LE PSYCHODRAME AVEC DES PATIENTS SOMATISANTS

Grard Szwec
Editions Cazaubon | Le Carnet PSY
2008/5 - n 127
pages 24 29

ISSN 2270-9215

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Pour citer cet article :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Szwec Grard, Le psychodrame avec des patients somatisants ,

Le Carnet PSY, 2008/5 n 127, p. 24-29. DOI : 10.3917/lcp.127.0024

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(2me partie)
Dossier coordonn par le Pr Dominique Cupa
LE PSYCHODRAME AVEC DES PATIENTS SOMATISANTS

Dominique Cupa,
PSYCHANALYSE EN
Marie-Laure Gourdon,
Hlne Riazuelo, Ccile Causeret

NPHROLOGIE

Nathalie Boige,
Sylvain Missonnier

LA CONSULTATION DE GASTRO-PDIATRIE

Sylvie Faure-Pragier

LA STRILIT FMININE

PSYCHOSOMATIQUE
PEUT-ELLE TRE CONSIDRE

COMME UNE AFFECTION PSYCHOSOMATIQUE

Michel de MUzan

ENTRETIEN par DOMINIQUE CUPA

Le psychodrame avec
des patients somatisants

GRARD SZWEC

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Pendant longtemps, Pierre Marty na pas

voulu entendre parler de psychodrame. Il a
toutefois accept de nous laisser tenter une
exprience de psychodrame lInstitut de
Psychosomatique (IPSO) avec des patients
somatisants. Elle dure depuis 18 ans.
P. Marty assimilait cette technique une
thrapie de groupe et devait craindre que la
multiplicit des liens ne provoque une
confrontation force du patient une
conflictualit oedipienne non intgrable par
son propre fonctionnement psychique. Il
devait supposer que le psychodrame laisserait moins dchappatoires aux patients
intolrants aux situations triangules
conflictuelles et quil en rsulterait un risque
accru de dsorganisation somatique.
Si les psychosomaticiens se sont mfis du
psychodrame jusquen 1990, il nen a pas
t de mme pour les praticiens et thoriciens du psychodrame vis--vis de la thorie
psychosomatique pendant la mme priode.
En 1958, S. Lebovici, R. Diatkine et
E. Kestemberg posaient comme principe
gnral des indications du psychodrame

quil sadresse des patients ne pouvant pas

bnficier de psychothrapies verbales.
Cette distinction parat curieuse aujourdhui
mais sinscrit lpoque dans une vise daide
la verbalisation lorsque celle-ci est entrave.
En 1987, E. Kestemberg et P. Jeammet
avancent que le psychodrame nest pas
oppos aux thrapies verbales et la notion
dentraves la verbalisation laisse la place
celle dentraves au fonctionnement psychique. Le but primordial du psychodrame
devient la remise en fonctionnement des
capacits prconscientes du sujet, but que se
fixaient les psychosomaticiens pour leurs
patients somatisants. Au psychodrame, il
sagit datteindre ce but par des moyens qui
apparaissent en bien des points comparables
la technique de thrapie des patients
somatiques, quil sagisse, comme lont crit
les auteurs, doffrir une bquille sensorielle
aux patients, danimer leurs capacits fantasmatiques associatives en ayant recours
aux fantasmes des thrapeutes et du
meneur, ou de favoriser des latralisations
du transfert.
Les indications du psychodrame concernent
dsormais en premier lieu des sujets dont les
psychosomaticiens diraient quils ont une
mentalisation dfaillante, chez qui le
manque de libert associative entravant leur
fonctionnement mental peut entraner une

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Grard Szwec

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La fonction maternelle du thrapeute estelle compatible avec le psychodrame ?

La technique prudente prconise par
P. Marty avec les patients somatisants,
surtout sils ont un fonctionnement opratoire, peut sembler, au premier abord, assez
peu compatible avec le psychodrame. Dans
une thrapie individuelle, il sagit, avant
tout, dviter de traumatiser ces patients
chez qui sexprime une forte tendance la
dliaison et la dissolution de lactivit
reprsentative, et sur qui pse, de ce fait, un
risque de dsorganisation somatique.

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La premire tche du thrapeute, selon

P. Marty, nest donc pas dinterprter ce
quil trouve dangereux, mais dassurer une
forme daccompagnement quil a appele
fonction maternelle du thrapeute. Celleci assure un accompagnement, un mode de
relation qui vise entraner le patient
crer des liens, quels quils soient. Or, la
thorie du psychodrame a repris galement
cet objectif, en considrant que son dispositif incite le patient crer des liens en fournissant celui-ci des reprsentations. Cette
caractristique du psychodrame, cense
poursuivre le mme but que la fonction
maternelle du thrapeute selon P. Marty, est
presque son contraire. Au psychodrame,
lactivit de liaison associative du patient est
stimule par les figurations apportes par les
cothrapeutes dans le jeu et par le meneur
lors de la reprise du matriel, ne serait-ce
que, par exemple, lorsquil tablit des liens
entre la scne qui vient dtre joue et
dautres joues antrieurement.
On comprend quun enrichissement de
lpaisseur du prconscient du patient peut
en tre attendu. Cependant, les psychodramatistes sont loin de la prudence du dmineur prconise par P. Marty, et semblent
ignorer que linjection de fantasmes peut
avoir des effets plus nfastes chez un patient

au fonctionnement psychique inachev.

En proposant ses propres associations,
lanalyste risque de confronter son patient
un fonctionnement psychique achev postoedipien qui lui est inaccessible. La perception du manque qui sensuit peut alors provoquer une blessure narcissique. Chez les
patients somatisants, ce risque se double
dun risque datteinte du somatique. Do
les amnagements techniques prconiss par
P. Marty afin de diminuer ce danger par rapport celui que fait encourir la cure classique. Or, le psychodrame expose plus
encore que la cure-type le fonctionnement
psychique des thrapeutes et leur nombre
dmultiplie aussi le risque de survenue
dune telle blessure narcissique.
A propos dun exemple dintervention de
Pierre Marty
Un exemple dintervention dans une cure
donn par P. Marty concerne la rpression
et permet aussi de mieux comprendre la
technique prudente quil recommande. On
limagine facilement transpos au psychodrame : Il marrive, dit P. Marty, de dire
un patient qui me raconte comment il sest
abstenu de rpondre une agression dont il
a t lobjet : Vous savez ? moi jagis autrement ; si quelquun me marche sur le pied
dans le mtro, jai envie de le tuer. Bien sr,
je ne le tue pas !, mais je suis furieux, je fais
la tte, et au bout dun moment, je me mets
en colre contre moi-mme et lexcuse. Il ne
la pas fait exprs. Mais nimporte comment, il ma fait mal et je reconnais que, sur
le moment, jai eu envie de le tuer. Mais
moi, je ne suis pas vous. On voit bien que,
bien que se mfiant du psychodrame avec
les patients somatiques, P. Marty prconisait
des interventions au style psychodramatique, et en faisait lui-mme trs souvent.
Que peut-on imaginer de lexemple de
P. Marty sil tait transpos au psychodrame ?
Je pense que le simple fait quun cothrapeute joue la scne en supprimant la rpression de lagressivit du patient permettrait
de montrer celui-ci quun autre fonctionnement est possible dans lequel des dsirs
peuvent sexprimer et tre reconnus. Le
psychodrame permettrait, thoriquement
encore, de proposer dautres versions de
cette scne, par exemple en exagrant le
systme de rpression du patient la faon

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pense de type opratoire qui ne sintresse

quau factuel et fuit les motions. Ainsi, au
moment mme o P. Marty et les psychosomaticiens rcusaient le psychodrame
comme mthode de traitement pour ces
patients mal mentaliss, ceux-ci deviennent,
pour les psychodramatistes leur indication
principale et mme la raison dtre du psychodrame.

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Mais, cette intense activit de liaison qui fait

lintrt du psychodrame avec des patients
psychosomatiques est galement ce qui peut
le faire chouer, car le bon droulement de
chacune des occurrences de jeu mentionnes peut tre entrav par une blessure narcissique rsultant de la confrontation un
fonctionnement auquel le patient ne peut
pas sidentifier.
Le psychodrame et la rpression

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Il nen reste pas moins que le psychodrame

se rvle une technique particulirement
intressante, me semble-il, dans le cas dune
rpression daffects et/ou de reprsentations. Nous avons fait, des sances dexploration avec un garon de 13 ans, Louis, qui
a un svre eczma gnralis corticodpendant et une nvrose denfant sage
depuis lge de 4 ans. Il est trs difficile de
lui arracher quelques indications pour jouer.
A la premire sance, les procds usuels
par des questions du genre : a se passerait
o ?, dehors ou dedans ?, il y aurait qui ?
etc., permettent dobtenir, comme indication de jeu, que la scne se passerait au collge o aurait lieu une discussion entre deux
copains, lui-mme tant absent. Il joue lun
des deux. Lautre est jou par un cothrapeute qui ne manque pas de rapporter cette
absence des conflits, par exemple quil
craint de se mesurer ses copains. Le copain
jou par Louis, de son ct, explique que
Louis est absent parce quil est en train daider ses parents la maison, quil met la table
et fait ses devoirs.
Dans la reprise de la scne avec moi, il
mexplique quil ny a aucun conflit entre
aller jouer avec ses copains et rester faire

ses devoirs et tre raisonnable. Il na pas

dautres dsirs que dtre srieux, serviable
et gentil.
Dans la scne suivante, il est avec ses gentils
grands-parents. Les deux cothrapeutes qui
jouent leurs rles conflictualisent de toutes
les faons possibles, en comparant Louis
sa petite soeur quils trouvent si parfaite, ou
en le plaant en situation davoir choisir
entre eux deux. Lune des interventions de
Louis, dans cette scne, est pour dire quil
ne pleure plus autant que lorsquil tait
enfant. Jinterromps la scne l-dessus pour
lui demander les raisons de ses pleurs. Il le
faisait chaque contrarit, me dit-il,
rponse qui me permet de lui montrer que,
sil affirme ne jamais tre contrari maintenant, il y a bien eu un temps o il la t. Il
en convient et me donne un exemple :
quand on lui donnait un bonbon, il en voulait un second et nen avait jamais assez.
Puisquil nest plus contrari maintenant, je
lui demande comment il a fait pour ne plus
ltre ? Il me rpond : jai grandi.
Jentends, ici : jai rprim mes pulsions,
et je pense que cest comme cela que sest
constitue sa nvrose denfant sage.
Cest une telle rpression de laffect et un tel
effort pour carter des reprsentations qui
me semblent loeuvre chez Louis comme
chez le patient de P. Marty. Au psychodrame
de Louis, de scne en scne, les cothrapeutes vont continuer en rajouter du ct
des conflits, qui deviennent de plus en plus
violents, alors que Louis reste dune docilit
impressionnante, paraissant non concern.
Arrive la scne dune discussion quil aurait
avec ses deux soeurs. Les cothrapeutes
jouent des jeux de filles qui excluent Louis
mais disent bien vouloir jouer avec lui
condition quil se dguise en fille. Il finit par
ragir, relchant la rpression de son agressivit, en disant prfrer un dguisement de
cow-boy. Les cothrapeutes continuent
exacerber le conflit oedipien et la menace
de castration. Elles lui donnent le costume
et le revolver, mais la thrapeute qui tient le
rle de la petite soeur lui arrache son revolver et le casse. Louis dit ce nest pas grave.
Jarrte la scne et lui fais remarquer que
ce nest pas grave est une phrase quil
rpte trs souvent. Il se justifie : non, ce
ntait vraiment pas grave de lui enlever son
revolver et le casser. Je lui demande ce qui

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dun miroir grossissant. Le psychodrame

pourrait encore permettre une inversion des
rles, en plaant le patient son tour en
position dcraseur de pieds et dagresseur.
Le dispositif du psychodrame aurait encore
thoriquement lavantage que le meneur
sexpose moins, en laissant le soin aux
cothrapeutes dexprimer dans le jeu ce que
P. Marty seul en face de son patient, doit lui
expliquer dans un long monologue. En faisant lconomie de cette dmonstration
explicative grce au jeu auquel il ne participe
pas directement, le meneur risquerait moins
de compromettre sa neutralit.

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Limpossibilit jouer de lopratoire

Le dispositif du psychodrame place le
patient dans une situation triangule
conflictuelle et, lorsquil existe une insuffisance de fonctionnalit du refoulement chez
lui, le psychodrame le confronte son incapacit laborer son complexe doedipe.
Cette confrontation au conflit oedipien me
semble alors responsable dune plus grande
frquence des arrts de traitements, et dans
lexprience de notre quipe, galement
dune plus grande frquence dindications
rcuses aprs quelques sances dessai.

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Un patient trs opratoire qui ne fonctionne

que dans le factuel et la reduplication projective se trouve, finalement, incapable de
jouer. Le plus souvent, il na pas dides de
scne proposer. Il y a plusieurs faons
denvisager ce je nai pas dides de scne
proposer. Il me semble que certains
patients qui disent ne pas avoir dides au
psychodrame pratiquent ainsi une ngation
immobilisant le psychodrame sur un mode
quivalent une paralysie hystrique et jai
montr ce propos les analogies du psychodrame avec les rves typiques. Lexhibition
dun manque dides par un patient me
semble, en effet, comparable au rve de
confusion devant la nudit ainsi quau rve
dexamen, dautant plus que ces rves
typiques saccompagnent dune paralysie de
lactivit associative.
Avec les patients somatiques mal mentaliss,
je crois que la distinction propose par
A. Green entre les patients qui disent ne
penser rien et ceux qui disent avoir un
blanc de la pense prend toute sa pertinence. Les premiers oprent une ngation : je
nai pas dides masque quils en ont trop.
Ils expriment une pense de transfert et la
ngation repose sur un refoulement.

Les seconds tentent de communiquer un

trouble de lactivit de penser, une suspension dactivit psychique. Le blanc de la
pense nest pas vocateur dun refoulement. Cest le cas des patients limites pour
Green, et, des plus opratoires dans notre
exprience. Ceux-l nont pas dides de
scnes jouer parce quils sont fixs au factuel
et lutilitaire. Sils finissent par jouer un
rle, ils sont dans le ralisme, cest--dire
quils jouent sans jouer. La ncessit qui les
pousse dsinvestir les relations objectales
compromet toutes les identifications,
commencer par lidentification au meneur.
Linvestissement dune quipe de psychodrame
par un opratoire a ceci de particulier quil est
contrecarr, mon avis, par le fait que
celui-ci cherche tout en mme temps
dsinvestir les relations individuelles sur un
mode dsobjectalisant. Je pense que cet
investissement comportant une part de
dsinvestissement ne peut quempcher les
phnomnes identificatoires, notamment au
meneur. Mme si on peut supposer que la
fragmentation du transfert pourrait tre un
atout avec certains patients somatisants,
comme les transferts latraux qui sont respects et valoriss par les psychosomaticiens, il y a, me semble-t-il, une difficult
majeure due au fait que cest le transfert luimme qui est absent ou rduit au minimum.
Et, selon moi, lopratoire qui supporte la
situation de psychodrame, ne le fait que
grce une part non opratoire chez lui,
autrement dit, un reste de fonctionnement
nvrotique ou psychotique.
Conflits, sduction et menace de castration
au psychodrame
Mme si le psychodrame cre des liens, il
nest pas vraiment assimilable une fonction maternelle du thrapeute du fait quil
favorise les tiraillements conflictuels et quil
est bien difficile de lui ter ce caractre
conflictualisant qui lui est consubstantiel.
Ladolescent qui choisit une scne en classe
a toutes les chances de se trouver, dans le
jeu, pris en sandwich entre un cothrapeute
qui le pousse satisfaire ses pulsions et un
autre incarnant un surmoi qui sy oppose.
Le psychodrame est un dispositif qui pousse
transformer toutes sortes de situations en
conflits entre instances, ce qui est lun de ses
atouts avec les nvross mais nest pas un

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pourrait bien tre grave alors. Il rpond que

ce serait la mort de quelquun, une maladie,
un accident. Je lui propose de jouer une
scne de ce genre. Il y aurait donc un incendie et il serait pompier. Il essayerait de sauver deux personnes, un homme et une
femme. A couter cet nonc, on peut se
dire que la conflictualisation apporte par le
psychodrame a quand mme permis de relcher la rpression pour faire merger cet
intressant fantasme de scne primitive.

28

M. Aisenstein a soulign le rle dactivateur

du fantasme de scne primitive du psychodrame et jai soulign son action sur le
fantasme de sduction de lenfant par ladulte par de multiples voies. Je nen voquerais
quune, celle de linterprtation dun rle
par un cothrapeute dont le premier rflexe
est de dbusquer le sexuel. L encore, je
pense quil y a quelque chose dinluctable
au psychodrame. Mme si la prudence
prvaut, les thrapeutes jouent forcment
double jeu et sont forcment dans le double
sens et la bisexualit.
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Il est banal de dire quune forme de sduction circule invitablement au psychodrame,

mais il faudrait ajouter quelle exacerbe le
fantasme de sduction par ladulte, cet adulte

qui interprte des propos innocents, des

jeux denfants, pour y trouver de la sexualit
dadulte. Or, lorganisation mentale de certains patients ne rsiste pas lorsque la pense de liens sexuels est trop porteuse de
risque de destruction. Lorsquil ne leur reste
comme chappatoire que la dliaison de
lactivit reprsentative, par lisolation ou la
rpression par exemple, le psychodrame
risque de leur couper ces derniers procds
dfensifs et les laisser dmunis.
La menace de castration me semble galement inhrente aux messages dlivrs par
les thrapeutes dans le jeu. Cette menace est
aussi une consquence du plaisir de lquipe
du psychodrame jouer. Les mcanismes
communs lauto-rotisme et linterprtation dcrits par D. Braunschweig et M. Fain
sont tout aussi prsents au psychodrame que
dans la cure classique, et peut-tre mme
plus encore. Je veux dire que ce plaisir rotique trouv par les thrapeutes dans le jeu
suscite chez eux un contre-transfert se manifestant dfensivement par une tendance
vouloir en effacer les traces aux yeux du
patient. La pratique de la scansion par le
meneur fait galement peser de faon
permanente une menace de castration,
utilisable de faon intressante pour le processus analytique avec des nvross, mais plus
traumatisante avec les patients mal mentaliss.
Il y a donc des diffrences entre lactivit de
liaison du psychodrame et lactivit de liaison du thrapeute accompagnant son

dossier coordonn par le Pr Dominique Cupa

re

PARTIE parue dans le n126 / mai 2008

DOMINIQUE CUPA

LA

MARILIA AISENSTEIN

TRAVAIL

MARIE-CLAIRE CLRIER

PERSPECTIVES ACTUELLES

CHRISTOPHE DEJOURS

PSYCHOSOMATIQUE

COMPLEXIT PSYCHOSOMATIQUE
PSYCHANALYTIQUE ET MALADIE GRAVE
DE LA PSYCHOSOMATIQUE

ET TROISIME TOPIQUE

MARIE-FRDRIQUE BACQU NOUVELLES APPROCHES DES RELATIONS ENTRE

SEXUALIT ET CANCER

GRARD PIRLOT

APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE

DES ADDICTIONS

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avantage avec un patient qui na pas le

mme accs ces conflits. Chez Louis, par
exemple, la docilit ne me semble pas rsulter dune culpabilit en rapport avec laction
dun surmoi individuel plus ou moins svre.
Je pense quil y a, chez lui, la volont de
navoir aucun conflit pour tre en conformit
un idal social qui les dsavoue. Le
consensus social en question ne me semble
pas stre forg par lidentification au chef
caractristique de la psychologie des foules.
Je pense plutt quil sy substitue. Dans
lexemple de son psychodrame, les cothrapeutes ont beaucoup cherch conflictualiser en incarnant rgulirement une instance
surmoque classique laquelle il nest pas
sr quil ait accs.

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patient somatique sur un mode maternel,

Psychanalyse en nphrologie
selon la technique prconise par P. Marty.
Le psychodrame cre des liens, mais en
DOMINIQUE CUPA
prise directe avec le conflit oedipien et le
MARIE-LAURE GOURDON
complexe de castration. La vise de dconstruction de ldifice nvrotique y est au preHLNE RIAZUELO
mier plan via les interprtations qui fusent
CCILE CAUSERET
de tous cts. A celles qui sont donnes par
le meneur, sajoutent les interventions des
cothrapeutes qui ont souvent valeur Les patients insuffisants rnaux terminaux
dinterprtations psychanalytiques classiques. souffrent dune maladie chronique et mortelle que rvle la perte dun organe vital :
Cependant, je crois que lcart entre le psy- le rein. Comme alternative ils nont pour
chodrame et la fonction maternelle du th- choix que la dialyse, la greffe ou la mort.
rapeute nest pas aussi grand quil ny parat. Ainsi, les patients que nous rencontrons
Cest parce qu mon avis, la fonction lhpital y viennent non pas pour gurir,
maternelle nest pas aussi innocente quon mais parce que les mdecins leur proposent
veut bien le croire, en ce sens quelle aussi de reculer les limites de la mort les maintene cre pas de liaisons dbarrasses de toute nant artificiellement en vie, grce des
pulsionnalit. Lorsquon parle de fonction techniques avances. Les patients se troumaternelle, on ne peut pas faire limpasse vent alors, par l mme, dans la situation de
sur le dsir de la mre. Ni chez une mre et survivants, voire de morts-vivants et cerson nourrisson, ni propos de la fonction tains parmi eux prsentent des tats traumamaternelle du thrapeute avec un patient. tiques extrmes, soit pisodiquement, soit
Elle nexiste pas sans pre, sans tiers, sans chroniquement. Le Moi de ces patients se
traces de la scne primitive dont elle est dvoile dans sa pluralit, ses fragilits et
issue, sans partage psychique conflictuel stratifications. Les enveloppes corporelles se
entre investissements de mre et investisse- font vanescentes, fluctuantes, prises dans la
ments de femme. Elle nexiste pas, sans arti- houle de la maladie et des soins, menaant
culation avec la censure de lamante.
de dconstruire lillusion de la consistance
identitaire.
Lorsquun thrapeute, se donne comme
modle de fonctionnement psychique en La greffe, lorsquelle est prescrite, ouvre sur
proposant ses propres associations sur le lespoir et les chimres de la restitutio ad
matriel du patient, il nest pas sans dsir de integrum grce un don dorgane qui en
sduire, et il montre galement quil est appelle lhumanit dun tiers. La technosduit par lui. Il est porteur dune menace mdecine moderne ne se pratique pas unide castration pour son patient et se montre quement en colloque singulier, elle se joue
lui-aussi chtr en exhibant son incapacit en un drame collectif ayant pour acteurs le
tout comprendre et tout savoir. Autrement chirurgien qui autorise le don, le donneur
dit, mme sil a de bonnes capacits dem- mort et sa famille plore ou le donneur
pathie, lidentification hystrique ne dispa- vivant et ses angoisses. Entre receveurs et
rat pas pour autant chez lui.
donneurs, la vie et la mort se partagent, la
vie se connecte la mort et lincommuniPour conclure cette rflexion sur les diffi- cable communique. La greffe est fantasme
cults du psychodrame avec les patients ris- comme ce qui remet neuf , comme une
quant une dsorganisation somatique, je re-naissance, ce qui, enfin, gurit le corps,
dirais quun psychodrame prudent mais ds-endeuille la psych et dfait de lemprise
lucide vaut certainement parfois mieux de la dpendance des soins. Elle est redoute
quun accompagnement individuel de type dans un effroi la hauteur de lidalisation.
maternel imprudent, cest--dire ignorant
la conflictualit quil vhicule.
Nous avons aussi faire un travail avec des
patients mourants aprs une longue vie de
Grard Szwec maladie chronique, la suite des complicaPsychanalyste, S.P.P. tions qui peuvent survenir lors de ces lourds
traitements. Chez tous ces patients le

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