Exploracin fsica de la mano

DOctores Fernando Ortiz Monasterio ""

e Ignacio Trigos Micolo"" ""

La mano, estructura vital para el desarrollo de las

actividades normales, puede presentar alteraciones en
muchas y variadas circunstancias, desde lesiones congnitas, traumticas, infecciosas, neoplsicas o degenerativas.
Debido al incremento constante de los accidentes
del hogar y del trabajo, las esiones traumticas en
las manos son cada da ms frecuentes, demandando
todas ellas atencin rpida y eficaz. Habitualmente,
en los servicios de urgencias, estas lesiones son atendidas por los mdicos jvenes de menos experiencia
con resultados defcientes debidos en gran parte a
diagnsticos incompletos por falta de exploraciones
adecuadas.
El sistema de exploracin de la mano debe ser tan
rgido como la correcta interpretacin de una telerradografa de trax, del dominio no slo del especialista
sino de todo mdico.
En las manos, se pueden manifestar alteraciones de
patologa sistmica como artritis, esclerodermia o gota;
tambin patologa propia tipo neoplasias o infeccin
pueden sistmicamente afectar al individuo, razones
por las cuales insistimos en que la valoracin del paciente debe ser integral, con historia clnica completa
para detectar o descartar padecimientos asociados.
Nos proponemos exponer los detalles y secuencias
de explorabn de la mano normal, para despus hacer interpretaciones anatomofuncionales
encaminadas a obtener diagnsticos precisos en las lesiones.
* Jefe de la Unidad de Ciruga Plstica y Reconstructiva
del
Hospital General SSA.
** Mdico Externo de la Unidad de Ciruga Plstica H. G. SSA.
nlllll'NA

'.

MEDICA

Figura 1
Posicin normal de reposo de la mano.
Ntese la flexin discreta' de los dedos,
el pulgar en posicin intermedia y moderada extensin de la mueca. Cualquier
desviacin de dicha posicin significa
lesiones nerviosas,
osteoarticulares
o
tendinosas.

A3

Figura 2A.

Figura 2B

Inervacin sensitiva de la mano. Nervio radial en rojo,

nervio mediano en amarillo y nervio cubital en verde.

M ucho se puede aprender y demostrar con la simple inspeccin de la

mano, tanto en lo que se refiere a la
deteccin de problemas superficiales
como profundos, teniendo especial significacin en la interpretacin
de la
patologa especfica en la postura adoptada por una mano lesionada. La posicin normal en reposo se ilustra en
la figura 1, colocada con la palma hacia arriba, observamos una discreta
f1exin de las articulaciones metacarpo
e interfalngicas
y el pulgar en posicin intermedia
entre abduccin
y
aduccin. En relacin con el antebrazo
existir una discreta extensin de la
articulacin de la mueca. Cualquier
desviacin de dicha postura ser aparente y de considerable importancia
en la ayuda diagnstica por s sola o
asociada al resto de la exploracin.
11 na vez obtenida por inspeccin
una idea general del problema, deben de tratar de corroborarse los hallazgos mediante exploraciones dirigidas con anlisis precisos.

Piel

Exploracin de sensibilidad
dista\. Debe practicarse sin
lastimar al paciente, en ambiente
tranquilo y con el enfermo
calmado, con los ojos cerrados,
desligando y puncionando
suavemente con un objeto
afilado y esperando la
respuesta oral del paciente.

Debe de explorarse cuidadosamente

tanto con la vista como con el tacto.
Bien conocidas son las diferencias existentes entre la piel dorsal y palmar.
En los casos de manos traumatizadas,
la piel adquiere importancia relevante.
Las laceraciones
y prdidas pueden
no corresponder con las lesiones profundas en apariencia y deben ser cuidadosamente
revisadas ya que la integridad de este rgano superficial es
indispensable para la supervivencia de
los tejidos profundos.
La perfusin
vascular de las porciones distales requiere valoracin especial obtenindose
informacin adecuada de las condiciones circulatorias existentes mediante la
simple maniobra de presin y la observacin de replecin capilar de los lechos ungueales.
En los grandes machacamientos
o desprendimientos
de
piel, la hemorragia
y coloracin de
los bordes lesionados determinan
la
capacidad circulatoria tanto distal como local.

Figura 3

Nervios
La importancia de sospechar e investigar la capacidad funcional de los
A4

TRIBL'N.\

~lrlllCA

Figura 4
Figura 4. Lesin proximal del nervio radial. Cada la mueca por falta de inervacin motora a los extensores
radiales. Figura 5. Se ilustran los movimientos de rotacin y oponencia del pulgar. En los casos de lesin
distal del nervio mediano, estos movimientos no se efectan por falta de inervacin motora de los msculos de
la eminencia tenar. Figura 6. Deformidad conocida como mano de predicador por efecto de alteraciones motoras
del nervio cubital,

nervios de la mano es primordial en

toda exploracin, la cual debe incluir
valoraciones motoras y sensitivas de
los diferentes
territorios.
El conocimiento de la anatoma y distribucin
de las fibras nerviosas es indispensable
para interpretar
las alteraciones existentes.

Para la mano, finalmente,

el nervio
radial es puramente
sensitivo, incluyendo parte de todo el dorso, especialmente la zona del dedo pulgar (figuras 2 A y B).

Desafortunadamente,
la valoracin
sensitiva es un ejercicio altamente subjetivo que depende de la respuesta del
est muy inRecordemos que a la mano llegan paciente y habitualmente
por la ansiedad, el dolor
tres nervios importantes,'
todos ellos fluenciado
o el nivel educacional
e intelectual,
provenientes
desde el plexo braquial
sin
embargo,
su
prctica
e interpretapor segmentos especficos.
El nervio
mediano, nervio mixto que en su por- cin adecuadas, puede proporcionar dacin sensorial
otorga. sensibilidad
a tos suficientes para asegurar o descargran parte de la palma' y a los dedos tar lesiones nerviosas que alteran la
en los segpulgar, ndice, medio y porcin radial sensibilidad especialmente
mentos
distales
(figura
3).
del anular y por el dorso a las dos
falanges distales del ndice, medio y
Las lesiones motoras se pueden sosanular. Su porcin motora se distribuye
pechar con base en las clases y poren la mano a los msculos de la emi- ciones anatmicas
afectadas,
as por
nencia tenar y oponentes del pulgar. ejemplo una" proximal del nervio raEl nervio cubital proporciona sensibili- dial provoca la cada de la mueca
dad al meique y la mitad correspon(figura 4) por falta de inervacin de
diente del anular as como !' la regin los msculos radiales. Las del nervio
hipotenar tanto en la cara palmar mediano pueden desarrollar alteracioComo dorsal, en su porcin motora nes motoras diversas dependiendo
del
distribuye sus ramas hasta la mano nivel, de la lesin pero en general topropiamente
dicha inervando
a los das afectarn la movilidad de flexin
msculos interseos
y lumbricales.
y especialmente
oponencia del dedo
THIIlUNA

MEDJCA

pulgar. Si la lesin es proximal no

habr flexin tampoco del ndice y
medio. Si es ms distal, por ejemplo
en el pliegue de la mueca, slo se
afectar la rama tenar que inerva al
abductor, oponente y flexor corto del
pulgar encontrndose
dificultad para
efectuar rotacin y abduccin (figura 5).
Las lesiones del nervio cubital, producen la clsica deformacin
de la
postura normal de la mano, conocida
como mano de predicador, por abduccin del meique debido a la prdida
de accin del interoseopalmar
(figura
6). La falta de inervacin de los interseos y los dos lunibricales cubitales
que producen prdida de la abduccin
y aduccin de los dedos es la causa
ms demostrativa de lesin motora en
las lesiones agudas (figura 7).
Cuando existen lesiones combinadas
de nervio mediano y cubital, (muy
frecuentes en el pliegue de la mueca)
las manifestaciones
en la mano son
detectables por los efectos debastadores con prdidas funcionales completas consistentes
en combinaciones y
sumas de las mencionadas
para cada
nervio en particular.
AS

Figura 7. Seccin del nervio cubital.

Por falta de inervacin de los
interseos y lumbricales- se pierde la '.
accin de abduccin y aduccin de los
dedos entre s. Figura 8. A Y B
Exploracin de tendones flexores.
(A) Fijacin de falange media para
exploracin de flexor largo o
profundo. (B) Inmovilizacin en
falange proximal del pulgar para
explorar accin del flexor largo.

Figura 7

Figura 8A.

Figura 8B.
A6

Tendones
Las lesiones tendinosas palmares
son altamente incapacitantes
en contraste con las dorsales. Como en todos
los casos, la inspeccin es fundamental'
para sospechar probables lesiones de
los tendones dependiendo de la localizacin de la lesin y de la postura
resultante
de la mano en reposo, en
aumento o disminucin de los grados
de extensin y/o flexin de los dedos.
Las secciones tendinosasse
pueden
diagnosticar precisamente valorando la
actividad motora (siempre y cuando
no exista lesin nerviosa). La ejecucin de movimiento para demostrar
la integridad de cada unidad motora
o su lesin debe explorarse cuidadosamente teniendo
mucho cuidado en
intepretar
exactamente
cada unidad
motora y evitar errores haciendo evaluaciones de movimientos amplios y
generalizados que se pueden efectuar
por grupos musculares. En las lesiones
agudas, las pruebas de movilidad activa deben ser mnimas y sin esfuerzos
ya que es posible que laceraciones
parciales puedan hacerse completas.
Los tendones flexores estn representados por dos grupos para cada
dedo, los cuales en algunas ocasiones
son conocidos con el nombre de flexores largos o cortos, y en otras como
superficiales y profundos, no sin olvidar que los largos son los profundos
cuya exploracin se logra inmovilzando las falanges intermedias y dejando
libre la articulacin interfalngica distal. Se le pide al paciente que ejecute
un movimiento
correspondiente
que
debe manifestar con una flexin de Ia-.
falange distal (figuras 8 A y B).
Las maniobras para determinar la
accin de los flexores superficiales o
cortos son similares pero la inmovilizacin se efecta
sobre la falange
proximal y sobre el metacarpiano en
el caso del pulgar, la accin flexonar el dedo a partir de la articulacin
metacarpofalngica
en dicho dedo y
de la interfalngica
proximal en el
resto de los dedos (figura 9 A y B).
Las lesiones dorsales son con demasiada frecuencia
despreciadas y en
muchas ocasiones pueden pasar desapercibidas;
ante la mnima sospecha
TRIBUNA

MEDICA

------~--

-.--- -- - -----_ ..

-----------------------~==~--------------------------~-----

Figura 9. (A) Exploracin del flexor corto

o superficial mediante inmovilizacin
de falange proximal y eje de accin
en articulacin interfalngica proxinial.
(B) maniobra exploratoria para determinar
la accin del plexor corto del pulgar.
Figura 10. Movimiento de extensin
del dedo explorado. Figura 11.
deformacin caracterstica de lesin
distal del aparato extensor de los dedos.

debe practicarse una exploracin quirrgica adecuada ampliando la herida

existente si es preciso y observando
directamente la actividad del tendn
(figura 10). En las porciones distales,
el tendn extensor prcticamente desaparece y en su lugar se encuentra
todo un complicado aparato extensor
compuesto por tejido fibroso que fcilmente se lesiona en especial a nivel
de la articulacin interfalngica distal
produciendo en caso de seccin una
deformacin caracterstica con flexn
de la ltima articulacin ( figura 11).

Figura 9A.

Huesos y articulaciones

Las lesiones osteoarticulares de la

mano por lo general producen deformaciones y dolor caracterstico, el
examen clnico debe hacer sospechar
su presencia pero la comprobacin con
auxiliares exactos como son los rayos
X hacen que este tipo de exploracin
sea el preciso. La interpretacin radiolgica debe ser adecuada en las placas
AP y oblicuas, guardando siempre una
relacin estrecha con los datos clnicos
previamente recogidos.

Figura 9B.

RESUMEN

Hemos visto y sabemos; la mano es

una estructura
especializada, compuesta
por tejidos diferentes, expuesta por su
funcin y localizacin anatmica a innumerables traumatismos
que demandan
atencin urgente, que requiere de diagnsticos completos y cuidados especiales.
Como se ha expuesto, la exploracin inicial es bsica para restablecer la actividad
funcional a su mxima expresin si se
efectan los tratamientos indicados.
En no 'pocas ocasiones la necesidad de
llevar a un paciente en forma urgente a
la sala de operaciones demanda del cirujano un amplio criterio global de las estructuras que maneja y los medios de
que dispone para beneficiario. Las exploraciones quirrgicas siempre deben ser
completas, de los elementos en conjunto
o individualmente mencionados, siguiendo
los principios de tcnica quirrgica traumtica tan maravillosamente descritos por
Bunnell.

TRlRUNA

MEDICA

Figura 10

Figura 11
A7