Sunteți pe pagina 1din 58

EXPLORAREA OBIECTIV A AUZULUI

1. Msurarea imitanei acustice


Imitana constituie o caracteristic fizic a tuturor sistemelor mecanice
vibratorii.
Denumirea de IMITAN deriv din combinarea a doi termeni complementari:
Impedan i Admitan.
Deoarece cei doi termeni reprezint acelai fenomen vzut din dou puncte de
vedere, putem folosi termenul de impedan i imitan, unul n locul celuilalt.
Avnd n vedere c, pn nu demult, pentru msurarea acestei caracteristici
fizice s-a folosit termenul de Impedansmetrie, l vom folosi n continuare datorit
familiaritii sale.
Uurina cu care energia va curge prin sistemul vibrator se numete
ADMITAN. n schimb, IMPEDANA este un factor care traduce opoziia unui
sistem la un transfer de energie. n cazul fenomenelor continui, singura for care se
opune aciunii este rezistena.
Din fizic, sunt cunoscute impedana mecanic i impedana electric.
1.1. Impedana acustic
Impedana acustic reprezint opoziia unui mediu material la punerea sa n
vibraie de ctre o und sonor. Ea se descompune n rezisten i reactan.
a) Rezistena se datoreaz frecrii; ea este independent de frecvena
vibraiei.
n cazul fenomenelor vibratorii (cum este i sunetul) intervine suplimentar i
un factor dependent de frecven (reactana).
b) Reactana se datoreaz forelor de mas i de rigiditate ale cror efecte
sunt contrare. Reactana depinde de frecven: masa afecteaz frecvenele acute,
iar rigiditatea afecteaz frecvenele grave.
Deoarece, n cazul patologiei urechii, factorul principal este reprezentat de
modificarea rigiditii, se admite, prin aproximare, c impedana global este
asimilabil rigiditii. n practic se opereaz cu inversul rigiditii, care este
compliana.
De aceea, cnd se vorbete de o impedan crescut, prin aceasta se
subnelege c factorul complian este sczut i invers.
Exist mai multe variante de reprezentare grafic sau numeric a impedanei.
Cea mai cunoscut este reprezentarea rectangular (fig. 5.1). Aceasta permite
sesizarea rapid a relaiei care exist ntre elementele constitutive ale impedanei.

Fig. 5.1 Reprezentarea grafic a impedanei acustice n


cazul unui sunet cu frecven grav

Vectorul orizontal reprezint rezistena. Cei doi vectori verticali reprezint cele
dou reactane care acioneaz n sens opus. Reactana global este diferena ntre
reactanele de mas i de rigiditate. Mrimea vectorilor componeni ai reactanei
este proporional cu importana fiecrui element reprezentat. Se observ n imagine
c reactana de rigiditate este cu mult mai mare dect reactana de mas (lucru cu
att mai pregnant cu ct frecvena de stimulare este mai grav).
Vectorul impedan este rezultanta celor doi vectori (rezistena i reactana)
care acioneaz perpendicular unul pe cellalt.
Aplicnd teorema lui Pitagora:
Z2 = R2 + X2

2f

sau Z 2 R 2 2fM

n care:

Z = impedana
S = rigiditatea
R = rezistena
M = masa
X = reactana global
f = frecvena
Impedana se obine prin extragerea rdcinii ptrate:
Z

S
R 2fM
2

Impedana acustic a urechii reprezint opoziia ntlnit de undele sonore n


propagarea lor prin urechea medie i urechea intern, opoziie ce se poate
nregistra la nivelul timpanului.
Impedansmetria poate fi privit ca o modalitate de evaluare a felului n care
energia curge prin urechea extern i urechea medie spre cohlee.
Mecanismul urechii medii servete la transformarea energiei din forma
acustic n cea hidraulic. Undele de presiune aerian generate de semnalul acustic
pun n vibraie membrana timpanic, iar aceasta pune lanul osicular n micare.
Apoi, platina scriei vibreaz i pune lichidele urechii interne n aciune.
Msurarea imitanei este o cale indirect de evaluare a felului n care curge
energia prin acest sistem: dac sistemul urechii medii este normal, energia va curge
ntr-o modalitate previzibil. Dac nu, atunci energia va curge fie prea bine
(admitan mare), fie insuficient (impedan mare). Se observ c rezistena este
2

partea real a impedanei, n timp ce reactana este partea sa imaginar. Termenul


de imaginar vine din faptul c, n cazul nostru, ntotdeauna rezultatul parantezei

2fM

S
2f

este negativ (adic reactana de rigiditate este mai mare dect cea de

mas) i nu exist numere negative ca rezultat al ridicrii la ptrat.


Tot din formula de mai sus se poate vedea c efectele masei sunt multiplicate
de frecven, n timp ce, dimpotriv, efectele rigiditii sunt divizate de aceasta.
n concluzie, se spune c frecvenele acute sunt controlate de mas iar cele
grave sunt controlate de rigiditate.
n patologia otologic efectele modificrii rigiditii sunt importante, deoarece
masa sistemului timpan lan osicular este insignifiant. De aceea, sunetul din
sonda echipamentului cu care se msoar imitana este de frecven grav (220 sau
226 Hz).
Exist o frecven a sunetului la care cele dou reactane se anuleaz, fiind
egale ca mrime. n acel moment, singurul factor de opoziie rmne rezistena
(frecarea). Aceast frecven privilegiat se numete frecvena de rezonan.
Urechea medie nu constituie un mediu omogen i impedana ei proprie nu este
dect rezultanta impedanelor individuale ale fiecrui element component: timpan,
lan osicular, ligamente, muchi, membrane ca i a volumului cavitilor. Mai mult,
rolul fiecruia din cei 3 factori constitutivi (rezisten, reactanele de mas i de
rigiditate) nu este acelai.
Factorul frecare apare sub forma de frecare ntre osioare, sub efectele
micrii aerului prin trecerile nguste ale cavitii casei timpanului i mastoidei i, mai
ales, la intrarea n urechea intern.
n ansamblu, acest factor este neglijabil.
Factorul mas exist la nivelul timpanului i a lanului osicular. Greutatea
efectiv a lanului osicular este n realitate cu mult mai mic dect greutatea real
(ciocan = 32 mg, nicoval = 32 mg i scri = 2,86 mg; deci n total aproximativ 67
mg) datorit modului de suspensie din urechea medie, care l face s oscileze n
jurul centrului de greutate. Se vede c acest factor joac un rol minor,
Studiul modificrii patologice ale rezistenei masei nu permite obinerea unor
date utile n diagnosticul diferenial.
n schimb, factorul rigiditate este elementul esenial al impedanei acustice a
urechii. El ine de timpan, de muchii ciocanului i scriei (n stare de repaus), de
ligamente, de volumul aerian al urechii medii i al cavitilor mastoidiene care
comunic cu aceasta. Se poate spune c urechea medie este controlat de
rigiditate. Acest fapt este adevrat att n stare normal, ct i n modificrile
patologice.
De aceea, dei metoda se numete impedansmetrie (sau imitansmetrie), de
fapt se msoar compliana care este inversul reactanei de rigiditate.
Primul care a utilizat msurarea impedanei acustice n clinic a fost danezul
Otto METZ n 1946.
De la el au rmas cteva standarde mereu actuale: ermetizarea obligatorie a
conductului auditiv extern cu sonda impedansmetrului, comportarea muchilor
urechii medii n hipoacuzia de transmisie i n hipoacuzia neurosenzorial,
topodiagnosticul n paralizia de nerv facial.
n timp, s-au urmat dou ci principale de dezvoltare de principiu ale
echipamentului:
- punte electromecanic (ZWISLOCKI)
- punte electroacustic (TERKILDSEN i SCOTT NIELSEN)
3

Conceptul care i-a dovedit fiabilitatea n clinic a fost cel al punii


electroacustice.

Fig. 5.2 Impedansmetru

Echipamentele utilizate de-a lungul timpului nu s-au bucurat la nceput de


succes deoarece au evaluat numai impedana static (msurat n ohmi acustici ).
Msurarea doar a valorilor complianei statice (n cm cubi echivaleni) nu a
permis clinicienilor s fac distincie ntre diferitele entiti nosologice datorit
suprapunerii mai multor stri (normale i patologice) n interiorul acelorai limite
valorice.
Valorificarea informaiilor rezultate din impedansmetrie a devenit posibil doar
atunci cnd s-au modificat artificial de ctre operator condiiile bazale ale sistemului
timpan-lan osicular.
Aceast variant de msurare a primit denumirea de msurare a
complianei dinamice.
Variaia se obine prin modificarea artificial a presiunii din interiorul
conductului auditiv extern i prin solicitarea reflexului stapedian.
Pentru a nelege mai uor modalitatea de lucru cu impedansmetru (fig. 5.2),
voi prezenta schema de principiu a acestuia (fig. 5.3)

Fig. 5.3 Schema Impedansmetrului

Impedansmetrul are urmtoarele componente principale:


- un oscilator care genereaz tonul sondei (frecvena tipic este 220 Hz). Tonul
este trimis la un traductor care convertete semnalul electric n semnal acustic,
acesta fiind trimis n sond care este introdus i etaneizat n conductul auditiv
extern.
- un microfon care monitorizeaz nivelul tonului din sond. Impedansmetrul
este astfel construit nct s menin nivelul tonului de sond la un nivel constant de
dB SPL i s nregistreze orice schimbare a acestui nivel de SPL (pe un cadran sau
un instrument de nregistrare)
- un sistem care controleaz presiunea din conductul auditiv extern: pomp i
manometru care msoar presiunea aerian care este transmis n conductul auditiv
extern.
- generator de semnale acustice i traductori care permit stimularea urechii
pentru declanarea reflexului stapedian (despre care vom vorbi mai trziu)
Generatorul produce tonuri pure i zgomot de band larg (White Noise).
Sunetele pot fi trimise fie la urechea care conine sonda (stimulare ipsilateral),
fie prin casc la cealalt ureche (stimulare contralateral). (fig. 5.4)

fig. 5.4 Montajul ctii i sondei impedansmetrului

Examenul impedansmetric ncepe obligatoriu prin otoscopie, pentru a fi siguri


c timpanul este intact i c nu exist nici un obstacol ntre sond i timpan. Altfel,
vom msura impedana obstacolului i nu a sistemului timpan-lan osicular.
Dac timpanul este perforat, atunci sunetul se va rspndi n tot sistemul
celular mastoidian, fr s se reflecte, ceea ce face imposibil msurarea
componentei reflectate.
Deci, impedansmetria nu este realizabil n condiii de perforaie a timpanului.
Aceast limitare a utilizrii impedansmetriei poate fi folosit clinic n dou
situaii:
- decelarea unor microperforaii invizibile la examenul otomicroscopic
- pentru controlul permeabilitii tuburilor de dren transtimpanale

1.2. Tipuri timpanogram


5

Tehnica de obinere a funciei complian/presiune se numete timpanometrie,


iar reprezentarea grafic a acestei funcii poart denumirea de timpanogram (fig.
5.5).

Fig. 5.5 Tipurile de timpanogram

n general, utiliznd ca frecven a sondei o frecven grav care s nu fie


multiplu al frecvenei de reea (220 sau 226 Hz) sunt recunoscute trei tipuri principale
de timpanogram (A, B i C) la care se adaug aspecte mai rare (grupate separat).
a) Timpanograma de tip A are urmtoarele caracteristici:
are form de clopot cu un vrf bine definit cu semnificaia c n cavumul timpanic
exist o pern de aer
vrful este centrat pe presiunea 0 (presiunea atmosferic). Se consider c
presiunea din urechea medie este normal dac vrful curbei este situat ntre
presiunile de 100 daPa (sau mm coloan de ap).
ramurile clopotului au o deschidere bine determinat astfel nct dou verticale
ridicate de la valorile -50 i +50 daPa trebuie s intersecteze cursa la 40% din
nlimea cursei. Acest parametru se numete gradient.
la -200 daPa curba rmne la o distan mai mare de abscis dect la valoarea
+200 daPa. Se poate explica printr-o anumit rezisten a timpanului la traciuni spre
exterior.
Variante ale timpanogramei de tip A:
As complian mai mic dect normalul, se ntlnete n fixarea lanului
osicular (otoscleroz)
Ad complian cu mult peste normal, apare n timpane monomerice sau n
ntreruperi de lan osicular.
b) Timpanograma de tip B apare ca urmare a faptului c variaiile de
presiune nu mai pot modifica valoarea complianei. Aerul din casa timpanului este
nlocuit fie cu lichid (snge, serozitate), fie cu substan solid (glomus de jugular).
6

Cu toat aceast srcie de semnificaii, exist diverse aspecte care merit atenie
(fig. 5.6)

Fig. 5.6 Variante ale timpanogramei de tip B

c) Timpanograma de tip C descrie situaia n care n casa timpanului exist o


depresiunea aerian. Mecanism de producere: dac aerul se rarefiaz n urechea
medie datorit unei disfuncii tubare, pentru ca timpanul s ia o poziie median iar
compliana s ating valoarea maxim, trebuie creat n conductul auditiv extern o
depresiune de aceeai valoare. Aceast stare se traduce grafic printr-o translaie a
curbei normale spre zona valorilor negative. Proiecia vrfului (momentul de
echipresiune) va indica valoarea depresiunii din casa timpanului .
d) Curb cu vrfuri multiple datorit unor zone cu frecvena de rezonan
diferit (fig. 5.7), ceea ce semnific prezena unor sechele postotoreice .

Fig. 5.7 Timpanogram caracteristic timpanului cicatricial

e) Vrfuri false
- care mimeaz timpanograma AS, dar vrful se datoreaz unor cicatrici
timpanale; nu exist o pern de aer real n casa timpanului
- care mimeaz otita seroas, n realitate fiind un timpan moderat rigidizat ca
urmare a sechelelor post-otitice nsoit de o depresiune simpl
7

f) Curbe plate false


- apar de tip B cnd de fapt sunt de tip C, dar cu vrful la 600 daPa, n timp
ce aparatele au limita la 400 daPa
- situaii care nu au legtur cu timpanul
- sonda montat defectuos (vrful sondei este nfundat n piesa de
etaneizare)
- polip auricular care obstrueaz CAE
- CAE n fund de sac (aplazie)
- dop cerumen
Pentru a se evita situaiile neplcute, controlul vizual al CAE trebuie fcut i
de cel care recomand examenul prin impedansmetrie, ct i de cel care l execut.
g) Urechi medii n care aerul a fost nlocuit:
- colecii neinflamatorii (hemotimpan)
- timpan bleu idiopatic
- tumori vasculare (tumor glomic, golf de jugular ectaziat, anevrism
carotidian) acestea nu se manifest dect dac intr n contact cu
timpanul cruia i transmit pulsaiile lor
- colesteatom sub timpan neperforat
Rezultatele testului pot fi exprimate fie n ohmi acustici (pentru impedan), fie
n cc echivaleni (pentru complian).
Este esenial de inut seama c sonda msoar cu prioritate impedana a
ceea ce se afl n faa ei, adic a timpanului. Asta nseamn c manifestrile de
rigiditate sau de elasticitate puse n eviden depind n primul rnd de supleea
timpanului, care este dependent de structura sa proprie, normal sau patologic
sau de ceea ce se gsete n urechea medie (depresiune aerian, colecie
lichidian, aderene) i abia n al doilea rnd de lanul osicular, a crui mobilitate are
influen asupra mobilitii timpanului.
Acest lucru este important deoarece, n caz de patologii asociate ce acioneaz
simultan i asupra lanului osicular i asupra timpanului, ceea ce primeaz (i este
vizualizat) sunt manifestrile timpanice.
Diagnostic diferenial prin compliana static a urechii medii patologice cu
timpan nchis:
otoscleroza timpanogram tip A cu complian mic datorit creterii
rigiditii date de fixarea platinei n fereastra oval
ntreruperea de lan osicular cauzat de:
traumatism cranian
rnire timpano-osicular (bastonae cu vat sau andrele)
liz progresiv ntr-un proces infecios cronic
liz secundar dup o intervenie cofochirurgical
aplazie minor
n aceste cazuri compliana este anormal de mare.
timpane flaccide (monomerice) cel mai des ntlnite n cazurile de
complian crescut
disfuncie tubar
colecie lichidian:
8

otite seroase
hemotimpan
timpanoscleroz, fibroz cicatricial, otit adeziv

Alte hipoacuzii de transmisie (HT) cu timpan nchis.


- orice alt fixare osicular (n afara otosclerozei)
- anchiloz incudo-malear
- fixare congenital a scriei
- tumorile de ureche medie care invadeaz cavitatea i care pot bloca
timpanul n diverse grade
- colesteatom
- tumori vasculare
MODIFICRI SPONTANE ALE COMPLIANEI
Compliana poate fluctua spontan din diverse cauze:
pulsaii vasculare: - pot apare la subieci perfect normali
pulsaii patologice (descrise mai sus)
fluctuaii respiratorii - n caz de bean tubar efectele respiraiei se
transmit la urechea medie i acioneaz asupra complianei timpanice, care
se modific la fiecare inspiraie. Acest efect parazit jeneaz n special
cutarea reflexului stapedian acustic.
cloniile musculare date de muchiul peristafilin extern. Aceste clonii
determin apariia acufenelor obiective (zgomote care pot fi auzite i de a lii,
nu numai de ctre pacient).

Fig. 5.8 nregistrarea unor clonii generatoare de acufene obiective

nregistrarea acufenelor obiective se poate face att prin impedansmetrie (fig.


5.8), ct i acustic (cu ajutorul unui microfon sensibil). Acufenele obiective pot fi apoi
analizate n frecven, obinndu-se o histogram intensitate/frecven.
SINDROMUL DE CONTRACIE TONIC A MUCHIULUI TENSOR TIMPANI
Folosind un ton al sondei de 550 Hz, KLOCKHOFF a observat c la unii
subieci impedana acustic a urechii fluctueaz destul de mult, n mod neregulat.
nregistrarea arat o suprapunere a unor oscilaii sincrone cu pulsul peste o
ondulaie mai larg (fig. 5.9). KLOCKHOFF a concluzionat c modificrile de
impedan se datoreaz contraciilor tonice fluctuante ale muchiului tensor timpani.
Demonstraia c acest fenomen are o origine muscular a fost fcut prin
administrarea de succinil-colin i pentotal de sodiu, care a abolit complet aceste
fluctuaii spontane ale impedanei.

Fig. 5.9 Sindromul tonic al contraciei muchiului tensor timpani

Urmtoarele argumente indic faptul c muchiul care se contract este


tensor timpani i nu muchiul stapedian:
1. schimbrile de impedan au o amplitudine mai mare dect cea care poate fi
obinut ca rspuns reflex al muchiului stapedian la stimularea acustic
2. acest fenomen a fost observat la multe urechi n care interferena muchiului
stapedian a fost exclus prin fixare stapedian (otoscleroz),
discontinuitatea lanului osicular sau paralizie a nervului facial ipsilateral
3. secionarea unilateral a muchiului tensor timpani, practicat ntr-un caz
care prezenta acest fenomen tonic bilateral a dus la eliminarea acuzelor de
partea urechii operate
Sindromul de contracie tonic a muchiului tensor timpani este asociat cu
urmtoarele simptome:
a) senzaie de presiune i plenitudine a urechii, cteodat otalgie
b) tinitus
c) unele anomalii ale percepiei sonore, n special probleme de discriminare a
vorbirii n ciuda unei audiograma tonal liminar n limite normale
d) senzaie de ameeal nespecific cu toate c rezultatele testrii vestibulare
au fost ntotdeauna normale
e) cefalee sub form de senzaie de presiune crescut
f) tensiunea psihic crescut pare s fie factorul etiologic esenial n aproape
toate cazurile

1.3. Reflexul stapedian


Unul din mecanismele de protecie a elementelor nobile din urechea intern
(celulele ciliate) este reprezentat de mecanismul reflex al muchilor din urechea
medie, reflex care se declaneaz n urma unei stimulri sonore puternice (80 10
dB SL). La om, singurul reflex care se declaneaz n urma stimulrii sonore este
reflexul stapedian, de aceea putem pune semnul egal ntre reflexul stapedian i
reflexul acustic.
Din pcate, mecanismul de aprare reprezentat de contracia reflex a
muchiului stapedian acioneaz ca un filtru trece-sus, permind frecvenelor
acute s agreseze organul lui CORTI.
De asemenea, un alt defect al proteciei asigurate de reflexul stapedian este
reprezentat de incapacitatea sa de a dura mai mult timp datorit oboselii
perstimulatorii.
n afara stimulrii acustice, reflexul stapedian poate fi declanat i de stimuli
neacustici (stimuli electrici aplicai la nivelul CAE sau stimuli tactili jet de aer
proiectat n CAE).
a) Principii
Reflexul stapedian acustic se declaneaz bilateral chiar dac stimularea
acustic se face unilateral. Datorit acestei caracteristici, s-a nceput prin a msura
modificarea complianei la una din urechi n timp ce stimularea sonor se efectua la
urechea opus.
n obinerea reflexului stapedian contralateral stimularea i detecia sunt
contralaterale una n raport cu cealalt.
10

Pentru a facilita nelegerea fenomenului va trebui s facem distincie ntre


urechea stimulat i urechea efectoare.
Condiii preliminare: trebuie s-i asigurm urechii efectoare condiii optime de
complian astfel nct cea mai mic modificare a tensiunii muchiului stapedian s
poat modifica compliana. Aceast condiie se realizeaz prin obinerea unei
echipresiuni ntre casa timpanului i conductul auditiv extern. n acel moment,
timpanul este n poziie de repaus.
Reamintim c momentul de echipresiune este reprezentat pe timpanogram
prin vrful acesteia. Echipresiunea manifestat pe cele dou fee ale timpanului este
un factor esenial n auz. Acest lucru se nelege mai uor dac comparm presiunea
atmosferic normal (1atm = 105 Pascali) cu presiunea luat ca referin pentru
definirea nivelului de 0 dB SPL (20 microPascali). Reamintim c zero-ul audiometric
are nivelul de 4 dB SPL la frecvena de 1kHz.
Dac ne deprtm ntr-un sens sau n cellalt fa de vrful timpanogramei,
contracia muscular se deceleaz din ce n ce mai dificil, deoarece tensiunea
timpanului poate masca modificrile slabe induse de aciunea muchiului stapedian
prin intermediul lanului osicular.
O alt condiie preliminar se realizeaz prin instruirea subiectului s nu se
mite, s nu vorbeasc, s nu mestece i s nu nghit n timpul cutrii reflexului
stapedian.
Vrem s subliniem de la nceput c prezena reflexului stapedian are o
semnificaie diagnostic mai mare dect absena lui.
Stimularea sonor se poate face cu tonuri pure sau cu zgomot alb.
Pragul reflexului stapedian este intensitatea cea mai mic la care se observ
modificarea complianei (fig. 5.10).

Fig. 5.10 Pragul reflexului stapedian (85 dB)

S-a demonstrat prin studii miografice c muchiul stapedian ncepe s se


contracte la intensiti mai mici ale stimulrii sonore, dar numai modificarea
complianei acustice valideaz prezena sau nu a reflexului stapedian acustic.
A studia reflexul stapedian nseamn a obine informaii asupra ansamblului
funcional care ncepe la nivelul urechii stimulate i se termin la timpanul urechii
efectoare.
b) Arcul reflex al reflexului stapedian este compus din trei segmente:
- segmentul aferent: cohleea i nervul acustic de partea urechii stimulate.
- segmentul eferent: nerv facial, nerv stapedian, lan osicular i timpan.
- segmentul intermediar (situat n trunchiul cerebral) care asigur legtura ntre
nucleul cohlear i nucleii nervului facial situai ipsi- i contralateral (fig. 5.11).

11

Fig. 5.11 Arcul reflexelor stapediene


ipsi- i contralateral

n funcie de urechea stimulat, putem nregistra reflexul stapedian acustic


contralateral prin stimularea urechii opuse aceleia n care se afl sonda
impedansmetrului sau reflexul stapedian acustic ipsilateral, n care caz stimularea se
face la urechea n care se afl sonda (fig. 5.12).

Fig. 5.12 Reprezentarea grafic a rezultatului


solicitrii reflexului stapedian acustic

n cazul n care reflexul stapedian este prezent, putem avea informaii despre:
URECHEA STIMULAT
n caz de surditate profund sau cofoz, reflexul nu va aprea dac urechea
stimulat prezint o hipoacuzie egal sau mai mare de 85 dB HL.
Se tie c reflexul stapedian apare la o intensitate de
70 90 dB HL
peste pragul tonal (80 10 dB SL). Pragurile reflexului stapedian nu subntind
praguri tonale datorit diverselor grade de recruitment.
n cazul leziunilor cohleare, reflexul stapedian va apare la mai puin de 60 dB
SL (test Metz pozitiv - care poate obiectiva astfel prezena recruitmentului).
12

O alt aplicaie clinic important n diagnosticul diferenial al hipoacuziilor


neurosenzoriale o constituie R.D.T. (Reflex Decay Test).
S-a plecat de la constatarea c reflexul stapedian se comport diferit (n funcie
de frecven) la stimulare acustic prelungit: amplitudinea lui nu se modific la
frecvene grave (500 i 1000 Hz), n timp ce la frecvene acute (2 i 4 kHz)
amplitudinea scade (fig. 5.13).

Fig. 5.13 Comportarea reflexului stapedian n funcie de frecvena stimulului

Henry ANDERSON a constatat c dac se stimuleaz cu 10 dB peste pragul


reflexului stapedian la 500 i 1000 Hz, timp de 10 secunde, amplitudinea deflexiunii
datorat reflexului stapedian se va menine la valorile iniiale n cazul unor pacieni
fr leziuni retrocohleare, n timp ce la pacienii cu astfel de leziuni (n special cu
neurinom de acustic) se va observa scderea amplitudinii sub 50% din valoarea
iniial n primele 5 secunde (fig. 5.14).

Fig. 5.14 Comportarea normal i cea patologic a RS n urma


stimulrii prelungite

URECHEA EFECTOARE
La nivelul urechii efectoare vor fi studiate contracia muscular i consecinele
acesteia asupra complianei urechii medii.
n hipoacuziile de transmisie regula este c acest tip de hipoacuzie mascheaz
detectarea reflexului stapedian. Defectul mecanic al urechii medii acioneaz n
ambele sensuri: att de la urechea extern la urechea intern (leziunea produce
atenuarea stimulrii), ct i pe sensul de la comanda central la modificarea
complianei decelate n conductul auditiv extern prin blocarea efectului contraciei
muchiului stapedian asupra lanului osicular.
Excepiile la aceast regul sunt reprezentate de ntreruperea lanului osicular
la nivelul braelor scriei, de stapedo-miringopexia spontan i de efectul on/off.

13

c) Plecnd de la premisele c timpanul este intact i c n casa timpanului


exist aer, vom sistematiza aplicaiile clinice ale reflexului stapedian.
c.1) n DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ntre HIPOACUZIILE DE TRANSMISIE i cele
NEUROSENZORIALE, diagnostic important n prezent cnd tehnicile de microchirurgie
au permis abordarea i rezolvarea tuturor afeciunilor de ureche extern i ureche
medie ceea ce a permis vindecarea surditii la o categorie destul de important de
hipoacuzici.

Fig. 5.15 Configuraie caracteristic afectrii urechii


efectoare

tiind c hipoacuzia de transmisie este consecutiv unei leziuni situate n


urechea medie i c pentru obiectivizarea reflexului stapedian acustic este necesar
ca urechea medie efectoare s fie normal, apare concluzia evident c o
hipoacuzie de transmisie abolete reflexul stapedian acustic de aceeai parte.
Configuraia obinut este vertical (fig. 5.15).
c.2) n DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HIPOACUZIILOR DE TRANSMISIE CU TIMPAN
Se tie c afectarea lanului osicular se poate manifesta fie prin fixarea lui, fie
prin ntreruperea continuitii sale. Desigur c, n ambele cazuri, reflexul stapedian
acustic ar trebui s fie absent, dar este necesar s facem dou precizri:
Fixarea scriei n fereastra oval (determinat de obicei de otoscleroz)
poate fi surprins n diverse stadii de evoluie. Dac fixarea este complet,
reflexul stapedian acustic va fi absent. Dac ns fixarea platinar este
incomplet, va apare efectul on/off caracterizat prin apariia a dou deflexiuni
la nceputul i la sfritul stimulrii sonore, deflexiuni care sunt n sens contrar
unui reflex stapedian acustic normal.
NCHIS.

ON

OFF

ntreruperea lanului osicular la nivelul arcului stapedian (malformativ sau


posttraumatic) sau realizarea unei timpano-stapedopexii spontane aprut n
evoluia unei supuraii otice vor permite totui apariia i obiectivarea reflexului
stapedian acustic deoarece leziunea este situat distal fa de locul de
inserie a tendonului muchiului stapedian.
14

c.3) n TOPODIAGNOSTICUL HIPOACUZIILOR NEUROSENZORIALE (poate face


diferenierea ntre hipoacuziile cohleare i cele retrocohleare).
Diagnosticul precoce al leziunilor retrocohleare este esenial deoarece o astfel
de patologie, de obicei tumoral, pune n pericol viaa dac nu este depistat i
tratat n timp util.
n hipoacuziile neurosenzoriale cohleare pragul reflexului stapedian acustic
este egal sau mai mic de 60 dB SL (conform testului Metz).
n hipoacuziile neurosenzoriale retrocohleare, reflexul stapedian acustic este fie
absent (la stimularea urechii afectate) atunci cnd ar trebui s fie prezent (pragul
tonal normal) (fig. 5.17), fie testul Reflex Decay Test este patologic.
ntr-un studiu efectuat la C.M.F.A.C.F. O.R.L. Bucureti pe un lot de 72 de
pacieni cu leziuni retrocohleare confirmate, impedansmetria a decelat ea singur
92% din cazuri.
Trebuie menionat c n acest studiu s-au utilizat tehnici rafinate de
impedansmetrie (decelarea reflexului stapedian neacustic, deflexiunea n sens
opus).

Fig. 5.17 Modelul diagonal caracteristic leziunilor


neurosenzoriale

c.4) Alt PATOLOGIE TUMORAL AURICULAR de data aceasta vascular, poate


fi evideniat prin impedansmetrie: glomusul (de ven jugular) sau de arter
carotid.
n acest caz se observ apariia unor oscilaii sincrone cu pulsul, care
paraziteaz att timpanograma, ct i aspectul reflexului stapedian acustic (fig.
5.18).

Fig. 5.18 Oscilaii sincrone cu pulsul caracteristice unei tumori vasculare


(glomus de jugular)

Atenie: nu orice oscilaie sincron cu pulsul este obligatoriu generat de


glomus!

15

Menionez c n aceast patologie poate apare oricare din cele trei tipuri
principale de timpanogram, n funcie de gradul de ocupare al cavumului timpanic
de ctre formaiunea tumoral.
c.5.) Prin impedansmetrie se poate localiza SEDIUL SUPRA- SAU SUBSTAPEDIAN
NTR-O PARALIZIE DE NERV FACIAL: dac leziunea este situat deasupra emergenei
nervului care inerveaz muchiul stapedian, atunci reflexul stapedian acustic nu este
decelabil (fig. 5.19).

Fig. 5.19 Modelul vertical caracteristic afectrii segmentului efector


al reflexului stapedian acustic (aici paralizie de nerv facial stng)

Reciproca este valabil: lezarea facialului sub aceeai emergen nu va


mpiedica apariia reflexului stapedian acustic, evident dac urechea medie
efectoare este funcional normal i auzul urechii stimulate este suficient pentru a
permite atingerea sonoriei necesare declanrii aceluiai reflex.
c.6.) EVALUAREA OBIECTIV A AUZULUI la subiecii la care testele subiective nu
se pot efectua (copii mici, psihopai, simulani).
Prin determinarea pragurilor reflexului stapedian acustic la stimularea cu tonuri
pure i cu zgomot alb se poate estima care este nivelul real al acuitii auditive.
c.7.) n cazul unei LEZIUNI CENTRALE care ntrerupe arcul reflexului stapedian
acustic contralateral la nivelul trunchiului cerebral se va obine o configuraie
orizontal, la care ambele reflexe stapediene acustice
contralaterale vor fi absente, n timp ce reflexele stapediene ipsilaterale vor fi
prezente (fig. 5.20).

Fig. 5.20 Modelul orizontal caracteristic unei


leziuni intrinseci de trunchi cerebral

Un model mai rar ntlnit este modelul cunoscut sub denumirea


care poate apare n urmtoarele cazuri:

L inversat

16

leziune intra-axial de trunchi cerebral, excentric de partea stng


leziune nervoas dubl (nerv facial stng i nerv cohlear drept) (fig. 5.21)

Fig. 5.22

Fig. 5.21 Modelul L inversat

Vom trece pe
scurt n revist i alte aplicaii clinice ale reflexului stapedian:
- indicele de relaxare a reflexului stapedian
- evaluarea auzului din valorile pragurilor reflexului stapedian
17

- deflexiunea n sens opus


c.8) INDICELE DE RELAXARE A REFLEXULUI STAPEDIAN a fost descris de
NORRIS i permite s se fac diferena, la praguri egale ale reflexului stapedian
ntre un auz normal i o hipoacuzie neurosenzorial.
Protocol: se emite un sunet pur pulsat (timp de ridicare i de coborre = 30
ms, durata semnalului i durata pauzei = 180 ms) la
10 dB peste pragul reflexului
stapedian. (fig. 5.23)

Fig. 5.23 Indicele de relaxare a reflexului stapedian

La o ureche normal, relaxarea muscular dup fiecare stimulare este


suficient pentru ca impedana s scad cu 52-56 %, n timp ce n leziunile cohleare
pulsaia este prea rapid pentru ca muchiul s se decontracteze att de repede i
indicele de relaxare devine infinit mai mic (sub 30%, putnd ajunge chiar la 0)
c.9) EVALUAREA AUZULUI DIN PRAGURILE REFLEXULUI STAPEDIAN a reprezentat
o tentaie pentru audiologi, deoarece s-a crezut c determinnd cu acurate
pragurile reflexului stapedian (prob obiectiv) se poate trasa o curb asemntoare
cu cea obinut din audiometria tonal liminar (test subiectiv). Aceasta se dorea a fi
un test de auz n special pentru copii.
La o prim vedere, superficial, se poate crede c acest lucru este posibil.
Din pcate, aceast prezumie nu este corect datorit faptului c nu sensibilitatea
absolut determin declanarea reflexului stapedian, ci sonoria stimulului activator.
M voi limita doar la lucrrile lui NIEMEYER i SESTERHENN (care au fost
primii care au propus o formul de calcul) i la lucrrile lui J. JERGER.
n ambele cercetri menionate s-a plecat de la faptul c reflexul stapedian
acustic (RSAc) depinde nu numai de intensitatea stimulului, ci i de frecvena sa. S-a
artat c pragul RSAc pentru stimuli de band larg (zgomot alb) este mai sczut
dect cel obinut prin stimularea cu tonuri pure.
Astfel, la un auz normal, pragul RSAc pentru tonuri pure este de 70 80 dB
SL (73 105 dB SPL), n timp ce pragul RSAc pentru zgomot alb este de 46,5 dB SL
(68,5 dB SPL).
NIEMEYER i SESTERHENN au stabilit urmtoarea formul:
Pierderea medie a auzului pe 4 frecvene (0,5 ; 1; 2 i 4 kHz) este egal cu
nivelul mediu al pragurilor RSAc pe cele 4 frecvene minus 2,5 x dL2 (n care dL2
reprezint diferena dintre media pragurilor RSAc pe cele 4 frecvene i pragul RSAc
pentru zgomot alb).
18

Aceast formul d pierderea medie a auzului pe 4 frecvene direct n dB HL


i s-a dovedit a fi destul de exact pentru curbele audiometrice plate.
Prof. James JERGER i colaboratorii au propus mai multe formule pentru
estimarea hipoacuziei.
Dintre acestea, cea mai fiabil s-a dovedit a fi urmtoarea:
Diferena PRS tonal
i PRS WN

PRS WN

dB SPL

Estimare

dB i 1kHz
PRS dBHL

oricare

auz normal

< dB i 1kHz
PRSdBHL

dB SL

hipoacuzie uoar moderat

dB i 1kHz
PRS dBHL

dB SL

hipoacuzie sever

Avnd n vedere c principalii beneficiari ai metodei sunt copiii mici la care nu


se poate testa auzul printr-una din metodele subiective cunoscute, considerm c
ncadrarea ntr-una din categoriile de mai sus este suficient pentru orientarea
iniial a hipoacuzicului.
Am testat aceast metod n serviciul de explorri audio-vestibulare a
C.M.F.A.C.F. O.R.L. Bucureti.
Comparnd datele obinute prin calcul cu cele obinute prin audiometria tonal
liminar la 257 cazuri cu hipoacuzii neurosenzoriale, am gsit c valoarea medie a
pragurilor obinute prin calcul a fost cuprins procentual astfel:
- 81% n interiorul intervalului de 10 dB fa de pragurile reale
- 93% n intervalul de 15 dB
- 7% n intervalul de 20 dB sau mai mult.
Din pcate, acolo unde este mai acut nevoie de estimarea auzului, la copii,
rar se pot obine praguri ale reflexului stapedian acustic suficient de fiabile pentru a
permite un calcul de acest fel.
n afara stimulrii acustice, reflexele muchilor urechii medii pot fi declanate i
de alt fel de stimuli:
pentru muchiul stapedian:
- stimuli electrici n CAE
- stimuli tactili
- jet de aer proiectat n CAE
- atingere cu vat pe zona din fig. 5.24
pentru muchiul ciocanului
- stimuli tactili
- jet de aer dirijat pe ochi
Se presupune c arcul reflex este alctuit din elementele prezentate n figura
5.25.
n clinic, stimularea neacustic la nivelul conductului auditiv extern cu jet de
aer (fig. 5.26) am utilizat-o pentru a avea informaii despre starea zonei reflexogene

19

cutanate aferente reflexului stapedian neacustic. Se poate observa modificarea


complianei n momentul stimulrii neacustice.
Cu alte cuvinte, am reuit s obiectivm sensibilitatea zonei RamsayHunt. n
urma stimulrii, rspunsul poate fi prezent (sensibilitate normal) sau absent
(sensibilitate sczut).
Sensibilitatea diminuat la acest nivel este recunoscut ca patognomonic
pentru leziunile nervului facial.
n lotul nostru (72 cazuri de leziuni retrocohleare confirmate), reflexul
stapedian neacustic a fost absent la 32 din 37 cazuri testate (86,48%).

fig. 5.24 Zona de


stimulare pentru
RS neacustic

Fig. 5.25 Arcul reflexului stapedian


neacustic

A = zonele reflexogene cutanate: sunt inervate de filete senzoriale provenite din


urmtorii nervi trigemen, facial (intermediar Wrisberg), glosofaringian i vag
B = componenta senzorial (nervii V, VII, IX, X)
C = nucleul tractului solitar
D = partea dorso-lateral a formaiunii reticulate (centrul reflexului)
E = nucleul facialului motor
F = partea motorie a nervului facial
G = muchiul stapedian
H = scria

Fig. 5.26 Modificri n impedana acustic a urechii provocate prin


stimularea neacustic la nivelul CAE cu jet de aer

1.4. Deflexiunea n sens opus


Un rezultat aparte obinut prin metoda de cutare a reflexului stapedian acustic
const n apariia, doar la stimularea ipsilateral (I-L) cu tonuri pure de intensiti
20

mari, a unei deflexiuni n sens opus fa de modalitatea normal de scdere a


complianei prin contracia muchiului stapedian (fig. 5.27). Menionm c datele
care vor fi expuse n continuare au fost obinute pe un impedansmetru tip Amplaid
702.

Fig. 5.27 Curb specific reflexului


stapedian (normal)

Curb n sens opus reflexului


stapedian (deflexiune n sens opus DSO)

Ca i n cazul reflexului stapedian, DSO se obine doar la presiunea


corespunztoare maximului complianei.

Fig. 5.28 Relaia dintre maximul complianei i apariia DSO

La aproape toi pacienii care au prezentat DSO s-a confirmat chirurgical


fixarea platinar, indiferent de etiologia acesteia (otoscleroz, boala Lobstein - van
der Hoeve, boala Paget, sindromul Franceschetti), n timp ce absena DSO ridic
suspiciunea ntreruperii sau fixrii lanului osicular n alt parte dect la nivelul
platinei, precum i posibilitatea existenei unor leziuni multiple. Ca i reflexul
stapedian, DSO apare i n cazul timpanelor monomerice.
Astfel, n cazul timpanogramei tip C, dac se stimuleaz la presiunea
ambiental, nu se va obine deflexiunea n sens opus, n timp ce acelai tip de
stimulare, dar efectuat la presiunea la care compliana este maxim, va determina
apariia deflexiunii n sens opus (fig. 5.28).
Mai mult, corobornd clinica cu examenele audiometrice i constatrile
intraoperatorii, am sintetizat un model audiologic tipic pentru cazurile cu fixare
platinar i anume: hipoacuzie de transmisie + timpanogram tip A + RS
contralateral (C-L) absent + DSO ipsilateral (fig. 5.29).

21

Hipoacuzie de transmisie

Timpanogram tip A

RS C-L absent

DSO prezent I-L

Fig. 5.29 Modelul audiologic caracteristic fixrii platinare

Analiznd comportarea deflexiunii n sens opus n funcie de intensitatea,


frecvena i durata stimulului, la o prim estimare am gsit c:
- amplitudinea deflexiunii n sens opus crete proporional cu frecvena tonului
(de la 0,5 la 2 kHz), dup care (la 4 kHz) amplitudinea scade brusc, iar
deflexiunea n sens opus poate s nu mai apar (fig. 5.30)

fig. 5.30 Variaia amplitudinii DSO cu frecvena

dinamica amplitudinii deflexiunii n sens opus de la prag la maxim este funcie


de frecven.
amplitudinea deflexiunii n sens opus rmne constant indiferent de durata
stimulrii (fig. 5.31)

fig. 5.31 DSO nu obosete la stimularea continu

Spre deosebire de reflexul stapedian acustic, deflexiunea n sens opus apare


n caz de fixare platinar pur, este prezent chiar n cazuri de absen congenital
sau dobndit a tendonului muchiului stapedian i nu obosete la stimulare
continu.
Att DSO ct i efectul on-off obinut dup stimularea contralateral pot apare
la urechi aparent sntoase (cu pragul la 20 dB i Rinne pozitiv audiometric), fiind
manifestri ale unor leziuni oculte clinic.

22

Cnd amndou apar mpreun cu o hipoacuzie neurosenzorial,


diagnosticul de otoscleroz labirintizat este sigur i este de mare valoare n
ncercarea de a stabili un diagnostic etiologic n unele din sindroamele vertiginoase.
n acest context, deflexiunea n sens opus este mai precoce i poate apare
cnd stimularea contralateral nc declaneaz un reflex acustic normal.
Importana clinic rezult din aceea c o ureche la care a aprut deflexiunea n sens
opus trebuie urmrit n timp, pentru alegerea corect a momentului interveniei
chirurgicale funcionale.
Singura diferen notabil este c n evoluie, efectul on-off dispare i n acest
caz reflexul acustic contralateral devine absent, ceea ce nu va mai permite nici
diagnostic etiologic, nici topodiagnostic, n timp ce deflexiunea n sens opus rmne
ca o amprent a fixrii platinare.
DSO apare i n malformaiile congenitale cu leziune la nivelul arcului
stapedian, ntre inseria tendonului muchiului stapedian i platin.
O alt circumstan de apariie a DSO o constituie paralizia facial periferic.
Evoluia paraliziei spre recuperarea funciei nervului VII este marcat de revenirea
aspectului impedansmetric de la DSO la cel normal, de reflex stapedian prezent.
Artefact sau nu, deflexiunea n sens opus aprut dup stimularea ipsilateral
este o realitate care a constituit pentru noi un suport real n diagnosticul audiologic.
a) O utilizare interesant a impedanei o constituie TESTUL FISTULEI. Acesta
folosete timpanometria n combinaie cu electronistagmografia (ENG).
Fistula perilimfatic este o deschidere anormal ntre ferestrele labirintice
(oval sau rotund) i urechea medie i este asociat cu scurgere de perilimf,
ameeal i auz fluctuant. Apare ca o complicaie a chirurgiei scriei, dar poate avea
i alte cauze.
Dac un pacient este suspectat c ar avea o fistul perilimfatic, pentru
confirmarea suspiciunii se pot utiliza modificrile ENG n timpul modificrilor de
presiune n conductul auditiv extern obinute prin timpanometrie.
Protocol:
1. pacientul este pregtit pentru ENG: este aezat confortabil n fotoliul de
examinare i i se monteaz clasic electrozii. Este instruit s stea cu ochii nchii
pe toat durata testului i s semnalizeze orice ameeal sau dezechilibru care
apare
2. se ncepe nregistrarea ENG pentru decelarea nistagmusului spontan.
3. se pune sonda impedansmetrului n urechea pacientului, se crete presiunea la
400 daPa i se menine timp de 20 sec., apoi presiunea se descrete pn la
400 daPa i se menine alte 20 sec. la aceast presiune. In final, presiunea se
aduce rapid la zero.
4. testul este pozitiv dac apare nistagmus la presiunile pozitive sau negative
induse.
b) EVALUAREA FUNCIEI TROMPEI LUI EUSTACHE
Funcia trompei lui EUSTACHE este de a ventila urechea medie i de a
asigura astfel echipresiunea pe cele dou fee ale timpanului, punndu-l n condiii
de maxim capacitate de vibraie.
Este foarte bine cunoscut faptul c disfuncia trompei duce, n special la copii,
la afeciuni supurative ale urechii care pot deveni handicapante.

23

Se poate face prin msurtori timpanometrice att pe urechi cu timpan intact,


ct i la urechi cu perforaie timpanic. La urechile cu timpan intact aceste
msurtori se fac pentru a aprecia pericolul potenial de otite, n timp ce la urechile
cu perforaii timpanice se execut pentru a aprecia funcia trompei n vederea unei
intervenii chirurgicale funcionale.
Aceste tehnici se bazeaz pe presupunerea c plasamentul vrfului
timpanogramei aproximeaz presiunea existent n cavumul timpanic. Dac trompa
este funcional normal, se observ o deplasare minor a vrfului timpanogramei
dup ce subiectul a nghiit. (fig. 5.32)

Fig. 5.32 Timpanograme nainte (1) i dup (2) o


manevr de nghiit

n cazul unui timpan perforat, protocolul de examinare este urmtorul:


- se introduce o presiune pozitiv (200 daPa) n CAE
- i se cere pacientului s nghit de 5 ori
Dac trompa este permeabil, la fiecare nghiitur se observ o scdere a
presiunii n CAE. Ultima manevr de nghiire aduce presiunea din CAE la 0. (fig.
5.33)

Fig. 5.33 Schimbrile de presiune din CAE n cazul unei


perforaii timpanice i cu o bun funcie a trompei

Desigur c datele obinute prin impedansmetrie vor trebui s fie coroborate cu


datele anamnestice, clinice i audiologice pentru ca acurateea diagnosticului s
creasc.
Dup 23 de ani de utilizare a impedansmetriei n clinic pot subscrie cu
convingere la ceea ce spunea Profesorul James JERGER Nici nu este de imaginat
cum ne-am descurcat pn acum fr impedansmetrie.

2. Metode electrofiziologice
24

Metodele electrofiziologice sunt metode care permit evaluarea integritii


sistemului auditiv la copii i la pacienii ce nu pot fi investigai prin metode
convenionale comportamentale.
n plus, ele permit evaluarea activitii auditive, depistarea tumorilor de nerv
cohlear i a altor neuropatii, monitorizarea unor procedee neurochirurgicale (pentru
intervenii n jurul zonei nervului auditiv) i monitorizarea evoluiei comelor.
Actualmente, cnd i n Romnia exist o legislaie referitoare la transplantul
de organe, aceast ultim utilizare a potenialelor evocate auditive poate deveni
important pentru determinarea momentului oficial de deces. n multe ri
potenialele evocate sunt luate n considerare pentru stabilirea momentului recoltrii
organelor pentru transplantul de organe.
Ca i certificare a decesului, n loc de EEG plat, se ia n considerare
dispariia cranio-caudal a undelor caracteristice potenialelor evocate auditive
precoce. Aceast evoluie totdeauna s-a terminat cu starea de com ireversibil i
moarte.
Orice structur nervoas n timpul activitii sale genereaz biopoteniale ce pot
vizualizate, dac sunt suficient de mari (EEG). Pentru potenialele auditive distana
dintre locul de generare i cel de culegere este mare, ceea ce nseamn c
potenialele sunt mult mai mici i vor fi necate n activitatea electric cerebral de
baz. Din acest motiv ele trebuiesc amplificate i mediate cu ajutorul calculatorului.
Electrofiziologia (audiometria prin rspuns electric) este un termen general
pentru un grup de metode de testare bazate pe nregistrarea variaiilor potenialului
electric ntre doi electrozi.
Aceste variaii, evocate de stimularea auditiv, sunt datorate activitii electrice
n neuronii cilor auditive. Electrozii sunt plasai de obicei pe cutia cranian, n CAE
sau n urechea medie. Alegerea poziiei electrodului depinde de poriunea sistemului
auditiv care va fi evaluat.
Sursa activitii electrice nregistrate nu este o surs concentrat, ci mai curnd
este rezultanta mai multor neuroni activi nconjurai de esuturi diferite cu
caracteristici electrice conductoare diferite.
Acest aa numit volum-conductor are o mare influen asupra potenialului
electric care poate fi nregistrat pe suprafaa craniului.
Sursele active sunt adesea descrise n termeni electrici ca dipoli dinamici a
cror magnitudine i direcie variaz n timpul unui ciclu de stimulare. Aceti factori
explic dificultatea interpretrii proceselor neurofiziologice ale activitii electrice
nregistrate la nivelul suprafeei craniului. Cu toate acestea, metodele s-au dovedit a
avea mare valoare clinic.
Ca i n cazul altor metode de testare, prin investigarea unor subieci cu
tulburri auditive sau neurologice cunoscute, s-au putut trage concluzii diagnostice
semnificative ntr-o mare varietate de aplicaii clinice.
n afar de cele mai utilizate teste (electrocohleografia, poteniale evocate
auditive precoce i poteniale corticale), au mai fost descrise i alte examene care
folosesc aceeai tehnic i aceleai principii, dar nu au avut rspndirea clinic a
acestora. Dintre acestea voi meniona: potenialele evocate semi-precoce (cu
varianta 40 Hz E.R.P.), F.F.R. i rspunsul miogenic al muchiului auricular posterior.
Odat cu creterea utilizrii n clinic a potenialelor evocate, fabricanii de
echipamente au fcut un efort concertat pentru a-i simplifica i moderniza
25

produsele. Pe de alt parte, costul echipamentului a sczut avnd n vedere


creterea cererii.
Astfel, greoaia, incomoda nregistrare experimental a potenialelor evocate
auditive s-a urnit din turnul de filde al laboratoarelor, s-a modernizat, s-a simplificat
i acum a devenit o metod practic de diagnostic la ndemna oricui.
2.1. Despre electrozi
Cnd se iniiaz o activitate biologic n nervi, muchi sau alte esuturi vii, se
produc modificri electrice care vor determina curgerea curenilor electrici n
citoplasma celulelor i n fluidele nconjurtoare. Aceste fenomene electrice pot fi
msurate cu un electrod plasat n contact cu celulele sau cu fluidul.
Electrodul poate fi definit ca un conductor, de obicei metalic, care este capabil
s transporte curentul electric n sau dintr-o soluie electrolitic. Forma fizic a
electrodului depinde de locul sau de scopul urmrit. Dac, de exemplu, se dorete
msurarea activitii din urechea intern i din nervul cohlear, atunci electrodul va fi
ca un ac subire de oel sau din argint (electrod transtimpanic) cu care se va penetra
timpanul i care va fi nfipt n mucoasa promontoriului. Aici el va fi n apropierea
sursei activitii electrice (cohleea). Alt posibilitate ar fi s se foloseasc un electrod
extratimpanic, care poate fi un electrod-ac sau un electrod-fir plasat n pielea
conductului auditiv extern, n apropierea timpanului.
Pentru a msura activitatea electric din alte pri ale sistemului auditiv
(trunchi cerebral sau cortex), este suficient s se aplice electrozii pe suprafaa
scalpului. Aici electrozii vor fi la o distan considerabil de generator, dar, datorit
conductibilitii esutului nconjurator i L.C.R., curenii slabi creai de activitatea
biologic sunt transmii prin esutul cerebral i L.C.R. la suprafaa scalpului. n
termeni tehnici o astfel de metod se numete nregistrare la distan (far-field) i
este caracterizat prin faptul c semnalul "int" este mult redus n amplitudine i
contaminat cu semnale din alte surse (considerate ca "zgomot").
Cnd un electrod este aplicat pe esut, se petrece un fenomen complicat la
nivelul interfeei dintre piele i electrod datorit coninutului diferitelor soluii chimice
i ionice din lichidele corpului.
n funcie de materialul din care este fcut electrodul, un transfer de ioni va
determina un potenial de curent continuu care va traversa interfaa piele-electrod.
Transportul ionilor va crea o impedan n jonciunea electrodului. Ambele fenomene
ar trebui s fie ct mai mici, altfel electrodul va fi prea sensibil, va capta parazii
electrici i va fi instabil.
Tipul de electrozi de suprafa cel mai des folosit este de tipul argint/clorur de
argint. Pentru a se monta electrozii, se cur pielea scalpului cu alcool sau eter
dup care electrozii se fixeaz cu ajutorul unei benzi adezive.
Pentru a mbunti stabilitatea electric a electrozilor i, implicit rezultatele, se
folosete un gel special, bun conductor de electricitate.
Alt tip de electrozi se prezint sub forma unor ace cu care, fixndu-se
subcutan, se depete bariera de rezisten electric a pielii, permind obinerea
de trasee fr artefacte.
Dup ce s-au montat electrozii, este important s se testeze impedana
deoarece o impedan mare ( > 10000 ohmi) nu va permite o nregistrare "curat".
Impedana optim a electrozilor se situeaz sub 2000 ohmi.

26

2.2. Amplificatorul si filtrele


a) Amplificarea - la echipamentele comerciale pentru nregistrarea
potenialelor evocate auditive, sistemul de amplificare este cel mai adesea compus
din dou pri: preamplificatorul (primete semnalele slabe culese de electrozii
montai pe pacient) i amplificatorul principal (servete la o a doua amplificare a
semnalelor dup ce acestea au fost "curate" prin filtrare de frecvenele nedorite).
Preamplificatorul este un amplificator diferenial (fig. 5.34) cu o impedan
mare la intrare, cu zgomot intern mic i cu o capacitate mare de respingere a
semnalelor comune.
Amplificatorul principal trebuie s aib un ctig (gain) mare. Dac
amplificarea este de 10000 ori, atunci ctigul n dB va fi de 80.

Fig. 5.34 Schema amplificatorului diferenial

b) Filtrele - majoritatea semnalelor biologice nu apar ca semnale "curate", ci


sunt mai mult sau mai puin necate n zgomot. De aceea este necesar s se includ
un filtru electronic pentru a elimina componentele frecveniale care nu se coreleaz
cu parametri semnalului pe care vrem s-l msurm. n termeni tehnici, se poate
spune c scopul principal al unui filtru este de a mbunti raportul semnal/zgomot.

2.3. Medierea
Cnd potenialele sunt nregistrate de pe scalp, ele vor fi nsoite totdeauna de
semnale care le interfereaz. n termeni mai simpli, se poate spune c activitatea
culeas de electrozi este un amestec a semnalului "int" (potenialul evocat) cu
semnale de la ali generatori (zgomotul de fond). Dac amplitudinea potenialului
evocat este cu mult mai mare ca a zgomotului de fond, atunci prezena zgomotului
nu va constitui nici o problem. Se tie c la nivelul scalpului potenialele evocate
auditive sunt semnale slabe (de ordinul sutelor de nanovoli), n timp ce zgomotul de
fond este cam de 10 ori mai mare.
Valorile tipice sunt: PE (potenial evocat) = 0.3 microv.(RMS) i Z (zgomot)
= 3 microv.(RMS).

27

De aici se vede c potenialul evocat va fi complet necat n zgomotul de fond,


iar valoarea raportului semnal/zgomot exprimat n decibeli este de - 20 dB (semnalul
este cu 20 dB sub nivelul de zgomot).
Pentru a recunoate sau msura potenialul evocat, este necesar s se
foloseasc o tehnic special care este capabil s mbunteasc raportul
semnal/zgomot.
O cale foarte eficient este folosirea medierii semnalului, operaie efectuat de
computer: sincron cu stimulul acustic, computerul ncepe s eantioneze activitatea
culeas de electrozi, activitate n prealabil filtrat i amplificat.
Eantionarea se face n puncte discrete distribuite de-a lungul unei perioade
fixe de timp (timp de analiz). O astfel de eantionare este denumit baleiere.
Valorile eantionate de la prima baleiere sunt nregistrate n locaii adiacente n
memoria computerului, dup care ntreaga procedur se repet.
Dup N repetiii, memoria computerului va pstra suma a N baleieri. Prin
mprirea valorilor din fiecare celul de memorie cu N se va obine valoarea
mediat.
Dac facem supoziia c potenialul evocat este invariabil (are form i
amplitudine constant) i c apare n acelai moment n timpul fiecrei baleieri,
atunci potenialul evocat va face parte din semnalul mediat.
Deoarece zgomotul de fond este independent de stimularea acustic,
contribuia zgomotului de la eantion la eantion va tinde s descreasc i de aceea
zgomotul de fond mediat va fi mai mic. Ct va fi de mic, depinde de ct de aleator
este zgomotul de fond i de numrul eantioanelor luate n calcul.
Reducerea zgomotului va depinde de rdcina ptratic a lui N: dac folosim
100 eantioane, atunci zgomotul de fond va fi redus de 10 ori ( Z = Z/ 100 ), iar
dac folosim 2500 de eantioane, zgomotul de fond va fi redus de 50 ori. Un
exemplu de reducere a zgomotului prin mediere este ilustrat n fig. 5.35.
Cu ct numrul de eantioane va crete, cu att zgomotul va tinde s dispar
i potenialul evocat va deveni cu mult mai clar definit. De fapt, procedeul de mediere
va mbunti raportul semnal/zgomot.
Aceast afirmaie este adevrat doar dac caracteristicile zgomotului de
fond nu s-au schimbat n timpul nregistrrii potenialelor evocate, condiie care se
ndeplinete doar dac pacientul rmne relaxat n timpul investigaiei.
Dac pacientul se mic, activitatea miogenic va produce eantioane
"zgomotoase". Din fericire, majoritatea computerelor folosite la nregistrarea
potenialelor evocate sunt programate pentru a preveni participarea eantioanelor
"zgomotoase" la mediere. Aceast facilitate se numete rejectarea artefactelor: se
msoar amplitudinea semnalelor sosite i dac se depete un anumit nivel fixat
n prealabil, eantionul va fi ndeprtat i nu va intra n memoria computerului, unde
ar fi falsificat informaia util deja stocat. Un
rspuns tipic de potenial evocat auditiv const
dintr-o und cu mai multe vrfuri (mai mult sau
mai puin bine definite), care pot fi caracterizate
prin amplitudinea i latena lor (latena fiind
definit ca durata de la debutul stimulrii acustice
la vrful respectiv).

28

Fig. 5.35 mbuntirea raportului semnal/zgomot prin mediere

2.4. Stimulii acustici

Stimulii acustici cel mai des folosii pentru obinerea potenialelor


evocate auditive sunt: (fig.5.36)
- click-uri de band larg.
- click-uri de 1/2 de sinusoid.
- click-uri filtrate (tone pips).
- tone burst.

Fig. 5.36 Stimulii acustici folosii n electrofiziologie i spectrul lor frecvenial

Click-ul de band larg este produs prin trimiterea n casc a unei unde
rectangulare de durat mic (0.05-0.1 ms.). n funcie de caracteristica n
frecven a ctii, va rezulta un semnal acustic oscilator scurt (apropiat de
rspunsul n impuls) care, dac este analizat n frecven, va arta un spectru
larg, capabil s stimuleze instantaneu o mare parte din membrana bazilar a
urechii interne. Click-ul de band larg este un stimul fr specificitate
frecvenial. Cu toate acestea, s-a constatat c cea mai mare parte a energiei
sonore este concentrat n zona 2-4 kHz.

Click-ul de 1/2 de sinusoid apare n urma trimiterii n casc a unui


semnal de 1/2 sinusoid. Se va produce un semnal care este destul de
asemntor cu click-ul de band larg, cu excepia faptului c spectrul frecvenial
este mai limitat (de exemplu 1/2 sinusoid de 2 kHz va acoperi o band de
frecven care se ntinde de la 250 Hz la 5 kHz.).
Att click-ul de band larg, ct i click-ul de 1/2 de sinusoid sunt stimuli
acustici cu durat mic, bine definii n domeniul timp, dar mult extini n domeniul
frecven.

29

Suntem n faa unei dileme fizice: dac dorim un stimul scurt i bine definit n
domeniul timp, atunci trebuie s acceptm ca energia stimulului s fie dispersat n
tot domeniul de frecven. Pe de alt parte, dac vrem s stimulm sistemul auditiv
cu un stimul specific n frecven, el se va extinde n domeniul timp ne permind
folosirea metodelor electrofiziologice.
O cale posibil de compromis este folosirea i altor tipuri de stimuli: click-uri
filtrate sau tone burst.

Click-urile filtrate (tone pips) sunt produse prin trecerea unei unde
rectangulare de 0.1 ms printr-un filtru de band (de 1/1 sau 1/3 octav). Stimulul
va fi un semnal acustic oscilator amortizat i va avea frecvena egal cu
frecvena central a filtrului de band.

Tone burst este un semnal sinusoidal care, n decursul timpului de


ridicare, crete n amplitudine pn i atinge maximul (zona de platou) i apoi
descrete pn la 0 pe durata timpului de coborre. Timpii de ridicare i de
coborre sunt liniari i au aceeai valoare.
n multe situaii clinice este important s se foloseasc stimuli acustici care
sunt bine definii n domeniul de frecven (cnd potenialele evocate auditive sunt
folosite pentru determinarea pragului auditiv) i, de aceea sunt alei stimulii tip tone
burst care au o durat relativ lung. Avantajul este c aceti stimuli dau o stimulare
foarte ngust n domeniul de frecven.

2.5. Prezentarea acustic i calibrarea


n afar de alegerea tipului de stimul i a frecvenei, trebuiesc luai n
considerare i ali parametri :
polaritatea acustic (faza)
intervalul interstimuli
nivelul stimulului sonor
a) Polaritatea acustic sau faza, este un parametru foarte important, n
special cnd sunt folosii stimuli cu durat mic. n funcie de faz exist trei
posibiliti n care se poate afla stimulul :
rarefacie
condensare
alternativ
Cnd este emis un sunet n rarefacie, prima parte a stimulului va determina o
micare a membranei timpanului nspre n afar i n consecin o micare n sus a
membranei bazilare din cohlee.
Cnd se folosete un sunet n condensare, atunci prima parte a stimulului va
fora timpanul s se mite medial, iar membrana bazilar se va mica n jos.
Stimularea cu un sunet prezentat alternativ, n opoziie de faz (rarefacie i
condensare) are ca rezultant un amestec al celor dou tipuri i situaii anterioare.
Acest tip de stimulare este de obicei folosit pentru a elimina artefactele stimulului i
microfoniile cohleare.
b) Intervalul interstimuli - este timpul scurs ntre doi stimuli succesivi.
Adesea se folosete termenul de rat de repetiie, care poate fi definit ca numrul
mediu de stimuli pe secund. Un interval interstimuli, de exemplu, de 40 ms.
30

corespunde (pentru un stimul cu durat mic), unei o rate de repetiie de aproximativ


25/sec.
c) Nivelul unui stimul sonor poate fi exprimat n dou tipuri de uniti:
- uniti fizice
- uniti psihoacustice
Cnd se folosete un stimul acustic de durat mai lung
(>100 ms.),
se ntrebuineaz unitatea fizic de dB S.P.L. (Sound Pressure Level - nivel de
presiune sonor).
Decibelii S.P.L. reprezint presiunea sonor raportat la
20 microPa.
n termeni psihoacustici, se folosete dB H.L. (hearing level - nivel de auz)
pentru a indica nivelul sunetului n dB, nivel raportat la pragul de auz determinat
statistic ntr-o populaie de auzitori normali.
Cnd se folosesc semnale acustice scurte (<100 ms.), nu exist standarde.
Totui, se folosete dB p.e.S.P.L. (peak equivalent sound pressure level). Dac
considerm un click cu un nivel de
100 dB p.e.S.P.L., atunci presiunea
sonor a click-ului msurat
vrf-vrf va fi echivalent cu cea a unui ton pur cu
un nivel de presiune sonor de 100 dB.S.P.L.
Tot ca unitate psihoacustic se folosete adesea termenul de dB nHL
(normalized hearing level). Acesta corespunde la o presiune sonor n dB., raportat
la pragul unor auzitori normali, pentru acelai tip de stimul, acelai interval
interstimuli i aceeai polaritate.
Datorit integrrii temporale, 0 dB nHL pentru un stimul de durat mic este
echivalent cu 25-35 dB p.e.S.P.L.
Calibrarea acustic a stimulilor cu durat lung este ntotdeauna efectuat cu
ajutorul urechii artificiale i se face cu respectarea standardelor existente.
Pentru stimulii de durat scurt folosii pentru obinerea potenialelor evocate
auditive nu exist astfel de standarde i revine utilizatorilor sarcina s-i fixeze
propriile norme.

2.6 Clasificarea metodelor electrofiziologice


Electrofiziologia auzului mai este denumit audiometrie prin rspuns electric
(E.R.A.) i este mprit n mai multe
clase (fig. 5.37).

Fig. 5.38 Clasele de


poteniale evocate auditive
ABR poteniale precoce
MLR poteniale semiprecoce
LLR poteniale tardive

31

Aceast clasificare este de mare ajutor ntruct diversele metode nregistreaz


poteniale evocate (P.E.) care i au originea n diferite zone de-a lungul cilor
auditive.

fig. 5.38 Originea aproximativ a potenialelor evocate auditive


i metodele de punere n eviden a acestora

n cele ce urmeaz, voi prezenta pe scurt terminologia folosit pentru a descrie


diversele poteniale auditive evocate, ct i metodele de nregistrare i zonele
probabile de generare (fig. 5.38).
E.R.A. const n urmtoarele trei metode principale de nregistrare:
1) electrocohleografia (ECoG)
2) potenialele evocate auditive precoce (P.E.A.P.)
3) audiometria prin rspuns cortical
Prezentarea urmeaz ordinea de la periferie spre segmentul central al cilor
auditive i d, n acelai timp, o indicaie a latenei diferitelor poteniale auditive.
ECoG i potenialele de trunchi cerebral (P.E.A.P.) produc rspunsuri
"precoce", n timp ce audiometria prin rspuns cortical d rspunsuri "tardive".
Electrocohleografia (ECoG) nregistreaz activitatea originar n interiorul i
din jurul cohleei ntr-o fereastr post-stimulare de 1-10 msec. (fig. 5.39).
Aceast activitate este:

presinaptic (activitatea de receptor), rezultnd microfoniile cohleare


(M.C.) i potenialul de sumaie (P.S.). Aceast activitate este originar din
celulele ciliate.

postsinaptic (activitatea neuronal) din care rezult potenialul global


de aciune al nervului (P.G.A.N.). Aceast activitate este originar din poriunea
periferic a nervului cohlear.

32

Fig. 5.39 Potenialele generate n urechea intern i n nervul auditiv

Potenialele evocate auditive precoce (P.E.A.P.) nregistreaz activitatea


electric din nervul cohlear i din diverse zone ale trunchiului cerebral, ntr-o
fereastr de 1-15 ms.
Rspunsul obinut este un rspuns complex, care ar putea fi reflectarea
activitii din nervul cohlear (n. VIII), nucleul cohlear din bulb (N.C.) i posibil din
complexul olivar superior (C.O.S.) i lemniscul lateral (L.L.) (fig. 5.40).

Fig. 5.40 Potenialele generate n trunchiul cerebral

Audiometria prin rspuns cortical nregistreaz rspunsul cortical, rspuns


ce poate fi subdivizat n dou grupe:
1)
rspunsul cu laten medie (fig. 5.41) care este nregistrat ntr-o
fereastr de 10-50 ms. i const din activitate electric att
miogenic, ct i neuronal.
Potenialele neuronale sunt generate probabil n centrii corpului geniculat
intern (C.G.I.), n talamus i/sau n cortexul auditiv primar.

Fig. 5.41 Potenialele generate n CGI, talamus i cortexul auditiv primar

2) rspunsul tardiv (fig. 5.42) este nregistrat ntr-o fereastr de 50-400


ms i const predominent din activitatea electric din ariile corticale auditive primare
i secundare.
33

Fig. 5.42 Potenialele generate n ariile corticale auditive

Voi face o analiz a fiecrei metode prezentate mai sus. Aceast analiz
ncepe cu periferia analizatorului auditiv.
a) Electrocohleografia, dup definiia dat de Prof. J.M.Aran (Bordeaux), este
"semnalul electric mediu care apare ntre promontoriul osos al cohleei i lobulul
urechii n timpul stimulrilor sonore foarte scurte (click-uri sau click-uri filtrate)
repetate n faze alternativ opuse".
Potenialul de aciune global a nervului auditiv rezult din sumarea
rspunsurilor unitare ale fibrelor care ajung aproape simultan la electrodul activ.
Aceast sumare nu se realizeaz dect dac rspunsurile unitare sunt bine
sincronizate. ntr-adevr, dac fibrele rspund aleatoriu, fr nici o relaie temporal
a uneia cu cealalt (cum se ntmpl n cazul stimulrii cu zgomot continuu),
semnalul mediat va fi statistic constant, chiar nul.
Din contr, dac toate fibrele ar rspunde n acelai moment, se va nregistra
un semnal global a crui form ar fi exact cea a semnalului unitar (nregistrat n
aceleai condiii) i a crui amplitudine va fi direct proporional cu numrul fibrelor
care rspund.
Se nelege deci necesitatea utilizrii unui stimul sonor foarte scurt, click-ul.
Cea mai clasic procedur de a obine un sunet tranzitoriu este de a trimite ntr-un
traductor un impuls electric rectangular foarte scurt (de obicei cu durata de 0.1
milisecunde).
PLASAREA ELECTRODULUI ACTIV
ECoG este folosit n clinic pentru a nregistra activitatea electric din
cohlee, ca rspuns la o stimulare acustic.
Potenialele acustice i au originea n celulele ciliate i n nervul cohlear.
nregistrrile sunt obinute fie prin electrod transtimpanic (fig. 5.43), fie prin
electrod extratimpanic. Cum am mai menionat, electrodul montat transtimpanic este
un electrod-ac subire, flexibil, fcut din oel inoxidabil, izolat electric pe toat
lungimea lui, cu excepia vrfului care va fi fixat n mucoasa promontoriului.

Fig. 5.43 Electrod transtimpanal

34

Electrodul extratimpanic exist n mai multe versiuni: ace rigide din oel sau
din argint, fire din argint, bile din argint, acoperite cu folie de aur sau burei conductivi
mulai n conductul auditiv extern.
Activitatea electric culeas de electrodul activ (trans- sau extratimpanic) este
nregistrat fiind raportat la activitatea electric
care este recepionat de un
electrod fixat pe lobul urechii.
Exist diferene semnificative n magnitudinea potenialelor obinute prin cele
dou tipuri de electrozi (cele culese transtimpanic sunt de aproximativ 10 ori mai
mari). Cu toate aceste diferene, ambele metode de nregistrare i-au confirmat
valoarea clinic prin fiabilitatea rezultatelor obinute n ultimii 30 de ani.
POTENIALELE PRESINAPTICE
Acestea sunt microfoniile cohleare (M.C.) (fig. 5.44) i potenialul de sumaie
(P.S.) (fig. 5.45) i sunt generate amndou n celulele ciliate i n jurul lor. ntruct
att promontoriul ct i conductul auditiv extern (ca sedii de fixare a electrodului
activ) sunt situate n afara

Fig. 5.44 Microfonii cohleare


i funcia I/O a acesteia

Fig. 5.45 Poteniale presinaptice

cohleei, potenialele nregistrate reprezint sumarea activitii cohleare ca rspuns la


stimulul aplicat. De aceea voi folosi termenul de potenial global de aciune al
nervului (P.G.A.N.).
Microfoniile cohleare, ct i potenialul de sumaie sunt mai uor de nregistrat
ca rspuns la tonuri pulsate cu o durat de cel puin 5-10 ms. "Pragul" microfoniilor
cohleare la subiecii cu funcie cohlear normal se gsete n zona 70-80
decibeli S.P.L. Funcia intrare/ieire, adic amplitudinea M.C. n funcie de
intensitatea sonor a stimulului, este liniar la nivele joase ale acestuia, dar la 100110 dB devine neliniar i se satureaz (creterea ulterioar a nivelului stimulului nu
mai determin o cretere corespunztoare a amplitudinii M.C.)
(fig. 5.44).
Cteodat, la nivelele cele mai mari ale stimulului, se poate observa o scdere a
amplitudinii microfoniilor cohleare nsoit de o distorsionare a formei undelor
acestora.
Potenialul de sumaie poate fi nregistrat de pe promontoriu ca semnal fie
pozitiv, fie negativ, n funcie de frecvena stimulului.
n conductul auditiv extern, potenialul de sumaie este nregistrat cu uurin
ca rspuns la stimularea cu tonuri pulsate situate n zona 4 kHz.
35

POTENIALUL POSTSINAPTIC care este nregistrat prin ECoG este potenialul


global de aciune al nervului auditiv (P.G.A.N.). Acesta este compus din activitatea
sumat a tuturor fibrelor individuale din nervul cohlear ca rspuns la stimulul aplicat
(fig. 5.46).
P.G.A.N. este cel mai uor de nregistrat ca rspuns la stimuli cu durata mic,
stimuli tranzitorii (click-uri, 1/2 sinusoid i click-uri filtrate). Toi aceti stimuli dau un
grad nalt de sincronizare temporal a activitii n
fibrele individuale ale nervului i, apoi, o separare n
timp ntre potenialele presinaptice i postsinaptice,
adic M.C. i P.S. apar nainte de P.G.A.N.
Proprietatea deosebit a P.G.A.N. de a se
menine prezent pn n apropierea pragului
subiectiv de auz a permis ca aceast metod s fie
utilizat n audiometria obiectiv la subiecii care nu
pot sau nu vor s colaboreze pentru a se obine o
audiogram tonal corect.

Fig. 5.46 P.G.A.N.

Dezavantajul pe care l prezint n acest domeniu de utilizare este c,


folosindu-se un stimul fr specificitate frecvenial, nu se poate obine un rezultat
comparabil cu o audiogram tonal clasic.
Acest dezavantaj a fost acceptat, avnd n vedere marele avantaj de a avea la
dispoziie o metod obiectiv de evaluare a auzului.
Dac se urmresc traseele P.G.A.N. n funcie de intensitatea stimulului, se
poate observa c pe msur ce intensitatea scade, amplitudinea scade i ea, iar
latena crete. Aceti parametri ai rspunsului (amplitudinea i latena) pot fi
reprezentai grafic ca dou funcii de intrare/ieire (fig. 5.47).

36

fig. 5.47 Comportarea amplitudinii i latenei PGAN


n funcie de intensitatea stimulului

n ceea ce privete graficul amplitudinii, se observ c are dou poriuni


distincte: o poriune abrupt la intensiti mari (zona H) i o poriune mai lin, la
intensiti mici (zona L).
La grania dintre cele dou zone se gsete un punct (la aproximativ 80 dB
p.e.S.P.L.) de tranziie n jurul cruia curba i schimb alura. De asemenea, la
acelai nivel de stimulare, se observ c i latena prezint nelineariti minore.
n deceniul 7 se explica acest fenomen prin existena a dou populaii de celule
ciliate (externe i interne). De activitatea acestora ar depinde declanarea
impulsurilor n nervul cohlear.
Dei celulele ciliate interne sunt de trei ori mai puine de ct cele externe, la ele
sunt conectate 95% din fibrele nervului cohlear.
Acest fenomen devine mai clar dac se folosete o tehnic special de
mascare (mascarea "trece-sus"), cu care se poate separa activitatea din P.G.A.N. n
poteniale de aciune derivate.
Aa a fost posibil s se demonstreze c, dac la 95 dB p.e.S.P.L., P.G.A.N.
este complet dominat de activitatea din zona de frecvene nalte (8-20 kHz., partea
cea mai bazal a cohleei), la 75 dB p.e.S.P.L. P.G.A.N. conine activitate electric
generat n zona de frecvene medii (2 - 4 kHz.).
P.G.A.N. poate fi nregistrat ca rspuns att la stimularea cu click-uri, ct i cu
stimuli mult mai bine caracterizai n frecven.
Cu click-uri se obin informaii generale despre situaia cohleei, n timp ce cu
click-uri filtrate sau cu tonuri pulsate se pot obine informaii mai precise despre
diversele zone ale cohleei.

Exist totui dou LIMITRI SEMNIFICATIVE ale ECoG:


37


partea cohleei care corespunde zonei sub 1 kHz este dificil de
examinat deoarece sincronizarea fibrelor individuale ale nervului este slab, de
aici rezultnd un P.G.A.N. de foarte mic amplitudine.

independent de frecvena stimulului, la intensiti mari P.G.A.N. este


ntotdeauna dominat de activitatea din poriunea cea mai bazal a cohleei. n
practic, aceasta nseamn c se pot obine informaii despre frecven doar la
stimuli sub 90 dB.p.e.S.P.L. (60 dB nHL).
Cei doi electrozi pentru nregistrarea diferenial sunt plasai relativ aproape
de cohleea de partea stimulrii i ei nu sunt capabili s culeag activitatea de la
cealalt cohlee sau nerv cohlear. De aceea, ECoG este un test monaural.
PARAMETRI NREGISTRRII
Pentru a se observa ordinul de mrime al diferiilor parametri folosii n ECoG
clinic, voi meniona mai jos cei mai importani parametri:

tipul de stimul acustic - click-urile sau alte sunete tranzitorii sunt folosite
pentru a obine o sincronizare ct mai mare a activitii fibrelor din nervul cohlear,
deoarece P.G.A.N. este un rspuns ON, adic este obinut prin schimbrile strii
stimulului.

intervalul interstimuli - este adesea de 100 ms. (corespunznd la o


frecven de repetiie de aproximativ 10/s). Datorit adaptrii, P.G.A.N. va deveni
mai mic n amplitudine la rate mai ridicate ale stimulrii.

filtrele pentru nregistrare: tipic, frecvena de tiere trece-sus va fi fixat


n domeniul 5-30 Hz., iar frecvena de tiere trece-jos ntre 3-5 kHz.

numrul de eantioane - depinde de tipul de stimul i de nivelul


acestuia; o nregistrare extratimpanic necesit peste 2000 eantioane, n timp
ce prin tehnica transtimpanic sunt necesare doar 50-100 eantioane.
b) Examenul prin poteniale auditive precoce este un procedeu prin care se
msoar activitatea electric din trunchiul cerebral, activitate aprut ca rspuns la o
stimulare acustic. Echipamentul utilizat este cel din fig.5.48.

Fig. 5.48 Echipamentul folosit pentru examinarea prin P.E.A.P.

Echipamentul prezentat anterior


asemntoare celei din figura 5.49.

funcioneaz

dup

schem

bloc

38

Computer
medierea
semnalului

ecran
hard-disk
imprimant

cronometru
convertor
A/D

generator
semnal

filtru treceband
amplificator

atenuator

cti

amplificator
diferenial

electrozi

Fig. 5.49 Schema bloc a echipamentului de nregistrare a


Potenialelor Evocate Auditive

PLASAREA ELECTROZILOR
Cum am artat mai sus, examenul prin P.E.A.P. se face folosind trei electrozi
de suprafa. Un electrod este plasat la nivelul vertexului, ceilali doi fiind ataai fie
pe mastoide, fie de lobii urechilor.
n laboratorul de electrofiziologie al C.M.F.A.C.F-O.R.L. Bucureti montajul n
preamplificator l-am fcut astfel: electrodul plasat la urechea stimulat va fi conectat
la intrarea +, electrodul din vertex la intrarea - , iar la intrarea pentru pmnt va fi
conectat electrodul montat la urechea contralateral stimulrii.
Cu un astfel de montaj, vrfurile vor fi orientate n jos, spre deosebire de
marea majoritate a celorlalte laboratoare, n care, vrfurile sunt orientate n sus
deoarece electrodul din vertex este conectat la intrarea +.

39

fig. 5.49 Corespondena dintre ECoG i PEAP

Am considerat mai logic un astfel de montaj, deoarece la nregistrri simultane


ale ECoG i P.E.A.P., P.G.A.N. (din ECoG) i unda I JEWETT sunt orientate n jos i
se observ mai lesne coincidena latenei celor dou vrfuri din cele dou tipuri de
nregistrare i care, de fapt, reprezint aceeai activitate electric (fig. 5.49).
Dac P.E.A.P. sunt executate la nou-nscui, electrodul din vertex nu trebuie
niciodat s fie plasat peste fontanel.
RSPUNSURILE TRUNCHIULUI CEREBRAL
Dup cum am artat mai sus, datorit metodei de nregistrare folosite (n farfield), potenialele trunchiului cerebral sunt mult mai mici ca P.G.A.N.
Inspectnd traseele obinute dup stimularea acustic, observm c P.E.A.P.
pot fi caracterizate prin prezena mai multor vrfuri, aa numitele unde JEWETT
(dup Don L. JEWETT, care a fost primul care a denumit P.E.A.P. la om), botezate
cu cifre romane de la I la VII.
Dac se analizeaz traseele P.E.A.P. n funcie de intensitatea stimulului, se
observ c pe msur ce intensitatea scade, amplitudinea
diferitelor vrfuri scade tinznd s dispar (cu excepia undei V), iar latena vrfurilor
crete (fig. 5.50).

fig. 5.50 Modificrile P.E.A.P. n funcie de intensitatea


stimulului

Se constat de asemenea c unda V este cea mai bine reprezentat i poate fi


urmrit pn aproape de pragul auditiv al subiectului.
La subiecii cu auz normal, unda V poate fi regsit pn la 35 dB p.e.SPL (0
dB nHL).
Diferenele de laten ntre JI-JIII i JI-JV s-au dovedit a fi deosebit de
importante n diagnosticul leziunilor retrocohleare. La subiecii normali, diferena
ntre JI i JIII este aproape constant i are valoarea de aproximativ 2.2 ms.
40

Diferena ntre latenele JI-JV depinde de vrst, sex, i gradul hipoacuziei.


La adulii tineri i cu auzul normal, diferena JI-JV este de aproximativ 4 ms.
P.E.A.T.C. pot fi obinute att prin stimularea cu click-uri, ct i prin stimularea
cu stimuli mai bine definii n frecven.
Click-urile dau rspunsuri cu amplitudine mai mare, datorit unei mai bune
sincronizri a fibrelor din nervul auditiv. Dac se stimuleaz cu sunete cu mai mare
specificitate frecvenial, examenul poate fi folosit pentru a determina sensibilitatea
auzului.
Dar, aceste rezultate sunt destul de incerte, n special cnd sunt folosii stimuli
puternici. n aceast situaie, P.E.A.T.C. vor reflecta activitatea din zona cea mai
bazal a cohleei.
Fiecare vrf reprezint activarea unei staii din cile auditive superioare.
Unda I corespunde, ca laten, cu unda negativ principal a PGAN deci are
origine n cohlee
Iniial, ca urmare a experimentelor efectuate pe pisici la care s-au secionat
succesiv, cranio-caudal, structurile nervoase, se susinuse c unda II este generat
n nucleul cohlear din bulb, unda III n complexul olivar superioar, unda IV n nucleul
medial al lemniscului lateral i unda V n coliculul inferior.
Datorit lucrrilor iniiate de A. MOELLER (care a nregistrat potenialele
evocate auditive precoce n sala de operaie pe subieci cu afeciuni neurochirurgicale), s-a ajuns la concepia actual care admite c originea undelor este
situat astfel (fig. 5.51).

Fig.5.51 Corespondena anatomic a undelor


obinute dup examenul prin poteniale evocate
auditive

DCN nucleul cohlear dorsal,


VCN nucleul cohlear ventral,
SO complexul olivar superior,
LL lemniscul lateral,
MG corpul geniculat medial

I nervul cohlear (poriunea proximal)


II - nervul cohlear (poriunea distal)
III nucleul cohlear bulbar
IV complexul olivar superior
V lemniscul lateral (cea mai proeminent und)
41

Spre deosebire de ECoG, care este un test strict monoaural, electrozii de pe


scalp vor culege activitatea electric care este generat bilateral n cile auditive din
trunchiul cerebral. De aceea, P.E.A.T.C. nu este un test monoaural i problemele
bine cunoscute ale transonanei i ale mascrii sunt prezente i aici.
PARAMETRI EXAMENULUI PRIN P.E.A.P. (fig. 5.52)

tipul de stimuli folosii: click-uri sau sunete tranzitorii scurte pentru a


se obine o bun sincronizare a fibrelor din nervul auditiv. P.E.A.T.C este, ca i
toate celelalte rspunsuri evocate auditive, un rspuns ON.

Latena Undei V
Latena Undei III
Latena Undei I

Amplitudinea
Undei I

Amplitudinea
Undei III

Amplitudinea
Undei V

Fig. 5.52 Principalii parametri ai nregistrrii P.E.A.P.

intervalul interstimuli: se folosete un interval de 20-50 ms


(corespunznd la o rat de repetiie de 50-20/sec). Dac sunt importante undele
iniiale (JI, JII, JIII), atunci se recomand un I.I.S. de 100 ms. sau mai mare.

filtrele: frecvena de tiere-jos este fixat la 100 Hz, n timp ce


frecvena de tiere-sus este la 2-3 kHz. Panta filtrelor se situeaz n intervalul 1224 dB/octav.

numrul eantioanelor, n funcie de tipul stimulului i de intensitatea


acestuia,
poate varia ntre 1000-4000. n apropierea pragului i cu zgomot de
Intervalele
fond inter-vrfuri
excesiv, pentru a extrage rspunsul pot fi necesare pn la 10000
eantioane.
Tabel 5.1 Corelarea posibil a sediului lezional cu rezultatele
examenului
LATENA
(msec) prin P.E.A.P.

Model PEAP
Absena rspunsului
(auz sczut)

Normal

Cohlear

Nerv VIII
(retrocohlear)

Trunchi
cerebral

+
42

Absena rspunsului
(auz bun)
Doar unda I

+
+

+
+
+
+

Doar undele I i II
Doar undele I i III
Doar unda V (laten
normal)
Doar unda V (laten
crescut)
Doar undele III i V
(laten normal)
Doar undele III i V
(laten crescut)

+
+
+
+

Pentru ca prezumiile de mai sus s fie valabile, se presupune c urechea


medie de partea stimulat este normal.
Relaia dintre audiograma tonala si funcia latenta / intensitate poate fi urmrit
pe graficele de mai jos, n care sunt prezentate (pentru facilitarea nelegerii) ATL i
funcia laten/intensitate a undei V din P.E.A.P.

n cazul unui auz normal, latena undei V se nscrie n zona normalitii.

43

n cazul HT, componenta de conducere atenueaz intensitatea stimulului i


determin o deplasare a latenei, deplasare egal cu valoarea Rinne-ului negativ
audiometric.

Funcia laten / intensitate este n limite normale la nivele mari de intensitate.


Pe msur ce intensitatea click-ului se apropie de prag, latena crete brusc.

Deoarece sensibilitatea auzului este normal n domeniul frecvenial cel mai


important pentru generarea P.E.A.P., acestea nu pot decela hipoacuzia pe frecvene
grave.
Dac acest rezultat ar fi fost obinut la screening-ul auzului la nou-nscut,
rezultatul testului ar fi fost normal .
Pentru decelarea frecvenei pe frecvene grave ar fi trebuit s se utilizeze ca
stimul auditiv un tone burst de 500 Hz dei, cum am artat la nceputul acestei
seciuni a capitolului 5, trebuie acceptat acest compromis ntre realizarea
examenului electrofiziologic i specificitatea n frecven.

44

Dac pragurile tonale sunt situate n zona umbrit de pe ATL, atunci nu se vor
obine rspunsuri evocate auditive n urma examenului prin P.E.A.P.

n cazul leziunilor retrocohleare, funcia laten / intensitate este cu mult n


afara limitelor normale la toate nivelele de intensitate. Valoarea intervalului interpeak
V-I este pronunat anormal (valoarea maxim admis n cadrul Laboratorului de
Explorri din C.M.F.A.C.F. O.R.L. este de 4.5 ms).
Examenul prin poteniale evocate auditive precoce NU poate fi considerat ca
un test propriu-zis de auz din urmtoarele consideraii:
Anatomice P.E.A.P.:
sunt generate de activitatea cohleei DOAR n zona 2 4 kHz
nu implic structurile superioare trunchiului cerebral
nu furnizeaz date despre activitatea centrilor corticali auditivi
Clinice
rezultatul este normal n HNS cu cdere pe grave
pot fi absente n HNS cu cdere pe acute, chiar dac auzul este normal pe
frecvenele joase
pot fi absente la pacieni cu auz normal sau hipoacuzie uoar pe
audiogram, dar care au o afeciune care desincronizeaz influxul nervos din cile
auditive
nu sunt semnificativ corelate cu inteligibilitatea
un rezultat normal poate fi nregistrat chiar i la cei cu patologie cerebral
sever (traumatism cranio-cerebral i accident vascular cerebral)
45

un rezultat normal poate apare n somnul profund natural sau indus


medicamentos, anestezie sau com
Pentru a uura interpretarea rezultatele examenului prin P.E.A.P., iat CINCI
repere importante ale acestuia la stimulare cu click la o intensitate relativ mare (85
dB nHL):
- latena undei V este, n mod normal, de 5.5 msec
- amplitudinea undei V este de aproximativ 0.5 microvoli
- la adult, limita superioar a valorii diferenei ntre latenele JV-JI este de 4.5
msec
- la nou-nscut, limita superioar a valorii diferenei ntre latenele JV-JI este de
5 msec
c) Audiometria prin rspuns cortical (A.R.C.)
PLASAREA ELECTROZILOR
Audiometria prin rspuns cortical (A.R.C.) poate fi mprit n rspunsul cu
laten medie (R.L.M.) i rspunsul cortical tardiv (R.C.T.).
A.R.C. este folosit pentru a msura activitatea electric generat n talamus i
n cortexul auditiv. Dup cum am menionat deja, A.R.C. se face cu electrozi de
suprafa i montajul lor este similar cu cel care se face pentru P.E.A.P. (fig. 5.53).
N
AS

Fig. 5.53 Montaj:


A1 lob US
A2 lob UD
Cz - vertex

c.1. Rspunsul cu laten medie (R.L.M.) - este obinut ntr-o fereastr de 20100 ms n urma stimulrii cu tone burst de 0.5 kHz. Vrfurile sunt denumite n funcie
de polaritatea lor: cele pozitive cu P (n ordinea apariiei lor Pa, Pb, Pc), iar cele
negative cu Na, Nb, Nc. (fig. 5.54).
R.L.M. se comport asemntor cu alte poteniale evocate auditive:
amplitudinea scade i latena crete pe msur ce intensitatea stimulului descrete.
Complexul R.L.M. poate fi regsit pn la 10-20 dB de pragul psiho-acustic, de
aceea poate fi folosit pentru determinarea obiectiv a pragului i pentru frecvene
mai joase.
Este destul de specific n frecven, chiar sub 1 kHz., dar, din pcate, destul de
sensibil la somn i anestezice, limitri semnificative n testarea copiilor.
Cu toate acestea, rmne o procedur de luat n consideraie pentru
aprecierea obiectiv a acuitii auditive la nivelul frecvenelor joase la copii.
Rspunsul apare n intervalul 15-50 msec dup prezentarea stimulului
acustic. Vrful major este Pa care apare la aproximativ
25 msec dup
46

stimulare. Cercetri recente au demonstrat c generatori din talamusul auditiv i din


cortexul auditiv primar contribuie la apariia undei Pa.
Stimularea se poate face i cu tone burst mai ales atunci cnd exist
suspiciunea de hipoacuzie neorganic, cazuri n care este nevoie de o apreciere cu
specificitate frecvenial. Rspuns asemntor cu cel al adultului se obine dup
vrsta de 10 ani. Amplitudinea rspunsului Pa poate fi influenat (amplitudine redus)
de somn i sedare. Medicamente anestezice i supresoare ale SNC altereaz
rspunsul pn la abolire.

Fig. 5.54 Rspunsul


cu laten medie

Rspunsul const din activitatea electric miogenic i neuronal (corp


geniculat intern, talamus, cortex auditiv primar).
Avantaje:
- destul de sensibil n frecven
- se poate tenta determinarea pragului auditiv
pe frecvene joase
Dezavantaje:
- test binaural
- modificat de somn i anestezie
c.2. 40Hz.-E.R.P. (Event Related Potential)
este o variant a R.L.M.
Robert GALAMBOS a observat c diferena
de laten ntre undele JV-Pa, Pa-Pb, Pb-Pc este
n medie de 25 msec. Aceast particularitate a fost
folosit pentru a evidenia mai bine R.L.M. Fiecare
47

stimul va determina apariia unui rspuns distanat la 25 msec. fa de cel anterior,


astfel nct unda Pb de la primul stimul va coincide cu unda Pa de la al doilea i cu
JV de la al treilea. Folosindu-se procedura standard de mediere, rspunsul mediat
final se va asemna cu trei sau patru unde sinusoidale cu frecvena de 40Hz. (fig.
5.55) Ca i la R.L.M., rspunsul de 40Hz este semnificativ modificat de somn i
anestezie. Trebuie avut n vedere c cele dou proceduri de nregistrare msoar
activitatea bilateral i c de aceea nu sunt teste monoaurale.
fig. 5.55 40Hz.-E.R.P.

c.3. Rspunsul cortical tardiv (R.C.T.) morfologic are caracteristic un vrf


negativ la aproximativ 100 msec, urmat de un vrf pozitiv la aproximativ 200 msec
(fig. 5.56).
R.C.T. are meritul de a fi fost primul potenial evocat auditiv care i-a gsit
aplicaie n clinic, deschiznd astfel o er nou n audiologie.
Dac la nceputul carierii de vedet n depistarea precoce a hipoacuziei la
copii, posibilitile sale de diagnostic au fost supraestimate fr suport real iar
neajunsurile trecute sub tcere, practica clinic a pus lucrurile la locul lor: R.C.T.,
singurul dintre testele de E.R.A. care folosete ca stimul sunete cu real specific
frecvenial (dat de tone burst), nu este deloc adecvat pentru evaluarea auzului la
copii, dar este un excelent test obiectiv pentru precizarea pragului tonal n expertiza
hipoacuziilor neorganice la aduli.

fig. 5.56 Rspunsul cortical tardiv

48

Rspunsul este probabil generat n ariile primare i secundare ale cortexului


auditiv care este staia final a cilor auditive.
Ca i P.E.A.P., R.L.M. i rspunsul de 40 Hz., R.C.T. nu este un test
monoaural. Mai mult, el este foarte sensibil n funcie de starea de veghe/de somn i
la anestezie. De aici, limitarea valorii sale clinice n testarea nou-nscuilor, a copiilor
i a pacienilor multihandicapai.
n final, a dori s menionez, dei se depete cadrul expunerii, existena
unor poteniale evocate (P300, variaia negativ contingent i potenialul continuu)
care au importan pentru cercetri n psihoacustic i sunt relevante pentru studiul
proceselor cognitive din creier ca rspuns la stimularea acustic.

PARAMETRI NREGISTRRII
stimul acustic
RLM
40Hz
ERP
RCT

click filtrat
tone burst
1/2 sinusoid
tone burst
tone burst cu 5-50-5 pn
la 50-1000-50 ms

I.I.S.
(ms)

Band
filtrare
(Hz)
20-1000

timp
analiz
(ms)
50 -100

nr.
eantioane
200-1000

20 100

50 100
500 1000

200 1000
20 100

10-20
25
10002000

1-100

Dup ce am trecut n revist principalele poteniale evocate auditive i


metodele specifice de nregistrare, voi ncerca s prezint cum se modific ele n
funcie de patologia posibil i care este capacitatea lor de a furniza date relevante
pentru topodiagnostic.
HIPOACUZIA DE TRANSMISIE
ntr-o hipoacuzie de transmisie este afectat transmisia sonor spre cohlee,
adic semnalul acustic este atenuat de o leziune din conductul auditiv extern sau din
urechea medie.
Dac, de exemplu, o ureche cu o hipoacuzie de transmisie plat de 40 dB. este
stimulat cu un click de 100 dB p.e. S.P.L., stimularea efectiv a cohleei va fi de 60
dBpeS.P.L. Stimularea celulelor senzoriale din urechea intern este redus i
curbele de intrare/ieire se vor modifica corespunztor.

49

Cnd se obin nregistrri de la un pacient cu hipoacuzie de transmisie, toate


funciile de intrare/ieire se vor deplasa pe axa intensitilor spre dreapta,
deplasarea fiind egal cu mrimea hipoacuziei.
De aici, rezult c avnd funcia de intrare/ieire a unei urechi normale i
valoarea msurat a unui potenial evocat la o intensitate oarecare, se poate estima
gradul hipoacuziei de transmisie. Este de precizat c prin aceast tehnic se poate
evalua componenta de transmisie doar prin stimulare n conducere aerian, fr s
se mai determine pragurile n conducere osoas.
HIPOACUZIA NEUROSENZORIAL DE TIP COHLEAR
Hipoacuzia neurosenzorial de tip cohlear apare ca urmare a reducerii
numrului de uniti senzoriale active. Efectul principal al hipoacuziei cohleare este
limitarea sensibilitii cohleare i de aici, cderea pragurilor de auz, att n
audiometria tonal, ct i a pragurilor obinute prin metode electrofiziologice.
ntr-o hipoacuzie cohlear, atenia este concentrat asupra poriunii periferice a
analizatorului auditiv i de aceea, ca metod electrofiziologic se utilizeaz P.E.A.P.
i, eventual ECoG
n ceea ce privete P.E.A.P., exist patru argumente n favoarea leziunii
cohleare:
diferena mic ntre pragul obiectiv i cel subiectiv (la stimularea cu click)
existena unui recruitment n laten (pentru unda JI, panta funciei laten
/intensitate este mai abrupt la urechea afectat)
prezena unui recruitment n amplitudine (panta curbei amplitudine/intensitate
este mai redresat)
timpul de conducere central (diferena JV-JI) este mai mic ca la urechea
sntoas.
Iat o metod rapid de obiectivare a recruitmentului ntr-o hipoacuzie
neurosenzorial unilateral: se nregistreaz P.E.A.P. stimulnd urechea bolnav cu
maximum de intensitate, iar cealalt ureche la aceeai intensitate supraliminar (S.L.
egal). Compararea celor dou trasee astfel obinute arat c la urechea bolnav
amplitudinea este mai mare, latena undelor este mai mic, timpul de conducere
central este mai mic i undele sunt mai precis conturate ca de partea sntoas.
HIPOACUZIA NEUROSENZORIAL DE TIP RETROCOHLEAR
n aceste cazuri hipoacuzia este determinat de o leziune situat central fa
de cohlee.
ncepnd cu sfritul anilor 60, cnd a devenit posibil s se nregistreze
rspunsuri electrofiziologice auditive, s-au studiat toate tipurile de poteniale evocate
auditive n sperana c acestea vor putea rezolva problema diagnosticului precoce n
leziunile retrocohleare.
n final, eforturile au fost ncununate de succes: P.E.A.P. (completate uneori de
ECoG) reuesc s depisteze 96% din leziunile retrocohleare, cu o rat de rezultate
false pozitive de numai 8% (statistica W. HOUSE).
O leziune retrocohlear este investigat prin msurarea att a funciei
periferiei, ct i a poriunilor situate mai central ale analizorului auditiv. Aceste
msurtori se fac de obicei prin ECoG i P.E.A.P.
Diagnosticul se bazeaz pe evaluarea relaiei ntre cele dou grupe de
msurtori i o leziune retrocohlear se poate suspiciona dac nregistrarea
50

cohlear indic o funcie normal sau mai bun dect cea central. Totui, este
important s nu se uite c o leziune retrocohlear poate fi prezent simultan cu o
leziune de transmisie sau cu o leziune cohlear.
Funcia cohlear este evaluat prin ECoG (P.G.A.N.) sau P.E.A.P. (JI), iar cea
retrocohlear prin P.E.A.P. (JIII i JV), care probabil reprezint activitatea sinaptic
din nuclei sau din cile auditive ce conecteaz nucleii.
La pacienii cu neurinom de acustic, cea mai tipic modificare este prelungirea
intervalului JI-JV. Diagnosticul poate fi obinut cu un nalt grad de certitudine prin
msurarea acestui interval, n special dac pacientul are o funcie auditiv normal
(sau aproape normal). n cazurile cu tumor, cnd exist adesea o hipoacuzie pe
frecvenele nalte, unda JI poate fi redus n amplitudine i latena sa poate fi
crescut. De obicei aceasta nu va crea nici o problem de diagnostic, att timp ct JI
poate fi identificat. n unele cazuri este imposibil s se obin un JI clar i de aceea
este necesar s se fac o ECoG pentru a se calcula timpul de conducere central.
Dac JI nu poate fi identificat n P.E.A.P. i nu exist posibilitatea de a efectua
ECoG, pentru diferenierea leziunilor cohleare de cele retrocohleare se poate folosi
criteriul IT-5, adic compararea latenei undelor JV obinute de cele dou pri. Dac
latena undei JV de partea bolnav este mai mare cu 0.3 msec, atunci se
suspicioneaz o leziune retrocohlear.
Una din limitrile metodei este c dac pacientul are o hipoacuzie de
transmisie, sau o hipoacuzie neurosenzorial cu cdere pe frecvenele nalte, atunci
poate apare o cretere a latentei JV.
Din aceast cauz, pentru a folosi valoarea lui JV ca i criteriu de departajare
ntre leziunile cohleare i cele retrocohleare, este necesar s se fac corecii ale
valorilor obinute prin msurare i de-abia dup aceea, valorile corectate s fie
folosite pentru interpretare.
n cazul hipoacuziilor de transmisie, corecia trebuie fcut n acord cu funcia
de intrare/ieire normal.
ntr-o hipoacuzie neurosenzorial cu pragul pe 4 kHz (n audiometria tonal)
mai mare de 50 dB, se va aduga cte 1 ms. pentru fiecare
10 dB n plus.
Vom prezenta pe scurt concluziile unui studiu efectuat n C.M.F.A.C.F.-O.R.L.
privitor la valoarea examenului prin P.E.A.P. n detectarea leziunilor retrocohleare.
Se tie c problema principal n electrofiziologie rezid n identificarea
undelor.
1. dac unda I lipsete, vom ncerca succesiv:
scderea frecvenei de stimulare de la 21 la 9 Hz
stimularea cu stimuli n rarefacie
electrocohleografia
compararea latenei undelor V de la ambele urechi
2. dac lipsete unda V, vom ncerca succesiv:
creterea frecvenei stimulului de la 21 la 51, la71 sau la 81 Hz
folosirea unei ferestre de 50 msec pentru analiza traseului (metoda
TERKILDSEN modificat)
dac unda V nu poate fi identificat n mod precis, se folosete ca reper al
normalitii latena undei III i durata intervalului IIII
Dac metodele mai sus menionate nu sunt utile, pacientul este retestat dup
6 luni. Noi am retestat chiar i pacienii suspeci de leziune retrocohlear la care
imagistica a fost negativ.

51

Retestarea pacienilor a constat nu numai n reefectuarea unor teste, dar i n


aprecierea evoluiei n dinamic a rezultatelor de la prima i a doua testare, care ar
putea ridica suspiciunea unei leziuni retrocohleare. La retestare s-au gsit
urmtoarele semne de evoluie:
ipsilateral leziunii:
- o cretere i mai mare a timpului de conducere central
- dispariia undelor situate dup unda I
contralateral leziunii:
- creterea dincolo de prag a timpului de conducere central
- dispariia undei V
Pentru a stabili grania dintre normal i patologic, am analizat:
UNDELE
a). absena tuturor undelor are o semnificaie patologic doar cnd pragul tonal
liminar la stimularea cu ton pur nu depete 70 dB la frecvene mai mari de 1 kHz
b). apariia doar a undei I este un argument puternic ce atest existena unei
tumori mari n fosa cerebral posterioar
c). prezena doar a undei V a impus efectuarea electeocohleografiei pentru
determinarea timpului central de trecere
d). absena undelor rostral de unda III
LATENELE I INTERVALELE INTERPEAK
Timpul de conducere central reprezint intervalul de timp necesar influxului
nervos s strbat distana dintre cohlee i nucleul medial al lemniscului lateral.
Timpul de conducere central a fost msurat att ipsilateral, ct i contralateral.
Timpul de conducere central ipsilateral aceast valoare reflect funcia
de conducere a cilor auditive i nucleilor din trunchiul cerebral. O leziune
retrocohlear va determina creterea timpului de conducere central. Valoarea
medie considerat normal este de 4 ms.
Datele obinute au permis stabilirea unei corelaii ntre timpul de conducere
central ipsilateral i mrimea tumorii descoperite intraoperator: coeficientul de
corelaie R = 0,31 este statistic semnificativ pentru pragul P = 4,67 *10 2.
Timpul de conducere central contralateral
Msurarea i analiza timpului de conducere central a fost una din etapele
extrem de interesante ale studiului nostru. Utiliznd aceleai criterii ca i n cazul
timpului de conducere central ipsilateral, am observat variaii ale timpului de
conducere central contralateral peste 4,38 msec, dar i sub 3,67 msec.
Prezena acestor dou devieri fa de valoarea considerat normal atest
faptul c tumora dezvoltat n unghiul ponto-cerebelos exercit un efect de mas
asupra trunchiului cerebral, ceea ce se reflect n desincronizarea influxului nervos
de-a lungul cilor auditive superioare. ntr-un prim stadiu, timpul de conducere
central a crescut peste 4,38 msec. Odat cu creterea n continuare a tumorii se
accentueaz desincronizarea, astfel nct unda V dispare, iar intervalul I V pe
care-l msurm este de fapt intervalul I IV (al II-lea tip de deviere sub 3,67
msec).
Diferena interaural dintre valorile timpului de conducere central
Se admite o diferen interaural maxim de 0,3 msec. Analiza acestui prim
parametru n cadrul lotului studiat arat c n cazul unei leziuni retrocohleare
bilaterale (neurofibromatoz, scleroz multipl) sau al unei leziuni intrinseci (tumor
52

infiltrativ de trunchi cerebral) diferena interaural a timpului de conducere central


nu depete 0,5 msec. Acest fapt este utilizat n diferenierea leziunilor
retrocohleare n care ambele valori ale timpului de conducere central aparin
domeniului patologicului.
Latena undei V
Clasic, diferena admis ntre latenele undei V la cele dou urechi este de 0,2
msec.
Ni s-a prut mult mai interesant s comparm latena undelor V cnd stimulul
dat a fost acelai. Aceasta impune ca stimularea s se realizeze cu acelai numr de
dB nivel de senzaie (fig. 5.57).

Fig. 5.57 Normalizarea undei V prin stimulare cu acelai numr de dB S.L.

Cei 3 parametri menionai mai sus sunt interschimbabili deoarece combinarea


a 2 dintre ei, n orice combinaie, are valoare semnificativ. Astfel, oricare din cele 3
valori este la fel de important n depistarea unei leziuni retrocohleare. Singurul
parametru corelat n mod semnificativ cu mrimea tumorii este timpul de conducere
central ipsilateral.
Faptul c vrfurile undelor ce apar pe traseul PEAP sunt alese n mod subiectiv
de operator reprezint o diminuare important a caracterului obiectiv al acestui test.
De aceea vom prezenta o ncercare de rezolvare a acestei probleme prin
modele de PEAP i prin analiza unei corelaii ncruciate. Aceast metod aparine
lui Claus ELBERLING.
Primul pas a constat n construirea de patern-uri pe 40 pacieni cu hipoacuzie
neurosenzorial cohlear (boal Menire, traum sonor, efectul medicamentelor
ototoxice ).
PEAP s-au obinut la aceti pacieni ca rspuns la stimularea cu click la 3
intensiti (120, 110 i 100 dB p.e.SPL). Am ales aceste intensiti pentru a putea
identifica vrfurile principale la toi subiecii, indiferent de gradul hipoacuziei.
nregistrrile obinute au fost procesate astfel:
- filtrate
- s-au construit modelele
- evaluarea corelaiei ncruciate
n final, poziia punctului rezultat din aceast evaluare este determinat ntrun sistem cartezian i apreciat fa de o elips ce corespunde la 2 deviaii
standard.
53

Dac punctul astfel determinat nu se proiecteaz n interiorul elipsei, leziunea


ce a determinat hipoacuzia nu este la nivelul cohleei, iar probabilitatea ca leziunea
s fie retrocohlear este mare.
Majoritatea leziunilor retrocohleare diagnosticate prin metode electrofiziologice
sunt neurinoame de nerv acustic.
Dar P.E.A.P. pot fi folosite pentru a evalua i alte afeciuni ale S.N.C. (scleroza
multipl, scleroza lateral amiotrofic).
EVALUAREA PRAGULUI AUDITIV
Cnd potenialele evocate auditive sunt folosite pentru evaluarea pragului de
auz, apar dou probleme generale :

problema metodologic - detecia rspunsului (demonstrarea prezenei


unui potenial evocat)

problema clinic - folosirea rezultatului electrofiziologic (cum poate fi


folosit un prag de potenial evocat n audiologia clinic).
PROBLEMA METODOLOGIC
Detecia unui potenial evocat la un nivel dat al stimulului depinde de mai muli
factori. Pentru a detecta un potenial evocat, raportul final semnal/zgomot trebuie s
fie att de mare, nct potenialul evocat s poat fi evideniat att prin inspecia
vizual a nregistrrilor mediate, ct i prin analize statistice. Raportul final
semnal/zgomot depinde de mrimea potenialului evocat i de mrimea zgomotului
de fond mediat.
Pentru aceeai parametri de nregistrare, mrimea potenialului evocat este
influenat de urmtorii trei factori:
intensitatea stimulului
mrimea hipoacuziei
variaii individuale
Mrimea zgomotului de fond mediat este influenat de:

numrul de eantioane care au participat la obinerea rspunsului


mediat

variaii individuale (de exemplu activitatea miogenic generat de


pacient).
PROBLEMA CLINIC
Cnd se gsete un prag al potenialului evocat, atunci acesta se folosete la
evaluarea audiologic a pacientului. Adesea scopul este ca s se poat face o
estimare a unei audiograme tonale necunoscute.
O audiogram tonal standard se bazeaz pe pragurile de percepie a unor
tonuri pulsate de aproximativ 1sec. n contrast, pragurile electrofiziologice se
bazeaz pe observarea unor praguri ale unor evenimente electrice (poteniale
evocate) care iau natere din structuri specifice ale cilor auditive. Mai mult, stimulii
folosii sunt foarte diferii de tonurile pulsate, de exemplu pentru ECoG i P.E.A.P. se
folosesc stimuli cu durat mic.

54

Compararea pragurilor din electrofiziologie cu audiograma tonal este foarte


dificil i, pentru a fi fiabil, trebuie fcut de un clinician cu mult experien.
La un subiect normal, pragul psihoacustic pentru un ton pulsat de 1 msec este
cu aproximativ 25 dB mai mare dect pentru un ton continuu la aceeai frecven.
La pacienii cu hipoacuzie cohlear, aceast diferen descrete odat cu
creterea hipoacuziei. Diferena dintre pragurile tonurilor pulsate lungi i cele ale
tonurilor cu durat scurt se poate explica prin luarea n consideraie a integrrii
temporale care poate fi determinat prin audiometria cu tonuri scurte.
Rezultatele acestui test pot fi reprezentate prin curba de integrare temporal,
n care pragul psihoacustic este reprezentat ca funcie a duratei tonului folosit.
Ordonata indic deviaia pragului de la valoarea obinut cu ton de durat lung
( >300 msec), iar abscisa indic durata tonului pulsat n ms. pe o scar logaritmic.
Pe acest grafic o funcie de integrare temporal este o linie dreapt care scade 10
dB pe decad (3 dB/octav) n domeniul 1-300 msec.
La pacienii cu leziune cohlear, panta curbei de integrare temporal va
descrete cu creterea hipoacuziei, iar hipoacuziile profunde dau curbe aproape
plate.
Datorit diferenelor fundamentale ntre pragurile din audiograma tonal i cele
obinute prin electrofiziologie, este rezonabil s se susin c integrarea temporal
joac un rol deosebit n transformarea pragurilor potenialelor evocate n valori
nscrise pe o audiogram.
Intensitatea stimulilor cu durat mic n electrofiziologia auzului este exprimat
fie n uniti fizice/acustice, adic dB peS.P.L., fie n uniti psihoacustice, deci n dB
nHL.
Calibrarea sunetului depinde de tipul traductorului, tipul stimulului, intervalul
interstimuli etc.
Relaia ntre dB nHL i corespondentul su acustic va diferi de la clinic la
clinic. Trebuie subliniat c pragul electrofiziologic poate fi dat, la fel de bine, n
uniti acustice sau n uniti psihoacustice. Totui, un prag electrofiziologic gsit la X
dB nHL la o ureche cu hipoacuzie cohlear nu va corespunde n mod necesar cu un
prag audiometric de X dB H.L. Dac problema cauzat de integrarea temporal nu
este neleas corect, folosirea pragurilor electrofiziologice - n special cele obinute
prin ECoG i P.E.A.P. - va duce sistematic la o subestimare a unei hipoacuzii.
PARAMETRI I VALORI DE REFERIN
n capitolele anterioare, au fost menionai diveri parametri ai potenialelor
evocate - n special aceia care s-au dovedit de un real folos clinic.
Pentru descrierea general a potenialelor evocate nregistrate de obicei se
folosesc doi parametri principali: amplitudinea i latena. De asemenea, se pot
descrie n funcii intrare/ieire cum se schimb aceti doi parametri n relaie cu
intensitatea stimulului.
Pentru scopuri audiologice, pragul este un parametru important i problemele
de gsire a lui au fost analizate mai sus.
Pentru scopuri otoneurologice, parametri relevani sunt intervalele dintre
latenele diferitelor unde ale potenialelor evocate auditive precoce.
VALORI DE REFERIN
Este important ca fiecare clinic s-i stabileasc propriile valori de referin
pentru parametri potenialelor evocate care sunt folosii de rutin.

55

Valorile de referin se obin prin aplicarea metodelor de nregistrare pe grupe


bine definite de subieci (normal auzitori, pacieni cu hipoacuzii specifice etc.).
Valorile de referin sunt dependente de o serie de factori metodologici:
plasarea electrozilor, filtrarea semnalelor biologice, intervalul interstimuli i tipul
stimulului.
Schimbri nesemnificative ale unuia din aceti factori pot afecta semnificativ
valorile de referin.
De aceea, nu se folosesc valorile de referin ale altei clinici sau ale altor
laboratoare.
Cnd s-a decis asupra unei proceduri, este important s se acumuleze valori
de referin pentru parametri int. Acetia pot fi, de exemplu, funcia de intrare/ieire
a latenei undei JV din P.E.A.P. ntr-un grup de subieci cu auz normal. Datele
grupului pot fi prezentate prin latena medie ca funcie de intensitatea stimulului. n
afar de valorile medii, este necesar i relevant s se calculeze i deviaia standard
(S.D.), ca o msur a variaiei latenei.
Un calcul ulterior al limitelor +/- 2 S.D. n jurul valorii medii, va da un interval de
probabilitate care acoper 95% din valorile de referin. Acest interval va fi baza
statistic pentru a aprecia ca normal clinic sau nu, o laten a undei JV rezultat
dintr-o msurtoare.
Dup cum s-a artat mai sus, latenele dau intervale mai restrnse de
probabilitate dect amplitudinile. Aceasta nseamn c latena n general este cea
mai de folos dintre cei doi parametri.
S-a mai subliniat c precizia pragurilor potenialelor evocate depinde de o
varietate de condiii: mrimea zgomotului de fond, mrimea potenialelor evocate i
numrul de eantioane care a participat la mediere.
Valoarea P.E.A.P. n detectarea leziunilor retrocohleare e n prezent
axiomatic.
De aceea, comportarea latenelor n funcie de factori nepatologici trebuie
studiat cu mult grij pentru a nu confunda o situaie normal cu una patologic.
Experimentele au artat c intervalul JI - JV este diferit pentru cele dou
sexe. Acest interval depinde de asemenea de vrsta pacientului i de hipoacuzia
neurosenzorial cohlear.
Pentru aduli, creterea vrstei duce la creterea intervalului JI-JV, n timp ce
creterea hipoacuziei determin micorarea acestuia.
Dac testarea prin P.E.A.P. este fcut pe pacieni tineri cu hipoacuzie
semnificativ, sau pe pacieni n vrst fr hipoacuzie, corecia n funcie de vrst
i starea auzului va fi deosebit de important pentru precizarea sediului lezional.
Important este i sexul, deoarece s-a demonstrat c, dac S.D. este egal
pentru ambele sexe (0.2 msec), valoarea medie difer: 4.0 msec la femei i 4.2
msec la brbai.
n ceea ce privete vrsta, nc
un aspect de semnalat: la
nounscut i la copilul mic, intervalul JIJV este mare, dar de la 2 ani, datorit
maturizrii cilor auditive, se apropie
gradat de valorile adultului.

56

Fig. 5.58 Corespondena ntre modificrile P.E.A.P. i leziunile anatomice

Despre lateralizarea generatorilor componentelor P.E.A.P., este logic s se


concluzioneze c acetia sunt pn la unda III homolaterali urechii stimulate, iar n
ceea ce privete unda V ei sunt contralaterali.
De aceea, schema prezentat n figura 5.58 rezum o coresponden posibil
ntre modificrile P.E.A.P. i leziunile anatomice. Traseul patologic este marcat prin
semnul ? i prin chenarul care indic urechea care stimulat fiind determin apariia
traseului patologic.
FORMA UNDELOR
Cei doi parametri principali ai rspunsului (amplitudinea i latena) pot fi
cteodat n limite normale, dar forma undelor s fie clar anormal i vice-versa.
Dei o anomalie a formei undelor poate fi cu uurin detectat vizual de un
observator cu experien, nu este uoar o evaluare obiectiv a undelor potenialelor
evocate. S-au imaginat metode prin care potenialul evocat individual este comparat
prin cross-correlation cu un "model" construit prin medierea unui mare numr de
poteniale evocate culese de la grup de subieci de referin.
2.7 Avantajele i limitele metodelor E.R.A.
Voi descrie pe scurt avantajele i dezavantajele diferitelor metode de testare
pentru a se perfeciona nelegerea de ctre specialiti a
folosirii testelor
electrofiziologice de auz n activitatea clinic de rutin.
ELECTROCOHLEOGRAFIA

Avantaje:

nu depinde de stadiul somnului i de anestezie

este test monoaural

poate fi msurat att n hipoacuziile de transmisie ct i n cele


neurosenzoriale

evalueaz att funcia presinaptic, ct i cea postsinaptic.


Dezavantaje

test invaziv

la copil este necesar anestezie general

investigaie costisitoare (necesar: doctor, sor, audiolog)


singur, nu depisteaz leziunile retrocohleare, dar poate face diferena
ntre leziunile periferice senzoriale i cele neuronale. Adesea, se poate
observa o morfologie anormal a P.G.A.N. la pacieni cu neurinom de
nerv acustic

are specificitate frecvenial limitat

evaluarea pragului la frecvene sub 1 kHz. este nesigur.

57

POTENIALE EVOCATE AUDITIVE PRECOCE

Avantaje:

examenul nu depinde de stadiul somnului sau de anestezie

test neinvaziv, uor de efectuat


sensibilitate maxim la diferenierea ntre leziunile cohleare i cele
retrocohleare
Dezavantaje:

nu d informaii specifice despre funcia cohlear

specificitatea n frecven este limitat la intensiti mari

evaluarea pragului la frecvene sub 1 kHz. este nesigur

nu este un test monoaural

este necesar mascarea.


AUDIOMETRIA PRIN RSPUNS CORTICAL (R.L.M. i R.L.T.)

Avantaje:

investigaie cu specificitate n frecven

testeaz aproape toate cile auditive

test neinvaziv
Dezavantaje:

foarte sensibil la somn i anestezie

este nespecific pentru topodiagnostic

nu este un test monoaural

58