BECA PARA PASANTAS DE MATEMTICA Y CIENCIAS BECAS CHILE

CONVOCATORIA 2014
FORMULARIO DE POSTULACIN
(Slo para postulaciones en papel)
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO:
A) Use letra imprenta, clara y legible.
B) Considere que todos los campos que tienen asterisco (*) son obligatorios.

ACCESO
RUT
RBD
CORREO ELECTRONICO

:
:
:

ETAPA 1
SELECCIN DEL PROGRAMA DE ESTUDIOS EN EL EXTRANJERO:
Marque con una X la Pasanta a la que desea postular:
REA DE LA PASANTA

INSTITUCIN

Matemtica 1er Ciclo Enseanza Bsica

Universidad de Alcal, Madrid Espaa

Matemtica 2ndo Ciclo Enseanza Bsica

Instituto Paulo Freire, de la Academia Internacional de

Pedagoga Innovativa, Psicologa y Economa en la
Universidad Libre de Berln (INA), Berln-Alemania

Matemtica Enseanza Media

Escuela Superior del Profesorado y de la Educacin ESPE, Toulouse

Francia

Ciencias Naturales 1er Ciclo Enseanza Bsica

Universidad de Alcal, Madrid Espaa

Biologa Enseanza Media

Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados CINVESTAV,

Monterrey Mxico

ETAPA 2-Paso I
ANTECEDENTES PERSONALES:
RUT

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa)

Pas de Origen

Nacionalidad (Chilena / Extranjera)

Sexo (Femenino / Masculino)

Dgito Verificador

Marque cul de los

idiomas corresponde:

* Ingls

Manejo del idioma del pas de

Comprensin Conversacin
la Pasanta

Escritura

Lectura

Ninguno
Bsico
* Alemn
* Francs

Pertenece a una Etnia Indgena?

Intermedio
Avanzado

NO

Mapuche
Aymara
Rapa Nui o Pascuense
Atacameo
Quechua
Coya
Diaguita
Kawashkar o Alacalufe
Ymana o Yagn
Otra (cul?)
Si indica S, la etnia debe ser acreditada adjuntando declaracin jurada simple. Cuando no se determine la pertenencia a una etnia
indgena, segn los apellidos del/de la postulante, ste deber presentar (obligatoriamente) un certificado emitido por CONADI
(Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena). Solo as se podr acceder a la ponderacin positiva.

Tiene alguna discapacidad fsica

comprobada?

NO

Si indica S, debe acreditar discapacidad adjuntando certificado otorgado por la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez
(COMPIN) o por el Registro Nacional de Discapacidad. De este modo podr acceder a la ponderacin positiva

Estado Civil

Nmero de Cargas (Hijos)

Regin de Estudios Secundarios

Comuna de Estudios Secundarios

Soltero/a

Casado/a

Municipal
Dependencia del Establecimiento
Educacional donde finaliz sus Estudios
Secundarios

Particular Subvencionado
* Particular Pagado
Administracin Delegada
Otro (cul?):

Regin de Estudios Superiores

Comuna de Estudios Superiores

Ha realizado pasantas en aos anteriores?

SI

Viudo/a

Separado/a

Divorciado/a

Pas

NO

Ao

rea

Nivel

INFORMACIN DE CONTACTO:
Telfono Red Fija (Cd. reaFono) (Ejemplo: 32 5555555)

__ - _____________

Celular (Formato 56 9 xxxxxxxx) (ejemplo: 569- 75626789)

56 9 - _____________

Correo Electrnico (123@mail.cl)

Correo Electrnico Alternativo (123@mail.cl)

DIRECCIN DE RESIDENCIA PARTICULAR:

Anote la direccin que deber utilizarse para el envo de correspondencia.
Regin

Ciudad

Comuna

Direccin

Nota: Si su regin de residencia es distinta a la Regin Metropolitana, debe adjuntar un certificado de residencia para acceder a la
bonificacin.

ETAPA 2-Paso II
ANTECEDENTES ACADMICOS
Complete la siguiente informacin referida a su Formacin Inicial:
Ttulo Profesional
Nota: adjuntar su Ttulo de Profesor o Educador conferido por Universidades o Escuelas

Normales (Segn Decreto 664 Institutos Profesionales no sern aceptados).

Institucin Educacional

Pas de la Institucin

Ao de obtencin de su Ttulo Profesional

** Promedio final de Notas de Pregrado

Nota: Debe coincidir con el promedio que aparece en la concentracin de notas o certificado, en escala de 1 - 7. Si tiene
diferente graduacin debe incorporar la tabla de conversin adjunta al resumen de notas.

PERFECCIONAMIENTO EN EL REA DE LA PASANTA:

A continuacin, se solicita ingresar los perfeccionamientos que haya realizado en los ltimos 5 aos (2009 en
adelante).

CURSOS CON RPNP

Para incorporar dichos cursos, es necesario que Ud. anote el cdigo del curso de acuerdo al Registro Pblico
Nacional de Perfeccionamiento (RPNP). Este registro se encuentra detallado en el certificado del mismo curso.
Indique cantidad de cursos de perfeccionamiento segn el nivel con que fueron inscritos en el Registro
Pblico Nacional de Perfeccionamiento (RPNP):
Bsicos

Deber acreditar
los cursos
realizados
mediante los
certificados
correspondientes

Intermedios

Avanzados

Indique los cursos de perfeccionamiento que haya realizado durante los ltimos 5 aos y que no sean
reconocidos por el Registro Pblico Nacional de Perfeccionamiento (RPNP):
RPNP

Institucin

Nombre Curso

Ao
Realizacin

Duracin
(Horas)

CURSOS SIN RPNP

A continuacin Ud. Puede incorporar todos aquellos perfeccionamientos que haya realizado durante los ltimos 5
aos y que no sean reconocidos por el Registro Pblico Nacional de Perfeccionamiento (RPNP)
Institucin

Nombre Curso

Deber acreditar
los cursos
realizados
mediante los
certificados
correspondientes.

Ao
Realizacin

Duracin
(Horas)

ETAPA 2-Paso III

ANTECEDENTES PROFESIONALES:
Trayectoria Laboral - Actividades Vigentes: Se solicita que registre los antecedentes del sostenedor del
establecimiento que permite que cumpla con el requerimiento exigido en las bases del concurso. De no contar con las
22 horas en una sola institucin educativa, podr incorporar otros establecimientos donde tambin ejerza la
docencia en aula en el subsector al que postula.
*
RBD
Regin
Comuna
Dependencia

Establecimiento 1

Establecimiento 2

*
*
*
* Municipal

Establecimiento 3

Municipal

Municipal

Part. Subvencionado

Part. Subvencionado

Part. Subvencionado

Adm. Delegada

Adm. Delegada

Adm. Delegada

Titular
Contrata
Indefinido
Contrato a plazo fijo
Honorarios

Titular
Contrata
Indefinido
Contrato a plazo fijo
Honorarios

Establecimiento
Direccin
Telfono

* Titular
Contrata
Indefinido
Contrato a plazo fijo
Honorarios

Tipo de Contrato

Fecha de Inicio Contrato

Tiempo de trabajo en este

Establecimiento

*
*

Funcin que desempea

Nota: Seleccione la o las
funciones desempeadas y
en cada caso ingrese el
nmero de horas
pedaggicas semanales
dedicadas a dicha/s
funcin/es.

Aos

Meses

Tipo Funcin

Hrs.

Aos

Meses

Tipo Funcin

Hrs.

Aos

Meses

Tipo Funcin

Profesor/a Aula
asignatura y nivel de
Pasanta
Profesor/a Aula
asignatura y otro
nivel de Pasanta
Profesor gua
prctica docente
Docente
universitario de la
disciplina, asignatura
o subsector
Colaboracin UTP

Profesor/a Aula
asignatura y nivel de
Pasanta
Profesor/a Aula
asignatura y otro
nivel de Pasanta
Profesor gua
prctica docente
Docente
universitario de la
disciplina, asignatura
o subsector
Colaboracin UTP

Profesor/a Aula
asignatura y nivel de
Pasanta
Profesor/a Aula
asignatura y otro
nivel de Pasanta
Profesor gua
prctica docente
Docente
universitario de la
disciplina, asignatura
o subsector
Colaboracin UTP

Jefe del
Departamento de la
asignatura o
subsector
Coordinacin del
rea de la disciplina
Profesor asignatura
en un Preuniversitario
Profesor jefe

Jefe del
Departamento de la
asignatura o
subsector
Coordinacin del
rea de la disciplina
Profesor asignatura
en un Preuniversitario
Profesor jefe

Jefe del
Departamento de la
asignatura o
subsector
Coordinacin del
rea de la disciplina
Profesor asignatura
en un Preuniversitario
Profesor jefe

Profesor de otro
subsector o
asignatura
Docente
universitario de otra
disciplina

Profesor de otro
subsector o
asignatura
Docente
universitario de otra
disciplina

Profesor de otro
subsector o
asignatura
Docente
universitario de otra
disciplina

Hrs.

Construccin de
preguntas DEMRE
Asesora centro de
estudiantes
Coordinador SIMCE
Coordinador ACLE
Otra funcin
Total de horas

Construccin de
preguntas DEMRE
Asesora centro de
estudiantes
Coordinador SIMCE
Coordinador ACLE
Otra funcin
Total de horas

Construccin de
preguntas DEMRE
Asesora centro de
estudiantes
Coordinador SIMCE
Coordinador ACLE
Otra funcin
Total de horas

Postular por este RBD

*
Nota: Marque la casilla slo si este establecimiento corresponde a la institucin en donde posee la mayor cantidad de
horas semanales de aula, en la asignatura de la pasanta

ANTECEDENTES DEL SOSTENEDOR:

Nota: Indique los antecedentes slo del establecimiento corresponde a la institucin por la cual est postulando; es
decir, donde posee la mayor cantidad de horas semanales de aula, en la asignatura de la pasanta
Nombre Sostenedor

Cargo Sostenedor

Direccin sostenedor
Regin Sostenedor
Comuna Sostenedor
Ciudad Sostenedor
Telfono Sostenedor
Celular Sostenedor
Mail Sostenedor
De la remuneracin
Mantenida por el Sostenedor
durante la pasanta

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Alcalde
Director(a) de establecimiento
Director(a)/Jefe DAEM
Rector(a)
Representante legal
Secretario(a) General

TRAYECTORIA LABORAL - ACTIVIDADES NO VIGENTES:

A continuacin, se solicita explicar las actividades no vigentes que haya realizado y que tengan relacin con el
subsector de la Pasanta a la cual postula.
Nombre Institucin

*
*

Tipo de Institucin

Pas

Regin
Comuna
Fecha Inicio (dd-mm-aaaa)
Fecha Trmino (dd-mm-aaaa)

*
*
*
*

Tiempo de trabajo en este

Establecimiento

Funcin que desempe

Nota: Seleccione la o las

funciones desempeadas y
en cada caso ingrese el
nmero de horas

Escuela/Liceo/Colegio
Sector Pblico
Unidad Acadmica
ONG/Fundacin
Empresa Privada

Aos

Escuela/Liceo/Colegio
Sector Pblico
Unidad Acadmica
ONG/Fundacin
Empresa Privada

Meses

Tipo Funcin

Hrs.

Profesor/a Aula
asignatura y nivel de
Pasanta
Profesor/a Aula
asignatura y otro

Aos

Meses

Tipo Funcin
Profesor/a Aula
asignatura y nivel de
Pasanta
Profesor/a Aula
asignatura y otro

Escuela/Liceo/Colegio
Sector Pblico
Unidad Acadmica
ONG/Fundacin
Empresa Privada

Hrs.

Aos

Meses

Tipo Funcin
Profesor/a Aula
asignatura y nivel de
Pasanta
Profesor/a Aula
asignatura y otro

Hrs.

pedaggicas semanales
dedicadas a dicha/s
funcin/es.

nivel de Pasanta

nivel de Pasanta

nivel de Pasanta

Profesor gua
prctica docente
Docente
universitario de la
disciplina, asignatura
o subsector
Colaboracin UTP

Profesor gua
prctica docente
Docente
universitario de la
disciplina, asignatura
o subsector
Colaboracin UTP

Profesor gua
prctica docente
Docente
universitario de la
disciplina, asignatura
o subsector
Colaboracin UTP

Jefe del
Departamento de la
asignatura o
subsector
Coordinacin del
rea de la disciplina
Profesor asignatura
en un Preuniversitario
Profesor jefe

Jefe del
Departamento de la
asignatura o
subsector
Coordinacin del
rea de la disciplina
Profesor asignatura
en un Preuniversitario
Profesor jefe

Jefe del
Departamento de la
asignatura o
subsector
Coordinacin del
rea de la disciplina
Profesor asignatura
en un Preuniversitario
Profesor jefe

Profesor de otro
subsector o
asignatura
Docente
universitario de otra
disciplina
Construccin de
preguntas DEMRE
Asesora centro de
estudiantes
Coordinador SIMCE
Coordinador ACLE
Otra funcin
Total de horas

Profesor de otro
subsector o
asignatura
Docente
universitario de otra
disciplina
Construccin de
preguntas DEMRE
Asesora centro de
estudiantes
Coordinador SIMCE
Coordinador ACLE
Otra funcin
Total de horas

Profesor de otro
subsector o
asignatura
Docente
universitario de otra
disciplina
Construccin de
preguntas DEMRE
Asesora centro de
estudiantes
Coordinador SIMCE
Coordinador ACLE
Otra funcin
Total de horas

ETAPA 2- Paso IV
ANTECEDENTES CALIDAD DEL DESEMPEO DOCENTE:
Nota: Slo complete la informacin, no debe presentar certificados. El MINEDUC verificar la informacin
internamente.

Tiene Evaluacin de Desempeo Docente?

Competente
Destacado
Bsico
NO

S
NO

Tiene Asignacin de Excelencia Pedaggica (AEP) Vigente?

Percibe Asignacin Variable de Desempeo Individual (AVDI)
vigente?
Nota: Si usted tiene vigente la Asignacin Variable de Desempeo
Individual AVDI debe indicar el porcentaje.
Pertenece a la Red Maestros de Maestros?
Ha ejecutado algn Proyecto de Participacin Activa (PPA)?
Nota: Debe adjuntar certificado.

25%
S

15%
5%
NO

S
NO
S
NO

ETAPA 2-Paso V
BECA PARA PASANTAS DE MATEMTICAS Y CIENCIAS BECAS CHILE
CONVOCATORIA 2014
DECLARACIN DE INTENCIONES DEL POSTULANTE
(Para postulaciones en papel)
ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
Nombre del/de la postulante:

RUT:

En un mximo de 2500 caracteres explique sus motivaciones para postular a esta pasanta, explicando la
relacin que existe entre el programa de estudios escogido y su experiencia laboral y de qu manera
retribuir, socializando y/o compartiendo, dentro y fuera del aula, los aprendizajes logrados durante la
pasanta considerando el Proyecto Educativo Institucional de su establecimiento.

Fecha

Firma

ETAPA 2-Paso VI
OTROS ANTECEDENTES:
Ud. debe indicar si es beneficiario de otras Becas.
Actualmente es beneficiario/a de alguna Beca?

CONICYT
MECESUP

Marque con una X:

MIDEPLAN
S

AGCI
Consejo Cultura y Artes
Otras de Institucin Pblicas
Otra (si marc esta opcin complete a continuacin
la descripcin en nombre de la Beca)

NO
Nombre de la Beca
Fecha Inicio Beca (dd-mm-aaaa)
Fecha Trmino Beca (dd-mm-aaaa)
Manutencin, arancel y seguro
medico
Manutencin y arancel
Manutencin y seguro medico
Tiene financiamiento? De:

Manutencin
Arancel
Seguro medico
otro

Tiene otro tipo de financiamiento?

Seale si tiene crdito o alguna institucin
privada, pblica y/o acadmica que lo avale, etc.

Tipo de financiamiento
SI
NO

10

BECA PARA PASANTAS DE MATEMTICA Y CIENCIAS BECAS CHILE

CONVOCATORIA 2014
CERTIFICADO SIMPLE DEL SOSTENEDOR/A Y DIRECTOR/A
(Para postulaciones en papel y en lnea)
El formulario debe ser completado por el sostenedor y firmado por ambas autoridades.

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

Nombre del/de la postulante:

RUT:

Rol base de datos (RBD) del establecimiento:

Nombre del establecimiento:
Direccin del establecimiento:

Comuna:

Regin:

Fono (Cd. rea-Fono):

Dependencia administrativa del establecimiento:

Tipo de situacin contractual del/de la postulante:

Municipal

Contrata (plazo fijo)

Particular subvencionado

Honorarios

Particular pagado

Contrato plazo indefinido

Administracin delegada

Planta

Indique el nmero de horas pedaggicas de aula ejercidas por el/la postulante segn asignatura y nivel
correspondiente a la pasanta a la cual postula:
Matemticas 1 ciclo Educacin Bsica
Matemticas 2 ciclo Educacin Bsica
Matemticas Educacin Media
Ciencias naturales 1 ciclo Educacin Bsica

horas semanales
horas semanales
horas semanales
horas semanales

Biologa Educacin Media

horas semanales

Indique si al postulante se le mantendr remuneracin total, parcial o nula durante el desarrollo de la

Pasanta. En caso de ser afirmativa la mantencin de la remuneracin, por favor indique el porcentaje en
que se mantendr dicho beneficio.
Remuneracin
Marque con X
Indique porcentaje (%)
Remuneracin total
Remuneracin parcial
Remuneracin nula
ANTECEDENTES DEL SOSTENEDOR
Nombre completo:

RUT:

Institucin en la que se desempea:

RUT:

Cargo:
Telfono:

Correo electrnico:

11

PREGUNTAS ABIERTAS
1. Indique si el/la docente contar o no con reinsercin laboral al trmino de la Pasanta.

2. Indique qu funciones cumplir el/la docente en el establecimiento el ao 2015 y si conservar o

aumentar el nmero de horas de clases que ejerce actualmente.

3. Indique el apoyo institucional que Ud. otorgar para que el/la profesor/a a su regreso al establecimiento
pueda aplicar y compartir lo aprendido en la asignatura de la pasanta a la cual postula.

Yo, como Sostenedor/a suscribo, mediante este documento, que toda la informacin aqu consignada, es fidedigna.

Fecha

Firma y Timbre del Sostenedor/a

Yo, como directora/a declaro haber ledo el presente formulario y ratifico la informacin presentada por el/la
Sostenedor/a. Y confirmo haber evaluado al postulante en la Carta de Recomendacin solicitada de acuerdo a las
bases concursales.

Fecha

Firma y Timbre del Director

12

Sr/a. Director/a:
Uno(a) de los docentes de su establecimiento participa en el proceso de postulacin a Pasantas en
Matemtica y Ciencias en el Extranjero, para cumplir con el requisito de recomendacin del director, es
necesario que usted lo evalu en algunos aspectos.
Lo invitamos a entregar esta evaluacin en sobre cerrado, contestando a las siguientes preguntas:

BECA PARA PASANTAS DE MATEMTICA Y CIENCIAS BECAS CHILE

CONVOCATORIA 2014
CARTA DE RECOMENDACIN DIRECTOR/A
(Para postulaciones en papel)
1. Desde hace cunto tiempo el/la postulante trabaja bajo su dependencia?
aos

meses

2. Califique al/la postulante en las siguientes caractersticas, en escala de 1 a 7 (uno a siete), donde 7 es la
mejor calificacin, seleccione NC cuando Ud. no conozca dicha caracterstica en la persona.
Caracterstica
Inters en su perfeccionamiento continuo
Responsabilidad en el trabajo
Iniciativa y proactividad
Manejo de relaciones interpersonales y trabajo en equipo
Dominio de los contenidos de la disciplina que ensea
Preocupacin por el aprendizaje de todos sus estudiantes
Flexibilidad para realizar diversas tareas encomendadas
Liderazgo ejercido entre colegas
Socializa informacin educativa con colegas

Fecha

Firma y Timbre del Director

13

Nota

ETAPA 3
DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR:
Debe adjuntar los certificados correspondientes para acreditar lo sealado en el formulario:
En la ltima columna marque con una X si adjunta el documento.
Los documentos con (*) tienen carcter obligatorio.
Documento
Fotocopia de Cedula de Identidad

Descripcin
*

Obligatorio.

Obligatorio, solo para extranjeros con residencia definitiva

en Chile.
Obligatorio. Certificado de Ttulo de Profesor o Educador
conferido por Universidades o Escuelas Normales.
Deber presentar certificado que d cuenta de su promedio
final de notas correspondiente al ttulo profesional y a la
institucin acadmica declarada en la postulacin.

Vigente al cierre de la Postulacin

Certificado de vigencia de la Permanencia
Definitiva en Chile
Copia del ttulo de profesor/a o
1
educador/a
Certificado de concentracin de notas

*
*

Todas las calificaciones deben expresarse en escala de 1 a 7;

en caso contrario, deber incluir certificado emitido por la
institucin de educacin superior en que d cuenta de su
equivalencia en la escala de 1 a 7.
Obligatorio. Completado y firmado por sostenedor segn
formato disponible. Especificando el nmero de horas que
ejerce como profesor de aula en el subsector y nivel
correspondientes a la pasanta a la cual postula y el tipo de
situacin contractual que posee en el(los) establecimiento(s)
educacional(es) donde se desempea, sean estos regidos
por el D.F.L. N 2 de 1998 del Ministerio de Educacin o por
el Decreto Ley N 3.166 de 1980. Tambin explicitar las
condiciones en que el/los/la/s sostenedor/a/es Director/a le
conservar(n) el cargo, con goce de remuneracin o no
durante la pasanta, en conjunto con el apoyo que le
otorgar(n) al docente al retorno de la pasanta.
Obligatorio. Encuesta online obligatoria disponible
www.becaschile.cl. Esta informacin NO ser considerada
para el proceso de evaluacin. Esta herramienta tiene como
objetivo recopilar informacin para fines estadsticos que
permitan realizar estudios sobre el otorgamiento de becas
en el pas.
Obligatorio. Carta del/de la directora/a del establecimiento
educacional en donde ejerce mayor nmero de horas de
aula.

Certificado simple de Compromiso del

Sostenedor/a y del Director/a

Certificado de envo exitoso del Formulario

de Acreditacin Socioeconmica (FAS),
vigente al ao en curso.

Carta de
Director/a

la

Documento oficial que acredita que Ud. es

beneficiario/a de Beca sealada en su
postulacin.
Declaracin de intenciones del postulante

Obligatorio, solo para aquellos profesores que ingresaron

informacin en este tem.

Obligatorio. En formato de uso obligatorio, disponible en la

plataforma www.becaschile.cl, indicando las razones por las
cuales se quiere realizar la pasanta. Deben incluirse la
motivacin para postular a la Pasanta.
Optativo. Permite acreditar pertenencia a etnias indgenas.

Recomendacin

del/de

DECLARACION ETNIA
Declaracin Jurada Simple en que declare
pertenecer a una etnia indgena. Cuando,
de los apellidos del/de la postulante, no se
determine la pertenencia a una etnia
indgena,
deber
presentarse
(obligatoriamente) un Certificado emitido
por CONADI.
CERTIFICADO DISCAPACIDAD
Certificado otorgado por la Comisin de
Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)
o por el Registro Nacional de Discapacidad.
CERTIFICADO DE RESIDENCIA Declaracin
Jurada ante Notario, solo para quienes

Optativo. Permite acreditar discapacidad fsica comprobada.

Optativo. Permite acreditar residencia en una regin distinta

a la Metropolitana.

Para el caso de Universidades en Chile: El/la postulante que no pueda obtener uno o ms de los certificados solicitados en su Universidad, debido
al cierre de esta u otro tipo de situacin debidamente justificada, podr presentar documentos emitidos por el Ministerio de Educacin y/o Consejo
superior de Educacin segn corresponda.

14

declaren como lugar de residencia,

regiones
distintas
a
la
Regin
Metropolitana.
Cursos de Perfeccionamiento

El/la postulante que declare en el formulario de postulacin

que ha realizado cursos de perfeccionamiento durante los
ltimos cinco (5) aos, deber acreditarlos mediante los
certificados correspondientes.

Declaro que los datos proporcionados en este formulario son verdaderos, asumiendo por ello la responsabilidad
correspondiente. Cualquier error u omisin da derecho al Centro de Perfeccionamiento, Experimentacin e
Investigaciones Pedaggicas a la exclusin del Concurso.

___________________________
Fecha

___________________________
Firma del/de la Postulante

NOTA IMPORTANTE: El plazo de recepcin de las postulaciones en papel vence impostergablemente el 22 de

Octubre de 2014 a las 17:00 horas (hora continental Chilena)

15