Mise au point clinique

Mystrieuse maladie de Kawasaki

Dr Jean Claude AMORIC - ISM

Dr Jean-Louis Salomon

Typiquement :
n janvier 1961, Tomisaku Kawasaki,
pdiatre lHpital de la Croix-Rouge
fivre et atteinte
de Tokyo, vit le premier dune srie
cutano-muqueuse
de sept cas quil prsenta lanne suivante
un congrs japonais comme un syndrome
La forme clinique type ralise
fbrile avec desquamation mais non scarlatile syndrome adno-cutanoneux . En 1967, il publia cinquante cas dans
muqueux dcrit par Kawasaki.
une revue dallergologie, pour viter un
conflit avec des Patrons de la pdiatrie japonaise, qui ne voulaient y voir quune variante
La fivre est constante, de dbut brudu syndrome de Stevens-Johnson. Kawasaki,
tal, rebelle aux antipyrtiques et aux ventuels
lui, avait bien reconnu loriginalit de son
traitements antibiotiques, fluctuante avec des
syndrome, mais il pensait alors quil sagisclochers 40 en plus. Dans la description
sait dune fivre ruptive constamment bprinceps, elle durait au moins dix jours.
nigne et sans squelles.
Cest un anatomopathologiste, le Dr No La conjonctivite type dinjection
boru Tanaka, qui fut le premier constater en
conjonctivale, plutt bulbaire que palpbrale,
1965, chez un enfant atteint du syndrome dsans coulement, accompagne la fivre.
crit par Kawasaki et soudainement dcd,
Latteinte muqueuse suit la fivre dans
lexistence dune thrombose coronarienne, et
les 48 heures. Il sagit dune chilite avec des
qui signala la possibilit de complications carlvres rouges, fissures, parfois saignantes; il
diaques du syndrome. Puis le Dr Takajiro Yaexiste un nanthme buccal avec muqueuse
mamoto, pdiatre lHpital Saint-Luc de Torouge sans ulcrations, et une langue framkyo, dmontra en 1968 que des troubles
boise.
cardiaques faisaient partie intgrante du synCet enfant atteint du syndrome de Kawasaki prsente des macules
drome mme dans des formes non fatales.
Latteinte cutane des extrmits est
rythmateuses du visage avec chilite et conjonctivite.
Cest ce mme praticien qui, de passage New
assez vocatrice.
York en 1963, avait reconnu le premier cas
Prcocement, on observe un rythme
hors du Japon de ce qui ntait pas encore la
des paumes, voire des plantes, ne dpasmaladie de Kawasaki.
sant pas les poignets et les chevilles, un
Depuis, cette maladie a t reconnue dans
dme du dos des mains et des pieds, touchant
18 mois, 85 % des cas aux Etats-Unis avec un pic
presque tous les pays. Mais on continue de sinteraussi les doigts, qui ont un aspect fusiforme et douun peu plus tardif, vers 3 ans. Cependant, quelques
roger sur son origine et son mcanisme.
loureux.
cas chez ladulte ont t publis.
Au bout de 2 3 semaines apparat la desquaIl existe une prdominance masculine. Le sexmation
des doigts et des orteils, encore plus voratio
est
de
1,5/1
au
Japon,
1,8/1
aux
Etats-Unis
et
200 nourrissons par an,
catrice. Elle dbutant aux bouts des doigts autour
1,76/1 en France.
plus souvent masculins
La MK touche des enfants de toutes les origines
des ongles pour gagner ensuite les doigts, les paumes
et surtout dorigine asiatique
ethniques, bien que son incidence soit plus leve
et les plantes.
chez les Asiatiques. Aux Etats-Unis, les sujets doriQuatre 6 semaines aprs le dbut de laffection
peuvent apparatre des stries unguales transverses
La maladie de Kawasaki (MK) touche surtout le
gine asiatique sont plus touchs que les blancs, tout
darrt de croissance, les lignes de Beau.
nourrisson et le jeune enfant : 80 % des cas avant
comme les noirs.
5 ans au Japon avec un pic dincidence entre 12 et
Lincidence de la maladie varie dun pays
lautre : 90 pour 100 000 sujets de moins de 5 ans
Lruption survient 3 5 jours aprs lappaau Japon, avec 5 000 nouveaux cas par an en
rition de la fivre. Trs polymorphe, elle peut tre
moyenne, 1,1 pour 100000 aux Etats-Unis; 200 nouscarlatiniforme ou morbilliforme, parfois urticaveaux cas par an en moyenne en France.
rienne, margine, rarement vsiculaire, bulleuse, ou
Source :
La MK est endmique (avec, aux Etats-Unis, des
ptchiale. Elle touche le visage et le tronc. Une atpics saisonniers en hiver et au printemps). Sur ce
teinte prinale, qui peut desquamer secondairement,
Le Dr Jean-Louis Salomon est praticien hospitafond
dendmie
se
greffent
des
pidmies
observes
est propre au nourrisson.
lier dans le service de Pdiatrie du CH FranoisQuesnay, Mantes-la-Jolie. Il fait partie des
dans tous les pays, pendant lesquelles lincidence
conseillers scientifiques dAIM.
augmente dun facteur 4 ou 5 et la prdominance
Tous ces signes sont prsents dans prs de
masculine sattnue.
90 % des cas. Latteinte ganglionnaire, elle, est moins

A.I.M. - 2002 N 83

Cette curieuse affection associe une fivre des manifestations cutano-muqueuses et ganglionnaires,
mais sa gravit tient au risque datteintes coronaires qui la caractrise. Son pronostic a t boulevers
par la dcouverte de leffet bnfique des immunoglobulines I.V. en 1984. Cependant, son tiologie reste
mystrieuse et son diagnostic difficile. Enfin, le devenir long terme des atteintes coronaires est incertain.

Tableau 1 Critres diagnostiques de la MK

selon Kawasaki et selon lAmerican Heart Association (AHA)

Kawasaki

constante (75 % des cas au Japon, 50 % aux EtatsUnis). Classiquement, il apparat pendant la priode
fbrile une adnopathie cervicale ou sous-maxillaire unique, qui ne suppure jamais.

Il nexiste pas de signe biologique

pathognomonique.
Un syndrome inflammatoire franc est frquent,
avec hyperleucocytose polynuclaires, anmie normocytaire, acclration de la VS, lvation de la
CRP, puis vers la deuxime semaine une thrombocytose qui est maximale la troisime semaine.

Le diagnostic repose sur une

association de critres.
Aucun lment clinique ou biologique ntant
pathognomonique, le diagnostic est prsomptif et
dlimination. Il repose sur lassociation dune fivre
et de 4 des 5 critres principaux (tableau 1).

Des formes cliniques

diverses, mais avec les mmes
risques
Le diagnostic diffrentiel est capital.
On conoit que mme la forme typique rclame
llimination dun certain nombre dautres affections;
cest dailleurs un des lments du diagnostic positif de MK (tableau 2). On peut citer la maladie de
Still et lrythme polymorphe, mais qui ne desquament pas ; la scarlatine, qui desquame mais respecte les extrmits et rpond la pnicilline orale ;
de nombreux exanthmes viraux (rougeole, rubole), dont on peut faire le diagnostic virologique;
le syndrome de choc toxique, bien proche de la MK
mais qui saccompagne dun choc par dfinition, et
dune atteinte multiviscrale ; le LED, pour lequel il
existe des marqueurs immunologiques.
Quant la PAN du nourrisson, on admet maintenant quelle ne forme avec la MK quune seule et
mme affection.

Les formes incompltes et atypiques

sont nombreuses.
On insiste actuellement sur limportance de ces
formes, de diagnostic beaucoup plus difficile et qui
font pourtant courir les mmes risques volutifs.
N 83 2002 A.I.M.

AHA

Symptmes principaux

Critres diagnostiques

Fivre durant 1 2 semaines, ne rpondant pas aux

Fivre durant depuis 5 jours au moins

antibiotiques
Congestion bilatrale des conjonctives oculaires

Prsence de quatre des lments suivants :

Modifications des lvres et de la cavit buccale :

Modifications des extrmits

Exanthme polymorphe
Injection conjonctivale bilatrale
Modifications des lvres et de la cavit buccale
Adnopathie cervicale
Bilan tiologique ngatif, ou
Prsence danvrisme coronaire lchocardiographie ou la coronarographie
Diagnostic possible avant le 5e jour de fivre
avec de lexprience

Lvres sches, rouges et fissures

Papilles linguales saillantes (langue framboise)
Rougeur diffuse de la muqueuse oropharynge
Modifications des extrmits :

Rougeur des paumes et des plantes (stade initial)

dme dur (stade initial)
Desquamation des doigts (stade de convalescence)
Exanthme polymorphe du tronc sans vsicules ni

crotes
Adnopathie cervicale non suppure de diamtre

> 1,5 cm

Tableau 2

Diagnostic diffrentiel de la maladie de Kawasaki

Maladies infectieuses

Infection virus dEpstein-Barr

Infection adnovirus
Infection entrovirus
Infection parvovirus B19
Rougeole
Scarlatine
Leptospirose
Fivre tachete de Montagnes Rocheuses
Infection Yersinia pseudotuberculosis
Affections dues la toxine staphylococcique

Les formes incompltes intressent surtout

le nourrisson et reprsentent jusqu 25 % des cas
dans certaines sries. Elles associent une fivre et
moins de quatre critres diagnostiques. Parmi
ceux-ci, les plus inconstants sont latteinte cutanomuqueuse et ganglionnaire, mais mme la fivre
peut manquer (5 % des cas). Pour certains, il faut
envisager le diagnostic de MK devant toute fivre
prolonge du nourrisson associe lun quelconque
des critres classiques.
On peut rapprocher de ces formes incompltes
les formes frustes, o les signes sont prsents mais
modrs et de ce fait banaliss.

Maladies allergiques ou rhumatismales

Ractions mdicamenteuses
Syndrome de Stevens-Johnson
Arthrite rhumatode
Pri-artrite noueuse classique
Syndrome de Reiter
Intoxications

Intoxication par le mercure (acrodynie)

Les formes atypiques sont celles o des localisations particulires de la maladie tiennent le devant de la scne, quon les considre ou non comme
des complications :
formes digestives avec douleurs abdominales
dues un hydrocholcyste de diagnostic chographique, ictre cholestatique, pancratite, colite ;
formes neurologiques avec mningite aseptique (prsente dans 25 40 % des cas o une PL
est pratique), encphalopathie avec trouble de la
conscience, paralysie faciale ;
formes oculaires avec uvite (prsente dans
80 % des cas dans certaines sries) ;

 formes rhumatismales avec arthralgies (plus

rarement arthrites vraies) des grosses articulations
en gnral ;
formes gnito-urinaires : urtrite (volontiers
responsable dune leucocyturie) ou orchite.
Autant de manifestations susceptibles dgarer
le diagnostic.

Pr Sidi, Hpital Necker, AP-HP

Une volution marque

par le risque coronaire
Trois phases, et quelques rechutes
La MK volue en trois phases : la premire aigu,
caractrise par la fivre, les atteintes cutano-muqueuses initiales, les adnopathies et le syndrome
inflammatoire biologique ; la deuxime subaigu,
domine par la desquamation cutane et la thrombocytose ; et la troisime de convalescence, au bout
dun mois, caractrise par la disparition des derniers signes cliniques et de tous les signes inflammatoires.
Des rechutes sont possibles (4 % des cas au Japon), surtout lorsque le premier pisode a intress
un garon de moins de 2 ans. Elles surviennent en
gnral dans les 2 ans.
La mortalit globale est denviron 0,04 %
(0,02 % en France). En labsence de traitement,
elle peut atteindre 2,8 % dans certaines sries.

Complications :
essentiellement cardiovasculaires
En dehors des nombreuses localisations cites
parmi les formes atypiques, elles sont essentiellement dordre cardiovasculaire.
Dans les dix premiers jours, il sagit surtout
dune atteinte myocardique, voire pricardique
et endocardique, avec tachycardie, assourdissement
des bruits du cur, galop, cardiomgalie la radiographie, troubles du rythme et de la conduction
(BAV1 notamment) puis troubles de la repolarisation lECG. Il existe un risque de mort prcoce
par myocardite ou troubles du rythme.
Lchocardiographie montre une diminution des
indices de la fonction ventriculaire gauche, et parfois un panchement.
Entre la 2e et la 4e semaine peuvent se dvelopper des anvrismes coronariens, de taille variable, sigeant surtout lorigine des coronaires.
Leur frquence est value entre 10 et 40 % des cas
lchographie, mais jusqu 60 % des cas en coronarographie systmatique. Il faut les rechercher
systmatiquement ds le premier mois et au cours
du second, par chographie bidimensionnelle. Les
limites de cet examen sont ltude de la coronaire
droite et du rseau distal.

La frquence des anvrysmes coronariens peut aller jusqu 60 % des cas en coronarographie systmatique.

Ces anvrismes sont en gnral latents et de

diagnostic chographique, mais sont parfois responsables dune dfaillance cardiaque, voire dun
dcs par infarctus massif.
Dans 50 % des cas, les anvrismes rgressent
en deux ans au prix dun paississement de lintima
par prolifration de cellules musculaires lisses ; cest
surtout le cas des anvrismes modrs et fusiformes.
Mais il est possible que cet paississement intimal
cicatriciel, diminuant la capacit de vasodilatation,
expose un risque ultrieur de coronarite oblitrante.
Les plus gros anvrismes persistent, et 20 %
sobstruent, surtout les anvrismes gants de plus
de 8 mm de diamtre, lorigine dun infarctus, infarctus responsable de 90 % des dcs de la premire
anne.
Les squelles cardiaques (coronaropathie, anvrismes persistants) reprsentent globalement 15 %
des cas de MK.
A ct de cette atteinte vasculaire cardiaque
typique de la maladie, puisque les anvrismes permettent eux seuls un diagnostic rtrospectif de MK,
il faut citer les atteintes vasculaires extracardiaques, des gros vaisseaux (aorte, artres crbrales,
gros vaisseaux des membres ou des viscres abdominaux), ou au contraire des petits vaisseaux des extrmits, avec quelques cas rapports de gangrne
distale.

Etiopathognie :
infection ou super-antigne ?
Deux thories sopposent encore et font lobjet
dinnombrables publications.
La thorie infectieuse a de nombreux arguments en sa faveur.

Dabord le simple aspect clinique de maladie

exanthmateuse spontanment rsolutive ; laspect
pidmiologique, avec la rpartition unimodale du
pic dincidence et la survenue dpidmies (bien
quil nen ait pas t rapport depuis 1987) ; latteinte des jeunes enfants de moins de 5 ans, mais rarement des petits nourrissons, qui pourraient bnficier danticorps maternels transmis, ou des adultes,
qui pourraient dj tre immuniss (mais des rechutes sont possibles) ; lexistence de cas familiaux
lors des pidmies : 2,1 9,3 %, contre 0,19 % dans
la population gnrale (mais cette diffrence significative ne correspond pas un fort taux de cas secondaires, comme si la maladie tait finalement peu
contagieuse).
De trs nombreux germes ont t incrimins :
rickettsies notamment, Propionebacterium acnes,
rotavirus, EBV, parvovirus B19 Mais aucun na
t identifi.
La thorie du super-antigne parat plus
solide. Un super-antigne est capable dactiver un
grand nombre de cellules T, au lieu dun clone
unique portant un rcepteur spcifique. Ce phnomne a t dmontr au cours de la MK, le super-antigne en question tant identifi en gnral la toxine du syndrome du choc toxique
(TSST) du staphylocoque ou du streptocoque
ou la toxine rythrogne du streptocoque A ;
mais dautres antignes bactriens ou viraux ont
t incrimins.
Cette thorie rendrait compte de lactivation immunitaire explosive qui accompagne la MK : lvation des cytokines pro-inflammatoires IL1, IL2,
IL6, TNF et IFN, les quatre premires semaines
surtout ; apparition de marqueurs dactivation (molcules dadhsion notamment) sur les lymphocytes
circulants et les cellules endothliales.
A.I.M. - 2002 N 83

Pr Sidi, Hpital Necker, AP-HP

Les anvrysmes coronariens peuvent rgresser, mais aussi persister ou laisser des squelles oblitrantes. Ils sont lorigine
de la plupart des dcs.

Une prdisposition gntique nest pas exclue

tant donn que certaines populations semblent plus

susceptibles que dautres, mais les rsultats des
tudes HLA sont trs discordants.

Traitement :
progrs et incertitudes
Traitement gnral : Ig I.V. et aspirine
Aprs un certain nombre de ttonnements, un
consensus sest tabli sur la dose dimmunoglobulines I.V. optimale : 2 g/kg en une seule perfusion prolonge. Classiquement, leffet sur la fivre
est assez spectaculaire, dans les 24 heures et dans
80 90 % des cas. Ce traitement peut tre rpt
la mme dose en cas dchec.
Les effets secondaires sont rares mais bien
connus (hmolyse, mningite aseptique, maladie srique, exceptionnellement manifestations anaphylactiques). La perfusion doit tre faite sous surveillance.
Le mcanisme daction des Ig I.V. est hypothtique : neutralisation dun agent infectieux ou dune

Bibliographie
Quelques publications de fond.
Maladie de Kawasaki. D Floret et Y Gillet in Pathologie infectieuse de lenfant. Pierre Bgu et Jacques
Astruc. p. 545-56. Ed. Masson 1999.
Le syndrome de Kawasaki. M. Rodire et J Astruc
in Progrs en Pdiatrie 4. Infectiologie pdiatrique p. 1119. Ed. Douin 1998.

N 83 2002 A.I.M.

toxine bactrienne, rtrocontrle ngatif de la synthse des anticorps, neutralisation des anticorps anticellules endothliales, neutralisation des cytokines
par blocage de leurs rcepteurs, amlioration de la
clairance des complexes immuns circulants
Laspirine est utilise dose anti-inflammatoire : 80 100 mg/kg/j pendant la priode fbrile,
puis la dose est diminue : 30 mg/kg/j au Japon,
5 mg/kg/j (dose simplement anti-agrgante plaquettaire) ailleurs. Ce traitement est poursuivi pendant deux mois sil ne se dveloppe pas de lsions
coronaires.
Les autres thrapeutiques sadressent aux
formes compliques.

Traitement des complications :

en grande partie valider
Il sagit surtout des complications cardiovasculaires.
Le principal risque que font courir les anvrismes tant leur thrombose, le traitement repose sur laspirine faible dose, pour certains as-

Parmi de trs nombreux articles

Corticosteroids in the treatment of the acute phase

of Kawasaki disease. Makoto Shinohara et coll, J Pediatr
1999 ; 135 : 465-9.
Treatment of Kawasaki disease : corticosteroids revisited. J W Newburger, J Pediatr 1999 ; 135 : 411-2.
Prediction of non responsiveness to intravenous
high-dose globulin therapy in patients with Kawasaki
disease at onset. F M. Kikkana et coll, J Pediatr 2000 ;
137 : 172-6.

socie au dipyridamole (5 10 mg/kg/j), voire aux

antivitamine K (warfarine faible dose par
exemple) si ce risque de thrombose est majeur (25 %
pour les anvrismes les plus volumineux), sous surveillance cardiologique adapte la gravit de ce
risque (chocardiographie et/ou scintigraphie cardiaque avec preuve deffort ou test la dobutamine;
la coronarographie est surtout ralise initialement,
puis ventuellement en pr-opratoire, mais les angioplasties percutanes et les pontages coronaires
restent dindication discute).
Quant aux corticodes, leur utilisation systmatique nest plus lordre du jour depuis quune
tude relativement ancienne a montr quils aggravaient le risque danvrismes. Ce nest sans doute
pas vrai, comme le prouve une autre tude japonaise
rcente, certes rtrospective mais de longue dure.
Lauteur a utilis avec succs une dose de 2 mg/kg/j
de prednisone.
Surtout les corticodes auraient un intrt certain
dans les formes dvolution initialement dfavorable, sous forme de bolus de mthylprednisolone,
qui minimisent le risque danvrismes.
Tout le problme est dindividualiser ces
formes avant mme quelles ne se rvlent, afin
dintensifier le traitement initial par les IgIV en ajoutant par exemple ces bolus de corticodes. Un certain nombre dtudes sattachent ainsi identifier
les marqueurs initiaux du risque dvolution dfavorable : il sagit en gnral de lintensit de certains critres dinflammation (nombre de leucocytes ou de polynuclaires, taux de CRP), soit
avant soit juste aprs ladministration des Ig IV.
Mais ces rsultats et les stratgies proposes restent
valider.
Enfin, dautres produits ont t utiliss dans
le traitement de la MK, en gnral dans des formes
compliques et avec des rsultats anecdotiques. Citons la pentoxyfilline pour ses proprits anti-TNF,
la ciclosporine, des anti-oxydants comme l-tocophrol, des anticorps monoclonaux dirigs contre
certains rcepteurs plaquettaires (abciximab)

Dr Jean-Louis Salomon

Predictors of coronary artery lesions after intravenous globulin treatment in Kawasaki disease. M. M. Imagawa et coll, J Pediatr 2000 ; 137 : 177-80.
Kawasaki disease : who is at risk ? J W Newburger,
J Pediatr 2000 ; 137 : 149-57.
Et pour ceux qui sont intresss par la petite
histoire
Sur <www.pediatrics.org> : Kawasaki disease : a
brief history. J C Burns et coll, Pediatrics 2000 ; 106, 2 :
p. e27.