FRACTURAS FACIALES Y

MANDIBULARES
Traducido y adaptado por Luis Rubio

Fracturas faciales
Los huesos del crneo y la cara constituyen el rea ms compleja del esqueleto.
Aunque representan lesiones graves, habitualmente su tratamiento se debe
posponer hasta haber solucionado otros problemas ms importantes como el
control de la va area, la estabilizacin hemodinmica y la evaluacin y
tratamiento de otras lesiones importantes en la cabeza, trax o esqueleto.
La Tomografa Axial Computerizada (TAC) de alta resolucin es el sistema de
eleccin para evaluar muchas de estas fracturas. La compleja anatoma y las
fracturas de los huesos de la cara se muestran muy bien con la TAC, y las
complicaciones de partes blandas pueden ser evaluados con alto grado de
confianza con ella. Por consiguiente, la radiologa simple ha sido desplazada por la
TAC en los ltimos aos, y ahora slo se usa en ciertas situaciones como cuando
el trauma facial es muy localizado (fractura nasal), o cuando la TAC no esta
disponible. De cualquier forma la radiologa simple es fcil para comenzar la
enseanza de la anatoma y los patrones de fractura. Una vez que stos
conceptos han sido entendidos, uno puede trasladarse a la anatoma axial y
coronal de la TAC.
Una serie bsica de radiologa simple facial se compone de 3 4
placas: proyeccin postero-anterior de Waters (mento-naso-placa, figura
1), proyeccin postero-anterior de Cadwell (fronto-naso-placa, figura
2), proyeccin lateral, y ocasionalmente proyeccin submento-vertex. Si se
sospecha fractura nasal hay que realizar una radigrafa especfica de huesos
propios (HHPP). De estas proyecciones la ms til es la de Waters, ya que
muestra todas las principales estructuras faciales tan bien o mejor que las otras
proyecciones.

Figura 1.- Proyeccin de Waters

mento-naso-placa

Figura 2.- Proyeccin de de

Cadwell
fronto-naso-placa

Inicialmente puede ser desalentador pensar en descartar todas las posibles

fracturas de la compleja coleccin de huesos que componen la cara. Sin embargo,
existen varias sencillas reglas para hacerlo ms fcil:
1. Mirar las rbitas cuidadosamente, ya que el 60-70% de todas las fracturas
faciales implican la rbita de alguna manera. Las excepciones son las
fracturas de huesos propios, la fractura de arco zigomtico y la fractura
LeFont I.
2. Conocer los patrones de fracturas faciales ms comunes y buscarlos.
3. La simetra bilateral puede ser muy til. Las opacidades radiolgicas
normales suelen ser habitualmente bilaterales, mientras que las anormales
suelen ser unilaterales.
4. Seguir cuidadosamente las lneas de Dolan cuando se examina la proyeccin
de Waters (el elefante de Le Rogers. Figura 3).

Figura 3.- Las lneas de Dolan y los elefantes de Rogers

Las lneas de Dolan son unos contornos anatmicos que se ven mejor en la
proyeccin de Waters, y que fueron popularizadas por Dolan et al.. Como se
puede ver las 3 lneas de Dolan recorren algunas importantes estructuras faciales.
Lee Rogers apunt que la 2 y 3 lneas juntas forman el perfil de un elefante.

Signos radiolgicos de fractura facial.

Signos directos.

Luminosidades lineales no anatmicas

Defectos corticales o distasis de suturas
Fragmentos de hueso superpuestos produciendo "doble densidad"
Asimetra facial

Signos indirectos

Aumento de partes blandas

Aire intracraneal o perorbital
Ocupacin de senos paranasales.

El mecanismo ms habitual de produccin de fracturas faciales son los accidentes

de trfico. Aproximadamente el 70% de los estos accidentes producen algn tipo
de lesin facial, si bien muchos se limitan a partes blandas. Por otro lado, la cara
parece ser objetivo favorito de peleas y agresiones, que suponen el segundo
mecanismo ms comn. El resto de las fracturas faciales se producen por cadas,

deportes, accidentes industriales y heridas por arma de fuego. Menos del 10% de
todas las fracturas faciales ocurren en nios, quiz debido a la mayor elasticidad
del esqueleto infantil. Los patrones ms habituales de fracturas faciales son los
recogidos en la siguiente tabla:

Tipo de fractura

Frecuencia

Complejo zigomatico-maxilar (fractura de tripode)

40%

LeFort I

15%

LeFort II

10%

LeFort III

10%

Arco Zigomtico

10%

Alveolos del maxilar

5%

Fracturas conminutas

5%

Otras fracturas

5%

La fractura facial ms habitual es la fractura del trpode zigomtico que implica a

las tres ramas de unin del malar con la cara (arco zigomtico, rama frontal y
rama maxilar). Aunque puede ser fracturado, la separacin de la apfisis frontal
del malar y el hueso frontal habitualmente ocurre en forma de distasis de la
sutura zigomatico-frontal. Puede producir anomalas en el contorno de las 3 lneas
de Dolan. Ocasionalmente los msculos oculares extrnsecos pueden verse
atrapados en la fractura. El desplazamiento del cuerpo del malar puede
fsicamente restringir la movilidad de la mandbula. En algunos casos la fuerza se
puede propagar por la pared orbital hasta el canal ptico y producir prdida de
visin. La TAC es extremadamente til en la valoracin de estas fracturas.

Figura 4.- Visin frontal de la fractura compleja zigomatico-maxilar

Figura 5.- Visin submento-vertex de la fractura compleja zigomaticomaxilar

La fractura aislada de arco zigomtico puede producirse por golpe directo en el

lateral de la cara. Los pacientes presentan aplanamiento del lateral de la mejilla e
impotencia para abrir la boca, debido al atrapamiento de la apfisis coronoides de
la mandbula o del msculo temporal. Para la correcta visin de esta fractura

puede ser necesaria la proyeccin submento-vertex o la TAC.

Otra fractura comn es la fractura de la rama alveolar del maxilar que afecta a
una pequea parte del maxilar asociada a fractura de varios dientes. El principal
objetivo del tratamiento es mantener la viabilidad de los dientes. Si no se pueden
encontrar todos los fragmentos de diente hay que realizar Rx de trax por la
posibilidad de paso a bronquio.
Otra fractura comn es la fractura de suelo de rbita (fractura de estallido). El
mecanismo habitual es un golpe en el ojo, en el que la fuerza es transmitida por
los tejidos del ojo hundiendo el fino suelo hacia el interior del seno maxilar. Los
signos clnicos comunes son enoftalmos y diplopia (especialmente con la mirada
superior), sin olvidar que el 24% de estas fracturas se asocian tambin con
lesiones oculares. En la proyeccin de Waters se puede ver una masa de partes
blandas en el margen inferior de la rbita que corresponde a los tejidos
perioculares herniados. Tambin se puede ver un fragmento seo en forma de
"trampilla" protruyendo dentro del seno a menudo con la "bisagra" en el lado
nasal. En la TAC se aprecian estas lesiones mucho mejor.

Figura 6.- Las flechas sealan los fragmentos de fractura y el tejido

periorbital herniado al interior del seno maxilar.

La nariz es una estructura que se lesiona con frecuencia debido a su situacin

prominente en la cara. Tambin, la fractura de la cara que ms frecuentemente
pasa desapercibida es la fractura de huesos propios. Se puede ver en Rx lateral

de crneo pero es mejor la Rx especfica de huesos propios (HHPP). Se debe

examinar la espina nasal inferior (parte del maxilar) en busca de pequeas
fracturas. Son errores habituales en la visin de los huesos nasales las suturas
normales de los huesos o el canal del nervio nasociliar, que pueden ser
confundidos con lneas de fractura. Es buena regla saber que este canal es
paralelo mientras que la mayora de las fracturas son perpendiculares al puente
nasal. Es bueno recordar que una fractura de hueso nasal se puede asociar con
lesiones ms extensas como el borde y suelo de la rbita, y las fracturas de senos
etmoidales u frontales.

Figura 7.- Anatoma normal de los huesos nasales

El siguiente grupo de fracturas son las fracturas complejas de LeFort. Son unas
fracturas bilaterales complejas asociadas con un gran fragmento inestable (cara
inestable) y que invariablemente afecta a las apfisis pterigoideas. LeFort estudi
las clases de fractura que se producan en cadveres. Hall unos trayectos ms
dbiles por los que habitualmente se producen las fracturas: el plano
transmaxilar, el plano subzigomtico o piramidal (realmente son dos planos que
confluyen en el puente nasal) y el plano craneofacial.

Figura 8.- Visin frontal de las fracturas de LeFort tipos I - III

Figura 9.- Visin lateral de las fracturas de LeFort tipos I - III

La fractura LeFort I o transmaxilar se extiende entre el suelo maxilar y el suelo de

las rbitas. Puede involucrar la pared medial y lateral del seno maxilar e
invariablemente afecta a las apfisis pterigiodeas del esfenoides. Clnicamente, el
fragmento flotante ser la parte inferior del maxilar junto con los dientes
superiores.
La LeFort II ocurre en otra zona dbil de la cara, y algunas veces es llamada
fractura piramidal por su forma. El mecanismo habitual es un golpe directo
descendente sobre la nariz.
La ms grave de las fracturas LeFort es la tipo III. En este caso, el fragmento
grande e inestable es toda la cara. Es una fractura muy grave y se asocia con
lesiones de muchas estructuras tisulares a lo largo de las lneas de fractura. Es
muy rara como fractura aislada porque es necesaria una gran fuerza para
producirla y habitualmente se asocia con lesiones craneales y cerebrales.

Salvo las de tipo I, las fracturas de LeFort "puras" no se ven habitualmente. Son
ms usuales algunas variantes de la clasificacin LeFort. Una de las ms comunes
es la fractura compleja de LeFort II- fractura de trpode. Estas fracturas se
producen por grandes fuerzas de compresin por accidentes de trfico.
Probablemente LeFort no fue capaz de reproducir estas fuerzas en sus cadveres
por lo que no pudo describir estas fracturas complejas.
Por ltimo, existe otro grupo de fracturas faciales "por estallido" que pueden
afectar a diferentes estructuras casi siempre unidas a otras graves lesiones. Es
imprescindible la TAC para la adecuada valoracin de estas lesiones.

Consejos finales acerca de las fracturas faciales

1. Mirar cuidadosamente las rbitas. (Hasta un 60-70% de las fracturas
afectan a la rbita).
2. La simetra bilateral puede ser de gran ayuda.
3. Dibujar cuidadosamente las lneas de Dolan.
4. Hacer uso con generosidad la TAC en el manejo de las fracturas faciales.

Fracturas mandibulares
La mandbula es otro hueso que se fractura con frecuencia en los traumatismos
faciales. Los hallazgos clnicos incluyen maloclusin dental, asimetra de la cara,
movimientos anmalos de partes de la mandbula o los dientes.
La mandbula se rige por la ley de los huesos circulares, que cuando se fracturan lo
hacen por ms de un sitio, por lo que cuando se observa una fractura hay que
descartar una segunda fractura asociada. Cuanto ms rgido sea un hueso circular
ms fcil es que esto ocurra. La mandbula tiene un cierto grado de elasticidad
debido a que la articulacin temporo-mandibular absorbe parte de la fuerza del
traumatismo.
Tradicionalmente las fracturas mandibulares duplicaban a las fracturas faciales,
pero esta proporcin ha disminuido debido a las fracturas por accidente de trfico.
las fracturas mandibulares pueden ocurrir en cualquiera de los siguientes lugares:

Figura 10.- Lugares comunes de fractura mandibular

Tipo de fractura Prevalencia

Cuerpo

30 - 40 %

ngulo

25 - 31 %

Cndilo

15 - 17 %

Snfisis

7 - 15 %

Rama

3-9%

Alveolar

2-4%

Apfisis coronoides

1-2%

Cuando aparece la doble fractura, habitualmente lo hace al otro lado de la snfisis.

Combinaciones habituales son las de ngulo junto al cuerpo contralateral o
cndilo. Las fracturas triples a veces aparecen y la ms comn es la de ambos
cndilos y la snfisis.
La mandbula puede tambin luxarse sin fractura. Algunas veces de forma
espontnea durante un bostezo. El paciente refiere dolor e imposibilidad para
cerrar la boca. El espasmo de los msculos maseteros y pterigoideos tienden a
forzar los cndilos hacia delante impidiendo el cierre de la boca y la reduccin de
la luxacin.

Figura 11.- Luxacin de mandbula: el cndilo (c) se sita por delante de

la eminencia articular (e)

Consejos finales acerca de las fracturas mandibulares

1. Recuerda la regla de los huesos circulares y busca siempre la posibilidad de
una segunda fractura.
2. Las fracturas de snfisis son complicadas de ver incluso en una proyeccin
AP.
3. Recuerda la posibilidad de la ortopantografa mandibular. Es la mejor
proyeccin a parte de la TAC.
4. Busca discontinuidades a lo largo del margen cortical de toda la mandbula.
5. >Mira tambin el canal mandibular buscando discontinuidades.
6. Una lnea de fractura entrando en un diente debe considerarse por
definicin como fractura abierta.
7. Puede haber fracturas patolgicas en la mandbula. Busca evidencias de
absceso periapical o tumores mandibulares, especialmente si no hay
relacin entre la intensidad del trauma y la lesin producida.

Bibliografa

Dolan KD, Jacoby CG, Smoker WR. The radiology of facial

fractures. Radiographics 1984;4:575-663.

Fractura de Le Fort I. La clave del tratamiento de esta fractura es la fijacin del

fragmento maxilar a una mandbula estable. Por lo tanto, toda fractura mandibular
previa debe ser reducida y fijada con osteosntesis. La fractura debe ser desimpactada
totalmente (para impedir la recidiva) con maniobras manuales o con la ayuda de los
frceps de Rowe-Killey. Los dos fragmentos del frceps son situados en cada fosa
nasal y en la cavidad bucal. La traccin se hace verticalmente mientras el ayudante
mantiene firmemente la cabeza en posicin. El cirujano se mantiene con los codos
pegados al cuerpo y sostiene fuertemente las dos ramas de la pinza tirando
progresivamente y efectuando pequeos movimientos a derecha y a izquierda para
desimpactar. Se pueden utilizar los movilizadores de Tessier apoyndose sobre una o
dos tuberosidades del maxilar. Con la reduccin se debe poder restablecer la oclusin
que tena el paciente previamente a la fractura. La inmovilizacin se puede realizar con
un bloqueo intermaxilar que se mantiene entre cuatro y seis semanas. Mientras el
paciente lleva la boca cerrada por el bloqueo, la alimentacin ser lquida. El paciente
succionar los alimentos por el espacio retromolar. tradicionalmente, para conseguir
una mayor estabilizacin de la fractura, se asociaba al bloqueo unos alambres de
suspensin con los que se fijaba la fractura maxilar a un punto estable ms craneal en
el esqueleto facial. Las suspensiones ms utilizadas son el reborde infraorbitario, a la
apertura piriforme o circunzigomticas. Las suspensiones deben ser utilizadas con
precaucin en las fracturas conminutas, ya que pueden producir una prdida de
dimensin vertical del tercio medio de la cara. Para conseguir una fijacin de la
fractura que disminuya o elimine las seis semanas de bloqueo intermaxilar hay que
emplear osteosntesis con miniplacas en los arbotantes verticales (pared lateral de la
apertura piriforme y arbotante zigomtico-maxilar). La utilizacin de miniplacas en
forma de L permitir evitar lesionar los pices dentarios. Cuando exista una fractura
sagital del paladar asociada se inmovilizar con miniplacas en el proceso alveolar y en
el paladar. La utilizacin de una frula palatina de acrlico impedir el colapso de los
segmentos cuando las miniplacas no aporten la suficiente estabilidad.

Fracturas de Le Fort II. El tratamiento tradicional de estas fractura esta basado en los
mismos principios enunciados para las de Le Fort I: desimpactacin, reduccin,

restablecimiento de la oclusin previa y bloqueo intermaxilar. Se puede utilizar la

suspensin circunzigomtica, pero tiene los mismos inconvenientes que los
comentados para las de Le Fort I. Es preferible la fijacin rgida con miniplacas a
travs de incisiones en prpado inferior, vestbulo labial superior y coronal.

Fracturas de Le Fort III. Los principios generales de tratamiento enunciados

anteriormente son tambin aplicables para la disyuncin craneofacial. Preferiblemente
se debe realizar fijacin rgida con miniplacas y reconstruccin de las zonas
conminutas o defectos seos de ms de 5-7 mm con injertos seos primarios. Los
injertos seos son excepcionalmente efectuados en primera intencin. Son utilizados
si existen prdidas de sustancia sea a nivel de los pilares caninos, zigomticos, a
nivel de las paredes orbitarias, en caso de defecto de proyeccin malar, o sobre una
zona de conminucin fracturaria importante. Se utilizar de preferencia la cortical
externa del parietal, fina pero poco maleable. Se puede tambin utilizar hueso iliaco
monocortical o bicortical para los pilares y ms raramente costilla dividida y modelada.
El hueso iliaco y la costilla se reabsorben con el tiempo. Los biomateriales no
reabsorbibles se deben evitar en las reconstrucciones traumatolgicas de carcter
sptico, sobre todo en las zonas prximas a las cavidades.