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HOSPITALIZACIN
GINECOOBSTETRICIA
Cdigo:
HSP-FO-322-024
Versin: 1
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Sobresalto
Temblor
Incapaz de relajarse
SI
SI
SI
NO
NO
NO
2 Humor depresivo:
Esta presente si se identifican al menos dos, de los siguientes indicadores:
Para ser consistentes como factor de riesgo deben presentarse todos los das y con intensidad severa
Insomnio
Falta de inters
No disfruta pasatiempo
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Depresin
Variaciones de humor
SI
SI
NO
NO
3 Sntomas neurovegetativos:
Esta presente si se identifican al menos dos, de los siguientes indicadores:
Para ser consistentes como factor de riesgo deben presentarse todos los das y con intensidad severa
Transpiracin excesiva
Accesos de rubor o palidez
SI
SI
NO
NO
Boca Seca
Cefalea tensional
SI
SI
NO
NO
Para asignar un (1) punto deben estar presentes dos o tres sntomas de ansiedad:
1 Tensin emocional
2 Humor depresivo
3 Sntomas neurovegetativos
SOPORTE FAMILIAR
Para considerarlo inadecuado y asignar un (1) punto en la evaluacin, como factor de riesgo materno perinatal, la
embarazada debe expresar que: nunca est satisfecha en la forma como ella y su familia comparten dos o tres de
los siguientes indicadores
Esta usted satisfecha con el apoyo y la ayuda que recibe de su familia o su compaero en?
Tiempo
Casi siempre
A veces
Nunca
Espacio
Dinero
Casi siempre
Casi siempre
A veces
A veces
Nunca
Nunca
PUNTAJE
PUNTAJE
Ansiedad
Soporte Familiar
TOTAL RIESGO PSICOSOCIAL
NOMBRE Y FIRMA