2014

EXAMEN OFTALMOLGICO
Y ENFERMEDADES DE LOS
PARPADOS Y ANEXOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMA
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ
GALLO

26/08/2014

INTRODUCCION

La vista es probablemente el ms precioso de los sentidos humanos y quizs el

mejor medio que el hombre posee para integrar el mundo exterior a su consciencia.
La consulta oftalmolgica exige atencin y dedicacin, as como una exploracin detallada.
Las pruebas que se realizan en una consulta de oftalmologa buscan dos objetivos:
Atender el problema que al paciente le preocupa
Descartar la existencia de problemas graves que pueden pasar inadvertidos, que pueden
causar la ceguera y que probablemente usted desconoce.
Recuerde que en una primera visita, para lograr estos objetivos, la exploracin ha
de ser completa y minuciosa, lo que evidentemente lleva tiempo.
El examen de los ojos debe ser parte del examen fsico de todo paciente. Est
especialmente indicado en aquellos pacientes que consultan por diferentes sntomas
oftalmolgicos o una contusin ocular. Antes de efectuar el examen es necesario obtener
una historia pertinente que incluya los sntomas oculares y antecedentes de contacto con
pacientes afectados. En la anamnesis remota es importante obtener los antecedentes
mrbidos, enfermedades recientes u otras de conocida repercusin ocular como la
diabetes mellitas, la hipertensin arterial o la disfuncin tiroidea. Tambin son
importantes antecedentes de instilacin de gotas oftlmicas o ingesta de medicamentos,
especialmente corticoides. Tambin debe obtenerse una historia familiar de afecciones
oftalmolgicas. La anamnesis prxima y remota debe permitir el planteamiento de una
hiptesis diagnstica, mximo dos.

OBJETIVOS

Definir la anatoma ocular y caractersticas resaltantes del rgano de la

visin, as como de sus anexos.
Conocer cules son los anexos del ojo y definirlos correctamente.
Conocer los conceptos y las pautas ms importantes para realizar un
correcto examen oftalmolgico
Reconocer y analizar las diferentes enfermedades de los parpados y anexos
del ojos para dar al paciente un excelente tratamiento resolviendo as todos
los sntomas presentados.

Conocer la sintomatologa presentada y que caracteriza a cada una de las

patologas de los anexos del aparato ocular.

Distinguir cuales son las diferencias entre una enfermedad y las otras.

ANATOMA OCULAR
El ojo es el rgano de la visin, es un rgano par, localizado en la cavidad orbitaria junto
con sus anexos en una relacin anatmica compleja. De una forma casi esfrica se
distinguen en l un polo anterior, uno posterior, el ecuador y dos hemisferios (anterior y
posterior). El ojo pesa 7 a 7,5 gr.
Conformado por tres capas:1.- Crnea-esclertica, que es la capa ms resistente, 2.- La
vea, que est compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides que es de naturaleza
vascular y 3.- La Retina, capa neurosensorial encargada de recibir los estmulos luminosos
y llevarlos a travs del nervio ptico para ser traducidos en imgenes en el cerebro.
Adems encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y al humor vtreo. El
primero ocupa la cmara anterior y posterior, delimitadas la primera por la cara posterior
de la crnea y cara anterior del iris; y la segunda por la cara posterior del iris y la cara
anterior del cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor vtreo, un gel
transparente que le da volumen al globo ocular.
Los anexos del ojo estn constituidos por los prpados, cejas, conjuntiva, msculos
extraoculares, glndulas y vas lagrimales.
1.RBITA
Las rbitas son dos cavidades seas entre el crneo y la cara con forma de pirmides
cuadrangulares truncadas con base anterior, cuyo eje se dirige oblicuamente de adelante
hacia atrs y de afuera hacia dentro. La base de la rbita tiene 40 mm en eje horizontal y
36 mm en el vertical. Tiene un volumen promedio de 30 ml. En el reborde orbitario
superior se encuentra la escotadura supraorbitaria; en el inferior el agujero infraorbitario
y por arriba y adentro la fosita troclear para la polea del msculo oblicuo superior
En el borde superoexterno se encuentra la fosita lagrimal. La pared inferior de la rbita
descansa sobre el seno maxilar. La pared interna posee una porcin muy delgada, la
lmina papircea que est en ntima relacin con el seno etmoidal, va de entrada de gran
parte de infecciones orbitarias. En el Vrtice se encuentra insertado el anillo de Zinn y tres
agujeros: El agujero ptico, la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Por el
agujero ptico atraviesan el nervio ptico y la arteria oftlmica; por la hendidura
esfenoidal los nervios craneales III, IV, V y VI y las venas oftlmicas y por el agujero
redondo mayor en nervio maxilar superior o V2. La hendidura esfenoidal se extiende al
seno cavernoso
2. CRNEA
Parte de la tnica fibrosa del ojo, es la que conforma la porcin anterior. Es un casquete de
esfera transparente debido al arreglo uniforme de sus lamelas de colgeno. Mide
aproximadamente 12,5 a 11,5 mm de dimetro, con un espesor central de 0,52 mm que
3

perifricamente aumenta a 0,65 mm. El tercio central se denomina zona ptica, el cual es
casi esfrico con un radio de curvatura promedio de 43 dioptrias, lo que representa el
70% del poder refractivo del ojo.
Histolgicamente presenta cinco capas:
1. Epitelio
2. Capa de Bowman
3. Estroma
4. Membrana de Descemet
5. Endotelio
Adems cuenta con la pelcula lagrimal que tiene un espesor de 7 m y consta de tres capas:

Capa lipdica.- secretada por las glndulas de Meibomio. Retrasan la

evaporacin.

Capa acuosa.- secretada por las glndulas lagrimales: O2 y nutricin.

Capa mucinosa.- Clulas caliciformes conjuntivales: sustento a la pelcula

lagrimal.

El epitelio es estratificado, escamoso, no queratinizado y no secretor, con un espesor de 5

a 7 clulas. Consiste en clulas basales cilndricas unidas a su membrana basal, clulas
intermedias y clulas superficiales alargadas con ncleos aplanados.
La capa de Bowman es una condensacin acelular del estroma superficial. El estroma
forma ms del 90% del espesor de la crnea. La membrana de Descemet que consiste en
colgeno de tipo IV, es secretada por el endotelio y por ltimo el endotelio consiste en una
monocapa de clulas hexagonales, que puede evaluarse mediante microscopa especular.
3. ESCLERTICA
Est formada por colgeno y fibras elsticas, es la capa protectora del ojo. La epiesclertica
consta de tejido conjuntivo, pero a diferencia de la esclertica est vascularizada y es
responsable en parte de la nutricin de la esclertica, adems de proporcionar la
respuesta celular a la inflamacin.
El espesor de la esclertica vara desde 0,3 mm inmediatamente por detrs de la insercin
de los msculos rectos, hasta 1-1,35 mm en el polo posterior.
Por delante, en el limbo el espesor es de 0,6mm y en el ecuador vara entre 0,4 y 0,6 mm.
La esclertica est cubierta por la Cpsula de Tenon. Se trata de una estructura
fibroelstica que acta como una membrana sinovial, para el movimiento suave del ojo.
El limbo es aquella rea donde la crnea, la esclertica y la conjuntiva estn sobrepuestas.
Aqu la esclertica se sobrepone sobre la crnea en su margen de unin. Por lo tanto, el
limbo no es una lnea sino una zona angosta que rodea la crnea. Para todo propsito, se
4

puede

considerar

como

una

faja

de

l,5

mm

de

ancho.

El epitelio estratificado de la crnea se confunde con el de la conjuntiva.

4. CONJUNTIVA
La conjuntiva es la mucosa transparente que cubre las superficies internas de los
prpados, forma el frnix o fondo de saco y se refleja sobre la esclertica anterior antes de
finalizar en el limbo, donde contina con el epitelio corneal (Porcin bulbar).
La inervacin procede fundamentalmente de la rama oftlmica del trigmino, pero una
porcin variable de la conjuntiva inferior est inervada por ramas de la divisin maxilar.
La conjuntiva palpebral inferior es ms gruesa que la conjuntiva bulbar y est muy
vascularizada. El frnix inferior tiene escasos vasos sanguneos, pero una mayor cantidad
de tejido linfoide y glndulas secretoras de moco.
La anatoma microscpica de la conjuntiva muestra que est formada por epitelio
escamoso no queratinizado. La conjuntiva contiene numerosas clulas caliciformes
(secretoras de moco) especialmente en los frnices y las glndulas accesorias (lagrimales)
de Krause y de Wolfring.
5.VEA
El tracto uveal es una capa vascular pigmentada. Est formada por el iris, cuerpo ciliar
ycoroides.
Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (M. dilatador y M. esfnter) y
del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la nutricin del ojo a travs de la secrecin del
humor acuoso por el epitelio no pigmentado del proceso ciliar, y del mantenimiento de la
retina

externa

partir

de

la

circulacin

coroidea.

El iris representa la parte anterior de la retina. Est perforado en su centro por el orificio
pupilar
El cuerpo ciliar, visto por su cara interna es muy importante. El tercio anterior (2 mm)
contiene el msculo ciliar y los procesos ciliares y recibe el nombre de pars plicata.
Los dos tercios posteriores, la pars plana (4 mm) se insertan posteriormente en la ora
serrata de la retina.
El msculo ciliar controla la acomodacin. Existen aproximadamente 80 procesos ciliares.
La capa epitelial superficial o interna no est pigmentada, el humor acuoso es segregado
atravs de estas clulas.
La coroides posee un extenso lecho vascular, el tejido del estroma contiene melanocitos,
fibras de colgeno y linfocitos.

ngulo iridocorneal
5

Esta regin es un lugar importante de salida del humor acuoso y de eritrocitos, aparte de
su inters quirrgico. Esta rea est entre la crnea-esclera y el iris-cuerpo ciliar,
continundose con la malla trabecular, el conducto Schlemm, conductos colectores o venas
acuosas. La malla trabecular consta de las siguientes partes:
1. Trabeculado uveal
2. Trabeculado crneo escleral
3. Tejido yuxtacanalicular
4. Clulas endoteliales: pared interna del canal de Schlemm
6.CRISTALINO
El cristalino est situado detrs del iris, con su cara posterior encajada en el cuerpo vtreo.
No tiene aporte sanguneo, ni inervacin, crece en peso y tamao ya que no pierde clulas.
Tiene 2/3 de agua y 1/3 de protenas, el papel fundamental es el de enfocar la luz sobre la
retina.
Las regiones morfolgicas son:
1. Cpsula acelular
2. Epitelio del cristalino (solamente anterior)
3. Clulas fibrosas de la corteza externa (anterior y posterior)
4. Zona nuclear interna o regin nuclear, adems tiene los ligamentos suspensorios
o znula. La znula es un sistema de fibras que van del cuerpo ciliar al cristalino,
de

esta forma mantiene al cristalino en su posicin y le transmite la contraccin del

msculo ciliar.
Las fibras del cristalino tienen forma hexagonal y se disponen en capas como la piel de una
cebolla.
7.VTREO Y RETINA
El vtreo es una sustancia transparente semilquida, que se ubica detrs del cristalino y
delante de la retina. Su volumen es de 4 ml, forma el 80% del globo ocular.
El colgeno es la principal protena del vtreo. El colgeno y el cido hialurnico son los
componentes fundamentales del vtreo.
La base del vtreo se extiende 1,5 a 2 mm anterior a la ora serrata y 1 a 3 mm posterior a la
ora serrata. Tiene una corteza, que es la corteza vtrea que se define como caparazn
perifrico del vtreo. Su longitud axial es de 16,5 mm y est compuesto fundamentalmente
por agua (98%). El cido hialurnico es el principal glucosaminoglicano del vtreo. El
vtreo est formado por mallas de molculas de cido hialurnico y fibrillas de colgeno.
Los componentes inorgnicos del vtreo son el Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfato, sulfato y
bicarbonato.
6

El vtreo es una masa gelatinosa, que no se separa fcilmente de la retina

La retina es la capa ms interna de las tres membranas que constituyen el globo ocular,
embriolgicamente es la nica que tiene un origen neural. Se extiende desde la ora serrata
hasta la papila.
La retina es una membrana delicada, transparente, que despus de la muerte se edematiza
rpidamente y se vuelve blanquecina. Su cara externa est en contacto con la coroides por
medio de su epitelio pigmentario, esta adherencia no es slida. Existen fuertes reas de
adherencia alrededor de la papila y a nivel de la ora serrata. Su cara interna se halla en
contacto con el vtreo, al que se adhiere en la regin de la ora a nivel de la base del vtreo.
La retina est formada por diez capas que son, de afuera hacia dentro:
1. Epitelio pigmentado
2. Capa de conos y bastones
3. Membrana limitante externa
4. Capa nuclear externa
5. Capa plexiforme externa
6. Capa nuclear interna
7. Capa plexiforme interna
8. Capa de clulas ganglionares
9. Capa de fibras nerviosas
10. Membrana limitante interna
Es importante citar dos reas especiales de la retina:
1. La Fvea
2. La Papila o disco
La fvea est a 3-4 mm de la papila en direccin temporal, donde la retina tiene slo la
mitad de su espesor habitual y existe la mxima concentracin de fotorreceptores, casi
todos ellos conos.
La papila o disco, donde los axones ganglionares se renen para formar el nervio ptico.
La papila no tiene funciones de percepcin y constituye la mancha ciega.
Las capas internas de la retina con excepcin de la fvea, reciben vasos sanguneos que
llegan hasta la capa plexiforme externa. La parte externa de la retina es nutrida por la
coriocapilar, situada en la coroides, inmediatamente por fuera del epitelio pigmentario.
Los bastones no existen en la fvea.
Hay aproximadamente un milln de clulas ganglionares por retina, lo cual concuerda con
la cifra de un milln de fibras mielnicas que se hallaron en el nervio ptico. Los axones de
la capa de fibras nerviosas son amielnicos. Se vuelven mielnicos en el nervio ptico,
despus de atravesar la lmina cribiforme.
7

En el centro de la retina yace la mcula ltea o mancha amarilla, de alrededor de 5 mm de

dimetro, con lmites imprecisos. Se halla a una distancia de una vez y media el dimetro
de la papila del borde temporal de la misma. La foveola contiene slo fotorreceptores. La
retina termina perifricamente en la ora serrata.
Nervio ptico
El nervio ptico no es un nervio verdadero sino una expansin del cerebro que transporta
fibras aferentes desde la retina en el globo ocular hasta los centros visuales del cerebro.
Est recubierto por las meninges craneales y el espacio subaracnoideo, que se extiende
anteriormente hasta el globo ocular.
Abandona la rbita por el conducto ptico, acompaado por la arteria oftlmica.
Nervio oculomotor
Emerge de la superficie anterior del tronco del encfalo, entre el mesencfalo y la
protuberancia. Se dirige hacia delante por la pared lateral del seno cavernoso.
Se divide, justo antes de entrar en la rbita, en una rama superior y otra inferior. Estas
ramas penetran en la rbita a travs de la fisura orbitaria superior, por dentro del anillo
tendinoso comn.
Dentro de la rbita, la pequea rama superior se dirige hacia arriba, sobre la superficie
lateral del nervio ptico, para inervar el msculo recto superior y elevador del prpado
superior.

La rama inferior, de mayor tamao, se divide a su vez en 3 ramas:

Una se dirige por debajo del nervio ptico a medida que avanza hacia la regin
medial de la rbita para inervar el msculo recto interno.

La segunda rama desciende para inervar el msculo recto inferior.

La tercera rama desciende y se dirige hacia delante por el suelo de la rbita para
inervar el msculo oblicuo inferior.

La tercera rama, durante su descenso, emite la rama del ganglio ciliar. Esta rama es la raz
parasimptico del ganglio ciliar, y transporta las fibras para simpticas preganglionares
que sinaptarn en el ganglio ciliar con las fibras para simpticas posganglionares. Las
fibras posganglionares se distribuyen en el globo ocular por medio de los nervios filiares
cortos y se encargan de l inervacin del msculo esfnter de la pupila y del msculo ciliar.
Nervio troclear
Emerge de la superficie posterior del mesencfalo, al que rodea hasta alcanzar la tienda
del cerebelo. Contina su recorrido intradural hasta llegar a la pared lateral del seno
cavernoso, en el que se introduce, situndose caudal al nervio oculomotor.
Justo antes de entrar en la rbita asciende y cruza el nervio oculomotor para introducirse
en la rbita a travs de la fisura orbitaria superior. Una vez en el interior de la rbita,
asciende y realiza un giro, dirigindose medialmente, cruza sobre el msculo elevador del
prpado superior y penetra sobre el borde superior del msculo oblicuo superior, al que
inerva.

Nervio abducens
Se origina en el tronco del encfalo, entre la protuberancia y el bulbo raqudeo. Penetra en
la duramadre que cubre el clivus y contina en un conducto dural hasta alcanzar el seno
cavernoso.
Discurre en el interior del seno cavernoso, lateral a la arteria cartida interna. Tras salir
del seno cavernoso, penetra en la rbita a travs de la fisura orbitaria superior, por dentro
del anillo tendinoso comn. En el interior de la rbita se dirige lateralmente, para inervar
al msculo recto lateral.
Fibras simpticas posganglionares
Surgen de los segmentos superiores de la mdula espinal torcica, principalmente del
segmento T1. Entran en la cadena simptica a travs de los ramos comunicantes blancos y
ascienden hasta llegar al ganglio cervical superior, donde sinaptan con las fibras
simpticas posganglionares.
Las fibras posganglionres destinadas a la rbita, viajan junto con la arteria oftlmica. En el
interior de la rbita se distribuyen por el globo ocular.
En el globo ocular, se encargan de la inervacin del msculo dilatador de la pupila.
Nervio oftlmico
Este nervio puramente sensitivo recibe
sus

aferencias

de

las

estructuras

orbitarias y ramas adicionales de la cara

y cuero cabelludo.
Tras abandonar el ganglio del trigmino,
se dirige hacia delante en la pared
lateral del seno cavernoso, inferior a los
nervios troclear y oculomotor. Antes de
introducirse en la rbita, se divide en 3
ramas: Nervio frontal, nervio lagrimal y
nervio nasociliar. Estas ramas entran en
la rbita por la fisura orbitaria superior,
los nervios frontal y lagrimal por fuera
del anillo tendinoso comn y el nervio
nasociliar por dentro del anillo.

10

Nervio lagrimal
Es la ms pequea de las 3 ramas en que se divide el nervio oftlmico. Recibe una rama del
nervio cigomtico temporal, que transporta fibras posganglionares simpticas y para
simpticas que se distribuyen por la glndula lagrimal.
Tras alcanzar la regin orbitaria anterolateral, el nervio inerva la glndula lagrimal, la
conjuntiva y la porcin lateral del prpado superior.
Nervio frontal
Es la rama del nervio oftlmico de mayor tamao y recibe aferencias sensitivas de zonas
extraorbitarias. En la mitad de su recorrido se divide en 2 ramas terminales:
-

Nervio supratroclear, inerva la conjuntiva, la piel del prpado superior, y la piel de

la zona inferomedial de la frente.

Nervio supraorbitario, inerva el prpado superior, la conjuntiva, y desde la frente

hasta la mitad del cuero cabelludo en direccin posterior.

Nervio nasociliar
Primera rama que emite el nervio oftlmico. Al inicio de su recorrido emite su primera
rama: la rama comunicante con el ganglio ciliar (raz sensitiva del ganglio ciliar). Da lugar
a las siguientes ramas:
11

Nervios ciliares largos, nervios sensitivos del globo ocular que tambin pueden
transportar fibras simpticas encargadas de la dilatacin pupilar.

Nervio etmoidal posterior, inerva las celdillas etmoidales posteriores y el seno

esfenoidal.

Nervio infratroclear, se distribuye por la regin medial de los prpados superior

en inferior, el saco lagrimal y la piel de la mitad superior de la nariz.

Nervio etmoidal anterior, inerva la fosa craneal anterior, la cavidad nasal y la piel
de la mitad inferior de la nariz.

Ganglio ciliar
Es un ganglio parasimptico del nervio oculomotor. Se asocia con la rama nasociliar del
nervio oftlmico y es donde sinaptan las fibras preganglionares de esta regin de la
divisin autnoma del SNP antes de dirigirse la globo ocular por medio de las fibras
posganglionares. Est atravesado por fibras simpticas posganglionares y fibras sensitivas
que se dirigen hacia el globo ocular. Se localiza en la regin posterior de la rbita,
inmediatamente lteral al nervio ptico, entre dicho nervio y el msculo recto lateral.
Raz parasimptica
Cuando la rama inferior del nervio oculomotor discurre prxima al ganglio ciliar, emite
una rama a dicho ganglio (la raz parasimptica). Inerva:
-

El msculo esfnter de la pupila, responsable de la contraccin de la pupila.

El msculo ciliar, encargado de la acomodacin del cristalino para la visin

cercana.

12

Raz sensitiva
El ganglio ciliar recibe una segunda rama del nervio nasociliar. Estas fibras son
responsables de la inervacin sensitiva de todos los componentes del globo ocular.
Raz simptica
La tercera rama que alcanza el ganglio ciliar, la raz simptica, es la ms variable. Cuando
est presente transporta las fibras simpticas posganglionares desde el ganglio cervical
posterior. Estas fibras ascienden por la arteria cartida interna, abandonan el plexo que
rodea a la arteria en el seno cavernoso, y acceden a la rbita a travs del anillo tendinoso
comn.
En la rbita alcanzan el ganglio ciliar por su regin posterior, lo atraviesan y salen del
mismo en direccin al globo ocular por medio de los nervios ciliares cortos.
Las fibras simpticas posganglionares terminan alcanzando el globo ocular, donde inervan
al msculo dilatador de la pupila.

MUSCULATURA EXTRNSECA DEL OJO.

La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos extraoculares
insertados sobre el globo ocular. Estos se contraen y relajan en coordinacin con los del
ojo opuesto.

Est constituida por cuatro msculos rectos: superior, inferior, medio y lateral y dos
msculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los msculos tienen su origen en el vrtice

13

de la rbita y slo el oblicuo inferior se origina en el ngulo inferior e interno de la misma.

Los seis msculos se insertan en la esclera.
Los cuatro rectos alcanzan el globo insertndose en l desde atrs hacia delante, por lo que
al contraerse desplazan al globo en la direccin que indica su nombre. Los oblicuos por el
contrario, lo alcanzan de delante hacia atrs, desplazndolo al contraerse en sentido
contrario a su nombre.
La inervacin se lleva a cabo mediante tres pares craneales:
III par: inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior.
IV par: inerva al oblicuo superior.
VI par: inerva al recto externo.

ANEXOS DEL OJO

Prpados.
Estructura msculomembranosa cuya misin es proteger a los globos oculares. Debido a
su capacidad de cierre representan un factor importante en la proteccin del globo ocular
frente a los agentes externos luz, calor, fro, polvo, etc. Debido a sus continuos
movimientos o parpadeos, aseguran una hidratacin constante de la superficie ocular. Se
considera el parpadeo como el acto fisiolgico ms significativo del flujo lagrimal.
Presentan:
1. Cara externa, cutnea.
2. Cara interna, mucosa.
3. Borde libre.
14

4. Cantus, interno y externo, por los que se unen entre si el prpado superior y el inferior.
Estn constituidos por los siguientes tejidos:
1. Piel. La ms fina de todo el cuerpo. No hay grasa. Contiene numerosos pliegues y se
puede distender por sangre y lquido, por su fineza los vasos subyacentes pueden aparecer
como canales azul oscuro.
2. Tejido celular subcutneo.
3. Fibras musculares estriadas (orbicular y elevador).
4. Fibras musculares lisas (msculo de Mller).
5. Esqueleto fibrocartilaginoso (tarso).
6. Mucosa (conjuntiva).
7. Glndulas (de Meibomio).
La inervacin palpebral est constituida por:
1. Inervacin motora a cargo del VII par o facial que inerva el msculo orbicular y III par o
motor ocular comn, que inerva el msculo elevador.
2. Inervacin sensitiva a cargo del V par o trigmino.
3. Inervacin simptica, para el msculo de Mller. Justifica la afectacin de los prpados
por cualquier lesin de la va simptica (retraccin en la oftalmopata distiroidea, ptosis en
el sndrome de Claude-Bernard-Horner, etc.)
La vascularizacin es la resultante de la unin de dos sistemas: el interno subsidiario de la
cartida interna y del seno cavernoso y el externo subsidiario de la cartida externa y
venas faciales. La circulacin linftica drena a los ganglios submaxilar, preauricular y
parotdeo.
Cuando estn abiertos, los prpados forman una apertura elptica, la fisura palpebral, que
mide entre 12 y 30 mm. Lateralmente la fisura forma un ngulo de 60; medialmente es
redondeada. En negros y blancos el lmite lateral est unos 2 mm. por encima del medial,
en orientales puede estar 5 mm. ms alto. En blancos y negros la fisura es ms ancha en la
unin del tercio interno con los dos tercios externos. En los orientales la fisura es ms
ancha en la unin de la mitad externa con la mitad interna. En orientales el canto medial
est tapado por un pliegue cutneo vertical caracterstico (epicantus), que cuando se
presenta en blancos puede hacer que los ojos parezcan estar desviados hacia dentro por la
menor exposicin de la esclera nasal a cornea (pseudoestrabismo).
El lmite de cada prpado mide unos 2 mm de espesor y unos 30 mm de largo. En un punto
situado a 5 mm. del ngulo medial existe un pequeo orificio, el punto lagrimal. El surco
intramarginal o lnea gris, del margen del ojo divide el prpado en una hoja anterior que
contiene msculo y piel, y otra posterior que contiene tarso y conjuntiva. Las pestaas se
originan anteriormente a la lnea gris y los orificios de las glndulas tarsales se abren
15

posteriores a ella. Las pestaas del prpado superior que se curvan hacia arriba son ms
numerosas que las del prpado inferior que se curvan hacia abajo. Las glndulas sebceas
de Zeis desembocan directamente al folculo de cada pestaa, las sudorparas de Moll
pueden desembocar directamente en el borde del prpado o en los folculos.
Aparato lagrimal.
Se compone de un aparato secretor (glndulas lagrimales) y de un aparato excretor
(vas lagrimales).

1.- Aparato lagrimal secretor.

Constituido por la glndula lagrimal principal y por las accesorias. La glndula principal se
encuentra bajo el ngulo speroexterno de la rbita, el resto de glndulas accesorias se
encuentran en: conjuntiva tarsal (las de Henle y Wolfing), conjuntiva bulbar (la de Manz),
en fondo de sacos conjuntivales (la de Krausse) y en la conjuntiva del borde libre palpebral
(la de Zeiss, Moll y Meibomio).
La arteria lagrimal es rama de la oftlmica, la vena lagrimal drena a la vena oftlmica
superior y los colectores linfticos desembocan al ganglio parotdeo.
La inervacin de la glndula lagrimal principal esta a cargo del parasimptico que utiliza el
trayecto del facial.
Las lgrimas baan permanentemente la crnea, conjuntiva y fondos de saco conjuntivales
organizndose en una pelcula lagrimal. Esta forma una barrera entre el epitelio crneoconjuntival y el medio externo. Su papel es de defensa contra las infecciones, nutricin de
la crnea y perfeccin ptica del diptrico aire-crnea. La pelcula lagrimal es estable
excepto en circunstancias como traumatismos, enfermedad de la superficie ocular,

16

emocin, etc. As un tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal corto puede ser el nico
signo objetivo de una erosin corneal crnica.
Esta estabilidad se consigue por un equilibrio adecuado entre secrecin (glndulas
lagrimales, conjuntivales y palpebrales) y la evacuacin (vas lagrimales). Una secrecin
deficiente dar un sndrome del ojo seco con posibilidad de lesin de la superficie ocular,
una evacuacin deficiente dar como consecuencia una acumulacin de la lgrima en los
bordes palpebrales inferiores y un molesto rebosamiento o epfora.
Entre los diversos factores que procuran el equilibrio entre la secrecin y excrecin
destacamos la anatoma de los bordes palpebrales, la evaporacin, la gravedad, la
atraccin capilar, el movimiento intranasal de aire, la velocidad de secrecin lagrimal, los
msculos orbiculares y su acto de parpadear, funcionado como una autntica bomba de
excrecin, y la competencia de pliegues mucosos o vlvulas.
La pelcula lagrimal se compone de una capa interna mucosa, una intermedia acuosa y una
externa lipdica. Los componentes mucosos desempean un papel fundamental en la
humectacin de la crnea, sin ellos sta seria hidrofbica. Este puede ser uno de los
mecanismos de la aparicin de puntos de sequedad. La capa acuosa forma la mayor parte
de las 7 micras de grosor de la pelcula lagrimal. Es la ms importante en el intercambio de
materiales a travs de la superficie y en la proteccin. La capa lipdica retrasa la
evaporacin de la capa acuosa y proporciona la mayor estabilidad a la pelcula lagrimal.
2.- Aparato lagrimal excretor.
Las vas lagrimales estn situadas en la regin nferointerna de la rbita.
Se inician en la proximidad del cantus interno a nivel de los puntos lagrimales, orificios
situados a nivel del borde libre palpebral uno superior y otro inferior.
Estos puntos se continan con los canalculos lagrimales que confluyen en un canalculo
comn, de direccin horizontal, que se contina con el saco lagrimal, alojado en la fosa
lagrimal del unguis. La pared posterior es fcilmente separable de la fosa lagrimal siendo
sta el plano de clivaje en la ciruga de las vas lagrimales para abordar el saco. Su extremo
inferior se contina con el canal lagrimonasal que desemboca en el meato inferior.
El tendn del orbicular pasa transversalmente por delante del saco siendo este el punto de
referencia quirrgico. Es visible por debajo de la piel.
En caso de infeccin la fistulizacin se localiza inmediatamente por debajo de este punto.

17

SEMIOLOGIA EN OFTALMOLOGIA
La oftalmologa es una especialidad altamente dependiente de la tecnologa, puesto que los
diagnsticos y las teraputicas exigen frecuentemente el uso de dispositivos sofisticados y
de pruebas poco conocidas por el mdico general y por los especialistas de otras reas de
la medicina.
1. ANAMNESIS
La historia clnica oftalmolgica tiene caractersticas especficas que el mdico debe
conocer para enfrentar al paciente que consulta por alteraciones visuales u oculares.
El motivo de consulta debe ser registrado en forma corta y precisa, por ejemplo: dolor
ocular, visin borrosa o disminucin de la agudeza visual
En cuanto a la enfermedad actual se describe de manera ordenada y detallada el motivo de
consulta, se precisa informacin valiosa como el tiempo y la manera de aparicin de los
sntomas (sbito o gradual), su severidad, sus influencias (que los precipita, que los
empeora o mejora y los tratamientos utilizados), su constancia y sus variaciones en el
tiempo (son intermitentes, estacionales, varian en algn momento del da), si son
unilaterales o bilaterales, si se asocian con otros sntomas y su orden de aparicin.
Motivo de consulta

Enfoque semiolgico

Alteracin de la agudeza visual

Severa o leve

Sbita o gradual

Central o perifrica

Unilateral o bilateral

Alteracin del tamao o de la forma de

las imgenes

Presenta visin doble, visin de luces

(fotopsia)

visin

de

sombras(miodesopsias)

Halos o dificultad para ver los colores

Problemas

con

adaptacin

la

oscuridad
Dolor

Identificar el tipo de dolor

o

Sensacin de cuerpo extrao

Dolor profundo (ciliar)

Tipo picada

Quemante

18

Enrojecimiento

Ardor

Sequedad

Se irradia

Es progresivo

Asociado a cefalea

Esta o no relacionado con fotofobia

Esta o no relacionado con secrecin o

lagrimeo

Secrecin

Cantidad

Consistencia

Color

Si

es

mucosa,

purulenta

mucopurulenta

Precisar si el paciente despierta con las

pestaas pegadas o con costras

Epifora (rebosamiento de las lgrimas

Intensidad

sobre el margen del parpado inferior)

Intermitente o constante

Diplopa (visin doble)

Binocular o monocular

Si ocurre al mirar en una direccin

determinada o si es constante

Leucocoria (pupila blanca)

Tiempo de evolucin

Alteracin de la agudeza visual

Proptosis (protrusin de uno de los globos

Asociado

oculares)

alteracin de los movimientos oculares

no

diplopa,

dolor,

o de la agudeza visual
Enoftalmos (opuesto a proptosis)

Acompaa o no a fracturas orbitarias

(principalmente de pared inferior), pero
puede

presentarse

tambin

normalmente por atrofia senil de la

grasa orbitaria
Trauma del ojo o anexos

Tiempo, lugar y mecanismo del trauma

Alteracin de la visin

Uso de dispositivos de proteccin

Tratamientos recibidos

19

El interrogatorio acerca de los antecedentes debe incluir enfermedades sistmicas como:

hipertensin arterial, diabetes mellitus y alteraciones tiroideas o del colgeno.
Los factores ocupacionales pueden ayudar a clarificar las patologas y los accidentes de
trabajo. La procedencia es importante en algunas patologas, como el pterigion, cuya
frecuencia vara de acuerdo a la situacin geogrfica. La historia familiar orienta en el caso
de enfermedades primarias como glaucoma, alteraciones de la crnea, retinopatas,
tumores, algunos tipos de cataratas entre otras.
2. EXAMEN FISICO
1. Exploracin de las estructuras externas del ojo
Breve recuento anatmico
Las estructuras visibles del ojo comprenden la conjuntiva, la esclera, la crnea, el iris, la
pupila y las aberturas ductales del saco lagrimal.

Conjuntiva es un tejido membranoso que cubre la porcin interna de los prpados

(conjuntiva palpebral) y de la esclera del globo ocular (conjuntiva bulbar).

Esclera: es una capa fibrosa, dura, que rodea el globo ocular, excepto en su porcin
ms anterior.

Limbo: marca el punto de unin de la esclera con la crnea,

Iris: diafragma del ojo pigmentado rodea la pupila.

Pupila: orificio central del iris, cambia de tamao, de acuerdo con la estimulacin
del esfnter del iris y los msculos dilatadores de la pupila, as como del msculo
ciliar, situado detrs de la Esclera. Estos msculos, llamados msculos intrnsecos
del ojo, son inervados por el nervio craneal III (oculomotor) y por las fibras
nerviosas provenientes del ganglio ciliar. El tamao de la pupila est determinado
por el equilibrio entre las descargas simptica y parasimptica.

Aparato lagrimal, comprende la glndula lagrimal, que produce las lgrimas para
lubricar el ojo; la puncta, un orificio en cada uno de los bordes palpebrales,
localizado a los lados del canto interno del ojo, que drena las lgrimas en los
canalculos lagrimales, hacia el saco lagrimal. Las lgrimas son drenadas
finalmente hacia la nariz, a travs del conducto lacrimonasal.

Tcnicas para el examen de las estructuras externas de los ojos

Prese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que
ambos ojos queden a un nivel similar. Tambin puede efectuarse con el explorador y el
explorado, sentados frente a frente. La exploracin de pie no se realiza, aunque ambos
tengan una estatura similar, porque resulta incmodo para los dos.

20

1. Inspeccione las cejas, los prpados y las pestaas, y observe la forma de los ojos y su
simetra.
2. Examine el pestaeo espontneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre
completo de los prpados. Precise la posicin del globo ocular y si existe cualquier
otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
Hallazgos normales

Simetra de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos vara de redondos
a almendrados. En los asiticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno
(epicanto) causa que la forma del ojo se vea ms estrecha. Los ojos pueden parecer
ms abultados y redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular
protruye ligeramente, por delante del borde supraorbitario.

Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genticos. Las mujeres
acostumbran a arreglarse las cejas, con extraccin o depilacin parcial o total de
las mismas, lo que dificulta la deteccin de anormalidades. En las cejas sin
modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes.

Pestaas. Curvas hacia afuera, alejndose de los ojos. No alopecia.

Prpados. El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede

cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse
completamente, sin cada ni retraso de uno de ellos, o de ambos.

3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.

Amablemente estire el prpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la
conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta.

Para ver adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta por

dicho prpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto,
de manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del prpado hacia arriba, gentilmente
con el pulgar, y pdale a la persona que mire hacia abajo y adentro. Observe bien el
color de la esclera, especialmente en su porcin superoexterna, ya que es el lugar
21

donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloracin, como el tinte

amarillo claro de la subictericia.
Estas estructuras tambin pueden inspeccionarse, de modo opcional, por eversin
cuidadosa del prpado superior. Para ello es necesario contar con un aplicador, con o
sin algodn en la punta. Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente
abiertos. Amablemente, agarre el prpado entre su dedo pulgar e ndice en la unin
prpado/pestaa y tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, coloque el
aplicador horizontalmente, sobre la porcin inferior del prpado, sin presionarlo
contra el globo ocular, mientras tira del prpado hacia arriba, para evertirlo.

Retire el aplicador y sostenga el prpado contra la rbita sea superior para completar
la inspeccin.
Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y
observe tambin, la pequea porcin visible de la glndula lagrimal. Despus, hale el
prpado ligeramente hacia adelante. Este volver a la posicin normal, segn usted lo
libera y el sujeto pestaea. Repita este proceder en el otro ojo.
Reiteramos la importancia de observar el color de las conjuntivas oculares y la esclera,
lugares donde habitualmente el explorador prioriza la bsqueda de anemia o acmulo
de pigmentos anormales.
Hallazgos normales

Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones.

Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a travs de ella la esclera

blanca. Pueden visualizarse los pequeos vasos sanguneos conjuntivales, que
normalmente no estn dilatados.

Esclera normal: blanca, tinte amarillo plido en algunos sujetos negros.

4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visibles.

Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la crnea. Inspeccione
desde varios ngulos, observando las caractersticas de la superficie y la ausencia de
22

opacidades. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma y tamao de la

pupila.
Hallazgos normales

Crnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.

Iris: el color vara (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda.

5. Examine el aparato lagrimal por inspeccin y palpacin

Estire gentilmente el prpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo
laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual (linterna
de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualizacin.
Presione suavemente con el dedo ndice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del
borde inferior orbital, sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por
lagrimeo excesivo (epfora). Observe si sale alguna secrecin por la puncta. Proceda
cuidadosamente, porque el rea puede estar sensible si est inflamada. Repita el
proceder en el otro ojo.
Hallazgos normales

Puncta, visible, pero sin secrecin excesiva a menos que la persona est
llorando o el rea est inflamada momentneamente.

Saco y glndula lagrimal, no palpables ni dolorosos; superficie del ojo hmeda.

Exploraciones especiales del sistema lacrimal

o

TEST DE SCHIRMER

Se utiliza para estimar la lacrimacin. Se realiza insertando el extremo de una tira de

papel de filtro en el saco conjuntival inferior, dejando el otro extremo colgando sobre
el borde del prpado inferior.
En condiciones normales, los sujetos que producen lgrima humedecern la tira hasta
una longitud de la misma cercana a 15 mm. Cuando la lgrima que se produce no es
capaz de humedecer una distancia superior a 10 mm se considera patolgico.
Se usa para patologas del ojo seco como el Sndrome de Sjgren, as como para
neuropatas del sistema nervioso autnomo.

23

TEST DE JONES

El test de Jones I consiste en la instilacin de fluorescena en el fondo de saco

conjuntival y comprobar su paso a la fosa lagrimal mediante un bastoncillo colocado
en el meato inferior (positivo). Cuando este test es negativo (no recogemos
fluorescena en el meato inferior) no podremos saber si la obstruccin es alta o baja,
para ello realizaremos el test de Jones II.
En el test de Jones II inyectaremos suero limpio en el saco lagrimal con una cnula de
25-27 G y recogeremos el mismo en el meato inferior con una torunda igual que en el
Test de Jones I. Si recogemos la fluorescena que instilamos en el t. Jones I (positivo)
resultar ser una estenosis inferior, mientras si lo que recogemos es suero (negativo)
nos orientar hacia una estenosis superior.

24

2. Examen funcional del ojo (agudeza visual + campo visual)

o

AGUDEZA VISUAL (de lejos y de cerca)

La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de
lejos y de cerca. Para determinar la visin lejana se usa la tabla de
Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida
por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico. Cuando se
explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios pequeos
que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de
lectura, sustituyendo las letras por figuras.

TABLA DE SNELLEN

25

TABLA DE JAEGER

26

GRAFICO DE LANDOLDT

A. Exploracin de la visin lejana.

1. Site a la persona a una distancia de 20 pies (6 metros) de la
tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y
pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o
con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos
queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted
explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos,
porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo
se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado.
Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa,
para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos
tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima
visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor
tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no
especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una
revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos
por separado.
3. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo.
Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20
pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se
recoge como 20/20. El numerador indica la distancia en pies
que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el
denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la
lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de
letras o figuras de la tabla.
27

Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el

registro: Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos:
20/20 (con o sin lentes). Si no se utiliz la tabla, registre:
Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a
unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista.
Recuerde explorar ambos ojos por separado.
4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le
muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si
puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no
puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que
tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente
los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato
apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto
no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
B. Exploracin de la agudeza visual de cerca.
1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras
pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico,
sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona
sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta
distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para
poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad
para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la
acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia. Nota: La
impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la
impresin del libro telefnico. La impresin 5 de la tabla de
Jaeger (J5) corresponde a la impresin de las letras pequeas
de un peridico.
o

CAMPO VISUAL (perimetra, campimetra)

La perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual
correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar,
tambin llamada visin perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el
campo visual.

28

Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el

examen por confrontacin. Aunque la exploracin ideal debe realizarse con un
CAMPIMETRO
a) Sitese

frente

al

examinado, cara a cara,

mirndose a los ojos en
lnea recta horizontal a una
distancia de unos 2 pies
(60 cm).
b) Pida a la persona que se
tape un ojo y el observador
debe cerrar o tapar con
una mano su propio ojo
que queda frente al que no
se est explorando. Ambos
deben

mirar

el

ojo

descubierto del otro.

c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho
del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo
visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes
principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de
ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el
examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo
tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que
ambos se miren fijamente, el uno al otro.
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento
cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo
visual del sujeto con el suyo.
e) Repita el proceder con el otro ojo.
f) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:
Temporal: se extiende 90 de la lnea media.
Superior: 50.
Nasal: 60.
Inferior: 70.
CAMPIMETRO COMPUTARIZADO
29

3. Visin de los colores

Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de
identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin,
como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos
de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele
lminas

con

esos

colores,

preparadas

previamente

para

este

examen.

LAMINAS DE ISHIHARA

30

Fondo de ojo
El examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento
llamado oftalmoscopio.

Oftalmoscopio
Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen formas similares. El mango
usualmente contiene las bateras para la fuente de luz, o de dicho mango parte el cable
para la fuente elctrica. Todos tienen una rueda para ajustar las dioptras de las lentes de
refraccin, que deja ver un nmero positivo o negativo a travs de una pequea ventana.
Inicialmente, el foco se sita en 0 dioptras, lo que significa que la lente ni converge ni
diverge los rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los del sujeto, este
dispositivo debe ajustarse para brindar el foco ms exacto del fondo.
Los nmeros negros se obtienen moviendo la rueda de seleccin de la lente en el sentido
de las manecillas del reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la visualizacin, si
el explorador tiene dificultad para ver de cerca. Tambin debe rotarse este disco hacia los
nmeros positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario usted puede usar
lentes de contacto o espejuelos, si la compensacin con las lentes de foco es insuficiente.
Los nmeros rojos se obtienen con la rotacin en sentido contrario a las manecillas del
reloj, tienen valores negativos (-1 a -20) y mejoran la visualizacin si el explorador tiene
dificultad para ver de lejos. Algunos oftalmoscopios tienen discos para sintonizar
31

diferentes tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usar la lente que tiene mayor
brillantez y emisin de luz. La apertura visual puede ajustarse girando el disco de
seleccin de apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en su oftalmoscopio,
dirija el haz de luz sobre una hoja de papel y seleccione la lente y la apertura deseadas.
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las pupilas estn dilatadas y se escoge la
abertura pequea si la pupila est contrada. La apertura de hendidura puede usarse para
examinar la porcin anterior del ojo y evaluar los niveles de las lesiones del fondo. La
apertura cuadriculada puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesiones del
fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede usarse para evaluar la retina y el disco,
especialmente si hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este filtro, mientras que
los pigmentos de melanina comnmente aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la
apertura en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los exmenes especiales
practicados por el oftalmlogo. Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al
dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mirando a travs del visor. La luz sale
del cabezal por una ventana de cristal frontal.
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja, gracias a la traslucidez a travs
de la retina, de los vasos sanguneos de la tnica vascular o coroides.
Tcnica para la exploracin del fondo de ojo
Dilatacin de la pupila
Para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar
ligeramente dilatadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin.
Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero es
importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de usarlas. Los midriticos dilatan la
pupila, porque inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar) temporal y se pierden
los reflejos de contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la
acomodacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma agudo en personas susceptibles. La
prdida de los reflejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que estos puedan ser
examinados posteriormente, por un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa
evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar
midriticos, para estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin de una
situacin neurolgica compleja en que est contraindicado usarlos.
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un
punto distante y mantenga sus ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio,
mientras se realiza el examen.
32

2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el

ojo derecho. Chequee que la lente est puesta en cero (0), o ajustada a sus
dioptras, y encienda la luz del equipo.
3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y site los dedos de su
mano izquierda sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede
hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado superior.
Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve de
tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no
lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor estabilidad de la
maniobra.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija
la iluminacin del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y mire a
travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. El reflejo rojo
es la coloracin rojo naranja del fondo, visible a travs de la pupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el
reflejo rojo, muvase hacia la persona, en direccin oblicua primero y
frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja de la
persona y vea el fondo rojo de la retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualizacin
del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises, o
pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del reflejo rojo
luminoso. Las cataratas varan en tamao y configuracin.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin
puede hacerse ms fcil rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20),
los que estn designados a enfocar los objetos ms cercanos al oftalmoscopio. Las
anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:
Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre en la cmara anterior, que
usualmente resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y
causar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se vea sanguinolenta.
Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara anterior, que causan una
apariencia nublada en frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que
acompaa la ulceracin corneal o la iritis.
C. Inspeccione el disco ptico.
33

1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco

ptico y rote con su dedo ndice la rueda para enfocar la lente, hasta que se
produzca el enfoque ms ntido.
2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en
que este se engruesa. Ello lo llevar a visualizar el disco. Note que los vasos
tienen menores bifurcaciones hacia el disco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su
estructura ocular y la del sujeto.
Si la persona es miope, el globo ocular ser ms largo y una colocacin
negativa le permitir enfocar ms atrs. Use las posiciones positivas para
visualizar a travs de un globo ocular ms corto, asociado con
hipermetropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la
regin medial del campo retiniano.
Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos;
blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se
magnifica 15 veces a travs del oftalmoscopio, de donde parten en forma
radiada los vasos sanguneos.
La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms
brillante que el resto del disco; la excavacin o copa ocupa la mitad del
dimetro del disco.
D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia.
Cuatro grupos de arteriolas y venas pasan a travs del disco.
2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de
visin a travs de los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del
sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin observe
los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.
3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se
aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % ms
pequeas que las venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo
oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulstiles.
34

Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el dimetro de

estos vasos. Es de 2:3 4:5. Apariencia normal de la retina: es
transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la
capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura en los sujetos negros.
Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden
ser anormales.
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la
mcula, generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una depresin,
fosita en el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el centro de la mcula,
debe estar aproximadamente a dos dimetros de disco ptico, desde el borde de
este. La mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela por ltimo,
pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello le sita la mcula frente
al oftalmoscopio.
Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.
F. Examine el otro ojo.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su
mano izquierda. Site su mano derecha sobre la frente de la persona y repita la
secuencia del examen.
Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden
registrarse como sigue: Medios de transparencia normales.
Reflejo rojo intacto. Disco redondo con bordes definidos.
Relacin A-V 2:3. No lesiones del fondo.
4. Presin intraocular
Consiste en la medida indirecta de la presin intraocular. Esta
es la presin ejercida por los lquidos contenidos en el interior
del globo ocular (humor vtreo y humor acuoso) sobre las
estructuras firmes del mismo.
Se suele medir utilizando un tonmetro de aplanamiento.
Resulta importantes su valoracin en algunos pacientes,
siendo recomendable realizar una tonometra anual a cada
persona a partir de los 40 aos para detectar precozmente el
glaucoma.
35

Se suele medir utilizando un tonmetro de aplanamiento. Resulta importante su

valoracin en algunos pacientes, siendo recomendable realizar una tonometra anual a
cada persona a partir de los 40 aos para detectar precozmente el glaucoma.
El oftalmlogo instila una gota anestsica en cada ojo y utiliza colorante
de fluorescena durante el estudio; el paciente permanece sentado sin moverse en
una habitacin semioscura apoyado sobre la lmpara de hendidura, deber evitar
pestaear
5. Motilidad ocular
o

MOTILIDAD EXTRINSECA: incluye apertura palpebral y movimientos oculares

1. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple
inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas
palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms
estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido
que el otro. Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin
del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese
msculo, por lesin, al menos del III par. Recuerde que el prpado
superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la
porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse
completamente, sin cada ni retraso.

2. Examine los movimientos oculares.

1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos
globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario,
alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera,
36

o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en

posicin central cuando se encuentran en reposo.
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga
con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus
ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin
horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las
posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a
arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las
seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del
centro y retornando al punto central, que corresponde a los
movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los
msculos

extrnsecos

(fig.

15.13).

Terminaremos

esta

exploracin moviendo el dedo en direccin circular para

imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy
rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y
usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos
lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los movimientos
conjugados de los globos oculares y en la presencia de
movimientos

involuntarios,

cclicos,

del

globo

ocular,

caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una

sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo
(de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y anlisis
veremos al estudiar el VIII par. Movimientos extraoculares
normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas
las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un
nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn
en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida
a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido
aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre
uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento
37

en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn

movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y
destapando el otro ojo.
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero
durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena
fuerza muscular y visin binocular.

MOTILIDAD INTRINSECA: incluye

1. Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.
2. Reflejo fotomotor.
3. Reflejo consensual.
4. Reflejo de la acomodacin y convergencia.

A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra.

En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del
ojo), que es una abertura dilatable y contrctil por la que pasan los rayos
luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a
su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila
(inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de
radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el
simptico (centro ciliospinal), y cuya funcin es dilatar la pupila.

38

1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular,

aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un contorno irregular,
lo que se llama discoria.
2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con
relacin al centro del iris.
3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a
que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae
(disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal
promedio es de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y
4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido tiene su contraccin
mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin
normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura,
en que disminuye progresivamente, para volver a su mximo de
contraccin fisiolgica en la vejez.
Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se
denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5 mm
o ms, se llama midriasis; ambos estados son anormales.
4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del
tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es
patolgica, aunque el 5% de la poblacin tiene una ligera anisocoria,
que se considera clnicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones
rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o
provocada por la luz. El estmulo constante que ejerce la luz sobre la
pupila y la accin nerviosa antagnica que se ejerce sobre sus msculos
constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca est
completamente

inmvil,

sino

con

leves

movimientos,

casi

imperceptibles, de dilatacin y contraccin que reciben el nombre de

hippus pupilar fisiolgico; cuando el hippus es muy evidente se debe a
alteraciones

funcionales

orgnicas

que

afectan

directa

indirectamente el sistema neurovegetativo.

Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o
no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones
pupilares (exploracin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos,
fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la inervacin de su
aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras
39

parasimpticas del III par las contraen, las ramas provenientes del
simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse por
irritacin de una de las dos partes antagnicas y entonces predomina el
efecto de esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, la
accin predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesin
irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su accin
predomina sobre la accin constrictora del III par; lo mismo sucede
cuando hay una lesin paraltica del III par, en que la pupila tambin se
dilata por estar anulada la accin constrictora antagonista del III par.
B. Explore el reflejo fotomotor.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si
dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto
se llama reflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14).
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz
directa.
2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire
un objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el
lado hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
5. Repita la prueba con el otro ojo.
C. Explore el reflejo consensual.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo,
observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que
cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.
1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas
pupilas.
Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo
ojo.
La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es
la respuesta consensual.
D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.

40

Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a

distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca
un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al
objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los
ejes pticos convergen.
Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia (ver fig. 15.14). El
reflejo de la acomodacin puro se explora tapando un ojo y procediendo de
idntica forma. Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la
exploracin de este reflejo consiste en mirar alternativamente, de un objeto
lejano a un objeto cercano, y no como se describe errneamente en algunos
libros de texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un objeto
sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm
de los ojos. Ello explorara solamente la convergencia ocular, pero no la
acomodacin, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la
medida en que el objeto se va acercando.
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el observador no
puede evaluar el estado de las pupilas, hasta que no se acerca.

PATOLOGA INFECCIOSA DEL PRPADO

BLEFARITIS
El borde del prpado est dividido por la lnea gris en dos partes: la anterior y la posterior.
Las pestaas y las glndulas de Zeiss, que se asocian a los folculos de las pestaas, se
originan por delante de la lnea gris, mientras que las glndulas de Meibomio se originan
por detrs de la misma, en la unin cutneomucosa.
La blefaritis es la Inflamacin difusa y crnica del borde palpebral. Es la alteracin ocular
externa ms observada en la prctica clnica. La causa es una disfuncin de las glndulas
sebceas que motiva una acumulacin de secreciones y su posterior sobreinfeccin, en la
que el germen ms comnmente implicado es el estafilococo. No se conoce la etiologa con
exactitud, aunque se cree que las dos causas ms importantes son la infeccin
estafiloccica y la seborrea, y con frecuencia los tratamientos no dan resultados
satisfactorios. Espuma, costras, acumulo de grasa e hiperemia en borde palpebral, son los
hallazgos tpicos de esta patologa.

41

Tipos:
Blefaritis seborreica anterior:
Exceso de secrecin lipdica por parte de las glndulas de Zeis, asociada a menudo a
dermatitis seborreica. Cursa con irritacin crnica y escozor leve-moderado. El borde
palpebral tiene un aspecto brillante, las pestaas son grasas y tiene adheridas escamas
blandas en el borde palpebral asocindose una queratitis punteada en el tercio medio de la
cornea.
Blefaritis seborreica posterior:
En esta, el exceso de secrecin lipdica es producido por las glndulas de
Meibomio, presentndose sola o asociada a dermatitis seborreica o acn rosacea y atopia.
El acumulo de lpidos en la capa lagrimal produce espuma (seborrea meibomiana).
Blefaritis estafiloccica:
Infeccin de la base de las pestaas inicialmente asintomtica y que posteriormente se
manifiesta como irritacin crnica, escozor, quemazn y fotofobia, es tpico el
empeoramiento matinal. Pueden apreciarse escamas duras y quebradizas en borde
palpebral centrando la base de las pestaas y que pueden dejar ulceras sangrantes al
retirarlas. En ocasiones se acompaa de conjuntivitis crnica. La forma ulcerativa es la
ms severa, pudindose producir una disminucin de folculos que no pueden ser
reemplazados. El diagnostico diferencial de la blefaritis se debe establecer con las
conjuntivitis infecciosas, sndrome seco, queratitis toxica leves y cuadros vricos
generalizados.
ORZUELO
El orzuelo es muy comn en la poblacin general pero particularmente en la peditrica.
Los pacientes con pobre higiene de las manos o aquellos con blefaritis suelen presentar la
enfermedad con mayor frecuencia. En casos en los cuales los orzuelos se presentan de

42

manera mltiple, intensa y repetida, debe considerarse seriamente la posibilidad de

inmunodeficiencia, con frecuencia de tipo congnito.

La obstruccin, inflamacin aguda y posterior sobreinfeccin de las glndulas palpebrales

origina el orzuelo. La afeccin de las glndulas de Zeis y Moll produce el orzuelo externo
que cursa con el cuadro clnico tpico. Cuando el problema afecta las glndulas de
Meibomio se origina el orzuelo interno, un poco ms difcil de reconocer. La
sobreinfeccin es usualmente debida a Staphylococcus aureus.
El orzuelo se caracteriza por la aparicin de una lesin rpidamente progresiva en el
prpado, casi siempre cerca del borde. Hay una masa eritematosa y muy dolorosa. Si el
orzuelo es externo puede con frecuencia observarse el punto de drenaje de la glndula
obstruido. El orzuelo interno puede no verse claramente y el paciente puede quejarse solo
de dolor. Sin embargo al evertir los prpados se evidencia la lesin.
El orzuelo es frecuentemente autolimitado y la aplicacin de compresas tibias varias veces
al da en los estados tempranos de la enfermedad suele abortar la supuracin. Sin
embargo, si el orzuelo no resuelve o ha comenzado a drenar, es necesario aadir
antibiticos tpicos idealmente en ungento como la tobramicina, la tetraciclina o la
ciprofloxacina. Los mismos antibiticos en colirio o la sulfacetamida tambin pueden ser
de utilidad. La administracin debe ser varias veces al da, de acuerdo con la severidad del
cuadro, continundose por una semana despus del control clnico. Casi nunca se requiere
terapia antimicrobiana sistmica; sin embargo, en casos refractarios al tratamiento tpico
o con una presentacin severa, se recomienda la administracin de dicloxacilina o
eritromicina por va oral.
CHALAZION
Chalazin es una hinchazn del prpado causada por la inflamacin de alguna de las
glndulas productoras de grasa que se localizan en el prpado superior o inferior. Es
43

confundido algunas veces con el orzuelo, que tambin puede aparecer como un
abultamiento en el prpado, pero es en realidad una infeccin del folculo de alguna
pestaa, formando un pequeo bulto que se torna rojo e irritado. El chalazin tiende a
ocurrir un tanto ms distanciado del borde del prpado que un orzuelo, y generalmente
apunta hacia el interior del prpado. En ocasiones, el chalazin puede causar la
inflamacin repentina del prpado, pero generalmente hay un punto ms doloroso que el
resto del mismo.

Cuando el chalazin es pequeo y no presenta sntomas, puede desaparecer por s solo. Si

el chalazin es grande, puede causar visin borrosa. El chalazin es tratado por medio de
los siguientes mtodos, o alguna combinacin de estos: Compresas de agua tibia para bajar
la inflamacin de la glndula irritada;
Ungentos de antibiticos pueden ser prescritos si alguna bacteria ha infectado el
chalazin; Inyecciones de esteroides para ayudar a bajar la inflamacin;
Ciruga puede ser recomendada para drenar un chalazin grande si no responde a otros
tratamientos. Los chalaziones generalmente responden bien al tratamiento, sin embargo
algunas personas son ms susceptibles a que estos sean recurrentes.
ANOMALAS DE LA POSICIN DE LOS PRPADOS
ECTROPION Y ENTROPION
El entropin es una dolencia en la que el prpado se pliega sobre s mismo contra del
globo ocular.
El ectropin es una dolencia en la que el prpado se pliega hacia fuera y no entra en
contacto con el globo ocular.
Normalmente, los prpados superior e inferior se cierran firmemente, protegiendo el ojo
de cualquier agresin y evitando la evaporacin de las lgrimas. Si el extremo de uno de
los prpados se tuerce hacia dentro (entropin), las pestaas rozan el ojo, lo que puede
derivar en una ulceracin y cicatrizacin de la crnea. Si el extremo de un prpado se
tuerce hacia fuera (ectropin), ambos prpados son incapaces de cerrar correctamente y
44

las lgrimas no se esparcen por el globo ocular. Estos procesos son ms frecuentes en las
personas de edad y en aquellas que han sufrido una lesin en el prpado con formacin de
una cicatriz. En ambas situaciones se pueden irritar los ojos, provocando lagrimeo y
enrojecimiento. De ser necesario, ambos procesos pueden ser tratados con ciruga.
Signos y Sntomas Frecuentes
Ectropin:

Prpado que se da vuelta,

generalmente el inferior.

Dolor,

enrojecimiento

hinchazn

del

prpado

afectado.

Falta de lubricacin en el ojo,

debido a que las lgrimas
lubricantes

corren

por

las

mejillas en lugar de lubricar el

interior del ojo.
Entropin:

Hinchazn,

enrojecimiento,

dolor y lagrimeo excesivo del

ojo.

Esto ocurre cuando el prpado

las

pestaas

dados

vueltas

irritan la crnea.

Causas
Ectropin:
Debilitamiento de los msculos y tejidos que normalmente sostienen el prpado
contra el ojo.
Parlisis del nervio que abastece a los msculos del prpado.
Contraccin de tejidos cicatrizados por quemaduras, heridas o ciruga adyacentes al
ojo.

45

Entropin:
Debilitamiento de los tejidos que sostienen el prpado junto con la contraccin de
msculos del prpado.
Inflamacin crnica del ojo (incluyendo alergias), que crea tejido cicatrizado en el
prpado.
Posibles Complicaciones
Ectropin: Lesin de la crnea debido a la sequedad.
Entropin: Ulceracin en la crnea debido a la irritacin causada por las pestaas y el
prpado.
PTOSIS
Desprendimiento del prpado superior. Es total o parcial, segn que evite o no la visin.
Este sntoma puede ser provocado por un dao palpebral (se usa entonces el vocablo
Blefaroptosis) o por un dao nervioso del tercer par o de los centros nerviosos del cerebro
(en este caso, se emplea con frecuencia la palabra ptosis).
La ptosis o blefaroptosis congnita es la irregularidad palpebral innata ms habitual, la
describimos como una modificacin de la dinmica y la esttica del prpado superior
provocada por una irregularidad en el crecimiento del musculo elevador, estudios
histolgicos han evidenciado que la gravedad de la ptosis va en vinculacin con el nmero
de fibras estriadas que construyen el musculo elevador. Puede ser uni o bilateral,
asimtrica o asociada a otras irregularidades oculares o sndromes polimalformativos.
Este se manifiesta desde el nacimiento.
Por todo ello es preciso hacer una evaluacin exacta para plantear el tratamiento
apropiado en cada caso, vaticinar los resultados y su desarrollo para as transmitir la
informacin ms apropiada a los padres con respecto a los resultados y a lo que podemos
esperar a medida que pase el tiempo.
La ptosis puede ser causada por accin de frmacos o bien clnicamente, siendo un
sntoma por ejemplo, de diabetes mellitus, miastenia grave o del sndrome de Horner.
Congnita: la causa ms frecuente (80-90%), por distrofia del msculo elevador del
prpado.
Neurgena: por parlisis del nervio motor ocular comn (III par craneal).
Ptosis mecnica: por compresin causada por edema o hematoma periorbitaria,
traumatismo en la rbita o del crneo.
46

LAGOFTALMOS
Es la dificultad para lograr el cierre de la hendidura palpebral, y que puede ser de diversas
causas, bien fisiolgica, paraltica, mecnica o espstica. Se limita el cierre del prpado y se
produce queratitis por exposicin. Su tratamiento inicial consiste la aplicacin de lagrimas
artificiales frecuentemente y oclusin ocular nocturna con lgrimas artificiales tipo gel.
Cuando la afectacin corneal es grave hay que plantear la ciruga.

BLEFAROESPASMO
El blefarospasmo es el cierre excesivo involuntario de los prpados por espasmo del
orbicular de los prpados. El blefarospasmo primario es la forma ms comn,
habitualmente aparece entre la quinta y sptima dcada de la vida. Se desconoce la
etiologa del blefarospasmo primario pero se considera que intervienen factores genticos
y ambientales. Un estudio reciente realizado en el norte de Italia estim una frecuencia de
47

ms de 3 000 casos por milln de personas de ms de 50 aos. Hay notable variabilidad

geogrfica en la incidencia, pero se desconoce si este hallazgo es real u obedece a
diferencias en el diseo de las investigaciones. En este artculo, los autores comentan el
diagnstico y tratamiento del blefarospasmo primario (BP).

ANOMALAS CONGNITAS DE LOS PRPADOS

ANOMALAS DE LOS PLIEGUES PALPEBRALES
Ocurren en los primeros meses del desarrollo.

CRIPTOFTALMOS
El Criptoftalmos se debe a la ausencia congnita de parpados o falta de desarrollo
de estas estructuras; como consecuencia de ello, la piel recubre el ojo. El globo
ocular es pequeo y defectuoso, y la cornea y la conjuntiva no se suelen
desarrollar, fundamentalmente, el defecto comporta la ausencia de la fisura
palpebral; por lo general, existe una ausencia de grado variable de pestaas y
parpados, as como otras anomalas del ojo.
El Criptoftalmos constituye un trastorno autosmico recesivo que suele formar
parte del sndrome de criptoftalmo.

48

COLOBOMA PALPEBRAL
Un coloboma es un defecto del prpado parcial o de todo su espesor infrecuente,
congnito, unilateral o bilateral.
El coloboma se suele caracterizar por una pequea escotadura en el parpado. El
coloboma del parpado inferior es raro. Los colobomas palpebrales parecen ser
debidos a alteraciones del desarrollo local de la formacin y crecimiento de los
parpados.
Los colobomas del prpado superior ocurren en la unin de los tercios medio
e interno y no se asocian con anomalas sistmicas.
Los colobomas del prpado inferior ocurren en la unin de los tercios medio y
externo y frecuentemente se asocian con anomalas sistmicas como el
sndrome de Treacher Collins.
Tratamiento:
El tratamiento de los defectos pequeos o moderados se realiza mediante el cierre
primario, mientras que los defectos grandes requieren injertos cutneos y colgajos
de rotacin.

49

50

ANOMALAS EN LA DIFERENCIACIN DEL TEJIDO PALPEBRAL

EPICANTO:
Los pliegues del epicanto son pliegues cutneos verticales bilaterales que se
extienden desde el prpado superior o inferior hacia el canto medial, concavidad
hacia afuera, cubriendo parte del canto interno palpebral. Puede dar sensacin
errnea de un estrabismo convergente (seudoesotropa).
Signos:
a) Palpebral. Los pliegues se distribuyen simtricamente entre el prpado
superior y el prpado inferior. Es el tipo ms frecuente entre los blancos.
b) Tarsal. Los pliegues se originan en la cara medial del prpado superior y se
extienden medialmente antes de desaparecer. Es el tipo ms frecuente entre los
asiticos.
c) Inverso. Los pliegues empiezan en el prpado inferior y se extienden hacia
arriba a la zona cantal medial. Se asocia con el sndrome de blefarofimosis.
d) Superciliar. Los pliegues se originan por encima de la ceja y se extienden hacia
abajo a la cara lateral de la nariz.
Tratamiento:
En el tratamiento de los pliegues pequeos se realiza mediante Y-V-plastina,
mientras que los pliegues grandes requieren una Z-plastia de Mustarde.

51

TELECANTO:
Es un cuadro infrecuente en el que hay un aumento de la distancia entre los cantos
mediales como resultado de unos tendones cantales mediales anormalmente
largos. No debe confundirse con el hipertelorismo, en el que hay un aumento de la
separacin entre las rbitas.
El telecanto puede ocurrir de forma aislada o puede asociarse con el sndrome de
blefarofismo.
Tratamiento:
Se realiza mediante acortamiento y refijacin de los tendones cantales mediales en
la cresta lagrimal o un alambre transnasal.

52

PATOLOGA TUMORAL DE PRPADOS:

Se pueden clasificar en tres grupos: tumores benignos, lesiones precancerosas y tumores
malignos.
TUMORES BENIGNOS
Son tumores palpebrales ms frecuentes:
-

Epiteliales: verrugas, papilomas, cuernos cutneos (hiperqueratosis), xantelasmas

(placas amarillentas bilaterales cerca del ngulo interno, formadas por clulas
cargadas de lpidos y que parecen en personas mayores o jvenes con
dislipidemias)

Papiloma Palpebral

Vasculares: hemangioma plano (nevus flameus), hemangioma capilar (fresa) son

congnitos, indoloros, manchas de color rojo brillante formadas por capilares
dilatados que regresan espontneamente, hemangioma cavernoso formado por
grandes conductos venosos del tejido celular subcutneo, de color azulado. No
indicado tratamiento, a menos que el parpado del tumor ocluya la pupila y cause
ambliopa.

Hemangioma Capilar

Nerviosos: neurofibromas en la enfermedad de von Recklinghausen.

Pigmentarios: Nevus, son congnitos, pueden o no ser pigmentados, y rara vez

malignizan.

53

Nevus de unin
LESIONES PRECANCEROSAS
-

Queratosis senil: en zonas expuestas a la accin solar, en personas mayores.

Xeroderma pigmentoso: raro, hereditario autosmico recesivo. Aparecen, en los

primeros aos de la vida, gran nmeros de pecas en zonas expuestas al sol,
seguidas de telangectasias, placas atrficas y tumoraciones verrugosas que pueden
degenerar a carcinomas, tanto basocelulas como espinocelular.

TUMORES MALIGNOS
-

Epitelioma basocelular: 90% de los tumores malignos palpebrales. Mas frecuente

en varones entre 50 y 75 aos localizados en prpado inferior. Provocan
madarosis. Su aspecto ms tpico es el de un ndulo endurado que se umbilica y se
ulcera, es invasivo (ulcus rodens) pero de crecimiento muy lento. No da metstasis,
es indoloro, tiene peor pronstico si se localiza en el ngulo interno y es
moderadamente radiosensible.

Carcinoma Espinocelular: Representa a un 5% de los tumores malignos

palpebrales. Ms frecuente en varones adultos o viejos. Se localiza en prpado
54

superior y hacia los mrgenes palpebrales (zonas de transicin epitelial). Su

aspecto y evolucin pueden ser similares al carcinoma basocelular (siendo un poco
ms rpido el espinocelular), aunque da metstasis por va linftica y es ms
radiorresistente, por lo que su es ms grave que el anterior. Su tratamiento es la
extirpacin quirrgica con control bioscpico de la zona de corte.
-

Melanoma: Son semejantes a los melanomas localizados en otras zonas de la piel.

Pueden ser radiales (de crecimiento en abanico) o nodulares (de crecimiento
vertical) pero en ambos son diseminados. Los melanomas son muy
metastatizantes y de pronstico muy grave; su mayor incidencia ocurre entre los
40-50 aos de vida y con ms prevalencia en los varones. Los nevus rara vez se
malignizan. Se sospecha malignidad cuando aumentan de tamao o se hacen ms
pigmentados o hipermicos.

Adenocarcinoma: Asientan en las glndulas de Zeiss y Meibomio. Aspecto similar

al de una chalazin, debiendo sospecharse ante una chalazin que recidive tras su
exresis quirrgica.

PATOLOGA DEL APARATO LACRIMAL

55

OBSTRUCCIN LAGRIMAL
1.- Obstruccin de los puntos.
a) Estenosis primaria de los puntos. Se tratar inicialmente con un dilatador de vas. Si
dilataciones repetidas no mejoran el cuadro se derivar al oftalmlogo para valorar otras
tcnicas como la ampulotoma por escisin simple, escisin doble o puntoplastia con lser.
b) Estenosis secundaria a una eversin de los puntos. Se derivar al oftalmlogo que
valorar realizar una conjuntivoplastia medial o punciones con cauterio.
2.- Obstruccin de los conductos lagrimales.
El tratamiento depender de su gravedad y de la localizacin
a) Obstruccin total. Puede localizarse en el extremo medial del conducto comn, o en el
extremo lateral o ser una obstruccin completa de canalculos. Su tratamiento es
quirrgico (intubacin).
b) Obstruccin parcial. Se trata con intubacin del sistema canalicular con un tubo que
pasa a travs del conducto nasolagrimal hacia la nariz, y mantenindolos durante 6 meses.
3.- Obstruccin congnita del conducto nasolagrimal.
Es la anomala congnita ms frecuente. Hasta un 10-20% de casos son bilaterales. El
conducto nasolagrimal es la ltima porcin del sistema de drenaje lagrimal que se
canaliza. Hasta un 30% de los recin nacidos presentan cierre del conducto al nacer, pero
se suele abrir de forma espontnea durante las primeras semanas de vida.
Lo ms frecuente es que se deba a persistencia de membranas imperforadas, otras veces
son obstrucciones seas, y otras se debe a las distintas formas de desembocar el conducto
en el meato nasal inferior o por tapones de clulas descamadas que cierran la luz.

56

Si no se resuelve espontneamente, las lgrimas y el moco se acumulan en el saco, por lo

que el cuadro clnico consistir en epfora y secrecin purulenta. Al comprimir el saco
habr reflujo por los puntos de material purulento.
El tratamiento consistir en el masaje del saco y conducto en direccin crneo-caudal, de
forma que aumente la presin hidrosttica en saco y de este modo perfore la obstruccin.
Se efectuaran unas diez compresiones cuatro veces al da. Tambin se administrar un
colirio antibitico.
Si el masaje y aplicacin de tratamiento no son efectivos durante 4-8 semanas, se derivar
al oftalmlogo para la realizacin de un sondaje lagrimal y posterior irrigacin. En el
postoperatorio se administrar colirio antibitico durante una semana. En caso de no
existir mejora tras 6 semanas, se realizar un nuevo sondaje.
Un 90% de los casos se resuelve con el primer sondaje y un 6% adicional con el segundo
sondaje.
En caso de que fallen los sondajes puede realizarse una intubacin con un tubo de silicona
que se mantiene durante 6 meses. Los fracasos repetidos suelen deberse a alteraciones
anatmicas y es posible que se deba recurrir a una dacriocistorrinostoma que se
demorar hasta los 4 aos.
4.- Obstruccin adquirida del conducto lagrimonasal.
Las causas de esta obstruccin obedecen a:
- Estenosis involutiva senil.
- Traumatismo naso-rbitario.
- Enfermedad crnica del seno.
- Dacriocistitis.
Se derivar en todo caso para su tratamiento, que ser quirrgico, bien mediante la
realizacin de una dacriocistorrinostoma (DCR) en el caso de obstruccin total o bien la
intubacin de todo el sistema con tubos de silicona si la obstruccin es incompleta.
INFECCIONES DEL SISTEMA LAGRIMAL

57

Canaliculitis crnica
La canaliculitis es una de las principales causas de conjuntivitis unilateral crnica.
Generalmente se produce en mujeres y sobre todo en el canalculo inferior. El germen
suele alojarse en algn divertculo del canalculo.
ETIOLOGA
Actinomyces israelli (Streptothrix). Es la causa ms frecuente; se trata de un bacilo
grampositivo con ramificaciones filamentosas.
Otras bacterias: Fusobacteriurn, Enterobacter cloacae o Nocardia.
Hongos: Candida o Aspergillus niger.
Virus: herpes simple o herpes varicela-zoster.
MOTIVO DE CONSULTA
Suele presentarse con signos y sntomas de conjuntivitis crnica, como lagrimeo, secrecin
mucopurulenta e hiperemia intensa de la parte interna de la conjuntiva bulbar.
EXPLORACIN CLNICA
Inflamacin pericanalicular con edema del canalculo y supuracin de secreciones por el
punto lagrimal. Puede observarse eversin del punto lagrimal y eritema de la zona. Si se
exprime el canalculo es posible obtener concreciones que contengan el agente causal,
como los grnulos de azufre en caso de infeccin por Actynomices
.
A diferencia de la dacriocistitis, no se observa obstruccin del conducto nasolagrimal, ni
inflamacin del saco lagrimal.

58

DIAGNSTICO
Exploracin mediante lmpara de hendidura para observar el punto lagrimal supurante
as como la inflamacin pericanalicular.
Presionar ligeramente con un hisopo sobre el saco lagrimal y arrastrar hacia el punto, para
observar la salida de material mucopurulento. Se deben realizar frotis y cultivos del
material obtenido.
TRATAMIENTO
Se deben retirar las concreciones que ocluyen el canalculo mediante un legrado adecuado
de la luz canalicular.
Adems se deben aplicar antibiticos tpicos de amplio espectro hasta que los cultivos
indiquen el agente causal implicado. El calor local seco 3-4 veces sobre el punto lagrimal
tambin es de utilidad.
En caso de que no exista respuesta al tratamiento convencional pueden estar indicadas
tcnicas quirrgicas como la canaliculotoma.
Dacriocistitis
Es la inflamacin del saco lagrimal de origen generalmente infeccioso. La infeccin del
saco lagrimal suele deberse a una obstruccin del conducto nasolagrimal. El
estancamiento de la lgrima favorece la colonizacin por grmenes y la infeccin.
a) Aguda. Se presenta como una tumefaccin dolorosa, eritematosa y edematosa en el
ngulo interno, sobre el saco, acompaado de epfora. Tambin puede asociarse
conjuntivitis, queratoconjuntivitis y fiebre. La infeccin bacteriana es la ms frecuente. Los
agentes ms habituales en adultos son el S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus. En nios
el H. influenzae. Con menor frecuencia Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas y raramente
Actinomices y hongos, sobre todo Candida. Raramente se debe a diseminacin desde un
foco en senos paranasales, por traumatismos, etc.
Se deber hacer diagnstico diferencial con la sinusitis etmoidal aguda, pero la secrecin
purulenta de los puntos casi siempre indica infeccin del saco. Deben considerarse por
separado las dacriocistitis aguda debido a obstrucciones congnitas y las debidas a
obstrucciones adquiridas.

59

1. Formas congnitas
En los cuadros de dacriocistitis aguda en el perodo neonatal, con contenido en el saco,
bien mucoso (mucocele) o sptico (piocele), se hace necesario el sondaje sin anestesia
general para canalizar la va y evitar nuevos episodios.
2. Formas adquiridas
En las formas adquiridas la obstruccin suele deberse a inflamacin crnica de la va
lagrimal. Tras un catarro, gripe o bien sin motivo aparente el saco lagrimal se infecta.
Suelen afectar generalmente a mujeres en la edad media de la vida.
En casos raros el cuadro infeccioso se extiende a cavidad orbitaria, dando celulitis, absceso
orbitario, tromboflebitis, y mucho ms raro meningitis y muerte. No deben realizarse
lavado de vas ni sondaje durante la infeccin aguda. La evolucin espontnea puede llevar
a la fistulizacin. La aplicacin de compresas calientes sobre la zona alivia los sntomas
pero favorece la fistulizacin.
Tratamiento antibitico:
Tpico al menos durante 2 semanas
60

 Va general, de amplio espectro, durante 10-14 das: De eleccin AMOXICLAVULANICO 875/125 cada8h. Otros CLOXACILINA 500 mg/6 horas,
CEFALEXINA 500/6h. Alternativa: ERITROMICINA 500/6h.
En nios: AMOXI-CLAVULANICO 40 mg/kg/da en 3 dosis
En infecciones graves CEFUROXIMA.
Analgsicos/Antiinflamatorios orales.
Cuando la infeccin se ha abscesificado, y est bien localizada, se puede realizar drenaje
mediante incisin con bistur en la zona ms fluctuante, exprimiendo para drenar el pus y
dejando colocado un drenaje unos das. En pacientes mayores de 70 aos y con poca
produccin de lgrima, una vez pasado el proceso agudo se puede realizar una extirpacin
del saco lagrimal (dacriocistectoma). En pacientes de menor edad, con produccin de
lgrima normal se debe realizar una dacriocistorrinostoma.

b) Crnica
Se manifiesta clnicamente con un cuadro de epfora que puede asociarse a conjuntivitis
unilateral crnica o recidivante. El saco lagrimal suele desarrollar un mucocele y se llena
con sustancia mucopurulenta que refluye por los puntos al exprimirlo.
El tratamiento de eleccin es el quirrgico, realizando una dacricistorrinostoma.

61

TUMORES DEL SACO LAGRIMAL

Son raros. La triada consistente en masa debajo del tendn del canto interno, dacriocistitis
crnica y reflujo sanguinolento tras la irrigacin, debera alertarnos. Los ms comunes son
los papilomas y carcinomas de clulas transicionales. Su tratamiento ser quirrgico
seguido de radioterapia

62

TRAUMATISMOS DE LAS VAS LAGRIMALES

Aunque un traumatismo puede afectar a cualquier componente del sistema excretor
lagrimal, las lesiones ms frecuentes son los desgarros de los canalculos o de los puntos y
la obstruccin del conducto nasolagrimal asociado a fracturas nasoetmoidales.
Las cadas, los accidentes de trfico, y los golpes con objetos contusos, provocan fuerzas de
desgarramiento y cizallamiento sobre el prpado con avulsin de la comisura interna. El
objetivo del tratamiento ser el restablecer la arquitectura anatmica y la funcin
fisiolgica del sistema lagrimal y el reducir al mximo los defectos estticos. Los desgarros
de los canalculos deben repararse antes de transcurridas 24 horas
.
EL OJO SECO
Introduccin
Con el trmino de ojo seco nos referimos a una variedad de alteraciones oculares de
diversa etiopatogenia pero que comparten alteraciones de la superficie ocular con
sntomas de discomfort, sensacin de sequedad y/o sensacin de cuerpo extrao.
En este padecimiento ocular se produce una escasez o falta de lagrima adecuada.
Se considera hoy en da como una de las enfermedades oculares ms frecuentes, al
comprobarse que una gran mayora de los ojos irritables se producen por este motivo.
La importancia de la pelcula lagrimal se debe a la funcin protectora que tiene del globo
ocular, de forma que lubrica su superficie, procurando a la crnea oxgeno y nutrientes
para su metabolismo y finalmente mantiene en suspensin sustancias relacionadas con la
defensa inmunitaria.
La lgrima est compuesta en su mayor parte por agua, siendo los otros componentes
lpidos y protenas. La alteracin cuantitativa como cualitativa de cualquiera de estos
elementos provoca que la pelcula lagrimal no se reparta homogneamente sobre el ojo,
apareciendo zonas expuestas.
La glndula lagrimal principal produce el 95% del componente acuoso de las lgrimas,
siendo las glndulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring las encargadas de la
produccin del resto. La secrecin lagrimal refleja es varios cientos de veces superior a la
produccin basal o de reposo, y est producida por la estimulacin sensorial conjuntival y
corneal superficial. El estmulo secretor que acta sobre la glndula es parasimptico y
63

produce secrecin refleja en ambos ojos. Tambin existe una lacrimacin emocional. La
secrecin lagrimal se reduce por la aplicacin de anestesia tpica.
Aunque en el pasado se crea que la produccin basal de lgrima se deba a las glndulas
accesorias, y la refleja a la glndula principal, hoy se entiende que todo el tejido glandular
lagrimal acta como un todo. Funciones de la pelcula lagrimal precorneal La pelcula
lagrimal precorneal est formada por tres capas, cada una de las cuales tiene funciones
propias bien definidas.
Adems de una cantidad adecuada de lgrimas acuosas y de mucina, para conseguir un
recubrimiento corneal eficaz de la pelcula lagrimal son necesarios:
1. Un reflejo normal de parpadeo, que distribuya y extienda la mucina por todo el epitelio
desde la parte inferior de la conjuntiva. En la parlisis facial y el lagoftalmos
(imposibilidad para cerrar los prpados) se produce una desecacin corneal.
2. Congruencia entre la superficie ocular externa y los prpados que aseguren la extensin
uniforme y completa de la pelcula por toda la crnea. Lesiones lmbicas o elevaciones
conjuntivales pueden interferir en esta aposicin y dar lugar a zonas desecadas.
3. Epitelio corneal normal, que capte la mucina en la superficie de sus clulas. Diversas
epiteliopatas, cicatrices, queratinizaciones, interfieren en el humedecimiento de la crnea.
El ojo seco constituye una patologa extraordinariamente frecuente. Segn el profesor
Murube ms del 35% de la poblacin adulta necesitara una lgrima artificial, bien de
modo permanente u ocasional.
Etiologa del ojo seco
Segn lo que falte sea lgrima acuosa, mucnica o grasa, se habla de ojo seco
acuodeficiente, mucodeficiente o lipodeficiente. A veces un ojo con poca mucina lo que
hace es absorber poca lgrima, dejndola derramar en gotas, y por tanto la crnea seca.
En otras ocasiones el problema estara en el epitelio corneal, que no se deja untar por la
capa mucnica y por tanto rechaza las tres capas lagrimales (ojo seco epitelioptico).
Bsicamente existen dos formas de ojo seco dependiendo de su origen:
1 Por insuficiencia lagrimal.
2 Por exceso de evaporacin.
64

Ojo Seco Acuodeficiente

Se refiere al ojo seco producido sobre todo por un dficit del componente acuoso de la
lgrima.
a) Asociado a sndrome de Sjgren.
a.1 S. Sjgren primario
a.2 S. Sjgren secundario. En LES, Artritis reumatoide, Wegener,
b) Deficiencia lagrimal sin sndrome de Sjgren.
A) Enfermedad lagrimal.
A.1 Enfermedad lagrimal primaria. Ausencia congnita de la glndula (rara). La
causa principal es por atrofia y fibrosis del tejido lagrimal debida a infiltracin
destructiva de clulas mononucleares. Aqu slo afectacin de las glndulas
lagrimales.
A.2. Enfermedad lagrimal secundaria. Destruccin del tejido glandular por tumor,
sarcoidosis, sndrome de Mikulicz, PAN, oftalmopata tiroidea, seudotumor
rbitario. Ausencia de la glndula debido a resecciones tumorales.
A.3.

Efecto

secundario

betabloqueantes,

de

frmacos.

anticolinrgicos,

Fenotiacinas,

anticonceptivos

antihistamnicos,

orales,

ansiolticos,

antidepresivos, antiparkinsonianos,
A.4. Involucin senil. Con el envejecimiento, la glndula produce menos lgrima.
A.5. Mujeres posmenopusicas y embarazo.
B) Obstruccin lagrimal. Bloqueo de los conductos excretores de la glndula lagrimal
como resultado de una cicatrizacin excesiva de la conjuntiva: Tracoma, StevenJohnson, quemaduras.
C) Refleja. Queratopata neurotrfica, Lentes de contacto, Parlisis facial,
disautonoma familiar.

65

Ojo Seco Mucindeficiente

En otras ocasiones el dficit est en la produccin de mucina. Aparece cuando se lesionan
las clulas caliciformes. Las causas del ojo seco mucindeficiente son varias. Conjuntivitis
crnicas de tipo alrgico o infeccioso, irritaciones mecnicas (lentes de contacto, viento),
irritaciones por vapores irritantes (aires polucionados), metaplasias inmunolgicas
(penfigoides), agenesia de clulas mucparas (sndrome de Bietti), falta de vitamina A
(xeroftalmia), cicatrizacin conjuntival (Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial,
quemaduras qumicas, irradiacin, tracoma).
Exceso de evaporacin:
a) Ojo seco lipodeficiente.
a.1. Deficiencia lipdica primaria: Ausencia glandular y distiquiasis.
a.2. Deficiencia lipdica secundaria: Blefaritis, obstruccin glandular y enfermedad
meibomiana.
La causa ms frecuente del ojo seco lipodeficiente es la enfermedad de las glndulas
lipdicas de los mrgenes palpebrales. En las blefaritis marginales, se produce una
secrecin grasa anormal o deficitaria que no protege a la pelcula lagrimal de la
evaporacin, por lo que el componente acuoso se evapora en mayor medida, y las sales
que contiene disueltas se hacen ms concentradas, daando el epitelio corneal y
conjuntival.
Otras son: alteraciones hormonales (dficits andrognicos, excesos estrognicos, etc.),
irritaciones locales por infrarrojos (hornos) y ultravioletas, irritaciones mecnicas por
viento, aguas cloradas. En estos casos el sebo meibomiano puede estar cualitativa o
cuantitativamente alterado, y la secrecin forma una capa lipdica inapropiada para evitar
la evaporacin de la capa acuoserosa.
Hay ojos secos lipodeficientes con produccin de lpido normal:
- Queratoconjuntivitis bacterianas, en las que la capa de lpidos, en principio normal, es
atacada por las lipasas de los grmenes.
- Exposicin a ambientes polucionados por vapores lipolticos.
- Instilacin de frmacos lipodestructores (cloruro de benzalconio).
b) Causa palpebral
Disminucin del ritmo de parpadeo, incongruencia palpebral (entropin, ectropion,
lagoftalmos, colobomas, anomala de apertura, laxitud). Impiden de alguna manera la
66

renovacin de la pelcula lagrimal, su extensin por la superficie ocular, y favorecen la

evaporacin de la lgrima.
c) Uso de lentes de contacto.
Producen hipoestesia corneal. Productos de mantenimiento con conservantes.
d) Lesiones de superficie ocular: Las causas ms frecuentes son las lesiones de las clulas
madre limbares por uso de lentes de contacto, causticaciones que afectan al epitelio
corneal, descompensaciones postquirrgicas del endotelio corneal, instilacin repetida de
colirios agresivos (cocana, cloruro de benzalconio), etc.
CUADRO CLNICO: QUERATOCONJUNTIVITIS SECA (QCS)
Sntomas
Los ms frecuentes son irritacin, sensacin de cuerpo extrao, existencia de mucosidad
filamentosa y visin borrosa transitoria. Otros sntomas menos frecuentes incluyen
escozor, fotofobia, sensacin de fatiga, pesadez de prpados, quemazn. Todos estos
sntomas pueden exacerbarse en aquellas situaciones en las que se produce un aumento
de la evaporacin (calor o aire acondicionado, viento), o en otras como la lectura
prolongada, en la que el parpadeo se encuentra disminuido. Todos estos sntomas pueden
mejorar cerrando los ojos.
En las formas leves y moderadas de ojo seco, el paciente puede tener crisis de lagrimeo
intenso, que no contradice la existencia de ojo seco, ya que estas se deben a la lacrimacin
refleja (irritacin conjuntival o corneal) o emocional, que suele ser normal.
Signos
Muchas veces se puede sospechar, slo con observar la pelcula lagrimal precorneal, la
capa lagrimal marginal y la propia crnea.
a) Pelcula lagrimal precorneal. Se visualiza mejor con la lmpara de hendidura. Uno de los
primeros signos es el aumento de fibrillas mucosas y sustancias de desecho. La mucina
contaminada con lpidos se acumula en la pelcula y se mueve con el parpadeo.
b) Menisco lagrimal. Tiene una altura reducida (1 mm en sujetos normales), es cncavo y
contiene mucosidad y sustancias de desecho. En casos graves puede faltar.

67

c) Crnea.
a. Erosiones epiteliales puntiformes que afectan a crnea inferior. Se tien mejor con
fluorescena.
b. Filamentos en forma de coma cuyo extremo libre cuelga sobre la crnea y se mueve
con el parpadeo. Estn compuestos por moco y clulas epiteliales. Se tie mejor con
rosa de bengala.
c. Placas mucosas, que se manifiestan como lesiones grisceas, de tamao
y forma variados. Formadas por moco, clulas epiteliales, sustancias lipdicas y
proteinceas. Se asocian a los filamentos y tambin se tien con el rosa de bengala.
d. En ojos con QCS pueden verse Dellen corneal y adelgazamiento corneal, y raras veces
perforacin.
e) Tiempo de rotura de la pelcula lagrimal precorneal
Prueba sencilla que evala la estabilidad de la pelcula.
1. Se instila fluorescena en el fondo de saco inferior
2. Se pide al paciente que parpadee varias veces y luego deje de hacerlo 3. Se inspecciona
la pelcula con hendidura amplia y luz azul cobalto. Tras un intervalo de tiempo, en la
pelcula aparecen manchas o lneas negras que indican la aparicin de reas secas.

68

El tiempo de ruptura se mide desde el ltimo parpadeo hasta la aparicin de la primera

mancha seca. Se considera anormal cuando es inferior a 10 segundos. Un dficit de mucina
o lpidos tambin puede originar un tiempo de ruptura precoz.
Mtodo de Mengher. Utiliza el reflejo corneal. ste es ntido cuando la superficie corneal
est humedecida. Cuando la pelcula se rompe el reflejo se distorsiona. Proyectando sobre
la crnea una cuadrcula se controla el tiempo que tarda en distorsionarse por la primera
mancha seca.
TRATAMIENTO DEL OJO SECO
El tratamiento se basa en el empleo de lgrimas artificiales, en diferentes preparados y con
posologa variable dependiendo de la gravedad del cuadro. As, en casos ms acentuados
se aumenta la administracin (si se aumenta la frecuencia es conveniente que sea sin
conservantes) y si es an ms grave se emplean pomadas, aunque stas producen una
visin borrosa inicial. En un escaln ms avanzado puede utilizarse depsitos de lgrimas
artificiales asociadas a lgrimas en colirio.
Pueden usarse agentes mucolticos como la N-acetilcistena, 2-4 veces al da, sobre todo
en casos de queratitis filamentosa, junto a la retirada de los filamentos.
En casos ms avanzados puede llevarse a cabo la oclusin de los puntos lagrimales de
forma temporal, mediante tapones de colgeno o silicona, pegamentos de cianoacrilato, o
sutura del orificio, o de forma definitiva mediante electrocauterizacin y, si se produce
recanalizacin, puede extirparse el punto o una porcin del canalculo.
Las cmaras de humedad constituyen otra posibilidad, principalmente en pacientes
comatosos, que incluyen desde gafas de natacin, hasta cobertura de plstico transparente
o gafas de cmara hmeda.

69

CONCLUSIONES

El ojo es el rgano de la visin, es un rgano par, localizado en la cavidad orbitaria

junto con sus anexos en una relacin anatmica compleja. Conformado por tres
capas:1.- Crnea-esclertica 2.- La vea 3.- La Retina.
Los anexos del ojo estn constituidos por los prpados, cejas, conjuntiva, msculos
extraoculares, glndulas y vas lagrimales.
El examen oftalmolgico debe ser parte del examen fsico de todo paciente. Antes
de efectuar el examen es necesario obtener una historia pertinente que incluya los
sntomas oculares y antecedentes de contacto con pacientes afectados.
El EXAMEN FISICO incluye: Exploracin de las estructuras externas del ojo,
exploraciones especiales del sistema lacrimal, examen funcional del ojo (agudeza
visual + campo visual) y motilidad ocular
Dentro de la patologa palpebral se encuentra patologa infecciosa del prpado,
anomalas de la posicin de los prpados, anomalas congnitas de los prpados,
anomalas en la diferenciacin del tejido palpebral y patologa tumoral de
prpados.
La patologa del aparato lagrimal incluye: anomalas de la posicin de los
prpados, anomalas congnitas de los prpados, anomalas en la diferenciacin
del tejido palpebral, patologa tumoral de prpados.

70

BIBLIOGRAFIA
Raimundo LLanio Navarro, Gabriel Perdomo Gonzales. Examen Fisico Regional. En:
Mayra Valdes Lara. Propedeutica clinica y semiologia medica. 1 ed. La habana
2003.
Pginas 26-28.
Pginas 190-199
Oftalmologa en atencin Primaria Joaqun Fernndez Prez Sebastin Ferreiro
Lpez
Semiologa Mdica, Fisiopatologa, semiotecnia y Propedutica, Argente Alvarez;
pg: 1274- 1282

CIRUGA IV: OFTALMOLOGA. Departamento Acadmico de Ciruga. 2002 - 2008

UNMSM. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_iv/indice.h
tm

http://www.institutoalcon.com/Cursos/PDF/Pract.IX_Explorac.sist.lagrimal_esp.p
df

Drake, L; Vogk, W. Gray Anatoma para estudiantes. Elsevier Espaa 2005

71