ANLISIS DEL EVENTO DE LA EMPRESA ISSAL ltda.

KAROL DAHIANA BUITRAGO ROJAS

El seor Pedro Pablo Prez el da de ayer present un ACCIDENTE DE TRABAJO, en el

rea de tintorera-Mquina enrolladora, ubicada en el centro de trabajo Planta de la empresa
ISSAL Ltda. A las 6:30 am, es decir dentro de su horario de trabajo comprendido entre las
6 am a 2 pm.
Se considera un accidente de trabajo ya que Segn la ley 1562 del 2012, se define accidente
de trabajo como:
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca
en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica, una
invalidez o la muerte (Artculo 3).
En este caso, la lesin tuvo como consecuencia la amputacin de dos dedos de la mano,
fractura de los huesos de la mueca y antebrazo derecho, hecho ocurrido en horario y
espacio laboral, lo cual deriv en graves consecuencias sobre la condicin fsica del
trabajador, una perturbacin funcional, es decir, se alter el funcionamiento normal y
adecuado del cuerpo, limitando en cierta medida su desarrollo cotidiano.
CAUSAS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto; por lo general son observables o se hacen sentir (Resolucin 1401 de
2007. Art. 3).

Segn el evento descrito en el material, dentro de las causas inmediatas se identifica un acto
inseguro o subestndar, ya que el seor Pedro Prez viol los procedimientos, normas de
trabajo y normas de uso de la mquina enrolladora en el momento en que
una parte de la tela qued por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la misma mano
que estaba accionando el control de activacin, trat de introducirla
De esta manera se concluye como un comportamiento irresponsable, en el que el trabajador
pas a la ocurrencia del accidente en el que se vio afectada su salud fsica.

CAUSAS BSICAS: Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros;
factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo.

Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se cometen actos subestndares o inseguros y
por qu existen condiciones subestndares o inseguras (Resolucin 1401 de 2007. Art. 3).

Es de gran importancia destacar que debe realizarse una investigacin a cabalidad, con el
fin de evaluar si existi una falla tcnica de la mquina enrolladora, lo que llev a que el
seor Prez introdujera su mano para solucionar el dao y se desencadenara en graves
consecuencias.

RBOL DE EVENTO

PERTURBACIN FUNCIONAL
SOBRE EL TRABAJADOR.

DEFECTO ACCIDENTAL DEL

FUNCIONAMIENTO DE LA
MQUINA ENROLLADORA

ATRAPAMIENTO MANUAL
POR VIOLACIN DE NORMAS
ACTOS IRRESPONSABLES-

MTODOS Y TCNICAS

MTODOS

1. Anlisis de la Causa Raz RCA-: Es un mtodo de resolucin de problemas

dirigido a identificar sus causas o acontecimientos.
Se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o
eliminar las causas raz, en vez de simplemente tratar los sntomas evidentes de inmediato.
Esto significa que el anlisis se realiza despus de que un evento ha ocurrido y se
fundamenta en 3 preguntas bsicas: Cul es el problema? , Por qu ocurri?, Qu se
har para prevenirlo? (Espinosa Fuentes, s.f.)

2. Anlisis de Fallas FTA:

rboles analticos o rboles de fallas son herramientas excelentes para localizar y corregir
fallas. Pueden usarse para prevenir o identificar fallas antes de que ocurran, pero se usan
con ms frecuencia para analizar accidentes o como herramientas investigativas para
sealar fallas. Al ocurrirse un accidente o una falla, se puede identificar la causa raz del
evento negativo. Parte de la pregunta cmo es posible que esto suceda? (Texas, s.f.)

3. Anlisis Modal de Fallas y Efectos AMFEEs una herramienta de anlisis para la identificacin, evaluacin y prevencin de los
posibles fallos y efectos que pueden aparecer en un producto/servicio o en un proceso.
Caractersticas
I.

Carcter preventivo

El anticiparse a la ocurrencia del fallo en los productos/servicios o en los procesos permite

actuar con carcter preventivo ante los posibles problemas.
II.

Sistematizacin

El enfoque estructurado que se sigue para la realizacin de un AMFE asegura,

prcticamente, que todas las posibilidades de fallo han sido consideradas.
III.

Participacin

La realizacin de un AMFE es un trabajo en equipo, que requiere la puesta en comn de los

conocimientos de todas las reas afectadas.
(Fundibeq, s.f.)
ANLISIS CON RELACIN AL EVENTO: ANLISIS DE FALLAS
El anlisis de fallas es un mtodo oportuno para analizar el evento en cuestin, ya que
brinda la posibilidad de realizar una investigacin exhaustiva a travs de las siguientes
preguntas que sern respondidas con informacin bsica.
Cul es el problema?: perturbacin funcional del trabajador, es decir, se alter el
funcionamiento normal y adecuado del cuerpo, limitando en cierta medida su desarrollo
cotidiano.
Por qu ocurri?: evaluar si existi una falla tcnica de la mquina enrolladora, lo que
llev a que el seor Prez introdujera su mano para solucionar el dao y se desencadenara
en graves consecuencias.
Qu se har para prevenirlo?: en primera instancia averiguar la causa real del accidente
que sufri el seor Prez, si existi fallas tcnicas de la mquina, aumentar el

mantenimiento de los implementos de trabajo, y a su vez efectuar capacitaciones dentro de

los empleados con el fin de que exista un mejor manejo de las artefactos de trabajo.

TCNICAS

1. Los cinco porqus:

Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizada durante la fase de anlisis de problemas
para buscar posibles causas principales de un problema. La tcnica requiere que el equipo
pregunte por qu al menos 5 veces, o trabaje a travs de 5 niveles de detalle.
Se utiliza al intentar identificar las causas principales ms probables de un problema.
(calidad, s.f.)
2. Anlisis de Ishikawa o de espina de pescado
Es una herramienta que representa la relacin entre un efecto (problema) y todas las
posibles causas que lo ocasionan. Se utiliza para clarificar las causas de un problema.
Clasifica las diversas causas que se piensa que afectan los resultados del trabajo, sealando
con flechas la relacin causa efecto entre ellas. (Per, s.f.)
3. Anlisis de Pareto
El Anlisis de Pareto es una comparacin cuantitativa y ordenada de elementos o factores
segn su contribucin a un determinado efecto. El objetivo de esta comparacin es
clasificar dichos elementos o factores en dos categoras: Las "Pocas Vitales" (los elementos
muy importantes en su contribucin) y los "Muchos Triviales" (los elementos poco
importantes en ella.
Caractersticas principales
A continuacin se comentan una serie de caractersticas que ayudan a comprender la
naturaleza de la herramienta.
I.

Priorizacin

Identifica los elementos que ms peso o importancia tienen dentro de un grupo.

II.

Unificacin de Criterios

Enfoca y dirige el esfuerzo de los componentes del grupo de trabajo hacia un objetivo
prioritario comn.
III.

Carcter objetivo

Su utilizacin fuerza al grupo de trabajo a tomar decisiones basadas en datos y hechos

objetivos y no en ideas subjetivas (Fundibeq, s.f.)

ANLISIS CON RELACIN AL EVENTO :

ESPINA
DE
DEFECTO
ACCIDENTAL DEL
FUNCIONAMIENTO
DE LA MQUINA
ENROLLADORA

ANLISIS
PESCADO

DE

ACTOS
IRRESPONSABLES
POR PARTE DEL
TRABAJADOR

PERTURBACIN
FUNCIONAL DEL
TRABAJADOR EN
HORAS LABORALES
ATRAPAMIENTO
MANUAL POR
VIOLACIN DE
NORMAS

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD PARA EVITAR LA OCURRENCIA DEL

EVENTO

Realizar mantenimiento de las mquinas e implementos de trabajo con mayor

frecuencia.
Capacitar a los empleados sobre el uso adecuado de las mquinas
Dotar a los empleados de elementos de seguridad para la proteccin de su cuerpo
Concientizar a los trabajadores sobre el cuidado de su salud
Dar a conocer a cabalidad el programa de Seguridad y salud en el trabajo de la
empresa ISSAL ltda.