Sunteți pe pagina 1din 14

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


" Nicolae Testemianu "

Catedra de Medicin de Familie


ef de catedr:
d.m., profesor universitar
Grigore Bivol
Conductorul grupei: confereniar universitar
Selaru Virginia

Foaie de observaie
clinic
Curator: student
Coniuc Dumitru, grupa 1506

Controlat:

Nota:

Chiinu, 2014
1

DATE GENERALE DESPRE PACIENT


Nume, prenume: Buga Lilia
Vrsta: 45 ani
Domiciliul: str.Sihastrului 79
Locul de munc: IMSP Oncologic-asistent medical
Data curaiei: 03.10.2014
I.ANAMNEZA (03.10.2014)
1. Motivele adresrii (03.10.2014)
Dureri surde n regiunea precordial, care apar la urcatul scrilor rapid i la mers
rapid, cu caracter de constrgere, iradiaz n omoplatul stng, dureaz pn la 5-6
minute, cedeaz la nitroglicerin.Cefalee persistenta de intensitate
moderata,vertij,slabiciune generala.Palpitaii care apar la mers rapid sau urcatul
scrilor, cu senzaie de oprire a contraciilor cardiace timp de 1-2 secunde. Astenie,
fatigabiliatate general periodic.
2.Istoricul actualei bolii
Pacienta se consider bolnav timp de 4 ani.
Debutul, evoluia simptomelor bolii, tratamentele efectuate i eficacitatea lor.
Data
Acuzele
29.04.2011 accese de
ridicare a
tensiunii
arteriale, nsoite
de cefalee
occipitala de o
intensitate mare,
vertij.
2012
Dureri
precordiale ce
apar iniial la
stri de stres i
efort fizic nalt,
care cedeaz la
Nitroglicerin;
2013
Senzaii de
scpri i

Date obiective
TA 150/90 mmHg

Diagnosticul
Hipertensiune
arterial gradul II,
risc aditional
moderat.

Tratament i recomandri
Luat pentru prima dat la
eviden la cardiolog

TA 140/90 mmHg

Hipertensiune
arterial gradul II,
risc aditional
moderat

Sol.Caventoni 2 ml N.10
Sol.Pentillini 5ml N.5
Sol.Lucetam 1 gr. N.10

Ta 140/90 mmHg

Hipertensiune
arterial gradul II,

Sol.Pentillini 5ml N.5


Sol.Lucetam 1 gr. N.10
2

2014

ncetinirea
frecvenei
cardiace
Dureri surde n
TA 150/90 mmHg
regiunea
Ps 82/min
precordial,
Cefalee
persistent,
,slabiciune
generala,palpitatii

risc aditional
moderat.
Hipertensiune
arterial gradul II,
risc aditional
moderat

Tab.Ealapril 5 mg.N30
Tab.Levotyroxinum 100 mcg
N.50
Monitorizarea cifrelor TA
Dieta
Sol.Pentillini 5ml N.5
Sol.Lucetam 1 gr. N.10
Tab.Ealapril 5 mg.N30
Tab.Levotyroxinum 100 mcg
N.50

Boli asociate:

2011-Miom uterin simptomatic(stare dupa histeroctomie subtotala)

2013 Hipertiroidie,forma medie.


Factori de risc:
-modificabili:Fumatul;
Hipertensiune arterial;
IMC =28Kg/m2;(IMC crescut)
Alimentatia bogata in sare si grasimi;
-nemodificabili:
de

Istoricul familial de afeciune cardiovascular (mama suferea

HTA)

Circumferinta amdominala(la nivelul ombelicului)=110cm


Scorul SCORE: 28% de a dezvolta un eveniment cardio-vascular fatal in urmatorii
10 ani.

II.ANAMNEZA VIEII
3.1 Condiiile i modul de via.

Condiiile de trai - satisfctoare

Locuete n apartament cu o odaie,etajul 4,fara lift, temperatura n mediu 200C,


aerul nu este supraumezit, fr mirosuri neplcute sau nocive.

Se afl n relaii de ncredere cu vecinii.

Animale domestice nu are.

Accesul la transport i serviciile de sntate present, folosete zilnic transportul


public.
3

Regimul alimentar: Dimineaa o can cu ceai cu o linguri de zahr, pine cu unt sau
cacaval. La amiaz sup din legume sau din carne de vit sau pasre. Seara terci
din hric, orez sau salat de legume, produse lactate .n afara meselor de baz
fructe, legume proaspete. Dulciuri consuma rar.
Concluzie: Pacienta are un regim alimentar adecvat, echilibrat din punct de vedere al
cantitii i calitii.

Face primblri la aer curat pn la 15 minute zilnic, efortul fizic este limitat.

3.2 Condiiile de munc.

Factori profesionali nocivi lucreaz la moment asistena medicala IMSP Oncologic

Surmenajul psihologic present lucru cu pacientii si documentatia,


responsabil(factor de risc social).

Respectarea regimului de munc i odihn la posibilitate.

3.3 Anamneza sexual

Menarhe 13 ani.

Ciclul menstrual regulat.

Anamneza obstetrical i ginecologic 2 sarcini, 1 nateri.

3.4 Deprinderi vicioase.

Abuz sau dependen de substane - neag.

Fumatul present.

Consum de alcool, droguri: neag.

Consum excesiv de soluii energizante - neag.

3.5 Antecedente personale. .


o

2000- Bronhopneumonie.

2011-Miom uterin.

2012 Sinusita maxilara.

2013-Hipertiroidie forma medie.

Contact cu bolnavi de tuberculoz sau alte boli infecioase - neag.

Deplasri n localiti epidemiologice nefavorabile n ultimele 6 luni neag.

3.6 Anamneza alergologic


Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, nepturi de
insecte nu cunoate.

3.7 Anamneza eredo-colateral


Boli de care au suferit prinii: mama sufera de hipertensiune arterial; tatl decedat,
nu cunoate cauza; rudele apropiate: fratele mai mare hipertensiune arterial; sora mai
mic i copiii pacientei sntoi.
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase neag (hemofilia, diabetul
zaharat).

Riscuri pentru sntate: fumatul activ, mod de via sedentar, primblri de scurt durat
(pn la 15 minute) la aer liber, condiii stresante la locul de munc, nerespectarea
regimului de munc i odihn.

Responsabilitile domestice sunt conform necesitilor proprii.


Compatibilitatea membrilor familiei: bun.
Comunicarea familial: bun, numai c cu copiii mai des prin telefon.
Impactul maladiei asupra familiei: maladia pacientei este cauza grijilor soului pacientei,
copiii locuind n alte localiti i peste hotare, se ntlnesc o data n 2-3 lui.
Impactul familiei asupra bolii: grija soului este ndreptat spre ameliorarea strii
pacientei (soul ncearc s abandoneze fumatul).
Caracteristicile economice, culturale i ocupaionale: situaia economic stabil - ajunge
pentru cele necesare, mai ajut i copiii.
3.8

Anamneza de asigurare

Asigurarea medical: asigurat de stat.


3.9

Anamneza psihosocial

Impactul bolii asupra strii emoionale: starea emoional a pacientei nu este afectat,
pacienta este optimist, contientizeaz gravitatea bolii.
Contactul cu prietenii i rudele: este permanent susinut de so i copii
Valorile i credina religioas: cretin ortodox.
Descrierea unei zile tipice: Se scoal la ora 07:00, i-a dejunul. Pleac la lucru cu
transportul public. Lucreaz pn la ora 16:00. La 17:00 18.00 st culcat sau vizioneaz la

televizor. Apoi iese la plimbare afar cu soul sau vecinii. La 20:00 cineaz, apoi activiti
prin cas; se culc ntre orele 21:00 i 22:00.
3.10

ntrebri pentru complian

Pacienta respect recomandrile medicului: regimul de luare a meselor i de administrare a


medicamentelor; dieta; plimbrile la aer curat; nu efectuiaz activiti fizice grele.
3.11

Alte

Pacienta este cunoscut cu cauza apariiei bolii de care sufer. Contient c


hipertensiunea arterial este o boal ce necesit tratament regulat, permanent i
respectarea recomandrilor.
III.STAREA PREZENT
1.

Inspecia general
starea general satisfctoare
contiena clar
faciesul - obinuit
tipul constituional hiperstenic, masa - 65kg, talia 1,52 m
tegumentele, mucoasele vizibile curate,roz-pal, fr depuneri.
edeme : edemele pe membrele inferioare, pe sacru absente
unghiile intacte, fr semne de afectare
starea de nutriie, esutul adipos subcutan plica cutanat 2 cm.
ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz
capul, gtul fr modificri patologice
muchii dezvoltai normal, tonus obinuit
esutul osos deformaii nu se evideniaz,
articulaiile - : configuraia articulaiilor pstrat. Micrile active i pasive sunt
libere, mobilitatea pstrat.
glandele mamare fr patologie

2.

Aparatul respirator
Inspecia: micarea aripelor nazale - absent, faringele curat, umed, roz, vocea obinuit, cutia toracic conic
Palparea: elasticitatea uor diminuat, vibraia vocal se transmite pe toat aria
pulmonar
Percuia comparativ sunet clar pulmonar pe toat aria pulmonar

Percuia topografic:
Dreapta
Cu 2 cm desupra nevelului

nalimea apexurilor pulmonare


- Anterior

Stnga

claviculei

nivelului claviculei

- Posterior
Limea cmpurilor Kroning

Cu 3 cm deasupra

La nivelul vertebrei C7
3,5 cm

4 cm

Coasta VI

---

b. medioclavicular

Coasta VII

---

c. axilar anterioar

Coasta VIII

Coasta VIII

d. axilar posterioar

Coasta IX

Coasta IX

e. axilar medie

Coasta X

Coasta X

f. scapular

Coasta XI

Coasta XI

Determinarea limitelor inferioare


pulmonare pe liniile topografice
clasice:
a. parasternal

g. paravertebral

La nivelul procesului spinos al vertebrei Th XII

Mobilitatea respiratorie a bazei

6 cm

6 cm

pulmonare pe linia axilar medie

Auscultaia: respiraie ritmic, FR = 18/min, murmur vezicular. Raluri absente.


3.

Aparatul cardiovascular
Inspecia: turgescena vv.jugulare, bombarea regiunii precordiale absente.
Palparea ocului apexian n spaiul V intercostal cu 1,5 cm lateral de linia
medioclavicular stng, ocului cardiac absent.

Sediul: spaiul intercostal VI din stnga, cu 2 cm lateral de linia


medioclavicular;

Limea (suprafaa, aria) : aprox. 2,5 cm2;

nlimea (amplitudinea): joas;

Puterea (rezistena): slab;


7

Sincronitatea: este sincron cu pulsul periferic pe artera radial;

Mobilitatea: n decubit lateral stng se deplaseaz la stnga cu 2-3 cm;


n decubit lateral drept se deplaseaz la dreapta cu 1-2 cm.

Auscultaia: zgomote ritmice, sonore, sufluri absente


Explorarea vaselor sanguine periferice: pulsul mna dreapta- 82/min, mna stng82/min, TA 150/90 mm Hg.
Scorul Score: vrsta 45 ani; sex feminin; fumatoare; TAS>160 mmHg;
Riscul de BCV fatal n urmtorii 10 ani este de 28%, nalt.
Riscul adiional foarte nalt: HTA gr. II, boal cardiovascular stabilit.
4.

Aparatul digestiv
Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, curat. Valul palatin si amigdalele de culoare roz fr
ulceraii. Abdomenul-simetric. Colaterale venoase (capul meduzei ) i cicatrici nu se
determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat.
Palparea superficial i profund a abdomenului: Abdomenul este moale, indolor.
Protecie muscular i hernii (ale liniei albe,ombilicale) nu se determin. Colonul
sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil. Restul portiunilor intestinale nepalpabile.
Percuia: n cavitatea abdominal lichid liber sau ncapsulat - nu se determin.
Auscultaia: garguimente intestinale. Frotaie peritoneal nu se ausculta.
Ficatul: palpator suprafaa neted, moale, indolor, margine rotungit, dimensiunile
dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 10 cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3
i 5 8 cm. Marginea ficatului la nivelul rebordului costal drept.
Splina: percutor - dimensiuni: longitudinal aproximativ 11 cm, transversal
aproximativ 6 cm, marginea nu se palpeaz.

5.

Aparatul renourinar
Palparea n poziie orizontal i vertical: la palpaia bimanual rinichii nu se
determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia: semnul Giordani negativ bilateral.

6.

Sistemul endocrin
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Palparea glandei tiroide: elastic, indolor, deglutiia este liber.

7.

Sistemul nervos
Orientare temporo-spaiala adecvat.
Reactie emotiv adecvat.
Dereglari de memorie i somn - absente.
acuitatea vizuala prezent.
8

Examenul neurologic de baz

Sensibilitii superficial i profund neafectate.

Reflexele osteotendinoase normale.

Examinarea sistemului nervos vegetativ - Crize vegetative suprasegmentare cu atac


de panic: neaga. Dermografism: absent. Semnul Chvostek negativ. Manifestri
vasomotorii absente. Tulburri secretorii i trofice: absente.

Examinarea funciei cerebeloase - proba indice-nas: normal; proba nas-ciocna:


normal; proba calcii-genunchi: normal; Romberg: stabil.

Motilittea globilor oculari - fr patologie, nistagmus - absent, reflex pupilarprezent.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

Hipertensiune arterial gradul II, risc adiional moderat.Hipertiroidie forma medie.

Argumentat prin:
Acuze:
Dureri surde n regiunea precordial, care apar la urcatul scrilor rapid i la mers
rapid, cu caracter de constrgere, iradiaz n omoplatul stng, dureaz pn la 5-6
minute, cedeaz la nitroglicerin.Cefalee persistenta de intensitate
moderata,vertij,slabiciune generala.Palpitaii care apar la mers rapid sau urcatul
scrilor, cu senzaie de oprire a contraciilor cardiace timp de 1-2 secunde. Astenie,
fatigabiliatate general periodic.

Istoricul bolii: pacienta este bolnav de 4 ani, sufera de hipertensiune arterial din
2011,Miom uterin.2012 Sinusita maxilara.2013-Hipertiroidie forma medie. Pe parcursul
acestor ani efectuiaz regulat tratament antihipertensiv, antianginos i pentru
hipertiroidie.
Istoricul vieii: 2000bronhopneumonie,2011-Miom uterin,2012 Sinusita maxilara.2013Hipertiroidie forma medie. Anamneza eredocolateral agravat: mama i fratele mai mare a
pacientei hipertensiune arterial. Factori de risc: fumatul active , mod de via sedentar,
primblri de scurt durat (pn la 15 minute) la aer liber, condiii stresante la locul de
munc, nerespectarea regimului de munc i odihn.
Obiectiv: IMC = 28; plica cutanat 2 cm.. ocului apexian n spaiul V intercostal cu 1,5 cm
lateral de linia medioclavicular stng, limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu
1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng. Pulsul 82/min, TA 150/90 mm Hg.
9

V. PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE


Hemoleucograma - pentru a exclude o eventual anemie.
Analiza urinei - pentru a exclude afectarea renal cu albuminurie, determinat de
hipertensiune arterial.
Analiza biochimic a sngelui ionograma (Na,K,Ca) pentru a exclude
diselectrolitemiile ce duc la tulburari de ritm, de repolarizare i depolarizare situaie nefavorabil n insuficien cardiac; glucoza - pentru a exclude diabetul
zaharat; profilul lipidic (colesterol, trigliceride, LDL, HDL) pentru evidenierea
dislipidemiei; creatinina, acidul uric - pentru a exclude afectarea renal determinat
de hipertensiunea arterial.
Radiografia cutiei toracice - cu scopul aprecierii configuratiei inimii, strii vaselor
pulmonare, excluderea complicaiilor pulmonare.
Electrocardiografia pentru evidenierea posibilelor semne de hipertrofie
ventricular stng cu devierea axei electrice a cordului spre stnga, examinarea
functiei electrice cardiace, evidenierea semnelor de ischemie cardiac,
dereglrilor de conductibilitate, excluderea unui microinfarct clinic nemanifest.
Ecocardiografia - pentru determinarea modificrii grosimii pereilor ventriculari i
septului interventricular; volumului camerelor cordului; funcionalitaii valvelor ;
fracia de ejecie; evidenierea zonelor de hipo/akinezie a miocardului.
Examenul fundului de ochi - pentru evidenierea modificrii strii vaselor retinei,
fapt important n aprecierea severitii bolii(semn de hipertensiune intracranian
ca consecin a hipertensiunii arteriale sistemice).
Consultaia cardiologului.
VI.REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE
Hemoleucograma (18.09.14)
Hb
Er
Tr
128 g/l 4,4 x
260 x
12
10 /l 109 /l
Concluzie: fr patologie.

Leu
6.3
x109 /l

N/s
2%

S
45 %

E
1%

Lim
23 %

Mon
5%

VSH
7
mm/or

Analiza urinei (18.09.14)


Culoar
e

Dens
.
rel.
1021

Reaci
e

Trans.

Galben
acid
Transp

.
Concluzie: fr patologie.

Gluc
.

Prot
.

Epit
.

Leuc
.

Eritr
.

Bact
.

Mucu
s

Sr
.

1-2
c/v

10

Analiza biochimic a sngelui (12.08.14)


Glucoza

Trigliceride Colesterol total

6,3
mmol/l

2,3 mmol/l

4,34mmol/l

Concluzie: hiperglicemie moderata.


Electrocardiografia (17.09.14): Ritm sinusal. 82 b/min. Axul electric al cordului orizontal.
Hipertrofia ventriculului stng. Dereglri difuze de repolarizare.
Radiografia cutiei toracice (19.07.14): Cmpurile pulmonare bilateral transparente. Hilii
pulmonari omogenizai, nu sunt lrgii.
VII.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ
Pacienta

Angina
pectoral

IMA

Reflux
gastroesofagia
n
Dureri
retrosternale

Acuze

Dureri
retrosternal
e

Dureri
retrosternale

Dureri
retrosternale
sau
epigastrale

Caracterul
durerii

Constrictiv

Constrictiv

Arsur

Iradierea
durerii

Omoplatul
stng

Debut

La efort
fizic, stress
emoional

Durata
durerii
Rspuns
antalgic la
nitrai
Rspuns

Pn la 15
minute
+

Umrul stng/
omoplatul
stng/ pe faa
intern a
braului,
antebraului i
degetele 4 i 5
ale minii
La efort,
stress
psihoemoional
puternic
Pn la 20
minute
+

Greutate/
constrictiv/
zdrobire
Brae/
abdomen pn
la ombilic/
spate/
mandibular/
gt, pn la
regiunea
occipital
La efort,
stress
psihoemoiona
l puternic
Peste 20
minute
-

Neuralgie
intercostal pe
stnga
Dureri toracice
pe partea
stng
localizate ntun punct
concret
mpunstur/
arsur

Umeri/ baza
gtului/
mandibul

De-a lungul
dermatomului
(spaiului
intercostal)

Postprandial,
caracter
postural

Posttraumatic/
postinfecios

variat

variat

11

antalgic la
blocantele
canalelor
de Ca
Markerii
necrozei
cardiomioci
tare (CK
MB, LDH
1,2)
crescui
ECG

Nu sunt date

Axul electric Normal/subde


al cordului
nivelare ST
orizontal.
Hipertrofia
ventriculului
stng.
Dereglri
difuze de
repolarizare.

subdenivelare
ST i
modificri ale
undei T, unda
Q n V2,V3
>0,02sec,
R>0,04sec n
V1, V2 i
R/S>1, und T
pozitiv.

Normal

Normal

VIII.DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTIC.


Avnd ca reper diagnosticul prezumtiv, dar i n baza rezultatelor investigaiilor expuse mai
sus, putem stabili la pacient diagnosticul clinic:

Hipertensiune arterial gradul II, risc adiional moderat.Hipertiroidie forma medie.

IX.TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTIC


1. Tratament nonfarmacologic:
Modificarea stilului de via i a factorilor de risc prin reducerea aportului
alimentar de sare, zahr i grsimi; alimentaia diversificat i bogat n fructe,
legume, sucuri, crupe de hri, cereale neprelucrate, lactate degresate, pete, carne de
pui, vit, curcan, iepure dar cu excluderea crnii de porc i a celei de gsc, micorarea
cantitii de unt n raie, maionez, mezeluri, cacaval, smntn.
Efecutarea activitii fizice, n limitele toleranei, cu durata de circa 30 min, de 34 ori pe sptmn; aportul redus de lichide;
Respectarea conduitei pacientului cu HTA, prin motitorizarea ambulatorie zilnic a
tensiunii arteriale i meninerea TA 130/85 mmHg;
Evitarea stresului i practicarea tehnicilor de relaxare;
12

2. Medicamentos
Tratamentul de fond
Nitrai scop coronarodilatator

Nitroglicerin 0,5 mg cte 1 comprimat sublingual (n accesul de angin pectoral)

Diuretice de ans scop hipotensiv, diminueaz pre- i postsarcina

Diuver (Torasemid) 5 mg dimineaa peste o zi.

Blocante selective a canalelor de calciu scop hipotensiv

Kapidin (Lercapidinum) 10 mg/dimineaa.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei scop hipotensiv i oprirea proceselor de


remodelare a miocardului

Ramipril 5 mg/dimineaa (cu monitorizarea valorilor tensiunii arteriale, al


transaminazelor)

Inhibitorii COX-1 scop antiagregant, profilaxia trombozelor i insuficienei cardiace


acute

Cardiomagnil (Acid acetilsalicilic) comp. film. 75 mg, cte un comprimat pe zi per os


dup mas, dimineaa, permanent.

Tab.Levotyroxinum 100 mcg (pentru tratamentul si profilaxia hipertiroidiei)


3. colarizarea pacientului

Recomandri cu privire la stilul de via:


o

Monitorizarea zilnic a valorilor tensiunii arteriale.

Administrarea regulat a medicamentelor.

Plimbri zilnice la aer curat.

Efort fizic dozat zilnic.

Regim alimentar diversificat, alimente consumate n cantiti mici de 4-6 ori pe zi.
Reducerea consumului grsimilor animaliere, glucidelor uor asimilabile, srii de
buctrie, lichidelor libere. Sporirea consumului glucidelor greu asimilabile (cereale,
fructe, legume), acizilor grai nesaturai (vegetale), proteine (lactate
preponderent), alimentelor bogate n K i Mg.

Control profilactic la medicul de familie lunar.

13

Recomandri suplimentare:
-

Consultaia cardiologului.

Consultaia reumatologului.

Consultaia oftalmologului.

Consultaia angiochirurgului.

X.PRONOSTIC
Favorabil la respectarea recomandrilor, dietei, tratamentului medicamentos i
monitorizrii regulate a valorilor tensiunii arteriale.

14