Introduccin

Utilizamos el diagnstico para orientarnos ante la pregunta: cul es la enfermedad, a

lteracin o trastorno por el cual nos consulta una persona?
Dice Kant que "orientarse significa, en el propio sentido de la palabra, encontr
ar a partir de una regin celeste dada (dividimos el horizonte en cuatro regiones)
las dems regiones y, sobre todo, el oriente. Pero para eso necesito absolutament
e el sentimiento de una diferencia en mi propio sujeto, a saber, la diferencia e
ntre la mano izquierda y la mano derecha. La orientacin puede ser en el espacio,
o sea matemticamente, o en el pensamiento, o sea lgicamente. En este segundo caso
la razn, en la determinacin de su propio poder de juzgar, ya no se encuentra en si
tuacin de someter sus juicios a una mxima determinada segn fundamentos objetivos, s
ino nicamente a un fundamento subjetivo de diferenciacin. Orientarse en el pensami
ento en general significa por lo tanto dada la insuficiencia de los principios ob
jetivos de la razn , determinarse en el tener por verdadero segn un principio subjet
ivo de la razn".(1)
Como lo explica Kant, orientarse es buscar un punto de referencia. El diagnstico
es eso: buscar un punto de referencia, una gua lgica que nos dirija en nuestro acc
ionar, hallar los fundamentos lgicos y consensuados por los que obramos (la tekn d
e los griegos), y es a travs de los conocimientos que llegamos a una formulacin qu
e se llama diagnstico (griego dia: a travs de, y gnosis: conocimiento).
Esto lo hacemos siguiendo una secuencia:
1) El primer paso es agrupar los signos y sntomas con significacin semiolgica.
2) El segundo es relacionarlos con un sndrome.
3) El tercer paso es ubicar este sndrome respecto de una enfermedad que tenga un
lugar en la nosologa que estamos usando, de la que se vale el terapeuta. No es la
misma la nosologa del psicoanalista que la del psiquiatra clsico.
Nosografa y nosologa
La nosografa (griego nsos, enfermedad, y graph, descripcin), es la descripcin de la e
nfermedad en s, cules elementos le son especficos y le dan identidad. Por ejemplo,
el DSM-IV establece los siguientes criterios para la esquizofrenia tipo desorgan
izado (hebefrenia):
1) Ideas delirantes;
2) Alucinaciones;
3) Lenguaje desorganizado;
4) Comportamiento gravemente desorganizado;
5) Sntomas negativos;
6) Disfuncin social/laboral.
Estos sntomas estn acompaados por:
a) Lenguaje desorganizado, b) afectividad inapropiada o aplanada.
La nosologa (griego nsos + lgos, estudio, tratado), es la ubicacin de esta enfermeda
d respecto de un grupo de pertenencia. Da los caracteres distintivos y semejante
s por los cuales una enfermedad pertenece a un grupo y no a otro, es decir, perm

ite el diagnstico diferencial y poder ubicarla en una clasificacin.

En el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros seis criterios
, pertenece al grupo de las esquizofrenias, pero los criterios a) y b) la ubican
en un tipo distinto al paranoide o al catatnico. Y a su vez, el grupo de las esq
uizofrenias posee caractersticas distintivas respecto del grupo de las demencias,
las oligofrenias, etctera.
Diagnstico
El diagnstico es una hiptesis de trabajo, una conjetura, una suposicin.
Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresin cuando observamos una
conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas pesimistas, y que nos infor
ma sobre sus angustias, su falta de sentido del placer, la falta de ganas, la prd
ida del apetito sexual y las alteraciones vegetativas. Y si estos sntomas tienen
tal intensidad o duracin, que los consideramos no normales (es decir, que no corr
esponde a la forma de reaccionar del promedio criterio estadstico de normalidad ), i
nferimos que son seales indirectas de una patologa subyacente.
La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma; po
r s mismo no le damos entidad patolgica, no tiene para nosotros completud y buscam
os ms informacin.
Esta inquietud intelectual nuestra deviene del aprendizaje nosolgico: la depresin
debe componerse de varios sntomas caractersticos. Por eso, al detectar uno de ello
s, indagamos por los otros, y si los encontramos, estamos condicionados a etique
tar al problema como depresin: ya manejamos una hiptesis.
El poder observar los otros sntomas refuerza dicha hiptesis; estos son: discurso c
on ideacin melanclica, anhedonia, disminucin de la vitalidad, alteraciones vegetati
vas, etctera.
Pero es slo una hiptesis de trabajo, nunca es algo definitivo, menos en Psiquiatra,
donde no tenemos diagnstico de certeza, ya que no conocemos la etiologa y la pato
genia de los trastornos mentales.
A qu est ligado el diagnstico?
Siguiendo a P. Marchais,(2) podemos responder:
1) A la afeccin en s.
2) A la competencia del observador.
Esta ltima depende de:
a) Adaptacin a la personalidad del enfermo y sus trastornos.
b) El rigor y precisin que tenga para ordenar el conocimiento de los fenmenos obse
rvados.
c) La discriminacin entre los fenmenos que son susceptibles de ser objetivados y a
quellos que son subjetivos, es decir, que quedan en el dominio de la interpretac
in.
Son fenmenos objetivos aquellos que pueden ser constatados a su vez por un conjun
to de personas, y subjetivos los que inferimos que el paciente tiene.

Ejemplo: Un trastorno del lenguaje, un neologismo, puede ser constatado por un g

rupo de observadores; en cambio la alucinacin auditiva del enfermo es un elemento
subjetivo, y nos informamos de l slo cuando es transmitido por el paciente.
El valor semiolgico de un sntoma subjetivo depende de muchas variables: la manera
de expresarlo del paciente, la decodificacin que hace el terapeuta, el grado de v
erdad, el grado de exageracin, la personalidad, etctera.
Los fenmenos subjetivos estn sujetos a inferencias o interpretaciones, con lo cual
la informacin es indirecta.
En los fenmenos objetivos tambin hay interpretacin. Por ejemplo: un terapeuta puede
concluir que "cuando el esquizofrnico us el neologismo casama se refera a la casa
de su madre", criterio que puede no ser compartido por otro colega.
d) La capacidad de liberarse de los puntos de vista tericos que orientan la obser
vacin.
Observamos de acuerdo con la teora que tenemos. Nos agrade o no, estamos contamin
ados por elementos tericos, por la lnea ideolgica que seguimos, y de alguna manera
orientamos la jerarquizacin de nuestra observacin por la red terica que nos sustent
a. Por ejemplo, un biologista le da mayor importancia a determinados sntomas o si
gnos, como el aminograma; un psicologista le dar ms importancia a los mecanismos d
e defensa del yo.
El observador tiene que tratar de liberarse de sus esquemas tericos rgidos, esforz
arse por captar lo semiolgicamente ms importante que viene del paciente, y obtener
la mayor cantidad de informacin til.
e) La capacidad de abstraccin para establecer relaciones entre los datos de la ob
servacin.
La capacidad de poder integrar y de agrupar los distintos datos, para tener algo
estructurado que nos oriente hacia un posible sndrome.
3) Al sistema nosolgico de referencia.
Ubicamos los cuadros clnicos dentro del esquema nosolgico que adoptamos.
Tipos de diagnsticos
Son los siguientes:
1) Diagnstico presuntivo.
2) Diagnstico diferencial.
3) Diagnstico por eliminacin o por descarte.
4) Diagnstico de espera.
5) Diagnstico final.
1) Diagnstico presuntivo:
Es una sntesis a partir de los datos recogidos en la observacin, una asociacin de sn
tomas y signos.
Es el resultado de elecciones de sntomas, ya que entre la multiplicidad de sntomas
y signos que puede presentar un paciente, se seleccionan aquellos que tienen si

gnificacin patolgica o anormal.

Constituye la primera conclusin acerca del problema.
2) Diagnstico diferencial:
Algunos sntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros psiquitricos. Por
ejemplo, la angustia puede estar presente en una depresin, una esquizofrenia, un
a histeria, una enfermedad somtica grave o un duelo normal. Este elemento comn (an
gustia) obliga a repasar la conformacin semiolgica de todos los cuadros clnicos en
que se encuentra. Los otros sntomas que la acompaan van acotando las posibilidades
hasta lograr la nosografa de la enfermedad, su identidad.
3) Diagnstico por descarte:
Cuando se hacen los diagnsticos diferenciales y la patologa no es acorde a ninguno
de ellos, pero "se aproxima" a un tipo nosogrfico, se trabaja operativamente con
esta posibilidad hasta que la evolucin aclare el panorama.
4) Diagnstico de espera:
Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente ms dentro del diagns
tico.
Ejemplo: Un drogadicto intoxicado por anfetaminas puede presentar un cuadro que
se asemeja en mucho a una esquizofrenia, pero sera apresurado diagnosticarla como
tal hasta que los efectos de la intoxicacin cedan. El DSM-IV impone una espera d
e dos meses ante la presencia de los sntomas caractersticos (delirio, alucinacione
s, lenguaje desorganizado, conducta extravagante o catatnica, sntomas negativos),
antes de realizar el diagnstico de esquizofrenia. Mientras tanto, lo tipifica com
o sndrome esquizofreniforme.
5) Diagnstico final:
Una vez hechos los diagnsticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el su
ficiente tiempo y realizados los estudios complementarios, se hacer constar en l
a epicrisis el diagnstico final. Decimos final y no definitivo, ya que en las pat
ologas mentales no estn dilucidadas las etiologas ni las patogenias.
En consecuencia, los diagnsticos son slo acuerdos, convenciones, que pueden variar
ante una recomposicin de las clasificaciones o los hallazgos de las investigacio
nes.
Para qu hacer el diagnstico?
El diagnstico sirve para trabajar teraputicamente sobre el paciente y elaborar un
pronstico.
Pronstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir "
conocimiento": adelantarse en la evolucin de una patologa.
El pronstico depende:
1) De los conocimientos generales de la patologa observada, de la experiencia, de
casos similares, de las estadsticas, los estudios, etctera.
En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el defecto, la
permanencia despus del brote de los llamados "sntomas negativos" (aplanamiento af
ectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia de Alzheimer esperamos un deterio

ro global (un debilitamiento global de todas las funciones cognitivas); en una d

epresin mayor, la restitucin ad integrum luego de la fase.
2) Del conocimiento particular acerca de un paciente.
Por ejemplo, la observacin de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que la de
presin cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucion favorablemen
te con una medicacin y dur ocho meses, podemos presumir que ahora, en una segunda
fase, la evolucin va a ser semejante.
El valor de la interconsulta con el clnico (no lo sabemos todo)
Uno de los errores a superar cuando se realiza un diagnstico consiste en la sobre
valoracin de lo psquico en la relacin dualista mente-cuerpo. Este disbalance se pro
duce por la lectura casi exclusiva, en la mayora de los profesionales, de la prob
lemtica psquica en detrimento de la mnima actualizacin sobre la patologa corporal.
Este hiato, que es notable en los psiquiatras, se hace mayor en los psiclogos, qu
e no cuentan con informacin mdica de base. Las consecuencias de este error pueden
subsanarse con el peridico control por el mdico clnico, y la derivacin al mismo ante
la sospecha de patologa corporal, aun cuando sean fuertes las sospechas de somat
izacin, conversin o ideas hipocondracas. En estos casos ms vale pecar por exceso que
por defecto: una consulta al clnico sin resultados positivos es preferible a ret
ardar el tratamiento de un proceso somtico.
Para hacer continua esta prctica hay que vencer varios obstculos, algunos propios
del terapeuta, como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la prdida del pa
ciente, temor a la descalificacin por el otro profesional; y otros propios del pa
ciente, como el miedo frente a la patologa orgnica, la utilizacin de tiempo en otra
s consultas, etctera.
Una rpida revisin de algunos casos trae a la memoria a una paciente hipocondraca qu
e durante aos fatigaba con sus quejas corporales y a la que mediante un chequeo c
lnico exhaustivo se le descubri un cncer con mltiples metstasis.
El hecho de encontrar una patologa orgnica (esta vez) no invalida el diagnstico de
hipocondra, trastorno psquico que la paciente padeca desde su juventud. Pero es un
hecho que en los hipocondracos el terapeuta, por agotamiento, termina bajando la
guardia clnica frente a las reiteradas quejas.
Esto, desde luego, puede pasarle tambin al clnico, como el caso de otra paciente h
ipocondraca en la que el clnico minimiz los dolores abdominales y fue el psiquiatra
el que con una simple compresin de la fosa ilaca derecha determin una apendicitis
aguda en curso.
Podemos agregar los mltiples casos de depresiones secundarias a trastornos orgnico
s: anemias, endocrinopatas, ulcus, hepatopatas, neoformaciones, cefaleas crnicas po
r tumores o malformaciones vasculares intracraneanas, astenia o irritabilidad po
r problemas tiroideos, etctera.
Recuerdo a una joven con ansiedad oral, muy excedida de peso e hirsutismo, que m
otiv la derivacin al endocrinlogo, quien, comparando la curva de glucemia con la cu
rva de insulina, determin una alteracin pancretica que era el fundamento orgnico del
cuadro, y que sin esto bien hubiera pasado por una bulimia.
Muchos son los ejemplos que podemos dar para reafirmar el concepto del cuidado c
lnico del paciente psquico, pero tal vez una frase ayude: frente al paciente con q
uejas somticas, recordar la fbula de Pedro y el lobo, y dejar un lugar para la dud
a.

El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador)

La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rpidamente en una referencia nosolgic
a la enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a sobrevalorar algu
nos sntomas que coinciden con un sndrome y etiquetarlos apresuradamente, deprecian
do otros elementos semiolgicos que requieren de una larga observacin para que nos
percatemos de ellos.
El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto
de la experiencia. A fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a espera
r otros matices detrs de lo florido, a tolerar la incertidumbre, a usar adecuadam
ente la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos sntomas y signos.
Debemos elaborar una orientacin diagnstica abierta que nos permita operar sobre el
problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plsticos para ir modifi
cndola a medida que incorporamos nuevas informaciones, y esperar un suficiente ti
empo de estudio para dar nuestro diagnstico. No siempre podemos tener la suerte d
e Arqumedes, que mientras se baaba encontr la solucin al problema, y sali sin vestirs
e a proclamarlo en la calle: el xito lo salv del ridculo de encontrarse desnudo y g
ritando en pblico.
El temor al ridculo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y no
realizar el diagnstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a l a pesar de que las
evidencias demuestren el error, y desconocer que el diagnstico es, como dijimos
antes, una hiptesis de trabajo perfectible, algo a elaborar, no es definitivo.
El diagnstico es una de las pocas herramientas con que contamos en la diaria tare
a de enfrentar el ancestral misterio de la patologa mental. Frente a tamao problem
a, la humildad debe llevarnos a aceptar nuestra ignorancia, para que "sta sea la
causa de nuestros lmites y no de nuestros errores".(1)