ACTUALIZACIN

Tiroiditis
F.J. Vlchez Lpez, I. Mateo Gavira, I. Gaviln Villarejo y M. Aguilar Diosdado
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Tiroiditis subaguda
granulomatosa

El trmino tiroiditis engloba entidades que pueden causar desde una enfermedad aguda con intenso dolor tiroideo (tiroiditis subaguda granulomatosa o tiroiditis infecciosas), hasta situaciones sin
inflamacin donde la clnica depende de la presencia de bocio y/o disfuncin tiroidea (tiroiditis fibrosa o tiroiditis indoloras). Las tiroiditis de curso subagudo, como la tiroiditis subaguda granulomatosa, las tiroiditis silentes y postparto, suelen cursar con una fase hipertiroidea inicial, un periodo hipotiroideo posterior y finalmente una recuperacin completa. El tratamiento es sintomtico
con bloqueadores beta en fase hipertiroidea y levotiroxina si existe hipotiroidismo. Las tiroiditis
agudas por infeccin supurativa precisan drenaje, identificar el microorganismo y seleccionar el
antibitico. La tiroiditis linfocitaria crnica se relaciona con la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos y, generalmente, evoluciona hacia el hipotiroidismo, precisando un tratamiento con
levotiroxina. La tiroiditis fibrosante de Riedel constituye una rara entidad que se debe diferenciar
de entidades malignas cuyo tratamiento es quirrgico.

- Tiroiditis agudas
- Tiroiditis linfocitaria crnica
- Tiroiditis fibrosa

Keywords:

Abstract

- Subacute granulomatous
thyroiditis

Thyroiditis

- Acute thyroiditis

The term thyroiditis encompasses entities that may result from an acute illness with severe thyroid
pain (subacute granulomatous thyroiditis or infectious), to situations where the clinic without
inflammation depends on the presence of goiter and/or thyroid dysfunction (thyroiditis, fibrous
thyroiditis or painless). The subacute thyroiditis, subacute granulomatous thyroiditis as the silent
and postpartum thyroiditis, usually present with an initial hyperthyroid phase, a period subsequent
hypothyroid and finally a full recovery. Treatment is symptomatic with beta-blockers in hyperthyroid
phase and levothyroxine if hypothyroidism appears. The suppurative thyroiditis due to acute
infection requires of aspiration for drainage and to identify the organism and the antibiotic
selection. Chronic lymphocytic thyroiditis is associated with positive antithyroid antibodies and
usually evolves to hypothyroidism which require treatment with levothyroxine. Riedels fibrosing
thyroiditis is a rare entity that must be differentiated from malignant entities whose treatment is
surgical.

- Chronic lymphocytic
thyroiditis
- Fibrous thyroiditis

Definicin y clasificacin
El trmino tiroiditis engloba un diverso grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamacin de la glndula tiroidea en mayor o menor grado. Se incluyen entidades que
pueden causar desde una enfermedad aguda con intenso
dolor tiroideo (tiroiditis subaguda granulomatosa o tiroidi-

tis infecciosas), hasta situaciones en las que no hay evidencia de inflamacin y la clnica depende de la presencia de
bocio y/o disfuncin tiroidea (fibrous thyroiditis or painless
thyroiditis)1.
En funcin del criterio se pueden clasificar de diferentes
formas. Segn el curso clnico, existen tiroiditis agudas, subagudas y crnicas (tabla 1). Atendiendo a las manifestaciones
Medicine. 2012;11(14):827-35 827

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 1

Clasificacin de las tiroiditis segn su curso

Agudas

Subagudas

Crnicas

Infecciones infecciosas

Tiroiditis granulomatosa

Autoinmunes

Staphylococcus

Tiroiditis silente

Tiroiditis de Hashimoto

Streptococcus

Tiroiditis posparto

Tiroiditis de Riedel

Enterobacter

Tiroiditis infecciosas

Infecciones fngicas

Micobacterias

Tiroiditis infecciosas
(parsitos)
Echinococcosis

Aspergillus

Strongyloidiasis

Candida

Cisticercosis

Coccidioides

Traumtica

Histoplasma

Tiroiditis por palpacin

Pneumocystis
Posradioterapia

terior y finalmente una recuperacin completa (fig. 1).

El hipertiroidismo, cuando sucede, ocurre por lisis celular
secundaria al proceso inflamatorio, sin aumento de la sntesis de hormonas tiroideas. Suele ser autolimitado, con una
duracin media de 2 a 6 semanas, hasta que se agotan los
depsitos celulares de tiroxina (T4) y triyodotiroinina (T3).
La fase hipotiroidea posterior es debida a la produccin deficiente de T4 y T3 durante la regeneracin del tejido
tiroideo y tambin tiene una duracin media de 2 a 6 semanas. Aunque el hipotiroidismo puede ser permanente, lo habitual es la recuperacin espontnea de la normofuncin
tiroidea (tabla 3)2.

Tiroiditis con dolor o sensibilidad

tiroidea

Amiodarona (puede cursar

como subaguda o crnica)

Tiroiditis infecciosas

TABLA 2

Clasificacin clnica de las tiroiditis

Con dolor y sensibilidad en el tiroides

Sin dolor ni sensibilidad en el tiroides

Tiroiditis subaguda granulomatosa/no

supurativa/De Quervain

Tiroiditis subaguda linfoctica/indolora/

silente/linfoctica con hipertiroidismo de
resolucin espontnea

Tiroiditis infecciosa aguda o crnica

Tiroiditis posparto

Tiroiditis inducida por radiacin

Tiroiditis por frmacos (amiodarona,

INF-alfa o gamma, IL-2, litio, inhibidores
de la tirosincinasa)

Tiroiditis por palpacin o traumatismo

Tiroiditis linfocitaria crnica o de

Hashimoto
Tiroiditis fibrosa/leosa/invasiva/de
Riedel

IL: interleucina; INF: interfern.

Aumentado

Normal

Disminuido
0

TSH plasmtica

4
5
Meses
T4 libre

Captacin istopo

Fig. 1. Evolucin funcional tiroidea de las tiroiditis inflamatorias subagudas.

clnicas se pueden dividir segn la existencia o no de dolor y

sensibilidad de la glndula tiroidea (tabla 2).
Respecto de la evolucin de la funcin tiroidea, las
tiroiditis agudas y crnicas no tienen un patrn tpico. Sin
embargo, las tiroiditis de curso subagudo suelen cursar con
una fase hipertiroidea inicial, un periodo hipotiroideo pos828 Medicine. 2012;11(14):827-35

Este grupo de tiroiditis tiene una baja prevalencia, son provocadas por una infeccin de la glndula tiroidea, generalmente bacteriana, y pueden tener un curso agudo o crnico.
Las infecciones agudas suelen cursar con la aparicin de un
absceso por grmenes grampositivos o gramnegativos que
alcanzan la glndula tiroidea por contigidad o por va hematgena. El primer caso es ms comn en nios y adultos
jvenes, por comunicacin directa a travs de una fstula desde el seno piriforme que conecta el tiroides con la orofaringe; en los ancianos son factores de riesgo la presencia de
bocio de larga evolucin y la degeneracin de patologa tumoral tiroidea. En el segundo supuesto, es ms frecuente su
aparicin en pacientes con graves enfermedades sistmicas y
en inmunodeprimidos. Los microorganismos ms habituales
son Staphylococcus y Streptococcus, aunque otros como micobacterias, hongos o Pneumocystis pueden afectar a pacientes
especialmente susceptibles1.
El sntoma dominante es el dolor tiroideo, frecuentemente referido al odo o la faringe y de aparicin sbita,
acompaado de un pequeo bocio asimtrico e hipersensible
con adenopatas. Otros sntomas comunes son fiebre, escalofros, disfagia y eritema cervical anterior. La disfuncin tiroidea es poco frecuente2.
En la analtica, es habitual la elevacin de reactantes de
fase aguda como leucocitosis, protena C reactiva (PCR) y
velocidad de sedimentacin globular (VSG). Se debe realizar,
de forma precoz, una ecografa y puncin aspiracin con
aguja fina (PAAF) de la masa tiroidea. En el estudio de imagen suele observarse un absceso y, en la PAAF, infiltracin
por polimorfonucleares y presencia del microorganismos,
(a diferencia de la tiroiditis subaguda, que se caracteriza por
heterogeneidad ecogrfica difusa con escasa vascularizacin
en el Doppler y granulomas de clulas gigantes multinucleadas (fig. 2). En caso de gravedad, se recomienda realizar una
tomografa computadorizada (TC) cervicotorcica para valorar la extensin extratiroidea hacia mediastino o retrofaringe. Es preciso realizar una citologa del aspirado para descartar otras entidades como las neoplasias, y un cultivo para
identificar al agente causal y seleccionar el antibitico ms
adecuado1,3.

TIROIDITIS
TABLA 3

Caractersticas diferenciales de los diferentes tipos de tiroiditis

Caracterstica

Infecciosa

Subaguda

Silente

Postparto

Hashimoto
Todas las edades

Riedel

Edad (aos)

Nios, 20-40

20-60

Todas las edades

Edad frtil

30-60

Pico: 30-40

Pico: 30-50

Mujer/hombre

1/1

3-5/1

2/1

5-8/1

3-4/1

Causa

Infecciosa

Probablemente postviral

Autoinmune

Autoinmune

Autoinmune

Probable autoinmune

Anatoma patolgica

Infiltrado neutrfilos y
microorganismos

Granulomas, clulas
gigantes

Infiltrado linfocitario

Infiltrado linfocitario

Infiltrado linfocitario,
centros germinales,
fibrosis

Fibrosis intensa

Funcin tiroidea

Usualmente eutiroidismo

Tirotoxicosis,
hipotiroidismo o ambos

Tirotoxicosis,
hipotiroidismo o ambos

Tirotoxicosis,
hipotiroidismo o ambos

Hipotiroidismo

Usualmente
eutiroidismo

AntiTPO

Ausentes

Ausentes o ttulos bajos

Ttulos elevados,
persistentes

Ttulos elevados,
persistentes

Ttulos elevados,
persistentes

Usualmente
presentes,
transitorios

VSG

Alta

Alta

Normal

Normal

Normal

Normal

Captacin I-123

Variable

< 5%

< 5%

< 5%

Variable

Normal o baja

VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Fig. 2. Tiroiditis subaguda de De Quervain. En la puncin aspiracin con aguja fina destaca una clula gigante multinucleada (izquierda) y se aprecian mltiples clulas
multinucleadas fusionadas (derecha). Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

El diagnstico diferencial de una tumoracin dolorosa

anterocervical y fiebre se debe realizar, fundamentalmente,
con la hemorragia de ndulo tiroideo y con la tiroiditis
subaguda, si bien otras entidades a considerar son el absceso
parafarngeo o del esternocleidomastoideo, trombosis venosa profunda, inflamacin o supuracin de adenopatas, infeccin del conducto tirogloso, linfoma tiroideo o carcinomas
tiroideos agresivos3.
El tratamiento consiste en un drenaje urgente transcutneo o quirrgico, sobre todo, en presencia de compromiso
de la va area. En caso contrario, puede considerarse la evacuacin mediante PAAF, repetida todas las veces que sea necesario. Es prioritario comenzar un tratamiento antibitico
intravenoso de forma precoz, inicialmente en funcin de la
tincin Gram, hasta el resultado del antibiograma (tabla 4).
El rgimen de tratamiento depender del germen, el contexto clnico y la biodisponibilidad del frmaco.
En caso de persistencia o progresin del absceso a pesar
de las medidas expuestas, se debe realizar una hemitiroidectoma, tiroidectoma subtotal o total, segn el caso. Potenciales complicaciones son la septicemia, los abscesos retrofarngeos, la mediastinitis o la trombosis venosa de la yugular1,3.

Tiroiditis subaguda, no purulenta,

de De Quervain, granulomatosa o vrica
La tiroiditis subaguda tiene una prevalencia de 12,1 casos/100.000/ao, superior en mujeres (3-5:1), en la juventud
y la edad media, y se presenta con predominio estacional
(mayor en verano)4.
Parece estar causada por una infeccin viral o por un
proceso inflamatorio postviral. La autoinmunidad tiroidea
no parece tener un papel crucial en esta entidad. Se ha
asociado a HLA-B35 y a distintos virus como el de la parotiditis, sarampin, Coxsackie, adenovirus y otros. La infeccin provoca la aparicin de un antgeno (el propio
virus o resultante del dao tisular) que se une al HLA-B35
de los macrfagos. El complejo HLA-B35-antgeno activa
los linfocitos T citotxicos que atacan las clulas folicu
lares, al presentar stas una estructura similar a la del
antgeno. Esta reaccin inmune es autolimitada en el
tiempo5.
La mayora de los pacientes presentan una historia de
infeccin de las vas respiratorias altas en las 2-8 semanas
previas al proceso. El sntoma tpico es el dolor, de aparicin
Medicine. 2012;11(14):827-35 829

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 4

la presencia de bocio doloroso, generalmente bilateral. En un tercio

de los pacientes aparece hipertiroiPatgeno
Antibioterapia emprica1
Prevalencia
dismo, con una duracin de 2-6
Grampositivos
2
semanas, que como se ha comenta1. Staphylococcus aureus
1. Nafcilina, cefazolina, vacomicina
39%
do previamente puede acompaar2. Streptococcus spp.
2. Penicilina o ceftriaxona gentamicina
se de una fase hipotiroidea, en geGramnegativos
neral oligosintomtica. Es habitual
3. Haemophilus influenzae
3. Ceftriaxona
la resolucin espontnea de la fun4. Escherichia coli, Klebsiela spp.,
4. Piperacilina/tazobactam, cefalosporinas
Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp.
de 4. generacin (cefepime, ceftazidima),
25%
cin tiroidea, aunque puede persisaztreonam, carbapenemes
tir el hipotiroidismo en individuos
5. Salmonella spp.
5. Fluorquinolonas o ceftriaxona
con autoinmunidad tiroidea de
6. Eikenella corrodens, Pasteurella multocida
6. Penicilina, ampicilina/sulbactam
base. La recurrencia es poco freAnaerobios
cuente (1,6-4%)6.
7. Bacteroides spp.
7. Metronidazol, carbapenemes,
piperacilina/tazobactam
Detectaremos hipertiroidismo
12% (frecuentemente
8. Peptostreptococcus spp.
8. Penicilina
polimicribianos)
bioqumico en la mayora de los
Actinomyces spp.
pacientes en el estadio inicial de la
9. Fusobacterium spp.
9. Ampicilina/sulbactam
enfermedad, an sin evidencia de
3

Otros
sntomas, con una elevacin mode10. Pneumocystis jiroveci, Nocardia spp.
10. Trimetropim/sulfametoxazol
15%
rada de las concentraciones de T4
11. Filamentus fungi
11. Anfotericina B, voriconazol
< 1%
y T3, sin una elevacin despropor12. Micobacterias (incluida tuberculosis)
12. Multiterapia inicialmente
9%
cionada de T3, como suele suceder
13. Infeccin polimicrobiana
13. Segn la tincin de Gram
30%
en la enfermedad de Graves. Poste1
El tratamiento antibitico inicial debe incluir una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas. Se recomienda
clindamicina si existen alergias o exposicin reciente a penicilina.
riormente, puede aparecer hipoti2
Se recomienda vancomicina si existe intolerancia a penicilinas o S. aureus meticilin resistente.
*En inmunodeprimidos, combinar inicialmente de forma emprica penicilina con inhibidor de betalactamasas y vancomicina.
roidismo leve-moderado, tambin
autolimitado (fig. 1). Existir una
elevacin de PCR, tiroglobulina y
VSG. Los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa son negativos en la mayora de los
pacientes, salvo autoinmunidad previa. La ecografa tiroidea
mostrar una glndula de tamao normal o discretamente
aumentada, hipoecognica de forma focal o difusa, con hipovascularizacin en el Doppler (a diferencia de la enfermedad
de Graves, en la que existe una vascularizacin muy aumentada). En la gammagrafa con radioyodo o tecnecio encontraremos una marcada hipocaptacin del trazador (fig. 3).
Las alteraciones morfolgicas suelen resolverse tras la curacin del proceso. Raramente es necesaria la realizacin de la
PAAF7.
Debe realizarse el diagnstico diferencial fundamentalmente con la tiroiditis supurada y con el sangrado de un ndulo tiroideo, procesos en los que la afectacin glandular
suele ser unilateral. Es fundamental descartar una tiroiditis
supurada, tal como se coment previamente, dado que esta
entidad puede tener una resolucin fatal si se retrasa el tratamiento. Ocasionalmente, los pacientes con enfermedad de
Graves o tiroiditis de Hashimoto pueden presentar dolor tiroideo, si bien mucho menos intenso y, en ambos casos, la
disfuncin tiroidea suele ser ms intensa. Adems, la captacin gammagrfica est incrementada, no abolida, en la enfermedad de Graves. La diferencia con la tiroiditis silente y
postparto se basa en la ausencia de dolor y en la positividad
Fig. 3. Gammagrafa tiroidea. Ausencia de captacin del radiotrazador. Tomada
de los anticuerpos antitiroideos. Los pacientes con carcinodel Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de
ma o linfoma tiroideo pueden presentar dolor, si bien la ecoEndocrinologa y Nutricin.
grafa y la PAAF pueden identificar estos procesos sin dificultad7.
brusca o progresiva, que puede irradiarse al cuello, mandbuEl diagnstico de la tiroiditis subaguda es fundamentalla, parte superior del trax y odos. Puede aparecer fiebre,
mente clnico. La existencia de dolor anterocervical, bocio
malestar general, fatiga y mialgias. En la exploracin destaca
doloroso con la palpacin y elevacin de reactantes de fase
Tiroiditis infecciosa o supurada: etiologa, tratamiento y prevalencia*

830 Medicine. 2012;11(14):827-35

TIROIDITIS

aguda (PCR y especialmente VSG) son altamente sugestivos.

La funcin tiroidea variar en funcin del estadio de la enfermedad y la desaparicin de los sntomas, y la normalizacin de la funcin tiroidea confirmarn el diagnstico.
No existen estudios clnicos acerca del tratamiento ptimo de la tiroiditis. Algunos pacientes no precisan tratamiento si los sntomas son leves o incluso han desaparecido cuando acuden a la consulta mdica. Se recomienda comenzar
con dosis elevadas de salicilatos (por ejemplo, 500 mg de
cido acetilsaliclico cada 4-6 horas) o antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) (600 mg cada 8 horas de ibuprofeno). Si
los sntomas persisten pasados 3-4 das, debe sustituirse el
AINE por prednisona 30-60 mg al da o equivalente. Se
debe reducir la dosis en 5-10 mg por semana hasta la suspensin en 6-8 semanas. En caso de recidiva del dolor tras la
disminucin de dosis se mantendr la dosis mnima que elimina el dolor durante 2 semanas, para despus intentar de
nuevo la reduccin. El hipertiroidismo no suele requerir tratamiento, porque los sntomas suelen ser leves. En caso contrario, pueden emplearse bloqueadores beta (20-40 mg cada
8 horas de propanolol o 25-50 mg al da de atenolol). Los
antitiroideos y el radioyodo no son tiles. Igualmente, el hipotiroidismo tampoco suele precisar tratamiento por la levedad de los sntomas; si la sintomatologa lo requiere, se debe
tratar con 50-100 mcg al da de levotiroxina durante 6-8
semanas; posteriormente, se suspende el tratamiento y se
reevala, dado que la mayora de los pacientes recuperan la
funcin tiroidea.

existe autoinmunidad tiroidea positiva, historia familiar y algunos casos progresan como tiroiditis crnica9.
Se asocia con el haplotipo HLA-DR3 (asociacin menos
potente que la existente entre la tiroiditis subaguda y el HLA
B35), lo que justificara la frecuente historia familiar10.
Se presenta con frecuencia con clnica de hipertiroidismo
leve-moderado y de corta duracin, de 2 a 6 semanas, con un
periodo de hipotiroidismo posterior, de 2 a 8 semanas, y recuperacin final. En la exploracin observaremos un discreto
bocio difuso, a veces con consistencia discretamente aumentada, no doloroso. Hasta el 10% de los sujetos pueden tener
recurrencias y hasta el 50% desarrollar tiroiditis crnica con
hipotiroidismo permanente9,11.
Los niveles de tiroglobulina y los anticuerpos antiperoxidasa suelen hallarse elevados; sin embargo, los reactantes de
fase aguda, PCR y VSG son normales. La gammagrafa tiroidea muestra hipocaptacin del trazador11.
Hay que establecer el diagnstico diferencial con diferentes entidades. La enfermedad de Graves tiene un curso
ms prolongado, bocio de mayor tamao e hipercaptacin
gammagrfica. En el hipertiroidismo facticio, por toma de
hormonas tiroideas, existe una hipocaptacin gammagrfica
y los niveles de tiroglobulina no estarn elevados. En la tiroiditis subaguda existe, adems, dolor anterocervical, y los anticuerpos antitiroideos son negativos.
El tratamiento es similar al comentado para la tiroiditis
subaguda granulomatosa, salvo por la administracin de
analgsicos y AINE que no los precisa.

Tiroiditis posradiacin

Tiroiditis posparto

En pacientes que reciben tratamiento con radioyodo, puede

aparecer, de forma ocasional, dolor y sensibilidad en la regin tiroidea de 5 a 10 das despus del tratamiento por inflamacin y necrosis del tejido glandular. Los sntomas suelen ser moderados y autolimitados a unos das. Puede aparecer hipertiroidismo de forma transitoria.

Cuadro clnico muy similar a la tiroiditis silente que aparece

en el 5% de las mujeres en el primer ao tras parto o aborto,
y que puede recurrir en sucesivos embarazos.
Se trata de una enfermedad autoinmune; hasta el 50% de
las pacientes con anticuerpos antiperoxidasa o antitiroglobulina positivos en el primer trimestre del embarazo desarrollarn tiroiditis postparto (a mayor ttulo de anticuerpos, mayor
riesgo de desarrollo de tiroiditis postparto). El riesgo es hasta
tres veces superior en pacientes con otras enfermedades autoinmunes. Existe controversia acerca de la relacin entre la
tiroiditis postparto y la depresin postparto. La evolucin clsica de la funcin tiroidea, hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo posterior, aparece slo en el 22% de las pacientes.
El 30% presenta slo la fase hipertiroidea y el 48% solamente la hipotiroidea. El riesgo de hipotiroidismo permanente
oscila entre el 20 y el 40%, siendo ms frecuente en pacientes
mayores, multparas y con menor ecogenicidad ecogrfica
glandular.
En cuanto al diagnstico diferencial, la tiroiditis indolora
presenta mayor prevalencia, una titulacin ms elevada de
anticuerpos antitiroideos y una mayor tendencia a desarrollar hipotiroidismo permanente (20-40%).
El tratamiento del hipertiroidismo ser preciso si los sntomas son intensos. El hipotiroidismo debe tratarse si las
pacientes estn lactando, desean una nueva gestacin o la
TSH permanece elevada durante ms de 6 meses. Se recomienda determinar TSH, T4L y antiperoxidasas en el pos-

Tiroiditis por palpacin

La tiroiditis por palpacin puede aparecer tras palpar de forma vigorosa el tiroides durante una exploracin clnica, despus de realizar una PAAF, con la ciruga tiroidea (con ms
frecuencia paratiroidea) o tras un traumatismo (por ejemplo,
el producido con el cinturn de seguridad tras un accidente
de trfico). Suele ser transitoria y con nulas o mnimas alteraciones funcionales1,8.

Tiroiditis sin dolor ni sensibilidad

tiroidea
Tiroiditis indolora, silente o subaguda
linfoctica
Supone el 1-5% de los casos de hipertiroidismo, y se considera una variante de la tiroiditis linfocitaria crnica, porque

Medicine. 2012;11(14):827-35 831

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

parto de pacientes con enfermedad tiroidea autoimmune

conocida y en pacientes con depresin postparto. En caso de
normofuncin tiroidea y anticuerpos negativos, no sera necesario el seguimiento. En caso de anticuerpos positivos con
normofuncin tiroidea, se recomienda repetir la funcin tiroidea a los 6 y 9 meses del parto por el alto riesgo de tiroiditis postparto12.

Tiroiditis inducida por frmacos

Interfern alfa
La disfuncin tiroidea es frecuente en pacientes con hepatopata crnica por el virus de la hepatitis C (VHC). El riesgo
aumenta en los tratados con interfern (IFN), sobre todo en
los primeros 3 meses (si bien puede aparecer en cualquier
momento mientras el tratamiento est vigente). La alteracin ms habitual es la aparicin de anticuerpos antitiroideos
(hasta en el 15%). Del 5 al 10% desarrollarn enfermedad
tiroidea autoinmune, siendo el riesgo mayor en pacientes
con autoinmunidad tiroidea previa. Generalmente, la alteracin ocurre a los 3 meses de tratamiento, pero puede aparecer en cualquier momento a lo largo del mismo13. En el hipotiroidismo no es preciso suspender el IFN, sino instaurar
un tratamiento sustitutivo hasta la suspensin del IFN. Si
hay anticuerpos antitiroideos positivos, el hipotiroidismo
puede ser permanente tras la retirada del IFN. En la fase
hipertiroidea de la tiroiditis silente y en los casos leves de
enfermedad de Graves se aadir un bloqueador beta si son
sintomticos. En casos graves de enfermedad de Graves se
debe suspender el IFN, programar un tratamiento definitivo,
usualmente con 131I, y reinstaurar de nuevo el tratamiento
con IFN con posterioridad14.

Interleucina-2
Empleada en el tratamiento de diferentes leucemias y cnceres metastsicos, provoca tiroiditis silente en el 2% de los
pacientes tratados15.

Difitoxina denileuquina
Es una protena de fusin de la toxina de la difteria y el dominio de unin al ligando de IL-2 que se emplea en el tratamiento de la micosis fungoide y otras enfermedades de las
clulas T, y que se ha asociado al desarrollo de hipertiroidismo en relacin con tiroiditis silente16.

Inhibidores de la tirosincinasa
Usados para el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal y carcinoma de clulas renales. Provocan, ocasionalmente, disfuncin tiroidea, sobre todo elevacin de TSH,
con escasa repercusin clnica17.
832 Medicine. 2012;11(14):827-35

Litio
El litio, empleado en los trastornos bipolares, inhibe la sntesis de hormonas tiroideas y bloquea el paso de T4 a T3.
Puede provocar los siguientes cuadros tiroideos: a) bocio:
hasta en el 50% de los tratados, generalmente difuso y de
aparicin en los dos primeros aos de tratamiento; b) hipotiroidismo: hasta en el 30% de los pacientes, generalmente
subclnico y ms frecuente en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa positivos; no es preciso suspender el litio y se
debe tratar con levotiroxina y c) hipertiroidismo: sobre todo
por tiroiditis subaguda, aunque se han descrito casos de enfermedad de Graves. El tratamiento depender de la causa
del hipertiroidismo.
Debido a la alta incidencia de trastornos tiroideos asociados, se debe medir la funcin tiroidea y los anticuerpos antitiroideos antes de iniciar el tratamiento con litio. En casos
con normofuncin y autoinmunidad negativa, se debe reevaluar la funcin tiroidea cada 6-12 meses18.

Amiodarona
La amiodarona es un antiarrtmico clase III ampliamente
utilizado para el tratamiento de las taquiarritmias. Estructuralmente similar a las hormonas tiroideas, el yodo supone el
35% de la molcula, induciendo concentraciones en sangre y
orina hasta 40 veces superiores a las normales. Se almacena
en tejido adiposo, lo que condiciona su prolongada vida media, aproximadamente 100 das, pudiendo quedar almacenada
hasta 9 meses despus de su retirada. En sujetos sin enfermedad tiroidea subyacente, tras varias semanas de tratamiento,
suele observase disfuncin tiroidea (tanto hipofuncin como
hiperfuncin) de diferente duracin e intensidad en el 2040% de los pacientes19.
El efecto de amiodarona sobre la funcin tiroidea se debe,
principalmente, a dos mecanismos diferentes: a) efecto directo de la molcula, bloqueando el paso de T4 a T3 y los receptores de T3 e induciendo la lisis de las clulas foliculares y b)
provocando sobrecarga de yodo e induciendo sobre todo en
pacientes con enfermedad autoinmune tiroidea previa un
efecto de Wolff-Chaikoff con hipotiroidismo. En pacientes
con patologa nodular previa o enfermedad de Graves, el
yodo puede provocar un incremento en la sntesis de hormonas tiroideas y tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow). Por
ltimo, el efecto del frmaco difiere segn el rea geogrfica
sea de alto o bajo consumo en yodo, siendo predominante el
hipotiroidismo en reas con ingesta de yodo suficiente y el
hipertiroidismo en reas deficitarias en yodo.
El hipotiroidismo acontece hasta en el 30% de los pacientes tratados (5% hipotiroidismo primario y 25% hipotiroidismo subclnico), es ms frecuente en pacientes con ttulos elevados de anticuerpos antiperoxidasas. Con frecuencia
es transitorio y no requiere la retirada del frmaco. Si es
necesario, se inicia un tratamiento con levotiroxina. El hipertiroidismo puede aparecer hasta en el 10% de los pacientes tratados (frente al 2% en zonas de alta ingestin de
yodo). Por el efecto bloqueador beta de la amiodarona, frecuentemente no aparecen sntomas adrenrgicos, y la nica

TIROIDITIS
TABLA 5

Tirotoxicosis por amiodarona (TIA)

TIA tipo 1

TIA tipo 2

Enfermedad tiroidea
preexistente

S (BMN/enfermedad de
Graves)

No

Exploracin

Bocio uniforme o nodular

Normal o levemente firme

Duracin del tratamiento

con amiodarona

Corto (1-2 aos)

Largo (> 2 aos)

Autoinmunidad

Ausente (salvo enfermedad Ausente

de Graves latente)

Captacin gammagrfica

Baja

Muy baja

Ecografa

BMN/enfermedad de
Graves

Normal, patrn
heterogneo

Doppler

Flujo sanguneo aumentado Flujo sanguneo de normal

a disminuido

Tratamiento

Antitiroideos en altas dosis Corticoides

BMN: bocio multinodular.

manifestacin puede ser la descompensacin de la arritmia/

cardiopata de base. Son dos las formas principales de tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA), si bien en algunos
pacientes pueden aparecer caractersticas de ambas (tabla 5).
La TIA tipo-1 se caracteriza por un incremento en la sntesis de hormonas tiroideas, por sobrecarga de yodo en pacientes con patologa nodular tiroidea o enfermedad de
Graves de base. La TIA tipo-2 se desencadena por una liberacin de hormonas preformadas al provocar una tiroiditis
destructiva. Diferenciar ambas formas es crtico, dado que el
tratamiento es diferente, si bien no es fcil, ya que en muchos casos existen caractersticas comunes. La gammagrafa,
en general, no ayuda, dado que suele existir una hipocaptacin en ambas por la sobrecarga de yodo. En caso de que
exista, orientar hacia una TIA-tipo 1. El eco-doppler mostrar un incremento en la vascularizacin y presencia de lesiones nodulares o bocio difuso en la TIA-tipo 1 y vascularizacin disminuida, con ausencia de ndulos o bocio en la
TIA-tipo 2.
Existe controversia acerca de la suspensin de amiodarona en estos casos por diferentes razones. Primero porque
amiodarona puede ser necesaria para el control de la cardiopata de base; segundo porque, por su prolongada vida media, el beneficio no ser inmediato, y tercero por los efectos
beneficiosos de la amiodarona en el hipertiroidismo (efecto
bloqueador beta, bloqueo del paso de T4 a T3 y bloqueo del
receptor de T3).
Respecto al tratamiento, en la TIA-1 se deben emplear
las tionamidas, en dosis elevadas (30-40 mg/da de carbimazol o metimazol), mientras se mantenga el tratamiento con
amiodarona. Se puede aadir perclorato para bloquear la
captacin tiroidea de yodo (con monitorizacin peridica de
hemograma dado que el uso crnico se ha relacionado con
anemia aplsica). El uso de litio tambin puede ser de ayuda.
Si se decide la suspensin de la amiodarona se debe asociar
un bloqueador beta como antiarrtmico, y cido iopanoico
para reducir el paso de T4 a T3. En este caso, las tionamidas
se deben reducir de forma muy paulatina hasta la suspensin,
cuando se hayan normalizado los niveles urinarios de yodo,
lo que puede suceder hasta 18 meses despus de la retirada.
El radioyodo no suele ser eficaz por hipocaptacin del istopo. La tiroidectoma debe tenerse en cuenta en casos refrac-

tarios al tratamiento mdico. En la TIA-2, se debe pautar

prednisona en dosis de 40-60 mg/da durante 1-3 meses con
pauta descendente posterior. En los casos mixtos se propugna un tratamiento con prednisona o equivalente (40-60 mg/
da) y carbimazol/metimazol (30-40 mg/da). Una mejora
rpida de la funcin tiroidea orientar a una TIA-2, por lo
que se proceder a la suspensin de la tionamida y, si es preciso, se aadir cido iopanoico. La ausencia de respuesta
precoz orientar a una TIA-1, por lo que se retirarn los
corticoides y se asociar a las tionamidas, segn evolucin,
perclorato o litio, considerando la tiroidectoma en casos refractarios19,20.

Tiroiditis linfocitaria crnica

o de Hashimoto
La tiroiditis linfocitaria crnica supone la causa ms frecuente
de hipotiroidismo en reas con consumo de yodo suficiente21.
Est causada por destruccin de tejido tiroideo, mediada por
inmunidad celular y humoral. Ms del 90% de los pacientes
tienen ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina, antiperoxidasa y/o antirreceptor del transportador
Na/I). Hasta el 20% de los pacientes tienen anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH que, a diferencia de los TSI,
no lo estimulan sino que lo bloquean. En la histopatologa,
se observa el parnquima tiroideo normal reemplazado por
un intenso infiltrado inflamatorio (compuesto por linfocitos
T y B, y clulas plasmticas), con folculos germinales linfoides, reaccin fibrtica y destruccin de los folculos tiroideos
(fig. 4)2. Pueden existir tambin clulas foliculares grandes
con citoplasma eosinfilo y granular, denominadas clulas de
Hrthle.
Aunque se ha descrito en todas las edades, es ms frecuente en mujeres de edad media. Se asocia a determinados
polimorfismos de genes HLA, de receptores de antgenos de
clulas T y de otras molculas inmunomoduladoras; es ms
frecuente en determinadas cromosomopatas como el sndrome de Turner y Down, y se relaciona con una historia
familiar de otras enfermedades autoinmunes como la insufi-

Fig. 4. Histologa de tiroiditis crnica. Se observa un folculo linfoide con centro

germinal prominente, inflamacin crnica y numerosas clulas oncocticas que
sustituyen el parnquima tiroideo. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
Medicine. 2012;11(14):827-35 833

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Fig. 5. Tiroiditis crnica linfocitaria. Puncin aspiracin con aguja fina: extendido con un fondo inflamatorio linfocitario y formaciones foliculares con transformacin oncoctica. En el margen inferior izquierdo detalle de un grupo de oncocitos con citoplasma amplio y granular y ncleos redondos con frecuentes
nuclolos. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

ciencia adrenal y la diabetes mellitus tipo 1. No estn bien

descritos los factores medioambientales, pero parece asociarse a una dieta rica en yodo y al tabaco21.
Existen dos formas clnicas, bocigena y atrfica, que
aunque comparten la fisiopatologa, se diferencian en la extensin de la infiltracin linfoctica, la fibrosis y la hiperplasia
de clulas foliculares. El espectro de la tiroiditis linfocitaria
crnica incluye desde pacientes con anticuerpos antitiroideos claramente positivos, pero sin alteraciones morfolgicas
ni funcionales, hasta hipotiroidismo florido con o sin bocio.
La tasa de evolucin hacia el hipotiroidismo en pacientes con
niveles de TSH ligeramente elevados y anticuerpos positivos
es aproximadamente del 5% anual. Aunque a largo plazo la
mayora de los pacientes desarrollan hipotiroidismo, en ocasiones, en las fases iniciales, y debido al intenso proceso inflamatorio, puede haber liberacin de hormonas tiroideas a
la circulacin, provocando un hipertiroidismo transitorio denominado Hashitoxicosis. Excepcionalmente, algunos pacientes pueden oscilar entre hipotiroidismo y enfermedad de
Graves, como consecuencia de la produccin de anticuerpos
bloqueadores o estimuladores del receptor de TSH. Se estipula que la tiroiditis de hashimoto y la enfermedad de Graves
son expresiones diferentes dentro del espectro de la enfermedad tiroidea autoinmune, en virtud del tipo y concentracin de los anticuerpos (citotxicos, estimulantes, bloqueadores) y de la inmunidad celular dominantes.
Se ha descrito un cuadro extremadamente raro, caracterizado por confusin de instauracin subaguda, alteracin del
nivel de conciencia, convulsiones y mioclonas, en relacin
con una vasculitis autoinmune con anticuerpos antiperoxidasa positivos, denominada encefalopata de Hashimoto2.
Se debe establecer el diagnstico ante un bocio firme indoloro liso o rugoso, junto a ttulos elevados de anticuerpos
antitiroideos, en una paciente de edad media con eutiroidismo o hipotiroidismo clnico o subclnico. En la ecografa
834 Medicine. 2012;11(14):827-35

encontraremos un tiroides hipoecognico (reflejo de la degeneracin de los folculos tiroideos) y en la gammagrafa, la

captacin del trazador suele estar disminuida, y no aporta,
generalmente, informacin adicional al diagnstico. Raramente es necesaria una PAAF para confirmar el diagnstico
(fig. 5) (la presencia de clulas de Hrtle puede complicar el
diagnstico diferencial).
En cuanto al tratamiento, se utiliza levotiroxina cuando
existe hipotiroidismo clnico o hipotiroidismo subclnico con
bocio y/o anticuerpos antitiroideos positivos, o si la concentracin de TSH es superior a 10 mUI/ml. El objetivo es normalizar los niveles de TSH. Generalmente el hipotiroidismo
es permanente, pero en algunos pacientes puede existir remisin; se desconoce si la negativizacin de los anticuerpos antiperoxidasa preceden a la remisin del hipotiroidismo.
El riesgo de linfoma tiroideo est aumentado en pacientes
con tiroiditis de Hashimoto, debiendo sospecharse ante un
crecimiento rpido y doloroso de la glndula tiroidea2,22.

Tiroiditis fibrosa
Tambin conocida como tiroiditis leosa, invasiva o de Riedel,
es una rara enfermedad (incidencia 1/100.000 personas/ao)
ms frecuente en mujeres de edad media.
La etiologa no est clara. Se ha englobado dentro de una
enfermedad esclerosante sistmica, como una variante de la
tiroiditis de Hashimoto o incluso como una manifestacin
final de la tiroiditis subaguda. Se considera una manifestacin rgano especfica de una fibrosis multifocal idioptica,
similar a la fibrosis idioptica que puede localizarse en diferentes rganos y que se han asociado con una alta proporcin
de clulas plasmticas IgG4+ en el infiltrado inflamatorio22.
Se presenta como un bocio indoloro, de crecimiento lento e insidioso, acompaado de sntomas compresivos (disnea,
disfona y disfagia). Con frecuencia existe compresin de trquea, esfago, vasos sanguneos cervicales o nervios recurrentes. En la exploracin, se detecta bocio duro o ptreo,
con fibrosis que puede sobrepasar a la glndula tiroidea y
afectar a los tejidos prximos. Suele ser asimtrico y estar
adherido a planos profundos, lo que lo suele hacer sospechoso de malignidad.
La funcin tiroidea en general ser normal, aunque en
estadios avanzados se puede detectar hipotiroidismo. Los niveles de VSG estarn elevados, as como los anticuerpos antitiroideos, si bien a ttulos moderados. Si se afectan las paratiroides, encontraremos hipocalcemia con disminucin de
PTH. La ecografa mostrar extensa fibrosis, con una glndula hipoecoica, difusa e hipovascularizada, y en ocasiones
con los vasos sanguneos cervicales encapsulados. Puede ser
necesaria la realizacin de TC o resonancia magntica (RM)
si existen sntomas obstructivos marcados. No suele ser posible realizar una PAAF por la gran dureza, siendo precisa la
biopsia abierta para confirmar el diagnstico.
Los hallazgos histolgicos muestran fibrosis extensa con
infiltrado inflamatorio sin clulas gigantes, folculos linfoides, oncocitos o granulomas, flebitis oclusiva y ausencia de
neoplasia. Se debe diferenciar de entidades malignas como el
carcinoma anaplsico, el sarcoma o el linfoma tiroideo y de

TIROIDITIS

la variante fibrosante de la tiroiditis de Hashimoto, ms frecuente en ancianos. El diagnstico diferencial con sta ltima no siempre es sencillo, sobre todo cuando no se cumplen
todos los criterios histopatolgicos22.
El abordaje quirrgico debe realizarse mediante istmectoma o escisin de un fragmento tiroideo, para aliviar sntomas compresivos o para realizar biopsia. La ciruga extensa
tiene un alto riesgo de complicaciones, y a veces es imposible, dado que no existe plano de separacin macroscpico
entre tejidos. Los corticoides pueden reducir la sintomatologa. Se ha empleado prednisona en dosis variables de 15 a
100 mg/da. Tamoxifeno, en dosis de 10-20 mg/da (en monoterapia o asociado a corticoide) se ha mostrado eficaz en la
reduccin de la masa y de los sntomas compresivos. Micofenolato mofetil (1 g/12 horas) asociado a prednisona (100 mg/da)
tambin ha mostrado cierto grado de eficacia en casos refractarios a la combinacin de tamoxifeno y prednisona23,24.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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