Princpios e Diretrizes do

Sistema nico de Sade

Gustavo Corra Matta
Introduo
Os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) constituem as bases para o funcionamento e organizao do sistema de sade
em nosso pas, afirmando direitos conquistados historicamente pelo povo
brasileiro e o formato democrtico, humanista e federalista que deve caracterizar sua materializao.
Neste sentido, os princpios e diretrizes do SUS devem ser compreendidos a partir de uma perspectiva histrica e epistemolgica, constituindo-se como um produto resultante de um processo poltico e que expressa
concepes sobre sade e doena, direitos sociais, gesto, as relaes entre as esferas de governo do pas, entre outros.
Este artigo tem o objetivo de organizar, descrever e colaborar para a
compreenso dos princpios e diretrizes do SUS a partir da anlise dos
contedos disponibilizados pela legislao do SUS e por autores que o apresentam para fins didticos ou analticos. Apresentaremos o tema no apenas de forma descritiva, mas compreendendo seu contexto histrico, poltico e epistemolgico.
A base legal do SUS constituda fundamentalmente por trs documentos que expressam os elementos bsicos que estruturam e organizam o
sistema de sade brasileiro. So eles:
1 - A Constituio Federal de 1988, na qual a sade um dos setores
que estruturam a seguridade social, ao lado da previdncia e da assistncia social (Brasil, 1988).
2 A lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm conhecida como
a Lei Orgnica da Sade e que dispe principalmente sobre a organizao e regulao das aes e servios de sade em todo territrio
nacional (Brasil, 1990a).

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POLTICAS DE SADE

3 A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participao popular no SUS e dispe sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil, 1990b).
Alm disso, h diversas normatizaes, decretos, portarias e medidas
provisrias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e
operacionais do sistema. Mas a estrutura formal do SUS est disposta nesses
trs documentos citados anteriormente.
Princpios e Diretrizes: instrues de uso
Definir e descrever os princpios e diretrizes do sistema de sade brasileiro, o SUS, no tarefa das mais simples, muito menos, breve. As dificuldades so vrias e de diversas ordens.
Faamos rapidamente uma apreciao de trechos do texto constitucional
sobre o setor sade e da lei 8.080, a lei orgnica da sade:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes:
I- descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sempre juzo dos servios assistenciais;
III- participao da comunidade. (Brasil, 1988: 63)
Captulo II Dos Princpios e Diretrizes
Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados
contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade
(SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art.
198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de
assistncia;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e
contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do
sistema;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de
qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade

e a sua utilizao pelo usurio;
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocao de recursos e a orientao programtica;
VIII - participao da comunidade;
IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada
esfera de governo:
a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;
X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e
saneamento bsico;
XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao;
XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e
XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de
meios para fins idnticos. (Brasil, 1990a:69)

A primeira dificuldade definir claramente a diferena entre princpio e

diretriz. Aparentemente pode parecer uma tarefa simples, no fosse a prpria
dificuldade apresentada pelos legisladores quando formularam o texto constitucional e a lei orgnica da sade.
Por exemplo, o texto constitucional em nenhum momento menciona o
termo princpios, afirmando que o SUS organizado a partir de diretrizes. J a
lei 8.080 de 1990, afirma que o SUS ser organizado de acordo com as diretrizes dispostas no artigo 198 da constituio e tambm por princpios discriminados no texto.
Apesar de aparentemente haver uma referncia explcita ao texto constitucional, alguns elementos apresentados como princpios na lei 8.080 so exatamente os mesmos que constam como diretrizes do texto constitucional. Veja
a comparao no quadro a seguir:
Quadro 1 Comparao entre a Constituio e a lei 8.080

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Percebemos, portanto, que descentralizao, integralidade e participao da comunidade, tomada a legislao em seu conjunto, so apresentados ao
mesmo tempo como princpio e diretriz.
A segunda dificuldade so os diversos atributos do SUS apontados como
princpios e diretrizes. Como podemos observar nas citaes anteriores, a legislao do SUS apresenta diversos elementos que podem ser apresentados
como estruturantes e tambm como organizativos, o que contribui para o esvaziamento da diferena entre princpio e diretriz, bem como para a pulverizao
dos atributos que devem constituir o SUS.
Estas dificuldades encontram-se tambm entre alunos, docentes e, principalmente, entre os usurios do SUS, que, para defenderem seus direitos,
devem conhecer quais os elementos (princpios e diretrizes) que orientam o
SUS e que marcam historicamente a luta popular pela sade.
O que seriam, ento, os princpios e diretrizes do SUS?
Devemos inicialmente esclarecer o que a lngua portuguesa define como
princpio e diretriz, para posteriormente identificar os usos desses termos como
elementos constituintes do SUS.
O dicionrio Houaiss da lngua portuguesa (Houaiss & Villar, 2001: 2.299)
define princpio como 1. o primeiro momento da existncia (de algo), ou de
uma ao ou processo; comeo, incio (...); 2. o que serve de base a alguma
coisa; causa primeira, raiz, razo (...); 3. ditame moral; regra, lei, preceito.
A definio do dicionrio nos serve de vrias formas. Ao utilizar as definies 2 e 3, podemos pensar os princpios do SUS como aquilo que serve de
base, alicerce, para o sistema de sade brasileiro; em contrapartida e ao mesmo tempo, tais princpios representam os valores, os preceitos, as bandeiras de
luta que sustentam o sistema de sade. Ou seja, mencionamos um princpio
que estruturante e ao mesmo tempo princpio moral, ou seja, os valores que
escolhemos para orientar as aes e polticas de sade em nosso pas.
Por exemplo, escolhemos, por uma luta histrica e pactuada na assemblia nacional constituinte de 1988, que a sade um direito do cidado e um dever do Estado. Portanto, todo cidado brasileiro tem o direito
ateno sade. Esse o princpio da universalidade. uma das razes do
SUS. Ele deve existir para todos e no apenas para aqueles que trabalham
formalmente, ou que contribuam diretamente para algum tipo de seguro
sade. Simplesmente a sade um direto universal para ns brasileiros.
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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Claramente constitui-se como um dos pilares, dos ditames morais do SUS.

Sem esse princpio, o SUS no teria essa cara, no existiria dessa forma. O
sistema de sade deve mover-se no sentido de que todas as aes devem
atender a todos aqueles que dele necessitam.
Diretriz definida pelo Houaiss (Houaiss & Villar, 2001: 1.050) como
1. a linha bsica que determina o traado de uma estrada; 2. esboo, em
linhas gerais, de um plano, projeto etc; 3. norma de procedimento, conduta
etc; diretiva.
Os sentidos apontados nos permitem compreender diretrizes como aquilo que define rumos, dinmicas, estratgias que organizam o SUS. So linhas
gerais, determinam rotas; so estratgicas, pois apontam caminhos e meios
para atingir objetivos. Nesse sentido, as diretrizes seriam meios, normas para
atingir os objetivos1 do SUS que, em ltima instncia, estariam articuladas com
seus princpios.
Organizar o sistema de sade com direo nica em cada esfera de governo por meio da descentralizao poltica, administrativa e financeira da Unio,
estados e municpios um meio para atingir os objetivos do SUS. Portanto,
descentralizao seria uma diretriz que obedece aos princpios do SUS.
Em contrapartida, a descentralizao tornou-se um trao estruturante
do sistema de sade brasileiro que muitas vezes confunde-se com um princpio,
a ponto de alguns autores apresent-lo dessa forma (Pereira et al., 2004).
Alguns autores, na tentativa de organizar a discusso em torno dos princpios e diretrizes do SUS, propem uma redescrio dessas noes. Ao invs de princpios e diretrizes, o SUS seria organizado a partir de princpios
doutrinrios e princpios organizativos (Cunha & Cunha, 2001).
Os princpios doutrinrios seriam o ncleo comum de valores e concepes que servem de base para os SUS. A idia de doutrina, ao mesmo tempo
que identifica um conjunto de elementos comuns que justificam ou embasam
um sistema ou uma teoria, pressupe tambm a idia de que s exista um
nico modo de compreenso desse sistema ou dessa teoria. Se por um lado
Segundo a lei 8.080, de 1999, os objetivos do SUS so: I - a identificao e divulgao dos
fatores condicionantes e determinantes da sade; II - a formulao de poltica de sade
destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia do disposto no 1 do art.
2 desta lei; III - a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e
recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades
preventivas (Brasil, 1988: 66).
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POLTICAS DE SADE

fortalece a concepo de que a partir dessa viso de mundo que todo o

sistema deva ser pensado; por outro, esvazia o carter histrico, poltico e
democrtico, que esses princpios representam. Nesse sentido, os princpios
do SUS so uma escolha e um resultado da luta da sociedade brasileira para
legitimar e garantir esses valores. Valores que se contrapunham aos princpios, por exemplo, liberais, da privatizao da sade; da sade como um bem de
consumo que deve obedecer a uma lgica de mercado.
Os princpios organizativos representam a forma de organizao e
operacionalizao do sistema. Ou seja, a partir dos princpios doutrinrios, os
princpios organizativos definiriam as estratgias, os meios para concretizar os
valores fundamentais do SUS.
Poderamos, conforme a argumentao desenvolvida neste trabalho, tornar equivalentes os significados de princpios e princpios doutrinrios, e diretrizes e princpios organizativos. Portanto, a partir deste momento, tomaremos a denominao princpios para a base filosfica, cognitiva e ideolgica do
SUS, e diretrizes para a forma, as estratgias e os meios de organizao do
sistema para sua concretizao.
A construo desses sentidos que estamos propondo aqui importante
para pensarmos os usos dessas noes na poltica, na assistncia e na formao de trabalhadores em sade, sob o risco de tratarmos de forma a-histrica
ou despolitizada os valores e as normas que escolhemos e defendemos na
organizao do sistema de sade brasileiro.
Feita esta introduo semntica e retrica sobre princpios e diretrizes,
iniciemos o trabalho de identificao e descrio dos elementos que compem
a base e a organizao do SUS.
Princpios do SUS
Conforme nossa descrio sobre o sentido de princpios, identificamos
trs elementos que compem a base cognitiva, ideativa e filosfica do sistema
brasileiro e que foi inscrita na Constituio Federal de 1988:
Universalidade;
Eqidade;
Integralidade.
Voltemos ao texto constitucional e procuremos realizar um trabalho de
identificao das idias estruturantes e seus sentidos.
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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Princpio da universalidade
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil, 1988: 63)

O artigo 196 da Constituio Federal afirma que a sade direito de

todos e dever do Estado. Isso significa dizer que a sade um direito e
no um servio ao qual se tem acesso por meio de uma contribuio ou
pagamento de qualquer espcie. Todos os cidados brasileiros tm direito
ateno sade.
A noo de direito sade difere completamente da noo de seguro
social que esteve presente no Brasil desde a Lei Eloi Chaves em 1923,
quando trabalhadores e empregadores financiavam as Caixas de Aposentadoria e Penses (Caps), e que perdurou at o modelo do Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) em 1990.
Em decorrncia da histria da assistncia sade no Brasil e da
hegemonia da cultura do consumo nas sociedades contemporneas, muitos
associam a noo de universalidade de gratuidade. A universalidade pressupe a idia de direito, o que torna completamente inadequado o uso de
qualquer meno idia de pagamento/gratuidade. No Brasil, o direito
sade um direito social, coletivo, e no um direito individual garantido
mediante pagamento e a respectiva cobertura.
Logicamente, os servios de sade necessitam de financiamento para
atender s diversas demandas da populao que se materializam na contratao
e remunerao de trabalhadores, na aquisio de insumos (medicamentos,
equipamentos, entre outros), na construo e manuteno de hospitais, ambulatrios, unidades bsicas de sade, veculos e as diversas instalaes para
abrigar, transportar e produzir as aes de sade. Alm da prestao direta de
servios, h a necessidade de organizao da gesto com todas as atividades
de coordenao, planejamento, monitoramento, tratamento e armazenamento
de informaes, comunicao e educao para a sade, que so objeto de
polticas e financiamento por parte do Estado, entre outros.
O financiamento da sade se d por meio da arrecadao de impostos e
outras formas de obteno de recursos que devem ser administrados para atender aos princpios do SUS e s demandas de sade da populao brasileira.
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POLTICAS DE SADE

Portanto, quando ressaltamos que inapropriado afirmar que o SUS

gratuito, queremos reforar a noo ou princpio do direito sade. No queremos dizer que no financiado, mas que a populao no deve desembolsar
nenhuma espcie de pagamento direto para a obteno de servios de sade
no SUS.
Aqui falamos da noo de direito presente na concepo do Estado de
Bem-estar Social, na qual o Estado tem um papel fundamental na correo das
iniqidades sociais, na reduo dos riscos decorrentes da expanso dos mercados e no estmulo ao crescimento econmico e social.2
A noo de direito sade expressa na Constituio afirma que as condies de sade da populao so resultantes do contexto econmico e social
brasileiro que no se reduz compreenso biomdica do processo sade/doena. Ou seja, para uma populao atingir padres aceitveis de sade, necessrio, alm de aes e servios setoriais, polticas econmicas e sociais que
assegurem a igualdade de condies de acesso aos servios de sade e ao
desenvolvimento social. Nesse sentido, a sade se confunde com o direito
vida (Cunha & Cunha, 2001).
Em decorrncia, o princpio da universalidade, bem como os demais princpios, atravessado pelo que se convencionou chamar de conceito ampliado de
sade. Sua melhor forma de expresso est descrita na definio de sade da
VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS):
Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de
alimentao, habitao, educao, renda, meio-ambiente, acesso e posse
da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado
das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar
grandes desigualdades nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)

A universalidade do SUS apresenta-se no apenas como o direito sade garantido mediante polticas pblicas, bem como aponta para a questo do
direito vida e igualdade de acesso sem distino de raa, sexo, religio ou
qualquer outra forma de discriminao do cidado brasileiro.
Nesse sentido, precisamos distinguir dois desafios colocados pelo princpio da universalidade:
Sobre a concepo de Estado de Bem-Estar Social, ver Monnerat e Senna, texto A seguridade
social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo (N. E.).

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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

A universalidade do acesso s aes e servios de sade;

A universalidade das condies de vida que possibilitem boas condies
de sade.
Fica claro que a proposta em pauta no marco histrico da constituio do
SUS no um projeto de reformulao apenas do setor sade, mas um projeto
de uma sociedade mais justa, igualitria e democrtica. Esta reflexo nos leva a
discutir um outro princpio do SUS.
Princpio da eqidade
O princpio da eqidade fruto de um dos maiores e histricos problemas
da nao: as iniqidades sociais e econmicas. Essas iniqidades levam a desigualdades no acesso, na gesto e na produo de servios de sade. Portanto,
o princpio da eqidade, para alguns autores, no implica a noo de igualdade,
mas diz respeito a tratar desigualmente o desigual, atentar para as necessidades coletivas e individuais, procurando investir onde a iniqidade maior.
A noo de eqidade no est presente nos textos fundacionais do SUS e
apenas algum tempo depois apresenta-se como um norteador das polticas nos
documentos legais e nos textos acadmicos (Escorel, 2001). Apesar da base constitucional que legitima o SUS, a preocupao principal naquele momento da construo constitucional parecia reforar, produzir a idia de igualdade. Igualdade na
concepo de cidadania, uma vez que todo os brasileiros teriam o direito poltico,
legitimado pelo Estado, de acesso ao sistema de sade, como descrito anteriormente. Uma espcie de cidadania sanitria. Mas ao confrontar-se com o que
chamamos de conceito ampliado de sade, o espao da igualdade, do exerccio da
liberdade, no seria suficiente para fazer frente s diferenas entre as diversas
regies, os diversos grupos populacionais, entre outros.
O princpio da eqidade identifica o espao da diferena, no o espao da igualdade. a concepo de um espao regulador das diferenas, no
sentido de reduzir ou atentar para as iniqidades ou diferenas. Isto reconhecer a pluralidade e a diversidade da condio humana nas suas necessidades e na suas potencialidades.
A preocupao da eqidade, no que se refere sade e ao projeto de
sociedade que o SUS expressa, coloca o problema da distribuio de recursos, insumos e servios, que, segundo Escorel, pertence a uma forma dife69

POLTICAS DE SADE

renciada da noo de igualdade: Assumindo a diversidade da espcie humana, igualdade e eqidade concentram-se nas regras de distribuio e em
critrios comparativos. Da a igualdade proporcional atribuir partes diferentes a pessoas diferentes, na proporo da diferena (Escorel, 2001: 5).
O problema da eqidade e igualdade est em estabelecer um juzo de
valor para eleger critrios de distribuio, classificando pessoas ou populaes e estabelecendo modos de distino.
Alguns autores simplificam a questo da eqidade identificando como
critrio a priorizao de segmentos populacionais com base em indicadores
epidemiolgicos e de distribuio de renda.
A eqidade no acesso s aes e aos servios de sade traduz o
debate atual relativo igualdade, prevista no texto legal, e justifica a
prioridade na oferta de aes e servios aos segmentos populacionais
que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em decorrncia da
desigualdade na distribuio de renda, bens e servios. (Vasconcelos
& Pasche, 2006: 535)

O problema aqui identificar os processos de eleio dos critrios de

distribuio de aes, servios e insumos em prol da eqidade como estratgias puramente tcnicas, destitudas de sua dimenso poltica. So processos de construo forjados em uma arena poltica e social, a partir de
juzos de valor historicamente determinados. Ao discutir o tema, obrigatoriamente estamos em relao direta com o problema das necessidades de
sade. Este ltimo tambm alvo de grande disputa entre as diversas
racionalidades e interesses que procuram explicar o processo sade/doena, naturalizando tanto o processo de construo do conhecimento como
tambm o ocultamento das estratgias de hegemonia na formulao de
polticas e prioridades em sade (Camargo Jr., 2005).
Portanto, apesar de reconhecermos a iniqidade do sistema de sade e da
distribuio da riqueza no Brasil, o princpio da eqidade tem o desafio da construo de estratgias que reflitam a participao e a emancipao cvica e social,
expressas no texto constitucional e na luta histrica pelo direito sade no pas.
Princpio da integralidade
O princpio da integralidade tem sido revisitado, estudado e debatido nos
ltimos anos (Pinheiro, Mattos & Ferla, 2006; Pinheiro & Mattos, 2005; Giovanella
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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

et al., 2002), influenciando os modelos de gesto e participao popular, a formulao de polticas, os saberes e as prticas em sade, bem como, estruturando
a formao de trabalhadores para a sade.
Tentando seguir o caminho aberto por Mattos (2001), importante
identificar os diversos sentidos de integralidade presentes no campo da
sade: 1- No sentido histrico, na idia de construo de um sistema nico
de sade em contraposio dicotomia da gesto da preveno e da assistncia mdica no pas; 2 - No sentido epistemolgico da concepo de sade, na organizao de uma prtica em sade integral; 3 - No sentido do
planejamento em sade, na formulao de polticas pautadas na ateno
integral; 4 - No sentido das relaes entre trabalho, educao e sade, na
formao e gesto do trabalho em sade.
Em um primeiro sentido, presente no texto constitucional, a integralidade
apresenta-se como uma ruptura histrica e institucional partindo da crtica
dicotomia entre aes preventivas e curativas, cindidas historicamente desde a
origem da formalizao das polticas de sade no Brasil at a extino do modelo Inamps. A Constituio afirma que o atendimento integral deve priorizar as
aes preventivas, sem prejuzo das aes de assistncia. Isso significa afirmar
que o usurio do SUS tem o direito a servios que atendam s suas necessidades, ou seja, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento
de aes preventivas. Esta nfase se deve ao quase abandono dessas aes de
cunho coletivo e preventivo em sade durante toda a ditadura militar. Por isso,
a denominao sistema nico de sade. No h dois sistemas, um para preveno e outro para aes curativas. Isso significa dizer que na direo do SUS
em cada esfera de governo devem ser organizados aes e servios que visem
integralidade.
Em um segundo sentido, que expressa uma concepo do processo sade/doena, a noo de ateno integral tambm diz respeito crtica ao
reducionismo biomdico, incorporando o conceito ampliado de sade que mencionamos anteriormente. Isto , a compreenso das diversas dimenses que
determinam a produo da sade e da doena, envolvendo o sujeito como um
todo e suas relaes com a sociedade e o meio ambiente, e no apenas sua
descrio biolgica. Nesse sentido, mais uma vez, as aes e servios de sade
devem se organizar para atender diversidade de necessidades das pessoas e
dos grupos sociais. Podemos, no sentido proposto, identificar todo o esforo de
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POLTICAS DE SADE

humanizao das prticas de sade e da poltica nacional de humanizao,

localizando o sujeito como o centro e objetivo privilegiado da ao em sade e
no a doena ou o corpo.
No terceiro sentido proposto, as polticas de sade devem ser formuladas tendo em vista a integralidade, compreendendo a ateno s necessidades de grupos especficos. So exemplos desse tipo de poltica: a ateno integral sade da mulher e a poltica de ateno DST/Aids.
No quarto sentido de integralidade, voltamos nosso foco para a formao de trabalhadores e para o processo de trabalho em sade. A formao de trabalhadores da sade deve ser concebida a partir de uma organizao dos conhecimentos e das prticas que viabilizem o reconhecimento
da integralidade como o eixo norteador do processo educativo. Essa proposta guarda relaes com a perspectiva da politecnia, na qual a compreenso das bases que fundamentam a prtica profissional possibilita a reflexo sobre a produo do conhecimento, o processo de trabalho e a emancipao dos trabalhadores no seu sentido poltico-produtivo. A crtica diviso entre trabalho manual e trabalho intelectual, entre a diviso social e
tcnica do trabalho em sade, deve ser superada na articulao entre trabalho, educao e sade com base na integralidade, trazendo repercusses
para processo de trabalho em sade (Matta, 2006).
Diretrizes do SUS
A partir da anlise da legislao do SUS e dos textos que tematizam sua
organizao, identificamos trs diretrizes que devem se articular com os princpios do SUS:

Descentralizao;
Regionalizao e hierarquizao;
Participao da comunidade;
por intermdio dessas diretrizes, tendo em vista o alicerce estrutural
dos princpios da universalidade, eqidade e integralidade, que o SUS deve se
organizar. So estes os meios pelos quais escolhemos atingir os objetivos do
sistema de sade brasileiro.

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Diretriz da descentralizao
O texto constitucional define que o SUS deve se organizar a partir da
descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo (Brasil,
1988: 63).
O debate entre centralizao x descentralizao antigo e no pode ser
tratado separadamente nem no sentido histrico e nem no sentido poltico, sob
o risco de ser reduzido discusso de questes de cunho tcnico ou ideolgico.
Se por um lado a completa centralizao leva organizao de um Estado
totalitrio; por outro, a completa e radical descentralizao levaria dissoluo
da noo de Estado (Bobbio et al., 2004).
Portanto, h necessidade de uma aproximao cuidadosa da diretriz
da descentralizao do SUS, pois ela apresenta-se tanto como uma estratgia de constituio de um Estado federativo como tambm como uma
estratgia de organizao do sistema de sade. O tema da descentralizao
pode ser abordado de diversas formas: descentralizao poltica,
descentralizao administrativa, descentralizao de servios, entre outros.
A descentralizao que trata o SUS coerente com a concepo de um
Estado federativo obediente a princpios constitucionais que devem ser assegurados e exercidos em cada esfera de governo.
No SUS, a diretriz da descentralizao corresponde distribuio de
poder poltico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Ou seja, estamos falando de uma desconcentrao do poder
da Unio para os estados e municpios, tendo como objetivo a consolidao dos
princpios e diretrizes do SUS.
Em cada esfera de governo h uma direo do SUS: na Unio, o ministrio da sade; nos estados e distrito federal, as secretarias estaduais de sade
ou rgo equivalente; e nos municpios, as secretarias municipais de sade.
A legislao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem
as atribuies comuns da Unio, distrito federal, estados e municpios, bem
como o papel e as responsabilidades de cada esfera do governo na organizao
e operacionalizao do SUS.
A lei 8.080, de 1990, descreve as atribuies e competncias dessas
instncias de forma genrica e abrangente, muitas vezes tornando difcil reconhecer as especificidades de cada uma.
73

POLTICAS DE SADE

As NOB-SUS especificam com mais detalhes o processo de descentralizao

do SUS, estabelecendo as condies e estratgias necessrias para que os estados e municpios possam assumir suas responsabilidades perante o processo de
implantao e consolidao do SUS.
A NOB-96 no s estabelece as funes e responsabilidades de cada
esfera de governo como determina o desenho de reorientao do modelo
assistencial brasileiro.
Ao tempo em que aperfeioa a gesto do SUS, esta NOB aponta para
uma reordenao do modelo de ateno sade, na medida em que
redefine:
a. os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica;
b. os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o
papel exclusivo de prestadores de servios e assumam seus respectivos
papis de gestores do SUS;
c. os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e
continuamente a remunerao por produo de servios e ampliando as
transferncias de carter global, fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas;
d. a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando
os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e valorizando os resultados advindos de programaes com
critrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade;
e. os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva
participao e controle social. (Brasil, 1996: 162-163)

importante ressaltar que a descentralizao uma diretriz que incorpora em cada esfera de governo os princpios e objetivos do SUS, fortalecendo
o federalismo poltico expresso na Constituio de 1988. Isso inteiramente
diferente da descentralizao poltica proposta pelo iderio neoliberal que preconiza a reduo do papel do Estado, a terceirizao de servios e atividades
originalmente estatais para a iniciativa privada, como a sade e a educao, e a
desconcentrao do poder regulatrio do Estado a favor das leis de mercado. 3
Os mecanismos e estratgias que organizam e regulam a descentralizao
como diretriz do SUS estabelecem instncias de representao, monitoramento
e pactuao poltica e administrativa envolvendo as trs esferas de governo.
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
3

74

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Essas instncias so:

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems);
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass);
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) estabelece pactos entre os
municpios com a coordenao da gesto estadual;
Comisso Intergestores Tripartite (CIT) estabelece pactos entre representantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems.
Muitos autores tm realizado anlises a respeito do processo de
descentralizao e municipalizao do SUS. At o ano 2000, 99% dos municpios haviam aderido ao SUS, consolidando o processo de formalizao da gesto
descentralizada. Apesar de todos os mecanismos de desconcentrao poltica e
administrativa do SUS, o papel da Unio na induo de polticas e organizao
do modelo de ateno, por meio, principalmente, de incentivos financeiros, tem
concentrado poder e deciso nessa esfera de governo. O papel dos estados na
gesto do processo de municipalizao tem-se tornado mais burocrtico que
aglutinador de estratgias de negociao e fortalecimento por meio de pactos e
convnios que fortaleam a rede de aes e servios de seus muncipes.
Diretriz da regionalizao e hierarquizao
A lei 8.080 dispe sobre a necessidade de regionalizao e hierarquizao
da rede de servios. Essa diretriz diz respeito a uma organizao do sistema
que deve focar a noo de territrio, onde se determinam perfis populacionais,
indicadores epidemiolgicos, condies de vida e suporte social, que devem nortear
as aes e servios de sade de uma regio.
Essa concepo aproxima a gesto municipal dos problemas de sade,
das condies de vida e da cultura que esto presentes nos distritos ou regies
que compem o municpio. A lgica proposta : quanto mais perto da populao, maior ser a capacidade de o sistema identificar as necessidades de sade
e melhor ser a forma de gesto do acesso e dos servios para a populao.
A regionalizao deve ser norteada pela hierarquizao dos nveis de
complexidade requerida pelas necessidades de sade das pessoas. A rede de
aes e servios de sade, orientada pelo princpio da integralidade, deve se
organizar desde as aes de promoo e preveno at as aes de maior
complexidade, como recursos diagnsticos, internao e cirurgias. A organiza75

POLTICAS DE SADE

o do sistema pode ento requerer uma rede de servios que extrapole os

limites do municpio, sendo necessrio o estabelecimento de convnios com
outros municpios para atender s demandas de sade de seus cidados. Nesse
momento a diretriz da descentralizao, atravs de suas instncias de pactuao,
como a CIB, participam na constituio dessa rede e no estabelecimento das
estratgias de referncia e contra-referncia intermunicipais.
Definida como a organizao da rede de servios por nvel de complexidade, a hierarquizao aponta para uma outra dicotomia, presente no
processo de trabalho em sade, entre trabalho simples e trabalho complexo. Nesse sentido, supor, por exemplo, que as atividades que envolvem a
ateno primria sade possuem um nvel de complexidade menor que
outras atividades de mbito hospitalar ou cirrgico reproduzir uma diviso
social e tcnica do conhecimento que obedece racionalidade biomdica e
reproduo da diviso social do trabalho (Matta & Morosini, 2006). Portanto, a hierarquizao no sentido de reconhecer a complexidade do processo de trabalho em sade em seus diversos ambientes, estabelece fundamentalmente fluxos necessrios de organizao e orientao da rede de
servios presentes no SUS orientadas pelo princpio da integralidade.
Diretriz da participao da comunidade
A participao popular um dos marcos histricos da Reforma Sanitria brasileira, quando, no final dos anos 70, sanitaristas, trabalhadores da
sade, movimentos sociais organizados e polticos engajados na luta pela
sade como um direito, propunham um novo sistema de sade tendo como
base a universalidade, a integralidade, a participao da comunidade e os
elementos que atualmente constituem o arcabouo legal e a organizao
do SUS. Ao mesmo tempo, a Reforma Sanitria brasileira lutava pela abertura democrtica e por um projeto de sociedade mais justo, participativo e
equnime, questionando as bases das formas de produo da desigualdade
e da opresso no sistema capitalista.
Desde ento, a participao da comunidade tornou-se uma diretriz da
forma de organizao e operacionalizao do SUS em todas as suas esferas de
gesto, confundindo-se mesmo com um princpio, constando do texto constitucional como uma das marcas identitrias do sistema ao lado da universalidade,
integralidade e descentralizao.
76

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Na VIII Conferncia Nacional de Sade, a participao popular aparece como um dos princpios que devem reger o novo sistema nacional de
sade: - Participao da populao, atravs de suas entidades representativas, na formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e avaliao das aes de sade (Brasil, 1986: 10).
A lei 8.142, de 1990, regulamenta as instncias de participao da comunidade no SUS, formalizando e institucionalizando-as como dispositivos permanentes de formulao e acompanhamento das polticas no interior do sistema.
O SUS possui instncias colegiadas de participao popular em cada
esfera de governo. So elas:
Os conselhos de sade;
As conferncias de sade.
Os conselhos de sade esto presentes nos trs nveis de governo,
representados pelo Conselho Nacional de Sade, 4 Conselho Estadual de
Sade e Conselho Municipal de Sade. Essas instncias representativas
so organizadas de forma paritria, composta por metade de representante de usurios e o restante de representantes da gesto, trabalhadores da
sade e prestadores privados.
Os conselhos de sade devem se reunir em carter permanente e
deliberativo com o objetivo de influir na formulao de polticas em suas reas
de atuao, bem como de exercer o controle social sobre a execuo, acompanhamento e avaliao das aes e polticas de sade, inclusive em suas dimenses financeiras e administrativas. Suas decises devem ser homologadas pelo
gestor do SUS em cada esfera de governo.
As conferncias de sade devem se reunir em cada nvel de governo a
cada quatro anos, com a representao dos diversos segmentos sociais, podendo ser convocadas pelo poder Executivo ou extraordinariamente pelo pela prpria conferncia ou pelos conselhos. Constituem-se, portanto, as conferncias
municipais de sade, as conferncias estaduais de sade e a Conferncia Nacional de Sade, com o objetivo de avaliar a situao de sade em cada uma de
suas reas de competncia e propor as diretrizes para formulao de polticas.
Essas instncias, que tambm participam da diretriz de descentralizao
da gesto do SUS, reproduzem o modelo federativo proposto pela constituio
4

O Conass e Conasems participam tambm do Conselho Nacional de Sade.

77

POLTICAS DE SADE

brasileira e pelo sistema de sade brasileiro. Portanto, a participao da comunidade um poderoso instrumento da sociedade, formalmente reconhecido e
institudo no interior do SUS, para a participao e controle social no campo da
sade e na consolidao e desenvolvimento da democracia em nosso pas.
Consideraes Finais
Nesses quase 20 anos de constituio do SUS, seus princpios e diretrizes apesar de reconhecidos legalmente e operando formalmente em quase todo o pas, ainda esto muito distantes de atingir seus objetivos mais
caros para a constituio de um sistema de sade universal, eqnime e
integral. Mas seu reconhecimento legal e seus embates dirios nos servios
de sade, na comunidade, nos conselhos de sade, nas secretarias e nas
instituies de formao so uma motivao permanente para fazer valer a
luta histrica pelo direito sade.
Diversos interesses econmicos, polticos e culturais esto em jogo na
arena sociopoltica brasileira e colocam em disputa projetos sanitrios e
societrios distintos, impedindo muitas vezes o avano do SUS, como em governos recentes que reduziram o papel do Estado nas polticas sociais e as
influncias de organismos e presses internacionais a favor de sistemas pblicos simplificados e precarizados de sade. O modelo democrtico e civilizatrio
proposto pelo SUS, ao mesmo tempo em que amplia a arena de participao
social na formulao e implantao de polticas, implica tambm o debate e a
coexistncia de estratgias de hegemonia e de contra-hegemonia.
A formao tcnica dos agentes comunitrios de sade (ACS) constitui atualmente um novo desafio para o SUS e para sociedade brasileira.
Os princpios e diretrizes aqui discutidos constituem a base para a formao desses trabalhadores e devem orientar a construo de uma prtica em
sade emancipatria e cidad.
O trabalho dos ACS, e de todos os trabalhadores do SUS, se institui
como o desafio cotidiano de construo permanente, ao defender seus
princpios e repensando as formas de sua materilizao, sempre com base
na participao e discusso coletiva.
A consolidao do SUS depende tambm de um novo projeto
societrio, da superao das histricas iniqidades sociais e econmicas
que persistem em existir no Brasil e na construo de um modelo de Estado
78

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

que se responsabilize por polticas sociais que possam convergir e

potencializar o iderio da Reforma Sanitria brasileira.
Para finalizar, o trecho a seguir representa muito bem o lugar que
ocupamos como defensores e trabalhadores do SUS e o difcil ofcio de
existir e trabalhar na contradio daquilo que acreditamos e criticamos enquanto vivemos.
Os que defendem o SUS hoje o fazem de um lugar hbrido de situao/
oposio. Como defensores do SUS, so por vezes instados a defendlo frente a ataques crticos, ao mesmo tempo em que tm o compromisso
de seguir criticando as imperfeies do SUS para super-las. Difcil tarefa
para nossa cultura, na qual nos habituamos a criticar os adversrios mais
do que os aliados ou a ns mesmos. (Mattos, 2001: 43)

Referncias
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Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 1986.
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BRASIL. Lei no 8.080/90. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990a.
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96. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1996.
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constituda. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. (Orgs.) Constituio Social da
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ESCOREL, S. Os Dilemas da Eqidade em Sade: aspectos conceituais. Organizao Pan-Americana da Sade, Braslia. 2001. Disponvel em:
<www.bvseps.epsjv.fiocruz.br/lildbi/docsonline/get.php?id=712>. Acesso em:
30 jul. 2007.
GIOVANELLA, L. et al. Sistemas municipais de sade e a diretriz da integralidade
da ateno: critrios para avaliao. Sade em Debate, 26(60): 37-61, jan.abr., 2002.
HOUAISS, A. & VILLAR, M. S. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio
de Janeiro: Objetiva, 2001.
79

POLTICAS DE SADE

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(Org.). Dicionrio da Educao Profissional em Sade. Rio de janeiro: EPSJV,
Fiocruz, 2006.
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PEREIRA A. L. et al. O SUS no seu Municpio: garantindo sade para todos.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. (Orgs.) Construo Social da Demanda: direito sade, trabalho em equipe e participao e os espaos pblicos. Rio de
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PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. & FERLA, A. A. (Orgs.) Gesto em Redes:
tecendo os fios da integralidade em sade.Rio de Janeiro: Educs, Cepesc, IMS,
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VASCONCELOS, C. M. & PASCHE, D. F. O Sistema nico de Sade. In:
CAMPOS, G. W. S. et al. (Orgs.) Tratado de Sade Coletiva. So Paulo, Rio
de Janeiro: Hucitec, Editora Fiocruz, 2006.

80

O Legislativo e a Sade no Brasil

Tatiana Wargas de Faria Baptista
Cristiani Vieira Machado

Introduo
O que sabemos da atuao do Poder Legislativo no Brasil com relao
poltica de sade? Excetuando o texto constitucional de 1988, seu clebre artigo sade, direito de todos, dever do Estado, e as leis da sade (8.080 e 8.142
Brasil, 1990a, 1990b), que regulamentam a Constituio, no comum tomarmos conhecimento das leis aprovadas pelo Legislativo. Mais raro sabermos do processo decisrio que possibilitou a apresentao e aprovao de uma
determinada lei, ou dos mecanismos de fiscalizao e controle que o Legislativo
exerce sob os demais poderes.
O desconhecimento acerca da atuao do Legislativo e do processo de
formulao de polticas para a sade indica uma fragilidade do nosso sistema
poltico. O processo decisrio no Brasil permeado por uma histria de grande
centralizao e supremacia do Executivo (Figueiredo & Limongi, 1999; Pessanha,
2003; Amorim Neto, 2004), no havendo tradio na construo democrtica
de polticas pblicas, com a dificuldade de difuso e debate de propostas e de
incorporao de interesses dos diferentes segmentos sociais.
Este artigo objetiva discutir o papel do Legislativo no Brasil na construo e formulao de propostas polticas para a sade a partir do contexto de
redemocratizao do Estado na dcada de 1980. Este ponto de corte justificase pela possibilidade de anlise de um novo padro poltico na relao entre os
poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) a partir da abertura poltica (final
da dcada de 1970) e da definio da Carta Constitucional de 1988, quando
foram estabelecidas novas regras para o sistema poltico.
O texto est dividido em trs partes. A primeira apresenta e discute a
organizao dos poderes no Brasil, o papel do Legislativo tal como definido na
Constituio Federal de 1988 (CF88 Brasil, 1988) e o formato institucional
atual, regras e comisses de trabalho, em especfico da sade, com o objetivo
de informar e identificar os ns crticos da relao entre poderes no Brasil. A
segunda parte discute a formulao da poltica de proteo social de seguridade
81

POLTICAS DE SADE

social no pas e a ampliao do direito sade no mbito do Legislativo. A

terceira parte aborda a legislao em sade aprovada no perodo 19902004, principais caractersticas e especificidades da relao ExecutivoLegislativo na definio da poltica pblica de sade brasileira.
O Sistema Poltico Brasileiro e a Organizao dos Poderes
A Constituio Brasileira de 1988 1 reafirma a separao de poderes
como princpio estruturante da ordem poltico-institucional e coroa uma tradio de quase dois sculos, 2 atribuindo a tal separao um carter de
imprescindibilidade 3 para a efetivao do Estado Democrtico de Direito
(Moraes, 2001). So poderes da Unio, independentes e harmnicos entre
si, o Legislativo, exercido pelo Congresso Nacional (CN), que se compe da
Cmara dos Deputados (CD) e do Senado Federal (SF bicameral); o
Executivo, exercido pelo presidente da Repblica, auxiliado pelos ministros
de Estado; e o Judicirio, exercido pelos tribunais e juzes federais, dos
estados e Distrito Federal.
No sistema poltico brasileiro, define-se ainda uma outra instituio
de poder, o Ministrio Pblico, que tem por funo a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais (Brasil,
1988: art. 127). Sua principal atribuio a fiscalizao da aplicao da lei.
Sobre o histrico da cidadania no Brasil e a Constituio de 1988, ver Reis, texto Cultura de
direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e
Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
2
O Brasil teve sua primeira Constituio em 1824 no contexto de uma monarquia centralista.
Nessa Carta estabeleceu-se a formao de um sistema poltico dividido em quatro poderes
o Legislativo, o Executivo, o Judicirio e o Moderador ,tendo sido conferido ao Imperador o
exerccio dos poderes Moderador e Executivo, com a prerrogativa de sano e veto parcial dos
atos do Legislativo. Em 1891, no bojo da discusso do governo provisrio, apresenta-se uma
nova Constituio para o pas. Com a nova Constituio, instaura-se o sistema presidencialista
e a Repblica Federativa; assim, foi estabelecida a existncia de trs poderes: o Executivo, o
Legislativo e o Judicirio, harmnicos e independentes entre si. Desde ento, foram editadas
mais seis Constituies no Brasil, todas mantendo a diviso dos trs poderes e com variaes
acerca das prerrogativas de poder do Executivo. Para conhecer a histria das Constituies e
do Legislativo no Brasil, ver o site do SF: <www.senado.gov.br> e para uma discusso crtica
dessa trajetria, ver os trabalhos de Pessanha (1997, 2003). Desde a Constituio de 1824
legitimaram-se os poderes Legislativo (Assemblia Geral composta pelo SF e pela CD, com a
sano do Imperador), Executivo (Imperador e seus ministros), Judicirio (juzes e jurados) e
Moderador (Imperador).
3
Atribuiu-se ao princpio da separao de poderes a condio de clusula ptrea, ou seja,
no passvel de emenda Constituio (Moraes, 2001).
1

82

O LEGISL ATIV
O E A SADE NO BR
ASIL
TIVO
BRASIL

Seus membros promotores e procuradores atuam como defensores da

sociedade perante os trs poderes. Ao Ministrio Pblico assegurada
autonomia funcional e administrativa em relao aos trs poderes, e, por
esse motivo, h quem atribua ao Ministrio Pblico o papel de quarto poder.
Figura 1 A organizao do sistema poltico brasileiro

O Legislativo apresenta duas atividades tpicas: legislar e fiscalizar

os demais poderes. E duas atividades atpicas: administrar (uma atividade
tpica do Executivo) e julgar (uma atividade tpica do Judicirio). Dentre
estas funes, a atividade legislativa a que mais sobressai e tambm a
que mais se veicula na mdia em geral. A posio que o parlamentar assume
no processo legislativo medida e controlada pela sociedade; o parlamentar sempre tem uma prestao de contas em relao ao seu eleitorado. 4
Com o processo de democratizao e a possibilidade de constituio de
comisses parlamentares de inqurito (CPI), a funo jurdica do Legislativo
tambm ganhou maior destaque.
Publicaes do Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar (Diap, 1988, 1993)
como Quem foi quem na Constituinte ou A Cabea do Congresso mostraram as votaes e
posicionamentos dos parlamentares nas diferentes matrias apresentadas na discusso da
Constituinte e da Reviso Constitucional e funcionam como veculo de divulgao junto
sociedade civil. O Diap divulga suas publicaes, boletins e informaes legislativas e parlamentares na internet (www.diap.org.br) e por meio impresso, tendo um canal de comunicao
amplo com os sindicatos e as organizaes no-governamentais.
4

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