Manejo del Dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y

Neonatologa
Conclusiones y Recomendaciones de una Mesa Redonda.
Coordinadores: Dr. Alejandro Mondolfi*, Dra. Grisell Vargas**
Integrantes: Dra. Iliana Rojas***, Dr. Hunades Urbina***, Dra. Coromoto Pacheco****,
Dr. Jorge Bonini****, Dr. Francisco Vargas****
*Pediatra, Especialista en Emergencias
** Anestesilogo. Especialista en Dolor
***Pediatra, Especialista en Cuidados Intensivos
****Pediatra, Especialista en Neonatologa
Los nios que padecen de enfermedades agudas o trauma y se encuentran en condiciones
clnicas que obligan su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sufren de
dolor causado por la enfermedad misma o por los numerosos procedimientos diagnsticos y
teraputicos a los que estn sometidos (Tabla 1) y son susceptibles de experimentar
ansiedad y sufrimiento causado por el dolor no mitigado, la incapacidad de entender la
situacin en la que se encuentran, la separacin de con figuras familiares importantes y el
ambiente fsico que puede ser hostil. Si bien el dolor es un componente casi constante de
enfermedades crticas y trauma en el nio, su manejo apropiado ha permanecido secundario
al diagnstico y a las medidas de soporte vital. An cuando el dolor es obvio, los nios
frecuentemente no reciben tratamiento o lo reciben de forma inadecuada incluso para la
realizacin de procedimientos dolorosos. El deber de los mdicos es aliviar el sufrimiento y
por ello el dolor debe ser un elemento primario de atencin.
Aunque el dolor puede servir como advertencia de lesin, el dolor persistente no mitigado
causa respuestas de stress que son nocivas para el paciente crticamente enfermo. Hay
evidencia interesante que sugiere que la analgesia profilctica en el manejo del neonato
prematuro crticamente enfermo mejora el pronstico neurolgico de estos pacientes. Las
respuestas fisiolgicas y metablicas (incremento de gasto metablico y consumo de
oxgeno, secrecin de catecolaminas, glucagn y corticosteroides, estado catablico, retraso
en la cicatrizacin) inducidas por el dolor agudo puede ser ms daino en lactantes y nios
pequeos con enfermedades crticas, los cuales tienen tasas metablicas ms alta y menor

reserva funcional que los adultos. Adems se suman las respuestas conductuales negativas
como anorexia con mal aporte nutricional, trastornos de la motilidad y del sueo,
involucin sicolgica, irritabilidad y regresin del desarrollo. No se trata solamente de
aliviar el sufrimiento, que es un deber bsico del profesional de la salud, se trata de
disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
Los objetivos principales de la analgesia en la UCI van destinados a:

Asegurar el confort del paciente durante su estada en UCI

Disminuir la morbi-mortalidad

Evitar las secuelas sicolgicas por mal manejo del dolor

El paciente crticamente enfermo puede estar hemodinmicamente comprometido, con

alteracin en la funcin heptica y /o renal, todo lo cual hace al mdico de la UCI muy
precavido al momento de iniciar tratamiento analgsico. Las disfunciones multiorgnicas
que pueden presentar, afecta la absorcin, distribucin

y depuracin de frmacos

analgsicos. En los nios con hipoperfusin heptica y/o renal como sucede en el
postoperatorio de la ciruga cardiovascular (especialmente artica) shock sptico,
hemorrgico y politraumatismos, hay una disminucin del metabolismo heptico y de la
depuracin renal, debiendo ajustarse las dosis para evitar toxicidad.(1,2) Las vas de
administracin rectal, subcutnea, transdrmica y transmucosa deben evitarse en el paciente
crticamente enfermo con inestabilidad hemodinmica, debido a que presentan una
absorcin errtica, no mantiene niveles plasmticos constantes y adecuados. Adems en la
mayora de los casos son aplicadas en pacientes que generalmente tienen vas centrales y
perifricas permeables y funcionantes. La va de administracin intramuscular debe evitarse
en lo posible, debido a que el dolor asociado puede sumarse al dolor ya preexistente, y
aumenta la ansiedad del paciente que est conciente de este procedimiento.
Evaluacin del dolor:
La evaluacin del dolor en la UCI es difcil debido a que involucra toda las edades
peditricas (desde neonatos hasta adolescentes), diferentes patologas que van desde
pacientes postoperatorios, politraumatizados, quemados, enfermedades del sistema
nervioso, enfermedades metablicas, as como diferentes estados de conciencia. Pero la
evaluacin apropiada del dolor es de vital importancia ya que no se puede tratar lo que no

se aprecia, no se busca o no se conoce. Por tanto conocer la semiologa del nio

crticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Las escalas con validacin
y las ms empleadas son:

Escala de CHEOPS: Empleada para dolor agudo postoperatorio

DEGR: Empleada para dolor agudo y dolor crnico, evala a la vez signos directos de
dolor, expresin verbal del dolor y atona psicomotriz

CONFORT: Evala al nio con ventilacin espontnea o asistida, despierto o en estado

de sedacin, el tono muscular, movimientos corporales, la expresin facial y los signos
vitales (TA y FC). Es la escala ms empleada en las salas de Cuidados Intensivos
Peditricos

Amiel-Tison: Utilizada para lactantes menores, evala la calidad de sueo,

movimientos corporales, la expresin facial, tono muscular y motricidad, succin y
sociabilidad.

Escala Visual Anloga (EVA): Utilizada en nios despiertos y mayores de 4 aos, sta
escala puede ser til para medir la intensidad de los efectos colaterales y el grado de
disconfort.

Es importante evaluar el grado de dolor producido por los actos mdicos invasivos a los
que es sometido el nio en la UCI, esto puede ser cuantificado mediante la alteracin de los
signos vitales (FC, FR y TA), as como el aumento del tono muscular, expresiones verbales
y faciales de dolor.
En la UCI, dependiendo del estado del paciente, muchas veces est indicada la anestesia en
le paciente crtico para realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos, as mismo se
hace necesaria la sedacin y/o sedo-analgesia del paciente, con la finalidad de obtener un
paciente calmado, cooperador y sin dolor, lo cual nos llevar a un mejor manejo del
paciente crtico.
Los pacientes intubados y ventilados mecnicamente en la UCI experimentan una gran
cantidad de estmulos nocivos que lo llevan a disconfort fsico y psicolgico. El tratamiento
adecuado de estos pacientes con opiides ayudan a minimizar las respuestas adrenrgicas
desencadenadas por el estimulo nociceptivo, mientras que la agitacin psicomotriz puede
ser controlada con la administracin de ansiolticos como las benzodiacepinas y con
anestsicos generales endovenosos como el propofol

Prevencin del dolor

Lo ideal es eliminar el dolor por medio de la prevencin; sin embargo, sta estrategia no es
posible en la sala de Cuidados Intensivos ya que no se puede realizar la "analgesia
preventiva", recomendada en dolor agudo postoperatorio, ya que el paciente que ingresa a
UCI, ya presenta dolor instaurado, por tanto no se puede prevenir, ste dolor es producido
por la patologa de base, el politraumatismo y el acto quirrgico.
La prevencin del dolor en UCIP, va destinada a evitar el dolor que se sabe va a ser
producido por la realizacin de procedimientos invasivos como:

Cateterizacin de vas venosas y arteriales: ste dolor puede ser prevenido aplicando
EMLA en el sitio de la puncin

Colocacin de vas centrales: Se debe colocar EMLA + infiltracin de anestsicos

locales (AL) + sedo-analgesia (en ciertos casos)

Colocacin de tubos de trax: Deben ser colocados con el empleo de sedo-analgesia

+ AL

Crear un ambiente fsico ms apropiado, disminuyendo los estmulos sonoros

Facilitar el ritmo de sueo fisiolgico

Permitir en lo posible la presencia de los padres

Propiciar el contacto fsico agradable, como las caricias

Evitar las inmovilizaciones traumticas y propiciar en su lugar las posiciones

anatmicas favorables y cmodas.

Medidas no farmacolgicas de manejo del dolor

Estas medidas se refieren a las intervenciones ambientales y conductuales, las cuales
pueden reducir de manera indirecta el dolor, al disminuir la cantidad total de estmulos
nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad o el efecto negativo. Los mtodos mas usados son
la distraccin, sugestin, tcnicas de respiracin, imaginacin guiada, relajacin, bio-retro
alimentacin e hipnosis.
El propsito es incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrs y las
consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y teraputicos.

Los mtodos ms empleados en UCI son: la musicoterapia, ejercicios de relajacin, apoyo

psicolgico que implique psicoterapia, la cual es muy til en el paciente politraumatizado y
en el quemado, la fisioterapia es muy importante ya que permitir al paciente recuperar
motricidad y funcin y emplea tcnicas manuales para alivio del dolor como masajes, los
cuales deben ser empleados cuando las condiciones del paciente as lo permitan.
La acupuntura no tiene utilidad en UCI por el riesgo potencial de infecciones que implica
sta tcnica y adems es dolorosa; el TENS y la iontoforesis no tienen aplicacin en el
paciente crticamente enfermo.
Es importante resaltar que stos mtodos no farmacolgicos no sustituyen el tratamiento
farmacolgico del dolor y que no estn respaldados por un apoyo cientfico importante en
el nio crticamente enfermo.
Frmacos analgsicos utilizados en la UCI Peditricos
En la sala de cuidados intensivos peditricos se recomienda la escalera analgsica de la
OMS, aplicndola bsicamente en su escaln cuarto (colocacin de catteres, bombas de
infusin continua, procedimientos invasivos como bloqueos) y en el tercero (opioides
orales, stos utilizados en nios con ventilacin espontnea y con tolerancia oral)
Los analgsicos empleados para el tratamiento del dolor en el nio crticamente enfermo
son los opioides agonistas puros (Tabla 2),prefiriendo la morfina y el fentanyl. No se
recomienda la utilizacin de meperidina, por su metabolito neurotxico (normeperidina),
cuya duracin es de 15 a 20 horas, su accin no puede ser revertida por la naloxona
(antagonista opioide). Los opioides pueden ser utilizados en UCI con mayor facilidad
debido a que existe la capacidad para un buen monitoreo cardiorrespiratorio por un
personal capacitado, frecuentemente los pacientes estn intubados y en ventilacin
mecnica y se dispone de fcil acceso para la administracin de antagonistas, pero se deben
seguir ciertos principios bsicos para su utilizacin (Tabla 3). Todo paciente en la UCI que
recibe opioides debera ser monitorizado con oxmetro de pulso, monitor cardaco,
frecuencia respiratoria (si el paciente presenta ventilacin espontnea) y en casos
apropiados, estado de conciencia. Si el paciente no tiene un catter vesical vigile la
posibilidad de retencin aguda de orina. Se debe igualmente monitorizar todo paciente que
va a ser pasado de opioides endovenosos a opioides orales por un mnimo de 24-48 horas

antes de ser pasado a hospitalizacin (donde la monitorizacin es mnima). Los efectos

cardio-respiratorios adversos asociados a la administracin de los opioides y sedanteshipnticos dependen de la dosis empleadas, velocidad de infusin, administracin
concomitante de otras drogas, edad del paciente, estado nutricional, grado de sedacin,
funcionalismo renal y heptico e historia mdica.
Cabe destacar que los parches de fentanyl transdrmicos no estn indicados para control de
dolor agudo (por tanto no estn indicados en el nio crticamente enfermo), su uso est
reservado exclusivamente para dolor crnico estable despus de haber sido tratado con
opioides (la equianalgesia de 80 a 120 miligramos/da de morfina, representan un parche de
fentanyl de 25 microgramos / hora). La presentacin transmucosa (oralet) no tiene
indicacin en UCI, donde se tiene al paciente con va venosa permeable y la administracin
de opioides debe conocerse exactamente, lo cual es difcil con sta presentacin.
Los antiinflamatorios no esteroideos no son medicamentos de primera lnea en el nio en
UCI y deben ser usados cuidadosamenrte por el potencial efecto gastrointestinal, renal
(pudiendo producir por se insuficiencia renal aguda) y por su potencial interferencia con la
coagulacin.
La ketamina es un anestsico no barbitrico perteneciente al grupo de la
fenilciclohexilamina y derivado de la fenilciclidina, su mecanismo de accin analgsico es
debido a su efecto antagonista no competitivo selectivo de los receptores NMDA (N-MetilD-aspartato) ubicados en el SNC a nivel del asta dorsal medular, impidiendo la transmisin
de la informacin nociceptiva, particularmente a nivel de la primera sinapsis entre las fibras
aferentes primarias y el asta dorsal medular. La ketamina adems acta a nivel de
receptores opioides. En UCI la ketamina, es utilizada en nios quemados como analgsico
para la realizacin de las curas a la dosis de: 0.25 a 0.50 mg/kg asociado a benzodiacepinas
(para evitar los efectos psicomimticos de la ketamina) como el midazolam a la dosis de
0.1 mg/kg. Puede asociarse a opioides, en ste caso las dosis recomendadas son de 0.150.25 mg/kg. En el paciente con traumatismo craneano y/o en patologas que cursen con
aumento de la presin intracraneana est contraindicado el empleo de ketamina, ya que sta
produce como efecto colateral, un aumento de la presin intracraneana. Tampoco debe
utilizarse en pacientes con traumas abiertos de ojos y glaucoma de ngulo cerrado, ya que
produce aumento de la presin intraocular.(3)

Los bloqueos anestsicos o analgsicos en el nio crticamente enfermo tienen indicaciones

muy precisas y estn destinados a patologas muy precisas que no responde a la medicacin
endovenosa, tal es el caso de: pacientes oncolgicos, alteraciones vasomotoras simpticas
con compromiso circulatorio de miembros superiores o inferior y con dolor intenso. Estos
procedimientos son realizados por los anestesilogos especialistas en el tratamiento del
dolor.
Manejo y tratamiento del dolor en neonatos
Durante mucho tiempo se ha ignorada la presencia de dolor en ste grupo de edad (4,5), las
causas de tal omisin han sido mltiples, entre las ms importantes cabe destacar: la
inmadurez del prematuro y el neonato en su sistema nervioso central, lo cual los ha situado
en desventaja ya que los rodeado de mitos sobre su percepcin del dolor (hoy en da se sabe
que su inmadurez en el SNC los hace ms vulnerables a sentir dolor) y su inmadurez en las
funciones hepticas y renales, lo cual represent un mito sobre la imposibilidad de recibir
analgsicos por la imposibilidad de metabolizarlos y excretarlos adecuadamente. Otra de
las causas ha sido la falta de bibliografa que indicara la farmacologa, farmacocintica y
farmacodinamia de los analgsicos en stos nios, as como la ausencia de escalas de
evaluacin validadas y probadas en diferentes pases e idiomas. Afortunadamente todo esto
ha cambiado y desde hace 25-30 aos son muchos los estudios que han ayudado a
establecer mtodos de evaluacin y protocolos de tratamiento del dolor para los nios
prematuros y neonatos. En neonatologa se impone el trabajo en equipo mdico, enfermera
y paramdico, con la finalidad de intercambiar opiniones en relacin al ambiente, confort,
actos diagnsticos y teraputicos que impliquen dolor, mediciones constantes del dolor y
los beneficios de su adecuado tratamiento as como vigilancia extrema de los efectos
colaterales relacionados con los analgsicos. La realizacin y el cumplimiento cabal de
protocolos, pautas y esquema de tratamiento rigurosos son indispensables en neonatologa.
Reconocer el dolor en neonatos:
La ausencia de expresin verbal del dolor en stos nios ha hecho que la observacin
clnica de las reacciones de lenguaje corporal y la alteracin de los signos vitales (FC, FR y
TA) sean los medios ms eficaces para reconocer el dolor en el prematuro y neonato. Por

tanto la semiologa y una adecuada observacin son vitales para una adecuada evaluacin
del dolor (6,7).
Las escales ms ampliamente estudiadas en stas edades son la de:

EDIN (escala de inconfort del neonato).

Escala de neonatos Antoine Beclere.

Escala Amiel-Tison

Estas escalas (4,8-11) evalan expresin facial, tono de los msculos, agitacin, sueo y
calidad del mismo, relacin y contacto con las personas y el medio ambiente, respuesta al
estar alterado o agitado. Es importante destacar que muchos de los aspectos evaluados en
stas escalas pueden estar relacionados con estrs, disconfort, agresividad del medio fsico,
alteraciones de las necesidades bsicas tales como sueo, succin, afecto y contacto con la
madre. Por tanto es necesario tratar de mantener stos aspectos antes enumerados bien
cubiertos para que las escalas sean ms adaptadas al dolor. Ante una situacin de dolor de
fuerte intensidad el nio inicia una descarga de catecolaminas que son responsables de
aumentar la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, la frecuencia respiratoria puede
aumentar en un inicio y luego puede aparecer bradipnea y hasta apnea por dolor.
Tratamiento no farmacolgico del dolor:
La lucha contra el dolor cuando se producen actos repetitivos en los prematuros y neonatos
debe implicar un adecuado grado de adiestramiento por parte del personal de enfermera.
Previniendo o disminuyendo el estrs cotidiano a los nios. Muchos estudios han
demostrado la eficacia de tomas orales de preparados azucarados uno a dos minutos antes
de realizar un acto doloroso (12-14). El mecanismo de accin es debido a una accin
directa sobre vas de nocicepcin, liberacin de endorfinas y a la accin calmante de la
succin, la cual se relaciona con el vnculo materno. La concentracin y la naturaleza de la
azcar son importantes (3,15,16). La solucin con mejores resultados es: 1ml de solucin
conteniendo 30% de sacarosa, administrada 2 minutos antes de efectuarse el procedimiento.
Esta tcnica ha dado buenos resultados para realizar punciones venosas, punciones en el
taln y retiro de adhesivos o dispositivos pegados a la piel.
Tratamiento farmacologico:

Existen diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas importantes en stos nios, lo

cual hace muy diferente la administracin de opioides (17). Es importante conocer stas
diferencias, ya que ellos conforman una poblacin con caractersticas particulares y propias
que se deben conocer antes de prescribir un analgsico. Algunas de stas diferencias son:

La menor cantidad de grasa y tejido muscular en el prematuro, neonato y lactante

menor, implican una disminucin de la reserva tisular.

El mayor tamao relativo del SNC, en stos nios, hacen que reciban una porcin
mayor del gasto cardaco, por tanto para los opioides liposolubles aumenta su
concentracin plasmtica para stos grupos de edad.

La baja tasa srica de albmina y alfa 1 glicoprotena, aumentan la fraccin libre de

opioide en el suero.

En el neonato la hiperbilirrubinemia ejerce una accin competitiva sobre la fijacin

proteica

de

los

frmacos

ejerce

una

accin

competitiva

sobre

la

glucoroniconjugacin heptica, disminuyendo su rendimiento.

La disfuncin o inmadurez heptica a no ser que sean muy severas, limitan poco la
depuracin, mientras que la disminucin del flujo heptico si lo hacen.

La eliminacin renal est afectada, debido a que la tasa de filtracin glomerular y la

secrecin tubular estn disminuidas en el neonato, aumentando durante el primer
ao, momento en que se normalizan.

Si existe hipoproteinmia, aumenta la fraccin libre plasmtica del frmaco.

La sobrecarga (reanimacin hemodinmica) y retencin (insuficiencia renal,

hipoproteinmia), de fluidos aumentan el volumen de distribucin, especialmente
para los frmacos hidrosolubles, por tanto la dosis de carga necesaria para alcanzar
concentraciones plasmticas teraputicas puede ser mayor. Sin embargo, la dosis de
mantenimiento debern ser ms bajas, debido a las alteraciones en el metabolismo y
la eliminacin renal.

La biotransformacin heptica inmadura en el neonato y prematuro, alcanza un

rendimiento similar al del adulto, hacia el tercer mes de vida.

Titulacin de carga y mantenimiento de analgesia:

Al igual que en el adulto, el equilibrio entre analgesia y efectos adversos, se busca mediante
la titulacin de dosis de carga. En el nio neonato, prematuro y lactante menor, la
administracin IV de opioides, nunca debe ser en bolus, sino pasada lentamente en un
tiempo no inferior a 10-15 minutos y diluida en solucin fisiolgica o glucosada al 5%.
Esto evita que se alcancen rpidamente picos sricos elevados, disminuyendo la incidencia
de efectos secundarios. Se inicia con la dosis ms baja recomendada, valorndose la
intensidad del dolor. Si ste no est bien controlado, se administra una segunda dosis, la
cual debe ser 1/2 de la administrada inicialmente. Una nueva valoracin indicar la
necesidad de nueva dosis, si el dolor persiste a una intensidad moderada a fuerte, la dosis
siguiente se administrar a 1/4 de la dosis previa hasta alcanzar la ventana analgsica. El
tiempo para realizar la nueva evaluacin y decidir la administracin de una nueva dosis,
debe ser de 15 a 20 minutos.
Los prematuros, neonatos y lactantes menores de tres meses son muy sensibles y de
mximo riesgo por la mayor fraccin libre plasmtica, el menor flujo heptico y renal y la
inmadurez de la glucorinoconjugacin y de barrera hematoenceflica. El predominio de
receptores Mu2, junto con la menor respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia,
aumentan el riesgo de efectos colaterales.
La baja reserva respiratoria, alteraciones en el control de la ventilacin con pausas de apnea
e y insuficiencia respiratoria aguda o crnica (displasia broncopulmonar, fibrosis pulmonar
secundaria a inflamacin, quimioterapia o radioterapia), hacen ms frecuente la aparicin
de disfuncin respiratoria, sobre todo en la patologa obstructiva de la va area. La
hipercapnia disminuye el volumen de distribucin de la morfina y aumenta la concentracin
plasmtica y cerebral. La baja reserva neurolgica, con disminucin de la conciencia, de
cualquier etiologa, especialmente la asociacin con frmacos depresores (benzodiacepinas,
barbitricos, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos) disminuyen la sensibilidad del
centro respiratorio a la hipoxia.
Es importante resaltar que la administracin de fentanyl en perfusin continua que haya
sido detenida bruscamente, la liberacin de los depsitos tisulares por la redistribucin
puede producir depresin respiratoria entre los 20 minutos y las 7 horas despus de haber
cesado su administracin continua. Por tanto se recomienda disminucin progresiva y en el

tiempo de las dosis de infusin continua, con ste mtodo, se evita depresin respiratoria y
efecto de abstinencia.
Frmacos empleados en tratamiento del dolor en neonatos
Los frmacos empleados y estudiados en neonatos y prematuros son los opioides agonistas
puros. La mejor va de administracin es la endovenosa. Las vas oral y rectal son poco
seguras en trminos de biodisponibilidad del medicamento (Tabla 4). En analgesia
neonatal la regla de oro es la monoterapia. El control inadecuado del dolor puede llevar a
asociar otros analgsicos a las dosis mnimas recomendadas. Los antiinflamatorios no
esteroideos no estn aprobados en neonatos y prematuros, por tanto no se deben utilizar. La
asociacin fentanyl+midazolam, es riesgosa por la potencializacin de efectos
hemodinmicos con riesgo de hipotensin grave en el neonato y prematuro. No se
recomienda via intramuscular o subcutnea. Esta contraindicada la meperidina, por su
metabolito neurotxico.
Efectos colaterales de los opioides en neonatos:
El prurito y la depresin hemodinmica, no estn relacionados con la activacin de
receptores opioides y no guardan paralelismo con los niveles plasmticos del frmaco. Su
aparicin depende del tipo de opioide utilizado, caractersticas constitucionales (alergias) y
la patologa subyacente (reserva hemodinmica).
La sedacin, depresin respiratoria, cierto grado de euforia (con menor frecuencia), las
nauseas, vmitos, espasmo biliar y estreimiento, son los efectos colaterales ms
frecuentes. En los nios es frecuente la rigidez muscular en pared toraco-abdominal, lo cual
se conoce como trax leoso, ste efecto colateral es frecuente con dosis elevadas de
fentanyl y sufentanyl. En neonatos se puede observar espasmo de glotis con los mismos
medicamentos.
Tolerancia y dependencia fsica: En neonatos y menores de tres meses la tolerancia puede
aparecer en menos de 24 horas; esto se deba quizs a la escasa depuracin renal de la
morfina 3-Glucornido (M3G), utilizacin de dosis elevadas en perodos cortos. La
dependencia aparece principalmente cuando no se disminuyen las dosis progresivamente, si
se realiza como debe ser no se observa. La tolerancia es ms frecuente en el neonato y

prematuro que en nios ms grandes. El sndrome de Abstinencia en el prematuro, neonato

y lactante menor se caracteriza por:
Sntomas de excitabilidad neurolgica.
Disfuncin gastrointestinal y autonmica.
El nio est hiperactivo, tembloroso e irritable.
Reflejo de succin desmesurado e inoperante con intenso chupeteo de las manos o
dedos dificultando la alimentacin normal.
Puede existir tambin: incapacidad para dormir o mantener un sueo regular,
sudoracin,

taquipnea,

estornudos,

bostezos

frecuentes,

febrcula,

diarrea

convulsiones.
El sndrome de abstinencia se trata mediante la reposicin del opioide y su disminucin
gradual en el tiempo (cada 8-12 horas) y progresin de 25-50% titulando la clnica de
abstinencia. Tambin puede ser tratado con metadona oral a la dosis de 0.05-0.1
mg/kg/cada 6 horas titulando segn respuesta . El alivio de sntomas es posible con
diazepam.
Dependencia Psquica y Adiccin: No se ha descrito la aparicin de dependencia psquica
en pacientes que reciben opioides de modo agudo. Y es sumamente rara en pacientes
crnicos
Se deben de reconocer precozmente los sntomas premonitorios que alertan la aparicin de
efectos colaterales. A fin de registrar precozmente los signos iniciales de toxicidad, los
protocolos peditricos en neonatos, exigen que se debe monitorizar saturacin de oxgeno,
frecuencia respiratoria y cardiaca, tensin arterial y sedacin.
RECORDAR:

Pacientes con escasa reserva respiratoria y con alteracin neurolgica: Titular

adecuada y cuidadosamente, iniciando con las dosis mnimas recomendadas y
vigilando rigurosamente.

Infusin IV, lenta (carga y titulacin) en 15-20 minutos (prematuros, recin nacidos
y menores de 3 meses: en 30 minutos)

Titulacin con dosis sucesivas 1/2 - 1/4 de la dosis inicial

Vigilar la asociacin con benzodiacepinas, fenotiacinas, inhibidores de la

monoaminooxidasa, antidepresivos tricclicos, por riesgo de potenciar la depresin
respiratoria

Monitorizacin de analgesia y efectos colaterales

Analgesia: Medir dolor cada hora y luego cada 2 horas. Mantener el dolor en
mnimo o leve

Sedacin: medir el grado de sedacin y mantenerla en sedacin ausente o leve.

Monitorizar: saturacin. O2, FR, FC, TA.

Vigilar aparicin de: miosis intensa, nauseas, vmitos, prurito, leo paraltico y
retencin urinaria.

Frecuencia Respiratoria: Lmites de Seguridad:

Menores de 6 meses: ms de 20 RPM (Respiraciones Por Minuto)

6-24 meses: ms de 15 RPM
2-10 aos: mayor de 14 RPM
Mayores de 14 aos: ms de 10 RPM
Escala de sedacin:
0 = Ausente, nio alerta
1 = Leve: Somnolencia ocasional. Despierta fcilmente
2 = Moderada: Somnolencia Frecuente. Despierta fcilmente
3 = Severa: Dormido todo el tiempo. Difcil de despertar
S = Sueo natural. Despierta al hablarle
Como suspender un opioide en neonatologa
Prematuros: Disminuir 10% cada 6 - 8 horas
Nios a trmino: 10- 20% cada 8-10 horas
Intervalo entre dosis: 8 horas, luego 12 horas
Tiempo: 2 das

 Luego de la suspensin total de un opioide administrado por ms de 12 horas en un

neonato, prematuro o lactante menor de 3 meses. Se debe vigilar y monitorizar
obligatoriamente por 24-48 horas.
EMLA en neonatos:

No ha sido autorizada su utilizacin en prematuros, en neonatos deben seguirse

ciertas normas, citadas a continuacin:

No ms de una aplicacin por da (duracin no ms de 1 hora)

Superficie de contacto limitada:

Prematuro menor de 1.500g: 0.5cm2 (0.20gr)

Prematuro mayor de 1.500gr: 1.0 cm2 (0.35gr)

RN a trmino: 2.0 cm2 (0.5gr)

Contraindicacin temporal en caso de anemia importante, shock sptico, prpura.

La crema EMLA, no debe ser administrada a pacientes que se encuentren recibiendo

medicamentos susceptibles a inducir metahemoglobinemia (Ej. sulfamida, benzocaina,
cloroquina, dapsona, oxido ntrico, nitroprusiato, fenobarbital, fenitoina, primaquina y
quinina).(15). Antdoto: Azul de metileno (en el caso de existir metahemoglobulilemia).
Amp de 1 ml (100mg); dilucin 1/5 con glucosa al 5% (solucin 2mg/ml). Inyeccin de
1ml/kg (2mg/kg)IV.
Actos dolorosos en neonatologa:

Punciones venosas arteriales y capilares: Son actos dolorosos puntuales, pero

repetitivos en una unidad de neonatologa. La analgesia va destinada a: succin de
preparados azucarados. Utilizacin de EMLA

Catteres venosos centrales: Son actos dolorosos, debe emplearse la crema EMLA.
Nios de ms de 3 semanas, adems de la EMLA, sedacin con midazolam.

Puncin Lumbar: Es un acto doloroso e incomodo, la posicin mantenida puede

tener repercusiones sobre la ventilacin, oxigenacin y hemodinmicas. Por tanto de
debe prevenir la realizacin de la PL, sedando al paciente y aplicacin de EMLA +
anestsico local.

Puncin Pleural, Tubo de trax: Estos procedimientos ameritan una analgesia con
opioides

Puncin de Medula sea: Amerita analgesia con EMLA + anestsico local +

opioides.

Biopsias cutneas y musculares: Aplicacin de EMLA. Se evita la infiltracin de

anestsicos locales. Si es biopsia muscular se recomienda empleo de opioides y /o
tcnicas de anestesia locoregional (bloqueos)

Afecciones neurolgicas post-parto: deben ser evaluadas cuidadosamente

implementando analgesia con opioides y tcnicas de rehabilitacin temprana. Si
stas son dolorosas deben complementarse con analgesia de opioides suplementaria.

Lesiones traumticas en el Recin Nacido: Agrupa desde traumatismos benignos

como hematomas, hasta fracturas de clavcula. Deben ser evaluadas y tratadas con
Analgesia endovenosa segn el caso.

Recomendaciones para el manejo del dolor en la UCI Peditrica y en Neonatologa.

Enfatizar en la educacin del personal mdico, de enfermera y paraclnico la

importancia y alta prevalencia del dolor como problema en los pacientes
crticamente enfermos y de la necesidad de un diagnostico y tratamiento adecuados.
El manejo adecuado del dolor en la UCI debera ser tomado como marcador de
calidad de atencin en el tratamiento del paciente y su familia en la UCI.

Destacar que el dolor de estos pacientes es una consecuencia no solo de la patologa

de base sino en gran medida de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y el
ambiente fsico a los cuales son sometidos en la UCI, y como tal debe ser manejado
con esa responsabilidad.

Promover entre el personal clnico que maneja neonatos y nios crticamente

enfermos el conocimiento y uso apropiado de analgsicos potentes si la situacin
clnica lo amerita. El riesgo beneficio en este caso favorece ampliamente al
paciente.

Difundir que la sedicin y relajacin farmacolgica no son equivalentes a analgesia

Promover el uso de instrumentos de evaluacin del dolor, sencillos y fciles de

utilizar, incorporados a los esquemas de registro y monitoreo de los signos vitales

en la UCI. Se debe revalorar el dolor y la respuesta a la teraputica con frecuencia y

periodicidad.

Promover en nuestro medio la estandarizacin de los esquemas de valoracin y

tratamiento del dolor en recin nacidos y crticamente enfermos.

Enfatizar que manejo del dolor en el neonato, especialmente en el prematuro tiene

particularidades importantes, ameritando un enfoque diferente, una observacin
clnica ms rigurosa y una vigilancia mayor que incluye monitorizacin estricta de
los signos vitales, el alivio del dolor, la dosificacin de los analgsicos empleados,
los efectos colaterales de los mismos, as como su disminucin progresiva y
consciente de los analgsicos opioides, una vez que la causa del dolor haya sido
controlada y la patologa de base tratada.

Bibliografia
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Cuidados Intensivos Peditricos.Madrid, Publimed. 2001 : 481 - 500.

PROCEDIMIENTOS

ENTIDADES CLNICAS

Trauma

Acceso vascular perifrico o central

Quemaduras

Puncin lumbar

Post operatorios

Biopsia de mdula sea

Hipertensin endocraneal

Intubacin endotraqueal

Hipertensin pulmonar

Ventilacin mecnica

Enfermedades hemato oncolgicas

Fisioterapia respiratoria vigorosa

Sepsis/Infecciones sistmicas

Colocacin de sondas y catteres

Estados

Toracocentesis/Paracentesis

Colocacin de tubos de trax

Cardioversin

de

inflamacin

severa

(pleuritis, peritonitis)

Tabla 1: Situaciones y procedimientos que requieren control apropiado del dolor en la UCI
(modificado de Chamblis CR, Anand KJS. Pain management in the intensive care unit.
Current Opinion in Pediatrics. 1997;9:246)

OPIOIDE

DOSIS DE CARGA

DOSIS DE PERFUSION
CONTINUA

MORFINA

Titulacin: 0.10-0.25 mg/kg

0.02-01 mg/kg/da, en lactantes

Lento en 5 minutos. Repetir

mayor y pre-escolar.

hasta alcanzar ventana

analgsica.

0.15-0.25 mg/kg/da. Escolares y

Infusin: 0.15 mg/kg.

adolescentes

Aumentar si hay dolor en un

20% de la dosis de titulacin.

Disminuir en un 50% en
pacientes con: IR, inestable
Hemodinmicamente

FENTANYL

Titulacin: 05-1Mcg/kg.

2 Mcg/kg/da, en lactantes mayor

Lento en 5 minutos. Repetir

y pre-escolar.

hasta alcanzar ventana

SUFENTANYL

analgsica.

2-3 Mcg/kg/da. Escolares y

Infusin: 1Mcg/kg

adolescentes

Aumentar si hay dolor en un

Disminuir en un 50% en

10% de la dosis de titulacin

pacientes con: IR,

Titulacin: 0.1-0.2 Mcg/kg.

0.2- 1 Mcg/kg/hora Escolares y

Lento en 5 minutos. Repetir

adolescentes

hasta alcanzar ventana

Poca experiencia en lactantes y

analgsica.

pre-escolares.

Tabla 2: Opioides utilizados en la UCI Peditrica

Utilizar el opioide y la va ms apropiada en cada paciente y cada patologa.

En menores de 6 meses disminuir la dosis en un 25-50 %.En menores de tres meses

adems duplicar o triplicar el intervalo.

En pacientes con insuficiencia renal disminuir la dosis de morfina en un 25-50 % o

utilizar Fentanyl. No usar meperidina.

En insuficiencia heptica no usar meperidina, metadona, alfentanyl y sufentanyl.

Pacientes con escasa reserva respiratoria disminuir dosis y titular cuidadosamente.

Administracin entre 15 y 30 minutos.

Titulacin con dosis sucesivas de la dosis inicial.

Recordar que medicamentos como sedantes, antidepresivos tricclicos, IMAO

potencian el efecto de depresin respiratoria.

La asociacin de opioides IV. e intratecales tambin favorece la depresin

respiratoria.

En dolor agudo la tolerancia a los opioides es mayor en nios lactantes y en preescolares. Por tal motivo la disminucin de opioides debe ser progresiva 20-40%
cada 6-12 horas hasta lograr la eliminacin total del opioide. Con sta medida se
evita el sndrome de abstinencia.

Tabla 3: Principios bsicos de la utilizacin con opioides

OPIOIDE

DOSIS DE CARGA

DOSIS DE PERFUSION

PERFUSION

CONTINUA

CORTAS
(15-30 min)

Fentanyl

Morfina

Titulacin:05Mcg/kg. Lento en

Debe administrarse despus de la Recomendadas para

10-15 minutos. (max: 1.5Mcg/kg).

Dosis de Carga.

actos Invasivos

Infusin:1Mcg/kg/ en 30 min.

- 05Mcg/kg/h (menor de 32

-Menos de 32 sem: 1-

(menor de 32 semanas).

semanas). Aumentos de:05Mcg/kgh 2Mcg/kg c/6-8h. Max:

2 Mcg/kg en el RN a trmino

c/4h. Hasta 2Mcg/kg/h

3Mcg/kg c/6h.

- 1Mcg/kgh RN a trmino.

- RN a trmino:

Aumentos de:05Mcg/kgh c/2-4h.

1-3Mcg/kg c/4-6h

Hasta 2-4 Mcg/kg/h.

(max: 4Mcg/kg c/2h)

Titulacin: 5-10Mcg/kg Lento en

Debe administrarse despus de la No recomendadas por

10-15 minutos.(max:20Mcg/kg en el

Dosis de Carga.

vida media ms larga

menor de 34s. 40Mcg/Kg RN trmino) - 5Mcg/kgh (menor de 34s)

Infusin:30-40Mcg/kg en 2h

Aumentar 2Mcg/kg/h C/4h hasta:

(menor de 34s) 50-100Mcg/kg2h

15Mcg/kg/h

(RN trmino)

- 10Mcg/kg/h (RN trmino)

Aumentar 5Mcg/kg/h C/4h hasta:
20-25Mcg/kg/h
- RN ventilacin espontnea: Max:
10-15Mcg/kg/h

Morfina

Dosis Inicial:

Tratamiento Continuo

Oral

100Mcg/kg (prematuro)

Prematuro: 50-100Mcg/kg. C/4h

300Mcg/kg (RN trmino)

RN trmino: 100-150Mcg/kg C/4h

Titulacin: 50-100mcg/kg Lento

Ventilacin Espontnea:

Las mismas dosis de

en15 min.

15-40Mcg/kg. Max: 25Mcg

titulacin

Prematuro (menos 24s):

Vent. Asistida: 15 Mcg/kg. Max:

50-75Mcg/kg

50-60Mcg/kg/h

Nalbufina

Ms de 34s: 100Mcg/kg

Tabla 4: Opioides empleados en neonatos y prematuros