mts)

Claudicacin moderadasevera < 150 mts
III
Dolor de reposo
II
Dolor de reposo
IV
lceras o gangrena
III
Prdida tisular menor
III
Prdida tisular mayor
oclusivo arterial objetivamente

probado (20).
En base a esta categorizacin
claudicacin - dolor de reposo - lesiones trficas estn establecidas
las clasificaciones de este proceso,
las ms usadas son las de Fontaine
y Rutherford.
Teniendo en cuenta el cuadro de
afectacin general, los pacientes
con DM van a mostrar unas caractersticas concretas en sus manifestaciones clnicas, inicialmente
tendrn una elevada prevalencia de
afectacin asintomtica (22% vs. 3%
en pacientes no DM), esto puede
derivarse de padecer ya neuropata
por lo que las molestias dolorosas
estarn ms limitadas, tambin tendremos en cuenta una prdida de
funcionalismo asociada a la DM de
manera que no consigan realizar el
nivel de carga de trabajo necesario
para que se haga presente la clni-
ca isqumica. Este tiene mucha

importancia pues nos deja patente la existencia de un importante
grupo de pacientes que mantienen
una situacin de isquemia subclnica, y que sin embargo tendrn un
elevado riesgo de desarrollar lesiones ante cualquier situacin de
aumento de estrs mecnico sobre
el pie (aumento de presin), de las
necesidades metablicas tisulares
(infeccin), siendo especialmente
significativo con la coexistencia de
una neuropata sensitiva que favorezca la aparicin de lceras plantares que pueden ser irreversibles
en el tiempo por la existencia de
isquemia basal.
En estos pacientes como ya hemos
comentado anteriormente existe una
mayor tendencia a que su enfermedad se manifieste en forma de lesiones trficas (40% vs 9% en no DM),
por padecer conjuntamente neuropa43
ta e isquemia as mismo y debido a

su neuropata, habr mayor frecuencia de lesiones trficas en ausencia
de dolor, lo que puede enmascarar su
verdadera importancia.
Sea cual sea la situacin, la presencia de isquemia en el MI toma
la preponderancia total del cuadro,
de manera que dichas lceras, aunque sean originariamente debidas a
neuropata diabtica, sern orientadas como lceras isqumicas y valoradas para revascularizacin. Sin
la adecuada revascularizacin, las
tasas de cicatrizacin sern nfimas
existiendo un alto riesgo de prdida de extremidad (21,22). Esto nos
permite indicar que todo paciente
diabtico al que se le detecte una lesin en el pie, deber ser sometido
a una completa evaluacin vascular
mediante pruebas objetivas de cara
a descartar la presencia de isquemia
de la extremidad.
PIE DIABTICO
INFECCIN
La infeccin del pie diabtico representa una emergencia mdica: su demora en el diagnstico y tratamiento
aumenta claramente la morbilidad y
mortalidad contribuyendo a aumentar la tasa de amputaciones, la mayor parte de estas infecciones de pie
diabtico implican tejidos blandos sin
embargo del 20% al 60% de los casos
afecta a estructuras seas, dentro de
los cuales entre el 30% y el 80% ten-
vocar, pudiendo ser originada por un

traumatismo o una friccin con calzado que origine la solucin de continuidad en la piel, por una dehiscencia de
un proceso quirrgico previo o por la
existencia de una lcera, este ltimo
hecho es favorecedor del desarrollo
de una infeccin al ser la herida esa
puerta de entrada a los microorganismos. Se han definido como factores
de riesgo de infeccin en lceras de
pie diabtico a aquellas que penetran
hasta hueso o articulacin, lesiones
Si hay presencia de neuropata,

esta originar prdida de sensibilidad
lo cual posibilitar que el paciente
camine sobre tejidos infectados sin
ser consciente de ello, extendiendo
el proceso a planos ms profundos y
ms proximales, lo que aumentar su
gravedad .Tambin se ha encontrado
una significativa correlacin negativa
entre el nivel de hemoglobina glicosilada y la actividad bactericida de los
polimorfonucleares, incluso hay datos que insinan que un buen control
de la glucemia normaliza algunas de
estas deficiencias en la inmunidad
celular (27).
CLASIFICACIN DE LAS
INFECCIONES EN EL
PIE DIABTICO
drn afectacin de la medula sea y

la cortical.
Esta infeccin es primordial por dos
motivos, en primer lugar porque es
diez veces ms frecuente en los DM
que en los no DM, siendo la primera
causa de ingreso hospitalario en ellos
y directamente responsable de un
25% de largas estancias y en segundo lugar porque aumenta de forma
grosera el riesgo de amputacin ya
que entre el 25% y el 50% de estas infecciones da lugar a una amputacin
menor y del 10% al 40% requerirn
una amputacin mayor (23,24).
FISIOPATOLOGA DE LA
INFECCIN
Para que se desarrolle una infeccin en el pie diabtico es necesario
que exista una puerta de entrada a
los microorganismos que la van a pro-
con duracin mayor de 30 das, recurrentes, de etiologa traumtica y

lesiones asociadas a la enfermedad
vascular perifrica (EVP) (25).
Tambin debemos tener en cuenta que existen factores sistmicos
ligados al husped que van a disminuir la resistencia del mismo,
incrementando el riesgo de infeccin, fundamentalmente en heridas
crnicas, como pueden ser: EVP,
edema, malnutricin, alcoholismo,
ciruga previa, radioterapia, tratamiento con corticoides, defectos
hereditarios de la funcin neutrfilica y la propia DM. Es as mismo corriente encontrar en los diabticos
su respuesta sistmica disminuida
o abolida de forma que habr que
tener en consideracin otros factores como los niveles elevados de
glucosa, pudiendo serle til al clnico para sospechar de presencia de
infeccin (26).
44
Hay varias clasificaciones para definir la infeccin del pie diabtico, no

siendo ninguna aceptada de forma
universal.
Teniendo en cuenta la profundidad
de la lesin (28), las infecciones se
clasifican en:
Infecciones superficiales: limitada a la piel y el tejido celular subcutneo.
Infecciones profundas: se produce la invasin de la fascia profunda, el mscul o, la articulacin o el
hueso.
Aragn y Colbs (29), clasificaron la
infeccin en el pie diabtico dependiendo del tejido afectado, de su profundidad y de su perfil necrotizante:
Infecciones de
Partes Blandas
Infecciones
seas
Infecciones No
Necrosantes
Abscesos
Celulitis
Infecciones
Necrosantes
Celulitis
Necrosantes
Fascitis
Necrosantes
Mionecrosis
Ostetis
Osteomielitis

PIE DIABTICO
Las infecciones no necrosantes

pueden presentarse en forma de
abscesos en este caso estn localizadas y se caracterizan por tener
un componente supurativo importante encontrndose muy localizado,
mientras que en la forma de celulitis,
el componente supurativo se extiende por el tejido celular subcutneo,
siendo por tanto ms fcil su propagacin.
Las infecciones necrosantes por
otro lado tienen un componente
supurativo menor, existiendo habitualmente una relacin proporcional entre la existencia de contenido purulento y la necrosis. A mayor
formacin purulenta menor necrosis
y viceversa, siendo la forma caracterstica de este tipo de infecciones
la necrosis de los tejidos hasta donde se extiende, correspondindose
con un alto riesgo de amputacin y
mortalidad, aumentando en la medida que la infeccin sea profunda y la
edad del paciente ms elevada.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA), perfeccion una clasificacin en el ao

2012 con nuevas orientaciones para
el diagnstico y tratamiento de las infecciones del pie diabtico (29), incorporando una clasificacin clnica y la
relacin con la severidad de la infeccin y el sistema PEDIS; esta clasificacin ha sido muy bien aceptada por
la comunidad cientfica, aunque se
basa en la clasificacin descrita por
Karchmer y Gibbons(28).
IDSA Gua para la clasificacin clnica de las infecciones en el pie diabtico

Severidad
infeccin
Grado
PEDIS
No infeccin
Presencia de 2 signos de inflamacin (eritema, dolor, calor, induracin) y/o

secrecin purulenta, con celulitis/eritema 2 cm del margen de la lcera,
con infeccin limitada en piel o tejidos subcutneos; sin otras complicaciones
locales o sistmicas.
Media
Presencia de celulitis de > 2 cm y/o linfangitis, con afectacin superficial de la

fascia o que penetra al msculo, tendn, articulacin o hueso.
Moderada
Igual que el grado anterior y aparicin de signos de toxicidad sistmica o

inestabilidad metablica (fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin arterial,
confusin, vmitos, leucocitosis, hiperglicemia severa, acidosis)
Severa
Evidencia Clnica de Infeccin

Herida no purulenta sin signos de infeccin
Para diagnosticar una infeccin es

primordial tener en cuenta los aspectos clnicos, como la presencia de supuracin y/o la presencia de 2 o ms
signos de inflamacin (induracin,
eritema, dolor, olor o calor), as mismo es importante descartar otras posibles causas de inflamacin, como la
neuroartropata de Charcot, fracturas,
tromboflebitis, gota, etc.
Es importante el registro de signos

y sntomas locales y generales dada
su trascendencia en el diagnstico de
los procesos spticos quedando desarrollados en la siguiente tabla:
SIGNOS LOCALES
SIGNOS GENERALES
Secrecin purulenta.
Eritema.
Tumefaccin.
Aumento de temperatura.
Linfangitis.
Dolor, sobre todo si la lcera era indolora.
Olor ftido.
Decoloracin de la piel, parches violceos o gangrena drmica.
Bullas hemorrgicas.
Crepitacin.
Mal estado general

Descontrol metablico
Fiebre
Escalofros
Taquicardia
Cambios en el status mental
Leucocitosis
Elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular
45
PIE DIABTICO
OSTEOMIELITIS EN PIE
DIABTICO
La complicacin infecciosa ms
habitual en el pie diabtico es la osteomielitis (foto 3), estimndose que
entre el 50% a 60% de las infecciones
de lceras en pie diabtico son de origen seo y de stas del 10% al 30%
van a originar una amputacin, est
as mismo demostrado que el principal factor que origina una amputacin
en pie diabtico es la infeccin y que
la osteomielitis deriva a ello primordialmente por un diagnstico y abordaje tardo (29).
diata, evitando llegar de no hacerse

a amputaciones leves o muy severas,
para ello se debe hacer de forma ha-
por biopsia sea. Recientemente Aragn y colbs., han demostrado que la

sensibilidad diagnstica del probing
to bone sumado a una RX es superior a realizar una RMN, por lo que la
combinacin de ambas tcnicas es
altamente recomendable en la prctica clnica (32).
Adems debemos tener en cuenta ciertos aspectos que nos pueden
orientar acerca del padecimiento de
una osteomielitis crnica como:

Foto 4
Foto 3
Para diagnosticar una osteomielitis
crnica nos debemos fundamentar en
la valoracin clnica de signos y sntomas locales y generales del paciente que presenta lceras diabticas,
teniendo en cuenta que las pruebas
de laboratorio van a tener una utilidad
limitada, as mismo tendremos en
cuenta que la radiologa habitual tiene
muy baja sensibilidad y especificidad
para detectar una infeccin sea de
forma temprana (dos primeras semanas) (30).
Dado que una infeccin en un paciente con DM puede progresar de
forma rpida (horas), es vital diagnosticar una osteomielitis de forma inme-
bitual en la exploracin clnica del paciente, el Test Probing to bone(foto

4) de esa manera podremos determinar la relacin entre la deteccin del
hueso palpable a travs de la lcera
infectada y la presencia o ausencia de
osteomielitis subyacente, esta sencilla prueba consiste en introducir en
el interior de la lcera un instrumento metlico, estril y de punta roma
que al sondar suavemente la lcera
nos permitir detectar una estructura
consistente, a menudo arenosa en el
fondo ulceroso, esta sonda metlica
no encontrar impedimento alguno
de tejido blando pudiendo determinar
que tocamos el hueso de manera que
la prueba se considera positiva (31),
es recomendable adems la realizacin de una Rx simple y la toma de un
cultivo por aspiracin o biopsia sea.
El test del probing to bone, recomendamos realizarlo en todos los pacientes que presenten una lcera de
pie diabtico, independientemente de
la etiologa y antigedad de la misma.
Sumado a ello es conveniente la realizacin de una radiografa simple y
la toma de un cultivo por aspiracin o
46
lceras localizadas en zonas

de friccin o presin.
lceras que no evolucionan o
que no lo hacen de acuerdo al
tratamiento habitual.
lceras que presentan un lecho
plido o decolorado.
lceras en las que hay un aumento de exudado.
lceras neuropticas que aparecen con dolor.
lceras no tratadas con una
descarga adecuada.
Pacientes con nivel de actividad intensa o moderada o pacientes que no se adhieren al
tratamiento de descarga.
Las zonas ms habituales de osteomielitis crnica suelen coincidir con

zonas de friccin, donde aparecen las
lceras neuropticas. Dedos y almohadilla metatarsal van a ser los lugares donde asiduamente encontramos
procesos de infeccin sea, por una
parte el tejido subcutneo que protege al dedo es mnimo y una leve
profundizacin de la lesin expondr
fcilmente la superficie sea, por otro
lado la presin constante sobre la
prominencia de la cabeza de un metatarsiano originar una perforacin
del tejido blando, dando lugar a una
rotura de la estructura articular y prolapsando el hueso.
DIAGNSTICO DE LA
ISQUEMIA EN EL PIE
DIABTICO
El retraso en diagnosticar y tratar
una EAP va asociado a un mal pro-

PIE DIABTICO
nstico y elevado riesgo de amputacin del MI, diversos estudios y la

prctica diaria nos muestran que entre un 30% al 60% los pacientes con
DM y lceras de origen isqumico
suelen padecer un retraso en su diagnstico de sospecha adems de sufrir
una demora de entre 3 a 6 meses en
la derivacin a un servicio especializado, tras una mala evolucin desde
el inicio de la lcera de manera que
cuando llegan a ser evaluados para
una posible vascularizacin cerca del
50% presentan ya una gangrena clara (33).
Debido a esto es necesario llevar
a cabo una adecuada valoracin en
todo diabtico que vaya a ser sometido a un procedimiento quirrgico en
el pie.
EXPLORACIN FSICA:
Una correcta exploracin fsica
debe ser el paso inicial en la adecuada valoracin del componente isqumico en el diabtico. Deberemos comenzar por la palpacin de pulsos a
todos los niveles en ambos MMII, valorando la presencia y calidad de los
pulsos femoral, poplteo, pedio y tibial
posterior, aunque la exploracin es
sencilla necesitar del entrenamiento
y hbito del explorador, ya que existe
una diferencia interobservador, que
puede superar el 15% an en manos expertas, tambin tendremos en
cuenta que pueden estar ausentes en
condiciones normales alguno de los
dos pulsos distales en hasta el 10%
de la poblacin y que la ausencia de
pulsos en uno o ms niveles ser pronostico de un proceso isqumico.
screening y diagnstico de la isquemia, su gradacin y parcialmente del

pronstico de cicatrizacin de las lceras, los segundos nos informan de
la adecuacin de la perfusin a las
demandas metablicas en el pie y la
posibilidad de cicatrizacin de las lceras por ltimo, el eco-doppler nos
aportar datos morfolgicos sobre la
naturaleza y distribucin de lesiones
en los ejes arteriales de la extremidad, siendo de gran utilidad en el seguimiento de los procedimientos de
revascularizacin.
TEST FUNCIONALES:
Debido a su sencillez, fiabilidad,
disponibilidad y bajo coste, el doppler
continuo (velocimetra doppler) se ha
convertido en la exploracin complementaria inicial de referencia. Es primordial conocer, que la presencia de
seal doppler sobre un vaso, solo es
indicativa de la existencia de flujo en
esa zona, sin que nos confirme que
este sea el adecuado.
La obtencin del IT/B, se realizara
con la ayuda de un doppler (foto 5),
y el paciente en reposo, obtendremos
la PS (presin sistlica) en ambos
brazos (consideraremos patolgicas,
diferencias de P entre ambos MMSS,
de ms de 20 mmHg), se utilizar la
ms alta de ambas, tambin registraremos la P en ambos MMII, de la
TEST
HEMODINMICOS:
Podemos clasificarlos en funcionales (doppler, ndice tensional o de
tobillo/brazo (IT/B), ndice dedo/brazo
(ID/B) y valoracin de presiones), de
valoracin de la perfusin tisular del
pie (TcPo2, lasser-doppler) y morfolgicos. Los primeros sern tiles en el
Foto 5
47
arteria pedia y de la tibial posterior,

elegiremos la ms alta de ambas en
cada extremidad, siendo el IT/B, el
resultado de dividir la PS mxima en
el tobillo y la PS en brazo siendo en
condiciones normales levemente superior a 1. Un IT/B en reposo entre
0,90 y 0,70 se considera enfermedad
oclusiva leve, siendo su sensibilidad
del 95% para detectar enfermedad
arterial perifrica (EAP) y una especificidad del 90% al 100%, para identificar sujetos sanos (35,36).
El IT/B adems de relacionarse con
la presencia de EAP, permite que sus
valores nos indiquen la magnitud de
la afectacin oclusiva, este es adems un parmetro predictor de la
evolucin del paciente. Se considera un IT/B cuyas cifras estn entre
1-1,29, entre 0,91-0,99 se consideran
cifras limite o dudosas estableciendo
un diagnstico de EAP cuando las
cifras sean de 0,90 o inferiores, en
este intervalo diferenciaremos dos
subgrupos: cifras superiores a 0,5 de
IT/B generalmente se relaciona con
una isquemia moderada, siendo bajo
su riesgo de progresin a isquemia
crtica y cifras de 0,4 o inferiores se
corresponden con isquemia crtica e
identifican sujetos con elevado riesgo de padecer dolor de reposo en el
MI, lceras isqumicas o gangrena
(35,36). Normalmente un valor inferior a 0,6 es sugerente de baja expectativa de cicatrizacin de lceras en
PIE DIABTICO
MMII sin revascularizacin, aunque cifras superiores no significan una mayor

seguridad de tal cicatrizacin (37). En
trminos de presin absoluta en el tobi-
llo, se acepta que en diabticos la presin maleolar inferior de 70 a 80 mmHg

es significativa de baja probabilidad
de cicatrizacin sin revascularizacin
IT/B
Pmaleolar
(36,37), sin que exista un criterio correctamente establecido para la elevada

posibilidad de cicatrizacin, que podra
encontrase en torno a 100 mmHg.
Pdigital
TcPO2
Diagnstico EAP
<0,9
<0,7 (ID/B)
<60mmHg
Isquemia Crtica
<0,35-0,40
<50 mmHg
<30 mmHg
<20-30mmHg
Baja probabilidad
<0,6
<70-80 mmHg
<30 mmHg
<30 mmHg
Elevada probabilidad
>100 mmHg
>55 mmHg
> 50 mmHg
Cicatrizacin
Valores de referencia para IT/B, Presiones maleolares, Presiones digitales y TcPO2, segn TASC(34), la European
Society for Vascular Surgery(36) y el International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)(37)
Actualmente el IT/B se ha convertido

en una gran tcnica de screening y evaluacin del nivel de riesgo cardiovascular de la poblacin general como de pacientes con DM por ello, la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) indica la
necesidad de realizar un IT/B a todo paciente diabtico >50 aos o < 50 aos si
coexisten otros factores de riesgo vasculares(38), si su resultado es normal,
recomienda volver a realizar otro a los 5
aos, salvo pacientes de especial riesgo o en caso de aparicin de sintomatologa. Esta tcnica se ve limitada para
una correcta determinacin de sus presiones cuando los pacientes presentan
arterias severamente calcificadas, estimando que encontramos esta situacin
en la poblacin global aproximadamente en un 9% y en ms del 30% de la poblacin con DM, fundamentalmente en
los subgrupos que padecen lceras de
pie o asocia una IRC avanzada. Debido a esta calcificacin se van a producir flujos no interpretables o presiones
errneamente elevadas. Debemos considerar este artefactado cuando se dan:
1. Flujos no interpretables an con
presiones en el manguito mayores de
200 mmHg.
2. Presiones maleolares elevadas en
ms de un 25% de la presin humeral.
3. En general, todos aquellos IT/B
superiores a 1,3-1,4
La constatacin de IT/B superiores
a 1,4 no solo es indicativa de afec-
tacin aterosclertica seria de MMII,

sino que tambin se va a relacionar a
un aumento de la mortalidad a medio
y largo plazo en estos pacientes (40),
esto permite corroborar la fiabilidad
de las presiones maleolares bajas en
el paciente DM pero no as de forma
clara los dinteles ni la fiabilidad de
presiones elevadas.
TEST DE PERFUSIN
TISULAR DEL PIE:
Su finalidad ser la valoracin de
la perfusin tisular del pie, as como
de la adecuacin de dicha perfusin
a las demandas metablicas tisulares, siendo tiles en la valoracin del
potencial de cicatrizacin de lesiones
en el pie en el diabtico, la ms ampliamente conocida es la medicin
de la presin transcutnea de oxgeno (TcPO2), cuya fiabilidad es solo
moderada, como prueba diagnstica
de EAP en situaciones de isquemia
leve, aunque su utilidad es elevada
en la valoracin de dficits severos
o situaciones de isquemia crtica(36),
considerando una TcPO2 con valor
inferior a 60 mmHg diagnstica de isquemia, sindolo de isquemia crtica
con cifras inferiores a 20-30 mmHg
(34,36), aceptando normalmente que
presiones inferiores a 30 mmHg van
a ser indicativas de una improbable
cicatrizacin, todo lo contrario a pre48
siones superiores a 50 mmHg donde

ser muy probable (mas del 90% de
probabilidad de cicatrizacin) (36,39).
TEST MORFOLGICOS:
El eco-doppler ser la ltima de las
pruebas hemodinmicas no invasivas,
relaciona la informacin hemodinmica del doppler y la morfolgica de la
ecografa en modo B, la utilidad que
tiene se va a centrar en la obtencin
de un mapa del rbol arterial que nos
permita planificar una intervencin revascularizadora, no siendo utilizada
como prueba de screening, la informacin que nos aporta el eco-doppler
ser de gran utilidad en el sector fmoro-popliteo, si bien su fiabilidad disminuye a nivel de los vasos tbiales (36).
TEST MORFOLGICOS
INVASIVOS:
Las tcnicas morfolgicas invasivas
(arteriografa, angio-RMN, angio-CT),
estn indicados nicamente para la
planificacin quirrgica, siendo el
gold estndar la arteriografa intraarterial con sustraccin digital.
El incremento en tecnologa y software ha permitido mejorar la calidad
de los estudios mediante angioRMN,
siendo actualmente una clara alternativa a la arteriografa en un gran nmero de pacientes (36).

PIE DIABTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LESIONES EN EL PIE DIABETICO
Dependiendo de la etiopatogenia
implicada en el desencadenante del
sndrome de pie diabtico nos vamos
a encontrar con diferentes lesiones
ulcerosas (neuropaticas, isqumicas
o neuroisquemicas) en las que su
diagnstico es primordial para el establecimiento de su tratamiento y pronstico de las mismas.
LCERA NEUROPTICA
La neuropata diabtica afecta aproximadamente al 50% de los diabticos
con ms de 15 aos de evolucin, pudiendo llegar a alcanzar el 90% si se utilizan criterios neurofisiolgicos para su
diagnstico. La neuropata diabtica se
presenta en MMII con una configuracin simtrica y distal, siendo esta mltiple en su afectacin sensitiva, motora y
autnoma (40).
El dficit o carencia de sensibilidad
lleva al pie a un elevado riesgo de le-
Foto 6
sionarse por mecanismos fortuitos o

meramente intrnsecos, sin embargo
la mayora de las lesiones neuropticas en pie diabtico provienen de
usar un calzado inapropiado, y otro
nmero importante va a ser consecuencia de alteraciones biomecnicas y deformidades ortopdicas, que
originan el proceso ulceroso (41).
En condiciones de sensibilidad
normal, las zonas de friccin o hiperpresin originan un aumento
del grosor de la piel dando lugar a
durezas y callosidades, mientras el
paciente conserva la sensibilidad es
consciente de estas lesiones y suele
poner tratamiento para aliviar el dolor que stas producen, pero en el
caso de los diabticos con neuropata sensitiva, la presencia de una hiperqueratosis no representa dolor, y
por lo tanto no se tratan en la mayora de los casos, dando lugar a que
el paciente camine o sufra la friccin repetida que
provoca el callo,
llegando a vencer
la resistencia mecnica de la piel y
formando una hemorragia subqueratsica, este signo inequvoco del
inicio de una lcera y por tanto un
signo de alarma
que el paciente y
el profesional que
lo trata, deben reconocer (42).
49
A continuacin la lcera aumenta y

con el mantenimiento de la lesin profundiza, agravndose y complicndose en ocasiones con infecciones
seas y de partes blandas.
Este tipo de lcera (foto 6) presenta
unas caractersticas que la delimitan
y diferencian de otras lesiones de pie
diabtico, siendo fundamental conocerlas de cara a realizar un correcto
diagnstico diferencial, estas son:
Se presenta en zonas de friccin
o presin, normalmente en la zona de
apoyo metatarsal, dorso de los dedos
u otras prominencias seas como juanetes (cuadro 1).
CUADRO 1: Porcentajes de zonas

ms prevalentes de aparicin de
lceras neuropaticas.
La piel perilesional suele presentar hiperqueratosis (foto 7), ya que el

origen de la misma fue una dureza o
una callosidad en esa zona, habitualmente el tejido hiperqueratsico esta
PIE DIABTICO
poco visible debido al exudado de la

lcera, que lo macera, mostrndose
como un tejido blanquecino alrededor
de la lesin.
FOTO 7: Hiperqueratosis perilesional
La lcera suele presentar un lecho limpio, sangrante y sonrosado,

excepto en ocasiones que la lcera
se infecta o mantiene una evolucin
prolongada, siendo posible entonces
encontrar tejido esfacelado, es difcil
que el lecho aparezca negro, salvo en
los casos de infeccin necrosante.
Foto 8
Los pulsos estarn conservados

y la vascularizacin ser buena, circunstancia que permite tras un desbridamiento cortante o quirrgico que
la herida sangre con facilidad, incluso
en la friccin mecnica con una gasa
durante la limpieza o cura de la misma.
Este tipo de lcera es indolora,
producto de su propia fisiopatologa,
pues al tener disminuida o abolida la
sensibilidad va a impedir al paciente
notar dolor, que va a aparecer solo en
presencia de infecciones profundas o
de osteomielitis, la existencia de dolor
en un paciente con una lcera neuroptica es un signo de alarma por la
posible existencia de un foco sptico.
El nivel de exudado en una lcera
neuroptica suele ser moderado/elevado, habitualmente son lesiones que
calan el vendaje o saturan los apsitos relacionndose tambin su aumento con la presencia de infeccin o
colonizacin en la lcera. Las lceras
isqumicas por el contrario son poco
exudativas y tan solo se encuentra
descarga purulenta en el caso de infecciones subyacentes.
Las causantes de la mayora de las
lesiones en pie diabtico son las neuropatas tanto sensitiva como motora
a esto hay que agregarle la disminucin o carencia de la sensacin protectora en los puntos de hiperpresin
o apoyo en las zonas deformadas.
El dao en el sistema nervioso autnomo a nivel perifrico va a producir
una vasodilatacin del rbol vascular
a nivel distal lo que originar una hiperemia perifrica y superficial del
pie, esto va a facilitar la reabsorcin
sea iniciando el desarrollo de un pie
de Charcot (43).
El pie de Charcot es el desenlace
ms grave de la neuropata diabtica
entendindolo de manera morfolgica pues origina grandes deformidades en el pie que abocan al mismo
a padecer lceras (foto 8) que de
forma habitual se van a encontrar
en el medio pi, como resultado del
derrumbamiento del arco interno y la
50
Foto 9
formacin de un pie en balancn que
va a apoyarse sobre la protusin sea
del cuboides o de las cuas, suelen
ser adems lceras muy complicadas
de descargar y por consiguiente de
tratar siendo su pronstico el peor en
relacin con otras etiologas neuropticas.
La osteomielitis es la complicacin
ms habitual en las lceras de pie
diabtico estando presente en el 15 al
30% de las lesiones neuropticas de
pie diabtico, por tanto como ya se ha
mencionado la exploracin mediante
el test probing to bone y la realizacin de una Rx simple son pruebas
diagnosticas obligadas ante la presencia de lesiones de pie diabtico, al
objeto de descartarla (44).
LCERA ISQUMICA
Las lesiones puramente isqumicas
(foto 9) son menos frecuentes que las
neuropticas en el sndrome de pie
diabtico, presentndose de forma

PIE DIABTICO
Diagnstico Diferencial lceras de Pie Diabtico

lcera Neuroptica
lcera Isqumica
Afectacin de la sensibilidad
Sensibilidad intacta
Zona de presin
Zonas perifricas
Hiperqueratosis perilesional
Piel perilesional sana o frgil
Indolora
Dolorosa
Sangra
No sangra
Lecho esfacelado/granulado
Lecho esfacelado/necrtico
Pulsos conservados
Ausencia de pulsos
Foto 10
mixta mayoritariamente, es decir a la
afectacin neuropatica se le agrega
la isqumica en sus diferentes grados
(45), estas lceras habitualmente las
vamos a localizar en las zonas ms
perifricas de los pies: espacios interdigitales y puntas de los dedos, zonas
laterales de primer y
quinto
metatarsiano
adems del contorno
del taln, estas ltimas
zonas, de frecuente
friccin en las que tras
originarse una grieta
desencadenan el proceso, estas lceras
muy al contrario que
las de origen puramente neuroptico, no
tienen porqu situarse
en zonas de friccin o
hiperpresin para que
se desencadenen, ya
que para que se inicien solo ser necesario superar un nivel de
presin mucho menor
que en el caso de las
lceras neuropticas,
en ocasiones un simple roce con el calzado, una costura de un
calcetn o una media
mal ajustada puede
ser el desencadenante
traumtico (46).
Estas lceras se
comportan de forma irregular con
los tratamientos, tendiendo a formar y a perpetuar lechos esfacelados (foto 10) que terminan en muchas ocasiones necrosados, el lecho suele mostrarse plido y la piel
51
perilesional conservada no suelen

observarse hiperqueratosis, siendo muy caracterstico encontrar en
el pie isqumico una epidermis brillante y apergaminada, con carencia de pelo y crecimiento anormal
de las uas volvindose frgiles y
engrosadas, placas de hiperpigmentacin y en ocasiones formacin espontnea de ampollas denominada bullosis diabeticorum,
esta es considerada en la actualidad como un marcador cutneo
de DM a diferencia de lo que se
pensaba con anterioridad que era
debido a la microangiopata junto
a la necrobiosis lipoidica diabeticorum, el granuloma anular y la
dermopata diabtica de Melin .
Estas lceras son muy dolorosas
cuando son isqumicas puras sin
componente neuroptico, provocando un elevado y permanente dolor
que altera la calidad de vida (deambulacin, sueo, relacin) del paciente llegando a desestructurar incluso la relacin familiar. Si a un paciente con una lcera isqumica nos
es imposible revascularizarle, sus
posibilidades de amputacin son
muy elevadas, en sta situacin y
de forma paliativa si no existe dolor
intratable o infeccin, debemos emplearnos en intentar la cicatrizacin
y/o aumentar su calidad de vida con
todos los medios a nuestro alcance.
PIE DIABTICO
CLASIFICACIN
Las causas que pueden provocar
la lcera en pie diabtico y las complicaciones asociadas, hace necesario
clasificar las lesiones, para obtener su
pronstico y el tratamiento ms adecuado, hasta la fecha se han creado
distintas clasificaciones siendo la ms
conocida y utilizada, la de Wagner,
esto no quiere decir que sea la ms

completa pues diferencia las lceras
atendiendo a su profundidad, pero en
los dos primeros grados no recoge la
isquemia ni la infeccin, as como en
el grado 4 no contempla la etiologa
de la necrosis digital situacin importante pues su evolucin va a ser radi-
calmente distinta si la causa es infecciosa o isqumica (47), si tenemos en

cuenta estas puntualizaciones es muy
recomendable la utilizacin de la clasificacin de Texas (48), ms completa
para clasificar lesiones en pie diabtico, aunque tampoco recoge las lesiones isqumicas no ulcerosas.
Clasificacin de Wagner
Grado
Lesin
Caractersticas
Ninguna, pie de riesgo
Presencia de deformidades ortopdicas asociadas a la

aparicin de callosidades.
lceras superficiales
Destruccin del espesor total de la piel
II
lcera profunda
Sobrepasa la piel y tejido celular subcutneo, exponiendo

ligamentos pero sin afectar hueso
III
lcera profunda con absceso y

osteomielitis
Afecta al hueso, hay presencia de supuracin y dems

signos infecciosos
IV
Gangrena limitada
Necrosis de una parte del pie o de los dedos, taln o planta
Gangrena extensa
Afecta a todo el pie con existencia de repercusiones

sistmicas
52

PIE DIABTICO
Clasificacin de Texas
0
II
III
Lesin pre o postulcerosa

completamente
epitelizada
Herida superficial que no

afecta tendn, cpsula o
hueso
Herida que penetra

tendn o cpsula
Herida que penetra al

hueso o articulacin

completamente
epitelizada con infeccin

hueso con infeccin

hueso o articulacin
con infeccin
Herida que penetra

tendn o cpsula con
infeccin
Lesin pre o postulecrosa

completamente
epitelizada con isquemia

hueso con isquemia
Herida que penetra

tendn o cpsula con
isquemia

hueso o articulacin con
isquemia

completamente
epitelizada con infeccin e
isquemia

afecta tendn, cpsula
o hueso con infeccin e
isquemia
Herida que penetra

tendn o cpsula con
infeccin e isquemia

hueso o articulacin con
infeccin e isquemia
53
PIE DIABTICO
PREVENCIN
En el caso de los pacientes diabticos cuyo riesgo de aparicin de lceras en sus pies es mayor que el de
cualquier otro, deberemos fundamentar cualquier tipo de actuacin, en una
correcta prevencin. La Eps que debe
recibir sobre el cuidado, debe ser sencilla, asegurndonos que lo ha entendido bien y es capaz de reproducirlo,
as segn el Consenso de la Sociedad
Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobre Pie Diabtico, esta informacin indicar que:
1. Inspeccionarse diariamente los
pies para detectar zonas enrojecidas (debidas al calzado), hiperqueratosis (por roces o sobrecarga),
ampollas, grietas interdigitales o en
talones, maceraciones, zonas con
aumento de temperatura, zonas
con cambio de coloracin en la piel,
uas encarnadas, si aparece algunos de estos signos deber acudir al
Podlogo o en su defecto a Atencin
Primaria (enfermera o mdico). Para
realizar la inspeccin de la planta y
el taln es conveniente utilizar un
espejo y si no pudiera hacerlo por
si mismo se formara a un familiar o
cuidador para que lo haga.
2. Antes de utilizar un calzado, inspeccionar con la mano su interior
para detectar resaltes, costuras
con rebordes, o cuerpos extraos,
que debern ser eliminados.
3. El calzado idneo es aquel que
cumple entre otros los siguientes
requisitos bsicos:
Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas o

cmara de aire.
Modificacin de las zonas
de apoyo conflictivas.
Aportacin de amplia superficie.
Zapato preferiblemente de
cuero flexible, suave y con
suela antideslizante.
No deber tener costuras
interiores.
La puntera debe ser amplia
y la altura suficiente para
evitar roces.
4. Las personas con hiperqueratosis o deformidades debern acudir

al podlogo que les aconsejar
el calzado adecuado y las ortesis
que fuesen necesarias.
5. Las zapatillas de deporte tambin se deben ajustar a estas necesidades.
6. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. Mantener
los pies calientes con prendas de
algodn o lana, sin costuras ni dobleces.
7. No caminar nunca descalzo, en
casa se debe ir en zapatillas y en la
playa o en la piscina con sandalias,
incluso al entrar en el agua (son
bastante recomendables los escarpines), que deben ser amplias.
8. No acercar los pies a fuentes
de calor, como bolsas de agua
54
caliente, estufas, radiadores o chimeneas. No utilizar nunca agua

caliente o almohadillas elctricas
para calentar los pies.
9. No auto eliminar callosidades,
acudir al podlogo. Evitar la ciruga de cuarto de bao.
10. No apurar el corte de las uas,
se debe hacer de forma recta y limarlas suavemente. Si el paciente
tiene disminuida la visin o no llega
a los pies, debe ser realizado por
un podlogo o en su defecto por
un cuidador entrenado. En caso de
que el paciente tenga alguna alteracin vascular perifrica, neuropata, cualquier infeccin o alteracin
de la ua es necesario que lo trate
un profesional sanitario.
11. Lavar los pies con agua a menos de 37 (comprobar previamente con el codo) y con jabn neutro
sin mantenerlos demasiado tiempo
sumergidos (no ms de 5 minutos)
para evitar la maceracin que puede favorecer la aparicin de lesiones, posteriormente se debe aclarar bien y realizar un exhaustivo
secado sobre todo entre los dedos.
12. Aplicar crema hidratante despus del bao y/o AGHO en emulsin (cidos grasos hiperoxigenados) en zona de riesgo limpiando los
restos en las zonas interdigitales.
13. Comunicar a su enfermera, mdico o podlogo las anomalas en

PIE DIABTICO
su pie aunque estas sean

indoloras.
Es fundamental concienciar al paciente para que
cuando note una lcera,
busque atencin profesional
de inmediato, las lceras en
Foto 11
los pies de pacientes con
diabetes se deben tratar por
razones importantes, como,
reducir el riesgo de infeccin y amputacin, mejorar la funcionalidad y la
calidad de vida y reducir el coste de la

atencin mdica.

EXPLORACIN DE LA
LCERA
Para llevar a cabo una correcta exploracin fsica de la lcera deberemos responder a las siguientes preguntas:

La lcera, es neuropatica, isqumica o neuroisquemica?

Si es isqumica, se trata de una
isquemia critica de miembros?
Hay deformidades msculo
esquelticas?
Cul es el tamao, profundidad y localizacin de la lcera?
Cul es el color y el estado del
lecho de la lcera?
- Negro (placa necrtica)
- Amarillo, rojo, rosa (esfacelo,
granulacin, epitelizacin)
Hay tejido seo expuesto?
Hay necrosis o gangrena?
Existe infeccin en la lcera? Hay sntomas y/o signos
generales de infeccin?. Hay

mal olor?
Hay dolor local?
Cul es el nivel del exudado
(nulo, bajo, moderado, elevado), el color y su consistencia
(srico, sanguinolento, purulento)?
Cul es el estado de los bordes de la herida (hiperqueratosis, maceracin, eritematoso,
edematizado)?
una foto digital de las UPD en la primera visita, y peridicamente a partir de entonces para documentar el
progreso, esto es particularmente til
para garantizar la coherencia en los
cuidados entre distintos profesionales
y niveles, facilitar la tele asistencia en
zonas remotas e ilustrar la mejora del
paciente, recordar que es necesario
contar con el permiso documentado
del paciente.
EVALUACIN DE LA
DOCUMENTACIN DE
SENSIBILIDAD
LAS CARACTERSTICAS
DE LA LCERA
Suelen utilizarse dos test sencillos
El hecho de registrar el tamao,
la profundidad, el aspecto y la localizacin de la UPD nos ayudar a
establecer el momento basal para el
tratamiento, a desarrollar un plan de
cuidados y a controlar cualquier respuesta a las intervenciones. Tambin
es importante evaluar la piel perilesional: un eritema o la presencia de
maceracin indican complicaciones
adicionales que pueden complicar la
evolucin de la lcera(54).
Hoy da y dada la facilidad para poder hacerlo, es fundamental realizar
55
y efectivos para evaluar la neuropata

perifrica:
Monofilamento
(Semmes-Weinstein) de 10 g (foto
11)
Diapasn de 128 Hz estndar.
El monofilamento de 10g (foto 11)
es la herramienta de deteccin ms
comn utilizada para determinar la
presencia de neuropata en pacientes
con DM.
Se debe aplicar en varios puntos a
lo largo de la cara plantar del pie. Las
directrices varan en el nmero de
puntos recomendados, pero el con-
PIE DIABTICO
Foto 12
senso internacional indica realizar la
prueba en tres (49) siendo el resultado positivo cuando es incapaz el paciente de sentir el monofilamento al
presionar contra el pie con suficiente
fuerza como para doblarlo (foto 12).
La neuropata tambin estar presente al ser incapaz de sentir la vibracin de un diapasn estndar.
Existen otras pruebas, como el biotensiometro o el neurotensiometro,
que son dispositivos porttiles ms
complejos utilizados para evaluar la
percepcin de la vibracin.
No realice pruebas de neuropata
en zonas con callo, ya que puede enmascarar la sensibilidad de cualquiera de los dispositivos de discriminacin de neuropata pudiendo dar lugar
a un resultado de falso positivo.
Recuerde que los pacientes con un
dao menor de las fibras nerviosas y
con los nervios sensoriales intactos
podran sufrir una neuropata dolorosa. Los pacientes pueden describir el

dolor como agudo, lacerante, ardiente, punzante o de tipo electroshock,
que puede empeorar por la noche e
interrumpir el sueo.
La ausencia de distincin entre frio
y calor puede ayudar a identificar a
pacientes con un dao leve de las fibras nerviosas.
El objetivo principal del tratamiento
de las UPD es su cicatrizacin y ms
concretamente tratarlas desde su estadio ms precoz a fin de posibilitar
una curacin temprana.
Los componentes bsicos del plan
de cuidados son:

Tratar los procesos patolgicos

subyacentes
Garantizar una perfusin sangunea adecuada
56
Cuidado local de la herida y

tejido perilesional, incluida la
prevencin y/o control de infecciones
Descarga de presin.
El cuidado eficaz del pie requiere el

trabajo conjunto de pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios (49).
Esto implica proporcionar la informacin pertinente para permitir a los pacientes y a los cuidadores participar
en la toma de decisiones y entender
la justificacin de algunas decisiones
clnicas, as como apoyar unos buenos cuidados propios.

PIE DIABTICO
TRATAMIENTO DE LAS UPD

TRATAMIENTO DE
LOS PROCESOS
PATOLGICOS
SUBYACENTES
Los profesionales sanitarios deben
identificar la causa subyacente de la
UPD durante la valoracin del paciente y, cuando sea posible, corregirla o
eliminarla.
El tratamiento de cualquier isquemia grave es crucial para
la curacin de las heridas, con
independencia de otras intervenciones. Se recomienda que
todos los pacientes con isquemia crtica de los miembros, incluido dolor en reposo, ulceracin y la prdida de tejido, sean
derivados para contemplar la
posibilidad de realizar una revascularizacin arterial.
Conseguir un control diabtico
ptimo, mediante anlisis glucemicos peridicos (Glucemia y
HbA1c), gestin de los factores
de riesgo (HTA, hiperlipidemia
y tabaquismo) y tratamiento de
los dficits nutricionales .
Abordaje de la causa fsica del
traumatismo, examinando los
pies, el calzado del paciente
para comprobar que se ajusta
de forma adecuada, su desgaste y la presencia de cuerpos
extraos (como por ejemplo
pequeas piedras, fragmentos
de vidrio, chinchetas, pelo de
mascotas) que pudieran causar
algn dao en el pie y cuando
sea posible y apropiado, los
profesionales sanitarios deben

comprobar cualquier otro calzado, como el que se lleva en
casa y en el trabajo (por ejemplo, zapatillas de estar por casa
y botas de trabajo).
OPTIMIZACIN DEL
CUIDADO LOCAL DE LA
HERIDA
La European Wound Management
Association (EWMA) afirma que, en el
cuidado de UPD, debe hacerse hincapi en un desbridamiento radical y repetido, en una inspeccin frecuente y
en el control bacteriano, as como en
el equilibrio de la humedad para evitar
la maceracin (55). Su documento de
posicin acerca de la preparacin del
lecho de la herida sugiere el siguiente
esquema, denominado TIME, para el
tratamiento de UPD:
DESBRIDAMIENTO DE
TEJIDO
El desbridamiento puede ser un
proceso nico, o repetitivo en caso
de necesidad, para el mantenimiento
adecuado del lecho de la herida, esta
necesidad de desbridamiento adicional ser determinada en cada cambio
de apsito al observar si la lesin progresa o no, obligndonos a revisar el
plan de tratamiento y buscar la causa
que origine el retraso en la curacin
(como por ejemplo isquemia, infeccin o inflamacin) y comprobar el
cumplimiento por parte del paciente
57
de los regmenes teraputicos recomendados (como llevar los dispositivos de descarga y/o tomar la medicacin indicada).
Existen diversos mtodos de desbridamiento en el tratamiento de las
lceras, entre los que se encuentran
el quirrgico/cortante, larval, autolitico enzimtico y, ms recientemente,
hidroquirrgico y ultrasnico entre
otros.
DESBRIDAMIENTO
CORTANTE/
QUIRRGICO
Sin ninguna duda es el mtodo de
desbridamiento que ha demostrado
mayor eficacia en la consecucin de
una curacin completa de una lcera (58) sin embargo, en la prctica,
no es la tcnica preferente para el
tratamiento del tejido necrtico/esfacelado en la UPD, se realiza utilizando escalpelo, tijeras y/o pinzas
(49,51,59).
Entre los efectos beneficiosos del
desbridamiento cortante encontramos que (60):
Retira el callo y el tejido necrtico/descamado de forma inmediata
Reduce la presin
Permite inspeccionar completamente los tejidos subyacentes
Ayuda en el drenaje de secreciones o pus
Ayuda a optimizar la efectividad
de las preparaciones de uso tpico
Estimula la curacin.
PIE DIABTICO
El desbridamiento cortante lo deben aplicar profesionales expertos

(mdico, enfermera o podlogo) con
formacin especfica.
Es importante desbridar los bordes,
adems de la base de la herida, para
evitar el efecto borde, por el cual el
epitelio es incapaz de emigrar a lo largo de una base de granulacin firme
y lisa (61) (foto 13).
El desbridamiento cortante es un
procedimiento invasivo y suele ser
bastante radical, por ello los profesionales deben explicar al paciente la totalidad de los riesgos y beneficios de
la tcnica y obtener su consentimiento informado. Un pequeo estudio en
el que se utiliz solo un folleto informativo mostr que muchos pacientes
no entendan claramente el procedimiento, a pesar de haberse sometido
varias veces de forma previa a un
desbridamiento.
Es imprescindible determinar siempre el estado vascular de la zona previo
a realizar un desbridamiento cortante y
se debe tener en cuenta que los pacientes que precisen revascularizacin no
podrn someterse a un desbridamiento
cortante generalizado, por el riesgo de
traumatismo de los tejidos comprometidos vascularmente.
OTROS MTODOS DE
DESBRIDAMIENTO
Si bien el desbridamiento cortante
es la tcnica gold standart, otros
mtodos pueden ser apropiados en
determinadas situaciones:
Como medida intermedia (por
ejemplo, por parte de profesionales sin la experiencia adecuada para llevar a cabo un
desbridamiento cortante).
En pacientes para los que este
contraindicado el desbridamiento cortante o resulte muy
doloroso.
Cuando la decisin clnica es
que otra tcnica de desbridamiento es ms beneficiosa para
el estado de la lcera y/o del
paciente.
Foto 13

En pacientes que han expresado otra preferencia.
TRATAMIENTO CON
LARVAS
Las larvas de la mosca Phaenicia
Sericata, pueden conseguir una retirada atraumatica y relativamente
rpida de los tejidos inviables pudiendo incluso ingerir organismos
patgenos presentes en la herida,
la decisin de utilizar el desbridamiento con larvas la debe tomar un
profesional especialista adecuado,
pero la tcnica en s misma la pueden realizar a continuacin cualquier profesional sanitario con una
formacin bsica, este tratamiento
ha demostrado ser inocuo y eficaz
en el tratamiento de las UPD, sin
embargo, no se recomienda como
nico mtodo para el desbridamiento de lceras neuropaticas, ya que
las larvas no pueden eliminar los
callos (60), una reciente revisin de
mtodos de desbridamiento mostr
que el tratamiento con larvas mejora la eficacia en comparacin con
el desbridamiento autolitico con un
hidrogel (60).
58
DESBRIDAMIENTO
HIDROQUIRRGICO
Se fundamenta en que por presin se fuerza el paso de agua o
s.fisiologico a travs de una boquilla
para crear un haz cortante de alta
energa, esto permite la retirada de
tejido desvitalizado en el lecho de la
herida manteniendo una visualizacin
precisa de la misma, es un mtodo
que exige tambin un correcto dominio de la tcnica al profesional que la
realice (61).
DESBRIDAMIENTO
AUTOLTICO
Se trata de un proceso fisiolgico
que utiliza un apsito hmedo sobre
la herida para ablandar y retirar el tejido desvitalizado se debe tener cuidado de no utilizar un apsito que aporte
exceso de humedad, o de utilizar este
tipo de tcnica en lceras con elevado nivel de exudacin ya que puede
predisponer a la maceracin, recomendndose no usar vendajes que
puedan retener la humedad y/o en
caso de isquemia y/o gangrena seca
(53,61).

PIE DIABTICO
DESBRIDAMIENTO
ENZIMTICO O
QUMICO
Se realiza mediante la aplicacin tpica de enzimas (proteolticas, fibrinolticas) que inducen la hidrlisis del tejido necrtico superficial y ablandan la
escara, no suelen ser muy resolutivas
en la eliminacin de placas necroticas
muy endurecidas o grandes cantidades de material necrosado en capas
profundas; adems, su poder de absorcin es ms lento que los hidrocoloides, por lo que suelen requerir
varias aplicaciones para obtener un
desbridamiento eficaz, se aconseja
su utilizacin tan slo en lceras superficiales, que no presenten signos
de infeccin; o como preparacin al
desbridamiento quirrgico.
Las curas deben ser realizadas
cada 24 horas, debiendo limpiar la
zona previamente con suero fisiolgico, la aplicacin se debe circunscribir
al lecho de la lcera pues causa irritacin en la piel perilesional, hay controversia en su recomendacin durante la la fase de granulacin.
No desbridar una herida, no referir
a un paciente que lo necesite a personal especializado para el desbridamiento, o elegir el mtodo incorrecto
de desbridamiento puede provocar un
rpido deterioro con consecuencias
que pueden ser devastadoras.
CONTROL DE LA
INFLAMACIN Y DE LA
INFECCIN EN UPD
La elevada morbimortalidad asociada con la infeccin en la UPD significa
que un tratamiento precoz y agresivo
al detectar la presencia de signos de
infeccin, aunque estos sean sutiles
es ms importante que para lceras
de otra etiologa (a excepcin de pacientes inmunodeprimidos) (53).
Tanto la IDSA (54) como la International Diabetes Federation (IDF) recomiendan clasificar las UPD infectadas
segn la gravedad, y utilizar esta clasificacin para orientar el tratamiento
antibitico adecuado (51), las heridas

sin signos clnicos de infeccin no deben tratarse inicialmente con antibitico sistmico, pero todas las que presenten infeccin debern ser tratadas
con antibiticos (54).
UPD SUPERFICIALES
CON INFECCIN
CUTNEA (INFECCIN
LEVE)
En el caso de infecciones leves en
pacientes que no han recibido tratamiento con antibitico (49,54):

Inicie un tratamiento antibitico

oral emprico orientado al estafilococo ureo y al estreptococo
beta hemoltico
Obtenga una muestra ptima
para el cultivo si la herida no
responde al tratamiento.
Cambie a un antibitico alternativo si los resultados de los cultivos indican un antibitico ms
apropiado
FUNCIN DE LOS
ANTIMICROBIANOS DE
USO TPICO
El aumento de la prevalencia en la
resistencia antimicrobiana (por ejemplo el s.aureo meticilin resistente
[MRSA]) u otras complicaciones (por
ejemplo, infeccin por Clostridium
difficile) ha dado lugar a un incremento en el uso de tratamientos antimicrobianos de uso tpico para casos
de aumento en la carga biolgica de
la herida.
Los agentes antimicrobianos que
se utilizan de forma tpica tienen la
ventaja de no incrementar la resistencia. Estos agentes ofrecen elevadas concentraciones locales, pero no
penetran en la piel intacta o en tejido
blando ms profundo (64).
Los antimicrobianos de uso tpico
pueden resultar beneficiosos en determinadas situaciones :

Cuando hay dudas sobre la llegada adecuada a la zona afectada del antibitico, por ejem59
plo, cuando el paciente presenta un dficit vascular.

En lceras crnicas con retraso
en su evolucin, en las que no
se observan signos y sntomas
clsicos de infeccin, pero en
las que existe sospecha clnica
de aumento en la carga bacteriana (colonizacin crtica).
En estas situaciones, los antimicrobianos de uso tpico (solos o combinados con tto.sistemico), tienen la posibilidad de reducir la carga bacteriana y pueden proteger la lcera frente
a una contaminacin adicional, llevar
a cabo el tratamiento en un estadio
inicial puede evitar que la infeccin se
extienda a tejidos ms profundos.
Se recomienda tratar durante dos
semanas con revisiones peridicas
para el uso de antimicrobianos tpicos
en lceras con infeccin leve o grave.
Un consenso reciente ofrece recomendaciones acerca del uso apropiado de los apsitos de plata (65).
Si tras dos semanas:

se observa mejora en la lcera, pero sigue habiendo signos

de infeccin, puede ser clnicamente justificable continuar con
el tratamiento elegido con mas
revisiones peridicas
la lcera ha mejorado y no se
observan signos y sntomas de
infeccin en la misma, el antimicrobiano debe interrumpirse
y aplicarse una apsito no antimicrobiano para cubrir la lesin
abierta
si no hay mejora, contemplar
la interrupcin del tratamiento
antimicrobiano y volver a realizar un cultivo de la herida para
reevaluar la flora patgena y
adecuar el tratamiento.
Si se observan signos clnicos de

infeccin al cambiar el apsito, debe
iniciarse tratamiento con antibitico
sistmico. Los antimicrobianos de
uso tpico no estn indicados como
el nico tratamiento anti-infeccioso en
casos de infeccin moderada o grave
de hueso o tejido profundo (54).
PIE DIABTICO
Es posible que los pacientes tambin requieran un desbridamiento

para eliminar el material infectado.
Adems, las heridas infectadas se
deben limpiar en cada cambio de
apsito con s. fisiolgico o con un antisptico adecuado
INFECCIN TISULAR
PROFUNDA (INFECCIN
DE MODERADA A
GRAVE)
Para tratar una infeccin tisular profunda (celulitis, linfangitis, artritis sptica, fascitis):

Inicie el tratamiento del paciente con antibiticos de amplio

espectro lo antes posible, en
consonancia con la historia clnica y conforme a los protocolos locales, cuando sea posible.
Tome muestras de tejido profundo o aspirados de secreciones purulentas para los cultivos
al inicio del tratamiento para
identificar organismos especficos en la herida, pero no espere a los resultados antes de
iniciar el tratamiento.
Cambie a un antibitico alternativo si:
- as lo indican los resultados
microbiolgicos (54).
- los signos de inflamacin
no mejoran (66).
Administre antibiticos por va
parenteral para todas las infecciones graves y algunas moderadas
cambie a va oral, cuando el paciente se encuentre bien sistmicamente y los resultados de los
cultivos estn disponibles (54).
Contine tratando con antibiticos hasta que se resuelva la
infeccin, pero no hasta la curacin completa (54). En el caso
de infeccin en tejidos blandos,
la mayora de los casos se resuelven con una a tres semanas de tratamiento
Contemple la posibilidad de administrar un tratamiento emprico dirigido contra MRSA (54):
- en pacientes con antecedentes de infeccin por

MRSA
- cuando la prevalencia local de la colonizacin o infeccin por MRSA es elevada
- si la infeccin es clnicamente grave.
Tenga en cuenta que la duracin
exacta del tratamiento con antibiticos no se conoce de forma clara y
que siempre va a depender de la gravedad de la infeccin y la respuesta al
tratamiento (66).
La infeccin en un pie neuroisquemico suele ser ms grave que en un
pie neuroptico (que tiene una buena
perfusin sangunea), y ello debe tenerse en cuenta en la dosificacin de
antibiticos (55).
60
El tratamiento con antibiticos no

debe utilizarse como medida preventiva y solo se har, cuando haya signos de infeccin pues podemos causar una infeccin con patgenos ms
resistentes.
Consulte de inmediato a un profesional sanitario especializado, en
el caso de pacientes con una herida
que presente deterioro rpido y que
no respondan al tratamiento con antibiticos. Las infecciones que van
acompaadas de un absceso profundo, amplia afectacin sea o articular, crepitacin, gangrena, necrosis
significativas, o fascitis necrotizante,
requieren una intervencin quirrgica
junto con el tto., con antibiticos apropiados, a fin de reducir el riesgo de
amputacin mayor (57).

PIE DIABTICO
BIOFILMS E INFECCIN
CRNICA PERSISTENTE
Las infecciones polimicrobianas
predominan en las infecciones graves del pie diabtico, y esta variabilidad de poblaciones bacterianas
en heridas crnicas, como las UPD,
va a contribuir de forma determinante a su cronicidad (67). Los biofilms
son comunidades polimicrobianas
complejas que se desarrollan en la
superficie de las lceras crnicas, y
que pueden carecer de signos clnicos de infeccin evidentes (52), no
se observan a simple vista y no se
detectan mediante cultivos rutinarios
, las bacterias producen una substancia extrapolimerica que da lugar a la
estructura del biofilm, actuando esta
matriz como una barrera protectora,
gruesa y viscosa que dificulta que los
agentes antimicrobianos la traspasen
(68). El efecto de los biofilms vara en
funcin de las especies presentes,
ms que por la carga biolgica (52).
Su tto., estar enfocado a:
Reducir la carga biolgica del biofilm mediante desbridamientos
repetidos y sistemticos y limpiezas de la herida en profundidad
Evitar que el biofilm pueda volver a formarse y fijarse con la
utilizacin de apsitos antimicrobianos.
Para la eliminacin de biofilms, la
opcin preferente sigue siendo la preparacin adecuada del lecho de la
herida (69).
GESTIN DE LA
HUMEDAD: ELECCIN
DEL APSITO ADECUADO
La mayora de los apsitos se han
diseado para crear un entorno hmedo en la herida y contribuir a la progresin hacia la cicatrizacin de la lcera,
no para sustituir, un desbridamiento
cortante, o un tratamiento de la infeccin sistmica, o a los dispositivos de
descarga ni al control diabtico.
La curacin en ambiente hmedo de
la herida tiene la posibilidad de abordar
mltiples factores que afectan a la evo-
lucin de la herida, conlleva el mantenimiento de un entorno adecuado en la

herida que no sea ni demasiado hmedo
ni demasiado seco, a gestionar el exudado de la herida de forma optima y a
fomentar un entorno equilibrado, siendo
todo ello vital para mejorar los desenlaces, sin embargo, debemos considerar
que un apsito puede ser idneo en heridas con determinadas etiologas y a la
vez totalmente inapropiado en otras, por
tanto el apsito seleccionado puede tener un efecto muy diferente en el resultado y, debido a la complejidad cambiante
de las UPD, debemos considerar que no
existe un nico apsito que sea adecuado en todos los escenarios.
Muchos apsitos estn pensados
para zonas del cuerpo distintas de
los pies y pueden ser complicados
de aplicar por su especial morfologa
anatmica, entre los dedos, sobre
estos, o en la superficie plantar, adems, desde siempre la mayora de los
profesionales sanitarios han recibido
una mnima orientacin prctica y especfica para la seleccin y manejo
de apsitos. En ausencia de pruebas
fiables de eficacia clnica o de rentabilidad, los profesionales sanitarios deben utilizar los apsitos para heridas
que se ajusten mejor al aspecto clnico, al lugar y caractersticas de la herida, as como a las preferencias del
paciente, su eleccin debe comenzar
con una valoracin exhaustiva de la
herida y del paciente, teniendo en
cuenta factores como:

Localizacin de la herida
Alcance (tamao/profundidad)
de la herida
Cantidad y tipo de exudado
Tipo de tejido predominante en
la superficie de la herida
Estado de la piel perilesional
Compatibilidad con otros tratamientos (por ejemplo, yesos de
contacto)
Carga biolgica de la herida y
riesgo de infeccin
Capacidad para evitar dolores
y traumatismos al cambiar el
apsito
Calidad de vida y bienestar del
paciente.
61
El estado del pie diabtico puede

cambiar muy rpidamente, sobre todo
si no se ha tratado de una forma adecuada la infeccin. La necesidad de
valoracin y revisin peridicas significa que los apsitos diseados para
ser dejados in situ durante varios das
no suelen ser apropiados en el tratamiento de la UPD.
APLICACIN
DEL APSITO Y
MONITORIZACIN DE
LA HERIDA
La evaluacin peridica de las lceras
del paciente y del apsito es fundamental, en lceras infectadas o con elevada exudacin, un profesional sanitario
debe inspeccionar la herida y cambiar
el apsito diariamente, y a continuacin
cada dos o tres dias una vez se haya
solucionando la infeccin, siendo necesario un tipo diferente de apsito segn
vare el estado de la lcera.
Formaremos a los pacientes y/o cuidadores para que busquen signos de
empeoramiento, como un incremento
en el dolor, inflamacin, aparicin de
olor, aumento del exudado o sntomas
spticos. En algunos casos (por ejemplo, a los pocos dias de iniciar un tratamiento con antibiticos), es buena idea
marcar el alcance de cualquier celulitis
con un rotulador indeleble y aconsejar
al paciente que contacte con el Equipo Multidisciplinar para el Cuidado del
Pie (EMCP), de forma inmediata si el
enrojecimiento traspasa de forma sustancial la lnea.
Al aplicar apsitos:

Evite vendajes sobre los dedos, ya que podra provocar un

efecto torniquete (en su lugar,
extienda capas de gasas sobre los pies y asegrelas con
un vendaje desde las cabezas
metatarsianas a un punto adecuado del pie).
Use tcnicas apropiadas (por
ejemplo, evite dobleces y que
sea demasiado voluminoso) y
preste atencin en las zonas
que soporten peso.
PIE DIABTICO
Evite aplicar adhesivos fuertes

sobre piel perilesional frgil
Asegrese de eliminar el espacio vaco de la lcera ( por
ejemplo, utilice un apsito que
se adapte al contorno del lecho
de la lcera o rellene la cavidad
en sus partes)
Recuerde que el calzado debe
ser amplio y dar cabida a cualquier apsito.
Las lceras se deben limpiar en

cada cambio del apsito y tras el
desbridamiento con una solucin
limpiadora de heridas o salino, esta
limpieza servir tambin para eliminar el tejido desvitalizado, volver a
equilibrar la carga biolgica y reducir
el exudado para contribuir a la preparacin del lecho de la herida para su
cicatrizacin (70), ayudando tambin
a retirar biofilms .
Es importante desbridar y estimular

los bordes de la lcera para eliminar
posibles barreras fsicas al crecimiento del epitelio en el lecho de la lcera
(61), la irregular lnea de separacin
entre tejido necrtico o gangrena y
tejido sano puede convertirse en un
lugar de infeccin, pueden apreciarse problemas parecidos cuando est
en contacto un dedo gangrenado con
uno sano por el contrario, el desecado o die-back es una respuesta
anormal a un desbridamiento cortante excesivamente agresivo, implica
necrosis en el borde de la herida y
se extiende por el tejido previamente
sano (55).
Si la herida no responde a intervenciones habituales para el tratamiento
de lceras, a pesar del tratamiento de
la causa subyacente y la exclusin de
infeccin, pueden contemplarse terapias adyuvantes.
MANEJO DEL DOLOR

Y CAMBIOS DE LOS
APSITOS
Actualmente es de dominio general
que muchos pacientes (incluso aquellos con neuropata o neuroisquemia)
pueden sentir dolor debido a la etiologa de la lcera o por la tcnica de
cura, es pues importante realizar un
abordaje adecuado evitando traumatismos y minimizando el dolor asociado a la lcera durante los cambios de
apsitos, por ejemplo mediante el uso
de apsitos (atraumaticos) de silicona,
o con adherencia baja o nula, cuando
un apsito queda adherido al lecho es
difcil de retirar por lo que deberemos
de forma previa mojarlo con S. salino
o una solucin de limpieza y comprobar la lcera y su piel perilesional en
busca de traumatismo o infeccin al
retirar el mismo evitando manipulaciones innecesarias de la lcera, tambin
tendremos en cuenta por tanto que los
pacientes que han perdido la sensacin protectora del dolor presentan un
riesgo mayor de traumatismo durante
el cambio del apsito.
AVANCE DE LOS
BORDES EPITELIALES
Foto 14
62
DESCARGA DE PRESIN
En pacientes con neuropata perifrica, es importante descargar las
reas en riesgo del pie para redistribuir las presiones de forma homognea (71) (foto14), hacer una
descarga inadecuada conlleva dao
tisular y ulceracin, siendo la opcin
preferente, la frula de contacto total
(FCC), esta es una frula con buen
diseo, relleno mnimo del pie y de
la parte inferior de la pierna que distribuye las presiones de forma homognea por toda la superficie plantar
del pie, nos va a garantizar el cumplimiento del tratamiento, pues no es
fcil que el paciente se la quite (61),
se ha comprobado que el uso de
FCC en pacientes con lcera plantar
unilateral sin complicaciones puede reducir el tiempo de curacin en
aproximadamente seis semanas.

PIE DIABTICO
Entre las desventajas de las FCC

se encuentran (61):
Deben ser colocadas por profesionales sanitarios con amplia
formacin y experiencia
Pueden causar irritacin cutnea y lceras adicionales si se
colocan de forma inadecuada
Evitan la inspeccin diaria (pueden pasarse por alto signos de
propagacin de la infeccin)
Puede dificultar el sueo
Baarse/ducharse resulta complicado
Es posible que el paciente no
la tolere (sobre todo en climas
clidos)
Puede afectar a la capacidad
de trabajar del paciente
Disponibilidad baja/coste relativamente elevado
En pacientes con lceras isqumicas o neuroisqumicas, la prioridad
es proteger los bordes del pie (por
ejemplo, mediante el uso de botas de
Scotchcast o sandalias especiales).
Las FCC estn contraindicadas
en pacientes con isquemia debido al
riesgo de inducir UPD adicionales, no
siendo adecuadas en pacientes con
UPD infectadas y/o con osteomielitis,
ya que, al contrario que los dispositivos extrables, no permiten inspeccionar la herida(61), es en este tipo de
paciente donde deben seleccionarse
dispositivos extrables (como las frulas extrables, botas de Scotchcast,
sandalias especiales, muletas, andadores y sillas de ruedas).
tratamiento de una lcera existente

Las FCC y las frulas extrables
son las intervenciones preferidas
El calzado de descarga en la
parte anterior del pie y el calzado ortopdico puede utilizarse
cuando estn contraindicados
los dispositivos por encima del
tobillo
No debe utilizarse calzado teraputico estndar o convencional .
En algunas partes del mundo, es

normal andar descalzo o con sandalias que apenas sirven de proteccin, incluso sustituir esta accin
por calzado recomendado puede ser culturalmente inaceptable
o crear otros problemas en el pie
(72), en ocasiones los profesionales
sanitarios recomiendan el uso de
calzado deportivo o zapatillas, que
pueden ser una opcin en aquellos
lugares en que el calzado a medida no est disponible(73), pero se
debe indicar a los pacientes afectados que limiten el tiempo en que
permanecen de pie y anden, y que
descansen con el pie en alto (49).
El marcador caracterstico de una
lcera con una descarga apropiada
es una falta evidente de destruccin
de tejido subcutneo en el borde de
Examine el calzado de forma exhaustiva en todos los pacientes en

cada visita clnica. El objetivo debe ser
proporcionarle un dispositivo de liberacin de presin o adaptar el calzado
existente para ajustar la presin.
Las recomendaciones del IWGDF
(49) acerca del uso de intervenciones
de descarga en el tratamiento de lceras neuropaticas en el pie sin complicaciones son:
La liberacin de presin debe
ser siempre parte del plan de
63
la herida cuando hacemos el seguimiento (61).

Conforme a la gua de la IDF, no
debe contemplarse la posibilidad de
amputacin a menos que un cirujano
vascular haya llevado a cabo una valoracin vascular exhaustiva, pudiendo estar indicada en las siguientes
circunstancias (51):

Dolor isqumico en reposo que

no se puede tratar con analgesia o revascularizacin
Infeccin potencialmente mortal que no se pueda tratar con
otras medidas
Una lcera sin curacin acompaada de una mayor carga
de infeccin, tendra como
resultado la amputacin. En
algunos casos, por ejemplo,
las complicaciones en un pie
diabtico lo convierten en funcionalmente intil, y una amputacin realizada correctamente
es una mejor alternativa para
el paciente.
Alrededor de la mitad de los pacientes que sufren una amputacin
desarrollaran otra UPD en el miembro
contralateral en el plazo de 18 meses
desde la amputacin siendo su tasa
de mortalidad a los tres aos tras la
primera amputacin del 20-50 % (74).
En un estudio de seguimiento a los
seis aos, el 50 % de los pacientes
PIE DIABTICO
desarrollaron isquemia critica en el

miembro contralateral, pero la gravedad de la UPD y el grado de amputacin fue significativamente inferior
que en el miembro unilateral, esto
puede ser debido a que la intervencin precoz fue posible por una mayor
concienciacin del paciente(75).
Los pacientes con un elevado riesgo de ulceracin (como los pacientes
que han sufrido una amputacin debido a una UPD) deben someterse a revisin de una a tres veces al mes por
parte de un equipo de proteccin del
pie y en cada revisin, se inspeccionaran los pies del paciente evaluando
la necesidad de valoracin vascular,
se tomaran medidas para intensificar
la educacin relacionada con el cuidado del pie, el uso de calzado especializado y el cuidado de las uas y la
piel, se tomaran medidas especiales
en aquellas personas con discapacidades o inmovilidad .
Aunque la incidencia de las amputaciones podra no reflejar la calidad
de la atencin sanitaria local, existe la
necesidad de que la provisin de cuidados relacionados con la diabetes
se realice de forma ms coherente
(61), con la participacin de un EMCP
y educacin al paciente.
EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
PARA EL CUIDADO
DEL PIE
Todos estos aspectos epidemiolgicos, sanitarios, econmicos y de
merma de la calidad de vida pueden
resolverse con la creacin de equipos
multidisciplinares para el cuidado del
pie diabtico, que integren en su estructura a todos los profesionales involucrados en el manejo y control de
dicha patologa. Estas polticas han
disminuido las tasas de amputacin
entre el 65% al 95%, en Europa y
EEUU, dependiendo de los niveles de
atencin, los integrantes del equipo o
la autonoma del trato al paciente.
La creacin de unidades o centros
de referencia en el pie diabtico, fa-
cilita tambin la
implantacin de
nuevas terapias
y el desarrollo
e
innovacin
de tcnicas que
ayuden a mejorar el tratamiento
de las lceras de
pie diabtico. La
formacin adecuada de los profesionales en la
valoracin y en el
correcto tratamiento de estas lesiones
puede reducir el tiempo de cicatrizacin.
La creacin de equipos multidisciplinares, capaces de establecer medidas
preventivas y teraputicas precoces,
ha de potenciarse en los diferentes
centros, la implicacin de ste grupo
se enriquece de manera ostensible y
ampliamente demostrada con el trabajo conjunto de los profesionales sanitarios implicados (Cirujanos, Endocrinos,
Enfermeras, Podlogos, MFyC.), en
la consecucin de los objetivos, contrastados en la actualidad por la evidencia de la literatura cientfica.
Las evidencias ponen de relieve de
forma repetida los beneficios de los
EMCP en los resultados de las UPD,
a lo largo de 11 aos, un estudio,
demostr que el total de las amputaciones disminuyo en un 70 % como
consecuencia de la mejor y ms estructurada atencin que se recibe en
el cuidado del pie, al ser tratado por
un equipo multidisciplinar (76).
Existen muchas opiniones diferentes, acerca de las disciplinas que deben formar parte de un EMCP, as la
IDF, recomienda que el equipo en cuidados del pie, incluya a mdicos con
especial inters en la diabetes, personas con habilidades educativas y
personas con formacin especfica en
el cuidado del pie (normalmente, podlogos especializados en diabetes y
personal de enfermera cualificado),
para ofrecer cuidados integrales, este
equipo debe complementarse con
cirujanos vasculares, cirujanos ortopdicos, infectologos, endocrinos,
ortopedas, trabajadores sociales y
64
psiclogos. Directrices aparte, sern

los recursos locales los que dicten
la combinacin de habilidades y el
alcance de cualquier equipo de cuidado del pie, en Reino Unido, existe
una tendencia a contar con un equipo
principal de podlogos especializados en diabetes, consultores mdicos
especialistas, ortopedas y cirujanos,
que trabajan en coordinacin con disciplinas adicionales relevantes (como
por ejemplo personal de enfermera y
mdicos de familia) casi de manera
virtual. La clave reside en la posibilidad de tener acceso inmediato a los
profesionales sanitarios adecuados
(como a un cirujano vascular) segn
sea necesario.
Todas las directrices contrastadas
indican que cualquier paciente al que
se le identifique una UPD deber ser
derivado a un EMCP (49,50,51,77).
A pesar del desarrollo mdico-tecnolgico, las heridas tanto agudas
como crnicas continan siendo un
importante desafo y un importante
motivo de incapacidad, y morbimortalidad entre los pacientes. Es, adems, un serio problema de Salud para
la poblacin teniendo un gran impacto
en el gasto sanitario nacional debido
a que los tratamientos suelen ser costosos, originando periodos prolongados de hospitalizacin y procedimientos quirrgicos adicionales.

PIE DIABTICO
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TRATAMIENTO
Asociacin Espaola
ndice
El cuidado de las lceras.
Tratamiento local
y algoritmos
Pags. 71-77
Pags. 78-79
Pags. 80-85
1
2
3
70
Cuidado de las lceras

y tratamiento
Bibliografa
Algoritmos

TRATAMIENTO
EL CUIDADO DE LAS LCERAS.

TRATAMIENTO LOCAL Y ALGORITMOS
La existencia de lceras y heridas
crnicas cutneas constituye un problema sociosanitario de primer orden
por varias razones, entre ellas porque su prevalencia es elevada, porque deteriora la calidad de vida de los
pacientes que las padecen y porque
tiene una carga considerable para el
sistema sanitario. Es por ello que el
cuidado de las heridas sigue siendo
un reto para todos los profesionales
de la salud.
Las actividades relacionadas con el
cuidado de las heridas son una funcin bsica de la enfermera/o. La responsabilidad de una buena prctica
con relacin a estos procedimientos,
se ver reflejada en una cicatrizacin
rpida y por consiguiente, la recupe-
lcera vascular venosa
71
racin favorable del paciente. El objetivo principal del tratamiento de las

lceras es la cicatrizacin o cierre de
la herida.
El cuidado de las lceras debe tener un enfoque condicionado por la
etiopatogenia y por la evolucin clnica de la lesin, de cara a conseguir
mejorar la eficiencia de los tratamientos y evitar las complicaciones tpicas del proceso de la cicatrizacin de
este tipo de heridas complejas.
Es fundamental establecer un diagnstico diferencial entre los distintos
tipos de lceras vasculares o de pie
diabtico, ya que el tratamiento local
en determinadas situaciones clnicas
difiere segn la etiologa.
lcera de pie diabtico
TRATAMIENTO
El abordaje debera ser siempre

multidisciplinar , teniendo en cuenta
que hay que tener presente por su
relevancia, diagnosticar y tratar en lo
posible la o las causas subyacentes
de estas lesiones. Si no se corrigen o
minimizan los efectos del factor etiolgico, difcilmente se obtendrn resultados positivos y si se obtuvieran,
en un plazo previsible se producir
una recidiva.
El cuidado de las heridas depende
en gran medida de la observacin clnica y la experiencia del profesional.
Por este motivo, la buena formacin
y el conocimiento de los profesionales de la salud siempre sern factores
imprescindibles.
Una correcta aproximacin al cuidado de las heridas en general debe
contemplar una valoracin del paciente y la herida, un plan de cuidados
que engloba el tratamiento en si de la
lesin y una evaluacin del proceso.
Concretamente, los criterios que
debemos evaluar previamente, son
(1):
El estado general del individuo, la
patologa base o proceso que origin
la lesin, antecedentes personales,
alergias, entorno en el que realizamos el tratamiento, y disponibilidades
de material.
El aspecto de la lesin, en cuanto a tamao, localizacin, signos de

infeccin, exudado, olor, estado de la
piel perilesional, tipo de tejido presente en el lecho, bordes, profundidad,
edemas, dolor, productos utilizados
previamente, antigedad y evolucin
desde su aparicin.
En los ltimos cincuenta aos, la investigacin sobre cicatrizacin (Winter 1962, Maibach 1963), propici el
nacimiento de la cura en ambiente
hmedo (CAH), opcin basada en el
uso de productos que generan y mantienen en el lecho de la herida un ambiente hmedo que fundamentalmente facilita la migracin epitelial. Los
apsitos de CAH controlan el exudado, tienen capacidad de provocar
desbridamiento autoltico y estimulan
una cicatrizacin ms fisiolgica. Las
evidencias disponibles constatan que
las heridas o lceras tratadas con
apsitos de CAH cicatrizan ms rpidamente, estn menos inflamadas y
duelen menos que las expuestas al
aire.
El medio hmedo provoca las siguientes consecuencias en las heridas:
Fase inflamatoria menos intensa y
prolongada
Proliferacin y migracin de los
queranocitos
Diferenciacin temprana de los

queranocitos para restaurar la barrera cutnea
Proliferacin mayor de los fibroblastos
Mayor sntesis de colgeno
Mejor desarrollo de la angiognesis
Contraccin ms temprana de la
herida
Desde hace algunos aos se est
implantando un modelo en el tratamiento de las lceras y heridas crnicas basado en la preparacin del
lecho de la herida definido ste como
la gestin coordinada de una herida con el fin de acelerar los procesos
endgenos o facilitar la curacin y la
eficacia de otras medidas teraputicas (2).
Con el fin de aplicar esta idea a la
prctica clnica de manera efectiva,
se introdujo por el International Advisory Board on Wound Bed Preparation el acrnimo TIME que en realidad
es una nueva clasificacin orientada
a la preparacin del lecho (3) (4).
Falanga, el primero en introducir el
concepto de preparacin del lecho de
la herida crnica (5), describe cmo
puede utilizarse el esquema TIME
(ver tabla 1) para poner en prctica el
principio de preparacin del lecho de
la herida.
Tabla 1 | Evolucin del esquema TIME
Acrnimo TIME
Trminos propuestos por la junta

consultiva de la EWMA
T = Tejido, no viable o deficiente
Control del tejido no viable
I = Infeccin o inflamacin
Control de la inflamacin y la infeccin
M = Desequilibrio de la humedad (la M se

refiere a moisture, humedad en ingls)
Control del exudado
E = Borde de la herida, que no mejora

o est debilitado (la E hace referencia a
edge, borde en ingls)
Estimulacin de los bordes epiteliales
72

TRATAMIENTO
El acrnimo TIME tiene como objetivo describir las caractersticas observables de las heridas crnicas en
el marco de la preparacin del lecho
de la herida, as mismo este concepto
posibilita el que mediante el empleo
adecuado de productos se contribuya
a eliminar las barreras que dificultan
el proceso de cicatrizacin natural.
Los componentes individuales de
TIME, control del tejido no viable,
control de la inflamacin y de la infeccin, control del exudado y estimulacin de los bordes epiteliales, ofrecen unas pautas para ayudar a los
profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral, mediante el
cual pueda aplicarse el conocimiento
cientfico bsico para desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de cicatrizacin de las heridas
crnicas.
A continuacin veremos los conceptos bsicos del proceso TIME con las
especificidades propias de cada una
de las lceras tratadas en esta gua:
El concepto de preparacin del lecho de una de la herida es un concepto dinmico, no es un concepto

esttico que siga un proceso lineal,
se trata de que debe adaptarse a las
necesidades de la herida y el proceso
de cicatrizacin.
nimiento, por la carga de tejido necrtico y exudado que interfiere en la

cicatrizacin.
En el desbridamiento de las LCERAS ARTERIALES hay que tener en
cuenta que en las lesiones isqumicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar miembros sin pulso es
mejor mantener un ambiente seco
El objetivo del esquema TIME es

optimizar el lecho de la herida mediante la reduccin del edema, del
exudado y de la carga bacteriana mediante la correccin de anomalas que
retrasan la cicatrizacin. As se facilitara el proceso endgeno normal de
la cicatrizacin de heridas, siempre
que tambin se tengan en cuenta los
factores subyacentes intrnsecos y
extrnsecos que repercuten en la incapacidad de la herida para curarse.
(6)
T. Control del tejido no

viable:
El primer paso en el cuidado de una
herida es la limpieza, como norma
debe limpiarse la lcera en cada cura
con suero fisiolgico suavemente, eliminando todo resto de exudado, posteriormente debe secarse cuidadosamente la herida, y la piel circundante.
Como norma general, limpie las lceras con suero fisiolgico, agua destilada o agua del grifo potable (7).
El control del tejido no viable hace
referencia al desbridamiento.
En general debe realizar un desbridamiento inicial y otro de mante-
lcera arterial en miembro

inferior no revascularizado
73
aplicando un antisptico, y no siendo

muy agresivos intentando desbridar,
ya que las posibilidades de necrosis
hmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputacin aumentaran.
(8)
Los cuidados de la lcera arterial
de un miembro ya revascularizado,
se deben adecuar al proceso de preparacin del lecho de la herida, mediante una adecuada limpieza y control del tejido necrtico, control de la
infeccin, gestin del exudado y estmulo de la cicatrizacin.
Si a pesar de unos cuidados adecuados, la ulcera arterial tiene una
evolucin trpida el paciente debe
ser remitido al angilogo para evaluacin.
Sobre el desbridamiento de las
LCERAS VENOSAS, las lceras
de larga duracin pueden desarrollar una base fibrosa crnica que es
adherente y de un color plido y brillante. La eliminacin de esta capa
mediante un desbridamiento intensivo con anestesia local puede facilitar
la cicatrizacin, pero dicho desbridamiento debe aplicarse con extremo
cuidado para no daar estructuras
ms profundas (9). Si se desea un
lcera venosa con base fibrosa

crnica
mayor desbridamiento de las escarificaciones adherentes, se puede
considerar la utilizacin de preparaciones enzimticas como una alternativa prctica (10).
El desbridamiento autoltico mediante apsitos con alto contenido en
agua, como los hidrogeles y los hidrocoloides, es lento y la experiencia
clnica apunta que no es el modo ms
eficaz de desbridamiento con terapia
compresiva. Aunque se recomienda
TRATAMIENTO
un desbridamiento de mantenimiento
para la preparacin del lecho de la herida, no suele indicarse en el caso de
las lceras venosas de la pierna (11).
En relacin al desbridamiento de las lceras de PIE DIABTICO, Estudios realizados por Steed et al (12) confirmaron que en
pacientes con lceras neuropticas de pie
diabtico que se sometan a desbridamiento cortante frecuente se lograban mejores

resultados que en cuyas lceras se haban
sometido a menos desbridamiento.
Ulcera neuroptica antes y despues de un desbridamiento
Es esencial distinguir con claridad

entre el pie diabtico neuroptico, en
el que el riego sanguneo es bueno,
del pie diabtico neuroisqumico, en
el que el riego es pobre. En las lceras neuropticas, puede efectuarse
un desbridamiento cortante agresivo
(en tejido sano sangrante) para eliminar callos, eacarificaciones, necrosis
y tejido no viable. Sin embargo, aunque las lceras neuroisqumicas se
benefician de la eliminacin de tejido
no viable, deben desbridarse con muchsimo cuidado, con el fin de reducir
el dao en el tejido viable. Asimismo, el desbridamiento cortante puede contribuir a evitar infecciones o a
tratarlas, lo que puede mejorarse si
se abren los senos se retira el tejido
escarificado infectado y se drenan las
cavidades llenas de lquido (13).
I. Control de la inflamacin y de la infeccin:

La carga bacteriana de una herida
puede encontrarse en 4 fases diferentes: contaminacin, colonizacin,
colonizacin crtica e infeccin.
Fuente: Documento de Smith Nephew
La infeccin no slo es la complicacin mas frecuente de la lcera en la

extremidad inferior sino tambin una de
las principales causas de su cronicidad.
Existe una relacin estrecha entre
la infeccin, la isquemia y la inflamacin, tres situaciones que perjudican
la cicatrizacin de la herida. Las heridas crnicas se caracterizan por
un gran contenido bacteriano, por la
presencia de una o ms cepas bac74
terianas, por la tendencia a albergar

microorganismos farmacorresistentes
y por la presencia de biopelculas (comunidades microbianas muy organizadas que se alojan en
el interior de una matriz extracelular
protectora sintetizada por las propias
bacterias) (14).
Si se sospecha infeccin, es recomendable realizar un cultivo y antibiograma.(15).

TRATAMIENTO
En las LCERAS ARTERIALES, la

antibioterapa sistmica es necesaria
en los pacientes con isquemia crtica
de la extremidad, es decir que ya presentan lesiones, con celulitis o infeccin activa (16).
La infeccin debe detectarse con la
mayor rapidez posible, evaluando y
tratando el grado de afectacin.
lcera de etiologa isqumica

infectada
Las infecciones en las LCERAS
VENOSAS suelen ser de tipo localizado y pueden presentar celulitis.
Raramente pueden desarrollarse infecciones sistmicas, aunque los pacientes inmunodeprimidos son ms
propensos a presentarlas.
Aunque el tratamiento de la infeccin viene determinado por las caractersticas locales de la herida, la
eliminacin del tejido desvitalizado y
de los cuerpos extraos es el primer
paso para restablecer el equilibrio
bacteriano. Esto puede conseguirse
con un control del exudado, lavados
con solucin salina estril y un desbri-
damiento quirrgico si es necesario.

En heridas que muestran signos
locales de infeccin o que no logran
curarse pese a recibir los cuidados
adecuados, debera considerarse
como una posibilidad la aplicacin de
antispticos tpicos. Se ha observado
que existen nuevas formulaciones de
liberacin lenta y sostenida de yodo y
plata que reducen la carga bacteriana
de un modo seguro y eficaz,. Sobre
los antibiticos tpicos, se ha detectado sensibilizacin cutnea, inactivacin, inhibicin de la cicatrizacin y
seleccin de cepas resistentes, por lo
que no se recomiendan (17). No se
indica el uso de soluciones antispticas, debido a su toxicidad (18).
Deben utilizarse antibiticos sistmicos en caso de que se presenten
signos de invasin sistmica, celulitis
o cuando una infeccin activa no consiga controlarse mediante terapias
locales.
Sobre las lceras de PIE DIABTICO, La infeccin supone una amenaza para el pie diabtico, ya que los
pacientes de alto riesgo estn inmuno
comprometidos, mientras que aquellos con un mal control metablico
presentan una funcin leucocitaria
afectada. En la mayora de los casos
que acaban en una amputacin mayor, hay infeccin (19).
El tratamiento antibacteriano implica una terapia tpica, que se compone de agentes de limpieza y antimicrobianos, as como de antibiticos
sistmicos.
Recomendaciones sobre el control

de la infeccin en el pie diabtico International Best Practice Guidelines:
Wound Management in Diabetic Foot
Ulcers.
- Clasificar la lcera de pie diabtico como leve, moderada o grave.
- Indicar una terapia con antibiticos en caso de cronicidad o de
exposicin previa a terapia antimicrobiana.
- En caso de infecciones graves,
tratar rpidamente a los pacientes
con antibiticos de amplio espectro a la espera de los resultados
de los cultivos (consltense las directrices de IDSA, www.idsociety.
org)
- En ausencia de sntomas clnicos
de infeccin, no utilizar antibiticos como medida preventiva. Utilizar agentes antimicrobianos tpicos con antibiticos en heridas
diagnosticadas como infectadas o
en aislamiento si hay sospechas
clnicas de que la herida ha aumentado el riesgo biolgico (p. ej.,
tejido desprendido o con granulacin decolorada, o aumento del
exudado).
Los agentes antimicrobianos de uso
tpico comunes que pueden considerarse para su uso como tratamiento
complementario en las infecciones
del pie diabtico son: apsitos que
contienen plata o sulfadiacina de ag,
solucin, gel o apsitos impregnados
de PHMB (polihexanida/polihexametileno biguanida), povidona yodada o
cadexomero yodado y miel de grado
mdico. (20)
M. Control del exudado:
lcera de pie diabtico infectada

75
Una humedad excesiva provoca

maceracin de la herida, y su escasez implica tener un lecho seco y retraso en la cicatrizacin. Necesitamos
controlar el exudado de forma dinmica, manteniendo un ambiente ptimo,
que se adapte al medio, y sea costeefectivo.
El control de la humedad usando
los apsitos apropiados (foams, fibras
gelificantes, alginatos, etc) es el obje-
TRATAMIENTO
tivo ms importante en el control del

exudado.
Hay dos reas de desarrollo: mejorar el conocimiento y la eficacia de
los apsitos en el uso para el control
de la humedad y la adopcin de dispositivos (TPN) que puedan eliminar
efectivamente grandes cantidades de
exudado de una forma controlada.
(21).
Respecto al manejo del exudado y
las LCERAS ARTERIALES, despus del proceso de revascularizacin, la lcera se tratar con productos que promuevan la cura en ambiente hmedo (CAH). No hay diferencias
en la efectividad clnica (cicatrizacin)
de un producto de tratamiento en ambiente hmedo sobre otros. Por tanto, para su seleccin considere otros
elementos como: el tipo de tejido, el
exudado, la localizacin, la piel perilesional y la facilidad de aplicacin y
retirada (22).
Las LCERAS VENOSAS de la
pierna suelen producir un exudado
abundante, lo que puede retrasar la
cicatrizacin y provocar maceracin
de la piel circundante. El exudado
crnico provoca descomposicin de
las protenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento, prolonga
la inflamacin, inhibe la proliferacin
celular y conduce a la degradacin de
la matriz tisular. Por consiguiente, tratarlo es esencial para la preparacin
del lecho de la herida. (23)
lcera venosa exudativa
La compresin contribuye a optimizar el equilibrio de humedad local

reduciendo la produccin de exudado
y la maceracin tisular, as como a
garantizar una perfusin tisular adecuada mejorando el retorno venoso.
Si las lceras venosas continan
produciendo exudado abundante y
existen signos de edema, es probable
que la compresin no sea adecuada.
Posiblemente, deban cambiarse los
vendajes con ms frecuencia si stos
se manchan por un exudado excesivo. (24)
Para la seleccin del apsito debera tenerse en cuenta una serie de
factores. Los apsitos elegidos deberan minimizar los traumatismos tisulares, absorber el exceso de exudado,
tratar el tejido escarificado/necrtico y
ser hipoalergnicos. En la medida de
lo posible, deben evitarse los apsitos adhesivos, ya que incrementan el
riesgo de reacciones alrgicas o de
dermatitis de contacto.(25).
Respecto al PIE DIABTICO y el
manejo del exudado, no ha quedado demostrado el valor de la cura en
ambiente hmedo en las lceras del
pie diabtico y cada vez hay ms voces que afirman que la hidratacin,
por ejemplo, no es adecuada en la
ulceracin neuroisqumica si se ha
decidido momificar el dedo o la lcera (26).
Asimismo, un exceso de hidratacin puede macerar la piel plantar y
reducir su eficacia como barrera antibacteriana. No existen pruebas contundentes de que un tipo de apsito
concreto acte significativamente
mejor que otros en el pie diabtico.
No obstante, es til que el apsito
sea fcil de retirar, absorbente y permita acomodar las presiones de la
marcha sin deshacerse. En la medida de lo posible, el personal sanitario debe retirar los apsitos cada da
para examinar la herida. La lcera
debe cubrirse con un apsito estril
y no adherente en todo momento,
salvo cuando se examina o se desbrida. (27).
El estado del pie diabtico puede
cambiar muy rpidamente, sobre todo
si no se ha tratado de una forma ade76
cuada la infeccin. La necesidad de

valoracin y revisin peridicas significa que los apsitos diseados para
ser dejados in situ durante ms de
cinco das no suelen ser apropiados
en el tratamiento de las lceras de pie
diabtico. (28).
E. Estimulacin de los
bordes epiteliales:
La cicatrizacin ocurre de los bordes hacia el centro de la herida, por
migracin celular. Debemos utilizar
productos que aceleren la cicatrizacin mediante procesos biolgicos,
que favorezcan la formacin de tejido
de granulacin y epitelizacin de los
bordes de la herida.
El tratamiento de las LCERAS
ARTERIALES se enfoca principalmente desde la etiologa de la lcera, y posteriormente en la propia
herida. El tratamiento ms importante consiste en el aumento del
suministro de sangre a la herida. El
tratamiento persigue proporcionar
un ambiente adecuado para promover el crecimiento del tejido sano,
previniendo su destruccin y protegiendo la herida.
La utilizacin de apsitos no adherentes compuestos por silicona evitan la adherencia al lecho lesional respetando las
zonas colindantes ya epitelizadas (29).
En las LCERAS VENOSAS,
si el borde epidrmico no consigue migrar a travs del lecho de
la herida, puede deberse a varios
motivos: ausencia de compresin
efectiva, hipoxia, infeccin, desecacin, traumatismo causado por el
apsito, sobrecrecimiento de hiperqueratosis y callos en el borde de la
herida, entre otros.
Puede producirse maceracin alrededor de los bordes de la ulceracin
venosa, que se manifiesta en forma
de tejido blanco y mojado. Asimismo,
pueden aparecer reas eritematosas
en las zonas en las que el exudado
est en contacto con la piel vulnerable, lo que puede provocar el desarrollo de dermatitis irritante y nuevas
reas de ulceracin (30).

TRATAMIENTO
PREVENCIN DE LA MACERACIN EN LA LCERA VENOSA (31).

Utilice productos emolientes con
base de parafina o pasta de zinc a
modo de barrera
Seleccione apsitos de tamao
adecuado capaces de controlar elevados niveles de exudado, tales como
espumas y apsitos de accin capilar
Coloque con cuidado el apsito de
modo que el exudado no fluya por debajo de la herida
Se pueden utilizar productos a
base de plata y yodo si el exceso de
exudado est provocado por una infeccin
No utilice hidrocoloides ni pelculas transparentes
lcera venosa macerada
En las LCERAS DE PIE DIABTICO, es importante que los bordes de

las lceras neuropticas queden redondeados y que se desbride la totalidad de
callos, exudado seco, escarificaciones
acumuladas necrosis y restos celulares
no viables, retirando las posibles barreras
fsicas que impidan el crecimiento del epitelio en el lecho de la lcera. (32).
Hiperqueratosis alrededor
de la lcera de pie diabtico
lcera tras la retirada de la

hiperqueratosis
77
Adems de los problemas que

se concentran en los bordes, el
avance de los bordes epiteliales
puede verse afectado por diversos factores extrnsecos e intrnsecos. Entre los factores extrnsecos se encuentran traumatismos repetidos (que el paciente no
percibe debido a la neuropata).
En pacientes con neuropata perifrica, es importante descargar
las reas en riesgo del pie para
redistribuir las presiones de forma
homognea (33).
TRATAMIENTO
Bibliografa
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37S-43S.
TRATAMIENTO
ALGORITMOS
Desde el grupo de lceras de
nuestra asociacin hemos desarrollado unos algoritmos bsicos
consensuados con expertos de
primer nivel nacional, que son
pioneros y de elaboracin propia
y que desde ahora establecern

unos criterios de abordaje de las
lceras de miembro inferior de
mayor prevalencia clnica, como
son las venosas, las isqumicas y
las de pie diabtico.
ULCERA ARTERIAL
MEDIDAS GENERALES:
Control de los FRCV
Ver patologas concomitantes
Alivio sintomtico dolor
Tratamiento farmacolgico
DIAGNOSTICO
PULSOS AUSENTES
ITB < 0.8
ARTERIOGRAFIA
RNM-TAC
REVASCULARIZACION
CUIDADOS DE LA ULCERA REVASCULARIZADA
NO REVASCULARIZACION
TIME: Preparacin lecho herida

Si evolucin
Limpieza y control tejido necrtico
trpida
Control infeccin
derivacin para
Control exudado
evaluacin
ULCERA
NEUROPTICA
Estimular la cicatrizacin
DIAGNOSTICO
CUIDADOS DE LA AMPUTACIN
ESPECIALIZADO
MULTIDISCIPLINAR
AMPUTACIN
NECROSIS SECA
NO AMPUTACIN
Clasificacin
NECROSIS HUMEDA
Grado I
ULCERA VENOSA
DIAGNOSTICO
Descartar etiologa isqumica:

-ITB > 0.8
- Pulsos presentes
Ecodoppler,
doppler
continuo,
Pletismografa , Flebografia
Cuidados de la lcera
Cultivo y Descarga
Cultivo/Biopsia
(Antibitico)
y Descarga
Grado III
Afectacin sea,
Infecc.local/sistmica,
Nivel A. Especializ/UPD
Biopsia (Antibitico)
Reposo/Descarga
Drenaje/Ciruga
Hidratacin piel perilesional

Grado IV
Destruccin tejidos
Infecc. grave sistmica,
Nivel A. Especializada
Reposo/Ingreso
Drenaje/Ciruga
Grado II
MEDIDAS GENERALES:
Consejos higinico-posturales
CORRECIN
QUIRRGICA
IVC SECUNDARIA
- No cortante
- Enzimatico
Epidermis,
- Autolitico
Sin infeccin,
Nivel A. Primaria
Dermis,
Infeccin local,
Nivel A.Primaria/UPD
IVC PRIMARIA
CUIDADOS DE LA
EXTREMIDAD Y LA LCERA
Antisptico
Caractersticas
Limpieza + Desbridamiento:
MEDIDAS GENERALES:
Educacin diabetolgica
Cribaje neuroisqumico
Evaluar sensibilidad
Palpacin de pulsos

Control infeccin
Control exudado
TERAPIA COMPRESIVA
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
80
CURA LOCAL:
NO USAR APSITOS
OCLUSIVOS
Control infeccin
Control exudado

TRATAMIENTO
1.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen arterial.

Fuente: Elaboracin propia.
ULCERA ARTERIAL
MEDIDAS GENERALES:
Control de los FRCV
Ver patologas concomitantes
Alivio sintomtico dolor
DIAGNOSTICO
PULSOS AUSENTES
ITB < 0.8
ARTERIOGRAFIA
RNM-TAC
REVASCULARIZACION
CUIDADOS DE LA ULCERA REVASCULARIZADA
NO REVASCULARIZACION

Control infeccin
Control exudado
CUIDADOS DE LA AMPUTACIN
AMPUTACIN
NECROSIS SECA
NO AMPUTACIN
NECROSIS HUMEDA
lcera isqumica
La ulcera arterial siempre requiere de
un diagnstico bsico inicial mediante la
exploracin del miembro afecto que compruebe signos de isquemia, pulsos perifricos y la realizacin de un ndice TobilloBrazo (ITB).
La ausencia de pulsos, sumada a la clnica del paciente y la deteccin de un ITB <0,8
requieren la remisin del paciente al angilogo, el cual a las exploraciones pertinentes,
suma la realizacin de una arteriografa de
miembros inferiores y RNM/TAC para un
diagnstico de la arteriopata del miembro
afectado. (ver captulo Ulcera arterial).
De forma paralela es necesario el adecuado control de los factores de riesgo
cardiovascular, patologas concomitantes,
alivio del dolor y un adecuado tratamiento
farmacolgico (ver captulo Ulcera arterial).
Diagnosticado el paciente, si es viable la
revascularizacin, los cuidados de la lce-
Si evolucin
trpida
derivacin para
evaluacin
ra de un miembro ya revascularizado, se
deben adecuar al proceso de preparacin
del lecho de la herida (concepto TIME),
mediante una adecuada limpieza y control
del tejido necrtico, control de la infeccin,
gestin del exudado y estmulo de la cicatrizacin.
Si a pesar de unos cuidados adecuados, la ulcera arterial tiene una evolucin
trpida el paciente debe ser remitido al angilogo para evaluacin.
En el caso de que el paciente no sea revascularizable, puede ser necesaria una amputacin del rea isqumica, en cuyo caso si
existe un lecho de amputacin, procedere-
Necrosis seca
mos a poner en prctica la preparacin del
lecho de la herida segn el concepto TIME.
Si a pesar de unos cuidados adecuados, el lecho de amputacin tiene una
evolucin trpida el paciente debe ser remitido al angilogo para evaluacin.
Hay casos en los que no es factible
81
Antisptico
Limpieza + Desbridamiento:
- No cortante
- Enzimatico
- Autolitico
Lecho de amputacin
una amputacin, por lo que es necesario
proporcionar unos cuidados a las reas
necrosadas; en estos casos si tenemos
una necrosis seca debemos evitar su
tendencia a la humedad manteniendo un
ambiente seco mediante la aplicacin de
un antisptico.
En caso de necrosis hmeda de reas
no revascularizadas, los cuidados locales
deben adecuarse al estado de la herida,
mediante una limpieza y desbridamiento
enzimtico o autoltico, nunca agresivo
o cortante, ya que sto puede agravar la
necrosis.
Necrosis hmeda
TRATAMIENTO
2.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen venoso.

ULCERA VENOSA
DIAGNOSTICO
MEDIDAS GENERALES:
Consejos higinico-posturales
Descartar etiologa isqumica:

-ITB > 0.8
- Pulsos presentes
Ecodoppler,
doppler
continuo,
Pletismografa , Flebografia
IVC PRIMARIA
CORRECIN
QUIRRGICA
Hidratacin piel perilesional
CUIDADOS DE LA
EXTREMIDAD Y LA LCERA
IVC SECUNDARIA
La ulcera venosa siempre requiere de

un diagnstico bsico inicial mediante la
exploracin del miembro afecto que compruebe signos de insuficiencia venosa
crnica (IVC), de los pulsos perifricos y
la realizacin de un Indice Tobillo- Brazo
(ITB) que descarte la presencia de una
patologa isqumica.
La presencia de pulsos positivos, sumada a la presencia de signos de IVC en
el paciente y la deteccin de un ITB >0,8,

Control infeccin
Control exudado
TERAPIA COMPRESIVA
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
m. inferior con signos de IVC y

ulcera activa
posturales bsicos (ver captulo Ulcera
venosa) para favorecer el retorno venoso
y en su caso instaurar un tratamiento farmacolgico.
El diagnstico de la patologa venosa de
la que deriva la lcera, puede establecer
que sea debida a una IVC primaria, en
cuyo caso el cirujano vascular proceder
a realizar una adecuada correccin qui-
rrgica que solucione el problema o que

sea originada por una IVC secundaria, en
cuyo caso es necesario instaurar un tratamiento farmacolgico anticoagulante que
evite las trombosis venosas.
Diagnosticado adecuadamente el paciente, es necesario establecer un plan de
cuidados de la extremidad y de la lcera
venosa.
Los tres pilares del cuidado de la lcera
de etiologa venosa son:
- Hidratacin y cuidados de la piel frgil.
(ver captulo Ulcera venosa)
- Terapia compresiva. (ver captulo Ulcera venosa)
- Cuidados de la ulcera, mediante la
preparacin del lecho de la herida,
basndonos en el concepto TIME,
limpieza y control del tejido necrtico,
control infeccin, gestin del exudado
y estmulo de la cicatrizacin
IVC primaria
requieren de la remisin del paciente al

angilogo, el cual a las exploraciones pertinentes, suma la realizacin de un eco
doppler, doppler continuo, pletismografia
o flebografia. (ver captulo Ulcera venosa).
De forma paralela es necesario educar al paciente en los consejos higinico-
IVC secundaria
82
Piel con eccema por la IVC

TRATAMIENTO
3.-Algoritmo de abordaje de la ulcera de origen neuroptico.

ULCERA NEUROPTICA
MEDIDAS GENERALES:
Educacin diabetolgica
Cribaje neuroisqumico
Evaluar sensibilidad
Palpacin de pulsos
DIAGNOSTICO
ESPECIALIZADO
MULTIDISCIPLINAR
Clasificacin
Caractersticas
Cuidados de la lcera
Epidermis,
Sin infeccin,
Nivel A. Primaria
Cultivo y Descarga
Dermis,
Infeccin local,
Nivel A.Primaria/UPD
Cultivo/Biopsia
(Antibitico)
y Descarga
Grado III
Afectacin sea,
Infecc.local/sistmica,
Nivel A. Especializ/UPD
Reposo/Descarga
Drenaje/Ciruga
Grado IV
Destruccin tejidos
Infecc. grave sistmica,
Nivel A. Especializada
Reposo/Ingreso
Drenaje/Ciruga
Grado I
Grado II
lcera diabtica grado I

La lcera de etiologa neuroptica
debera tener siempre un diagnstico
especializado y multidisciplinar como el
que ofrecen las Unidades de Pie Diabtico.
De forma paralela al cuidado de la lesin es bsico profundizar en la educacin diabetolgica, realizar un adecuado cribaje neuroisqumico, evaluar la
sensibilidad y la exploracin de pulsos.
lcera diabtica grado II
lcera diabtica grado III

Una vez diagnosticada la lcera neuroptica o de pie diabtico procederemos a clasificarla basndonos en Wagner (ver captulo Pie diabtico) , para
establecer unos cuidados de la lcera
en base a sus caractersticas.
Las lceras de grado I, que afectan a
epidemis, no presentan infeccin, pueden ser tratadas en atencin primaria
y los cuidados locales incluyen la toma
de un cultivo microbiolgico, retirada de
la hiperqueratosis y una descarga adecuada de la lesin.
Las lceras de grado II, que afectan a
dermis, presentan infeccin, pueden ser
tratadas en atencin primaria pero deberan ser evaluadas en una Unidad de
Pie diabtico y los cuidados locales incluyen la toma de un cultivo microbiolgico y/o biopsia, tratamiento antibitico
83
CURA LOCAL:
NO USAR APSITOS
OCLUSIVOS
Control infeccin
Control exudado
sistmico, retirada de la hiperqueratosis

y una descarga adecuada de la lesin.
Las lceras de grado III, con afectacin sea, presentan infeccin local/sistmica, deben ser tratadas en atencin
especializada, deberan ser tambin
evaluadas en una Unidad de Pie diabtico y los cuidados locales incluyen la
toma de biopsia, tratamiento antibitico
sistmico, reposo, descarga, drenaje y
ciruga.
Las lceras de grado IV, con gran
afectacin de los tejidos, presentan infeccin grave sistmica, deben ser tratadas en atencin especializada y los
cuidados locales incluyen la toma de
biopsia, tratamiento antibitico sistmico, reposo, ingreso hospitalario, drenaje
y ciruga.
lcera diabtica grado IV
TRATAMIENTO
GUIA DE APSITOS PARA EL TRATAMIENTO

Tejido del
lecho
NECROTICO
SECO
ESFACELO
AMARILLO
SECO
ESFACELO
AMARILLO
EXUDATIVO
GRANULACIN
EXUDATIVO
EPITELIZACIN
INFECCIN
EXUDATIVO
Objetivo
Preparacin lecho
de la herida
APOSITO primario
Eliminar tejido desvitalizado

No intentar el
desbridamiento si se
sospecha insuficiencia
vascular, mantener seco
y derivar para valoracin
vascular
Desbridamiento si procede
Hidrogel
Colagenasa
Eliminar tejido desvitalizado
Limpieza
Control carga bacteriana
Polihexanida-betaina
Hidrogel
Colagenasa
Urokinasa
Eliminar tejido desvitalizado y

control exudado
Fomentar la granulacin
Favorecer la epitelizacin y
maduracin de la herida
Reducir carga bacteriana
Limpieza
Gestin del exudado
Cuidado de la piel
Limpieza
Gestin del exudado
Cuidado de la piel
Apsito absorbente
(alginato/hidrofibra/
espuma)
Productos barrera
Aposito absorbente
(alginato/hidrofibra/
CMC/espuma)
Apsito baja adherencia
(silicona)
Estimulacin de los bordes
Hidrocoloide extrafino
Apsito baja adherencia
(silicona)
Limpieza
Gestin del exudado
Cuidado de la piel
Apsito antimicrobiano
Este cuadro es orientativo y debe considerarse siempre el juicio clnico adems de las guas locales.
84

TRATAMIENTO
PRODUCTOS PARA LA PREVENCIN

Y TRATAMIENTO DE LA PIEL Y LCERAS
TIPO
INDICACIONES
EMOLIENTES
Hidratacin de la piel. Eczema.
CIDO GRASO
HIPEROXIGENADO
Prevencin de lceras. Pieles frgiles
FILM POLIURETANO
Ulceras superficiales con exudacin leve.
HIDROGEL
Tejido necrtico seco. No usar en ulceras exudativas
ALGINATO/
HIDROFIBRA
Ulceras exudativas.
ESPUMAS
Ulceras exudativas. Indicado para todas las fases cicatrizacin.
HIDROCOLOIDE
Desbridamiento autoltico. Exudado leve. Epitelizacin.
SILICONAS
Indicado para todas las fases cicatrizacin y niveles de exudado. Proteccin de

la piel.
PLATA
Antimicrobiano. Ulceras con colonizacin crtica o infeccin.
MODULADOR
PROTEASA
Control niveles proteasas. Ulceras que no progresan a pesar de la correccin

de las causas subyacentes, exclusin de infeccin y cuidado ptimo de la
herida.
CARBON
Control del olor.
PHMB
Antimicrobiano. Ulceras desde contaminadas a infectadas.
IODO
MERBROMINA
Antimicrobiano. Grietas superficiales infectadas.
MIEL DE GRADO
MEDICO
85
INNOVACIN
ADAPTADA AL TALN
A medida del taln

El diseo exclusivo de Mepilex Border Heel aporta benecios
esenciales a los pacientes y a los profesionales:
Cicatrizacin ptima y con menos estrs, lo que favorece una
recuperacin ms rpida para el paciente 1,2
Estructura de absorcin nica y eciente que proporciona las
condiciones ptimas de cicatrizacin3
La retencin del exudado en el apsito evita las fugas y permite
que los cambios de apsitos sean menos frecuentes4
Fcil de usar y muy able, para que los pacientes se sientan
seguros
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www.molnlycke.es

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Documento cientfico de la ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR Y HERIDAS.

Grupo lceras AEEVH

Relacin de Autores y Revisores

Raquel Contreras Farias

Jordi Viad Juli

Andrs Roldn Valenzuela

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Para su revisin y elaboracin se ha contado con profesionales pertenecientes a nuestra asociacin y

Esther Armans Moreno

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lizndose principalmente en zonas

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ANATOMA SISTEMA ARTERIAL

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consisten en la proliferacin de clulas musculares lisas e inflamatorias,

La prevalencia de la EAP, tanto sintomtica como asintomtica, es mayor en varones que

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Las alteraciones en el metabolismo de la homocistena constituyen un importante

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El concepto de isquemia crtica fue

Se define como la persistencia de

personas diabticas debe valorarse

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grosor de las uas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel

Se debe realizar una palpacin cuidadosa de los pulsos y auscultacin

Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca de lceras,

ITB entre 0,9

ITB entre 0,5

ITB entre < 0,5

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aparte de ofrecer informacin sobre la

conversin de la angiotensina. En el ensayo clnico HOPE

sensibilidad que llega al 98% para

Abstencin del hbito

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Cilostazol. Se trata de un inhibidor de la fosfodiesterasa

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cin difusa de la enfermedad.

aceptable o a la reseccin o amputacin de zonas no viables cuando dicha

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Los pacientes en los que se realiza una intervencin mediante ciruga

Arteritis oclusiva distal arterial y

OTRAS MANIFESTACIONES CLNICAS DE ISQUEMIA ARTERIAL

puede ser necesario realizar estudios

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CARACTERISTICAS DE LAS LCERAS ARTERIALES

Zona plantar, borde externo del pie, espacios interdigitales, taln y

Habitualmente son pequeas, redondeadas, suelen ser

Suelen ser lisos redondeados y con frecuencia hipermicos.

Suele ser plida, brillante, sin presencia de vello y delgada.

Sntoma caracterstico de las lesiones arteriales, suele ser

Ausentes: pulso pedio, tibial posterior, poplteo y femoral. (segn

Necrtico, grisceo, plido y presencia de esfacelos.

No, salvo que este infectada.

Isqumica, inflamatoria arterial, ateroemblica.

Disminuido, excepto diabticos que puede estar elevado

Puede presentarse por la posicin en declive para disminuir el