Manual Can Guru

Ateno humanizada ao
recm-nascido de baixo peso

MTODO ME CANGURU
Ateno humanizada ao
MTODO ME CANGURU
Ateno humanizada ao
MTODO ME CANGURU
Manual do Curso
2002. Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos;n.145
Tiragem: 1. Edio 5.000 exemplares
Barjas Negri
Ministro de Estado de Sade
Otvio Mercadante
Secretrio Executivo
Cludio Duarte da Fonseca
Secretrio de Polticas de Sade
Ana Goretti Kalume Maranho
rea Tcnica da Sade da Criana
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretria de Polticas de Sade
rea da Sade da Criana
Esplanada dos Ministrios,bloco G,6.andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
Tel: (61) 315 2866 / 315 2407 / 224 4561
Fax: (61) 315 2038
E-mail: canguru@saude.gov.br
rea Tcnica da Sade da Criana
Catarina Aparecida Schubert, Marinice Coutinho Midlej Joaquim, Nelson Diniz de Oliveira
Elaborao
Catarina Aparecida Schubert, Denise Streit Morsch, Geisy Lima, Jos Dias Rego, Mrcia Cortez Belloti de Oliveira, Maria
Auxiliadora Gomes de Andrade , Marinice Coutinho Midlej Joaquim, Nelson Diniz de Oliveira, Nicole Oliveira Mota Gianini,
Ricardo Nunes Moreira da Silva, Suzane Oliveira de Menezes, Zaira Aparecida de Oliveira Custdio, Zeni Carvalho Lamy
Colaboradores
Abadia Imaculada Ferreira de Oliveira, Ana Jlia Couto de Alencar, Antnio Jos Duarte Jcomo, Antnio Carlos
Rodopiano de Oliveira Junior, Carmen Ellias, Honorina de Almeida , Iole Cunha, Laurista Correa Filho, Marcus Renato
Carvalho, Maria Helena Girard Correa, Snia Pereira, Tereza toma
Parceiros
Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social e Fundao Orsa
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte
Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n 1542
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da Criana.
Ateno humanizada ao recm -nascido de baixo peso: mtodo me-canguru: manual do curso / Secretaria de
Polticas de Sade, rea da Sade da Criana. 1. edio. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
282 p.: il. (Srie A.. Normas e Manuais Tcnicos; n. 145)
ISBN 85-334-0489-1
1.Recm-nascido de baixo peso. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Sade
da Criana. III. Ttulo. III. Srie.
NLM WS 420
SUMRIO
APRESENTAO
09
INTRODUO
11
MDULO 1 POLTICAS DE SADE
15
SESSO 1
Humanizao do Atendimento Perinatal Mtodo Canguru
16
SESSO 2
Apresentao da Norma de Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru
18
MDULO 2 ASPECTOS PSICOAFETIVOS
25
SESSO 3
O Casal Grvido - A construo da Parentalidade
27
SESSO 4
Nascimento Pr-Termo e Formao de Laos Afetivos
35
SESSO 5
A Famlia na Unidade Neonatal: do Acolhimento Alta
46
SESSO 6
Consideraes sobre o Desenvolvimento Psicoafetivo do

Beb Pr-Termo
52
SESSO 7
O Cuidador e o Meio Ambiente de Trabalho
59
MDULO 3 ASPECTOS BIOLGICOS
65
SESSO 8
Controle Trmico do Recm-Nascido de Baixo Peso
66
SESSO 9
Refluxo Gastroesofgico (RGE) no Recm-Nascido Prematuro
72
SESSO 10
Anemia da Prematuridade
75
SESSO 11
Apnia da Prematuridade
79
SESSO 12
Nutrio do Recm-Nascido Prematuro
83
SESSO 13
Aleitamento Materno
97
MDULO 4 CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
101
SESSO 14
Desenvolvimento e Avaliao das Caractersticas

Comportamentais do Neonato
103
SESSO 15
Intervenes do Meio Ambiente da UTI Neonatal
115
SESSO 16
Cuidados e Manuseios Individualizados
124
MDULO 5 SEGUIMENTO AMBULATORIAL
135
SESSO 17
Abordagem Clnica
136
SESSO 18
Desenvolvimento
141
SESSO 19
Seguimento de Bebs Pr-Termo: Aspectos Cognitivos e Afetivos
154
SESSO 20
O Servio Social na Assistncia Humanizada ao Recm-Nascido

de Baixo-Peso Mtodo Canguru
164
MDULO 6 MTODO CANGURU
167
SESSO 21
168
Avaliao do Mtodo Canguru
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
195
APRESENTAO
Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo

Ministrio da Sade com o objetivo de promover a
humanizao do atendimento perinatal. Destina-se a
apoiar os cursos de capacitao dos profissionais
envolvidos nesse atendimento.
A base do manual a Norma de Ateno Humanizada ao
Recm-Nascido de Baixo Peso pelo Mtodo Me Canguru,
que parte importante dos esforos dirigidos a propiciar
uma ateno de qualidade, humana e individualizada, s
gestantes, aos recm-nascidos e a suas famlias.
Um dos pilares desses esforos o Programa de
Humanizao do Pr-Natal e Nascimento, institudo pelo
Ministrio da Sade em junho de 2000, que tem como
principal estratgia garantir a melhoria do acesso, da
cobertura e da qualidade do pr-natal e da assistncia ao
parto e ao puerprio. Esse programa amplia as aes j
adotadas na rea pelo Ministrio da Sade, como os
investimentos nas redes estaduais de assistncia
gestao de alto risco e o incremento do custeio de
procedimentos especficos.
Complementando essas providncias, a Norma de
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso, j
referida,
rene
conhecimentos
acerca
das
particularidades fsicas e biolgicas e das necessidades
especiais de cuidados tcnicos e psicolgicos da
gestante, da me, do recm-nascido de baixo peso e de
toda a sua famlia. Abrange tambm a equipe de
profissionais responsvel por esse atendimento, buscando
motiv-la para mudanas importantes em suas aes
como cuidadores.
Resultado de trabalho intenso realizado pelo Ministrio da
Sade, com o apoio de consultores, este manual
demonstra que possvel prestar uma ateno perinatal
segura, de elevada qualidade e, ao mesmo tempo,
solidria e humanizada.
BARJAS NEGRI
Ministro da Sade
INTRODUO
Por que este curso necessrio

O nmero elevado de neonatos de baixo peso ao
nascimento (peso inferior a 2.500g, sem considerar a idade
gestacional) constitui um importante problema de sade e
representa um alto percentual na morbimortalidade
neonatal. Alm disso, tem graves conseqncias mdicas e
sociais (abandono dos bebs quando a separao
longa e/ou se o custo dos cuidados alto).
O atendimento perinatal tem sido foco primordial das
atenes do Ministrio da Sade, j que nesse
componente reside o maior desafio para a reduo da
mortalidade infantil.
Aes de vulto tm sido desencadeadas procurando
elevar o padro no s do atendimento tcnico a nossa
populao (criana e mulher), mas tambm propondo
uma abordagem por parte dos profissionais de sade que
seja fundamentada na integralidade do ser.
A iniciativa Hospital Amigo da Criana tem, em conjunto
com o reequipamento das unidades hospitalares,
mesclado tanto um aprimoramento na conduta tcnica
quanto uma mudana na postura do profissional,
tornando-o cada vez mais um ser preocupado com a
abordagem holstica de seu paciente.
Nessa linha de pensamento, desde o incio dos anos 80,
aps experincia pioneira realizada na Colmbia, vrios
pediatras tm atribudo importncia especial, no aspecto
psicolgico, ao contato pele a pele entre a me e seu
beb. Assim, espera-se que haja um vnculo me-filho muito
maior, que auxilie o desenvolvimento psicomotor dos
recm-nascidos, notadamente os de baixo peso, e
promova o aleitamento materno. Conhecido como
Mtodo Canguru, tal forma de atendimento tem sido
utilizada em algumas unidades de sade tambm em
nosso pas.
No momento atual, no preocupado em encontrar uma
metodologia de abordagem perinatal que sirva para
pases em desenvolvimento, mas sim com interesse em
mudar a postura com a humanizao da assistncia
prestada, o Ministrio da Sade lanou, por meio da
Portaria n 693 de 5/7/2000, a Norma de Ateno
Humanizada do Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo
Canguru).
Tendo como base a referida Norma, a rea de Sade da
Criana da Secretaria de Polticas de Sade/MS tem como
objetivo difundir e instrumentalizar profissionais da rea da
sade na utilizao da Norma do Mtodo Canguru.
11
INTRODUO
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Capacitar profissionais na utilizao do Mtodo Canguru, segundo a
norma do Ministrio da Sade, numa perspectiva interdisciplinar de sade
integral pais-beb.
Objetivos Especficos
Analisar a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo
Peso (Mtodo Canguru) MS nos diferentes nveis de complexidade da
ateno neonatal, ressaltando os elementos bsicos do mtodo, as
caractersticas das gestantes e das purperas assistidas, as vantagens da
utilizao, as peculiaridades da aplicao, as condies clnicas dos
recm-nascidos nas trs etapas do mtodo, a importncia e as formas de
acompanhamento do beb aps a alta hospitalar e as tcnicas de
avaliao do mtodo.
Habilitar profissionais na humanizao dos cuidados hospitalares e
ambulatoriais gestante, purpera e ao recm-nascido de baixo peso,
considerando:
as peculiaridades fsicas e psicolgicas de cada caso (gestantes de alto
risco, beb em situao difcil, dentre outras);
o psiquismo especfico da gestao superposto ao da purpera, me
de um beb prematuro;
as caractersticas psicofsicas do ambiente cuidador no hospital;
as influncias da atuao teraputica sobre as caractersticas psquicas e
comportamentais do RN, as interaes pais-beb, a formao do vnculo e
do apego, as caractersticas psicofsicas do ambiente cuidador familiar, a
importncia de desenvolver comportamentos especficos, como a
comunicao com a me e o estmulo amamentao.
Incentivar e orientar as famlias a prestar cuidados adequados s
gestantes, s purperas e aos bebs no ambiente hospitalar e domiciliar,
orientando-as sobre os passos iniciais da lactao, as tcnicas de
alimentao auxiliares amamentao, os procedimentos bsicos de
higienizao pessoal e do beb, os vnculos pais-beb, as formas de
contato com o recm-nascido em cada fase do mtodo, com nfase no
contato pele a pele na posio canguru, os sinais de risco para o beb, os
fatores e os sinais de risco comportamentais para a me no ps-parto,
especialmente na segunda e na terceira etapas do mtodo.
Melhorar o prognstico do recm-nascido de baixo peso,
acompanhando a evoluo de seu desenvolvimento fsico e psquico, e
identificar a necessidade de acompanhamento especializado.
O CURSO E OS MATERIAIS
Estrutura do curso
Direcionado para profissionais de nvel superior envolvidos na assistncia aos
recm-nascidos de baixo peso, sua me e sua famlia, conforme a Norma de
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso, o curso composto por
seis mdulos:
Mdulo 1
Polticas de Sade
Mdulo 2
Aspectos Psicoafetivos
Mdulo 3
Aspectos Biolgicos
Mdulo 4
Cuidados com o Recm-Nascido de Baixo Peso
Mdulo 5
Seguimento Ambulatorial
Mdulo 6
Avaliao do Mtodo Me Canguru
12
INTRODUO
Durao
O curso tem a durao de 40 horas, que sero conduzidas, consecutivamente,
em uma semana de trabalho. dividido em sesses de 30 a 50 minutos cada,
usando uma variedade de mtodos de ensino, incluindo aulas, demonstraes,
prticas clnicas, trabalho em grupos com discusso, leitura, dramatizaes e
oficinas. Haver orientao terica e, a seguir, desenvolvimento de prticas na
Unidade de Neonatologia (Unidade de Tratamento Intensivo UTI, Unidade de
Internao UI, Unidade Canguru UC) e no Ambulatrio de Seguimento.
Diferentes tipos de sesses

Aulas
Quinze das sesses so expositivas, com slides e transparncias. Cada uma delas
deve ser dada por um dos instrutores, para a classe toda.
Trabalho de grupo
Principal parte de cada sesso clnica prtica, as sesses para praticar a
observao e as habilidades de manejo com o RN sero conduzidas em
pequenos grupos. Cada instrutor designado para um grupo de 5 a 8
participantes, devendo acompanhar seu progresso e ajud-lo nas dificuldades.
Prtica clnica
A prtica clnica ser realizada na Unidade Neonatal (UTI, UI, UC) e no
Ambulatrio de Seguimento.
Como organizar os grupos
O coordenador do curso, com a ajuda dos instrutores, decide como sero
compostos os grupos, que devero ter de 5 a 8 participantes de diversas
categorias profissionais, hospitais e Unidades Federadas. Os nomes dos instrutores
e dos participantes sero afixados em local onde todos possam verificar a qual
grupo pertencem.
Ordem das sesses
Sugere-se uma seqncia das sesses, mas quase sempre h necessidade de
adaptao. A maioria delas pode ser mudada de horrio, porm alguns
aspectos da seqncia devem ser mantidos. O principal requisito que se
conduzam as sesses que preparam para determinada prtica clnica antes de
tal prtica. Tambm importante que as sesses sejam completadas antes da
prtica clnica.
O Manual de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo

Peso Mtodo Canguru
O manual contm o que voc, como instrutor, precisa para liderar os
participantes durante a aula. Ele traz toda a informao necessria, instrues
detalhadas sobre como ensinar em cada sesso, listas e histrias usadas durante
as sesses prticas do curso e das oficinas. Trata-se de material essencial ao
instrutor do curso. Escreva seu nome sobre ele assim que voc o receber e use-o
o tempo todo. Adicione comentrios durante o trabalho. Eles vo ajud-lo em
futuros cursos.
13
POLTICAS DE SADE
MDULO 1
HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL MTODO CANGURU
APRESENTAO DA NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO

RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU
15
POLTICAS DE SADE
SESSO 1
HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL - MTODO CANGURU

Em todo o mundo, nascem anualmente 20 milhes de crianas prematuras e
com baixo peso. Destas, um tero morre antes de completar 1 ano de vida.
No Brasil, a primeira causa de mortalidade infantil so as afeces perinatais, que
compreendem os problemas respiratrios, a asfixia ao nascer e as infeces, mais
comuns em crianas prematuras e de baixo peso. Alm disso, muitos bebs so
acometidos de distrbios metablicos, dificuldades em alimentar-se e para
regular a temperatura corporal.
O Brasil, hoje, vem trabalhando com a viso de um novo paradigma, que a da
ateno humanizada criana, me e famlia, respeitando-as em suas
caractersticas e individualidades.
A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende aes desde o prnatal, em que todos os esforos para evitar condutas intempestivas e agressivas
para o beb devem ser realizados. A ateno ao recm-nascido dever
caracterizar-se pela segurana tcnica da atuao profissional e condies
hospitalares adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de
todos os cuidados prestados. Especial enfoque deve ser dado ao conhecimento
do psiquismo fetal, da me e da famlia. Trabalho importante tambm deve ser
desenvolvido com a equipe de sade, oferecendo-lhe mecanismos para melhor
qualidade no trabalho interdisciplinar.
A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser habilitada

para promover:
a aproximao, o mais precocemente possvel, entre a me e o beb,
para fortalecer o vnculo afetivo, garantindo o alojamento conjunto, desde
que possvel;
o estmulo ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleitamento
materno e para estimular a contrabilidade uterina, logo que possvel;
a garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a
ateno ao recm-nascido em risco.
A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e psicolgicas
da mulher diante do nascimento.
Nessa linha de pensamento, desde o incio dos anos 80, aps experincia pioneira
realizada na Colmbia, vrios pediatras tm atribudo importncia especial, no
aspecto psicolgico, ao contato pele a pele entre a me e seu beb. Assim,
espera-se que haja um vnculo me-filho muito maior, que auxilie o
desenvolvimento psicomotor dos recm-nascidos, notadamente os de baixo
peso, e promova o aleitamento materno. Conhecido como Mtodo Canguru, tal
forma de atendimento tem sido utilizada em unidades de sade tambm em
nosso pas.
No momento atual, no preocupado em encontrar uma metodologia de
abordagem perinatal que sirva para pases em desenvolvimento, mas sim com
interesse em mudar a postura com a humanizao da assistncia prestada, o
Ministrio da Sade lanou, por meio da Portaria n 693 de 5/7/2000, a Norma de
Ateno Humanizada do Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru).
O documento contm as normas de atendimento humanizado do recmnascido de baixo peso.
Com a normatizao, os hospitais tm em mos as informaes sobre a
aplicao do Mtodo Canguru, a populao atendida, os recursos necessrios
para a adoo do mtodo, as normas gerais e as vantagens na promoo da
sade do beb.
16
POLTICAS DE SADE
Essa Norma dever ser implantada/implementada nas 255 Unidades Hospitalares

de Ateno Gestante de Alto Risco pertencentes ao Sistema nico de Sade e
apoiar a capacitao da equipe multiprofissional (mdicos, enfermeiros,
psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais,
fonoaudilogos e nutricionistas) na implantao do mtodo nas unidades de
sade do pas.
As unidades que j possuem esse sistema de atendimento devero manter o que
vm fazendo, introduzindo apenas as novas adaptaes no sentido de melhorar
a eficincia e a eficcia da ateno.
No Brasil, o Ministrio da Sade conta com o apoio financeiro do Banco Nacional
de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) para desenvolver a
capacitao dos profissionais, a formao de Centros de Referncia Nacionais e
a produo de material educativo e instrucional.
O mtodo j foi adotado em vrias Unidades Hospitalares de Ateno

Gestante de Alto Risco/SUS. Essa mudana de paradigma na ateno perinatal
j tem mostrado os primeiros resultados positivos na sade dos bebs e nas
famlias atendidas com essa nova tica de cuidado de sade.
17
POLTICAS DE SADE
SESSO 2
APRESENTAO DA NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO

RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO (MTODO CANGURU)
Objetivo:
Apresentar a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de
Baixo Peso (Mtodo Canguru).
Introduo
1. Estas normas devero ser observadas nas Unidades Mdico-Assistenciais
integrantes do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade SUS. As unidades que j possuem esse sistema de atendimento
devero manter o que vm fazendo, introduzindo apenas as novas
adaptaes no sentido de melhorar a eficincia e a eficcia da ateno.
2. Considerando que os avanos tecnolgicos para diagnstico e

manuseio de recm-nascidos enfermos, notadamente os de baixo peso,
melhoraram de forma impressionante as chances de vida desse grupo etrio
e que o adequado desenvolvimento dessas crianas determinado por um
equilbrio quanto ao suporte das necessidades biolgicas, ambientais e
familiares, cumpre estabelecer uma contnua adequao tanto da
abordagem tcnica quanto das posturas que impliquem mudanas
ambientais e comportamentais com vistas maior humanizao do
atendimento.
3. A adoo dessa estratgia pode ser essencial na promoo de uma
mudana institucional na busca de ateno sade, centrada na
humanizao da assistncia e no princpio de cidadania da famlia.
4. Entende-se que as recomendaes aqui contidas devero ser
consideradas como um mnimo ideal para a tomada de condutas que visem
proceder a um atendimento adequado do recm-nascido de baixo peso,
com procedimentos humanizados, objetivando maior apego, incentivo ao
aleitamento materno, melhor desenvolvimento e segurana, inclusive quanto
ao manuseio e ao relacionamento familiar.
Definio
1. Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal que implica
contato pele a pele precoce entre a me e o recm-nascido de baixo peso,
de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e
suficiente, permitindo, dessa forma, uma maior participao dos pais no
cuidado a seu recm-nascido.
2. A posio canguru consiste em manter o recm-nascido de baixo peso,
ligeiramente vestido, em decbito prono, na posio vertical, contra o peito do
adulto.
3. S sero considerados como Mtodo Canguru os sistemas que permitam
o contato precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da
famlia, de forma crescente e segura e acompanhado de suporte assistencial
por uma equipe de sade adequadamente treinada.
Vantagens
aumento do vnculo me-filho;
menor tempo de separao me-filho, evitando longos perodos sem
estimulao sensorial;
18
POLTICAS DE SADE
estmulo ao aleitamento materno, favorecendo maior freqncia,

precocidade e durao;
maior competncia e confiana dos pais no manuseio de seu filho de
baixo peso, mesmo aps a alta hospitalar;
melhor controle trmico;
menor nmero de recm-nascidos em unidades de cuidados
intermedirios, devido maior rotatividade de leitos;
melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade;
diminuio da infeco hospitalar;
menor permanncia hospitalar.
Populao a ser atendida
gestantes com situaes clnicas ou obsttricas com maior risco para o
nascimento de crianas de baixo peso.
recm-nascidos de baixo peso, desde o momento de admisso na
Unidade Neonatal at sua alta hospitalar, quando devero ser
acompanhados por ambulatrio especializado.
mes e pais que, com suporte da equipe de sade, devero ter contato
com seu filho o mais breve possvel e receber adequada orientao para
participar do programa.
Aplicao do mtodo
O mtodo ser desenvolvido em trs etapas:
1 etapa
Perodo aps o nascimento de um recm-nascido de baixo peso que,
impossibilitado de ir para o alojamento conjunto, necessita de internao na
unidade. Nessa etapa, os procedimentos devero seguir os seguintes cuidados
especiais:
1.1 Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade da criana,
ressaltando as vantagens do mtodo. Estimular o livre e precoce acesso dos
pais Unidade Neonatal, propiciando sempre que possvel o contato ttil com
a criana. importante que essas visitas sejam acompanhadas pela equipe
assistencial, para que orientaes como medidas de controle de infeco
(lavagem adequada das mos), informaes sobre os procedimentos
hospitalares utilizados e as particularidades ambientais possam ser mais bem
compreendidas pela famlia.
Nessa etapa devero ser iniciadas as medidas para estmulo
amamentao. Dessa forma, ensinam-se os cuidados com as mamas, a
ordenha manual e a armazenagem do leite ordenhado. Deve-se implantar a
co-participao da me no estmulo suco e na administrao do leite
ordenhado, alm dos adequados cuidados de higienizao.
Nas situaes em que as condies clnicas da criana permitirem, dever
ser iniciado o contato pele a pele direto, entre me e criana, progredindo at
a colocao do recm-nascido sobre o trax da me ou do pai.
1.2 Ressaltar, sempre, a importncia da atuao da me e da famlia na
recuperao da criana.
1.3 Aps o parto, os primeiros cinco dias devero ser utilizados para prestar
todos esses ensinamentos me e famlia. Portanto, deve ser assegurada
purpera a permanncia na unidade hospitalar, pelo menos durante esse
perodo, recebendo todo o suporte assistencial necessrio.
1.4 Decorrido esse perodo, se a criana no preencher os critrios de
entrada na etapa seguinte (2) e houver necessidade da volta da me ao
domiclio, devero ser asseguradas purpera as seguintes condies:
19
POLTICAS DE SADE
vinda diria unidade hospitalar, onde manter contato com seu filho,
receber orientao e manter a ordenha do leite;
auxlio transporte, para a vinda diria unidade de sade;
refeies durante a permanncia diurna na unidade (lanche pela
manh, almoo e lanche tarde);
espao adequado para a permanncia, que permita descanso e possa
ser utilizado para palestras. Esse espao servir tambm para
congraamento entre mes, o que propiciar maior confiana materna;
o pai ter acesso unidade e ser estimulada sua participao nas
reunies com a equipe de sade.
2 etapa
O recm-nascido encontra-se estabilizado e poder ficar com
acompanhamento contnuo de sua me. Nessa etapa, aps o perodo de
adaptao e treinamento realizados na etapa anterior, a me e a criana
estaro aptas a permanecer em enfermaria conjunta, onde a posio canguru
ser realizada pelo maior tempo possvel. Essa enfermaria funcionar como um
estgio pr-alta hospitalar da me e do filho.
2.1 So critrios de elegibilidade para a permanncia nessa enfermaria:

2.1.1 Da me:
certeza de que quer participar desse tipo de assistncia, se tem
disponibilidade de tempo e existncia de um servio social de apoio;
certeza de que a deciso seja tomada por meio de consenso entre me,
familiares e profissionais da sade;
capacidade de reconhecer as situaes de risco do recm-nascido
(mudana de colorao da pele, pausas respiratrias, regurgitaes e
diminuio de movimentao);
conhecimento e habilidade para colocao da criana em posio
canguru.
2.1.2 Da criana:
estabilidade clnica;
nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo);
peso mnimo de 1.250g;
ganho de peso dirio maior que 15g.
2.2 Para que haja ganho de peso, deve-se garantir a amamentao a

cada duas horas no perodo diurno e a cada trs horas no perodo noturno.
2.3 As crianas que no apresentarem ganho adequado de peso devem
realizar complementao lctea com leite posterior da prpria me, via
sonda gstrica ou copo.
2.4 A utilizao de medicamentos orais (complexo vitamnico, medicao
contra o refluxo gastroesofgico, xantinas, etc.) no contra-indica a
permanncia nessa enfermaria.
2.5 A administrao de medicao intravenosa intermitente, atravs de
dispositivo intravascular perifrico, tambm no contra-indica a permanncia
em posio canguru.
2.6 So critrios para a alta hospitalar com transferncia para a 3 etapa:
me segura e bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado
domiciliar da criana;
me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho
iniciado na maternidade;
20
POLTICAS DE SADE
compromisso materno e familiar para a realizao do mtodo por 24

horas/dia;
garantia de retorno freqente unidade de sade;
peso mnimo de 1.500g;
criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos
trs dias que antecederem a alta;
garantia, se houver necessidade de complementao da dieta, de que
ela no esteja sendo ministrada por sonda gstrica;
condio de acompanhamento ambulatorial assegurada, sendo que na
primeira semana a freqncia dever ser de trs consultas; na segunda
semana, de duas consultas; e na terceira semana e nas seguintes, de pelo
menos uma consulta at o peso de 2.500g;
condio de recorrer unidade hospitalar de origem a qualquer
momento de urgncia, quando ainda na terceira etapa.
3 etapa
Essa etapa consiste no adequado acompanhamento da criana no ambulatrio
aps a alta.
3.1 So atribuies do ambulatrio de acompanhamento:

realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias
bsicas o grau de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento e o
permetro ceflico, levando-se em conta a idade gestacional corrigida;
avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia;
corrigir as situaes de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de
refluxo, infeco e apnias;
orientar e acompanhar tratamentos especializados, como exame
oftalmolgico, avaliao audiomtrica e fisioterapia motora;
orientar esquema adequado de imunizaes.
3.2 O seguimento
caractersticas:
ambulatorial
deve
apresentar
as
seguintes
ser realizado por mdico treinado e familiarizado com o seguimento do

recm-nascido de risco.
observar a periodicidade j referida em item anterior;
ter agenda aberta, permitindo retorno no agendado caso a criana
necessite;
levar em conta que a criana que determinar o tempo de
permanncia em posio canguru, o que ocorre, de modo geral, quando
ela atinge o termo ou o peso de 2.000g;
aps o peso de 2.500g, o acompanhamento passa a ser orientado de
acordo com as normas para acompanhamento de crescimento e
desenvolvimento do Ministrio da Sade.
Recursos para a implantao

1. Recursos humanos
Recomenda-se que toda a equipe de sade responsvel pelo atendimento da
me e do filho conhea toda a extenso e a importncia do mtodo e esteja
adequadamente treinada, para que ele possa ser exercido de maneira plena.
Enfatiza-se, portanto, a necessidade da mudana de comportamento e da
filosofia profissional para que a implantao dessa ateno humanizada no
sofra soluo de continuidade em nenhuma de suas etapas. Sempre que
possvel, essa equipe multiprofissional deve ser constituda por:
mdicos
neonatologistas (cobertura de 24 horas),
obstetras (cobertura de 24 horas),
21
POLTICAS DE SADE
pediatras com treinamento em seguimento do RN de risco,

oftalmologista;
enfermeiras (cobertura de 24 horas);
auxiliares de enfermagem (na 2 etapa, uma auxiliar para cada seis
binmios com cobertura de 24 horas).
psiclogos;
fisioterapeutas;
terapeutas ocupacionais;
assistentes sociais;
fonoaudilogos;
nutricionistas.
2. Recursos fsicos
2.1 Os setores de terapia intensiva neonatal e de cuidados intermedirios
devero obedecer s normas j padronizadas para essas reas e permitir o
acesso dos pais com possibilidade de desenvolvimento do contato ttil
descrito nas etapas 1 e 2 dessa norma. importante que essas reas permitam
a colocao de assentos removveis (cadeiras, bancos) para, inicialmente,
facilitar a colocao em posio canguru.
2.2 Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa devero obedecer norma

j estabelecida para alojamento conjunto, com aproximadamente 5m2 para
cada conjunto leito materno/bero do recm-nascido.
2.3 Recomenda-se que a localizao desses quartos permita facilidade de
acesso ao setor de cuidados especiais.
2.4 Objetivando melhor funcionamento, o nmero de binmios por
enfermaria dever ser de, no mximo, seis.
2.5 Os postos de enfermagem devero localizar-se prximos a essas
enfermarias.
2.6 Cada enfermaria dever possuir um banheiro (com dispositivo sanitrio,
chuveiro e lavatrio) e um recipiente com tampa para recolhimento de roupa
usada.
3. Recursos materiais
3.1 Na 2 etapa, a rea destinada a cada binmio dever conter: cama,
bero (de utilizao eventual, mas que permita aquecimento e
posicionamento da criana com a cabeceira elevada), aspirador a vcuo,
central ou porttil, cadeira e material de asseio.
3.2 Balana pesa-beb, rgua antropomtrica, fita mtrica de plstico e
termmetro.
3.3
Carro
com
equipamento
adequado
para
reanimao
cardiorrespiratria, que dever estar localizado nos postos de enfermagem.
Avaliao do mtodo
1. Sugere-se que, periodicamente, sejam realizadas as seguintes avaliaes:
morbidade e mortalidade neonatal;
taxas de reinternao;
crescimento e desenvolvimento;
grau de satisfao e segurana materna e familiar;
prevalncia do aleitamento materno;
desempenho e satisfao da equipe de sade;
conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a
criana;
tempo de permanncia intra-hospitalar.
22
POLTICAS DE SADE
2. A equipe tcnica da Sade da Criana/MS dispe-se a fornecer modelo

de protocolo para obteno dos dados dessas avaliaes.
Normas gerais
1. A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente uma mudana
de atitude no manuseio do recm-nascido de baixo peso com necessidade
de hospitalizao e da atitude de sua famlia.
2. O mtodo descrito no um substitutivo das unidades de terapia
intensiva neonatal nem da utilizao de incubadoras, j que essas situaes
tm suas indicaes bem estabelecidas.
3. No deve ser considerado que o mtodo objetive apenas economizar
recursos humanos e recursos tcnicos, mas fundamentalmente aprimorar a
ateno perinatal.
4. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do

nascimento. Durante o pr-natal, possvel identificar mulheres com maior
risco de recm-nascidos de baixo peso; para elas devem ser oferecidas
informaes sobre cuidados mdicos especficos e humanizados.
5. Nas situaes em que h risco de nascimento de crianas de baixo peso,
recomendvel encaminhar a gestante para cuidados de referncia, uma
vez que esta a maneira mais segura.
6. Na 2 etapa no se estipula a obrigatoriedade de tempo em posio
canguru. Essa situao deve ser entendida como um fato que ocorre com
base na segurana do manuseio da criana, no prazer e na satisfao da
criana e da me.
7. Na 3 etapa, para maior segurana, recomenda-se a posio canguru
em tempo integral.
8. Dever ser tambm estimulada a participao do pai e de outros
familiares na colocao da criana em posio canguru.
9. A presena de bero no alojamento de me e filho, com possibilidade de
elevao da cabeceira, permitir que a criana ali permanea na hora do
exame clnico, durante o asseio da criana e da me e nos momentos em que
a me e a equipe de sade acharem necessrios.
10. So atribuies da equipe de sade:
orientar a me e a famlia em todas as etapas do mtodo;
oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos;
encorajar o aleitamento materno;
desenvolver aes educativas abordando conceitos de higiene, controle
de sade e nutrio;
desenvolver atividades recreativas para as mes durante o perodo de
permanncia hospitalar;
participar de treinamento em servio como condio bsica para
garantir a qualidade da ateno;
orientar a famlia na hora da alta hospitalar, criando condies de
comunicao com a equipe, e garantir todas as possibilidades j
enumeradas de atendimento continuado.
23
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
MDULO 2
O CASAL GRVIDO - A CONSTRUO DA PARENTALIDADE
NASCIMENTO PR-TERMO E FORMAO

DE LAOS AFETIVOS
A FAMLIA NA UNIDADE NEONATAL:

DO ACOLHIMENTO ALTA
CONSIDERAES SOBRE O DESENVOLVIMENTO AFETIVO

DO BEB PR-TERMO
O CUIDADOR E O MEIO AMBIENTE DE TRABALHO
25
SESSO 3
O CASAL GRVIDO A CONSTRUO DA PARENTALIDADE
Objetivo:
Apresentar e discutir o funcionamento psquico do pai e da me durante
a gestao e no ps-parto imediato.
Introduo
A experincia de ter um filho inaugura um momento importantssimo no ciclo vital
da mulher e do homem, com grandes repercusses no meio familiar.
necessrio compreender o processo psquico pelo qual passam o homem e a

mulher antes da concepo de seu filho e durante o ciclo gravdico-puerperal;
conhecer os novos padres de interao e reestruturao desenvolvidos com a
chegada de um filho; entender como o desenvolvimento e as capacidades do
beb que esses pais esto gestando, no caso de nascer prematuramente ou
com baixo peso, mudam significativamente o foco da assistncia prestada a essa
nova famlia.
O cenrio que constitui a situao bsica que este curso se prope marcado
por fortes emoes, conflitos e sentimentos, envolvendo o ambiente da unidade
neonatal e todos os seus integrantes: o beb internado, os pais, seus familiares e
a equipe de profissionais. Cada um desses integrantes apresenta, nesse
momento, um certo grau de vulnerabilidade, necessidades particulares e
especficas que devem ser adequadamente atendidas, a fim de se criar para
todos um ambiente mais favorvel e com interaes mais respeitosas.
O mdulo psicoafetivo, respaldado no trabalho em unidade neonatal, no deve
ser pautado unicamente no aprimoramento de condutas tcnicas operacionais
por parte dos profissionais de sade, mas tambm na aplicao de uma
tecnologia que leve em conta a integralidade do ser que est sendo cuidado,
por meio de condutas como o acolhimento, o respeito individualidade e os
laos afetivos.
Conceitos bsicos
Casal grvido: entende-se como o casal homem e mulher que se dispe a
gerar e cuidar de um beb.
Parentalidade: o processo de formao da maternalidade e paternalidade,
em que ambos homem e mulher , durante o perodo gestacional, trabalham
internamente questes fundamentais no vir a tornar-se pai e me.
Beb fantasmtico: trata-se de um beb arcaico, interior, que acompanha os
pais na fantasia, desde sua mais tenra infncia. Impregnado e criado pelas
vivncias iniciais da vida de ambos pai e me , responsvel por formas de
cuidado e de representao desse novo beb, sem que os pais se dem conta
desse fenmeno.
Beb imaginrio: beb que criado, imaginado em sonhos, pensamentos e
percepes maternas e paternas, por meio da vivncia que o beb intra-tero
determina no perodo gestacional. Tambm este beb permanece apenas na
vida interna dos pais, sem tornar-se consciente.
Beb real: aquele que nasce, que dever receber todo o investimento materno
e paterno para seu cuidado e desenvolvimento. Em geral, muito diferente
26
daquele fantasmtico e do imaginrio. Comea a surgir no pensamento materno

e paterno no final da gestao, facilitando a aproximao que ocorrer quando
de seu nascimento.
A chegada do beb na famlia

A notcia da chegada de um beb determina mudanas importantes tanto nos
diferentes membros da famlia como no grupo social dos pais, avs e irmos.
Surgem expectativas, planos e projetos junto a novas exigncias de tarefas e de
funes para cada uma dessas pessoas, provocando a reorganizao desse
grupo que possui a familiaridade como seu grande elo de ligao.
Essas novas tarefas apresentam especificidades a partir dos paradigmas de
diferentes culturas, mas possuem razes universais quanto formao de padres
interativos entre o beb e suas figuras de cuidadores mais significativos, o pai e a
me, pois todo beb necessita e busca, j ao nascer, o reconhecimento, na
famlia, de seu lugar e de seu valor.
Pensando em paradigmas culturais e familiares que ensinam como receber e

cuidar de um beb, tambm podemos pensar que, quando um casal concebe
um beb, j possui muitos passos conhecidos, tanto no nvel psquico quanto na
forma de toc-lo, realizar seus cuidados, amament-lo, pois tudo isso j foi
inicialmente vivido pelos pais quando tambm eram bebs.
Dessa maneira, as tradies e os mitos de cada famlia vo passando de gerao
a gerao, fazendo com que um beb, ao chegar, desencadeie lembranas e
memrias de uma histria anterior. Esses passos incluem, portanto, as histrias
passadas das relaes afetivas existentes em ambas as famlias, que, ao uniremse, permitem o incio de uma nova histria, que passa a ser narrada com esses
mesmos personagens, mas acrescida de um novo integrante. Ou seja, oferecem
subsdios para a construo de uma nova famlia.
Esse acontecimento familiar traz, portanto, tona memrias e lembranas
relativas ao nascimento e infncia dos pais, a forma como foram cuidados e
atendidos em suas necessidades durante seus primeiros anos de vida, as
representaes afetivas que fizeram parte de seu desenvolvimento inicial. So
essas informaes que vo favorecer referncias para que possam assumir esse
lugar e desempenhar essas novas funes em seu ambiente social e familiar.
Famlia de
origem
Famlia de
origem
Homem
pai
Mulher
me
NOVA FAMLIA
Obviamente, alguns arranjos devem ocorrer, pois a cultura e os padres
diferenciados que existem entre famlias diferentes que se unem devem ser
negociados. Uma das tarefas que um novo casal enfrenta a negociao de seu
relacionamento com a famlia de origem de cada cnjuge, ao mesmo tempo
que esta deve se ajustar separao ou separao parcial de um de seus
27
membros. Da mesma forma, deve haver uma adaptao incluso de um novo

membro e a assimilao do subsistema do cnjuge dentro do funcionamento
familiar.
De acordo com Minnuchin (1987), se as estruturas das famlias de origem, h muito
estabelecidas, no mudarem, poderemos observar ameaas aos processos de
formao da nova unidade. preciso reformular as fronteiras negociando
regras apropriadas para a formao de novos subsistemas. Os horrios de rotina,
o tempo e o prprio espao fsico da famlia devem ser redimensionados quando
chega um beb, tendo as crianas, seus pais e tambm os avs de adaptar-se a
essas novas questes.
Temos, ento, que algumas incumbncias de cuidados, tanto fsicos como
emocionais, para com a criana requerem uma mudana nos padres
anteriores de relacionamento dos cnjuges alm de abandonarem sua
condio de filhos para assumirem seu papel de pais, colocam seus prprios pais
no lugar de avs.
Esses novos arranjos surgidos pela procriao e pelo nascimento oferecem

oportunidade para o crescimento individual e para o fortalecimento de todo o
sistema familiar. As interaes e as relaes podem se enriquecer em funo
dessas novas vivncias provocadas por to grandes transformaes.
Construindo os novos pais

As realidades psquicas do pai, da me e mesmo da criana que est por vir vo
se entrelaando j antes da concepo. Ou seja, um beb comea a existir para
seus pais muito antes de sua concepo. Ele tem incio no desejo que cada
homem e cada mulher possuem desde sua tenra infncia de um dia formarem
uma famlia e continua sendo formado enquanto o casal vai descobrindo,
quando adultos, os dois juntos, como pretende configurar sua famlia.
Muitas vezes isso no aparece por meio de um desejo manifesto, expressado por
palavras ou aes. Pode ocorrer internamente na dupla ou em um dos dois,
levando a uma deciso, algumas vezes inconsciente, de provocar a gestao.
Portanto, temos de ter claro que um beb no surge apenas de um
planejamento e de uma organizao racional dos pais. Ele surge quando lhe
oferecida, de alguma forma, essa possibilidade.
O beb que surge desse desejo interno do casal est presente em suas fantasias
e em suas idealizaes h muito tempo, talvez desde o incio de suas prprias
vidas. Seus primeiros registros podem ser encontrados nas brincadeiras de
meninos e meninas que repetem atividades de maternagem e paternagem que
observam em seus pais: brincam de bonecas, montam casinhas, criando
situaes que imitam as atividades que seus pais e mes realizam rotineiramente
e que envolvem o cuidado e a ateno com todo o grupo familiar.
Dessa forma, vo criando imagens e representaes sobre o beb que iro ter
muitos anos depois. Por isso, esse beb se encontra impregnado das experincias
que cada indivduo tem de sua prpria infncia e dos cuidados que recebeu de
seus pais. Esse beb, de acordo com Michel Soul, o chamado beb
fantasmtico. Totalmente inconsciente, ele acompanha para sempre a vida
emocional interna de cada um dos pais, mas possibilita alguns arranjos quando
de sua aproximao com experincias e vivncias atuais e reais do casal com
seu filho.
medida que a gravidez ocorre e que o beb intra-tero vai se desenvolvendo,
ele comea a ser pensado e imaginado por meio das percepes maternas e
paternas, das representaes que ambos pai e me oferecem a seus
movimentos e da maneira como a gestao evolui. As idias que vo surgindo
sobre como ser esse beb quais as caractersticas que herdar do pai, quais
28
as caractersticas que receber da herana materna, sejam estas fsicas, sejam

de comportamento, sejam de temperamento, vo constituindo o beb que est
por vir.
Assim, ao mesmo tempo que o beb est sendo formado do ponto de vista
biolgico e corporal, est sendo formado em sua individualidade e tambm em
sua subjetividade. Tais processos, na maioria das vezes, ocorrem apenas no
mundo interno dos pais, mas importante dar-se conta de sua existncia para
que se possa avaliar o intenso trabalho emocional que se realiza nesse perodo.
De outro lado, so esses bebs o fantasmtico e o imaginrio que
provavelmente iro oferecer paradigmas de contato, cuidado e ateno que o
casal dispensar a seu filho.
Esses bebs, no momento do parto, necessitam dar lugar ao beb real aquele
que comparece ao encontro marcado no nascimento, com suas caractersticas
individuais, tanto biolgicas como emocionais. Mesmo podendo avaliar a
importncia de que um beb venha a ser construdo por ambos pai e me ,
existem questes prprias a cada um desses parceiros, que discutiremos a seguir.
O processo de maternalidade
Temos de lembrar que esse beb imaginrio tambm investido por diferentes
sentimentos que so prprios da gestao, especialmente a ambivalncia.
Ambivalncia que podemos detectar por meio das dvidas o momento
adequado para a vinda do beb? Quero ou no quero este beb? Est sendo
bem formado? Prefiro um menino ou uma menina? - questes estas que
acompanham especialmente a me durante o processo da gestao, dadas as
grandes transformaes que se operam em seu psiquismo nesse perodo.
Brazelton (1990) nos fala sobre algumas questes fundamentais no processo da
gestao. Em relao me, cita trs estgios que mostram associao entre o
desenvolvimento fsico do feto, mudanas no corpo materno e no psiquismo
materno. Discutiremos algumas de suas colocaes junto ao que Joan RaphaelLeff (1997) apresenta:
1. Aceitando a novidade
Durante a primeira fase aps a fertilizao, ocorre rpida proliferao celular,
com crescente diferenciao e rgos do embrio comeando a se
desenvolver. Nessa ocasio, as primeiras alteraes hormonais e metablicas
causam sintomas secundrios que a mulher pode sentir mesmo antes de saber
que concebeu ou de lembrar que seu ciclo est atrasado.
A notcia da gestao recebida pela famlia, dando incio tomada de
conscincia de que todos entraram em uma nova fase de suas vidas. A tarefa
mais imediata que se impe mulher a de aceitar o corpo estranho que nela
se implantou. A mulher que recm-engravidou freqentemente se sente
fisicamente ativada ou emocionalmente arrebatada, mas tambm pode se
surpreender ao se encontrar inusitadamente fatigada e emocionalmente
arrasada ao cair da noite. Em seu caminho para a maternalidade, so esses
sentimentos internos ou ainda as vivncias que num primeiro instante parecem
contraditrias que vo se transformando no combustvel para o trabalho que ela
deve executar durante a gestao.
2. Os primeiros movimentos
Em algum momento a partir do quarto ms de gestao, a me sente os
primeiros movimentos de seu futuro beb. Comea ento a reconhecer a
criana que est dentro dela. A placenta vai se acomodando melhor, a nusea
e a fadiga diminuem, surge uma sensao de bem-estar. Ao mesmo tempo, ela
consegue observar que seu feto est vivo, podendo coloc-lo no lugar de um
29
beb que est por vir. Trata-se do perodo gestacional mais tranqilo para a
mulher, quando a diminuio dos sintomas fsicos oferece a possibilidade de um
investimento mais intenso no beb que est ajudando a formar. A barriga j
observvel, mas ainda no est desconfortvel: seu corpo ainda lhe pertence.
3. Aprendendo sobre o futuro beb
O foco muda para a criana que pode nascer. A futura me est consciente da
significativa e irresistvel mudana que est prestes a ocorrer. O ltimo ms uma
mistura de diminuio das exigncias sociais e de aumento das atividades
preparatrias pr-beb. A ansiedade tambm aumenta no af de completar
todas as providncias para o nascimento. Compromissos desempenhados to
facilmente meses atrs parecem insuperveis, com um afastamento paralelo
para dentro de si mesma. A proximidade do parto e, conseqentemente, da
chegada do beb, faz ressurgirem temores de que a criana nasa com algum
problema. Para melhor lidar com essas questes, os pais continuam
personificando o beb, e especialmente suas respostas e movimentos so
entendidos como demonstrativos de sua integridade.
4. Constelao da Maternidade
O funcionamento psquico da mulher nesse perodo mostra, assim, mudanas
intensas, num curto espao de tempo. Temos, portanto, uma nova organizao
do funcionamento psquico da mulher, que Stern (1997) to bem descreveu
como constelao da maternidade. O que ele prope que, ao engravidar, a
mulher oferece uma resposta a esse processo, por meio da criao de uma nova
organizao psquica central. Essa nova forma de se conduzir est presente
durante esse perodo e, em alguns casos, permanece mesmo aps o nascimento
do beb. Stern relata a observao desse processo especialmente nas mulheres
primparas, mas comenta que tambm ocorre nas demais gestaes.
TRILOGIA DA MATERNIDADE
Da me com
sua me
Discursos Maternos
Da me com
seu beb
Da me com
ela mesma
Assim, a gestante mostra algumas preocupaes bsicas traduzidas por meio de

discursos que relacionam experincias internas e externa, nesse momento.
O primeiro o discurso da me com sua prpria me, especialmente
com sua me-como-me-para-ela-quando-criana, que traz consigo
memrias e lembranas dos cuidados e da relao com sua me.
O segundo o discurso consigo mesma, especialmente ela-mesmacomo-me, que traz consigo todos os seus projetos, suas incertezas e suas
inquietaes no desempenho de suas funes maternas.
O terceiro discurso o da me com seu beb: trata-se das conversas
internas da me com o beb intra-tero, que surgem das vivncias
ocorridas quando dos movimentos do beb, das imagens que a me vai
formando dele em seu ventre.
30
medida que esse beb vai crescendo, comeam a surgir temas centrais
relacionados a este processo:
Tema de vida e crescimento: aqui a questo central se a me ser ou
no capaz de manter o beb vivo, se ela conseguir fazer com que seu
beb cresa e se desenvolva fisicamente (isso que a faz levantar-se
noite para ver se o beb est respirando, est dormindo bem, que faz a
alimentao ser um assunto to importante para as mes). Tambm se
refere aos medos que a me tem de doenas, m-formaes durante a
gestao ou depois do nascimento. Envolve sua capacidade de assumir
um lugar na evoluo da espcie, na cultura e na famlia.
Tema de relacionar-se primrio: refere-se ao envolvimento socialemocional da me com o beb, sua capacidade de amar, de sentir o
beb, de apresentar uma sensibilidade aumentada, identificando-se com
ele para responder melhor suas necessidades. Esse tema vai estar presente
especialmente no primeiro ano de vida do beb, at que ele adquira a
fala. Inclui o estabelecimento de laos humanos, de apego, segurana e
acompanha o funcionamento materno descrito por Winnicott como
preocupao materna primria.
Tema de matriz de apoio: refere-se necessidade de a me criar, permitir,

aceitar e regular uma rede de apoio protetora para alcanar bons
resultados nas duas primeiras tarefas de manter o beb vivo e promover
seu desenvolvimento psquico. Essa matriz de apoio que surge atravs de
suas figuras de referncia (companheiro, me, parentes, vizinhos) constitui
uma rede maternal, com a funo de proteg-la fisicamente, prover suas
necessidades vitais, afast-la da realidade externa para que ela possa se
ocupar de seu beb. A outra funo refere-se ao apoio, ao
acompanhamento da me para que ela se sinta ajudada e instruda em
suas novas funes nesse momento. Isso a leva a aproximar-se de suas
experincias de maternagem anteriores com sua prpria me ou suas
representantes.
Tema da reorganizao da identidade: em essncia, a me deve mudar
seu centro de identidade de filha para me, de esposa para progenitora,
de profissional para me de famlia, de uma gerao para a precedente.
Portanto, ocorrem exigncias de um novo trabalho mental a mulher,
transformando-se em me, precisa alterar seus investimentos emocionais,
sua distribuio de tempo e energias, redimensionar suas atividades.
Blues do ps-parto, depresso ps-parto e psicose puerperal
O puerprio traz consigo uma nova tarefa para a mulher a necessidade de uma
readaptao diante das mudanas ocorridas com a chegada do beb. Essas
experincias podem ser entendidas como facilitadoras de crescimento e
desenvolvimento, proporcionando vivncias especiais relacionadas
reproduo e perpetuao da espcie.
Assim, logo aps o parto, existe um perodo necessrio para a mulher, para sua
retirada desse funcionamento especial. Para algumas, poucas semanas j as
auxiliam a retomar seu percurso familiar, ao mesmo tempo que se sentem
disponveis para cuidar de seu beb. Para outras, trata-se de uma tarefa bastante
difcil, podendo em alguns casos apresentar sintomas especiais que merecem
ateno e cuidado.
Especialmente sintomas afetivos, do tipo depressivo, so comuns no ps-parto.
Podemos pensar que tais quadros fazem parte de um continuum ou ainda de um
espectro em relao aos sinais psicopatolgicos que surgem nas mes. So eles:
o blues do ps-parto, a depresso ps-parto e a psicose puerperal.
31
O primeiro, benigno e freqente, no chega a trazer uma preocupao maior

aos profissionais de sade. Golse (1998) lembra que ele aparece entre 70 e 80%
de casos aps o parto. Marcado por um tumultuado movimento
endcrino/neurobiolgico e notadamente dopaminrgico, a funo desse
movimento depressivo maternal ainda permanece em grande parte enigmtica.
Guedeney cita que esse funcionamento marcaria verdadeiramente o fim da
gestao psquica, permitindo me entrar eficazmente no sistema interativo
neonatal. Lembra tambm que apenas 15 a 20% das mulheres que apresentaram
ps-parto blues desenvolveram uma depresso materna ps-natal.
J a depresso ps-parto algo que se prolonga, com a me mostrando sinais
de tristeza, irritabilidade, incapacidade para cuidar de seu beb, podendo surgir
muitas queixas somticas. Autenticamente patolgica, bem mais rara que o
blues, aparecendo em aproximadamente 15% das purperas. mais tardia e em
geral surge entre a quinta e a sexta semana aps o nascimento do beb.
responsavel por muitas dificuldades que surgem na interao me-beb. Sua
interferncia pode futuramente ser observada inclusive no desenvolvimento
cognitivo do beb, alm de no psicoafetivo.
Na psicose puerperal, o funcionamento psquico materno mostra grave

comprometimento. Apesar de rara, aparece em aproximadamente 5% das
mulheres. Como apresenta um comprometimento emocional maior, necessita
interveno cuidadosa e criteriosa. Deve ser lembrado que possvel que haja
recidivas em outras gestaes. O cuidado maior envolve uma ateno
teraputica em relao me, criana e ao estabelecimento dos primeiros
laos afetivos. A separao da me e de seu beb de forma to precoce
prejudicial, devendo ser criadas alternativas de atendimento que no ocasionem
essa separao.
32
A tabela abaixo, modificada do Canadian Mental Health Association (1995), oferece melhor
compreenso:
Blues do ps-parto
Depresso ps-parto
Psicose puerperal
Freqncia
50-70% dos nascim.
10-15% dos nascim.
1-5/1.000 nascim.
Sintomas
humor depressivo
fadiga
insnia
ansiedade
dificuldade de
concentrao
sensao de
incapacidade para
cuidar de seu beb
sentimentos de culpa
transtornos do sono
mudanas de humor
dependncia
tristeza
ausncia de sintomas
psicticos
transtornos do sono
depresso
irritabilidade
fadiga
mudanas de humor
presena de sintomas
psicticos positivos (delrios,
alucinaes...)
Circunstncias do o pico da depresso

aparecimento e
se situa entre o terceiro
durao habitual e o sexto dia aps o
nascimento
a necessidade de
hospitalizao
excepcional
raramente dura mais
de uma semana
se durar mais de um
ms, deve ser avaliado
risco de cronificao
a maioria dos casos

se manifesta nos dois
primeiros meses depois
do parto
pode necessitar
internao
durao varivel
melhor prognstico
que as depresses fora
desse perodo
a primeira metade dos

casos aparece na
primeira semana e trs
quartas partes no primeiro
ms depois do parto
pode requerer
hospitalizao
durao varivel
pode ser o incio de
uma depresso psictica,
mania, esquizofrenia ou
sndrome cerebral orgnica
Tratamento
Tratamento por
profissional de sade
mental
Tratamento por
profissional de sade
mental
Apoio familiar, das

maternidades e dos
puericultores
Adaptado por Denise Morsh
O processo da paternalidade
fundamental que cada vez mais possamos observar no pai, companheiro da
me no criar e cuidar dos filhos, as implicaes que a necessidade de assumir
novas funes e papis determina em seu funcionamento psquico. A
experincia do primeiro filho, de acordo com Raphael-Leff, desperta intensas
emoes assim que o homem comea a tomar esse lugar que anteriormente era
de seu pai. Esse movimento acaba deslocando seu prprio pai para outra
gerao, ao mesmo tempo que tem incio um processo de reavaliao de suas
experincias passadas como criana em relao a seus cuidadores.
Essa reavaliao, em alguns homens, pode resultar em novas combinaes de
aspectos de sua personalidade e na elaborao de aspectos fundamentais de
seus relacionamentos anteriores, especialmente com sua figura paterna.
De acordo com Raphael-Leff, como nas sociedades industrializadas no existem
ritos para o pai durante a gestao de sua companheira, alguns sintomas fsicos
podem surgir como representantes de suas inquietaes em relao s
modificaes corporais que surgem em sua mulher: nuseas, vmitos, aumento
de peso, palpitaes, crises renais (clculo renal, por exemplo). Esses sintomas
tambm possibilitam um reconhecimento e cuidados diante do momento em
33
que se encontra, conseguindo ateno tambm com seu corpo. Por outro lado,
muito comumente, planos e projetos profissionais do pai podem coincidir com a
data prevista para o nascimento do beb.
Para Brazelton e Cramer (1990), o apego do pai para com o filho tambm
influenciado por suas experincias anteriores na infncia. Portanto, o desejo por
um filho tem incio em sua infncia, e a gestao de sua esposa apresenta-se
como um perodo muito importante para a consolidao de sua identidade
masculina.
H sentimentos ambivalentes e surgem muitas dvidas, tanto em relao a seu
papel como em relao ao beb e seu relacionamento com a esposa. Muitas
vezes sente-se excludo da relao que observa entre a mulher e o beb, mas ao
mesmo tempo preocupa-se em ajudar sua companheira diante dos desconfortos
da gestao.
A chegada desse novo membro da famlia lhe faz um sem-nmero de exigncias:

preocupa-se com sua capacidade de prover as necessidades da famlia,
oferecer apoio esposa, dispor de tempo para cuidar do beb. Precisa aceitar
uma transio de uma relao dual com a mulher para uma relao tridica.
importante discutir ainda que todos esses processos gestao, parto,
interao so extremamente influenciados pela atitude do pai. O suporte
emocional que oferece para sua esposa contribui em sua adaptao
gestao, sua presena no momento do parto est associada com menor
necessidade de uso de medicao contra dor no ps-parto e com vivncias
mais positivas do momento do nascimento. Tambm o aleitamento materno
influenciado pela atitude paterna.
Com tais colocaes concorda Verny (1993), ao afirmar que os sentimentos de
um homem em relao a sua mulher so um dos fatores essenciais que
determinam o xito de uma gravidez.
O resguardo do pai, encontrado em muitas culturas, um rito que facilita o
reconhecimento da paternidade, retratando de forma simblica seu
comprometimento com a criana. Em algumas sociedades, o resguardo tem a
inteno de proteger dos demnios ou maus espritos a mulher ou a criana por
nascer, desviando a ateno deles para o pai (Raphael-Leff). A couvade pode
ter incio ainda durante o perodo gestacional, surgindo por meio dos sintomas
fsicos antes discutidos.
O resguardo couvade
This (1987) discute muito esse tema e lembra que o recm-nascido humano, na
poca da couvade, no era abandonado num bero colocado parte: era
colocado nos braos de seu pai, que cuidava dele com toda a eficcia. Este
corpo a corpo filho-pai, extremamente precoce, dava segurana criana, que
passava do acalanto do corpo materno ao acalanto do corpo paterno, mas, ao
sublinhar esse fato geralmente esquecido pelos observadores da couvade,
afirma o autor que opomo-nos desde j queles que pensam que a couvade
no seno uma identificao com a me: a relao pai-filho essencial.
34
NASCIMENTO PR-TERMO E FORMAO DE LAOS AFETIVOS
SESSO 4
Objetivos:
Abordar alguns aspectos da ligao afetiva entre os pais e seu beb
pr-termo.
Fornecer subsdios para futuras reflexes sobre como contribuir para o
processo de formao dos laos afetivos entre os pais e seu beb prtermo a partir da primeira etapa do Mtodo Me Canguru.
Le bb doit pouvoir accder totalement au corps vivant de la mre.

Winnicott (1947)
Maurcio Moreira
A importncia da presena dos pais em uma UTI Neonatal

Sabemos que, para um beb
nascido antes do termo, suas
condies nem sempre permitem
que ele possa ter um contato pele a
pele com seus pais.
Atualmente
se
reconhece
a
importncia vital de uma relao
estvel e permanente durante os
primeiros anos de vida, mesmo
quando o beb pr-termo. As
relaes iniciais entre o beb e seus
pais so consideradas o prottipo de
todas as relaes sociais futuras.
No entanto, o beb pr-termo, logo ao nascer, devido a suas condies,
necessitar ser separado de seus pais e ser cuidado por um perodo mais ou
menos longo pela equipe de sade.
Ao pensarmos no beb pr-termo, devemos lembrar que ele tal qual o beb
nascido a termo precisa ter seu desenvolvimento afetivo preservado e, para
que isso ocorra, necessitar da presena de seus pais.
Estudos no campo da Sade Mental reconhecem que, em muitos casos de
distrbios psiquitricos, existe uma incidncia significativamente elevada de
ausncia de formao de uma ligao afetiva ou de prolongadas e talvez
repetidas rupturas dessa ligao.
Um importante impulso para o estudo da Ligao Afetiva entre o beb pr-termo
e seus pais ocorreu quando as equipes das Unidades de Tratamento Intensivo
Neonatal observaram que bebs nascidos antes do termo, depois que recebiam
alta, retornavam ao atendimento na Emergncia Peditrica por no ganharem
peso e por no crescerem adequadamente, ou provavelmente devido a
espancamentos por parte de seus pais, o que pode ser um sinal de que os laos
afetivos entre eles ou no eram fortes o bastante, ou no foram estabelecidos.
Mesmo no campo da Neurocincia, trabalhos demonstram que uma ligao
forte e segura com os pais parece ter uma funo biolgica protetora, ficando a
criana resguardada dos efeitos adversos do estresse (o estresse aumenta o
35
nvel de cortisol e este, por sua vez, afeta o crebro, o metabolismo e o sistema
imunolgico).
O que normalmente recebe o beb nascido a termo?

Quando a situao favorvel, logo ao nascer, o beb ter mais chance, em
geral, de um contato maior com o corpo e o calor de sua me, seu leite, sua voz,
seu toque, seus braos envolvendo seu corpinho, os batimentos cardacos desta;
ele ser consolado quando chorar e receber seu carinho e seu afeto, ou seja,
ele conhecer um envelope vivo, humano, que pulsa e que responde a suas
necessidades. Em seguida ser seu pai a fornecer-lhe tambm esse envelope
humano, e, mais tarde, poder entrar em contato com seus familiares. Tudo isso
contribuir para a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos.
Nascimento a termo
A equipe de sade, em caso de nascimento a termo, ter um papel importante,
evidentemente, mas o beb no necessitar ser separado de seus pais, salvo em
situaes especiais, como abandono, doena do beb ou quando sua me
necessitar de cuidados na UTI etc.
Perodo mais
prolongado no
tero materno
Irmos
Avs
Tios
Primos
Outros familiares
Amigos
Cuidados maternos e
paternos aps o
nascimento
O que recebe o beb pr-termo ao nascer?

Com a separao brusca de sua me, devido a seu estado que inspira cuidados,
ele ser privado de tudo aquilo que um beb nascido a termo recebe ao nascer
no que se refere a cuidados parentais. No lugar de cuidados maternos e
paternos, o bebezinho pr-termo necessitar de procedimentos invasivos; ele
sentir o odor dos tecidos da incubadora, que no o mesmo do corpo de sua
me; no sentir calor nesses tecidos; inalar tambm o cheiro forte das
substncias usadas nos procedimentos indispensveis, bem como o do sabo
lquido com o qual lavamos as mos.
O bebezinho pr-termo levar mais tempo para sentir o cheiro de seus pais e
escutar novamente a voz deles. Ficar, tambm, mais tempo que o beb a termo
privado do contato pele a pele, de carinhos e afagos vindos de seus genitores.
Ser ento necessrio que a Equipe de Sade busque minimizar ao mximo a
separao deste com seus pais, favorecendo a formao ou o fortalecimento
dos laos afetivos. Para isso necessrio que o ambiente seja receptivo e
acolhedor, tanto para o beb como para seus pais, j que, para estes, a UTI
Neonatal pode, por vezes, parecer hostil e pouco amigvel, inibindo os
comportamentos espontneos e dificultando a ligao afetiva com seu beb.
importante lembrarmos que a intensidade da Ligao Afetiva reflete o grau de
envolvimento dos pais com seu beb.
36
Nascimento pr-termo
Por vezes, os pais de um beb internado tm a impresso de que eles no so
importantes para seu beb e de que nada podem fazer para ajudar em sua
melhora, sobretudo quando no foram orientados sobre a importncia dos
cuidados maternos e paternos, o que pode dificultar a formao ou o
fortalecimento dos laos afetivos entre o beb e seus pais e vice-versa.
Menor permanncia
no tero materno
Predominncia de
cuidados da
Equipe de Sade
devido ao estado
do beb
Cuidados parentais
em menor quantidade
Ausncia dos irmos, avs, tios, primos,
outros familiares e dos amigos na
maioria dos casos
Processo de formao da Ligao Afetiva entre o beb e seus pais
A Ligao Afetiva entre os pais e um novo beb no acontece da noite para o

dia; ela deve ser vista como um processo contnuo. Isso no significa que pais
que, numa fase inicial, apresentam dificuldades com seu beb, deixaro de
formar laos afetivos com ele. Mas eles podem se sentir inadequados, culpados,
deprimidos ou ressentidos quando percebem crticas por parte de profissionais
que se ocupam deles, o que no ajudar em nada na soluo de suas
dificuldades e na formao da Ligao Afetiva.
Conceituando a Ligao Afetiva
Podemos considerar a Ligao Afetiva como um relacionamento nico entre
duas pessoas, sendo ela especfica e duradoura ao longo do tempo.
A caracterstica principal da Ligao Afetiva que pais e beb tendem a

manter-se prximos um do outro. Quando, por qualquer razo, se separam, cada
um deles procurar o outro a fim de reatar a aproximao fsica.
O beb a termo, no incio de sua vida, pode seguir os pais com o olhar, chorar,
aconchegar-se contra o corpo dos pais ou agarrar-se a estes como forma de
buscar proximidade. Sabemos, contudo, que, para o beb pr-termo, buscar a
proximidade com seus pais muito mais difcil; logo, ele necessitar da ajuda da
Equipe de Sade para que isso ocorra.
37
MOMENTOS SIGNIFICATIVOS PARA A FORMAO DA LIGAO AFETIVA

Existem momentos significativos para a formao dos laos afetivos. So eles:
1) A pr-histria da Ligao Afetiva

A pr-histria da Ligao Afetiva corresponde ao desejo de ter filhos e ao
planejamento da gravidez. Porm no devemos fazer um julgamento precipitado
quando achamos que um beb no ser amado simplesmente porque no foi
devidamente planejado e desejado, porque o desejo de ter filhos pode ser
consciente e tambm inconsciente. Logo, um beb que no foi programado ou
inicialmente desejado poder desenvolver uma Ligao Afetiva com seus pais e
vice-versa.
Um exemplo de desejo inconsciente quando o casal j decidiu no ter mais
filhos e marcou a data para fazer uma ligao de trompas ou uma vasectomia e
descobre que ter de mudar seus planos porque o beb j est a caminho.
2) O alvorecer da Ligao Afetiva entre o beb e seus pais

O alvorecer ocorre durante a gestao. So sinais do alvorecer da Ligao
Afetiva: confirmar a gravidez e aceit-la, ter interesse em aprender sobre o futuro
beb (como, por exemplo, o ritmo e situaes nas quais ele se movimenta), ter
sentimentos positivos aos movimentos fetais.
importante lembrar que o estresse durante a gravidez (dificuldades conjugais)
pode deixar a me com o sentimento de no ser amada, enquanto a morte de
um parente ou amigo prximo, um aborto ou perda anterior de filho podem
causar na me o sentimento de desamparo, caso ela no tenha quem lhe d
apoio.
Essas situaes podem ser causadoras de estresse, o qual, em alguns casos, pode
retardar a formao da Ligao Afetiva, bem como a preparao necessria
chegada do beb.
Representaes maternas durante a gestao
Conceituando representaes maternas
Por representaes maternas compreendem-se todas as fantasias dos pais,
desejos, medos etc. Essas representaes podem ser positivas ou no.
importante lembrarmos que os pais tambm tm representaes sobre seus
bebs antes, durante, aps o parto e ao longo da vida destes.
A gestao normalmente acompanhada por representaes maternas, mas
tambm paternas. medida que o beb cresce e se desenvolve no tero
materno, as representaes sobre ele passam por um desenvolvimento na mente
de seus pais.
Em torno do quarto ms de gestao, comum que essas representaes sofram
um salto quanto riqueza e especificidade. Essa riqueza nas representaes
sobre o beb pode ser desencadeada, por exemplo, pela ecografia ou pelos
movimentos fetais, momentos em que a imagem do beb se torna mais palpvel
para os pais.
Estudos mostram que, entre o quarto e o stimo ms de gestao, existe um
rpido aumento na riqueza das representaes sobre o futuro beb. As
representaes atingem um pico por volta do stimo ms. Aps esse perodo,
tendem a diminuir e tornam-se progressivamente menos claras e menos
delineadas, menos ricas e tambm menos especficas. como se os pais
intuitivamente protegessem seu beb-que-est-para-chegar e a si mesmos de
uma possvel discordncia entre o beb real e o beb representado.
38
Os pais, entre o stimo e o nono ms de gestao, tendem a desfazer suas

representaes mais positivas de modo a evitar possveis desapontamentos,
buscando ajustar o melhor que podem suas representaes na tentativa de criar
um espao mental para as futuras representaes ligadas ao beb real.
Representaes maternas e nascimento pr-termo
Como vimos, por volta do stimo ms que as representaes maternas mais
positivas comeam a sofrer um decrscimo. O nascimento do beb pr-termo
pode ocorrer quando as representaes maternas positivas se encontram ainda
em um nvel muito elevado.
Ou seja, existe um tempo menor ou nenhum para os pais ajustarem as
representaes e, assim, criar um espao mental para as futuras representaes
ligadas ao beb real. Em muitos casos, como os pais no tiveram tempo para
ajustar suas representaes ao beb real, eles iro faz-lo aps o nascimento de
seu bebezinho, e isso poder representar um estresse adicional para eles.
2
A preocupao materna primria
Nesse estado, chamado de preocupao materna primria, as mes e
tambm os pais tornam-se capazes de se colocar no lugar do beb. Isso
significa que as mes desenvolvem uma capacidade incomum de se identificar
com seus bebs. Essa identificao permite que elas possam responder s
necessidades bsicas deles. A preocupao materna primria inicia-se
geralmente durante a gestao, sofre um acrscimo e continua aps o parto.
Com o passar do tempo, as mes tendem a esquecer esse estado particular que
viveram.
3) Trabalho de parto
O apoio emocional, contnuo, dado aos pais durante o trabalho de parto
influencia de modo positivo as interaes destes com o beb nas primeiras horas
aps o nascimento. Alm disso, esse apoio pode ajudar a diminuir a incidncia de
cesarianas, bem como outras complicaes do trabalho de parto, e ajudar
quanto auto-estima dos pais.
Estresse ps-traumtico e Ligao Afetiva
O estresse ps-traumtico pode ser causado por um parto longo e muito difcil.
Como conseqncia, a me pode rejeitar seu beb aps o nascimento ou
culp-lo por seu sofrimento.
Em caso de nascimento pr-termo,
devemos estar mais atentos aos
efeitos do estresse ps-traumtico
com o objetivo de facilitar a
formao e/ou o fortalecimento dos
laos afetivos.
4) Aps o nascimento
Com o fim abrupto de fuso com o
beb, esse momento de transio
marcado pelo luto do beb
imaginrio e adaptao ao beb
real, em todo nascimento. Os pais
devem superar o medo de ferir ou
machucar o beb. Eles vo tambm
buscar adaptar-se s exigncias
normais causadas pela dependncia
de seu beb.
O que vai contribuir para a formao
ou fortalecimento dos laos afetivos
aps o nascimento do beb o fato
de poder ver, tocar e cuidar do beb.
39
Indicadores de Ligao Afetiva aps o nascimento do beb

Embora no seja to simples definir esse relacionamento duradouro, tomam-se
como indicadores da Ligao Afetiva o olhar prolongado, o acariciar, o
aconchegar, o abraar, o beijar condutas que mantm o contato e que
geralmente demonstram a existncia de afeto.
LAOS AFETIVOS E NASCIMENTO PR-TERMO
Com o nascimento de um beb pr-termo, normalmente os pais no tm tempo

para ver, tocar e cuidar do beb logo aps o nascimento. Nesse caso, o apoio
recebido por parte da Equipe de Sade fundamental para facilitar que os pais
possam ver e tocar seu beb logo aps o nascimento, caso as condies de
sade deste o permitam.
MacFarlane e colaboradores citados por Klaus, Kennell & Klaus realizaram uma
pesquisa com 97 mes em Oxford com o objetivo de pesquisar sobre quando a
me sentiu amor por seu beb pela primeira vez. Os resultados por eles
encontrados foram os seguintes:
Durante a gravidez: 41%.

No nascimento do beb: 24%.
Na primeira semana aps o parto: 27%.
Depois da primeira semana ps-natal: 8%.
Estudos mostram que os sentimentos amorosos e nicos dos pais por seu beb
iniciaram ou aumentaram depois que eles puderam ter um momento tranqilo e
privado junto a ele.
O CONTATO INICIAL
Pais e beb possuem uma srie de recursos internos para, juntos, lidarem com os
momentos iniciais. Logo, a principal tarefa dos cuidadores nesse momento
permitir que tais recursos naturais se desenvolvam, e no interferir
desnecessariamente.
40
Quando me e beb ficam juntos depois do nascimento, inicia-se uma srie de

eventos sensoriais, hormonais, fisiolgicos, imunolgicos e comportamentais,
muitos dos quais contribuem positivamente para a ligao da me a seu beb, o
que vai gradualmente unindo-os e contribuindo para o posterior desenvolvimento
do relacionamento.
Sabemos que, para o nascimento antes do termo, esse contato inicial pode ser
adiado para mais tarde, quando o beb j se encontrar na UTI Neonatal. Logo,
caber Equipe de Sade tentar proporcionar um contato inicial em um
ambiente acolhedor, com o objetivo de proporcionar um contato ntimo dos pais
com seu beb.
ME E PAI PREMATUROS
Inicialmente, a principal preocupao dos pais com a sobrevivncia de seu
beb quando ele nasce antes do termo. Caso existam sentimentos de culpa, eles
aumentaro a ansiedade. Os pais temem que algo que tenham feito ou
deixaram de fazer durante a gestao seja a causa do nascimento antecipado
de seu beb.
Estudos mostram que o nascimento de um beb pr-termo normalmente

representa um momento de crise para a famlia, um perodo limitado de tempo
de desequilbrio e/ou de confuso, durante o qual os pais podem ficar
temporariamente incapazes de responder adequadamente. Porm eles
buscaro assumir o problema e desenvolver novos recursos, fazendo uso de suas
reservas internas e/ou da ajuda de outros para voltar a um estado de equilbrio.
importante lembrarmos que, quando a me esteve por um longo perodo de
repouso ou internada (Alto-Risco), na tentativa de prolongar sua gestao o
mximo possvel, os pais podem se sentir aliviados por saber que conseguiram
levar a gestao adiante e que, assim, contriburam para aumentar as chances
de sobrevivncia de seu beb. Para eles, ento, o nascimento do beb antes do
termo pode, por vezes, representar uma vitria. Mas isso no significa a regra.
De todo modo, sempre que possvel, quando a gestante est internada no AltoRisco, importante orientarmos os pais para o fato de que seu beb ser levado
para a UTI Neonatal aps o nascimento e que eles podero v-lo e toc-lo.
PASSOS EM DIREO LIGAO AFETIVA EM CASO DE NASCIMENTO

PR-TERMO
1. O relacionamento dos pais com seu beb pr-termo apia-se nos
relatrios mdico-laboratoriais.
2. Os pais sentem-se encorajados com o comportamento reflexo e
automtico que observam durante os cuidados mdicos e de enfermagem.
3. Os movimentos mais responsivos do beb so observados por eles. Por
exemplo: vira-se na direo da voz de um profissional da Equipe de Sade.
4. Os pais tentam interagir com seu beb. Quando falam com o beb e este
se vira em direo a suas vozes, ou quando o acariciam, percebem que ele se
acalma, o que costuma deix-los felizes e capazes de interagir com ele.
5. O quinto e ltimo estgio aquele no qual os pais ousam realmente
pegar seu beb e segur-lo, aliment-lo etc. Eles comeam a ver que no
quebraro o beb, que podem confort-lo e trat-lo como o beb
realmente : uma pessoa.
Lembremos que esses passos nem sempre so to evidentes para quem observa,
e que s vezes se sobrepem. Eles podem durar minutos, horas ou alguns dias,
dependendo da experincia vivida, do estado do beb, dos recursos internos dos
pais, bem como do apoio da Equipe de Sade. Mas, quando apoiados
41
normalmente, os pais se sentem encorajados a tocar seu beb.

importante no confundirmos apoio com presso para que os pais toquem seu
beb.
Certos eventos considerados como normais e previsveis para a Equipe de
Sade, quando o beb est apresentando melhoras, so, s vezes, causa de
ansiedade e temor para os pais, como, por exemplo, a reorganizao por parte
do beb para respirar por conta prpria, sua luta contra a sonda, o incio do
aleitamento no seio, a sada do berrio para a Unidade Canguru ou para o
Alojamento Conjunto, a ida do beb para casa etc.
PERODO SENSVEL PARA A FORMAO DOS LAOS AFETIVOS

Muitos estudos realizados sobre a formao dos laos afetivos so concordantes
quanto existncia de um perodo sensvel, o qual significativo para a
experincia do apego. No entanto, isso no quer dizer que todos os pais e todas
as mes desenvolvam uma Ligao Afetiva com seus bebs nos primeiros
contatos. Devido s diversas influncias ambientais que ocorrem nesse perodo, a
histria de vida de cada um, as experincias pessoais, alguns pais e mes podem
no reagir de forma padronizada e previsvel. As diferenas individuais so
tambm um fator que influencia suas reaes.
Mas, quando os pais tm a oportunidade de estarem juntos com seu beb de

forma privada na primeira hora aps o parto e durante toda a permanncia no
hospital, recebendo apoio em relao aos cuidados do recm-nascido, cria-se
um ambiente propcio formao e ao fortalecimento dos laos afetivos.
COMO PODEMOS CONTRIBUIR PARA A FORMAO DE LAOS

AFETIVOS DURADOUROS?
1. Facilitando os contatos iniciais dos pais com seu beb

Se possvel, a me deve ver e tocar seu beb ainda na sala de parto, antes que
ele seja levado para a UTI Neonatal.
importante que ela receba explicaes sobre para onde seu beb ser levado,
sobre os cuidados que ele receber e sobre seu direito de ir v-lo logo que ela se
sinta em condies. Para isso, uma cadeira de rodas poder ajudar muito (caso
a me o deseje e a rotina da Unidade permita que ela se locomova em cadeira
de rodas).
42
2. Visita me por um profissional da Equipe de Sade

conveniente que algum da Equipe de Sade visite a me em seu quarto antes
que ela veja o beb pela primeira vez, com o objetivo de transmitir-lhe notcias
dele.
3. Se possvel, a me deve ser acompanhada, de seu quarto at a UTI Neonatal,

por um dos componentes da Equipe de Sade no primeiro encontro com seu
beb
Durante esse primeiro encontro, til que os pais tenham um profissional da
Equipe de Sade que se ocupa de seu beb a seu lado, dentro da UTI, para
fornecer-lhes informaes sobre o beb e os equipamentos.
Lembre-se de que, por vezes, os pais no so informados de que podem tocar seu
bebezinho. Nesse caso, eles podem se sentir intimidados, confusos e no ousar
toc-lo.
No entanto, devemos evitar o oposto, ou pression-los muito para rapidamente

tocarem e falarem com o beb. Brazelton considera que isso pode ser destrutivo
e que eles estaro mais preparados se tiverem tempo e apoio para realizar o
trabalho de luto. A vulnerabilidade dos pais de bebs pr-termo para se
sentirem responsveis por qualquer coisa que acontea de mau permanece
tona.
Devemos prever que a me, durante esse primeiro encontro, poder ficar tonta
vendo seu beb pela primeira vez. Deixemos sempre que possvel uma cadeira
disponvel. Lembre-se: ela pode ficar tonta e no comunicar o que est sentindo.
Devemos evitar demonstrar desagrado com as perguntas repetidas dos pais.
Lembremos que eles esto passando por um momento de crise.
4. importante no dificultarmos a entrada dos pais no berrio

Por exemplo: a Unidade Neonatal s permite visitas para mes que no esto
aleitando aps as 10 horas e uma mame chega s 9 horas. Ser que ela no
est se identificando com seu beb (preocupao materna primria) e, assim,
prevendo que ele pode estar necessitando de cuidados e carinhos maternos,
chegou mais cedo para v-lo?
5. Tornar o ambiente do Berrio acolhedor para os pais

Isso far com que eles se sintam menos intimidados e mais disponveis para seu
beb.
6. Orientar de forma que os pais no se sintam diminudos e envergonhados

diante de seu beb
Pais que se sentem inadequados podem interromper as visitas a seu beb ou
deixar de toc-lo. Lembremos que os cuidados dispensados pelos pais a seu
beb ajudam-no a melhorar mais rpido.
Se percebermos que os pais esto estimulando muito seu beb, devemos orientlos sem que eles pensem que no so capazes de dar carinho a seu beb. (Voc
saber como faz-lo mais adiante neste manual.)
43
7. Apresentar o beb aos pais

Uma tcnica utilizada por profissionais que trabalham com bebs e seus pais a
de apresentar o beb a eles. Mas como apresentar um beb a seus pais?
Mostrando-lhes os pontos fortes de seu beb, suas melhoras, suas capacidades
interativas, sua luta pela vida etc.
Lembre-se de que mesmo um beb em UTI Neonatal interage com seus pais
quando estes colocam seu dedo junto mozinha ou ao pezinho do beb
(mesmo que este aparentemente no responda). Saiba que pode existir uma
troca afetiva e que o beb nesse momento capaz de sentir o pulsar dos vasos
sangneos localizados nos dedos dos pais; esta uma forma de interao que
pode emocionar os pais e fortalecer os laos afetivos.
8. Permitir que os pais participem dos cuidados dispensados ao beb

Os pais se sentem teis quando podem cuidar de seu beb ajudar na troca de
fraldas, na higiene etc. Se o beb est sendo alimentado por sonda, por exemplo,
podemos fixar um aviso na incubadora, como os que apresentamos em seguida:
44
Por favor, se possvel, faa minha prxima alimentao coincidir com a visita de
meus pais, para que eu seja alimentado por eles.
Eu agradeo com um beijo carinhoso
Quer me fazer feliz?

Tente coincidir minhas alimentaes com as visitas de meus pais, sempre que
possvel; assim voc poder orient-los sobre como eu devo ser alimentado, at
que eu possa mamar no seio de minha me.
Eu agradeo
Hoje eu estou contente porque vou receber meu leite em contato pele a pele
com minha me, sugando seu seio, mesmo estando com sonda.
Meu beijo carinhoso para todos que esto cuidando de mim
Lembre-se: trata-se somente sugestes, no caso do beb que ainda est sendo
alimentado por sonda ou outro meio que no seja o seio materno. Certamente
voc poder criar avisos melhores e mais adequados realidade e s rotinas de
sua Unidade.
9. Escutar atentamente o que os pais tm a dizer

Para os pais importante poder falar e se sentir compreendidos com relao a
suas dvidas e medos relativos a seu beb, seus sentimentos, suas vivncias do
perodo gestacional, trabalho de parto, parto e ps-parto, bem como outras
dificuldades que estejam enfrentando.
10. Iniciar o Mtodo Canguru assim que possvel

O Mtodo Canguru propicia que os laos afetivos se desenvolvam de modo mais
natural, pois ele permite que me e/ou pai possam ter um contato pele a pele
ntimo com seu beb e os ajuda a se sentirem mais confiantes em si mesmos. O
Mtodo Canguru diminui, tambm, o estresse do beb (evitando, assim, o
aumento do nvel de cortisol e, em conseqncia, disso preservando o crebro
do beb de possveis danos).
45
SESSO 5
A FAMLIA NA UNIDADE NEONATAL: DO ACOLHIMENTO ALTA
Objetivos:
Incorporar o acolhimento famlia do beb segundo o Mtodo Canguru
como tecnologia necessria para a assistncia ao recm-nascido
internado em Unidade Neonatal.
Oferecer subsdios para a equipe refletir sobre as relaes que
estabelecem com a famlia no ambiente da Unidade Neonatal.
Discutir prticas facilitadoras dos laos afetivos entre pai, me e beb.
Conceitos Bsicos
Acolhimento Ato de receber e atender os diferentes integrantes da famlia do
beb internado na Unidade Neonatal, procurando facilitar sua insero nesse
ambiente. O acolhimento envolve uma ao no somente fsica, mas tambm
de cunho afetivo.
Comunicao Capacidade de trocar idias, transmitir mensagens, sentimentos,
atravs de gestos, sinais, verbalizaes, propiciando trocas e compreenso entre
os indivduos que compartilham uma mesma situao.
Famlia Ampliada Presena de outros membros familiares, alm do pai e da
me, que participam na ateno e no cuidado aos bebs no Servio de
Neonatologia.
Interao Social Relacionamento social por meio do qual a ao de um
indivduo influencia e determina comportamentos, sentimentos no outro, que, por
sua vez, j retorna com outra ao como produto daquela que recebeu.
Maternagem Conjunto de cuidados dispensados especialmente pela me ou
seu substituto ao beb.
Introduo
A internao de um beb em uma Unidade Neonatal representa, para ele e sua
famlia, uma situao de crise. Isso repercute de maneira especial no surgimento
da interao entre pais e bebs e pode interferir na formao e no
estabelecimento dos futuros vnculos afetivos familiares.
Assim, o acolhimento to importante ao beb durante sua permanncia no
hospital deve ser estendido para seus pais e ampliado para sua famlia, que, nessa
situao to particular e diferente, necessita de apoio. O objetivo maior do
acolhimento o de fazer com que as experincias emocionais que ocorrem
nesse perodo sejam bem entendidas e elaboradas. A caracterstica maior desse
trabalho com a famlia na UTI Neonatal refere-se a uma ao profiltica quanto
ao desenvolvimento das relaes desse grupo familiar, alm de minimizar o
sofrimento daqueles que tm um beb internado.
Recebendo os pais na UTI Neonatal

Os diferentes integrantes da famlia experimentam situaes muito diversas
quando da internao de um beb. Sabemos que o somatrio desses momentos
pode determinar dificuldades futuras ou a possibilidade de uma elaborao
adequada das vivncias ocorridas nesse momento. Devemos lembrar que, no
nascimento a termo, a me apresenta o filho para a famlia. Na situao de
46
internao do beb, ocorre uma mudana significativa nas tarefas que lhe
cabem, assim como nas formas tradicionais da famlia se conduzir quando da
chegada do novo membro.
Vejamos os aspectos individuais de cada um dos parceiros do beb:
O pai o primeiro a entrar na Unidade e a ter contato com a equipe e
com o filho. Ele quem ser o arauto das primeiras informaes para o
restante do grupo familiar. Isso sem dvida o coloca num papel especial
nesse momento. Seus afazeres se multiplicam pelas cobranas impostas por
outros membros da famlia, pelas solicitaes da Equipe de Sade e pela
necessidade de suporte a sua mulher.
A me, aps o parto, quando o beb levado para a UTI, vivencia
momentos de vazio, solido e medo. Sem o beb, sem o companheiro e
muitas vezes sem notcias, no raro que pense que estejam lhe
escondendo ou negando informaes.
Surge aqui a necessidade da existncia de um elo de ligao entre ela e seu
filho. A visita de um membro da equipe para lhe trazer informaes sobre os
cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproximao com o beb, com a
equipe e com o espao do qual ela brevemente far parte. nesse momento
que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro
com a utilizao do mtodo Canguru. Por isso, fundamental que, j na primeira
visita da me UTI Neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional de
sade.
Nessa primeira visita UTI Neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente
estranho e assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos
pais, de incentivo ao contato destes com o beb e a preocupao de mantlos informados, a famlia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real
diferente do beb imaginrio. A viso desse ambiente novo e assustador, somada
s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma experincia
de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas
num primeiro contato.
Podemos ento pensar quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos
profissionais de sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e
medos. Escutar sobre seus temores e preocupaes, para depois lhes oferecer
47
informaes sobre a rotina, sobre os aparelhos e sobre os cuidados que cercam

seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a relao to especial que dever
surgir com a Equipe de Sade.
O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que deve ser
estimulado, respeitando-se sempre as diferenas individuais. Cabe equipe
facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas as mes esto prontas
para responder com atitudes padronizadas. Para algumas, esse momento
extremamente difcil, sendo necessrio que ela se sinta apoiada para realizar essa
aproximao no tempo que lhe for mais adequado.
Ao receber um bom suporte, ela vai lentamente se adaptando rotina do
ambiente, podendo cuidar de seu filho e desmitificar a percepo do beb
como algum muito fragilizado. Esse caminho permite que gradualmente ela
fique mais prxima, tocando-o, cuidando dele at o momento em que possa
acolh-lo de forma mais ntima, na posio canguru. Dessa forma, ela sente o
beb como seu.
A comunicao entre a famlia e a Equipe de Sade

Visando o sucesso dessa relao, importante despertar na equipe a
preocupao quanto necessidade de uma boa interao com a famlia. Uma
informao inadequada num momento imprprio pode interferir num processo
interativo que esteja em formao. Vale lembrar sempre que a internao de um
filho recm-nascido significa uma interrupo na regularidade da vida. Dessa
forma, impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O passo em
direo a uma melhor relao deve ser dado sempre pelos profissionais de
sade.
Para que exista um bom processo de comunicao, a equipe deve se preocupar
com o grau de compreenso que a famlia tem sobre as informaes recebidas.
As principais dificuldades que surgem nessa rea decorrem muitas vezes de
informaes excessivamente tcnicas ou, em algumas situaes, de ausncia de
informao. Alm disso, existe sempre o medo da famlia de receber uma notcia
ruim. A equipe no deve antecipar prognsticos. Melhor do que falar muito
ouvir, para que possa informar a partir das necessidades de cada famlia.
medida que esta se aproximar cada vez mais do beb e da equipe, estar mais
apta a trocar informaes capazes de facilitar o relacionamento com ambos.
Para que a primeira fase do Mtodo
Canguru na UTI Neonatal possa
acontecer, necessrio que todas as
questes colocadas acima sejam
contempladas.
Vencidas
essas
primeiras dificuldades, acreditamos que
a me estar mais preparada para a
segunda fase, que envolve sua
readmisso no hospital e uma efetiva
participao nos cuidados do beb.
A Unidade Canguru
Receber a me, nesse momento,
significa oferecer um espao fsico, uma
acomodao tanto para seu repouso
como para sua permanncia com o
beb colocado em posio canguru.
U m a p r o x i m i d a d e maior e um
tempo de c o n t a t o
extenso
fa z e m s u r g i r n o v a s questes para
a me e para a equipe. Alm disso, ela
48
muitas vezes pode sentir

que seu beb ainda est
sendo dividido com o
hospital, apesar de ser
solicitada a participar de
seus cuidados.
preciso que, por suas
inquietaes e pelo
prprio cansao de estar
disponvel, num ambiente
no familiar, receba por
parte da equipe apoio e
ateno. Da mesma
ma n e i ra , u ma e s c u t a
atenta, compreensiva, em
relao aos sentimentos
que brotam a partir desse
contato to ntimo com o
beb, oferece a ela a experincia de estar sendo maternada pela equipe, o
que poder servir de modelo na interao com sua criana.
A partir do momento em que a me se sentir segura, a equipe deve abrir mais

espao, deixando paulatinamente os cuidados que vinha desenvolvendo at
ento e funcionando basicamente como suporte e orientao.
Maurcio Moreira
Outras atividades de apoio
A garantia de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me

contribui para uma melhor ambientao. Algumas possibilidades so a criao de
oficinas de trabalhos m a n u a i s e d e atividades prticas q u e
p o s s i b i l i t e m a troca de experincias e n t r e o g r u p o d e mes participantes
do Mtodo Canguru. Nas reunies entre as mes e a equipe interdisciplinar
(assistente social, psiclogo, enfermeiro e mdico), buscam-se caminhos para a
discusso das experincias individuais vivenciadas nesse perodo.
Durante o tempo em que a me necessita estar to disponvel para o beb, o
apoio da famlia a faz se sentir amparada. A presena do companheiro, visitando
e acompanhando todo o processo da internao, refora e nutre todos os
investimentos que ela realiza em relao ao filho.
49
Por outro lado, nesse perodo, o pai tambm deve ser estimulado a colocar o
beb em posio canguru. Isso propicia para todos (me-pai-beb) outra forma
de interao compartilhada. Para o beb, sero possibilitadas novas experincias
proprioceptivas, perceptivas e, portanto, cognitivas. Para o pai, ser facilitado um
contato diferente, que trar como repercusso uma proximidade maior com seu
filho. J para a me, ser possvel sentir-se acompanhada nessa tarefa e segura
quanto ao apoio de que necessita.
Deve ficar claro para a me que sua permanncia no hospital, apesar de muito
importante, no obrigatria. Naqueles casos em que forem detectadas
dificuldades para a participao no Mtodo Canguru, tanto o casal quanto a
famlia devero ser trabalhados e auxiliados. Dessa forma, surgiro alternativas
viveis para possibilitar a maior permanncia intra-hospitalar possvel.
A presena da famlia ampliada

Nesse sentido, os avs possuem um lugar privilegiado. Em geral so eles que se
oferecem como rede de apoio para seus filhos, no que se refere a dar
continuidade a suas atividades ou compromissos extra-hospitalares, no cuidado
com o restante da famlia. Especialmente a me da me se sente solicitada a
participar de forma mais intensa nesse processo.
Tal fato mostra a importncia de haver, desde o incio da internao, orientao

por parte da equipe para que os pais reforcem seus contatos com a famlia
ampliada. S assim, cientes de toda a situao, podero avaliar melhor o valor
que esse apoio pode oferecer. Assim que o acolhimento famlia, no ambiente
neonatal, implica tambm a facilitao de outros familiares participarem do
processo de auxiliar a cuidar tanto do beb quanto de seus pais e irmos durante
esse perodo.
importante que, ao mesmo tempo que os pais vivenciam as questes discutidas
anteriormente quanto necessidade de entender essa separao transitria de
seu filho e viv-la da melhor maneira possvel, tambm a famlia maior
experimente tranqilidade, no intuito de oferecer aos pais segurana e apoio.
Somente se aproximando e participando de todos esses momentos que os avs
podem vir a se tornar grandes companheiros da equipe no que diz respeito
estimulao dos pais nos cuidados com o beb.
Por outro lado, sabemos todos que, quando ocorrer a alta, ser esse grupo que
participar dos cuidados com o beb em casa, inclusive sendo esperado que
tanto o pai como os avs possam, em determinados momentos, participar,
colocando a criana em posio canguru.
Como tornar isso possvel se no houve possibilidade de contatos anteriores com
o beb durante sua internao? Pensamos ento que as visitas de familiares,
especialmente dos avs e, no caso de sua inexistncia, de substitutos, possam
representar um grande conforto e apoio para os pais. Somente assim podero
ainda, durante a internao, gradualmente desenvolver caminhos de interao
que promovam a insero do beb nesse grupo familiar.
Tais visitas se caracterizam, portanto, por serem profilticas e, ao mesmo tempo,
teraputicas, cabendo equipe orientar no sentido de que isso realmente possa
ocorrer. Pensamos que cada Unidade poder desenvolver esse programa a partir
de suas possibilidade e peculiaridades. O horrio marcado ou o acesso livre deve
ser critrio de cada servio. Porm fundamental que haja disponibilidade de
alguns membros da equipe para pequenas intervenes e orientaes no
sentido de oferecer um sentimento de segurana a esses novos visitantes da
Unidade Neonatal.
50
Maurcio Moreira
Da mesma forma, os
irmos do beb
devero ser convidados
a participar dessa
situao. Muitas vezes
sua participao
durante a gestao
foi intensa, tanto no
que se refere a
expectativas quanto
a sentimentos diante
da chegada de um
beb na famlia. Com
grande freqncia,
fica muito difcil
compreenderem o
que ocorreu, o que
levou seu irmo a
um nascimento
prematuro e qual a
necessidade de
tantos cuidados e
da ausncia da
me.
Um programa de visitao dirigido aos irmos pode ser interessante para diminuir
suas ansiedades e deix-los seguros quanto a seu lugar na famlia. Nessa fase
podem surgir distrbios de conduta e queixas escolares. Provavelmente essas
atitudes so decorrentes de um sentimento de culpa pelo fato de o beb estar
no hospital, o que muitas vezes pode ser entendido como conseqncia de seus
sentimentos agressivos e de no-aceitao diante da notcia da chegada de um
irmo. Para trabalhar esse aspecto, programas com atividades ldicas, conversas
sobre a situao do beb, respostas s dvidas das crianas so fundamentais
para que possam utilizar essas experincias como instrumentos capazes de
fortalecer seus laos familiares.
A idia principal que norteia essas preocupaes reside no reconhecimento de
que um beb sozinho no existe. Ele surge sempre acompanhado de sua me,
de seu pai, de seus irmos e de sua histria familiar. Zelar pela preservao dos
vnculos afetivos familiares, por meio de um acolhimento famlia, cuidar e
prevenir a sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o
beb um espao mais saudvel, capaz de colaborar para seu desenvolvimento.
Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis entre famlia,
beb e Equipe de Sade durante a internao. Essas vivncias devem ser
baseadas numa interao contnua, que privilegia cada indivduo nela
envolvido, com sua histria, sentimentos, desejos e intenes.
51
SESSO 6
CONSIDERAES SOBRE O DESENVOLVIMENTO

PSICOAFETIVO DO BEB PR-TERMO
Un bb seul, a nexiste pas.

Winnicott (1969)
Objetivos:
Conhecer algumas particularidades do desenvolvimento psicoafetivo do
beb pr-termo.
Fornecer subsdios para futuras reflexes, sobretudo a respeito da primeira
etapa do Mtodo Canguru, vendo o beb pr-termo como ser sujeito e
no como ser objeto de cuidados, contribuindo assim para seu
desenvolvimento psicoafetivo harmonioso.
O rosto materno
O rosto materno o lugar nico e inteiro onde se podem integrar, em um mesmo
espao, estados afetivos diferentes...
O rosto materno tende a comunicar ao beb o que a me percebe dos seus
estados afetivos.
Serge Lebovici (1987)
* Comentrio de nossa autoria: O rosto paterno tambm.
Introduo
Os avanos em Neonatologia permitem que cada vez mais um beb pr-termo
de muito baixo peso seja salvo. Os profissionais que compem a equipe de
Neonatologia cada vez mais se preocupam com a qualidade de vida desses
bebs. Eles se questionam sobre o que o beb pr-termo sente e o que ele vive
em uma UTI Neonatal.
Busca-se atualmente compreender o que diz o beb pr-termo com suas
mmicas, seus gestos, suas posturas, com o objetivo de prestar cuidados de sade
que levem em considerao o beb pr-termo como sujeito e no como objeto
de cuidados, respeitando-o como ser-sujeito dotado de emoes, que sente dor
e possui sua prpria individualidade.
importante lembrarmos que, para que o desenvolvimento psquico ocorra,
necessrio cuidarmos do corpo do beb pr-termo sem nos esquecermos da
importncia das interaes entre ele e seus pais ou seus substitutos.
Bases do desenvolvimento psicoafetivo do beb

A vida psicoafetiva do beb considerada como tendo uma dupla ancoragem:
corporal e interativa entre o beb e seus pais ou seus substitutos.
Contudo, logo ao nascer, o beb pr-termo, por necessidade vital, separado de

sua me (que, por vezes, ficou em outra unidade hospitalar) e tambm de seu
52
pai. Se o beb nascido a termo necessita de carinho, reconforto, cuidados por

parte de seus pais, o beb pr-termo necessita mais ainda, devido a suas
condies, dor, ao estresse. Mas a necessidade urgente de melhorar seu estado
e auxili-lo a viver faz com que ele seja intubado, ventilado, perfurado, drenado
durante um perodo mais ou menos longo.
Submetido aos rudos provocados por sua incubadora, cujas portinholas, s vezes,
so fechadas sem delicadeza, assim como a luzes por vezes muito fortes, o beb
e a equipe mdica lutam juntos por sua sobrevivncia.
Por vezes os pais do beb so esquecidos e/ou deixados de lado, o que provoca
um acrscimo no nvel de estresse para o beb e, conseqentemente, aumento
nos nveis de cortisol, que, por sua vez, podem causar danos aos sistemas
metablico e imunolgico e ao crebro do beb.
Beb
a termo
Beb
pr-termo
Maior
necessidade
de carinho e
de reconforto
Busca de carinho
e reconforto
importante lembrarmos que o desenvolvimento psicoafetivo do beb prtermo, confinado em sua incubadora e separado de seus pais, pode ser
prejudicado devido a essa separao e a um tratamento por vezes longo, mas
necessrio para sua sobrevivncia.
Sofrimento psquico no beb pr-termo

Profissionais que se ocupam do beb pr-termo buscam cada vez mais identificar
nele sinais de sofrimento psquico, com o objetivo de minimiz-lo e proteger assim
seu psiquismo nascente.
Apesar de muito pequenos, os bebs pr-termo exprimem a seu modo sua
vivncia interna. Os profissionais que se ocupam dos bebs sabem que eles so
capazes de manifestar prazer, dor, de buscar contato e de fugir do contato
quando no suportam o excesso de dor, de estimulao ou de estresse. At os
anos 80, a dor fsica na criana, no lactente e no recm-nascido no era
diagnosticada de forma sistemtica e, freqentemente, deixava de ser tratada.
Sparshott refere-se ao choro silencioso e posio da lngua em taa em bebs
internados na UTI Neonatal, em estado grave, como resposta ao sofrimento. Ela
observou tambm respostas de inrcia como sendo provocadas pelo sofrimento.
Defesas do beb dor e ao estresse prolongados

Ao longo dos cuidados indispensveis a sua sobrevivncia, a criana pode utilizar
seus recursos para resguardar-se, para proteger-se das estimulaes dolorosas.
Um adulto ou uma criana maior usaria meios como gritar e recusar-se a
submeter-se a procedimentos dolorosos. Porm o beb pr-termo normalmente
faz uso de outros recursos, ou seja, de defesas que, quando usadas
excessivamente, podem prejudicar seu desenvolvimento psicoafetivo. Essas
defesas podem ser, por exemplo:
1. Fechamento sobre si mesmo Chamado por Michel Couronne,
neonatologista francs, de hibernao mental, o beb pode, nesse caso,
no responder facilmente mesmo a estmulos agradveis como a voz de sua
me, evitando abrir os olhos. Os riscos de retraimento excessivo por parte do
53
beb pr-termo, devido ao sofrimento prolongado, podem dificultar as

interaes entre o beb e seus pais, prejudicando, assim, seu desenvolvimento
psquico.
2. Sono como uma recusa de contato importante observarmos se o sono
do beb em funo da fadiga, a qual exige uma recuperao por meio
do sono, ou se ele faz uso do sono como uma forma de retraimento e de
recusa de contato com seu meio aps um perodo prolongado de cuidados
intensivos.
3. Fixao adesiva do olhar Bebs que sofreram muito com tratamentos
que necessitaram receber para sua sobrevivncia podem desenvolver a
conduta de fixar seu olhar de modo adesivo em um reflexo sobre a
incubadora, sobre um cano inoxidvel ou sobre outro objeto.
Quando uma estimulao de qualquer ordem imprpria em intensidade
ou qualidade, ela pode levar o beb a defender-se contra ela. J uma
estimulao adequada de qualquer ordem o conduzir a reagir
positivamente e a buscar interagir.
Ao favorecer a qualidade de vida do beb pr-termo em sua incubadora, ao

melhorar o contato dele com sua me e seu pai durante sua permanncia na UTI
Neonatal, diminumos a separao e ajudamos tambm a evitar rupturas na
relao, a qual deve ser o mais contnua possvel nos primeiros anos de vida.
Sabemos que a interao com o beb pr-termo deve respeitar seu ritmo, bem
como suas condies fsicas, sem, no entanto, priv-lo dessa interao.
A PREVENO DO SOFRIMENTO PSQUICO NA UTI NEONATAL

Os meios necessrios deteco do sofrimento psquico so ainda
subestimados. No entanto, atualmente h um interesse crescente pela
segurana psquica do beb pr-termo como forma de ateno humanizada,
buscando-se formas de minimiz-lo ao mximo e, se possvel, evit-lo.
IMIP/Lima
J existem algumas estruturas de hospitalizao conjunta me-beb com o

objetivo de evitar a separao prolongada. Esse tipo de hospitalizao aumenta
o sentimento de competncia materna, mesmo em relao a um recm-nascido
frgil como o beb pr-termo, ficando assim mais fcil para a me conhecer seu
beb e cuidar dele com a ajuda da equipe de sade. Mas importante que esse
tipo de hospitalizao seja flexvel e que a me possa receber o suporte
necessrio. Vale lembrar que o atendimento adequado aos pais possibilita uma
sada mais rpida do beb da UTI e menos sofrimento psquico para ele.
Interveno no ambiente humano da UTI

Sabemos que, alm de intervir no ambiente
fsico, devemos tambm intervir no ambiente
humano que cerca o beb para que seu
desenvolvimento possa ser o mais harmonioso
possvel.
Falamos muito em interveno no ambiente
fsico da UTI, mas por vezes nos esquecemos de
que, ao lado da interveno fsica,
necessrio existir uma interveno no
ambiente humano da UTI.
Apresentaremos a seguir algumas sugestes
de interveno no ambiente humano da UTI
Neonatal. Lembre-se: trata-se somente de
sugestes, que devem ser adaptadas a cada
beb, bem como s rotinas de sua Unidade.
54
1. Busque uma relao pessoal com o beb e crie uma rotina humana
(Um beb no necessita s de rotinas ligadas ao ambiente fsico)
Avise ao beb que voc est comeando seu expediente na UTI e que se
ocupar dele.
Aquea as mos friccionando-as antes de tocar o beb.
Converse com o beb antes de iniciar um procedimento, dizendo-lhe que voc
o est ajudando a sobreviver.
Explique-lhe por que ele est na UTI e que seus pais viro fazer-lhe companhia.
(Procure falar antes de tocar o beb para estar seguro de no estimul-lo
excessivamente.)
Avise-o de que o procedimento terminou e que voc vai oferecer-lhe conforto
por meio de seu toque. (Voc ver as formas de conforto no mdulo dedicado
aos cuidados do beb)
Se o beb j tem nome, importante us-lo para dirigir-se a ele. Podemos

incentivar os pais a escolherem um nome para seu beb, mas no devemos
transformar isso em uma imposio.
Quando voc for se ocupar do beb pela ltima vez antes de encerrar seu
expediente, avise-o de que outra pessoa vir ficar com ele.
2. Compreenda suas necessidades de carinho e ateno,

de contato pele a pele etc.
Caso seja possvel, evite o estresse do beb com procedimentos desnecessrios
prximo ao horrio de visita dos pais, para que ele possa estar disponvel para
interagir com eles. Essa interao necessria para seu desenvolvimento.
Permita que os pais participem dos cuidados prestados a seu beb quando for
possvel. Lembre-se de que os pais, se apoiados e acolhidos, tero mais condies
que ns de dar ao beb o afeto de que ele necessita. Mas ns podemos tambm
contribuir para um ambiente afetivo para o beb.
Um modo utilizado por profissionais que trabalham com bebs, em alguns pases,
pedir me que coloque um tecido junto aos seios por certo perodo de
tempo, para que este fique impregnado com o odor materno. Em seguida esse
tecido colocado dentro da incubadora prximo ao beb, para que ele possa
continuar sentindo o cheiro de sua me e de seu leite. Essa uma forma de
reconfortar o beb.
No mdulo Cuidados com o Recm-Nascido de Baixo Peso, voc vai poder

conhecer melhor os subsistemas da Dr. Als, que muito podero ajudar na
orientao dos pais: qual o tipo de interao e qual a quantidade de estmulo
que o bebezinho pode suportar.
Por exemplo: voc percebe que os pais esto ansiosos para que seu filho abra os
olhinhos e olhe para eles, mas sabe que o beb, devido a suas condies, no
poder faz-lo naquele momento, porque ele ainda no desenvolveu seu
subsistema de ateno-interao social.Voc poder orient-los explicando que
o bebezinho ainda no consegue abrir os olhos, mas que isso ocorrer mais tarde.
55
Para no deixar os pais desencorajados, explique-lhes que eles podem interagir

com seu beb de outras formas, como:
1. Oferecer o dedo para o beb tocar ou segurar segundo suas possibilidades.
2. Tocar o beb.
3. Falar-lhe docemente (evitando toc-lo, ou seja, uma modalidade interativa de
cada vez, para no estimular excessivamente o beb).
importante explicar-lhes que o beb sente sua presena e seu toque e que ele
gosta muito de ser tocado pelos pais.
Se os pais, por falta de experincia, esto estimulando excessivamente o beb,
ajude-os discretamente a usar um estmulo de cada vez: falar sem tocar o beb
e tocar o beb sem falar. Lembre aos pais que, quando o beb estiver melhor,
ser possvel falar com ele e toc-lo.
Obs.: Voc ver melhor os sinais de estresse e estafa, bem como os sinais de
equilbrio do beb no mdulo Cuidados com o Recm-Nascido de Baixo Peso.
Por vezes pai e me tentam interagir com seu beb ao mesmo tempo. Devemos
observar se o beb suporta a quantidade de estimulao ou se est
apresentando sinais de estresse. Caso isso ocorra, oriente-os para que procurem
interagir alternadamente. Devemos ser discretos nessas orientaes, para no
deixarmos os pais com a sensao de serem inadequados, desajeitados ou
incompetentes.
Falaremos agora sobre a funo psicolgica da pele, o holding e o handling.
A FUNO PSICOLGICA DA PELE

Abordaremos a pele em seus aspectos psicofisiolgicos. O Eu-pele desenvolve-se
a partir das experincias precoces ligadas superfcie da pele. Existe uma
influncia precoce e prolongada das estimulaes tteis sobre o funcionamento
e o desenvolvimento do beb.
Na UTI Neonatal, importante que o beb possa vivenciar experincias
gratificantes por meio de sua pele. A contribuio dos pais ou de seus substitutos
de importncia capital. O Mtodo Canguru muito contribui para que essas
experincias positivas aconteam, mas ns, profissionais da Equipe de Sade,
podemos contribuir positivamente para proporcionar experincias agradveis a
nosso beb.
Holding
O holding significa: que a me, o pai ou seu substituto segura seu beb mas
tambm o retm, o contm, o sustm, etc. Trata-se de uma relao direta entre
estes e seu beb.
O holding:
Protege das agresses fisiolgicas.
Leva em considerao a sensibilidade c u t n e a
(tato,
t e m p e r a t u r a ) , a sensibilidade auditiva, a sensibilidade visual, a
sensibilidade queda (ao da gravidade).
Inclui a rotina completa do cuidado dia e noite.
56
Winnicott considera que o holding inclui especialmente o holding fsico. No

entanto, existem os aspectos afetivos e psicolgicos ligados ao holding. Este
indispensvel, segundo o autor, para o desenvolvimento inicial do potencial do
beb. Ele abrange tudo aquilo que uma me faz por seu beb. No caso de
nascimento pr-termo, a me fica, em parte, privada de oferecer tanto o holding
fsico como o psicolgico, j que o beb, devido a seu estado, necessita de
cuidados da Equipe de Sade.
Holding e UTI Neonatal
Por vezes observamos mes que ficam olhando longamente seu beb dentro da
incubadora, mas assim que percebem que ele necessita de ajuda, elas, com
delicadeza e cuidado, tentam, por exemplo, posicionar seu bracinho de forma
mais confortvel, ajeitar sua cabecinha, evitar que ele puxe a sonda ou que, ao
levantar sua cabecinha, por falta de controle motor, ela venha a cair
bruscamente: as mes intervm rpida e delicadamente, colocando sua mo
sob a cabea do beb trazendo-a docemente at posicion-la de forma suave.
s vezes, esses gestos so quase imperceptveis para o observador.
Em outros momentos, ela oferece a seu beb o que Winnicott chama de contato
sem atividade, mas que cria as condies necessrias para que se manifeste o
sentimento de unidade entre me e beb. Lembremos que o pai tambm pode
oferecer o holding para seu beb.
57
No entanto, importante que o profissional tambm oferea um holding para o

beb pr-termo. Como exemplo pode ser citado o cuidado com o qual o
profissional desce o beb lentamente at a balana na hora de pes-lo ou
quando o deita suavemente. Agindo assim, est protegendo o beb da
sensao de queda, fato que ele desconhecia quando estava no tero materno
e que pode assust-lo muito, pois, como ele no adquiriu noo de tempo e
espao, cair momentaneamente significa, para ele, cair eternamente, segundo
Winnicott.
Handling
O handling descreve os cuidados de manipulao, o manuseio do beb.
O manuseio do beb pr-termo quase sempre fica por conta da Equipe de

Sade devido s condies do beb. Esse manuseio deve levar em considerao
que o beb uma pessoa. Logo, devemos observar sua pele, seu choro, suas
mmicas que demonstrem desagrado, buscando ajustar o manuseio do beb aos
sinais que ele demonstra.Caso no seja possvel, devemos tentar suavizar ao
mximo a forma como o manuseamos.
A VIDA AFETIVA: CHAVE DO DESENVOLVIMENTO

Necessidades afetivas do beb
1. Necessidade de uma relao afetiva estvel e segura
Isso implica que o beb necessita de relaes o mais contnuas possvel com seus
pais ou substitutos. Mesmo quando o beb se encontra em uma UTI Neonatal, ele
necessita dessa relao afetiva segura e estvel.
2. Necessidade de se sentir compreendido

A presena e o suporte dos pais so necessrios para que conheam melhor seu
beb, podendo assim compreender e entender seus modos de expresso,
facilitar a interao entre eles. importante que a Equipe de Sade compreenda
essa necessidade do beb e busque meios de minimizar as separaes do beb
de seus pais.
3. Necessidade de se sentir ativo no seio da interao

O beb pr-termo, como todo beb, participa da interao. Experimente deixar
sua mo em contato com o pezinho do beb dando-lhe a oportunidade de
permanecer ou no em contato com voc.
Observe que, quando ele j capaz de manter uma interao visual, ele pode
come-la e interromp-la quando sentir necessidade.
58
4. Necessidade de descobrir e de conhecer

Mesmo no berrio o observador atento pode perceber que, quando o beb
comea a melhorar e capaz de utilizar seus subsistemas motor, de organizao
dos estados de viglia-sono e de ateno-interao social, ele busca conhecer e
descobrir o meio ambiente que o circunda.
HUSC
Quando o beb consegue estabelecer com sucesso a comunicao com seus

pais, um desenvolvimento normal se inicia.
C. Mathelin, em seu livro Le sourire de la Joconde (1998), nos lembra que todo ser
humano tem necessidade de comunicao e que a extrema imaturidade no
impede que o beb pr-termo deseje ser compreendido pelo outro.
59
SESSO 7
O CUIDADOR E O AMBIENTE DE TRABALHO
Objetivos:
Oferecer ao profissional de sade que trabalha em Unidade Neonatal
instrumentos para uma reflexo acerca de sua atuao junto ao beb e a
sua famlia.
Discutir a importncia da construo de um ambiente mais favorvel
para o profissional de sade, para o beb e para sua famlia.
Incorporar o Acolhimento e m Mtodo Canguru como tecnologias
necessrias para a assistncia ao recm-nascido internado em Unidade
Neonatal.
Conceitos Bsicos
Burnout Perda da motivao para um envolvimento criativo com o trabalho
que pode ser expresso por meio de sintomas fsicos, emocionais e
comportamentais. (Marshall & Kasman, 1980)
Cuidar Implica uma ateno voltada para as necessidades da criana,
envolvendo um conjunto de aes que vo alm de alimentar, trocar, dar banho.
(Rivoredo, 1995)
Tecnologia Tecnologia no exclusivamente instrumento ou equipamento
tecnolgico, tambm a aplicao objetiva do conhecimento organizado.
(Banta, 1991; Merthy et al, 1997)
Tratar Refere-se a um conjunto de prticas voltadas para situaes eventuais,
como medicar, curar. (Rivoredo, 1995)
Introduo
Em geral as Uunidades Neonatais so locais marcados pela tecnologia, onde
profissionais atarefados dividem o espao com os bebs e com toda a variedade
de equipamentos necessrios para o suporte de suas vidas. Nesse ambiente,
historicamente domnio exclusivo dos profissionais de sade, a rotina muito
desgastante, h sempre muitas coisas a fazer.
Nesse contexto, importante refletir sobre a presena dos pais nas Unidades
Neonatais, a partir do que proposto no Mtodo Canguru, para que este no se
torne apenas mais uma tarefa para a to sobrecarregada equipe de profissionais
de sade de uma Unidade Neonatal.
Na verdade, a proposta do Mtodo Canguru no fazer coisas diferentes,
muito mais fazer diferente as coisas que j fazemos.
importante deixar claro que no basta permitir e incentivar a entrada dos pais.
Essa prtica deve envolver respeito e ateno s situaes vivenciadas por cada
famlia. necessrio que a me tenha a oportunidade de interagir com seu filho,
de toc-lo intimamente. E o Mtodo Canguru oferece essa possibilidade. A
adoo do mtodo no Brasil, pelo Ministrio da Sade, no est visando
simplesmente colocar a me no lugar da incubadora.
60
A iniciativa de incentivo efetiva participao da me e sua permanncia

constante junto ao beb, durante o perodo de sua internao, revela um
momento de amadurecimento da assistncia neonatal em que se compreende
que o tratamento do recm-nascido envolve muito mais do que apenas a
utilizao de procedimentos e tcnicas.
Essa tarefa traz uma srie de questes novas, especialmente no que se refere a
interaes e relaes estabelecidas dentro do ambiente de terapia intensiva,
entre seus diferentes parceiros. Para que as famlias sejam includas, entretanto,
fundamental que a ateno se volte tambm para os trabalhadores das
Unidades. necessrio que se reflita sobre as condies de trabalho e sobre sua
prpria percepo desse espao.
A Unidade Neonatal vista como um lugar de aprendizagem, de sofrimento, mas
tambm de esperana. um lugar onde as luzes, o barulho e a superlotao so
constantes e onde o profissional trava diariamente uma luta entre a vida e a
morte.
O mais difcil quando um beb t parando... Aquela agonia de querer trazer

de volta. E voc faz uma coisa, faz outra. Aquele estresse mesmo. Se o beb volta,
ah... tudo bem. Se no... ruim demais. (Lamy, 2000, trecho de entrevista, Tese de
Doutorado.)
Segundo Pizzoglio (1999), uma profunda emoo acomete aquele que penetra
nesse meio violento, portador do conflito vida-morte e que suscita imagens de
grande crueza. , portanto, necessrio que o trabalhador de UTI encontre um
espao onde possa falar dessas emoes para que, assim, as interaes que se
travam nesse ambiente, diariamente, sejam menos conflituosas.
Equipe e beb
O principal foco de cuidado o beb estabelece com seus cuidadores uma
relao muito especial. Cuidar de um beb to pequeno muitas vezes traz
exigncias. Solicita muito, requer uma grande ateno.
E o que conhecemos desse beb? Conhecemos principalmente suas
especificidades clnicas. S que estas representam uma parte do que
precisamos tratar. importante que, alm de tratar, possamos tambm cuidar
desses bebs. Essa realidade de cuidar dos bebs nos remete a pensar em
quanto somos convidados a abrir mo de nossos desejos e expectativas em
relao ao resultado de nossa tarefa. As respostas so sempre do beb em
atendimento. O que isso representa em termos de nossa satisfao profissional?
Fica claro, nesse momento, que os bebs prematuros, em suas incubadoras,
determinam violentas emoes em todos ns que os acompanhamos. Passamos
muitas horas de nossas atividades buscando atender a suas necessidades.
Segundo Golse, o beb tem a capacidade de reativar nos adultos que dele se
ocupam um material psquico arcaico, inscrito nos primrdios de nossas vidas
psquicas.
Ou seja, cada beb de que cuidamos determina um movimento interno dentro
de nossa psique, estabelecendo entre ele e nosso mundo interno relaes e
reaes. Algumas encontram eco em nosso passado, podendo ser boas,
satisfatrias ou no. Assim, poderemos ter respostas afetivas e de
comportamento especficas para cada beb. E como faremos quando somos
responsveis por vrias crianas? Como fica nosso corao e todas as nossas
representaes mentais para contatar com esses bebs? De acordo com
Mathelin (1999),
os pediatras que vieram para a neonatologia foram trazidos pela paixo pela
medicina de alta tecnologia. Pelo interesse de estarem bem prximos da vida e
da morte, pelo gosto de superao de si em que se sabe que, para a mnima
61
deciso ou mnimo gesto, cada minuto contar para salvar a vida de um ser
humano. Nada est garantido de antemo, cada criana diferente e coloca
para o mdico um enigma que o pe de novo, por inteiro, em questo. A
seriedade e o sentido de responsabilidade que cada reanimador traz a seu
trabalho ganham nossa admirao (p. 82).
Equipe e famlia
Quem so essas pessoas que convidamos para entrar em contato conosco? H
uma variedade enorme de pessoas que recebemos na UTI Neonatal. Cada uma
com sua histria, seus desejos, suas crenas.
A presena constante dos pais, como a proposta do Mtodo Canguru, e sua
participao em atividades na UTI estimulam uma aproximao maior entre
equipe e famlia. Por um lado, isso sem dvida oferecer uma srie de vantagens
nos cuidados com os bebs. Por outro, gera conflitos pelas exigncias surgidas a
partir de sua permanncia no hospital. Ao se familiarizarem com o ambiente,
deixam de ser visitas e cada vez buscam mais informaes. Alm disso, exercem
certa vigilncia sobre o trabalho da equipe. Por exemplo: hora da medicao,
hora de entrada e sada, dentre outros.
A presena contnua da me sem horrio predeterminado de visita e a

vigilncia que esta exerce, no s sobre seu beb, mas tambm sobre a equipe,
podem se tornar uma fonte de conflito, no ambiente da Unidade Neonatal, que
precisa ser negociada. O tempo de contato pode ser intenso, especialmente
quando o beb muito pequeno. Como fazer com que haja uma distncia
razovel entre os membros da famlia e os profissionais? A proximidade deve
envolver o cuidado, conversas sobre necessidades e preferncias do beb. Mas
uma aproximao pessoal, conduzindo a certa intimidade, pode acabar
dificultando a relao.
Tais ocorrncias predispem a uma vulnerabilidade de toda a equipe. Devemos
pensar que isso ocorre muitas vezes em virtude da identificao que surge com
a histria da famlia. Quantas vezes nos perdemos em lembranas de fatos
familiares ou de pessoas queridas quando escutamos algum comentando sobre
a famlia de um beb? Sem dvida isso pode ser um novo fator de cansao e
desgaste para o profissional.
As relaes na equipe
Entender diferentes padres de comportamento, mudanas de humor e a
instabilidade entre sentimentos de confiana e desconfiana das famlias no
representa uma tarefa fcil, principalmente diante do cansao fsico aps horas
de trabalho.
No podemos deixar de mencionar as dificuldades institucionais, como
relaes de poder entre chefias e diferentes membros do staff, dificuldades
dentro da equipe e entre as equipes. Estamos falando de dificuldades que
podem surgir entre os diferentes plantes e entre as diferentes categorias
profissionais. Muitas vezes existem divises, conflitos que, na verdade, so
apenas representaes de mal-estares provocados na maioria das vezes pela
atividade executada.
No entanto, se, para Winnicott, a sade mental no a ausncia de conflitos e
sim a capacidade de reconhec-los e de utiliz-los na busca de melhores
condies, deve ser esta a preocupao. Talvez a ausncia total de falhas no
relacionamento profissional e pessoal na equipe seria o representante da apatia
e da falta de prazer na realizao da atividade de cuidar de bebs. Com isso
perderamos a criatividade.
62
Perdas afetivas e suas repercusses

Uma nova situao representada pelas muitas perdas com as quais a equipe
tem de lidar. Estas podem ocorrer, para alguns profissionais, at pela alta de
algum beb com quem se envolveu numa relao especial. Muitas vezes a alta
dessas crianas realizada de uma forma rpida e burocratizada, que no
permite a elaborao por parte da equipe.
O prprio funcionamento do atendimento intensivo facilita o surgimento de
defesas nessas ocasies. Logo chega outra criana doente, ou pequena,
precisando ser cuidada, que vai determinar a preocupao da equipe entrando
no lugar daquela que foi embora.
Pensamos tambm que a prpria presena da me realizando os cuidados do
beb, inclusive a posio canguru, oferece para a equipe o surgimento de uma
pequena lembrana de quando esse beb lhe pertencia mais do que a sua
famlia. Abrir mo desse pequeno, oferecer que retorne a seu grupo de origem
traz consigo um sentimento muitas vezes ambivalente, no qual se acrescenta a
dvida em relao capacidade do cuidado materno.
Mais grave para o grupo de cuidadores quando ocorre a morte de um beb.

A chegada de outro beb para ocupar seu leito no oferece consolo. O vazio
que parece desaparecer pela mudana de lugares das incubadoras ou pela
chegada de novos bebs remete nosso pensamento a um engano. A falta
permanece. Isso em geral no discutido a no ser que ocorra uma situao
que traga a lembrana daquela criana num momento especial.
Superlotao
A superlotao ou o excesso de crianas graves num mesmo momento
outro fator que dificulta o trabalho em UTI. Nessa hora fica mais claro quanto
grande o desgaste fsico para a equipe. Trabalhar com o beb na incubadora,
com tanta aparelhagem ao redor, principalmente na situao de superlotao,
leva a uma diminuio do espao disponvel para os cuidados. Fica difcil aspirar,
trocar fralda, gavar, cuidar da temperatura, pesar.
Se a rotina da UTI Neonatal responsvel por comportamentos representativos
de estresse, tambm no corpo dos profissionais comeam a surgir representaes
de seu desgaste. Assim, existem locais em que a hipertenso arterial elevada na
maioria das auxiliares e enfermeiras intensivistas de UTI Neonatal. Perdas auditivas
(quando existe predisposio) podem tambm ocorrer. Distrbios vasculares,
obesidade so representantes tpicos de sinais de cansao e de interferncia do
tipo de trabalho na vida do profissional. a chamada sndrome do burnout que
se aproxima de todos ns.
Alm desses sintomas fsicos, Marshall & Kasman (1980) tm tambm discutido o
surgimento de sintomas emocionais, principalmente depresso, e de sintomas
comportamentais em trabalhadores de UTI Neonatal aps alguns anos de
trabalho. Os sintomas comportamentais podem se apresentar por meio de certa
irritabilidade com a famlia do beb, com os colegas ou mesmo em relao s
atividades de rotina.
Cuidando da equipe
Algumas formas de estabelecer melhores condies de trabalho para a equipe
referem-se a um espao para discusso de situaes vivenciadas no dia-a-dia, tanto
do manejo com a criana como com a famlia e mesmo entre seus integrantes.
Isso pode ser feito pela criao de grupos com participao de todos os seus
membros, independentemente da funo que executam na UTI. Tais grupos podem
ter a preocupao de discutir casos que estejam sendo atendidos, oferecer um
espao para uma discusso livre de um assunto que mobilizou ou mobiliza o grupo,
estabelecer um treinamento terico com seus diferentes membros.
63
importante que haja um lugar para que a equipe possa se encontrar longe do
espao da UTI Neonatal. Obviamente nem todos os integrantes da equipe
participaro. Talvez uma rotatividade no horrio seja uma opo. As dificuldades
surgidas para realizar esses encontros em alguns momentos so totalmente
razoveis superlotao, chegada de mais de um beb para internar ao mesmo
tempo, muitos bebs graves na UTI. Porm importante observar se outro horrio
diminuiria tais dificuldades.
Os assuntos devero surgir espontaneamente. Em geral iniciam-se com queixas
sobre os pais, dificuldades em aceitar alguma conduta da famlia. Mas
interessante observar como surgem questes pessoais, como, por exemplo, a
inexistncia de lazer. Como difcil para quem est sempre alerta para a
emergncia, pronto para tomar uma deciso rpida, permitir-se um sossego, um
sono reconfortador aps um planto tumultuado! H sempre muito que ler, que
estudar. Temos a Internet, as revistas chegam rpido. E os bebs parecem que
aprendem nessa rapidez a apresentar situaes novas, desconhecidas, de que
precisamos dar conta.
A passagem do planto tambm representa um momento de encontro entre as

equipes. No deve nunca ser realizada de forma separada entre as equipes de
enfermagem e mdica. Deve, inclusive, incorporar outras categorias profissionais
psiclogo, assistente social, dentre outros , evitando-se no apenas o risco de
adotar uma viso dicotomizada do beb, mas tambm muito do estresse
surgido por falhas na comunicao entre as diferentes categorias.
A experincia com visita compartilhada entre as equipes tem mostrado
resultados positivos, inclusive em relao a distores no relacionamento entre
equipes de enfermagem e mdica, por exemplo. A dvida pode ser resolvida,
o questionamento pode ser realizado de forma imediata. No precisamos
correr o risco de uma interveno falhar ou ser errada para que a dvida seja
sanada.
A importncia de exames mdicos peridicos, principalmente para avaliao
diante dos distrbios psicossomticos decorrentes da atividade profissional, , sem
dvida, inquestionvel. Est diretamente relacionada a nossa capacidade de
nos cuidarmos, em termos emocionais, oferecendo-nos lazer, e em termos de
sade fsica mesmo.
Essa relao ambgua e ambivalente com nosso objeto de trabalho parece vir
de encontro a uma tentativa de desvalorizar muitas vezes a gravidade da
situao em que estamos envolvidos. Dessa forma, fazemos uma dissociao e
continuamos brincando de telefone sem fio. Mas, se uma enfermeira, num
manuseio inadequado, se furar com uma agulha de um beb recm-chegado,
cuja histria desconhecida ainda para a equipe, mobilizar no apenas a si
prpria, mas todas as suas companheiras, seu grupo de trabalho.
Ento cabe pensarmos em nossa insero profissional na instituio. Ao mesmo
tempo que j entendemos que nossa funo de cuidadores de bebs tambm
implica o cuidado de sua famlia, que somos o continente ou envelope que
protege e facilita, devemos entender que o hospital ou clnica deve ser capaz de
fazer o mesmo conosco.
O hospital ou clnica deve nos mostrar que precisamos cuidar de ns mesmos,
oferecendo espao para discusso de nossos sentimentos e frustraes, mas
tambm lembrando dos cuidados mnimos que devemos ter como trabalhadores
da sade. Uma parte do quem cuida de quem cuida deve ser desempenhada
pela instituio onde desenvolvemos nossas atividades. Isso s vezes no est
muito claro, mas no podemos esperar que algum se contamine. Da mesma
forma que, ao observarmos uma situao difcil para uma me se aproximar de
seu beb, tentaremos uma aproximao entre ambos, precisamos que algum
64
possa entender o risco de contaminao que corremos. Nossa vulnerabilidade

deve ser reconhecida e atendida. a que entra o grupo novamente.
A incluso nos grupos de diferentes membros da equipe pretende estabelecer
formas mais adequadas de comunicao entre seus integrantes para que isso se
traduza numa integrao maior do grupo de trabalho e, conseqentemente,
possibilite formas de abordagem das tarefas mais padronizadas. Isso
fundamental quando pensamos nas diferentes formas como os diversos grupos
de plantes estabelecem suas atividades e suas relaes. Cada grupo tem seu
estilo. Esse estilo determina respostas diferentes e caminhos distintos no
desenvolvimento de suas atividades de rotina.
Para Campos (1992),um grupo de profissionais s configura uma equipe quando
opera de modo cooperativo, convergindo seus objetivos para uma dada
situao, de forma a haver complementaridade e no soma ou superposio.
Operar de modo cooperativo no implica trabalhar sem conflitos. A presena
deles inevitvel e universal.
65
ASPECTOS BIOLGICOS
MDULO 3
CONTROLE TRMICO DO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
REFLUXO GASTROESOFGICO (RGE)

NO RECM-NASCIDO PREMATURO
ANEMIA DA PREMATURIDADE
APNIA DA PREMATURIDADE
NUTRIO DO RECM-NASCIDO PREMATURO
ALEITAMENTO MATERNO
67
ASPECTOS BIOLGICOS
SESSO 8
CONTROLE TRMICO DO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
Objetivos:
Conhecer a fisiologia do controle trmico do recm-nascido (RN).
Monitorar a temperatura do RN de baixo peso.
Identificar as situaes de risco de hipotermia.
Prevenir a hipotermia nas situaes de risco.
Tratar a hipotermia.
3
INTRODUO
O recm-nascido, principalmente o prematuro, homeotrmico imperfeito,
superaquecendo-se (febre) e esfriando-se com facilidade. Sabe-se que o
resfriamento de prematuros se acompanha de aumento de mortalidade.
Ao nascer, o recm-nascido de baixo peso (RNBP) possui uma habilidade
desenvolvida para controlar o fluxo sangneo da pele, porm, a despeito desse
fato, h uma inabilidade, na manuteno da temperatura corporal, devido a
vrios fatores, como a superfcie corporal relativamente grande em relao ao
peso, menor isolamento trmico e uma pequena massa para produzir calor e
para regular e/ou manter a temperatura. O RNBP ainda apresenta uma
inabilidade para conservar calor com mudanas de postura e at mesmo em
ajustar sua prpria vestimenta em resposta ao estresse trmico.
O RNBP particularmente dependente do cuidador, seja da Equipe de Sade,
seja dos familiares, para promover um ambiente trmico ideal para assegurar no
s sua sobrevivncia, como tambm um timo desenvolvimento fsico e
neurolgico.
FISIOLOGIA DO CONTROLE TRMICO

Centro de regulao trmica
Existem evidncias de que animais adultos e recm-nascidos possuem um
complexo mecanismo de regulao trmica na rea do hipotlamo. Em
neonatos humanos, essa rea confirmada por meio de estudos realizados em
anencfalos. Embora os recm-nascidos possuam o centro de regulao trmica
no hipotlamo, esse centro pode ser total ou parcialmente inativado por vrias
drogas e alteraes patolgicas, tais como hemorragia intracraniana, grandes
malformaes cerebrais, trauma e asfixia grave.
A resposta metablica ao resfriamento da pele do RN demonstra a presena de
receptores da pele. Embora seja difcil demonstrar sua localizao, eles podem
ser inferidos pelas alteraes nas respostas de quedas de temperatura corporal.
Produo de calor
Para manter uma temperatura corporal constante, o RN produz calor, como
resultado de atividade metablica. Sendo assim, deve haver um equilbrio entre
a produo de calor pelo RN e o meio ambiente para que no haja perda de
calor e aumento de metabolismo. O organismo, para aumentar a produo de
calor, consumir mais oxignio e calorias.
68
ASPECTOS BIOLGICOS
Em resposta ao frio, os recm-nascidos a termo saudveis so capazes de

produzir calor por calefrios ou atividade muscular sem calefrios. Entretanto, o
principal mecanismo a liberao de noradrenalina, que estimular a liplise da
gordura marrom, fonte calrica peculiar do RN, localizada na nuca, regio
interescapular, mediastino e ao redor dos rins e supra-renais.
Sudorese
O RN a termo tem seis vezes mais glndulas sebceas funcionantes por unidade
de pele que o adulto, porm a capacidade de resposta dessas glndulas
apenas de um tero em relao resposta do adulto. Os neonatos que nascem
abaixo de oito semanas antes do termo no apresentam habilidade para suar.
Entretanto, a capacidade de produzir suor amadurece rpido no recm-nascido
pr-termo aps o nascimento: um recm-nascido com 4 semanas de idade, com
idade gestacional de 30 semanas ao nascer, pode resistir melhor ao calor que um
recm-nascido de 2 dias de vida que, ao nascer, tinha idade gestacional de 34
semanas.
A capacidade de produzir suor que o prematuro apresenta pode ser utilizada

como um indicador para controlar altas temperaturas quando o neonato estiver
em posio canguru.
Perda de calor
A transferncia de calor para o recm-nascido, ou a perda para o meio
ambiente, pode ser dividida em partes: de dentro do corpo para a superfcie
corporal (gradiente interno) e da superfcie corporal para o meio ambiente
(gradiente externo). O controle do mecanismo fisiolgico pode ser alterado no
gradiente interno por mudanas do fluxo sangneo da pele. Entretanto, o
gradiente externo puramente fsico. Porm a grande superfcie corporal, a fina
espessura da pele, a inadequada queratinizao e a pequena camada de
gordura subcutnea, principalmente dos recm-nascidos de muito baixo peso,
aumentam a transferncia de calor do gradiente interno.
A transferncia de calor da superfcie corporal para o meio ambiente envolve
quatro componentes: irradiao, conduo, conveco e evaporao de
gua. A transferncia complexa, e a contribuio de cada componente
depende da temperatura ambiente (ar e paredes), da velocidade do ar e da
umidade do ambiente.
A maior perda de calor em recm-nascidos se d por irradiao. Porm em
recm-nascidos com menos de 31 semanas de gestao, especialmente na
primeira semana de vida, desnudos, sob calor irradiante e com umidade relativa
do ar baixa, a maior perda de calor devida evaporao. A pele fina e sem
queratinizao predispe a maior perda de calor e gua por evaporao.
Monitorizao da temperatura do recm-nascido

A temperatura neutra adequada aquela que propicia ao RN o menor consumo
de calorias e oxignio, portanto menor taxa metablica, para manter a
temperatura estvel.
A temperatura do meio ambiente (incubadora/bero) s ser apropriada se as
outras condies fsicas forem satisfatrias:
Manter a umidade relativa deve ser alta, acima de 75%.
Adaptar a temperatura da incubadora com a temperatura ambiente,
peso e idade do RN (tabela 1).
Ao adequar a temperatura, por outro lado, levar em conta que o mesmo
neonato, quando desnudo, necessita de maior temperatura (0,5) do que
quando vestido.
69
ASPECTOS BIOLGICOS
Portanto, a temperatura ideal, ou melhor dizendo, o meio ambiente trmico

neutro, para os recm-nascidos, extremamente varivel, pois, alm do peso, da
idade gestacional e da idade cronolgica, ela depende tambm das condies
clnicas de cada recm-nascido.
Mtodos de manuteno da termoneutralidade

Servocontrole
Devido a uma pequena faixa de variao da temperatura ideal, utilizado um
sensor trmico colocado no abdmen da criana (servocontrole), para regular a
temperatura do ar da incubadora.
Estudos realizados aps 20 anos de utilizao dessa tcnica demonstraram que
sua utilizao ocasiona algumas desvantagens: no descarta a necessidade de
colocar o RN na temperatura neutra, pois usualmente, nos recm-nascidos de
muito baixo peso, a temperatura escolhida de 36,5C e, s vezes, alguns
necessitam de temperaturas mais altas. Nestes recm-nascidos, quando a
umidade for baixa, h alta perda de calor por evaporao, e a temperatura da
pele poder exceder a temperatura retal, em parte porque o sensor colocado na
pele reduz a perda de calor por evaporao no local do sensor, dando uma falsa
indicao de alta temperatura da pele, ou ento porque a temperatura
escolhida pode no ser a ideal especificamente para determinado RN. Tambm
a temperatura poder mostrar-se normal devido ao aumento de consumo de
calorias e do oxignio por parte do RN.
Outros aspectos a serem considerados so a fragilidade tcnica do instrumento,

o alto custo, mas, principalmente, o fato de mascarar as alteraes trmicas
precoces decorrentes de infeces. Por essas razes, no indicamos, de rotina, o
uso do servocontrole.
Bero com fonte de calor radiante e incubadora
Manter um RN de muito baixo peso em um bero de calor radiante essencial
quando h necessidade de cuidados intensivos, como livre acesso s vias
respiratrias e/ou aos vasos umbilicais. Nessas condies impossvel monitorar a
perda ou o ganho de calor, e o nico meio de assegurar calor adequado ao RN
a monitorizao da temperatura deste com um dispositivo de controle de
temperatura. Essas unidades tm suas vantagens, mas tornam difcil o controle da
perda de calor por evaporao nos primeiros dias de vida mais crticos dos
recm-nascidos.
Por outro lado, deve ser considerado que, quando a umidade cai abaixo de 50%,
h um aumento da evaporao, principalmente em recm-nascidos com idade
gestacional abaixo de 31 semanas de gestao, na primeira semana de vida.
Na incubadora o RN aquecido por conveco. Como a temperatura do
plstico no pode ser controlada, sofre as variaes de temperatura de acordo
com a mudana da temperatura do ambiente da sala. A perda de calor
radiante da criana para a parede da incubadora tambm varivel e
depende do meio externo. A dupla cpula minimiza as mudanas de
temperatura dentro da incubadora resultantes das variaes da temperatura
ambiental, porque compensa a alta perda de calor radiante.
O bero de calor radiante pode ser mais conveniente, mas uma incubadora com
boa umidificao promover um ambiente trmico mais constante e adequado.
Uma metanlise realizada pela Cochrane Library, em 1997, demonstrou uma
maior perda de gua insensvel nos neonatos que permaneceram em bero de
calor radiante do que nos que foram colocados em incubadoras, entretanto
esses resultados no apresentam evidncias suficientes para servirem de guia
prtico, na clnica, sobre outro aparelho a ser utilizado.
70
ASPECTOS BIOLGICOS
A temperatura tomada na axila reflete bem a temperatura corporal interna,

devendo ser este o procedimento de rotina. Nos casos de hipotermia, para
confirmar, deve-se medir a temperatura retal. Utiliza-se a mesma tcnica para
avaliar a recuperao.
Mtodo Canguru
A posio canguru evita a perda de calor corporal e est associada com a
manuteno ou o aumento moderado de calor durante esse posicionamento.
Tais resultados no surpreendem, porque a temperatura da pele do pai e da me
pode, alm de conduzir calor para o beb, tornar-se um produtor de calor. Os
resultados de vrios estudos tm demonstrado poucas variaes fisiolgicas: os
neonatos no sofrem hipotermia e a manuteno da temperatura corporal
semelhante obtida em uma incubadora bem controlada.
SITUAES DE RISCO
Sala de Partos
Infelizmente, a temperatura da sala de partos freqentemente mais adaptada
ao conforto da Equipe de Sade do que s necessidades dos neonatos.
Ao nascimento, quando o neonato est nu, molhado e parcialmente asfixiado,
haver uma perda abrupta de calor se medidas preventivas no forem tomadas.
Em uma sala de partos com temperatura de cerca de 25C, um RN de termo
vigoroso, para responder ao estresse do frio, necessita produzir sua taxa
metablica mxima para prevenir a perda de calor. Porm isso se torna
dramtico quando se trata de RN prematuro de muito baixo peso asfixiado.
Preveno
Controlar a temperatura da sala de partos.
Receber o RN em campos aquecidos.
Secar delicadamente o RN e remover os campos midos.
Prestar os cuidados imediatos ao RN em unidade trmica aquecida.
Quando colocado sobre o trax materno, deixar a superfcie da pele em
contato com a me desnuda, porm cobrir as partes do corpo do RN que no
estiverem em contato com a me, de acordo com a temperatura ambiente.
Transportar o RN sob aquecimento adequado.
Unidade Neonatal
Preveno
Manter o RN na zona neutra de temperatura adequada que propicie o menor
consumo de oxignio e calorias, utilizando incubadoras de cpula simples
e/ou dupla, bero de calor radiante, umidade alta, de preferncia acima
de 75%, de acordo com a disponibilidade e a experincia de cada servio.
Quando iniciar o contato precoce do RN com a me e/ou famlia, ficar
sempre atento em manter as medidas de manuteno da temperatura
neutra.
Em unidades com temperaturas ambientais baixas, proteger as regies
desnudas do RN que no esto em contato pele a pele, e/ou durante a
amamentao, para evitar, na rea exposta, a perda de calor e gua,
principalmente quando a umidade for baixa (o uso de ar condicionado
diminui a umidade). Usar touca, para diminuir a perda de calor no plo
ceflico.
Enfermaria Canguru
Preveno
Manter um bero aquecido para cada dade me-filho, com exceo
das regies onde as temperaturas so altas.
71
ASPECTOS BIOLGICOS
Mesmo nas regies de temperaturas altas, quando a criana no est

contra o trax do adulto, como durante a alimentao, nunca esquecer a
labilidade no controle da temperatura prpria do pequeno RN.
Na enfermaria canguru, me e filho ficam em posio canguru pelo
tempo que for satisfatrio e prazeroso para ambos. Entretanto, no domiclio,
essa posio dever ser obrigatoriamente contnua para manter a
temperatura constante do RN.
No esquecer que, devido labilidade do controle trmico do RN, este
no s pode apresentar hipotermia, mas tambm hipertermia por
superaquecimento. Como a maturidade da produo de suor precoce,
a sudorese em um RN em posio canguru um sinal de alerta para avaliar
superaquecimento.
HIPOTERMIA
Diagnstico
A temperatura tomada na axila reflete bem a temperatura corporal interna,

devendo ser este o procedimento de rotina. Os sinais clnicos da hipotermia so:
palidez com cianose central, suco dbil, resposta diminuda a estmulos,
reflexos diminudos, hipotenso, bradicardia, respirao lenta e irregular,
distenso abdominal ou vmitos;
acidose metablica, hipoglicemia, hipercalemia, azotemia e oligria;
temperatura axilar menor que 36C. Para confirmar, deve-se medir a
temperatura retal. Utiliza-se a mesma tcnica para avaliar a recuperao.
Tratamento
Proceder ao aquecimento de forma ativa e lenta, com aferies a cada
15 minutos.
Infundir glicose com taxa de infuso norteada pela glicemia (avaliar com
fita de glicemia).
Corrigir a acidose metablica (pH abaixo de 7,25 para o RN de termo e
de 7,20 para o pr-termo) com bicarbonato de sdio.
Aumentar a fio2, se necessrio, para manter a pao2 entre 60 e 80mmHg,
antes de corrigir a hipotermia e a acidose metablica.
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Informar aos familiares, em linguagem simples, qual a labilidade trmica do RN,
como reconhecer sinais de hipotermia e hipertermia e como evit-las.
Observaes
1. Acrescentar 1C de diferena entre a temperatura da incubadora e a do
berrio.
2. No deixar a incubadora receber irradiao solar, pelo risco de
superaquecimento.
3. Ter sempre disponvel no berrio uma cpia da tabela 1 e um
termmetro de ambiente.
72
ASPECTOS BIOLGICOS
Tabela 1 Zonas de temperatura neutra nas primeiras semanas de vida,

de acordo com o peso e o nmero de dias*
Idade e Peso
0-6 horas
Abaixo de 1.200g
1.200-1.500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
6-12 horas
Abaixo de 1.200g
1.200-1500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
12-24 horas
Abaixo de 1.200g
1.200-1500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
24-36 horas
Abaixo de 1.200g
1.200-1.500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
36-48 horas
Abaixo de 1.200g
1.200-1.500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
48-72 horas
Abaixo de 1.200g
1.200-1.500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
72-96 horas
Abaixo de 1.200g
1.200-1.500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
4-12 dias
Abaixo de 1.500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
4-5 dias
5-6 dias
6-8 dias
8-10 dias
10-12 dias
12-14 dias
Abaixo de 1.500g
1.501-2.500g
Acima de 2.500g (e
2-3 semanas
Abaixo de 1.500g
1.501-2.500g
3-4 semanas
Abaixo de 1.500g
1.5001-2.500g
4-5 semanas
Abaixo de 1.500g
1.501-2.500g
6 semanas
Abaixo de 1.500g
1.501-2.500g
Temperatura
Inicial (C)
Temperatura
Inicial (C)
> de 36 semanas )
35,0
34,1
33,4
32,9
34,0-35,4
33,9-34,9
32,8-33,8
32,0-33,8
> 36 semanas)
35,0
34,0
33,1
32,8
34,0-35,4
33,5-34,4
32,2-33,8
33,1-33,8
> 36 semanas)
34,0
33,8
32,8
32,4
34,0-35,4
33,3-34,3
31,8-33,8
31,0-33,7
> 36 semanas)
34,0
33,6
32,6
32,1
34,0-35,0
33,1-34,2
31,6-33,6
30,7-33,5
> 36 semanas)
34,0
33,5
32,5
31,9
34,0-35,0
33,0-34,1
31,4-33,5
30,5-33,3
> 36 semanas)
34,0
33,5
32,3
31,7
34,0-35,0
33,0-34,0
31,2-33,4
30,1-33,2
> 36 semanas)
34,0
33,5
32,3
31,3
34,0-35,0
33,0-34,0
31,1-33,2
31,1-33,2
33,5
32,1
33,0-33,4
31,0-33,2
31,0
30,9
30,6
30,3
30,1
29,5-32,6
29,4-32,3
29,0-32,4
29,0-31,8
29,0-31,4
33,5
32,1
29,8
32,8-34,0
32,0-33,2
29,0-30,8
33,1
31,7
32,2-34,0
30,5-33,0
32,6
31,4
31,6-33,6
30,0-32,7
32,0
30,9
31,2-33,0
29,5-32,2
31,4
30,4
30,6-32,3
29,0-31,8
> 36 semanas)
> 36 semanas)
* Adaptado de Scopes e Ahmed. Retirado de Klaus e Fanaroff, Care of the high risk neonate, 1979.
73
ASPECTOS BIOLGICOS
SESSO 9
REFLUXO GASTROESOFGICO (RGE)

NO RECM-NASCIDO PREMATURO
Objetivo:
Conhecer a etiopatogenia, diagnstico e o tratamento do refluxo
gastroesofgico no recm-nascido prematuro.
Introduo
O refluxo gastroesofgico (RGE) a passagem involuntria de contedo gstrico
para o esfago.
Apesar de apresentar variaes nos critrios de seleo das amostras, alguns
estudos estimam a prevalncia de RGE em recm-nascidos a termo e com
necessidade de acompanhamento mdico variando de 1/300 a 1/1.000
crianas. As avaliaes realizadas em prematuros so menos freqentes e, na
maioria das vezes, esto restritas aos recm-nascidos admitidos em UTIs
Neonatais. Nessas situaes, as prevalncias giram em torno de 3%. Apesar de
haver vrias suposies quanto maior presena de RGE em prematuros,
quando comparados aos recm-nascidos a termo, no parece haver dados
consistentes que apiem essa hiptese.
Patognese
A propulso do alimento da boca ao estmago est principalmente na
dependncia do peristaltismo do esfago, do mecanismo de relaxamento e
contrao do esfncter esofagiano inferior e do esvaziamento gstrico.
O esfncter esofagiano inferior anatomicamente definido como a parte distal
do esfago, que no s relaxa para permitir a passagem do alimento em direo
ao estmago, mas tambm inibe o refluxo de contedo gstrico para o interior
do esfago. A inibio desse refluxo est baseada na manuteno de uma
presso, nessa regio, maior do que a encontrada no estmago.
A presso existente no esfncter esofagiano inferior menor em prematuros,
variando de 5mmHg para aqueles com 27 semanas de gestao at atingir
23mmHg ao termo. Essa presso tem uma relao maior com a idade psconceptual do que com a idade ps-natal e, em todas as pocas, ela maior
do que a presso existente no estmago, prevenindo, dessa forma, o refluxo.
Parece que mais do que uma alterao do tnus basal do esfncter esofagiano
inferior, o refluxo est na dependncia de relaxamentos transitrios que ocorrem
nessa regio. Tal situao ainda no est bem estudada em prematuros.
Outros fatores importantes na gnese do RGE parecem ser a presso abdominal
e o esvaziamento gstrico. Em 1989, Newel e colaboradores encontraram
importante incidncia de refluxo em prematuros aps a troca de fraldas, uma
interveno que certamente leva ao aumento da presso abdominal.
O esvaziamento gstrico que parece ser levemente mais lento em prematuros
do que em recm-nascidos a termo , quanto mais demorado, leva a maior
chance de refluxo. No entanto, devido variedade de metodologias aplicadas
e diferentes tipos de dieta, difcil determinar a real magnitude dessa situao
em prematuros.
74
ASPECTOS BIOLGICOS
Apresentao clnica
A clssica apresentao do RGE o vmito, embora muitos episdios de
regurgitao gstrica no resultem em mese. Outro achado importante a dor
que ocorre em decorrncia tanto da esofagite quanto do desconforto que o
refluxo provoca. A dificuldade de ganho ponderal um achado freqente, em
virtude dos vmitos e dos esquemas alimentares com reduo volumtrica de
leite.
Em alguns prematuros, o RGE est associado a eventos de apnia. No momento
parece que esses episdios ocorrem, na maioria das vezes, aps a alimentao,
em crianas acordadas, e levam obstruo da via respiratria no nvel da
laringe.
Alguns trabalhos tm demonstrado maior relao entre o RGE e a displasia
broncopulmonar, mostrando a melhora dessa patologia respiratria com a
correo do refluxo.
Os recm-nascidos que foram submetidos correo cirrgica de atresia de

esfago, com ou sem fstula traqueoesofgica, tm maior chance de apresentar
RGE.
A utilizao de metilxantinas em prematuros pode tambm estar associada
presena de RGE em grau severo.
Avaliao diagnstica
A dificuldade de se definir a real presena do RGE em prematuros est muitas
vezes relacionada falta de padres de referncia considerados definitivamente
como normais. Dessa forma, o diagnstico costuma basear-se no que
encontrado em crianas a termo.
A avaliao radiolgica com contraste, embora obrigatria como passo inicial
para descartar alteraes estruturais, encontra algumas imperfeies em sua
realizao. A primeira j decorre da utilizao de uma frmula no fisiolgica,
que o brio, para avaliar a presena desse refluxo. Outro acidente a
realizao de manobras tambm no fisiolgicas para aumentar a presso
abdominal e, finalmente, o fato de que o refluxo s pode ser observado aps a
administrao do contraste.
O padro-ouro para o diagnstico parece ser a medida do pH esofgico por 24
horas. Esse exame realizado por meio da colocao de um eletrodo na poro
distal do esfago, capaz de medir, num estudo de 24 horas de durao, as
mudanas do pH local. O nmero de vezes em que o pH se encontra menor do
que 4 avaliado como refluxo. Alguns estudos, no entanto, mostram que
prematuros normais podem ter, durante 4,5% do tempo aferido, esse pH menor do
que 4. A utilizao do endoscpio, com material flexvel, a melhor maneira de
diagnstico da esofagite por refluxo. Mesmo que visualmente no aparente
haver sinais de esofagite, a bipsia mandatria. Nesses casos, o aparecimento
de hiperplasia das clulas basais, o aumento do estroma papilar, a presena de
infiltrado eosinoflico intra-epitelial ou mesmo a presena de neutrfilos ou
linfcitos intra-epiteliais so compatveis com o diagnstico de esofagite.
A cintilografia gastroesofgica, utilizada em adultos e crianas maiores, ainda
no tem sua utilidade bem determinada em prematuros. Outros estudos, como a
manometria esofgica, o tempo de esvaziamento gstrico e a ultra-sonografia,
tambm tm sido usados, mas com aplicabilidade limitada.
Tratamento
Uma variedade de propostas de tratamento tem sido utilizada, algumas com
resultados ainda no adequadamente comprovados quanto validade
teraputica. Podemos dividir essas modalidades de tratamento em conservadora
medicamentosa e cirrgica.
75
ASPECTOS BIOLGICOS
Teraputica conservadora
Durante longo tempo o posicionamento do corpo foi utilizado para diminuir o
refluxo. Parece que o decbito prono diminui a incidncia de refluxo quando
comparado com o supino. A elevao da cabeceira em 30%, nessa posio, no
parece ter melhor efeito.
A colocao da criana em posio semi-sentada, em vez de diminuir o refluxo,
contribui para seu aumento. Ineficcia semelhante observada com a utilizao
de dieta mais espessa. A administrao de dieta fracionada em pequenas
quantidades parece ser benfica, mas sua utilizao ainda no foi
sistematicamente usada em prematuros.
Teraputica medicamentosa
O uso da metroclopramida tem uma srie de vantagens no tratamento do refluxo
porque age diminuindo o tempo de esvaziamento gstrico e aumentando o
tnus do esfncter esofagiano inferior. A dose administrada tem sido de 0,5mg/kg
a cada 12 horas.
A cisaprida aumenta o tnus do esfncter esofagiano inferior, assim como a

amplitude e a durao das ondas peristlticas. Sua utilizao, associada ao
decbito prono, parece diminuir a freqncia de refluxo.
Alm da utilizao das drogas procinticas, a teraputica contra o refluxo
gastroesofgico inclui o uso de agentes inibidores H2 para diminuir a acidez
gstrica. Nesses casos, a administrao de cimetidina (4mg/kg/dose ou menos, a
cada 12 horas) tem sido eficaz. Outra droga com efeito semelhante e
possivelmente com menor efeito colateral parece ser a ranitidina. O omeprazol
ainda no foi adequadamente estudado em prematuros.
Teraputica cirrgica
As indicaes para interveno cirrgica incluem:
dificuldade de crescimento;
pneumonia recorrente;
anemia por sangramento esofgico;
vmitos persistentes;
grande hrnia hiatal ou para-hiatal;
ulcerao ou estenose esofgica.
As cirurgias mais utilizadas so a cardioplastia a Thal e a fundoplicatura gstrica

pela tcnica de Nissen.
Concluso
Embora no se conhea sua real magnitude, parece claro que o refluxo ocorre
em recm-nascidos prematuros. Nessas situaes, o manuseio por meio de
teraputica conservadora, como a colocao em decbito prono, a utilizao
de drogas procinticas e a administrao de dieta em pequenas quantidades,
parece ser a abordagem mais adequada. Nos casos em que se suspeite da
presena de esofagite, bloqueadores H2 devem ser utilizados. Essa abordagem
tem sido eficaz em muitas das situaes, mesmo quando h dificuldade de
crescimento e apnia secundria ao RGE.
76
ASPECTOS BIOLGICOS
ANEMIA DA PREMATURIDADE
SESSO 10
Objetivo:
Conhecer a fisiologia e os parmetros de tratamento da anemia da
prematuridade.
Introduo
A avanada tecnologia que existe disposio na assistncia ao recm-nascido
(RN) de risco, particularmente para os recm-nascidos de muito baixo peso,
possibilita a sobrevida de crianas com idade gestacional e peso ao nascer
cada vez menores. Conseqentemente, surgem diversas patologias decorrentes
da imaturidade, entre elas a anemia.
Conceito
A anemia da prematuridade uma entidade clnica encontrada em recmnascidos pr-termos j durante as primeiras duas semanas; decorrente de fatores
fisiolgicos e de espoliao causados pelas mltiplas coletas de sangue para
exames laboratoriais.
Reservas de ferro no feto

O metabolismo dos oligoelementos, dentre eles o ferro, no RN de extremo baixo
peso baseado em conhecimento s vezes especulativo. Sabe-se, entretanto,
que as reservas so acumuladas no final da gestao. Um feto de 28 semanas de
gestao contm cerca de 64mg de ferro e acumula de 1,7 a 2mg por dia,
chegando ao termo com uma reserva de 150 a 250mg de ferro.
Alteraes fisiolgicas da hemoglobina no RN

No RN de muito baixo peso, como no RN a termo, h uma queda de 30% na
hemoglobina decorrente da depresso da sntese da eritropoetina e eritropoese
extramedular, expanso do volume vascular e hemlise. Para cada grama de
hemoglobina degradada, so liberados 3,4mg de ferro, que se depositam no
sistema retculo endotelial e sero a maior fonte de ferro durante seis a oito
semanas.
Eritropoese no feto recm-nascido

A eritropoese fetal inicia no nono dia de gestao no saco amnitico, onde so
produzidos eritrcitos macrocticos e nucleados, e se mantm nesse local at dois
meses, quando, entre seis e oito semanas, o fgado se torna o principal rgo
produtor, seguido do bao e do timo. Entre a 12 e a 20 semana de vida intrauterina, o fgado um rgo fundamentalmente hematopotico.
Durante o segundo trimestre gestacional, ocorre um aumento da eritropoese na
medula ssea com diminuio dessa atividade em nvel heptico. No feto a
termo, praticamente toda a eritropoese realizada na medula ssea.
Dentre os progenitores eritrides no feto a termo esto as unidades formadoras
de bursteritrides (BFU-E) primitivos e maduros e as unidades formadoras de
colnias de eritrides (CFU-E). In vitro demonstrado que as BFU-E tm intensas
capacidades proliferativas e so dependentes de eritropoetina. Enquanto as
BFU-E se diferenciam e amadurecem, suas capacidades proliferativas diminuem,
e a sensibilidade eritropoetina aumenta. As CFU-E no possuem grande
capacidade de proliferao e so dependentes de eritropoetina.
77
ASPECTOS BIOLGICOS
A eritropoese fetal um processo controlado pela eritropoetina, com exceo

da que ocorre no saco amnitico. A eritropoetina no atravessa a placenta,
sua produo heptica e controlada pelo feto. O feto capaz de aumentar
a produo de eritropoetina aps estmulos decorrentes de hipxia; alm disso,
as clulas progenitoras fetais do RN tm maior sensibilidade eritropoetina e
esto em maior nmero ao nascimento do que quando comparado ao dos
adultos. Esse aumento, juntamente com a elevao do hematcrito, decorre
de maior necessidade de oxignio do feto em crescimento em um ambiente
intra-uterino relativamente hipxico e onde existe o predomnio de
hemoglobina fetal que possui alta afinidade pelo oxignio, dificultando a
utilizao desses tecidos.
Hemoglobina fetal
A hemoglobina (Hb) fetal (F) tem uma vida mdia menor de 30 dias quando
comparada com a vida mdia da Hb adulta (A). O percentual de Hb F ao
nascimento varivel, entretanto a idade gestacional o fator mais importante
relacionado com a concentrao dessa Hb. Ao nascer, as concentraes de Hb
F variam de 95% a 50%, sendo mais altas quanto menor a idade gestacional.
Entretanto, ela continua alta somente na primeira semana de vida, quando
gradualmente substituda pela Hb A.
FISIOPATOLOGIA
Repetidas coletas de sangue para realizao de exames laboratoriais.
Durante as primeiras semanas de vida, todos os neonatos experimentam uma

queda de glbulos sangneos (hematcrito ou concentrao de hemoglobina
sangnea). Essa queda resultado de fatores fisiolgicos e, nos neonatos
prematuros doentes, se deve coleta de amostras para exames laboratoriais. Nos
recm-nascidos sadios e a termo, raramente os valores de hemoglobina caem
abaixo de 9g/dl entre 10 e 12 semanas. Esse declnio mais pronunciado e ocorre
mais precocemente nos prematuros. Mesmo naqueles sem complicaes, a
mdia da hemoglobina de 8g/dl em prematuros com peso ao nascer entre
1.000 e 1.500g e de 7g/dl em prematuros com peso ao nascer menor de 1.000g.
Essa queda na hemoglobina universal e bem tolerada em recm-nascidos a
termo e sadios, porm, em prematuros, pode estar associada a sinais clnicos s
vezes graves, e eles necessitam prontamente de transfuso de sangue.
Embora a anemia provoque a liberao de eritropoetina, os nveis so mais
baixos que os de pessoas de mais idade e com o mesmo grau de anemia. Os
eritrides progenitores no sangue e na medula ssea dos prematuros apresentam
pronta resposta eritropoetina in vitro. Embora os padres de crescimento de
culturas de colnias de eritrides provenientes de prematuros sejam diferentes
das provenientes de adultos, a hiptese mais aceita a de que a maior causa da
anemia fisiolgica seja devida a uma inadequada produo de eritropoetina do
que a uma resposta anormal dos eritrides progenitores.
O mecanismo da resposta diminuda da liberao de eritropoetina nos
prematuros no est definido. Outro mecanismo importante que o RN
prematuro continua produzindo eritropoetina, nas primeiras semanas de vida, no
fgado, em lugar de produzi-la no rim.
Outro fator que influencia a patognese da anemia do prematuro a
inadequada capacidade de aumento da massa de hemcias para
acompanhar o crescimento rpido que ocorre na fase precoce da vida.
Embora atualmente as microanlises tenham minimizado a quantidade de
volume de sangue coletado, a mdia de volume para amostras varia de 0,8 a
3,1ml/kg/dia durante as primeiras semanas de vida. Quando calculado o
78
ASPECTOS BIOLGICOS
volume total, durante a internao, observa-se que este varia de 30 a 300% em

relao ao volume do neonato no momento do nascimento.
Fatores fisiolgicos
baixo nvel srico de eritropoetina;
baixa sobrevida dos reticulcitos;
diminuio da liberao de eritropoetina em resposta anemia, quando
comparado ao observado em pessoas com maior idade;
inadequada produo de eritropoetina;
produo da eritropoetina no fgado, nas primeiras semanas de vida, em
vez de ser produzida no rim;
rpida taxa de crescimento do prematuro, que requer uma necessidade
de aumentar o volume de glbulos vermelhos.
Manifestaes clnicas
alteraes orgnicas das funes miocrdicas, renais e cerebrais devido a uma

inadequada oxigenao;
taquipnia, respirao peridica e/ou apnia;
diminuio da atividade, letargia, diminuio de suco;
deficincia de crescimento e desenvolvimento;
resposta inadequada solicitao de aumento de demanda de oxignio;
metabolismo anaerbico/acidose metablica lctica.
Quadro laboratorial
Anemia normocrmica, normoctica, acompanhada de reticulopenia,
hipoplasia de medula ssea e baixo nvel srico de eritropoetina, sendo essas
alteraes proporcionais intensidade da anemia.
Exames laboratoriais
hematcrito;
hemoglobina;
outros: reticulcitos, hemograma e ferritina.
Tratamento
transfuso de glbulos sangneos;
suplementao com ferro;
eritropoetina recombinante humana.
Transfuso de glbulos
A prtica de transfuses em neonatos controvertida, varivel e baseada em
informaes cientficas limitadas. Geralmente as transfuses de glbulos so em
pequeno volume (10 a 15ml/kg/por dose) para manter o nvel de hemoglobina o
mais prximo do desejvel para cada estado clnico. Dose: 15 ml/kg.
Esquema para transfuso de glbulos vermelhos para neonatos
Manter Hct. > 40% em neonatos com doena cardiopulmonar grave
Sinais vitais anormais inexplicados
Manter Hct. > 30% em neonatos com doena cardiopulmonar moderada
Manter Hct. > 30% em neonatos que sero submetidos a grandes cirurgias
Manter Hct. > 25% em neonatos com anemia sintomtica
Inexplicadas alteraes respiratrias
Inexplicada anormalidade de sinais vitais
Inexplicado crescimento insuficiente
Inexplicada diminuio da atividade
Strauss, R. G. Clinics in Preinatology, 22(3):641-55, 1995.
79
ASPECTOS BIOLGICOS
Observao:
As manifestaes clnicas variam de um RN para outro com o mesmo grau de
anemia. Alguns recm-nascidos continuam ganhando peso e com boa evoluo
com hemoglobina abaixo de 7,5g/dl.
Outro critrio para indicao de transfuso de glbulos o ndice de oxignio
disponvel (IOD) de Wardrop et al.
Suplementao com ferro
Incio: 6 a 8 semanas.
Dose: Iniciar com 2mg/kg/dia, em trs doses, via oral.
RN < 1.000g Manuteno 4mg/kg/dia, em trs doses, via oral.
RN entre 1.000 e 1.500g Manuteno: 3mg/kg/dia, via oral.
RN entre 1.000 e 2.000g Manuteno: 2mg/kg/dia, via oral.
A dose pode ser aumentada at 6mg/kg, principalmente no acompanhamento
ambulatorial e nos de menor peso ao nascer com crescimento acelerado.
Eritropoetina recombinante humana

Apesar dos vrios estudos com a utilizao de eritropoetina recombinante
humana em recm-nascidos prematuros, existe uma grande margem de
variao de dose (300-1.200U/kg). No h consenso para determinar sua
aplicao teraputica ou profiltica, principalmente em relao ao incio do
tratamento, intervalo entre as doses e a via, para elevar o hematcrito e diminuir
o nmero de transfuso de glbulos.
O tratamento com a eritropoetina em estudos colaborativos e com grupos
controles tem demonstrado um aumento maior da reticulocitose e do
hematcrito nos prematuros tratados do que nos no tratados, porm um
impacto importante desses estudos foi o de diminuir o nmero de transfuses de
glbulos em prematuros, tanto no grupo de estudo como no grupo controle,
devido a um acompanhamento rigoroso dos parmetros clnicos e
hematolgicos dos prematuros.
80
ASPECTOS BIOLGICOS
APNIA DA PREMATURIDADE
SESSO 11
Objetivo:
Conhecer a fisiologia, o diagnstico e o tratamento da apnia da
prematuridade
Introduo
Os recentes avanos no tratamento dos recm-nascidos prematuros, permitindo
cada vez mais uma sobrevida maior daqueles com muito baixo peso, tm
colocado a equipe neonatal em contato freqente com uma das principais
intercorrncias encontradas nesse grupo de crianas: a apnia. A magnitude da
situao chega a atingir 50% dos recm-nascidos com menos de 1.500g
internados numa Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Conceito
A apnia do prematuro pode ser definida como a interrupo do fluxo gasoso
pelas vias areas.
Essa interrupo pode acontecer em decorrncia da cessao dos movimentos
respiratrios, por obstruo das vias areas impedindo a passagem de ar ou pela
associao das duas situaes.
FISIOLOGIA
Padro respiratrio do recm-nascido
Habitualmente o recm-nascido, notadamente o prematuro, apresenta um
padro de respirao dito peridico. Esse padro caracteriza-se por respiraes
rpidas, intercaladas por pausas que podem durar de 5 a 10 segundos.
Considera-se como um episdio de apnia a pausa respiratria com durao
superior a 20 segundos ou inferior a esse tempo mas acompanhada de
bradicardia e cianose. Nas apnias obstrutivas, observamos, na fase inicial, uma
queda da saturao de oxignio e bradicardia, com a presena de movimentos
respiratrios notadamente paradoxais.
O controle da respirao no recm-nascido

importante considerar que, mesmo antes do nascimento, o feto sensvel a
estmulos que regulam a freqncia e a profundidade do padro respiratrio.
Sabe-se que o aumento da oxigenao aumenta os movimentos respiratrios,
enquanto as baixas concentraes tendem a abolir. O aumento de CO2 dentro
de limites fisiolgicos age como um estimulante da respirao in tero. No
entanto, valores muito elevados (100mmHg) tendem a inibir essa resposta.
No nascimento, em virtude de uma oferta maior de oxignio (devemos lembrar
que o feto vive em ambiente de relativa hipxia, com PaO2 de 25mmHg e SaO2
de 70%) e com a ligadura do cordo umbilical, inicia-se a respirao. Nessa fase,
tanto o recm-nascido prematuro quanto o recm-nascido a termo aumentam
seu volume minuto em resposta a um aumento do CO2 inspirado. Esse reflexo
reflete uma ao predominantemente de quimiorreceptores medulares centrais
e, numa menor extenso, a atividade dos corpos carotdeos. No entanto, essa
conhecida via de estmulo respiratrio menos desenvolvida nos recm-nascidos
prematuros. Outro aspecto importante que, diferentemente dos adultos, os
recm-nascidos, e com mais freqncia os prematuros, apresentam, ante uma
queda na oferta de oxignio, inicialmente um aumento do esforo respiratrio,
para logo em seguida mostrar uma cessao dessa atividade.
81
ASPECTOS BIOLGICOS
Papel relevante no controle da respirao dos recm-nascidos tambm

exercido pelos receptores de estiramento. Aps a insuflao pulmonar, impulsos
inibitrios transmitidos pelo vago promovem um estmulo para terminar a
respirao. Esse o chamado reflexo de Hering-Breuer. Algo parecido ocorre com
os msculos intercostais, que o reflexo frenicointercostal, importante na
manuteno do tono muscular e nos ajustes finos da intensidade da contrao.
Nos ltimos anos, ateno especial tem sido atribuda ao papel das vias areas
superiores no controle da respirao. Em prematuros, assim como em adultos, a
apnia pode ser acompanhada por obstruo das vias areas no nvel da
faringe. De fato, a apnia pode ser exacerbada pela posio supina com a
cabea na linha mdia. Nessa posio, uma flexo espontnea do pescoo leva
obstruo e, conseqentemente, apnia. Acredita-se tambm que uma
presso negativa na faringe, gerada durante a inspirao, pode levar
obstruo quando acompanhada de diminuio de atividade do msculo
dilatador das vias areas superiores. Dessa forma, os movimentos respiratrios so
mantidos, sem, contudo, haver fluxo areo. De fato, o tipo mais comum de apnia
do tipo misto, em que a pausa respiratria precedida ou seguida de
obstruo das vias areas. As apnias puramente obstrutivas e puramente de
origem central so menos freqentes.
No recm-nascido prematuro, a apnia pode ser distinguida da respirao

peridica pelo fato de apresentar, durante seu transcurso, movimentos parecidos
com a deglutio. A etiologia desses movimentos desconhecida e pode ser
atribuda a refluxo gastroesofgico ou possivelmente ao acmulo excessivo de
secreo na faringe. Como o deglutir inibe a respirao, a presena desses
reflexos de deglutio aumenta o tempo da apnia.
A histria natural da apnia em recm-nascidos prematuros mostra um
decrscimo gradual desses eventos por volta do final do primeiro ms de vida. No
entanto, em algumas situaes pode persistir at 42 semanas de idade psconceptual, acontecendo como eventos isolados durante o sono ou mesmo
durante a alimentao.
Controle da respirao e o sono

Embora a determinao dos estados de sono em recm-nascidos com menos de
34 semanas seja algumas vezes considerada controversa, a apnia parece ocorrer
predominantemente durante as fases de sono ativo: movimentos oculares rpidos
REM. Isso verdadeiro tanto para os recm-nascidos prematuros quanto para os
recm-nascidos de termo. particularmente incomum a apnia ocorrer durante
os perodos de sono tranqilo, quando a respirao caracteristicamente regular
com poucas mudanas de volume corrente e freqncia. Entre as explicaes
utilizadas para correlacionar a maior presena de apnias com a fase de sono
ativo est a de que nesse perodo os movimentos respiratrios so mais
paradoxais. Nessa fase, a expanso abdominal acompanhada por uma
retrao da caixa torcica para baixo. J no sono tranqilo, a expanso
abdominal e a torcica ocorrem de maneira conjunta. A movimentao
paradoxal parece acontecer em decorrncia de relaxamento da musculatura
intercostal, fato mais freqentemente encontrado em recm-nascidos prematuros
do que em recm-nascidos de termo. Outro fato importante que, durante o sono
ativo, parece haver uma diminuio da capacidade residual funcional e uma
diminuio da PaO2 de 6 a 10mmHg, fatos que aumentam a vulnerabilidade
dessas crianas a episdios de apnia. Durante a respirao peridica, existe
tambm uma resposta ventilatria menor aos aumentos dos nveis de CO2 e s
diminuies das concentraes de oxignio. Portanto, a combinao de
movimentos torcicos paradoxais, diminuio da capacidade residual funcional e
diminuio da sensibilidade dos quimiorreceptores aos estmulos de CO2 e de
queda do oxignio, durante a fase de sono ativo, pode limitar a capacidade
dessas crianas de terminar um episdio de apnia.
82
ASPECTOS BIOLGICOS
Diagnstico diferencial
Vrios distrbios no perodo neonatal podem provocar apnia no recmnascido. Somente depois de descartadas todas essas situaes que podemos
considerar a apnia como de origem idioptica, prpria do prematuro. As
principais patologias causadoras de apnia so:
hipoxemia causada por problemas pulmonares (sndrome do desconforto
respiratrio, pneumonias, displasia broncopulmonar), por problemas
cardacos e anemia;
distrbios metablicos: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia e hipernatremia;
infeces: sepse, meningite e enterocolite necrosante;
refluxo gastroesofgico;
hipotermia;
patologias neurolgicas: hemorragia intracraniana, encefalopatia
hipxico-isqumica, convulses e malformaes.
PREVENO
A apnia deve ser sempre considerada como uma intercorrncia que estar
rondando os recm-nascidos prematuros. Para evitar que ela acontea,
fundamental que algumas atitudes sejam tomadas:
monitorao no invasiva de todo prematuro com risco de apnia;
manuteno do recm-nascido em ambiente trmico e umidade
adequados;
posicionamento em decbito prono, evitando-se a flexo do pescoo,
propiciando maior estabilizao da caixa torcica, maior sincronismo dos
movimentos respiratrios e maior tempo de sono no REM;
estmulo proprioceptivo, com o contato pele a pele e a colocao na
posio canguru sempre que possvel;
medidas que mantenham adequado controle nutricional e que evitem
distrbios metablicos e infecciosos.
A utilizao profiltica de metilxantinas (cafena e teofilina) logo aps o
nascimento, comparada com a utilizao de placebo, no parece diminuir os
episdios de apnia, bradicardia, hipoxemia ou a necessidade de ventilao
mecnica em recm-nascidos prematuros.
TRATAMENTO DA APNIA IDIOPTICA

O princpio bsico do tratamento da apnia idioptica do prematuro est em
escolher a teraputica que melhor se adapte freqncia e severidade do
quadro. Entre as alternativas de tratamento esto a administrao de
metilxantinas e certos cuidados aps a alta hospitalar.
Administrao de metilxantinas
As xantinas so as principais drogas utilizadas no tratamento da apnia e
parecem agir primariamente nas estruturas respiratrias do tronco cerebral
produzindo um efeito de estimulao. Elas tambm promovem maior
contratilidade diafragmtica e melhor coordenao entre a abduo da laringe
e o esforo respiratrio. A dosagem recomendada da aminofilina (a xantina mais
freqentemente utilizada) de 5,0mg/kg no ataque e de 1,0mg/kg/dose, de 8
em 8 horas, para atingir um nvel plasmtico entre 5 e 10ug/ml. No recm-nascido,
mas no no adulto, a teofilina, depois de administrada, metabolizada em
cafena. Os cuidados a serem tomados com a administrao de teofilina devem
estar relacionados com a possibilidade de se desenvolver taquicardia, vmitos e
episdios convulsivos. A administrao da cafena, proposta por alguns grupos
como superior teofilina, no parece, a curto prazo, ter vantagens quanto aos
efeitos sobre a apnia e a bradicardia.
83
ASPECTOS BIOLGICOS
Alguns prematuros, mesmo com a administrao das metilxantinas, continuaro

a apresentar episdios de apnia. Nessas situaes, a utilizao do CPAP nasal
com 3 a 5cm de H2O diminuir a ocorrncia desses eventos. Deve haver
importante cuidado na administrao de dieta por sonda gstrica, para evitar o
risco de aspirao.
Os prematuros, mesmo aps o perodo neonatal imediato, quando submetidos a
anestesia para a realizao de algum ato cirrgico, necessitam de vigilncia
contra a apnia nas 48 horas aps esse procedimento.
Observao e cuidados aps a alta hospitalar

A retirada das xantinas deve ocorrer em geral quando o recm-nascido tem mais
de 34 semanas de idade gestacional corrigida e encontra-se sem apresentar
apnia por mais de 7 a 8 dias. importante considerar que, mesmo aps esse
perodo, essas crianas podem apresentar quedas de saturao e pausas.
Especial cuidado deve ser tomado durante as mamadas, e a postura no leito
deve ser em decbito lateral ou decbito supino, ao contrrio do perodo sob
internao.
84
ASPECTOS BIOLGICOS
NUTRIO DO RECM-NASCIDO PREMATURO
SESSO 12
Objetivo:
Maurcio Moreira
Apresentar e discutir aspectos tcnicos sobre a alimentao do recmnascido prematuro, o desenvolvimento e a fisiologia do trato gastrointestinal.
Introduo
Com o avano da
neonatologia e o
advento das Unidades
de Tratamento Intensivo
Neonatal, a sobrevida
de prematuros e de
recm-nascidos de
baixo peso aumentou
significativamente.
D i a n t e d i s s o , mu i t o s
estudos foram e esto
sendo feitos para nortear
a forma ideal de garantir
suporte nutricional a
esses pacientes.
As funes imunolgica, respiratria, heptica e hemodinmica dependem da
higidez nutricional para seu bom desempenho.
Ainda h muitas controvrsias sobre as necessidades de nutrientes, vitaminas e
oligoelementos dessas crianas e h tambm divergncia quanto avaliao
da eficcia e do aproveitamento do que est sendo ofertado, j que
encontramos vrias curvas e tabelas de normalidade.
Maurcio Moreira
Em um ponto, porm, no h mais discusso: to ou mais importante que o

desenvolvimento tecnolgico, a nutrio pode determinar a sobrevida e a
morbidade desse recm-nascido (RN).
Desenvolvimento e fisiologia
do trato gastrointestinal
O intestino primitivo, ou sistema
digestivo, forma-se durante a
quarta semana, quando a poro
dorsal do saco vitelino est
encerrada no embrio.
Com 24-26 semanas,o trato digestivo
do feto morfologicamente
semelhante ao do RN a termo, mas
funcionalmente incompleto.
A maturao ocorre no primeiro
ano de vida, mesmo no RN a
termo.
H uma migrao crnio-caudal
85
ASPECTOS BIOLGICOS
de neuroblastos durante o perodo da 15 20 semana de gestao e, por volta

da 24 semana, h distribuio normal de clulas ganglionares.
Os recm-nascidos prematuros e pequenos para a idade gestacional possuem
energia suficiente para apenas alguns dias, e devemos iniciar a nutrio o mais
breve possvel. Porm a deciso de alimentar deve levar em conta as limitaes
da maturao intestinal (tabela 1).
Tabela 1 Desenvolvimento do trato gastrointestinal
Funo
Semanas de gestao
Deglutio (liq. amnitico)

Suco no nutritiva
Coordenao suco-deglutio
Competncia completa do esfncter
esofagiano inferior
Motilidade intestinal
Contraes desorganizadas
Contraes organizadas
Complexos tpicos de jejum
Enzimas mucosas detectveis
Lactase
Sucrase-isomaltase
Glucoamilase
Enzimas mucosas maduras
Lactase
Sucrase-isomaltase
Glucoamilase
Secreo pancretica
1 deteco
Totalmente madura
Diferenciao colnica
18
18-24
34-36
Vrios meses aps o parto
< 31 sem
31-34 sem
> 34 sem
10
10
10
35-40
30-34
< 20
16
2 anos
28
Romero, R. et al.
Motilidade
A imaturidade da camada muscular do trato intestinal, as ondas peristlticas
incoordenadas, um aumento no nmero de ondas e a diminuio da secreo
hormonal contribuem para o prolongamento do trnsito comumente verificado
em prematuros (trnsito at o ceco de 9 horas com 32 semanas e de 4 horas no
RN a termo). O prematuro raramente elimina mecnio intra-tero, mesmo o
asfixiado. Quando com insuficincia respiratria, tem prejuzo do reflexo
retoesplnico, o que pode mimetizar a obstruo intestinal.
A atividade motora normal aps a alimentao, a despeito da imaturidade do
intestino, sugere que os recm-nascidos podem responder nutrio enteral
antes da completa maturao da motilidade intestinal. Assim sendo, estudos
sugerem que o prematuro pode mostrar resposta a nutrientes to precocemente
quanto 26 semanas.
86
ASPECTOS BIOLGICOS
Absoro e digesto
No est claro ainda quais so os fatores que regulam o desenvolvimento das
funes gastrointestinais no perodo ps-natal nos prematuros.Vrios mecanismos
so postulados: composio da dieta, estmulos hormonais e fatores intrnsecos.
gua e ons
Como no RN a termo, so absorvidos no intestino delgado. O sdio absorvido
por gradiente de concentrao e depois transportado para o espao
interepitelial pela bomba de sdio-potssio. A gua absorvida por gradiente de
presso.
Carboidratos
A absoro de carboidratos prejudicada nos prematuros. A atividade da
lactase de aproximadamente 30% entre 26 e 34 semanas de gestao. Aps a
35 semana ocorre um rpido aumento da atividade da lactase.
Apesar da diminuio da amilase e da lactase, a m absoro de carboidrato

no um problema importante no recm-nascido.
Protenas
A digesto intragstrica de protena mnima no RN. A atividade de tripsina est
diminuda em RN a termo e prematuro. Por volta de 1 ms de vida, a atividade de
tripsina atinge os nveis de adulto.
Apesar da diminuio das enzimas envolvidas na digesto de protenas, 85% do
nitrognio da dieta absorvido, independentemente da idade, dieta ou
maturidade.
Gordura
No RN a absoro de gordura menor que no adulto. As crianas no atingem
o nvel de absoro do adulto at aproximadamente 4-5 meses de vida.
A imaturidade heptica acarreta uma inadequada liberao de cidos biliares
e leva a uma inadequada solubilizao de triglicerdeos. A diminuio de lipase
pancretica tambm contribui para a incompleta hidrlise de triglicerdeos de
cadeia longa. Porm a lipase lingual e gstrica contribui com 10-30% da hidrlise
de gordura no estmago. Como o duodeno mais cido no prematuro (devido
relativa insuficincia pancretica), essas enzimas, que trabalham melhor em pH
baixo, continuam a hidrlise de gordura mesmo aps a sada do bolo alimentar
do duodeno.
Apesar de a digesto de gordura ser prejudicada, o prematuro pode absorver
80-90% da gordura da dieta.
Caractersticas do recm-nascido prematuro

O RN prematuro especial em muitas caractersticas de seu desenvolvimento:
1. Pouca reserva de carboidrato e gordura.
2. Alto metabolismo (intrnseco, maior metabolismo cerebral e heptico).
3. Alto turnover protico (principalmente quando est em crescimento).
4. Necessidade mais elevada de glicose para energia e metabolismo
cerebral.
5. Necessidade aumentada de gordura para metabolismo, depsito, para
cidos graxos essenciais, desenvolvimento cerebral, neuronial e vascular.
6. Maior perda de gua insensvel.
7. Peristalse mais lenta.
8. Produo limitada de enzimas no trato gastrointestinal.
9. Presena freqente de eventos estressantes: hipxia, insuficincia
respiratria, sepse etc.
10. Prejuzo do desenvolvimento caso no seja adequadamente nutrido.
87
ASPECTOS BIOLGICOS
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
As necessidades nutricionais para o prematuro so muito debatidas, mas ainda
no definidas. O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria
recomenda que a dieta ideal para o prematuro aquela que garante taxas de
crescimento intra-uterino sem acarretar estresse e sobrecarga ao metabolismo e
s funes excretoras.
As necessidades nutricionais variam com o peso, a idade gestacional e a forma
de nutrio.
Tabela 2 Necessidades nutricionais para prematuros com peso menor que 1.000g
Ingredientes (unidade/dia)
Enteral
Parenteral
gua (ml/kg)
Caloria (cal/kg)
Protena (g/kg)
Carboidrato (g/kg)
Gordura (g/kg)
Sdio (mEq/kg)
Cloro (mEq/kg)
Potssio (mEq/kg)
Clcio (mg/kg)
Fsforo (mg/kg)
Magnsio (mg/kg)
Ferro (mg/kg)
Vitamina A (U)
Vitamina D (U)
Vitamina E (U)
Vitamina K (mcg)
Vitamina C (mg)
Vitamina B1 (mg)
Vitamina B2 (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina B12 (mg)
Niacina (mg)
cido flico (mcg)
Biotina (mcg)
Zinco (mcg/kg)
Cobre (mcg/kg)
Selnio (mcg/kg)
Crnio (mcg/kg)
Mangans (mcg/kg)
Molibdnio (mcg/kg)
Iodo (mcg/kg)
150-200
110-130
3-3,8
8-12
3-4
2-4
2-4
2-3
120-230
60-140
8-15
2-4
700-1.500
400
6-12
7-9
20-60
0,2-0,7
0,3-0,8
0,3-0,7
0,3-0,7
5-12
50
6-20
800-1.000
1,3-3
1,3-3
0,7-7,5
10-20
0,3
30-60
120-150
90-100
2,5-3,5
10-15
2-3,5
2-3,5
2-3,5
2-3
60-90
40-70
5-7
0,1-0,2
700-1.500
40-160
2-4
6-10
35-50
0,3-0,8
0,4-0,9
0,3-0,7
0,3-0,7
5-12
40-90
6-13
400
1,5-2
1,5-2
0.2
1
0,25
1
Pereira, G.
gua e eletrlitos
A necessidade de gua muito varivel no prematuro. O prematuro tem um
aumento da gua corporal total devido a seu compartimento extracelular ser
expandido. Geralmente ocorre perda de 5-15% do peso na primeira semana de
vida. A perda renal alta devido imaturidade, manifestada pela baixa
densidade do interstcio medular renal e pela baixa frao de filtrao
glomerular.
A hipo-hidratao e a hipernatremia subseqente podem agravar a imaturidade
renal, que no permite a excreo do excesso de sdio, mesmo quando o fluxo
de urina produz obrigatoriamente natriurese.
88
ASPECTOS BIOLGICOS
A perda de gua muito grande, em especial nos prematuros extremos (peso

abaixo de 1.000g), pelo fato de sua pele ser extremamente fina, no
queratinizada e altamente permevel gua. Alm disso, a superfcie corporal
pelo menos seis vezes maior que a dos adultos.
A programao hdrica para o prematuro deve levar em conta algumas
variveis: incubadora x bero aquecido, fototerapia, prtese respiratria etc. E a
monitorizao da adequao da oferta deve ser feita com balano hdrico
rigoroso, estimativa de perdas insensveis, dbito urinrio, eletrlitos sricos,
urinrios e peso.
Em geral, recm-nascidos com menos de 750g necessitam de 100-300ml de
lquido/kg/dia na primeira semana de vida,e RN com mais de 750g,de 80-150ml/kg/dia.
Aps a primeira semana, a maioria necessita de 120-180ml/kg/dia.
O gluconato de clcio deve ser iniciado no primeiro dia de vida, na dose de
300-400mg/kg/dia.
A oferta de sdio, potssio e cloro iniciada nas primeiras 48 horas de vida.

Os prematuros tm poucos estoques de nutrientes e, conseqentemente, no
toleram privao, em especial se esto sob estresse. Assim sendo, devemos iniciar
suporte nutricional nas primeiras 24-72 horas de vida, no nos esquecendo de que
a alimentao enteral deve ser iniciada assim que possvel.
Energia
A necessidade energtica do prematuro e do recm-nascido de baixo peso
deve suprir a taxa metablica basal, a atividade de alimentao, a sntese de
novos tecidos e o estoque de energia.
A energia metablica basal a energia necessria para que se mantenha a
atividade celular basal. Essa necessidade difcil de prever e sofre influncia de
vrios fatores.
A maioria dos prematuros saudveis conseguir crescer recebendo em torno de
120cal/kg/dia. O pequeno para a idade gestacional necessita de maior
quantidade de energia.
Protenas
A criana requer uma taxa protica maior que a do adulto. Quanto menor a
idade gestacional, maior a taxa de protena. No entanto, as alimentaes
hiperproticas podem causar problemas como febre, acidose metablica,
inapetncia, letargia e apnia. Deve-se salientar que importante no apenas a
quantidade de protenas, mas tambm a qualidade.
O leite da prpria me representa a melhor fonte de protenas para alimentao
do recm-nascido prematuro. Entretanto, nos menores de 1.500g, quando as
necessidades esto abaixo das preconizadas (2,5 a 3,8g/kg), se necessrio, o leite
materno e/ou de banco de leite poder ser complementado com preparados
proticos especficos para prematuros.
Carboidratos
No tero, o feto recebe o suprimento de glicose em fluxo constante e regular. Ao
nascer, esse suprimento abruptamente interrompido. O prematuro e o RN
pequeno para a idade gestacional no esto preparados para esse estresse
devido pouca gordura subcutnea (necessria para a cetognese) e
limitada capacidade de gliconeognese.
A glicose tem sido considerada a fonte primria de energia para o recmnascido. Sua adequada administrao para o prematuro mais importante que
89
ASPECTOS BIOLGICOS
para o RN a termo, j que a glicose tem sido considerada essencial e a maior

fonte de energia para o metabolismo cerebral, e o prematuro parece ser mais
suscetvel a injrias neurolgicas em decorrncia de hipoglicemia, mesmo
discreta e de curta durao.
Em geral o prematuro mantm-se euglicmico com taxas de infuso de glicose
de 4-6mg/kg/min. Devemos monitorizar a glicemia para evitar hipo ou
hiperglicemia. No devemos interromper a infuso abruptamente porque a
infuso constante de glicose estimula uma produo constante de insulina, e a
suspenso abrupta pode causar hipoglicemia.
Com a introduo da oferta enteral, podemos ir paulatinamente diminuindo a
oferta venosa de carboidratos.
Gordura
A deposio de gordura branca ocorre na metade do segundo semestre da
gestao e cerca de 18-20% do peso do RN a termo. Isso ocorre devido maior
capacidade placentria de transferir cidos graxos.
A carnitina facilita o transporte de cidos graxos atravs da membrana da

mitocndria. Sua sntese limitada no RN prematuro. A carnitina encontrada
em altas concentraes no leite humano e tem sido adicionada em algumas
frmulas.
A gordura a maior fonte de energia na dieta enteral e responsvel por 50-55%
das calorias do leite humano. Ela faz parte de constituintes necessrios ao
desenvolvimento neurolgico (o crebro possui 60% de estrutura lipdica, o qual
usa cido aracdnico e cido desohexadenico para o crescimento, funo e
integridade vascular), e sntese de prostaglandina e veculo para absoro
de protenas lipossolveis.
Os cidos graxos essenciais, linolico e linolnico (mega 6 e mega 3), so
importantes na mielinizao e no desenvolvimento da retina.
Estudos experimentais demonstram que os efeitos da deficincia de cidos
graxos essenciais durante o desenvolvimento cerebral acarretam danos
permanentes. Esse risco muito maior no recm-nascido de baixo peso.
Clcio e fsforo
A transferncia placentria de clcio e fsforo para depsito no osso fetal ocorre
no final do terceiro trimestre. Assim, crianas nascidas prematuramente no
recebero esses minerais.
O prematuro necessita de quantidades mais elevadas por quilo de peso de
clcio e fsforo , em relao ao recm-nascido a termo. Como h uma relativa
incapacidade de absoro intestinal, as necessidades enterais so de
150-200mg/kg/dia de clcio e 100-120mg/kg/dia de fsforo at que atinja 2.500g
(o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda, para
crianas de 1.000g, 210mg/kg/dia de clcio e 140mg/kg/dia de fsforo).
Ferro
De forma semelhante ao clcio e ao fsforo, o maior depsito de ferro ocorre
durante o ltimo trimestre. Por isso, enquanto a depleo de ferro no RN a termo
s ocorre entre o quarto e o sexto ms de vida, no prematuro ocorre no segundo
ms. E quanto maior a velocidade de crescimento, maior a necessidade de ferro.
O Comit de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda para
todas a crianas o incio da oferta de ferro a partir de dois meses de idade e a
permanncia durante o primeiro ano de vida de 2-3mg/kg/dia de ferro.
90
ASPECTOS BIOLGICOS
A depleo crnica de ferro durante a infncia pode acarretar danos mentais e

alterar a performance intelectual, mesmo na ausncia de anemia franca. No
prematuro de muito baixo peso, j por haver risco de danos por outras
intercorrncias, a deficincia de ferro deve ser valorizada.
Embora o leite humano possua concentraes mais baixas de ferro do que as
frmulas suplementares, o ferro de maior aproveitamento. Apesar disso, no
suficiente para suprir as necessidades do prematuro.
Devemos oferecer 2mg/kg/dia de ferro elementar a partir de duas semanas de
idade (2,10). Nos prematuros de menos de 1.000g devemos aumentar para
3-4mg/kg/dia.
O risco de aumentar o estresse oxidante tem levado alguns autores a oferecer
simultaneamente vitamina E na dose de 5-25UI/dia, mas no est claro se
devemos mesmo suplementar. O ideal averiguarmos os nveis sricos e
repormos conforme o dficit.
Tambm no est claro se devemos ofertar cido flico, alm do que j

ofertado nas dietas rotineiramente para os prematuros.
Oligoelementos
H pelo menos quinze oligoelementos essenciais nutrio humana, mas apenas
alguns so de interesse na rea peditrica.
Os oligoelementos participam na sntese protica e so co-fatores de vrias
enzimas. Sua passagem para o feto tambm maior no final da gestao, e as
deficincias so difceis de diagnosticar por serem assintomticas.
Vitaminas
A necessidade de vitaminas no recm-nascido prematuro ainda suscita
controvrsia. Mas esses neonatos devem ser vigiados quanto deficincia
vitamnica, j que:
seus rgos e sistemas so imaturos para assimilao e conservao de
vitaminas;
tm baixo estoque nos tecidos;
so mais propensos a doenas, as quais levaro a maior alterao na
assimilao e no metabolismo das vitaminas.
91
ASPECTOS BIOLGICOS
Vitaminas hidrossolveis
As vitaminas hidrossolveis, assim como os oligoelementos, so co-fatores em
vrios processos metablicos. No h muitos trabalhos sobre o suporte de
vitaminas hidrossolveis para o recm-nascido prematuro. Na tabela 3, Greene e
colaboradores recomendam as doses para prematuros.
Tabela 3 Doses recomendadas de vitaminas para prematuros
Vitamina A (UI)
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Vitamina (mg)
A. Ascrbico (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Piridoxina (mg)
Niacina (mg)
Pantotenato (mg)
Biotina (mg)
Folato (mg)
Vitamina B12 (mg)
Prematuro de muito baixo peso Prematuro de 1.000g

Parenteral
Enteral
Parenteral
Enteral
RN estvel
700-1.500
700-1.500
700-1.500
700-1.500
40-160
150-400
40-160
150-400
3,5
6-12
35
6-12
8-10
8-10
8-10
8-10
25
24
25
24
350
240
350
240
150
360
150
360
180
180
180
180
6,8
4,8
6,8
4,8
6
6
6
6
2
1,7
2
1,7
56
50
56
50
0,3
0,3
0,3
0,3
Vitaminas lipossolveis
Os prematuros apresentam deficincia de vitaminas lipossolveis, j que possuem
menor estoque e apresentam m absoro de gordura.
Vitamina A O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria
recomenda 250 UI/100cal em frmula para RN a termo e para prematuro.
Para recm-nascido de muito baixo peso, recomendam-se 1.000-1.500UI
suplementadas ao leite humano durante o primeiro ms de vida. A grande
deficincia de vitamina A pode acarretar xeroftalmia e produzir alteraes
celulares (como metaplasia nas clulas escamosas da traquia). Alguns
estudos associam hipovitaminose A e broncodisplasia, mas no h provas
contundentes quanto a isso.
Vitamina D Recomenda-se que ambos, RN a termo e prematuro, tenham
suas dietas de leite humano suplementadas com 400UI/dia de vitamina D
at o primeiro ano de vida.
Vitamina E Ainda h muita polmica ao redor da vitamina E.
Encontramos trabalhos que recomendam no exceder 35UI/kg/dia e outros
que no aconselham o uso e sim a reposio, quando a relao de alfatocoferol para lipdio total for menor que 0,8mg/g, indicando dficit de
vitamina E.
Vitamina K A vitamina K necessria para a sntese dos fatores II, VII, IX
e X da cascata de coagulao. A vitamina K pode ser adquirida pela dieta
e pode ser sintetizada pelas bactrias intestinais. Em condies de repouso
intestinal prolongado, nutrio parenteral total e uso de antibitico,
podemos evidenciar dficit de vitamina K. A clssica deficincia de
vitamina K manifesta-se por equimoses, sangramento do trato
gastrointestinal e sangramento umbilical ou de circunciso, ocorrendo 2-10
dias aps o nascimento. Recomenda-se 0,5-1mg de vitamina intramuscular.
Essa dose deve ser repetida semanalmente, caso a dieta enteral no seja
introduzida no prematuro de muito baixo peso.
92
ASPECTOS BIOLGICOS
NUTRIO TRFICA
A hora e a forma como a dieta deve ser iniciada para o prematuro de muito
baixo peso ainda constituem controvrsia entre os neonatologistas. A enterocolite
no ocorre no tero, mesmo que haja intenso estresse e a despeito de o feto
deglutir cerca de 150ml/kg/dia de lquido amnitico bacteriosttico contendo
carboidrato, protena, gordura, imunoglobulinas, eletrlitos, fatores de crescimento
e partculas celulares. O contedo calrico do lquido amnitico de cerca de
15cal/l, e sua osmolaridade de aproximadamente 275mOsm/kg. A ausncia de
enterocolite intra-tero sugere que necessrio haver colonizao em sua
patognese. H trabalhos experimentais comprovando a necessidade de
bactria para que alimentao e isquemia produzam ilete.
O temor da enterocolite levou os neonatologistas a retardar a dieta enteral e
prolongar a nutrio parenteral. Mas essa prtica est associada a colestase,
doena metablica ssea, sepse e pode acarretar atrofia da mucosa intestinal.
Durante o terceiro trimestre da gestao, o feto deglute lquido amnitico,

promovendo estimulao trfica na luz do trato gastrointestinal. Os prematuros
so privados dessa estimulao nutricional, que pode contribuir para a
intolerncia durante a alimentao.
Tabela 4 Efeitos da ausncia de dieta na luz intestinal
Efeitos a curto prazo

Diminuio dos nveis circulantes de peptdeos intestinais
Diminuio da sntese de novos entercitos (clula epitelial intestinal)
Diminuio dos nveis de enzimas (especialmente dissacaridases)
Diminuio do transporte de nutrientes atravs do epitlio
Prejuzo da funo da barreira mucosa para bactrias e macromolculas
(diminuio da produo de mucina)
Aumento da suscetibilidade a infeces
Aumento do infiltrado mononuclear e eosinoflico
Edema da lmina prpria
Aumento transitrio na absoro de glicose
Diminuio na secreo de cidos biliares conjugados
Efeitos a longo prazo
Injria morfolgica fuso de vilosidades (pode persistir por at um ano),
achatamento de vilosidades, diminuio da espessura da mucosa,
diminuio da relao vilosidade/cripta
Enteropatia perdedora de protena
Diminuio da absoro de glicose
Diminuio da atividade da hidrolase dispeptidase
Esteatorria devido a baixa secreo de cidos biliares e deficincia de
secreo pancretica
Excesso de cidos biliares livres que previnem a esterificao de cidos
graxos
Efeitos nas defesas do hospedeiro
Diminuio na secreo de IgA (diminui a capacidade de bloquear o
ataque por microorganismos, enterotoxinas e antgenos)
Diminuio na produo de mucina (diminuio da funo de barreira)
Aumento na absoro de macromolculas (protenas, toxinas
bacterianas)
Supercrescimento bacteriano
93
ASPECTOS BIOLGICOS
Estudos em animais demonstram que h um decrscimo linear no DNA da

mucosa e diminuio no turnover celular do intestino privado de nutrientes. Os
fatores de crescimento presentes na dieta ou elaborados em resposta a sua
presena desencadeiam a liberao de peptdios intestinais, como
enteroglucagon, gastrina, peptdio inibidor de gastrina e polipeptdio
pancretico, os quais garantem crescimento, motilidade e secreo do intestino.
Outros efeitos metablicos tm sido observados em RN que recebe dieta
precocemente, como baixas concentraes de bilirrubina e fosfatase alcalina
em comparao com nutrio parenteral.
Alm dessas funes, o intestino tambm funciona como uma barreira efetiva
para reservatrio de bactrias luminais. Esses organismos comensais so
importantes na produo de vitamina K, no metabolismo de cidos biliares e na
produo de cidos graxos de cadeia pequena pela fermentao anaerbica
(pela bactria bfida e bacteride).
Antes de iniciar a dieta enteral, o prematuro deve ser avaliado sobre suas
condies de receber nutrientes por via entrica: ausncia de distenso
abdominal e anormalidades gastrointestinais (sangramento etc.), peristalse
presente e eliminao prvia de mecnio. Na prtica, o incio da dieta
retardado por 3-5 dias aps asfixia neonatal grave, como segurana para se
evitar enterocolite necrotizante.
Estudos demonstram que, em RN prematuro, a alimentao enteral mnima,
variando de 2,5-20ml/kg/dia, permite boa tolerncia.
Assim sendo, a literatura indica que a alimentao trfica ou alimentao enteral
mnima um procedimento seguro em RN prematuro. O mtodo permite melhor
tolerncia dieta e aumenta os nveis de gastrina, que mantm as funes do
trato gastrointestinal durante a nutrio parenteral. A alimentao trfica pode
ser utilizada conjuntamente com a ventilao mecnica e a cateterizao
umbilical sem que haja risco aumentado de enterocolite necrotizante.
MTODOS DE ALIMENTAO
Suco
Alimentar um recm-nascido um processo complexo que requer a integridade
de vrios componentes. Envolve comportamento, respostas tcteis, controle
motor, funo motora oral, controle fisiolgico e coordenao da suco
deglutio e respirao.
A deciso de permitir a suco no pode ser baseada apenas no peso. Devemos
lembrar que a suco/deglutio eficiente em torno da 34 semana. Avaliar o
recm-nascido a melhor estratgia para definir o momento da suco. H
recm-nascidos com menos de 34 semanas que so competentes para iniciar a
suco e outros que com mais de 34 semanas no conseguem sugar.
No resta dvida de que a suco a melhor forma de um recm-nascido ser
alimentado e ela deve ser escolhida assim que as condies clnicas e fisiolgicas
estejam estabilizadas.
Gavagem simples
A gavagem simples ou alimentao intermitente em bolus a forma mais
comum de alimentar os prematuros de baixo peso.
a de mais baixo risco, mais baixo custo e mais fisiolgica e a que mais se
aproxima da forma normal de alimentao do recm-nascido. H uma
resposta hormonal cclica mesmo em volumes muito pequenos, o que no
observamos na alimentao contnua ou na nutrio parenteral. Pode ser
oferecida em volumes iniciais pequenos de 1-2ml e a intervalos de 1-2 horas. Alm
94
ASPECTOS BIOLGICOS
do mais, a gavagem intermitente fcil de administrar, requer mnimo

equipamento e tem baixo risco de precipitao na sonda.
As desvantagens da administrao em bolus so as complicaes do refluxo
gastroesofgico, hipoxemia transitria e apnia.
Durante a alimentao por gavagem simples, devemos instituir um programa de
preparao para a dieta por suco estimulao oral com dedo durante a
gavagem (suco no nutritiva). Essa prtica tem dado bons frutos quanto
eficcia da suco e permanncia hospitalar.
Gavagem contnua
o mtodo usado para prematuro extremo, com insuficincia respiratria
importante, ps-operatrio de cirurgia abdominal, refluxo gastroesofgico e
resduo gstrico persistente.
Permite ganho de peso mais rpido, j que o gasto energtico para absoro de
nutrientes menor (termognese induzida pela dieta). Porm menos fisiolgico
e no deve ser nossa primeira escolha.
Uma boa alternativa tem sido uma situao intermediria entre a gavagem
simples e a contnua, sendo oferecida a dieta em infuso por meia ou uma hora
(em bomba de infuso contnua), com uma pausa por uma ou duas horas. Aps
a estabilizao do paciente, podemos aumentar a dieta em at 20ml/kg/dia.
Alimentao transpilrica
No deve ser recomendada rotineiramente, sendo indicada apenas para
crianas com refluxo gastroesofgico severo e intolerncia gstrica importante.
Ao nascer, j h atividade da lipase lingual e gstrica, o que permite hidrlise de
mais de 30% dos triglicerdeos ingeridos. Assim sendo, no devemos impedir a
passagem do alimento pelo estmago, sob pena de acarretar m digesto de
gordura.
Alm da m absoro de gordura, a alimentao transpilrica est associada
m absoro de potssio e colonizao de bactrias no trato gastrointestinal
superior.
MacDonald e colaboradores demonstram no haver efeitos benficos na
alimentao transpilrica, seja em bases bioqumicas, seja em antropomtricas. A
alimentao transpilrica tambm requer maior exposio radiao
(localizao da sonda) e maior manuseio do recm-nascido, alm de estar
associada a maior incidncia de hemorragia digestiva.
Logo, a alimentao transpilrica no deve ser a primeira opo, sendo prefervel
a alimentao por gavagem simples ou contnua.
95
ASPECTOS BIOLGICOS
QUAL O LEITE IDEAL?
Sabendo que a alimentao trfica ou a alimentao enteral mnima j

aceita como um procedimento seguro e indicado ao recm-nascido
prematuro, e estabelecido que a nutrio deve ser o quanto antes instituda,
passemos para a discusso sobre qual o melhor leite a ser ofertado para o
prematuro.
A definio de nutrio ideal para o prematuro tambm suscita controvrsia. A
proposta de ser a que alcana taxas de crescimento aproximadas do terceiro
trimestre da vida intra-uterina no totalmente aceita, j que as situaes so
diversas: na vida extra-uterina, o recm-nascido precisa manter sua temperatura,
respirar, digerir etc. Talvez a melhor definio fosse a que propicia boas
condies de desenvolvimento fsico e mental. Assim, no existem curvas
antropomtricas universalmente aceitas para monitoramento de nossa
conduo nutricional.
Numerosas organizaes, incluindo a Academia Americana de Pediatria, o Fundo
das Naes Unidas para a Infncia Unicef, o Ministrio da Sade e a Sociedade
Brasileira de Pediatria, tm declarado que o leite materno o melhor alimento
para o recm-nascido a termo. Havia controvrsias sobre essa adequao para
o recm-nascido prematuro. Contudo, nos ltimos anos cresce a indicao do
leite da prpria me para o prematuro. Est claro que o leite humano
precisamente elaborado para humanos. um fluido dinmico, mudando sua
composio durante o dia e no curso da lactao, provendo a criana do
nutriente especfico para a idade.
Os trabalhos sobre prematuros que diziam que o leite humano no permitia
aumento de peso, altura e permetro ceflico utilizaram pool de leite. Os novos
trabalhos com leite da prpria me j mostram outros resultados.
A lentido do ganho de peso com leite materno no deve ser atribuda ingesta
inadequada, e sim ser considerada normal (a altura normal).
96
ASPECTOS BIOLGICOS
Vantagens do leite materno

Aspectos nutricionais
A qualidade da protena (proporo soro/casena) do leite humano melhor
para o prematuro. O leite humano contm 30% de casena e 70% de soro; o
leite de vaca, 82% de casena (predomina). Geralmente a frao de soro
promove maior solubilidade das protenas e mais rpido esvaziamento gstrico.
O leite humano tem lactoalbumina, uma protena comum da glndula
mamria, lactoferrina, lisozima e IgA secretora.
O lipdio do leite humano, responsvel por 50% das calorias, estruturado
para o prematuro de baixo peso.
O leite humano possui carnitina (uma timetilnolamina que tem a funo
de transferir cidos graxos livres e de cadeia longa para dentro da
mitocndria, para a ocorrer a oxidao).
Existem mais de 20 enzimas no leite humano. As mais importantes para a
digesto so lipase, amilase e protease. Ainda precisamos estudar as
funes de muitas enzimas.
O ferro mais bem absorvido.
O leite humano possui mais nitrognio protico, protena, gordura, caloria,
sdio e cloreto que outros.
Graas lipase encontrada no leite materno, a absoro de gordura
de 95% em relao a 83% das frmulas. Por isso devemos preferir leite
materno sem processamento para ofertarmos ao prematuro (lipase
termolbil).
O leite do final da mamada ou ordenha 1,5 vez mais gordo que o
restante.
H concentrao hormonal plasmtica maior aps o uso do leite
humano.
Desenvolvimento
Durante o ltimo trimestre da gravidez, h uma maior aquisio de cidos
graxos poliinsaturados de cadeia longa (LCP), principalmente
docosahexaenato (22:6n-3) e arquidonato (20:4n-6), no sistema nervoso
central e na retina. Durante a gravidez, esses cidos graxos so obtidos por
transferncia placentria e, no perodo ps-natal, pelo leite humano.
Sessenta por cento da estrutura cerebral composta de lipdios.
As primeiras semanas so crticas para a nutrio. Trabalhos de Alan Lucas
com crianas de 18 meses e depois com 8 anos de idade e uma meta
anlise por Anderson e colaboradores, em 1999, evidenciam melhor
performance intelectual nas crianas que receberam leite da prpria me,
parecendo haver inclusive uma relao dose-efeito entre proporo de
ingesta do leite da me e QI.
Aspectos imunolgicos
O leite humano tem macrfagos e
linfcitos que so responsveis pela
fagocitose e tambm pela produo de
fatores do complemento, lisozima,
lactoferrina, por clulas associadas
imunidade,IgA e outras imunoglobulinas.
O leite de vaca NO possui nada disso.
A me que entra em contato com
os patgenos da unidade produz
anticorpos que so transmitidos para
o RN atravs do leite materno.
A enterocolite necrotizante (ECN)
seis vezes mais freqente com o uso
de frmulas, havendo um estudo que
tem a seguinte avaliao. ECN em
4/76 dos RN que usaram frmula
contra 1/86 dos que usaram leite de
97
ASPECTOS BIOLGICOS
banco de leite. O fator ativador de plaquetas (PAF) parece participar da

fisiopatologia da ECN e a acetilhidoxilase PAF, que metaboliza o PAF, est
presente no leite humano, sendo sua concentrao cinco vezes maior no
leite de me de prematuro.
A composio do leite de me de prematuro promove efeitos
antiinflamatrios mais exuberantes que o leite de me de recm-nascido a
termo e pode prover imunoproteo via maturao do intestino do
prematuro.
Banco de leite
Na impossibilidade de oferecer o leite da prpria me ao prematuro
(indubitavelmente o melhor alimento), lanamos mo do leite humano do
banco de leite. Para o pleno sucesso do leite de banco de leite, algumas
observaes se fazem necessrias:
Para o prematuro, preferir os leites de at oito semanas.

No final da ordenha, a quantidade de gordura 1,5 vez maior
(aumentando assim a caloria oferecida).
Preferir recipiente de vidro ou de polipropileno para o armazenamento e
estocagem.
Evitar
recipiente
plstico
(diminui
elementos
imunocompetentes, que aderem parede).
importante a homogeneizao do leite durante sua oferta, em especial
por sondas e perfusores. Pela sonda orogstrica, perde-se 47% de gordura
e, no leite humano, 50% da caloria pela forma de gordura. Trabalhos de
homogeneizao ultra-snica evidenciam bons resultados. A vibrao
eletrnica fundamenta-se na transformao de uma energia corrente de
50/60Hz em energia de alta freqncia de 20Hz. Essa energia de alta
freqncia transmitida atravs do condutor para a soluo a ser tratada.
A sonificao rompe os glbulos de gordura em finas partculas de menos
de 2mm de dimetro, tornando a gordura do leite mais estvel, prevenindo
sua separao e diminuindo a perda de gordura de 47,5% para 16,8%.
Seguir normas de colheita, pasteurizao e armazenamento.
Controle de qualidade constante.
Trabalhos de Alan Lucas e a metaanlise de 1999 nos incentivam a
favorecer cada vez mais a criao de bancos de leite humano.
Esse tema apaixonante, que a nutrio do recm-nascido prematuro e a do de
baixo peso, nem de longe foi por ns esgotado. uma seara ainda no
totalmente cultivada, com muitas interrogaes e muitos tpicos a serem
pesquisados. Mas, sem dvida, devemos deixar na mente de todos que cuidam
desses recm-nascidos que, sem nutrio, nenhum sistema poder exercer suas
funes adequadamente, j que, mais que qualquer outro, o prematuro e o baixo
peso necessitam de energia, protenas, vitaminas etc.
A deciso de iniciar qualquer suporte nutricional no deve ser negligenciada, e
a de suspender uma dieta deve ser bem pesada. S assim teremos sucesso e
alteraremos a morbidade e a mortalidade dessas crianas.
98
ASPECTOS BIOLGICOS
ALEITAMENTO MATERNO
SESSO 13
Objetivo:
Apresentar e discutir aspectos sobre a alimentao do recm-nascido
prematuro no peito.
Introduo
J foi visto anteriormente de que modo um prematuro pode ser alimentado com
o leite materno: basicamente a gavagem e a administrao por copinho.
Falaremos agora sobre a alimentao ao seio.
Maurcio Moreira
Para uma mulher amamentar seu filho, h necessidade de:

uma mama que produza leite;
descida adequada do leite;
um beb que sugue o leite.
Devemos, assim, estar alertas ao preparo adequado da mama, pois j temos,
como um obstculo real, um beb prematuro, hipotnico fisiolgico, com reflexos
dbeis e estados comportamentais pouco facilitadores a uma adequada
suco. Em relao mama, ainda que ela tenha sido preparada desde os
primeiros dias aps o nascimento e que esteja sendo ordenhada
adequadamente, com boa produo de leite, no podemos nos esquecer de
que, agora, o processo ser direto da mama boca, com mecanismos de
produo e descida do leite os mais fisiolgicos, porm desconhecidos da me,
at agora uma me tambm prematura, que pode at saber bem ordenhar
leite, mas no est capacitada para amamentar.
99
ASPECTOS BIOLGICOS
TCNICAS
importante relembrarmos esta tcnica:
Incio precoce, to logo a me possa deambular e ir Unidade Neonatal.
Manter ritmo regular: de 3 em 3 horas durante o dia. Permitir que a me
descanse noite, sem ordenhar o leite, ou faz-lo apenas uma vez.
Iniciar a ordenha fazendo uma massagem: com uma das mos apoiar a
mama e com as pontas dos dedos da outra mo fazer movimentos
circulares ligeiramente compressivos. A seguir, fazer movimentos em direo
arola, aumentando a intensidade da compresso, a fim de que flua leite
pelos orifcios terminais dos seios lactferos. A drenagem do leite costuma
iniciar-se aps algumas massagens.
Ordenha: sempre deve comear prximo ao mamilo, na arola. Em
seguida ordenhar o restante da mama, sempre se lembrando da anatomia
mamria, em cacho de uva.
Repetir a operao na outra mama.
Necessrio se torna relembrar alguns aspectos relativos pega e postura da

amamentao ao seio.
Pega
Na pega adequada, a boca do beb deve estar suficientemente aberta,
abocanhando a poro maior possvel da arola, com o lbio superior virado
para cima e o inferior virado para fora. O prematuro suga, deglute, respira e faz
uma pausa. O ritmo de 1:1:1. As suces so lentas e profundas.
Postura
A me deve estar sentada de forma relaxada e confortvel. Na postura clssica,
o prematuro estar voltado de frente para a me, barriga com barriga, com o
queixo encostado na mama. Uma linha reta dever estar passando pelas orelhas,
acrmio e espinhas ilacas. O corpo deve estar seguro at, pelo menos, a regio
gltea.
Posturas especiais
HU/UFMA
POSIO INVERTIDA
Com a criana abaixo da axila materna, com a barriga apoiada na parte lateral
das costelas da me. O corpo da criana fica apoiado pelo brao materno e a
me do mesmo lado apia a cabea. Devemos tomar cuidado para no
empurrar a cabea da criana, apenas apoi-la.
100
ASPECTOS BIOLGICOS
POSIO DE CAVALEIRO
Com a criana sentada na perna materna, com a boca um pouco mais acima
do que a mama. Tambm nessa postura, a cabea da criana deve estar
apoiada pela mo de sua me.
Maurcio Moreira
FISIOLOGIA DA AMAMENTAO
Importante, tambm, lembrar a
fisiologia da amamentao ao seio. A
prolactina produz o leite nos alvolos
por meio da liberao de reflexos
produzidos pela suco, um reflexo
meramente somtico. A ocitocina
responsvel
pela
descida
ou
apojadura do leite liberada por um
reflexo somato-psquico: suco ao
seio de uma me que dever estar
calma, tranqila, informada, acolhida
pelos cuidadores.
Se a me no sentir que est acolhida
pela equipe de cuidadores, poder
ter insuficiente produo de ocitocina
e,
conseqentemente,
pouca
apojadura.
necessrio tambm informar a me

da importncia do leite posterior, rico
em gordura, mais calrico. Isso ser
importante para que ela entenda a
necessidade de esvaziar o seio.
SEQNCIA PARA AMAMENTAR UM PREMATURO

Dependendo da capacidade do beb, pode-se proceder amamentao da
maneira tradicional ou faz-la depois de ordenhar o leite anterior, hipocalrico,
que no precisa ser pasteurizado, pois ser oferecido a seu prprio filho, aps a
suco ao seio do leite posterior.
Antes de a me amamentar o beb, necessrio que ela o desperte. Fazer
pequenos estmulos, como atritar suavemente a face ou as plantas dos ps.
Coloc-lo em decbito ventral apoiado em seu antebrao e fazer movimentos
de cima para baixo, tentando acord-lo. Pode ser til, tambm, fazer rpidos
toques com o dedo indicador ao redor da boca da criana, estimulando o
reflexo de busca.
Reflexo de busca
Lembrar o desenvolvimento fisiolgico do reflexo de busca:
30 semanas lento e imperfeito;
32 semanas rpido e incompleto;
34 semanas rpido, completo e duradouro.
Para colocar a criana ao seio, a me deve estar sentada comodamente em
uma cadeira sem braos, com as espduas retas, e o colo, os ombros e os braos
relaxados. Se possvel, deve ver-se refletida em um espelho frontal para corrigir
eventuais desvios da postura corporal.
Qualquer que seja a posio escolhida, devemos nos assegurar de que a pega
est adequada, com a boca pegando a maior poro possvel da arola.
Podemos utilizar a tcnica da mo de bailarina ou a tcnica do duplo C.
101
ASPECTOS BIOLGICOS
Tcnica da mo de bailarina: a me coloca a mo em clice, pegando a mama

por baixo com os terceiro, quarto e quinto dedos. O indicador e o polegar
apiam a mandbula do beb. Essa tcnica bastante til para diminuir as
excurses da mandbula e garantir uma suco efetiva. Pode ser utilizada em
prematuros abaixo de 34 semanas de gestao, nos quais a coordenao entre
suco, deglutio e respirao muito deficiente.
Tcnica do duplo C: o primeiro C, formado pelo polegar e pelo indicador, sustenta
o pescoo; o segundo C expe a regio mamilo-areolar. Em seguida, trazer a
criana mama. Fazer compresses rtmicas da mama, para facilitar seu melhor
esvaziamento. Uma boa forma de a me participar da avaliao da suco
contar as suces que faz entre as pausas. A seqncia normal de suco,
deglutio e respirao deve ser de 1:1:1. Aps uma pausa mais prolongada, a
me poder saber se a criana est satisfeita estimulando-a com o reflexo de
busca, antes de coloc-la na posio canguru. No coloc-la na posio
horizontal, nem para troca de fraldas, nos prximos 15 a 30 minutos.
TCNICAS PARA FACILITAR A SUCO E A DEGLUTIO

Muitas mes e seus bebs, ambos prematuros, conseguem obter sucesso muito
facilmente; outras dades no.
Existem tcnicas e tticas especiais para ajud-los.
Tcnicas para estimular a suco

Posio invertida.
Mo de bailarina.
Estmulo com gotas de leite.
Estmulo com dedo intra-oral.
No utilizar chupeta: a chupeta s dever ser indicada como um
procedimento no farmacolgico para o alvio da dor e do estresse no
perodo de internao nas Unidades Neonatais. A presena da me deve
ser estimulada, lembrando que seu colo e seu dedo mnimo podem
satisfazer a necessidade de suco no nutritiva.
Tcnicas para favorecer a deglutio

Posio invertida duplo C.
Mo de bailarina.
Compresso rtmica das mamas.
Reflexo de Santmyer (acima de 33 semanas). Um leve sopro sobre a face
do beb desencadeia uma salva de trs degluties extras.
TCNICAS QUE PODEM SER UTILIZADAS CONCOMITANTEMENTE

S TENTATIVAS DE ALIMENTAO EXCLUSIVA AO SEIO MATERNO
Alimentao por copinho
Finalidade: oferecer leite complementando a dieta oferecida por gavagem ou
seio materno.
Procedimento e manuseio: conferir a dieta de acordo com a prescrio. Segurar
o beb, em estado de alerta, sentado ou semi-sentado no colo da me ou do
cuidador. Encostar a borda do copinho no lbio inferior do beb. Inclinar o
copinho at que o leite toque seu lbio inferior. Aguardar que o beb retire o
leite, sugando-o, e o degluta. No derramar o leite na boca do prematuro.
Durante o procedimento, mant-lo no colo com o trax elevado.
102
ASPECTOS BIOLGICOS
Translactao
Finalidade: fazer a transio da alimentao por gavagem para suco ao seio,
certificando-se de que a me j tem um bom e suficiente fluxo de leite.
Procedimento e manuseio: fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do
ombro, uma seringa de 10 ou 20ml, sem o mbolo, acoplada a uma sonda
gstrica n 4, com a extremidade com furos colocada no nvel do mamilo.
Colocar o beb no peito, abocanhando a arola e a sonda. Colocar leite na
seringa. O beb, ao sugar, retirar leite do peito ao mesmo tempo que recebe o
leite que flui da seringa. A sonda dever ser fechada, dobrando-a, quando o
beb parar de sugar numa pausa respiratria. Terminada, libera-se a sonda. O
volume de leite a ser oferecido ser progressivamente aumentado at atingir
o volume total prescrito anteriormente para a gavagem. Aumentos progressivos
de peso e a boa observao da dade me-beb indicaro avanos ou pausas
no processo de translactao.
IMIP/Lima
103
CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
MDULO 4
DESENVOLVIMENTO E AVALIAO DAS CARACTERSTICAS

COMPORTAMENTAIS DO NEONATO
INTERVENES DO MEIO AMBIENTE DA UTI NEONATAL
CUIDADOS E MANUSEIO INDIVIDUALIZADOS
105
SESSO 14
DESENVOLVIMENTO E AVALIAO COMPORTAMENTAL DO

RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
Objetivos:
Conhecer o meio ambiente uterino e suas influncias no desenvolvimento
normal do feto.
Entender os processos que esto ocorrendo no sistema nervoso central do
pr-termo durante o perodo de internao na UTI Neonatal.
Conhecer os estgios do desenvolvimento comportamental neurossocial
no pr-termo.
4
Entender o funcionamento dos subsistemas do desenvolvimento, de
acordo com a teoria sncrono-ativa do desenvolvimento.
Identificar os sinais de retraimento (estresse) e de aproximao que
ocorrem em cada um dos subsistemas.
Conhecer as caractersticas dos bebs desorganizados e sua
prevalncia nas diferentes idades gestacionais.
Introduo
O grande desafio que cuidar do recm-nascido prematuro e gravemente
enfermo provoca um turbilho de emoes. A emoo envolve a equipe de
sade, a famlia desse beb e o beb.
Nesse cenrio de constante embate com a morte, buscando vida e qualidade
de vida, so muitos os desafios com que nos deparamos.
chegada a hora de muita reflexo. Embora a neonatologia seja uma
especialidade recm-nascida, quando comparada a outras, j tivemos muitas
idas e vindas em diversos pontos, em especial na participao da famlia e na
avaliao comportamental dos recm-nascidos. Novos conhecimentos e maior
observao desse nosso paciente so hoje norteadores de modificaes. No
queremos fazer coisas diferentes; precisamos fazer diferente o que j fazemos.
No vamos modificar intervenes; vamos faz-las sob uma nova tica, com
novos conhecimentos.
Essa nova tica visa melhorar, a curto e longo prazos, as repercusses no sistema
nervoso central e na vida de relao desses recm-nascidos. Permite identificar
estados comportamentais do beb, atentando para os sinais de retraimento e
organizao. Essa interao dar mais tranqilidade e bem-estar ao beb e ao
profissional que dele cuida.
O cuidado com manipulao, postura, som, luz, estresse e dor, luz do
conhecimento das capacidades do recm-nascido, em muito enriquecer a
equipe de sade. Equipe que h anos vive momentos de angstia, excesso de
trabalho e conflito. E que, com o maior conhecimento sobre reas outrora menos
difundidas, vai ter novo alicerce, com mudanas de paradigmas, para uma nova
prtica.
106
A rotina de avaliao de sinais vitais, gavagem, higiene e administrao de

medicamentos ter o mesmo roteiro de antes, mas certamente no ser a
mesma. Desejamos agregar valor ao que a equipe j possui. E isso far muita
diferena. Diferena sentida pela equipe, pelo beb e por sua famlia.
Einstein disse: Algo s impossvel at que algum duvide e acabe provando o
contrrio. Vamos provar como as coisas podem ser diferentes.
Algumas siglas utilizadas:
dB = decibel (unidade de medida da intensidade sonora)
FC = freqncia cardaca
FR = freqncia respiratria
RNT = recm-nascido a termo (37 a 42 semanas)
SNC = sistema nervoso central
UTI = unidade de tratamento intensivo
NVEIS DE CORTISOL E DESENVOLVIMENTO DO CREBRO

Segundo os trabalhos cientficos no campo da neurocincia, as interaes iniciais
afetam diretamente a forma como o crebro se desenvolve.
Acontecimentos adversos ou traumticos, estressantes, fsicos ou psicolgicos,
podem elevar o nvel de cortisol. Os nveis de cortisol aumentados podem afetar
o metabolismo, o sistema imunolgico e o crebro do beb. (Shore, 2000).
Quando o cortisol afeta o crebro, este se torna mais vulnervel a processos que
podem destruir os neurnios, bem como reduzir o nmero de sinapses em
algumas regies cerebrais.
O beb pr-termo e o estresse

Crianas que apresentam, de forma crnica, altos nveis de cortisol so mais
suscetveis a apresentar mais atraso no desenvolvimento cognitivo, motor e
social do que outras crianas.
importante lembrarmos que o beb pr-termo geralmente privado de trs
aspectos responsveis por seu desenvolvimento:
o tero materno;
a interao afetiva com seus pais;
o meio familiar.
A CAPACIDADE DE COMPENSAR DO CREBRO

O crebro possui capacidade de recuperar habilidades e funes perdidas.
Contudo, segundo Shore (2000), a plasticidade do crebro nos apresenta
oportunidades e responsabilidades tambm.
Cuidados dirios do crebro jovem

Segundo os estudos mais recentes da neurocincia, uma ligao forte e segura
com os pais parece ter uma funo biolgica protetora, ficando a criana
resguardada dos efeitos adversos do estresse.
107
Klaus, Kennell e Klaus (2000) consideram que,

se um beb de baixo peso tocado, embalado, acariciado, abraado
diariamente ou se conversamos com ele durante sua permanncia na
enfermaria, ele poder apresentar menos pausas respiratrias, ganho de peso e
um progresso mais rpido em algumas reas de maior funcionamento cerebral
que pode persistir por meses depois da alta hospitalar.
Para os autores,o simples ato de acariciar um beb pr-termo por cinco minutos
a cada hora, por duas semanas, altera a motilidade intestinal, o choro, a
atividade e o crescimento.
importante enfatizar que o pr-termo reage diante desse ambiente com algum
gasto energtico, que pode se refletir negativamente, em termos fisiolgicos, no
desenvolvimento do SNC e at na interao me-beb.
AMBIENTE INTRA-UTERINO
O feto, durante uma gestao sem intercorrncias, encontra no meio ambiente
uterino todo o suporte fisiolgico de que necessita em termos de nutrio,
excreo, oxigenao, controle trmico etc.
O ambiente lquido (e de densidade mais elevada), a ausncia de gravidade e
a conteno promovida pelo tero contribuem para facilitar os movimentos
corporais e a explorao do corpo, possibilitando a percepo de um grande
nmero de estmulos tteis, vestibulares e cinestsicos.
Os estmulos sensoriais so vrios: os auditivos so bastante filtrados (podendo
existir uma atenuao de at 40dB, dependendo da freqncia sonora) e os
visuais, muito atenuados. Este ltimo sistema, o visual, recebe o menor nmero de
estmulos durante a gravidez. Os estmulos qumico-sensoriais permitem variaes
no flavour (sabor) do lquido amnitico e so influenciados pela dieta e pelo
estado da me.
As experincias sensoriais do feto so rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos
circadianos da me, sendo tambm coordenadas e integradas em um esquema
padronizado e previsvel. So, portanto, adequadas ao desenvolvimento dele e
esto em conformidade com a viso atual, segundo a qual o feto um
participante ativo com o meio. O efeito desse meio ambiente no
desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela demonstrao das diferentes
capacidades fetais.
Capacidades fetais
O efeito desse meio ambiente no desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela
demonstrao das diferentes capacidades fetais:
Audio
Reflexo de piscar presente de forma consistente a partir de 28 semanas, existindo
j evidncias de respostas a sons de mais alta intensidade, dependendo da
freqncia, desde a 24 semana de gestao. s 35 semanas de gestao, o feto
consegue discriminar slabas simples como Bi e Ba; prximo ao termo, discrimina
sons silbicos como BABI e BIBA. Tem preferncia por msicas escutadas
freqentemente durante a gestao e pela voz materna em relao a outras
vozes femininas.
108
Olfato
Fetos expostos a alho, na dieta materna durante a gestao, no apresentavam
averso ao odor desse vegetal 20 horas aps o parto.
Gustao
A deglutio est presente desde a 12 semana, permitindo, com 30 semanas, a
percepo do flavour (sabor) do lquido amnitico, que ter algumas
semelhanas com o do leite materno.
Habituao
Habituao o fenmeno de diminuio de respostas sucessivas diante de um
estmulo que seja idntico e repetitivo. Envolve algum grau de memria e
funciona como um filtro pelo qual o organismo elimina respostas suprfluas ou
redundantes ante estmulos biologicamente irrelevantes. Est presente
inicialmente para estmulos tteis, em torno de 13 a 14 semanas de gestao;
posteriormente, com 22 a 23 semanas, para estmulos auditivos; e, prximo ao
termo, para os estmulos visuais.
Condicionamento
Estudos mostram que, a partir de 32 semanas de idade gestacional, j possvel
o condicionamento e pequenas aprendizagens do beb.
Ritmos circadianos
Fetos com 20 a 22 semanas apresentam movimentos fetais diurnos, no estando,
necessariamente, em sincronia com o ritmo materno. No ltimo trimestre j
existem ritmos circadianos em termos de movimentos corporais, respiratrios e
freqncia cardaca impostos pelo meio ambiente uterino.
POSSVEIS FUNES DAS EXPERINCIAS FETAIS

possvel serem feitas, com os dados cientficos atualmente disponveis, algumas
especulaes em relao s experincias fetais. A maturao do sistema
nervoso central (SNC) favorece sua funo, que, por sua vez, estimula maior
maturao e subseqente especializao. A prtica de funes como suco e
audio pode facilitar suas respostas e possibilitar seu ajuste fino quando o
beb nasce a termo. As experincias intra-tero podem tambm facilitar o
desenvolvimento do apego, o reconhecimento materno e at influenciar a
aquisio da linguagem e da fala.
O nascimento pr-termo diminui essas experincias, que so evolutivamente
esperadas, e impe experincias diversas que, acontecendo num perodo de
grande evoluo cerebral, podem levar a diversas alteraes no SNC.
DESENVOLVIMENTO DO SNC DO FETO

Durante o perodo em que o pr-termo passa na UTI Neonatal, estar ocorrendo
um grande crescimento cerebral, conforme mostra a figura 1 (os desenhos esto
em escala proporcional). Esse crescimento se dar principalmente pela
multiplicao de clulas gliais e pelo estabelecimento de inmeras conexes
neurais, uma vez que, com 20 semanas, j ocorreu a maior parte do processo de
proliferao e migrao neuronal, e a maior parte dos neurnios j se encontra
em seu local definitivo no crtex cerebral.
109
Figura 1 Desenvolvimento cerebral do feto (Cowan, 1979)
Dentro desse desenvolvimento, existem algumas reas do crebro que so mais

vulnerveis aos efeitos das patologias neonatais e do meio ambiente da UTI:
1. reas autonmicas de controle homeosttico, relacionadas a controles
bsicos para o RN, tais como controle trmico, respirao, digesto etc.
2. Matrix germinal, que pode dar origem a diferentes graus de hemorragia
cerebral.
3. Padres de conexes dendrticas:
a) cerebelo: tem um surto de crescimento entre 30 e 32 semanas de
gestao, com aumento da arborizao dendrtica, que se completa mais
cedo do que em muitas outras reas do crebro;
b) crtex pr-frontal: atinge seu pico de desenvolvimento at 32-34
semanas de gestao. uma diferenciao mais tardia e parece existir
uma diferente vulnerabilidade no pr-termo;
c) parte dos efeitos no desenvolvimento neurocomportamental: a curto e
a longo prazos podem estar relacionados a alteraes na citoarquitetura
cerebral do pr-termo.
Portanto, os cuidados voltados para a adequao do meio ambiente e dos
cuidados na UTI Neonatal podem ser vistos como cuidados cerebrais. Para
isso fundamental o conhecimento mais detalhado dos processos de
desenvolvimento cerebral que ocorrem enquanto o beb pr-termo se
encontra sob os cuidados da UTI Neonatal.
Fases do desenvolvimento cerebral

1. Proliferao neuronal
Comea entre 2 e 4 meses de gestao. Aps 4 meses ocorre primariamente no
cerebelo e est quase completa quando o pr-termo chega UTI.
110
2. Multiplicao glial
Tem incio e um dos principais componentes do crescimento cerebral aps o 5
ms de idade gestacional. Origina clulas gliais radiais.
3. Migrao neuronal
Migrao de milhes de clulas das zonas ventriculares e subventriculares para
seu local definitivo no SNC. Pico: 3 a 5 ms de gestao.
4. Com 20 semanas de gestao, o crtex cerebral j est quase completo no
que se refere a sua populao de neurnios. As clulas gliais radiais servem de
guias para a migrao neuronal.
5. Organizao
Ocorre o pico a partir de 6 meses de gestao, prolongando-se por at vrios
anos. Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do crebro humano,
prepara para seu desenvolvimento final, que a mielinizao. Perodo crtico
para o desenvolvimento cerebral, o processo de organizao apresenta as
seguintes caractersticas:
a) Desenvolvimento sinptico: aparecimento de grande nmero e variedade de

espinhas dendrticas (pequenas estruturas em forma de vescula, aumentando
em quantidade com a progresso da idade gestacional, sendo o local de
contato sinptico). Taxa mxima de desenvolvimento: 20 a 28 semanas de idade
gestacional, estando completo aos 6 meses aps o termo.
Figura 2 Desenvolvimento das espinhas dendrticas em dendritos apicais do crtex motor piramidal
As pequenas estruturas em forma de vesculas constituem as espinhas dendrticas,

aumentando em quantidade com a progresso da idade gestacional.
Figura 3 Desenvolvimento da densidade das espinhas dendrticas na formao reticular

(Prematuros (controle) ( pr-termos dependentes do respirador))
111
Podemos observar, na figura 3, o possvel efeito do meio na menor densidade de

espinhas dendrticas, com o passar das semanas, em bebs dependentes do
respirador. Temos de lembrar que a formao reticular a responsvel pelo
controle de ritmos fisiolgicos como respirao, deglutio, entre outros.
b) Diferenciao dendrtica e axonal.
c) As conexes so influenciadas, em parte, pela atividade funcional gerada
atravs elas, possibilitando efeitos dos estmulos do ambiente no progresso do
desenvolvimento da organizao cerebral.
d) O sistema visual o ltimo sistema sensorial a amadurecer. O maior nmero de
conexes com a progresso da idade gestacional, que depende em parte dos
estmulos do meio, reflete-se numa maior organizao do potencial visual
evocado (registrado na parte superior da figura 4).
Figura 4 Desenvolvimento do crtex visual
Em crebros de macacos artificialmente nascidos pr-termo, o nmero de clulas

do crtex visual no se alterou, mas existia uma diferena significativa em relao
aos nascidos a termo, no que se refere a tamanho, tipo e distribuio das
sinapses.
e) Morte celular e poda dos processos neuronais: eventos regressivos
altamente crticos podem ocorrer durante e, principalmente, aps a gestao.
Cerca de metade dos neurnios morre antes da maturao final. H um ajuste
do tamanho de cada populao neuronal ao tamanho ou s necessidades
funcionais de seu campo de projeo, alm de remoo seletiva de
ramificaes axonais terminais e suas sinapses. Essa poda pode ser modificada
quando o crebro recebe inputs to diversos como os que acontecem na UTI
Neonatal. Clulas que deveriam ser eliminadas so preservadas, e clulas que
deveriam ser mantidas so eliminadas.
e) Mielinizao: importante para o aumento na velocidade de transmisso
nervosa. Como o beb tem pequeno tamanho, a pouca mielinizao no
parece afetar a transmisso do impulso nervoso.
112
TEORIA SNCRONO-ATIVA
A teoria do desenvolvimento sncrono-ativo, desenvolvida pela Dra. Heidelise Als,
mostra que nosso funcionamento compreende vrios nveis, os subsistemas
autonmico, motor, de estados comportamentais, de ateno/interao. Cada
um desses subsistemas est estreitamente relacionado com os outros e com o
meio, ou seja, trata-se de um funcionamento sintico onde os subsistemas no
somente existem lado a lado, mas interagem entre si, dando suporte e reforando
um ao outro em busca do estado de equilbrio (homeostase).
Figura 5 Inter-relao dos subsistemas
Caractersticas dos subsistemas do desenvolvimento

Subsistema autonmo
o primeiro a aparecer durante a vida fetal, compreendendo as funes
neurovegetativas (funes vitais). o que recebe a maior ateno por parte da
equipe de sade, por ser vital para assegurar a sobrevivncia do beb. Diversos
parmetros podem ser observveis no RN, qualquer que seja a idade
gestacional, como a respirao, o ritmo cardaco, a cor e o aspecto da pele e
os sinais viscerais (como soluos, salivao, regurgitao e movimentos
peristlticos).
Nesse subsistema, alguns comportamentos podem refletir a estabilidade do
beb, como respirao calma, pulso regular, colorao cutnea rosada estvel
e sem alteraes viscerais, demonstrando que seu subsistema autonmico est,
no momento, sendo capaz de gerir seus estmulos internos e externos. Sempre que
esse equilbrio for afetado por demandas nesse sistema ou nos demais, podero
surgir sinais de estresse e estafa no beb, variando de uma leve alterao de cor,
passando por pausas respiratrias ou at mesmo apnia.
Subsistema motor
Compreende o tnus muscular, a postura, os movimentos voluntrios e
involuntrios. Podem ser observados comportamentos que refletem estabilidade
desse subsistema, como uma postura harmoniosa (com equilbrio entre flexo e
extenso e ausncia de hipo ou hipertonia), movimentos sincrnicos e
harmoniosos dos membros e uso de estratgias motoras eficazes, como segurar
113
as prprias mos, agarrar objetos, levar a mo boca ou face, sugar o dedo ou

realizar movimentos bucais solicitando suco. Tambm podem ser observados
comportamentos de estresse, como flacidez motora no patolgica, envolvendo
perda temporria de tnus em qualquer parte do corpo, perodos de
hipertonicidade motora no patolgica, isto , o tnus normal, mas aumenta
devido ao estresse ou atividade desordenada de membros, contorcimento ou
arqueamento do tronco.
Maurcio Moreira
Maurcio Moreira
Subsistema de estados comportamentais
Compreende os estados de conscincia que vo do sono profundo ao choro.

Podem ser observados: qualidade de cada estado, variabilidade, estabilidade,
transies e estado dominante. Os estados comportamentais so seis, segundo
Brazelton:
Estado 1 SONO PROFUNDO
Olhos firmemente fechados, respirao profunda e regular, quase sem nenhuma
atividade motora. Pequenos sobressaltos eventuais separados por longos
intervalos.
Estado 2 SONO LEVE (similar ao sono REM = movimentos rpidos dos olhos)
Olhos fechados mas com eventuais movimentos dos olhos. Respirao irregular e
mais rpida. Caretas, sorrisos, movimentos bucais e de suco. Movimentos
corporais: pequenas contraes a breves acessos de contoro e
espreguiamento.
Observaes sobre o sono A fase inicial no pr-termo o sono leve, que dura
cerca de 30 minutos, at atingir o sono profundo, que dura em torno de 20
minutos. O ciclo completo leva de 55 a 90 minutos. O sono profundo o que
apresenta maior nvel de oxigenao, aumentando de durao com a
maturao. Parece servir para repousar e organizar um sistema nervoso imaturo e
facilmente sobrecarregvel, e pode ser necessrio para a cura. Bebs pr-termo,
no 1 ms de vida, dormem mais horas por dia que o RNT.
Estado 3 SONOLNCIA
Os olhos abrem e fecham, eventualmente ficam mais abertos, mas com
aparncia entorpecida. Ocasionalmente podem ocorrer movimentos suaves de
braos e pernas.
Estado 4 ALERTA INATIVO
O corpo e a face do beb esto relativamente inativos, com os olhos de
aparncia brilhante e a respirao regular. Os estmulos visuais e auditivos
originam respostas com facilidade. o estado que mais favorece a interao.
114
Estado 5 ALERTA COM ATIVIDADE

Olhos ainda abertos, mas com maior atividade corporal. O beb pode estar
protestando e choramingando.
Estado 6 CHORO
Choro forte.
Subsistema de ateno/interao social
Engloba a capacidade de o beb permanecer no estado de alerta, apreender
as informaes do meio e se comunicar, usando, por exemplo, o olhar e o sorriso.
Comea a surgir por volta de 25 a 28 semanas de idade gestacional e
geralmente s est bem desenvolvido ao redor de 40 semanas de idade psconcepcional. A estabilidade desse subsistema pode ser evidenciada por alguns
comportamentos, como olhar vivo, com capacidade de se fixar por um perodo
curto de tempo, expresso de ateno associada a movimento de boca, como
querendo falar, durante momentos de interao social. Em situao de estresse e
fadiga, pode apresentar comportamentos de virar a cabea para o lado oposto
do estmulo, cobrir o rosto com as mos e at usar o sono como refgio.
Subsistema regulador
Engloba as estratgias que o beb utiliza para manter ou retornar a uma
integrao equilibrada, relativamente estvel e relaxada dos subsistemas. Pode
tambm envolver o tipo e a quantidade de facilitao que o beb necessita
receber do meio.
Inter-relao dos subsistemas

Por meio desses comportamentos, podemos verificar a desorganizao em um
dado subsistema levando sobrecarga nos demais. O beb se defende (se
desligando) e com isso gasta energia, podendo ter mais dificuldade na
interao social. Da mesma maneira, a organizao de um subsistema se reflete
favoravelmente nos demais, levando homeostase.
Como seria a distribuio de energia para o funcionamento do neonato?
Imagine que tenha somente cinco pilhas para distribuir.
RN a termo
Subsistemas
RN pr-termo
+
+
+
+
+
Subsistema autonmico
Subsistema motor
Subsistema de estados
Subsistema de ateno/interao
Subsistema regulador
+++
++
0
0
0
O beb a termo apresenta uma boa habilidade de interagir socialmente com

seu meio, pois geralmente j atingiu bom controle autonmico, motor e de
regulao de estados, podendo distribuir a energia uniformemente para o
funcionamento de todos os subsistemas.
A tarefa primria do beb pr-termo a obteno da homeostase, apesar da
ampla variedade de estmulos que so lanados em subsistemas que no esto
prontos para tal estimulao. Esses estmulos esto alterando, para melhor ou
para pior, a real estrutura do crebro.
O cuidador, na UTI Neonatal, poder usar as respostas do pr-termo em cada um
dos subsistemas, por meio da modulao dos estmulos e da facilitao das
respostas do beb, de forma a adequar o gasto energtico e favorecer o
desenvolvimento. Uma equipe de sade atenta pode observar vrios sinais de
estresse do beb.
115
Sinais de estresse autonmicos

Flutuaes de cor:
palidez;
moteamento (alternncia de reas claras e escuras na pele, como um
mrmore);
cianose perioral;
pletora (vermelhido);
colorao mais escura.
Alteraes cardiocirculatrias:
bradicardia;
respirao irregular;
apnia.
Aumento ou diminuio na freqncia respiratria.
Movimentos peristlticos.
Vmitos, engasgos, salivao, soluos, respirao ofegante, tremores,
susto, espirros, bocejos, suspiros.
Sinais de estresse motores

Flacidez motora (turning-out = desligamento):
flacidez de tronco;
flacidez de extremidades;
flacidez facial (olhar pasmo ou boca aberta).
Hipertonia motora:
com hipertenso de pernas: sentar no ar, abraar as pernas;
com hipertenso de braos: asa de avio, saudao;
hipertenso de tronco: arqueamento, opisttono;
afastamento de dedos;
caretas;
extenso de lngua;
posio de guarda-alta dos braos;
com hiperflexo de tronco e extremidades: postura fetal, mos
cerradas.
Atividade frentica, difusa ou com movimentos de toro.
Freqentes movimentos de estremecimento.
Sinais de estresse no controle de estado e ateno
Sono difuso, estados de alerta com choramingo, movimentos faciais
bruscos ou discharge smile.
Olhos errantes, movimentos oculares vagos.
Choro extenuado, inquietao.
Choro silencioso.
Olhar fixo.
Desvio ativo do olhar, de forma freqente.
Alerta preocupado ou com expresso de pnico; hiperalerta.
Olhos vidrados, alerta forado, alerta com olhos semifechados ou com
sonolncia.
Oscilaes rpidas de estado, necessidade de muitos estmulos para
acordar.
Irritabilidade, acordar prolongado e difuso.
Choro.
Frenesi e inconsolabilidade.
Dificuldade para dormir, inquietude.
Como proceder ante os sinais de estresse

Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o prprio beb d um sinal
para continuar a interao ou o procedimento.
116
Instituir manobras de organizao, observando as respostas do beb

diante delas.
Suspender a interao ou o procedimento, caso o beb no responda
adequadamente s duas manobras anteriores e continue a apresentar
sinais de estresse.
Fatores que interferem nos estados comportamentais

Fatores que dificultam
Trs primeiros dias de vida, perodo de depresso e desorganiza aps o
parto.
Idade gestacional inferior a 36 semanas devido imaturidade do SNC.
Medicamentos, principalmente fenobarbital.
Ictercia e fototerapia durante e aps alguns dias.
Estresse: o beb usa o rebaixamento no estado de conscincia como
uma defesa; no entanto, existe gasto energtico.
Aumento da temperatura.
Piora clnica.
Fatores que facilitam

Monitorar as pistas que o beb oferece e saber quando parar o
manuseio.
Falar com o beb.
Desembrulhar o beb.
Abrir a fita adesiva da fralda.
Afrouxar a fralda.
Colocar sentado (como para arrotar), esfregar as costas.
Usar estimulao vestibular.
Tentar suco no nutritiva por 5 a 10 minutos antes da mamada.
Apatia protetora do pr-termo

Pr-termos aparentemente apticos, inativos, irresponsivos e em estados de sono
podem estar na verdade conservando energia, mantendo homeostase e
crescendo. Essa apatia pode assim funcionar como uma proteo temporria do
SNC em desenvolvimento.
Sinais de aproximao
De acordo com a abordagem sncrono-ativa do desenvolvimento, o organismo
vai se defender contra estimulao se esta ocorrer em um momento inadequado
ou for de complexidade ou intensidade inapropriadas. Caso a estimulao seja
adequada, o beb ir busc-la e manter sua ateno enquanto estiver com
um bom nvel de equilbrio dos subsistemas. Durante esse tempo poder emitir
diversos sinais, tais como:
SISTEMA AUTONMICO
FC regular.
FR regular.
Boa oxigenao.
Cor de pele estvel.
Funes digestivas estveis.
Ocasionais sustos ou estremecimentos.
SISTEMA MOTOR
Mantm tnus muscular.
Atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco; aconchega-se/aninhase no seio; abraa com os ps/mos o corpo da me.
Leva/mantm a mo na face ou na boca.
117
Sorri; faz movimentos bucais; lambe (laps) leite como um gato.

Busca suco. Preenso. Segura um dedo da mo, seio etc.
Amolda-se ao tronco da me.
Tem movimentos suaves e coordenados.
SISTEMA DE ESTADOS COMPORTAMENTAIS
Perodos estveis de sono/viglia.
Estados facilmente discernveis.
Olhar interessado para a me, bem focalizado.
Sono profundo.
Suave transio de estados: acorda de forma calma, adormece facilmente.
Acalma-se com facilidade.
Desliga-se dos estmulos com facilidade.
SISTEMA DE ATENO/INTERAO
Dirige o rosto para a face da me, voz, outros objetos ou eventos.

Eleva sobrancelhas; franze a testa.
Franze os lbios (ooh).
Movimentos de fala: imita expresses faciais (coo).
Estgios do desenvolvimento comportamental neurossocial

De uma forma didtica, possvel descrever o comportamento dos bebs prtermo de acordo com estgios do desenvolvimento.
32 semanas
Perodo de reorganizao fisiolgica (turning-in), no qual geralmente no
suportam muita estimulao. Rapidamente se tornam fatigados e
desorganizados (comportamentos e fisiologia). Uma vez estimulados, no
conseguem facilmente inibir suas aes e continuam respondendo, mesmo
exaustos, podendo apresentar apnia aps estmulos que no respeitem seu
estado de regulao.
34-35 semanas
Comeo da responsividade comportamental organizada (coming-out). Atingem
uma capacidade mnima de manter a homeostase: comeam a responder
prontamente e ocasionalmente buscam a interao social.
36-40 semanas
Perodo de reciprocidade ativa com o meio social. Muitas vezes, devido a seu
estado clnico, um neonato pr-termo com maior idade gestacional pode estar
funcionando como se fosse mais novo, tolerando, portanto, menos estmulos.
IMPORTANTE Algumas vezes podemos ter discrepncias entre a idade

gestacional do beb e os comportamentos neurossociais aqui descritos. Isso
pode ocorrer devido a problemas clnicos, peculiaridades de cada beb e at
mesmo pelo efeito do ambiente de cada UTI Neonatal.
118
INTERVENES DO MEIO AMBIENTE DA UTI NEONATAL
SESSO 15
Objetivos:
Conhecer algumas especulaes sobre possveis efeitos do ambiente da
UTI no desenvolvimento do pr-termo.
Identificar os fatores ambientais que interferem no bom desenvolvimento
do recm-nascido de baixo peso (trato e manuseio, postura, som, luzes,
estresse a dor).
Identificar as conseqncias dos procedimentos adequados/inadequados
que venham interferir no desenvolvimento do recm-nascido de baixo peso.
4
Algumas siglas utilizadas:
AIG = peso adequado idade gestacional
dB = decibel (medida de intensidade sonora)
FC = freqncia cardaca
FR = freqncia respiratria
ft-c = foot-candles (medida de intensidade de luz)
HIV = hemorragia intraventricular
Hz = Hertz (medida de freqncia sonora)
IG = idade gestacional
LHO = leite humano ordenhado
PA = presso arterial
PIC = presso intracraniana
RCT = ensaio cientfico com grupo controle e amostra escolhida de forma
aleatria
RNMBP = recm-nascido de muito baixo peso (< 1.500g)
RNT = recm-nascido a termo (37 a 40 semanas)
Sat O2 = saturao de oxignio
AMBIENTE DA UTI NEONATAL

Quando o beb nascido pr-termo levado para a UTI Neonatal, encontrar um
ambiente extremamente diferente daquele onde se encontrava. O nvel sonoro
alto, e as luzes, fortes e contnuas. O meio ambiente nem sempre permite flexo
adequada ou limites, e a ao da gravidade impede muitos de seus movimentos,
como, por exemplo, levar o dedo boca para sugar e se organizar. O beb passa
a ser excessivamente manuseado (134 vezes em 24 horas, durante a fase mais
crtica da internao), tanto para cuidados de rotina quanto para
procedimentos intrusivos e at dolorosos, muitas vezes sem cuidados adequados
para a diminuio do estresse e da dor. Esse manuseio geralmente imprevisvel
podendo ocorrer a qualquer hora, de acordo com as necessidades da equipe
de sade e variado, pois so muitos os cuidadores. Quase sempre no
contingente, isto , no originado ou modificado pelos sinais do beb.
Geralmente existe uma separao das modalidades sensoriais: quem cuida
pode estar falando com outra pessoa, desatento aos sinais emitidos pelo beb,
no existindo freqentemente tentativas de consolo ou diminuio do alerta.
Aps os procedimentos, o beb continua reagindo por vrios minutos, at parar,
exausto.
importante enfatizar que o pr-termo reage diante desse ambiente com algum
gasto energtico, que pode se refletir negativamente, em termos fisiolgicos, no
desenvolvimento do SNC e at na interao me-beb.
119
Alguns trabalhos cientficos apontam as influncias do ambiente de Unidades de

Terapia Intensiva no desenvolvimento do beb. A primeira teoria a ser utilizada,
baseada nas privaes sensoriais experimentadas por crianas nos antigos
orfanatos, deu origem a diversos trabalhos publicados (a maioria sem muito rigor
cientfico), utilizando estimulao uni ou multimodal, sem levar em conta as
necessidades individuais dos pr-termos. Foram, em sua maioria, anteriores ao
desenvolvimento da teoria sncrono-ativa. Atualmente, a teoria mais aceita,
baseada nas pesquisas de Heidelise Als, utiliza sinais e respostas do beb como um
ponto de partida e de modulao de estmulos. Oferece, de forma equilibrada,
momentos de proteo e de estimulao (inicialmente uni e depois multimodal).
ONTOGENIA DOS SISTEMAS SENSORIAIS

Os sistemas se desenvolvem na vida intra-uterina, seguindo a seqncia ttil,
vestibular, auditivo, olfativo/gustativo e visual. Esses sistemas sensoriais comeam a
funcionar antes que suas estruturas apresentem maturao completa, e nessa
ontogenia existe uma influncia bidirecional entre estrutura e funo, no tendo a
funo e a experincia apenas um papel na manuteno,mas tambm exercendo
influncias facilitadoras ou indutoras na maturao neural e no desenvolvimento.
A estimulao adequada em um sistema sensorial pode induzir o funcionamento

de sistemas sensoriais que esto prestes a se desenvolver. Por exemplo: quando
pr-termos recebem estimulao vestibular/proprioceptiva, eles comeam a
funcionar melhor nas esferas auditivas e visuais, em relao ao grupo controle.
Interferncias no desenvolvimento intersensrio

O beb pr-termo exibe diferenas no desempenho neurofuncional devido a
alteraes em seu crebro. A ativao prematura de vias corticais parece inibir
algumas diferenciaes tardias, alterar o processo de poda e interferir no
desenvolvimento apropriado, especialmente o sistema transmodal
(processamento integrado das diferentes percepes sensoriais) e as conexes
pr-frontais (processamento mental complexo, ateno e auto-regulao).
Sensibilidade ttil
O primeiro sistema a se desenvolver no feto o ttil, comeando na rea do plo
bucal, em torno de 7 a 8 semanas. A partir da 15 semana j suga o dedo e com
20 semanas apresenta sensibilidade ttil no corpo todo, explorando ativamente
a face, o tronco e os ps. Esse sistema o de maturao mais precoce, pois
permite reconhecimento e reao diante dos diferentes tipos de toque, o que
possibilita o conseqente aprendizado. O pr-termo encontra na UTI um
ambiente muito diferente do uterino devido sada do meio aquoso, influncia
da gravidade e s dificuldades clnicas. submetido ao toque intrusivo, ao toque
interacional dos pais e, eventualmente, da equipe, podendo reagir
negativamente por meio de respostas comportamentais e fisiolgicas.
Dentro da incubadora tenta sempre a busca de um limite, engajando-se numa
ao voltada para maximizar o contato com superfcies firmes. Parece envolver
um encontro de limite (fator de orientao) e tem aspectos de intencionalidade
e busca de estmulo. Isso implica, no entanto, gasto de energia, pois o pr-termo
s vai parar de se mover quando encontrar um limite. Tambm vai realizar
exploraes; inicialmente o toque feito com movimentos pouco organizados, e
o contato d-se ao acaso. Com o desenvolvimento, comea a ocorrer um
encadeamento de comportamentos, com aproximao mais lenta e modulada,
juntamente com a preparao da mo para o contato. Por fim, essa explorao
torna-se mais complexa, tomando aspectos de comunicao.
Algumas possibilidades de interveno ttil
Devemos fornecer conteno adequada para o corpo todo: cabea, tronco,
quadril e membros inferiores; superfcie de contato ventral (trax e abdmen).
Igualmente, permitir explorao manual da face e da boca, da mo com a mo
e do corpo. importante individualizar o cuidado de acordo com o
120
desenvolvimento e as capacidades do beb, mantendo um equilbrio entre

conteno, explorao e auto-organizao.
Podemos facilitar o ambiente ttil com rolinhos de tecido ou qualquer outro
material apropriado para fabricar um ninho, fornecendo limites e suporte para
o corpo. Tambm podem ser usadas roupinhas e at enrolamento do beb,
mantendo as mos prximas face e os membros em flexo.
O toque muito leve deve ser evitado, porque o neonato pr-termo geralmente
reage negativamente a esse tipo de estimulao. Devemos, ento, utilizar a
conteno manual, que consiste na colocao das mos paradas, sem presso
excessiva, de forma elstica (cedendo aos movimentos e depois retornando),
contendo a cabea, as ndegas e os membros. Esse procedimento pode ser
usado tanto pela equipe quanto pelos pais devidamente orientados, enquanto
no comea a posio canguru.
Padro de manuseio na UTI Neonatal

O padro de manuseio utilizado na UTI Neonatal fornece experincias bastante
diversas daquelas experimentadas dentro do tero:
O contato freqente: na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) ocorrem
2,1 contatos por hora.
Metade dos contatos so alta ou moderadamente intrusivos.
Raramente o beb deixado quieto por mais de uma hora, e o horrio no
afeta o padro de manuseio, que ocorre de forma similar de dia e de noite.
O manuseio baseado na programao e na convenincia do staff da
UTI, no levando em considerao o estado e as pistas fisiolgicas e/ou
comportamentais do beb.
So mnimas as interaes afetuosas, para acalmar, diminuir o alerta ou
mesmo falar com o beb.
Geralmente, quando a equipe no oferece consolo, durante e aps os
procedimentos, o beb tende a reagir por mais de 10 minutos.
O manuseio freqentemente associado ao aumento da FC e
diminuio da saturao de oxignio.
O toque interacional pode ser estressante para RNMBP, e o aprendizado
aversivo relacionado com o toque invasivo pode levar o beb a tambm
reagir negativamente ao toque interacional dos pais.
muito importante que os pais entendam por que sua interao e alguns tipos
de toque podem ser estressantes em determinada etapa do desenvolvimento de
seu beb. Devem tambm receber orientao quanto a estratgias alternativas
de interao e manuseio. Com isso, podemos reforar seu papel como
cuidadores.
Manuseio: dar um tempo
Essa abordagem deve ser utilizada por toda a equipe da Unidade Neonatal, bem
como pelos pais aps orientao. Antes da realizao de procedimentos
tcnicos, podemos convidar os pais a auxiliar na organizao do beb; caso no
aceitem, devemos solicitar que ajudem posteriormente. Nosso objetivo que o
beb se organize adequadamente com a ajuda dos pais.
TCNICAS QUE PODEM SER UTILIZADAS
Se o beb demonstrar desorganizao, apesar de cuidadoso suporte,
parar a interveno, se possvel.
Toda a ateno focalizada para garantir a estabilidade e a
organizao do beb.
So oferecidos suportes necessrios para facilitar a recuperao (momento
adequado, conteno, reduo de luz, rudos, oportunidades para preenso
e suco, oportunidades de abraar e levar as mos boca).
121
Quando possvel, os cuidados s sero continuados com a obteno da

organizao do beb.
As reaes do beb sero cuidadosamente consideradas, orientando a
melhor maneira de proceder:
Quais os esforos de auto-regulao do beb a que devo dar mais
suporte?
Que outro estresse pode ser eliminado?
Ser que preciso relaxar, ir mais devagar ou prestar mais ateno?
Ser que planejei coisas demais para esta vez?
Ser que o beb precisa de uma segunda pessoa para dar suporte, de
maneira a permitir o trmino da interveno?
Como posso colaborar com os outros cuidadores?
Na prxima vez, como manejar melhor o momento e a organizao da
interveno?
Manuseio: agrupamento de cuidados
4
No significa:
Ignorar o beb entre as intervenes programadas.
Ter vrios cuidadores interagindo separadamente com um beb, ao redor
de um horrio programado.
Correr durante o procedimento para termin-lo mais rpido.
Proceder com um grupo de cuidados sem levar em conta a reao do
beb.
Significa:
Manter sintonia com o beb durante os cuidados planejados, enquanto
permite perodos apropriados de repouso.
Planejar bem a atividade antes de se aproximar, de forma a dar toda a
ateno ao beb, sem necessitar parar o procedimento.
Os cuidadores devem atuar em conjunto, com uma pessoa dando
suporte contnuo ao beb (pode ser o pai ou a me), sendo cautelosos
durante os cuidados, mantendo todas as interaes dentro da tolerncia
do beb.
Sistema vestibular
o segundo sistema a se desenvolver e recebe muitos inputs sensoriais durante o
tempo em que o feto est dentro do tero. plenamente funcional ao nascer a
termo, com progressiva integrao com o sistema visual durante o 1 ano de vida.
Durante a estada na UTI Neonatal, o beb recebe poucos estmulos vestibulares
e sua funo pode ser afetada pelo uso de antibiticos aminoglicosdeos
(gentamicina e amicacina), podendo alguns bebs apresentar no apenas
anormalidades na testagem vestibular, como atraso no controle de cabea. A
estimulao vestibular suave pode ajudar a consolar neonatos e auxiliar no
acordar e na manuteno do alerta (por meio das conexes vestbulo-oculares).
Movimentos mais lentos tendem a aquietar, e os mais rpidos e algo irregulares
favorecem o despertar. Quando for utilizada, dever ser adequada s respostas
do beb.
Desenvolvimento da audio e rudo na UTI Neonatal

O terceiro sistema a amadurecer em termos anatmicos e fisiolgicos o
auditivo. O feto apresenta respostas de piscar ou de susto a partir de 25 a 28
semanas e respostas de ateno e alerta (de forma consistente) a partir de 32 a
34 semanas.
Enquanto est dentro do tero, exposto a um rudo basal de 28dB (sons
vasculares e rudos digestivos), ao qual se superpem (em +25dB) os batimentos
122
cardacos e a voz materna. O feto encontra-se bem protegido dos rudos

externos, uma vez que a parede uterina e o lquido amnitico reduzem at 35dB
os sons intensos (> 500Hz), e a audio, apenas pela via ssea, acarreta uma
diminuio adicional de 30dB. Esse ambiente sonoro atenuado permite o
desenvolvimento de algumas capacidades do RNT, como discriminao auditiva,
memria e preferncia pela voz de sua me quando comparada a vozes de
outras mulheres.
Na UTI Neonatal, perdendo a proteo uterina e passando a escutar por via
area, o beb pr-termo fica exposto a nveis de rudo bastante elevados, muito
acima do limite de 55dB recomendado pela AAP (1994), conforme segue.
Bastante preocupante o rudo ambiental, de fundo, com uma mdia de 77,4dB.
Os picos de rudo podem chegar a 85,8dB, fatos estes que ocorrem
freqentemente durante admisso, emergncias, rounds e passagem de
planto.
4
Abaixo alguns exemplos de rudos presentes na UTI Neonatal, servindo de
comparao com a intensidade da conversa normal:
Atividade
Intensidade (dB)
Conversa normal
Rdio na UTI
Alarme de bomba de infuso
gua borbulhando em dutos do respirador
Abertura de embalagem plstica
Alarme da incubadora
Fechamento de porta ou gaveta da incubadora
Bater com os dedos no acrlico da incubadora
Fechamento da portinhola da incubadora
Colocar mamadeira sobre a incubadora
Cuidados com o beb
Esbarro no corpo da incubadora
45-50
60-62
60-78
62-87
67
67-96
70-95
70-95
80-111
84
109-126
at 140
Possveis efeitos do ambiente sonoro da UTI Neonatal:

Podem ocorrer alteraes fisiolgicas e/ou comportamentais, como:
diminuio da saturao de O2;
aumento da FC, da FR e da presso intracraniana;
susto, choro;
dor;
dificuldade na manuteno do sono profundo.
Pode ocorrer, tambm, uma reduo das habilidades perceptivas
auditivas devido ao mascaramento de sons da voz humana, s dificuldades
na percepo figura/fundo e limitao nas experincias auditivas
contingentes.
No podemos afastar a possibilidade de perda auditiva, devido a dano coclear,
induzida pelo rudo ou pelo efeito sinrgico de medicamentos ototxicos.
Algumas estratgias para adequar o meio ambiente sonoro
RUDO DE FUNDO
Rever o design da UTI, provavelmente um dos fatores mais importantes.
Usar mantas espessas sobre a incubadora, porque ajudam a diminuir o
rudo geral da UTI, alm de diminuir o impacto sonoro de pancadas no
acrlico da incubadora.
Eliminar rdios.
Remover gua dos dutos do respirador.
Falar baixo, no gritar.
123
PICOS DE RUDO
Considerar o uso de protetores de ouvido em algumas situaes, como na
hipertenso pulmonar e nas duas primeiras semanas de UTI (pr-termos de
28 a 32 semanas).
Alarmes: desligar bip, reduzir volume, atender imediatamente, desligar
quando manusear (mas continuar monitorando o beb de forma eficaz).
Diminuir a campainha do telefone convencional e desligar os celulares,
que tambm podem interferir no funcionamento dos equipamentos da
Unidade.
Incubadoras: manusear de forma suave, no batucar ou colocar objetos
sobre o tampo e fechar e abrir portinholas de forma suave.
Tomar cuidado durante o manuseio de equipamentos, evitando esbarres.
Rever o design da UTI, provavelmente um dos fatores mais importantes.
Usar abafadores em pias, portas, gavetas, lixeiras, hampers e superfcies
para manuseio de materiais.
4
Essas estratgias devem ser discutidas com a equipe e freqentemente ser
reforadas, pois comum uma diminuio inicial de rudo, que se mantm por
algum tempo, seguida de progressiva piora.
Sistema olfativo e gustativo

Olfato
Desde 29 a 32 semanas podem existir respostas de suco ou de acordar diante
de odores agradveis e respostas de fuga para odores aversivos. O RN a termo
possui discriminao olfativa para o odor do leite humano e pode demonstrar
aprendizado olfativo associativo nas primeiras 48 horas de vida.
Podemos intervir evitando o uso de substncias com odores fortes ou aversivos ou,
quando usar, retirar rapidamente quaisquer resqucios. Como um estmulo positivo
pode ser usado o cheiro do leite da prpria me do pr-termo.
Gustao
O RN a termo bastante responsivo a variaes gustativas, sendo capaz de
realizar discriminao.
Possibilidades de interveno:
Realizar limpeza oral somente quando necessrio; evitar limpeza de
rotina.
Quando utilizar luvas de ltex na cavidade oral, efetuar limpeza com soro
glicosado ou Leite Materno Ordenhado.
Minimizar procedimentos aversivos intra e periorais.
Desenvolvimento visual e ambiente luminoso

O sistema visual o ltimo a se desenvolver, e grande parte de sua maturao
ser efetuada aps o nascimento, por meio da interao com o meio.
Com 26 a 30 semanas, j podem ser obtidos potenciais evocaes visuais (ainda
imaturas), indicando assim percepo cortical da luz. Dentro do tero, o feto fica
exposto a pouca iluminao, predominantemente no comprimento de onda do
vermelho, com variao dia/noite. O neonato pr-termo, a partir de 30 semanas,
fecha os olhos diante de luz forte e, com menor nvel de iluminao, consegue
abrir os olhos focalizando objetos de forma breve. Com 34 semanas j segue uma
bola de l vermelha e com 37 semanas gira os olhos em busca de uma luz suave.
O pr-termo apresenta caractersticas de anatomia ocular que fazem com que
maior quantidade de luz atinja sua retina. Portanto, dever responder muito mais
do que o adulto aos nveis elevados de iluminao da UTI Neonatal.
124
Possveis efeitos da luz ambiental
Luz constante pode atrasar a manifestao dos ritmos circadianos endgenos,

levando privao de sono o u i n t e r f e r i r n a consolidao normal d o
s o n o e m p r - termos que demoram mais tempo para se ajustar ao ciclo dia/
noite e dormem mais at completarem 37 semanas. Luz forte evita que o beb
abra os olhos e inspecione o ambiente, podendo causar alteraes endcrinas.
A fototerapia pode provocar letargia e/ou irritabilidade e dificuldade alimentar.
Essas alteraes podem se manter por mais alguns dias aps a retirada da
fototerapia. Aumento abrupto da luz est significativamente associado
diminuio da saturao de O2.
Estratgias para adequar o meio ambiente luminoso e visual da UTI neonatal
Em alguns casos, poderemos utilizar venda ocular, mesmo fora da
fototerapia. Cobrir o hood ou a incubadora, mantendo parte do corpo
visvel e utilizando monitorizao adequada.
Usar iluminao individualizada, com reguladores da intensidade
luminosa, com foco para procedimentos, evitando direcionar a luz nos olhos
do beb, e proteg-lo dos aumentos sbitos de luz. Por outro lado, a equipe
da UTI precisa contar com reas bem iluminadas, como posto de
enfermagem, para permanncia por alguns perodos de tempo, facilitando
a adequao ao trabalho noturno.
Utilizar ciclos dia/noite que possam permitir melhora na sincronizao de
ritmos biolgicos, aumento de horas de sono noturno, melhora na eficincia
alimentar e at no ganho ponderal. No foram evidenciados efeitos
adversos.
Possibilitar diminuio da iluminao quando o beb estiver disponvel e
desejoso de explorar o meio ou interagir com os pais. Evitar um meio
ambiente visual tumultuado dentro da incubadora. Simplifique!
Percepo dolorosa
O neonato pr-termo mais sensvel dor do que o RN a termo e muito mais
sensvel que o adulto. Isso ocorre devido plena capacidade de percepo e
pouca capacidade de inibio da dor. Existe capacidade anatmica e
funcional para percepo dolorosa, mesmo em pr-termos extremos, com
produo de catecolaminas e de outras substncias relacionadas ao estresse.
Pode existir tambm em pr-termos expostos dor uma exacerbao da
percepo dolorosa (hiperalgesia), devido a alteraes qumicas e estruturais,
que pode ser mantida por tempo prolongado. Diversos fatores contribuem para
a dificuldade de o pr-termo inibir ou atenuar a sensao dolorosa:
125
O sistema endorfnico no est completamente funcional em pr-termos.

H diminuio dos neurotransmissores das vias descendentes inibitrias (da
dor), produzindo maiores campos receptivos e respostas mais prolongadas.
A despolarizao neuronal excessiva pode levar a um estado patolgico
de excitotoxicidade nos pequenos circuitos locais (provavelmente
inibitrios).
H incompleto desenvolvimento do hipotlamo: menor capacidade de
inibir respostas comportamentais dor.
Alguns recm-nascidos demonstram reaes dor por meio de respostas
comportamentais, como as expresses faciais e o choro. (Lembrar que 50% dos
pr-termos podem no chorar diante de um estmulo doloroso.) Podem
apresentar respostas fisiolgicas, que nem sempre so correlacionadas com as
comportamentais, como aumento de FC, FR, PA e presso intracraniana;
variabilidade da FC e da saturao de O2; aumento nos nveis de cortisol,
catecolaminas e glucagon e diminuio da insulina.
4
IMPORTANTE A falta de resposta no significa ausncia de dor.
Manejo comportamental da dor

PROCEDIMENTOS INEFICAZES
O uso de estmulos tteis ou mesmo carcias suaves anteriores ao estmulo
doloroso intensificam a resposta dolorosa e aumentam o nvel de inquietude do
beb. Da mesma forma, o manuseio prvio do beb, mesmo que seguido por um
perodo breve de descanso (cerca de 10 minutos), tambm pode exacerbar as
respostas fisiolgicas e comportamentais de neonatos. Durante a puno lombar,
o uso de anestsico local em prematuros com idade mdia de 32 semanas no
diminui a instabilidade fisiolgica, sendo, portanto, ineficaz.
PROCEDIMENTOS EFICAZES
Enrolamento: mais efetivo antes da interveno dolorosa. Em pr-termos de 31
a 34 semanas, seu uso aps a puno de calcanhar levou diminuio imediata
do choro, FC e retorno ao estado de sono.
Conteno facilitada: demonstrou ser um meio efetivo para confortar prtermos durante a puno de calcanhar.
Contato pele a pele: diminuiu o choro, careteamento e variao na FC em RNT
durante a puno de calcanhar. Fatores que foram importantes: no acariciar a
cabea ou o dorso, dar apoio com presso no dorso e manter o contato prvio
por 10 a 15 minutos.
Venopuno: mais efetiva por permitir um menor nmero de perfuraes, ser
mais rpida de ser realizada e menos dolorosa (expresses faciais e choro) que a
puno de calcanhar em RNT.
O uso de sacarose reduz os indicadores de dor/estresse fisiolgicos e/ou
comportamentais em neonatos aps procedimentos dolorosos, como puno
de calcanhar, venopuno e imunizao (Cochrane Review, 2000). Podemos
usar soro glicosado a 25% no volume de 2ml para RNT e 1ml para pr-termos,
sendo importante a via oral (contato com o tero anterior da lngua). O efeito
ocorre em 2 minutos e dura at 7 minutos. A suco concomitante da chupeta
parece ter um efeito aditivo na diminuio da dor.
A utilizao da Suco No Nutritiva durante procedimentos dolorosos
possibilita a diminuio do careteamento, do choro, de estados de alerta e da
movimentao. Permite atenuao das respostas cardacas e respiratrias e
no parece afetar a produo de cortisol. Envolve uma grande estimulao
no dolorosa para as fibras sensoriais, competindo, assim, com os impulsos
126
nociceptivos das fibras dolorosas ascendentes. Permite auto-regulao, isto ,

o beb controla a fonte de estmulos por meio de sua prpria atividade. O
mecanismo de ao no mediado por endorfinas, pelo contato corporal ou
pelo contexto externo.
Para que ocorra analgesia, o beb dever estar realizando mais de 30 suces
por minuto, sendo o efeito imediato. Com a parada da suco, desaparece o
efeito analgsico, e, se o beb pra de sugar antes de estar tranqilo e em
estado de sono, haver um retorno imediato ao estado de inquietude
anteriormente presente, configurando um efeito rebote.
O Grupo de Consultores para a Ateno Humanizada do Recm-Nascido de
Baixo Peso (Mtodo Canguru) recomenda os seguintes critrios aceitveis para a
indicao de chupetas no perodo de internao nas UTI-Uis, devendo ser
prescrita por mdico, enfermeiro, fonoaudilogo ou fisioterapeuta:
Patologias ou situaes que impeam que o recm-nascido sugue ao

seio. Ex.: uso de respirador, enterocolite necrozante, extrema prematuridade
e baixo peso.
Procedimentos invasivos e dolorosos.
Ausncia materna por perodo prolongado ou abandono.
Preconizamos que, sempre que possvel, o dedo mnimo da me do prematuro
possa satisfazer sua necessidade de suco no nutritiva.
Ressaltamos tambm a no-necessidade da chupeta para estimular a suco. O
uso da chupeta nessa situao especial deve ser vista como uma exceo e de
uso temporrio, exigindo o acompanhamento de um profissional habilitado na
preveno de disfunes motoras-orais decorrentes de seu uso indiscriminado.
127
SESSO 16
CUIDADOS E MANUSEIOS INDIVIDUALIZADOS
Objetivo:
Apresentar e discutir aspectos dos procedimentos de acordo com as
respostas comportamentais e fisiolgicas do recm-nascido de baixo peso
visando a diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto
e seu desenvolvimento.
Inmeros estudos sobre o comportamento do beb recm-nascido vm sendo

feitos com o objetivo de identificar padres que reflitam sua maturao ou as
caractersticas adaptativas de suas respostas perceptuais, cognitivas ou sensriomotoras. Esses padres incluem irritabilidade ou emoo, nveis de atividade,
intensidade de reaes, responsividade para os estmulos fsicos e para o meio
social.
Brazelton, em 1973, sistematizou a Escala Neonatal de Avaliao

Comportamental e definiu seis estados comportamentais: 1) sono profundo, 2)
sono ativo, 3) sonolncia, 4) alerta tranqilo, 5) despertar ativo e 6) choro intenso,
considerando-os como um dos principais tpicos do exame comportamental e
como uma matriz para a compreenso das reaes dos bebs.
A interao do beb recm-nascido com as pessoas e/ou objetos vai depender
da permanncia ou da variao de seus estados de sono e alerta. O beb
mostra uma tendncia para mudar para um estado apropriado em cada
situao especfica que se apresente. Uma estimulao mais intensa o acordar
e freqentemente o colocar em alerta. Se for incomodado pela estimulao,
ele reclamar e poder finalmente chorar. Contudo, ele freqentemente capaz
de aquietar-se e de voltar para um estado de alerta ou de sono. Os padres
particulares das mudanas de estados dependem das demandas da situao,
dos recursos dos bebs e de suas caractersticas individuais.
A voz humana carinhosa um estmulo eficiente para produzir interrupo de
choro nas primeiras semanas de vida.
Convm ainda considerar que h tambm interesse em se avaliar a prpria
interao dos demais adultos com o RN na maternidade, lembrando-se da
potencial sensibilidade do perodo para o beb.
Uma reviso sobre o assunto realizada por Klaus; Kennel (1992) apontou 17 estudos
que apiam a hiptese de um perodo sensvel, facilitador da vinculao mebeb, nas primeiras horas e dias depois do parto. Dos fatores determinantes, a
experincia inicial. Dada a importncia dos papis parentais no desenvolvimento,
medidas de preveno e de facilitao, durante esse perodo sensvel, podem ser
de valor inestimvel. Informar que a equipe de sade materno-infantil e as mes
devem ser orientadas a aumentar sua sensibilidade s alteraes de estados
comportamentais dos bebs. Para quase todos os nveis de maturao, o
comportamento produzido por estmulos apropriados em estados apropriados
demonstrar as caractersticas do sistema nervoso do RN.
Dessa forma, a equipe multidisciplinar faria um trabalho preventivo, no sentido de
propiciar um desenvolvimento sadio para a criana, uma vez que os primeiros
contatos so muito importantes para o ajustamento inicial da dade me-beb e
facilitadores do processo de formao de apego. Outro ganho potencial seria a
reduo de eventos perturbadores na manipulao do beb por parte da
equipe. Sendo assim, chamamos a ateno para os cuidados rotineiros que, por
128
muitas vezes, so os que mais desorganizam o beb.

H um interesse cada vez maior em compreender o recm-nascido e sua famlia
e avaliar a adequao dos procedimentos de cuidado na maternidade, na
medida em que se tm demonstrado nveis de complexidade nas reaes
comportamentais de neonatos e dada a crescente constatao da importncia
das experincias iniciais no desenvolvimento.
Sendo assim, a capacitao de profissionais para uma nova viso do beb de
grande importncia para que os procedimentos e manuseios de rotina, dolorosos
e intrusivos do recm-nascido de baixo peso sejam empregados de forma
individualizada, considerando-se que, nesse perodo, poderamos reforar, mais
uma vez, a importncia do esclarecimento e do aprendizado sobre os
comportamentos e as reaes do beb durante a estada da me no hospital,
pois trata-se de uma boa oportunidade de esclarecer dvidas quanto ao
desenvolvimento da criana.
4
Um bom exemplo da aplicao sistemtica dos conceitos apresentados at este
ponto o Programa de Avaliao e Cuidados Individualizados para o
Desenvolvimento do Neonato (NIDCAP), empregado h poucos anos,
principalmente nos EUA. um programa de treinamento de toda a equipe da UTI
(incluindo a direo), exigindo a contratao de dois profissionais (um da rea
mdica ou de reabilitao e o outro da rea de enfermagem) treinados e com
certificao no NIDCAP para realizar avaliaes e planejamento de
intervenes, podendo demorar at cinco anos para ser completamente
implementado. Existem evidncias de que diminui o custo da internao de prtermos extremos e propicia bons resultados clnicos e de desenvolvimento.
Um dos primeiros passos no manuseio e nos procedimentos com o RN a
observao de suas respostas comportamentais e fisiolgicas visando a
diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto, segurana e
desenvolvimento.
Cuidados antes do procedimento

Falar suavemente antes de tocar, observando como o beb reage a essa
estimulao.
Posicionar e dar conteno elstica.
Evitar mudanas sbitas de postura ou realiz-las com o beb bem
aconchegado em flexo e com as mos prximas boca.
Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono
profundo (dura cerca de 20 minutos), aguardar at que passe para o sono
leve; se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes
da realizao do procedimento. Quando um procedimento que causa
diminuio da oxigenao logo seguido por outro, o perodo de
hipoxemia maior, e a habilidade de recuperao espontnea fica
diminuda.
Cuidados durante o procedimento

Executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperao
fisiolgica (FR, FC e Sat O2) e comportamental.
Se possvel, usar o decbito lateral.
Minimizar todos os outros estmulos.
Agrupar os procedimentos ou execut-los de forma contnua, lenta e
gentil, mas eficiente, entremeando perodos de descanso, individualizados
pelas respostas do beb.
Usar facilitadores suco da chupeta ou do dedo, oferecer algo para o
beb segurar ou se agarrar e dar apoio para os ps.
129
Cuidados aps o procedimento

Continuar posicionando e dando conteno por 10 minutos ou at o
beb ficar estvel, com recuperao da FC, da FR, da Sat O2 e do tnus
muscular.
Evitar o uso de outros estmulos sensoriais concomitantes.
Sendo assim, sugerimos algumas tcnicas que, com o auxlio do profissional de
sade, a me poder realizar e cuidar de seu filho.
BANHO
O banho caracteriza-se por um nvel alto de manipulao do beb. Essas
manipulaes podem produzir diversas reaes no recm-nascido (RN). Trata-se
de uma situao que propicia uma srie de trocas e ajustes interacionais entre o
adulto e a criana e, portanto, potencialmente reveladora das caractersticas da
reao do RN aos tipos de manipulaes e da adequao do procedimento. O
banho nos bebs normais tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o
ambiente lquido e quente caracterstico do tero materno.
Peters, Katerine e colaboradores, da Universidade de Alberta (Canad),

estudaram 14 bebs prematuros, nascidos com 745 a 1.830g, que no tinham
problemas respiratrios e nenhum problema neurolgico, mas estavam na
Unidade de Terapia Intensiva para observaes. Os pesquisadores monitorizaram
os batimentos cardacos e a saturao de oxigenao sangnea desses
prematuros, antes e depois de terem tomado banho com esponja. Todos
apresentaram elevao do nmero de batimentos cardacos e uma queda da
saturao de oxignio sangneo, que implicou, para nove deles, o aumento da
concentrao do oxignio do ambiente. Os pesquisadores consideraram esses
parmetros como demonstrativos de um estresse fisiolgico que, se repetido
muitas vezes, pode atrapalhar o crescimento e o desenvolvimento desses
prematuros. Assim, os autores se perguntam se esse banho realmente necessrio.
Ser que pode ser diferente?
Passo-a-passo
2
130
Falar e tocar no RN,

acordando, quando sonolento,
e aguardando se em sono
profundo. Sempre que possvel,
solicitar o auxlio da me para o
procedimento.
Remover a fralda, retirar o
excesso de fezes com algodo
mido. Com ajuda de uma
fralda de pano ou de toalhafralda, proceder o enrolamento
do beb, proporcionando
segurana. Posicionar o RN na
bacia com gua morna de
modo que seu corpo fique
submerso at o pescoo, em
ambiente fechado, evitando
as perdas de calor por
conveco.
Iniciar o banho pelo rosto,
sem sabo: limpar os olhos
utilizando
uma
bola
de
algodo para cada olho,
limpar narinas e orelhas,
quando necessrio, com fusos
de algodo ou cotonetes.
Ensaboar o pescoo,
membros superiores, trax
anterior, costas e membros

i n fe r i o r e s s u c e s s i va m e n t e ,
lembrando-se de ir retirando o
enrolamento com pano aos
poucos.
Retirar o sabonete.
Ensaboar a regio genital,
r e m ove n d o o s a b o c o m
algodo.
Retirar o RN da bacia,
enrolando-o em toalha ou
pano macio, secando a pele
com movimentos compressivos
e suaves, sem friccion-la, e
coloc-lo em contato pele a
pele, em posio canguru.
Quando em leito aquecido,
retirar a roupa suja e limpar o
colchonete com gua e sabo.
Forrar com o lenol,
esticando-o bem para no
formar dobras.
Realizar o curativo umbilical
conforme a tcnica.
Colocar o RN em posio
confortvel, com auxlio de
coxins e rolos.
Recolher os materiais
utilizados e despejar no lixo.
Fazer limpeza corretamente
do leito.
Lavar as mos.
7
131
Seqncia da pesagem
1. Fazer limpeza prvia do prato da balana com lcool a 70%.

2. Colocar lenol ou outro pano que possa enrolar o beb sobre o prato da
balana.
3. Tarar a balana, por meio do boto especfico na digital ou do peso de
regulagem na manual.
4. Colocar o RN despido, enrolado em lenol fino (com peso previamente
conhecido), no prato da balana ou na rea central.
5 e 6. Aguardar estabilizao do peso, na digital ou na manual.
132
Retirar o RN da balana e deslig-la.

Fazer registro do peso.
Desprezar o papel-toalha e fazer nova desinfeco do prato da balana
com lcool a 70%.
Lavar as mos.
Observaes:
Preferencialmente, indica-se o uso de balanas digitais, seja pela maior
confiabilidade seja pela rapidez no procedimento.
Pesar antes da alimentao, aproveitando o momento para outros
procedimentos, como higiene ou banho.
TROCA DE FRALDA E HIGIENE

Passo-a-passo
Lavar as mos.
Calar as luvas, no caso de profissional de sade.
Retirar a fita adesiva da fralda com delicadeza, devido ao rudo
excessivo.
Observar a integridade da pele.
Limpar regio perineal de dentro para fora, com algodo umedecido em
gua morna.
Limpar regio perianal e ndegas, lateralizando o beb nunca elevar
seus quadris pelas pernas.
Secar a pele com ajuda de panos macios ou algodo.
Utilizar pomadas ou cremes, quando indicado e prescrito.
Colocar fralda limpa, observando o tamanho apropriado.
Posturar o beb em seu leito.
Organizar material utilizado.
Retirar as luvas e lavar as mos.
Registrar em folhas prprias quantidade, caractersticas das eliminaes e
integridade da pele.
Observaes:
O beb dever ser colocado em decbito elevado (posio anti-refluxo),
devendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro, retirando-se a
fralda e fazendo a higiene.
Procurar no elevar as pernas do recm-nascido, evitando assim
aumentar a presso abdominal, favorecendo o RGE e broncoaspirao.
Quando no existir tamanho de fralda apropriado para o beb, recortar,
para que no favorea abduo exagerada do quadril.
133
VESTURIO
Da me Usar roupa com abertura ventral e central, facilitando o contato pele a
pele, a ordenha e a amamentao. A me poder usar sua prpria roupa ou a
fornecida pelo hospital.
Da criana Usar apenas fralda, toucas, luvas e meias. Uma camiseta poder ser
utilizada se a me desejar, porm a abertura dever ser colocada para a frente,
permitindo o contato pele a pele.
Maurcio Moreira
CUIDADOS POSTURAIS
As intervenes posturais no
pr-termo visam possveis
efeitos, como diminuio do
estresse e gasto energtico,
evitando o uso pelo beb de
movimentos para migrar
dentro
da
incubadora,
aumentando o conforto. A
postura adequada evita
suporte
de
peso
na
mesma rea, por tempo
prolongado, cuidando da
pele mais frgil do prtermo; promove modulao
de estado comportamental,
favorece a oxigenao mais
eficiente (prono); auxilia o
desenvolvimento do apego
beb, que parece confortvel, relaxado e promove um formato mais
arredondado da cabea, facilitando o desenvolvimento postural.
Algumas regras gerais

A interveno deve ser individualizada.
Evitar dar conteno a um beb que j est mais rgido.
Evitar superproteger um beb estvel e competente.
Equilibrar as necessidades de conteno com as de movimentao.
Geralmente indica-se uma postura mais fletida, com membros direcionados
para a linha mdia e em simetria.
Ateno ao estado comportamental

No mexer no beb em sono profundo (por pior que possa estar a
postura).
Aps posturar, deixar o beb organizado e em estado de sono.
Verificar o conforto do beb na postura escolhida, variando as posturas,
que protegem a pele e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do
formato da cabea.
Manter a cabea alinhada diminui as demandas em termos de presso
intracraniana e reduz a possibilidade de apnia obstrutiva (pode
acontecer com a flexo excessiva do pescoo).
Alguns bebs com patologias respiratrias (ou em fase de recuperao)
ainda podem necessitar de algum grau de extenso de pescoo.
Deixar as mos livres e prximas ao rosto.
Dar inibio ventral: o beb gosta de ter alguma coisa para se
aconchegar ou se agarrar.
Dar apoio para os ps.
Dar conteno, cobrir, colocar algumas roupinhas ou mesmo enrolar o beb.
134
Ateno ao ambiente e rotinas

Um ambiente com menos estresse e rotinas mais estveis e mais relaxadas faz
com que o beb mantenha uma postura mais fletida sem auxlio externo.
Tipos de postura
Postura supino
Pode trazer efeitos no desejados ao beb, como hiperextenso de pescoo,
elevao de ombros, retrao escapular, achatamento da cabea. No
promove flexo, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades
de linha mdia, sendo mais estressante (mais alteraes de sono, mais sustos e
maior agitao). Esses efeitos podem ser atenuados com o uso racional de
rolinhos ou suportes. a postura recomendada para a preveno de morte sbita
no bero.
Postura prono
Pode trazer vrios benefcios
ao desenvolvimento do
beb: diminuio do gasto
energtico, aumento do
tempo de sono com
diminuio do choro,
restrio dos movimentos,
melhora da saturao de
O2, principalmente aps
extubao e na presena
de patologias respiratrias,
diminuio de episdios de
refluxo
gastroesofgico
(RGE) e de risco de
broncoaspirao.
Previne assimetrias posturais, como deformidades de crnio, posturas assimtricas

de tronco e distrbios da marcha assimtrica em pr-termos de 32 semanas.
Favorece o desenvolvimento motor, especialmente o controle de cabea. Alguns
estudos mostram que mais avanado em bebs que dormem na posio
prono. Em pr-termos de 24 a 28 semanas em prono com suportes, encoraja
flexo e aduo de quadris e joelhos, previne rotao externa de quadris e
favorece comportamentos mo-boca.
Maurcio Moreira
Algumas possveis desvantagens so a demora no reconhecimento de obstruo

de vias areas superiores, retrao de esterno e na rea subcostal, distenso
abdominal.
Postura lateral
O decbito lateral direito
(DLD) apresenta as
vantagens da postura
prono em termos de um
esvaziamento
gstrico
mais rpido. O decbito
lateral esquerdo (DLE)
parece
favorecer
a
reduo na durao dos
episdios
de
refluxo
gastroesofgico.
O DLD e o DLE assemelhamse postura prono em
135
termos de oxigenao e mecnica respiratria. O lado mais severamente

afetado deve ser posicionado de encontro ao colcho.
A postura lateral:
Facilita orientao mo-boca.
Encoraja flexo e simetria.
Melhora a postura dos membros inferiores.
Encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tnus
postural.
Depende de suportes, rolinhos, mo boca etc. para ser mantida de
forma adequada.
Enrolamento
Extremidades em flexo.
Mos prximas boca.
Prono: rolinho sob quadril (ateno respirao).
Trabalhos randomizados demonstram melhora no tnus, na postura e nas
respostas comportamentais.
Maurcio Moreira
Posio no bero ou incubadora ou suave encosto
O recm-nascido dever ser colocado em decbitos variados com mudanas

peridicas.
Decbito dorsal elevado com flexo e aduo dos membros mantidos
com a p o i o d e ro l i n h o s .
E s t e s d eve m a p o i a r lateralmente os braos, trazendo-os para a linha
m d i a , l a t e r a l e , posteriormente, s coxas (rolinhos em U).
Decbito lateral elevado com membros superiores flexionados, mos
prximas face, membros inferiores flexionados com joelhos prximos ao
tronco. Rolinho apoiando as costas e entre as pernas.
Decbito ventral com a cabea lateralizada, membros superiores
flexionados, aduzidos na lateral do corpo, mos prximas face, membros
inferiores flexionados e aduzidos apoiados com rolinho.
136
Observao: aps a dieta, colocar em decbito lateral direito, facilitando a

digesto, evitando o refluxo.
Posio canguru
O recm-nascido dever ser colocado rigorosamente em posio vertical ou
diagonal elevada, entre as mamas.
Em posio vertical, de frente para a me, cabea lateralizada, membros
superiores flexionados, aduzidos com cotovelos prximos ao tronco e
membros inferiores flexionados e aduzidos. Envolver a dade com uma faixa
de algodo moldvel para maior segurana.
Observaes:
Mudar posio da cabea de um lado para o outro.
Evitar a hiperextenso da cabea.
Evitar a abduo exagerada do quadril e a extenso das pernas.
Em posio diagonal, de lado para a me, cabea na linha mdia,

membros superiores aduzidos na linha mdia e membros inferiores fletidos.
Envolver a dade com a faixa.
Observaes:
Manter cabea na linha mdia evitar a hiperextenso ou flexo.
Evitar posio semi-sentada, pois permite o deslizamento do beb,
favorecendo a apnia por obstruo e broncoaspirao.
Ateno para fraldas e faixas apertadas.
137
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
MDULO 5
ABORDAGEM CLNICA
DESENVOLVIMENTO
SEGUIMENTO DE BEBS PR-TERMO:

ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS
O SERVIO SOCIAL NA ASSISTNCIA HUMANIZADA

AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU
139
SESSO 17
ABORDAGEM CLNICA
Objetivos:
Discutir situaes clnicas mais freqentes e sua abordagem ambulatorial.
Instrumentalizar para o reconhecimento dessas situaes e possveis
solues.
Prover informaes sobre padres de crescimento fisiolgico.
Reconhecer sinais de risco para possvel reinternao.
Apresentar os recursos mnimos para a implantao da terceira etapa.
INTRODUO
A terceira etapa do Mtodo Canguru d continuidade assistncia ao recmnascido prematuro de baixo peso aps a alta hospitalar. Apesar de, na segunda
etapa, no se estipular obrigatoriedade de tempo em posio canguru, na
terceira, por motivo de segurana, recomenda-se essa posio em tempo
integral. Portanto, a participao do pai e de outros familiares dever ser
estimulada na colocao da criana em posio canguru.
Essa etapa mais simples em sua organizao estrutural, mas exige da equipe
ateno cuidadosa para o reconhecimento de situaes de risco imediato
(beb-famlia) para que uma adequada interveno possa ser estabelecida.
Um grande desafio nessa fase a manuteno do aleitamento materno. Assim, a
equipe deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades
que podem surgir.
OBJETIVO DO ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL

Atribuies do ambulatrio
Garantir a continuidade da assistncia ao beb e a sua famlia.
Observar e incentivar a realizao do mtodo nesse perodo.
Avaliar, incentivar, encorajar e apoiar o aleitamento materno.
Realizar exame fsico do beb tomando como referncias bsicas o grau
de desenvolvimento, ganho de peso, estatura e permetro ceflico, levando
em conta a idade gestacional corrigida.
Observar a administrao dos medicamentos prescritos.
Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre o beb e sua famlia.
Detectar e intervir em situaes de risco, como ganho de peso
inadequado, sinais de refluxo gastroesofgico, infeces, apnias etc.
Orientar e acompanhar tratamentos especializados.
Orientar esquema adequado de imunizao.
Assistncia ambulatorial na terceira etapa

O objetivo principal da avaliao ambulatorial manter a periodicidade das
consultas individualizadas, de acordo com o fator de risco, para que a
interveno, quando necessria, ocorra precocemente, diminuindo a
possibilidade de reinternao dos bebs observados.
140
Periodicidade das consultas

Devemos estabelecer critrios baseados no peso de alta da segunda etapa,
conforme o quadro a seguir:
Retornos posteriores, salvo situaes especiais:
Quadro 2
Semanas
Programao de retorno
Primeira semana
Segunda semana
Terceira semana
Trs consultas
Duas consultas
Uma consulta
O acompanhamento se d at o beb alcanar o peso de 2.500g ou ter

insero em ambulatrio de seguimento de risco.
Tipos de consulta
Devemos ter conhecimento de que no se trata de uma consulta de
puericultura, e sim de um momento de troca, de uma atividade na qual vamos
pontuar o atendimento com base na demanda da famlia.
A consulta pode ser individual, quando h apenas uma famlia e beb a ser
avaliada e orientada, ou coletiva, quando trabalhamos com mais de uma famlia
e bebs. O atendimento no primeiro momento coletivo, baseado nas
situaes apresentadas pelas mes. Provocamos uma discusso em grupo sob
nossa orientao. Posteriormente, no mesmo ambiente, os bebs so submetidos
a um exame clnico sumrio, aferindo dados antropomtricos necessrios, e
informamos famlia individualmente, de acordo com suas necessidades.
Sempre que necessrio, a consulta deve ser interdisciplinar, solicitando o
profissional em questo ou encaminhado informalmente.
Natureza das consultas
H necessidade de estabelecermos uma sistematizao nas consultas para que,
mais uma vez, possamos anteceder possveis dificuldades ou desvios da
normalidade.
importante ficarmos atentos aos seguintes aspectos:
Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando:
Como foi o primeiro dia de vocs?
Que dvidas voc necessita esclarecer?
E o aleitamento, como est?
Como est o manejo canguru domiciliar?
No perder a oportunidade de estabelecer laos de confiana, de
demonstrar o quanto importante a participao da famlia na terceira
etapa do manejo canguru e a vital importncia do aleitamento exclusivo.
Se houver oportunidade, visitar a residncia da famlia previamente e, se
possvel, orient-la da melhor maneira, no se esquecendo de que se
devem respeitar as condies socioculturais de cada um.
Lembrar-se de rever a realizao de exames durante a internao, como
TSH/PKU, ultra-som, transfontanela, teste da orelhinha, entre outros.
Utilizar formulrio padronizado para anotaes e realizar o
preenchimento da UCA.
141
Quadro 3
Consultas
Avaliao / Conduta
Trabalhar com a
demanda da famlia
Avaliao pondero-estatural
Exame clnico sumrio
Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb
Diagnstico, tratamento e orientao
Enfatizar o aleitamento exclusivo
Imunizao: anti-hepatite B
Rever sumrio de alta e atentar para
controles especiais
Primeira consulta
CONTROLES SISTEMTICOS
Segunda consulta
Trabalhar com a
demanda da famlia
Terceira consulta
Trabalhar com a
demanda da famlia
Quarta e quinta consultas
Trabalhar com a
demanda da famlia
Sexta consulta e demais
Trabalhar com a
demanda da famlia
Exame clnico sumrio
Prevenir risco de anemia da prematuridade
Prevenir risco de osteopenia do beb
Rever sumrio de alta e atentar para
controles especiais
Avaliar risco de reinternao
Exame clnico sumrio
Avaliao com nutricionista, assistente
social e psiclogo
Principal enfoque: consulta de
enfermagem
Palestras educativas com folder explicativo
Principal enfoque: consulta de
enfermagem
Palestras educativas com folder explicativo
Realizar encaminhamentos necessrios
Sinais de Alerta
Mudana de colorao da pele (cianose, pele marmrea, palidez
intensa, ictercia.
Pausas respiratrias.
Desconforto respiratrio.
Hipoatividade.
Irritao intensa.
Regurgitao freqente.
Vmitos.
Diminuio ou recusa do seio/dieta.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Algumas dessas situaes clnicas (regurgitao freqente, vmitos, ganho
ponderal insuficiente ou perda de peso leve/moderada) podero ser
142
criteriosamente manejadas no ambulatrio. Considerar sempre a reinternao

do beb. (Na dvida, uma soluo intermediria pode ser a observao na
unidade por algumas horas enquanto se aguardam, por exemplo, resultados de
exames laboratoriais.)
Reinternao
Aps a alta hospitalar e durante o programa ambulatorial (etapa 3), o Servio
dever garantir famlia assistncia 24 horas por profissional habilitado.
Havendo necessidade de reinternao, ela dever ser preferencialmente no
hospital onde o programa realizado. No existindo essa possibilidade, a equipe
ser responsvel pelo adequado encaminhamento desse beb para unidade de
referncia.
Causas mais freqentes de reinternao
Apnia.
Broncoaspirao.
Problemas respiratrios.
Diarrias.
Infeco do trato urinrio.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Anemias graves com necessidade de hemotransfuso.
RECURSOS MNIMOS PARA A IMPLANTAO DA TERCEIRA ETAPA

Caractersticas do ambulatrio
Ter uma norma escrita sobre o manejo do beb canguru em cuidado
ambulatorial de fcil acesso para toda a equipe.
Realizao do manejo preferencialmente por profissional da equipe de
assistncia intra-hospitalar (etapa 2).
Ter a agenda aberta, permitindo que o beb possa ser trazido em caso
de necessidade, mesmo que no esteja agendado.
Freqncia de retorno mnima de trs consultas na primeira semana; duas
na segunda e uma a partir da terceira semana at o peso de 2.500g
(observar que o primeiro retorno dever ser obrigatoriamente dentro das
primeiras 48 horas ps-alta hospitalar).
Ter um sistema de busca ativa para o beb que no comparece ao
retorno previsto.
Ter um sistema de referncia/contra-referncia com o sistema de sade
da regio.
Ter em mos o resumo de alta e evoluo durante o programa intrahospitalar (etapas 1 e 2).
Recursos humanos
Mdico pediatra com treinamento no Mtodo Canguru, em
acompanhamento de bebs de risco, em aleitamento materno e em
alimentao de bebs prematuros/de baixo peso ao nascer.
Auxiliar de enfermagem com conhecimento do Mtodo Canguru e de
aleitamento materno.
Enfermeira responsvel com conhecimento do Mtodo Canguru e de
aleitamento materno.
Possibilidade de assistncia dos Servios de Psicologia e Assistncia Social.
143
Recursos fsicos e materiais

Sala de consulta ambulatorial que obedea s normas j existentes para essa
rea, com:
Maca com possibilidade para elevar cabeceira.
Pia.
Cadeiras.
Mesa.
Balana.
Aquecedor (em regies frias).
Estetoscpio.
Otoscpio.
Lanterna.
Rgua antropomtrica.
Fita mtrica.
Termmetro.
Impressos para encaminhamento/solicitao de exames/receiturio.
Planilha de controle ambulatorial.
Material para avaliao oftalmolgica/auditiva.
Recomendaes
1. Idealmente, os Servios que atendem bebs prematuros deveriam
organizar um programa de acompanhamento follow-up com retornos
regulares aos 3, 6, 9, 12, 18, 24 meses pelo menos. Assim se poderia garantir,
nessa fase mais precoce do beb, um acompanhamento mais adequado
de seu crescimento e desenvolvimento global. Nesse acompanhamento
deveriam ser includas reavaliaes oftalmolgica e auditiva.
2. Por ocasio da alta do programa, os Servios que ainda no possuem um
programa de acompanhamento devero encaminhar o beb para ser
acompanhado em outra unidade que possa receb-lo (centro de
referncia ou ambulatrio da rede bsica nesse caso, tentar sensibilizar e
treinar um pediatra da rede para que possa servir de referncia para esses
bebs).
3. Em alguns casos (ex.: o beb no est indo bem, mas no apresenta
nenhum problema especfico) pode ser necessria uma visita domiciliar
para avaliar melhor a situao.
144
DESENVOLVIMENTO
SESSO 18
Objetivos:
Prover informaes sobre o desenvolvimento adequado nesse perodo.
Capacitar os profissionais de sade para o reconhecimento dos principais
sinais de alerta para alteraes neurossensoriais.
Recomendar rotinas mnimas de vigilncia para essas alteraes.
Oferecer sugestes de manuseio durante os cuidados dirios com o
beb.
5
AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO
A avaliao do desenvolvimento do beb na terceira etapa do Mtodo
Canguru deve levar em conta:
Histria familiar, pr e perinatal.
Inspeo e observao do comportamento.
Resultado do ultra-som transfontanelar.
Avaliao oftalmolgica.
Avaliao visual.
Esses dados devem estar disponveis e compem o panorama para a melhor
qualificao do paciente ser de risco (ver quadro 1 protocolo do Comit de
Follow-up da SOPERJ) ou no (1,2). A avaliao do desenvolvimento comea
com o conhecimento da histria do paciente e a verificao da realizao de
exames antes da alta. A identificao de fatores de risco para alteraes no
desenvolvimento levam a uma maior ateno quele recm-nascido em
particular. Nesse perodo, podemos verificar sinais e sintomas que podero levar a
uma interveno mais precoce e a um encaminhamento para servios de
acompanhamento de recm-nascidos de risco existentes na rea. Muitas vezes
durante o exame que se verifica alguma anormalidade. As consultas
subseqentes devem ser mensais, propiciando melhores oportunidades para
orientao de manuseio e postura em casa, alm da avaliao seriada de seu
desenvolvimento.
No se deve transmitir incertezas para a me, muito menos nesse perodo
especialmente sensvel, recm-sado do berrio. A comunicao de possveis
problemas nessa poca deve ser feita de modo judicioso, aps suspeio em
pelo menos dois exames e/ou aps avaliao do especialista.
Devemos lembrar que esse perodo de intensa modificao de sinais e
sintomas, diante da plasticidade cerebral e de experincias ambientais que
estabelecem um feedback positivo entre a estrutura do rgo e sua funo.
145
QUADRO 1
INDICADORES DE RISCO PARA DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR
1. PREMATURO: idade gestacional calculada pelos mtodos New Ballard ou
Capurro somtico:
a) menor ou igual a 33 semanas e 6 dias;
b) peso de nascimento menor ou igual a 1.500g.
2. PIG (pequena para a idade gestacional): abaixo de dois desvios-padro.
3. ASFIXIA PERINATAL GRAVE: Apgar menor ou igual a 6 no quinto minuto;
e/ou manifestaes clnicas de asfixia: acidose metablica nas primeiras
duas horas de vida, oligria, taquipnia, alterao de freqncia cardaca,
entre outros.
4. ALTERAES NEUROLGICAS: alteraes tnicas, sndrome de

hiperexcitabilidade, exame neonatal de Dubowitz anormal, entre outras.
5. CONVULSO/EQUIVALENTE CONVULSIVO/USO DE ANTICONVULSIONANTES
6. HIC (hemorragia intracraniana): comprovada por ultra-sonografia
transfontanelar.
7. CRESCIMENTO ANORMAL DO PERMETRO CEFLICO
8. DISTRBIOS METABLICOS SINTOMTICOS: hipoglicemia que requer
tratamento prolongado (mais de trs dias).
9. POLICITEMIA/HIPERVISCOSIDADE SINTOMTICA
10. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: nveis de exsanguineotransfuso.
11. PARADA CARDIORRESPIRATRIA
12. INFECO CONGNITA: neuroLues, citomegalovrus, herpes, rubola,
toxoplasmose.
13. SNDROME INESPECFICA SISTMICA (sepse de dificl controle) e/ou
ENTEROCOLITE NECROZANTE (GRAU lll/IV)
14. ERROS INATOS DO METABOLISMO
Fonte: Grupo de Trabalho da Criana Portadora de Necessidades Especiais Sociedade Brasileira de
Pediatria.
O ultra-som deve ser feito antes da alta em crianas prematuras e principalmente

naquelas com menos de 1.500g e/ ou com idade gestacional menor que 34
semanas e/ou com sintomas neurolgicos: 50% das hemorragias intraventriculares
ocorrem no primeiro dia de vida e 90% nas primeiras 72 horas. (3) Ainda no
berrio, esse exame dever ser repetido nas semanas subseqentes, sendo que a
periodicidade deve ser bissemanal ou depender de sua evoluo clnica.
O ultra-som um exame barato, no invasivo e prtico, podendo ser feito beira
do leito em crianas graves. Ele guarda relao com a probablidade de
desenvolvimento de hidrocefalia, assim como de alteraes neurolgicas. Os
estudos variam segundo a classificao da injria. Podem ser usadas como
146
referncia a classificao de Papile (1978) e a de Volpe (1981), entre outras. Por isso
importante saber qual a referncia que est sendo utilizada pela pessoa que
faz o exame. No quadro 2 voc pode encontrar algumas referncias dessas
associaes. (Comentar como os parmetros utilizados so diferentes, no s em
relao populao como em relao ao desfecho e aos critrios de avaliao.)
O ultra-som tambm importante instrumento no diagnstico de doenas
congnitas, principalmente infeces. Caso exista indicao e no foi feito, de
responsabilidade do pediatra que acompanha solicitar no melhor momento
possvel a realizao desse exame.
As avaliaes visual e auditiva sero comentadas mais adiante.
QUADRO 2
Severidade da
hemorragia
Taxa de mortalidade
Hidrocefalia
(%)
(% de sobreviventes)
Leve
Moderada
Severa
Severa + infarto
hemorrgico
periventricular
Incidncia de
seqelas
neurolgicas (%)
5
10
20
5
20
55
5
15
35
50
80
90
Fonte: Volpe, J. J. Neurology of the newborn. 3rd ed. Boston: W.B. Saunders Company, 1995. p. 427-428
Correlao entre aspecto ultra-sonogrfico e prevalncia de incapacidades aos

8 anos (populao: 498 crianas com idade gestacional menor que 33 semanas)
Ultra-som
Baixo risco*
Risco intermedirio**
Alto risco***
Prevalncia de
incapacidades
6% (4-8)
24% (16-34)
74% (58-87)
Total
27% (21-30)
46% (36-57)
90% (76-97)
* US normal ou um destes critrios: hemorragia periventricular (HPV) no

complicada, aumento da translucncia periventricular (ATV) ou dilatao
ventricular.
** Dois ou mais dos seguintes critrios: ATV, HPV, dilatao ventricular ou
hidrocefalia sem perda de tecido cerebral.
*** Perda de tecido cerebral de qualquer causa.
Fonte: Roth, S.C.; Baudin, J.; McCormick, D.C.; Edwards, A.D.; Townsend, J. et al. Relation between
ultrasound appearance of the brain in very preterm infants and neurodevelopmental impairment at
eight years. Dev Med Child Neurol 1993; 35: 755-68.
DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR NORMAL

Muitos exames, como Dubowitz (1998, segunda reviso), Amiel-Tison (1976) e
Prechtl (1984), vm tentando dar referncias de normalidade ou no como
auxlio avaliao neuromotora nesse perodo.
Como descrio de desenvolvimento normal, Amiel-Tison (1976) enfatizou a
progresso caudoceflica do tnus passivo flexor das extremidades no feto
(inicialmente nas extremidades inferiores, posteriormente nas extremidades
superiores) at o termo e o subseqente relaxamento do tnus cefalocaudal
durante o primeiro ano de vida.
147
Observar nas figuras a seguir como o tnus ativo no eixo corporal progride
cefalocaudalmente, permitindo o controle de cabea como etapa inicial.
5
Fonte: Amiel-Tyson, C. Pediatric contribution to the present knowledge on the neurobehavioral status
of infants at birth. In: Taeusch, H. W.; Yogman, M. W. (editors). Follow-up management of the high-risk
infant. 1st ed. Boston: Little Brown, 1987.
Avaliao motora
Recomenda-se no tirar as roupas do beb de imediato.
A primeira parte do exame consiste na observao, que comea no momento
em que o beb entra na sala, no colo de sua me. Nesse momento observam-se
a postura do beb no colo e as reaes de sua me; como ela reage a seus
movimentos, vocalizaes e solicitaes. A retirada das roupas a ltima etapa
do exame. Esse momento tambm de observao dessa interao e da forma
como ambos reagem a essa mudana.
Fonte: Amiel-Tyson, C. Pediatric contribution to the present knowledge on the neurobehavioral status
of infants at birth. In: Taeusch, H. W.; Yogman, M. W. (editors). Follow-up management of the high-risk
infant. 1st ed. Boston: Little Brown, 1987.
O exame consiste da observao de:

Tnus e postura.
Simetria de movimentos.
Qualidade, amplitude e variabilidade dos movimentos.
Persistncia e fixao de reflexos primitivos interferindo na movimentao.
Presena e freqncia de tremores, clnus.
148
Qualidade do choro.
Capacidade de se autoconsolar.
Variabilidade dos estados.
Aqui, como em outros instantes desta sesso, deve-se chamar ateno para o
fato de que o momento ideal para o exame ativo o de viglia. No entanto, no
exame de Dubowitz (1998), podemos avaliar os bebs em diferentes estados, o
que fcil e prtico de ser feito. A tcnica de Prechtl inclui a observao e a
filmagem de movimentos gerais, com critrios que foram desenvolvidos para
seleo dos movimentos considerados anormais e dos considerados dentro de
um padro normal. Esse exame vem sendo tido como valioso instrumento a ser
adicionado ao exame neurolgico neonatal.
Durante o exame tambm devem ser observados os movimentos faciais (o choro
e o sugar so bons momentos). A cabea deve ser mantida em linha mdia,
impedindo assim que o reflexo tnico cervical assimtrico interfira na avaliao
do tnus.
5
O grande desafio desse perodo so as mudanas dos itens descritos conforme
muda a idade gestacional. Essa listagem de itens no tem valor prognstico; ela
serve apenas como guia para a observao do comportamento motor do beb.
Exames estruturados como os citados anteriormente tm respaldo na literatura
quanto a seu valor prognstico.
Dubowitz (1988) mostrou sinais de alerta para possveis disfunes neuromotoras,
com 40 semanas de idade gestacional:
Tnus flexor do brao maior que o da perna.
Hiperextenso ou cabea excessivamente para trs quando puxado
para sentar.
Tremores e abalos freqentes.
Persistncia da aduo do polegar.
Assimetrias.
Beb extremamente irritado.
Orientao pobre ao som ou luz.
Suco pobre.
Muitas das anormalidades que surgem no primeiro ano de vida so transitrias,
mas merecem orientao e acompanhamento para que haja uma melhor
qualidade de movimento. O esclarecimento de que muitas dessas situaes so
devidas a ajustes motores gravidade e a fixaes ainda dentro do berrio
pode evitar aumentar a ansiedade dos pais desnecessariamente. No quadro 3
podemos ver outros sinais de alerta para possvel disfuno neuromotora
baseados em dados de avaliao qualitativa.
149
QUADRO 3
SINAIS DE ALERTA/SUGESTIVOS DE DISFUNO NEUROMOTORA
Comportamento estereotipado, pobreza de movimento ou movimento
excessivo e desorganizado.
Irritabilidade ou choro extremos: no sorri aos 3 meses.
Controle pobre de cabea depois dos 3 meses de idade, controle e
alinhamento pobres de cabea: quando em prono, a face no se
encontra no plano vertical.
Persistente elevao da cintura escapular: protrao (ombros para a
frente) ou retrao escapular.
Hiperextenso da cabea e pescoo: no colo ou quando sentado, tenta
constantemente se jogar para trs.
Uso somente de um lado do corpo ou apenas dos braos para se
arrastar.
Hipotonia: dificuldade de se manter nas posturas, de acordo com sua
faixa etria; no se senta sem apoio aos 8 meses, com postura de sapo
nos membros inferiores.
Hipertonia: pernas ou braos rgidos pelo aumento do tnus; pode ser
observada a dificuldade de repousar o corpo sobre uma superfcie de
suporte ou a pobreza/dificuldade de realizar movimentos ativos ou
passivos.
Extenso incompleta do quadrial: a plvis se mostra persistentemente
deslocada, anteriormente ou posteriormente.
Tnus de eixo diminudo (cabea e tronco) combinado a um tnus distal
aumentado: mos persistentemente fechadas em pronao e rotao
interna dos braos.
Padro extensor pronunciados das pernas, com aduo e os dedos dos
ps em garra.
Dificuldades de alimentao: devido suco e deglutio deficientes,
projeo de lngua, reflexo de vmito exacerbado.
Fonte: Scherzer, A. L.; Tscharnuter, I. Early diagnosis and therapy in cerebral palsy. 2nd ed. New York:
Marcel Dekker Inc., 1990. 253p.
Avaliao auditiva
O Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, 1994) recomenda que todas as
crianas sejam avaliadas quanto ao desempenho auditivo antes dos 3 meses de
vida e recebam interveno antes dos 6 meses de vida. No Brasil, o Comit
Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia (CBPAI, 2000) reitera essas
recomendaes.
Prevalncias comparativas entre doenas com screening neonatal
Surdez
Fenilcetonria
Hipotireoidismo
Anemia falciforme
3,0/1.000
0,10/1.000
0,25/1.000
0,20/1.000
Fonte: NCHAM National Center for Hearing Assessment & Management USA, 1997.
A surdez apresenta alta prevalncia (3,0/1.000) quando a comparamos com outras patologias
detectveis ao nascimento que j apresentam screening neonatal, como a fenilcetonria
(0,10/1.000), o hipotireoidismo (0,25/1.000) e a anemia falciforme (0,20/1.000). Assim, existe a
necessidade de se fazer a avaliao antes da alta.
150
Fatos sobre a perda auditiva

As perdas auditivas iguais ou maiores que 30db HL, no espectro de
freqncia de 500 a 400Hz aproximadamente, interferem no
desenvolvimento normal da fala e da linguagem.
As medidas fisiolgicas (BERA e OEA) so as que alcanam o objetivo de
detectar perdas nessa faixa.
O JCIH no recomenda o uso de avaliaes comportamentais na faixa
etria at 6 meses de idade.
O CBPAI 2000 abre a possibilidade da avaliao comportamental em
crianas de baixo risco para deficincia auditiva.
Testes de deteco de perda auditiva
As otoemisses acsticas (OEA) so sons causados pelo movimento da
membrana do tmpano em resposta a vibraes provenientes do interior da
cclea. O BERA, ou audiometria do tronco cerebral, analisa a conduo do
estmulo auditivo no nvel do tronco cerebral.
necessrio reforar a importncia da deteco precoce de surdez diante dos

conhecimentos existentes hoje na preveno e na identificao. Esses testes
devem ser feitos por profissionais habilitados e dentro de 48 horas de vida, de
acordo com o National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement, maro,1993.
Se avaliarmos somente os bebs considerados de risco para a surdez (ver quadro
4), estaremos avaliando 50% das crianas com risco potencial para surdez
moderada e profunda, perdendo todos as outras.
O berrio apresenta-se como oportunidade nica para a avaliao de um
grande nmero de bebs diariamente, quer sejam de risco, quer no.
As medidas comportamentais no detectam com confiabilidade e validade o
critrio de perda de 30dB HL em crianas com menos de 6 meses de idade,
sendo, no entanto, instrumento importante a partir dessa idade. O quadro 4
apresenta uma lista de indicadores de perda neurossensorial e/ou condutiva,
revelando a necessidade de reavaliao mesmo quando as medidas fisiolgicas
iniciais mostraram resultado negativo para perda auditiva naquele momento.
A triagem auditiva por meio da observao de respostas comportamentais para
sons no calibrados e a pesquisa da presena do reflexo ccleo-palpebral,
utilizadas criteriosamente por examinador experiente, possibilitam a deteco da
deficincia auditiva. Mediante a impossibilidade da utilizao dos mtodos
eletrofisiolgicos citados acima, possvel a aplicao do protocolo dos
indicadores de risco associado observao do comportamento auditivo e
pesquisa do reflexo ccleo-palpebral, ressalvadas as devidas limitaes desse
procedimento (perdas leves ou unilaterais).
151
QUADRO 4
INDICADORES DE PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL E/OU CONDUTIVA
EM NEONATOS
Histria familiar de hereditariedade, perda auditiva sensrio-neural da
infncia.
Torchs.
Anomalias craniofaciais.
Peso de nascimento menor que 1.500g.
Hiperbilirrubinemia em nvel de exsanguneo transfuso.
Medicaes ototxicas incluindo os aminoglicosdeos e, quando
utilizados, com diurticos de ala.
Meningite bacteriana.
Apgar entre 0-4 no primeiro minuto ou de 0-6 no quinto minuto.
Ventilao mecnica prolongada durando cinco dias ou mais.
Caractersticas fsicas que possam denunciar sndromes que evoluam
com surdez condutiva e/ou neurossensorial.
DE CONDUO: CONDIES QUE PODEM PROGREDIR E NECESSITAR

DE REAVALIAO (29 DIAS A 2 ANOS)
Suspeita paterna de problemas na audio, na linguagem e/ou atraso
no desenvolvimento.
Traumatismo craniano associado com perda da conscincia ou fratura
de crnio.
Caractersticas fsicas que possam denunciar sndromes que evoluam
com surdez condutiva e/ou neurossensorial.
Medicaes ototxicas que incluem mas no se restringem a agentes
quimioteraputicos ou aminoglicosdeos usados por perodos variados ou
em combinao com agentes diurticos.
Otite mdia recorrente ou persistente com secreo por, ao menos, trs
meses.
INDICADORES ASSOCIADOS COM SURDEZ NEUROSSENSORIAL OU

CONDUTIVA: MONITORIZAO PERIDICA (29 DIAS A 3 ANOS)
Histria familiar de perda auditiva infantil hereditria.
Torchs.
Neurofibromatose tipo II e desordens neurodegenerativas.
Hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido.
INDICADORES ASSOCIADOS COM PERDA AUDITIVA CONDUTIVA

Otite mdia recorrente ou persistente com secreo.
Deformidades anatmicas e outras desordens que possam afetar a
trompa de Eustquio.
Desordens neurodegenerativas.
152
Por que fazer a avaliao auditiva?

As crianas cujas perdas foram identificadas antes dos 6 meses exibiam
quocientes de linguagem receptiva e expressiva significativamente mais
altos que crianas com identificao da perda auditiva aps esse perodo.
A diferena entre o quociente cognitivo e o de linguagem foi significativa
tanto em crianas com cognio normal como em crianas com
cognio baixa.
Yoshinaga-Itano, 1999 & Downs, 1999
Esse trabalho tambm mostra que crianas com perda auditiva leve identificada
precocemente no tinham melhor quociente de desenvolvimento quando
comparado com aquelas crianas que apresentavam perda profunda. Esse
achado aponta para a importncia da deteco mesmo em casos leves, assim
como para a importncia da perda auditiva ainda intra-tero.
De 20 a 30% das crianas com surdez desenvolveram perda auditiva durante a

infncia
A reavaliao importante no acompanhamento porque 20% das crianas
podem desenvolver surdez em algum momento durante a infncia.
Assim, as medidas fisiolgicas feitas ao nascimento no vo contemplar a
deteco nessas crianas. (Reforar o contedo do quadro 4.)
Atualmente 70% das crianas surdas so identificadas pelos pais. Isso reflete nossa
ineficincia enquanto as medidas fisiolgicas no forem institudas.
A avaliao comportamental, quando feita pelo pediatra ou por qualquer outro
profissional que no um audiologista, chama-se despistagem auditiva. Todos os
bebs de risco, alm da avaliao comportamental, devem fazer uma avaliao
audiolgica completa, incluindo as medidas fisiolgicas. Nas crianas com
histria de hiperbilirrubinemia, obrigatria a realizao tanto das OEA quanto
do BERA para verificar a possibilidade da existncia de uma neuropatia, o mesmo
acontecendo em casos de asfixia grave. Lembrar sempre as limitaes do
comportamental, que pode e deve ser usado, mas que no capta surdez
unilateral, perdas leves ou em rampa (perdas com conservao das freqncias
graves e amputao ou diminuio das agudas).
Despistagem auditiva
Deve ser feita em ambiente silencioso, de preferncia que no exceda
50dB.
Posio facilitadora.
Observar estado de conscincia.
Estmulos de fraca, mdia e forte intensidades.
A posio facilitadora, conforme idealizada por Brazelton em 1973 e Prechtl em
1964, consiste na elevao do beb em supino a cerca de 20 graus do plano,
com apoio na nuca, mo espalmada, cabea em linha mdia, livre para girar.
O estado de conscincia sempre muito importante e aqui tambm no pode
ser esquecido. Lembrar que queremos a melhor performance do beb e, para
isso, ele deve estar organizado (ver conceito no mdulo anterior) e em estado
de viglia.
De acordo com o mtodo proposto por Tronick (1972) e Harris e McFarlane (1974),
o estmulo deve ser apresentado fora do campo visual a 7cm de distncia da
cabea do beb, em um ngulo de 90 graus. Os estmulos devem ser
apresentados em ordem crescente de intensidade e ter intensidades diferentes.
Deve-se manter o beb organizado aps cada estmulo. Os estmulos de forte
153
intensidade devem ser apresentados por ltimo, devido desorganizao

sensrio-motora que pode gerar no beb. Os estmulos fortes tm de ser rpidos;
enquanto os estmulos fracos devem ser apresentados de forma contnua e com
longa durao, entre 6 e 20 segundos no mximo (Simonek, 1996). Existem diversos
kits auditivos no mercado, dentre eles o kit sonoro (Nunes, R.; Pelegrim, N.; Pinto,
J.; Simonek, M.C.; Siqueira, T.) nacional e os importados, como o Hear-kit (Downs,
M.), o Teste de Lewis (Lewis, D.) e as caixinhas de Moattie. Ao escolher o
instrumento para despistagem, importante o conhecimento da freqncia dos
instrumentos para que contemplem as trs freqncias necessrias.
RESPOSTAS DESPISTAGEM AUDITIVA
As respostas so de ordem qualitativa.
Podem ser reflexas e/ou de orientao.
Na dvida, encaminhe!
As respostas devem ser claras e ntidas. Procure avaliar a criana em bom estado
geral. Como a despistagem qualitativa, crianas ainda clinicamente instveis
podem apresentar respostas ruins. De acordo com Simonek, deve-se obter pelo
menos uma resposta reflexa para cada emissor de forte intensidade. Deve ser
observada a existncia de respostas de orientao, assim como outras respostas
comportamentais, como mudana na atividade e/ou na suco.
A suspeio em dois exames subseqentes, com criana organizada, em bom
estado geral, indicao de encaminhamento ao especialista.
Avaliao Visual
Sempre que possvel, a avaliao visual deve ser feita pelo oftalmologista ainda
no berrio. O conhecimento dos fatores de risco para retinopatia da
prematuridade e do melhor prognstico com a interveno justifica a
importncia de sua instituio como rotina dentro do berrio.
Fatores de risco para retinopatia da prematuridade
Recm-nascidos com idade gestacional de 32-33 semanas e/ou peso de
nascimento menor que 1.500g.
Recm-nascidos com menos de 35 semanas que receberam
oxigenoterapia.
Todos os recm-nascidos com mais de 30 dias de oxigenoterapia.
O screening para ROP (retinopatia da prematuridade) deve ser feito entre 4 e 6
semanas de idade cronolgica ou com idade gestacional corrigida de 32-33
semanas.
Certos protocolos determinam que as reavaliaes sejam feitas de duas em duas
semanas; em outros, o oftalmologista determina a freqncia dos exames
subseqentes.
60% dos bebs de baixo peso (PN < 1.500g) e 72% dos bebs de muito baixo peso
(PN < 1.000g) apresentaro ROP.
ROP seqelas
Cegueira 2 a 4% de RN < 1.500g.
Miopia.
Estrabismo ambos os olhos em 30 a 50%.
Glaucoma 30%.
Anisometropia 20%.
154
No Brasil, estima-se que ROP leva cegueira em 14,2% dos casos. O estrabismo e
a miopia apresentam uma prevalncia de 30 a 50%. Tambm se observa uma
alta prevalncia de outros erros de refrao e complicaes retinianas. O
glaucoma surge em doena retiniana grave, causando dor e perdas visuais.
No s a retinopatia da prematuridade objetivo de deteco e profilaxia e/ou
tratamento no berrio, mas tambm as infeces congnitas com repercusso
oftalmolgica, assim como outras patologias, como glaucoma, catarata e
retinoblastoma.
Crianas de risco
Prematuros Pacientes prematuros podem, alm de desenvolver
retinopatia da prematuridade (ROP), apresentar problemas no sistema
visual resultantes de leses neurolgicas, da toxicidade pela luz (para os
fotorreceptores imaturos, tanto da fototerapia quanto do ambiente) e
tambm pelo fato de o sistema visual estar num perodo de intenso
desenvolvimento (28 a 40 semanas).
Prematuros tm ainda maior risco que os nascidos a termo para o
desenvolvimento de estrabismo, deficincias na viso de cores, erros
refrativos e acuidade visual reduzida.
Crianas cujos pais tm problemas visuais (catarata, estrabismo, erros
refrativos, anisometropia, ambliopia).
Crianas com problemas oftalmolgicos Aquelas que apresentam
catarata, estrabismo manifesto ou intermitente, glaucoma, microftalmo etc.
Crianas com problemas neurolgicos Estes pacientes tm maior risco
para problemas visuais.
Avaliao visual pelo pediatra

Inspeo.
Avaliao da capacidade de fixao e seguimento.
Avaliao dos reflexos.
Oftalmoscopia.
A inspeo permite observar alteraes grosseiras da formao das plpebras e
estruturas do globo ocular. Aps a inspeo das plpebras, observamos a
transparncia corneana, as dimenses da cmara anterior (espao entre a
crnea e a ris) e tambm as pupilas. Devemos avaliar seu formato e
posicionamento (arredondado, centrado), se esto eqidistantes, reativas luz
bilateralmente e de maneira semelhante e negras (sem sinais de catarata).
A observao dos movimentos oculares permite avaliar estrabismos fixos ou de
grandes ngulos e nistagmo, entre outros. O estrabismo alternante pode ser
observado nessa idade, mas, depois de 6 meses, considerado patolgico e
deve ser referenciado o quanto antes. A presena de catarata e alteraes na
transparncia de outros meios pticos, como a crnea, a cmara anterior ou o
vtreo (gel que preenche a poro posterior do olho), tambm devem ser
imediatamente referidas ao oftalmologista. A capacidade de fixao e
seguimento deve ser observada segundo a idade gestacional (ver quadro 5).
Para a avaliao, utilizamos um alvo concntrico tipo olho de boi ou um padro
quadriculado xadrez.
155
QUADRO 5
Correlao entre idade gestacional e resposta visual esperada
Idade gestacional
26 semanas
32 semanas
34 semanas
37 semanas
40 semanas
Resposta visual
Pisca de maneira consistente luz
Permanece de olhos fechados enquanto exposto fonte de luz direta
Observa-se resposta de fixao visual ao estmulo
Seguimento de bola vermelha felpuda ou um olho de boi
Volta os olhos em direo fonte luminosa suave
Fixao visual e seguimento no plano horizontal e vertical esto bem
estabelecidos
Fonte: Volpe, J. J. Neurology of the newborn. Philadelphia: W. B. Saunders, 1995. 899p.

Vries, L. S. Neurological assessment of the preterm infant. 1996; 85: 765-71.
Avaliao dos reflexos

Reflexo fotomotor e de piscar (piscar defensivo).
Teste de Hirschberg.
Teste do reflexo vermelho (teste de Bruckner).
Os reflexos fotomotores e de piscar j foram mencionados anteriormente. No

avaliam a percepo visual, mas a integridade das vias aferentes e eferentes. O
piscar defensivo est presente com 1 ms, para alvo grande, no campo central,
e aos 5 meses, para alvo pequeno, no campo perifrico.
O teste de Hirschberg pode ser realizado incidindo-se um foco luminoso a 30cm
da raiz nasal, de forma a iluminar ambas as crneas, e observa-se o reflexo da luz
em ambas as pupilas em relao ao centro pupilar. Esse mtodo serve para
avaliar desvios oculares (estrabismos) e quantific-los, embora de maneira
rudimentar.
O teste do reflexo vermelho (teste de Bruckner) feito utilizando um
oftalmoscpio direto a 1 metro de distncia, iluminando ambos os olhos
simultaneamente. Note que a observao feita pelo oftalmoscpio (diferena
do anterior). Alteraes na cor e assimetrias nas respostas entre os olhos podem
apontar para patologias retinianas ou opacidades como catarata. O teste de
Bruckner tambm extremamente til no diagnstico de pequenos erros de
refrao e de ambliopia em crianas pequenas que no cooperam.
Oftalmoscopia
Nos pacientes prematuros ou nascidos a termo com pouca idade, muito difcil
para o pediatra realizar a oftalmoscopia, j que ele s dispe do oftalmoscpio
direto. Somam-se ainda como dificuldades a necessidade de dilatao das
pupilas, a movimentao aleatria dos olhos e a permanncia desses pequenos
pacientes nas incubadoras. Para o pediatra, o exame do fundo de olho se inicia
pela observao do reflexo vermelho e pela transparncia dos meios pticos,
passando a papila, vasos e rea macular. De relevante, deve-se tentar observar a
integridade das papilas e das coriorretinas, em especial na rea macular,
descartando, por exemplo, leses graves por toxoplasmose congnita. Quanto
aos vasos, o pediatra pode tentar observar aumento de tortuosidade e
hemorragias, alm de sua distribuio no plo posterior.
O exame do fundo de olho, entretanto, deve ser realizado de rotina pelo
oftalmologista, com o oftalmoscpio indireto para rastreamento e
acompanhamento, principalmente da retinopatia da prematuridade, como j foi
comentado.
Em pacientes prematuros, a midrase, quando necessria, deve ser realizada com
colrios de tropicamida a 0,5% e fenilefrina 2,5%, mais diludos que suas
apresentaes de rotina.
156
Recomendaes:
Muitas vezes temos que fracionar o exame em virtude de o beb mostrar
sinais de cansao manipulao.
Avaliar desenvolvimento avaliar o paciente como Ser integral.
No transmitir incertezas e ansiedades desnecessrias para a me.
Encaminhar com base em um diagnstico de suspeio.
Toda unidade neonatal que atende bebs considerados de risco para
alteraes no seu desenvolvimento deve ter um ambulatrio especializado
no seguimento destes recm-nascidos com equipe interdisciplinar.
O exame bem-feito no aquele que obedece rigorosamente a todas as etapas
de avaliao, mas sim aquele que: percebe os sinais de aproximao e
retraimento do beb, prioriza as manipulaes conforme a necessidade e as
respostas do beb a essa manipulao. Lembrar que existem oportunidades
subseqentes em consultas posteriores, de melhor investigao de um sinal
suspeito durante um exame.
As avaliaes sensoriais e motoras foram didaticamente divididas nesta sesso,

mas guardam entre si estreita vinculao, podendo o atraso motor, por exemplo,
se dar devido a um problema oftalmolgico e vice-versa.
O uso judicioso do encaminhamento importante ferramenta de
acompanhamento de bebs e deve ser baseado em hipteses que surgiram
quer nos exames seriados, quer nos resultados laboratoriais e/ou na histria.
Esta equipe deve funcionar com pediatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta
e fonoaudilogo, psiclogo e assistente social, sempre que possvel. A presena
do nutricionista deve tambm ser considerada como prioridade. O pediatra deve
ter formao em desenvolvimento infantil. As consultas devem ser mensais. A
existncia de reunio uma vez por semana para discusso de casos
fundamental para o funcionamento da equipe.
Nem todos os bebs que tiveram assistncia canguru sero considerados de
risco para anormalidades no seu desenvolvimento. Assim, parte desta clientela
iria para os ambulatrios de puericultura, enquanto outra parte seria seguida nos
ambulatrios de seguimento de recm-nascido de risco.
157
SESSO 19
SEGUIMENTO DE BEBS PR-TERMO:

ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS
Objetivos:
Reconhecer a importncia da famlia no processo da assistncia
ambulatorial.
Inserir a famlia no processo do desenvolvimento biopsicossocial.
Reconhecer os sinais de alerta dos riscos para o desenvolvimento motor,
o afetivo, o cognitivo e o de conduta.
5
A literatura, especialmente a internacional, discute muito os resultados do
desenvolvimento de bebs pr-termo de muito baixo peso ao nascer. Cita que as
repercusses podem abranger tanto reas motora, cognitiva, de conduta, como
afetiva nesses bebs. Em nosso meio ainda so poucos os trabalhos que nos
oferecem uma viso adequada de como esto essas crianas que recebem alta
de nossas Unidades Neonatais.
Na verdade, distrbios cognitivos, de conduta, dificuldades especficas de
aprendizagem no so exclusividade dos prematuros. Porm um nmero
significativo dessas crianas pode vir a apresent-los. Maureen Hack (1991)
lembra que a grande maioria das crianas de baixo peso apresenta exame
neurolgico normal. Entretanto, segundo ela mesma afirma, os nveis de disfuno
neuromotora so mais altos que na populao em geral, e aqueles nascidos com
muito baixo peso mostram desempenho inferior em testes intelectuais, mesmo
quando aspectos sociodemogrficos so levados em conta.
importante lembrar que, em alguns casos, no h dficit intelectual, mas
prejuzos em habilidades cognitivas especficas. Nessa situao, talvez apaream
interferncias no momento da aprendizagem formal, especialmente no perodo
de alfabetizao, sendo encontrados, ento, os chamados distrbios especficos
de aprendizagem. Estes, em geral, apresentam-se na rea de linguagem
compreenso, estruturao e formao de conceitos verbais, com implicaes
em todo o processo de aprendizagem, que exige funcionamento cognitivo
verbal ou esto relacionados a conceitos e compreenso do raciocnio numrico
e aritmtico envolvendo estruturas de orientao e organizao do
pensamento, tanto espacial como temporal. Outras preocupaes envolvem
capacidades de organizao e integrao perceptiva e planejamento grfico
visomotor.
Muitas vezes possvel observar alteraes no comportamento dessas crianas
acompanhando as dificuldades de aprendizagem. Encontramos sentimentos
depressivos, apatia, inibio, ansiedade de separao ou ainda condutas
negativas, at mesmo agressivas ou extremamente inquietas. importante
lembrarmos que, muitas vezes, isso pode ser entendido como um quadro de
dficit de ateno com hiperatividade. Mas esse diagnstico deve ser utilizado
com muito critrio, pois s pode ser pensado a partir dos 4-5 anos da criana.
158
(fig - 1)
(fig - 2)
Podemos observar na figura 1 o desenho de uma menina de 7 anos, sugerindo

dificuldades em relao auto-estima, com possibilidades de sintomas
depressivos. J na figura 2 podemos notar a presena de garras nas mos de
possveis monstros desenhados por outra menina de 7 anos de idade. Ambas
nasceram com peso inferior a 1.000g e sugerem em suas representaes grficas
sinais de interferncias emocionais.
O que temos de levar em conta que muitas vezes uma conduta agressiva e
hiperativa na criana pequena uma resposta a vivncias depressivas que
podem ser, inclusive, situacionais. Assim, ao recebermos nossas crianas para
consultas de controle, fundamental que inicialmente possamos conversar com
seus responsveis buscando observar e avaliar como a famlia se encontra no
momento ou outras ocorrncias que podem levar a criana a apresentar sinais
de desconforto em sua conduta.
De outro lado, a ausncia da linguagem ou seu atraso, bem como alteraes
auditivas encontradas em algumas crianas nascidas prematuramente, se reflete
numa conduta mais ativa, dispersa, muitas vezes agressiva, especialmente tendo
em vista o desejo de comunicao que se v prejudicado no momento.
Saber quem so as crianas mais vulnerveis, especialmente de riscos leves em
reas nobres do desenvolvimento, ainda uma incgnita para equipes de
159
neonatologia ou mesmo dos ambulatrios de seguimento. Tornam-se necessrios

estudos por meio de protocolos e de tcnicas de exame e avaliaes
padronizadas, que permitam relacionar esses achados caracterizando a
populao e sua predisposio para maior ou menor vulnerabilidade a essas
ocorrncias. O que j sabemos atualmente e este saber nos torna responsveis
por uma ao que precisamos desenvolver cada vez mais nosso cuidado e
ateno, estar vigilantes para oferecermos no apenas a reabilitao, mas
principalmente a preveno dessas vulnerabilidades.
Essa a razo maior da existncia dos programas de seguimento de prematuros
(mais conhecidos como ambulatrios de follow-up), com a preocupao bsica
de estar atento ao desenvolvimento desses bebs para um diagnstico precoce
ou orientaes especficas quando detectados sinais de alteraes ou
interferncias em seu desenvolvimento.
O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO DE BEBS PR-TERMO
Ao falarmos em cognio, estamos discutindo habilidades especficas, como

ateno, percepo, processo de pensamento, linguagem, que oferecem
suporte ao potencial intelectual de qualquer indivduo, facilitando sua
aprendizagem e sua adaptao ao meio. Essas habilidades fazem parte de um
grupo de competncias presentes de forma rudimentar j ao nascimento e que
iro, de forma contnua, oferecer novas vias para sua individuao por meio da
avaliao, do conhecimento e da compreenso de si e do mundo circundante.
So construdas e desenvolvidas de acordo com o potencial inato de cada
criana, aliadas s experincias que envolvem desde as primeiras vivncias
perceptivas, sensoriais, at sua transformao numa representao mental
sofisticada e elaborada por meio da comunicao interna e externa do
indivduo, at a velhice. Assim, fundamental que, ao nascer, possamos ter
integridade biolgica, especialmente do sistema nervoso, uma adequada
estimulao do ambiente, que privilegie antes de mais nada os diferentes
momentos evolutivos de qualquer indivduo, bem como de todo um suporte
afetivo, responsvel por oferecer a essas aquisies um significado por meio do
investimento existente nas interaes e relaes familiares e sociais.
Tais condies nos levam a pensar sobre como um beb nascido antes do
previsto, portanto imaturo, exposto a uma srie de manuseios que, na grande
maioria das vezes, no respeita seu nvel de maturao, poder dar conta de se
auto-regular, integrar perceptivamente suas experincias sensoriais, quando mais
do que nunca deveria estar envolvido apenas na busca do bem-estar e da
melhora clnica.
Podemos, ento, pensar em quanto o Mtodo Canguru oferece um cuidado
integral ao beb. O cuidado humanizado dever, sem dvida, nos levar a uma
ateno mais cuidadosa em relao ao crebro do recm-nascido, s relaes
afetivas iniciais, e, conseqentemente, iremos cuidar de sua cognio.
fundamental, portanto, conhecermos alguns dados referidos a bebs sob nossos
cuidados para podermos no s orientar nossos cuidados dirios em unidades
neonatais e nos ambulatrios de acompanhamento, mas, principalmente,
valorizarmos a repercusso de nossa atuao.
Meio (1999) mostra no desenvolvimento de 79 crianas, em idade pr-escolar,
que faziam parte de uma coorte de 172 recm-nascidos prematuros de muito
baixo peso ao nascer (menor que 1.500g), que a mdia do quociente de
inteligncia (pelo teste WPPSI-R) estava abaixo da faixa de normalidade
esperada para a idade da populao estudada (de 4 anos e 5 anos e 11 meses).
A mdia do escore total foi de 75,6 (11,9), variando de 48 a 111. Do escore
executivo, a mdia foi 77,0 (12,9), e do escore verbal, 78,9 (11,1), portanto muito
abaixo do mnimo apontado para um funcionamento adequado, que de 85.
Em 77,2% das crianas avaliadas nesse estudo, o escore total estava inferior a um
160
desvio-padro da mdia e em 32,9% das crianas seu desempenho estava

abaixo de dois desvios-padro da mdia.
Os subtestes que apresentaram maior comprometimento envolveram anlise e
sntese, orientao espacial, integrao perceptiva, planejamento e execuo
motora e nvel de desenvolvimento grfico visomotor. Na rea verbal, sinais
sugestivos de dificuldades apareceram em raciocnio aritmtico, compreenso
numrica, compreenso e informao verbal. Nesse estudo, a maior influncia
para predizer o comprometimento cognitivo foram os fatores neonatais, como
sepse, ser PIG (pequeno para idade gestacional) e ultra-sonografia
transfontanelar anormal.
Um grupo dessa mesma populao havia sido anteriormente avaliado pelo teste
de Nancy Bayley para bebs. A comparao dos resultados no primeiro e
segundo momentos surpreende pela no-continuidade no desempenho
cognitivo, que se mostrou melhor nas primeiras avaliaes, havendo uma grande
discrepncia entre o total de escores normais e anormais encontrados. Os
resultados mostraram aos 12 meses (n=32) uma mdia do MDI (ndice de
Desenvolvimento Mental) igual a 98,75 (13,45), e aos 24 meses (n=28), MDI 104,8
(14,15), portanto sugerindo compatibilidade com o desempenho esperado
para a faixa etria. As idades na ocasio das testagens foram corrigidas de
acordo com a prematuridade dos bebs.
A proporo de crianas anormais no MDI aos 12 meses foi de 3,1% para dois
desvios-padro e de 18,8% para um desvio-padro. Aos 24 meses no houve
criana com funcionamento abaixo de dois desvios-padro e para 10,7% para
um desvio-padro (figura 3).
Figura 3 Esquema grfico do estudo realizado no Ambulatrio de Seguimento IFF/FIOCRUZ nos anos
de 1992/1999
Desenvolvimento cognitivo de
bebs pr-termo - Ambulatrio de
Seguimento - IFF/FIOCRUZ
Coorte de 172 RN
pr-termo
PN < 1.500g
Escala Nancy Bayley

para Bebs
MDI
Aos 12 meses de
idade n=32
Aos 24 meses de
idade n=28
98,75 (+-13,45)
104,8 (+-14,15)
WIPPSI - R
Dos 4 anos at 5 anos e

11 meses de idade n=79
QI TOTAL 75,6 ( +-11,9)

QI EXECUTIVO 77,0 (+-12,9)
QI VERBAL 78,9 ( +-11,1)
1 DP
18,8%
10,7%
77,2%
2 DP
3,1%
0 (ZERO)
32,9%
FUNES COGNITIVAS
COMPROMETIDAS:
anlise e sntese
organizao e integrao
perceptiva
planejamento e
execuo visomotora
raciocnio aritmtico
compreenso numrica
informao e
compreenso verbal
161
Esses dados, por representarem apenas um pequeno grupo de crianas de um

mesmo hospital, nos levam a poucas consideraes que, no entanto, apresentam
uma importncia fundamental na prtica dos ambulatrios de seguimento de
prematuros:
A avaliao intelectual precoce no possui valor preditivo, o que est de
acordo com a literatura. Sua importncia reside muito mais nos dados
qualitativos do desempenho do beb na testagem e, portanto, na criao
de estratgias de interveno.
Os resultados na idade pr-escolar, discrepantes em relao aos
anteriores, nos levam a pensar sobre a existncia de seqelas menores em
reas que podero ou no se manifestar quando exigidas na
alfabetizao, o que atualmente se encontra bem descrito na literatura.
Essas informaes reforam a necessidade de acompanhamento at a
alfabetizao e interveno preventiva e investigativa na rea cognitiva
ainda na primeira infncia, buscando ampliar as informaes sobre as
crianas nascidas pr-termo em nosso pas, na tentativa de encontrar
paradigmas mais claros sobre interveno e reabilitao. importante
ressaltar que experincias dirias, desenvolvidas pela famlia do beb e da
futura criana, envolvendo estmulos ldicos, poderiam facilitar pequenas
aquisies, colaborando para seu desenvolvimento.
Ao cuidarmos de crianas que apresentam risco para seu desenvolvimento, ou

mesmo que apresentem seqelas que interferem em suas aquisies, podemos
lembrar o que nos diz Elsa Coriat (1997):
A verdadeira obra de arte no termina de se plasmar ao se conseguir,
unicamente, que uma criana organicamente afetada se desloque em
bipedestao por si s, ou que controle seus esfncteres, ou que coloque cubos
em um balde; e sim quando o pequeno surpreende-nos com algo que segundo
dizem os pais ningum lhe ensinou .
O DESENVOLVIMENTO AFETIVO DE BEBS PR-TERMO

Ao discutirmos o desenvolvimento de bebs, precisamos separar reas de
desenvolvimento que, na verdade, esto interligadas de forma to intensa,
especialmente no incio da vida, que muitas vezes fica difcil falarmos sobre uma
sem estarmos nos referindo a outra. Para fins didticos, importante que assim o
faamos.
No mesmo grupo estudado por Meio e colaboradores, foram encontradas
repercusses no desenvolvimento afetivo de algumas das crianas e suas
famlias. Esses dados foram obtidos por meio de entrevistas, desenhos das crianas
(testes projetivos) e observao da conduta e da relao cuidador-criana.
importante lembrar que a histria da prematuridade e do risco para o
desenvolvimento de muitas dessas crianas no teve incio com seu nascimento
prematuro. Muitas dessas mulheres (70%) relataram experincia de dificuldades
clnicas (gestaes de risco em sua maioria) ou situaes afetivas e de relaes
complicadas (brigas com marido, pais, medos, perdas) j durante a gestao,
caracterizando esse perodo como muito difcil e o parto como um alvio, pois
no agentava mais. Tais queixas apareciam inclusive pela necessidade de um
sem-nmero de consultas, exames, hospitalizaes, implicando desconforto e,
logicamente, oferecendo repercusses em seu humor, em sua disponibilidade
para com o beb.
Um aspecto muito discutido atualmente, e que podemos observar em nossa
populao, refere-se existncia de abortos ou mesmo de perdas de outros filhos
anteriormente gestao deste. Ocorrncias estas que no foram trabalhadas
adequadamente em sua face psicolgica. Esses lutos no resolvidos e mesmo
marcas no elaboradas, inclusive na funo paterna, passam a ser maiores riscos
162
para a ocorrncia de outras gestaes difceis, que freqentemente interferem

no desenvolvimento emocional dos novos bebs.
Portanto, a questo de risco para o desenvolvimento afetivo parece ser anterior
ao nascimento do beb. Como diz Mathelin (1999),a histria da prematuridade
de um beb no apenas um episdio em sua vida e no tem seu incio no
atendimento intensivo neonatal. E ela permanecer enquanto no houver algo
que interrompa seu curso.
Essa histria de dificuldades j durante a gestao, que muitas vezes se encontra
impregnada de aspectos depressivos, pode ser reforada pela viso que a me
tem de seu beb quando da entrada na UTI Neonatal. Encontrar seu pequeno
beb monitorado, sob cuidados de uma grande equipe, aponta para a
fragilidade do beb, privilegiando mais as dificuldades da criana do que suas
possveis competncias e qualidades.
Com isso estamos discutindo a questo do esteretipo da prematuridade, que

implica a observao do beb como um ser incompleto, e, portanto, todo
contato com ele passa por essa baliza, concorrendo para criar tambm nele a
crena de incompletude e incapacidade diante de algumas exigncias de seu
entorno.
Isso fica claro em casos em que observamos padres de inadequao de
estmulos afetivos, relacionados a queixas maternas sobre o sono do beb no psalta. Uma me em consulta no ambulatrio de seguimento conta, extremamente
cansada e irritada, que seu beb de aproximadamente 3 meses no dorme por
um perodo superior a uma hora. Durante seu relato, aparece seu temor quanto
possibilidade de perder o filho, pois, enquanto este dorme, ela fica muito
assustada com sua postura, poucos movimentos, diminuio na comunicao. A
partir disso adota condutas que acabam acordando o filho aproxima-se, tocao para ver se ainda vive, coloca objetos diante de seu narizinho para observar
sua respirao. Dessa forma, vinha estabelecendo com o beb uma
comunicao carregada de irritao, que os impedia de obter prazer em seus
contatos, pois ambos passaram a estar extremamente cansados e sem vitalidade
para ocorrer a interao baseada em harmonia e descobertas gratificantes.
Muitas das mes estudadas comentaram que, durante a internao e mesmo
atualmente, o pai sempre mostrou uma percepo mais otimista do filho,
observando mais freqentemente seus aspectos positivos, seus ganhos, e
conseguindo ter contatos ldicos mais constantes do que elas prprias. De
acordo com esse mesmo estudo, tanto nos resultados cognitivos dos bebs como
nos afetivos, a presena da figura paterna mostrou ser fundamental.
A presena do pai ou do padrasto, assim como a ajuda familiar para os
cuidados com a criana, contriburam positivamente para as crianas estarem
na escola. O pequeno nmero de crianas estudadas no permite concluses
definitivas, mas faz supor que a presena da figura paterna seja um fator positivo
para o desenvolvimento cognitivo dos prematuros de muito baixo peso.
E Mathelin continua:
A presena do pai, ou da figura paterna, contribuiria para a estabilidade da
famlia, diminuindo o estresse e favorecendo o desenvolvimento cognitivo.
Novamente encontramos aqui uma correspondncia entre o proposto pelo
Mtodo Canguru e possibilidades futuras da criana. O pai, seu substituto e a
famlia ampliada, mais do que participarem do momento da internao
facilitando o desempenho materno e cuidando da formao dos laos afetivos
familiares, esto tambm estabelecendo paradigmas de uma sade mais
integral para todos na famlia.
163
SINAIS DE ALERTA PRECOCES

Pensando sobre as questes aqui discutidas, podemos lembrar alguns sinais que,
quando observados, devem chamar a ateno da equipe para uma
investigao mais cuidadosa, pois podem indicar a possibilidade de
interferncias afetivas e cognitivas muito precoces, no devido a questes
orgnicas, mas especialmente de etiologia emocional ou interacional.
Esses sinais podem, muitas vezes, estar relacionados a uma situao atual que a
famlia esteja vivenciando, o que deve ser investigado antes de consider-los
como sintomas. Nesse caso poderiam, inclusive, representar a busca de formas
adaptativas ou de cuidados diante de uma situao de crise. Temos, ento:
Baixo nvel ou ausncia de estranhamento do beb em situaes novas,
como em geral se observa nas consultas ambulatoriais, nas intervenes de
estranhos. Em geral est muito prximo ao 6 ms, apresenta pico mximo
ao 9 ms, retornando entre 14 e 15 meses de idade, aproximadamente.
Pouco contato de olhar entre o beb e a me, dificuldade desta em
posicionar-se perante o beb, de modo a facilitar esse contato. Beb foge
desse contato ou a me no refora as tentativas do beb em procur-la.
A observao que realizamos dessa dade sugere pouca harmonia ou
sintonia em seu contato.
Beb muito agitado, em situaes que no envolvem uma causa
especfica de dor ou desconforto, como fome, fraldas sujas, e a me, numa
mesma conduta de agitao, no consegue entender ou responder s
inquietaes do beb e acalm-lo.
Distrbios de sono e de alimentao, com queixas freqentes da me
que no estejam relacionadas a questes orgnicas. Especialmente os
perodos de introduo de novos alimentos ou necessidades de trocas
alimentares devem ser muito bem acompanhados, pois trazem
possibilidades de se estabelecerem padres inadequados nessa funo.
Isso pode ser observado em alguns casos em que existem dificuldades de
comunicao importantes entre a dade me-beb ou ainda em situaes
de depresso materna.
Ausncia do uso de objeto que poderamos observar como tranqilizador
(na verdade o objeto transicional) na hora de dormir ou em situaes mais
difceis para a criana, como, por exemplo, paninho, fraldinha, travesseiro,
chupeta ou qualquer brinquedo, movimento ou mania que acompanha o
beb, em torno do 9 ms de vida, aproximadamente, facilitando a
separao da figura primeira de cuidados.
Pouca explorao visual ou motora do ambiente do exame, baixo nvel
de explorao de objetos e brinquedos a partir do 5 ms, em especial;
Pouco ganho de peso sem alteraes clnicas.
Ausncia da figura paterna, seja inexistncia, seja separao, seja pouca
participao nos cuidados do beb.
Queixas muito freqentes da me nos cuidados com o beb, tentativas
de deixar os cuidados para outros quando isso no for necessrio.
Apatia do beb e dificuldades da equipe em sentir-se motivada a
conversar com ele, estimul-lo.
Diminuio ou ausncia de jogos voclicos, com pobreza na expresso
de afetos, uma certa atonia afetiva.
Posteriormente, no segundo ano de vida, importante observarmos

especialmente a aquisio da linguagem, em torno de 18 meses de idade,
corrigida, quando esta deve aparecer com funo de comunicao, com uso
de pequenos e poucos conceitos que sejam reconhecidos (qu aga {quero
gua} ou aga nen {gua para o nen}).
Condutas muito agitadas, exigncias de ateno muito intensas so comuns
prximas ao segundo ano de vida. Nessa poca, em seu caminho para a
164
autonomia e individuao, h uma tendncia evolutiva da criana

independizao. Porm ainda existem necessidades de auxlio e cuidados,
especialmente em suas exploraes motoras que necessitam intensa superviso,
o que difcil para o beb aceitar. Da mesma maneira, receber um no algo
incompreensvel nesse perodo. Para nossa populao, isso pode ser ainda mais
difcil, visto suas experincias iniciais de separao (que est ocorrendo tambm
nesse momento), bem como experincias de no poder executar tudo o que
pretende, inclusive por superproteo familiar.
Talvez a se inicie um novo tipo de jogo do beb com sua famlia, no qual o
negativismo e a agitao passem a apresentar uma constncia maior. Isso deixa
os pais muito confusos, pois muitas vezes sentem-se incapazes e impotentes
diante da criana, a quem tudo fazem para compensar o que ela passou no
hospital, especialmente pela separao imposta pela permanncia no ambiente
hospitalar.
Junto a essa conduta de maior agitao, podemos encontrar baixo nvel de

tolerncia frustrao e alguns sinais sugestivos de depresso nessas crianas.
Negri (1994) formula a hiptese de que uma forma de essas crianas poderem
lidar especialmente com a depresso existente entre elas e seus cuidadores seria
o aparecimento de disfunes psicossomticas num futuro muito prximo.
Lembra outros autores que apontam para o fato de que, nos distrbios
psicossomticos, o ego encontra no incio da vida situaes altamente
destrutivas e de fantasias primitivas intolerveis, que poderiam voltar rapidamente
e inconscientemente na doena psicossomtica.
Uma grande preocupao de Mathelin refere-se ao fato de que muitos dos
recm-nascidos prematuros passam meses privados de um contato intensivo
com sua famlia. Muitas vezes esta se encontra presente, mas, como descrevemos
anteriormente, no consegue oferecer o cuidado e a ateno necessrios. Isso
tanto devido a um funcionamento particular como tambm pelo fato de que, no
atendimento intensivo, h pouca intimidade e privacidade nas relaes. Assim, se
no estivermos atentos, poderemos favorecer, nesse paradoxo entre cuidar dos
bebs e proteg-los, o surgimento de dificuldades no estabelecimento de
contatos ntimos, que seriam fundamentais para o desenvolvimento de todo o
processo de formao de vnculos entre famlia e beb.
Kreisler (1999) cita que, para uma adequada resistncia psicossomtica,
necessrio o processo interacional da me para com o beb, por meio de
plenitude afetiva, flexibilidade afetiva e estabilidade afetiva. A insuficincia, a
inadequao e a incoerncia podem se traduzir no beb por alguma desordem.
Seria possvel que isso ocorresse j durante a internao e, mais freqentemente,
nos primeiros anos de vida, a partir de situaes vitais especficas, relacionadas a
experincias de perda, separao, falta de continuidade, ou em perodos crticos
do processo evolutivo normal que envolvam exigncias de individuao.
Acreditamos que isso pode acontecer ainda no ambiente da UTI Neonatal,
quando algumas mes, extremamente presentes, preocupadas em responder
imediatamente a qualquer solicitao dos bebs, hiperestimulam seus filhos. Com
isso acabam ocasionando maior agitao da criana, aumento de seu tnus
muscular, podendo surgir clicas, problemas precoces do sono e, em alguns
casos, episdios de dificuldades quanto alimentao.
Isso foi acompanhado num beb cujo diagnstico de provvel malformao
fetal ocasionou extrema dificuldade de investimento afetivo de sua me. Ela
demorou dez dias para vir ver sua filha, pouco comparecia UTI, podendo ser
observada uma extrema depresso nessa criana, que, inclusive, dificultava a
proximidade da equipe, o que podia ser observado em comentrios da
enfermagem, que se dizia no motivada a ficar prxima, toc-la alm do
necessrio. O surgimento de eczema em seu corpinho, especialmente no rosto,
165
denunciou imediatamente a falta de contato, inclusive ttil, de seus cuidadores.

Isso deixa claro que a presena da me no um privilgio que a instituio
oferece. uma recomendao da prpria teraputica do beb, de nosso
compromisso com o futuro desenvolvimento desse beb e com aspectos de
sade familiar. Seno, vejamos:
Dificuldades na alimentao so freqentes em torno dos 6/7 meses de vida
desses bebs, especialmente nos prematuros extremos e que necessitaram de
um longo tempo de alimentao via sonda. A introduo de alimentos
diferenciados, como sopinhas, traz uma angstia muito grande, tanto para os pais
como para os bebs e tambm para seus pediatras, pois, em algumas situaes,
trata-se de algo que cerca o impossvel.
Colaboram para isso questes de nossa realidade social. Em nosso pas, a
poca em que muitas mes esto retornando a suas atividades profissionais,
ausentando-se do cuidado com seu beb. A entrada em creches, cuidados
prolongados por meio de babs ou avs trazem experincias de separao da
figura materna e, conseqentemente, crescimento rumo individuao. Porm
podem ser acompanhadas de medo diante de uma situao desconhecida.
Esse temor pode ser deslocado por algumas crianas para outro desconhecido
o novo alimento, que passa a ser vivido por alguns bebs como ameaador.
Outros pais referem a ocorrncia do quadro de urticria. Coincidentemente,

alguns desses episdios ocorreram em momentos que envolvem situaes de
separao, de ameaa de perda ou de referncias para essas crianas. Isso
aconteceu com um beb ao realizar pela primeira vez uma viagem com a
famlia, cujos pais, muito assustados, entraram em contato com o mdico
pediatra responsvel por seus cuidados. Tambm ocorreu com um menino maior,
prximo aos 5 anos de idade, que apresentou urticria gigante, necessitando
internao quando sua bab desapareceu, interrompendo seus cuidados.
Abandono semelhante j havia sido por ele vivenciado aos 2 anos, com o
desaparecimento repentino de outra bab, determinando um quadro de recusa
alimentar importante que necessitou de interveno por meio de orientao
familiar no manejo da situao.
Temos, assim, histrias de diferentes bebs prematuros que, durante seu
desenvolvimento, encontraram em sintomas corporais uma via de expresso, uma
tentativa de comunicao para com suas figuras afetivas mais significativas.
Junto a essas pessoas, responsveis por seus relacionamentos primrios, procuram
uma nova representao para suas dificuldades precoces que ainda se
apresentam em descompasso ou no-harmonizao diante das exigncias atuais.
O que no podemos, entretanto, esquecer que a prematuridade traz consigo
preocupao quanto extrema imaturidade dos diferentes sistemas do corpo
do beb. Ele poder apresentar diferentes reas de maior fragilidade,
especialmente em seus primeiros anos de vida. Podemos lembrar aqui as
questes respiratrias. Muitos sintomas clnicos podem ter origem na fragilidade
de seu aparelho respiratrio, aliada s intervenes exigidas como uso de
oxignio, aspirao e aos diferentes equipamentos utilizados para tal. Muitos
bebs precisaro de um longo tempo para que possam alcanar a maturidade
desejada e, conseqentemente, utilizar de forma saudvel seu processo
respiratrio.
Mas quais utilizaro essa mesma vulnerabilidade como forma de alcanar um
cuidado diferenciado, pois acreditam que no o conseguiro se no estiverem
privilegiando o corpo como expresso do sofrimento interno em que se
encontram?
Hoje j sabemos e podemos constatar no dia-a-dia de nosso trabalho quanto so
fundamentais esses primeiros vnculos e a forma como eles vo buscando seu
166
caminho. Ocorrendo, portanto, a possibilidade de uma interveno, cabe-nos

uma funo primordial na rea da Psicologia Neonatal, tanto transformando o
ambiente intensivo num espao facilitador de relaes como especialmente
zelando para que a equipe possa oferecer seu cuidado de uma forma
suficientemente boa lembrando novamente Winnicott. Na verdade, facilitar um
cenrio para que as relaes se estabeleam de maneira suave e mais saudvel,
prazerosa e gratificante para todos que dele fazem parte. Talvez assim as zonas
sombreadas desse futuro desenvolvimento carreguem junto de si pequenas
lmpadas ou sinalizadores que facilitem sua modificao para luzes e cores mais
alegres e estimulantes.
Assim teremos certeza de que vale muito a pena acreditar que, em relao aos
bebs, a reversibilidade uma propriedade importante em todas as
perturbaes que possam vir a acomet-los, de que, portanto, nosso melhor
investimento ser vencer o desafio de oferecer, dentro dessas adversidades, um
atendimento cada vez mais diferenciado, capaz de gerar dentro desses
pequeninos uma grande crena em suas possibilidades futuras.
167
SESSO 20
O SERVIO SOCIAL NA ASSISTNCIA HUMANIZADA AO RECMNASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU
Objetivos:
Conhecer a realidade socioeconmica da famlia.
Identificar e apoiar nas situaes de risco social.
Informar familiares sobre seus direitos e deveres.
Dentro da Assistncia Canguru, fundamental que o Assistente Social tenha

conhecimento do perfil da clientela com a qual vai trabalhar, entendendo a
sade como o completo bem-estar fsico, mental e social, dando nfase
identificao dos riscos sociais que as crianas prematuras venham a correr no
mbito familiar. por meio dessa identificao da qualidade de vida dessas
famlias que chegaremos a entender as causas e as conseqncias desses fatores
que afetaro diretamente a evoluo do prematuro, uma vez que grande parte
deles carente e vtima da ausncia de polticas pblicas, gerada pelo
estreitamento das responsabilidades do Estado diante dos direitos sociais.
Diariamente so desenvolvidas atividades no setor, por meio do Servio Social, de

acordo com cada etapa, levando viabilizao dos objetivos propostos.
1 Etapa UTI Neonatal e Unidade Intermediria

Neste primeiro momento, alguns meios tcnicos so utilizados para se chegar a
essa identificao de risco, como, por exemplo, as entrevistas individuais
enfocando os aspectos que interferiro diretamente na sade e na recuperao
do beb. So realizadas reunies com mes e familiares nas quais so colocados
os problemas e questionadas as necessidades semelhantes que serviro de
reflexo para esclarecimento e orientao, dando oportunidade s mes de
compartilhar suas queixas e preocupaes. O contato com a equipe
interdisciplinar para acompanhamento de casos fundamental para a maior
compreenso dos fatos e norteamento de solues, j que cada profissional far
sua leitura da realidade especfica, e o paciente ser avaliado de forma mais
ampla.
Ainda nesta etapa, realizada triagem para liberao de vale-transporte para
famlias de baixa renda, garantindo o retorno dirio dessa me UTI Neonatal,
efetivando, assim, a importncia do vnculo me-filho, e dever ser apresentada
genitora a Unidade Canguru, para que ela possa conhecer a prxima etapa
da qual far parte e de que forma a unidade vem funcionado para proporcionar
o melhor atendimento possvel para ela e seu beb. Nesta etapa, as mes so
encaminhadas ao cartrio para efetivao do registro civil e ao INSS para dar
entrada licena-maternidade.
2 Etapa Unidade Canguru

So realizadas palestras com as mes abordando temas como importncia do
retorno aps alta e formas de viabiliz-lo; esclarecimento em relao a
direitos/deveres; orientao em relao aos meios anticonceptivos; o que e
para que serve o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA); informao em
relao s normas do setor; a importncia do uso da caixa de sugestes; e temas
livres que sempre surgem no decorrer das palestras.
168
Nesta fase, as genitoras recebem uma autorizao para os pais e os avs das
crianas, para que eles tenham livre acesso ao setor, proporcionando assim mais
segurana para a me e o beb.
As famlias que possuem renda de 0 a 1 salrio mnimo so includas na lista de
triagem para doao de enxovais e, sempre que possvel, realizada visita
domiciliar para avaliar e intervir em situao de risco. Dependendo de cada
caso, encaminha-se para a Justia (quando verificado alto risco social).
Em outras situaes tambm so solicitados os conselhos tutelares, como no caso
de negligncia, maus-tratos com as crianas e efetivao da paternidade,
quando isso for possvel de forma espontnea.
Possveis contatos podero ser realizados com as prefeituras e secretarias de
sade regionais, solicitando pertences para as mes e tambm, em algumas
situaes especiais, acompanhantes, quando elas necessitam de maior apoio
emocional.
3 Etapa Seguimento Ambulatorial

No momento da alta da Unidade Canguru, as mes oriundas de localidades
circunvizinhas recebem ofcios para a prefeitura e a secretaria de sade do local
de origem para garantir seu retorno, e as da capital que passam pela triagem j
recebem o auxlio-transporte para retorno. O importante manter o vnculo com
a instituio trazendo seus bebs nos prazos estipulados para assim dar
continuidade ao tratamento. Caso algum paciente falte consulta, deve ser feito
contato por meio de telefonemas, telegramas, aerogramas ou agente de sade
para localiz-los e reintegr-los ao ambulatrio.
Mesmo aps essas tentativas, poderemos encontrar casos especiais em que a
me retorne com seu filho, momento no qual faremos visitas domiciliares para
avaliar e procurar resolver o problema.
Os bebs que precisarem de atendimento especializado devem ser
encaminhados prefeitura para aquisio da carteira especial de transporte
gratuito, facilitando dessa forma seu acesso ao servio. Os que possuem alguma
deficincia que se enquadre para aposentadoria devem ser encaminhados
ao INSS.
A prioridade do Servio Social na Assistncia Humanizada ao Recm-Nascido de
Baixo Peso (Mtodo Canguru) o ser humano, o que este ser necessitar para
evoluir dignamente durante o processo de crescimento e de que forma essas
necessidades podem ser viabilizadas, para que assim se torne uma pessoa
respeitada pela sociedade e consciente de seus direitos e deveres.
169
MTODO CANGURU
MDULO 6
AVALIAO DO MTODO CANGURU
171
SESSO 21
AVALIAO DO MTODO CANGURU
Objetivos:
Identificar os indicadores de sade que podem avaliar a qualidade da
assistncia prestada pela Unidade de Sade.
Implantar um sistema de informao adequado.
INTRODUO
O correto funcionamento de um processo de normatizao requer a existncia
de um adequado sistema de informaes. A qualidade da assistncia est
baseada na organizao dos servios, que, por sua vez, necessita, como eixo, de
um sistema de informao adequado. Entretanto, importante que os dados
selecionados para avaliar uma estratgia na assistncia sade, no caso o
Mtodo Canguru, tenham relevncia, que possam promover mudanas, sejam
factveis e claramente definidos para que viabilizem uma interpretao correta.
A experincia j demonstrou que grande quantidade de dados no melhora o
diagnstico, no favorece os resultados. Portanto, todo dado coletado deve ter
um objetivo especfico.
A avaliao da ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso (Mtodo
Canguru) composta de duas fichas: a de avaliao institucional e a de
avaliao individual do recm-nascido de baixo peso.
FICHA DE AVALIAO INSTITUCIONAL

Para avaliao institucional foram criadas duas fichas. Uma ficha deve ser
preenchida mensalmente com os dados estatsticos e a outra, anualmente com
os dados cadastrais. Os dados coletados so de todos os nascidos vivos na
unidade, por faixa de peso ao nascer, bem como do nmero de bitos neonatais
ocorridos tambm por faixa de peso. Esses dados permitem aferir grau de risco da
populao atendida e avaliar a qualidade da assistncia dispensada, bem
como proceder comparao com outras unidades neonatais, por meio do
clculo dos indicadores:
Nmero total de nascimentos.

Incidncia de parto cesariano.
Incidncia de baixo peso ao nascer.
Incidncia de muito baixo peso.
Mortalidade neonatal por faixa de peso.
Instrues para o preenchimento das fichas

Os dados dessa ficha podem ser copiados:
da declarao de nascidos vivos: nmero de nascidos vivos, tipo de parto
e peso de nascimento. Esses dados so computados mensalmente de
maneira simples, somando-se os dados e/ou por programa de computador;
da declarao de bitos: nmero de bitos no perodo neonatal por faixa
de peso. Esses dados podem ser consolidados de maneira semelhante aos
dados da declarao de nascidos vivos;
do pronturio materno e/ou do nmero de crianas que tiveram alta em
aleitamento materno. Calcular a percentagem do nmero de crianas que
tiveram alta com aleitamento materno.
172
MTODO CANGURU
FICHA DE AVALIAO INDIVIDUAL DO RECM-NASCIDO DE BAIXO

PESO (MTODO CANGURU)
Esta ficha individual para cada recm-nascido de baixo peso que nasa na
unidade, mesmo que a criana nascida viva venha a falecer ainda na sala de
parto. O preenchimento ser realizado de acordo com as etapas alcanadas
pela criana, ou seja, mesmo que a criana no chegue enfermaria de mes
em posio canguru.
Instrues para o preenchimento da ficha

Identificao: nome da criana, data e hora de nascimento, peso ao
nascer, idade gestacional, tipo de parto, sexo e gestao nica ou mltipla
podem ser copiados tanto da declarao de nascidos vivos como do
pronturio do beb.
Sala de partos: as caractersticas da reanimao podem ser retiradas do
pronturio da me e/ou do recm-nascido.
Recm-nascido em UTI ou em UI: as datas de ingresso e alta podem ser
retiradas tanto do pronturio da criana como do relatrio de
enfermagem. O incio e as caractersticas da alimentao enteral podem
ser obtidos do pronturio do paciente. Como h vrios itens de
caractersticas de alimentao, a ficha dever ser preenchida com todos
os tipos utilizados. E, quando da consolidao dos dados, pode-se
contabilizar o nmero total de cada item e calcular a porcentagem de
cada um para cada tipo de alimentao ou agrup-los. Permite tambm
estabelecer correlao com cada tipo de alimentao e o ganho de
peso. Para isso basta anotar na ficha as datas de modificao da
alimentao (isso opcional e s deve ser coletado se for do interesse do
Servio) e comparar o tempo de uso de determinado alimento com o
ganho de peso do beb.
A pergunta sobre a visita simples. Se o Servio tem horrio de visita, a resposta

no.
Quanto ao toque materno, a data e a hora devem ser observadas quando a
me visita pela primeira vez seu filho, pois ela deve ser acompanhada por algum
da equipe. Quando no ocorrer esse fato, perguntar me nas visitas
imediatamente posteriores.
As duas perguntas sobre aleitamento materno podem ser respondidas
observando-se se a me sabe realizar a ordenha e colocar a criana no seio.
Muitas vezes o pai e/ou seu substituto o primeiro a visitar a criana na UTI. Esse
familiar deve ser acompanhado por algum da equipe. Se isso no ocorrer, a
resposta no. O membro da equipe que acompanhou o familiar assinala esse
dado na ficha.
A freqncia de visitas dos pais, no interessa qual deles, deve ser considerada
aquela que corresponde mais realizada. Por exemplo: uma me e/ou um pai
que habitualmente visita seu filho diariamente e, por um motivo superior, falhou
alguns dias ser considerado diariamente, pois foi esta a conduta habitual dos
pais. A visita dos pais analisada em conjunto, porque o importante verificar se
h ligao afetiva com pelo menos um membro da famlia.
Recm-nascido em Unidade Canguru: as instrues sobre o
preenchimento das perguntas, observaes e informaes do pronturio j
foram anteriormente explicadas quando da permanncia da criana na
UTI e UI.
Recm-nascidos de alta: os itens, como a alta em posio canguru, data
da alta, peso da alta, podem ser preenchidos no momento da alta ou pelo
pronturio.
173
MTODO CANGURU
Posio canguru no domiclio: anotar na ficha quando da alta da

posio. Nesse momento, a ficha que esteve durante todo o perodo no
pronturio do recm-nascido retirada para a consolidao dos dados.
Consolidao dos dados

Os dados decorrentes de uma aplicao correta do instrumento permitiro
avaliar indicadores neonatais e a qualidade da assistncia prestada ao neonato.
Esses resultados epidemiolgicos so capazes de avaliar o mtodo, de promover
mudanas de deciso na esfera poltico-administrativa e de estabelecer o
planejamento de prioridades na assistncia perinatal, baseados em dados
concretos.
A ficha permitir calcular alguns indicadores de sade que podem avaliar a
qualidade da assistncia prestada pela unidade de sade.
Indicadores
Incidncia do tipo de parto entre os recm-nascidos de baixo peso:
N de RN de baixo peso por cesrea
N de RN de baixo peso
X 100 = N de RN de baixo peso por cesrea
Para os outros tipos de parto, substituir o numerador pelo tipo de parto desejado.
Porcentagem de neonatos de baixo peso reanimados, de acordo com o tipo de
reanimao utilizada:
Frmula semelhante anterior, apenas substituindo o numerador pelo indicador
desejado e o denominador pelo nmero de crianas reanimadas.
Porcentagem de prematuros entre os neonatos de baixo peso:
N de prematuros
N de RN de baixo peso
= % N de prematuros
Relao recm-nascido de termo/prematuro com peso menor de 2.500g:

Este resultado poder ser obtido com a frmula acima.
Taxa mdia em dias do incio da alimentao enteral:
Calcular a mdia da diferena entre a data do nascimento e a data do incio da
alimentao enteral. O resultado ser em dias.
Porcentagem de recm-nascidos alimentados com cada esquema alimentar
relatado na ficha com leite materno. Esta proporo pode ser calculada para
cada etapa, em cada tipo de alimentao enteral:
Calcular a proporo entre o nmero de crianas com um especfico tipo de
alimento e o nmero total de crianas alimentadas por via oral.
Mdia de internao hospitalar em dias e em cada etapa do mtodo:
Calcular o nmero de dias de internao sobre o nmero de crianas internadas
em cada etapa.
174
MTODO CANGURU
Mdia de internao hospitalar em dias, em cada etapa do mtodo, por faixa

de peso de nascimento:
Calcular a mdia entre os dias de internao em cada etapa sobre o nmero de
RN internados em cada etapa. O resultado ser obtido em dias.
Idade mdia que atinge o peso de nascimento:
Calcular a mdia, em dias, da diferena em dias entre o dia do nascimento e o
dia em que o RN atingiu o peso de nascimento, sobre o nmero total de recmnascidos que atingiram esta etapa. O resultado ser em dias.
Mdia de dias de internao por faixa de peso na Enfermaria Canguru:
Calcular a mdia, em dias, da diferena entre o dia em que a criana foi
admitida e o dia em que teve alta ou bito, sobre o nmero total de crianas
internadas na enfermaria que tiveram alta ou bito. O resultado ser em dias.
Mdia de ganho de peso em Enfermaria Canguru:

Calcular a mdia, em gramas, da diferena entre o peso em gramas na admisso
e o peso no dia da alta ou do bito, na Enfermaria Canguru, sobre o nmero de
crianas internadas com as mesmas caractersticas. O resultado ser em
gramas/dia.
Prevalncia do aleitamento materno exclusivo em recm-nascido de baixo peso:
Calcular a mdia do nmero de crianas de baixo peso ao nascer e que tiveram
alta em aleitamento exclusivo (inclui crianas alimentadas com leite de banco
de leite) e nmero de crianas que receberam alta. O resultado em proporo.
Prevalncia do aleitamento materno misto em RN de baixo peso:
Calcular de maneira semelhante ao aleitamento exclusivo, substituindo apenas
as crianas em aleitamento pelas de alimentao mista. O resultado em
proporo.
Taxa de mortalidade neonatal por faixa de peso e idade:
N de bitos em RN em cada faixa de peso
N de RN nascidos vivos na mesma faixa de peso
X 1.000 (ou 100 em n reduzido)
Para calcular a mortalidade por idade, basta substituir, na frmula anterior, a faixa
de peso pela idade.
Taxa de reinternao na unidade de cuidados intensivos e neonatais:
Calcular o nmero de crianas que voltaram UTI ou UCI sobre o nmero de RN
internados na Enfermaria Canguru.
Taxa de internao em alojamento conjunto:
N de crianas de baixo peso ao nascer que foram
para o alojamento conjunto
N total de crianas de baixo peso
X 100
175
MTODO CANGURU
Os dados sobre a visita unidade a que o recm-nascido foi encaminhado aps

o nascimento, no que se refere visita franqueada aos pais, data do primeiro
toque, freqncia de visitas, informaes sobre a sade da criana, orientao
sobre alimentao materna, cuidados com a criana e idade da suspenso do
Mtodo Canguru em casa devem ser fornecidos pela me e/ou familiares.
Para calcular estes indicadores:
Proporo entre o nmero de respostas positivas em cada item e o nmero de
crianas internadas, em cada etapa.
O grau de satisfao dos familiares e da equipe de sade e o conhecimento
materno adquirido necessitaro de um questionrio para pesquisa qualitativa.
(Obs.: caso a criana no seja acompanhada na unidade em que recebeu
assistncia em Mtodo Canguru, esta unidade solicitar estes dados unidade
ambulatorial de acompanhamento.)
176
MTODO CANGURU
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE
DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS E ESTRATGICAS
REA TCNICA DA SADE DA CRIANA
ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
MTODO CANGURU
A - DADOS CADASTRAIS
I - Identificao do Hospital
1 - Cdigo da Entidade
2 - Nome do Hospital (Razo Social)
3 - Nome de Fantasia
4 - CNPJ
5 - Municpio
6 - Cdigo do Municpio
8 - Natureza Jurdica:
( ) Estadual
(
(
) Pblica Federal
) Privada
(
(
) Universitria
) Pblica Municipal
7 - UF
) SUS
(
( ) Pblica
) Filantrpica
II - Endereo do Hospital
9 - Endereo (Rua, Praa e/ou Avenida)
10 - Nmero
11 - Bairro
12 - CEP
13 - Ponto de Referncia
14 - Telefone (
15 - Fax (
17 - Caixa Postal
16 - E-mail
18 - CEP da Caixa Postal
III - Capacidade Instalada

LEITOS
Quantidade Existente
Quantidade Contratada/SUS
19 - Obsttricos
20 - UTI Neonatal
21 - UI Neonatal
22 - Unidade Canguru
23 - Alojamento Conjunto
IV - SITUAO HOSPITALAR CONFORME AS AES DA REA TCNICA DA SADE DA CRIANA DO MS

24 - Maternidade de Ateno Gestante de Alto Risco
) Sim
( ) No
25 - Hospital Amigo da Criana
) Sim
( ) No
26 - Banco de Leite Humano
) Sim
( ) No
27 - Mtodo Canguru implantado conforme a Norma

do Ministrio da Sade
28 - Capacitado no Mtodo Canguru conforme
a Norma do Ministrio da Sade
) Sim
( ) No
) Sim
( ) No
177
MTODO CANGURU
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU
FICHA DE AVALIAO INSTITUCIONAL ANUAL
OBJETIVO: Cadastrar as Maternidades que do ateno gestante de alto risco e avaliar a
populao assistida, a capacidade instalada, as aes de sude da criana e conhecer os
indicadores de impacto no Mtodo Canguru/MS.
CAMPO 1 CDIGO DA ENTIDADE/HOSPITAL
No preencher. Reservado ao Ministrio da Sade.
CAMPO 2 NOME DO HOSPITAL (RAZO SOCIAL)
Preencher com o nome do hospital.
Exemplo: Santa Casa de Misericrdia de Jundia.
CAMPO 3 NOME DE FANTASIA

Preencher com o nome de fantasia do hospital.
Exemplo: Hospital So Jos.
CAMPO 4 CNPJ DO HOSPITAL
Indicar o nmero de inscrio do hospital junto ao Ministrio da Fazenda.
CAMPOS 5 E 7 MUNICPIO, UF
Indicar o municpio onde se localiza o hospital e respectiva unidade federada.
CAMPO 6 - CDIGO DO MUNICPIO
Colocar o cdigo do municpio utilizando o mesmo cdigo do IBGE.
CAMPO 8 NATUREZA JURDICA
Marcar com X de acordo com a natureza da operao pblica.
CAMPOS 9 E 10 ENDEREO (RUA , PRAA, AVENIDA), NMERO
Escrever o nome da rua, praa, avenida e nmero do imvel onde est localizado o hospital.
CAMPO 11 BAIRRO
Escrever o nome do bairro onde se localiza o hospital.
CAMPOS 12 , 14, 15, 16 , 17, E 18 CEP, TELEFONE (DDD), FAX, E-MAIL, CAIXA POSTAL, CEP DA CAIXA
POSTAL
Escrever o cdigo de endereamento postal, os nmeros do DDD e telefone, fax e o email de
contato com o diretor do hospital, a caixa postal e o cdigo de endereamento postal da caixa
postal do hospital.
CAMPO 13 PONTO DE REFERNCIA
Indicar um ponto de referncia quanto localizao do hospital.
Exemplo:
End. Rua So Jos, n 100, Bairro So Jos, Botucatu, So Paulo, CEP 50.234-040
Ponto de Referncia: Perto do bar do seu Manoel.
CAMPO 19, 20, 21, 22, E 23 LEITOS OBSTTRICOS, UTI NEONATAL, UI NEONATAL, UNIDADE CANGURU
ALOJAMENTO CONJUNTO
Informar a quantidade de leitos obsttricos, UTI Neonatal , UI Neonatal, Unidade Canguru e
alojamento conjunto existentes, contratados e respectivos percentuais em relao ao total de
leitos do hospital.
CAMPOS 24, 25 , 26, 27 E 28 MATERNIDADE DE ATENO GESTANTE DE ALTO RISCO, HOSPITAL
AMIGO DA CRIANA, BANCO DE LEITE HUMANO, MTODO CANGURU IMPLANTADO/MS,
CAPACITADO NO MTODO CANGURU/MS
Marcar com X se o hospital Amigo da Criana, se tem Banco de Leite Humano, se j desenvolve
o Mtodo Canguru, se uma Maternidade de Alto Risco, se a equipe de neonatologia j est
capacitada no Mtodo Canguru, conforme a Norma do Ministrio da Sade.
178
MTODO CANGURU
MINISTRIO DA SADE
MTODO CANGURU
Ms
Ano 200.....
I -Identificao do Hospital
1 - Cdigo Entidade
4 - CNPJ
5 - Municpio
8 - Natureza Jurdica
( ) Estadual
(
(
) Pblica Federal
) Privada
(
(
) Universitria
) Pblica Municipal
7 - UF
) SUS
(
( ) Pblica
) Filantrpica
B - DADOS ESTATSTICOS
8 - Partos
TOTAL
9 - Parto Vaginal
10 - Parto Cesreo
11 - Nascimentos
TOTAL
12 - Peso ao Nascer (em gramas) VIVOS
500-999
1.000-1.499
1.500-1.999
2.000-2.499
= > 2.500
13 - bitos de Recm-Nascidos (em gramas)
500-999
1.000-1.499
1.500-1.999
2.000-2.499
= > 2.500
TOTAL
TOTAL
14 - Alta Hospitalar de RN com Aleitamento Materno Exclusivo
Nome do responsvel pelo preenchimento
Data
______/ ______/ ______
179
MTODO CANGURU
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
FICHA DE AVALIAO INSTITUCIONAL MENSAL
OBJETIVO: Cadastrar as Maternidades que do ateno gestante de alto risco e avaliar a
populao assistida, a capacidade instalada, as aes de sude da criana e conhecer os
indicadores de impacto no Mtodo Canguru/MS.
CAMPO 1 CDIGO DA ENTIDADE
No preencher. Reservado ao Ministrio da Sade.

Exemplo: Santa Casa de Misericrdia de Jundia.
Exemplo: Hospital So Jos.
Indicar o municpio onde se localiza o hospital e respectiva unidade federada.
CAMPO 6 - CDIGO DO MUNICPIO
Colocar o cdigo do municpio utilizando o mesmo cdigo do IBGE.
CAMPOS 8, 9, 10, 11, 12 E 13 PARTOS, PARTO VAGINAL, PARTO CESREO, NASCIMENTOS, PESO AO
NASCER (EM GRAMAS) VIVOS, BITOS DE RECM-NASCIDOS ( EM GRAMAS), ALTA HOSPITALAR DE
RECM-NASCIDOS COM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO
Informar mensalmente o nmero e o percentual de Partos, Partos Vaginais, Partos Cesreos,
Nascimentos, Peso ao Nascer (em gramas), bitos de Recm-Nascidos (em gramas), Alta Hospitalar
de Recm-Nascidos com Aleitamento Materno Exclusivo.
CAMPO NOME DO RESPONSVEL
Preencher com o nome do responsvel pelas informaes prestadas pela maternidade.
CAMPO DATA
Preencher com o dia, ms e ano em que foram prestadas as informaes.
180
MTODO CANGURU

MTODO CANGURU
FICHA DE AVALIAO DO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
I - Identificao do Hospital
2 - CNPJ
4 - Municpio
6 - UF
6
II - Identificao do Recm-Nascido de Baixo Peso
7 - Nome da Me
8 - Data do Nascimento ______/ ______/ ______
10 - Sexo do Recm-Nascido
( ) Masculino
( ) Feminino
9 - Hora do Nascimento _______ h ______ min

11 - Peso ao Nascer ______gramas
( ) Indeterminado
13 Gestao
( ) nica
( ) Ordem Gemelar
15 - Sala de Parto: Foi reanimado? ( ) Sim
( ) No
12 - Idade Gestacional _____________semanas

14 - Tipo de Parto ( ) Vaginal ( ) Cesreo
16 - Caso afirmativo, com que foi reanimado?
( ) O2 Inalado ( ) Mscara
( ) Intubao ( ) Massagem Cardaca
B - UNIDADE NEONATAL
I - UTI Neonatal
1.1 - Ingresso e Alta
17 - Data do Ingresso
______/ ______/ ______
18 - Data da Alta
______/ ______/ ______
19 - Peso na Alta
______ gramas
1.2 Alimentao Enteral

20 - Data do Incio da Alimentao Enteral ______/ ______/ ______
21 - Tipo de alimentao enteral que est recebendo
( ) LM ordenhado
( ) LH
( ) LH enriquecido
( ) Frmula
( ) Mista
( ) LM enriquecido
1.3 - Acesso dos Pais e/ou Familiares UTI Neonatal

22 - Pais e/ou familiares tm livre acesso visita na UTI Neonatal?
( ) Sim
( ) No
23 - Pais e/ou familiares foram acompanhados por algum membro da

equipe de sade na primeira visita ao recm-nascido?
( ) Sim
( ) No
24 - Pais e/ou familiares foram informados sobre o estado de sade

do recm-nascido pela equipe de sade?
( ) Sim
( ) No
25 - Quando a me tocou pela primeira vez seu beb nessa unidade?
Data ______/ ______/ ______
26 - Hora ______h ______min

27 - Com que freqncia a me e/ou pai esteve com o beb?
( ) A cada trs dias
( ) Semanalmente
( ) Nunca visitou
( ) Diariamente
( ) Dias alternados
1.4 - Orientaes sobre Aleitamento Materno nessa Unidade

28 - Foi ensinado me como ordenhar o leite?
( ) Sim
( ) No
29 - A me foi ensinada e/ou ajudada a colocar a criana no seio?
( ) Sim
( ) No
181
MTODO CANGURU
II - UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS

______/ ______/ ______
31 - Data da Alta
______/ ______/ ______
32 - Peso na Alta
______ gramas

( ) LM ordenhado
( ) LH
( ) LH enriquecido
( ) Frmula
( ) Mista
( ) LM enriquecido
2.3 - Acesso dos Pais e/ou Familiares Unidade de Cuidados Intermedirios
35 - Pais e/ou familiares tm livre acesso visita na Unidade

de Cuidados Intermedirios?
( ) Sim
( ) No
36 - Pais e/ou familiares foram acompanhados por algum membro da

equipe de sade na primeira visita ao recm-nascido?
( ) Sim
( ) No
37 - Pais e/ou familiares foram informados sobre o estado de sade

do recm-nascido pela equipe de sade?
( ) Sim
( ) No
38 - Quando a me tocou pela primeira vez seu beb nessa unidade?
Data ______/ ______/ ______
39 - Hora ______h ______min

40 - Com que freqncia a me e/ou pai esteve com o beb?
( ) A cada trs dias
( ) Semanalmente
( ) Nunca visitou
( ) Diariamente
( ) Dias alternados
2.4 - Orientaes sobre Aleitamento Materno nessa unidade

41 - Foi ensinado me como ordenhar o leite?
( ) Sim
( ) No
42 - A me foi ensinada e/ou ajudada a colocar a criana no seio?
( ) Sim
( ) No
III - UNIDADE CANGURU

______/ ______/ ______
44 - Data da Alta
______/ ______/ ______
45 - Peso na Alta
______ gramas

( ) LM ordenhado
( ) LH
( ) LH enriquecido
( ) Frmula
( ) Mista
( ) LM enriquecido
3.3 - Orientaes sobre Aleitamento Materno

48 - A me foi orientada quanto amamentao?
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
3.4 - Alta da Unidade Canguru

49 - Recebeu alta em posio canguru?
50 - Suspenso da posio canguru no domiclio
Data ______/ ______/ ______
51 - Peso _________ gramas
IV - UNIDADE ALOJAMENTO CONJUNTO

52 - Alta da unidade de alojamento conjunto
______/ ______/ ______
53 - Peso _________ gramas
V - UNIDADE NEONATAL
54 - Reingresso na Unidade Neonatal
( ) Sim
( ) No
182
55 - Nmero de Reinternaes
--------------- vezes
MTODO CANGURU
VI - BITOS
UNIDADE
UNIDADE
56 - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
57 - Unidade de Cuidados Intermedirios
58 - Unidade Canguru
59 - Unidade de Alojamento Conjunto
60 - Unidade Neonatal
61 - Reinternao
PESO EM GRAMAS
Nome do responsvel pelo preenchimento
Data
______/ ______/ ______
183
MTODO CANGURU

FICHA DE AVALIAO DO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
INSTRUES DE PREEENCHIMENTO
OBJETIVO: Avaliar o desempenho da equipe de sade na utilizao dos diferentes passos de
ateno preconizados no Mtodo Canguru e observar o impacto dessa ateno individualizada
no grupo em estudo.
Exemplo: Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre.

Exemplo: Hospital So Francisco.
Indicar o municpio onde se localiza o hospital e respectiva unidade federal.
CAMPO 5 CDIGO DO MUNICPIO
Indicar o cdigo do municpio utilizando o mesmo cdigo do IBGE.
CAMPO 7 NOME DA ME
Escrever o nome e sobrenome da me.
CAMPO 8 DATA DO NASCIMENTO
Escrever a data do nascimento do recm-nascido utilizando o dia, ms e ano em que ele nasceu.
CAMPO 9 HORA DO NASCIMENTO
Preencher a hora do nascimento do recm-nascido indicando a hora e os minutos deste.
CAMPO 10 SEXO DO RECM-NASCIDO
Preencher com um X o sexo a que pertence o recm-nascido.
CAMPO 11 PESO AO NASCER
Preencher o peso do recm-nascido em gramas.
CAMPO 12 IDADE GESTACIONAL
Preencher a idade gestacional indicando quantas semanas.
CAMPO 13 GESTAO
Preencher com um X se a gestao nica ou gemelar indicando se o 1, 2, 3 e assim por diante.
CAMPO 14 TIPO DE PARTO
Preencher com um X o tipo de parto realizado: vaginal ou cesreo.
CAMPOS 15 E 16 SALA DE PARTO, TIPO DE REANIMAO RECEBIDA
Preencher com um X se o recm-nascido foi reanimado na sala de parto. Caso afirmativo, marcar
com um X o(s) tipo(s) de reanimao(es) realizada(s).
CAMPO 17 DATA DO INGRESSO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTIN)
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido deu entrada na UTIN.
CAMPO 18 DATA DA ALTA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTIN)
Preencher com o dia , ms e ano em que o recm-nascido recebeu alta da UTIN.
CAMPO 19 PESO NA ALTA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTIN)
Preencher o peso em gramas quando da alta do recm-nascido da UTIN.
184
MTODO CANGURU
CAMPO 20 DATA DO INCIO DA ALIMENTAO ENTERAL NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

NEONATAL
Preencher com o dia, ms e ano em que foi introduzida a alimentao enteral na UTIN.
CAMPO 21 TIPO DE ALIMENTAO ENTERAL QUE EST RECEBENDO O RECM-NASCIDO NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Preencher com um X o tipo de alimentao enteral que o recm-nascido est recebendo na UTIN.
CAMPOS 22, 23 E 24 ACESSO DOS PAIS E/OU FAMILIARES UTIN
Preencher com um X se os pais e/ou familiares tm livre acesso visita na UTIN, se foram
acompanhados por algum membro da equipe de sade na primeira visita ao recm-nascido, se
foram informados sobre o estado de sade do recm-nascido pela equipe de sade do hospital.
CAMPOS 25 E 26 QUANDO A ME TOCOU PELA PRIMEIRA VEZ SEU BEB E A QUE HORAS NA UTIN?
Preencher com o dia, ms e ano em que a me tocou pela primeira vez seu beb e a hora e
minutos em que ocorreu este toque na UTIN.
CAMPO 27 COM QUE FREQNCIA A ME E/OU PAI ESTEVE COM O BEB NA UTIN?
Marcar com um X uma das alternativas apresentadas.
CAMPO 28 FOI ENSINADO ME COMO ORDENHAR O LEITE NA UTIN?
Preencher com um X se a me foi orientada sobre como deve ordenhar seu leite para dar a seu
beb na UTIN.
CAMPO 29 A ME FOI ENSINADA E/OU AJUDADA A COLOCAR A CRIANA NO SEIO NA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL ?
Preencher com um X se a me foi ensinada ou ajudada a colocar seu beb no seio enquanto ele
est na UTIN.
CAMPO 30 DATA DO INGRESSO NA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido deu entrada na UCI.
CAMPO 31 DATA DA ALTA NA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido recebeu alta da UCI.
CAMPO 32 PESO NA ALTA DA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher o peso em gramas quando da alta do recm-nascido da UCI.
CAMPO 33 DATA DO INCIO DA ALIMENTAO ENTERAL NA UNIDADE DE CUIDADOS
INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher com o dia, ms e ano em que foi introduzida a alimentao enteral na UCI.
UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS
Preencher com um X o tipo de alimentao enteral que o recm-nascido est recebendo na UCI.
CAMPOS 35, 36 E 37 ACESSO DOS PAIS E/OU FAMILIARES UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS
Preencher com um X se os pais e/ou familiares tm livre acesso visita na UCI, se foram
acompanhados por algum membro da equipe de sade na primeira visita ao recm-nascido,
foram informados sobre o estado de sade do recm-nascido pela equipe de sade do hospital.
CAMPOS 38 E 39 QUANDO A ME TOCOU PELA PRIMEIRA VEZ SEU BEB E A QUE HORAS NA UCI?
Preencher com o dia, ms e ano em que a me tocou pela primeira vez seu beb e a hora e
minutos em que ocorreu este toque na UCI.
CAMPO 40 COM QUE FREQNCIA A ME E/OU PAI ESTEVE COM O BEB NA UCI?
Marcar com um X uma das alternativas apresentadas.
CAMPO 41 FOI ENSINADO ME COMO ORDENHAR O LEITE NA UCI?
Preencher com um X se a me foi orientada sobre como deve ordenhar seu leite para dar a seu
beb na UCI.
185
MTODO CANGURU
CAMPO 42 A ME FOI ENSINADA E/OU AJUDADA A COLOCAR A CRIANA NO SEIO NA UNIDADE

DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS?
Preencher com um X se a me foi ensinada ou ajudada a colocar o seu beb no seio enquanto
ele est na UCI.
CAMPO 43 DATA DO INGRESSO NA UNIDADE CANGURU (UC)
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido deu entrada na UC.
CAMPO 44 DATA DA ALTA NA UNIDADE CANGURU (UC)
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido recebeu alta da UC.
CAMPO 45 PESO NA ALTA DA UNIDADE CANGURU (UC)
Preencher o peso em gramas quando da alta do recm-nascido da UC.
CAMPO 46 DATA DO INCIO DA ALIMENTAO ENTERAL NA UNIDADE CANGURU (UC)
Preencher com o dia, ms e ano em que foi introduzida a alimentao enteral na UC.

UNIDADE CANGURU
Preencher com um X o tipo de alimentao enteral que o recm-nascido est recebendo na UC.
CAMPO 48 A ME FOI ORIENTADA QUANTO AMAMENTAO NA UNIDADE CANGURU (UC)?
Preencher com um X se a me foi ou no orientada na UC sobre como deve amamentar seu
beb.
CAMPO 49 RECEBEU ALTA EM POSIO CANGURU DA UNIDADE CANGURU (UC)?
Preencher com um X se a me e o beb tiveram alta da UC mantendo a posio canguru em
casa.
CAMPO 50 SUSPENSO DA POSIO CANGURU NO DOMICLIO
Preencher com o dia, ms e ano em que foi suspensa a posio canguru no domiclio.
CAMPO 51 PESO NA ALTA
Preencher em gramas o peso da alta da posio canguru no domiclio.
CAMPO 52 - ALTA DA UNIDADE DE ALOJAMENTO CONJUNTO
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido recebeu alta da unidade de
alojamento conjunto.
CAMPO 53 - PESO NA ALTA
Preencher em gramas o peso da alta da unidade de alojamento conjunto.
CAMPO 54 REINGRESSO NA UNIDADE NEONATAL
Marcar com um X se houve/ ou no reingresso na unidade neonatal.
CAMPO 55 NMERO DE REINTERNAES NA UNIDADE NEONATAL
Indicar o nmero de vezes que o recm-nascido foi reinternado na unidade neonatal.
CAMPOS 56, 57, 58, 59, 60 E 61 DATA DO BITO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL,
UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS, UNIDADE CANGURU, UNIDADE DE ALOJAMENTO
CONJUNTO, UNIDADE NEONATAL E REINTERNAO
Preencher a data do bito do recm-nascido ocorrido nas UTI, UCI, UC, UAC, UN e Reinternao
indicando o dia, ms e ano.
186
MDULO 2
Sesso 3 O Casal Grvido
BRAZELTON, T. B.; CRAMER, B. The earliest relationship. New York: Addisson-Wesley, 1990.
GOLSE, B. Psychopathologie prinatale: definition du champ thorico-clinique in Bydlowski.
In: CANDIFILIS, D. Psychopathologie prinatale. Paris: PUF, 1998.
MINNUCHIN, S. Famlias: funcionamento e tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1987.
RAPHAEL-LEFF, J. Gravidez: a histria interior. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
STERN, D. A vida secreta da criana antes de nascer. So Paulo: C. J. Salmi, 1993.
THIS, B. Pai: ato de nascimento. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1987.
Sesso 4 Nascimento Pr-Termo e Formao de Laos Afetivos
BOWLBY, J. Apego. So Paulo: Martins Fontes, 1990. v. 1.
BRAZELTON, T. B. O desenvolvimento do apego. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988.
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H. Pais/bebs: a formao do apego. Porto Alegre: Artes Mdicas,
2000.
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H.; KLAUS, P. H. Vnculo: construindo as bases para um apego seguro
e para a independncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
LEBOVICI, S. Le nourrisson: la mre et le psychanalyste. Paris: Paidos, 1983.
STERN, D. N. A constelao da maternidade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
STERN, D. N. et al. Lentretien R: une mthode dvaluation des reprsentions maternalles.
In: _______. Lvaluation des interactions prcoces entre le bb et ses partenaires. Paris:
Eshel, 1989.
WINNICOTT, D. W. Os bebs e suas mes. So Paulo: Martins Fontes, 1999.
Sesso 5 A Famlia na Unidade Neonatal: do Acolhimento Alta
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H. Pais/bebs: a formao do apego. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1993.
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H.; KLAUS, P. H. Vnculo: construindo as bases para um apego seguro
e para a independncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
LAMOUR, M.; LEBOVICI, S. Les interactions du nourrisson avec ses partenaires: valuation et
modes dabord preventives et thrapeutiques. La psychiatrie de lenfant, v. XXXIV, p. 171275, jan. 1991.
LAMY, Z. C. A percepo dos pais sobre a internao de seus filhos em unidade de terapia
intensiva neonatal. Jornal de Pediatria, v. 73, n. 5, 1997, p. 293-297.
______________. Estudo das situaes vivenciadas por pais de recm-nascidos internados
sobre o processo de interao. 1995. Dissertao (Mestrado em Psicologia Clnica)
Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro.
MORSCH, D. S. O desenvolvimento afetivo em situao de alto risco neonatal: um estudo
sobre o processo de interao. 1990. Dissertao (Mestrado em Psicologia Clnica)
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
MORSCH, D. S. CARVALHO, M.; LOPES, J. M. Programa de acompanhamento e visitao aos
irmos de bebs internados em UTI neonatal. Pediatria Moderna, v. XXXIII, n. 7, p. 481-487, jul.
1997.
WINNICOTT, D. W. Os bebs e suas mes. So Paulo: Martins Fontes, 1999.
187
Sesso 6 Consideraes sobre o Desenvolvimento Psicoafetivo do Beb Pr-Termo

ANZIEU, D. O eu-pele. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1988.
COURONNE, M. O prematuro: um beb inteiro parte. In: _______. A linguagem do beb.
[S.l.]: Escuta, p. 136-145.
DAVIS, K. Ph. O poder do toque. So Paulo: Best-Seller, 1991.
DRUON, C. Lcoute du bb prmatur. Paris: Aubier, 1996.
FABRE-GRENET, M. Os meios de comunicao do prematuro. In: ________. A linguagem do
beb. [S.l.]: Escuta, 1997, p. 111-123.
GOLSE, B. Au dbut de la vie psychique. Paris: Odile Jacob, 1999.
GUEDENEY, A.; LEBOVICI, S. Intervenes psicoterpicas pais/beb. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1999.
LAMOUR, M.; BARRACO, M. Souffrences autour du berceau. Paris: Gatan Morin Editeur,
1998.
LEBOVICI, S. Le nourrisson: la mre et le psychanalyste. Paris: Paidos, 1983.
MATHELIN, C. Le sourire de la Joconde. Paris: Denol, 1998.
MAZET, Ph.; DEJARDIN, D. A vida afetiva: chave do desenvolvimento. In: _______. Sant et
apprentissages. Paris: [s.n.], 1994, p. 31-39.
SPARSHOTT, M. Pain, distress and the newborn baby. [S.l.]: Blackwell Science, 1990.
WINNICOTT, D. W. O ambiente e o processo de maturao. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1990.
WYLY, V. Premature infants and their families. London: Singular Publishing Group, 1995.
Fotos
Tender Beginnings, Website: www.texaschildrenshospital.org
http://www.amazon.com
MDULO 3
Sesso 8 Controle Trmico do Recm-Nascido de Baixo Peso
HEY, E. Termoregulation. In: AVERY, G. B.; FLETCHER, M. A.; MACDONALD, M. G. Neonatology
pathophysiology and management of newborn. 4th ed., Philadelphia: J. B. Lippincott
Company, 1994.
LEGAULT, M.; GOULET, C. Comparison of Kanguroo and traditional methods of removing
preterm infants from incubators. JOGN, v. 24, n. 69, p. 501, 1995.
RESENDE, J. G. Hipotermia em assistncia ao recm-nascido: normas e rotinas. Antnio Jos
D. Jcomo, Marinice Coutinho Midlej Joaquim, Antnio Marcio Lisboa.
Sesso 10 Anemia da Prematuridade
ANDERSON, D. The physiologic of anemia in the newborn. Clinics in Perinatology, v. 22, n. 3,
p. 609, 1995.
AGGETT, P. Trace elements of the micropremie. Clinics in Perinatology, v. 27, n. 1, p. 119, 2000.
STRAUSS, R. Red blood cell transfusion practices in the neonate. Clinics in Perinatology, v. 22,
n. 3, p. 641, 1995.
VAZ, F. Anemia do prematuro. Pediatria Moderna, v. 36, p. 115, 2000.
188
Sesso 12 Nutrio do Recm-Nascido Prematuro

ANDERSON, J. W.; JOHNSTONE, B. M.; REMLEY, D. T. Breast-feeding and cognitive
development: a meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, v. 70, n. 4, p. 525535, Oct. 1999.
BARRY, P. Breast milk: best source of nutrition for term and preterm infants. Pediatric Clinics of
North America, v. 41, n. 5, p. 925-941, Oct. 1994.
BAZYK, S. Factors associated with the transition to oral feeding in infants fed by nasogastric
tubes. The American Journal of Occupational Therapy, v. 44, n. 12, p. 1070-1078, Dec. 1990.
BERSETH, C. L. Minimal enteral feeding. Clinics in Perinatology, v. 22. n. 1, p. 195-205, Mar. 1995.
______________. Effect of early feeding on maturation of the preterm infants small intestine.
J. Pediatr, n. 120, p. 947-53, 1992.
BERSETH, C. L. et al. Enteral nutrients promote postnatal maturation of intestinal motor activity
in preterm infants. Am. J. Physiol., n. 264, p. g1046-g1051, 1993.
BROUSSARD, D. L. Gastrointestinal motility in neonate. Clinics in Perinatology,v. 22, n. 1, p. 3759, Mar. 1995.
CURTIS, M. D. et al. The relationship between fecal fat and water in very-low-birth-weight
infants. Journal of Pediatr Gastroenterology and Nutrition, v. 11, p. 63-65, 1990.
FANAROFF, A. A. et al. The neonatal gastrointestinal tract. In: Neonatal perinatal medicine.
[S.l.]: [s.n.], 1992. cap. 41. p. 1019-1037.
________________. Nutrition and metabolism in the high-risk neonate. Neonatal perinatal
medicine. [S.l.]: [s.n.], 1992. cap. 31. p. 478-526.
GAMMA, E. F. L. et al. Feeding practices for infants weighing less than 1500g at birth and the
patognesis of necrotizing enterocolitis. Clinics in Perinatology, v. 21, n. 2, p. 271-306, June
1994.
GLASS, R. P. et al. A global perspective on feeding assessment in the neonatal intensive care
unit. The American Journal of Occupational Therapy, v. 48, n. 6, p. 514-526, June 1994.
GRANT, J. et al. Effect of intermittent versus continuous enteral feeding on energy
expenditure in premature infants. J. Pediatr., n. 118, p. 928-932, 1991.
GREENE, H. L. et al. Vitamins for newborn infant formulas: a review of recommendations with
emphasis on data from low birth-weight infants. European Journal of Clinical Nutrition, n. 46,
Suppl. 4, p. s1-28, 1992.
HAY, W. W. Nutritional requirements of extremely low birthweight infants. Acta Paediatr Suppl.,
n. 42, p. 94-99, 1994.
______________. Nutritional needs of the extremely low-birth-weight infant. Seminars in
Perinatology, v. 15, n. 16, p. 492-492, Dec. 1991.
LUCAS, A. et al. Does early diet program future outcome? Acta Paediatr Scan Suppl., n. 385.
p. 58-67, 1990.
______________. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm.
The Lancet, v. 339, p. 261-264, Feb. 1992.
MACDONALD, P. D. et al. Randomised trial of continuous nasogastric, bolus nasogastric, and
transpyloric feeding in infants of birth weight under 1400g. Archieves of disease in
childhood, v. 67, p. 429-431, 1992.
MARTINEZ, F. E. et al. Human milk and premature infants. Behavionral and metabolic aspects
of breastfeeding. World Rer Nutr Diet. Basel, Karger, 1995, v. 78, p. 55-73. Gastroenterology and
Nutrition 15: 163-170, 1992.
MEETZE, W. H. et al. Gastrointestinal priming prior to full enteral nutrition in very low birth
weight infants. Journal of Pediatric.
MOORE, K. L. Embriologia bsica. [S.l.]: [s.n.], 1976. cap. 13.
189
MORLEY, R. et al. Influence of early diet on outcome in preterm infant. Acta Paediatric
Suppl., v. 405, p. 123-126, 1994.
PEREIRA, G. Nutritional care of the extremely premature infant. Clinics in Perinatology, v. 22,
n. 1, p. 61-75, Mar. 1995.
ROMERO, R. Feeding the very low-birth weight infant. Pediatrics in Review, v. 12, n. 4, p. 123132, Apr. 1993.
SCHANDLER, R. J. Suitable of humam milk for the low-birthweight infant. Clinics in
Perinatology, v. 22, n. 1, p. 207-221, Mar. 1995.
SCHANDLER, R. J. et al. Parenteral nutrient needs of very low bieth weight infants. J. Pediatr,
v. 125, p. 961-968, 1994.
_____________________. Human milk for the hospitalizes infant. Seminars in Perinatology, v. 22,
n. 1, p. 207-221, Mar. 1995.
MDULO 4
Sesso 14 Desenvolvimento e Avaliao das Caractersticas Comportamentais do Neonato
Sesso 15 Intervenes no Meio Ambiente da UTI Neonatal
AAP. Committee on Environment Health. Noise: a hazard for the fetus and newborn.
Pediatrics, v. 100, p. 724-727, 1997.
AAP. Committee on Fetus and Newborn; Committee on Drugs; Section on Anesthesiology;
Section on Surgery; Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain
and stress in the neonate. Pediatrics, v. 105, p. 454-461, 2000.
ALS, H. The preterm infant: a model for the study of fetal brain expectation. In: LECANUET, J.
P.; FIFER, W. P.; KRASNEGOR, N. A.; SMOTHERMAN, W. P. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Publisher,
1995. p. 439-471.
__________. Reading the premature infant. In: GOLDSON, E. (ed.). Developmental intervention
in the neonatal intensive care nursery. New York: Oxford University Press, 1999, p. 18-85.
_________. Neuronal proliferation, migration, organization and myelination. In: FARANOFF, A.
A.; MARTIN, R. J. (eds.). Neonatal-perinatal medicine. St. Louis: Mosby, 1997, v. 2, p. 964-989.
_________. A synactive model of neonatal behavioral organization: framework for the
assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of
infants and parents in the neonatal intensive care environment. In: SWEENEY, J. K. (ed.). The
high-risk neonate: developmental therapy perspectives. Physical & Occupational Therapy
in Pediatrics, v. 6, p. 3-55, 1986.
ALS, H.; DUFFY, F. H.; McANULTY, G. B. Effectiveness of individualized neurodevelopmental care
in the newborn intensive care unit. Acta Paed Suppl, v. 416, p. 21-30, 1996.
ALS, H.; GILKERSON, L. Developmentally supportive care in the neonatal intensive care unit.
Zero to Three, v. 15, p. 1-10, 1995.
_________________. The role of relationship-based developmentally supportive newborn
intensive care in strengthening outcome of preterm infants. Sem Perinatol, v. 21, p. 178-189, 1997.
ALS, H.; LAWHON, G.; BROWN, E.; GIBES, R.; DUFFY, F. H.; McANULTY, G.; BLICKMAN, J. G.
Individualized behavioral and environmental care for the very low birth weight preterm
infant at high risk for bronchopulmonary dysplasia: neonatal intensive care unit and
developmental outcome. Pediatrics, v. 78, p. 1123-1132, 1986.
BIRNHOLZ, J. C.; BENACERRAF, B. R. The development of human fetal hearing. Science, v. 222,
p. 516-518, 1983.
BLACKBURN, S. T. The neonatal ICU: a high-risk. Am. J Nurs, p. 1708-1712, 1982.
______________. Research utilization: modifying the NICU light environment. Neonatal
Network, v. 15, p. 63-66, 1996.
______________. Environmental impact of the NICU on developmental outcomes. J Pediat
Nurs, v. 13, p. 279-289, 1998.
190
BLACKBURN, S. T.; VANDENBERG, K. A. Assessment and management of neonatal

neurobehavioral development. In: KENNER, C.; LOTT, J. W.; FLANDERMEYER, A. A. (eds.).
Comprehensive neonatal nursing. 2nd ed. [S.l.]: WB Saunders Company, 1998.
BLANCHARD,Y. Early intervention and simulation of the hospitalized preterm infant. Inf Young
Children, v. 4, p. 76-84, 1991.
BLASS, E. M. Milk-induced hypoalgesia in human newborns. Pediatrics, v. 99, p. 825-829, 1997.
BRAZELTON, T. B.; CRAMER, B. G. As primeiras relaes. So Paulo: Martins Fontes, 1992.
BUEHLER, D. M.; ALS, H.; DUFFY, F.H.; McANULTY, G. B.; LIEDERMAN, J. Effectiveness of
individualized developmental care for low-risk preterm infants: behavioral and
electrophysiologic evidence. Pediatrics, v. 96, p. 923-932, 1995.
CARBAJAL, R.; CHAUVET, X.; COUDERC, S.; OLIVIER-MARTIN, M. Randomised trial of analgesic
effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BJM, v. 319, p. 1393-1397, 1999.
CATLETT, A. T.; HOLDITCH-DAVIS, D. Environment stimulation of the acutely ill premature infant:
physiological effects and nursing implications. Neonatal Network, v. 8, p. 19-26, 1990.
COMMITTEE to establish recommended standards for newborn ICU design. J Perinatol, v. 19,
p. s1-s12, 1999.
CZEISLE, C. A.; JOHNSON, M. P.; DUFFY, J. F.; BROWN, E. M.; RONDA, J.M.; KRONAUER, R. E.
Exposure to bright light and darkness to treat physiologic maladaptation to night work. N
England J Med, v. 322, p. 1253-1259, 1990.
DePAUL, D.; CHAMBERS, S. E. Environmental noise in the neonatal intensive care unit:
implications for nursing practice. J Perinat Neonatal Nurs, v. 8, p. 71-76, 1995.
DUFFY, F. H.; ALS, H. Neural plasticity and the effect of a supportive hospital environment on
premature newborns. In: KAVANAGH, J.F. (ed.). Understanding mental retardation: research
accomplishments and new frontiers. Baltimore: Brooks Publishing Co., 1988, p. 179-206.
DUFFY, F. H.; MOWER, G.; JENSEN, F.; ALS, H. Neural plasticity: a new frontier for infant
development. In: FITZGERALD, H. E.; LESTER, B. M.; YOGMAN, M. W. (eds.). Theory and research
in behavioral pediatrics. New York: Plenum Press, 1984, p. 67-96.
FRANCK, L. S.; LAWHON, G. Environmental behavioral strategies to prevent and manage
neonatal pain. In: ANAND, K. J. S., STEVENS, B. J.; McGRATH, P. J. (eds.). Pain research and
clinical management. 2nd ed. [S.l.]: Elsevier Science BV, 2000.
GORSKI, P. A.; DAVIDSON, M. F.; BRAZELTON, T. B. Stages of behavioral organization in the highrisk neonate: theoretical and clinical considerations. Semin. Perinatol, v. 3, p. 61-72, 1979.
GORSKI, P. A.; HUNTINGTON, L.; LEWKOWICZ, D. J. Handling preterm infants in hospitals:
stimulating controversy about timing of stimulation. Clin Perinatol, v. 17, p. 103-113, 1990.
GRAVEN, S. N.; BOWEN, F. W.; BROOTEN, D.; EATON, A. et al. The high-risk infant environment.
Part 2. The role of caregiving and the social environment. J Perinatol, v. 12, p. 267-275, 1992.
GRAY, L.; WATT, L.; BLASS, E. M. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns.
Pediatrics, 105(1): 2000. Disponvel em:
<http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e14>.
GUINSBURG, R. Avaliao e tratamento da dor no recm-nascido. J Pediatria, v. 75, p. 149160, 1999.
HACK, M. The sensorimotor development of the preterm infant. In: FARANOFF, A. A. S.;
MARTIN, R. J. (eds.). Neonatology.
HAITH, M. M. Sensory and perceptual processes in early infancy. J Pediatrics, v. 109, p. 158-171,
1986.
HEPPER, P.G. Fetal memory: does it exist? What does it do? Acta Paed Suppl, v. 416, p. 16-20,
1996.
____________. Fetal habituation: another Pandoras box? Dev Med Child Neurol, v. 39, p. 274278, 1997.
____________. Memory in utero? Dev Med Child Neurol, v. 39, p. 343-346, 1997.
191
HINIKER, P. K.; MORENO, L. A. Developmentally supportive care: theory and application. S.

Weymouth: Childrens Medical Ventures Inc., 1994.
HOLDITCH-DAVIS, D. Neonatal sleep-wake states. In: KERNER; LOTT; FLANDERMEYER (eds.).
Comprehensive neonatal nursing. 2nd ed. [S.l.]: [s.n.], 1998.
JOHNSTON, C. C.;STEVENS, B. J. Experiences in neonatal intensive care unit affects pain
response. Pediatrics, v. 98, p. 925-930, 1996.
KENNEDY, K. A.; IPSON, M. A.; BIRCH, D. G.; TYSON, J. E.; ANDERSON, J. L.; NUSINOWITZ, S.; WEST,
L.; SPENCER, R.; BIRCH, E. E. Light reduction and the electroretinogram of preterm infants.
Archs Dis Child, v. 76, f. 168-173, 1997.
LARSSON, B. A. Strategies to reduce procedural pain in the newborn. Disponvel em:
<http://www.medscape.com/WellsMedical/RCF/1998/v20.n04/rcf2004.06.lars/rcf2004.06.la
rs-01.html>.
______________. Review article: pain management in neonates. Acta Paediatr, v. 88, p. 13011310, 1999.
LARSSON, B. A.; TANNFELDT, G.; LAGERCRANTZ, H.; OLSSON, G. L.Veipuncture is more effective
and less painful than heel lancing for blood tests in neonates. Pediatrics, v. 101, p. 882-886,
1998.
LAWHON, G. Management of stress in premature infants. In: ANGELINI, D. J., WHELAN, K. C. M.,
GIBES, R.M. (eds.). Perinatal/neonatal nursing: a clinical handbook. Boston: Blackwell, 1986,
p. 319-328.
LIAW, J. J. Tactile stimulation and preterm infants. J Perinat Neonat Nurs, v. 14, p. 84-103, 2000.
LONG, J. G.; PHILIP, A. G. S.; LUCEY, L. F. Excessive handling as a cause of hypoxemia.
Pediatrics, v. 65, p. 203-208, 1980.
____________. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics, v. 65, p. 143-145, 1980.
LOTAS, M. J.; WALDEN, M. Individualized developmental care for very low-birth-weight
infants: a critical review. JOGNN, v. 25, p. 681-687, 1996.
LUND, C.; KULLER, J.; LANE, A.; LOTT, J. W.; RAINES, D. A. Neonatal skin care: the acientific basis
for practice. Neonatal Network, v.18, p. 15-27, 1999.
MENON, G.; ANAND, K. J. S.; McINTOSH, N. Practical approach to analgesia and sedation in
the neonatal intensive care unit. Sem Perinatol, v. 22, p. 417-424, 1998.
NEWMAN, L. Social and sensory environment of low-birth weight infants in a special care
nursery: an anthropological investigation. J Nervous Mental Dis, v. 169, p. 448-455, 1981.
PETERS, K. L. Neonatal stress reactivity and cortisol. J. Perinat Neonat Nurs, v. 11, p. 45-59, 1998.
____________. Bathing premature infants: physiological and behavioral consequences. Am J
Crit Care, v. 7, p. 90-101, 1998.
____________. Does routine nursing care complicate the physiologic status of the premature
neonate with respiratory distress syndrome? J Perinat Neonatal Nurs, v. 6, p. 67-82, 1992.
____________. Infant handling in the NIUC: does developmental care make a difference? An
evaluative review of the literature. J Periant Neonat Nurs, v. 13, p. 83-109, 1999.
PHILBIN, M. K. Some implications of early auditory development for the environment of
hospitalized preterm infants. Neonatal Network, v. 15, p. 1-3, 1996.
PIONTELLI. De feto a criana: um estudo observacional e psicanaltico. Rio de Janeiro:
Imago, 1992.
PORTER, F. L.; MILLER, J. P.; COLE, F. S.; MARSHALL, R. E. A controlled clinical trial of local
anesthesia for lumbar punctures in newborns. Pediatrics, v. 88, p. 663-669, 1991.
PORTER, F. L.; WOLF, C. M.; MILLER, J. P. The effect of handling and immobilization on the
response to acute pain in newborn infants. Pediatrics, v. 102, p. 1383-1389, 1998.
QUERLEU, D.; RENARD, X.; BOUTTEVILLE, C.; CREPIN, G. Hearing by the human fetus? Sem
Perinatol, v. 13, p. 409-420, 1989.
192
ROY, M. S.; CARAMELLI, C.; ORQUIN, J.; ULECKAS, J.; HARDY, P.; CHEMTOB, S. Effects of early
reduced light exposure on central visual development in preterm infants. Acta Paediatr, v.
88, p. 459-461, 1999.
SHOGAN, M. G.; SCHUMANN, L. L. The effect of environmental lighting on the oxygen
saturation of preterm infants in the NICU. Neonatal Network, v. 12, p. 7-13, 1993.
SHORE, R. Repensando o crebro: novas vises sobre o desenvolvimento inicial do crebro.
Porto Alegre: Mercado Aberto, 2000.
SPARSHOTT, M. M. The sound of neonatal intensive care: effect of noise in the neonatal unit
on the sleep patterns of sick preterm infants. J Neonatal Nursing, p. 7-9, Jan. 1995.
SPINELLI, D. N. Plasticity triggeering experiences, nature, and the dual gnesis of brain
structure and function. Clin Perinatol, v. 17, p. 77-82, 1990.
STEVENS, B. J.; FRANK, L. Special needs of preterm infants in the management of pain and
discomfort. JOGNN, v. 24, p. 856-862, 1995.
STEVENS, B. J.; JOHNSTON, C. C.Physiological responses of premature infants to a painful
stimulus. Nurs Res, v. 43, p. 226-231, 1995.
STEVENS, B. J.; TADDIO, A.; OHLSSON, A.; EINARSON, T. The efficacy of sucrose for relieving
procedural pain in neonats: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr, v. 86, p.
837-842, 1997.
TADDIO, A.; OHLSSON, A.; EINARSON, T. R.; STEVENS, B. J.; KOREN, G. A systematic review of
lidocaine-prilocaine (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates, 101(2): 1998.
Disponvel em:
<http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/101/2/e1>.
THOMAS, K.A. How the NICU environment sounds to a preterm infant. MCN, v. 14, p. 249-251, 1989.
_____________. Biorhythms in infants and role of the care environment. J Perinat Neonatal
Nurs, v. 9, p. 61-75, 1995.
TRONICK, E. Z.; SCANLON, K. B.; SCANLON, J. W. Protective apathy, a hypothesis about the
behavioral organization and its relation to clinical and physiologic status of the preterm
infant during the newborn period. Clin Perinatol, v. 17, p. 125-154, 1990.
VANDENBERG, K. A. Behaviorally supportive care for the extremely premature infant. In:
GUNDERSON, L. P.; KENNER, C. (eds.). Care of the 24-25 week gestational age infant (small
baby protocol). Petaluma, CA: NICU ink, 1995. p. 145-170.
VICKERS, A.; OHLSSON, A.; LACY, J. B.; HORSLEY. Massage therapy for preterm and/or low
birth-weight infants, 1998. Disponvel em:
<http://silk.nih.gov/silk/cochrane/Vickers/Vickers.htm>.
WINBERG, J. Do neonatal pain and stress program the brain response to future stimuli? Acta
Paediatr, v. 87, p. 723-725, 1998.
ZAHR, L. K.; TRAVERSAY, J. Premature infant responses to noise reduction by earmuffs: effects
on behavioral and physiologic measures. J Perinatol, v. 15, p. 448-455, 1995.
Sesso 16 Cuidados e manuseios individualizados
KLAUS, KENNEL, 1993
MDULO 5
Sesso 17 Abordagem clnica
Sesso 18 Desenvolvimento
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Position statement 1992: joint committee on infant
hearing. Pediatrics, v. 20, p. 496-497, 1992.
_____________. Task force on newborn and infant hearing. Newborn and infant hearing loss:
detection and intervention. Pediatrics, 103(2), p. 527-530, 1999.
AZEVEDO, M. F.; VIEIRA R. M.; VILANOVA, L. C. P. Desenvolvimento auditivo de crianas
normais e de alto risco. So Paulo: Plexus, 1995.
193
BASSETTO, M. C. A. Triagem auditiva em berrio. In: BASSETTO, M. C. A.; BROCK, R.;

WAJNSZTEJN, R. (eds.). Neonatologia: um convite atuao fonoaudiolgica. So Paulo:
Lovise, 1998, p. 289-293.
BERNSTEIN, S.; HEIMLER, R.; SASIDHARAN, P. Approaching the management of the neonatal
intensive care unit graduate through history and physical assessment. Pediactric Clinics of
North America, v. 45, p. 79-105, 1998.
CATTANEO, A.; DAVANZO, R.; UXA, F. TAMBURLINI, G. (for the International Network on
Kangaroo Mother Care). Recommendations for the implementation of Kangaroo Mother
Care for low-birth weight infants. Acta Paediatr, v. 87, p. 440-445, 1998.
CHARPAK, N.; FIGUEROA, Z. O mtodo Me-Canguru. So Paulo: McGraw Hill, 1999.
CIONE, G.; FERRARI, F.; EINSPELER, C.; PAOLICELLI, P. B.; BARBANI, T.; PRECHTL, H. F. R.
Comparison between observation of spontaneous movements and neurologic
examination in preterm infants. The Journal of Pediatrics, v. 130, p. 704-711, 1996.
COMIT DE FOLLOW-UP DO RN DE RISCO. Novo manual de follow-up do recm-nascido de
alto risco. Rio de Janeiro: Nestl Servio de Informao Cientfica, 1994. 115 p.
DOWNS, M. P.; YOSHINAGA-ITANO, C. A. A eficcia da identificao e interveno precoces
para crianas com deficincia auditiva. In: ROIZEN, N. J.; DIEFENDORF, A. O. (eds.). Perda
auditiva em crianas. Madrid: Ediciones Harcourt, 1999, p. 79-87.
DUBOWITZ, L.; MERCURI, E.; DUBOWITZ, V. Na optimality score for the neurologic examination
of the term newborn. The Journal of Pediatrics, v. 133, p. 406-416, 1998.
FERRARI, F.; CIONI, G.; PRECHTL, H. F. R. Qualitative changes of general movements in preterm
infants with brain lesions. Early Human Dev, v. 23, p. 193-231, 1990.
LEMES, V. P.; SIMONEK, M. K. Surdez na infncia: diagnstico e terapia. Rio de Janeiro:
Solues Grficas, 1996. 107 p.
LEWIS, D. R. Habilidades auditivas do recm-nascido e a triagem auditiva neonatal. In:
ANDRADE, C. R. F. (ed.). Fonoaudiologia em berrio normal e de risco. So Paulo: Lovise,
1996, p. 149-168.
LOPES, S. M. B.; LOPES, J. M. A. (eds.). Follow-up do recm-nascido de alto risco. Rio de
Janeiro: Medsi, 1999. 335 p.
MORAES, N. S. B.; GRAZIANO, M.; MOREIRA JR., C. A. Retinopatia da prematuridade. In:
___________. Retina e vtreo: clnica e cirurgia. So Paulo: Rocca, 2000, p. 535-545.
OLIVEIRA, T. M. T.; AZEVEDO, M. F.; VIEIRA, M. M.; VILA, C. R. B. Triagem auditiva com sons no
calibrados: deteco precoce da deficincia auditiva. Acta A WHO, 14(2), p. 88-92, 1995.
PHELPS, D. L. Retinopathy of prematurity. In: FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. R. (org.). Neonatal
and perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6th ed. Saint Louis: Mosb, [s/d], p.
1701-1708.
SIMONEK, M. C.; LEMES, V. P. Surdez na infncia: diagnstico e terapia. Rio de Janeiro:
Solues Grficas, 1996.
VOLPE, J. J. Neurology of the newborn. 3rd ed. Boston: W. B. Saunders, 1995. 899 p.
WEITZMAN, S. (org.). Workshop retinopatia da prematuridade no Brasil. So Paulo: Santa
Casa de So Paulo, 7-9 maio 1998.
YAMANE, R. et al. Semiologia ocular. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1990. 312 p.
Sesso 19 Seguimento de bebs Pr-Termo: Aspectos Cognitivos e Afetivos
CORIAT, E. Psicanlise e clnica de bebs. Porto Alegre: Artes e Ofcios, 1997.
HACK, M.; HORBAR, J. D.; MALLOY, M. H.; TYSON, J. E. Very low birth weight outcomes of the
National Institute of Child Health and Human Developmental Neonatal Network. Pediatrics,
v. 87, p. 587-597, 1991.
KREISLER, L. A nova criana da desordem psicossomtica. So Paulo: Casa do Psiclogo,
1999.
MATHELIN, C. O sorriso de Gioconda. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999.
194
MEIO, M. D. B. Como esto sobrevivendo nossos pequenos prematuros? 1999. Dissertao

(Mestrado em Epidemiologia) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro.
MORSCH, D. S. Prematuridade e desenvolvimento afetivo e cognitivo. In: LOPES, S. M.; LOPES,
J. M. Follow-up do recm-nascido de risco. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
MORSCH, D. S.; MEIO, M. D. B.; MELLO, R. R. Avaliao do desenvolvimento em crianas prtermo. In: III CONGRESSO BRASILEIRO DE PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO, 2000, Niteri.
NEGRI, R. The newborn in the intensive care unit. London: Clunie Press, [s.d.].
195

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Ateno humanizada ao

recm-nascido de baixo peso

2002. Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

MDULO 1 POLTICAS DE SADE

Humanizao do Atendimento Perinatal Mtodo Canguru

Apresentao da Norma de Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru

MDULO 2 ASPECTOS PSICOAFETIVOS

O Casal Grvido - A construo da Parentalidade

Nascimento Pr-Termo e Formao de Laos Afetivos

A Famlia na Unidade Neonatal: do Acolhimento Alta

Consideraes sobre o Desenvolvimento Psicoafetivo do

O Cuidador e o Meio Ambiente de Trabalho

MDULO 3 ASPECTOS BIOLGICOS

Controle Trmico do Recm-Nascido de Baixo Peso

Refluxo Gastroesofgico (RGE) no Recm-Nascido Prematuro

Nutrio do Recm-Nascido Prematuro

MDULO 4 CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO

Desenvolvimento e Avaliao das Caractersticas

Intervenes do Meio Ambiente da UTI Neonatal

Cuidados e Manuseios Individualizados

MDULO 5 SEGUIMENTO AMBULATORIAL

Seguimento de Bebs Pr-Termo: Aspectos Cognitivos e Afetivos

O Servio Social na Assistncia Humanizada ao Recm-Nascido

MDULO 6 MTODO CANGURU

Avaliao do Mtodo Canguru

Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo

Por que este curso necessrio

Diferentes tipos de sesses

O Manual de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo

HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL MTODO CANGURU

APRESENTAO DA NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO

HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL - MTODO CANGURU

A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser habilitada

Essa Norma dever ser implantada/implementada nas 255 Unidades Hospitalares

O mtodo j foi adotado em vrias Unidades Hospitalares de Ateno

APRESENTAO DA NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO

2. Considerando que os avanos tecnolgicos para diagnstico e

estmulo ao aleitamento materno, favorecendo maior freqncia,

2.1 So critrios de elegibilidade para a permanncia nessa enfermaria:

2.2 Para que haja ganho de peso, deve-se garantir a amamentao a

compromisso materno e familiar para a realizao do mtodo por 24

3.1 So atribuies do ambulatrio de acompanhamento:

ser realizado por mdico treinado e familiarizado com o seguimento do

Recursos para a implantao

pediatras com treinamento em seguimento do RN de risco,

2.2 Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa devero obedecer norma

2. A equipe tcnica da Sade da Criana/MS dispe-se a fornecer modelo

4. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do

O CASAL GRVIDO - A CONSTRUO DA PARENTALIDADE

NASCIMENTO PR-TERMO E FORMAO

A FAMLIA NA UNIDADE NEONATAL:

CONSIDERAES SOBRE O DESENVOLVIMENTO AFETIVO

O CUIDADOR E O MEIO AMBIENTE DE TRABALHO

O CASAL GRVIDO A CONSTRUO DA PARENTALIDADE

necessrio compreender o processo psquico pelo qual passam o homem e a

daquele fantasmtico e do imaginrio. Comea a surgir no pensamento materno

A chegada do beb na famlia

Pensando em paradigmas culturais e familiares que ensinam como receber e

membros. Da mesma forma, deve haver uma adaptao incluso de um novo

Esses novos arranjos surgidos pela procriao e pelo nascimento oferecem

Construindo os novos pais

as caractersticas que receber da herana materna, sejam estas fsicas, sejam

Assim, a gestante mostra algumas preocupaes bsicas traduzidas por meio de