Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vectorul orizontal reprezint rezistena. Cei doi vectori verticali reprezint cele
dou reactane care acioneaz n sens opus. Reactana global este diferena ntre
reactanele de mas i de rigiditate. Mrimea vectorilor componeni ai reactanei
este proporional cu importana fiecrui element reprezentat. Se observ n imagine
c reactana de rigiditate este cu mult mai mare dect reactana de mas (lucru cu
att mai pregnant cu ct frecvena de stimulare este mai grav).
Vectorul impedan este rezultanta celor doi vectori (rezistena i reactana)
care acioneaz perpendicular unul pe cellalt.
Aplicnd teorema lui Pitagora:
Z2 = R2 + X2
2f
sau Z 2 R 2 2fM
n care:
Z = impedana
S = rigiditatea
R = rezistena
M = masa
X = reactana global
f = frecvena
Impedana se obine prin extragerea rdcinii ptrate:
Z
S
R 2fM
2
2fM
S
2f
este negativ (adic reactana de rigiditate este mai mare dect cea de
Cu toat aceast srcie de semnificaii, exist diverse aspecte care merit atenie
(fig. 5.6)
e) Vrfuri false
- care mimeaz timpanograma AS, dar vrful se datoreaz unor cicatrici
timpanale; nu exist o pern de aer real n casa timpanului
- care mimeaz otita seroas, n realitate fiind un timpan moderat rigidizat ca
urmare a sechelelor post-otitice nsoit de o depresiune simpl
7
otite seroase
hemotimpan
timpanoscleroz, fibroz cicatricial, otit adeziv
11
n cazul n care reflexul stapedian este prezent, putem avea informaii despre:
URECHEA STIMULAT
n caz de surditate profund sau cofoz, reflexul nu va aprea dac urechea
stimulat prezint o hipoacuzie egal sau mai mare de 85 dB HL.
Se tie c reflexul stapedian apare la o intensitate de
70 90 dB HL
peste pragul tonal (80 10 dB SL). Pragurile reflexului stapedian nu subntind
praguri tonale datorit diverselor grade de recruitment.
n cazul leziunilor cohleare, reflexul stapedian va apare la mai puin de 60 dB
SL (test Metz pozitiv - care poate obiectiva astfel prezena recruitmentului).
12
URECHEA EFECTOARE
La nivelul urechii efectoare vor fi studiate contracia muscular i consecinele
acesteia asupra complianei urechii medii.
n hipoacuziile de transmisie regula este c acest tip de hipoacuzie mascheaz
detectarea reflexului stapedian. Defectul mecanic al urechii medii acioneaz n
ambele sensuri: att de la urechea extern la urechea intern (leziunea produce
atenuarea stimulrii), ct i pe sensul de la comanda central la modificarea
complianei decelate n conductul auditiv extern prin blocarea efectului contraciei
muchiului stapedian asupra lanului osicular.
Excepiile la aceast regul sunt reprezentate de ntreruperea lanului osicular
la nivelul braelor scriei, de stapedo-miringopexia spontan i de efectul on/off.
13
ON
OFF
15
Menionez c n aceast patologie poate apare oricare din cele trei tipuri
principale de timpanogram, n funcie de gradul de ocupare al cavumului timpanic
de ctre formaiunea tumoral.
c.5.) Prin impedansmetrie se poate localiza SEDIUL SUPRA- SAU SUBSTAPEDIAN
NTR-O PARALIZIE DE NERV FACIAL: dac leziunea este situat deasupra emergenei
nervului care inerveaz muchiul stapedian, atunci reflexul stapedian acustic nu este
decelabil (fig. 5.19).
L inversat
16
Fig. 5.22
Vom trece pe
scurt n revist i alte aplicaii clinice ale reflexului stapedian:
- indicele de relaxare a reflexului stapedian
- evaluarea auzului din valorile pragurilor reflexului stapedian
17
PRS WN
dB SPL
Estimare
dB i 1kHz
PRS dBHL
oricare
auz normal
< dB i 1kHz
PRSdBHL
dB SL
dB i 1kHz
PRS dBHL
dB SL
hipoacuzie sever
19
21
Hipoacuzie de transmisie
Timpanogram tip A
RS C-L absent
22
23
2. Metode electrofiziologice
24
26
2.3. Medierea
Cnd potenialele sunt nregistrate de pe scalp, ele vor fi nsoite totdeauna de
semnale care le interfereaz. n termeni mai simpli, se poate spune c activitatea
culeas de electrozi este un amestec a semnalului "int" (potenialul evocat) cu
semnale de la ali generatori (zgomotul de fond). Dac amplitudinea potenialului
evocat este cu mult mai mare ca a zgomotului de fond, atunci prezena zgomotului
nu va constitui nici o problem. Se tie c la nivelul scalpului potenialele evocate
auditive sunt semnale slabe (de ordinul sutelor de nanovoli), n timp ce zgomotul de
fond este cam de 10 ori mai mare.
Valorile tipice sunt: PE (potenial evocat) = 0.3 microv.(RMS) i Z (zgomot)
= 3 microv.(RMS).
27
28
Click-ul de band larg este produs prin trimiterea n casc a unei unde
rectangulare de durat mic (0.05-0.1 ms.). n funcie de caracteristica n
frecven a ctii, va rezulta un semnal acustic oscilator scurt (apropiat de
rspunsul n impuls) care, dac este analizat n frecven, va arta un spectru
larg, capabil s stimuleze instantaneu o mare parte din membrana bazilar a
urechii interne. Click-ul de band larg este un stimul fr specificitate
frecvenial. Cu toate acestea, s-a constatat c cea mai mare parte a energiei
sonore este concentrat n zona 2-4 kHz.
29
Suntem n faa unei dileme fizice: dac dorim un stimul scurt i bine definit n
domeniul timp, atunci trebuie s acceptm ca energia stimulului s fie dispersat n
tot domeniul de frecven. Pe de alt parte, dac vrem s stimulm sistemul auditiv
cu un stimul specific n frecven, el se va extinde n domeniul timp ne permind
folosirea metodelor electrofiziologice.
O cale posibil de compromis este folosirea i altor tipuri de stimuli: click-uri
filtrate sau tone burst.
Click-urile filtrate (tone pips) sunt produse prin trecerea unei unde
rectangulare de 0.1 ms printr-un filtru de band (de 1/1 sau 1/3 octav). Stimulul
va fi un semnal acustic oscilator amortizat i va avea frecvena egal cu
frecvena central a filtrului de band.
31
32
Voi face o analiz a fiecrei metode prezentate mai sus. Aceast analiz
ncepe cu periferia analizatorului auditiv.
a) Electrocohleografia, dup definiia dat de Prof. J.M.Aran (Bordeaux), este
"semnalul electric mediu care apare ntre promontoriul osos al cohleei i lobulul
urechii n timpul stimulrilor sonore foarte scurte (click-uri sau click-uri filtrate)
repetate n faze alternativ opuse".
Potenialul de aciune global a nervului auditiv rezult din sumarea
rspunsurilor unitare ale fibrelor care ajung aproape simultan la electrodul activ.
Aceast sumare nu se realizeaz dect dac rspunsurile unitare sunt bine
sincronizate. ntr-adevr, dac fibrele rspund aleatoriu, fr nici o relaie temporal
a uneia cu cealalt (cum se ntmpl n cazul stimulrii cu zgomot continuu),
semnalul mediat va fi statistic constant, chiar nul.
Din contr, dac toate fibrele ar rspunde n acelai moment, se va nregistra
un semnal global a crui form ar fi exact cea a semnalului unitar (nregistrat n
aceleai condiii) i a crui amplitudine va fi direct proporional cu numrul fibrelor
care rspund.
Se nelege deci necesitatea utilizrii unui stimul sonor foarte scurt, click-ul.
Cea mai clasic procedur de a obine un sunet tranzitoriu este de a trimite ntr-un
traductor un impuls electric rectangular foarte scurt (de obicei cu durata de 0.1
milisecunde).
PLASAREA ELECTRODULUI ACTIV
ECoG este folosit n clinic pentru a nregistra activitatea electric din
cohlee, ca rspuns la o stimulare acustic.
Potenialele acustice i au originea n celulele ciliate i n nervul cohlear.
nregistrrile sunt obinute fie prin electrod transtimpanic (fig. 5.43), fie prin
electrod extratimpanic. Cum am mai menionat, electrodul montat transtimpanic este
un electrod-ac subire, flexibil, fcut din oel inoxidabil, izolat electric pe toat
lungimea lui, cu excepia vrfului care va fi fixat n mucoasa promontoriului.
34
Electrodul extratimpanic exist n mai multe versiuni: ace rigide din oel sau
din argint, fire din argint, bile din argint, acoperite cu folie de aur sau burei conductivi
mulai n conductul auditiv extern.
Activitatea electric culeas de electrodul activ (trans- sau extratimpanic) este
nregistrat fiind raportat la activitatea electric
care este recepionat de un
electrod fixat pe lobul urechii.
Exist diferene semnificative n magnitudinea potenialelor obinute prin cele
dou tipuri de electrozi (cele culese transtimpanic sunt de aproximativ 10 ori mai
mari). Cu toate aceste diferene, ambele metode de nregistrare i-au confirmat
valoarea clinic prin fiabilitatea rezultatelor obinute n ultimii 30 de ani.
POTENIALELE PRESINAPTICE
Acestea sunt microfoniile cohleare (M.C.) (fig. 5.44) i potenialul de sumaie
(P.S.) (fig. 5.45) i sunt generate amndou n celulele ciliate i n jurul lor. ntruct
att promontoriul ct i conductul auditiv extern (ca sedii de fixare a electrodului
activ) sunt situate n afara
36
partea cohleei care corespunde zonei sub 1 kHz este dificil de
examinat deoarece sincronizarea fibrelor individuale ale nervului este slab, de
aici rezultnd un P.G.A.N. de foarte mic amplitudine.
tipul de stimul acustic - click-urile sau alte sunete tranzitorii sunt folosite
pentru a obine o sincronizare ct mai mare a activitii fibrelor din nervul cohlear,
deoarece P.G.A.N. este un rspuns ON, adic este obinut prin schimbrile strii
stimulului.
funcioneaz
dup
schem
bloc
38
Computer
medierea
semnalului
ecran
hard-disk
imprimant
cronometru
convertor
A/D
generator
semnal
filtru treceband
amplificator
atenuator
cti
amplificator
diferenial
electrozi
PLASAREA ELECTROZILOR
Cum am artat mai sus, examenul prin P.E.A.P. se face folosind trei electrozi
de suprafa. Un electrod este plasat la nivelul vertexului, ceilali doi fiind ataai fie
pe mastoide, fie de lobii urechilor.
n laboratorul de electrofiziologie al C.M.F.A.C.F-O.R.L. Bucureti montajul n
preamplificator l-am fcut astfel: electrodul plasat la urechea stimulat va fi conectat
la intrarea +, electrodul din vertex la intrarea - , iar la intrarea pentru pmnt va fi
conectat electrodul montat la urechea contralateral stimulrii.
Cu un astfel de montaj, vrfurile vor fi orientate n jos, spre deosebire de
marea majoritate a celorlalte laboratoare, n care, vrfurile sunt orientate n sus
deoarece electrodul din vertex este conectat la intrarea +.
39
Latena Undei V
Latena Undei III
Latena Undei I
Amplitudinea
Undei I
Amplitudinea
Undei III
Amplitudinea
Undei V
Model PEAP
Absena rspunsului
(auz sczut)
Normal
Cohlear
Nerv VIII
(retrocohlear)
Trunchi
cerebral
+
42
Absena rspunsului
(auz bun)
Doar unda I
+
+
+
+
+
+
Doar undele I i II
Doar undele I i III
Doar unda V (laten
normal)
Doar unda V (laten
crescut)
Doar undele III i V
(laten normal)
Doar undele III i V
(laten crescut)
+
+
+
+
43
44
Dac pragurile tonale sunt situate n zona umbrit de pe ATL, atunci nu se vor
obine rspunsuri evocate auditive n urma examenului prin P.E.A.P.
c.1. Rspunsul cu laten medie (R.L.M.) - este obinut ntr-o fereastr de 20100 ms n urma stimulrii cu tone burst de 0.5 kHz. Vrfurile sunt denumite n funcie
de polaritatea lor: cele pozitive cu P (n ordinea apariiei lor Pa, Pb, Pc), iar cele
negative cu Na, Nb, Nc. (fig. 5.54).
R.L.M. se comport asemntor cu alte poteniale evocate auditive:
amplitudinea scade i latena crete pe msur ce intensitatea stimulului descrete.
Complexul R.L.M. poate fi regsit pn la 10-20 dB de pragul psiho-acustic, de
aceea poate fi folosit pentru determinarea obiectiv a pragului i pentru frecvene
mai joase.
Este destul de specific n frecven, chiar sub 1 kHz., dar, din pcate, destul de
sensibil la somn i anestezice, limitri semnificative n testarea copiilor.
Cu toate acestea, rmne o procedur de luat n consideraie pentru
aprecierea obiectiv a acuitii auditive la nivelul frecvenelor joase la copii.
Rspunsul apare n intervalul 15-50 msec dup prezentarea stimulului
acustic. Vrful major este Pa care apare la aproximativ
25 msec dup
46
48
PARAMETRI NREGISTRRII
stimul acustic
RLM
40Hz
ERP
RCT
click filtrat
tone burst
1/2 sinusoid
tone burst
tone burst cu 5-50-5 pn
la 50-1000-50 ms
I.I.S.
(ms)
Band
filtrare
(Hz)
20-1000
timp
analiz
(ms)
50 -100
nr.
eantioane
200-1000
20 100
50 100
500 1000
200 1000
20 100
10-20
25
10002000
1-100
49
cohlear indic o funcie normal sau mai bun dect cea central. Totui, este
important s nu se uite c o leziune retrocohlear poate fi prezent simultan cu o
leziune de transmisie sau cu o leziune cohlear.
Funcia cohlear este evaluat prin ECoG (P.G.A.N.) sau P.E.A.P. (JI), iar cea
retrocohlear prin P.E.A.P. (JIII i JV), care probabil reprezint activitatea sinaptic
din nuclei sau din cile auditive ce conecteaz nucleii.
La pacienii cu neurinom de acustic, cea mai tipic modificare este prelungirea
intervalului JI-JV. Diagnosticul poate fi obinut cu un nalt grad de certitudine prin
msurarea acestui interval, n special dac pacientul are o funcie auditiv normal
(sau aproape normal). n cazurile cu tumor, cnd exist adesea o hipoacuzie pe
frecvenele nalte, unda JI poate fi redus n amplitudine i latena sa poate fi
crescut. De obicei aceasta nu va crea nici o problem de diagnostic, att timp ct JI
poate fi identificat. n unele cazuri este imposibil s se obin un JI clar i de aceea
este necesar s se fac o ECoG pentru a se calcula timpul de conducere central.
Dac JI nu poate fi identificat n P.E.A.P. i nu exist posibilitatea de a efectua
ECoG, pentru diferenierea leziunilor cohleare de cele retrocohleare se poate folosi
criteriul IT-5, adic compararea latenei undelor JV obinute de cele dou pri. Dac
latena undei JV de partea bolnav este mai mare cu 0.3 msec, atunci se
suspicioneaz o leziune retrocohlear.
Una din limitrile metodei este c dac pacientul are o hipoacuzie de
transmisie, sau o hipoacuzie neurosenzorial cu cdere pe frecvenele nalte, atunci
poate apare o cretere a latentei JV.
Din aceast cauz, pentru a folosi valoarea lui JV ca i criteriu de departajare
ntre leziunile cohleare i cele retrocohleare, este necesar s se fac corecii ale
valorilor obinute prin msurare i de-abia dup aceea, valorile corectate s fie
folosite pentru interpretare.
n cazul hipoacuziilor de transmisie, corecia trebuie fcut n acord cu funcia
de intrare/ieire normal.
ntr-o hipoacuzie neurosenzorial cu pragul pe 4 kHz (n audiometria tonal)
mai mare de 50 dB, se va aduga cte 1 ms. pentru fiecare
10 dB n plus.
Vom prezenta pe scurt concluziile unui studiu efectuat n C.M.F.A.C.F.-O.R.L.
privitor la valoarea examenului prin P.E.A.P. n detectarea leziunilor retrocohleare.
Se tie c problema principal n electrofiziologie rezid n identificarea
undelor.
1. dac unda I lipsete, vom ncerca succesiv:
scderea frecvenei de stimulare de la 21 la 9 Hz
stimularea cu stimuli n rarefacie
electrocohleografia
compararea latenei undelor V de la ambele urechi
2. dac lipsete unda V, vom ncerca succesiv:
creterea frecvenei stimulului de la 21 la 51, la71 sau la 81 Hz
folosirea unei ferestre de 50 msec pentru analiza traseului (metoda
TERKILDSEN modificat)
dac unda V nu poate fi identificat n mod precis, se folosete ca reper al
normalitii latena undei III i durata intervalului IIII
Dac metodele mai sus menionate nu sunt utile, pacientul este retestat dup
6 luni. Noi am retestat chiar i pacienii suspeci de leziune retrocohlear la care
imagistica a fost negativ.
51
54
55
56
Avantaje:
test invaziv
57
Avantaje:
Avantaje:
test neinvaziv
Dezavantaje:
58