Diabetes Mellitus. Herrera Cornejo

DIABETES MELLITUS
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Diabetes mellitus
Dr. Martn Alberto Herrera Cornejo
Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C.
Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clnica
de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina
del Hospital Jurez de Mxico, O. D.
Director Mdico de Polaris, Educacin Mdica Continua.
Fellow del American College of Physicians
Miembro de la American Diabetes Association
Miembro de la European Association for the Study of Diabetes
Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Medicina Interna,
Hospital Jurez de Mxico, O. D.
Ex Secretario del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Editorial
Alfil
Diabetes mellitus
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
ISBN 9786078045372
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisin mdica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Noviembre de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Colaboradores
Dra. Edith Flores Hernndez

Mdica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Diplomada
en Diabetes Mellitus, Universidad La Salle. Profesora de Pregrado en la Escuela
Superior de Medicina, IPN. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina
Interna, A. C.
Captulos 2, 5, 11
Dra. Claudia Esperanza Garca Vudoyra
Mdica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Profesora de
Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM, y de la Escuela Superior de Medicina, IPN. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Captulos 3, 6
Dr. Heriberto Gmez Moreno
Mdico Adscrito al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Profesor de
Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM, y de la Escuela Superior de Medicina, IPN.
Captulos 13, 14
VI
Diabetes mellitus
(Colaboradores)
Dr. Fausto Miguel Gnzalez Villagrn

Mdico Adscrito al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Medicina Interna, Hospital Jurez de Mxico, O. D. Profesor de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores
Zaragoza, UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna,
A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinologa, A. C.
Captulos 4, 8
Dr. Martn Alberto Herrera Cornejo
Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Jefe del Servicio
de Medicina Interna y Coordinador de la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Director Mdico de Polaris,
Educacin Mdica Continua. Fellow del American College of Physicians. Miembro de la American Diabetes Association. Miembro de la European Association
for the Study of Diabetes. Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Medicina Interna, Hospital Jurez de Mxico, O. D. Ex Secretario del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Captulos 1, 9, 12
Dra. Velia Martnez Hernndez
Mdica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Profesor de
Pregrado en la Facultad de Medicina, UNAM. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Captulos 7, 10
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martn Alberto Herrera Cornejo
Qu es la diabetes mellitus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nmero de diabticos en Mxico y en el mundo . . . . . . . . . . .
Edith Flores Hernndez
Tipos de diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Claudia Esperanza Garca Vudoyra
Cmo se produce la diabetes mellitus? . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fausto Miguel Gonzlez Villagrn
Carga gentica para diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sntomas sugerentes de diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exmenes de laboratorio necesarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Velia Martnez Hernndez
Tratamiento no farmacolgico de la diabetes mellitus . . . . . .
Tratamiento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones agudas de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . .
VII
IX
1
3
7
11
13
17
21
23
25
31
VIII
Diabetes mellitus
(Contenido)
11. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . .

12. Monitoreo del control metablico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Aprendiendo a vivir con diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Heriberto Gmez Moreno
14. Medidas de prevencin para diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . .
35
39
43
47
Prefacio
El presente libro tiene la finalidad de orientar a la poblacin general sobre diversos aspectos de esta frecuente enfermedad que es la diabetes mellitus, la cual,
desde hace aos, representa la primera causa de muerte en nuestro pas.
En los ltimos aos hemos escuchado continuamente que la diabetes mellitus
est incrementando su presencia en Mxico y en todo el mundo; a ello ha contribuido en forma importante la presencia del sedentarismo, aunado al sobrepeso
u obesidad, que continuamente incrementan su prevalencia en nuestra poblacin
y que constantemente se asocian con niveles elevados de glucosa en la sangre.
Este libro se ha escrito en un lenguaje que es fcil de entender para la poblacin
general, pues no est dirigido nicamente a los pacientes diabticos, sino a todo
aquel ser humano que desee saber ms de la enfermedad, y que puede ser un familiar de paciente diabtico, maestros, maestros de educacin fsica, preparadores
fsicos, enfermeras, educadores en diabetes, nutrilogos e inclusive mdicos,
toda vez que lo aqu vertido es de gran utilidad para todos aquellos que deseen
saber un poco ms de la diabetes.
En lenguaje claro, pero con suficiente rigor cientfico, se exponen los distintos
aspectos del padecimiento, dando una panormica de lo que se relaciona con la
propia diabetes.
Sin duda alguna, este libro permitir aclarar dudas de la poblacin general y
crear un vnculo entre los pacientes, los mdicos internistas y el Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C., organizacin que agrupa a los internistas del pas
y que tiene entre sus diversos objetivos participar en la educacin para la salud
de la poblacin mexicana.
IX
Diabetes mellitus
(Prefacio)
Estoy convencido de que este libro permitir aclarar dudas sobre la diabetes
mellitus, con lo que el autor y los distintos colaboradores nos daremos por satisfechos, considerando que sta fue una de las principales motivaciones para realizar
esta obra.
Les solicito hacer saber sus comentarios al siguiente correo electrnico:
email: martinherreracor@aol.com
y consultar la pgina del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C., en la que
encontrarn informacin de inters para todos ustedes:
www.cmim.org
A todas las mujeres que he amado

Gracias por compartir experiencias inolvidables en nuestra ruta de vida.
Gracias por ser parte de mi vida
y por haber compartido grandes momentos a mi lado.
El ser humano es parte de su historia y...
Ustedes son parte de la ma.
Un beso enorme donde sea que se encuentren.
XII
Prefacio
1
Qu es la diabetes mellitus?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La diabetes mellitus es un grupo de padecimientos caracterizado por la presencia

de hiperglucemia, pero tambin condiciona alteraciones en el metabolismo de los
lpidos y de las protenas y, por lo tanto, afecta el metabolismo intermediario.
La hiperglucemia es debida a deficiencia absoluta o relativa en la secrecin o
la accin de la insulina (resistencia a la insulina).
La diabetes mellitus es un padecimiento sistmico (generalizado) que afecta
distintos rganos, aparatos y sistemas corporales.
Puede causar afectacin de los riones, los ojos, el corazn, los vasos sanguneos, la piel, los nervios, en la funcin sexual, etc.
La diabetes mellitus es una enfermedad grave y progresiva. En Mxico, desde
hace cinco aos, es la principal causa de muerte en adultos.
Diabetes mellitus
(Captulo 1)
2
Nmero de diabticos
en Mxico y en el mundo
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas y degenerativas que han

estado presentes en la historia de la humanidad. Ya los antiguos egipcios describieron sntomas que parecan corresponder a la diabetes; fueron los mdicos griegos en el siglo II d. C. quienes le dieron el nombre de diabetes a esta afeccin,
y desde entonces eminentes mdicos han descrito factores que predisponen a padecerla, desarrollan nuevos tratamientos y describieron su comportamiento a nivel mundial.
En las ltimas dcadas el nmero de diabticos se ha incrementado en el mundo, tanto de diabticos tipo 1 como de tipo 2; sin embargo, el nmero de pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 es mayor (aproximadamente 90% del total son diabticos tipo 2), y se espera que el nmero de ellos incremente rpidamente en el
futuro como consecuencia de la obesidad y la inactividad fsica.
La diabetes es una alarmante epidemia que algunas instituciones internacionales de salud consideran fuera de control; est afectando a todo el mundo, ningn
pas est a salvo de ella. En 1985 se calcul que en el mundo existan 30 millones
de diabticos; 15 aos despus, a finales del siglo XX, la cifra increment a poco
ms de 150 millones de enfermos. Los ltimos nmeros reportados por la Federacin Internacional de Diabetes en octubre de 2009 revelan que el nmero aument a 285 millones de personas diabticas en el mundo, con un promedio de edad
entre los 20 y los 60 aos, y la mayor proporcin de ellos viven en pases en desarrollo (figura 21).
La diabetes afecta a 7% de la poblacin mundial adulta con edades entre 40
y 60 aos; el pas con mayor nmero de diabticos en el mundo es la India, con
3
Diabetes mellitus
(Captulo 2)
< 4%
4 a 5%
5 a 7%
7 a 9%
9 a 12%
> 12%
Figura 21. Prevalencia de la diabetes en el mundo en poblacin con edades entre 20

y 79 aos.
50.8 millones, seguido por China con 43.2 millones; Mxico est ubicado en el
dcimo lugar, con 6.8 millones (cuadro 21).
Aunque la mayor proporcin de la diabetes tipo 2 es entre adultos, los cambios
en el estilo de vida han incrementado la incidencia de este tipo de diabetes entre
nios y adolescentes, con consecuencias devastadoras.
La diabetes es una de las principales causas de mortalidad mundial; se calcula
que el nmero de muertes por esta causa es de aproximadamente 3.9 millones;
el grupo de edad ms afectado es el que se encuentra entre los 20 y los 79 aos,
y el mayor nmero de estas muertes se contabilizan en el continente americano.
En Mxico la poblacin con diabetes se aproxima a los 7 millones, pero se calcula
Cuadro 21. Pases con ms diabticos en el mundo
Pas
India
China
Estados Unidos de Amrica
Rusia
Brasil
Alemania
Pakistn
Japn
Indonesia
Mxico
Diabticos (millones)
50.8
43.2
26.8
9.6
7.6
7.5
7.1
7.1
7.0
6.8
Nmero de diabticos en Mxico y en el mundo
que hay ms de dos millones de personas que no han sido diagnosticadas; la mayor proporcin son diabticos tipo 2. Hasta 2009 Mxico ocup el dcimo lugar
a nivel mundial en nmero de diabticos, pero las proyecciones al futuro indican
un incremento a ms de 10 millones, alcanzando el sptimo lugar a nivel mundial.
La diabetes en Mxico, segn las ltimas estadsticas, es la primera causa de
mortalidad general: 13 de cada 100 muertes son provocadas por la diabetes, y el
grupo de edad ms afectado es el comprendido entre los 20 y los 60 aos, es decir,
la poblacin econmicamente activa; aunque la diabetes afecta a ambos sexos,
la mortalidad es mayor en hombres.
A nivel econmico los costos son elevados. En 2010 la diabetes le costar a
la economa mundial 376 billones de dlares; en Mxico el gasto anual se calcula
en poco ms de 320 millones de dlares (ms de 3 000 millones de pesos).
La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar diabetes. Mxico es el segundo lugar a nivel mundial: dos de cada tres mexicanos adultos tienen sobrepeso u obesidad y, por lo tanto, un alto riesgo para padecer diabetes mellitus, hipertensin arterial y alteraciones del colesterol.
Con lo anterior, las predicciones para el futuro en el mundo y en nuestro pas
son desalentadoras, pues se estima que en 2030 el nmero de enfermos se incrementar a ms de 435 millones de personas en el mundo; en Mxico el incremento se estima en 11.9 millones de diabticos.
Las cifras anteriores nos dan una idea de la emergencia sanitaria mundial, con
serio impacto econmico y social, a las familias y a los pases; es responsabilidad
de los gobiernos y de la comunidad mundial movilizarse para enfrentar la amenaza que representa la diabetes mellitus.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
International Diabetes Federation: Diabetes atlas. 4 ed. Canad, 2009.

Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico: Encuesta Nacional de Salud. Mxico, 2006.
Federacin Mexicana de Diabetes: La diabetes en nmeros. Mxico, 2008.
Organizacin Mundial de la Salud: Prevencin y control de las enfermedades no transmisibles. 2008.
5. Estadsticas en Salud 2007. En: www.inegi.gob.mx,
Diabetes mellitus
(Captulo 2)
3
Tipos de diabetes
Actualmente existen dos clasificaciones principales: la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA).
Segn el comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de diabetes se clasifican en cuatro grupos:
a. Diabetes mellitus tipo 1.

b. Diabetes mellitus tipo 2.
c. Otros tipos de diabetes mellitus.
d. Diabetes gestacional
DIABETES MELLITUS TIPO 1

Anteriormente era llamada diabetes insulinodependiente. Caractersticamente se
da en nios o jvenes.
Aproximadamente 1 de cada 20 personas diabticas tiene diabetes mellitus
tipo 1.
Se debe a un dficit absoluto de insulina dado por la destruccin de las clulas
beta del pncreas por procesos autoinmunitarios o idiopticos (de causa desconocida). En los primeros aos de la enfermedad suelen quedar reservas pancreticas
que permiten una secrecin mnima de insulina, y posteriormente existe un dficit absoluto de la secrecin de insulina.
7
Diabetes mellitus
(Captulo 3)
Cerca de 40% de las personas con diabetes tipo 1 presentan neuropata severa
e insuficiencia renal antes los 50 aos de edad. Algunos pacientes presentan insuficiencia renal incluso antes de cumplir los 30 aos.

Anteriormente era llamada diabetes mellitus no insulinodependiente.
S Se presenta a menudo en adultos.
S Se caracteriza por un dficit relativo de la produccin de insulina y un dficit en la utilizacin perifrica de glucosa por los tejidos (resistencia a la insulina).
S Algunos enfermos controlan las concentraciones sanguneas de glucosa
planeando las comidas y haciendo ejercicio.
S Otros debern tomar tabletas que estimulan la produccin de insulina, disminuyen la resistencia a la misma, disminuyen la salida de glucosa del hgado o reducen la velocidad de absorcin de los hidratos de carbono en el tracto gastrointestinal.
S Otras personas requerirn inyecciones de insulina.
OTROS TIPO DE DIABETES MELLITUS

Se presentan en menos de 5% de los diabticos.
S Tipo 3A. Es un defecto gentico en la clula beta.
S Tipo 3B. Resistencia a la insulina determinada genticamente.
S Tipo 3C. Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectoma, neoplasias, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatectoma fibrocalculosa.
S Tipo 3D. Es causada por defectos hormonales.
S Tipo 3E. Es causada por compuestos qumicos o frmacos.
S Inducida por drogas o qumicos.
S Por cido nicotnico.
S Por glucocorticoides.
S Por hormonas tiroideas.
S Por agonistas betaadrenrgicos.
Tipos de diabetes
Otros
S Endocrinopatas. Sndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma.
S Hipertiroidismo, feocromocitoma, somatostatinoma, aldosteronoma.
S Sndromes genticos: sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de PraderWilli.
S Otros.
S Causada por infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, virus coxsackie.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Tambin es llamada diabetes del embarazo; aparece durante la gestacin en un
porcentaje de 1 a 14% de los pacientes, y casi siempre debuta en las semanas 24
a 28 del embarazo; en ocasiones persiste despus del parto y se asocia con un incremento de trastornos en la madre (hipertensin arterial, infecciones vaginales
o en vas urinarias, parto prematuro o cesrea) y daos graves en el beb.
El embarazo constituye un esfuerzo metablico en el cuerpo de la madre, ya
que el beb utiliza sus rganos para obtener alimento (energa), oxgeno y eliminar sus desechos. Por esta razn la mujer embarazada tiene mayor posibilidad de
presentar una deficiencia de insulina.
Existen grados variables de resistencia a la insulina, trastornos de la secrecin
de insulina y aumento en la produccin de glucosa.
Si las elevaciones de la glucosa se presentan desde los inicios del embarazo,
existen posibilidades de que se presenten malformaciones en el producto, como
malformaciones cardiovasculares, renales, del sistema nervioso o del sistema
musculosqueltico, as como muerte fetal o macrosoma, que es crecimiento exagerado del producto debido a que est expuesto a mayor cantidad de glucosa que
la habitual, lo que por lo general lo lesiona al momento de pasar por el canal de
parto).
10
Diabetes mellitus
(Captulo 3)
4
Cmo se produce la
diabetes mellitus?
De manera normal, el aumento en la cantidad de glucosa que entra a la sangre que

se produce cuando comemos sirve de seal al pncreas para que comience a segregar insulina, la cual evita que los niveles de glucosa suban demasiado y hace
que ocurra una disminucin gradual en los mismos.
La insulina cumple una importante funcin cuando la cantidad de glucosa en
nuestra sangre es mayor que la necesaria para producir la energa que se necesita
de momento. Cuando esto sucede el hgado construye largas cadenas de glucosa,
a las que se conoce como glucgeno, para cuando sea necesario descomponerlas
y volverlas a convertir en glucosa.
Casi todas las clulas de nuestro cuerpo necesitan insulina, aunque es en las
clulas de nuestros msculos, en las del hgado y en las clulas almacenadoras
de grasa, localizadas principalmente bajo la piel, en donde sus efectos son ms
marcados.
Normalmente el pncreas produce la cantidad de insulina justa para manejar
las necesidades de nuestro organismo. Ahora bien, en la persona diabtica ocurre
una de varias cosas: o bien el pncreas no produce insulina, como en el caso de
la diabetes tipo 1, que se considera una enfermedad autoinmunitaria ocasionada
por el ataque del sistema inmunitario al propio cuerpo en donde se destruyen las
clulas beta y, por lo tanto, no producen insulina, en donde se piensa que el desarrollo de la enfermedad est relacionado con la exposicin a desencadenantes
ambientales, como un virus o una protena en la comida.
Otra alteracin es por una produccin insuficiente de la insulina, o cuando por
alguna razn las clulas de nuestro cuerpo no pueden utilizarla adecuadamente,
11
12
Diabetes mellitus
Estmago
(Captulo 4)
Pncreas
3
4
El estmago convierte los alimentos

en glucosa y stra entra en la
corriente sangunea
El hgado es resistente a
los efectos de la insulina
El pncreas produce suficiente

insulina para ser transferida de
la sangre a las clulas, pero la
insulina es resistente
Clulas corpreas
La glucosa no puede penetrar en las clulas

del cuerpo. Los niveles de glucosa continan
creciendo en la corriente sangunea. Altos
niveles de glucosa pueden causar muchas
complicaciones serias y peligrosas
Figura 41. Diabetes tipo 2.
como ocurre en los pacientes con diabetes tipo 2, en donde ellos cuentan con una
produccin insuficiente o bien su funcin es inadecuada (figura 41).
A estos mecanismos antes descritos debemos decir que en el paciente diabtico tipo 2 la causa es mltiple y compleja, en donde la obesidad de predominio
abdominal juega un papel importante para su desarrollo, la grasa almacenada
proporciona sustancias que al llegar al hgado son utilizadas para producir ms
glucosa de la que realmente se requiere, y aparte estas sustancias liberadas desde
la grasa abdominal llegan a competir con el buen funcionamiento de la insulina
y con estas alteraciones desarrollar diabetes.
Si a esto le aunamos una vida sedentaria con mnima o nula actividad fsica
(menos de 150 minutos de ejercicio aerbico a la semana), ello contribuir a que
los msculos se hagan resistentes a la accin y el buen funcionamiento de la insulina, y que la glucosa se eleve por falta de uso a nivel muscular.
Otro aspecto importante para el desarrollo de la enfermedad es una mala alimentacin. Que los pacientes consuman grandes cantidades de azcares simples
(jugos, refrescos, licuados, etc.), alimentos ricos en grasa y todo exceso que no
est indicado en un plan de alimentacin balanceado contribuir al desarrollo de
la enfermedad.
Por todo lo anterior, debe hacerse hincapi en que se lleve a cabo un cambio
en el estilo de vida con ejercicio aerbico para evitar la obesidad, mantener una
dieta saludable y acudir con el mdico para llevar una vigilancia adecuada y as
poder evitar el desarrollo de la enfermedad.
5
Carga gentica para diabetes
La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por elevacin de la glucosa (azcar) en la sangre como consecuencia de una deficiente secrecin de insulina (producida por el pncreas) o la inadecuada accin de sta en el organismo.
La diabetes mellitus se desarrolla como resultado de interacciones complejas entre factores genticos (herencia) y ambientales (p. ej., hbitos alimenticios no saludables e inactividad fsica, entre otros).
En los ltimos aos se han hecho grandes avances respecto a la gentica de la
diabetes; incluso se han descritos diferentes tipos de esta enfermedad, siendo la
de mayor frecuencia de presentacin la diabetes mellitus tipo 2.
Veamos los factores genticos ms destacados de los tipos 1 y 2.

Aunque no se ha definido claramente, la diabetes tipo 1 es una enfermedad que
se caracteriza por la destruccin de las clulas beta del pncreas que producen
insulina mediada por mecanismos inmunitarios: el propio organismo destruye las
clulas del pncreas.
No se han esclarecido todava los mecanismos responsables; se cree que existe
predisposicin gentica para desarrollar este tipo de diabetes, pero no se ha podido desarrollar un modelo que explique cmo se hereda esta enfermedad; no obstante, se han identificado regiones especficas de algunos cromosomas vinculadas con el desarrollo de diabetes tipo 1: los cromosomas 6 y 11.
13
14
Diabetes mellitus
(Captulo 5)
Aunque es indudable la participacin de la herencia, la frecuencia de la diabetes tipo 1 en familias con esta enfermedad es de 5 a 10%. Se ha planteado que la
intervencin de factores externos podra incrementar las posibilidades de desarrollarla, por ejemplo: infecciones virales, la ingesta de ciertos tipos de alimentos
a edad temprana, algunas toxinas (como las derivadas de las nitrosaminas, contenidas en el humo del tabaco), entre las ms importantes.

Este tipo de diabetes es la forma ms comn de la enfermedad en Mxico y el
mundo; cerca de 90% de los pacientes con diabetes viven con diabetes tipo 2, que
es ocasionada por la combinacin de resistencia a la insulina y alteraciones en las
clulas del pncreas que producen insulina.
Muchos adultos diabticos tipo 2 tienen la enfermedad muchos aos antes de
que se les diagnostique, de ah la importancia de la deteccin oportuna de pacientes con factores de riesgo para padecerla. Esto ha motivado la busqueda de factores genticos que pueden influir en el desarrollo de este tipo de diabetes.
Desde 1970 se han hecho innumerables estudios para demostrar la participacin de la gentica en la presentacin de esta enfermedad: por ejemplo, estudios
en ratones o estudios de seguimiento a diferentes tipos de poblaciones en el mundo, incluyendo personas de ascendencia mexicana.
Los hallazgos de estos estudios demuestran el gran impacto hereditario de esta
enfermedad, pues en gemelos idnticos la posibilidad de que ambos padezcan
diabetes es de 80%; en gemelos no idnticos (los cuates) la probabilidad es
menor, aunque mayor a la del resto de la poblacin.
En familiares cosanguneos, entre hermanos, si uno de ellos padece la enfermedad, la probabilidad de que el resto de ellos la padezcan es de 50% (el doble
de la probabilidad que en el resto de la poblacin) y aumenta a 80% si ambos padres son diabticos: en una familia de padres diabticos con cuatro hijos, tres de
ellos podran ser diabticos.
En los ltimos aos se han identificado algunas regiones de los genes 1, 2, 3,
4, 6, 7, 8, 10, 11, 12 y 16 que se relacionan con el desarrollo de la diabetes mellitus
tipo 2. La deteccin de estas alteraciones genticas en pacientes con factores de
riesgo en algunos estudios incrementa la prediccin de la aparicin de este problema en el futuro.
La diabetes mellitus tipo 2 es un desorden complejo en el que intervienen tanto
factores genticos como del medio ambiente para manifestar la enfermedad; las
medidas de prevencin incluyen identificar a personas con alto riesgo, como son
aquellas con historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, alteraciones en
Carga gentica para diabetes
15
la secrecin de insulina, edad, grupo tnico (raza), diabetes durante el embarazo,

y tal vez, en un futuro no muy lejano, con ayuda de la medicina genmica la deteccin de las variantes genticas que predisponen a la diabetes sea tambin una medida de prevencin para la gran amenaza de salud que representa la diabetes mellitus.
REFERENCIAS:
1. Meigs JB: Genotype score in addition to common risk factors for prediction of type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:21.
2. Florez JC: The genetics of type 2 diabetes: a realistic appraisal in 2008. J Clin Endocrinol
Metab 2008;93:46334642.
3. Lissenko V: Clinical risk factors, DNA variants, and the development of type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008;359:21.
4. Canizales QS: Identificacin de distintos loci de susceptibilidad relacionados al desarrollo
de diabetes de inicio temprano y enfermedad cardiovascular en familias mexicanas. Gac
Md Mx 2005;141:2.
16
Diabetes mellitus
(Captulo 5)
6
Sntomas sugerentes de diabetes
Algunas personas no tendrn ningn sntoma antes de que se les diagnostique la

diabetes. Otras personas pueden notar los siguientes sntomas:
S Aumento en la frecuencia en orinar, esto debido al efecto osmtico de la
glucosa al estar presente en vas urinarias.
S Sed excesiva, debida a la prdida de agua a travs de la orina, y estmulo
en el centro de la sed a causa de la deshidratacin.
S Aumento del apetito, por la presencia de dficit de la glucosa en el interior
de las clulas del centro de la saciedad.
S Debilidad y cansancio, por falta de la utilizacin de la glucosa en las clulas
y por la incapacidad que tiene el organismo para transformar la glucosa en
energa.
S Prdida de peso. La excrecin renal de glucosa implica prdida de caloras.
Los pacientes pierden peso aunque no hayan dejado de comer.
S Irritabilidad y cambios de nimo.
S Sensacin de malestar en el estmago y vmitos.
S Infecciones frecuentes, principalmente de vas urinarias.
S Vista nublada, como si vieran una pequea niebla.
S Cortaduras y rasguos que no se curan, o que se curan lentamente.
S Disfuncin erctil.
S Piel seca.
S Las uas pierden fuerza y pueden empezar a caerse o desprenderse.
S Presencia de halitosis, es decir, mal aliento.
17
18
Diabetes mellitus
(Captulo 6)
Por laboratorio se puede detectar la presencia de glucosa en orina, debido a que

la concentracin de glucosa en orina excede su umbral renal y la reabsorcin de
glucosa hacia la sangre es incompleta.
La obesidad se encuentra en aproximadamente 55% de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2.
En la ltima dcada la diabetes tipo 2 ha comenzado a afectar cada vez ms
nios y adolescentes, en probable relacin con el aumento de la prevalencia de
la obesidad infantil.
La diabetes mellitus tipo 2 puede pasar desapercibida durante aos porque los
sntomas son normalmente leves, inexistentes o espordicos. Sin embargo, las
graves complicaciones de la diabetes tipo 2 a largo plazo pueden resultar inadvertidas, incluyendo insuficiencia renal debida a neuropata diabtica, enfermedad
vascular (incluyendo enfermedad de las arterias coronarias), daos a la vista, generalmente causados por retinopata diabtica o bien cataratas, prdida de la sensibilidad al dolor o a la temperatura por neuropata diabtica, el hgado daado
por esteatosis heptica (hgado graso) e insuficiencia cardiaca por miocardiopata diabtica.
LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

Pueden presentar una etapa preclnica o asintomtica que precede al diagnstico
y vara en el tiempo de duracin; durante este periodo existe destruccin progresiva de las clulas beta del pncreas y es hasta que el dao alcanza destruccin
de 80% o ms cuando aparecen los sntomas; durante este tiempo se puede detectar por laboratorio marcadores de autoinmunidad. Tambin es posible la autoinmunidad contra las clulas beta y en algunas situaciones, como en infecciones o
en la exposicin a diversos txicos.
Estos pacientes por lo general tienen una presentacin sbita con manifestaciones clsicas (incremento del apetito, de la sed, del deseo de orinar, prdida de
peso) dos a cuatro semanas antes del diagnstico.
Puede causar prdida rpida de peso (a pesar de comer normal o en exceso);
30% de los nios y adolescentes tienen una presentacin de cetoacidosis con los
siguientes signos y sntomas:
S
S
S
S
S
Respiracin profunda y rpida.

Boca y piel secas.
Cara enrojecida.
Aliento con olor a fruta.
Nuseas o vmitos.
Sntomas sugerentes de diabetes
19
S Dolor de estmago.
S Deshidratacin.
S Fatiga mental irreductible
Varias semanas a meses (hasta seis meses) despus del inicio clnico de la diabetes los pacientes pueden presentar disminucin de los requerimientos de insulina,
esto secundario a la actividad de las clulas beta funcionantes; sin embargo, esto
no se presenta en todos los casos.
LA DIABETES GESTACIONAL
Ocurre en aproximadamente de 2 a 5% de los embarazos y puede mejorar o desaparecer despus del parto.
En los ltimos seis aos la prevalencia de diabetes gestacional se ha duplicado.
A pesar de que suele ser transitoria, puede daar la salud del feto o la de la madre. Los riesgos para el beb incluyen macrosoma (peso alto al nacer, igual o mayor de 4 kg), cardiopata congnita, anomalas del sistema nervioso central y malformaciones musculosquelticas.
El incremento de la insulina puede afectar la produccin del factor surfactante
fetal y causar sndrome de insuficiencia respiratoria.
Puede causar hiperbilirrubinemia secundaria a la destruccin de glbulos
rojos.
En casos graves puede ocurrir muerte perinatal, como consecuencia de la mala
perfusin placentaria debida a alteracin vascular.
REFERENCIAS
1. Endocrinologa clnica. 3 ed. Mxico, El Manual Moderno, 2008:508509.
2. Herruzo NAJ (Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa, Universidad del Pas Vasco, Bilbao)., Mozas MJ (Mdico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espaa).
3. Goldman A: Cecil tratado de medicina interna. 23 ed. Elsevier, 2009
4. Fauci H: Principios de medicina interna. 17 ed. McGrawHill, 2009.
20
Diabetes mellitus
(Captulo 6)
7
Exmenes de laboratorio necesarios
Los siguientes exmenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes:

S Glucemia en ayunas: tener un resultado mayor de 126 mg/dL en dos ocasiones hace el diagnstico de diabetes.
S Se define como ayuno a no haber ingerido ningn alimento al menos
ocho horas antes de la realizacin de la prueba.
S Tener un resultado entre 100 y 126 mg/dL clasifica como una alteracin
de la glucosa de ayunas, la cual se considera como un riesgo alto para desarrollar plenamente diabetes mellitus.
S Curva de tolerancia a la glucosa: se realiza al tener la sospecha de diabetes, sin haber cumplido alguno de los otros criterios, en pacientes con factores de riesgo para tener diabetes, dando a beber 75 g de glucosa diluidas en
agua. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es mayor de 200 mg/dL
luego de dos horas.
S Glucemia aleatoria: tener un resultado de glucosa en sangre mayor de 200
mg/dL en cualquier momento provoca una alta sospecha de diabetes, ms
an si se acompaa de sntomas clsicos (sed, miccin aumentada, fatiga,
alteraciones en el apetito). Para corroborar se puede solicitar una prueba de
glucosa en ayunas.
S HbA1C: la hemoglobina glucosilada mayor de 6.5% tambin es de utilidad
para diagnosticar la diabetes mellitus.
21
22
Diabetes mellitus
(Captulo 7)
Exmenes utilizados para el control de pacientes con diagnstico de diabetes

mellitus:
S Glucosa de ayuno: se le pide al paciente en cada visita con su mdico.
S Glucosa posprandial: se les pide a algunos pacientes cuando se estn realizando ajustes del tratamiento; sin embargo, es conveniente pedirlo a todos
los pacientes. Se toma una muestra de sangre al paciente dos horas despus
de haber ingerido sus alimentos.
S HbA1C: se realiza al menos dos veces al ao en personas con buen control.
Se realizar cada tres meses en pacientes a quienes se les est ajustando dosis de tratamiento, o si se acaba de cambiar el mismo.
S Perfil lipdico: se realizar a todos los pacientes adultos al menos una vez
al ao. Este perfil incluye determinacin de colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL y triglicridos.
S Albuminuria: se realiza a todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
cuando tienen cinco aos de diagnstico, y se repetir una vez al ao una
determinacin de excrecin de albumina en orina. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se les realizar a todos al momento del diagnstico y
se repetir una vez al ao. ste es un marcador de dao renal temprano debido a la diabetes; tambin traduce disfuncin endotelial.
S Depuracin de creatinina en orina de 24 horas: a todos los pacientes diabticos que tengan albumina en orina, y a todos los pacientes adultos al menos una vez al ao. Con este estudio se determina de forma fidedigna el grado de filtrado glomerular, lo que traduce la funcin renal de los pacientes
y permite clasificar el grado de dao renal.
REFERENCIAS
1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes, 2008. Diabetes Care
2009;32:S13S61.
2. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB: Type 1 diabetes mellitus. En: Kronenberg HM,
Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Kronenberg: Williams textbook of endocrinology. 11
ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008:31.
8
Tratamiento no farmacolgico
de la diabetes mellitus
La dieta ideal para una persona diabtica es realmente la que debera llevar toda
persona aunque no tenga diabetes, la cual se debe ajustar a sus necesidades, gustos, nivel de actividad fsica y estilo de vida. Cuanto mejor comprenda su dieta
y los principios en que se basa, mejor ser la flexibilidad que podr disfrutar. La
Organizacin Mundial para la Salud (OMS), como otros organismos internacionales, ha llegado al consenso de recomendar los siguientes puntos para controlar
la diabetes o prevenirla, segn sea el caso.
Evitar a toda costa el azcar simple, es decir, dejar de comer alimentos como
chocolates, caramelos, pasteles, refrescos, jugos (naturales o envasados) y licuados. Procurar que 60% del total de la dieta est formado por carbohidratos complejos, como el pan (de preferencia integral), pastas, arroz y tortillas.
Disminuir el consumo de grasas de origen animal, como es el caso de mantequilla, mayonesa, manteca, chorizo, carnes fras y tocino, entre otros alimentos
con alto contenido en grasa. Tambin es muy recomendable usar poco aceite al
guisar los alimentos. Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra, como las verduras, ya que stas arrastran las grasas y dan un buen aporte de minerales y vitaminas; las frutas tambin deben incluirse en la alimentacin por el aporte de fibra,
pero no debe excederse tres porciones al da, ya que al consumir mucha fruta el
azcar natural de stas, al no ser utilizado en forma de energa, se acumula en forma de grasa de reserva en el organismo (triglicridos); de preferencia deben
acompaarse durante el almuerzo o el desayuno.
No deben consumirse en forma de jugos. Ser preferible evitar uvas y pltanos
muy maduros, as como tambin pasas, higos y dtiles.
23
24
Diabetes mellitus
(Captulo 8)
Comer carne de origen magro (sin grasa), como el pollo sin la piel, pescado
y pavo, adems de frijoles, lentejas y ejotes (en general la mayor parte de todas
las verduras de hoja verde). La dieta siempre debe estar indicada por el mdico
o el nutrilogo para obtener una dieta balanceada que beneficiar su salud.
Dentro del tratamiento no farmacolgico no debe olvidarse de un plan de ejercicios que, junto con la dieta, podr conseguir mejorar sus niveles de glucosa de
primera intencin y mejorar tambin su condicin cardiovascular.
Ahora bien, el ejercicio baja los niveles de glucosa en sangre porque ayuda a
que las clulas del organismo utilicen la glucosa ms eficientemente; esto sucede
porque durante el ejercicio la glucosa sirve como fuente de energa. Asimismo,
la prctica disciplinada de ejercicio contribuye a eliminar el sobrepeso que sufren
la mayora de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Es muy importante que las personas con diabetes consulten a su mdico antes
de adoptar un plan de ejercicio. El mdico debe participar estrechamente en el
diseo y la supervisin del programa de ejercicio. Tambin se debe seleccionar
un ejercicio que se disfrute, ya que es fundamental para practicarlo disciplinadamente, sobre todo en el caso de los diabticos. Entre los ejercicios recomendado,
los aerbicos representan una excelente alternativa, por su variedad (caminar, correr a velocidad moderada, andar en bicicleta, nadar, etc.).
Es recomendable adoptar un plan de actividad fsica por 30 minutos, cinco veces a la semana, comenzando en das alternos, con sesiones cortas y de baja intensidad. Se debe aumentar gradualmente, a medida que el cuerpo aumente su capacidad para manejar niveles mayores de actividad fsica. Al hacer ejercicio se debe
tomar en cuenta lo siguiente:
S Establecer un plan de ejercicio y cumplirlo. Considerar el ejercicio entre las
cosas ms importantes de tu vida.
S Practicarlo de preferencia en el horario matutino.
S Hacer ejercicio en compaa de alguien que, adems de ayudar a mantener
la motivacin y a evitar excusas para no hacerlo, conozca tu condicin diabtica. Esto es muy importante por la posibilidad de presentar hipoglucemia
(niveles muy bajos de glucosa en sangre) en determinadas circunstancias.
S Tomar lquidos antes, durante y despus del ejercicio.
S Si utilizas insulina para controlar la diabetes, el programa de actividad fsica debe planificarse de manera integrada con el de alimentacin.
S Recuerda que el ejercicio es mejor que nada; t puedes contribuir a controlar la diabetes aumentando la actividad fsica; utiliza las escaleras en vez de
tomar el elevador y estaciona el vehculo de tal manera que camines trechos
ms largos para llegar a tu lugar de trabajo. De esta manera contribuyes a
satisfacer las necesidades de consumo energtico y de actividad muscular
que mejorarn tu control de la diabetes.
9
Tratamiento farmacolgico
Actualmente contamos con diversas opciones teraputicas para tratar la diabetes

mellitus.
Para la diabetes mellitus tipo 1 se debe utilizar obligadamente insulina, siendo
conveniente usar una insulina basal y generalmente combinar con una insulina
de ultracorta o de corta accin.
Entre las insulinas basales tenemos insulina NPH, insulina glargina e insulina
detemir. De las insulinas de ultracorta accin disponemos de insulina glulisina
y de corta accin, insulina lispro e insulina aspart o asprtica.
Para la diabetes mellitus tipo 2 podemos utilizar una gran cantidad de frmacos, tales como:
SECRETAGOGOS
Sulfonilureas y meglitinidas que aumentan la secrecin de insulina; se denominan secretagogos. Las metiglinidas son de corta accin, las sulfonilureas son de
larga accin y existen de distinta generacin.
De las meglitinidas podemos mencionar dos: la nateglinida y la repaglinida;
estos secretagogos tienen la caracterstica de ser de corta duracin, y requieren
de tres a cuatro dosis por da para alcanzar un efecto adecuado.
Las sulfonilureas de primera generacin aparecieron a fines del decenio de 1950.
Las sulfonilureas de segunda generacin aparecen a fines de los decenios de
1960 y 1970; tienden a tener mejores acciones que las de primera generacin.
25
26
Diabetes mellitus
(Captulo 9)
Las sulfonilureas de tercera generacin se caracterizan por ser molculas ms

complejas y con accin sostenida por 24 horas.
BIGUANIDAS
Las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas disminuyen la produccin
heptica de glucosa, lo que ahora se conoce como un mecanismo fundamental en
la generacin de hiperglucemia en el paciente con diabetes mellitus tipo 2.
La metformina es la biguanida ms utilizada.
Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal son relativamente frecuentes
cuando se utilizan las biguanidas. Si el paciente se queja de efectos molestos a
este nivel a dosis bajas de la medicacin podra considerarse usar otros medicamentos de clase diferente, pero si hay buena tolerancia a la metformina es un excelente recurso en la teraputica con mucho respaldo de uso.
La acidosis lctica en realidad es una rareza y debe tenerse en cuenta que el
paciente no tenga ICCV ni falla renal.
GLITAZONAS
Las glitazonas son un grupo de medicamentos que tienen mecanismos de accin
muy apropiados en diabetes mellitus tipo 2; se dispone de rosiglitazona y pioglitazona, ya que disminuyen la resistencia a la insulina, pues son sensibilizadores
a la accin de la misma, aumentan el nmero y la actividad de los glucotransportadores, principalmente Glut4 y Glut2. Tambin facilitan la maduracin de los
preadipocitos en adipocitos maduros, los que pueden utilizar la glucosa; por otro
lado, se ha visto que condicionan efectos favorables sobre el perfil de lpidos, disminuyendo los niveles sricos de triglicridos e incrementado los niveles de HDL
(colesterol bueno).
Su costo relativamente elevado en ocasiones limita su uso.
Recientemente se estableci una controversia en relacin al uso de la rosiglitazona y su asociacin con un incremento en el riesgo de presentar infartos miocrdicos; sin embargo, diversas agencias de medicamentos no han considerado retirar el frmaco del mercado y hace unos das un grupo de expertos convocado por
la Federal Drug Administration (FDA), la agencia de control de medicamentos
de Estados Unidos, recomend continuar con su uso; a pesar de ello, la empresa
farmacutica que lo elabora ha decidido no publicitar el medicamento, aunque
continuar en el mercado.
27
INHIBIDORES DE LAS ALFAGLUCOSIDASAS

Los inhibidores de alfaglucosidasas, como acarbosa y miglitol, disminuyen la
digestin de disacridos y, por lo tanto, retrasan la absorcin intestinal de carbohidratos.
Al bloquear la digestin de disacridos se provoca un efecto de fermentacin
intestinal que frecuentemente se presenta como flatulencia y dolor abdominal; en
estos casos se aconseja reducir la dosis.
INCRETINAS
Las incretinas son una clase teraputica reciente; se cuenta con dos grupos de frmacos pertenecientes a esta denominacin: por un lado los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4), que se administran por va oral, y los anlogos GLP1, para aplicacin subcutnea. Las incretinas son hormonas segregadas
por el aparato digestivo; su secrecin es estimulada por los alimentos. La accin
principal de las incretinas es el aumento de la secrecin de insulina posprandial.
Tambin actan disminuyendo la produccin de la glucosa heptica.
Su uso se ha asociado con prdida de peso, que puede ser de utilidad para pacientes diabticos con sobrepeso u obesidad, si bien en la mayora de los pacientes su efecto sobre el peso es neutral. Los inhibidores de DPP4 producen mejora
en los niveles de HbA1c.
En nuestro pas disponemos de varias incretinas orales, como sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina y, recientemente, linagliptina.
COMBINACIONES
Cuando no es posible alcanzar el control metablico con monoterapia se recomienda combinar frmacos de distintos grupos.
Una de las combinaciones ms utilizadas en nuestro medio es la de una sulfonilurea ms metformina.
Al usar terapia combinada en pacientes con diabetes tipo 2 debe considerarse
la dosis mxima recomendada para cada agente y no sobrepasar estos lmites.
INSULINAS
En la actualidad cada tipo de insulina tiene un comportamiento particular en lo
que se refiere a:
28
Diabetes mellitus
(Captulo 9)
S Inicio de accin: tiempo que pasa antes de que la insulina alcance la circulacin sangunea e inicie el descenso de la glucosa.
S Mximo efecto o pico de accin: es el momento en que la insulina inyectada alcanza su mxima actividad en trminos del descenso en la glucosa
sangunea (100%).
S Duracin de su accin: es el tiempo durante el que la insulina reduce las
concentraciones de glucosa sangunea (actividad efectiva); tambin se define como el tiempo durante el que persiste ms de 25% de la actividad mxima.
La insulina basal que es administrada frecuentemente es la insulina de accin intermedia (NPH), bedtime (quiere decir que se administra entre 10 y 10:30 de la
noche; de esta manera el pico de insulina ocurre antes del desayuno, controlando
la hiperglucemia en ayunas. En forma alternativa se puede administrar una o dos
veces al da, con o sin una pequea dosis de insulina por la maana.
Las insulinas de accin prolongada (insulina glargina e insulina detemir) han
sido comparadas con la actividad de la insulina NPH, y pueden proporcionar las
necesidades de insulina sin producir picos en su accin, lo cual es observado
en las insulinas de accin intermedia. La insulina glargina ha demostrado seguridad y eficacia en quienes la han utilizado; puede combinarse con antidiabticos
orales, independientemente de la clase teraputica a la que pertenezcan, toda vez
que no hay interacciones farmacolgicas desfavorables. Tambin se pueden utilizar con insulinas de accin ultrarrpida y rpida.
Los pacientes con diabetes tipo 2 son clasificados de acuerdo a la severidad
de su padecimiento; dicha severidad se basa en la concentraciones de glucosa en
plasma y la capacidad para restaurar las cifras de glucosa posprandial a niveles
basales.
La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dL; en ocasiones es usada con pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220 mg/dL.
La terapia con insulina basal es frecuentemente suficiente para aquellos
pacientes cuya secrecin endgena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa posprandial, como en:
1. Los pacientes que tienen cifras de glucosa por arriba de 220 mg/dL se considera que tienen un descontrol severo y que requieren el uso de insulina exgena 24 horas al da. La dosis total es generalmente de 0.5 a 1.2 U/kg/da.
2. Pacientes con cifras de glucosa entre 250 y 300 mg/dL.
No cuentan con respuesta normal de insulina endgena a los alimentos, por lo que
la glucemia posprandial no se restablece a niveles basales cinco horas despus;
existe una deficiencia tan profunda de insulina que puede ser difcil distinguir a
29
Accin ultracorta
(anlogo)
Accin regular
Accin intermedia
NPH lenta
Accin prolongada
(anlogo)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Figura 91. Insulinas.
estos pacientes de los que tienen diabetes mellitus tipo 1, aunque generalmente
no presentan cetosis.
En los prximos aos contaremos nuevamente con insulinas de aplicacin inhalada y para administracin oral, con lo que se facilitar su uso (figura 91).
ANLOGOS DE GLP1
Su estructura molecular les permite ser resistentes a la degradacin que sufren en
la sangre provocada por una enzima. Se alcanza un buen resultado teraputico
mediante la inyeccin subcutnea, estimulan la liberacin de insulina, disminuyen la secrecin de glucagn, la hormona que favorece el aumento de glucosa,
y mejoran la supervivencia de la clula beta pancretica; entre ellos podemos
mencionar exenatida, liraglutida, taspoglutida, etc.
30
Diabetes mellitus
(Captulo 9)
10
Complicaciones agudas
Las complicaciones las dividimos en agudas o de emergencia, y crnicas o de largo plazo; estas ltimas conllevan algn grado de incapacidad.
COMPLICACIONES AGUDAS
Coma diabtico hiperosmolar

Es una complicacin de la diabetes mellitus tipo 2 que implica niveles extremadamente altos de glucosa en sangre. Se puede presentar en personas en quienes
no se ha diagnosticado diabetes o en personas diabticas que no tienen un adecuado control de su glucosa.
La hiperosmolaridad es un estado en el cual la sangre tiene concentraciones
altas de glucosa y sodio; el paciente cursa con una deshidratacin severa.
Los factores precipitantes son un evento estresante como las infecciones, el
infarto de corazn, cirugas recientes y enfermedades cerebrovasculares, as
como la insuficiencia cardiaca descompensada, la edad avanzada, la enfermedad
renal, la ingesta de bebidas alcohlicas, suspender el tratamiento farmacolgico
antidiabtico, ya sea la insulina o medicamentos orales.
Los sntomas iniciales son sed intensa, confusin, somnolencia, nuseas, debilidad, alteraciones del habla y, si esto avanza, hasta convulsiones y coma. Los sntomas van empeorando rpidamente si el paciente no se atiende. Los pacientes
31
32
Diabetes mellitus
(Captulo 10)
generalmente llegan a la sala de urgencias con una deshidratacin importante y

pueden tener alterados signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Es una de las complicaciones ms graves del paciente diabtico y puede
tener una mortalidad de alrededor de 40%.
Cetoacidosis diabtica
Afecta ms frecuentemente a los diabticos tipo 1, pero puede afectar a algunos
diabticos tipo 2; se presenta en general por la falta de insulina, por lo cual el individuo metaboliza la grasa corporal para obtener energa. Conforme se descomponen las grasas se producen cetonas, que son txicas a niveles altos; a este estado
se le llama cetoacidosis.
La cetoacidosis puede ser la forma de presentacin de la diabetes mellitus tipo
1, o se puede presentar ante afecciones concomitantes como infecciones, cirugas
o traumatismos. Es bastante frecuente que se desencadene como consecuencia
de que el paciente no se aplique la insulina. Aunque no es lo comn, algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar esta complicacin, generalmente asociada a enfermedades graves.
Los sntomas que se pueden presentar son:
S
S
S
S
S
S
S
S
Respiracin acelerada.
Resequedad de boca.
Enrojecimiento de la cara.
Aliento a frutas (dulce).
Nuseas y vmito.
Dolor de abdomen.
Incremento de la orina, en cantidad y frecuencia, durante varios das.
Alteracin de la conciencia, desorientacin y, si esto progresa, hasta coma.
Las personas que presentan cetoacidosis diabtica tienen niveles elevados de glucosa en sangre y presencia de cetonas, que pueden ser detectadas en orina y en
sangre. Usualmente el paciente requiere manejo en unidades de cuidados intensivos, pero la mortalidad es menos elevada que en el coma hiperosmolar.
HIPOGLUCEMIA
Es cuando el nivel de glucosa en sangre baja ms de lo adecuado; es ms comnmente relacionada al uso de insulina, pero tambin se presenta en pacientes que
utilizan medicamentos orales.
Complicaciones agudas de la diabetes mellitus
33
Entre las principales causas la transgresin diettica es muy comn, ya sea que
el paciente tenga periodos de ayuno prolongados, que omita alguna comida o bien
que coma menos de lo habitual, sumado al hecho de que mantenga la aplicacin
de insulina o la toma de sus medicamentos. Tambin tienen mayor riesgo los pacientes ancianos, los que presenten ya dao de la funcin renal o que tengan alguna enfermedad heptica concomitante.
Es comn que los sntomas se presenten cuando la glucosa es menor de 70 mg/
dL.
Los sntomas de hipoglucemia son dolor de cabeza, nerviosismo, sensacin de
hambre, temblor, sudoracin excesiva, sensacin de fro y debilidad; si la glucosa
desciende de forma muy rpida o si no se corrige de forma oportuna el paciente
presentar alteraciones de la conciencia y hasta coma. Esto puede ser tan grave
que el paciente puede presentar dao neurolgico permanente y hasta la muerte.
REFERENCIAS
1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes, 2008. Diabetes Care
2009;32:S13S61.
2. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB: Type 1dDiabetes mellitus. En: Kronenberg HM,
Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR: Kronenberg: Williams textbook of endocrinology. 11
ed. Philadelphia, Saunders Elsevier ,2008:cap. 31.
34
Diabetes mellitus
(Captulo 10)
11
Complicaciones tardas
La elevacin crnica de la glucosa ocasionada por la diabetes se relaciona con

complicaciones a largo plazo. Si bien el manejo de los tipos de diabetes difiere
por su causa y el tipo de manejo, una caracterstica comn es el desarrollo de complicaciones en diversos rganos, en promedio despus de 15 aos de diagnstico,
principalmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos; estas complicaciones estn asociadas con altos porcentajes de mortalidad e incapacidad.
Las complicaciones crnicas de la diabetes se clasifican en macrovasculares
y microvasculares. Las complicaciones macrovasculares son: enfermedades coronarias (del corazn, como los infartos al miocardio), enfermedades vasculares cerebrales (las embolias o trombosis) y la enfermedad arterial perifrica. Las complicaciones microvasculares comprenden retinopata, nefropata y neuropata.
Aunque es difcil estimar la cantidad de personas con complicaciones crnicas
ocasionadas por la diabetes, se calcula en algunos estudios que al menos una complicacin crnica est presente en 50% de las personas que viven con diabetes,
y en algunas series se han determinado mayores porcentajes. La figura 111
muestra el porcentaje de estas complicaciones en diferentes regiones del mundo.
Estas complicaciones crnicas son consecuencia de la elevacin crnica de la
glucosa (hiperglucemia crnica), pero influyen tambin los factores genticos,
la predisposicin individual y algunos otros factores que pueden acelerar el dao
crnico a los rganos mencionados, entre ellos la hipertensin arterial y la dislipidemia. La hiperglucemia crnica ocasiona alteraciones en algunas funciones bsicas de las clulas, lo que origina la produccin de sustancias txicas que alteran
la funcin y la estructura de las mismas, dando como resultado las complicacio35
36
Diabetes mellitus
(Captulo 11)
Nefropata (declarada)
Neuropata (varias definiciones)

AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP
AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP
0
10
20
30
40
50
60
10
20
30
40
50
60
Enfermedad coronaria
Retinopata
AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP
AFR
EUR
MENA
NAC
SACA
SEA
WP
0 10 20 30 40 50 60 70 80
10
20
30
40
50
Figura 111. Prevalencia de las complicaciones de la diabetes (de todos los tipos) encontrada en diferentes estudios. AFR: frica; EUR: Europa; MENA: Medio Oriente y norte de frica; NAC: Amrica del Norte y Caribe; SACA: Amrica del Sur y Centroamric;.
SEA: Sureste de Asia; WP: Pacfico Oriente. Fuente: Diabetes atlas. 3 ed., 2006.
nes crnicas de la diabetes. Por lo anterior, los predictores para el desarrollo de

complicaciones son la duracin de la diabetes y la calidad en el control de la enfermedad; es por ello que el desarrollo de estas complicaciones puede retrasarse
con un control oportuno e intensivo de la glucosa, de la presin arterial y de los
niveles de colesterol, evaluando las funciones de estos rganos al momento del
diagnstico y por lo menos una vez al ao.
Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial perifrica.
Comparadas con la poblacin en general, las personas que viven con diabetes
tienen un riesgo mayor de padecer un infarto del miocardio o enfermedad vascular cerebral. La alteracin es ocasionada no slo por la hiperglucemia crnica,
sino tambin por las anormalidades de la aterosclerosis (placas de grasa en los
vasos sanguneos) y la inflamacin que la glucosa elevada ocasiona a las venas
y las arterias del corazn, el cerebro y las extremidades inferiores. Muchos estudios importantes hechos en pacientes con diabetes han demostrado que el control
de la glucosa desde el momento del diagnstico reduce el desarrollo y la progresin de las complicaciones cardiocerebrovasculares; se menciona que los efectos
del tratamiento intensivo durante un periodo de 5 a 7 aos protege de las complicaciones a estos rganos vitales por al menos 10 aos.
Complicaciones tardas de la diabetes mellitus
37
El pie diabtico es una alteracin ocasionada por una combinacin de neuropata y alteraciones macrovasculares; se calcula que este problema lo padecen entre
10 y 25% de los pacientes con diabetes, y cuando estas lesiones se infectan son
causa de amputacin, pero este apartado se trata con mayor detalle ms adelante.
La retinopata diabtica es una complicacin que afecta los pequeos vasos
sanguneos de la retina (estructura del ojo que recibe la luz y que enva a travs
del nervio ptico las seales bioqumicas que el cerebro convierte en imgenes),
ocasionando hipoxia (disminucin del oxgeno) en la retina y, por tanto, alteraciones de la visin. Existen dos tipos de retinopata (proliferativa y no proliferativa) y diferentes grados; dependiendo del tipo y el grado ser el tratamiento; es
esencial insistir en el control de la enfermedad y de los factores de riesgo ya mencionados para retrasar el avance de la lesin en la retina; en etapas avanzadas la
terapia con lser ser siempre de eleccin.
Es la primera causa de incapacidad visual; algunas estadsticas mencionan
que, despus de 15 aos de vivir con diabetes, 8 de cada 10 pacientes tienen alguna forma de retinopata diabtica, y la progresin a la ceguera puede retrasarse
si se detecta a tiempo con un examen de fondo de ojo y, por supuesto, el control
estricto de la enfermedad. Se menciona tambin que en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 la frecuencia de retinopata es ms elevada que en pacientes con
diabetes tipo 2. A nivel ocular la retinopata diabtica es la complicacin crnica
ms conocida; sin embargo, existen otras complicaciones que son frecuentes en
los pacientes con diabetes: cataratas, parlisis de los nervios oculares (que dan
la movilidad a los ojos y los prpados), reacciones anormales de la pupila, cambios de la agudeza visual, mayor frecuencia de infecciones, glaucoma (aumento
de la presin ocular) y ojo seco.
A nivel mundial la diabetes es la principal causa de enfermedad renal crnica
(insuficiencia renal), y el riesgo de muerte en pacientes con diabetes y enfermedad renal secundaria a diabetes se incrementa debido a las complicaciones cardiovasculares, adems de ser una complicacin con elevados costos para las instituciones de salud y la familia. La predisposicin gentica y la hiperglucemia
crnica son factores de riesgo, pero el descontrol de la presin arterial, la dislipidemia, la dieta y el tabaquismo favorecen la progresin de la nefropata diabtica.
En condiciones normales las nefronas (unidades funcionales de los riones)
impiden el paso de ciertas molculas, entre ellas las protenas, y filtran las sustancias de desecho del cuerpo (como la urea y la creatinina); la glucosa elevada en
sangre lesiona las clulas renales (nefronas), disminuyendo su nmero y alterando la funcin de filtracin. Cuando las protenas empiezan a ser filtradas por la
nefrona (el rin) y no se eliminan adecuadamente las sustancias de desecho se
habla de dao renal; el principal indicador de lesin renal debida a la diabetes es
la albuminuria (protenas en orina). La deteccin oportuna de la proteinuria (o
albuminuria) y el control adecuado de la glucosa en etapas iniciales de dao renal,
38
Diabetes mellitus
(Captulo 11)
as como de la presin arterial y del colesterol, puede revertir el dao y retrasar

el deterioro de la funcin de los riones. La enfermedad renal crnica se clasifica
en etapas, de acuerdo al dao renal ocasionado, lo cual se determina mediante
cuantificacin de protenas en orina y evaluacin de la filtracin renal; de
acuerdo a la etapa son las intervenciones de tratamiento, pero es en la etapa V (la
etapa final) en la que el tratamiento es con hemodilisis o dilisis peritoneal.
Debido al alto impacto econmico, psicolgico y social de esta complicacin
crnica en el paciente y en la familia, es necesario insistir en la deteccin temprana del dao renal (albuminuria) y en el estricto control de la glucosa.
La neuropata diabtica es una complicacin muy frecuente en Mxico; cerca
de 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen algn tipo de neuropata, y la
frecuencia depende de la duracin de la enfermedad. Al igual que en las complicaciones mencionadas previamente, otros factores predisponen a padecer esta
complicacin, entre ellos hipertensin arterial, tabaquismo, insuficiencia renal,
dislipidemia, edad, obesidad y duracin de la enfermedad.
En mayor o menor grado la elevacin crnica de la glucosa afecta a casi todos
los nervios del cuerpo, por ello las manifestaciones de la neuropata son muy variadas, y segn los nervios y rganos afectados sern los sntomas del paciente;
los ms frecuentes son sensacin de adormecimiento, disminucin de la sensibilidad en manos y pies o bien respuestas dolorosas excesivas a estmulos no dolorosos (por ejemplo, el roce de la ropa), en ocasiones debilidad muscular, alteraciones oculares, trastornos de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial,
estreimiento, diarrea, incontinencia o retencin urinaria, impotencia, sequedad
vaginal y percepcin de la hipoglucemia disminuida.
Es necesario conocer las complicaciones a largo plazo que ocasiona la diabetes; la duracin de la enfermedad es uno de los factores de riesgo ms importantes
en el desarrollo de ellas. La aparicin de estas complicaciones puede retrasarse
con adecuado control de la glucosa y los factores relacionados, los hallazgos negativos o el inicio de complicaciones no son una falla del tratamiento; si el paciente y el mdico las consideran como oportunidades podrn implementarse estrategias que reviertan y retrasen la progresin de las complicaciones.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
International Diabetes Federation: Diabetes atlas. 4 ed. Canad, 2009.

McGill M: The need for tact, openness and honesty. Diabetes Voice 2007;57:2932.
Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico: Encuesta Nacional de Salud. Mxico, 2006.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care
2003;26:S5S20.
5. Brownlee M: Banting lecture 2004. Diabetes 2005;54:16151625.
6. Sheets MJ: Molecular understanding of hyperglicemias adverse effects for diabetic complications, 2002;288:25792588.
12
Monitoreo del control metablico
Las complicaciones tardas de la diabetes mellitus se pueden evitar mediante un

tratamiento integral que contemple una dieta adecuada, prctica de ejercicio,
consumo de medicamentos y verificacin frecuente de los niveles de glucosa
(azcar) en sangre.
El paciente diabtico debe ser educado para poder llevar a cabo el automonitoreo de los niveles de glucosa, con la finalidad de conocer el control que est logrando, ajustar el tratamiento y, finalmente, evitar complicaciones tardas.
El automonitoreo consiste en los exmenes que se realiza el propio paciente,
relacionados con la glucemia (azcar en sangre), la glucosuria (azcar en orina)
y la cetonuria (cetonas en orina). El principal objetivo de esto consiste en mantener los niveles de glucosa entre 70 y 100 mg/dL en ayuno y en no ms de 140 mg/
dL despus de dos horas de comer.
Beneficios que se obtienen con el automonitoreo
S Evitar o reconocer con prontitud la hipoglucemia (disminucin de la glucosa en sangre) y la hiperglucemia (elevacin de la glucosa en sangre), y tratarlas en forma oportuna.
S Evitar o retardar la aparicin de complicaciones crnicas de la diabetes,
como son el infarto del miocardio, la enfermedad vascular cerebral, la afeccin de los riones, la disfuncin sexual, las alteraciones de la visin, etc.
S Alcanzar una mayor independencia e intentar llevar una vida similar a la de
un individuo no diabtico, permitiendo hacer los ajustes necesarios en su
tratamiento, modificando la dosis de insulina y haciendo cambios en la ali39
40
Diabetes mellitus
(Captulo 12)
mentacin y en la actividad fsica, de acuerdo con las indicaciones del mdico y del nutrilogo.
DETERMINACIN DE GLUCEMIA
Los momentos ms adecuados para su medicin son:
S Ayuno: ocho horas sin ingerir alimentos.
S Posprandial: determinacin realizada dos horas despus de algn consumo
de alimentos.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
Colocar la tira reactiva en el glucmetro.

Lavarse las manos con agua y jabn; puncionar el borde lateral del dedo.
Formar una gota de sangre, colocndola en el rea reactiva de la tira.
Si es necesario, verificar que el cdigo que aparece en el monitor coincida
con el que est impreso en las tiras reactivas.
La mayora de los nuevos glucmetros pueden brindar los resultados en unos segundos (menos de 10) y se pueden conectar con computadoras, lo cual permite
tener un registro de los niveles obtenidos en determinadas horas e inclusive contar con grficas de esos resultados.
GLUCOSURIA
Valores de glucosa en sangre mayores de 180 mg/dL y funcin renal normal; el
exceso de glucosa se elimina por la orina, dando origen a la aparicin de glucosuria (glucosa en orina).
Se utiliza una tira que contiene una zona reactiva que se moja directamente con
la orina; al cabo del tiempo sealado se pueden detectar cambios en el color y,
de acuerdo con ello, establecer las cifras de glucosa en orina. La presencia de glucosuria indica el grado de descontrol de un paciente.
Es importante descartar la presencia de neuropata, la cual puede estar condicionando datos incorrectos.
Monitoreo del control metablico
41
CETONURIA
Es la presencia de cuerpos cetnicos en la orina, que indica una descompensacin
metablica. Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosuria y la cetonuria
de manera simultnea. Tienen dos zonas reactivas diferentes: una sensible a la
glucosa y otra a los cuerpos cetnicos. La bsqueda de cetonuria se debe realizar
con orina recin emitida, debido a que los cuerpos cetnicos son muy voltiles.
La determinacin de cetonuria se debe realizar en los siguientes casos:
S La glucemia es igual o superior a 250 mg/dL.

S La glucosuria est en el nivel mximo.
S En presencia de vmito, diarrea, situaciones de estrs u otras enfermedades
agudas, en especial las que cursan con fiebre.
La frecuencia con que se realiza el automonitoreo est determinada por diversos
factores, como el tipo de diabetes, el tratamiento farmacolgico recibido y los valores de glucosa que presente el paciente, as como la presencia de enfermedades
asociadas. El automonitoreo intensivo requiere ocho determinaciones al da, a saber: antes y despus del desayuno, antes y despus de la comida, antes y despus
de la cena, aproximadamente a la 1:00 y a las 3:00 h. Cuando el paciente est adecuadamente controlado y se hizo un ajuste en cuanto a las dosis de frmacos que
recibe se puede llevar a cabo un monitoreo de forma alterna, ms o menos de la
siguiente manera: unos das antes del desayuno, otras veces antes de la comida
y en otras ocasiones antes de la cena; otros das despus del desayuno, de la comida o de la cena, y en otras ms antes y despus de algunos de los alimentos. Estas
determinaciones se pueden alternar.
Es conveniente llevar un registro diario de todos los resultados del autocontrol
realizado, incluyendo:
S
S
S
S
Fecha, hora y cifras de las glucemias.

Tipo y dosis de medicamento.
Presencia de cuerpos cetnicos en orina.
Control mdico; para ello el paciente le muestra al mdico su libreta de registro, con el fin de revisar en forma conjunta el tratamiento y hacer los ajustes necesarios en la toma de dosis.
Las personas con diabetes que diariamente en su casa miden y registran sus niveles de azcar perciben con prontitud y precisin un aumento (hiperglucemia) o
una disminucin (hipoglucemia) de glucosa en su organismo. Con ello toman acciones inmediatas tendientes a estabilizarla, lo que les sirve para prevenir e incluso aplazar las complicaciones de dicha enfermedad. La prctica constante del
42
Diabetes mellitus
(Captulo 12)
automonitoreo ayuda a los mdicos a hacer diagnsticos ms precisos e indicar

tratamientos individualizados para un control exitoso de la diabetes, brindando
una mejor calidad y expectativa de vida a las personas con diabetes mellitus. La
glucemia vara a lo largo del da. Son precisamente estas variaciones diarias las
que indican el grado de control o compensacin de la diabetes.
Existen pacientes diabticos en quienes las oscilaciones de la glucemia tienden a ser mayores. Entre ellos se incluyen especialmente:
S
S
S
S
Diabticos tratados con insulina.

Diabticas embarazadas.
Pacientes que cambiaron recientemente el tipo de insulina.
Enfermos que exhiben cambios en el nivel de actividad fsica o de estrs
laboral o personal.
S Pacientes con sntomas como fiebre, vmito y diarrea, los cuales pueden alterar la ingesta o aumentar la glucemia.
S Personas con episodios de hipoglucemia. La confirmacin de esta situacin
permite no slo intervenir en el momento en el que se presentan los sntomas, sino analizar las causas que los provocaron.
El registro de los resultados permite armar el rompecabezas glucmico, demostrando el grado de control de la diabetes. Es necesario sealar, sobre todo si
se trata de nios o adolescentes, que dicho registro no es equivalente a un boletn
de calificaciones, por lo que los datos no deben ser falseados ni constituir un castigo frente a eventuales fallas en sus cuidados. Siempre es mejor enfrentar la situacin clnica real; por ello el automonitoreo es el nico medio del que dispone
el profesional para conocer qu ocurre con su paciente y efectuar los cambios que
considere convenientes en la teraputica.
Finalmente, hay que recordar que el automonitoreo es un auxiliar que no reemplaza las determinaciones de laboratorio ni habilita al paciente a prescindir del
mdico, que es la persona ms indicada para interpretar los resultados obtenidos
y establecer la conducta teraputica a seguir.
13
Aprendiendo a vivir con diabetes
Debemos considerar que actualmente se demostr que los pacientes recientemente diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 ya tienen al menos cinco aos
de cursar con elevaciones de la glucosa, desconocindolo y sin presentar sntomas, por lo que se debe realizar una pronta evaluacin integral del paciente sobre
posibles complicaciones de la enfermedad sobre rganos importantes, como son
los riones, los ojos, el corazn, la circulacin perifrica y el dao a los nervios.
La recomendacin mdica inmediata de cambios en hbitos alimenticios debe
considerarse como una medida general para toda la familia; los pacientes y los
familiares entienden por lo general que la restriccin diettica es slo para el enfermo, pero debe recordarse que en la gran mayora de los casos fueron esas costumbres y hbitos los que condicionaron la enfermedad. Comprometiendo la economa familiar la realizacin de dos tipos de comidas diferentes, debemos
entender las ventajas de mejorar el apego a la dieta recomendada al paciente y
sugerir a la familia por completo el agregarse a esta nueva conducta, ya sea en
forma gradual o inmediata.
La otra recomendacin importante y difcil de cumplir es la actividad fsica
con regularidad, entendiendo que las actividades cotidianas, ya sean laborales,
escolares o domsticas nos llevan a rutinas establecidas en las que al ejercicio lo
consideramos como una actividad de recreo, ocio y hasta de lujo, justificndonos
para dejarlo como la ltima opcin en nuestras actividades. Al elegir alguna disciplina debemos tomar en cuenta gustos, preferencias, posibilidades econmicas
y de tiempo, pero sobre todo la capacidad fsica actual, de ser posible una valoracin previa profesional. Inicio regular, metdico, programado, teniendo que con43
44
Diabetes mellitus
(Captulo 13)
siderarlo como una rehabilitacin, ya que en algunos casos son pacientes con nula
actividad, actual o de toda su vida.
Otra ventaja para el paciente diabtico actual es el automonitoreo de la glucosa
capilar, anteriormente realizado con tira reactiva graduada en escala de colores
y ahora con diversos sistemas electrnicos que facilitan la realizacin de controles por el mismo paciente y familiares entrenados o con una capacitacin bsica,
disminuyendo la dependencia del personal de salud, apoyando al profesional de
la salud en la precisin del control de la glucosa, con ajustes en su tratamiento ms
apegados a la vida diaria del paciente, con respecto a sus actividades y mejorando
considerablemente la sobrevida y disminuyendo las complicaciones crnicas y
agudas de los pacientes.
INSULINA PARA M?
La desconfianza de los pacientes y en ocasiones de los familiares sobre el tratamiento con insulina para la diabetes es todava muy comn; los temores para su
uso, aplicacin y manejo son de los ms mencionados. El dao para los ojos es
otro temor, pero recordemos que anteriormente en la prctica mdica se dejaba
como ltimo recurso su aplicacin para el tratamiento, y para ese entonces los
daos a los riones y a los ojos (rganos blanco) ya se encontraban muy avanzados, no se facilitaba el automonitoreo con tiras reactivas y los riesgos de hipoglucemia eran mayores. Una causa que relacionada el uso de la insulina con el dao
a la agudeza visual era el pobre seguimiento y atencin a los valores de la glucosa
posprandial (valor de la glucosa despus de los alimentos), ya que es la glucosa
que daa los ojos y los riones cuando se mantiene elevada durante el da, aunque
se logre obtener glucosas de ayuno dentro de valores recomendados. Actualmente se tienen insulinas premezcladas o en combinacin con frmacos para un mejor
control de la glucosa de ayuno y las posprandiales.
El tratamiento con la insulina debemos entenderlo como el tipo de tratamiento
ms natural para el control de la diabetes, ya que la alteracin en la produccin
de insulina en el paciente diabtico es la causa de la enfermedad y su aplicacin
es entonces la forma ms apegada a la funcin natural del organismo, y por lo
mismo de su tratamiento. No hay pastillas, ni infusiones, ni yerbas ms naturales
que la misma hormona que nuestro pncreas produce en forma natural; adems,
no slo se logr reproducirla, sino hasta mejorarla qumicamente en su accin.
Se tienen variantes de la misma con diferentes formas de accin que permiten realizar mejores elecciones de tratamiento, y en algunos casos ya no es indispensable
su refrigeracin, facilitndose el transporte de la misma. La diversidad de dispositivos para la aplicacin (plumas) facilita cada vez ms la autoaplicacin, de
Vivir con diabetes mellitus
45
forma que la disminucin de la agudeza visual ola preparacin de la dosis ya no

requiere de jeringas, disminuyendo as la dependencia del enfermo de terceros
para su aplicacin.
El impacto emocional en el paciente y la familia cuando se le diagnostica diabetes mellitus se puede apoyar con terapia psicolgica, y se debe acompaar de
la educacin sobre la enfermedad y sus posibles complicaciones. Capacitarlos en
cmo identificar el descontrol cuando se eleva la glucosa (hiperglucemia) con
sntomas como cansancio, mucha hambre, aumento en la frecuencia y la cantidad
de la orina, mucha sed y en ocasiones, ms importante, cuando hay hipoglucemias (niveles bajos de glucosa) con sntomas como hambre, sueo, desorientacin, dificultad para articular palabras, sudoracin en todo el cuerpo, siendo ste
el ltimo momento en el que las medidas generales pueden ayudar a detener complicaciones mayores como convulsiones o hasta la muerte, brindando alimentos
fciles de digerir y ricos en glucosa, jugos, frutas, y de preferencia evitar el chocolate, ya que por la grasa es ms lenta su absorcin.
46
Diabetes mellitus
(Captulo 13)
14
Medidas de prevencin
para diabetes mellitus
De los tipos de diabetes mellitus existentes, slo la tipo 1 no se puede prevenir,

pero tampoco garantizar padecerla, ya que el factor gentico para su trasmisin
no es dominante.
La diabetes mellitus tipo 2 es la ms conocida, ya que es la de mayor frecuencia
en Mxico y en el mundo.
En la historia de la humanidad el tipo de alimentacin es, sin duda, una parte
importante de todas las culturas y costumbres, en las que los abusos de determinados alimentos se reflejan en la salud de sus individuos; asimismo, las comunidades tenan sus remedios y recomendaciones restrictivas en la dieta.
Recordemos que en sus orgenes el ser humano practicaba la caza y recoleccin para la obtencin de los alimentos, y para el desarrollo de estas actividades
requera de un desgaste energtico. El desarrollo de la vida moderna nos ha dotado de comodidades y en la actualidad ese desgaste de energa ya no es necesario. Trasladarnos para obtener el alimento ya no es necesario, ya que ahora, si as
lo decidimos, podemos realizar una solicitud telefnica del servicio hasta nuestro
domicilio y, en el caso extremo, ni siquiera movernos para realizar la llamada telefnica, porque existen los telfonos celulares. Me he tardado casi veinte minutos en encontrar el control remoto de la televisin para poder verla ms tranquilo,
cuando antes tenamos que realizar el cambio del canal manualmente. Cunto
tiempo tardamos en encontrar un lugar de estacionamiento ms cercano o usar
el transporte pblico para lograr disminuir la distancia lo ms posible?
47
48
Diabetes mellitus
(Captulo 14)
Debemos intentar realizar al menos una actividad fsica, entendiendo esta diferente a un deporte formal, y que en caso de presentar alguna limitante fsica, econmica o de tiempo no se tengan excusas para poder adecuar nuestra vida diaria.
En el tiempo de realizacin, cuando menos 20 minutos diarios, continuos y de
ser posible aumentar progresivamente la duracin, combinando la actividad aerbica (con movimientos y respiraciones constantes) y la anaerbica (para incrementar fuerza y volumen muscular).
Otro factor importante, sin duda, es el gentico (el de nuestras familias), porque no slo heredamos la predisposicin a las enfermedades, sino tambin las
costumbres de la alimentacin, ya que aprendemos del ejemplo en el comportamiento de nuestros padres, abuelos y dems educadores que nos rodean. Desde
nuestra infancia aprendemos conductas que pueden ser propicias para desarrollar
obesidad, como el reflejo de salud del nio rozagante (gordito o cachetn), y era
frecuente escuchar durante la comida palabras motivadoras como ya te llenaste?, cuando lo correcto sera ensear a comer para satisfacernos, no hasta llenarnos.
En contraparte, la dieta profesada desde nuestros inicios culturales es a base
de maz y ha sido modificada recientemente con las variantes de la comida rpida
rica en carbohidratos (azcares). Es, sin duda, un detonante la combinacin con
el consumo de bebidas azucaradas, como son los refrescos o jugos, ya que contienen casi la misma cantidad de azcar. Debemos intentar aprender a leer e interpretar las recomendaciones que por ley se encuentran en los alimentos industrializados para la moderacin o eliminacin de su consumo.
Deberamos poder adecuar los cambios en el estilo de vida a toda la familia,
llamndole medidas de contingencia, para evitar as la reproduccin del mismo
fenmeno en el resto de sus integrantes. Como ancdota, una paciente, ama de
casa, me coment que por su culpa todos en su familia coman de forma similar
a la de ella desde que estaba enferma; yo lo llamara por solidaridad, ya que tambin su familia se haba mantenido ms saludable durante esos 15 aos; es ms
fcil modificar estos hbitos en los integrantes jvenes.
Podemos decir, entonces, que evitar el sedentarismo y el sobrepeso son acciones fundamentales para la prevencin de la diabetes, pero tambin debemos mencionar la educacin del paciente no slo para el tratamiento, sino tambin en la
prevencin de la enfermedad para el resto de los familiares.

Diabetes Mellitus. Herrera Cornejo

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DIABETES MELLITUS

Dra. Edith Flores Hernndez

Dr. Fausto Miguel Gnzalez Villagrn

11. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . .

A todas las mujeres que he amado

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La diabetes mellitus es un grupo de padecimientos caracterizado por la presencia

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La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas y degenerativas que han

Figura 21. Prevalencia de la diabetes en el mundo en poblacin con edades entre 20

Nmero de diabticos en Mxico y en el mundo

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International Diabetes Federation: Diabetes atlas. 4 ed. Canad, 2009.

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a. Diabetes mellitus tipo 1.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

OTROS TIPO DE DIABETES MELLITUS

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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De manera normal, el aumento en la cantidad de glucosa que entra a la sangre que

El estmago convierte los alimentos

El pncreas produce suficiente

La glucosa no puede penetrar en las clulas

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DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Carga gentica para diabetes

la secrecin de insulina, edad, grupo tnico (raza), diabetes durante el embarazo,

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Algunas personas no tendrn ningn sntoma antes de que se les diagnostique la

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LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

Respiracin profunda y rpida.

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Los siguientes exmenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes:

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Actualmente contamos con diversas opciones teraputicas para tratar la diabetes

Las sulfonilureas de tercera generacin se caracterizan por ser molculas ms

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Coma diabtico hiperosmolar

generalmente llegan a la sala de urgencias con una deshidratacin importante y

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nes crnicas de la diabetes. Por lo anterior, los predictores para el desarrollo de

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