Sunteți pe pagina 1din 376

CUPRINS

Ctre cititor ...............................................................................


Prefaa .......................................................................................
I. ....... Noiuni de anatomie i embriologie
ale aparatului urinar ..................................................
II. ...... Elemente de semiologie urologic..............................
III. ..... Explorrile imagistice n urologie .............................
IV...... Instrumentarul urologic.............................................
V....... Malformaiile aparatului uro-genital ........................
VI...... Infeciile nespecifice n urologie ................................
VII..... Tuberculoza uro-genital ...........................................
VIII.... Litiaza urinar ............................................................
IX...... Tumorile renale paranchimatoase ............................
X....... Tumorile uroteliale .....................................................
XI...... Tumorile prostatei .....................................................
XII..... Tumorile testiculare ...........................................................
XIII.... Traumatismele aparatului uro-genital .............................
XIV. .. Insuficiena renal acut ............................................
XV. ... Insuficiena renal cronic.........................................
XVI. .. Elemente de andrologie ..............................................
XVII. . Elemente de patologie urologic pediatric .....................
XVIII. Vezica neurogen ........................................................
XIX. .. Urgene urologice ...............................................................
XX. ... Probleme de patologie uretral .................................
XXI. .. Valori normale ale parametrilor de laborator.........
Bibliografie..............................................................................
Chestionar de evaluare al cursului .......................................

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT


A SISTEMULUI UROGENITAL
Sistemul urogenital este alctuit din organe urinare cu rol n formarea,
stocarea i eliminarea urinii i organe genitale, implicate n funciile sexual i
de reproducere. Organele urinare sunt reprezentate de rinichi, unde are loc
formarea urinii, uretere care transport urina de la rinichi la vezica urinar,
vezica urinar unde urina este stocat temporar i uretr, prin care aceasta
este eliminat n exterior.
DEZVOLTAREA SISTEMULUI URINAR

Sistemul urinar se dezvolt din mezoblastul intermediar situat pe prile


laterale ale embrionului, din regiunea paracardiac i prerombencefalic pn
la nivelul eminenei caudale. Mezoblastul intermediar dezvolt structuri
nefron-like (nefridii) n care au loc procese de filtrare, reabsorbie obligatorie,
reabsorbie facultativ, este angiogenetic, edificnd componenta vascular a
nefronului i este inta migrrii celulelor crestelor neurale care realizeaz
structurarea i iniierea funciei endocrine a rinichiului. Rmne nefrogenetic
mult dup natere.
Dezvoltarea rinichiului
Din mezoblastul intermediar se formeaz succesiv, ntr-o secven
craniocaudal, trei structuri nefrice embrionare: pronefros, mezonefros i
metanefros. Pe msur ce structurile nefrice caudale se formeaz, cele craniale
degenereaz i dispar.
Pronefrosul (nefrotoame cervicale) este o structur tranzitorie care ia
natere din mezoblastul intermediar corespunztor primelor 5-7 segmente

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

cervicale. Este format din vezicule nefuncionale (neproductoare de urin),


nefridii, care apar succesiv i dispar dup un timp scurt, astfel nct la nceputul
sptmnii a 5-a regresia pronefrosului este complet. Nefridiile pronefrosului
edific ductul pronefric, care este originea captului proximal al ductului
mezonefric.
Mezonefrosul ncepe s se formeze din mezodermul intermediar
corespunztor segmentelor toracic i lombar superior, nainte ca pronefrosul s
degenereze complet (sfritul sptamnii a 4-a i sptmna a 5-a). Migrarea
gonocitelor primordiale din aria extraembrionar de-a lungul mezoului
intestinului

primitiv,

determin
Pronefros

apariia n mezodermul intermediar,


a

dou

creste

(cordoane):

una
Duct
mezonefric

medial, n raport cu rdcina


mezenterului

dorsal

Mesonefros

creasta

Gonad

genital (gonadal) i una lateral creasta nefrogenic. Mezonefrosul

Blastem
metanefrogen

se prezint ca o serie de proeminene

Mugure ureteral

alungite ale crestei nefrogenice. Pe

Cloaca

msur ce se formeaz segmentele


Figura I-1 -

caudale, cele craniale dispar, astfel

nct rmn n regiunea lombar superioar 20 de uniti mezonefrice


funcionale. n mezonefros se difereniaz vezicule mezonefrice, considerate
nefroni

rudimentari,

ele

avnd

funcie

excretorie

(uniti

excretorii

mezonefrice) ntre a 6-a i a 10-a sptmn, dup care regreseaz. Veziculele


se alungesc transversal, devin tubuli mezonefrici, captul lor lateral
contribuind la edificarea caudal a ductului mezonefric Wolff, situat n partea

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

lateral a crestei nefrogenice. Captul medial se expansioneaz i formeaz


capsula Bowman primitiv. n concavitatea acesteia, din mezenchimul local
angiogenetic se formeaz ghemuri de capilare (glomeruli) spre care se
ndreapt ramuri din aorta dorsal. Ductul mezonefric, se dezvolt caudal,
dreneaz veziculele mezonefrice i se deschide n peretele ventrolateral al
cloaci (viitorul perete dorsal al vezicii urinare). n apropierea acesteia, din
ductul mezonefric, la nceputul sptmnii a 5-a, sub aciunea inductoare a
diverticulului alantoidian, se formeaz un diverticul, mugurele ureteral. Ctre
sfritul sptmnii a 8-a, o mare parte din mezonefros este degenerat i
disprut. Din componentele care rmn (ductul mezonefric i tubulii
mezonefrici) se formeaz diferite structuri ale tractului genital masculin.
Metanefrosul este la originea rinichiului definitiv, responsabil de
producerea urinii, att la ft ct i la adult. El se formeaz la nceputul
sptmnii a 5-a din dou componente: segmentul mezodermului intermediar
corespunztor eminenei caudale numit mezoderm metanefric sau blastem
metanefrogen i mugurele ureteral. Mugurele ureteral se dezvolt
dorsolateral, extremitatea sa cranial se evazeaz formnd o ampul i
ptrunde n blastemul metanefrogen aproximativ n a 32-a zi. Ambele structuri
au efect inductor reciproc.
Blastemul metanefrogen induce ramificri dichotomice succesive ale
mugurelui ureteral, iar acesta induce formarea nefronilor la nivelul blastemului
metanefrogen.
Lipsa de formare a mugurelui ureteral sau a interaciunii inductoare
ntre acesta i blastemul metanefrogen sunt cauze ale ageneziei renale.
Divizarea mugurelui ureteral, parial sau complet, sau formarea a doi
muguri ureterali, duc la duplicaii ale tractului urinar: ureter bifid, rinichi

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

dublu cu ureter bifid sau uretere separate, rinichi supranumerar cu ureter


propriu.

Figura I-2 - A. Agenezie renal. B. Duplicitate ureteral. C. Rinichi n ectopie pelvin.


D. Ectopie ncruciat. E. Rinichi n potcoav.

Din partea proximal a mugurelui ureteral se formeaz ureterul, pelvisul


renal (din primele dou generaii de tubuli), calicele mari (din urmtoarele
patru generaii de tubuli), calicele mici (din urmtoarele patru generaii de
tubuli) i ductele colectoare (din urmtoarele 11 generaii de tubuli). Captul
fiecrui duct colector

induce formarea n mezodermul metanefrogen a

veziculelor metanefrice (uniti excretorii metanefrice). Ca i n cazul celor


mezonefrice, acestea se alungesc i devin tubuli metanefrici, la al cror capt
distal se formeaz capsula Bowman. mpreun cu glomerulul format prin
angiogenez n mezenchimul blastemului metanefrogen, se formeaz
corpusculul renal Malpighi. Din restul tubului se difereniaz tubul contort
proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal. Corpusculul renal Malpighi,
tubul contort proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal constituie
nefronul. n sptmna a 10-a tubii contori distali se cupleaz cu tubii
colectori i rinichiul i incepe funcia. Mult timp s-a crezut c lipsa cuplrii
ntre componenta metanefric (unitile excretorii) i mugurele ureteral

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

(sistemul colector) este la originea bolii polichistice congenitale. S-ar prea,


ns, c formarea chisturilor se datoreaz dilataiei unor pri ale nefronului.
Ctre sptmna a 15-a, rinichiul capt forma i structura definitiv.
Metanefrosurile se dezvolt anterior sacrumului, naintea edificrii
pelvisului primitiv. Odat cu formarea acestuia i creterea abdomenului
ftului, ncepnd cu sptmna a 6-a, metanefrosurile sufer o ascensionare
relativ i o rotaie medial astfel nct, n sptmna a 9-a primordiile renale
ajung n poziia de la adult, cu hilul (iniial ventral) privind anteromedial. Lipsa
ascensionrii metanefrosului caracterizeaz ectopia renal. Cea mai des
ntlnit situaie este rinichiul pelvin. Fuzionarea caudal a metanefrosurilor
conduce la rinichiul n potcoav a crui ascensionare este mpiedicat de
artera mezenteric inferioar.
Metanefrosul este vascularizat de ramuri sacrate ale aortei dorsale. Odat
cu ascensionarea din poziia pelvin n cea lombar, el primete ramuri de la
niveluri tot mai nalte ale aortei, pn la cea definitiv, artera renal (L2).
Arterele renale supranumerare (de obicei, aflate sub artera renal) sunt
vestigii ale diferitelor surse vasculare ale metanefrosului.
Dezvoltarea vezicii urinare i a uretrei
Vezica urinar se dezvolt din cloac (dilataie a segmentului caudal al
intestinului posterior). Cloaca este divizat de septul urorectal ntr-o parte
dorsal, rectul primitiv i o parte ventral, sinusul urogenital primitiv.
Acesta prezint trei segmente: o dilataie cranial, canalul vezico-uretral, o
parte mijlocie ngustat, uretral i o dilataie caudal, sinusul urogenital
definitiv. Din canalul vezico-uretral se formeaz vezica urinar i o parte din
uretr. Din poriunea uretral se formeaz, la brbat, uretra membranoas i
uretra prostatic, iar la femeie, uretra membranoas. Din sinusul urogenital

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

definitiv se formeaz, la brbat, uretra penian, iar la femeie, vestibulul


vaginului. Pe msur ce vezica urinar i mrete volumul, prile distale ale
ductelor mezonefrice sunt incorporate n peretele su dorsal i formeaz
trigonul vezical (epiteliul care acoper trigonul este, ns, de origine
endodermic!). De asemenea, ureterele se deschid separat, oblic, n vezic, iar
ductele mezonefrice alunec spre canalul vezico-uretral i se deschid n
partea acestuia din care se va edifica uretra prostatic, segmentul lor distal
formnd ductele ejaculatoare. Cnd segmentul ductului mezonefric dintre
mugurele ureteral i canalul vezico-uretral (mugure excretor comun) nu este
absorbit n peretele posterior al acestuia, ci migreaz caudal, ureterele pot
avea alte deschideri (ureter ectopic): gtul vezicii urinare, uretra prostatic,
vagin, vestibulul vaginal.
Dezvoltarea sistemului de reproducere la brbat
La om, sistemul de reproducere se dezvolt din mezonefros (gonadele i
ductele genitale) i din mezodermul eminenei caudale (organele erectile ale
perineului anterior i muchii i fasciile care le nvelesc).
Gonada brbatului ncepe s se dezvolte aproximativ n sptmna a 5-a
din creasta genital. Ea trece mai nti prin stadiul de gonad indiferent n care
cordoane desprinse din epiteliul de la suprafaa acesteia (cordoane sexuale
primare) ptrund n mezenchimul subiacent. mpreun cu epiteliul de origine,
ele reprezint corticala gonadei. n sptmna a 6-a, cordoanele sexuale
primare vor fi populate de celulele germinative primordiale. Stadiul de
sexualizare a gonadei i dezvoltarea ctre testicol are loc sub aciunea
factorului determinant testicular (testis-determining factor, TDF) controlat
de o gen situat pe cromosomul Y.

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Ductele genitale ale brbatului se dezvolt din ductul mezonefric. n


stadiul de gonad indiferent, n mezonefros se gsete, alturi de ductul
mezonefric, ductul paramezonefric, format prin invaginarea suprafeei
laterale a crestei genitale. Din ductul mezonefric se formeaz epididimul,
ductul deferent i canalele ejaculatorii.
Prostata se formeaz din muguri endodermici cu origine n canalul
vezico-uretral i sinusul urogenital definitiv i mezenchimul din jur n care
acetia proliferez.
La 26 de sptmni, testicolul trebuie s ajung n scrot. Coborrea
testicolului se face prin traiectul inghinal sub influen hormonal (secreie
androgenic fetal, factori placentari sau hipofizari fetali) i a gubernaculului
testis (cordon gelatinos de mezenchim nedifereniat). Odat cu coborrea
testicolului, este antrenat un diverticul peritoneal, procesul vaginal care va
forma n jurul testicolului tunica vaginal. Partea lui superioar se oblitereaz
la natere sau puin dup aceea. Lipsa coborrii testicolului (prin insuficien
androgenic) i rmnerea acestuia n abdomen sau n traiectul inghinal se
numete criptorhidism i poate influena negativ spermatogeneza. Dac
aceasta are loc ntr-o alt zon dect n scrot (regiunea pubian, coaps,
perineu), anomalia poart numele de ectopie testicular. Obliterearea
incomplet a procesului vagal duce la apariia de structuri chistice de-a lungul
traiectului cordonului spermatic.
ANATOMIA SISTEMULUI UROGENITAL
RINICHIUL

este un organ pereche, a crui form este asemnat, clasic,

cu o boab de fasole.
n stare proaspt, el are o culoare maro-roietic, suprafa neted i
regulat, strlucitoare i consisten ferm. Fiecare rinichi are aproximativ 12

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

cm lungime, 6 cm lime i 3 cm grosime i greutatea de 130-150 g. Rinichiul


drept este adesea puin mai voluminos dect cel stng. Dimensiuni mai mici
apar n malformaii congenitale (rinichi hipoplazic, rinichi miniatural) sau
stri patologice (rinichi scleroatrofic, pielonefrit cronic), iar dimensiuni mai
mari apar n stri patologice (hidronefroz, pionefroz) sau n cazul absenei
congenitale sau dobndite a celuilalt rinichi, cnd apare mrirea
compensatorie.
Rinichii sunt situai n partea superioar a regiunii retroperitoneale
laterale, n anturile paravertebrale limitate medial de corpurile vertebrelor
coloanei toracolombare. Axul mare al rinichiului are o direcie oblic
inferolateral, polul su inferior fiind mai deprtat de linia median dect polul
superior, situaie opus celei ntlnite la rinichiul n potcoav. De asemenea,
axul transversal este ndreptat oblic posterolateral, astfel nct faa anterioar
este orientat anterolateral, iar cea posterioar, posteromedial.
Raportai la coloana vertebral, rinichii sunt situai ntre T12 i L3,
rinichiul drept, de obicei puin mai jos dect cel stng (1,5 cm). Nivelul fiecrui
rinichi depinde de micrile respiratorii i de postur, fr ca aceast variaie s
depeasc 2,5 cm. Polii superiori sunt situai n epigastru, fiecare la 2,5 cm de
linia median, iar cei inferiori la aproximativ 5 cm deasupra punctului celui
mai nalt al crestei iliace (planul supracristal, corespunztor procesului spinos
al vertebrei L4), la 7,5 cm de linia median. Datorit siturii lor sub rebordul
costal i a muchilor paravertebrali, rinichii sunt, de obicei, greu accesibili la
palpare. Totui, la o persoan n ortostatism, polul inferior al rinichilor poate
fi cuprins ntre minile examinatorului, una plasat anterior imediat sub
rebordul costal, iar cealalt posterior, ntre ultima coast i creasta iliac.

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Pe o radiografie simpl, rinichii se proiecteaz puin nafara proceselor


transversale ale vertebrelor T11-T12 i a proceselor costiforme ale vertebrelor
L1-L2. n general, polul superior este ncruciat de coasta a 11-a, iar mijlocul
feei posterioare, de coasta a 12-a, rinichiul drept proiectndu-se, evident, puin
mai jos. Fiecare rinichi este situat ntr-o loj fibroas reprezentat de fascia
Plamnul drept

Recesul pleural
costrodiafragmatic drept
Diafragma
Arcada m. psoas
Aponevroza m. transvers abdominal
N. iliohipogastric
N. ilioinghinal
Fascia retrorenal Zuckerkandl
M. ptratul lombelor

Ficat
Glanda suprarenal dreapt
Septul renosuprarenal
Peritoneu
Rinichiul drept

Fascia prerenal
Figura II-3 -

Osul coxal

M. iliac

renal a lui Gerota rezultat din condensarea esutului conjunctiv


retroperitoneal n jurul rinichiului, pelvisului renal i glandei suprarenale.
Aceasta are dou foie, anterioar i posterioar (fascia lui Zuckerkandl), care,
superior, se unesc i se inser pe diafragm. Medial, ele se continu de-a lungul
vaselor mari cu foiele corespunztoare ale fasciei renale controlaterale, iar
inferior rmn separate i se continu de-a lungul ureterului pn n pelvis.
ntre fascia renal i rinichi se gsete grsimea perirenal (capsula
adipoas) care nconjoar elementele pediculului renal i, prin hil, patrunde n
sinusul renal. nafara fasciei renale, ntre aceasta i diafragm i peretele
posterior al abdomenului se gsete grsimea pararenal.

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Raporturile rinichilor se realizeaz prin intermediul fasciei renale i a


capsulei adipoase. Raporturile posterioare sunt comune pentru ambii rinichi,
cele anterioare sunt diferite, pe dreapta i pe stnga.
Raporturile anterioare ale rinichilor se realizeaz prin intermediul foiei
prerenale a fasciei renale i a grsimii pararenale, care aici este subire i
discontinu, a peritoneului parietal posterior sau a fasciilor de acolare.
Polul superior al ambilor rinichi este acoperit de glanda suprarenal
respectiv de care sunt separai prin fascia intersuprarenorenal (expansiune a
fasciei renale). Cel drept este mai aproape de vena cav inferioar dect cel
stng de aort.
Polul inferior vine n raport cu muchii psoas mare i ptrat lombar fiind
situat la distan variabil de creasta iliac, 3-4 cm pe dreapta i 5 cm pe
stnga.
A. gastric
V. cav inferioar stng A. splenic
Glanda suprarenal
Glanda suprarenal Trunchiul
stng
dreapt
Coada pancreasului
celiac
Rinichiul drept

Rinichiul stng
A. mezenteric
superioar

Duoden

V. renal stng

V. renal dreapt
Ureterul drept

Ureterul stng
Pedicul spermatic stng
A. mezenteric
inferioar

Pedicul gonadal drept

Vasele iliace

Figura I-4 -

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Suprafaa rinichiului este acoperit de capsula fibroas care, odat


incizat, poate fi uor ndeprtat. Sub capsula fibroas se gsete parenchimul
renal, care, pe seciune longitudinal, apare format din dou componente:
cortexul, situat la periferie, sub forma unei benzi continui subiacent capsulei
i medulara, format din piramidele lui Malpighi. Corticala se prelungete
ntre piramide sub forma coloanelor lui Bertin. Vrful piramidelor se numete
papil renal i proemin n sinusul renal. Fiecare rinichi are 8-10 papile
renale. Cortexul renal, palid, dens i omogen pe seciune, conine corpusculii
renali Malpighi. Piramidele sunt alctuite din tubii colectori care le confer un
aspect striat i care se deschid pe suprafaa papilei renale prin 10-20 de orificii,
care formeaz aria cribriform. Striaiile piramidelor se extind de la baza spre
medular i poart numele de radiaii medulare (piramidele lui Ferrein).
Urina produs n rinichi la nivelul nefronilor este condus prin tubii
colectori n calicele mici. Acestea sunt pungi membranoase de 10/3-5 mm
dispuse n jurul vrfului piramidelor renale i reprezint segmentul iniial al
cilor excretorii. n numr de 10-15 n fiecare rinichi, calicele mici se unesc n
grupe de 2-3 i formeaz 3 calice mari (superior, mijlociu i inferior) situate,
de asemenea, n sinusul renal. Prin unirea calicelor mari se formeaz pelvisul
renal (bazinet). Acesta are forma unei plnii membranoase cu baza
superolateral i vrful inferomedial, situat sub polul inferior al rinichiului, unde
se continu cu segmentul iniial al ureterului. n funcie de dispoziia calicelor,
pelvisul poate fi ampular (larg, cu calice scurte) sau ramificat (calice lungi,
care se unesc tardiv, n hilul renal).
Arterele renale iau natere pe prile laterale ale aortei, puin sub
originea arterei mezenterice superioare, corespunznd discului dintre vertebrele

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

L2-L3. Artera renal dreapt trece napoia venei cave inferioare, ambele artere
renale gsindu-se napoia venelor renale.
Vascularizaia venoas a rinichiului i are originea n reeaua venoas
cortical (stelele lui Verheyen) i n venele din piramidele renale. Acestea
dreneaz prin ramuri descendente i respectiv, ascendente, n venele arcuate.
Acestea nsoesc arterele omonime i se continu cu venele interlobare care
conflueaz la marginea medial a sinusului renal i formeaz vena renal.
Vena renal stng este mai lung i ncrucieaz anterior aorta, fiind situat
napoia arterei mezenterice superioare (pensa aortomezenteric). Venele renale
se vars n vena cav inferioar, cea dreapt sub un unghi drept, cea stng sub
un unghi ascuit deschis inferior.
Limfaticele rinichiului formeaz dou trunchiuri situate n jurul venei
renale. Cele drepte dreneaz n nodurile limfatice juxta-aortice drepte i
retrocave, iar cele stngi, n nodurile juxta-aortice stngi.
Nervii rinichiului provin din plexul celiac i au o dispoziie plexiform n
jurul arterei renale.
Ureterele

sunt

ducte

excretorii

ale

sistemului

urinar

situate

retroperitoneal, ntre pelvisul renal i vezica urinar. Fiecare ureter are o


lungime de 25 cm i prezint dou segmente: abdominal i pelvin. Calibrul
ureterului nu este uniform pe toat lungimea acestuia, ci prezint ngustri la
nivelul jonciunii pielo-ureterale, la ncruciarea cu vasele iliace i la
ptrunderea n vezic, locuri de elecie pentru oprirea calculilor urinari.
Obstrucia ureterului este nsoit de dilatarea n amonte a acestuia i a
rinichiului (ureterohidronefroaz) i de durere (colica renal) care iradiaz,
datorit raporturilor nervoase, n regiunea lombar,
externe i partea anterosuperioar a coapsei.

organele genitale

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Vascularizaia

ureterului

este

asigurat de artere cu origine n


diversele vase cu care acesta vine n
raport n traiectul su: artera renal,
aorta, artera testicular, arterele iliac
comun i iliac intern, artera vezical
inferioar. Lezarea acestora n timpul
interveniilor

chirurgicale

poate

determina ischemia i necroza peretelui


ureteral.
Inervaia

ureterului

este

autonom, simpatic i parasimpatic,


i asigurat de ramuri provenite din
plexurile renal, testicular i hipogastric.
Vezica urinar este un organ muscular situat n spaiul subperitoneal,
napoia simfizei pubiene. La adult, vezica goal are form piramidal i
prezint patru fee (anterioar, inferolaterale i posterioar), vrf i gt. Faa
superioar este acoperit de peritoneu, prin intermediul cruia vine n raport
cu ansele intestinale sau colonul sigmoid perforarea vezicii la acest nivel
provocnd scurgerea urinii n cavitatea peritoneal. Feele inferolaterale vin
n raport cu eutul conjunctiv lax, grsimea i plexul venos din spaiul
retropubian. Acesta reprezint calea de elecie pentru abordul prostatei i, de
asemena, locul de extravazare a urinii n rupturile vezicale sau de uretr,
deasupra diafragmei urogentale. Faa posterioar (baza) privete n jos i
posterior i, la brbat, vine n raport, prin intermediul septului rectovezical
(fascia lui Denonvilliers), cu veziculele seminale (situate lateral), ampulele

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

ductelor deferente (situate medial) i ntre ele, prin intermediul unui esut
conjunctiv lax, cu faa anterioar a rectului. Ea prezint o zon relativ
inextensibil corespunztoare trigonului. n unghiurile superolaterale ale feei
posterioare se deschid ureterele, avnd o distan de 5 cm ntre ele. Peretele
vezical este format dintr-o ptur groas de fibre musculare netede (detrusor),
Vezica urinar
Uretra prostatic

Ureter
Vezicul seminal

Simfiza pubian
Uretra

Rectul

Corp cavernos

Prostata

Corpul spongios

Duct ejaculator
Scrot

Orificiul uretral

Testicul
Figura II 4 -

submucoas i mucoas cu un epiteliu de tranziie cu numeroase pliuri care


dispar cnd vezica se umple. Trigonul este o zon neted n care mucoasa ader
puternic de tunica muscular, limitat de orificiile ureterale, superolateral i cel
uretral, inferior. La nivelul trigonului poate proemina, deasupra orificiului
uretral, lobul mijlociu al prostatei.
Vascularizaia vezicii urinare este realizat de arterele vezicale
superioare, mijlocii i inferioare. Venele dreneaz n plexul venos prostatic.
Inervaia provine din plexurile hipogastrice i nervii splahnici pelvini.
Prostata este o gland anex a aparatului genital masculin avnd forma
unei castane turtite n sens antero-posterior. Structura sa interioar, glandular,
poate fi comparat cu un ciorchine de strugure, n care boabele reprezint

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

glandele prostatei iar ciorchinele propriu-zis reprezint canalele excretoare ale


glandelor.
Uretra brbatului se ntinde de la gtul vezicii urinare la orificiul uretral
extern situat la nivelul glandului penisului. Are o lungime de aproximativ 20
cm i prezint trei poriuni: prostatic, membranoas i penian. Uretra
prostatic strbate prostata de la baz spre apex, fiind mai aproape de peretele
su anterior. Descrie o curb cu
concavitatea anterior i este, n

Duct deferent

segmentul su mijlociu, partea


Vezicul

seminal

cea mai dilatat a uretrei. Pe


peretele su posterior prezint
creasta uretral care n partea
mijlocie
(coliculul

este

mai

seminal,

Prostata
Vezica
urinar

dilatat
veru

montanum). La niveul su se
deschide,

median,

Coliculul
seminal

utricula

prostatic, iar lateral, canalele

Figura I-5 -

ejaculatorii. De o parte i de
alta a crestei uretrale se gsesc sinusurile prostatice n care se deschid ductele
acinilor prostatici. Uretra membranoas are aproximativ 1 cm lungime i
reprezint segmentul uretrei care strbate diafragma urogenital - locul unde se
produce forfecarea uretrei n fracturile de bazin (ntre fasciile superioar i
inferioar ale diafragmei urogenitale care se gsete

muchiul transvers

profund al perineului, sfincterul uretrei). Datorit peretelui subire i a


calibrului foarte ngust, ct i a unghiului ascuit pe care l face cu segmentul
urmtor, uretra membranoas poate fi rupt n timpul cateterismului

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

intempestiv. Uretra penian (spongioas) este situat n corpul spongios fiind


nconjurat de esut erectil pe toat ntinderea sa. Partea perineal este fix, iar
cea distal variaz n funcie de poziia penisului. La nivelul glandului prezint
fosa navicular pe peretele superior al creia se gsete valvula lui Gurin, cu
marginea liber anterior - poate fi agat de instrumente fine introduse n
uretr! Uretra spongioas se deschide la suprafaa glandului prin orificiul
uretral extern.
Testiculele (gonada brbatului) sunt organe pereche situate n scrot, cel
stng, de obicei, puin mai jos. Fiecare testicul are form ovoidal, aproximativ
4,5/3/2,5 cm, axul mare orientat vertical i prezint dou fee laterale, dou
margini rotunjite (anterioar i posterioar) i doi poli (superior i inferior). De
pe faa profund a tunicii albuginea, aflat la exterior, se desprind septuri care
mpart testiculul n lobuli. Acetia conin tubulii seminiferi care se continu
cu tubulii drepi ce se anastomozeaz n mediastinul testicular formnd rete
testis. De aici se deesprind 15-18 ducte eferente care strbat albugineea i
ptrund n capul epididimului. Testiculul este vascularizat de artera testicular,
ramur din aorta abdominal, artera cremasterian i artera ductului deferent,
care formeaz un plex vascular pe faa profund a albugineei (tunica
vasculosa). Venele converg spre marginea posterioar i formeaz plexul
pampiniform care se continu cu vena testicular. Plexul pampiniform are
rol de a menine temperatura testicular cu cteva grade mai mic dect cea
abdominal. Dilatarea plexului pampiniform se numete varicocel. Vena
testicular se vars, pe dreapta n vena cav inferioar, iar pe stnga, n vena
renal stng. Condiii anatomice speciale (unghiul drept sub care vena
testicular stng se deschide n vena renal stng, vecintatea cu vrsarea
venei centrale a glandei suprarenale stngi, pensa aortomezenteric) justific

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

apariia varicocelului pe stnga n marea majoritate a cazurilor. Limfaticele


testiculului nsoesc venele testiculare i dreneaz n nodulii limfatici paraaortici, explicnd astfel diseminarea rapid i ntins a seminoamelor
testiculare n spaiul retroperitoneal mijlociu.
Nervii testiculului provin din plexul aorticorenal.
Epididimul este o structur cu o lungime de 5 cm, format prin plierea
ductului epididimar (6 m). El prezint cap, corp i coad i este n raport cu
marginea posterioar a testiculului. Capul este situat deasupra polului superior
al testiculului, corpul este separat de testicul printr-un spaiu n care tunica
vaginal (n care, de altfel, este inclus mpreun cu testiculul) formeaz un
reces (sinusul epididimului), iar coada, situat inferior, se continu cu ductul
deferent.
Ductul deferent (45 cm) se ntinde de la coada epididimului pn la
unirea cu veziculele seminale, pe faa posterioar a vezicii urinare. Fibre
simpatice din plexul hipogastric care favorizeaz deplasarea spermatozoizilor
spre ampul prin contracia fibrelor musculare din peretele ductului i
producnd ejacularea.
Veziculele seminale (3-5 cm) reprezint structuri multisaculare rezultate
din plierea unui tub de 9 cm sunt situate pe faa posterioar a vezicii urinare.
Fiecare vezic are form ovoidal cu axul mare ndreptat inferomedial i
anterior i prezint o extremitate superioar, rotunjit, acoperit parial de
peritoneu. Veziculele seminale secret lichidul seminal care, prin coninutul de
fructoz i colin, asigur un suport energetic spermatozoizilor. Ele nu au rol
de stocare a spermatozoizilor.
Ductul ejaculator (2,5 cm) se formeaz prin unirea ductului deferent cu
cel al veziculei seminale corespunztoare. Cele dou ducte se ndreapt antero-

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

inferior, strbat prostata napoia lobului median i se deschid n uretra


prostatic.
Penisul, organul copulator al brbatului, este alctuit din trei structuri
erectile, corpii cavernoi i corpul spongios, i o serie de nveliuri. n
ansamblu, penisul prezint o rdcin situat n spaiul perineal superficial i
un corp liber. La nivelul rdcinii, corpul spongios este reprezentat de bulbul
penisului, situat pe linia median i acoperit de muchiul bulbospongios, iar
corpii cavernoi sunt ataai ramurilor ischiopubiene i sunt nconjurai de
muchii ischiocavernoi. La nivelul corpului, cele trei structuri sunt alturate,
corpul spongios este situat ventral, conine uretra penian i se termin cu
glandul penisului, iar corpii cavernoi sunt situai dorsal, formeaz feele
dorsal i laterale ale penisului i se termin prin dou extremiti rotunjite ce
ptrund n gland, delimitnd cu coroana acestuia gtul glandului. Corpii
cavernoi corpul spongios prezint la interior esut erectil, iar la suprafa
tunica albugineea. Structura special a penisului asigur eficacitatea forajului
penian n priapism. Vascularizaia arterial este sigurat de ramuri din arterele
pudendale intern i extern, iar venele se vars prin vena dorsal a penisului n
plexul prostatic.

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT


A SISTEMULUI URO-GENITAL
Sistemul urogenital este alctuit din organe urinare cu rol n formarea, stocarea i
eliminarea urinii i organe genitale, implicate n funciile sexual i de reproducere.
Organele urinare sunt reprezentate de rinichi, unde are loc formarea urinii, uretere care
transport urina de la rinichi la vezica urinar, vezica urinar unde urina este stocat temporar
i uretr, prin care aceasta este eliminat n exterior.
DEZVOLTAREA SISTEMULUI URINAR

Sistemul urinar se dezvolt din mezoblastul intermediar situat pe prile laterale ale
embrionului, din regiunea paracardiac i prerombencefalic pn la nivelul eminenei caudale.
Mezoblastul intermediar dezvolt structuri nefron-like (nefridii) n care au loc procese de
filtrare, reabsorbie obligatorie, reabsorbie facultativ, este angiogenetic, edificnd
componenta vascular a nefronului i este inta migrrii celulelor crestelor neurale care
realizeaz structurarea i iniierea funciei endocrine a rinichiului. Rmne nefrogenetic mult
dup natere.
Dezvoltarea rinichiului
Din mezoblastul intermediar se formeaz succesiv, ntr-o secven craniocaudal, trei
structuri nefrice embrionare: pronefros, mezonefros i metanefros. Pe msur ce structurile
nefrice caudale se formeaz, cele craniale degenereaz i dispar.
Pronefrosul (nefrotoame cervicale) este o structur tranzitorie care ia natere din
mezoblastul intermediar corespunztor primelor 5-7 segmente cervicale. Este format din
vezicule nefuncionale (neproductoare de urin), nefridii, care apar succesiv i dispar dup un
timp scurt, astfel nct la nceputul sptmnii a 5-a regresia pronefrosului este complet.
Nefridiile pronefrosului edific ductul pronefric, care este originea captului proximal al
ductului mezonefric.
Mezonefrosul ncepe s se formeze din mezodermul intermediar corespunztor
segmentelor toracic i lombar superior, nainte ca pronefrosul s degenereze complet (sfritul
sptamnii a 4-a i sptmna a 5-a). Migrarea gonocitelor primordiale din aria
extraembrionar de-a lungul mezoului intestinului primitiv, determin apariia n mezodermul

intermediar, a dou creste (cordoane): una medial, n raport cu rdcina mezenterului dorsal creasta genital (gonadal) i una lateral - creasta nefrogenic. Mezonefrosul se prezint ca
o serie de proeminene alungite ale crestei nefrogenice. Pe msur ce se formeaz segmentele
caudale, cele craniale dispar, astfel nct rmn n regiunea lombar superioar 20 de uniti
mezonefrice funcionale. n mezonefros se difereniaz vezicule mezonefrice, considerate
nefroni rudimentari, ele avnd funcie excretorie (uniti excretorii mezonefrice) ntre a 6-a i a
10-a sptmn, dup care regreseaz. Veziculele se alungesc transversal, devin tubuli
mezonefrici, captul lor lateral contribuind la edificarea caudal a ductului mezonefric Wolff,
situat n partea lateral a crestei nefrogenice. Captul medial se expansioneaz i formeaz
capsula Bowman primitiv. n concavitatea acesteia, din mezenchimul local angiogenetic se
formeaz ghemuri de capilare (glomeruli) spre care se ndreapt ramuri din aorta dorsal.
Ductul mezonefric, se dezvolt caudal, dreneaz veziculele mezonefrice i se deschide n
peretele ventrolateral al cloaci (viitorul perete dorsal al vezicii urinare). n apropierea acesteia,
din ductul mezonefric, la nceputul sptmnii a 5-a, sub aciunea inductoare a diverticulului
alantoidian, se formeaz un diverticul, mugurele ureteral. Ctre sfritul sptmnii a 8-a, o
mare parte din mezonefros este degenerat i disprut. Din componentele care rmn (ductul
mezonefric i tubulii mezonefrici) se formeaz diferite structuri ale tractului genital masculin
(vezi mai jos).
Metanefrosul este la originea rinichiului definitiv, responsabil de producerea urinii, att
la ft ct i la adult. El se formeaz la nceputul sptmnii a 5-a din dou componente:
segmentul mezodermului intermediar corespunztor eminenei caudale numit mezoderm
metanefric sau blastem metanefrogen i mugurele ureteral. Mugurele ureteral se dezvolt
dorsolateral, extremitatea sa cranial se evazeaz formnd o ampul i ptrunde n blastemul
metanefrogen aproximativ n a 32-a zi. Ambele structuri au efect inductor reciproc. Blastemul
metanefrogen induce ramificri dichotomice succesive ale mugurelui ureteral, iar acesta induce
formarea nefronilor la nivelul blastemului metanefrogen.

Lipsa de formare a mugurelui

ureteral sau a interaciunii inductoare ntre acesta i blastemul metanefrogen


sunt cauze ale ageneziei renale. Divizarea mugurelui ureteral, parial sau
complet, sau formarea a doi muguri ureterali, duc la duplicaii ale tractului
urinar: ureter bifid, rinichi dublu cu ureter bifid sau uretere separate, rinichi
supranumerar cu ureter propriu.

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

Din partea proximal a mugurelui ureteral se formeaz ureterul, pelvisul renal (din
primele dou generaii de tubuli), calicele mari (din urmtoarele patru generaii de tubuli),
calicele mici (din urmtoarele patru generaii de tubuli) i ductele colectoare (din urmtoarele
11 generaii de tubuli). Captul fiecrui duct colector

induce formarea n mezodermul

metanerogen a veziculelor metanefrice (uniti excretorii metanefrice). Ca i n cazul celor


mezonefrice, acestea se alungesc i devin tubuli metanefrici, la al cror capt distal se
formeaz capsula Bowman. mpreun cu glomerulul format prin angiogenez n
mezenchimul blastemului metanefrogen, se formeaz corpusculul renal Malpighi. Din restul
tubului se difereniaz tubul contort proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal.
Corpusculul renal Malpighi,tubul contort proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal
constituie nefronul. n sptmna a 10-a tubii contori distali se cupleaz cu tubii colectori i
rinichiul i incepe funcia.

Mult timp s-a crezut c lipsa cuplrii ntre componenta

metanefric (unitile excretorii) i mugurele ureteral (sistemul colector) este


la originea bolii polichistice congenitale. S-ar prea, ns, c formarea
chisturilor se datoreaz dilataiei unor pri ale nefronului.

Ctre sptmna a

15-a, rinichiul capt forma i structura definitiv.


Metanefrosurile se dezvolt anterior sacrumului, naintea edificrii pelvisului primitiv.
Odat cu formarea acestuia i creterea abdomenului ftului, ncepnd cu sptmna a 6-a,
metanefrosurile sufer o ascensionare relativ i o rotaie medial astfel nct, n sptmna
a 9-a primordiile renale ajung n poziia de la adult, cu hilul (iniial ventral) privind
anteromedial.

Lipsa ascensionrii metanefrosului caracterizeaz ectopia

renal. Cea mai des ntlnit situaie este rinichiul pelvin. Fuzionarea caudal
a metanefrosurilor conduce la rinichiul n potcoav a crui ascensionare
este mpiedicat de artera mezenteric inferioar.
Metanefrosul este vascularizat de ramuri sacrate ale aortei dorsale. Odat cu
ascensionarea din poziia pelvin n cea lombar, el primete ramuri de la niveluri tot mai
nalte ale aortei, pn la cea definitiv, artera renal (L2). Arterele

renale supranumerare

(de obicei, aflate sub artera renal) sunt vestigii ale diferitelor surse vasculare
ale metanefrosului.
Dezvoltarea vezicii urinare i a uretrei

Vezica urinar se dezvolt din cloac (dilataie a segmentului caudal al intestinului


posterior). Cloaca este divizat de septul urorectal ntr-o parte dorsal, rectul primitiv i o
parte ventral, sinusul urogenital primitiv. Acesta este prezint trei segmente:

dilataie cranial, canalul vezico-uretral, o parte mijlocie ngustat, uretral i o dilataie


caudal, sinusul urogenital definitiv. Din canalul vezico-uretral se formeaz vezica urinar
i o parte din uretr. Din poriunea uretral se formeaz, la brbat, uretra membranoas i
uretra prostatic, iar la femeie, uretra membranoas. Din sinusul urogenital definitiv se
formeaz, la brbat, uretra penian, iar la femeie, vestibulul vaginului. Pe msur ce vezica
urinar i mrete volumul, prile distale ale ductelor mezonefrice sunt incorporate n peretele
su dorsal i formeaz trigonul vezical (epiteliul care acoper trigonul este, ns, de origine
endodermic!). De asemenea, ureterele se deschid separat, oblic, n vezic, iar ductele
mezonefrice alunec spre canalul vezico-uretral i se deschid n partea acestuia din care se va
edifica uretra prostatic, segmentul lor distal formnd ductele ejaculatoare.

Cnd sgmentul

ductului mezomefric dintre mugurele ureteral i canalul vezico-uretral


(mugure excretor comun) nu este absorbit n peretele posterior al acestuia,
ci migreaz caudal, ureterele pot avea alte deschideri (ureter ectopic): gtul
vezicii urinare, uretra prostatic, vagin, vestibulul vaginal.
.
Dezvoltarea sistemului de reproducere la brbat
La om, sistemul de reproducere se dezvolt din mezonefros (gonadele i ductele
genitale) i din mezodermul eminenei caudale (organele erectile ale perineului anterior i
muchii i fasciile care le nvelesc).
Gonada brbatului ncepe s se dezvolte aproximativ n sptmna a 5-a din creasta
genital. Ea trece mai nti prin stadiul de gonad indiferent n care cordoane desprinse din
epiteliul de la suprafaa acesteia (cordoane sexuale primare) ptrund n mezenchimul
subiacent. mpreun cu epiteliul de origine, ele reprezint corticala gonadei. n sptmna a 6a, cordoanele sexuale primare vor fi populate de celulele germinative primordiale. Stadiul de
sexualizare a gonadei i dezvoltarea ctre testicol are loc sub aciunea factorului determinant
testicular (testis-determining factor, TDF) controlat de o gen situat pe cromosomul Y.
Ductele genitale ale brbatului se dezvolt din ductul mezonefric. n stadiul de gonad
indiferent, n mezonefros se gsete, alturi de ductul mezonefric, ductul paramezonefric,

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

format prin invaginarea suprafeei laterale a crestei genitale. Din ductul mezonefric se
formeaz epididimul, ductul deferent i canalele ejaculatorii.
Prostata se formeaz din muguri endodermici cu origine n canalul vezico-uretral i
sinusul urogenital definitiv i mezenchimul din jur n care acetia proliferez.
La 26 de sptmni, testicolul trebuie s ajung n scrot. Coborrea testicolului se face
prin traiectul inghinal sub influen hormonal (secreie androgenic fetal, factori placentari
sau hipofizari fetali) i a gubernaculului testis (cordon gelatinos de mezenchim nedifereniat).
Odat cu coborrea testicolului, este antrenat un diverticul peritoneal, procesul vaginal care va
forma n jurul testicolului tunica vaginal. Partea lui superioar se oblitereaz la natere sau
puin dup aceea.

Lipsa coborrii testicolului (prin insuficien androgenic) i

rmnerea acestuia n abdomen sau n traiectul inghinal se numete


criptorhidism i poate influena negativ spermatogeneza. Dac aceasta are loc
ntr-o alt zon dect n scrot (regiunea pubian, coaps, perineu), anomalia
poart numele de ectopie testicular. Obliterearea incomplet a procesului
vagal duce la apariia de structuri chistice de-a lungul traiectului cordonului
spermatic.

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC


Nici o carte nu i d cheia pentru a deschide sufletul pacientului.
Trebuie s tim ns c n cele aproximativ 20 de minute ct dureaz o
consultaie s punem ntrebri ct mai intite pentru a afla ct mai mult. Dac
pacientul se adreseaz pentru o situaie urgent vom avea grij s nu prelungim
inutil discuia i s oferim un tratament adecvat pentru ameliorarea suferinei,
de ndat ce am formulat un diagnostic. La dorina pacientului vom accepta i
chiar trebuie s ncurajm prezena unui membru al familiei sau a unui prieten,
care s l sprijine moral, aceasta facilitnd stabilirea unei atmosfere de
ncredere, esenial comunicrii.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspecia, palparea, percuia, auscultaia, se fac ntotdeauna


comparativ ntre cele dou pri!
Examenul

obiectiv

general

presupune

examinarea

pacientului

dezbrcat

clino/ortostatism, aprecierea starii generale i a strii de nutriie. O mobilitate limitat poate


sugera o parez post AVC, hemiparez, accident vascular periferic.

Inspecia tegumentelor

i mucoaselor poate indica semne de

deshidratare cu pliuri cutanate persistente, piele i mucoase uscate, limb


prjit.Vor fi examinate atent i celelalte aparate i sisteme: aparat cardiovascular (frecven
cardiac, tensiune arterial), aparat respirator, etc. Vom inspecta cu atenie abdomenul notnd
eventuala prezen a venectaziilor, a steluelor vasculare, a tulburrilor trofice, a ascitei, a
pulsaiilor(anevrism?).

Palparea abdominal cerceteaz eventuale dureri, puncte herniare,


formaiuni tumorale, hepato-, splenomegalie. Cercetarea ganglionilor limfatici
(form,

mrime,

mobilitate,

suprafa,

sensibilitate)

retroauricular,

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

submandibular, nucal, cervical, supra/infraclavicular, axilar, inghinal, cubital,


popliteu este regula. O meniune special pentru investigarea neurologic a
pacientului n contextul n care o parte din problemele micionale ale
vrstnicului au o astfel de cauz (vezi capitolul Vezica neurogen) - reflexe,
tonus, sensibilitate, for muscular, coordonare.
Examinarea prin palpare a regiunilor lombare, la pacienii mai slabi,
poate oferi date despre un rinichi mrit de volum, cu contact lombar (tumor
renal?). Palparea unui rinichi la un pacient cu contuzie renal trebuie fcut cu
mare blndee, ntruct gestul n sine poate reprezenta o agresiune asupra unui
rinichi deja lezat! De asemenea, va fi examinat (inspecie, palpare etc) i etajul
abdominal inferior (glob vezical?), meatul uretral, testiculele.
TUEUL RECTAL

Un examen banal dar care poate oferi informaii valoroase, tueul rectal
este o manevr diagnostic neplcut att pentru pacient ct, din nefericire, i
pentru doctor. Rndurile de mai jos vin s ncurajeze medicul de familie s
practice aceast metod ieftin i valoroas la fel de firesc cum o fac medicii
din Europa, n care ne vom integra n 2007.
Poziia pacientului depinde de obinuina examinatorului. Cel mai
frecvent pacientul este aezat pe pat n decubit dorsal, cu picioarele deprtate i
coapsele flectate pe abdomen. Pacientul poate fi aezat i n poziia culcat pe
lateral, cu coapsele flectate pe abdomen sau n poziia genu-cubital (sprijinit
n coate i genunchi), poziie folosit mai ales de patologi, ce permite o mai
bun "abordare" digital a rectului. Poziia ginecologic n care pacientul este
aezat n decubit dorsal pe o mas ginecologic cu picioarele deprtate i
sprijinite pe suporturi laterale ofer i posibilitatea palprii abdomenului cu

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

mna stng realizndu-se ceea ce se numete n practica urologic "tueu


rectal combinat cu palparea abdominal".
Pentru tueul rectal medicul va folosi o mnu chirurgical nesteril, de
unic folosin iar index-ul va fi lubrefiat pentru ca manevra s fie ct mai
puin suprtoare.
Index-ul va explora:
a. Anusul, cercetndu-se pe de-o parte tonicitatea sfincterului anal i

eventual alte afeciuni ale canalului anal. La subiectul normal se constat o


contracie reflex a canalului anal. O hipotonie sau o areflexie a canalului anal
constatat prin tueu trebuie s ne orienteze spre o suferin neurologic.
Totodat alte afeciuni ale canalului anal pot fi constatate la inspecie i
prin tueu: hemoroizi interni, fistule anale, abcese ale marginii anusului i nu n
ultimul rnd fisuri anale (care pot da polakiurie!).
b. Ampula rectal trebuie examinat digital pentru a se evidenia o

eventual tumor rectal.


c. Prostata reprezint inta principal a tueului rectal. Pentru a nelege

ct mai bine situaiile patologice voi descrie la nceput ce simim la tueul


rectal al unei prostate normale. Astfel, la adultul tnr prostata are forma unei
castane din care putem percepe doar faa posterioar a celor 2 lobi laterali
desprii printr-un an median. Se constat mobilitatea ei n sus, n jos i
lateral precum i consistena ferm elastic, evocnd palpator n opinia unor
autori cartilajul nazal. Este de dorit ca n momentul tueului vezica s fie goal
iar mna stng s exercite o compresiune pe abdomenul inferior, delimitnd
astfel baza prostatei. n mod normal veziculele seminale nu se percep digital
ele confundndu-se cu esutul de vecintate.
Aprecierea volumului prostatei prin tueu rectal este o problem delicat
i impune o mare experien. S nu uitm c degetul examinatorului nu poate

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

percepe ntreaga gland prostatic motiv pentru care explorarea ecografic este
indispensabil acestei estimri volumetrice.
Cum este perceput hipertrofia benign de prostat? n general
prostata este global mrit de volum (mai mult sau mai puin n funcie de
mrimea adenomului) anul median este "ters", disprut, consistena supl,
elastic iar limitele sunt nete. Dac prostata este mrit doar pe seama lobului
median tueul rectal este normal!
Tueul rectal trebuie s ne aduc rspunsuri la cteva ntrebri:
Este prostata mrit de volum?
Este o tumor malign sau benign a prostatei?
Mai multe studii importante efectuate pe serii mari de pacieni susin
ideea c dup 50 de ani tueul rectal anual sistematic permite s creasc
proporia pacienilor descoperii cu cancer de prostat, care la adultul tnr
crete ansele realizrii tratamentului radical chirurgical (prostatectomia
radical).
Revenind la dialogul cu pacientul vom nota de la nceput vrsta i
ocupaia celui care ni se adreseaz, anumite locuri de munc putnd fi corelate
cu patologia neoplazic urotelial (industria cauciucului, vopselilor, produse
petrochimice etc).
De asemenea, vom nota simptomele prezente, durata lor, cum au aprut,
factori declanatori alte semne asociate i un lucru peste care trecem destul de
uor n practica curent, care este impactul acestor tulburri asupra calitii
vieii.
Cele mai frecvente suferine pentru care pacientul se prezint la urolog
sunt:
durerile lombare sau lombo-sacrate

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Este bine de tiut c nu toate durerile de spate sunt de natur urologic:


lombosciatica, spondilitele, discopatiile, durerile musculare etc, pot mima o
suferin renal. Dac ns durerea este localizat n unghiul costo-muscular i
are i iradiere anterioar spre flancul sau fosa iliac respectiv ne putem gndi
la o litiaz reno-ureteral, hidronefroz, ptoz renal. n sprijinul unei suferine
n sfere urologice vin (eventual) i asocierea unor simptome urinare.
Colica renal sau colica nefretic este un sindrom dureros paroxistic,
fiind considerat de pacieni ca fiind una din cele mai complete dureri pe care
organismul o poate suporta.
Sediul durerii este n regiunea lombar cu iradiere tipic oblic anterioar
de-a lungul ureterului ctre organele genitale externe i/sau faa intern a
coapsei.
De remarcat faptul c pacientul i caut n permanen o poziie care s-i
amelioreze suferina (poziie pe care din nefericire nu i-o gsete!) ceea ce l
face s fie foarte agitat, anxios. (Tot de dureri lombare se va plnge i un
pacient cu criz de lombosciatic dar, n acest caz durerea iradiaz n picior i,
ntr-o anumit poziie a corpului aceasta aproape dispare!).
Colica nefretic se datoreaz unei distensii acute a bazinetului secundar
unui obstacol care a blocat jonciunea pielo-ureteral sau scurgerea urinii
prin ureter (cel mai frecvent calcul urinar sau cheag, mai rar). Se poate nsoi
de:

fenomene digestive: greuri, vrsturi, balonare, constipaie (rar


diaree);

tulburri urinare: hematurie macro sau microscopic, polakiurie,


miciune imperioas, oligurie.

Dac apare i febra trebuie s ne gndim la retenia de urin infectat


deasupra obstacolului.

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:

colica biliar (durere localizat n hipocondru, iradiere posterioar


ctre umr);

pancreatita acut (dureri periombilicale n bar);

apendicita acut (durere n fosa iliac);

criz de lombosciatic (vezi mai sus);

metroanexita (dureri iradiate spre rect i anus);

ocluzia intestinal.

Radiografia renal simpl i mai ales ecografia aduc clarificrile


necesare. Urografia efectuat la pacientul aflat n colic nefretic sau imediat
dup remiterea ei relev absena eliminrii substanei de contrast (rinichi mut
urografic). Colica nefretic necomplicat poate fi tratat ntr-un serviciu de boli
interne. Colica nefretic nsoit de anurie, piurie, febr, hematurie sau cea
care nu cedeaz la medicaia obinuit trebuie dirijat ntr-un serviciu de
urologie, unde se poate efectua un gest endourologic pentru deblocarea
rinichiului (cateterism ureteral, nefrostomie percutanat).
dureri abdominale
Exist o sum de afeciuni urologice care se pot manifesta prin dureri
abdominale: litiaza ureteral, malformaiile renale, tumorile renale etc. O
durere abdominal evident cu debut abdominal nsoit de manifestri
digestive importante, la un pacient tahicardic, imobil, ne duce cu gndul mai
degrab la un abdomen acut chirurgical (peritonit acut, pancreatit, ocluzie
intestinal). Aa cum vom vedea n unul din cazurile clinice prezentate la
sfritul acestui capitol, diagnosticul diferenial nu este ntotdeauna foarte
simplu, mai ales cnd dotrile imagistice lipsesc.

Durerile etajului abdominal inferior

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Se consider c sindroamele dureroase ale etajului abdominal inferior


trebuie consultate (i) de un urolog. Patologia cu asemenea simptome este
variat: litiaza ureteral pelvin, afeciuni ale vezicii urinare, prostatei, uretrei.
Ne atrage atenia asupra originii urologice, iradierea durerii spre gland,
asocierea hematuriei, arsurilor sau usturimilor micionale, polakiuria,
imperiozitatea micional.
Examenul obiectiv ne este de mare folos n diagnostic.

Durerea funiculo-scrotal

Aceast senzaie dureroas pate fi iradiat n contextul unei suferine


urologice (litiaz reno-ureteral) dar poate fi explicat i de patologia local,
traumatic, tumoral sau cel mai frecvent inflamatorie a testiculului,
epididimului sau cordonului spermatic.
Examenul clinic local coroborat cu ecografia sunt deosebit de utile.
TULBURRILE DE MICIUNE

Definim miciunea normal ca actul fiziologic prin care individul i


evacueaz vezica complet, fr durere sau efort, contient i voluntar.
1.

Disuria, sau miciunea dificil reprezint golirea vezical cu efort.

Pacientul cu aceast suferin urinar ateapt pn se declaneaz miciunea


urinnd ncet, cu jet ntrerupt, slab proiectat, uneori pictur cu pictur, uneori
contractnd musculatura abdominal (sau apsnd pe burt) pentru a evacua
urina. La sfrit pacientul simte c nu a golit complet vezica urinar.
La brbat cele mai frecvente cauze ale disuriei pot fi:
tumorile prostatei (benigne sau maligne), prostatita acut, scleroza
colului vezical, tulburri de inervaie a colului vezical;
neconcordana dintre contracia detrusorului i deschiderea colului
vezical;

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

hipotonia detrusorului, tumori vezicale ce invadeaz colul sau care


obstrueaz printr-un franj tumoral colul vezical n timpul actului micional,
calculi vezicali (care determin miciunea n doi timpi);
stricturi uretrale, stenoza meatului uretral, tumori uretrale, calcul
migrat i anclavat pe uretr, corpi strini uretrali.
La femei, disuria poate fi provocat de leziuni de vecintate (fibrom
uterin, neoplasm de col uterin) sau de scleroza colului vezical.
Vezica urinar lupt cu obstacolul subvezical pentru golirea complet.
n faza iniial, prin hipertrofia detrusorului obstacolul este depit, dar, dac
leziunea nu este tratat, vezica urinar "decompenseaz musculatura se
subiaz i treptat golirea devine incomplet. Apare astfel reziduul vezical
(cantitatea de urin care rmne neevacuat dup fiecare miciune) care
semnalizeaz apariia reteniei de urin.
Prezentarea pacientului n timp util la medic ct i diagnosticarea corect
a acestei situaii, permite efectuarea unui tratament care s mpiedice
extinderea consecinelor de la aparatul urinar inferior (afectarea pompei
vezicale) la cel superior (reflux vezico-ureteral ureterohidronefroz
insuficien renal).
Disuria (miciunea dificil) nu trebuie confundat cu durerile micionale.
2.

Polakiuria presupune un numr mai mare de 3-5 miciuni pe 24 de

ore.
Cteva clarificri sunt, sper, binevenite. Polakiuria (miciuni frecvente)
nu trebuie confundat cu poliuria (o diurez mai mare de 1500 ml). Pe de alt
parte un pacient poliuric va urina mai frecvent pentru a elimina cantitatea
suplimentar de urin produs de organism. Polakiuria nocturn (miciuni
frecvente doar noaptea) trebuie deosebit de nicturie, simptom caracteristic

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

insuficienei renale cronice, care presupune c urina eliminat n cursul nopii


este mai mare cantitativ dect cea eliminat ziua.
Polakiuria recunoate att cauze extraurinare (patologia tumoral sau
inflamatorie genital feminin, fisuri anale, diabet zaharat, tabes) ct mai ales
urinare:
scderea capacitii vezicale (cistit, pericistit, tumori pelvine
compresive);
retenia cronic de urin, apariia reziduului vezical fcnd posibil
umplerea mai rapid a vezicii (obstacol subvezical);
poliuria;
iritabilitatea sfincterului neted (adenom periuretral, calcul ureteral la
jonciunea uretero-vezical, calcul anclavat pe uretra prostatic, urin prea
acid, bogat n sruri de acid uric).
La femei, n perioada premenopauzal hiperfoliculinemia poate provoca
polakiurie, ce ajunge s fie incorect interpretat ca i cistita bacterian
pacientele primind inutil antibiotice!
Asocierea polakiuriei cu disuria la brbatul trecut de 55-60 de ani fr
antecedente urologice trebuie s ne duc cu gndul n primul rnd la o suferin
prostatic.
3.

Miciunea dureroas ngrijoreaz pacientul mai mult dect disuria

sau polakiuria.
Dac durerea este iniial trebuie s avem n vedere o afeciune care
provoac deschiderea anevoioas a colului vezical (tumorile prostatei, scleroza
colului vezical).
Dac durerea este prezent pe tot timpul miciunii ne vom gndi la
uretrita acut sau uretro-trigonit.

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Durerea micional terminal semnaleaz cistit acut (mai ales dac se


asociaz polakiuria, usturimile micionale i piuria).
Durerea persistent i dup miciune este prezent la pacieni cu vezic
mic TBC, pericistit.
Durerile care apar n timpul miciunii i iradiaz n sus, spre rinichi
semnaleaz prezena refluxului vezico-ureteral n timp ce durerea micional
care iradiaz spre gland are de cele mai multe ori o cauz vezical.
4.

Miciunea imperioas poate fi definit ca nevoia de a urina imediat

ce apare senzaia de miciune. Muli pacieni povestesc despre impactul negativ


al acestei suferine asupra vieii sociale: nu pot pleca de acas pentru c dac
apare senzaia de urinare, trebuie s urinez imediat, altfel pierd urina!
Suferina poate fi explicat n context neurologic (cerebromeningoscleroza difuz care este nsoit de anestezie perineal, ce se poate constata
clinic), cauzele urologice sunt cele mai frecvente: cistite, prostatite, uretrite,
tumori protatice. Femeile afectate de cistopatie endocrin sau uretrocervicit
vegetant pot prezenta aceleai simptome.
5.

Retenia de urin

Aa cum afirmam anterior, miciunea trebuie s fie eficient i deci s


evacueze complet vezica urinar. Orice abatere de la aceast regul
semnaleaz o situaie patologic care impune tratamentul.
a.

Retenia acut de urin reprezint imposibilitatea de a urina,

aprut brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezint o


dorin acut de a urina (vechii clinicieni o defineau plastic a urina sau a
muri), este agitat, durerile hipogastrice fiind intense, localizate sau cu iradiere
spre gland. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice.

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Distensia vezical, denumit glob vezical, este vizibil doar la pacienii


slabi. Cauzele cele mai frecvente:
rahianestezia;
ruptura posttraumatic de uretr;
consum de alcool sau expunerea prelungit la frig (la pacienii n
vrst, cu minime simptome urinare sugestive pentru adenom periuretral);

prostatita acut.

La femei retenia de urin poate fi provocat de uterul gravid sau un


fibrom uterin.
Ecografia vezical exclude alt diagnostic n cteva minute (chist de ovar
torsionat, fibrom uterin, peritonit nchistat).
Evacuarea urinii este o urgen urologic: cateterism uretro-vezical sau
puncie vezical suprapubian (atunci cnd ne aflm n faa unui pacient cu
prostatit acut sau cnd nu putem introduce sonda n vezic).
b. Retenia cronic de urin
Poate fi subclasificat astfel:
I.

Retenie cronic incomplet de urin

fr distensie (reziduu vezical 300ml)


cu distensie (reziduu vezical 300ml)
II. Retenie cronic complet de urin
Retenia cronic presupune o instalare relativ lent, n timp, pacientul
povestind despre polakiurie nocturn, disurie, jet slab proiectat, simptome
aprute cu mult timp nainte de prezentarea la medic. Msurarea ecografic a
reziduului vezical va introduce cazul ntr-una din grupele de mai sus iar
tratamentul medical, endourologic sau chirurgical este obligatoriu. Retenia

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

cronic complet de urin se deosebete de retenia acut de urin, dei n


ambele cazuri vezica urinar este plin i nu se poate evacua:
Retenie acut

Retenie cronic

Instalare

Brusc

Lent

Durere

+++

Cap.II. Tabelul 1 -

Indiferent de tipul de retenie, dac s-a luat decizia evacurii vezicale


trebuie notat faptul c evacuarea trebuie fcut n pictur i

NU BRUSC,

evitndu-se astfel hematuria ex vacuo.


6.

Incontinena urinar

Pierderea controlului voluntar i contient al conteniei vezicale definete


aceast situaie penibil i invalidant pentru pacient.
Poate fi:
parial, cnd pacientul declar scpri de urin ntre miciuni;
total, cnd practic pacientul nu-i poate controla sfincterul, vezica
fiind goal n permanen sau mereu plin (retenie cronic incomplet de urin
cu distensie i reziduu vezical important).
Medicul are misiunea de a deosebi incontinenele adevrate care
semnaleaz pierderile de urin dintre miciuni de falsele incontinene (enurezis,
fistul vezico-vaginal, implantare ectopic extravezical a ureterului, vezic
neurologic).
MODIFICRI CANTITATIVE ALE DIUREZEI

A. Poliuria este definit ca situaia n care diureza este mai mare de


2000ml. Poate apare n mai multe situaii:

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

dup ingestia crescut de lichide atunci cnd o putem considera


fiziologic;
diabet insipid de tip central (prin lipsa hormonului antidiuretic ADH)
sau de tip periferic (lipsa receptorului pentru ADH la nivelul tubului contort
distal). n aceste condiii, apa nu este resorbit eliminndu-se n exces;
n diabet zaharat realizeaz prin prezena glucozei n urin o diurez
osmotic, ce antreneaz o cantitate sporit de ap;
neuropatii hipotalamice, cu afectarea centrului setei, poate determina
consumul abundent de lichide avnd drept consecin sporirea diurezei;
insuficiena renal cronic se nsoete de poliurie datorit faptului c
nefronul nu mai reacioneaz la aciunea ADH.
B. Anuria
Scderea diurezei sub 500ml, n condiiile creterii azotemiei poart
numele de oligurie.
Anuria reprezint suprimarea secreiei renale sau altfel spus blocarea
procesului de formare al urinii. Consecina fireasc a acestei situaii o
reprezint acumularea produilor de catabolism care, n mod normal sunt
eliminai prin urin (uree, creatinin, potasiu, sulfai, fosfai). Anuria trebuie
deosebit de retenia complet de urin. n primul caz pacientul nu urineaz
pentru c nu are ce (rinichiul nu formeaz urin) iar n al doilea caz pacientul
nu urineaz pentru c nu are cum (rinichii produc urin, vezica urinar este
plin dar evacuarea urinar este imposibil).
Cauzele IRA pot fi grupate astfel:
1.

IRA de cauz prerenal, cnd dintr-un motiv sau altul rinichiul nu

este perfuzat (deshidratri, insuficien cardiac sever, colaps vascular din


sepsis, postoperator, tromboembolism, HTA malign);

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

2.

IRA de cauz renal (parenchimatoas), cnd practic filtrul renal

ete defect (nefrit toxic, glomerulonefrit, necroz tubular acut etc);


3.

IRA de cauz postrenal (obstructiv, de cauz urologic) cnd

fluxul urinar este blocat datorit obstruciei mecanice a cilor urinare


superioare (litiaz reno-ureteral, tumori maligne retroperitoneale sau
intraperitoneale care tranguleaz ureterele, ligatura accidental a ureterelor,
fibroz retroperitoneal).
Anuria obstructiv (sau insuficiena renal acut de cauz postrenal)
cade n grija urologului. Aceast urgen urologic presupune un diagnostic
clinic rapid (vezica urinar goal, de cnd nu a urinat? Antecedente litiazice
sau tumorale? Simptome?), diagnostic de laborator (uree, creatinin seric,
ionogram, hemoleucogram etc), diagnostic imagistic (ecografie abdominal,
radiografie renal simpl) i tratament de urgen, care impune drenajul urinii
prin deblocarea ureterului (cateterism ureteral, ocazie cu care se identific i
sediul obstacolului pe ureter sau nefrostomie percutanat).
Tratamentul endourologic trebuie s fie nsoit i continuat de tratament
medical adecvat care i propune reechilibrarea umoral i hidroelectrolitic n
condiiile relurii diurezei.
SINDROAME FEBRILE N UROLOGIE

Prezena unui sindrom febril la un pacient urologic trebuie s ne


atenioneze asupra faptului c pacientul este o urgen diagnostic i
terapeutic. Pe de alt parte absena febrei din tabloul clinic al unei suferine
care n mod obinuit evolua cu febr trebuie s ne fac s ne gndim la o
infecie jugulat parial de automedicaia cu antibiotice sau la deficiene ale
sitemului de aprare (pacieni vrstnici, tarai, diabetici, imunodeprimai).

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

n general febra nsoete majoritatea infeciilor urinare localizate n


parenchimul renal (pielonefrita acut, pionefrit, pionefroz), prostatic
(prostatita acut) sau testicular (orhiepididimita). Cistita acut banal nu
evolueaz cu febr. Apariia febrei sugereaz extensia procesului infecios
(pericistit). De asemenea uretrita acut necomplicat evolueaz fr febr dar
apariia abcesului periuretral adaug acest element tabloului clinic.
Este bine de tiut c multe din afeciunile maligne ale tractului urinar pot
evolua cu febr prin suprainfecie sau prin agresiunea centrilor termoreglrii
determinate de pirogeni tumorali.
Difuzarea n circulaie a toxinelor bacteriene, semnalizat prin apariia
frisoanelor alturi de febr produce bacteriemie sau septicemie. Urosepsis-ul
reprezint o stare grav, dramatic care poate evolua spre insuficien multipl
de organ, cu prognostic vital sumbru, n ciuda tratamentului.
Manevrele endourologice (de la banalul cateterism uretral, pn la
ureteroscopie sau nefrostomie percutanat) pot provoca sau chiar agrava
infecia urinar, motiv pentru care respectarea tuturor regulilor de asepie i
antisepsie i profilaxia antibiotic trebuie luat serios n discuie.
Febra nsoit de piurie poate apare n pielonefrita acut, pionefroz sau
prostatit acut. Febra poate fi nsoit i de eliminarea de urini limpezi ca n
cazul abcesului renal sau a hidronefrozei infectate secundare unui calcul
ureteral blocant.
Importana semiologic trebuie s fie luat n consideraie atunci cnd
analizm ct de urgent trebuie s fie decizia terapeutic.

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

MODIFICRI CALITATIVE ALE URINII

A. Hematuria
Existena sngelui n urin n timpul actului micional definete
hematuria, unul din cele mai frecvente simptome care sperie pacientul i l face
s se adreseze medicului. Trebuie s deosebim hematuria de uretroragie, care
reprezint scurgeri sanguinolente la nivelul meatului uretral, ntre miciuni.
Pacientul se adreseaz medicului spunndu-i c urina este roie sau
urineaz cu snge. n faa acestei situaii, trtebuie s rspundem la
urmtoarele ntrebri:
Este vorba despre hematurie? Unii pacieni se sperie c urina este intens
colorat, hipercrom, portocalie. Alte ori urina se coloreaz n rou dup
tratament cu Rifampicin, Furazolidon, Salazopirin, laxative cu Fenolftalein
etc.
Prezena cheagurilor n urin certific diagnosticul de hematurie.

Afeciunea

Sediul

Urmtorul tabel v familiarizeaz cu posibilele cauze de hematurie:


Rinichi

Ureter

Vezic

Tumori

Tumori

Litiaz

Litiaz

Traumatisme

Tumori

Traumatism

Infecii

Litiaz

Infecii

Necroz papilar

Traumatism

Corpi strini

Anevrism de

Idiopatic

arter renal

Colul vezical

Cap. 2. Tabelul 2- Cauzele hematuriei

Uretr
(incluznd
prostata)
Tumori
Litiaz
Traumatism
Infecii
Corpi strini
Idiopatic prostatic

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Stabilirea sediului i cauzei sngerrii se face corobornd datele de la


ecografie, renala simpl + urografie, cistoscopie, eventual ureteroscopie (vezi
i capitolul Urgene urologice).
B. Piuria
Poate fi definit ca i urina tulbure (macroscopic) la emisie. Sunt
necesare nite precizri de la nceput:
nu orice urin tulbure semnific infecia urinar: o urin bogat n
sruri poate avea aspect similar. Trebuie tiut c dac urina se limpezete prin
nclzire, tulbureala s-a datorat srurilor de urai iar dac urina se limpezete
prin acidifiere, nseamn c aspectul tulbure este produs de un debaclu de
fosfai sau carbonai;
femeile care sufer de vulvovaginit pot prezenta urini tulburi n
contextul afeciunii ginecologice. Recoltarea urinii prin sondaj vezical
lmurete lucrurile;
lipuria (prezena grsimilor n urin)
chiluria (prezena de limf n urin) sau
pneumatofecaluria (emisia de gaze i materii fecale prin urin n
contextul unei fistule entero-urinare) trebuiesc deosebite de piurie;
nu este considerat piurie urina care devine tulbure la un interval de
timp dup emisia ei. Nu are valoarea diagnostic urina tulbure adus de acas
de pacient ntr-un flacon. Ca i n cazul hematuriei este important s analizm
urina la emisie!
De cele mai multe ori urina este tulbure datorit puroiului, produs de
infecia urinar. n funcie de cantitatea de puroi piuria poate avea mai multe
grade:
urina cu luciu pierdut;

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

urina cu transparen pierdut;


urina mat;
urina intens tulbure.
Examenul care certific originea infecioas a piuriei este examenul
microscopic, care va arta prezena leucocitelor sau a depozitelor leucocitare
ntr-un numr mare. Leucocituria minutat (proba AddisHamburger) are n
mod normal o valoare de pn la 2000 leucocite/min. Peste aceast valoare ne
confruntm cert cu o infecie urinar. Prezena cilindrilor leucocitari la
examenul de urin semnaleaz o infecie cantonat n parenchimul renal.
Piuria amicrobian (leucocituria abundent, urin tulbure cu urocultur
negativ) asociat unui pH urinar acid trebuie s ne orienteze investigaiile spre
tuberculoza uro-genital.
Examenul obligatoriu n cazul oricrei piurii bacteriene este urocultura
cantitativ. Aceast investigaie va identifica germenul, cantitatea i mai ales
va testa sensibilitatea lui la diverse medicamente antimicrobiene.
Utiliznd tehnica diluiilor n mediul lichid prin care se msoar
concentraia minim inhibitorie i concentraia bactericid vom avea o evaluare
mai apropiat de condiiile in vivo iar tratamentul va fi mai bine ales.
Din nefericire prea muli doctori recomand tratamente antimicrobiene n
infeciile urinare sau n suferine asemntoare clinic fr a avea n vedere
importana uroculturii
C. Pneumatofecaluria
Reprezint eliminarea prin urin a materiilor fecale i a gazelor.
Comunicarea ntre intestin i vezic se poate produce n cursul unor afeciuni
ca: neoplasmul sigmoidian, boala Crohn, diverticuloza sigmodian infectat

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

sau dup intervenii sau manevre endourologice sau chirurgicale. Diagnosticul


clinic impune identificarea sediului fistulei prin explorri radiologice.
D. Chiluria
Prezena limfei n urin confer acesteia un aspect particular, lactescent.
Poate fi n context:
parazitar (Filoria bancrofti), afeciune endemic n rile subtropicale
(Africa, Asia). Cauza principal a chiluriei.
neparazitar (stenoz congenital a canalului toracic, tumori maligne
abdominale).
Aspectul macroscopic al urinii este caracteristic, chiar dac acest aspect
lactescent poate apare intermitent. Atunci cnd exist dubii se poate face
urmtorul test: prin adugare de eter urina devine limpede.
Comunicarea sistemului limfatic cu cel urinar care se manifest prin
chilurie este dificil de stabilit. Din fericire aceste comunicri sunt bine tolerate
i se nchid spontan.
E. Alte modificri
eliminarea de fragmente tumorale.
Pacienii cu tumori vezicale semnaleaz alturi de eliminri de cheaguri
i evacuarea unor fragmente de esuturi.
Examenul anatomo-patologic este edificator.
hidaturia
Existena unui chist hidatic fisurat n calea urinar explic eliminarea
mpreun cu urina a unor vezicule fiice. Investigaiile imagistice (echografia
abdominal, urografia) stabilesc diagnosticul.
DE REINUT:

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Nu toate durerile de spate sunt de natur urologic: lombosciatica,


spondilitele, discopatiile, durerile musculare etc, pot mima o suferin renal.
Colica nefretic nsoit de anurie, piurie, febr, hematurie sau cea
care nu cedeaz la medicaia obinuit trebuie dirijat ntr-un serviciu de
urologie.
La brbat cele mai frecvente cauze ale disuriei sunt tumorile
prostatei (benigne sau maligne), prostatita acut, scleroza colului vezical,
tulburri de inervaie a colului vezical;
Asocierea polakiuriei cu disuria la brbatul trecut de 55-60 de ani
fr antecedente urologice trebuie s ne duc cu gndul n primul rnd la o
suferin prostatic.
Confuzia diagnostic ntre anurie i retenia complet de urin are
consecine grave, n condiiile n care conduita terapeutic este complet
diferit!
Febra

nsoete

majoritatea

infeciilor

urinare

localizate

parenchimul renal (pielonefrita acut, pionefrita, pionefroza), prostatic


(prostatita acut) sau testicular (orhiepididimita).
Stabilirea sediului i cauzei hematuriei se face corobornd datele de
la ecografie, renala simpl + urografie, cistoscopie, eventual ureteroscopie.
1.

Care din urmtoarele diagnostice pot fi sugerate de un tueu rectal


unde se percepe o prostat de consisten neregulat, cu o zon mai
dur?

a.

Prostatita cronic;

b.

Neoplasm prostatic;

c.

Hiperplezie benign de prostat;

d.

Litiaz prostatic;

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

e.

Abces prostatic

2.

Examinnd un pacient cu dureri lombare intense putem face


diferena ntre o criz de lombosciatic i o colic renal:

a.

Da, n colic durerea iradiaz la nivelul membrului inferior respectiv,


iar n lombosciatic durerea iradiaz anterior spre organele genitale;

b.

Da, pentru c n colic durerea iradiaz anterior spre hipogastru, iar


n lombosciatic durerea iradiaz spre coaps i membrul inferior.

c.

Nu, deoarece practic aceste dou suferine nu pot fi deosebite pe


criterii clinice doar ecografia i radiografia de coloan pot face
diferena.

d.

Da, deoarece n colica nefretic pacientul i caut mereu o poziie


antalgic, pe care nu o gsete n timp ce n lombosciatic pacientul
prefer s stea nemicat ntr-o poziie antalgic

e.

Nici o variant corect.

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC


RADIOGRAFIA RENAL SIMPL

Radiografia renal simpl reprezint un timp important n explorarea


radiologic a aparatului urinar.
Calitatea radiografiei trebuie s fie perfect, att ca ncadrare pe film, ct i ca tehnic
radiologic (parametrii fizici ai expunerii, developare, calitatea foliei radiologice, absena
petelor care pot fi greit interpretate drept calculi radioopaci). Radiografia renal simpl trebuie
s ncadreze arborele excretor de la polul renal superior i pn la simfiza pubian, reperele
anatomice ale radiografiei fiind coasta a XI-a i simfiza pubian. De calitatea acestei
radiografii depinde interpretarea corect a unei explorri radiologice ulterioare (urografie
intravenoas, pielografie ascendent etc.).

Pe radiografie se urmresc o serie


de elemente: conturul celor doi rinichi
(cu att mai bine vizibil, cu ct
grsimea perirenal este mai bine
reprezentat), dimensiunea, topografia,
imaginea celor doi muchi psoai,
imaginile

patologice,

calcare

sau

gazoase n aria de proiecie a aparatului


excretor. Imaginile de tonalitate calcar
sunt date cel mai adesea de calculi, dar
pot

fi

calcificai,

expresia

unor

calcificari

ganglioni

tumorale,

Cap.3. Fig. 1 RS calcul coraliform drept


(pionefroza litiazica dr.)

tuberculozei,

calculi

biliari,

sau

nefrocalcinozei. Prezena de gaz la nivelul cilor excretorii este expresia unei fistule cu
tubul digestiv sau a unei infecii cu anaerobi care apare mai ales la pacienii cu diabet

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

dezechilibrat. Aceste cazuri sunt rare i dificil de interpretat din cauza suprapunerilor cu
elementele tubului digestiv care conin aer n mod fiziologic (intestin gros, ampula rectal).

Modificrile i/sau leziunile osteo-articulare la nivelul coloanei lombare


sau eventuale metastaze osoase la nivelul bazinului sau coloanei sunt vizibile
pe radiografia renal simpl.
UROGRAFIA INTRAVENOAS

Obiectivul acestui examen const n studierea aspectului morfofuncional al ntregului aparat urinar. Pentru aceasta, se injecteaz intravenos
un produs de contrast hidrosolubil i se urmrete eliminarea sa la nivelul

Cap.III. Fig.2 UHN dr.

Cap.III. Fig.3 Calcul ureteral dr.

aparatului excretor prin efectuarea de radiografii secveniale a cror frecven


difer de la pacient la pacient n funcie de indicaia clinic.
Evoluia substanelor de contrast permite n prezent executarea explorrilor radiologice
de calitate cu un risc sczut de efecte adverse. Gradul de opacefiere a aparatului excretor
depinde de coninutul n iod al substanei de contrast. Substanele nonionice folosite n prezent
(Ultravist, Iopamiro etc) se gsesc n diferite concentraii i sunt foarte bine tolerate, reaciile
alergice fiind foarte rare. Acestea sunt de tip anafilactic, polimorfe i de gravitate variabil.
2

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

Reaciile alergice apar precoce i sunt independente de cantitatea de contrast folosit i


de viteza de injectare. Manifestrile pot fi: cutaneo mucoase: urticarie, edem palpebral, edem
Quincke; pulmonare bronhospasm de diferite grade, mergnd de la crize astmatiforme pn
la asfixie i stop respirator; cardio-vasculare cele mai grave, mergnd de la o simpl
lipotimie, scdere tensional, pn la stop cardiorespirator. Accidentele uoare sunt pasagere i
nu necesit tratament, cele medii cedeaz la tratament medicamentos, iar cele severe impun
gesturi de reanimare.
Pentru evitarea acestor accidente este necesar o anamnez amnunit pentru decelarea
pacienilor alergici i administrarea unei premedicaii la aceti pacieni (antihistaminic oral
timp de 48 de ore asociat cu injectare de cortizon cu o or nainte de examen).
Dup injectarea produsului de contrast care se face rapid, n bolus, se efectueaz
radiografiile cu o frecven variabil n funcie de patologia suspicionat.

Pentru afeciuni ale parenchimului


renal se fac expuneri precoce, la 13
minute de la injectare. Faza secretorie a
contrastului ncepe cam la 3 minute de la
injectare. Dac ne intereseaz doar
arborele excretor, prima expunere se va
face la 5 minute de la injectare, iar
urmtoarea la 15 minute. n cazul
existenei unei obstrucii sunt necesare
filme tardive (o or, dou ore, uneori
pn la 24 de ore) pentru depistarea

CapIII- Fig.4 UIV Duplicitate pielo-ureteral


incompleta stg.

sediului obstacolului.
Dac imaginile obinute urografic nu sunt concludente din cauza
suprapunerilor, n special cu coninutul intestinal, se recurge la o serie de
artificii de tehnic (tomografia, zonografia, radiografia n decubit ventral,
compresiunea abdominal, inclinarea fasciculului incident etc.).
3

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

Un ultim timp al examenului l reprezint studierea vezicii urinare i,


eventual, a uretrei prin filme permicionale.
EXAMINAREA RADIOLOGIC RETROGRAD A APARATULUI EXCRETOR

Examinarea retrograd este o manevr invaziv la care se recurge doar


atunci cnd examenul urografic este neconcludent.
URETERO-PIELOGRAFIA RETROGRAD I PIELOGRAFIA RETROGRAD

Manevra const n introducerea substanei de contrast direct n bazinet


pentru pielografia retrograd i n ureter pentru ureteropielografia retrograd,
soluia opac fiind introdus printr-o sond ureteral Chevassu poziionat pe
ureter cu ajutorul cistoscopului de cateterism. Se prefer uretero-pielografia
deoarece ofer informaii i despre ureter, pe lng cavitile renale nalte.
Indicaiile acestei metode s-au restrns odat cu progresul nregistrat n
efectuarea echografiei i urografiei intravenoase, pe de o parte prin aparatura
radiologic din ce n ce mai performant i pe de alt parte prin evoluia
substanelor de contrast. Indicaiile se limiteaz la examinarea rinichiului mut
urografic i a cazurilor n care urografia intravenoas este neconcludent
(tumori uroteliale nalte, tumori uretrale).
Odat cu dezvoltarea endourologiei diagnostice i terapeutice, explorarea retrograd a
rinichiului i ureterului poate fi completat cu explorarea invaziv anterograd, prin
nefrostomie.
CISTOGRAFIA RETROGRAD

Opacefierea retrograd a vezicii urinare se folosete din ce n ce mai rar,


n special pentru evidenierea refluxului vezico-ureteral la copil. n rest, vezica
urinar poate fi examinat foarte uor ecografic, att n repleie maximal, ct
i dup golire, pentru aprecierea volumului rezidual. Volumul rezidual poate fi
4

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

apreciat i radiologic, dar impune o iradiere suplimentar a pacientului.


Uretrocistografia retrograd combinat cu cea micional poate fi de folos
atunci cnd investigm stricturi uretrale importante, pe poriuni ntinse,
ajutndu-ne la stabilirea unei strategii corecte.
URETROGRAFIA RETROGRAD

Injectarea substanei de contrast pe uretr se face cu ajutorul unui cateter


autostatic (cu balonetul destins n fosa navicular). Se folosete pentru
diagnosticarea obstacoleleor uretrale (stricturi, tumori uretrale, calculi).
ARTERIOGRAFIA RENAL

Indicaiile

arteriografiei

renale

sunt

reprezentate

de:

bilanul

hipertensiunii arteriale suspect de a avea o cauz reno-vascular; studierea


vascularizaiei rinichiului transplantat n caz de hipertensiune arterial,
insuficien renal acut sau cronic; controlul revascularizaiei renale dup
grefon, pontaj sau angioplastie; traumatismele renale severe; existena unei
mase renale, att n scop diagnostic, ct i pentru evidenierea vascularizaiei n
vederea unei intervenii chirurgicale conservatoare; hematuria izolat;
angioplastia endoluminal de arter renal; embolizarea selectiv hemostatic
n tumorile cu hematurie masiv, tratamentul citostatic intraarterial.
Indiferent de tehnica utilizat (arteriografie convenional sau numerizat) fazele
opacefierii vaselor renale sunt aceleai:

Timpul arterial opacefierea direct a trunchiului arterei renale, a ramurilor


intrasinusale, apoi a ramurilor intraparenchimatoase (artere interlobare i arcuate).

Timpul nefrografic opacefierea parenchimului renal funcional care ncepe la 1


2 sec de la opacefierea trunchiului arterei renale i are intensitate maxim le 4 5
sec de la opacefierea arterei.

Timpul flebografic opacefierea sistemului venos apare la 8 - 9 sec de la


opacefierea trunchiului arterei renale.
5

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

ECOGRAFIA

Este metoda de screening pentru afeciunile aparatului urogenital,


deoarece este cea mai accesibil, neinvaziv, lipsit de efecte secundare (spre
deosebire de metodele radiologice), uor tolerat de pacient, i, nu n ultimul
rnd, cea mai ieftin. n plus, ecografia are avantajul c permite examinarea
ansamblului organelor abdominale i permite ncadrarea afeciunii urogenitale
n cazul maladiilor complexe.
Ecografia sau ultrasonografia se bazeaz pe reflectarea ultrasunetelor n
corpul omenesc. Orice echograf se compune din transductor, receptor, memorie
electronic i monitor TV. Transductorul este componenta esenial a echografului,
transformnd o form de energie n alta, respectiv energia electric n energie mecanic
(vibraii) i invers. Exist o mare varietate de transductoare, cele mai des folosite n imagistica
aparatului urogenital fiind transductoarele sectoriale cu frecvene cuprinse ntre 2,8 MHz i 5
MHz, cu o frecven de baz de 3,5 MHz. Pentru examinarea scrotului i a penisului se
folosesc transductoare lineare de mare frecven 5MHz, 7,5 MHz i 10 MHz, iar pentru
examinarea prostatei se pot folosi transductoare endorectale de 7,5MHz si 10 MHz prevzute
sau nu cu sistem de ghidare pentru puncia biopsie prostatic.
Receptorul amplific intensitatea impulsurilor recepionate i filtreaz zgomotele de
fond.
Memoria electronic difer mult n funcie de tipul de echograf, dar n principiu
convertorul analog - digital transform semnalul electric provenit de la receptor n informaie
binar, iar convertorul digital - analog transform din nou informaia n semnal electric. Acesta
este demodulat i devine semnal video vizibil pe monitorul TV.
Calitatea imaginii depinde de performana aparatului, de statusul pacientului i, nu n
ultimul rnd, de abilitatea examinatorului de a exploata la maximum posibilitile oferite de
aparatur. Fiecare echograf este dotat cu tehnici de pre i postprocesare a imaginii care variaz
n funcie de tipul de transductor i de memoria aparatului. Aceste tehnici permit examinarea
detaliilor imaginii n timp real sau pe imaginea "ngheat" pe monitor. Echografele Doppler
aduc n plus date despre vascularizaia organelor i deceleaz prezena sau absena jeturilor
6

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

ureterale la nivelul jonciunii uretero-vezicale. Ecografia Doppler studiaz frecvena ecourilor


generate de structuri aflate n micare (de exemplu ficurile de hematii n micare), spre
deosebire de ecografia bidimensional unde informaia anatomic este codificat de
intensitatea ecourilor.

Ecografia renal
Dimensiunile normale ale rinichilor variaz ntre 10 - 12 cm lungime, 5 6 cm lime i 3 cm grosime. Ecografia este metoda cea mai corect de
msurare a dimensiunilor reale ale organului, fr coeficientul de mrire
radiologic, cu condiia ca seciunea s fie corect executat. Diferena de
lungime ntre cei doi rinichi nu poate depi, n mod normal, 2 cm. Forma
rinichilor este tipic, de boabe de fasole, fiind localizai cu axul lung oblic de
sus n jos, anterior i lateral i cu concavitatea orientat antero-medial.
Pe seciune frontal sau sagital rinichiul are aspect ovalar cu
parenchimul hipoechogen la periferie i sinusul echogen localizat central.
Acest aspect tipic ajut la identificarea rinichiului supranumerar sau ectopic. Pe
seciune transversal, la nivelul hilului, rinichiul are forma de potcoav
deschis nuntru i nainte, zona pe
unde ptrund vasele renale i ureterul.
Parenchimul renal este hipoechogen
comparativ cu sinusul renal, grsimea
perirenal, ficat i splin. Grosimea
parenchimului

renal

este

denumit

"indice parenchimatos" i trebuie s fie


minimum 15 mm, msurat la nivelul
poriunii mijlocii a rinichiului, n
dreptul hilului, i nu la nivelul polilor.

Cap.III. Fig.5 Rinichi polichistic-aspect


echografic

Sinusul renal are aspect echogen datorit esutului adipos i a multiplelor


7

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

interfee de la acest nivel. Aparatul pielocaliceal nu se poate evidenia


ecografic n mod normal, dect n condiii de cretere marcat a diurezei
(hiperhidratare, perfuzii, administrare de diuretice). n caz de hiperdiurez,
modificrile apar la ambii rinichi, simetric. n cazul unei obstrucii, aparatul
pielocaliceal devine vizibil de obicei unilateral, n funcie de sediul obstruciei.
Ureterul normal nu este vizibil ecografic.
Ecografia deceleaz anomaliile de form, poziie, numr, dimensiuni i
structur ale rinichilor. La nivelul rinichilor se pot decela formaiuni
nlocuitoare de spaiu cu structur lichidian (transsonic), solid (hiper sau
hipoechogen) i mixt, cu sau fr calcificri. Ecografia este o metod
imagistic care permite o difereniere foarte exact ntre caracterul
lichidian sau solid al unei formaiuni. Exist o multitudine de afeciuni renale
cu caracter chistic, care pot fi difereniate n funcie de mrime, localizare
(medular, cortical, subcapsular, intrasinusal), numr (unice sau multiple),
aspectul pereilor (subiri, groi, cu sau fr calcificri) i al coninutului. n
funcie de aceste criterii se poate face un diagnostic suficient de precis al
naturii chistului. Chisturile pot fi
seroase

simple

(chisturi

corticale),

parapielice, parazitare, chistadenoame,


caverne

TBC,

chisturi

din

boal

polichistic renal sau hepato-renal.


Tot un aspect chistic, dar cu o
form aparte, de chiti conflueni ntr-o
zon

central,

asemntoare

unei

mnui de box, l mbrac hidronefroza.


Calicele dilatate conflueaz la
8

Cap.III- Fig.6 Ureterohidronefroza dreapta gr I

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

nivelul bazinetului dilatat. Uneori se asociaz i dilatarea ureterului, mbrcnd


aspectul de uretero-hidronefroz. La pacienii normo sau subponderali, fr
meteorism abdominal, se poate decela ecografic chiar i sediul obstacolului
generator de ureterohidronefroz, cel mai ades un calcul. Acesta este cel mai
bine vizibil doar la nivelul ureterului lombar i juxtavezical.
Litiaza renal poate fi diagnosticat ecografic atunci cnd calculii au
peste 4 mm. Calculii sub 4 mm nu dau umbr acustic atunci cnd sunt
examinai cu un transductor de 3,5 MHz. Calculii apar ca nite formaiuni
ovoidale intens echogene, cu con de umbr posterior.
Existena lor nu poate afirmat dect atunci cnd se pot evidenia n cel
puin dou incidene ortograde. Natura calculilor nu influeneaz aspectul
ecografic. Ecografia evideniaz att calculii radioopaci, vizibili la examenul
radiologic, ct i calculii radiotranspareni.
Tumorile renale pot fi benigne
sau maligne. n general, ecografia
poate depista tumorile renale n
proporie de 96 - 98%. Pot fi
depistate tumorile de dimensiuni
mici (1-2 cm), inaparente urografic
i,

uneori,

Tumorile

de

chiar

angiografic.

dimensiuni

mari

modific conturul i uneori chiar

Cap.III-Fig. 7 Tumora renala dr-aspect echografic

forma rinichiului. Ecografia permite


aprecierea invaziei structurilor vecine, prezena adenopatiilor, a metastazelor
locale sau la distan, prezena trombilor tumorali n vena renal i extensia lor
ctre vena cav inferioar. Pentru stadializarea corect a tumorilor ecografia
9

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

este completat cu examinarea computer tomografic sau prin rezonan


magnetic.
Ecografia glandelor suprarenale
Ecografia nu are aceeai acuratee ca i examinarea CT pentru patologia suprarenaliana,
dar deceleaz suficient de bine formaiunile tumorale i poate fi folosit ca metod de prim
intenie n examinarea glandelor suprarenale. Nu sunt puine cazurile (36%) cnd s-au
descoperit mase tumorale suprarenaliene asimptomatice la un examen ecografic de rutin, aa
numitele "incidentaloame". Suprarenalele normale nu pot fi ntotdeauna vizualizate ecografic
din cauza dimensiunilor mici, a poziiei anatomice i a diferenei mici de impedan acustic
fa de esuturile din jur i fa de corticala renal. Imaginile patologice ale suprarenalelor pot
fi uni sau bilaterale i sunt reprezentate de tumori solide, chistice sau mixte, cu sau fr
calcificri. Formaiunile pot fi asimptomatice sau pot fi nsoite de manifestri clinice
(feocromocitomul, boala Cushing, sindromul Conn, hipocorticismul).
Tumorile suprarenale pot fi benigne sau maligne, primitive sau secundare (metastatice).
Tumorile maligne de dimensiuni mari sunt uneori greu de diagnosticat datorit invaziei i
deplasrii organelor vecine (ficat, rinichi) i au tendina la invazie vascular (vena cav).

Ecografia vezicii urinare


Ecografia este metoda de prim intenie n examinarea vezicii urinare,
completat ulterior cu examinarea radiologic, urografic i sau cistografic,
CT si RMN. Examenul poate fi fcut prin abord suprapubian cu un transductor
linear sau sectorial de 3,5 MHz sau 5 MHz sau prin abord endocavitar.
Ecografia transuretral endovezical se efectueaz prin cistoscopie cu
transductor rotativ i necesit manopere i pregatire complex, fiind efectuat
doar de urologi n sala de cistoscopie. Metoda permite examinarea pereilor cu
excepia polului superior i a trigonului. Ecografia transrectal i transvaginal
se efectueaz cu transductor linear sau rotativ introdus endocavitar i permite
examinarea peretelui posterior, a fundului de sac retrovezical, a trigonului i a
ureterelor terminale.
10

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

Aspectul ecografic al vezicii urinare depinde de gradul de umplere al


acesteia i de seciunea efectuat.
O examinare corect a vezicii urinare impune examinarea sa n repleie i
imediat dup golire pentru aprecierea existenei sau nu a volumului rezidual
postmicional. Ecografele sunt prevzute cu diveri algoritmi de calcul care
permit o apreciere corect a volumului unei structuri care nu are o form
geometric perfect. Existena reziduului postmicional este important pentru
urolog n aprecierea gradului de afectare vezical n obstruciile subvezicale
(adenom de prostat, cancer de prostat, stricturi uretrale). Ecografia permite
de asemenea decelarea unor anomalii parietale (tumori vegetante sau
infiltrative, diverticuli intramurali), a calculilor, a corpilor strini intravezicali
(fragmente de sond, sond double J), a diverticulilor i a malformaiilor
jonciunii ureterovezicale (megaureter, ureterocel).
Ecografia prostatei i veziculelor seminale
Examinarea se poate face prin abord suprapubian folosind ca fereastr
sonic vezica urinar plin, transperineal sau endocavitar transrectal.
Se pot evidenia hipertrofia de prostat, supuraiile, formaiunile chistice,
litiaza prostatic, precum i patologia veziculelor seminale (agenezie,
hipoplazie - responsabile de sterilitate masculin - chisturi, ectazii, calcificri).
Ecografia endorectal ofer cele mai precise date pentru urolog, cu msurtori
lineare i volumetrice reale i mult mai precise dect n abordul suprapubian. n
plus, prin examinarea endorectal se pot pune n eviden leziunile suspecte i
se stabilete traiectul de puncie biopsie prostatic (puncia biopsie prostatic
ecoghidat).
Ecografia scrotal
11

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

Ecografia permite examinarea modificrilor aprute la nivelul sacului


scrotal, cu instalare brusc sau lent. De asemenea este necesar explorarea
ecografic a testiculului ectopic atunci cnd se constat absena la palpare n
sacul scrotal.
Ecografia deceleaz prezena hidrocelului, a herniilor inghino-scrotale,
varicocelului, chisturilor de cordon spermatic, tumorilor i hematoamelor
testiculare. Examenul Doppler evideniaz varicocelul i torsiunea de testicul.
Ecografia penisului si a uretrei masculine
Penisul se examineaz cu transductoare lineare de mare frecven (7,5
MHz - 10 MHz), iar pentru evaluarea disfunciilor erectile se utilizeaz
examenul Doppler color. Corpii cavernoi i corpul spongios au ecostructur
omogen de aspect parenchimatos n stare flacid. n erecie, corpii cavernoi
au aspect hipoecogen n poriunea periarterial i hiperecogen n periferie.
Uretra n stare de vacuitate nu se identific ecografic. Dup umplere
antero (permicionala) sau retrograd, se vizualizeaz lumenul transsonic
mrginit de pereii hiperecogeni. Examinarea ecografic se efectueaz pentru
disfuncii erectile, priapism, boala Peyronie, traumatisme peniene, tumori
peniene, urmrirea protezelor peniene (efectul asupra esuturilor periprotetice).
La nivelul uretrei se pot evidenia stricturi, calculi uretrali i diverticuli uretrali.
Ecografia intervenional
Reperajul ecografic folosete pentru realizarea unor manevre urologice
de uz curent, i anume: nefrostomie de drenaj, nefrostomie n tratamentul
percutan al litiazei renale, puncia chisturilor renale voluminoase, puncie
biopsie renal, puncie vezical suprapubian de drenaj vezical, puncia biopsie
prostatic transrectal, puncia veziculei seminale transrectal.
12

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

Transductorul special permite introducerea ghidat a acului de puncie n


structura anatomic vizat.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT

Este una din cele mai complexe i complete explorri ale rinichiului.
Metoda const n efectuarea de seciuni transversale cu ajutorul razelor X care
sunt atenuate diferit n funcie de densitatea structurilor corpului uman care se
interpun ntre fasciculul de raze X i detector. Matricea valorilor de atenuare tomografia computerizat creaz o imagine grafic a regiunii examinate ntro scar de gri. Densitile sunt codificate convenional n 2000 de nuane de gri care
reprezint 2000 de uniti de densitate, numite uniti Hounsfield, n cinstea inventatorului

Cap.III. Fig. 8 Tumora renala stinga, rinichi in potcoava (aspect CT)

metodei, numerotate de la 1000 la + 1000. Cea mai mare densitate, + 1000, o reprezint
metalul (respectiv calciul din oase, calculi, calcificari, precum i corpii strini metalici), iar cea
mai mic densitate, - 1000, o reprezint aerul, sau mai corect, gazul, prezent n plmni, tubul
digestiv, colecii cu anaerobi, sau introdus pe tuburi de dren. Apa are densitatea 0. Pentru
rinichi, densitile normale sunt cuprinse ntre 30 i 60 UH, urina are densitate 30, iar grsimea
perirenal 15 60 UH.

13

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

Avantajele tomografiei computerizate (CT) constau ntr-o foarte bun


examinare a retroperitoneului care este dificil sau imposibil de examinat prin
metodele enunate mai nainte, aprecierea mai exact a naturii lichidului din
cavitile renale i perirenale, prin msurarea densitii (urin, snge, puroi),
decelarea unor detalii fine care scap celorlalte metode de examinare.
De asemenea, metoda permite examinarea rinichiului mut urografic,
examinarea fr contrast a pacienilor cu insuficien renal, localizarea
ectopiei testiculare i a altor malformaii renale, examinarea traumatismelor
renale izolate sau evaluarea politrumatismelor i este o metodea excelent de
diagnostic i stadializare a cancerului renal i a tumorilor retroperitoneale. De
obicei examinarea ncepe cu studiul nativ, fr substan de contrast, pentru
evidenierea calculilor i calcificarilor care pot fi mascate de substana de
contrast. Substanele de contrast folosite sunt cele enumerate la examenul
urografic, cu aceleai indicaii i contraindicaii. n plus, se poate administra
contrast oral pentru opacefierea tubului digestiv n evaluarea leziunilor
complexe.
n prezent se tinde la nlocuirea urografiei intravenoase prin urografia
computer tomografic. Aceasta din urm ofer mai multe detalii, dar este mult
mai costisitoare i implic o iradiere mai mare a pacientului.
REZONANA MAGNETIC

Imagistica prin rezonan magnetic se bazeaz pe proprietile fizice ale


nucleilor de hidrogen din corpul uman. Nucleul atomului de hidrogen conine un singur
proton cu proprietatea de spin (rotaie n jurul propriei axe) avnd ca rezultat o activitate
magnetic de mic intensitate. Axele de spin ale atomilor de hidrogen sunt orientate aleator,
dar odat cu introducerea corpului uman ntr-un cmp magnetic puternic, aceste axe se
orienteaz pe liniile de for magnetic. Dac se adaug la cmpul magnetic stimulri ale
nucleilor de hidrogen cu radiaii de frecven apropiat, administrate sub form de pulsaii
14

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

scurte, nucleii de hidrogen absorb energia, i ridic nivelul energetic i se orienteaz


respectnd cmpul magnetic. Odat cu terminarea stimulrii, nucleii de hidrogen se intorc la
nivelul energetic de baz, cu diferite viteze, emind o energie radiant cu aceeai frecven cu
cea pe care au absorbit-o n timpul stimulrii. Fenomenul se numete rezonan magnetic
nuclear. Energia emis de atomii de hidrogen este receptiona i transformat printr-un
sistem analogic complex n imagini asemntoare cu cele obinute computer tomografic.

Fa

de imaginile computer tomografice, prin rezonan magnetic se pot obine


imagini n toate planurile de seciune (transversal, longitudinal, coronal,
sagital) cu posibilitatea de reconstituire tridimensional ulterioar. Un alt
avantaj l constituie lipsa de nocivitate, metoda neimplicnd radiaii ionizante.
Dezavantajele rezonanei magnetice constau n preul ridicat, att al
examinrii propriu-zise, ct i al substanei de contrast (gadoliniu), precum i
n existena unor contraindicaii absolute ale metodei la persoanele cu
stimulatori cardiaci (pacemakers) i neurostimulatori (activitatea acestora poate
fi perturbat de cmpul magnetic), sau cu corpi strini metalici a cror
mobilizare indus de cmpul magnetic este susceptibil a antrena leziuni
vasculare sau nervoase (clipsuri feromagnetice intracerebrale, corpi strini
metalici intraoculari). Contraindicaiile relative sunt legate de prezena corpilor
strini metalici (clipsuri, fire sau agrafe metalice, material de osteosintez,
schije, implanturi sau proteze feromagnetice, filtre cave) care pot perturba
achiziia imaginilor prin generarea de artefacte, sau se pot ncalzi, mai ales n
cazul magneilor foarte puternici (1,5 2 Tesla).
n urologie RMN-ul poate aduce o contribuie important la diagnosticul
stadial de mare acuratee al tumorilor renale (i a celorlalte tumori ale spaiului
retroperitoneal) ct i la identificarea metastazelor.

15

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

EXPLORARILE RADIOIZOTOPICE

Explorarea radioizotopic modern cu ajutorul unei camerei de scintilaie


permite o analiz morfofuncional a aparatului urinar. Radiofarmaceuticele cu
eliminare renal cel mai frecvent folosite sunt Technetiul (99mTc) i Iodul radioactiv (131I).
Aceste preparate sunt sigure, se administreaz n doze mici, iar iradierea pacientului este mai
redus dect n cazul procedurilor radiologice, motiv pentru care se pot folosi chiar la nou
nscut atunci cnd se suspicioneaz malformaii renale care nu pot fi diagnosticate ecografic.

Scintigrafia renal este indicat la evaluarea funciei renale i la pacienii cu


insuficien renal, pentru diagnosticarea rinichilor ectopici (chiar i cnd
acetia sunt nefuncionali), n urmrirea transplantului renal, la persoanele
alergice la substanele de contrast iodate folosite n explorrile radiologice i
computertomografice, n torsiunea de testicul.
Unele radiofarmaceutice au eliminare renal imediat, predominant
tubular (hipuran marcat cu 131I), altele au eliminare exclusiv glomerular
(DTPA marcat cu 99mTc sau 113Ir).
Studiul funcional sau renograma nregistreaz curbele de tranzit ale trasorului
radioactiv pentru fiecare rinichi n parte i cuprinde trei segmente:

segmentul vascular care corespunde ptrunderii sngelui radioactiv n rinichi i are


aspectul unei pante ascendente abrupte;

segmentul tubular sau secretor care corespunde acumulrii trasorului radioactiv i


are aspect ascendent, cu panta lin;

segmentul excretor care corespunde eliminrii trasorului radioactiv prin sistemul


colector n ureter i vezic i are aspect de pant descendent, variabil ca aspect n funcie de
gradul de hidratare al pacientului i de diureza din timpul examinrii.

Deshidraterea poate genera curbe asemntoare obstruciei i n acest caz


se recurge la nregistrarea renogramei dup administrare de diuretic. Dac
excreia crete, nseamn c aspectul patologic se datora deshidratrii, dac
rmne nemodificat nseamn c este vorba de o uropatie obstructiv.
16

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

Pentru determinarea funcionalitii renale se folosesc i testele de


clearance. Acestea constau n injectarea unei doze unice de radiofarmaceutic i
urmrirea vitezei de descretere a radioactivitii saguine, fie prin prize repetate
de snge, fie prin nregistrarea radioactivitii unei zone bine vascularizate cu
ajutorul gama camerei, n acest caz fiind necesar o singur priz de snge
pentru etalonarea curbei de descretere a radioactivitii.
DE REINUT:

Pe radiografia renal simpl se vor examina cu atenie opacitile


care se proiecteaz pe aria pielocaliceal ureteral i vezical, eventualele
leziuni metastatice osteocondensante sau osteolitice la nivelul vertebrelor
dorsolombare i oaselor bazinului i leziuni degenerative osteo-articulare.
Nu vom efectua urografie la pacienii n colic sau la pacieni la care
funcia renal este alterat semnificativ (uree peste 0,8g%o ).
Ecografia ofer numeroase avantaje: este neinvaziv, uor de
efectuat, repetabil, poate fi practicat la pacieni n colic nefretic, cu funcie
renal modificat. Ofer informaii legate de dimensiunile rinichiului, ale
parenchimului renal, a eventualei dilataii pielo-caliceale dar nu ofer
informaii directe viznd funcia renal.
Computertomografia este o investigaie deosebit de util n patologia
tumoral urologic oferind informaii att despre diagnosticul pozitiv ct i
despre extinderea tumorii, invazie ganglionar, eventuale metastaze (hepatice,
pulmonare etc).
n urologie RMN-ul poate aduce o contribuie important la
diagnosticul stadial de mare acuratee al tumorilor renale (i a celorlalte tumori
ale spaiului retroperitoneal) ct i la identificarea metastazelor.
17

III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

1.

Care din urmtoarele investigaii poate fi fcut n plin colic


nefretic?

a.

Radiografia renal simpl

b.

Ecografia vezical

c.

Ecografia renal

d.

Urografia

e.

Toate investigaiile trebuie fcute

2.

O tumor parenchimatoas renal situat polar inferior poate fi


descris ecografic:

a.

Ca o imagine hiperreflectogen cu con de umbr posterior

b.

Ca o imagine transonic cu contur regulat

c.

Ca o imagine hipoechogen cu contur neregulat

d.

Ca

imagine

transonic

hiperreflectogene mic
e.

Nici o variant corect

18

ce

conine

interior

imagini

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC


n disputele amicale ntre specialiti, urologii sunt denumii instalatorii
din sntate. De ce? Fiindc ei se ocup cu curgerea unui fluid, urina, pe ci
naturale sau artificiale. Urologul este cunoscut ca omul cu sonda. Acest
instrument sub diferite variante reuete s aline suferina (ct de dureroas
este retenia acut de urin!) i s salveze viaa (anurie; retenia septic n cile
urinare superioare).
SONDELE

sunt nite tuburi din plastic de diferite dimensiuni i forme ce

realizeaz comunicarea unui sector al sistemului urinar cu exteriorul (sond


uretro-vezical; nefrostom) sau cu alt sector (sond autostatic ureteral).
Calibrul sondelor se apreciaz dup scara Charierre (Ch), o unitate fiind mm.
Sondele uretro-vezicale se folosesc pentru evacuarea urinii din vezic.
Sunt formate din tuburi cu 2 capete, unul ajungnd n vezic iar cellalt
rmnnd n exterior i la care se ataeaz o pung colectoare. n prezent se
mai folosesc 3 tipuri de sonde uretro-vezicale:
Sonda Nelaton cu vrf drept i plin, avnd guri laterale; de
preferat la femei;
Sonda Tiemann cu vrf cudat i efilat, ce permite angajarea prin
curbura uretrei bulbare;
Dezavantajul acestor sonde este c ele nu posed un sistem de fixare
intern, fiind necesar fixarea extern cu leucoplast (instabil) sau se coase la
prepu (dureroas).
Sonda Foley sau sonda cu balona, care, pe lng circuitul normal
de evacuare a urinii, mai prezint un circuit format dintr-un canal n grosimea

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

peretelui sondei prin care se introduce apa printr-o ramificaie extern cu


supap. Astfel se umfl balonaul aflat la captul intern, n nveliul peretelui.
Acest balona fixeaz sonda i nu permite ieirea sa (rar bolnavii uremici sau
agitai postoperator reuesc s-i trag sonda cu balonaul umflat, lezndu-i
uretra). Dimensiunile lor variaz de la Ch 8-10 la copii pn la Ch 26 la
pacienii operai.
O variant special de sond Foley este cea cu dublu curent, pentru
splarea continu, avnd 3 ramificaii externe:

una de drenaj urinar;

una pentru umflarea balonaului;

una prin care se introduce ser sau ap steril n vezic pentru


splare.

Este folosit dup rezeciile de prostat sau de tumori vezicale cu risc de


hematurie.
Exist situaii cnd nu se poate sau nu se reuete cateterizarea uretrovezical, la bolnavi stricturai sau dup intervenia n for a unui confrate, ce
se poate solda cu o cale fals. n acest caz evacuarea urinii se realizeaz printrun drenaj suprapubian. Acesta se realizeaz cu un dispozitiv special
(Cystofix) care cuprinde un ac gros (trocar) ce conine n interior un obturator.
Se puncioneaz suprapubian, se scoate obturatorul apoi se introduce prin
trocar n vezic un tub cu guri, ce se fixeaz la piele, sau o sond Foley
subire.
Similar evacurii urinii din vezic, trebuie acionat i cnd exist o
retenie urinar cauzatoare de anurie sau sepsis n cile urinare superioare. Se
folosesc nite sonde subiri, lungi i flexibile cel mai frecvent de calibru 5-7Ch,
cu mandren metalic de ntrire, numite sonde sau catetere ureterale. Ele pot fi
cilindrice, cu orificiul lateral la capul intern al sondei (standard) folosite pentru

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

cateterizarea retrograd (scop terapeutic), sau cu oliva tronconic perforat la


cap (Chevassu) folosite pentru uretero-pielografie retrograd (scop diagnostic).
Uneori pentru a realiza cateterizarea este necesar introducerea unui ghid
metalic ascendent pe care apoi sonda culiseaz pn n sistemul pielo-caliceal,
asigurnd drenajul urinar extern. Captul sondei va rmne n exterior fiind
prezent riscul unei infecii ascendente.
Din acest motiv, s-au depus eforturi pentru descoperirea unei variante de
sonde care s permit drenajul urinar intern adic ntre sistemul pielocaliceal i vezic. Sunt aa numitele sonde ureterale autostatice formate din
material plastic special, ce nu permite depunerea de calcificri pe ele, n
contact prelungit cu urina. Sonda prezint la ambele capete cte o curbur ce
permite fixarea n bazinet sau calice (sus) i n vezic (jos). Sunt cunoscute ca
sonde Double J sau Pig tail n funcie de forma extremitilor. Cnd se
monteaz n ureter se folosete un mandren metalic care ndreapt capetele.
Cnd se extrage acesta, cele 2 extremiti iau forma descris anterior.
De obicei, ele se menin zile sau sptmni, dar uneori se pot menine i
luni de zile, n neoplaziile obstructive genitale la femei (neoplasm de col
uterin) i la brbai (adenocarcinom prostatic).
Cnd nu se poate monta o sond ureteral i situaia impune un drenaj al
cavitilor renale, se efectueaz, similar ca la vezica urinar, un drenaj extern al
rinichiului, adic o nefrostomie percutan.
Se utilizeaz o trus de nefrostomie care conine un ac cu mandren, cu
care se puncioneaz sistemul pielo-caliceal sub ghidaj ecografic. Se scoate
mandrenul i se introduce un ghid metalic prin ac pn n sistemul pielocaliceal dup care se extrage acul. Pe ghidul metalic se introduce un tub de
nefrostom care se fixeaz la piele sau o sond Foley Ch 14-16 cu balona mic

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

(3 ml). Nefrostoma este temporar n afeciunile obstructive acute, dar i


definitiv n aceleai neoplazii genitale.
INTRUMENTARUL ENDOSCOPIC

Urologii se mndresc c au fost primii care au privit nuntrul corpului,


folosiind cile naturale adic primii endoscopiti. Instrumentele endoscopice
ofer posibilitatea transmiterii imaginii interne printr-un sistem optic, la ochi.
La baza endoscopiei urologice st cistoscopul (adic instrumentul de privit n
vezic). El este format din urmtoarele componente:
Teaca de lucru la care se ataeaz tubul de ptrundere a fluidului de
lucru. Grosimea sa este apreciat tot pe scara Charierre (Ch);
Telescopul un sistem de prisme pentru transmiterea imaginii, la
care se ataeaz cablul de lumini de la o surs extern. Pentru a vedea nuntru
i trebuie lumin i lichide de umplere a vezicii. Telescoapele permit o vedere
de la 0 la 120 n funcie de scopul folosirii lor.
Cistoscopul explorator conine elementele descrise anterior.
Cistoscopul operator mai conine o ramificaie extern numit car de
cateterism format din 1 sau 2 canale de lucru prin care se pot introduce sonde
ureterale sau pense.
Telescop
Teaca de lucru
Car de cateterism

Figura IV-1 - Cistoscop

Pens flexibil

Celelalte instrumente endoscopice deriv din cistoscop, coninnd i


elemente de lucru:

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

Uretrotomul conine:
teaca de lucru (18-20Ch) cu canal de lucru de

5Ch pentru

introducerea unui ghid;


telescopul cu optic de 0;
elementul de lucru (partea mecanic) compus dintr-un mner ce
transmite o micare nainte-napoi unei lame aflate la captul intern al
dispozitivului.
Se folosete pentru uretrotomia intern optic a stricturii de uretr i
incizia stelat a colului vezical.
Rezectoscopul conine:
teaca de lucru (24-28Ch) la care se ataeaz tubul de intrare i ieire
a lichidului (dublu curent);
telescopul, de obicei de 30 la care se ataeaz cablul de lumin;
elementul de lucru ce transmite micarea nainte-napoi unei anse de
Element de lucru
Teaca extern

electrod

Telescop

Cap.IV.Fig.2 - Rezectoscop

rezecie care la captul intern are o bucl. Se lucreaz cu curent electric de la o


surs extern, ce se ataeaz la sistemul de lucru. Trecerea curentului prin
bucla ansei va determina tierea sau coagularea esutului.
Se folosete pentru rezecia tumorilor vezicale i a adenomului de
prostat.
Litotritorul mecanic conine:
teaca de lucru groas (28Ch) cu tub de intrare i ieire a lichidului;

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

telescopul, de obicei de 0 cu cablul de lumin;


elementul de lucru ce transmite micarea de strngere din exterior a
unui mner unei fante la captul intern, care, cnd mrimea calculului o
permite, l cuprinde, strnge i sparge.

Element de lucru
Figura IV-3 Litotritor mecanic

Telescop

Se folosete pentru litotriia calculului vezical.


Instrumentele descrise se folosesc n endoscopia aparatului urinar
inferior. Ele au reprezentat modelul pentru fabricarea instrumentelor folosite n
endourologia aparatului urinar superior. Dup endoscopia aparatului inferior,
urologii au ndrznit s-l abordeze i pe cel superior, adaptndu-i
instrumentele.
Astfel, nefroscopul, ce permite vederea i aciunea intrarenal a decurs,
logic, din cistoscop. Este format din:
teaca nefroscopului la care se adapteaz tubul de intrare i ieire a
fluidului de lucru;
optica, la care se ataeaz cablul de lumin. Ocularul nu se afl n
axul instrumentului, ci n diverse unghiuri, pentru a lsa zona axial liber
pentru:
canalul de lucru prin care se poate introduce sonotrodul (cu care se
fragmenteaz- calculii) sau pense de extragere a calculilor ntregi sau

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

fragmentai (nefrolitotriie). Uneori se introduce un cuit special pentru


secionarea jonciunii pielo-ureterale (endopielotomie).
Cel mai fragil dintre instrumente este ureteroscopul, fiind un instrument
cu aceleai componente ca ale nefroscopului, dar subire (Ch 8-10) i lung
pentru a ptrunde pe ureter. Canalul su de lucru permite introducerea unui
sonotrod subire sau a unei pense de extragere a calculilor.
O sond special folosit pentru extragerea de calculi (sau fragmente),
este sonda Dormia. Ea are n capt un coule format din 4-6 spire, care cnd
se strng cuprind calculul pe care vrem s-l extragem.
n afar de forma rigid a instrumentelor descrise (cistoscop, ureteroscop,
nefroscop) exist i variante flexibile,
construite pe principiul fibroscoapelor.
Ele sunt mult mai sensibile, fiind mai des
utilizate n explorare dect n intervenia
endoscopic.
Toate

instrumentele

descrise

Figura IV-5 Cistoscop


flexibil

trebuie vzute pentru a le nelege complet structura i modul de funcionare.


Ele trebuie simite pentru a le nelege simplitatea dar i complexitatea. n mna
unui endoscopist talentat ele pot realiza performane deosebite.
DE REINUT:

manevrarea sondelor i a instrumentelor trebuie fcut cu blndee,


cu respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie, sub protecie de
antibiotice i antiseptice urinare;
sondele tip Foley trebuie schimbate la intervale de 3 maxim 4
sptmni pentru a evita calcificarea lor cu sruri de urin;

IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

cateterismul ureteral presupune dotarea cu un aparat Roentgen


special (C-arm) care s permit vizualizarea ascensiunii sondei i a
substanei de contrast injectate retrograd i pozuiionarea corect;
rezecia endoscopic permite realizarea unei hemostaze la vedere
(tumor prostatic sau vezical);
ureteroscopul permite vizualizarea ntregii mucoase ureterale, a
calculilor, stenozelor sau eventualelor tumori ureterale;
orice manevr forat de introducere a unei sonde sau alt instrument
poate provoca leziuni ale mucoasei uretrale, vezicale, ureterale etc.
1. Care din urmtoarele tipuri de sonde prezint un balona, ce poate fi
gonflat dup trecerea sondei n vezic:
a.

Sonda Foley;

b.

Sonda Tieman;

c.

Sonda Carlsberg

d.

Sonda Chevassu;

e.

Sonda Dormia

2. Pentru evaluarea corect i complet a mucoasei vezicale putem


folosi:
a.

Nefroscopul

b.

Ureteroscopul

c.

Uretrotomul

d.

Cistoscopul

e.

Rezectoscopul

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL


Malformaiile aparatului urogenital sunt anomalii structurale i
funcionale ce perturbeaz dezvoltarea embriologic att prin alterarea fiecrei
etape ct i a secvenialitii acestora n ansamblu.
FACTORI

ce pot fi incriminai n geneza malformaiilor:

1. factori genetici (alterri cromozomiale transmise ctre genitori)


2. factori de mediu
fizici (radiaii ionizante i sau neionizante)
chimici :medicamente, substane cu efect teratogen: colorani,
conservani, pesticide; alcool, droguri, fumat;
infecioi:

virusul

rubeolei,

virusul

Treponema
carene vitaminice sau deficite hormonale;
MALFORMAIILE RENALE
1. Anomalii de numr
A. Agenezia bilateral
B. Agenezia unilateral
C. Rinichiul supranumerar
2. Anomalii de volum i structur
A. Aplazia renal
B. Hipoplazia renal
C. Rinichi miniatural

cistomegalic,

HIV,

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

D. Hipertrofie renal congenital


E. Bolile chistice ale rinichiului
- Rinichi polichistic
- Rinichi multichistic
- Chist solitar renal
- Rinichi spongios
3. Anomalii de poziie
- Ectopia renal simpl
- Ectopia renal ncruciat
4. Anomalii de form i fusiune
- Rinichiul n potcoav
- Rinichiul sigmoid
- Rinichiul n form de l
- Rinichiul n form de disc
5. Anomalii de rotaie
- Rotaia incomplet
- Rotaia excesiv
- Rotaia invers
n cele ce urmeaz vom prezenta urmrind schemele de mai sus cteva
repere anatomo-clinice, diagnostice i terapeutice pentru cele mai frecvent
ntlnite malformaii renale.
1. ANOMALII DE NUMR
1. A. AGENEZIA RENAL BILATERAL
malformaie congenital incompatibil cu viaa;
frecvent aproximativ 1 la 4000 de nateri;

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

const n absena bilateral a rinichiului asociat frecvent cu


hipoplazia pulmonar i inuficiena respiratorie sever (decesul n 2448 ore de la natere);
diagnosticul prenatal ecografic: oligohidroamnios, absena rinichilor
i neviazualizarea vezicii;
diagnosticul antenatal recomand avortul terapeutic.
1. B. AGENEZIA RENAL UNILATERAL
frecvent la aproximativ 1 la 1500 nateri;
const n absena unui rinichi i a ureterului corespunztor i
absenahemitrigonului. Este frecvent asociat la brbai cu agenezia ipsilateral
a canalului deferent, ejaculator i a veziculei seminale iar la femei cu uter duplex,
hipoplazie vaginal;

rinichi controlateral hipertrofiat compensator;


diagnostic: frecvent ntmpltor, ecografic, urografic (UIV) efectuat
din alte raiuni. Computertomografia confirm inexistena rinichiului
suspicionat ecografic i prin UIV. Cistoscopia relev absena
hemitrigonului sau a meatului ureteral. Dac meatul exist,
ureteropielografia retrograd relev un ureter n deget de mnu
blocat.
1.C. RINICHIUL SUPRANUMERAR
este situat caudal de cel normal;
reprezint o mas parenchimatoas distinct cu capsul proprie,
pedicul i ureter;
ureterul rinichiului supranumerar se poate deschide n ureterul de pe
aceeai parte, separat n vezic sau ectopic (n vagin);

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

diagnostic ntmpltor, anomalii fiind asimptomatic sau cu ocazia


unei complicaii (hidronefroz, pielonefrit). Ecografia i urografia
ofer toate detaliile formulrii diagnosticului.
2. ANOMALII DE VOLUM I STRUCTUR
2. A. APLAZIA RENAL
absena total a structurilor renale normale, rinichiul fiind nlocuit de
o formaiune mezenchimatoas ru diferniat;
dac rinichiul controlateral are funcie normal, malformaia este bine
tolerat n absenaa complicaiilor;
poate fi asociat cu obliterarea complet sau incomplet ipsilateral, HTA prin
stenoz de arter renal;

diagnostic imagistic: ecografia i CT evideniaz o mas de


dimensiuni mici care coafeaz ureterul. Urografic i scintigrafic:
absena funciei renale;
tratament: n cazul apariiei complicaiilor se recomand nefrectomia.
Aplazia se deosebete de agenezie prin cistoscopie (la aplazie meatul
utretral este prezent i frecvent ectopic:
2.

B. HIPOPLAZIA RENAL

const n dezvoltarea incomplet a parenchimului renal, cu rinichi


redus n dimensiuni, aparent normal dezvoltat;
spre deosebire de aplazia renal bazinetul i ureterul prii afectate
sunt permabile;
hipoplazia renal bilateral determin insuficien renal progresiv
n timp ce hipoplazia unilateral este bine tolerat, dac rinichiul
controlateral are funcie normal;

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

diagnosticul are la baz explorarea imagistic (urografia, ecografia,


ureteropielografia) i scintigrafia;
tratamentul este indicat doar n hipoplazia unilateral atunci cnd se
supraadaug complicaiile (nefrectomia trebuie luat n discuie).

2. E. BOLILE CHISTICE ALE RINICHIULUI


A.

RINICHIUL POLICHISTIC

afeciune ereditar cu transmitere autosomal (dominant la adult i


recesiv la copil);
se caracterizeaz prin prezena n rinichi a numeroase formaiuni
chistice care invadeaz i comprim parenchimul renal;
chisturile nu comunic cu sistemul pielo-caliceal;
mecanismul etiopatogenic nu este elucidat (tulburri n embriogeneza
tubilor uriniferi? Absena induciei reciproce tubulo-glomerular?)
CLINIC

Rinichiul polichistic este asimptomatic n fazele precoce;


dureri lombare cu caracter surd sau colicativ (datorate creterii n
volum a rinichilor i traciunii exercitate);
hematurie (abundent sau tranzitorie);
HTA (cefalee, astenie, dispnee de efort);
IRC (prin cretere chisturile comprim parenchimul renal, distrugnd
esutul mobil care asigur funciile rinichiului).
ANAMNEZA

familial este important oferind date sugestive dac rudele

pacientului au fost investigate corect i complet.


EXAMENUL FIZIC

:nefromegalia bilateral (rinichii sunt mrii de volum,

de consisten ferm i sensibili la palpare); valori crescute ale TA.


5

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

INVESTIGAII IMAGISTICE

Ecografia:

dilataii

chistice

multiple

bilaterale

la

nivelul

parenchimului renal;
Radiografia renal simpl: umbre renale mrite, cu eventuale
calcificri ale chisturilor, contur renal boselat;
Urografia i.v. (att timp ct funcia renal permite efectuarea ei)
evideniaz creterea umbrelor renale cu peste 3cm precum i a
cavitilor pielocaliceale cu alungirea i deformarea bazinetului i
distorsiunea calicelor;
CT evideniaz formaiunile chistice i poate oferi informaii mai
clare legate de parenchimul renal restant;
Scintigrafia: creterea devolum a ambilor rinichi, prezena
anumeroase lacune corespunztoare zonelor chistice.
Investigaiile imagistice (ecografia,. CT) pot evidenia alte anomalii care
insoesc afeciunea: chisturi n ficat (1/3 din cazuri), pancreas, splin, uter,
ovare.
EVOLUIE

n mod obinuit insuficiena renal progreseaz mai lent la bolnavii cu


boal polichistic dect la cei cu alte nefropatii, dar evoluia este spre IRC
ireversibil.
COMPLICAIILE:

infecie urinar; hematurie; retenie acutintrachistic

(dureri lombare violente, febr, agravarea IR); litiaz renal, HTA


TRATAMENT

Nu exist un tratament specific;

regim igieno-dietetic;

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

tratamentul complicaiilor: HTA, infeciei urinare (conform


antibiogramei, cu dozele ajustate la funcia renal!), retenia acut
intrachistic (drenaj percutanat), colmatarea ureterului cu
cheaguri (cateterismul ureteral);

n stadiul terminal al IRC hemodializ sau transplant renal


B.

RINICHIUL MULTICHISTIC

anomalie congenital care const n apariia unor chisturi multiple n


parenchimul renal dar unilateral;
anatomo-patologic se constat macroscopic, n aria central elemente
displazice primitive inconjurat de numeroase chisturi de dimensiuni
variabile;
diagnosticul ecografic este esenial evideniind multiple chisturi,
unilateral;
tratamentul se adreseaz doar complicaiilor (se poate lua n discuie
i nefrectomia).
C.

CHISTUL SOLITAR RENAL

poate fi solitar sau multiplu, uni sau bilateral;


este constituit dintr-o membran fibro-conjunctiv, avascular, tapetat endotelial
cu coninut lichidian serocitrin (n cazul hemoragiilor sau tumorilor intrachistice au
aspect sanguinolent!)

poate

crete

cu

timpul

volum

producnd

compresiuni

parenchimatoase ale arborelui pielocaliceal; descoperit ntmpltor n


majoritatea cazurilor, chisturile mai pot produce dureri sau jen
abdominal sau n regiunea lombar. Hematuria macroscopic sau
HTA secundare chistului sunt extrem de rar ntlnite;
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

Ecografic: imagine lichidian transsonic cu perei subiri, contur


mat;
Urografic: compresiunea arborelui pielo-caliceal a tijelor caliceale
sau a ureterului n funcie de localizare. Modificrile urografice
produse de un chist nu difer de cele produse de o tumor renal!
CT n cazul n care urografic se suspicioneaz o tumor renal
intrachistic;
TRATAMENT

chistul solitar renal este supravegheat ecografic;


dac apar complicaii se recomand puncia chistului echoghidat,
evacuarea lichidului care trebuie trimis la anatomie patologic, i
ulterior injectarea unei substane sclerogene (alcool 90 grade);
se poate practica i chistectomia parial laparoscopic sau clasic prin
lombotomie;
D. RINICHIUL SPONGIOS

denumit i ectazia canalicular sau maladia Cacchi i Ricci;


dilataii chistice situate la nivelul piramidelor renale ale medularei n vecintatea
papilelor;

boala este descoperit ntmpltor prin urografie, ocazie cu care se vizualizeaz


chisturile care converg spre piramide sau nconjoar calicele terminale;

leziunea este bilateral dar asimetric i este n general bine tolerat;


3. ANOMALII DE POZIIE
topografie anormal a rinichiului care nu se gsete n loja renal;
CLASIFICARE:

ECTOPIE RENAL SIMPL

(localizare pelvin, iliac, abdominal sau

toracic);
8

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

ECTOPIE RENAL NCRUCIAT:

- unilateral rinichiul ectopic este situat sub cel normal iar


ureterul corespondent se deschide normal n vezica urinar;
- bilateral: ureterele se ncrucieaz i se deschid de partea opus
rinichiului corespondent;
diagnosticul se pune imagistic (ecografic, dar mai ales urografic) cu
ocazia unei complicaii;
diagnosticul diferenial cu rinichiul ptozat se face pe date clinice
(palparea rinichiului ptozat care poate fi ascensionat n loja renal) i
imagistice (urografia n ortostatism arat un ureter sinuos n cazul
rinichiului ptozat);
1. ANOMALII DE FORM I FUZIUNE
RINICHIUL N POTCOAV

presupune unirea rinichilor fie la nivelul polilor inferiori (peste 90%


din cazuri) fie la nivelul polilor superiori (10% din cazuri);
cele 2 mase renale situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale
sunt unite printr-un istm parenchimatos sau fibros;
aceast unire la polul inferior modific o serie ntreag de coordonate
anatomice:
a. axul longitudinal renal este orientat sore exterior (vezi imaginea);
b. bazinetele sunt situate anterior iar calicele sunt ramificate n toate
direciile, n spi de roat;
c. ureterul se implanteaz sus n bazinet, calicele mijlociu i inferior
ocup o poziie decliv fa de jonciunea pielo-ureteral,
ncrucieaz anterior istmul i se deschide ortotopic n vezica
urinar;
9

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

d. vascularizaia renal este anormal (din aort, arterele iliace


primitive etc). Nefiind sistematizat trebuie s ne lum precauii
suplimentare intraoperator.
Rinichiul n potcoav este frecvent asociat cu alte anomalii urogenitale sau sistemice.
DIAGNOSTICUL

n 20% din cazuri evolueaz asimptomatic;


durere la extensia trunchiului (semnul Rowsing) poate fi considerat ca
specific rinichiului n potcoav, dei se ntlnete doar la a cincia
parte din cazuri;
cel mai frecvent se manifest printr-o complicaie: hidronefroza (prin
anomalii de jonciune, litiaz reno-ureteral, infecie urinar sau
traumatism lombar).
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

renala simpl i urografia relev modificrile menionate mai sus


(unghiul bi-renal deschis n sus, dezorientarea caliceal, aspectul i
traseul ureterelor care iau natere din marginea intern a bazinetuluzi
pe filmele de profil);
ecografia i CT aduc informaii importante n caz de rinichi mut
urografic, hidronefroz, traumatism cu ruptura istmului):
TRATAMENT

rinichiul n potcoav nu reprezint n sine o indicaie operatorie. n


realitate leziunile asociate sunt cele care impun intervenia:
hidronefroza sau litiaza.

10

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

5. ANOMALIILE JONCIUNII PIELO-URETERALE


(HIDRONEFROZELE CONGENITALE)
hidronefrozele prin maladia jonciunii pielo-ureterale se descoper de
regul n copilrie;
sunt mai frecvente la biei dect la fete (raport 2 la 1), bilaterale n
10-40% din cazuri;
obstruciile jonciunii pielo-ureterale pot fi de cauz intrinsec (pliuri
mucoase pseudovalvulare), extrinseci (vas polar anormal? Cauz sau
consecin a hidronefrozei?) sau secundare (cudur strns secundar
refluxului vezico-ureteral);
PATOGENIA

obstrucia jonciunii pielo-ureterale presiunii n aborele pielocaliceal pung pielo-caliceal din ce n ce mai mare
compresiunea parenchimului renal echilibrarea cu presiunea de
filtrare hipofuncie renal rinichi distrus transformat ntr-o
pung de urin cu septuri;
se regsesc anomalii congenitale asociate: hidronefroz congenital
bilateral, agenezia renal i refluxul vezico-ureteral (10% din
cazuri!);
CLINIC

dureri lombare (nefralgie) accentuat de consumul de lichide;


semne clinice ale infeciei urinare frecvent asociate (corelaia ntre
staz infecie este recunoscut): cistit acut, peilonefrita acut sau
bacteriuria asimptomatic;
hematurie macroscopic (rar n condiiile cnd apare litiaza, mai
ales dup efort);
11

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

HTA (mecanism: dilataia arborelui pielo-caliceal fluxlui


sanguin renal sistemul reninic HTA);
IRC atunci cnd afectarea este bilateral, neglijat, sau pe rinichiul
controlateral

apar

alte

malformaii

(rinichi

hipoplazic

sau

multichistic);
Ex. clinic
nefromegalia n acordeon dup ingestia de lichide este un semn
decelabil mai ales la copii (descoperit ecografic n stadii incipiente
fae ca acest semn s fie ntlnit mult mai rar);
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

1. Ecografia: sistem pielo-caliceal dilatat, band de parenchim mai


subire, eventual litiaz secundar. Echo Doppler poate vizualiza
atunci cnd este cazul un vas polar inferior. Msurtorile rinichilor i
am parenchimului sunt eseniale nu numai diagnosticului pozitiv dar
i pentru monitorizarea evoluiei dup tratament.
2. Radiografia renal simpl i urografia.
Renala simpl: umbrele rinichilor mrite, eventuali caluli radioopaci
aprui n condiii de staz;
Uroghrafia i.v: ntrziere a eliminrii pe partea respectiv iar filmele
tardive arat dilataia sistemului pielo-caliceal, sediul obstacolului,
poziia bazinetului (intrasinusal sau extrasinusal?), situaia rinichiului
controlateral (malformaii, litiaz etc). Filmele tardive (chiar i la 12
i 24 ore) sunt necesare pentru a afirma mutismul urografic.
Administrarea de furosemid n timpul urografiei are darul de a umple
mai bine cavitile dilatate i a oferi informaii suplimentare legate de
jonciunea pielo-ureteral.
12

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

Prin clieu micional i postmicional se va verifica existena unui


eventual reflux vezico-ureteral (asociat n aproximativ 10% din cazuri).
Modificrile urografice n cursul evoluiei hidronefrozei congenitale au
dus la clasificri. O prezentm mai jos pe cea n 5 grade:
Gradul I

- bazinet dilatat + calice renal

Gradul II

- bazinet dilatat + tije caliceale dilatate

Gradul III

- bazinet + calice dilatate + papile renale turtite

Gradul IV

Gradul V

- dilataie bazinet + calice (bule caliceale) +


parenchim subiat
- dilataie pielo-caliceal foarte mare, parenchim
atrofiat (rinichi mut urografic)

3. Scintigrama renal i nefrograma izotopic


informaii despre morfologia renal, chiar i n cazuri de inuficien renal, cnd
UIV nu poate fi efectuat. Injectarea de furosemid (ca la urografie) poate ajuta la
stabilirea sediului obstruciei (testul Whitaker).

Contribuia funcional a rinichiului este evaluat cel mai corect


scintigrafic (sub 5-10% se pun e problema nefrectomiei).
4. Ureteropielografia retrograd este valoroas preoperator n cazul n
care urografia nu a fost elocvent sau rinichiul a fost mut urografic.
Injectarea retrograd prin sonda ureteral a substanei de contrast
poate clarifica i strategia terapeutic (Pieloplastie? Endopielotomie
percutanat?).
5. Pielografia descendent

este o alt opiune imagistic care

presupune abordul percutanat i injectarea substanei de contrast


anterograd.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:chisturile

parapielice (este cea mai frecvent

confuzie n practica medical -diagnosticul se face ecografic ,este


13

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

necesar experiena n domeniu); chist solitar renal voluminos mediorenal;


rinichi polichistic;maladia Cocchi i Ricci; ureterohidronefroz (obstacol
intrinsec sau compresie extrinec a ureterului care provoac dilataia
suprajacent);
TRATAMENT

Soluia este chirurgical: se dorete realizarea unei jonciuni pieloureterale largi la punct decliv suprimndu-se astfel hiperpresiunea secundar
obstacolului joncional. Exist diverse procedee care ncear s se adapteze ct
mai bine situaiei din teren. Cea mai rspndit i care i o rat bun de
succes este pieloplatia Anderson-Haynes care i propune s ndeprteze
segmentul pielo-ureteral stenozat, o eventual decruciare cu un vas polar,
rezecia modelant a bazinetului i realizarea unei jonciuni pielo-ureterale ct
mai largi, la punct decliv (sub protecia unei sonde JJ).
Dac rinichiul a fost practic compromi de procesul dilatativ, nefrectomia
rmne singura opiune. n cazurile limit drenajul percutanat al rinichului ca
prim timp, cu monitorizarea cantitii i calitii urinii produse poate ajuta n
stabilirea conduitei.
Endopielotomia executat fie prin abordul percutanat sau prin
ureteroscopie retrograd se adreseaz acelor cazurilor n care jonciunea
ngustat se afl la punct decliv i seciunea endoscopic i apoi calibrarea cu
sond JJ pot lrgi n final comunicarea bazinet ureter, ndeprtnd dilataia.
Dac intervenia se face n stadiul iniial putem spera ntr-o recuperare
morfologic i funcional a rinichiului. Ulterior dup ce parenchimul a fost
comprimat mult timp, restabilirea unei jonciuni pielo-ureterale largi la punct
decliv, nu va face dect s mpiedice evaluia bolii, dar nu va asigura revenirea

14

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

la normal, fapt de care pacientul trebuie s fie contient. Monitorizarea


ecografic i urografic dup intervenie este obligatorie.
DE REINUT:

semnele cardinale n rinichiul polichistic sunt: dureri lombare,


hematurie, nefromegalie, HTA i IRC;
n patologia chistic renal (rinichi polichistic, chist solitar renal,
rinichi multichistic) investigaia imagistic esenial este ecografia;

Rinichiul polichistic evolueaza spre IRC

rinichiul n potcoav este diagnosticat ecografic i urografic iar cel


mai frecvent se manifest printr-o complicaie;
hidronefroza congenital evolueaz progresiv spre distrugerea prin
comprimare a parenchimului renal.

la pacienii cu chist solitar renal, dac apar complicaii se

recomand puncia chistului echoghidat, evacuarea lichidului care trebuie


trimis la anatomie patologic, i ulterior injectarea unei substane sclerogene
(alcool 90 grade);
rinichiul n potcoav se manifest cel mai frecvent printr-o
complicaie: hidronefroza (prin anomalii de jonciune, litiaz reno-ureteral,
infecie urinar sau traumatism lombar).
Pentru hidronefroza congenital soluia este chirurgical i trebuie
aplicat precoce: se dorete realizarea unei jonciuni pielo-ureterale largi, la
punct decliv suprimndu-se astfel hiperpresiunea secundar obstacolului
joncional.
1.

La care din urmatoarele situaii patologice diagnosticul prenatal cert


ecografic recomand avortul terapeutic:

a.

rinichi n potcoav
15

V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

b.

rinichi n burete

c.

agenezie renal unilateral

d.

rinichi polichistic

e.

agenezie renal bilateral

2. La care din urmatoarele boli ntlnim asociate: dureri lombare cu


caracter surd sau colicativ (datorate creterii n volum a rinichilor i
traciunii exercitate); hematurie (abundent sau tranzitorie); HTA
(cefalee, astenie, dispnee de efort); IRC:
a.

hidronefroza congenital

b.

extrofia vezical

c.

rinichiul polichistic

d.

rinichiul n potcoav

e.

ectopia renal ncruciat

Un pacient de 52 de ani se adreseaz medicului cardiolog pentru


hipertensiune arterial, dureri lombare bilaterale, tulburri digestive (greuri,
vrsturi), scderea poftei de mncare. La examenul clinic al lombelor renale
se percep ambii rinichi mrii de volum.
1.

Spre ce diagnostic orienteaz informaiile prezentate n acest caz?

2.

Care este investigaia imagistic care traneaz diagnosticul?

3.

Care va fi evoluia acestui caz?

16

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR


Infeciile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infecii
bacteriene care agreseaz organismul uman de toate vrstele, constituind o
serioas problem de sntate peste tot n lume. Afirmaia de mai sus are n
vedere nu numai morbiditatea i, ocazional mortalitatea indus, dar i costurile
implicate n diagnosticare i mai ales tratament. Afectnd mai ales sexul feminin, se
consider c jumtate din femei vor suferi unul sau mai multe episoade de infecie urinar n
timpul vieii (25% din acestea prezentnd infecii recurente). Alte date statistice:

5% dintre fetele de vrst colar vor avea unul sau mai multe episoade de cistit
acut;

n anii fertilitii, bacteriuria este de 50 de ori mai frecvent la femei dect la


brbai;

dup 60 de ani 25-50% din femei i 5-20% din brbaii internai n spitale au
infecie urinar;

80% dintre infeciile recurente constituie reinfecii cu flora perineal;


5% dintre gravide, n primul trimestru de sarcin, sunt infectate urinar;
42% din totalul infeciilor urinare l constituie infeciile intraspitaliceti (2/3
din acestea sunt asociate cu cateterizarea tractului urinar!);

dup o singur cateterizare riscul infeciei este relativ redus, dup o zi de purtare
a sondei crete la 5%, iar dup o sptmn este de 50%.

Toate aceste date statistice trebuie s ne dea mult de gndit i explic


ponderea mai mare a acestui capitol n economia crii. Pentru a ne putea
descurca mai uor prin labirintul infeciilor urinare am considerat util s
definim iniial civa din termenii cheie ai acestui capitol:
infecia tractului urinar presupune prezena de microorganisme n
cile urinare, urina normal fiind un lichid steril;
1

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

bacteriuria reprezint prezena de bacterii n urina recoltat din


vezica urinar;
bacteriuria semnificativ este prezena pe mediul de cultur a unui
numr de 100.000 sau mai multe colonii;
bacteriuria ocult, asimptomatic este bacteriuria semnificativ
detectat prin urocultur la o persoan aparent sntoas;
persistena infeciei reprezint prezena n continuare a bacteriilor
izolate iniial prin urocultur n ciuda tratamentului aplicat, cu sau fr semn de
inflamaie;
recidiva presupune reapariia bacteriuriei, dar cu alt germen dect
cel izolat iniial;
suprainfecia semnaleaz prezena unui nou germen patogen cu
semne evidente de infecie.
CLASIFICARE INFECIILOR URINARE

Se dorete, prin aceast nou clasificare s se nlture concepia de


infecie urinar localizat.
INFECTII URINARE
PARENCHIMATOASE

SIMPTOMATICE

ACUTE

DE CAI URINARE

ASIMPTOMATICE

ASIMPTOMATICE

CRONICE

SIMPTOMATICE

CRONICE

ACUTE

NECOMPLICATE
COMPLICATE

PATOGENIA INFECIILOR URINARE

Se poate afirma c n mod normal exist un echilibru ntre microb i gazd, care se
caracterizeaz prin lipsa apariiei infeciei. Orice modificri aprute (scderea forelor de

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

aprare i a mecanismelor multiple prin care organismul i protejeaz aparatul urinar sau
creterea virulenei bacteriilor) declaneaz infecia urinar.
MECANISMELE DE APRARE CONTRA INFECIILR URINARE

Locale
I. Compoziia urinii
A. pH-ul urinar: toi germenii care provoac infecii au un pH optim de dezvoltare (ex:
E.Coli ntre 6 i 7, Proteus ntre 6,8-7,5). Acidifierea urinii poate constitui o
msur profilactic n cazul infeciei recurente. Totodat, creterea pH-ului urinar
la femeia gravid explic parial susceptibilitatea la infecii a acesteia.
B. glucoza n urin: la concentraii mai mari de 1g/l (diabet zaharat) metaboliii
rezultai acidific urina.
C. concentraia ureic urinar: peste 20g/l favorizeaz infecii urinare cu E.Coli,
Klebsiella sau Proteus.
D. osmolaritatea: n urinile extrem de diluate creterea bacterian se reduce,
independent de pH.
II. Vezica urinar
A.

Evacuarea vezical complet asigur ndeprtarea eventualilor germeni care astfel


nu mai au posibilitatea s se fixeze la mucoas.

B.

Mucoasa vezical: rezistena mucoasei vezicale la infecii se datoreaz


mecanismelor antiadereniale: proteina Tamm-Horsfall glicozo-aminoglicanii,
glicoproteina 1 din stratul laminar, Ig A secretorie

C.

Rinichiul intervine n felurite moduri pentru a preveni instalarea i dezvoltarea


infeciei. Mai multe constatri pledeaz pentru aceasta:

fluxul urinar intrarenal spal bacteriile, similar cu actul micional;

zona medular renal este de 10.000 ori mai susceptibil la infecii, deoarece
concetraia crescut de amoniac din medular inactiveaz complementul, iar pe
de alt parte, leucocitele se deplaseaz i activeaz mai greu n aceast zon,
cu pH sczut i flux sanguin slab;

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

sinteza de imunoglobuline (n faza iniial IgM i apoi tardiv IgG i IgA )


asigur un grad important de imunitate fa de infeciile cu acelai serotip
bacterian;

persistena antigenelor n parenchimul renal duce la stimularea cronic a


produciei locale de anticorpi (aceast lupt antigen anticorp explic leziunile
interstiiale, persistente i dup sterilizarea urinilor);

D.

Prostata, prin secreiile elaborate are aciune antibacterian, participnd la


prevenirea infeciilor. Exist un factor bactericid contra multor germeni n lichidul
prostatic. Zincul este se pare elementul central al acestui factor bactericid.
Scderea concentraiei zincului n lichidul prostatic la pacienii cu prostatit
cronic explic diferenele de aprare ale glandelor prostatice n faa germenilor.

Generale

Mecanisme de aprare celular. Detectarea chimiotactic a germenilor i


trimiterea de celule fagocitare la locul infeciei. Microorganismele situate
exclusiv n cile urinare vor deveni inta leucocitelor polimorfonucleare.
Germenii anihilai de aciunea concertat PMN-factori uroteliali vor fi
eliminai prin fluxul urinar. Dac germenii au ptruns n esuturi, distrugerea
lor cu ajutorul macrofagelor este mai anevoioas.

Mecanisme de aprare umorale. Producerea de imunoglobuline se face att la


nivel local ct i la nivel sistemic, n funcie de tipul infeciei urinare. Trebuie
reinut c n cazul infeciilor de cale excretorie rspunsul imun nu este
detectabil, datorit faptului c bacteria se situeaz n afara mecanismelor de
stimulare umoral, n exteriorul celulei uroteliale.

n infeciile parenchimatoase mecanismul de aprare rspunde imediat i masiv, fiind


apoi modulat n funcie de capacitatea gazdei de a lupta cu infecia.
FACTORII DE RISC AI INFECIEI URINARE

1.

Obstrucia cilor urinare

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

obstrucia joas (stricturi de uretr, tumor prostatic, scleroz de


col) prin rezidiul urinar, favorizeaz multiplicarea germenilor, infecia
survenind de obicei rapid, dar evolund lent;
obstrucia

nalt

(calcul

ureteral

obstructiv,

etc)

determin

hiperpresiune i ischemie la nivelul papilei i medularei, mobilizarea


fagocitelor fiind afectat. De multe ori infecia apare mai trziu dar evolueaz
rapid, cu o gravitate deosebit.
2.

Refluxul vezico-ureteral poate aduce retrograd urin infectat din

vezic spre rinichi, urmare a unui defect anatomic sau funcional al jonciunii
ureterale. Refluxul este descoperit mai ales la copii, prin episoade repetate de
infecii urinare sau bacteriurii asimptomatice.
3.

Litiaza este un factor de risc binecunoscut pentru infecii:

calculul obstructiv favorizeaz acumularea retrograd de urin cu


risc mare de a se infecta;
iritaia cronic provocat de corpul strin litiazic altereaz bariera
urotelial, facilitnd aderena germenilor;
germenii se pot cantona n interiorul calculilor, pstrndu-i
potenialul agresiv intact (prin fragmentare NLP, ESWL, URS germenii sunt
eliberai i pot provoca infecii serioase). Reversul medaliei l constituie litiaza
de infecie, subiect pe care l vom dezvolta la capitolul respectiv.
4.

Alterri

ale

mucoasei

vezicale

(prin

cistoscopie,

rezecii

endoscopice, cateterisme, sond vezical, etc) favorizeaz aderena microbian.


5.

Vezica neurologic implic probleme serioase de evacuare vezical,

rezidiul suprainfectndu-se uor la aceti pacieni care, dac doresc s scape de


chinul sondei permanente, trebuie s se autocateterizeze intermitent.

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

6.

Instrumentarea pacientului, fie c este produs cu o banal

sond Foley, fie c se folosesc rezectoscoape, cistoscop, ureteroscop sau


nefroscop, implic un risc potenial traumatizant i infectant. Nerespectarea
regulilor de asepsie i antisepsie expun pacienii la infecii cu germeni de
spital, foarte agresivi, multirezisteni la antibiotice!
CILE DE INFECIE

a.

Calea ascendent presupune ascensionarea microbilor pe traseul

uretr-vezic-rinichi. O igien perineal deficitar, mai ales la femei, i


conformaia anatomic a uretrei feminine predispune la apariia infeciilor, mai
ales la femeile active sexual.
b.

Calea direct este calea iatrogen a inoculrii germenilor cu ajutorul

cateterelor (vezicale, ureterale).


c.

Calea hematogen, mult mai rar ntlnit n practica urologic

presupune existena unui focar septic (de obicei stafilococic) care trimite n
circulaie emboli septici ce pot ajunge la rinichi determinnd un abces renal sau
o infecie interstiial.
d.

Calea limfatic, aparine teoriilor vechi, a circuitului entero-renal,

conexiunile limfatice dintre colon rinichi i sau ureter fiind incriminate.

Nu s-a

demonstrat ns c ar exista conexiuni limfatice ntre vezic i rinichi, drenajul limfatic al acesteia fiind,
n general, paralel cu cel sanghin.

ETIOLOGIA INFECIILOR URINARE

Tabelul de mai jos cuprinde majoritatea germenilor care declaneaz


infecii urinare i pe care i ntlnim n practica medical.
1. Bacili Gram Negativi
Enterobacteriacee:

E.Coli,

Proteus,

Serratia, Citrobacter
6

Klebsiella,

Enterobacter,

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Pseudomonacee: Pseudomonas Aeruginosa (B.Piocianic)


Acinetobacter
2. Coci Gram Pozitivi
Stafilococ: Aureus, Epidermidis
Enterococ
3. Anaerobi
Clostridium Perfringens (Foarte rar, pot fi recunoscui ca factori
patogeni, dac dou examene succesive recunosc aceeai flor anaerob).
Bacteroidis Fragilis

Infecii polimicrobiene

Reprezint asocieri de mai muli germeni (printrei ei pot fi i germeni


anaerobi). Acest diagnostic are nevoie de o antibiogram care s indice
prezena a 105UFC/ml pentru fiecare specie identificat.
DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC

Medicii ateapt de la laboratorul de microbiologie un rezultat clar, care


s infirme sau s confirme infecia urinar, i n acest ultim caz care este
germenul (germenii) i la ce antibiotice este foarte sensibil, moderat sensibil
sau rezistent (antibiograma). Pentru a avea un diagnostic corect trebuie
ndeplinite mai multe etape:
1. Recoltarea corect a urinii
recoltarea din mijlocul jetului micional dup o prealabil toalet
local riguroas (se atenioneaz pacientele s nu ating cu mna nici meatul
uretral i nici marginile vasului de colectare, iar ulterior s-l acopere imediat cu
capacul steril);

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

recoltarea prin sondaj vezical are un risc de contaminare de 10%. De


la bolnavii deja cateterizai recoltarea se va face dup pensarea sondei vezicale,
avnd grij la contaminrile accidentale.
2.

Proba de urocultur trebuie s ajung n maxim 30 minute la

laborator. Pstrarea la frigider, la temperatura de +40C, este o soluie, pentru a


evita dezvoltarea germenilor, dar nu trebuie s depeasc 12 ore.
3.

Se va efectua un examen sumar de urin care cuprinde:


a. teste chimice (pH, proteine, glucoz)
b. sediment (hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindri leucocitari,
bacterii, mucus).

4.

Urocultura propriu-zis identific att numrul de germeni (uniti

formatoare de colonii pe ml UFC/ml) ct i tipul lor.


Peste 100.000UFC/ml certific infecia urinar. ntre 50.000 i
100.000UFC/ml se poate considera infecie urinar, n condiiile prezenei unei
simptomatologii sugestive a antecedentelor i a leucocituriei.
ntre 10.000 i 50.000 UFC/ml se consider c nu se pot face precizri
diagnostice iar urocultura trebuie repetat. Sub 10.000 UFC/ml urocultura se
poate considera negativ.
PIELONEFRITA ACUT
DEFINIIE:

nefropatie

interstiial

infecioas acut, mai frecvent de origine


bacterian, ce afecteaz sistemul colector
renal i parenchimul. Pielonefritele reprezint
aproximativ
urinare

15%

din

totalul

infeciilor

necomplicate.

Sunt

ntlnite
8
Cap.6 Fig. 1 - Pielonefrit

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

predominant la femei, iar maximul de inciden este de 20-40 de ani.


TABLOUL CLINIC

Triada febr + dureri lombare + piurie este de cele mai multe ori
edificatoare. Debutul este n general brusc, manifestat prin febr (39-400C),
frisoane, alterarea strii generale.
Durerea este intens, localizat bilateral cel mai des (dar i unilateral)
putnd atinge caracterele unei colici nefretice. Se poate nsoi de fenomene de
cistit (polakiurie, usturimi micionale, senzaie de miciuni imperioase, piurie,
multe paciente descriu acest sindrom cistitic precednd apariia febrei,
durerilor). Alte manifestri: greuri, vrsturi, inapeten, cefalee, mialgii,
artralgii.
Contextul apariiei pielonefritei acute este important, urmtoarele ntrebri orientnd
investigaiile ulterioare:

Exist un reflux vezico-ureteral care a permis germenilor de la nivelul vezicii s


ascensioneze n rinichi?

Este n context litiazic?


Este vorba despre sechelele unei infecii care au lsat un focar microbian care s-a
reactivat?

A existat o manevr instrumental n antecedente: ureteropielografie retrograd,


cateterism ureteral, ureteroscopie retrograd?

Exist vreo derivaie uretero-colic, cu reflux septic?


Exist staz reno-ureteral secundar unui obstacol litiazic, compresiune
tumoral, sarcin?

Exist un focar infecios urinar (prostatit?) sau de vecintate (sigmoidit,


apendicit, salpingit)?
FORME CLINICE ATIPICE:

forma n care predomin dureri abdominale i tulburri digestive


9

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

forma cu febr, fr alte manifestri


INVESTIGAII PARACLINICE

1.

Examenul de urin este esenial pentru afirmarea diagnosticului.

Prezena leucocitelor n numr mare n sediment izolate sau aglutinate, >10


leucocite/mm3, este capital, iar decelarea cilindrilor leucocitari este sugestiv
pentru afectarea parenchimului renal. Uneori se asociaz hematurie
macroscopic redus, ce se remite dup faza acut. Atenie! Persistena
hematuriei sau apariia hematuriei macroscopice sugereaz fie existena altei
boli (tumor renal, TBC, litiaz) fie complicarea pielonefritei cu necroz
papilar. Urocultura recoltat nainte de nceperea tratamentului
antibacterian va identifica germenul i antibiograma ne va ajuta n stabilirea
(corectarea antibioterapiei).
2.

Hemoleucograma nu prezint modificri specifice (leucocitoz cu

neutrofile i devierea la stg a formulei leucocitare). Testele de inflamaie sunt


pozitive: creterea VSH, fibrinogenului i proteinei C reactive.
3.

Hemocultura este pozitiv la 10-25% din bolnavi, dar nu este de

rutin.
4.

Explorrile imagistice sunt utile pentru identificarea factorilor

favorizani mai puin pentru diagnosticul pozitiv (radiografia renal simpl,


ecografia, urografia). Doar CT este util diagnosticului pozitiv, semnalnd
mrimea global sau localizat a rinichiului i zonele hipodense de form
triunghiular cu aspect striat. (Nu se face de rutin, ci doar n cazurile care
evolueaz spre abcese).
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

10

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Alte infecii urinare (prostatita, cistita, pielonefrita cronic acutizat,

1.

abcesul renal, perinefritele, pionefroza, TBC forma reno-vezical.)


Boli care prezint dureri lombare sau abdominale: neoplasmul renal,

2.

infarctul renal, colica renal, apendicita acut retrocecal, pancreatita acut,


colecistita acut, anexita acut.
Alte boli: pneumonia bazal, glomerulonefrita acut difuz.

3.

ATITUDINE TERAPEUTIC

Msuri generale:

repaus la pat (pn la remisiunea febrei);

hidratare per os sau parenteral;

diet normosodat;

medicaie simptomatic: antalgice, antipiretice, entiemetice;

spitalizare (pentru cazurile grave sau medii).

Antibioterapia (se ncepe dup recoltarea uroculturii!)

Fie asocierea: betalactamin (Ampicilin, cefalosporin de


generaia I) + aminoglicozid (Gentamicin, Amikacin)

Fie

fluorochinolone

i.v.

(Pefloxacin

400mgx2/zi

sau

Ciprofloxacin 200mgx2/zi).

Se va continua dup dispariia febrei cu un antibiotic eficient


Ofloxacin (Zanocin OD 400 mg- 1 tb pe zi,) Augmentin, sau
alt antibiotic, conform antibiogramei) pn la 14 zile de tratament
(pentru pielonefrita acut necomplicat).

Recent introdus n practica medical este

LEVOFLOXACINA

(Tavanic) o

quinolon de ultima generaie ce poate fi administrat att oral ct i intravenos


eficacitatea sa remarcabil fiind dovedit n infecii complicate cu germeni
11

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

rezisteni la antibioticele obinuite (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella sau


Enterobacter).
La cazurile complicate (litiaz, diabet etc) este recomandat prelungirea
antibioticului pn la 6 sptmni.
Formele uoare pot beneficia de tratament cu quinolone de generaia a IIa (Ofloxacin, Pefloxacin), timp de 14 zile de la nceput.
Verificarea eficacitii tratamentului se face prin repetarea uroculturii la
minim 3-10 zile de la nceperea tratamentului. Prezena bacteriuriei
asimptomatice trebuie s determine identificarea unui factor favorizant sau o
complicaie i o cur prelungit de antibiotice (6 sptmni).
Corectarea (ndeprtarea) factorilor favorizani ai pielonefritei
acute:

ndeprtarea obstruciei care, prin staza creat, favorizeaz


reapariia

infeciei

(tratamentul

litiazei

reno-ureterale,

adenomectomie sau rezecia endoscopic a prostatei, etc);

corectarea refluxului vezico-ureteral;

igiena personal riguroas;

Profilaxia reapariiei pielonefritei acute:

evitarea costipaiei;

aport lichidian crescut pentru a asigura o diurez abundent;

miciuni regulate (nainte de culcare, dup contactul sexual, etc).

COMPLICAIILE

pielonefritei acute:

12

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Cele dou complicaii majore ale pielonefritei acute sunt: pionefroza i


abcesul perirenal.
Pionefroza

este

rezultatul

apariiei

infeciei ntr-un rinichi obstruat, acut sau


cronic. Drenajul ct mai rapid, sub protecie
antibiotic,

este

vital

pentru

preveni

distrugerea ireversibil a rinichiului. Acest lucru


se poate realiza prin nefrostomie percutanat.
Atunci cnd puroiul este prea gros este necesar

calcul
Cap. VI. Fig 2. - Pionefroz

introducerea unui tub larg de nefrostomie. Dac


funcia rinichiului este afectat i nu se amelioreaz sub nefrostomie,
nefrectomia se impune.
i abcesul perinefretic poate fi
secundar pielonefritei acute. Iniial, infecia
este blocat de fascia Gerota, dar dac
este depit aceast barier, supuraia se
poate ntinde la organele vecine. Drenajul
chirurgical sub protecia antibioticului se
impune. Dac rinichiul se dovedete ulterior
a avea o funcie compromis, nefrectomia
este soluia terapeutic.

Cap.VI Fig.3 abces perirenal

13

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

PIELONEFRITELE CRONICE
DEFINIIE:

nefritele interstiiale cronice de origine microbian, ce

afecteaz toate structurile rinichiului (sistem colector, esut interstiial)


caracterizate anatomopatologic prin existena cicatricilor renale.
Exist pielonefrite cronice care apar n contextul obstructiv (hidronefroze
congenitale prin anomalii ale jonciunii, litiaz ureteral, litiaz coraliform,
tumori de cale excretorie, fibroz retroperitoneal, obstacol cervico-prostatic
evolund de mult timp cu ureterohidronefroz bilateral etc). De multe ori,
datorit evoluiei lente sunt descoperite ntmpltor sau prin apariia unor
complicaii (suprainfecie bacterian). Parenchimul renal este subiat, laminat
n jurul cavitilor renale destinse. n ciuda acestui aspect funcia rinichiului
afectat se menine n limite normale o perioad de timp. Dac obstacolul nu
este ndeprtat se produce distrugerea complet a rinichiului, parenchimul fiind
nlocuit cu un esut fibros.
Veritabilele pielonefrite cronice sunt cele microbiene. Frecvent acestea
sunt asociate cu o suferin urologic care le agraveaz evoluia. Cauza lor pare
s fie legat de existena unui reflux vezico-ureteral asociat infeciei urinare n
copilrie sau, n cazul adulilor, ca rezultat al bacteriuriei persitente ntre
episoade repetate de pielonefrit acut.
Pielonefrita cronic poate fi unilateral sau bilateral i are o evoluie lent
progresiv spre insuficien renal cronic.
Rinichii pielonefritici sunt mai mici de volum, asimetrici, cu
suprafa neregulat, leziunea anatomo-patologic cel mai frecvent
ntlnit fiind cicatricea renal focal sau difuz.

14

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Microscopic se constat leziuni dispuse parcelar, constnd din leziuni


tubulare asociate cu zone de inflamaie i fibroz.
DIAGNOSTIC CLINIC

Manifestrile clinice din pielonefrita cronic sunt nespecifice i sunt


polimorfe. Antecedentele pot atrage atenia: hidronefroz congenital, obstacol
litiazic, litiaz coraliform, obstrucie subvezical prelungit (adenom
periuretral, stricturi uretrale), reflux vezico-ureteral n copilrie.
De multe ori pacientul prezint infecii urinare simptomatice recurente
(tratate, n majoritatea cazurilor, incorect sau incomplet sau, i mai grav,
neinvestigate corespunztor). Alteori manifestrile infecioase sunt subclinice,
nealarmante, bacteriuria asimptomatic fiind descoperit incidental.
Atunci cnd leziunile renale sunt extinse i funcia renal este perturbat
pot apare poliurie i nicturie, polidipsie, hiperkaliemie i acidoz, HTA
moderat, predominant diastolic. Evoluia spre insuficien renal cronic este
semnalat de apariia asteniei fizice, a oboselii permanente, cefalee, scdere
ponderal, inapeten, greuri, vrsturi, dureri osoase.
DIAGNOSTIC PARACLINIC

1. Examenul de urin:
urin decolorat, cu densitate sczut;
leucociturie cilindri leucocitari hematurie macroscopic
proteinurie redus cantitativ (1-1,5g/zi) cu aspect electroforetic de
proteinurie tubular. Proteinuria important poate fi ntlnit n pielonefrita
cronic cu reflux vezico-ureteral;
urocultura: este de obicei pozitiv, ceea ce permite un tratament intit
conform antibiogramei.
15

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

2. Explorrile imagistice
Ecografia: atrofia renal, banda parenchimului ngust, deformri
ale rinichiului;
Renala simpl + urografia: scderea dimensiunilor rinichiului,
contur neregulat secundar cicatricilor renale, reducerea indexului
parenchimatos, calice dilatate, hipotone, aplatizate, deviate. Se pot identifica
urografic modificri legate de patologia urologic favorizant: hidronefroza
congenital, megaureter, reflux vezico-ureteral, tumor, calculi.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1.

Nefritele interstiiale cronice nebacteriene (contur renal regulat,

absena bacteriuriei, antecedente semnificative: consum de analgetice,


expunere la toxice, hiperuricemie, boli autoimune etc).
2.

Pielonefrita acut (rinichi normali sau crescui n volum, fr

modificri morfologice la urografie).


3.

Nefropatia diabetic (volum renal normal sau crescut, proteinurie

semnificativ, rinichi simetrici).


4.

Rinichi hipoplazic congenital (fr antecedente de infecie urinar,

diagnostic dificil!).
5.

Glomerulonefrita cronic (reducerea simetric de volum a

rinichilor, proteinuria >1,5g/zi, predominana hematuriei).


EVOLUIE, PROGNOSTIC

Pielonefrita cronic unilateral prezint doar riscul apariiei HTA


secundare avnd o evoluie benign.
Pielonefrita cronic bilateral are un prognostic mai grav cu evoluie lent
progresiv spre IRC (15-20 de ani). Evoluia lent poate fi agravat prin
16

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

acutizri repetate (episoade de pielonefrit acut tratate incorect) persistena


unui obstacol pe cile urinare, apariia HTA, factori nefrotoxici (de exemplu
antibiotice!), coexistena refluxului vezico-ureteral necorectat.
TRATAMENT

Msuri generale (aceleai ca la pielonefrita acut). Dac apare IRC


regimul va trebui s fie hipoptroteic.
Antibioterapia trebuie s fie intit, conform antibiogramei evitnd
medicaia nefrotoxic i raportnd dozele de antibiotice la funcia renal.
n cazul acutizrii se vor face cure de atac de 14 zile asociind 2
antibiotice. Consolidarea aciunii antibacteriene se va face cu un tratament
intermitent de 10 zile pe lun cu doze de atac, cu schimbarea antibioticului n
fiecare lun, fapt ce diminu riscul apariiei rezistenei la antibiotice. Pot fi
utilizate n acest scop: Ofloxacin, Pefloxacin, Ciprofloxacin, Augmentin,
Biseptol, Nitrofurantoin.
Sunt autori care susin o schem terapeutic continu, timp de 6 luni, cu
un antibiotic n doz profilactic. Acest tratament nu poate fi instituit dect
dup un tratament de atac de 14-21 zile.
Apariia IRC impune adaptarea dozelor de antibiotice la nivelul
clearance-ului de creatinin. Exemplu:

Ampicilin

Cleareance de creatinin (ml/min)


50 - 80
10 - 50
< 10
1 g la 6 ore
1 g la 6 ore
1 g la 12 ore

Gentamicin

80 mg la 8 ore

80 mg la 12-24 ore

80 mg la 72 ore

Norfloxacin

400 mg la 12 ore

400 mg la 24 ore

400 mg la 24 ore

Ofloxacin

200 mg la 12 ore

200 mg la 24 ore

200 mg la 24 ore

Ceftriaxon

1,5 g la 12 ore

1,5 g la 24 ore

1,5 g la 24 ore

Antibiotic

17

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Tratamentul urologic are n vedere corectarea sindromului


obstructiv fie prin intervenii deschise (adenomectomie transvezical,
ureterolitotomie) ct

i endoscopice (TUR-P, ureteroscopie, ESWL).

Nefrectomia la cei cu pielonefrite cronice i rinichi scleroatrofic cu HTA


sever se recomand rareori.
Tratament imunomodulator poate fi recomandat n cazurile n care
episoadele de acutizare devin frecvente. Poate fi folosit Urovaxom,1tb pe zi, 10
zile pe lun, 3 luni consecutiv sau un autovaccin.
Terapia de substituie renal. 15% din cazurile de IRC
decompensat la adult i 30% din acestea la copil au ca etiologie pielonefrita
cronic. Dializa cronic sau transplantul renal reprezint n final singura
modalitate de supravieuire.
PIONEFRITELE
DEFINIIE:

colecie purulent limitat la parenchimul renal. Termenul de

pionefrit tinde s fie nlocuit cu acela de nefrit bacterian localizat, care, n


funcie de precocitatea tratamentului antibiotic va evolua fie spre vindecare fie
spre abcedare.
ETIOPATOGENIE:

nainte de era antibioticelor, peste 80% din abcesele

renale ale adultului erau de origine stafilococic. Astzi acelai procent l


ocup bacteriile Gram negativ.
FACTORI FAVORIZANI:

diabet, alcoolism, obezitatea, injectarea de droguri cu seringi


nesterile, chirurgia deschis sau endoscopic a tractului urinar sau digestiv;

18

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

germenii Gram negativ pornesc de la nivelul aparatului urinar


(reflux, contiguitate, bacteriurie secundar pe un obstacol litiazic);
germenii Gram pozitiv (stafilococul) pleac de la un focar situat la
distan: focar cutanat, dentar, pulmonar, orofaringian. Trebuie chestionat
pacientul dac nu a avut o astfel de infecie n urm cu 2-3 sptmni!
DIAGNOSTIC CLINIC

Anamneza:

focar

stafilococic

cutanat,

dentar,

orofaringian

(supuraia renal poate s apar att la indivizii fr antecedente urologice ct


i pe fondul unei uropatii).
Semne generale: febr (39-400C), frisoane, greuri, tulburri de
tranzit.
Semne locale: dureri spontane sau provocate la nivelul regiunii
lombare. Exist cazuri n care afectarea strii generale este pe primul plan n
timp ce semnele locale sunt minime (debut pseudogripal).
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Examene de laborator: GA (15.000-20.000/mm3), VSH.


Hemocultura (recoltate n perioada de frison). Urina este steril dac nu exist
comunicare cu calea excretorie.
Investigaii imagistice:

Ecografia, ieftin i rapid, aduce informaii capitale diagnosticului:


o formaiune nlocuitoare de spaiu, hipo sau anecogen, frecvent
neomogen, cu zone echogene de periferie (coaja abcesului).
Diferenierea ecografic ntre o tumor renal i un abces poate fi
dificil.

19

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Computertomografia traneaz diagnosticul (mas rotund sau


ovalar, densitate mai mic dect parenchimul renal normal,
densitate ce se atenueaz n centru; dup injectarea substanei de
contrast se vizualizeaz vasele dilatate care circumscriu abcesul
(semnul bordurii).

Arteriografia renal a pierdut mult din interes fiind util doar n cazurile n care
un cancer renal necrozat nu poate fi difereniat de un abces.

Renala simpl i urografia deceleaz prezena unei formaiuni


intrarenale care modific arborele pielo-caliceal, (sindromul
tumoral urografic), fr beneficiile ecografiei sau mai ales
computertomografiei.

Puncia percutanat sub ghidaj ecografic sau CT, cu ac fin, poate


extrage puroi care va oferi baza unui tratament antibacterian
intit.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

ntr-o epoc n care orice sindrom febril este necat n antibiotice,


decapitnd procesul supurativ n faze iniiale, diagnosticul diferenial n faza
acut este dificil, n destule cazuri diagnosticul adevrat nefiind niciodat
cunoscut.
Clasic, diagnosticul diferenial al abcesului renal, mai ales cu tablou
clinic atipic lua n discuie: apendicita acut retrocecal, colecistita acut,
ocluzia, perforaia visceral, abcesul subfrenic, dar mai ales tumora renal
necrozat, un chist renal infectat, pionefroza forma nchis sau perinefrita.
EVOLUIE

Conduita terapeutic incorect sau ntrziat permite evoluia nedorit


spre: drenaj spontan al coleciei (fistula reno-colic sau reno-duodenal);
20

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

ruptura intraperitoneal a abcesului; extensia abcesului n atmosfera perirenal;


flegmonul lemnos al rinichiului; stare septic generalizat.
TRATAMENT

n stadiul acut, presupurativ, al nefritei bacteriene acute localizate cu


tratament antibacterian energic, intit i prelungit poate produce vindecarea.
Alegerea antibioticelor este intuitiv.
n stadiul subacut sau cronic se pune n discuie aspiraia pe ac sub ghidaj
ecografic, care faciliteaz diagnosticul diferenial de o tumor necrozat i
permite efectuarea antibiogramei din puroiul recoltat.
Drenajul percutanat al coleciei rmne o soluie viabil pentru pacienii
selecionai.
Drenajul chirurgical larg este o procedur de elecie pentru cele mai
multe abcese renale, evitnd riscurile de contaminare intraperitoneal.
Indiferent de tipul drenajului ales vom introduce un tub n cavitate ce va
favoriza evacuarea complet a coleciei. Monitorizarea ecografic a coleciei
este de asemenea necesar.
PERINEFRITELE
DEFINIIE:

Perinefritele reprezint inflamaia atmosferei perirenale

propagate de la pielonefrite, pionefrite sau pionefroze.


Flegmonul perinefretic corespunde supuraiei perinefritei.
Atenie: dificulti de diagnostic datorate formelor torpide!
FACTORI FAVORIZANI:

diabetul zaharat; organisme imunosupresate;

traumatisme lombare, dup care apare un urohematom, cnd urina este


infectat;
21

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Cile de propagare: din focarul renal (abces, pionefroz), prin ruptura


direct a coleciei n atmosfera perirenal. Originea hematogen este
considerat a fi sub 10% din cazuri. Cel mai frecvent litiaza obstructiv sau cea
coraliform sunt ntlnite la originea perinefritelor. Germenii sunt cei mai
cunoscui n supuraiile renale, n special cei Gram negativ: E.Coli, Proteus,
Klebsiella, Piocianic.
ANATOMIA PATOLOGIC

Supuraia se produce n spaiul dintre capsula renal i fascia perirenal


Gerota, mai ales anterior i polar inferior, acolo unde grsimea perirenal este
mai abundent. Odat supuraia constituit ea se poate dezvolta anterior spre
peritoneu, ducnd la peritonit, n jos, producnd o psoit sau n sus
determinnd o reacie pleural sau cel mai frecvent posterior. n faza acut,
flegmonul perinefretic este ca o colecie purulent limitat de o membran mai
mult sau mai puin ngroat. Cnd se cronicizeaz se transform ntr-o coaj
groas, cu o reacie scleroas a grsimii perirenale.
DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul poate fi acut: febr (39-400C), frisoane sau insidios, cu instalarea


progresiv a unui sindrom febril asociat cu alterarea strii generale (Atenie!
Semnele pot fi estompate de un tratament antimicrobian ineficace).
Perioada de stare asociaz sindromul febril variabil cu anorexie, scderea
n greutate, astenie, stare general influenat, cu simptomele suferinei
urologice tulburri de miciune, piurie, hematurie, usturimi micionale.
n

funcie

de

localizarea

supuraiei

simptomatologia

prezint

particulariti:
cranial: paralizia sau ascensionarea diafragmului, reacie pleural;
22

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

anterioar: semne de iritaie peritoneal ce pot duce la confuzia cu


un sindrom abdominal acut. (Atenie! Este posibil fistulizarea spontan n
peritoneu);
inferioar: mpstarea flancului i psoit cu poziia vicioas a
coapsei, rotat extern i n flexie;
posterioar: mpstarea regiunii lombare cu dureri amplificate n
unghiul costovertebral prin flexia lateral a corpului. Tegumentele regiunii
devin roii, evideniindu-se i o i o bombare a lor (tumor fluctuent).
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Investigaii de laborator

VSH, GA >15.000/mm3, proteinei C reactiv;

hemocultur pozitiv n peste 20% din cazuri;

urina este macroscopic normal iar urocultura rmne negativ


att timp ct supuraia nu comunic cu sistemul pielocaliceal.
Piuria i bacteriuria sunt frecvente. Atunci cnd exist bacteriurie
n contextul etiologic, antibiograma ne este de folos!

Investigaii imagistice

Radioscopia toracic ( radiografia toracic) poate arta


ascensiunea cupolei diafragmatice de partea leziunii cu pierderea
sau reducerea mobilitii, opacifierea sinusului costodiafragmatic.

Radiografia renal simpl poate decela modificri: dispariia


umbrei m. psoas, scolioz cu concavitatea spre leziune, eventual
o litiaz (n rest normal la 40% din pacieni).

Urografia este normal la aproximativ 20% din pacieni.


Modificri urografice posibile: ntrzierea secreiei, rinichi mut,
semne de pionefroz, abces renal sau hidronefroz. La pacienii
23

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

care nu au suferit operaii anterioare se poate cuta mobilitatea


rinichiului n inspir forat, fluoroscopic sau ecografic.

Ecografia poate identifica o mas anechogen perirenal sau


chiar o colecie hipoechogen. Ghidajul ecografic pentru o
puncie din colecie este foarte util i fr riscuri majore.

CT evideniaz att modificrile rinichiului ct i colecia


perirenal, ntinderea ei, orientnd conduita terapeutic.

EVOLUIE, COMPLICAII

- dac nu este tratat flegmonul perinefretic

poate evolua spre: fistulizare spre tegumentele regiunii lombare; fistulizare prin
diafragm spre pleur; fistulizare spre peritoneu, colon, duoden; extinderea
supuraiei spre regiunea cranial sau spre coloana vertebral (osteit vertebral,
arahnoidit). Se poate instala n timp o stare de sepsis cronic cu perioade de
acutizare ce evolueaz spre caexie. Dac se instituie un tratament incorect i
ineficient cu antibiotice se poate ajunge la un flegmon lemnos, o carapace care
nglobeaz rinichiul, pediculul i/sau ureterul.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Am luat n discuie o sum de afeciuni ca i diagnostic diferenial


ntruct rata mortalitii prin flegmon perinefretic se menine ridicat (peste
25%, n cazul diabeticilor): pleurezie purulent, abces pulmonar, abces
subfrenic; cancer renal cu rinichi mut urografic, forma febril, care depete
capsula; pielonefrita acut, pionefrita; apendicita acut retrocecal, colecistita
acut.
TRATAMENTUL

Tratamentul

chirurgical:

incizia

drenajul

flegmonului

perinefretic este obligatorie. Dac este vorba de o pionefroz i condiiile o


24

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

permit se va face i nefrectomia. Monitorizarea ecografic i meninerea unui


tub de dren vor fi pai necesari postoperator.
Tratamentul medicamentos: antibioterapia va fi complementar
gestului chirurgical. Reechilibrarea hidro-electrolitic i hemodinamic a
acestor pacieni este obligatorie pre i postoperator. Antibioterapia se va face
intit conform antibiogramei!
Tratamentul complicaiilor este chirurgical sub protecia de
antibiotice:

Peritonita: drenaj peritoneal + drenaj posterior al flegmonului.

Fistula colic: colectomie segmentar.

Fistula pleuro-bronic drenaj pleural.


CISTITELE

CISTITA ACUT SIMPL

Reprezint inflamaia acut, de cauz infecioas, a mucoasei vezicii


urinare cu evoluie n general benign i autolimitat.
Afecteaz n special femeile (se apreciaz c toate femeile au suferit
pn la vrsta de 40 ani cel puin un episod de cistit), raportul femei/brbai
fiind de 100:1, n special datorit condiiilor anatomice vecintatea cu aria
vaginal i lungimea redus a uretrei, existena ciclului menstrual i masajul
uretral produs in timpul actului sexual, care favorizeaz colonizarea retrograd
a vezicii.
GERMENII

implicai n etiologia cistitelor acute sunt E. Coli (peste 80%

din cazuri), Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella i


Enterococcus.
25

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

TABLOUL CLINIC

este reprezentat de triada clasic: polachiurie, dureri

micionale i piurie, la care se mai pot aduga hematuria (cel mai adesea
terminal), disurie, usturimile micionale i imperiozitatea micional, dureri
hipogastrice. Cistita acut banal evolueaz fr febr! n cazul n care apare
febra trebuie s ne gndim la pericistit sau la pielonefrit acut de reflux.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC

const n examenul sedimentului urinar

leucociturie i urocultur care va identifica agentul etiologic. Examenul


ecografic i radiologic se impune n cazul infeciilor recidivante care pot fi
secundare unor alte afeciuni ale aparatului urinar (litiaz, tumori, malformaii
etc.).
TRATAMENTUL

cuprinde antibioterapie cu antibiotice ce au eliminare

preponderent urinar (fluoroquinolone, aminoglicozide etc.) active pe agenii


etiologici specifici timp de 3-7 zile, antalgice i antiiflamatorii (Flamexin,
Ketorolac) eventual antispastice i msuri generale repaus fizic, cur de
diurez, cldur local, regim alimentar uor i alcalinizarea/ acidifierea urinii
(bicarbonat de sodiu 15g/zi i respectiv acid ascorbic 2-4g/zi). LEVOFLOXACIN
1tb/zi timp de 3 zile este considerat ultima achiziie n domeniul
antibioterapiei n aceste cazuri. Verificarea rezultatului tratamentului se
face prin uroculturi care pot sa releva sterilizarea urinii, o recidiv (cnd se
deceleaz acelai germene) sau o reinfecie (cu alt germene).
CISTITELE COMPLICATE

Sunt acele infecii ale mucoasei vezicale favorizate i/sau ntreinute de


existena unor factori favorizani la nivelul aparatului urinar sau sistemice:
adenom sau neoplasm prostatic, strictur uretral, litiaz vezical, diverticuli

26

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

vezicali, tumori vezicale, incontinen urinar, vezic neurologic, diabet, stri


de imunodepresie (SIDA, tratament cu imunosupresoare) etc.
Tratamentul acestor cistite trebuie s cuprind, pe lng tratamentul cu
antibiotice i antiinflamatorii i msurile generale din cistitele acute simple, i
tratamentul specific al afeciunii predispozante fr de care nu se poate asigura
vindecarea definitiv.
CISTITELE CRONICE

Aspectul histologic de baz const ntr-un infiltrat limfo-plasmocitar n


acord cu numrul de recderi acute.
Cistita ncrustat este produs de infecia cronic cu germeni ureolitici
(Proteus, corynebacterii) i se caracterizeaz prin depunerea la nivelul
ulceraiilor mucoasei de fosfai (amoniaco-magnezieni, hidroxiapatit) de
culoare alb sau alb-gri obiectivate la examenul cistoscopic.
Cistita cronic TBC, cistita granulomatoas discutat n cadrul
infeciilor specifice (Mycobacterium tuberculosis).
Cistita folicular caracterizat prin modificri variabile la nivelul
epiteliului (metaplazie, hiperplazie sau ulceraie focal) i infiltrare limfocitar
n submucoas.
Cistita chistic chisturile mucoasei vezicale se dezvolt ca rezultat al
evoluiei metaplazice mucinoase a cuiburilor epiteliale, efect al iritrii cronice
a vezicii prin prezena infeciei i/sau litiazei.
Malakoplakia vezica prezint plci moi de culoare galben care
ulterior devin dure prin fibroza secundar i capt un aspect pseudotumoral.
Cistita xantogranulomatoas infiltrat cu macrofage cu citoplasma
spumoas, prezena de celule gigante i depozite de colesterol.
27

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

PROSTATITELE

Cea mai recent clasificare a suferinelor inflamatorii ale prostatei,


sugernd complexitatea problemei, arat astfel:
1.

Prostatita bacterian acut

2.

Prostatita bacterian cronic

3.

Sindromul dureros pelvin cronic

a.

inflamator - descoperirea de leucocite n lichidul seminal, secreia


prostatic dup masaj prostatic sau n urina evacuat dup masajul
prostatic;

b.

neinflamator - nu se descoper leucocite n fluidele menionate mai


sus.

4.

Prostatita inflamatorie asimptomatic (prostatita histologic)


PROSTATITA ACUT

ETIOPATOGENIE:

apare datorit infectrii prostatei cu diveri germeni:

Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Piocianic, mai rar


Stafilococul auriu i Enterococul, Chlamydia sau anaerobi ca diverse specii de
Bacterioides. nainte de utilizarea antibioticelor pe scar larg Gonococul era
"actorul principal" n prostatitele acute.
Cile prin care germenii ptrund n prostat sunt diverse:
Cea mai frecvent este calea uretral, ascendent, microbii "urc"
prin uretr i ajung la prostat n timpul actului sexual. Un al doilea mecanism
presupune refluxul urinii infectate n esutul glandular prostatic, reflux realizat
prin ductele prostatice.
Calea urinar, descendent, prin care germenii ajung de la infecii cu
localizare mai nalt ale tractului urinar, este mai rar.
28

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Calea hematogen este i mai rar, aparnd n cursul unei bacteriemii


stafilococice.
Calea limfatic, cel mai rar implicat, face posibil ajungerea
microbilor n prostat prin intermediul legturii directe limfatice rectoprostatice.
O cauz determinant major o constituie, fr ndoial, manevrele
endoscopice (introducerea unei sonde n vezic, dilataia instrumental,
cistoscopia, operaiile endoscopice etc) efectuate fr respecterea regulilor de
asepsie.
Nu trebuie uitate nici situaiile favorizante ale acestei patologii: stricturi
uretrale, prostatita cronic, litiaza prostatic i mai ales hiperplazia benign de
prostat.
DIAGNOSTICUL CLINIC

ocup poziia central, simptomatologia fiind

caracteristic: febr, frisoane, urin tulbure, stare general alterat, mialgii,


dureri perineale sau n regiunea dorso-sacrat, tulburri de miciune
(polakiurie, usturimi micionale, disurie, senzaie imperioas de miciune) i
chiar retenie acut de urin.
Tueul rectal este hotrtor pentru diagnostic: prostata este mai cald
dect esuturile din jur, mrit de volum, foarte sensibil la atingere. Uneori,
dup tueu apare o secreie uretral redus care trebuie recoltat pentru
identificarea germenilor.

NU SE VA EFECTUA MASAJUL PROSTATEI

n vederea

recoltrii secreiei prostatice deoarece n acest fel, germenii se pot rspndi,


existnd evident un pericol de bacteriemie sau chiar septicemie. Dac la tueul
rectal prostata este fluctuent, putem fi siguri c au aprut abcese prostatice.

29

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

EXAMENELE

DE

LABORATOR

certific sindromul inflamator acut

(leucocitoz, creterea VSH-ului, etc) iar examenul de urin semnaleaz


prezena leucocitelor n numr mare. Urocultura - efectuat nainte de
nceperea oricrui tratament! - va orienta tratamentul n funcie de sensibilitatea
bacteriei (sau bacteriilor!) la antibiotice. Examenul bacteriologic al unei
eventuale secreii prostatice spontane poate fi de ajutor n identificarea rapid a
germenului.
COMPLICAIILE

prostatitei acute sunt numeroase i serioase: retenia

complet acut de urin, survine destul de des iar rezolvarea ei impune o


puncie suprapubian sub anestezie local, evitnd cateterismul uretral!;
abcesul prostatic, care se poate deschide spontan n uretr, rect sau perineu;
epididimita acut - mai ales dup cateterizarea uretrei sau masaj prostatic;
cistita acut; ocul toxico-septic cu bacili Gram negativi poate apare dup
manevre instrumentale mai ales la pacieni tarai (diabetici, insuficieni renali,
etc).
TRATAMENTUL

cuprinde att msuri cu caracter general (repaus la pat,

hidratare corespunztoare, antalgice, antiinflamatorii, laxative, vaccinare


nespecific - POLIDIN) ct i msuri specifice. Acestea se refer la tratamentul
antibiotic, pilonul principal al edificiului terapeutic. n ateptarea rezultatului
la urocultur (care vine la 48 de ore de la recoltarea probei de urin) vom
ncepe antibioterapia avnd prezumia de vinovie a unui germen Gram
negativ i vom recomanda asocierea unui aminoglicozid (Kanamicin,
Gentamicin, Amikacin) cu Ampicilin sau o cefalosporin pentru 7-10 zile.
Alte medicamente recomandate ce pot fi utilizate cu succes:
Ciprofloxacin (CIPRINOL), 500 de mg de dou ori pe zi, Pefloxacin
30

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

(PEFLACINE), 400 de mg de dou ori pe zi, Ofloxacin (ZANOCIN), 200 de mg de


dou ori pe zi timp de minimum10 zile, LEVOFLOXACIN, o tablet pe zi, 14 zile
Dup aceast "perioad de atac" de 7-10 zile, unii autori recomand un
tratament de ntreinere cu Biseptol sau Nitrofurantoin (1 tablet pe zi) de pn
la o lun de zile pentru a preveni cronicizarea.
n cazul prostatitelor cu evoluie spre supuraie drenajul abcesului
prostatic este obligatoriu. Abordul acestuia se poate face prin perineu,
transrectal sau transuretral.
PROSTATITA BACTERIAN CRONIC

Germenii care produc aceast suferin sunt aceiai care determin i


prostatita acut: E. Coli, Proteus, Klebsiella, Piocianic (mult mai rar
Stafilococul, Streptococul, Gonococul, Mycoplasma sau Chlamydia).
Din punctul de vedere al tabloului clinic cei mai muli pacieni prezint,
n diferite grade, semnele unei disfuncii iritative vezicale (polakiurie, disurie,
miciuni imperioase). Se adaug scurgerile uretrale (matinale sau dup scaun),
dureri scrotale cu iradiere n burse, regiunea inghinal sau gland i perineal,
hematurie iniial (cel mai frecvent) sau terminal, epididimita asociat sau
secundar. Febra i frisoanele nu sunt caracteristice, dar cnd apar, semnaleaz o reacutizare
a procesului inflamator acut. Pacienii mai pot declara tulburri psihosomatice (neurastenie,
insomnie, tensiuni n plan emoional etc.) i tulburri sexuale (erecii i/sau ejaculri dureroase
cu hemospermii intermitente, astenie sexual, impoten).
TUEUL RECTAL

poate arta o prostat de consisten crescut uniform

sau nodular (diagnostic diferenial cu neoplasmul de prostat), dar o prostat


normal la tueu nu exclude prostatita cronic bacterian.

31

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

EXAMENELE DE LABORATOR,

cu excepia culturilor urinare fracionate,

nu sunt de mare folos diagnosticului. Fluxul urinar strbate n vitez uretra


prostatic de aceea urocultura este frecvent negativ. Iat de ce a fost pus la
punct o metodologie pentru a identifica att germenul ct i locul de unde
provine. Acest set de analize denumit i "proba celor 4 pahare" a fost pus la
punct de MEARES i STAMEY i este reprezentat schematic mai jos:
Proba 1

Proba 2

Proba 3

dup

masaj

200ml

prostatic

Proba 4

miciune

Cap.VI. Fig.4 proba celor 4 pahare

Proba 1 - primii 10-20ml urin eliminai ("urin uretral")-FU 1


Proba 2 - urina din jetul mediu-FU 2
Proba 3 - lichid prostatic exprimat-LPE
Proba 4 - urin dup masajul prostatic-FU 3
Astfel, dac n proba 1 infecia este prezent ne aflm n faa unei
uretrite, dac din proba 2 se dezvolt semnificativ germeni este o infecie
urinar (cistit), dac n proba 3 sau 4 se certific infecia ne aflm n faa unei
prostatite (jetul urinar care contituie proba 4 "spal" uretra antrennd secreiile
care au ajuns pe uretra prostatic). Dac culturile din ejaculat semnaleaz
prezena germenilor ne aflm n faa unei prostato-veziculite.
EXPLORRILE IMAGISTICE

(ecografie prostatic, vezical, radiografie

renal simpl, urografie, uretrocistografie retrograd) sunt normale n general


sau ne pot informa dac exist o patologie asociat (litiaz prostatic, stricturi
uretrale, adenom periuretral)..

32

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

COMPLICAIILE

prostatitei cronice au la baz extinderea procesului

infecios-inflamator: infecii urinare ale tractului superior; epididimite,


veziculite; litiaz prostatic de etiologie infecioas; alterarea funciei genitale
manifestat prin tulburri de dinamic sexual, scderea libidoului, ejaculri
precoce; obstrucii ale colului vezical care merg pn la retenie de urin.
TRATAMENTUL

prostatitei cronice este dificil, de durat, i de multe ori

far rezultatul scontat. Desigur, n prim plan este tratamentul antimicrobian


care trebuie s aib n vedere att antibiograma - care precizeaz germenul i la
ce este sensibil - ct i o particularitate deloc neglijabil: modul n care agentul
antimicrobian ajunge la int, altfel spus difuzia intraprostatic a lui. Dac n
prostatita acut permeabilitatea esutului prostatic inflamat permite o bun
difuzie a majoritii antibioticelor, n prostatita cronic permeabilitatea
epiteliului glandular scade i medicamentul nu mai ajunge la int sau nu mai
are concentraia minim inhibitorie care s distrug complet i definitiv
germenii. Bun penetraie n esutul prostatic are

BISEPTOLUL

(ce conine

Sulfamethoxazol i Trimethoprim), recomandat acolo unde infecia cu germeni


gram-negativi din familia Enterobacter a fost demonstrat (E.Coli, Proteus,
Klebsiella etc) - dou tablete de 2 ori pe zi timp de 2 sptmni. Pacientul va fi
reevaluat ulterior, iar tratamentul continuat pn la 4 - 6 sptmni dac
rezultatele culturilor au fost pozitive - nainte de nceperea tratamentului - sau
dac pacientul remarc efecte pozitive n cursul lui. Sunt autori care
recomand, cu scopul prevenirii recidivei, continuarea tratamentului cu doze
mici (1/2 tablet sau 1 tablet pe zi sau la 2 zile) pn la 6 luni de zile. Foarte
utilizate n prezent sunt medicamentele care aparin clasei fluoroquinolonelor:
Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin aceeai perioad de timp
(4-6 sptmni).
33

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Msurile cu caracter general au ca exponent principal tratamentul


antiinflamator (supozitoarele cu Diclofenac, Ketoprofen i, pentru cei ce nu
agreeaz acest mod de administrare, tabletele de Flamexin) au darul de a
ameliora simptomele (alturi de bile calde de ezut, microclismele cu ceai de
mueel i antipirin, supozitoarele de Hemorzon). Vom face recomandri
viznd stimularea diurezei, evitarea constipaiei, a consumului de alcool,
condimente i a expunerilor la frig. Efecte benefice are tratamentul cu alfa
blocante selective (XATRAL

SR, OMNIC)

efectuat pentru o perioad de 1-3

luni.
ORHIEPIDIDIMITELE

Reprezint inflamaia acut sau cronic a testicolului i epididimului,


germenii realiznd cu uurin trecerea intre cele dou structuri.
ORHIEPIDIDIMITA ACUT
ETIOLOGIE

- cei mai frecveni ageni etiologici sunt enterobacteriile

(E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella), la care se mai adaug Chlamydia


Trachomatis, Gonococul (n special la pacienii sub 35 ani), virusul parotiditei
epidemice i M. tuberculosis.
PATOGENIE

- calea canalicular ascendent este cea urmat de

bacteriile coliforme, Gonococ i C. Trachomatis, iar rezervorul l reprezint


uretra, iniial se produce infecia epididimului i apoi aceasta se poate propaga
i la testicol; calea hematogen este utilizat de virusul parotiditei, M.
Tuberculosis i foarte rar de bacteriile coliforme (ce ptrund n plexul venos
hemoroidal), iar afectarea inial este la nivelul testicolului i exist un risc
mare de abcedare.
34

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

TABLOUL CLINIC

debutul este acut cu durere la nivelul hemiscrotului

respectiv cu iradiere spre canalul inghinal i chiar lombar, febr (39-40oC) i


uneori frisoane, tegumentele bursei scrotale sunt calde, edemaiate,
eritematoase. Examenul fizic efectuat n primele faze poate decela un epididim
mrit de volum, dureros la palpare; ulterior anul epididimo-testicular se
terge, iar lichidul reacional din vaginala testicular face ca n bursa scrotal
s nu se palpeze dect o formaiune ovoid, de consisten crescut, foarte
sensibil n special postero-lateral (unde este localizat epididimul); funiculul
spermatic ngroat este dureros. Uneori se mai pot obiectiva urin tulbure,
scurgere uretral sau o prostat mrit de volum, sensibil. Evoluia este spre
supuraie cu formarea unei colecii care subiaz tegumentul scrotal i l
ulcereaz cu fistulizare spontan.
DIAGNOSTIC PARACLINIC

leucocitoz marcat (20.000-30.000/mm3),

VSH crescut, leucociturie, eventual bacteriurie i uroculturi pozitive. Ecografia


scrotal relev o ngroare a nveliurilor scrotale i epididimului,
hipoechogenitatea parenchimului testicular, lichid peritesticular n vaginal.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

cea mai important entitate cu care

acesta trebuie fcut este torsiunea testicular vsta tnr a pacientului,


absena febrei, urina limpede, plasarea epididimului anterior de testicol, semnul
Prehn (accentuarea durerii la ridicarea hemiscrotului respectiv n torsiunea de
testicol i atenuarea ei n epididimita acut). Examenul echo-Doppler este util
i el n caz de dubiu. Alte afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial
sunt cancerul testicular, torsiunea hidatidei Morgani, traumatismele testiculare
etc.

35

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

TRATAMENTUL

are ca principal component antibioterapia iniiat

conform etiologiei bnuite a oriepididimitei i ulterior corectat conform


antibiogramei:
pentru germenii Gram-negativi se asociaz un aminoglicozid
(Gentamicin 80mgX3/zi, Amikacin 500mgX2/zi, Tobramicin 80mgX3/zi)
cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 500mgX2/zi, Peflacine 400mgX2/zi,
Ofloxacin 200mgX2/zi) sau cefalosporine;
pentru

Chlamydia

Trachomatis

se

administreaz

macrolide:

Doxiciclin 100mgX2/zi, Tetraciclin 500mgX4/zi ;


pentru orhita urlian nu este necesar administrarea de antibiotice;
Tratamentul de atac se face timp de 10 zile, fiind urmat de
administrarea per os a unui antibiotic, n concordan cu antibiograma, pn la
3 sptmni.
Pe lng tratamentul etiopatogenic este necesar i un tratament
complementar cu analgetice, antipiretice i antiiflamatorii, la care se adaug
msuri cu caracter general: repaus la pat, aplicare de ghea local i ridicarea
scrotului (suspensor).
Dac evoluia este spre supuraie cu formarea unei colecii, atunci se
impune drenajul chirurgical al acesteia, putndu-se ajunge chiar la
orhiectomie.
ORHIEPIDIDIMITA CRONIC

Se definete ca inflamaia cronic a testicolului i epididimului, de


origine infecioas, cu infiltrat polimorfonuclear sau limfo-plasmocitar.

36

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

ETIOLOGIE

agenii etiologici sunt aceeai ca i n cazul epididimitelor

acute, acetia netrebuind s posede caracteristici speciale care s favorizeze


evoluia spre cronicizare.
TABLOU CLINIC

pacientul se prezint pentru dureri la nivelul

hemiscrotului respectiv accentuate dup eforturi, expunere la frig, mici


traumatisme. Examenul fizic pune n eviden epididimul mrit de volum, de
consisten crescut, n totalitate sau neuniform, cu testicol normal sau
modificat i el; cordonul spermatic apare ngroat, sensibil. Leziunile sunt de
obicei unilaterale, bilateralitatea (sincron sau metacron) n balan
ntlnindu-se la pacienii la care prostatita cronic

constituie punctul de

plecare a procesului infecios.


EXPLORRILE PARACLINICE

nu contribuie semnificativ la clarificarea

etiologiei, cu excepia cazurilor n care urocultura este pozitiv (sterilitatea ei


nu exclude originea bacterian a leziunilor orhi-epididimare) sau pot fi
identificai bacili acido-alcoolo-rezisteni (tuberculoz uro-genital). Ecografia
scrotal este util pentru diagnosticul diferenial cu tumorile i cu chitii.
COMPLICAIILE

sunt reprezentete de renclzire i abcedare; n

formele bilaterale obstrucia canalicular antreneaz azoospermie i sterilitate.


TRATAMENT

n cazul acutizrilor se impune tratament cu antibiotice,

antiiflamatorii i analgetice (ca n orhiepididimitele acute).


Tratamentul epididimitei cronice stabilizate este exclusiv chirurgical i
const n epididimectomie total; n cazul n care parenchimul testicular a fost
distrus de procesul infecios se va practica orhiectomie.
DE REINUT:

37

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Infeciile tractului urinar sunt cele mai comune infecii bacteriene la


pacienii de toate vrstele.
Examenul de urin complet, inclusiv

urocultura este cheia

investigaiilor n infeciile tractului urinar.


Aderena bacteriilor la uroteliu este un element de mare importan
n patogenia infeciilor urinare.
Cei

mai

frecvent

ntlnii

germeni

sunt:

E.Coli,

Proteus,

Pseudomonas, Klebsiella i Stafilococul fecalis.


Obstrucia, litiaza i infecia sunt intim legate att n cauz ct i n
efect.
Cistita acut se manifest prin dureri micionale, polakiurie, usturimi
micionale i piurie. Cistita acut necomplicat evolueaz fr febr!
Pielonefrita acut se manifest clasic prin febr, dureri lombare i
piurie.
5% dintre gravide, n primul trimestru de sarcin sunt infectate
urinar;
80% din infeciile recurente constituie reinfecii cu flor perineal.
Verificarea eficacitii tratamentului antibacterian se face prin
urocultur efectuat la minim 72 ore dup ntreruperea antibioterapiei.
La pacienii cu prostatit acut
PROSTATEI

NU SE VA EFECTUA MASAJUL

n vederea recoltrii secreiei prostatice deoarece n acest fel,

germenii se pot rspndi, existnd evident un pericol de bacteriemie sau chiar


septicemie.
n cazul prostatitelor cu evoluie spre supuraie drenajul abcesului
prostatic este obligatoriu.

38

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Msurile de prevenire a infectrii tractului urinar la femei: lenjerie


intim de bumbac; ntotdeauna dup miciuhne sau defecaie igien local cu
ap i spun i tergerea s se fac din fa ctre posterior; consumul abundent
de lichide (200-300ml la 2 ore) cu limitarea buturilor care conin cofein;
golirea vezicii dup raport sexual; igien genital riguroas, evitnd
deodorantele sau pudra de talc; evacuarea vezical complet periodic, evitarea
abinerilor nejustificate.
Factori predispozani ai infeciei urinare: retenia de urin datorat
unui obstacol sau unei malformaii, sond vezical, sond ureteral, manevre
endourologice, condiii care duc la imunosupresie (diabet, transplant de organe,
chimioterapie) fistule ntre intestin i vezic.

1.

Care din urmtoarele zone ale rinichiului este mai susceptibil pentru
apariia infeciilor i de ce?

a.

zona cortical, deoarece leucocitele se deplaseaz mai uor n


aceast zon;

b.

zona medular deoarece pH-ul urinar este mai cresut i fluxul


sanguin mai accelerat;

c.

zona cortical deoarece fluxul urinar intrarenal spal bacteriile;

d.

zona medular, deoarece concentraia crescut de amoniac din


medular inactiveaz complementul.

e.

nici un rspuns corect

2. Care din urmtoarele criterii trebuiesc ndeplinite pentru a avea un


rezultat corect la urocultur:
a.

pacientul s nu consume lichide n ultimele 12 ore;


39

VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

b.

toalet local riguroas cu ap i spun antibacterian cu 24 ore


nainte de recoltare (mai ales la femei);

c.

acoperirea vasului de colectare imediat dup recoltare cu capacul


steril;

d.

dup recoltare proba de urin s ajung maxim n 30 de minute la


laborator i s fie pus n lucru;

e.

oprirea oricrui tratament antiinflamator cu minim 24 de ore nainte


de prelevare.

O pacient n vrst de 36 de ani cu repetate episoade de infecie urinar


joas n antecedente, tratate din proprie iniiativ cu antibiotice, fr prescripie
medical, se adreseaz medicului de familie pentru reapariia durerilor
micionale, a polakiuriei i a usturimilor micionale. Care ar fi schema
terapeutic de urmat.
a.

Este vorba de o recidiv a infeciei, de persistena ei sau de o


suprainfecie?

b. Care sunt etapele diagnostice pe care trebuie s le parcurgem


obligatoriu n acest caz?

40

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

IV. TUBERCULOZA URO-GENITAL (TUG)


DEFINIIE:

totalitatea proceselor patologice produse de bacilul Koch la

nivelul aparatului uro-genital.


Dac n crile britanice TUG este prezentat pe scurt la capitolul
Unusual infections, pentru practicianul din Romnia, la nceputul secolului
XXI, aceast patologie trebuie privit cu maxim seriozitate din mai multe
motive:
incidena TBC pulmonar este n cretere;
TUG se poate ntlni la orice vrst dar de obicei boala afecteaz
subiecii tineri, sub 50 de ani;
boala se instaleaz insidios, diagnosticul nu este facil, boala distruge
parenchimul renal iar vindecare presupune apariia unor cicatrici/stenoze care
afecteaz funcia renal;
TUG este considerat astzi a doua leziune (sub raportul gravitii)
dup TBC pulmonar i a treia ca frecven n categoria tuberculozelor
extrarespiratorii, dup TBC limfoganglionar i cea osteoarticular);
ETIOPATOGENIE

TUG este o infecie care este localizat n ntregul aparat urinar i genital,
afectnd pe rnd parenchimul renal, sistemul pielocaliceal, ureterul, vezica,
uretra, calea spermatic, prostata, testiculele.
Agentul patogen, Mycobacterium tuberculosis, face parte din familia
Mycobacteriacee existnd 3 tipuri de astfel de bacili:
1.

patogen pentru om (M.homonis, bovis, avium);

2.

nepatogen pentru om (M.piscium etc);


1

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

3. saprofite pentru om (M.smegnmatis etc).


Acest fapt are o importan practic deosebit: evidenierea unei
myocobacterii pe frotiul direct, recoltat din urin proaspt ne certific
diagnosticul! Dar dac este identificat n cultur pe medii speciale poate fi
formulat un diagnostic de certitudine dar este nevoie de o perioad de ateptare
de 30-60 de zile pn la aflarea rezultatului nsmnrilor BK. Mycobacterium
tuberculosis este un bacil imobil, acido-alcoolo rezistent, aerob (cu cretere
lent n atmosfer cu concentraii sczute de oxigen).
Exist mai multe etape n apariia i dezvoltarea procesului bacilar urogenital:
1. complexul primar de inoculare pulmonar (poarta de intrare n
organism a BK este 95% pulmonar, 3% digestiv i 1% cutanat);
2. perioada secundar apare cu ocazia scderii rezistenei organismului
(neobligatorie n ciclul tuberculos);
Prin diseminri bacilare pe cale sanguin bacilii Koch ajung la rinichi,
inocularea producndu-se bilateral, (dei n cei doi rinichi leziunile nu apar i
nu se dezvolt sincron, simetric!).
La nceput leziunile se dezvolt strict parenchimatos, leziunea elementar
microscopic renal fiind foliculul tuberculos.
Acesta poate evolua spre: vindecare spontan (prin fibroz, calcifiere);
granulaii (caracteristice tuberculozei miliare localizat n cortical); tuberculi;
caverne;
n faza a II-a (faza excretorie), are loc procesul de rspndire a bacililor
din leziunile parenchimatoase renale spre bazinet, ureter, vezic, uretr,
prostat, vezicule seminale, testicul.
Principiile patogenice ale TUG pot fi rezumate astfel:
2

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

TBC renal este ntotdeauna secundar TBC pulmonare.


Calea de diseminare este hematologic.
Leziunea renal se ntinde n pat de ulei i apoi spre cile
excretorii n sensul de curgere al urinii. Calea de rspndire a infeciei bacilare
n aparatul uro-genital este hematogen, canalar sau limfatic.
Exist o unitate patogenic ntre tuberculoza urinar i cea genital
(altfel spus orice brbat cu TBC genital a avut, are sau va avea TBC urinar).
LEZIUNILE ANATOMO-PATOLOGICE N TUG

1. Rinichi
leziunea macroscopic de referin, care va fi ntlnit n orice
segment al aparatului uro-genitasl este foliculul tuberculos;
macroscopic: leziuni de granulaie (ce pot fi ntlnite pe seciunea
unui rinichi); tuberculom; cavern care poate evolua spre:

calcificare

fluidificare (pung cu lichid clar, cu numr mare de germeni)

evacuare n sistemul pielo-caliceal (cavitate restant ce


comunic cu calicele).

rinichiul scleroatrofic (n urma proceselor de fibroz i


scleroz);

rinichiul mastic (rinichiul practic este nlocuit de cazeum


calcificat substan asemntoare chitului).

Extinderea procesului infecios n vecintatea rinichiului determin


leziuni de perinefrit, peripielit i periureterit TBC.
2. Sistemul pielo-caliceal are i el de suferit, leziunile descrise fiind
vizibile (n general) urografic. Principalele procese sunt scleroza i
stenoza: stenoza tijei caliceale hidronefroz; amputaia calielor
3

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

stenoz complet a tijei; ulceraia caliceal (rostur de molie);


leziune retractil a bazinetului; stenoz incomplet a jonciunii pieloureterale hidronefroz; stenoz complet a jonciunii rinichi
mut urografic.
3. Ureter i pentru ureter preul vindecrii este cicatricea cu
repercursiuni vizibile pe urografie sau ureteropielografie retrograd:
ureter moniliform (alterneaz zone de stenoz cu cele dilatate);
stenoz ureteral cu hidronefroz n diverse grade;
lumen ngustat pe toat lungimea (panureterit);
4. Vezic: zone de edem, ulceraii ureterale i a colului;

mai ales n jurul orificiilor

aspect pseudopolipoid; ncrustaii calcare;

granulaii.
Leziunile localizate la mucoas determin contractura spastic a
detrusorului, afectarea musculaturii (miozit TBC) determin retracia
scleroas a vezicii de partea bolnav.
Cnd este afectat ntreg peretele vezical procesul de scleroz duce la
apariia vezicii mici tuberculoase. Atunci cnd se produce stenoza poriunii
intramurale a ureterului terminal se poate produce retracia cornului vezical i
apare vezica n cros de hochei.
5. Prostata: granulaii periacinare; noduli TBC care evolueaz fie spre
cazeificare i ulterior eliminare uretral; caverne prostatice fie spre
sclerozare, tueul rectal percepnd o alternan de zone dure cu zone
de consisten normal.
6. Epididim: loc de elecie pentru localizarea bacilar. Leziuni de tip
nodular fie la extremiti, fie cuprinznd ntreg epididimul sau chiar
bilateral (epididimit n balan).
4

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

7. Testicul: TBC epididimar i testicular se intric, n majoritatea


cazurilor implicarea vaginalei duce la apariia hidrocelului secundar.
MANIFESTRILE CLINICE

Circumstane prin care este descoperit boala


cistita: mai ales la femei, o cistit rebel, cu uroculturi sterile,
(piurie aseptic);
epididimita: un proces epididimar trenant, puin dureros, neinfluenat
de tratamentul specific, fistulizat;
hemospermie la adultul tnr prin implicarea veziculelor seminale;
hematurie sau hematopiurie;
leucociturie izolat;
insuficien renal cronic, HTA;
MANIFESTRI CLINICE

1. Faza parenchimatoas nchis


astenie, moderat scdere ponderal, subfebrilitate, urini limpezi;
2. Faza de TBC deschis n ci:
manifestri generale: astenie, stare general proast;
semne legate de afectarea diverselor segmente ale aparatului urogenital;
a.

b.

rinichi, ureter

cel mai ades asimptomatic;

posibil dureri lombare chiar colicative, hematurie;

vezic

polakiurie intens diurn i mai ales nocturn (vezic mic


TBC);
5

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

c.

fals incontinen (miciuni foarte frecvente);

dureri hipogastrice premicionale, usturimi, arsuri la miciune;

hematurie;

prostat

nu determin o simptomatologie specific: dureri perineale


asociate cu tulburri micionale;

d.

epididim

aspectul de epididimit cu caracterele menionate anterior;

EXAMENUL CLINIC

examenul urinii la emisie: urin tulbure/ luciu pierdut;


palparea lombelor este edificatoare doar pentru pionefroza TBC
(lomb plin, sensibil, rinichi voluminos);
palparea:

epididimului: n funcie de etapa bolii, de la perceperea unei


zone nodulare, la un aspect de orhiepididimit clasic;

prostatei: prostat n mozaic, unde zonele de consisten dur


alterneaz cu

cele de consisten moale sau

elastic.

Diagnosticul diferenial ntre neoplasmul de prostat i


tuberculoz doar pirin tueul rectal este dificil!
INVESTIGAII DE LABORATOR

a.

n faza parenchimatoas (nchis)

n general sumar de urin normal (rar urin acid, leucociturie,


hematurie microscopic);
urocultur negativ (K n urin prezent n mod excepional);
VSH, GA cu limfocitorz;
6

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

IDR pozitiv la tuberculin;


b. n faza de TBC renal deschis:
GA + limfocitoz;
ex

urin:

pH

acid,

leucociturie

microscopic,

hematurie

microscopic;
urocultur negativ;
evidenierea BK n:

urin: este esenial pentru diagnostic: 3 recoltri consecutive


din prima urin de diminea n condiiile unui aport lichidian
redus; nsmnri pe medii speciale (Lwenstein-Jensen).
Inconvenient major rezultatele la culturi sunt disponibile dup
40-60 zile.

produse patologice: exteriorizate spontan (fistule epididimare);

piesa histopatologic biopsie vezical, rinichi nefrectomie


pentru rinichi scleoratrofic, biopsie prostatic

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

1.

Radiografia renal simpl

calcificri intraparenchimatoase;
rinichi mastic imagine opac care are forma rinichiului nlocuit
practic de masa de cazeum impregnat cu calciu.
2.

Urografia i.v leziunile anatomo-patologice descrise influeneaz


sub raport morfologic i/sau funcional rinichiul, ureterele, vezica,
uretra, ceea ce face ca urografia s ofere un numr mare de indicii i
semne n aceast patologie.

imagine prea frumoas (toxinele bacilare hipotonia sistemului


pielo-caliceal);
7

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

umplerea sistemului pielo-caliceal cu substan de contrast imagine


trop belle caracteristic fazei parenchimatoase;
rostura de molie produs de ulceraia papilei, primul semn
urografic al TBC deschise;
calicele n spin stenoza tijei caliceale;
stenoza jonciunii pielo-ureterale hidronefroz;
rinichi hipofuncional rinichi mut urografic;
stenoza bazinetului i a tijelor caliceale, nsoit de dilataia caliceal
aspect n floare de margaret;
vezica mic TBC (de tip spastic prin iritarea mucoasei vezicale sau
de tip roganic prin scleroza detrusorului);
retracia hemivezicii spre rinichiul bolnav;
retracia cornului vezical de partea afectat;
3.

Ureteropielografia retrograd se va efectua atunci cnd rinichiul


este mut urografic.

4.

CT este recomandat atunci cnd celelelate metode nu pot diferenia


un proces bacilar parenchimatos renal de un proces tumoral.

EXPLORRI ENDOSCOPICE

Uretrocistoscopia poate oferi informaii despre:

stricturi uretrale etajate, multiple fr alte cauze (anamneza)

aspectul mucoasei vezicale (leziuni cu aspect pseudotumoral,


ulceraii, granulaii albicoase nconjurate de halou hiperemic).

Ureteroscopia retrograd poate evidenia zonele de stenoz ct i


leziunile cmpurilor uroteliale nalte.
ELEMENTELE DIAGNOSTICULUI POZITIV

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

anamneza (contact TBC)


DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

bacteriologic (prezena BK n urin);


anatomopatologic (leziuni specifice bacilare din biopsie sau piesa de
exerez);
SUSPICIUNE

modificri

DIAGNOSTIC:

urografice

sugestive

diagnosticului (vezic mic TBC, stenoze ureterale etc),


DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Clinic:
cistita TBC trebuie deosebit de celelalte forme de cistit, inclusiv de
cistita tumoral;
epididimita TBC trebuie deosebit de epididimita cu Gram negativi;
prostatita cronic TBC este diferit de neoplasmul prostatic, litiaza
prostatic, prostatita cronic banal;
Urografic:
hidrocalicoza;
pielonefrita cronic nespecific;
bilharzioza (mai frecvent la populaia african), leziunile
inflamatorii i stenozante intereseaz mai ales ureterul pelvin i vezica, relativ
simetric;
TRATAMENTUL TUG

Obiectivul este distrugerea ct mai rapid a tuturor bacililor prezeni n


diversele leziuni precum i a mutanilor rezisteni.
Tratamentul medical modern se bazeaz pe efectul sinergic al celor dou
antibiotice bactericide: Rifampicina (RMP) i Izoniazida (HIN). Cele dou
9

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

substane sunt foarte active asupra BK cu multiplicare rapid, i ntr-o msur


mai mic asupra BK cu multipliare lent din interiorul macrofagelor. RMP este
activ i asupra BK din interiorul cazeumului solid. Asocierea Etambutolului
(ETB) cu aciune asupra germenilor din macrofage compenseaz acest minus
al asocierii RMP+HIN.
Schemele actuale de tratament prevd o asocierea pe timp de 3 luni:
HIN: 5mg/Kgc/zi + RMP 10mg/Kgc/zi + ETB 20mg/Kgc/zi.
Se vor aduga i vitaminele din grupul B pentru a prentmpina efectele
neurotoxice ale HIN.
Verificarea transaminazelor i examen neurologic (atenie la toxicitatea
HIN!), examen oftalmologic (atenie la toxicitatea ETB!) se va face n acest
interval de timp i n cazul apariiei efectelor secundare, mergnd pn la
excluderea medicamentului incriminat.
Dup 3 luni de tratament va fi efectuat reevaluarea cazului (ex
citobacteriologic, ecografic, urografic, probe hepatice etc) i se va stabili
schema pentru urmtoarele 9-12 luni. Se va avea n vedere c stabilizarea
leziunilor certificate urografic permite renunarea la unul din cele 3
tuberculostatice, asocierea RMP+HIN fiind suficient.
O nou reevaluare dup 6 luni de tratament, att din punct de vedere
urografic i ecografic ct i bateriologic va indica felul cum evolueaz boala,
tiut fiind faptul c o agravare poate apare pn la 18 luni de la nceperea
tratamentului.
Distrucia germenilor poate determina n anumite cazuri o accelerare a
cicatrizrii prin accentuarea procesului de sclerozare al cilor urinare (calice,
bazinet, ureter). Nu este surprinztor s decelm urografic, n ciuda
tratamentului cu tuberculostatice o agravare a leziunilor preexistente (mai ales
10

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

n cursul primelor 3 luni de tratament). S-a ncercat, atunci cnd de la nceput


s-au conturat leziuni stenozante cu potenial agravant, asocierea n primele luni
de tratament a unei corticoterapii (ORTANCYL 15-30mg/zi). Eficacitatea
preparatelor cortizonice nu a convins n toate cazurile.
Tratamentul medical al TUG trebuie privit cu maxim seriozitate att de
pacient ct i de urolog sau medicul ftiziolog, sub supravegherea cruia se
efectueaz.
Tuberculostaticele sunt agresive att pentru BK ct i pentru diversele
structuri ale organismului, atingerea hepatic, leziunile neurologice sau
oftalmologice nefiind o surpriz. De aceea tratamentul nu trebuie nceput dect
pe baza dovezilor bacteriologice sau histologice!
Criteriul esenial de vindecare este stabilizarea leziunilor urografice.
Utilizarea RMP a sczut drastic incidena reprizelor evolutive tardive ale bolii.
Reevaluarea urologic periodic la 1 an a pacientului dup ntreruperea
tratamentului cu tuberculostatice este obligatorie!
Tratamentul chirurgical are astzi o pondere mult mai mic datorit
eficacitii noilor scheme de tratament. Este bine de respectat anumite reguli
privind intervenia chirurgical n TUG:
pentru intervenia cu scop diagnostic (la cei care dei datele clinice i
imagistice sunt convingtoare prelevrile bacteriologice rmn negative) se va
efectua un tratament tuberculostatic cu minim 15 zile nainte de intervenie;
dac se are n vedere folosirea anesteziei generale este prudent
ntreruperea tratamentului cu HIN;
n cazul unei intervenii de exerez ce i propune ndeprtarea
focarului tuberculos exclus (nefrectomie pentru pionefroz TBC) este

11

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

recomandat ca pacientul s primeasc nainte minim 3 luni de tratament


tuberculostatic.
Tipurile de intervenii care se pot efectua:
epididimectomie pentru epididimit TBC;
nefrectomie polar n cazul unei caverne parenchimatoase sau a unui
pol distrus de procesul bacilar;
nefrectomie pentru pionefroz TBC (atenie: intervenie dificil
datorit procesului de perinefrit care face dificil disecia!);
intervenii reparatorii:

reimplantare antireflux pentru o stenoz ureteral terminal;

nlocuirea ureterului stenozat cu un grefon intestinal (atenie:


ureteroileoplastia nu este bine tolerat pe termen lung!) sau
rezecia ureterului pelvin stenozat i reimplantarea lui n vezica
ce a fost mobilizat (vezica psoic);

enterocistoplastia, adic mrirea unei vezici scleroase printr-un


grefon intestinal este o soluie n cazurile n care capacitatea
vezical mic face polakiuria invalidant.

DE REINUT

TUG se instaleaz insidios, diagnosticul nu este facil, boala distruge


parenchimul renal iar vindecare presupune apariia unor cicatrici/stenoze care
afecteaz funcia renal; TUG este considerat astzi a doua leziune (sub
raportul gravitii) dup TBC pulmonar.
Principiile patogenice ale TUG pot fi rezumate astfel: TBC renal
este ntotdeauna secundar TBC pulmonare; calea de diseminare este
hematologic; leziunea renal se ntinde n pat de ulei i apoi spre cile
excretorii n sensul de curgere al urinii. Calea de rspndire a infeciei bacilare
12

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

n aparatul uro-genital este hematogen, canalar sau limfatic; exist o unitate


patogenic ntre tuberculoza urinar i cea genital (altfel spus orice brbat cu
TBC genital a avut, are sau va avea TBC urinar).
Diagnosticul de certitudine al TUG este bacteriologic (prezena BK
n urin) i\sau anatomopatologic (leziuni specifice bacilare din biopsie sau
piesa de exerez); modificri urografice pot fi sugestive diagnosticului (vezic
mic TBC, stenoze ureterale etc), dar nu l definitiveaz!
Tratamentul cu tuberculostatice trebuie

strict supravegheat de

Dispensarul TBC teritorial, evalurile urologice la 3 luni, 6 luni, 9 luni, 18 luni


fiind obligatorii.
1.

Care din urmtoarele circumstane poate fi revelatoare descoperirii


unei tuberculoze uro-genitale?

a.

Cistita rebel cu uroculturi sterile;

b.

Hemospermie la adultul tnr;

c.

Hematopiurie;

d.

IRC;

e.

Epididimita cu evoluie trenant fistulizat spontan.

2. Care din urmtoarele investigaii poate s certifice diagnosticul de


tuberculoz uro-genital:
a.

examenul urografic;

b.

examenul ecografic;

c.

examen bacteriologic;

d.

examen anatomo-patologic;

e.

test IDR modificat.

13

VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL

Un pacient de 38 de ani se prezint n urm cu 6 sptmni la medicul de


familie acuznd dureri la nivelul hemiscrotului stg. La examinare medicul
constat prezena unui testicul i a unui epididim mrit de volum, tumefiat,
foarte sensibil la palpare, motiv pentru care se recomand un tratament cu
antibiotice i antiinflamatorii pentru 14 zile. Pacientul nu mai revine la control
dect dup 6 sptmni datorit apariiei unei colecii purulente fistulizat
spontan la nivelul epididimului stg.
1. Ce msuri se recomand pentru stabilirea diagnosticului?
2. Cum va fi ulterior supravegheat pacientul dac este diagnosticat cu
TBC uro-genital?

14

VIII. LITIAZA URINAR

VIII. LITIAZA URINAR


Problem important de sntate n multe din rile europene, litiaza
urinar este una din cele mai frecvente afeciuni cu care se confrunt medicul
de familie. Durerea lombar provocat de litiaz sau alte afeciuni aduce de
multe ori pacientul n urgen la cabinetul medical iar medicul de familie
trebuie s fie orientat spre a lua rapid decizia corect.
ETIOPATOGENIE

Mecanismul complex prin care iau natere calculii renali este, n


ciuda tuturor eforturilor necunoscut.
Normal n urina din 24 de ore(1,5-2 litri) se pot elimina pn la 200 mg
de calciu (7-8 mmol), ntre 500-1100 mg fosfai (50 mmol), pn la 600 mg
acid uric/urai (6mmol) sau pn la 45 mg (5mmol) de oxalai.
ETIOPATOGENIA

litiazei urinare este plurifactorial:

I. Factori genetici:
incidena litiazei este semnificativ mai mare la cei care aparin
grupului HLA B27;
cistinuria - maladie cu transmitere autosomal recesiv caracterizat
printr-un defect de transport a cistinei, ornitinei, lizinei i argininei n tubii
renali i tractul gastro-intestinal;
acidoza tubular renal tip I (distal) cu transmitere autosomal
dominant;
hiperoxaluria congenital - cu tansmitere autosomal dominant
evolueaz spre insuficien renal cronic pn la vrsta de 20 ani;
1

VIII. LITIAZA URINAR

litiaza uric familial.


II. Factori fizici:
Un aport lichidian redus sau deshidratarea, indiferent de etiologie
(climat cald, temperaturi ridicate la locul de munc ce provoac transpiraie
abundent) favorizeaz creterea concentraiei srurilor urinare i implicit,
formarea calculilor urinari.
III. Factori alimentari:
Consumul de lichide are o aciune benefic, crescnd volumul urinar
i scznd densitatea urinii volumul optim al diurezei la un adult de 70 Kg
este de 1,5-2 litri.
70% dintre pacienii litiazici sufer de hipovitaminoz A
descuamarea secundar acestei afeciuni introduce n urin epitelii ce pot
deveni, n anumite condiii, nuclei de precipitare.
Abuzul de proteine de origine animal, grsimi animale, brnzeturi,
asortat cu un consum exagerat de sare, pare s explice, ntr-o oarecare
msur, creterea incidenei litiazei urinare n ultimele trei decenii n statele
industrializate.
IV. Factori biochimici i metabolici:
1. Variaiile semnificative ale pH-ului urinar sunt secundare
coninutului alimentelor i lichidelor consumate, medicamentelor administrate
sau eventualei asocieri a unei infecii urinare cu germeni ureazo-secretori. Se
tie de mult timp c acidul uric i cistina precipit n mediu acid (pH< 5,5), iar
fosfaii n mediu alcalin ( pH-7) de unde necesitatea alcalinizrii urinilor la
pacienii cu litiaz uric i acidifierea lor la cei cu litiaz fosfatic.
2. Deficitul inhibitorilor cristalizrii:
2

VIII. LITIAZA URINAR

citraii leag calciul seric ntr-o form solubil;


ureea crete solubilitatea acidului uric;
nefrocalcina inhib cristalizarea oxalatului de calciu;
glicoproteina Tamm-Horsfall inhib agregarea oxalatului de calciu
monohidrat la un pH crescut;
pirofosfaii inhib cristalizarea oxalatului i fosfailor de calciu;
magneziul inhibitor recunoscut de fosfat de calciu;
oligoelementele: Cu, Zn, Se, Pb inhib cristalizarea oxalatului i
fosfatului de calciu.
3. Eliminarea n exces de sruri costituie elementul decisiv n apariia
calculilor.
A. Hipercalciuria poate apare n urmtoarele situaii:
hiperparatiroidism PTH scade cantitatea de calciu filtrat i crete
reabsorbia tubular de calciu n tubii drepi proximali, poriunea ascendent a
ansei Henle i tubul contort distal;
hipercalciuria idiopatic presupune absorbia excesiv din intestin
a calciului i reducerea resorbiei tubulare renale; nivelul calcemiei este
normal. Se consider ca hipercalciuria idiopatic iniiaz afeciunea, singur
sau n asociere cu ali factori, la aproximativ 65% dintre pacienii litiazici;
tratamentul cu corticosteroizi, vitamina D, preparate de calciu,
mineralocorticoizi, insulin, diuretice osmotice i de ans; imobilizarea
prelungit la pat; tireotoxicoz; mielom multiplu; leucemie; boal Hodkin;
intoxicaia cu vitamina A; hipotiroidism.
B. Hiperoxaluria poate apare prin:
sintez de oxalat n exces ereditar, prin deficit de vitamina B6 sau
supradozaj cu metoxifluran;
3

VIII. LITIAZA URINAR

absorbia intestinal a oxalatului n exces prin aport alimentar crescut


(spanac, nuci, alune, cacao, ceai negru) sau printr-o absorbie exagerat
(srurile biliare n exces i acizii grai cu lan lung cresc permeabilitatea
epiteliului pentru oxalat; boli intestinale caracterizate prin malabsorbia
acizilor grai cu steatoree: boala Chron, sprue celiac, insuficien
pancreatic, by-pass ileo-colonic).
C. Hiperuricozuria
Aportul de urai din alimentaia nomal este de 1200mg/zi la brbai i
600mg/zi la femei. Nu doar consumul excesiv de carne duce la apariia acestui
tip de litiaz. O distrugere proteic accentuat (n timpul chimioterapiei la
pacienii neoplazici) sau n alte stri catabolice furnizeaz material litogenic.
D. Hiperfosfaturia poate avea drept cauze:
hipertiroidismul (parathormonul este reglatorul major al reabsorbiei
renale a fosfailor);
aport alimentar crescut;
alcaloza metabolic acut sau cronic;
administarea cronic de vitamina D3, de diuretice tiazidice
(Acetazolamida) i de ans (Furosemidul care inhib i el anhidraza
carbonic);
hiperfosfaturia congenital.
E. Cistinuria afeciune cu transmitere autosomal recesiv n care
cistina nu mai este absorbit n tubul contort proximal rezultnd o excreie n
exces a acesteia.
4. Efectul de salting-out:

prezena unui cristal sau alt element de

nucleaie n urin atrage precipitarea altei sri din soluie aflat la concentraii
inferioare celei de cristalizare.
4

VIII. LITIAZA URINAR

V. Factori bacteriologici
Exist germeni (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) ce secret ureaz
o enzim ce scindeaz ureea aflat n compoziia urinii n amoniac i bioxid
de carbon; amoniacul determin creterea pH-ului urinar, care la rndul su
determin disocierea fosfatului i astfel urina devine suprasaturat pentru
fosfatul amoniaco-magnezian, carbonat i calciu, avnd loc precipitarea lor.
Aceti germeni conin i o proteaz ce "atac" bariera mucopolizaharidic
protectoare a epiteliului urinar, favoriznd astfel apariia unor nuclee de
cristalizare (material biologic) pentru viitorul calcul i aderarea acestuia la
mucoasa urotelial, fapt ce contribuie la apariia unei structuri litiazice care
tinde s ocupe tot sistemul pielocaliceal (calcul coraliform).
Litiaza, la rndul ei, poate favoriza apariia unei infecii urinare cu
germeni neproductori de ureaz prin staza urinar indus de prezena
calculului ( parial sau complet obstructiv).
VI. Staza urinar
Depunerea srurilor este mult mai facil cnd urina "stagneaz" sau
curge mai lent dect este normal. Afeciuni ce favorizeaz staza urinar sunt:
maladia jonciunii pielo-ureterale, stenoze ureterale (frecvent TBC), tumori
ureterale, compresiuni ureterale extrinseci (de obicei tumorale), obstrucii ale
colului vezical (tumori maligne sau benigne de prostat, tumori vezicale n
regiunea colului), stenoze congenitale de uretr, stricturi uretrale.
CLASIFICAREA CALCULILOR

se poate face dup mai multe criterii:

1. Localizarea:
a.

calculi renali: bazinetali, celiceali (superior, mijlociu i/sau inferior),


coraliformi (bazinet + calice);

Calculii coraliformi pot fi clasificai la rndul lor :


5

VIII. LITIAZA URINAR

tip A calculul ocup ntregul sistem pielocaliceal;


tip B calculul ocup bazinetul i dou grupe caliceale;
tip C calculul ocup bazinetul i un grup caliceal;
tip D calculul coraliform ntr-un grup caliceal (ramificaii n toate
calicele secundare ale grupului caliceal);
tip E calculul ocup ntreg bazinetul i originea grupelor caliceale
(fr mas litiazic caliceal);
tip F calculul ocup pielonul inferior a unei dupliciti pielocaliceale.
b.

calculi ureterali;

c.

calculi vezicali;

d.

calculi uretrali (la brbai).

2. Compoziia chimic:
oxalat de calciu monohidrat sau dihidrat ( cei mai frecveni 65%);
fosfat: hidroxiapatit, carbonat apatit, calciu hidrogen fosfat dihidrat,
-tricalciu fosfat, fosfat amoniaco-magnezian hexahidrat (struvit);
acid uric;
urat: acid uric dihidrat, urat monoamonian, urat disodic monohidrat;
Doar aproximativ 33% dintre calculi au o structur monomineral, cel
mai frecvent existnd combinaii ale componenilor de mai sus.
3. Radioopacitatea:
intens radioopac: oxalat de calciu monohidrat, calciu hidrogen fosfat
dihidrat;
radioopac: oxalat de calciu dihidrat, hidroxiapatit;
semiopac: struvit ( fosfat amoniaco-magnezian), cistin;
radiotransparent: acid uric, xantin.
6

VIII. LITIAZA URINAR

4. Aspectul macroscopic: calculi granulari, ovalari, aciculari, radiari,


muriformi, coraliformi.
5. Numrul calculilor: litiaz unic; litiaz multipl (calculi situai pe
aceeai parte sau bilateral).
6. Dup prezena sau absena recidivelor: litiaz nerecidivat; litiaz
recidivat; litiaz multipl recidivat (malign). n funcie de natura calculului
rata de recidiv este de 60-100% dac nu se iau msuri de supraveghere.
DIAGNOSTIC CLINIC

Durerea tabloul clinic al pacientului litiazic este dominat de


durere manifestat violent sub forma "colicii nefretice" sau ca o jen sau
senzaie dureroas "surd" la nivel lombar. Durerea din colica nefretic este
dat de stimularea presoreceptorilor din capsula renal, submucoasa
bazinetului, calicelor i ureterului lombar prin distensia acut a cii urinare
supraiacente obstacolului (calcul parial/complet obstructiv), iar iradierea
caracteristic a acesteia din unghiul costo-vertebral spre flancul respectiv,
abdomenul inferior i organele genitale externe este explicat de rapoartele
ureterului cu nervii ilio-inghinal i genito-femural. Durerea evolueaz n crize
paroxistice ntrerupte de ameliorri pasagere, iar pacientul caut o poziie
antalgic pe care nu o gsete - "colic frenetic".
Hematuria apare dup colica nefretic i are de cele mai multe ori
un caracter provocat (aprnd dup practicarea sportului, cltoriei cu un
vehicol pe un drum cu denivelri, trepidaii etc.) - "hematurie de efort". Are
caracter total i poate fi nsoit de cheaguri (macroscopic) sau microscopic
(decelat prin studiul sedimentului urinar sau proba Addis).
Manifestrile digesive: greuri, vrsturi, meteorism abdominal
sunt explicate de interconexiunile ntre fibrele nervoase aferente i eferente
7

VIII. LITIAZA URINAR

rinichiului cu ganglionii celiac, aorto-renal i mezenteric inferior; calculii


migrai pe ureterul inferior pot provoca i simptome intestinale ca diaree sau
tenesme rectale.
Manifestrile cardio-vasculare cele mai frecvente n colica
nefretic sunt tahicardia i hipertensiunea arterial.
Febra semnalizeaz retenia de urin infectat deasupra
obstacolului litiazic, i evoluia spre stare septic este foarte probabil dac nu
se iau urgent msuri de drenaj ale acesteia (intern - cu sond ureteral
autostatic "JJ" sau extern nefrostomie percutanat). Febra nsoit de
agravarea

strii

generale,

tahicardie,

hipotensiune,

extremiti

reci

semnalizeaz instalarea ocului septic, situaie foarte grav.


Anuria reprezint o alt urgen n litiaz i este dat de obstrucia
ureterului rinichiului unic (chirurgical, congenital sau funcional) sau cnd se
obstrueaz simultan ambele uretere (variant mult mai rar). Impune
intervenia imediat prin cateterism ureteral sau n caz de eec al acestuia
trebuie efectuat nefrostomie percutanat.
Polakiuria, usturimi micionale sunt datorate fenomenelor
iritative date de prezena calcului pe ureterul pelvin juxtavezical (cu origine
embriologic i inervaie comun cu a trigonului vezical) i respectiv de
eliminarea unor mici fragmente litiazice care irit mucoasa uretral.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Imagistica n litiaz reprezint puntea de legtur ntre diagnostic i


tatament deoarece cuvntul de ordine n aceast patologie este localizarea
calculului.
Ecografia trebuie s afirme existena litiazei (diagnostic pozitiv), s
stabileasc sediul i rsunetul morfo-funcional al calculului i s diferenieze
8

VIII. LITIAZA URINAR

litiaza de alte afeciuni cu tablou clinic i/sau imagistic similar (diagnostic


diferenial). Calculii urinari sunt diagnosticai ecografic prin prezena unei
imagini hiperreflectogene cu form ovalar, de diferite dimensiuni i nsoit
de con de umbr acustic; acest aspect trebuie s fie prezent pe cel puin dou
seciuni perpendiculare pentru a putea fi considerat pozitiv. Imaginea
ecografic nu este influenat de natura chimic sau radioopacitatea calculilor.
Ecografia este considerat metoda de elecie pentru diagnosticarea uropatiilor
obstructive, n special la pacienii cu insuficien renal, avnd o acuratee de
peste 90%.
Avantajele ecografiei: poate fi efectuat n colic, fr o prealabil
pregtire a pacientului; este o metod neinvaziv care poate fi repetat; poate
fi practicat i la pacienii alergici la substana de contrast, cu insuficien
renal, hipertensivi etc; vizualizeaz direct calculul situat n calice, bazinet,
ureter lombar i pelvin, vezic urinar; relev rsunetul provocat de calculul
migrat pe ureter i consecinele distensiei asupra parenchimului renal
(urereterohidronefroz gradul I, II sau III); este deosebit de util n cazul n
care rinichiul este mut urografic; permite supravegherea periodic a
pacienilor cu risc de recidiv; permite diagnosticarea rapid a unei
complicaii aprute dup litotriia extracorporeal (ex. hematom subcapsular)
sau nefrolitotomie percutanat (colecie perirenal).
Limitele metodei: imposibilitatea vizualizrii calculilor ureterali
lombari inferiori, iliaci i pelvini pn aproape de jonciunea uretero-vezical;
imposibilitatea de a oferi informaii directe cu privire la funcia renal;
vizualizarea dificil a calculilor mici sau a celor care nu sunt obstructivi;
Explorarea radiologic ocup locul central n diagnosticul
litiazei reno-ureterale.
9

VIII. LITIAZA URINAR

Radiografia reno-vezical simpl i urografia intravenoas sunt


investigaii absolut necesare din perspectiva diagnosticului complet,
ne ofer informaii despre mrimea i poziia calculului, despre
rsunetul litiazei asupra rinichiului, despre funcia renal i despre
patologia urologic asociat.

Se ncepe cu efectuarea unei radiografii renale simple care evideniaz


conturul rinichiului, marginea muchiului psoas i eventuale opaciti ce se
proiecteaz pe aria rinichiului, ureterului sau vezicii urinare. Calculii
radiotranspareni (de exemplu cei de acid uric puri) nu se vd pe radiografia
renal simpl, iar nu toate opacitile vizibile pe radiografie sunt n realitate
calculi: nefrocalcinoza, plci de aterom ale arterei renale, tromboza venei
renale, tumori renale, rinichi polichistic, chist hidatic renal, abces renal,
tuberculoz, bilharzioz, hematom intrarenal, calcificri ale cartilajelor
costale, ganglioni calcificai, calcului biliari, flebolii, stercolii etc. Tot pe
radiografia renal simpl mai pot fi descoperite leziuni degenerative osteoarticulare (spondiloz, morb Pott etc.), deformri ale coloanei dorso-lombare,
care pot explica simtomatologia dureroas a pacienilor considerai iniial
litiazici.
Urografia presupune injectare intravenoas de substane speciale
numite substane de contrast (Urografin, Ultravist, Omnipaque etc.) care
ajungnd n rinichi se elimin, opacifiind astfel pe radiografiile efectuate
secvenial ( la 5, 15, 30, 45 min.) sistemul pielocaliceal, ureterul i, mai trziu,
vezica. Dac opacitile remarcate anterior pe renala simpl sunt n afara
sistemului colector renal nseamn c nu sunt calculi. Pentru calculii ureterali
urografia este de dou ori important: identific obstacolul i, n cazul
obstruciei pariale, ne informeaz dac ureterul subiacent este permeabil.
10

VIII. LITIAZA URINAR

Calculii radiotranspareni apar ca o imagine lacunar nconjurat de substan


de contrast. Cnd eliminarea substanei de contrast este absent sau ntrziat
pe primele filme este necesar efectuarea de filme tardive: la 3, 6 i chiar 12
sau 24 de ore.
Urografia nu trebuie efectuat n colic sau imediat dup ameliorarea ei
deoarece se va obine imaginea clasic de "rinichi alb", nefrograma rezultat
certificnd obstrucia, fr a preciza sediul ei pe primele filme. Nu se
efectueaz niciodat urografia nainte de a verifica funcia renal (uree,
creatinin serice).

Ureteropielografia retrograd sunt situaii cnd nici renala simpl,

nici urografia i nici ecografia nu ne pot oferi rspunsuri certe privind poziia
calculului i dimensiunile sale este necesar atunci s injectm o soluie
diluat de substan de contrast retrograd, prin intermediul unei sonde
ureterale, pentru a opacefia sistemul uretero-pielo-caliceal i a identifica
obstacolul. Indicaiile metodei: rinichi mut urografic cu hidronefroz
(ecografic), calcul poziionat pe reper osos (apofiz transvers, sacrum), dar
mai ales suspiciunea de calcul radiotransparent, n special ureteral, la care
urografia nu poate face diagnosticul diferenial precis cu tumora de uroteliu.
Calculii radiotranspareni vor apare ca imagini lacunare nconjurate pe toate
suprafeele de substan de contrast, spre deosebire de tumori unde baza de
implantare rmne neopacefiat).

Tomografia computerizat spiral este superioar radiografiei abdominale,

urografiei i ecografiei iar n SUA i n multe ri ale Europei Occidentale a devenit metoda
de prim intenie n evaluarea pacienilor cu colic renal avnd urmtoarele avantaje: timp de
examinare foarte scurt (10 min), nu este necesar injectarea de substan de contrast, calculii
sunt localizai indiferent de localizarea lor i de dimensiuni, de compoziie (chiar i cei de
acid uric apar radioopaci), iar msurarea densitii ofer date importante asupra duritii

11

VIII. LITIAZA URINAR

calculilor (deci implicit asupra succesului litotriiei), pot fi identificate alte afeciuni care
mimeaz colica nefretic, costurile reale sunt mult mai mici dect cele ale urografiei.
INVESTIGAII DE LABORATOR

Pe lng investigaiile "de rutin" ce trebuie efectuate pacientului


litiazic (timp de sngerare, timp de coagulare n perspectiva oricrei
intervenii extracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale clasice; ureea i
creatinina seric pentru a stabili posibilitatea efecturii urografiei; glicemia
asocierea infeciei poate dezechilibra diabetul; hemoleucograma martor al
unei infecii urinare nalte; examenul de urin i urocultura; EKG) mai exist
o categorie de investigaii biochimice speciale, obligatorii la pacienii la care
riscul de recidiv litiazic este important: pacieni tineri, cei descoperii cu
litiaz bilateral, cu antecedente familiale de litiaz, pacieni cu frecvente
recidive litiazice. Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, pH urinar,
densitate urinar, volum, calciuria, uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia
anorganic, cistinuria, amoniumuria.
Toate acestea sunt vitale pentru determinarea tipului de litiaz, a
eventualelor dezechilibre metabolice ce favorizeaz apariia ei i nu n ultimul
rnd pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate i de prevenire a
recidivei.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

al litiazei reno-ureterale

1. Diagnosticul diferenial al colicii nefretice:


obstrucii endoluminale date de: cheaguri (hematurii abundente din
glomerulonefrite, hemofilie, tumori renale parenchimatoase sau de uroteliu,
dup puncii biopsii renale), emboli tumorali, bezoari fungici (la pacienii
imunodeprimai), necroz papilar renal (diabet zaharat);

12

VIII. LITIAZA URINAR

compresiune extrinsec: obstrucie infundibular (ngustarea tijei


caliceale),

maladia

jonciunii

pielo-ureterale,

fibroza

retroperitoneal

(idiopatic, postradioterapie, dup intervenii chirurgicale), sindromul venei


ovariene, stenozele ovariene (posttraumatice sau iatrogene);
dureri necolicative de cauz renal: infarctul renal, tromboza venei
renale, anevrismul aortei abdominale, pielonefrita acut, abcesul renal corticomedular/cortical, abcesul perinefretic, glomerulonefrita streptococic, nefrita
acut interstiial, tumorile renale (parenchimatoase sau de uroteliu), rinichiul
polichistic, nefropatia prin abuz de analgetice;
dureri de cauz neuromuscular sau osoas: lombosciatica, eforturi
intense prelungite, traumatisme, nevralgia intercostal, zona Zoster,
osteomielita iliac;
afeciuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile (TBC,
pneumonii, lupus);
suferine abdominale sau retroperitoneale: apendicita acut (mai ales
forma retrocecal), colecistita acut, litiaza vezicular, ocluzia intestinal,
neoplasmul de colon, diverticulita, abcesul splenic, infarctul enteromezenteric,
hernia ncarcerat;
suferine ginecologice: salpingita acut, sarcina ectopic, torsiunea
ovarian sau a unui chist ovarian;
2.

Diagnosticul diferenial al hematuriei macroscopice: tumori

renale benigne/maligne (hematuria cu cheaguri precede durerile colicative),


tumori de uroteliu superior, tumorile vezicale, pielonefrita acut forma
hematuric, cistita acut forma hematuric, TBC urinar, rinichi polichistic,
contuziile renale i vezicale.
COMPLICAIILE LITIAZEI

se pot grupa n trei categorii:


13

VIII. LITIAZA URINAR

a.

complicaii obstructive:

(uretero)hidronefroza

ce

va

evolua

progresiv

comprimnd

parenchimul renal pn ce acesta se va transforma ntr-o "coaj" subire a unei


"pungi" urinare de aceea limita maxim de eleminare a unui calcul este de 4
sptmni cu condiia ca dimensiunile sale s permit eliminarea (sub 4mm
90% anse, 4-6mm 50% anse de eliminare spontan); la pacienii cu
infecie urinar concomitent obstacolul trebuie ndeprtat ct mai repede sau
"untat" printr-o nefrostomie percutanat;
anuria obstructiv obstacol pe rinichi unic funcional, congenital
sau chirurgical sau obstrucie simultan bilateral (mai rar);
b.

complicaii infecioase ce pot pune n pericol att soarta rinichiului,


ct i viaa pacientului:

pielonefrita acut se manifest prin dureri lombare, febr (39400C) i foarte important, piurie (urini tulburi); dac aceast afeciune este
incomplet diagnosticat i tratat poate evolua spre cronicizare, iar n
eventualitatea n care leziunile sunt bilaterale apare insuficiena renal;
hidronefroza infectat (uropionefroza) n acest caz urinile sunt
limpezi (urina purulent nu poate depi obstacolul litiazic). Reprezint o
urgen urologic maxim drenajul percutan al urinii sau inseria unei sonde
ureterale "JJ" reprezint primul gest ce trebuie fcut;
pionefroza

litiazic

reprezint

distrugerea

complet

parenchimului i cilor intrarenale de procesul supurativ cu evoluie


ndelungat, iar singura msur terapeutic este reprezentat de nefrectomie;
c.

complicaiile degenerative (degenerarea malign a epiteliului


tranziional) nu sunt unanim acceptate.

14

VIII. LITIAZA URINAR

Litiaza reno-ureteral i sarcina


Migrarea unui calcul din sistemul pielocaliceal n jonciunea pieloureteral sau pe ureter, la o pacient gravid constituie o problem delicat:
hipotonia ureteral, fiziologic n sarcin, poate fi confundat cu
ureterohidronefroza, explorarile radiologice, indiferent de vrsta sarcinii sunt
proscrise, iar medicamentele eficiente n tratarea colicii sunt contraindicate n
sarcin. Toate aceste obstacole recomand tratarea colicii nefretice la gravide
ntr-un serviciu de urologie specializat, mai ales n situaia n care colica este
febril!
Examenul ecografic rmne esenial pentru diagnostic, n monitorizarea
evoluiei i mai ales tratament. Odat identificat ureterohidronefroza i
eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar, ureter pelvin), vom institui un
tratament cu antispastice (NO-SPA 2 tb. de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4 ori pe zi,)
alturi de restrngerea la maxim a consumului de lichide i cldur local.
Transonicitatea modificat a urinii aflate n distensie deasupra obstacolului
i/sau apariia febrei impune instituirea unui drenaj: prin sonda JJ sau, dac
tentativa de cateterism eueaz, prin nefrostomie percutan. Subliniem faptul
c ambele manevre vor fi efectuate doar sub control ecografic i sub protecia
unei antibioterapii cu cefalosporine, mai puin nocive pentru sarcin.
Dup cateterism gravida va fi monitorizat pn ce devine afebril, iar
ulterior va continua la domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT,
etc). Este recomandat schimbarea sondei JJ la un interval de 3-4 luni, i, dup
natere, reinternarea pacientei ntr-un serviciu de urologie n care se realizeaz
tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afeciunii urologice.

15

VIII. LITIAZA URINAR

TRATAMENTUL MEDICAL

Cu excepia calculilor de acid uric puri care, sub tratament strict


supravegheat cu alcalinizante, au anse s se dizolve complet i s se elimine
nu suntem nc n posesia unui tratament "minune" care s topeasc pietrele
din rinichi sau ureter. Putem ns, n urma unor riguroase analize de laborator,
s corectm anumite tulburri sau dezechilibre, ndeprtnd riscul recidivei
litiazice.
1. Litiaza de oxalat de calciu
Dac hiperoxaluria nu poate fi redus prin msuri dietetice, atunci se
poate ncepe tratamentul medicamentos. La o hipercalciurie de 5-8mmol/24
ore, alcalinizarea urinii la un pH 6,8-7 este prima msur i aceasta se face cu:
citrat alcalin de sodiu/ de sodiu i potasiu/ potasiu i magneziu Blemaren,
Uralit-U, Kalinor, Polylicitra-K (9-12g/zi) sau cu bicarbonat de sodiu (510g/zi).
La o hipercalciurie de peste 8mmol/24 ore tratamentul trebuie s fie mai
susinut cu: diuretice tiazidice (Nefrix) care induc creterea reabsorbiei
calciului n tubii colectori distali sau cu celuloz fosfatic de sodiu (3-5g/zi)
ce se leag n intestin de ionii de calciu i magneziu avnd drept rezultat
scderea concentraiei serice a acestora sau cu ortofosfai (Sandoz-Phosphate
1-2gx3/zi) ce cresc excreia de pirofosfai (inhibitori de cristalizare) i scade
excreia de calciu, i inhibitori de prostaglandinsintetaz: Celebrex (1 tb./zi),
Arthotrec 75mgx2/zi.
Dac se asociaz o uricozurie de peste 4mmol/24 ore vom recomanda
restrngerea aportului proteic alimentar, alcalinizarea urinilor (Blemaren sau
bicarbonat de sodiu) i administrarea de xantinoxidaz (Allopurinol, Milurit
100-300mg/zi).
16

VIII. LITIAZA URINAR

La o citraturie sub 2,5mmol/24 ore se va recomanda creterea aportului


de vegetale n alimentaie i a lichidelor alcalinizante, iar la nevoie se vor
folosi citrat alcalin sau bicarbonat de sodiu.
2. Litiaza de acid uric
La un calcul de acid uric neobstructiv tratamentul medical este suficient.
ns atunci cnd acesta devine obstructiv, migrnd pe ureter, este obligatorie
inseria prealabil a unei sonde ureterale autostatice "JJ" sau realizarea unei
nefrostomii percutanate. Indiferent de localizare, calculul este bine s fie
fragmentat n prealabil prin ESWL, deoarece fragmentarea crete suprafaa de
contact ntre calcul i substana dizolvant.
Tratamentul de dizolvare are 3 componente importante:
A. creterea pH-ului urinar la 7-7,2 (alcalinizarea urinilor) cu:
citrat alcalin de sodiu/de sodiu i de potasiu (Blemaren, Uralyt-U,
Kalinor, Polycitra-K etc.) administrate sub controlul strict al pH-ului urinar
(cu ajutorul hrtiei indicator) deoarece la pH peste 7,2 exist risc de apariie a
litiazei de fosfat;
bicarbonat de sodiu (4.5-5g/zi) cu aceleai recomandri;
B. scderea excreiei de acid uric prin:
reducerea aportului proteic (maxim 100g/zi carne i preparate din
carne);
inhibarea producerii endogene de acid uric cu Allopurinol (300mg/zi
dac uricemia>380mol/l i uricozuria>4mmol/zi sau 100mg/zi dac doar
uricozuria>4mmol/l);
C. cretereaa diurezei prin consum susinut de lichide care pe de o
parte alcalinizeaz urina iar, pe de alt parte, produc diluia ei.
3. Litiaza de fosfat de calciu
17

VIII. LITIAZA URINAR

Tratamentul medical al acestui tip de litiaz are drept scop eradicarea


infeciei urinare prin antibioterapie intit, dup antibiogram i supravegheat
prin uroculturi repetate. n strategia eradicrii infeciei, alturi de
antibioterapie se afl acidifierea urinii cu :
clorur de amoniu 200-500mgx3/zi astfel nct pH-ul urinar s fie
meninut sub 6,2;
L-methionine 1000mgx3/zi.
Dac exist i o hipercalciurie peste 8mmol/24 ore se vor administra
diuretice tiazidice (Nefrix 25mgx1-2/zi). Dac fosfaturia depete 35mmol/zi
putem administra hidroxid de aluminiu ce inhib absorbia intestinal a
fosfatului formnd un complex insolubil cu acesta. Doza este de 2,5-3,5gx3/zi.
i aici sunt valabile msurile generale privind prevenia recidivei
litiazice (consum abundent de lichide, greutate ideal, odihn suficient etc.)
insistnd i asupra altor 2 factori: prevenirea infeciei urinare (evitarea
expunerilor prelungite la frig, umezeal, igien perineal riguroas, verificarea
periodic a uroculturii) i activitate fizic adecvat vrstei (formarea calculilor
de oxalat de calciu poate fi favorizat de imobilizarea prelungit la pat).
4. Litiaza de struvit
i aici tratamentul infeciei urinare rmne unul dintre scopurile
principale ale tratamentului. Acest deziderat se realizeaz, ca i n cazul
precedent, printr-o antibioterapie intit (i controlat) i acidifierea urinii.
Este evident c eradicarea infeciei urinare nu este posibil dect dac sunt
ndeprtate toate fragmentele de calcul!
5. Litiaza de cistin
Pentru a crete solubilitatea cistinei este necesar creterea pH-ului
urinar peste 7,5 cu citrat alcalin (Blemaren etc.) sau bicarbonat de sodiu.
18

VIII. LITIAZA URINAR

Trebuie exclus coexistena unei infecii urinare sau tratamentul


antibiotic susinut dac aceasta este prezent. Un alt obiectiv este creterea
citraturiei la 3-3,5mmol/24 ore prin administrarea de acid ascorbic (3-5g/zi
tablete efervescente de vitamina C deoarece tabletele obinuite acidific
urinile); deoarece dozele mari de vitamina C au reputaia de a provoca
hiperoxalurie, oxaluria trebuie verificat periodic.
6. Litiaza de xantin
La momentul actual nu exist opiuni medicamentoase pentru
tratamentul xantinuriei primare. Singurele msuri utile s-au dovedit cura de
lichide (3 l/zi) i o diet cu un coninut redus de proteine.
7. Litiaza de urat de amoniu
Chemolitoliza calculilor de urat de amoniu nu este posibil, de aceea
pentru calculii ce nu se pot elimina spontan se impune un tratament
endourologic

(litotriie

extracorporeal,

nefrolitotomie

percutanat,

ureteroscopie retrograd). Tratamentul infeciei urinare reprezint o prioritate.


Dac dup tratamentul infeciei pH-ul urinar se menine peste 6,8 se
recomand acidifierea urinii (clorur de amoniu). Dac uricozuria este mai
mare de 4mmol/zi se va folosi Allopurinol.
TRATAMENTUL COLICII NEFRETICE

Calculul migrat pe ureter obstrucie acumulare de urin n amonte


dilatarea cavitilor pielo-caliceale secreia i eliberarea de
prostaglandin E2 care determin :
vasodilataie arteriolar creterea fluxului sanguin renal crete
diureza creterea distensiei pielo-caliceale;
sensibilizarea nervilor periferici la substane ca bradichinina i
histamina activarea receptorilor durerii;
19

VIII. LITIAZA URINAR

creterea contractilitii musculaturii netede a tractului urinar


(spasm).

ntreruperea

acestui

lan

fiziopatogenic

este

realizat

de

antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) care inhib sinteza de PGE2 astfel


nct AINS ocup un loc central n tratamentul colicii nefretice prin
diminuarea semnificativ a durerilor i reducerea fenomenelor inflamatorii.
Cele mai eficace s-au dovedit inhibitorii specifici ai ciclooxigenazei 2:
Celebrex (celecoxib) 1-2tb./zi, Dynastat (parecoxib) 40mg/zi im/iv, Ketanov
(ketorolac) 30mg x 1-4/zi im.
Contraindicaiile AINS: reacii alergice la aspirin, alimente sau
conservani,

ulcer

gastro-duodenal,

colit

ulceroas,

diabet

zaharat,

insuficien hepatic i renal sever, sarcin.


Alte medicamente utilizate n tratamentul colicii nefretice sunt:
analgezicele de tip narcotic: Morfina, Mialgin, Tramadol, Fortral;
numeroase efecte adverse au fcut s existe reineri n utilizarea lor: depresie
respiratorie, dependen, greuri i vrsturi, constipaie i retenie de urin,
bronhospasm, vasodilataie cu hipotensiune;
antispasticele: Papaverin, NoSpa (drotaverin clorhidrat 40mg- 12fiole/tableteX3/zi); efecte adverse: cefalee, ameeli, greuri, palpitaii,
hipotensiune, accentuarea ileusului intestinal;
algocalminul calmeaz parial i pasager durerea din colic.
Alte recomandri utile n colica nefretic:
este interzis consumul de lichide n colic! deoarece duce la
creterea diurezei i a presiunii intrapielice cu accentuarea durerii i n plus
provoac noi vrsturi; este contraindicat i instalarea de perfuzii i.v.;
aplicarea de cldur local, n regiunea lombar, poate s calmeze
ntr-o oarecare msur i pe timp limitat durerile colicative.
20

VIII. LITIAZA URINAR

TRATAMENTUL DE EXPULZIE

Indiferent de compoziie, calculii de mici dimensiuni (3-4mm) sau


fragmentele rezultate n urma litotriiei extracorporeale, ureteroscopiei sau
nefrolitotomiei percutanate au toate ansele s se elimine spontan n proporie
de 90% prin aa numitul "tratament de expulzie".
Factorul primordial l constituie consumul de lichide, ce crete
implicit i fluxul urinar care va juca rolul unui adevrat"piston".
Rowatinex-ul (5-10picturiX3-4/zi sau 1comprimatX3/zi) i Urinexul (1cp.X3-4/zi) sunt nite soluii ce conin eteri volatili i alcool care avnd
un uor efect diuretic i antispastic ajut "nisipul" s se elimine. Nu trebuie
recomandate pentru calculii mari, anclavai pe ureter.
Al treilea element important l reprezint AINS: Diclofenac,
Ketoprofen, Indometacin, Nurofen i cele mai eficiente inhibitorii specifici
de ciclooxigenaz 2: Celebrex (1tb - maxim 2/zi).
Pentru calculii ureterali pelvini s-a dovedit eficient i asocierea blocantelor selective (utilizate n tratamentul hiperplaziei benigne de prostat):
Omnic (tamsulozin) sau Xatral SR (alfuzosin)- 1tb./zi.
LITOTRIIA EXTRACORPOREAL (ESWL)

Este cea mai puin agresiv dintre toate metodele eficiente, nu este
nevoie de anestezie; poate rezolva peste 80-85% dintre toate cazurile de litiaz
reno-ureteral ce impun un tratament intervenional; poate fi repetat dup 1421-28 zile.
ESWL = Extracorporeal Shoc Wave Litotripsy (litotriie cu unde de oc
produse extracorporeal); aceste unde de oc se obin prin descrcarea unor
energii mari (15000-24000 voli) n cuve cu ap degazeificat sau prin
deplasarea unei suprafee activate prin descrcri electrice (emitoare
21

VIII. LITIAZA URINAR

piezoelectrice sau electromagnetice). Energia acestor unde este descrcat la


interfaa dintre mediul lichidian (urin) i calcul. Modalitile de reperaj ale
calculului (pentru a putea fi adus n focarul undelor de oc) sunt fluoroscopic
i/sau ecografic.
Indicaiile ESWL:
calculi caliceali superiori/mijlocii/inferiori singura condiie fiind o
tij caliceal suficient de larg care s permit fragmentelor s "plece" spre
bazinet, iar pentru calicele inferior i un unghi infundibulo-pelvin peste 700;
calculi caliceali mai mici de 2-2,5 cm diametru;
calculi ureterali lombari pn la 1,5 maxim 2 cm;
calculi ureterali iliaci se suprapun peste structurile osoase ce se vor
afla n calea undelor de oc i n plus fac reperajul radiologic mai dificil;
calculi ureterali pelvini ESWL reprezint prima opiune terapeutic,
naintea ureteroscopiei.
Contraindicaiile ESWL:
a.

absolute: sarcina, tulburri de craz sanguin necontrolabile,


obstacol distal calculului de tratat (stenoz ureteral, alt calcul etc.),
pacient comatos, necooperant, HTA necontrolabil, pacieni la care
calculul nu poate fi adus n focar (obezitate gradul III, deformri ale
coloanei lombare);

b.

relative: HTA (risc crescut de complicaii hemoragice), infecie


urinar (este necesar mai nti un tratament conform antibiogramei),
calculi ureterali pelvini la femeia aflat n perioada fertil (posibile
efecte negative asupra ovarului sau uterului), tratament cu
anticoagulante, aspirin sau alte AINS (risc crescut pentru
hematoame intra- sau subcapsulare), calculi ureterali voluminoi
22

VIII. LITIAZA URINAR

complet obstructivi radioopaci (anse reduse de fragmentare), litiaza


reno-ureteral la copil (posibile tulburri n dezvoltarea oaselor
bazinului, este necesar protecia ariilor pulmonare cu folie de
plumb sau styrofoam), obezitatea (pentru a evita defectarea
aparatului), anevrisme aortice i/sau ale arterei renale, pacieni cu
pace-maker cardiac.
Complicaiile ESWL: (nu este chiar o procedur "nevinovat"):
hematuria macroscopic, hematoame subcapsulare i intraparenchimatoase,
hematoame perirenale, pierderi de esut renal "nobil" ce poate evolua spre
insuficien renal i/sau HTA; complicaii foarte rare: pancreatite, eroziuni
gastrice, echimoze ale mucoasei colonului, ruptur splenic, fistul ureterocolic, aritmii cardiace, contuzii pulmonare.
LITOTRIIA INTRACORPOREAL

Reprezint fragmentarea calculului cu diferite dispozitive ce sunt aduse


n contact cu el cu ajutorul tehnicilor endoscopice (NLP nefrolitotomie
percutanat, ureteroscopie, cistoscopie).
Funcie de energia utilizat se mparte n:
litotriia electrohidraulic eliberarea n mediu lichid a unor unde de
oc generate electric prin electrodul aflat n contact cu calculul;
litotriia ultrasonic cnd se aplic un curent electric unei plci
ceramice energia rezultat este convertit ntr-o und acustic care, aplicat
unei sonde speciale, ia forma vibraiilor mecanice;
litotriia laser (laser pulsatil sau YAG) energia laser este absorbit
de calcul cu formarea de plasm ce determin o destindere brusc ntre vrful
fibrei i suprafaa calculului care genereaz o und de oc acustic; respectiv

23

VIII. LITIAZA URINAR

lichidul din vecintatea calculului este transformat ntr-un convector de


energie care propag undele de oc produse ctre calcul;
litotriia balistic unde de oc pneumatice produse de deplasarea
unui piston n cmp electromagnetic nainte-napoi i care sunt transmise
printr-o tij metalic.
Fragmentele rezultate vor fi extrase prin aspirare, cu pense speciale sau
sonde cu coule (Dormia).
NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT (NLP)

Const n introducerea percutanat n rinichi a unui nefroscop prin


intermediul cruia calculii vor fi dezintegrai i apoi fragmentele extrase.
Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redus asupra
parenchimului renal (comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este
repetabil ("second-look"- n caz de fragmente restante), timp de recuperare
scurt.
Indicaiile NLP:
calcul bazinetal voluminos (peste 2,5-3 cm) sau litiaz multipl
localizat n bazinet;
calcul coraliform;
calcul anclavat de mult timp n jonciunea pielo-ureteral cu rinichi
mut urografic;
litiaz renal unic sau multipl secundar stenozei congenitale sau
ctigate a jonciunii pielo-ureterale (ocazie cu care se practic i
endopilotomie);
Contraindicaii:

24

VIII. LITIAZA URINAR

absolute: tulburri de craz sanguin, sarcin (risc crescut de


malformaii n contextul expunerii la radiaii X), pacieni necooperani, n
com;
relative: diabet zaharat decompensat, afeciuni cardio-respiratorii
decompensate, ulcer duodenal n faz activ, infecii urinare netratate,
tratament cu anticoagulante, anomalii de form i de poziie a rinichilor (se
pot nsoi de anomalii de vascularizaie) rinichi n potcoav.
Chiar dac este considerat o procedur "minim invaziv", aceasta are i
complicaii:
intraoperatorii: perforaia bazinetului, lezarea jonciunii pieloureterale, pierderea traiectului de nefrostomie, pneumotorax/hidrotorax (cnd
puncia se efectueaz deasupra coastei a XII a), leziuni ale organelor adiacente
(colon, ficat, splin, duoden, pedicul renal), hemoragie important (sub 1%
din cazuri, poate impune nefrectomie n scop hemostatic cnd exist risc
vital), hematuria, complicaii infecioase (chiar pn la oc toxico-septic),
colecii lichidiene perirenale (hematom, urinom);
postoperatorii: dureri lombare (iritaia nervilor intercostali sau a
diafragmului), stenoza jonciunii pielo-ureterale (pentru a o preveni la sfritul
interveniei se poate introduce o sond ureteral autostatic "JJ"), hemoragia
(fistul arterio-venoas).
Rezultatele NLP pot fi considerate spectaculoase n majoritatea
cazurilor rata de "stone-free" fiind de 75-99% din pacieni, funcie de
dimensiunile calculului, aspectul coraliform, localizare etc.
URETEROSCOPIA (RETROGRAD I ANTEROGRAD)

Ureterul reprezint segmentul care se poate obstrua cel mai uor datorit
calibrului su ngust (n special la nivelul "strmtorilor fiziologice"25

VIII. LITIAZA URINAR

jonciunea pieloureteral, ncruciarea cu vasele iliace, jonciunea ureterovezical) i lungimii sale.


Ureteroscopia presupune vizualizarea lumenului ureteral (i implicit a
calculului) cu ajutorul unui aparat special numit ureteroscop. Dac acesta este
introdus pe uretr n vezic i de aici prin orificiul ureteral pe ureter se
numete ureteroscopie retrograd; dac este introdus transcutan prin calicele
mijlociu (pe un traiect de nefrostomie) i, ulterior, prin jonciunea pieloureteral, descendent procedura se va numi ureteroscopie anterograd. Prin
canalul de lucru al ureteroscopului se introduc diferite instrumente accesorii
ce permit prelucrarea calculului i extragerea fragmentelor litiazice.
Indicaiile terapeutice ale ureteroscopiei retrograde n cazul patologiei
litiazice: ndeprtarea calculilor ureterali sub 1 cm (n special cei pelvini sau
iliaci); ndepartarea fragmentelor de calculi rezultate n urma ESWL care
formeaz mpietruirea ureteral ("steinestrasse").
Indicaiile ureteroscopiei anterograde: calculi duri obstructivi, anclavai
n ureterul lombar la care ESWL a euat; extragerea sondelor care n timpul
manevrelor endourologice s-au rupt n zona ureterului lombar superior.
Contraindicaii aceleai ca la NLP la care se adaug: reimplantare
uretero-vezical n antecedente, lob median prostatic voluminos care face
imposibil sau dificil abordul orificiului ureteral.
Complicaii: intraoperatorii: acces imposibil pe ureter, leziuni ale
mucoasei ureterale, perforarea ureterului, migrarea calculului napoi pe ureter,
ruperea i dezinseria ureterului ("stripping ureteral"), complicaii septice,
hematurie, hemoragii (la practicarea nefrostomiei). Postoperatorii: dureri
lombare, hematurie, reflux uretero-vezical, stenoze ureterale.

26

VIII. LITIAZA URINAR

Dup fragmentarea i extragerea calculului procedura se ncheie cu


plasarea unei sonde ureterale "JJ".
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N LITIAZA RENO-URETERAL

Datorit metodelor moderne de tratament a litiazei reno-ureterale (NLP,


ESWL, ureteroscopie) tratamentul chirurgical clasic ("deschis") este tot mai
rar utilizat i n special dup euarea celorlalte metode menionate.
Tehnici chirurgicale utilizate:
ureterolitotomia se secioneaz ureterul, se extrage calculul i se
nchide brea creat (ureterorafie);
pielolitotomia se extrage calculul prin secionarea feei posterioare
a bazinetului; este indicat cnd litiaza este secundar unui sindrom de
jonciune pielo-ureteral, ocazie cu care se practic i pieloplastie;
nefrolitotomia calculul coraliform este scos din sistemul
pielocaliceal secionnd parenchimul renal, care, ulterior se sutureaz
(nefrorafie);
nefrectomia parial se extirp o parte a rinichiului distrus de
calcul ( de obicei un pol renal ce este transformat ntr-o "pung" ce conine
calculi i urin);
nefrectomia este indicat cnd rinichiul a fost complet distrus
(pionefroza litiazic, hidronefroza subcapsular); reprezint o decizie foarte
important deoarece, pe singurul rinichi rmas, se formeaz calculi la 1/3 din
pacienii litiazici.
Complicaiile, mai frecvente dect ale celorlalte metode, justific
rezervele practicienilor: atelectazie pulmonar, pneumotorax, embolie
pulmonar, hemoragii, deteriorarea funciei renale (dup nefrolitotomia

27

VIII. LITIAZA URINAR

anatrofic), fragmente caliceale restante, complicaii infecioase, fistule


urinare, stenoze de ci urinare.
Ureterolitotomia se poate realiza i laparoscopic.
LITIAZA VEZICAL

n marea majoritate a cazurilor litiaza vezical este o litiaz de organ,


secundar stazei produs de un obstacol subvezical (hiperplazie benign de
prostat, neoplasm prostatic obstructiv, stricturi uretrale).
Infeciile tractului urinar inferior la pacieni cu vezic neurologic sau la
pacieni purttori de sond uretro-vezical pot duce la apariia calculilor
vezicali. Mult mai rar litiaza vezical nu este secundar stazei sau infeciei
fiind descris la copii n anumite zone din India, Indonezia, Orientul Apropiat
sau China. Aceste cazuri sunt corelate cu o diet srac n proteine i fosfai,
deshidratrii n condiii de climat cald sau a sindroamelor diareice repetate.
DIAGNOSTIC

Simptomele provocate de litiaz la pacienii n vrst cu tumori


prostatice se intric cu simptomatologia de baz: disurie, polakiurie, usturimi
micionale, imperiozitate micional. De remarcat hematuria care apare dup
efort fizic (plimbri), miciunea n doi timpi, i durerile hipogastrice cu
iradiere penian.
ntreruperea jetului urinar este decris de muli pacieni (se datoreaz
obstruciei colului vezical de ctre calcul).
Diagnostic imagistic: radiografia renal simpl poate evidenia
opaciti pe aria vezical. Ecografia efectuat cu vezica plin deceleaz alturi
de tumora prostatic imaginile hiperreflectogene cu con de umbr posterior
date de calculi.
28

VIII. LITIAZA URINAR

Diagnostic cistoscopic: efectuarea unei cistoscopii la aceti pacieni


este deosebit de util evideniindu-se att numrul calculilor ct i
dimensiunile lor (pot fi distrui prin litotriie endoscopic?) ct i tumora
prostatic, aceast investigaie fiind decisiv pentru stabilirea conduitei
terapeutice.
TRATAMENT

Calculii vezicali de mici dimensiuni vor fi tratai prin litotriie mecanic


(vezi capitolul Instrumentar), dup triturare fragmentele fiind extrase pe
teaca instrumentului, ulterior se va face rezecia endoscopic a formaiunii
tumorale prostatice. Calculii de dimensiuni mari vor fi extrai prin
cistolitotomie, rezolvarea obstacolului tumoral prostatic fcndu-se n funcie
de natura i mrimea lui (TUR-P sau adenomectomie transvezical).
Extragerea

sau

distrugerea

calculilor

vezicali

fr

rezolvarea

obstacolului subvezical care a favorizat apariia lor este un exerciiu de


zdrnicie ntruct litiaza va recidiva.
DE REINUT:

aproximativ 90% din calculii reno-ureterali sunt radioopaci;


etiologia litiazei urinare este multifactorial i are numeroase
neclariti;
colica renal nsoit de febr la un pacient cu calcul ureteral impune
efectuarea unui drenaj (sond JJ sau n caz de eec nefrostomie);
90% din calculii sub 4mm aflai pe ureterul distal se vor elimina
spontan;
peste 85% din calculii la care se impune un tratament urologic vor fi
rezolvai prin ESWL;

29

VIII. LITIAZA URINAR

investigaia metabolic complex va fi efectuat la toi pacienii cu


risc crescut de recidiv litiazic (copii, tineri, eliminri repetate de calculi,
etc);
nu vom administra niciodat lichide la un pacient aflat n colic
nefretic!
Colica nefretic nsoit de hematurie, febr, anurie, piurie sau colica
ce nu cedeaz la tratamentul antalgic va fi considerat urgen urologic i
ndrumat la un centru specializat.
1. Tabloul clinic al colicii nefretice poate cuprinde:
a.

dureri lombare cu iradiere anterioar;

b.

greuri, vrsturi;

c.

hematurie iniial;

d.

febr;

e.

poliurie

2. Metoda de elecie pentru diagnosticarea litiazei urinare este


reprezentat de:
a.

RRVS;

b.

UIV;

c.

Ecografie;

d.

CT;

e.

Scintigrafie renal

Pacient n vrst de 36 de ani declar c de aproximativ 48 ore prezint


dureri colicative lombare stg, cu iradiere anterioar nsoite de greuri,
vrsturi, febr (390C) i frisoane.
1. Care este protocolul de diagnostic?
2. Conduita terapeutic adecvat?
30

IX. TUMORILE RENALE

IX. TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE


Tumorile parenchimului renal au ca i punct de plecare cel mai frecvent
epiteliul tubilor renali (85% din cazuri), fiind vorba de un adenocarcinom
(cunoscut i sub numele de tumor Growitz sau hipernefrom) sau esutul
mezenchimal (benigne: leiomiom, fibrom, angiomiolipom, sau mai rar
maligne: liposarcom).
Trebuie menionat i o tumor cu caracter histologic deosebit, nefroblastomul sau
tumora Wilms, format att din celule epiteliale ct i din esut mezenchimal ntlnit frecvent
la copil (20% din cancerele copilului!) i excepional la adult (vezi capitolul de Urologie
pediatric).

CANCERUL RENAL AL ADULTULUI


ETIOPATOGENIE

Nu se cunosc cauzele care determin apariia cancerului renal. Au fost


incriminai factorii toxici (fumatul, cafeaua, inhalarea sau ingestia de metale
grele, tulburri hormonale) precum i ochrotoxina A, o ciuperc de mucegai
din alimente) precum i factori genetici (sindromul von Hippel-Lindan).
Cancerul renal reprezint 3% din neoplaziile adultului, brbaii fiind afectai de
2 ori mai frecvent.
ANATOMIE PATOLOGIC

Macroscopic, adenocarcinomul renal se prezint ca tumor mic, cu


aspect nodular, localizat mai frecvent la nivelul polilor renali, vascularizaia
tumoral i peritoneal fiind important. Pe seciune tumora are aspect de
mozaic, alternnd culoarea glbuie cu cea gri pestri, i resturi necroticohemoragice.

IX. TUMORILE RENALE

Microscopic, se remarc un polimorfism arhitectural care alterneaz


zone papilare alveolare sau trabeculare. Cel mai des celulele sunt cu un bogat
coninut glicogenic (fapt ce explic i denumirea de adenocarcinom cu celule
clare cromofile, cromofobe sau fusiforme).
STADIALIZAREA TNM

Tx

nu este cunoscut ntinderea tumorii

T0

nu exist tumori primare

T1

tumor mai mic de 2,5cm, limitat la rinichi (sperana de


supravieuire la 5 ani este de aproximativ 98%!)

T2

tumor cu diametru > 2,5cm, limitat la rinichi (sperana de


supravieuire la 5 ani este de aproximativ 83%).

T3

tumora invadeaz venele renale i esutul perirenal.


T3a tumora invadeaz esutul perirenal sau glanda suprarenal
n interiorul fasciei Gerota (sperana de supravieuire la 5 ani
este de aproximativ 58%)
T3b tumora invadeaz vena renal sau vena cav inferioar
(sperana de supravieuire la 5 ani este de aproximativ 35%).

T4

tumora invadeaz esutul din jur depind fasciile lui Gerota


(sperana de supravieuire la 5 ani este de aproximativ 20%).

Nx

ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai

N1

ganglion invadat cu <2cm

N2

ganglion(i) invadat cu 2-5cm

N3

ganglion(i) invadat cu >5cm

S-a adugat i evaluarea invaziei venoase:


Vx

nu se poate evalua invazia venoas

V0

fr extensie la nivelul venelor

IX. TUMORILE RENALE

V1

extensia la nivelul venei renale

V2

extensie la nivelul venei cave

Mx

prezena metastazelor nu poate fi evaluat

M0

absena metastazelor

M1

prezena metastazelor la distan (dac tumora are pn n 3cm


diametru, mai puin de 5% din pacieni au metastaze, dar dac
tumora are pn n 10 cm diametru, mai mult de 70% din
pacieni prezint metastaze - supravieuirea este de aproximativ
1 an).

Invazia tumoral se produce pe cale hematogen (plmni, ficat, oase,


sistemul nervos central, suprarenale) sau limfatic.
Triada clasic (hematurie total + durere lombar + tumor n flanc)
este ntlnit doar la 10% din pacieni. Tabelul de mai jos prezint o list cu
sindroamele paraneoplazice, care ocupnd de multe ori un loc primordial n
tabloul clinic a fcut pe vechii clinicieni s numeasc cancerul renal clovnul
medicinii interne:
Sindrom paraneoplazic

Cauza

Anemia

Hematuria, afeciune cronic

Policitemia

Secreia ectopic de eritropoetin

HTA

Secreia ectopic de renin

Hipoglicemia

Excreia ectopic de insulin

Sindrom Cushing

Secreia ectopic de ACTH

Hipercalcemie

Secreia de substane cu efect


asemntor hormonului paratiroidian

Ginecomastie, amenoree, scderea Secreia


ectopic
libido-ului
gonadotrofine

de

IX. TUMORILE RENALE

Sindrom Stauffer (disfuncie


Necunoscut
hepatic paraneoplazic)
Febr, transpiraii nocturne
Necunoscut

EXAMENUL CLINIC

? varicocel drept (traduce compresia venei spermatice)


? palparea unei tumori n flanc, cu contact lombar (la pacienii obezi
palparea este irelevant)
INVESTIGAII DE LABORATOR:

Glicemia
VSH (valori foarte mari)
Hemoleucograma (anemie?, policitemie?)
Ex de urin prezena hematiilor n urin
- urocultur
Probe hepatice ( GTP, 2 globulina, albumina, fosfataza
alcalin n sindromul Stauffer).
INVESTIGAII IMAGISTICE

Ecografia
Evalueaz ambii rinichi, metod neinvaziv ce poate fi repetat.
Deosebete o tumor solid, parenchimatoas de o formaiune chistic,
lichidian. Semnaleaz modificarea parenchimului, neomogenitatea esutului
tumoral, net deosebit de aspectul parenchimului normal.
Urografia
Ofer informaii morfo-funcionale legate de rinichiul controlateral, care
va rmne. Aspectele urografice ale rinichiului tumoral variaz n funcie de
localizarea i mrimea tumorii:

IX. TUMORILE RENALE

poate fi normal cnd tumora este n periferie, de mici dimensiuni;

umbra rinichiului deformat, amputarea sau deformarea bazinetului


i/sau calicelui (clasic imaginea de ghear, care prinde tumora);

rinichi mut urografic (fie prin invazia masiv cu distrucia


parenchimului, fie prin obstrucia bazinetului, fie prin invazia
parenchimului renal).

De reinut c urografia nu ptrunde n tumor, nu ofer informaii


despre coninutul formaiunii (practic nu exist deosebire ntre aspectul
urografic al unui chist solitar i a unei tumori solide de aceleai dimensiuni).
Computertomografia
Vizualizeaz tumora, densitatea esutului neoplazic crescnd dup
administrarea substanei de contrast. Aceast metod apreciaz corect mrimea
i localizarea tumorii, eventuala invazie a esuturilor vecine, prezena
adenopatiilor i a metastazelor (ficat, pulmon), fiind investigaia primordial a
clasificrii TNM.
Angiografia cu substracie digital
A sczut ca importan pentru diagnostic dup dezvoltarea experienei
CT. Informaiile oferite de CT spiral concureaz cu cele date de arteriografie
atunci cnd se stabilete indicaia de intervenie conservatoare (tumor pe
rinichi unic).
Ecografia Doppler i cavografia
Sunt recomandate n cazurile n care invazia venei renale sau a venei
cav este suspicionat.

IX. TUMORILE RENALE

Rezonana magnetic nuclear (RMN)


S-a dovedit a avea o acuratee mai mare dect CT n ceea ce privete
extensia perirenal i venoas a trombilor tumorali. Faptul c nu utilizeaz
substan de contrast poate fi considerat un avantaj.
EVOLUIA

Este n strns legtur extensia procesului tumoral:


a.

extensia fix local clinic tumor mare;imagistic - CT, RMN,


Ecografie

b.

extensia venoas clinic circulaie colateral tip cavo-cav,


prezena unui varicocel drept recent aprut; imagistic cavografie,
CT, RMN; Echo Doppler

c.

invazia ganglionar imagistic CT, Ecografie, RMN

d.

extensia general clinic (metastaz voluminoas n ficat); imagistic


Rx pulmonar, CT ficat, plmn, scintigrafie osoas

Trebuie menionat c evoluia spontan este imprevizibil: uneori este


rapid fatal (creterea rapid n volum a tumorii, tumorile febrile) alteori se
poate ntinde pe civa ani.
FORME CLINICE

Tabloul clinic variabil, cu manifestri din cele mai diverse, face ca


diagnosticul s fie cutat n diverse servicii medicale.
a. Forma asimptomatic descoperire ntmpltoare la un examen

ecografic de rutin sau CT pentru o suferin aparent fr legtur cu


boala de baz.
b. Forma febril febr mare, cteodat i datorit unei infecii

asociate. Are prognostic grav.

IX. TUMORILE RENALE

c. Formele dureroase durerea fiind secundar unui cheag care

blocheaz ureterul (hematurie urmat de colic nefretic) sau


nefralgia provocat de rinichiul greu tumoral sau prin invazia
nervilor din vecintate (dureri lombare necaracteristice).
d. Formele cu flebite recidivate
e. Formele dominate de sindrom paraneoplazic (poliglobulia, anemia

nsoit de sindrom inflamator).


f.

Sindromul

Stauffer

(care

cuprinde

disfuncie

hepatic

paraneoplazic, hepatosplenomegalie, creterea fosfatazei alcaline,


2 globulinei, a -GTP i scderea albuminei, protrombinei)
e.

Forma evideniat prin metastaze (pulmon, craniu, fracturi


patologice ale oaselor lungi).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Sunt mai multe criterii sub care se poate face diagnosticul diferenial
avnd n vedere, pe de-o parte, c din ce n ce mai multe tumori renale sunt
descoperite ntmpltor la o examinare ecografic i pe de alt parte,
polimorfismul clinic sub care se poate manifesta aceast patologie:
a. Hematuria macroscopic ca unic simptom (tumori uroteliale nalte

sau joase, litiaz, TBC urinar).


b. Sindromul febril prelungit (abcesul renal).
c. Sindromul tumoral pe urografie (imagine care afecteaz arhitectura

obinuit a arborelui pielocaliceal: chist solitar renal, rinichi


polichistic, pielonefrita xantogranulomatoas, hipertrofie de coloan
Bertin, tumor urotelial (bazinet, calice), abces renal, tuberculom.
De obicei ecografia i CT clarific suspiciunile urografice.

IX. TUMORILE RENALE

d. Patologia tumoral de vecintate (tumora de suprarenal, tumor

retroperitoneal de vecintate).
e. Tumori renale benigne (adenom, adenomiolipom). Experiena

computertomografistului sau investigaii RMN pot fi decisive n a


evita efectuarea unei nefrectomii inutile!
TRATAMENTUL

Unica opiune cu viz curativ este nefrectomia radical lrgit n vas


nchis care i propune ligatura primar a pediculului renal, ndeprtarea
rinichiului tumoral, a grsimii perirenale, fasciei Gerota i a ganglionilor
regionali i paraortici.
Aceast atitudine terapeutic trebuie adoptat n stadiile T1, T2 i chiar
T3, operatorul fiind pregtit s ndeprteze i trombul tumoral extins n vena
cav.
Nefrectomia laparoscopic se poate practica n centrele unde exist
dotarea i experiena doar n cazurile n care tumora nu depete capsula
renal.
Nefrectomia parial sau tumorectomia trebuie luat n discuie n
cazurile n care localizarea tumoral este bilateral sau apariia unei recidive pe
rinichi unic.
Cazurile inoperabile (T4), diagnosticate tardiv, pot beneficia de EMBOLIZARE pentru a
opri sngerarea i ncetini dezvoltarea procesului tumoral. Procedura este urmat de cele mai
multe ori de complicaii: durere, febr, IR, reapariia sngerrii.

Chimioterapia i radioterapia nu i-au dovedit eficacitatea iar


imunoterapia se afl nc la nceput de drum, dei experienele care au folosit
interferon i interleukina 2, au fost promitoare.

IX. TUMORILE RENALE

DE REINUT:

fumatul predispune la apariia tumorilor renale;


din ce n ce mai multe tumori de parenchim renal sunt descoperite
ntmpltor la un examen ecografic complet i competent;
hematuria macroscopic nsoit sau nu de alte simptome trebuie
explorat obligatoriu ecografic, urografic i cistoscopic:
CT (asociat cu RMN) poate oferi informaii capitale privind
existena tumorii, extinderea ei, invazia ganglionilor de vecintate, prezena
metastazelor la distan;
unicul tratament cu viz curativ este nefrectomia lrgit n vas
nchis care ndeprteaz rinichiul ct i grsimea perirenal i ganglionii de
vecintate;
supravieuirea la 5 ani dup nefrectomie n stadiile T1 i T2 este de
83-98%;
tratamentele complementare, adjuvante (chimioterapia, radioterapia)
nu i-au dovedit eficiena nici pre i nici postoperator.

1.

Investigaia primordial pentru stadializarea TNM a tumorilor renale

este reprezentat de:


a.

Ecografie;

b. CT;
c.

UIV;

d. Angiografia cu substracie digitalic


e.

2.

Radiografia renal simpl

Sindromul Stauffer din tumorile renale se caracterizeaz prin:


a.

Hepatosplenomegalie;

IX. TUMORILE RENALE

b. Scderea 2 globulinei;
c.

Disfuncie hepatic;

d. Creterea fosfatazei alcaline;


e.

Creterea amilazemiei

Un pacient n vrst de 60 de ani relateaz c de aproximativ 4 luni


prezint intermitent episoade de hematurie macroscopic nsoite ulterior de
dureri lombare drepte i evacuri de cheaguri. Ecografic se descrie o imagine
cu diametrul de aproximativ 3cm, cu aspect neomogen, contur neregulat,
medio renal drept, cu hidrocalicoz superioar dreapt.
1.

Ce alte investigaii trebuie efectuate n acest caz i de ce?

2.

Care sunt problemele de diagnostic diferenial?

3.

Dac se dovedete a fi o tumor renal dreapt (T2N0M0) care este


soluia terapeutic?

X. TUMORILE UROTELIALE

X. TUMORILE UROTELIALE
TUMORILE UROTELIULUI SUPERIOR

(BAZINET

I URETER)

Au o inciden maxim ntre 40-60 ani, fiind mai frecvente la brbai


(raportul brbai/femei = 3/1).
ETIOLOGIE

Se ntlnesc aceeai factori de risc ca i n cazul tumorilor vezicale.


ANATOMIE PATOLOGIC

Cel mai frecvent este interesat ureterul inferior (70-90%), apoi bazinetul
(10%) i ureterul superior (5%). n 2-5% din cazuri maladia este bilateral, iar
3-4% dintre tumorile ureterale superioare apar la pacieni cu tumori vezicale n
antecedente; dup o tumor primar de sistem pielocaliceal sau de ureter n 3050% din cazuri apare o tumor vezical !
Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliului superior se mpart
n :
90%- carcinom urotelial papilar de tip tranziional;
9%- carcinom epidermoid asociat frecvent cu litiaza i infeciile
urinare cronice;
1%- adenocarcinom;
tumori uroteliale foarte rare: leiomiosarcom, carcinosarcom.
Tumorile uroteliului superior pot penetra frecvent peretele (pielocaliceal /
ureteral) deoarece acesta este foarte subire, i invada precoce esuturile din
jurul bazinetului sau ureterului, respectiv parenchimul renal.

X. TUMORILE UROTELIALE

Extensia limfatic se face n ganglionii paraaortici, paracavi sau pelvini,


n funcie de localizarea tumorii primare.
De asemenea, pot apare i metastaze la distan: ficat, plmni, os, creier.
TABLOU CLINIC

Hematuria macroscopic apare la 70% din pacieni, este total,


capricioas, uneori sunt prezente mulaje ureterale (cheaguri fusiforme
caracteristice). Hematuria microscopic persistent (fr albuminurie sau alte
alterri ale sedimentului urinar) este un semn iniial important.
Piuria (piohematuria) prin infectarea formaiunii tumorale i a urinii
stagnate n amonte de obstacol infecii urinare persistente, rezistente la
tratament.
Durerea lombar (30% din cazuri) este datorat sistemului
pieloureteral prin tumor sau obstruciei cu cheaguri, sau prin infiltrarea
tumoral a filetelor nervoase. Succesiunea n timp a simptomelor (iniial
hematuria urmat de apariia durerilor lombare) este sugestiv pentru o tumor
urotelial nalt sau de parenchim renal.
n cazurile avansate pot apare simptome de tipul tumorii voluminoase
palpabile n flanc, anorexie, caexie.
Pn la 15% dintre pacieni sunt asimptomatici, descoperirea tumorii
fiind incidental prin ecografii fcute pentru alte cauze.
INVESTIGAII PARACLINICE

Analize de laborator: hematurie macro-/microscopic, anemie,


piohematurie (infecie urinar asociat).
Citologia urinar exfoliativ spontan/prin brushing(periaj)
pune n eviden celulele tumorale, se pot realiza studii citogenetice i de

X. TUMORILE UROTELIALE

ploidie cu valoare diagnostic i prognostic; reprezint i o metod de


screening, dar i de urmrire postoperatorie.
Ecografia evideniaz distensia sistemului pielocaliceal, ajut la
diferenierea de calculii radiotranspareni i poate da informaii despre
eventualele metastaze hepatice.
Urografia intravenoas tumorile uroteliale apar ca imagini
lacunare (semn Bergman), trebuind fcut diagnosticul diferenial cu calculii
radiotranspareni, cheaguri sanguine, necroze papilare, compresiuni extrinseci.
Este esenial pentru evaluarea aparatului urinar superior controlateral pentru a
exclude existena leziunilor bilaterale, fapt ce modific conduita terapeutic.
Uretero-pielografia retrograd util n cazul n care rinichiul este
mut urografic sau imaginea sistemului pielocaliceal este neclar la urografia
intravenoas. La pasajul sondei ureterale se poate evidenia semnul Marion:
hematurie n aval de tumor, urin limpede n amonte.
Pielografia anterograd percutanat este mai puin recomandat
datorit posibilitii de nsmnare a traiectului parietal cu celule tumorale.
Computertomografia i Rezonana magnetic nuclear sunt
utilizate pentru diagnostic i stadiere.
Cistoscopia evideniaz tumori vezicale posibil asociate (30-50% din
cazuri), sediul sngerrii nalte (dreapta/stnga), tumori ale ureterului terminal
prolabnd prin orificiul ureteral n vezic.
Ureteroscopia/nefroscopia

exploreaz

vizual

superioar i permit i efectuarea biopsiei.


STADIALIZAREA TNM

T tumora primar:
Tx tumora primar nu poate fi demonstrat;

calea

urinar

X. TUMORILE UROTELIALE

T0 nu exist tumor primar;


Ta carcinom papilar non-invaziv;
Tis carcinom in situ;
T1 tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial;
T2 tumora invadeaz musculatura;
T3 tumora invadeaz grsimea periureteral sau peripelvic
sau parenchimul renal;
T4 tumora invadeaz organele adiacente sau depete
parenchimul renal, n grsimea perinefretic;
N ganglionii limfatici regionali:
Nx implicarea ganglionilor limfatici regionali nu poate fi
demonstrat;
N0 nu exist metastaze limfo-ganglionare;
N1 metastaze ntr-un singur ganglion ce nu depete 2 cm n
cea mai mare dimensiune;
N2 metastaze ntr-un singur ganglion de peste 2 cm, dar nu
mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai
mare de 5 cm;
N3 metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm.
M metastaze la distan:
Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi demonstrat;
M0 nu exist metastaze la distan;
M1 metastaze la distan prezente.
TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIULUI SUPERIOR

Tratamentul chirurgical poate fi radical sau conservator funcie de


stadiu, grading-ul tumoral i localizarea tumorii.

X. TUMORILE UROTELIALE

Nefroureterectomia total cu cistectomia perimeatic reprezint metoda


de elecie, cu intenie de radicalitate, pentru tumorile uroteliului superior. La
pacieni vrstnici cu patologie asociat, cu tumori neinfiltrative, cu grading mic
(G1-G2) se poate practica nefroureterectomie subtotal se las pe loc ureterul
terminal, dei destul de frecvent potate apare cancerul urotelial la nivelul
bontului ureteral restant.
Pentru tumorile unice, superficiale, grading G1-2, mici se poate practica
ureterectomie

segmentar

cu

anastomoz

termino-terminal/

ureterocistoneostomie, mai ales la pacieni cu rinichi unic sau cu tumori


uroteliale bilaterale.
n cazul tumorilor uroteliale multiple, difuze, bilaterale se indic
nefroureterectomie total bilateral urmat de dializ cronic sau transplant
renal (contraindicat n principiu n neoplazii).
Practicarea limfadenectomiei este controvesat deoarece n stadiul
incipient al unei tumori bine difereniate nu este necesar, iar n cazul tumorilor
slab difereniate nu are nici un efect n ameliorarea prognosticului.
Tratamentul endoscopic electrorezecia sau coagularea laser se
adreseaz tumorilor superficiale, preferabil mici sau puine la numr, cu grad
redus de malignitate. Exist riscul de perforaie a peretelui bazinetal sau
ureteral cu diseminarea tumorii i riscul de stenozare a lumenului.
Chimioterapia de contact introducerea la nivelul sistemului pieloureteral, percutan sau prin catererism ureteral retrograd, a unor chimioterapice
antitumorale : Mitomicin-C, Thio-Tepa.
Imunoterapie de contact: BCG-ul este folosit prin instilaie
percutanat n Tcis sau n profilaxia tumorilor superficiale rezecate endoscopic.

X. TUMORILE UROTELIALE

Radioterapia se indic n cazul tumorilor cu grad mare de recuren


ca tratament adjuvant sau pentru ameliorarea durerilor osoase la pacienii cu
metastaze.
Chimioterapia sistemic este indicat numai n cazurile avansate, cu

metastaze prezente, fiind paleativ.


TUMORILE VEZICALE

ETIOPATOGENIA TUMORILOR VEZICALE

Cancerul vezical este considerat a fi a patra neoplazie ca inciden


global la brbatul din rile vestice, dup cel pulmonar, de prostat i de colon
i al doilea neoplasm din sfera urologic, n Europa reprezentnd 5-10% din
toate neoplaziile brbatului;
Riscul de a dezvolta o tumor vezical pn la vrsta de 75 de ani este de
2-3% la brbai i de 0,5-1% la femei; de altfel cancerul vezical este de 4 ori
mai frecvent la brbai dect la femei (ABEN, 1999).

ntre rile unde s-a raportat un

numr semnificativ mai mare de tumori vezicale se numr Italia, SUA, Danemarca, ara bascilor din
Spania, Scoia. La polul opus se situeaz rile n curs de dezvoltare (Algeria, Paraguay, Peru). Rmnnd
n coordonate geografice trebuie spus c neoplasmul vezical este frecvent n rile Orientului Mijlociu i
n Africa, acolo unde o boal parazitar numit schistosomiaz este endemic. Un alt aspect, cel rasial,
trebuie menionat brbaii albi au de dou ori mai multe anse s dezvolte boala dect cei negri, pentru
acetia din urm acest risc fiind chiar mai mic dect pentru femeile aparinnd rasei albe - diferenele
biologice ntre rase ct i cele individuale, n cadrul aceleiai rase, pot modifica diversele faze ale
carcinogenezei (de exemplu capacitatea de a transforma procarcinogenii n carcinogeni sau cea de
reparare a lanurilor ADN). Incidena acestei patologii sub 30 de ani la brbai i 40 de ani la femei este
foarte rar (sub 1 caz la 100.000 de persoane). Situaia se schimb dramatic dup vrsta de 50 de ani,
ajungnd la 107,9 brbai i 25,6 femei la 100.000 (la vrsta de 60 de ani);

Pricipalele grupe de factori incriminai n apariia patologiei tumorilor


vezicale, n fapt aceeai factori care provoac i tumorile de uroteliu superior:
1. Fumatul

X. TUMORILE UROTELIALE

Fumtorii, comparativ cu cei care nu au acest viciu, au de pn la 4 ori mai


multe anse s fie lovii de aceast boal. SILVERMAN (1992) i PARKIN (1994)
avanseaz ideea c 30-50% din toate cancerele vezicale sunt provocate de fumat. Se
pare c perioada de laten sau de inducie este destul de mare, ajungnd la
aproximativ 20 de ani (ABEN, 1999).
Cu ct numrul de igri pe zi/respectiv numrul de ani de fumat este mai
mare cu att crete riscul apariiei cancerului vezical pentru brbaii care fumeaz
mai mult de 20 de igri pe zi, riscul de a dezvolta un neoplasm vezical este de 5 ori
mai mare. Fumul de igar are un impact semnificativ asupra genelor p17 i p53 n
cancerul vezical, ceea ce conduce la ipoteza c anumite carcinogene din fumul de
igar pot provoca alterri ale ADN-ului, provocnd mutaii specifice. Carcinogenul
specific din fumul de igar responsabil pentru drama apariiei tumorii vezicale nu a
fost identificat. Se tie n schimb c nitrosaminele, 2-naftilamina i 4-aminobifenil
sunt prezente, iar creteri semnificative ale metaboliilor triptofanului n urina
fumtorilor au fost demonstrate nc de la sfritul anilor 60. (HOFFMAN i colab,
1969).
2. Factorii ocupaionali
Aceti factori au fost considerai de majoritatea autorilor ca fiind pe locul doi,
dup fumat.
Proporia de cancere vezicale ce pot fi atribuite factorilor ocupaionali pare s
fie ntre 16 i 24%. Dintre locurile de munc acreditate cu un risc important de
cancer vezical se numr: tipografiile, industria materialelor plastice, a cauciucului, a
pielriei, a coloranilor i a vopselelor (carcinogenul incriminat fiind 2-naftilamina).
De asemenea, cei care prin natura profesiei sunt expui la derivai de petrol, praf de
piatr, gaze, erbicide, vapori de vopsea, zinc, solveni au un risc sporit de a dezvolta
aceast boal. S-a observat c i muncitorii din industriile de aluminiu, fier, oel pot fi
afectai ntr-o proporie mai mare prin expunerea la aminele aromatice i
hidrocarburile

aromatice

policiclice

(PAH

de

la

Polycyclic

Aromatic

Hydrocarbours, n englez) ce se gsesc n gudroanele volatile rezultate prin arderea

X. TUMORILE UROTELIALE

crbunilor. Gazele de eapament, n special cele emise de motoarele Diesel conin


cantiti nsemnate de PAH i nitro-PAH, formate prin procese de piroliz, n
particular prin arderea incomplet a materiilor organice (ABEN, 1999).
Substanele dovedite a fi la originea apariiei cancerului vezical sunt: 2-naftilamina, benzidina, 4aminobifenil, 4,4-metilendianilin, 4,4-metilen-bis (cloroaniline), orto-toluidina, 4,4-metilen-bis (2metilanilina),

4-cloro-ortotoluidina,

diclorobenzidina,

ortodianisidina,

formaldehida,

azbest,

metilenclorid, dioxan, aldehidele (ca de exemplu acroleina folosit n industria cauciucului i cea textil).

Alte profesii care, prin specificul lor, pun n contact indivizii cu aceste
substane nocive s-ar prea c sunt: tehnician dentar, frizeri, coafeze, doctori,
lucrtorii n fabricile de hrtie, curtorii chimice, industria textil.
3. Bilharzioza
Infecia provocat de SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM este corelat cu apariia
cancerului vezical ntr-o proporie nsemnat. Astfel n Egipt, unde schistosomiaza
este o boal parazitar endemic printre brbai, carcinomul scuamos, o form
anatomo-patologic a cancerului vezical, este cel mai rspndit neoplasm.
Dei mecanismul carcinogenezei nu este neles pe deplin, cteva studii in vivo i in vitro au artat
c, n cazul acestor infecii bacteriene sau parazitare cronice, se produc mutaii genetice pe cromozomul
11 i 17p. Se consider c formarea nitriilor i nitrailor n cadrul proceselor metabolice parazitare i
bacteriene ale constituenilor normali ai urinii, ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale.

4. Factori virali
Despre implicarea papilomavirusurilor n procesul neoplazic vezical exist date
oarecum contradictorii. Acest ADN virus s-a demonstrat a fi n strns conexiune cu
apariia carcinomului scuamos al colului uterin i carcinoamelor vaginului, uretrei,
regiunii ano-rectale i penisului (WEINER i colab 1992).
5. Ciclofosfamida
De fapt se crede c acroleina, un metabolit al ciclofosfamidei, se afl la originea
acestei agresiuni, responsabil att de cistita hemoragic ct i de cancerul vezical.
Perioada de laten a tumorilor vezicale induse de tratamentul cu ciclofosfamid este
relativ scurt, ntre 6 i 13 ani.
6. Abuzul de analgezice

X. TUMORILE UROTELIALE

Consumul unor cantiti nsemnate de analgezice coninnd fenacetin poate


crete semnificativ apariia de carcinom vezical. Se estimeaz c o cantitate de 5-15
Kg din acest tip de analgezice, consumate ntr-un interval de 10 ani, expun pacientul
acestei patologii att cu localizare vezical ct i renal (fenacetina are o structur
chimic asemntoare coloranilor anilinici).
7.

Ali factori

a. Consumul de alcool, consumul de cafea (nu s-au stns suficient de multe


dovezi care s certifice implicarea acestor factori n apariia tumorilor vezicale)
b. Factorii nutriionali
O implicare a dietei n apariia cancerului vezical este plauzibil att timp ct
toi produii de metabolism sunt excretai prin urin. Exist informaii convingtoare
privind efectul produilor de piroliz din mncruri (amine heterociclice au efect
mutagenic i carcinogenic dovedit), produi care apar la prepararea crnii pe grtar sau
frigerea n tigaie.
Despre rolul protectiv al vitaminelor dintr-o diet bogat n fructe i legume
proaspete s-a scris mult. Un posibil mecanism ar fi acela c vitaminele A, C, E,
Retinolul, Seleniul, prin aciunea antioxidant, detoxific organismul de radicali
liberi, scznd riscul de cancer.
c.

Consumul de ap clorinat

Niveluri ridicate ale clorului n apa de but expun persoanele care consum aceast ap la riscul
mbolnvirii de cancer vezical. Clorinarea apei se face cu scopul de a obine o ap potabil din punct de
vedere microbiologic. n timpul acestui proces clorul reacioneaz cu materialul organic din ap rezultnd
o sum de produi halogenai (trihalometani) ca i cloroformul sau bromoformul.

d.

Condiii medicale favorizante

Infeciile urinare cronice pot sta la baza apariiei tumorilor vezicale - fie
ca rezultat al formrii nitriilor i nitrosaminelor de ctre flora microbian sau
secundar procesului inflamator care presupune o cretere a proliferrii celulare
ce ofer cadrul ideal apariiei greelilor genetice.

X. TUMORILE UROTELIALE

Stagnarea urinii n vezic (printr-un obstacol subvezical ca hiperplazia


benign de prostat, stricturi uretrale etc) este o alt problem ce merit atenie.
Carcinogenii din urin vor avea la dispoziie un timp mai ndelungat pentru a
ataca mucoasa vezical i a induce modificrile ce preced apariia tumorilor
vezicale. nelegem astfel de ce obstacolul subvezical, cu reziduu vezical
infectat, la care se adaug uneori i litiaza vezical, constituie o combinaie
patologic care faciliteaz apariia cancerului vezical.
e. Interaciunea constelaie genetic - factori de mediu
Nu toi cei care lucreaz n industriile cu risc (cauciuc, plastic, vopsele, pielrie etc) i nu toi cei
care fumeaz dezvolt un cancer vezical. Dup cum la unii pacieni recidivele tumorale se in lan iar la
alii boala nu recidiveaz. Aceste constatri au sugerat o anumit susceptibilitate a unor indivizi de a face
aceast boal. Astfel, o activitate de acetilare mai redus, consecina unei structuri genetice, nseamn de
fapt o ncetinire a proceselor de detoxifiere ce poate fi pus n corelaie cu un risc crescut de apariie a
cancerului vezical.
ANATOMIE PATOLOGIC

Dintre toate tumorile vezicale, 95% sunt reprezentate de tumori de origine


urotelial. Dintre acestea varietatea cea mai mare, i anume 90%, o reprezint
carcinomul tranziional, urmat de carcinomul cu celule scuamoase, descoperit la 5%
din pacienii cu o neoplazie vezical i forme mixte detectate la restul de 5%.
Adenocarcinoamele

vezicale

ca

sarcoamele

(rabdomiosarcoame

leiomiosarcoame), carcino-sarcoamele, limfoamele, carcinoamele cu celule mici


denumite i neuroendocrine sint forme mai rar intilnite in practica onco-urologica.
Din punct de vedere a diagnosticului anatomo-patologic, rolul medicului
anatomo-patolog este de a transmite medicului urolog date ct mai clare despre:
clasificarea histologica a tumorii, tipul tumorii (papilar, non-papilar sau combinat),
marimea ei i gradul de infiltrare n peretele vezical, citologia urinar - prezena de
celule tumorale n lichidul de spltur vezical, grading-ul tumoral (GI bine
difereniat, GII moderat difereniat, GIII slab difereniat) i stadializarea, starea
mucoasei adiacent procesului tumoral.

X. TUMORILE UROTELIALE

Stadializarea TNM a carcinoamelor de vezic urinar.


Stadiul TNM

Nivelul de invazie

Ta

Carcinom papilar neinvaziv

Tis

Carcinom in situ

T1

Tumora care invadeaza lamina propria

T2

Tumora care invadeaza stratul muscular

T2a

Tumora care invadeaza stratul muscular superficial

T2b

Tumora care invadeaza stratul muscular profund

T3

Invazie la nivelul tesutului perivezical

T3a

Microscopic

T3b

Macroscopic - prezenta unei mase extravezicale

T4

Invazie la nivelul structurilor adiacente

T4a

Invazia prostatei, uterului, vaginului

T4b

Invazia peretelui pelvin sau/si abdominal

N1-N3

Prezenta metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici

N1

Metastaze ganglionare regionale < 2 cm

N2

Metastaze ganglionare regionale 2 5 cm

N3

Metastaze ganglionare regionale < 5 cm

Metastaze la distanta

TABLOUL CLINIC

Prezent n 60-80% din cazuri hematuria este simptomul cel mai frecvent al
bolii. O tumor vezical care snger abundent poate provoca o hematurie total, dar
de cele mai multe ori, tumorile vezicale dau o hematurie terminal, atunci cnd,
golindu-se, vezica "se contract" pe tumor.
Fie c apare de la nceput pn la sfritul actului micional, fie c apare doar la
sfrit, hematuria este capricioas, spontan, mai mult sau mai puin abundent. Toate
crile de urologie menioneaz faptul c hematuria este rebel la tratament.

X. TUMORILE UROTELIALE

i hematuria invizibil, hematurie microscopic, poate fi (unicul) semn al


patologiei tumorale vezicale.Singurul examen care autentific hematuria este
examenul microscopic. Se poate vorbi de hematurie microscopic dac sunt depistate
mai mult de 10 globule roii pe mm3 de urin proaspt emis (sub aceast cifr
diagnosticul este exclus). n cadrul capitolului URGENE UROLOGICE discutm pe
larg despre problematica hematuriei, acest simptom fiind deosebit de important pentru
diagnosticul suferinelor urologice.
Cistita tumoral este prezent n 45% cazuri (GEAVLETE, 1997), este deosebit
de cistitele de alt cauz prin caracterul dominant hemoragic i intensitatea durerilor,
rebele la tratament. De altfel, durerile - ce nu contenesc nici ziua nici noaptea - alturi
de polakiurie, intoxicaia tumoral i sindromul anemic prin spolierea hemoragic
afecteaz evident starea general a pacientului. Aceti pacieni relateaz despre faptul
c urina este urt mirositoare, fetid, fapt explicat prin necroza tumoral
suprainfectat.
Din pcate experiena practic ne-a pus i n faa unor forme clinice atipice, cu
prognostic ntunecat, forme clinice care aparin tumorilor vezicale infiltrative. Astfel,
dac tumora vezical invadeaz ambele orificii ureterale, consecina fiziopatologic va
fi apariia insuficienei renale cronice. Dac se produce invazia filetelor nervoase
pelvine tabloul clinic va fi dominat de durerile pelvine, dureri ce pot aduce n discuie
o sum de diagnostice, mai ales la femei. Nu am ntlnit n practica curent dar apare
descris

literatur

forma

clinic

cu

durere

lombar,

secundar

ureterohidronefrozei determinat de invazia orificiului ureteral respectiv.


Semnele clinice determinate de localizrile metastatice (osoase, pulmonare,
hepatice) pot constitui tabloul iniial al bolii la un numr de pacieni.
Examenul clinic al pacientului cu tumor vezical nu aduce multe date de
certitudine. Examenul urinii la momentul emisiei poate indica prezena hematuriei
care, atunci cnd este unic simptom, trebuie s ne orienteze spre patologia tumoral.
Atunci cnd hematuria este abundent i se produce retenie prin cheaguri vezica se
poate palpa.

X. TUMORILE UROTELIALE

Tueul rectal combinat cu palparea hipogastric poate oferi, la pacienii slabi,


informaii despre tumor, dar cel mai corect aceast manevr trebuie fcut sub
rahianestezie, pentru a edifica urologul despre gradul de infiltrare tumoral. Nu trebuie
s creditm examenul clinic cu mai mult dect poate: un examen clinic normal nu
exclude diagnosticul de tumor vezical !
Recapitulnd, diagnosticul clinic al tumorii vezicale se bazeaz n primul rnd
pe anamnez, hematuria fiind simptomul principal de alarm.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC

al tumorilor vezicale

Examene de laborator:

snge: necaracteristice;
urin: hematurie, n caz de cistit de nsoire leucociturie, bacteriurie,
evidenierea germenilor, antibiogram;
Citologia urinar exfoliativ (din urina de diminea neconcentrat) reprezint o metod de
screening la pacienii cu risc sau pentru urmrirea evoluiei tumorilor superficiale dup rezecie. Celulele
tumorale au nucleii mrii i hipercromatici; examenul este cu att mai sensibil cu ct gradul de
difereniere celular este mai redus.
Citometria n flux presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu colorant pentru ADN
(fluocrom) i examinarea sub LASER. Cu ajutorul unui citometru se calculeaz fluorescena emis de
ADN. n raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc grupele de celule ca : negative,
suspecte sau posibil maligne.
Evaluarea citogenetic const n stabilirea numrului de cromozomi i aprecierea morfologiei lor
n celulele esutului tumoral. Tumorile cu muli cromozomi au prognostic defavorabil, iar cromozomii
anormali (forme gigante, n inel, cu brae inegale, cu centromer localizat atipic) indic tentina la recidiv
i prognostic nefavorabil.

Ecografia suprapubian sau transrectal poate pune n eviden tumorile


exofitice vezicale (tipul papilar), mai puin pe cele infiltrative.
Urografia intravenoas imaginea tipic de tumor vezical este de defect de
umplere vezical sau imagine lacunar; uneori se asociaz ureterohidronefroza ceea ce
semnific invazia detrusorului. n plus, mai poate arta concomitena cu tumori
uroteliale nalte.

X. TUMORILE UROTELIALE

CT i RMN sunt utile n determinarea infiltraiei parietale a tumorii, a


infiltraiei n organele vecine i n gaglionii pelvini.
Uretrocistoscopia confirm prezena tumorii evideniate indirect prin alte
metode, stabilete numrul, tipul macroscopic al tumorii (papilar, sesil, infiltrant) i
raportul cu colul vezical i cele dou orificii ureterale. Atunci cnd este efectuat sub
anestezie permite i recoltarea de fragmente pentru examenul histopatologic singurul
care poate pune diagnosticul pozitiv.
Fotosensibilizarea const n impregnarea tumorilor superficiale, ce nu pot fi
recunoscute cistoscopic, cu acidul 5-aminolevulinic i examinarea n lumin
ultraviolet, apoi electrorezecie (TUR-V) sau fotocoagulare LASER.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

cu alte afeciuni care pot determina hematurie:

cistit cronic hemoragic; diverse inflamaii: uretrit, pielonefrit, glomerulonefrit,


diverticulit sigmoidian, boala Chron; carcinom de bazinet, ureter, prostat, uretr;
venectazii prostatice; litiaz urinar; TBC uro-genital; terapie cu Trombostop,
Aspirin, Heparin, chimioterapice (Ciclofosfamid, Metrotrexat); boli hematologice
(leucemie, boala Hodgkin, plasmocitom).
TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE

Protocolul de tratament depinde n cea mai mare parte de caracteristicile tumorii


vezicale: tumor superficial sau infiltrativ, localizarea i numrul tumorilor.

Tratamentul tumorilor vezicale superficiale (Ta, Tis, T1)


Tratamentul chirurgical de elecie este reprezentat de electrorezecia
transuretral (TUR-V), electrocauterizarea sau vaporizarea LASER ( care are
dezavantajul c nu ofer material biologic pentru examen anatomopatologic).
Tratamentul adjuvant instilaional intravezical este indicat la pacienii cu risc
crescut de recurene tumorale (sau care prezint deja recurene), tumori multiple, cu
grad nalt de anaplazie (GII, GIII) sau carcinom in situ. Instilaiile se ncep dup
efectuarea electrorezeciei, se folosesc anumite protocoale i se fac cu diferii ageni:

X. TUMORILE UROTELIALE

BCG (vaccin cu germeni atenuai de Micobacterium Bovis) cu rol de


stimulare a rspunsului imun local;

citostatice (chimioterapice): Doxorubicina, Thiotepa, Mitomicina C,


Epirubicina;

Interferonul cu nsuiri antiproliferative i imunostimulante.


Chimioterapia sistemic i radioterapia nu au dat rezultate satisfctoare n
tratamentul tumorilor vezicale superficiale efectele secundare depind beneficiile.
Cistectomia radical este indicat n cazul tumorilor superficiale (Ta-T1) cu grad
nalt de anaplazie (GIII) sau asociate cu plaje de carcimon in situ i se poate efectua de
la nceput sau n caz de ineficien a electrorezeciei asociat cu terapie topic
instilaional.

Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative (T2, T3, T4)


Cistectomia parial este indicat n cazul tumorilor infiltrative nu foarte
voluminoase cu condiia s fie localizate pe peretele posterior, pereii laterali sau
calota vezical astfel nct s permit excizia peretelui vezical pe 2-3 cm n jurul bazei
de implantare i s nu fie prezent carcinomul in situ sau atipii ale mucoasei vezicale
sau uretrale.
Cistectomia radical presupune ablaia vezicii urinare, prostatei i veziculelor
seminale (respectiv uter, anexe, 1/3 superioar a vaginului i uretra la femeie), esutul
celulo-grsos pelvian i limfadenectomie regional. Este necesar realizarea unei
derivaii urinare : ureterostomie cutanat, ureterocolostomie, pung rectosigmoidian
Mainz II, vezic de substituie ortotopic (soluia ideal), derivaie continent cutanat
(necesit cateterism evacuator intermitent).
Chimioterapia sistemic (Metotrexat, Adriamicin, Vinblastin) i radioterapia
extern se pot folosi ca terapie neoadjuvant sau adjuvant(dup cistectomie) cu
scopul de a stabiliza periferia microextensiilor tumorale ("down staging") i
metastazele ganglionare regionale, de a reduce potenialul de diseminare a celulelor
tumorale

timpul

interveniei

chirurgicale

respectiv

de

micrometastazelor ce sunt adesea prezente la momentul diagnosticului

inhibare

X. TUMORILE UROTELIALE

Radioterapia se poate folosi i ca tratament "de salvare" n tumorile inoperabile.


Alte tratamente paleative folosite cu scopul de a opri hemoragia sunt : instilaiile
vezicale cu formol sau alcool absolut, electrorezecia/cistectomia de hemostaz,
embolizarea arterei hipogastrice.
PROGNOSTIC

Evoluia natural a tumorilor vezicale este condiionat de tendina la recidiv


tumoral i de progresiunea spre infiltraie tumoral i/sau metastazare.
Aproximativ 80% dintre tumorile vezicale superficiale, indiferent de gradul de
difereniere, vor recidiva n primii doi ani de la tratamentul tumorii primare, motiv
pentru care trebuie efectuate examene cistoscopice periodice iniial la 3 luni i apoi la
6 luni pentru a diagnostica precoce aceste recidive. Protocolul de urmrire
postoperatorie mai cuprinde examene urografice (anual sau bianual) i citologie
urinar.

Supravieuirea la 5 ani este de 81% pentru pacienii cu tumori vezicale


superficiale (Ta, T1, Tis), scznd la 53% pentru cei cu T2, respectiv 39% pentru T3 i
25% pentru stadiul T4.
DE RETINUT:

Cea mai frecvent localizare a tumorilor vezicale nalte este ureterul


inferior (70-90%), apoi bazinetul (10%) i ureterul superior (5%).
Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliului superior sunt n
marea lor majoritate (90%) carcinom urotelial papilar de tip tranziional.
Hematuria macroscopic apare la 70% din pacieni, este total,
capricioas, uneori sunt prezente mulaje ureterale (cheaguri fusiforme
caracteristice).
Utile diagnosticului de tumor urotelial nalt sunt: urografia,
ecografia, ureteroplielografia retrograd, ureteroscopia diagnostic, citologia
exfoliativ.

X. TUMORILE UROTELIALE

Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint


metoda de elecie, cu intenie de radicalitate, pentru tumorile uroteliului
superior.
1. Care dintre urmtoarele manifestri clinice pot fi ntlnite la un
pacient de 60 de ani cu tumor urotelial situata n bazinet
a.

hematurie

b.

dureri lombare aparute naintea hematuriei macroscopice

c.

polakiurie nsoit de usturimi micionale

d.

febr

e.

piurie

2. Tumorile de uroteliu localizate n bazinet pot fi asimptomatice i


descoperite ntmpltor ecografic?
a.

Nu, deoarece hematuria determin pacientul s se adreseze medicului

b.

Nu, deoarece hematuria este prezent n toate cazurile

c.

Da

d.

Da, dar ntr-un numr foarte restrns de cazuri, sub 1%, practic
neglijabil

e.

Nici o variant corect

Un pacient de 55 de ani, maistru la o rafinrie de petrol cu vechime de 35


de ani, se adreseaz medicului de familie pentru dureri colicative lombare
drepte, aprute la aproximativ o sptamn de cnd pacientul a semnalat
eliminarea de urini hematice, cu mici cheaguri. Medicul de familie, dup ce i
administreaz un calmant, il invit pe pacient s urineze i constat o urin de
aspect macroscopic normal.
1. Care este principala suspiciune diagnostic avnd n vedere datele
menionate mai sus?

X. TUMORILE UROTELIALE

2. Care sunt investigaiile recomandate ntr-un astfel de caz?


3. Dac urografia relev o imagine neconcludent la nivelul bazinetului
drept, care este investigaia ce poate trana diagnosticul?

XI. TUMORILE PROSTATEI

XI. TUMORILE PROSTATEI


HIPERPLAZIA BENIGN DE PROSTAT

Una din suferinele pe care medicul de familie trebuie s o cunoasc datorit


adresabilitii pacienilor este hiperplazia benign de prostat, denumit nc, incorect
adenomul de prostat. Puini sunt brbaii aparinnd vrstei a III a care se pot luda c urineaz
fr efort sau nu se trezesc noaptea pentru a urina! n msura n care medicul de familie
nelege s se implice n diagnosticul i tratamentul acestei patologii larg rspndite, n aceeai
msur suferina pacientului va fi mai mic!
DEFINIIE:

Adenomul de prostat este o tumor benign, omogen,

ncapsulat ce se dezvolt n prostata central.


Dimensiunile normale ale prostatei la adult sunt de 4/3/2 cm i
aceasta are o greutate de 15-20 grame.
McNeal a realizat o mprire "zonal" a prostatei n funcie de
elementele structurale:
zona periferic cuprinde 75% din esutul glandular, n care cel mai
adesea se dezvolt adenocarcinomul de prostat;
zona central cuprinde 20% din esutul glandular fiind n contact
cu uretra numai n zona de deasupra lui verum montanum;
zona tranziional 5% din prostat situat n jurul uretrei i a lui
verum montanum i e format din glandele periuretrale;
zona fibro-muscular alctuit din elemente dispuse pe suprafaa
anterioar a prostatei avnd rol n funcia de sfincter exercitat de uretr.
ETIOPATOGENIE

Adenomul de prostat se prezint sub forma unor noduli stromali


dezvoltai n jurul acinilor glandulari periuretrali; aceti noduli sunt formai fie

XI. TUMORILE PROSTATEI

din elemente glandulare (adenom), fibre musculare (miomi) sau elemente


fibroase stromale (fibromi), sau din asocierea celor trei, n diferite proporii
(adeno-fibro-miom).
Exist mai multe teorii etiopatogenice privind apariia adenomului
periuretral:
teoria stromal (a reinduciei, McNeal) proliferarea i formarea de
esut glandular prin revenirea capacitii mezenchimului sinusului urogenital
de a prolifera i forma esut prostatic (aa cum se ntmpl n luna a III-a a
vieii intrauterine), sub stimulare androgenic;
teoria hormonal prostata este o gland androgen dependent
(eunucii nu dezvolt niciodat adenom de prostat). Odat cu mbtrnirea
scade secreia de testosteron i crete progresiv conversia testosteronului seric
n estrogeni la nivelul esutului adipos, estrogeni care stimuleaz hiperplazia
stromal. Chiar dac producia testicular de testosteron scade, globulina de
transport a acestuia (SHBC Sex Hormone Binding Globuline) crete i
faciliteaz traversarea activ prin peretele celulei prostatice a testosteronului
care, n proporie de 90%, este transformat prin intervenia 5- reductazei n
forma activ dihidrotestosteron cu afinitate crescut pentru receptorii
nucleari, stimulnd secreia de ARN mesager. Concentraia de DHT n celule
adenomatoase este de 4-5 ori mai mare dect n celulele prostatice
normale.
n afar de androgeni i estrogeni, i ali hormoni prolactina, hormonul
somatotrop, TRH au fost identificai n celula adenomatoas prostatic i ar
putea s aib rol n etiopatogenia acestuia.
n cazul adenomului de prostat se produce o hiperplazie celular
(creterea numrului de celule) i nu o hipertrofie a celulei individuale, ci a

XI. TUMORILE PROSTATEI

glandei n ntregul ei de unde denumirea de hiperplazie prostatic benign


(HBP).
ANATOMIE PATOLOGIC

Structura macroscopic intim a HBP este dat de transformarea


nodular a elementelor epiteliale i stromale combinate n proporii variate:
HBP fibromuscular, stromal, muscular, fibro-adenomatos sau fibro-mioadenomatos. Cel mai adesea procesul de hiperplazie intereseaz toate
componentele histologice, adenomul fiind de fapt un adeno-mio-fibrom.
Greutatea adenomului variaz ntre 20g i 150-200g.
Prin cretere esutul adenomatos comprim esutul prostatic de vecintate
ce va forma o adevrat capsul chirurgical(fibroas sau fibro-muscular)
care nu trebuie depit n cursul tratamentului chirurgical (clasic sau
endoscopic).
FIZIOPATOLOGIA HBP

Consecinele apariiei i dezvolttii adenomului de prostat sunt date de modificrile


aduse de prezena acestuia la nivelul uretrei supramontanale care va fi alungit de la 23cm (dimensiunile normale) pn la 5-7cm i comprimat de lobii laterali, micorndu-i-se
lumenul, i de mecanismul de clapet asupra orificiului colului vezical n cazul dezvoltrii
unui lob median. Va avea loc un adevrat conflict ntre vezica urinar, care ncearc s-i
evacueze coninutul, i rezistena regiunii cervico-uretrale.
Pentru a depi obstacolul din calea eliminrii urinii, vezica urinar va suferi modificri:
iniial detrusorul se hipertrofiaz progresiv (aspect cistoscopic de celule i coloane, iar n
stadiul avansat diverticuli de pulsiune); dac obstacolul persist, musculatura vezical se va
decompensa i va apare reziduul vezical. Cnd acesta va depi capacitatea fiziologic
vezical de 300ml apare distensia vezical (retenie cronic incomplet de urin cu distensie
vezical).
Prezena adenomului neglijat mult timp determin i un rsunet nalt:
ureterohidronefroz bilateral i n final insuficien renal. Cauzele rsunetului nalt sunt:
hipertrofia detrusorului tranguleaz ureterele n traiectul lor intramural;

XI. TUMORILE PROSTATEI

hiperpresiunea intravezical reprezentat prin reziduu, face dificil eliminarea urinii


din uretere i modific traiectul implantrii vezicale a ureterelor;
ascensionarea trigonului mpins de dezvoltarea adenomului favorizeaz angularea
ureterelor (uretere n crlig de undi) la locul ncrucirii cu canalele deferente;
refluxul vezico-ureteral prin deteriorarea mecanismelor antireflux.
MANIFESTRI CLINICE

Debutul simptomatologiei se produce n peste 80% din cazuri la brbai


n vrst de peste 50 de ani.
Etapelor evolutive anatomo-patologice i fizio-patologice le corespund
manifestri clinice de asemenea etapizate:
1. faza de prostatism:polakiurie nocturn moderat (2-3 miciuni pe
noapte); disurie; senzaie de corp strin n rect, erecii nocturne, etc.;
2. faza de retenie incomplet de urin fr distensie accentuarea
simptomatologiei menionate;
3. faza de retenie incomplet de urin cu distensie reziduu vezical
peste 300ml.
O alt clasificare mparte simptomele HBP n dou categorii:
a.

simptome obstructive: jet urinar slab, urinare dificil, disurie,


picurare postmicional, retenie de urin, fals incontinen urinar
(pseudoincontinen) prin prea-plin;

b.

simptome iritative: imperiozitate micional, polakiurie, mai ales


nocturn, durere suprapubian.

Simptomele sunt mai accentuate n sezonul rece, dup mese copioase,


ingestie de alcool, diurez forat i administrarea de droguri stimulante.
Examenul fizic ncepe cu tueul rectal care va constata urmtoarele:
prostat mrit de volum, an median ters, consistena este elastic, uniform,

XI. TUMORILE PROSTATEI

marginile sunt bine delimitate, suprafaa este neted, glanda n ansamblul ei


poate fi relativ mobil. Palparea hipogastric poate detecta prezena globului
vezical: tumor hipogastric bine delimitat, de consisten elastic, mat la
percuie, dureroas, care nu-i modific localizarea cu schimbarea poziiei.
Manifestrile clinice de ordin general devin vizibile atunci cnd
bolnavul este uremic: grea, vrsturi, paloare tegumentar, edeme gambiere,
somnolen, halen uremic.
Pentru o mai facil codificare, aprecierea gradului de severitate i
precizarea unei alternative terapeutice adecvate fiecrui pacient n parte au fost
enunate mai multe scoruri prostatice - IPSS- cel mai utilizat.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

cu alte afeciuni obstructive subvezicale:

cancerul de prostat; tumori vezicale superficiale sau infiltrative cu dezvoltare


spre colul vezical, obstrundu-l; litiaza vezical; stricturile uretrale; tumorile
uretrei; calculii uretrali; stenoza de meat uretral; fimoza i parafimoza; corpi
strini vezicali sau uretrali.
COMPLICAII:

a. infecioase: adenomita, orhiepididimita, cistite, pielonefrite;


b. retenia de urin: retenia incomplet de urin fr distensie
vezical, retenia incomplet de urin cu distensie vezical, retenia
complet cu glob vezical dureros sau cu glob vezical moale, flasc,
nedureros la bolnavul cu insuficien renal cronic;
c. hematuria macroscopic prin ruperea varicelor mucoasei ce
acoper adenomul sau ex vacuo (dup cateterism evacuator)
datorat hemoragiei capilare ce rezult prin decomprimarea brusc i
dilatarea vaselor pn atunci colabate de ctre hiperpresiunea
intravezical;

XI. TUMORILE PROSTATEI

d. litiaza vezical;
e. diverticuli vezicali secundari;
f. ureterohidronefroza cu evoluie spre insuficien renal.
EXAMENE PARACLINICE

Tabloul biochimic cuprinde explorrile de rutin efectuate n


perspectiva oricrei intervenii chirurgicale: hemoleucogram, glicemie, probe
hepatice, probe de coagulare, uree, creatinin, sumar de urin i urocultur,
uree urinar.
Uroflowmetria (debitmetria Q) determin fluxul urinar maxim
(Qmax) i mediu (Qmed), volumul maxim (peak flow), durata ntregului act
micional i cantitatea de urin eliminat.
Scderea debitului maxim (normal 20ml/sec), a celui mediu (12ml/sec),
alungirea duratei miciunii (10-12sec) sunt nespecifice i pot fi datorate
oricrei cauze de obstrucie subvezical sau unor tulburri n contracia
detrusorului (pentru diagnosticarea crora este util cistomanometria).
Ecografia efectuat pe cale hipogastric, endorectal sau chiar
endouretral relev creterea de volum a glandei prostatice pe seama zonei
tranziionale, structura prostatei, prezena i cantitatea reziduului vezical,
existena litiazei vezicale secundare, a diverticulilor vezicali etc. Estimarea
volumului prostatei (dup formula V=diametrul longitudinal X diametrul
transversal X diametrul sagital X 0,53) permite aprecierea tipului de
intervenie chirurgical: pentru volume (sau greutate deoarece 1cm3~1g esut
prostatic) sub 60cm3 se practic electrotezecie trasuretral (TUR-P), iar peste
aceast valoare adenomectomie chirurgical clasic.
Radiografia reno-vezical simpl permite vizualizarea calculilor
vezicali secundari, a litiazei prostatice.

XI. TUMORILE PROSTATEI

Urografia intravenoas evideniaz morfologia i funcionalitatea aparatului


urinar superior i inferior: ureterohidronefroz bilateral simetric, uretere pelvine n crlig
de undi, amprenta prostatic, aspectul de vezic de lupt cu perei ngroai, celule i
coloane, prezena de diverticuli vezicali, imagini lacunare vezicale calculi vezicali radiotranspareni, reziduu vezical postmicional. Nu se face de rutin, ci doar atunci cnd suferina
prostatic este nsoit de complicaii sau alte manifestri din sfera urologic.

Uretrocistoscopia este util deoarece ofer informaii cu privire la:

prezena unor leziuni asociate nedepistate prin celelalte metode


paraclinice: stricturi uretrale, tumori vezicale, calculi vezicali,
diverticuli vezicali;

dimensiunile adenomului fiind de ajutor pentru stabilirea tipului


interveniei chirurgicale endoscopic sau chirurgical clasic;

poziia orificiilor ureterale informaie util n cazul TUR-P dar


i al adenomectomiei transvezicale.

TRATAMENTUL

Tratamentul hiperplaziei benigne a prostatei cuprinde 4 categorii de


metode, toate avnd acelai scop: mbuntirea calitii vieii pacienilor.
1. Supravegherea atent a pacientului (watchful waiting) este
recomandat pacienilor cu simptome moderate, care nu au un impact major
asupra activitii zilnice (scorul simptomatic este mai mic dect 7); controale
uterioare vor stabili dac strategia terapeutic trebuie schimbat.
2. Tratamentul medical trei clase de medicamente sunt luate n
discuie:
a.

Inhibitori de 5--reductaz (ce transform testosteronul n DHT):


finasterid (Proscar) pot reduce volumul prostatei cu 20-30%,
mbuntesc scorul simptomelor cu 15% i determin ameliorri ale
fluxului urinar; medicamentul este mai activ la pacienii cu prostate

XI. TUMORILE PROSTATEI

mai mari de 40g, iar efectele maxime se ating dup minim 6 luni de
tratament continuu; efectele secundare sunt minime i sunt legate
doar de aspecte ale vieii sexuale. Introdus recent medicamentul
AVODART

(Dutasterid) este primul compus care inhib att

izoenzima de tip I ct i pe cea de tip II ale 5 alfa-reductazei.


Reducerea volumului prostatic ct i creterea debitului urinar sunt
percepute la 1 lun de zile de la administrare, n condiiile n care
AVODART (1tb/zi)

b.

este bine tolerat.

Alfa-blocantele (Alfuzosin, Tamsulosin) acioneaz asupra


componentei dinamice a obstruciei din HBP provocat de
tonicitatea crescut a fibrelor musculare netede localizate la nivelul
prostatei, uretrei i, mai ales, la nivelul colului vezical (adenomul
reprezint o adevrat spin iritativ); determin ameliorri cu 2050% ale scorurilor IPSS i mbuntiri ale fluxului urinar cu 2030% care se instaleaz n primele 48 ore i se menin pn la 42 luni
n contextul tratamentului. Cele mai importante efecte secundare ale
-blocantelor sunt: cefalee, ameeli, hipotensiune ortostatic, astenie,
congestie nazal i ejaculare retrograd (prin reducerea tonusului
sfincterului intern neted sperma va fi evacuat spre vezic n timpul
ejaculrii).

c.

Fitoterapia (extracte de Serenoa Repens) cu efect moderat de inhibare a 5-reductazei, i slab efect antiinflamator i antiedematos; eficacitatea ei rmne de
certificat prin studii viitoare.

3. Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii:


episoade repetate de retenie acut de urin;
retenie cronic complet de urin;
reziduu vezical important (peste 100ml) sau infectat;

XI. TUMORILE PROSTATEI

sngerare important de la nivelul adenomului;


litiaza vezical secundar;
diverticuloza vezical;
distensia aparatului urinar superior (ureterohidronefroza);
eecul tratamentului medical;
preferina pacientului pentru un tratament cu rezultate imediate i de
durat;
asocierea cu hernie inghinal (pentru a preveni recidiva acesteia dup
cura chirurgical).
Tratamentul chirurgical poate fi clasificat n 2 categorii:
1. Tratamentul endoscopic (endourologic) care cuprinde:
a.

rezecia endoscopic a prostatei (TUR-P) reprezint standardul de


aur al tratamentelor actuale n HBP; se adreseaz adenoamelor de
dimensiuni mai reduse (sub 60g), care pot fi rezecate n mai puin de
60 de minute pentru a se preveni apariia sindromului post-TURP
(absorbia intravascular important a lichidului de irigaie vezical prin plexurile
venoase prostatice i periprostatice deschise n timpul interveniei, antrennd o
hemodiluie

hipervolemic

cu

HTA,

hiponatremie,

hemoliz,

confuzie,

somnolen, convulsii apoi com); alte posibile complicaii: sngerarea, perforaia


capsulei prostatice sau a jonciunii prostato-vezicale, lezarea sfincterului uretral
extern (incontinen definitiv de urin), lezarea orificiilor ureterale (stenoz sau
reflux vezico-ureteral), epididimita acut, scleroza de col vezical, stricturi uretrale;
ejaculare retrograd;

b.

incizia transuretral a prostatei (ITUP) indicat n adenoamele mici


(20-30g) i o lungime a uretrei prostatice scurt; alte dou indicaii
speciale ale ITUP sunt reprezentate de pacienii tineri n plin
activitate sexual pentru pstrarea ejaculrii anterograde, i bolnavii

XI. TUMORILE PROSTATEI

vrstnici cu comorbiditi severe ce nu suport o rezecie de prostat


sau o operaie deschis;
2. Tratamentul chirurgical clasic (operaia deschis) este indicat
pentru adenoamele mari, voluminoase, peste 70-80g, i a celor asociate cu
calculi vezicali voluminoi sau diverticuli vezicali, care au doar soluie
chirurgical. Adenomectomia (ablaia adenomului de prostat) se poate face
dup mai multe procedee: suprapubian transvezical, retropubian (Millin).
Complicaii postoperatorii: hemoragii, infecii urinare favorizate de prezena
sondei uretro-vezicale, orhiepididimita, infecii parietale, fistule vezicocutanate, incontinen urinar, tulburri de ejaculare.
4. Alte tratamente utilizate n HBP:
tratamentul cu LASER se bazeaz pe efectul termic al radiaiei care produce o
distrucie tisular prin necroz de coagulare; reprezint o tehnic relativ nou i doar puine
studii au fost raportate pe aceast tem; este recomandat pacienilor care se afl sub tratament
cu anticoagulante i celor ce doresc s menin o ejaculare normal;
termoterapia cu microunde transuretral (TUMT) induce necroza n esutul
prostatic, fapt benefic pentru deblocarea colului, dar nsoit de riscurile inerente privind
distrugerea filetelor nervoase intraprostatice sau a alfa-receptorilor;
criochirurgia prin rcire cu azot lichid la -1600C timp de 4-6 min. se produce o
cristalizare a apei intra- i extracelulare cu distrucie tisular; nu necesit anestezie i nu exist
risc hemoragic. Indicaii: pacieni cu status neurologic precar la care riscul prbuirii
tensionale poate fi fatal, tratament cu anticoagulante, insuficien respiratorie sever, pacieni
cu coxartroz la care poziionarea pentru TUR-P este imposibil.
ablaia esutului prostatic utiliznd radiofrecvene joase (TUNA) ce produc
necroz tisular;
injectarea intraprostatic de etanol pe cale percutanat perineal sub ghidaj
ecografic sau transuretral;
simpla montare de sond uretro-vezical la bolnavii gravi, tarai, vrstnici;
montarea de proteze endo-uretrale prostatice reprezint o alternativ de
tratament paleativ la pacienii la care intervenia chirurgical nu poate fi practicat;

XI. TUMORILE PROSTATEI

DE REINUT:

termenul de prostatism a fost nlocuit n literatura occidental cu cel


de LUTS (low urinary tract syndrome) pentru a nu restringe gama afeciunilor
care provoac astfel de simptome doar la cele prostatice;
dimensiunile normale ale prostatei adultului sunt 4/3/2 cm iar
greutatea de 15-20 de grame;
din punct de vedere anatomic, hiperplazia benign de prostat este
reprezentat de un adeno-fibro-miom, deci din punct de vedere tiinific
denumirea de adenom de prostat este incorect;
diagnosticul acestei afeciuni este susinut de: examenul digital rectal,
echografie prostatic, vezicala, renal, uroflowmetrie;
foarte muli pacieni se prezint la medic n faza de retenie cronic
incomplet de urin, cu sau fr distensie;
evacuarea vezicii prin sond vezical la un pacient cu retenie cronic
complet de urin se face n condiii de asepsie i antisepsie, n picatur lent,
prevenind astfel hematuria ex vacuo;
dintre tratamentele medicale i-au dovedit eficacitatea: AlfuzosinXatral SR, Tamsulosin- Omnic, i Finasterida- Proscar.
indicaiile tratamentului chirurgical: episoade repetate de retenie
acut de urin; retenie cronic complet de urin; reziduu vezical
important (peste 100ml) sau infectat; sngerare important de la nivelul
adenomului; litiaza vezical secundar; diverticuloza vezical; distensia
aparatului urinar superior (ureterohidronefroza); eecul tratamentului medical;
preferina pacientului pentru un tratament cu rezultate imediate i de durat;
asocierea cu hernie inghinal (pentru a preveni recidiva acesteia dup cura
chirurgical);

XI. TUMORILE PROSTATEI

tratamentul chirurgical care ofer maxima eficacitate n condiii de


minim agresivitate (golden standard) este rezecia endoscopic de prostat;
cicatrizarea lojei prostatice dup TUR-P sau adenomectomie
transvezical dureaz pn la 3 luni postoperator; fiind necesar monitorizarea
clinic, ecografic i bacteriologic a pacientului;
medicul de familie trebuie s efectueze la orice pacient cu simpome
iritative sau obstructive vezicale tueul rectal i s-l ndrume spre laborator
(uree, creatinina, ex. de urina, urocultur) i ex. ecografic (prostat, vezic,
rinichi, reziduu vezical).
1. Care din urmtoarele afeciuni urologice se poate nsoi de polakiurie
i disurie:
a.

Strictura uretral

b.

Neoplasmul de prostat

c.

Calcul ureteral pelvin

d.

Hiperplazia benign de prostat

e.

Toate variantele corecte

2.

Unui pacient diagnosticat cu hiperplazie benign de prostat


(ecografic - prostata de 45 49 50 mm, un lob median proeminent n
vezic), cu un reziduu ecografic de 300 de ml i vom recomanda:

a.

Xatral SR, 10 mg, 1 tb pe zi , 6 luni

b.

Fitoterapie

c.

Rezecie endoscopic de prostat (TUR-P)

d.

Adenomectomie transvezical

e.

Proscar, 1 tb pe zi, 6 luni.

Un pacient de 65 de ani, fr antecedente urologice, se adreseaz


medicului de familie pentru disurie, polakiurie diurn i nocturn, jet urinar

XI. TUMORILE PROSTATEI

slab proiectat, usturimi micionale, simptome aprute n urm cu aproximativ


trei ani. Pacientul relateaz c a remarcat i apariia unor episoade de hematurie
macroscopic, mai ales accentuate de plimbari, precum i miciune n doi
timpi.
1. Ce trebuie s fac medicul de familie n acest caz ?
2. Care sunt investigaiile care trebuie recomandate pacientului ?
3. Funcia renal este n limite normale, urocultura este pozitiv,
E.Coli peste 100.000 ger/ml. Pote fi tratat acest pacient doar de ctre
medicul de familie, i dac da, n ce condiii?

NEOPLASMUL DE PROSTAT

Cancerul prostatei reprezint 21% din totalitatea cancerelor masculine,


fiind cel mai frecvent cancer ntlnit la brbai. Incidena sa este mai mic sub
vrsta de 50 de ani (10%) i crete progresiv cu fiecare decad de vrst, atingnd 67% ntre 81
i 90 de ani. Se afirm chiar c dac brbaii ar tri 140 de ani, toi ar avea cancer de prostat,
chiar dac nu toate ar fi aparente clinic.
ETIOPATOGENIE

Predispoziia genetic s-a observat c prezint un risc crescut de a


avea cancer de prostat brbaii cu antecedente heredocolaterale legate de
aceast afeciune: tat, bunic, frate. Negrii fac de dou ori mai mult cancer
prostatic dect albii din aceeai zon geografic, iar rasa galben prezint o
inciden mult sczut de cancer al prostatei.
Influenele hormonale eunucii nu fac cancer al prostatei, sub influena
androgenilor cancerele prostatei cresc, iar sub influena hormonilor feminini
prostata scade n dimensiuni; castraia face s regreseze tumora prostatic. Mc

XI. TUMORILE PROSTATEI

Neal a constatat c apariia cancerelor este mai ales n glandele prostatice mai tinere din punct
de vedere histologic, deci probabil nc active i aflate sub influena hormonilor androgeni.

Dieta i factorii de mediu astfel se explic de ce incidena cancerului


prostatic n Japonia este mai mic cu 19% dect a japonezilor din SUA; se
consider c alimentaia predominant vegetal, bogat n vitaminele A i C are
efect protector, pe cnd cea bogat n grsimi ce altereaz metabolismul
colesterolic i steroidic favorizeaz apariia neoplasmului prostatic.
Factorii infecioi (?) - virali sau microbieni sunt acceptai numai parial,
existnd controverse n recunoaterea lor ca agent cauzal al cancerului
prostatic.
ANATOMIE-PATOLOGIC

Majoritatea cancerelor prostatice au ca punct de plecare epiteliul


sinusului uro-genital.
1.

Adenocarcinoamele reprezint 95% din cancerele prostatice i se

dezvolt din celulele acinare prostatice;


2.

Carcinoamele tranziionale 90% din restul de 5% i au ca punct

de plecare epiteliul ductelor prostato-uretrale;


Cancerele prostatice foarte rare: rabdomiosarcomul, leiomiosarcomul - cu punct de
plecare stromal;
O categorie aparte de cancere prostatice sunt cele secundare: prin invazie de la vezica
urinar (carcinom

tranziional), colon (adenocarcinom), metastaze ale unor neoplasme

pulmonare, cutanate, limfoame.

Leziuni precanceroase sunt considerate: hiperplazia adenomatoas


atipic i PIN (prostatic intraepithelial neoplasia).
Cancerul prostatic este localizat n 80% din cazuri n zona
subcapsular a prostatei. Macroscopic, esutul tumoral apare ca o mas griglbuie, prost delimitat, de consisten dur. Extinderea cancerului prostatic se

XI. TUMORILE PROSTATEI

face centrifug, invadnd treptat parenchimul prostatic, capsula prostatei,


veziculele seminale, colul vezical, trigonul i ureterele, foarte rar rectul.
Cancerul prostatic este osteofil i limfofil: cele mai frecvente sunt
metastazele osoase, majoritatea osteocondensante, localizate la oasele
bazinului, vertebre, femur, craniu, coaste. Ganglionii regionali sunt invadai
progresiv: iniial ganglionii obturatori, apoi hipogastrici i iliaci.
Deoarece n majoritatea cazurilor cancerul prostatic prezint mai multe focare cu grade
diferite de difereniere, pentru a putea reprezenta cel puin dou din contingentele tumorale mai
bine reprezentate cantitativ (pattern-ul primar i secundar), Gleason a imaginat sistemul su pe
5 grade de la 1 (bine difereniat) pn la 5 (nedifereniat). Suma celor dou grade d scorul
Gleason: de la 2 la 10. Cu ct scorul Gleason este mai mare, cu att gradul de malignitate al
tumorii este mai ridicat, ceea ce-l face foarte util n a prezice agresivitatea local, invazia
limfatic, riscul de existen a metastazelor la distan i aprecierea prognosticului funcie de
care se stabilete conduita terapeutic.
TABLOUL CLINIC

Simptomatologia apare de obicei n cancerele prostatice local avansate i


se traduce prin tulburri de miciune: polakiurie, disurie, fals incontinen prin
prea-plin n distensiile vezicale, retenii acute de urin, hematurie, insuficien
renal prin invazia trigonului i a triectului intramural al ureterelor, dureri
perineale, hemospermie, limfedem al membrelor inferioare. Tulburrile
micionale din cancerul prostatic au un caracter constant progresiv, fr
oscilaiile ocazionale n intensitate din adenomul de prostat.
O alt categorie de simptome sunt cele datorate metastazelor: dureri
osoase, fenomene neurologice de compresiune medular sau radicular, fracturi
pe os patologic, astenie, scdere poanderal i semne ale insuficienei renale
cronice.
n cadrul examenului clinic cele mai importante informaii le aduce
examenul digital rectal (EDR) care poate evidenia de la un nodul dur, la

XI. TUMORILE PROSTATEI

nivelul unuia dintre lobii prostatici i pn la o prostat n ntregime dur


(duritate lemnoas), mrit de volum, asimetric, imprecis delimitat, uneori
cu invazie lateral i fixare la nivelul bazinului osos.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Afeciuni care pot oferi la tueul rectal un aspect asemntor cu


neoplasmul prostatic, i cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial, sunt:
adenomul de prostat, prostatitele cronice, tuberculoza prostatic, litiaza
prostatic (semnul "sacului cu nuci"), chiste prostatice, cicatrici dup puncii
sau incizii (pentru abcese prostatice anterioare). De mare ajutor este PSA-ul i,
n orice caz n care exist suspiciuni, puncia biopsie prostatic sub ghidaj
echografic trebuie efectuat!
EXPLORRI PARACLINICE

Ecografia (pe cale hipogastric sau transrectal): nodulii prostatici apar


hipoecogeni, dar o treime dintre cancerele prostatice apar izoecogene i chiar
hiperecogene. Ecografia pe cale transrectal permite i efectuarea punciei
biopsii ecogidate. n plus, examenul ecografic mai relev penetrarea capsulei
prostatice i invazia veziculelor seminale, prezena ureterohidronefrozei unisau bilaterale prin invazia trigonal.
Computer-tomografia (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)
ofer date utile pentru stabilirea extensiei locale i la distan: adenopatii
pelvine, retroperitoneale i metastaze hepatice.
Examenele radiologice metastazele osoase din cancerul prostatic sunt
n 80% din cazuri osteocondensante i sunt localizate n special la nivelul
oaselor late; radiografia toraco-pulmonar stabilete existena metastazelor
pulmonare i mediastinale. Urografia evideniaz rsunetul prezenei tumorii
prostatice: ascensionarea vezicii urinare, imagine lacunar vezical, staz

XI. TUMORILE PROSTATEI

ureteral asimetric (semnul Couvelaire-Hohenfellner), distensie vezical,


reziduu vezical, dar nu este o investigaie de rutin.
Scintigrafia osoas relev prezena metastazelor osoase cu aproximativ
12 luni naintea radiografiei osoase.
Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoprotein secretat de
celulele acinilor prostatici cu rol n lichefierea spermei dup ejaculare.
Concentraia n ser a PSA (unde se afl sub 2 forme: liber i legat de 1chimotripsin i 2-macroglobuluin) este de 0-4 ng/ml. PSA este specific
esutului prostatic, i nu cancerului prostatic, concentraia sa plasmatic
crescnd i n alte situaii: adenomul prostatic ( 1g de esut prostatic crete
nivelul PSA cu 0,3 ng/ml), retenia acut de urin i sondajul vezical,
prostatita acut, biopsia prostatei sau elecrorezecia (TUR-P), tueul
rectal, masajul prostatic, cistoscopia. De aceea, pentru o mai mare
specificitate n diagnosticarea cancerului prostatic s-a impus utilizarea unor
indici :
PSAD (densitatea) raportul PSA/volumul prostatei determinat ecografic; cnd
depete 0,15 exist posibilitatea n 82% din cazuri s identificm bioptic cancerul prostatic;
PSAV (velocitatea) puncia biopsie prostatic se impune cnd creterea valorii
PSA depete 0,75 ng/ml/an ;
raportul PSA liber/PSA total cnd este sub 0,15 indic corect n 95% din cazuri
bolnavii cu cancer prostatic.

Puncia biopsie prostatic efectuat transrectal sau transperineal,


ghidat pe indexul ce palpeaz prostata sau ecogidat stabilete diagnosticul
pozitiv de cancerul prostatic.
STADIALIZAREA CANCERULUI PROSTATIC

T - tumora primar:
Tx- tumora primar nu poate fi evaluat;

XI. TUMORILE PROSTATEI

T0- nu exist evidena tumorii primare;


T1- tumor inaparent clinic, nepalpabil i care nu poate fi
evideniat prin metode imagistice:
T1a- tumor descoperit histologic incidental n 5% sau mai
puin din esutul rezecat;
T1b- tumor descoperit histologic incidental n peste 5% din
esutul rezecat;
T1c- tumor descoperit prin biopsie cu acul (efectuat de
exemplu datorit PSA crescut).
T2- tumor limitat la prostat:
T2a- tumora intereseaz doar un lob prostatic;
T2b- tumora intereseaz ambii lobi prostatici;
T3- tumora depete capsula prostatei:
T3a- extensie extracapsular uni- sau bilateral;
T3b- tumora invadeaz veziculele seminale;
T4- tumora este fix sau invadeaz structurile adiacente altele dect
veziculele seminale: col vezical, sfincterul extern, rectul, muchii ridictori
anali i/sau peretele pelvisului.
N ganglionii limfatici regionali: hipogastrici, obturatori, iliaci externi,
periostatici i sacrai:
Nx- ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai;
N0- fr metastaze n ganglionii regionali;
N1- metastaze prezente n ganglionii regionali;
M metastaze la distan:
Mx- prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat;
M0- absena metastazelor la distan;
M1- metastaze la distan prezente:

XI. TUMORILE PROSTATEI

M1a- MTS n ganglioni limfatici extraregionali;


M1b- MTS osoase;
M1c- MTS n alt loc/ alte locuri.
TRATAMENTUL CANCERULUI PROSTATIC

Atitudinea terapeutic n cancerul prostatic depinde de stadiul n care este


diagnosticat :
T1 - supraveghere ("watchful waithing");
- prostatectomie radical;
T2 - prostatectomie radical;
- radioterapie interstiial;
T3- tratament hormonal;
- chirurgie paleativ (electrorezecie de deblocareTUR-P, nefrostomie
percutanat);
T4- tratament hormonal;
- chirurgie paleativ;
- radioterapie pe metastazele osoase.
Supravegherea este propus n stadiul T1 la bolnavii n vrst,
peste 80 de ani, anticipnd evoluia lent a cancerului. Pentru a se decela un
eventual puseu evolutiv este necesar controlul clinic (tueu rectal, eventuale
tulburri micionale, stare general), ecografic i biologic (PSA) periodic.
Prostatectomia radical reprezint singurul tratament curativ
(ndeprtarea esutului tumoral) i are ca indicaie major stadiul T-T2.
Presupune limfadenectomie pelvin (cu examen extemporaneu ce trebuie s fie
negativ), ablaia prostatei, veziculelor seminale i colului vezical. Principalele
complicaii postoperatorii sunt impotena sexual i incontinena urinar. Dup

XI. TUMORILE PROSTATEI

prostatectomia radical valoarea PSA trebuie s scad la 0 ng/ml, n caz


contrar: recidiv local sau existena de metastaze la distan.
Radioterapia interstiial (cu granule de Aur sau Iod radioactiv
introduse pe cale perineal sau suprapubian) este indicat n stadiul T2, la
pacienii la care prostatectomia radical are un risc inacceptabil. Complicaiile
sunt destul de frecvente i neplcute: cistite, rectite i enterite radice,
impoten, migrarea granulelor radioactive.
Restul metodelor de tratament sunt paleative.
Tratamentul hormonal se bazeaz pe hormonosensibilitatea
cancerului prostatic (80% din cazuri) i are drept scop ndeprtarea
stimulului androgenic ( 90% din hormonii androgeni sunt secretai de testicule
i 10% sunt de origine suprarenalian) prin mai multe metode:

castraia chirurgical (orhidectomie bilateral);

administrarea de estrogeni: Dietilsilbestrol, Etinilestradiol, Estradurin,


Estracyt care prin feed-back negativ diminu secreia de LH
hipofizar i implicit scderea testosteronului testicular; estrogenii pot
aciona i direct pe receptorii prostatei;

analogii de LH-RH: Buserelina, Goserelina care induc o castrare


chimic reversibil; iniial produc o stimulare hipofizar tranzitorie cu
creterea secereiei de testosteron iar dup aproximativ dou
sptmni se produce blocajul secreiei de LH prin desensibilizare
hipofizar;

blocajul androgenic maxim const n asocierea la castrarea


chimic sau chirurgical a unui antiandrogen care neutralizeaz
androgenii

secretai

Ciproteron acetat;

de

suprarenale:

Flutamida,

Ketoconazol,

XI. TUMORILE PROSTATEI

Hormonoterapia este indicat n stadiile avansate local (T3-T4) i n


cancerul prostatic metastatic acionnd att asupra tumorii prostatice ct
i asupra metastazelor. Jumtate dintre tumorile hormonosensibile devin n
timp hormonorezistente, caz n care se recurge la alte modaliti de tratament:

radioterapie paleativ pentru metastazele osoase dureroase i pentru


leziunile prostatice obstructive;

chirurgie paleativ: TUR-P de deblocare, nefrostomie percutanat;

tratament analgetic major;

chimioterapie rspuns favorabil doar n 10% din cazuri;

chimioterapie asociat cu hormonoterapie: Estracyt (Iperit +


Estradiol), mai ales n cazurile n care s-a instalat hormonorezistena.

Urmrirea evoluiei sub tratament se face prin: dozarea periodic (3-6


luni) a PSA, examen digital rectal, stare general, tulburri micionale, examen
ecografic, radiografie toracic i scheletic (eventual examen CT), dozarea
hemoglobinei, creatininei serice, fosfatazei alcaline.
DE REINUT:

Cancerul prostatei este cel mai frecvent cancer intlnit la brbai.


Prezint un risc crescut de a avea cancer de prostat brbaii cu
antecedente heredocolaterale legate de aceast afeciune: tat, bunic, frate;
Alimentaia predominant vegetal, bogat n vitaminele A i C are
efect protector asupra apariiei acestei neoplazii.
Cancerul prostatic este localizat n 80% din cazuri n zona periferic,
subcapsulara a prostatei.
Cancerul prostatic este osteofil i limfofil: cele mai frecvente sunt
metastazele osoase, majoritatea osteocondensante, localizate la oasele
bazinului, vertebre, femur, craniu, coaste.

XI. TUMORILE PROSTATEI

Simptomatologia apare de obicei n cancerele prostatice local


avansate i se traduce prin tulburri de miciune.
Eseniale pentru diagnostic sunt tueul rectal i determinarea PSAului i puncia biopsie prostatic. Nu se ncepe tratamentul dac nu exist
confirmarea histologic a neoplaziei!
PSA-ul poate crete i n alte situaii dect neoplazia prostatic.
Prostatectomia

radical

reprezint

singurul

tratament

curativ

(ndeprtarea esutului tumoral) i are ca indicaie major stadiul T-T2.


Tratamentul

hormonal

se

bazeaz

pe

hormonosensibilitatea

cancerului prostatic (80% din cazuri) i are drept scop ndeprtarea stimulului
androgenic.
TUR-P de deblocare este indicat n situaiile n care tumora prostatic
invadeaz colul i mpiedic evacuarea complet a vezicii la sfritul
miciunii.
1. Afeciuni ce pot oferi un aspect asemntor cu neoplasmul prostatic la
tueul rectal:
a. Adenomul de prostat;
b. Prostatitele cronice;
c. Tuberculoza prostatic;
d. Abcesul prostatic;
e. Litiaza prostatic

2. Manifestrile clinice ale cancerului de prostat pot fi:


a. disurie cu caracter progresiv;
b. hematurie;
c. dureri perineale;
d. tulburri micionale ocazionale

XI. TUMORILE PROSTATEI

e. anemia

Un pacient n vrst de 74 ani diagnosticat cu neoplasm prostatic std.


T2NxM0, prezentnd ca patologie asociat HTA, CIC, IC cls III NYHA poate
beneficia de urmtoarea conduit terapeutic:
a. supraveghere;
b. prostatectomie radical;
c. radioterapie
d. tratament hormonal;
e. abinere de la orice tratament

XII. TUMORILE TESTICULARE

XII. TUMORILE TESTICULARE


Cancerul testicular este considerat a fi cea mai frecvent tumor solid a
brbatului cu vrsta ntre 20 i 45 de ani. Este considerat a fi i una din formele de
cancer cea mai vindecabil: la 1380 de noi cazuri pe an raportate n Anglia, n 1997 s-au
consemnat 77 decese datorit acestei patologii.

n rile europene incidena anual s-a dublat n ultimii 30 de ani


ajungnd la 6,4 cazuri noi la 100.000.
Metastaze testiculare cu punct de plecare de la alte organe sunt rare, iar
dintre acestea mai frecvente sunt neoplaziile prostatice.
Aproximativ 2-3% din cancerele testiculare sunt bilaterale, mai ales la cei
cu testicul ectopic bilateral, chiar dac a fost operat (Bina, 1999). Trebuie spus
c 10% din cancerele testiculare au o istorie de criptorhidism unilateral iar 510% dintre pacienii cu criptorhidism unilateral pot dezvolta cancer pe testicul
normal.
ETIOLOGIA

este necunoscut.

FACTORI DE RISC

Vrsta: tumorile germinale apar la categoria de vrst 20-45 ani,


teratoamele sunt mai frecvente la grupa 20-35 de ani.
Rasa: albii au risc de 4 ori mai mare s dezvolte tumori testiculare.
Criptorhidia: 10% din cancerele testiculare apar pe testiculi
necobori n scrot, riscul fiind de 3 pn la 14 ori mai mare de apariie al
cancerului pe acest testicul patologic.

XII. TUMORILE TESTICULARE

Pacienii infectai cu HIV dezvolt mai frecvent tumori testiculare


fa de ali brbai.
Factorii genetici pot juca un rol, rmas nc nedefinit.
CLINIC

Circumstanele n care poate fi descoperit: perceperea unui nodul


intrascrotal; apariia unei zone n testicul cu o sensibilitate diferit la atingere i
palpare; creterea insidioas de volum a unui hemiscrot; senzaia de greutate la
nivelul unei burse scrotale; o durere acut scrotal poate surveni n urma unei
hemoragii intratesticulare (atenie: confuzia diagnsotic cu orhita sau torsiunea
de testicul);
Simptomele bolii avansate includ scderea n greutate, manifestri
pulmonare, dureri osoase.
Muli pacieni se prezint la consultaie dup un traumatism recent n
zona scrotal, sau pentru investigaii de sterilitate, adic ntmpltor
EXAMENUL CLINIC

trebuie s respecte nite recomandri:

pacientul va fi examinat culcat, nu n picioare;


examenul va fi bilateral i comparativ;
palparea se execut imobiliznd cu mna stng testiculul iar mna
dreapt indentific coninutul intrascrotal.
Informaii obinute la palpare, de obicei:
tumor de dimensiuni reduse, regulat, indolor, contrastnd cu
sensibilitatea normal a tersticulului (tumora este izolat)
testiculul controlateral este normal;
la nivelul testiculului suspect, scrotul gliseaz normal pe gland;

XII. TUMORILE TESTICULARE

nu se constat modificri ale cordonului spermatic, nu exist scurgeri


uretrale;
tueul rectal prostat n limite normale.
Problema de examinare: hidrocel concomitent, care mpiedic palparea
corect!
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Diagnostic imagistic
A. Ecografia poate decela:

masele tumorale intrascrotale, localizarea lor sub albuginee


indicnd cu mare probabilitate cancerul;

adenopatiile retropulmonare i metastaze intraperitoneale.

B. Computertomografia poate depista invazia ganglionar dac


ganglionii sunt mai mari de 1cm (erorile diagnostice pot ajunge la
25%) sau metastaze pulmonare.
C. Radiografia toracic (fa i profil) pentru detecia metastazelor
pulmonare este mai puin sensibil dect CT
D. n condiiie efecturii CT, urografia, limfangiografia, cavografia
sunt opionale, ele semnaliznd doar devierea cilor excretorii sau
comprimarea lor de ctre masele tumorale.
Markeri tumorali

fetoproteina (AFP) este secretat n snge n 50-70% din


teratoame sau n carcinoamele embrionare. Nu prezint valori
modificate n seminom sau coriocarcinom;

gonadotrofina corionic uman (LCG) fraciunea este crescut


n 100% din coriocarcinoame i doar 5% din seminoame;
3

XII. TUMORILE TESTICULARE

lactatdehidrogenaza (LDH), secretat de 10-20% din seminoame


(marker nespecific);

antigenul specific de sarcin (SP1) este semnificativ crescut n


coriocarcinoame, teratocarcinoame i carcinoame embrionare. Nu
crete niciodat n seminoame.

Atenie: markerii tumorali sunt msurai la prezentarea bolnavului, dup


orhidectomie i ulterior ca evaluare a rspunsului terapeutic!
CLASIFICAREA TUMORILOR TESTICULARE
TUMORI GERMINALE

Seminom (S)

TUMORI NEGERMINALE

Cancerele stromei gonadice

tipic

tumori cu celule Leydig

anaplazic

tumori cu celule Sertoli

spermatocistic

tumori ale granuloasei

Carcinom embrionar (CE)

Gonadoblastomul

tip adult

(conine att celule germinale ct

tip infantil

i celule ale cordoanelor sexuale i

poliembrion

stromei gonadice)

Teratom (T)

Cancerele diverse

matur

(canale

imatur

cordon spermatic, albuginee)

cancerizat

Coriocarcinom (CC)

colectoare,

epididim,

XII. TUMORILE TESTICULARE

Cele mai frecvente asocieri:


CE + T
CE+ CC
CC + T
Alte tumori:
Cancere secundare (ale esutului limfoid, metastaze)
Cancere paratesticulare (chistadenomul epididimului, mezoteliom
etc). 90% din tumorile testiculare sunt tumori germinale, 8% sunt ale stromei
gonadice, iar 1% sunt tumori metastatice.
Stadializarea TNM
T0

- nu exist tumor primar

pTis

- cancer in situ

pT1

- tumor limitat la testicul

pT2

- tumora trece dincolo de albuginee

pT3

- tumora invadeaz rete testis sau epididimul

pT4a

- tumora invadeaz funiculul spermatic

pT4b

- invazia ganglionilor limfatici regionali

N - invazia ganglionilor limfatici regionali abdominali, retroperitoneali,


periaortici i pericavi ganglionii intrapelvici (hipogastrici i obturatori
sunt invadai epididimul i ganglionii inghinali)
Nx

- invazia ganglionar nu a fost demonstrat

N0

- absena invaziei ganglionilor regionali

N1

- invazia unui singur ganglion limfatic homolateral

N2

- invazia ganglionilor controlaterali sau bilaterali sau a mai


multor ganglioni regionali
5

XII. TUMORILE TESTICULARE

- mas ganglionar abdominal prezent sau adenopatie

N3

inghinal fix
M - toi ganglionii juxtaregionali invadai sunt considerai ca metastaze
ganglionare
Mx

- nu s-au fcut investigaii

M0

- metastaze inexistente

M1

- metastaze prezente

Stadierea EORTC (1985) este util i mai simpl:


Stadiul I

- tumor limitat la testicul

Stadiul II

- prinderea ganglionilor subdiafragmatici

II A

- ganglioni <2cm

II B

- ganglioni 2-5cm

II C

- ganglioni >5cm

Stadiul III

- prinderea ganglionilor supradiafragmatici (metastaze


mediastinale i supraclaviculare)

Stadiul IV

- metastaze extraganglionare

Grupe de valoare prognostic (dup E.Proca):


1. prognostic fatal: CC i toate cancerele cu niveluri mari ale FT i
HCG, metastaze pulmonare i osoase;
2. prognostic grav: CE cu metastaze ganglionare, seminomul cu
metastaze multiple, CC cu HCG care scade sub tratament;
3. prognostic rezervat: CE fr metastaze, seminoame cu HCG crescut;
4. prognostic mai bun: seminoame fr metastaze i HCG normal.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

XII. TUMORILE TESTICULARE

1. Hidrocel

- ecografia evideniaz lichidul n vaginal dar

2. Hematocel

atenie! ambele situaii pot nsoi un cancer.

3. Goma luetic (apare n context cunoscut, reacii serologice pozitive,


frecvent leziunea este bilateral).
4. TBC epididimo-testicular (antecedente TBC pulmonar, noduli
epididimari, leziuni ale cordonului, implicarea prostatei i a
veziculelor seminale, prezena BK, modificri ale urografiei).
5. Epididimit acut nespecific (stare general influenat, febr,
piurie; contextul apariiei: postgripal, postinfecie urinar, dup
uretrit).
6. Epididimit cronic nodular (tumefacia nu aparine testiculului).
7. Orhite nespecifice bacteriene i virale (debut acut, context
infecios, afectarea anexelor i cordonului spermatic).
8. Torsiunea cordonului spermatic (la copil, adolescent, durere foarte
intens, aprut brusc, testicul ascensionat fixat i dureros la palpare,
n faza precoce epididim bine delimitat, tardiv sau delimitare testicul
epididim, ecografia Doppler color dubl faza iniial vascularizaia
venelor disprut.
SCURTE CARACTERIZRI ALE PRINCIPALELOR TIPURI HISTOLOGICE

1. Seminom (~ 40%)
aspect macroscopic: tumor omogen, alb-roz
metastazare predominent limfatic n ganglionii limfatici paraaortici,
metastaz hematogen rar;
prognostic: relativ bun, dependent de metastazele din ganglionii
limfatici (n stadiul I fr metastaz limfatic vindecarea este ~ 90%; n
7

XII. TUMORILE TESTICULARE

stadiul III cu metastaze limfatice supradiafragmatice n plmni, vindecarea ~


50%);
seminomul pur este foarte radiosensibil.
2. Carcinom
aspect macroscopic: focare hemoragice i chistice;
metastazare precoce hematogen i limfatic n ganglionar limfatici
lomboaortici;
prognostic foarte prost datorit metastazelor precoce;
supravieuirea la 5 ani n stadiul I fr metastaze este de ~ 100%, iar
n stadiul III, cu metastaze limfatice supradiafragmatice n plmn sau diverse
organe ~ 30-50%.
3. Tumori cu celule Sertoli
sunt foarte rare
produc

estrogeni,

determinnd

uneori

ginecomastie

(aspect

feminizant);
majoritatea sunt benigne dar 10% sunt maligne;
semn de malignitate: dimensiuni mari ale tumorii, caracter infiltrant
n structurile vecine, activitate mitotic crescut.
4. Tumora cu celule Leydig
produce estrogeni i androgeni;
determin pubertate precoce i cel mai frecvent determin un
sindrom de feminizare dup pubertate;
10% sunt maligne, 90% sunt benigne;
tratament: orhiectomia unilateral pe cale inghinal cu ligatura nalt
a cordonului spermatic.

XII. TUMORILE TESTICULARE

TRATAMENT

Strategia terapeutic variaz n funcie de tipul histologic. Primul gest, n


toate cazurile este orhiectomia, ablaia testiculului fcndu-se pe cale
inghinal, dup ce a fost pensat cordonul pentru a se sista diseminarea
tumoral. Intervenia se face cu acordul pacientului avizat n problem.
Nu se utilizeaz calea scrotal nici chiar dac exist dubii
diagnostice!
Dac se impune i sunt condiii se recomand preoperator conservarea la
ghea a spermei (crioconservare).
a. pentru seminom
Stadiul I

orhiectomie inghinal (O.I.)

radioterapia (RAD) ggl paraaortici i paracavi


profilactic

Stadiul II A -

O.I.

i II B

RAD ca n stadiul I i a ganglionar supraclaviculari

(cu ct ganglionii limfatici invadai depistai prin CT


sunt mai muli cu att prognosticul este mai
ntunecat). Chimioterapia (CHI) dup RAD nu are
logic (toxicitate medular).
Stadiul II C i -

O.I.

III

CHI ca la tumorile neseminomatoase

b. pentru tumori neseminomatoase


Stadiul I

O.I. CHI

Stadiul II A i II B

O.I.

Limfadenectomia
obligatorie
9

(LIMF)

retro..

XII. TUMORILE TESTICULARE

Stadiul II C i III

+ CHI

O.I.

CHI inductiv primar

LIMF restului de ggl limfatici

Chimioterapia a folosit diverse scheme care au asociat 3 i chiar 4


chimioterapice. Cel mai eficient s-a dovedit protocolul BEP care include:
Bleomicina, Etoposid i Cisplatin, 3-4 cure, unde rspunsul complet a fost
nregistrat la 83-86% din pacieni.
DE REINUT:

medicii de familie trebuie s susin campaniile de promovare a


examinrii testiculare de ctre fiecare brbat, pentru a sesiza din timp orice
modificare; verificarea la sugar a coborrii testiculelor n scrot;
examenul clinic este foarte important fiind uor de completat cu
examenul ecografic i CT;
confuzia diagnostic cu hidrocelul sau epididimita este frecvent!
o suspiciune de tumor testicular trebuie diagnosticat cu
seriozitate, orhiectomia pe cale inghinal cu pensarea primar a cordonului
spermatic fiind REGULA!
terapia complementar se stabilete dup orhiectomie n funcie de
tipul histologic i stadiu;
seminomul pur este foarte radiosensibil;
orhiectomia inghinal (fr alte tratamente) este gestul curativ pentru
80% din pacieni;
supravieuirea general la 5 ani la pacienii la care s-a fcut O.I.
(eventual tratament adjuvant RAD CHI) este de 90-95% n UK.
10

XII. TUMORILE TESTICULARE

1.

Care din urmtoarele tipuri histologice de tumor testicular este


foarte radiosensibil:

a. seminom pur
b. gonadoblastom
c. coriocarcinom
d. carcinom embrionar
e. carcinom embrionar + teratom
2.

fetoproteina (AFP) este util diagnosticului, prezentnd valori


crescute la pacieni cu:

a.

seminom

b. coriocarcinom
c.

tumori cu celule Sertoli

d. gonadoblastom
e.

nici o varinat corect

Un tnr de 32 de ani se prezint la medic pentru dureri testiculare


aprute n urma unei contuzii la acest nivel n contextul unui accident de
biciclet. Clinic se constat un testicul drept mrit de volum, sensibil la
palpare. Care din urmtoarele iniiative sunt corecte:
a. pacientul va fi trimis la domiciliu pentru repaus la pat, pung cu
ghea local, antibiotice i antalgice;
b. pacientul va fi examinat ecografic testicular;
c. i se recolteaz fetoproteina (AFP) antigenul specific de sarcin
(SP1), LDH i gonadotrofina corionic uman (LCG). Dac valorile
sunt normale este trimis la domiciliu;

11

XII. TUMORILE TESTICULARE

d. se intervine imediat chirurgical pe cale inghinal i se practic


orhiectomie dreapt;
e. se supravegheaz doar clinic timp de 1 lun i dac evoluia este
simpl;
f. se face o biopsie testicular percutanat care va decide etiologia
(hematom scrotal sau tumor).

12

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL


CLASIFICARE:

n modul cel mai general traumatismele aparatului urinar

se clasific n contuzii i plgi.


Exist i alte criterii de clasificare cu importan nu numai livrescdidactic ci ndeosebi diagnostic, terapeutic i de prognostic. Astfel:
A. Dup circumstana producerii accidentului:
1.

Traumatismul aparatului urinar prin accident de circulaie, de munc,


sau de sport.

2.

Traumatismul aparatului urinar prin agresiune: uman (omucidere)


sau animal.

3.

Traumatismul aparatului urinar prin cdere (deceleraie).

4.

Traumatisme iatrogene ale aparatului urinar: dup proceduri


diagnostice sau terapeutice.

B. Dup mecanismul de producere:


1.

Traumatisme deschise ale aparatului urinar (plgi). Condiie


esenial: existena unei discontinuiti la nivelul tegumentului
peretelui abdominal sau lombar. Plgile sunt produse, de obicei, prin
tiere cu arme albe sau prin mpucare. Pot fi penetrante cnd au
ptruns i prin seroasa peritoneal i nepenetrante cnd nu au
depit-o.

2.

Traumatisme nchise ale aparatului urinar (contuzii). Condiia


esenial: nu exist soluie de continuitate la nivelul tegumentului
abdominal sau lombar. Contuzia este entitatea cea mai frecvent
1

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

ntlnit i care ridic, mai ales din punct de vedere medico-judiciar,


cele mai dificile probleme de diagnostic.
C. Dup topografia leziunilor traumatice:
1.

Traumatism toraco-lombar cu afectare renal.

2.

Traumatism toraco-abdominal cu leziuni cuprinse ntre dou


planuri orizontale cel superior la nivelul coastei a V-a, cel inferior
la nivelul rebordului costal.

3.

Traumatism abdominal inferior asociat, de regul, cu fractur de


bazin.

4.

Traumatism al peretelui abdominal nsoit, sau nu, de fractur de


coloan, cu hematom retroperitoneal i cu/fr leziuni renale.

5.

Traumatism renal sau vezical solitar n cadrul unui politraumatism.

PATOGENIE

Modul de aciune al agenilor traumatici care genereaz plgi este n relaie direct cu
agentul vulnerant. Dac plaga este produs de o arm alb ceea ce presupune un transfer mic
de energie asupra esuturilor modificrile structurale i funcionale pot fi minime i
prognosticul poate fi bun (evident dac nu sunt interesate elemente vasculare importante:
nefrectomie stg, de ex, pentru plag punctiform stg, produs cu urubelnia, cu lezarea venei
renale stg.!). Plgile prin mpucare sunt complexe, antreneaz leziuni importante, direct
proporionale cu energia cedat esuturilor de ctre proiectil.

Agenii fizici contondeni acioneaz direct sau indirect.


1.

Atunci cnd rinichiul este prins ntre dou fore fizice care

acioneaz n sens contrar (spre ex. compresie asupra zonei lombare i a cutiei
toracice) el poate fi strivit sub aciunea acestor dou fore. Exemplu clasic este
acela al strivirii ntre volan i coloana vertebral dorso-lombar n cadrul unui
accident de circulaie.
2

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

2.

Contuzia prin aciune indirect se datoreaz accelerrii i decelerrii.

n cazul accidentelor rutiere sau al cderii de la nlime viscerele sunt


proiectate pe pereii abdominali cu for diferit n funcie de viteza
automobilului sau nlimea de la care cade corpul i greutatea specific a
organului respectiv. De exemplu, prin decelerare brusc sub influena ineriei,
corpul se oprete brusc, dar rinichiul continu s se deplaseze ctre n jos, se
lovete de bazin i parenchimul renal poate exploda, sau pediculul renal se
poate rupe.
DIAGNOSTIC

Odat bolnavul spitalizat, la camera de gard se va preciza:


dac exist sindrom de iritaie peritoneal, hemoperitoneu sau
hematom retroperitoneal;
starea funcional a diferitelor aparate i sisteme;
Cum este binecunoscut din traumatologie:
orice contuzie abdominal poate genera leziuni de organ;
orice plag abdominal va fi explorat pentru a verifica dac este
penetrant;
orice plag penetrant va fi explorat chirurgical;
Dup anamnez urologul va proceda la un examen fizic, complet i rapid,
n dorina de a evidenia:
1.

Sindromul de iritaie peritoneal: aprarea muscular prezent;

abdomen imobil cu respiraia; pneumoperitoneu prezent;


2.

Sindromul de hemoragie intern: agitaie, anxietate; sete

persistent; paloare; puls, TA;


3.

Sindromul mixt n care semnele de peritonit se ntreptrund cu

cele de hemoragie intern, dar mai cu seam,


3

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

4.

Prezena leziunilor retroperitoneale: hematom retroperitoneal,

semne supurative ale acestui spaiu celular lax.


Dup

consemnarea

investigaiilor

paraclinice

se

poate

preciza

diagnosticul anatomoclinic complet.


DIAGNOSTICUL PARACLINIC

1.

cuprinde:

Ex. radiologic: RS + Urografie i.v n principal, radiografie coloan

dorso-lombar, radiografie bazin


2.

Tomografie

computerizat,

ecografia,

aparatului

urinar,

angiografia selectiv
3.

Examene de laborator: grup sanguin, Rh, hemoleucograma,

hematocrit; dozri uree, creatinin, glicemie, electrolii, rezerv alcalin; ex


sumar de urin, alcoolemie.
4.

Puncia

abdominal

lavajul

peritoneal,

special

la

politraumatizai, cu semne clinice echivoce, mai ales dac au leziuni toracice


sau pelvine, i avnd o singur contraindicaie: cnd este indicat laparotomia
de urgen.
LEZIUNI SPECIFICE

1.

TRAUMATISME RENALE

ANATOMIE PATOLOGIC

Fiindc exist o coresponden direct ntre amploarea leziunii anatomopatologice i gravitatea exprimrii clinice, precum i clasificrile care deriv
din considerarea acestor dou elemente, vom deosebi:

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

1.

Contuzia renal simpl capsula este intact iar sub ea, datorit

leziunilor minime ale parenchimului renal, cu mici sufuziuni sanguine


intraparenchimatoase, poate apare hematomul subcapsular.
2.

Ruptura renal cu hematom perirenal izolat se produce o mic

laceraie parenchimatoas, nu i de calice, cu ruptur de capsul renal proprie


i acumulare de snge n atmosfera perirenal hematom perirenal.
3.

Ruptur renal cu hematom perirenal difuz ruptura

parenchimatoas este mai mare, mai profund, calea urinar fiind tot intact;
capsula renal este rupt iar hematomul perirenal este mai mare, voluminos,
dar tamponat de esuturile din jur.
4.

Ruptur renal complet cu hematourinom perirenal ruptura

parenchimului renal intereseaz i calea urinar i capsula renal. Colecia


perirenal rezultat conine urin i snge hematourinom voluminos iar pe
plan clinic apare hematuria macroscopic.
5.

Traumatisme ale unor artere renale segmentare se produc, de

regul, tromboza acestora, cu ischemierea consecutiv a parenchimului renal,


dar fr laceraia acestuia.
6.

Traumatism pedicular cu tromboza arterei renale prin leziuni

ale intimei i mediei arterei renale, cu ischemie consecutiv de parenchim, va


rezulta, n timp, atrofia renal.
7.

Zdrobirea sau laceraia renal multipl anatomopatologic se

constat multiple rupturi interesnd parenchimul, capsula renal i calicele.


Rezult hematourinom lombar voluminos, pacientul este instabil hemodinamic.
8.

Ruptura pediculului renal (complet sau izolat, de arter sau de

ven) conduce la hematom retroperitoneal masiv i pe plan clinic la colaps


vascular.
5

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Clasificarea

Moore

adaug

leziunilor

anatomo-patologice

simptomatologia clinic:
1.

Traumatisme renale minore anatomo-patologic cuprind contuzii

renale simple, hematoame intraparenchimatoase, hematoame subcapsulare i


rupturi renale cu hematoame perirenale limitate. Nu apare hematuria
macroscopic. Nu se impune explorarea chirurgical lombar.
2.

Traumatisme renale majore cuprind rupturile cortico-medulare

cu hematourinom perirenal, rupturile parenchimatoase complete (capsul,


parenchim i cale urinar) i laceraia renal multipl. Evident c se impune n
aceste cazuri explorare chirurgical lombar.
3.

Traumatisme vasculare renale sunt cele mai grave dar i cel mai

rar ntlnite, cuprinznd traumatismul pedicular renal, zdrobirea renal i


ruptura pediculului renal. Evident c indicaia chirurgical este imediat dac
traumatizatul nu moare prin hemoragie brutal aprut.
EXAMENUL CLINIC

Simptomatologia este dat de suma urmtoarelor semne locale i


generale:
1.

Semne generale: colaps, anemie secundar posthemoragic;

2.

Semne locale: durere lombar violent lancinant, continu;

contractur lombar; tumora lombar (lomba plin; de notat extensia ei


progresiv!); prezena ocului posttraumatic i hemoragic: TA, puls,
hematocritul.
3.

Hematuria apare n fisura comunicant cu sistemul pielocaliceal i

n 90% din traumatismele renale poate fi obiectivat microscopic, absent doar


n leziunile pediculului renal;
6

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

4.

Revrsatul uro-hematic extrarenal obiectivat prin palparea

bimanual a unei tumori lombare.


5.

INVESTIGAII PARACLINICE

1.

Ecografia lombar urgent efectuat poate evidenia prezena unei

colecii lichidiene perirenale. Dup ali autori, la politraumatizai, n condiii de


urgen, cnd bolnavul are i leziuni asociate (fracturi costale, ileus paralitic)
beneficiul ei este diminuat. Poate ajuta n urmrirea, a la longue, a posibilei
resorbii a unui hematom perirenal.
2.

Urografia i.v. efectuat n urgen:

este explorarea esenial n traumatologia urinar vizualiznd clar


rinichiul, ureterele i sistemul colector;
va fi efectuat de urgen (evident dac TAmax este >70mmHg), iar
dac starea hemodinamic impune intervenia chirurgical de urgen aceast
explorare se va face intraoperator;
insuficienta vizualizare a rinichiului, persistena fazei nefrografice
sau vizualizarea numai parcelar a unei poriuni dintr-un rinichi sugereaz
leziune parenchimatoas sau leziune de pedicul renal;
clieele urografice pot arta:

la un bolnav ocat, totui cu TAmax = 80mmHg: nefrogram


estompat, secreie renal palid;

contuzie renal: adesea urografie normal; n caz de hematom


subcapsular rinichiul este compresat prin prezena sngelui;

hematom perirenal: distanare ntre marginea psoasului


ipsilateral i linia renal;

rupturi renale: extravazarea substanei de contrast;

leziunile pediculare: rinichiul lezat este mut urografic.


7

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

3.

RS (rx-grafie renovezical simpl) poate arta prezena de leziuni

osoase; tergerea umbrei psoasului ipsilateral poate semnifica prezena de


snge i urin n lomb.
4.

Tomografia computerizat (ex.CT) tinde s devin o explorare

extrem de popular inclusiv n traumatologia urologic. Fa de urografie


poate preciza: cuantificarea lezional - laceraiile sunt mai sigur identificate,
extravazarea urohematic mai precis vizualizat; precizeaz i leziunile
concomitente ale organelor intraperitoneale; evalueaz i leziunile vasculare
(aort, cav, pedicul renal).
5.

Arteriografia selectiv cu din ce n ce mai puine indicaii, i

practic nlocuit de ex.CT.


6.

Scintigrafia cu nefrogram izotopic utilizat pentru evaluare

tardiv.
7.

Ureteropielografia retrograd (UPR) n caz de rinichi mut urografic

la cteva sptmni dup traumatismul renal.


8.

Radiografiile osoase pentru descoperirea fracturilor.

Practic n traumatologia renal investigaiile imagistice trebuie s se


conformeze urmtorului tabel:
Radiografia renovezical direct (RS) + UIV
Ecografie
Radiografie toraco-pulmonar, craniu, oase lungi, bazin
Tomografie computerizat
Angiografie (aortografie + arteriografie selectiv)
Scintigram renal + nefrogram izotopic
n consecin diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
8

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

1.

Anamnez, care va preciza: condiiile producerii traumatismului,

natura agentului vulnerant, intensitatea forei traumatice i locul de impact al


acesteia cu corpul.
2.

Examenul clinic al bolnavului: prezena plgii lombare cu

hematurie sau scurgerea de urin prin plag, durere lombar, lomba plin,
semne clinice de hemoragie intern i/sau oc traumatic.
3.

Rezultatele explorrilor imagistice.

Simptomul cardinal al traumatismelor renale fiind hematuria poate


fi alctuit, n sperana unui ghid de comportament clinic mai uor de reinut,
urmtorul algoritm:
TRAUMATISM LOMBAR CERT
SAU HEMATURIE MICROSCOPIC PREZENT (N ACEST CONTEXT)

UROGRAFIE I.V.

NORMAL

ANORMAL, DUBITATIV SAU NEINTERPRETABIL

OBSERVAIE CLINIC

OBSERVAIE CLINIC

CT SCANING

EXPLORARE CHIRURGICAL

ARTERIOGRAFIE SELECTIV

EXPLORARE CHIRURGICAL

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Presupune diferenierea de traumatisme ale viscerelor intraperitoneale. n cazul unor


astfel de traumatisme nu apare hematuria, iar urografic rinichii sunt normali morfofuncional.
Pe de alt parte hematuria consemneaz existena cert a unei contuzii renale, iar gravitatea
unui traumatism renal este direct proporional cu mrimea i rapiditatea expansiunii
hematomului perirenal.
COMPLICAIILE

care pot apare sunt:

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

1.

Precoce:

hemoragie retroperitoneal masiv conducnd la oc

hipovolemic; sngerare persistent; infectare hematom perirenal abces


sepsis; urinom; fistul urinar persistent; infarct renal;
2.

Tardive: fistul arteriovenoas; sngerare secundar; hidronefroz

posttraumatic (prin compresie extrinsec); pseudochist urohematic pararenal;


abces; pionefroz; rinichi mic scleroatrofic prin tromboz de vase renale;
rinichi mic hipertensiv; anevrismul vaselor renale consecutiv unei fistule
arterioveanose; pielonefrit posttraumatic; fibroz retractil (prin organizare
hematom perirenal); nefrolitiaz.
TRATAMENTUL

Este n relaie cu forma clinic. Indicaia operatorie este dat de:


extinderea coleciei urohematice cu tensiune arterial instabil;
prezena unui hematom pulsatil;
prezena unui extravazat urinar important ceea ce va conduce ulterior
la apariia unei huse fibroase ischemice perirenale;
injurii ale pediculului renal;
situaii neclare cu evoluie ulterioar complicat.
Pn a se ajunge la indicaie de explorare chirurgical principiile care
ghideaz tratamentul sunt:
internare i repaus la pat;
combaterea durerii;
combatere oc;
reechilibrare hidroelectrolitic i volemi (hemostatice, snge);
meninerea TA;
antibioterapie cu spectru larg.
10

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Ecuaia cea mai des ntlnit: chirurgul abdominal opereaz un


politraumatizat, gsete un hematom retroperitoneal i solicit chirurgul urolog.
n traumatismele renale penetrante, dac situaia hemodinamic impune,
se vor explora imediat leziunile renale este indicat abordul median xifoombilical transperitoneal pentru inventarierea leziunilor concomitente.
Algoritm:
leziuni renale minime = drenaj;
leziuni renale majore = rezecie parenchim distrus cu prezervare de
esut renal, nchiderea cii urinare;
leziune pedicular renal nerezolvabil chirurgical, zdrobire rinichi =
nefrectomie.
2.

TRAUMATISMELE URETERALE

Localizarea retroperitoneal a acestui conduct subire este principalul


factor ce determin ca numrul plgilor ureterale generate de ageni traumatici
exogeni s fie destul de mic. n schimb iatrogeniile ginecologice sau
urologice dein primul loc n traumatismele acestui vector al urinii:
chirurgia cancerului uterin i rectosigmoidian, extirparea chistelor ovariene,
exereza altor procese tumorale pelvine, manevrele endoscopice exploratorii
i/sau terapeutice: ureteroscopie retrograd i anterograd combinat cu diferite
proceduri de litotriie, chirurgie percutanat renal (i chiar ureterolitotomia
laparoscopic!), iat doar civa factori etiologici ai traumatismelor ureterale.
ANATOMIE PATOLOGIC

Cea mai des ntlnit leziune ureteral este ligatura sa accidental;


mult mai rar nregistrate rupturi complete sau incomplete, excizii, nepturi
sau striviri ceea ce rezult n urma acestor leziuni este, din punct de vedere
11

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

anatomopatologic, urinom retroperitoneal. n amonte, prin ligatura ureterului,


rezult ureterohidronefroz. Dac sunt asociate leziuni vasculare locale, n
retroperitoneu apare un revrsat urohematic. Prin infectarea acestuia se
formeaz abcesul sau flegmonul periureteral care n mod firesc conduce la
fistulizare. Cnd revrsatul retroperitoneal comunic cu cavitatea peritoneal
apare uroperitoneul. Alte tipuri de fistulizare sunt fistula ureterocutanat,
uretero-enteral sau uretero-vaginal. O ultim leziune anatomo-patologic
posibil s apar dup cicatrizarea unei seciuni pariale a ureterului este
stenoza ureteral cu ureterohidronefroz supraiacent.
SIMPTOMATOLOGIE

Cel mai devreme dup 12 ore de la traumatism apar durerile lombare de


tip nefralgic, mpstare n lomb i n flanc (tumefacie imobil cu respiraia n
cazul urinomului retroperitoneal), prin reacie peritoneal distensie
abdominal, greuri i vrsturi, semne de septicitate febr, frison atunci
cnd s-a constituit flegmonul periuretral. Exteriorizarea urinii prin plaga
operatorie, prin rect sau prin vagin, de regul la 7-10 zile postoperator iat
semnul final al unei fistule urinare constituite.
Alte manifestri clinice citate i posibile ca:
anuria: prin ligatur ureteral bilateral;
peritonita acut;
ascit prin acumulare de urin n peritoneu, este mai bine s nu fie
constatate cci apariia lor semneaz i un prognostic aproape infest pentru
bolnav.
EXPLORAREA PARACLINIC

hematuria microscopic este prezent aproape totdeauna;


12

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

ecografia poate evidenia prezena dilataiei hidronefrotice i


existena unei colecii lichidiene retroperitoneale;
RS i urografia i.v: ureterohidronefroz suprajacent leziunii, lips
funcie renal sau rinichi mut urografic, extravazarea substanei de contrast;
ureteropielografia retrograd: reuete uneori obiectivarea leziunii.
Fiind invaziv i potenial septic este de renunat la ea;
ex. CT: poate vizualiza bine spaiul retroperitoneal i prezena
coleciilor nlocuitoare de spaiu la acest nivel.
COMPLICAII:

stricturi ureterale; ureterohidronefroz; cronicizarea

fistulei urinare; pielonefrit cronic;


TRATAMENT

Este evident de resort chirurgical i trebuie efectuat urgent. Exist


urmtoarele alternative:
1.

ureterectomie segmentar cu ureterorafie termino-terminal (de dorit

a fi tutorizat, pe sond ureteral autostatic JJ) n cazul unor leziuni pe


ureterul lombar sau iliac;
2.

ureteroneocistostomie (de ex n maniera Cassati Boari) cnd leziunea

ureterului pelvin este plasat la peste 6 cm de implantarea n vezica urinar;


3.

nefrostomia percutanat, dac a trecut mai mult timp de la ligatura

accidental ureteral i bolnavul este uremic; dup reechilibrare metabolic se


va ncerca realizarea refacerii continuitii ureterale n timp secundar;
4.

dilataia endoscopic a unor stenoze ureterale i recalibrarea

ureteral cu stent-uri autostatice JJ;


5.

nefrectomie, ca singur posibilitate, cnd leziunea ureteral nu

permite nici o metod reconstructiv.


13

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

3.

TRAUMATISME VEZICALE

ETIOLOGIE

Cel mai adesea leziunile traumatice ale vezicii urinare sunt asociate
fracturilor de bazin frecvent aprute dup accidente rutiere sau cderi de la
nlime.
Pereii vezicii urinare pot fi deschii accidental n timpul rezeciilor
transuretrale pentru tumori vezicale (de exemplu prin acea violent secus
muscular datorat excitrii nervului obturator insuficient anesteziat) sau n
cursul herniorafiilor sau a unor operaii ginecologice.
ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunile vezicale din cursul unui traumatism pot interesa oricare zon a
vezicii i, n funcie de vectorul principal al agentului vulnerant (direcia) pot fi
intraperitoneale, extraperitoneale, unice sau multiple, asociate sau nu cu leziuni
ale unor viscere sau altor structuri osoase, vasculare etc.
Are de asemenea importan major dac vezica urinar era goal sau
plin n momentul impactului depind cranial simfiza pubian, dac
peretele vezical era normal sau patologic (tumoral, distrofic vezica urinar
a alcoolicului, diabeticului sau ciroticului!). Dup cum, la fel de important este
faptul c perforaiile vezicale subperitoneale cauzate de o fractur a oaselor
bazinului pot s conduc la formarea de abcese pelvine, dac urina fuzat era
infectat.
n leziunile vezicale posttrumatice ale domului i peretelui posterior ce
sunt anatomic acoperite de peritoneu prin deschiderea acestuia i prezena
urinii n peritoneu apare uroperitoneul, cu varianta sa septic peritonita
microbian urinoas.
14

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Clasificarea anatomopatologic a leziunilor vezicale posttraumatice


cuprinde urmtoarele variante:
1.

vezica n lacrim, comprimat de un hematom pelvin secundar

fracturilor de bazin;
2.

contuzia vezical consecutiv unui traumatism nepenetrant, n care

numai mucoasa i rar musculoasa sunt afectate, fr a se pierde integritatea


vezical;
3.

ruptur vezical intraperitoneal;

4.

ruptur vezical extraperitoneal;

MANIFESTRI CLINICE

1.

Rupturile vezicale extraperitoneale (subperitoneale) adeseori

asociate fracturilor de bazin sau disjunciei simfizei pubiene sunt


caracterizate prin:
durere suprapubian i subombilical intens datorat n special
fracturii;
absena globului vezical;
n schimb prezena unei mobiliti percutorii suprapubiene
nedeplasabil datorit hematourinomului pelvi-subperitoneal i perivezical
iniial cu tegumente supraiacente reci dar, din momentul n care acesta s-a
suprainfectat rezultnd celulita necrotic perivezical, tegumentele devin calde,
apare febra, aprare, i chiar contractura musular hipogastric;
miciunea este posibil atunci cnd nu s-a rupt simultan i uretra,
urina este n schimb hematuric;
starea general este marcat de ocul hemoragic i traumatic (n
fractura de bazin se pierde destul de mult snge) i apoi de supraagugarea
sepsis-ului;
15

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

dac vezica s-a rupt dup o rezecie transuretral i lucrul acesta nu a


fost observat intraoperator, lichidul de irigaie vezical ce se va introduce
destinde i rcete tegumentele peretelui abdominal (evident ceea ce se
introduce nu iese!);
alt semn ce rezult din precedentul (dar pe prezena cruia nu trebuie
contat) este faptul c lichidul introdus pe sonda uretrovezical i evacuat este n
cantitate mai mic dect cel introdus fiindc trece n spaiul perivezical.
2. Rupturile vezicale intraperitoneale:
dureri hipogastrice consecutive traumatismului;
miciunea este suprimat total prin scurgerea urinii n peritoneu; dac
totui sunt posibile, miciunile vor fi mici cantitativ i urina hematuric;
tactul bimanual nu sesizeaz hematomul pelvin perivezical;
semne de iritaie peritoneal sau/i ocluzie apar cnd urina a ptruns
n peritoneu i, n general, la 1-2 zile de la traumatism dac urina a fost steril;
uneori ptrunderea masiv a urinii n cavitatea peritoneal nu se
nsoete de o simptomatologie zgomotoas n astfel de cazuri apare ascita
urinoas /sesizabil prin manevrele semiologice clasice);
alteori, particular efraciilor vezicale intraperitoneale din cadrul
rezeciilor endoscopice, apar dureri abdominale cu iradiere n umrul stng prin
iritaie frenic datorat acumulrii de lichid de splare subdiafragmatic;
este mai bine s nu se ncerce a se observa dac lichidul evacuat pe
sonda uretrovezical este mai redus dect cel introdus fiindc acesta ajunge i
este retenionat de ctre peritoneu;
n final apar semnele ocului septic, oligoanurie, uremia.

16

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

n traumatismele bazinului soldate cu fracturi pelvine apar n procent de 5-10% rupturi


vezicale care, la rndu-le, sunt n procent de 50-85% extraperitoneale, 15-45% intraperitoneale,
i mixte aproximativ 12%.
EXPLORRILE PARACLINICE

Radiografia renovezical simpl (RS) poate evidenia fracturi ale


oaselor bazinului i prezena, n hipogastru a unei arii de intensitate crescut
prin acumularea urohematic.
Urografia i.v. d relaii asupra integritii morfofunionale a
rinichilor i ureterelor, iar pe cistogram apar dou semne radiologice sugestive
pentru ruptura vezical:

la ruptura vezical extraperitoneal se poate observa vezica n


form de lacrim secundar unei compresii dat de hematomul
pelvin precum i extravazatul subperitoneal n form de flacr
sau de stea;

ruptura

vezical

intraperitoneal

substana

de

contrast

extravazeaz difuz n cavitatea peritoneal acumulndu-se n


poriunea decliv a pelvisului i apare vezica n clepsidr.
Substana de contrast poate ajunge prin firidele paracolice pn la
diafragm.
Cistografia retrograd se execut prin introducerea a 300-500 ml
de substan de contrast, de jos n sus, prin sond uretrovezical Foley 18 Ch
anterior inserat; dup ce s-a oprit umplerea se injecteaz 10-15ml substan
pentru umplere complet i apoi se efectueaz expuneri radiologice n incidena
anteroposterioar i de profil. Studiul acestor cliee ajut la precizarea
diagnosticul topografic lezional.

17

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Ecografia

poate

semnala

prezena

coleciei

hemato-urinare

pelvisubperitoneale.
Cistoscopia este contraindicat. n schimb uretrografia retrograd are
indicaie n caz de prezen a uretroragiei pentru a preciza integritatea
conductului uretral.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

impune n primul rnd evidenierea sau nu

a concomitenei lezionare a rinichilor i ureterului precum i afectarea altor


viscere.
COMPLICAII

abcesul pelvin perivezical subperitoneal;


peritonita urinoas au fost deja amintite.
TRATAMENT

1.

administrarea de antibiotice, perfuzii, transfuzii msuri indicate n

orice oc traumatic i hemoragic;


2.

rupturile

vezicale

intraperitoneale

se

indic

explorarea

chirurgical, cistorafia peretelui rupt i drenajul cavitii peritoneale;


3.

n rupturile vezicale extraperitoneale, dac nu mai exist i alte

leziuni asociate se procedeaz la explorarea chirurgical i cistorafie. Sonda se


extrage dup 7-14 zile, nainte practicndu-se cistografia de control. Dac
exist sngerare sever cu cheaguri, sepsis i extravazat urinar persistent se va
proceda tot la explorare chirurgical, hemostaz i drenaj multiplu.
4. TRAUMATISME URETRALE
A.

TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE

ETIOLOGIE

18

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Cea mai comun cauz a traumatismelor uretrei anterioare este contuzia


perineal, mecanism aprut, de exemplu, cnd bolnavul cade clare pe un
corp dur. Alte cauze: iatrogen, instrumentarea uretrei n scop de cateterism
sau ca procedur de debut n cadrul unor manevre endoscopice, sau n cazul
chirurgiei penisului.
MANIFESTARE CLINIC

anamneza poate fi revelatoare asupra mecanismului de producere a


traumatismului;
uretroragia este ntlnit aproape ntotdeauna fiind semn cardinal;
hematomul penian i perineal cu extensie n fluture
retenia complet de urin inconstant ntlnit, mai ales n rupturile
complete;
flegmon periuretral n cazurile neglijate;
tueul rectal: structuri pelvine normale, prostat palpabil:
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Evaluarea pacientului cu traumatism al uretrei anterioare ncepe cu:


uretrografie retrograd prin instilarea a 15-20ml substan de
contrast hidrosolubil, n condiii de perfect asepsie; este primul pas
diagnostic care poate evidenia extravazarea substanei n corpul spongios, i
deci sediul rupturii uretrale;
explorarea instrumental: uretra nu trebuie cateterizat pn cnd
uretrografia retrograd nu confirm c este normal; dac nu exist extravazare
de substan se poate ncerca instrumentarea uretrei cu sond Nelaton moale
16-18Ch i, dac se reuete trecerea sondei, ea va fi lsat pe loc. Alteori
cateterismul poate nruti situaia local completnd o ruptur inomplet.
19

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

COMPLICAII

hemoragii abundente prin lezarea corpului spongios, posibil a fi


rezolvate prin pansament compresiv; infecia sub variate localizri: cistit,
pielonefrit,

orhiepididimit

etc;

litiaza

vezical;

strictura

uretral

posttraumatic cu rezolvare, cel mai adesea, prin uretrotomie optic intern.


TRATAMENT

Va fi adaptat situaiei clinice.


1. Contuzia uretral
n caz de uretroragie mic, miciune posibil i hematom periuretral
absent, se adopt expectativa, cu antibioterapie cu spectru larg i, eventual,
hemostatice. n caz de uretroragie moderat, cu uretr cateterizabil, se poate
monta sond uretrovezical n scop hemostatic i de tutorizare a zonei lezate i
dirijare a cicatrizrii.
2. Ruptura de uretr
n situaia cea mai dezastruoas posibil a fi ntlnit de ruptur
complet, necateterizabil, cu retenie complet de urin se procedeaz la
cistostomie suprapubian sau prin trocardizare, drenajul hematomului
perineal, antibioterapie. Drenajul vezical se va menine aproximativ 3 luni de
zile iar dac uretrografia micional va arta dispariia extravazrii urinare i
faptul c uretra este integr, nu se va tenta recalibrarea uretrei. Dac aceasta
prezint o cicatrice scleroas, retractil, se va proceda n timp secundar la
uretrectomie cu uretrorafie termino-terminal.
n alte cazuri este nevoie doar de evacuare a hematomului perineal, iar
dac miciunea este posibil, nu se monteaz sond uretrovezical.
B.

TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE

20

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

ETIOLOGIE

Cauza cea mai frecvent a traumatismelor uretrei posterioare este


fractura de bazin. Uneori, oprirea brusc prin coliziune auto a unui individ cu
vezica plin, i deci destins de volum, poate provoca traciunea violent a
uretrei membranose i ruptura acesteia; anatomic leziunea se explic prin faptul
c vezica i uretra prostatic sunt mobile, pe cnd uretra membranoas
este fixat la diafragma urogenital. O ruptur de uretr situat proximal fa
de diafragma urogenital este nsoit de ptrunderea urinei n spaiul vezical
subperitoneal. Mult mai rar ntlnite sunt traumatismele penetrante ale acestor
segmente ale uretrei.
ANATOMIE PATOLOGI

1.

Tipul 1: uretra membranoas i bulbar sunt elongate nu i rupte

de ctre diafragmul urogenital fracturat. Uretra posterioar rmne


permeabil. Leziunea se ntlnete la aproximativ 17% din cazuri.
2.

Tipul 2: Prin deplasarea oaselor ischio -i/sau iliopubiene fracturate,

diafragma urogenital secioneaz uretra membranoas. Uretra membranoas


este ghilotinat deasupra diafragmului urogenital i extravazarea de urin i
snge produce hematomul pelvin periprostatic. Uretra nefiind cateterizabil i
cu capetele deplasate apare retenia complet de urin. ntlnit tot n 17% din
cazuri.
3.

Tipul 3: uretra membranoas este rupt dedesubtul i deasupra

diafragmului urogenital, care, de asemenea este dilacerat; ligamentul


puboprostatic este rupt. Este cea mai sever form ntlnit n 66% din cazuri
i, prin comunicarea direct dintre pelvisul subperitoneal i perineu, sngele i
urina extravazeaz (hematourinom pelvisubperitoneal i perineal). Evident c
apare glob vezical i uretra este necateterizabil.
21

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

MANIFESTRI CLINICE

doar n tipul 1 miciunea, dac nu este mpiedicat de durerile


lancinante datorate fracturii, este posibil; la tipurile 2 i 3 se instaleaz retenie
complet de urin; dureri hipogastrice i perineale vii; uretroragie; la tipul 3,
prezena hematomului perineal; la tactul rectal, ascensionarea prostatei, care
poate fi palpat cu dificultate, fiindc este dizlocat de hematomul pelvisubperitoneal i periprostatic.
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Avnd deja bine cimentate informaiile oferite de investigaia clinic:


miciune posibil n tipul 1 lezional, imposibil n tipurile 2 i 3, glob vezical
prezent i totui instrumentare uretral prohibit iar la tactul rectal prostata
ascensionat, trebuie procedat la:
uretrografie retrograd cu 15-20ml substan de contrast, n
condiii de asepsie, pentru a evidenia difuzia/nondifuzia acesteia la nivelul
focarului de ruptur uretral care va fi deasupra diafragmei (tipul2) sau sub
diafragm (tipul3 cu fuzare i n perineu);
ecografie ce precizeaz existena hematomului pelvin i a globului
vezical;
radiografie de bazin din mai multe incidene arat prezena
fracturilor.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Se ridic aceleai probleme ca i n traumatismele uretrei anterioare.


COMPLICAII : stricturi;

impoten; incontinen de urin.

TRATAMENT

22

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

n primul rnd trebuie asigurat drenajul urinilor prin cistostomie


suprapubian, fiindc refacerea continuitii uretrale prin plasarea unor
catetere bipolare (anterograd i retrograd) poate s nu reueasc (i atunci va fi
lsat cateterul suprapubian), sau este urmat de stenoz de uretr prin
producere de calus periuretral, mai indicat este s se reintervin la 3 luni de la
plasarea cistostomiei timp n care hematomul pelvin s-a resorbit i perineul
s-a cicatrizat (two-stage urethroplasty).
La reintervenie, avnd certitudinea absenei complicaiilor supurative
perineale se va proceda la uretroplastie ntr-un singur timp cu rezecia
capetelor uretrale i sututr termino-terminal tutorizat pe sond 20h.
n minile unui specialist endourolog versat poate fi ncercat i
uretrotomia optic intern pentru recalibrarea uretrei, forarea calusului
i plasarea unei sonde uretrovezicale recalibrante, dei recidivele sunt
frecvente.
4.

TRAUMATISME SCROTALE

Leziunile scrotale constau, cel mai adesea, n avulsia pielii scrotului. n


funcie de suprafaa de piele pierdut, cnd se poate, se va nerca totui, dup o
bun toalet local i perfect hemostaz, s se acopere testiculele cu pielea
scrotal rmas. Deoarece vascularizaia testiculului este independent de cea scrotal,
testiculele rmn viabile chiar cnd ntreaga burs este smuls.

Alteori traumatismele scrotale sunt doar nchise, cu producerea de


echimoze sau hematoame. Ecografia scrotal va preciza existena
/nonexistena unor leziuni ale coninutului scrotal.
TRATAMENTUL

const n pansament compresiv, pung cu ghea local i

resorbia revrsatului subcutan n 7-12 zile.


23

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

5.

TRAUMATISME TESTICULARE

Probabil fiecare brbat adult a suferit cndva o traum testicular. Cele


mai multe cazuri nu sunt severe, pentru a necesita asisten medical.
Contuziile sunt cele mai des ntlnite tipuri de traumatisme testiculare
urmate de traumatisme penetrante i traumatisme prin dizlocare.
Contuzia testiculului poate avea ca efecte anatomopatologice apariia
unui hematom interstiial testicular (fr ruperea albugineei), hematom
epididimar sau hematom funicular. Evolutiv, hematomul interstiial
testicular comprim esutul glandular, apare necroza aspetic i, n final,
atrofia testicular. Nu totdeauna traumatismele nepenetrante au ca rezultat contuzia sau
ruptura testiculului. n traumatismul testicular prin dizlocare, o for brusc i violent poate
mpinge testiculul n sus sau prin canalul inghinal unde el poate fi reinut (la nivelul
orificiului inghinal extern, n canal sau chiar n abdomen). Acest tip de traumatisme apar cel
mai frecvent n accidentele rutiere produse de motocicliti. Ca manifestare clinic, durerile
locale sunt lancinante. Tunica albuginee se poate rupe, iar testiculul se poate rota n jurul
funiculului, compromind integritatea vascularizaiei sale.

Principiile de baz ale tratamentului unui traumatism testicular sunt:


identificarea cauzei traumatismului; examenul ecografic al testiculului pentru a
determina (dac se poate) dac albugineea este rupt. Intervenia chirurgical
poate avea ca rezultat o morbiditate mai sczut dect expectativa clinic i
const n: explorarea scrotului i a coninutului scrotal, inventarierea
leziunilor, excizia zonelor necrozate, sutura albugineei, drenaj. Pacienii
mai pot ridica o ntrebare: dac un traumatism testicular va afecta grav
fertilitatea? Rspunsul este faptul c imediat dup un traumatism testicular
semnificativ, producia de sperm poate fi grav alterat, ajungnd pn la
azoospermie. Spermatogeneza activ va reveni n timp, dar recuperarea poate
dura ntre 3-9 luni de la traumatism.
24

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

DE REINUT:

orice contuzie abdominal poate genera leziuni de organ; orice plag


abdominal va fi explorat pentru a verifica dac este penetrant; orice plag
penetrant va fi explorat chirurgical;
odat bolnavul spitalizat, la camera de gard se va preciza: dac
exist sindrom de iritaie peritoneal (aprarea muscular prezent; abdomen
imobil

cu

respiraia;

pneumoperitoneu

prezent),

hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal

hemoragie

intern

(agitaie, anxietate;

sete

persistent; paloare; puls, TA); sindromul mixt n care semnele de iritaie


peritoneal se mbin cu cele de hemoragie intern.
diagnosticul paraclicinic al oricrui bolnav cu traumatism trebuie s
includ: ex. radiologic: RS + Urografie i.v n principal, radiografie coloan
dorso-lombar, radiografie bazin, tomografie computerizat, ecografia,
aparatului urinar, examene de laborator: grup sanguin, Rh, hemoleucograma,
hematocrit; dozri uree, creatinin, glicemie, electrolii, rezerv alcalin; ex
sumar de urin, alcoolemie; Puncia abdominal lavajul peritoneal, n
special la politraumatizai, cu semne clinice echivoce, mai ales dac au leziuni
toracice sau pelvine, i avnd o singur contraindicaie: cnd este indicat
laparotomia de urgen.
algoritmul de tratament n traumatismele renale: leziuni renale
minime = drenaj;

leziuni renale majore = rezecie parenchim distrus cu

prezervare de esut renal, nchiderea cii urinare;

leziune pedicular renal

nerezolvabil chirurgical, zdrobire rinichi = nefrectomie.


rupturile

vezicale

extraperitoneale

(subperitoneale)

sunt

caracterizate prin: durere suprapubian i subombilical intens datorat n


speial fracturii; absena globului vezical; n schimb prezena unei mobiliti
25

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

percutorii suprapubiene nedeplasabil datorit hematourinomului pelvisubperitoneal i perivezical.


rupturile vezicale intraperitoneale: dureri hipogastrice consecutive
traumatismului; miciunea este suprimat total prin scurgerea urinii n
peritoneu; dac totui sunt posibile, miciunile vor fi mici cantitativ i urina
hematuric; semne de iritaie peritoneal sau/i ocluzie uneori ptrunderea
masiv a urinii n cavitatea peritoneal nu se nsoete de o simptomatologie
zgomotoas n astfel de cazuri

apare ascita urinoas/sesizabil prin

manevrele semiologice clasice;


traumatismul uretrei anterioare prin cadere clare pe un corp
dur; uretroragia este ntlnit aproape ntotdeauna fiind semn cardinal;
hematomul penian i perineal cu extensie n fluture retenia complet de
urin inconstant ntlnit, mai ales n rupturile complete; flegmon periuretral
n cazurile neglijate;
traumatismul uretrei posterioare apar n fractura de bazin; se
instaleaz retenie complet de urin; dureri hipogastrice i perineale vii;
uretroragie;
1. Tratamentul chirurgical al traumatismelor renale este indicat n:
a.

rupturi corticomedulare cu hematourinom perirenal;

b.

hematom subcapsular;

c.

ruptura pediculului renal;

d.

laceraia renal multipl;

e.

hematuria microscopic persistent

2. Traumatismele vezicale cu ruptur intraperitoneal se caracterizeaz


prin:
26

XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

a.

suprimarea miciunilor;

b.

glob vezical;

c.

creterea valorilor ureei serice;

d.

vezica n clepsidr la cistografia urografic;

e.

dureri la extensia coloanei vertebrale

27

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT


DEFINIIA: deteriorarea

rapid (ore, zile) a funciei renale determinat de

aciunea unor factori care afecteaz filtrarea glomerular se exprim printr-un


sindrom clinico-biologic numit IRA.
DIAGNOSTICUL COMPLET

cuprinde: Diagnosticul pozitiv, diagnosticul

etiologic i diagnosticul de stadiu.


I. Diagnosticul pozitiv
I.1. Diagnosticul prezumptiv. Ne gndim la IRA n urmtoarele 2
situaii:
a.

Pacientul, aparent sntos anterior, se prezint, la medic, cu oligurie


(diureza < 400 ml/24 de ore) sau anurie;

b.

Pacientul, aparent sntos anterior, se prezint, la medic, cu


manifestri clinice nespecifice sugernd afeciuni ale unuia sau mai
multor aparate i sisteme, foarte frecvent fr legtur cu aparatul
urinar i fr modificarea diurezei, (vezi paragraful de mai jos), dar
la care putem identifica o cauz care poate determina reducerea
filtrii glomerulare.

n situaia A, se gsesc 50% dintre pacieni. Confirmarea azotemiei va fi


urmat de identificarea cauzei. Gruparea acestor simptome dup o logic
fiziopatologic, ne permite s intuim tuburrile umorale care le-au determinat.
Astfel:
intolerana digestiv (grea, vsturi) i tulburrile de contien
sunt expresia unei hidratri intracelulare;

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

intolerana

digestiv

asociat

cu

sindrom

hemoragipar,

manifestri neuromusculare, EPA, frectura pericardic, sunt date de


retenia toxinelor uremice;
edemele, HTA i EPA, sunt expresia unei hiperhidratri
extracelulare;
polipneea (respiraie Kusmaul), exprim acidoza metabolic
tulburrile de ritm, acroparesteziile, crampele musculare, tulburrile
de contien pot fi date de tulburrile hidroelectrolitice
n situaia B, cnd diureza este pstrat, prezumpia de insuficien
renal apare, numai dac, o anamnez bine fcut i un examen clinic
profesionist identific prezena unei cauze. (Vezi etiologia).
Dac am avut norocul sau priceperea s suspectm, la timp, o insuficien
renal confirmarea sau infirmarea diagnosticului se face prin determinarea
sindromului de retenie azotat. O dat confirmat retenia azotat trebuie s
confirmm cauza i s difereniem IRA de o IRC acutizat.
MANIFESTRI CLINICE

a.

generale: astenie, inapeten, hipotermie;

b.

respiratorii:

polipnee

(acidoz

metabolic,

EPA

sau

bronhopneumonie);
c.

cardio-vasculare:

tahicardie

nsoit

de

creteri

ale

TA

(suprancrcare volemic), tulburri de ritm, frectur pericardic;


d.

digestive: grea, vrsturi, sughi, sindroame dureroase abdominale


pseudo-chirurgicale, hemoragii digestive;

e.

neuromusculare:
confuzional, com;

acroparestezii,

crampe

musculare,

stare

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

f.

hematologice: (mici hemoragii cutaneo-mucoase, prin alterri ale


hemostazei).
I. 2. Diagnosticul de certitudine
Confirmarea azotemiei
Uree plasmatic crete (N < 8,9 mmol/l, <25 mg/dl). Poate

crete zilnic cu 4-8 mmol/l sau 30-60 mg/dl. n stri septice severe,
traumatisme cu distrucii tisulare importante creterile zilnice pot fi mai mari.
Creatinina plasmatic crete (N = 62-132 mmol/l = 0,71,5mg/dl). Creterea zilnic este paralel cu creterea ureei i este
proporional cu gradul reducerii FG. Raportul Uree/Creatinin =33-40
Acidul uric crete (N = 250-350 mmol/l=4,2-5,8mg/dl).
Creterea este proporional cu gradul alterrii funciei renale
I.3.Diagnosticul complicaiilor
Tulburrile electolitice

Hiperkaliemia (N= 4,5-5,5 mEq/l)

ATENIE! Hiperkaliemia poate da oprire cardiac

Hiponatremia (N =138-142 mEq/l)

Hipocalcemia l(N =2,40-2,45mmol/l=5mEq/l)

Hiperfosfatemia (N =1-1,2 mmol/l=3-3,7mg/dl)

Tulburrile echilibrului hidric

Hiperhidratare intracelular exces de ap endo i exogen exprimate prin

tulburri de contien i vrsturi

Hiperhidratare extracelulalr se manifest prin HTA, EPA i edem

cerebral. Este exclusiv iatrogen. Apare n cercarea de a fora diureza.


Tulburri acido-bazice
Acidoza metabolic

pH-ul sanguin scade sub 7,36 (7,2- 7,35)

bicarbonaii plasmatici scad sub 22 mmol/l

PaCO2 sub 36 mmHg

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

II. Diagnosticul etiologic


II.1. ncadrarea n grupele etiologice ale IRA
Grupele etiologice ale IRA
(A)

Insuficiena renal acut de cauz prerenal este reprezentat de


situaiile patologice care evolueaz cu hipovolemie i scderea consecutiv a
fluxului sanguin renal. Rata filtrrii glomerulare scade datorit hipoperfuziei
renale. Este rapid reversibil dup restabilirea volumului plasmatic. Hipoperfuzia
renal prelungit determin ns, necroz tubular acut ischemic (NTA) care nu
mai este imediat reversibil dup ndeprtarea cauzei.

Etiologia insuficienei acute de cauz prerenal


Hipovolemie
Prin pierderi de fluide : pierderi gastointestinale (vrsturi, diaree), pierderi urinare
(exces de diuretice, nefrite cu pierderi de sare, diurez osmotic - diabet zaharat, insuficien
corticosuprarenal), pierderi cutanate (arsuri, transpiraii abundente, dermite acute severe),
hemoragii ( oc hemoragic)
Prin sechestrare de fluide n spaiul extravascular (scderea volumului efectiv
circulant) pancreatite, peritonite, ileus, hipoalbuminemie, traumatisme
Prin debit cardiac sczut : oc cardiogen (afeciuni ale miocardului, tulburri
paroxistice de ritm), afeciuni extracardiace hipertensiunea pulmonar, embolia pulmonar
masiv, ventilaie mecanic cu presiune pozitiv
Creterea relativ a rezistenei n microcirculaia renal
Vasodilataie sistemic cu vasoconstricie intrarenal sindromul hepatorenal care
complic insuficiena hepatic datorat n special cirozei hepatice
Vasoconstricie n microcirculaia renal adrenalina, noradreanlina, ciclosporina,
amfotericiana B
Hipoperfuzia glomerular prin afectarea sistemului de autoreglare inhibitorii
ciclooxigenazie (antiinflamtoriile nesteoidiene), inhibitorii enzimei de conversie.
(B) Insuficiena

renal acut de cauz renal (parenchimatoas) apare n

leziuni vasculare, glomerulare, interstiiale sau tubulare ale rinichiului.

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

Etiologia insuficienei acute de cauz renal


Necroza tubular acut
Ischemic: majoritatea cauzelor de IRA prerenal care acioneaz un timp mai
ndelungat stadiu avansat a mecanismelor prerenale - determin NTA.
Toxic
Exogene antibiotice (aminoglicozide), substane de contrast, ciclosporine, ageni
chimioterapici (cisplatin), solveni organici (etilenglicol), acetaminofen, substane
abortive ilegale.
Endogene rabdomioloz (sindrom de strivire, electrocutri, degerturi extensive,
mioglobinurii paroxistice, com prelungit), hemoliz (transfuzii de snge
incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, infecii cu Clostridium perfringens, toxice
vegetale ciuperici, veninuri erpi, pianjeni), acid uric, oxalai, discrazia
celulelor plasmatice (mielom)
Glomerulonefritele i vasculitele
Nefritele intersrtiiale
Infecioase:

bacteriene

(PNA,

leptospiroza),

virale

(citomagalovirus),

fungi

(candidoza)
Alergice: antibiotice (beta-lactamine, sulfonamide, trimetoprim, rifampicin),
diuretice, captopril
Infiltrative: limfom, leucemie, sarcoidoz
Leziuni vasculare
Necroza cortical acut
Obstrucia vaselor mari: bilateral sau unilateral pe rinichi unic funcional obstrucia arterei renale (plac de aterom, tromboz, embolism, anevrism disecant), obstrucia
venei renale (tromboz, compresie)
Obstrucia

vaselor

mici:

sindrom

hemolitic

uremic,

purpura

trombotic

trombocitopenic, CID, toxemia gravidic, HTA malign, nefrita de iradiere, sclerodermia,


LES

(C) Insuficiena renal acut de cauz postrenal este data de


afeciunile care evolueaz cu obstrucia cilor urinare n condiiile

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

unei perfuzii renale normale i absenei leziunilor parenchimatoase


renale. Obstrucia ureteral trebuie sa fie bilateral sau pe rinichiul
unic congenital, chirurgical sau funcional. Dezobstrucia cii urinare
este urmat de ameliorarea rapid a simptomatologiei i a probelor
de funcie renal.
Etiologia IRA post renale
Obstrucii urinare postrenale
Obstacole intrinseci: litiaza pielic sau ureteral, necroz papilar,
cheaguri de snge
Compresiuni extrinseci: ligatura accidental a ureterelor (intervenii )
cancerul de col uterin tumori vezicale infiltrative, cancerul de prostat tumori
retroperitonale
II.2. Identificare cauzei
Argumente clinice pentru diagnosticul etiologic
(D) Argumente pentru etiologia prerenal: sete, vertij i hipotensiune
ortostatic, tahicardia, vene jugulare colabate, turgor cutanat sczut
mucoase uscate, scderea sudoraiei axilare
(E) Argumente pentru etiologia renal intrinsec

persistena IRA dup restabilirea perfuziei sistemice la un bolnav


cu elemnte de IRA prerenal sugereaz etiologia ischemic

nefrotoxicitaea este susinut de argumente anamnestice pentru


evidenierea expunerii recente la toxine exogene sau endogene
(bolile parenchimatoase renale pot fi identificate drept cauz a
IRA n urma unei evaluri complete clinice, biologice i
imagistice.)

(F) Argumente pentru etiologia postrenal

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

obstrucia ureteral este sugerat de durerea colicativ din flanc


iradiind ctre canalul inghinal. Rinichi unic chirurgical, congenital
sau funcional ?
antecedente ginecologice :posibila ligatura bilaterala de uretere in
cursul unei histerectomii recente, neoplasm de col uterin cunoscut
EXAMENELE IMAGISTICE

Examenul echografic identific uropatiile obstructive i determin


dimensiunile rinichilor, grosimea i aspectul parenchimului renal,
aspectul sistemului colector renal dac este dilatat.
Pielografia anterograd sau retrograd au indicaii limitate. Pot fi
folosite pentru precizarea localizrii obstruciei atunci cnd metoda
ultrasonografic nu este edificatoare, n cursul manevrelor de
dezobstrucie.
Radiografia renal simpl se efectueaz

cnd se suspecteaz o

nefrolitiaz cu calculi radioopaci


INVESTIGAII SPECIFICE

Biopsia renal se recomand cnd insuficiena renal i postrenal au


fost excluse i nu a fost identificat cauza IRA
Investigaii imunologice pentru diagnosticul nefropatiilor glomerulare i
vasculitelor.
III.DIAGNOSTICUL DE FAZA

Din punct de vedere clinic, IRA parcurge 5 faze: preanuric (de


agresiune renal), de instalare a oligoanuriei, de reluare a diurezei (poliuric) i
faza de recuperare funcional
Faza preanuric (de agresiune renal)

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

Durata variabil n funcie de etiologie, ntre 24 de ore i cteva zile.


Exemplu ocul hemoragic (durat scurt), toxicitatea prin aminoglicozide
(durat prelungit). Tabloul clinic este dominat de simptomatologia agresiunii
cauzatoare : hemoragii abundente, stare septic, colic renal etc.
Faza de instalare a oligoanuriei
Durata 24-72 ore. Tabloul clinic este dat de retenia hidrosalin care
determin creterea volumului extracelular. Poate fi agravat de manevre
terapeutice intempestive care urmresc forarea diurezei. Se pot constata:
apariia edemelor, dispnee de efort, cretere n greutate.
Tabloul paraclinic
Rata creterii ureei i creatininei este n funcie de etiologie. Atenie!
Aceast faz poate trece neobservat fiind mascat de semnele bolii
cauzatoare. De aceea n toate situaiile n care suspectm instalarea unei IRA
trebuie s monitorizm urmtorii parametri:
clinic: determinarea zilnic a greutatii corporale, TA, PVC;
umoral: determinarea zilnic a ureei i creatininei
Faza oligoanuric constituit
Durata 7-21 de zile, cu extreme ntre 2 i 40 de zile. Durata poate fi
scurt n cele prerenale sau postrenale (pna la corectarea volumului sau
dezobstrucia cilor urinare) sau mai lung n IRA de cauz renal intrinsec.
Tabloul clinic cuprinde toate semnele uremiei acute: manifestri
generale, cardiovasculare, neurologice, respiratorii, renale i cutanate.
Faza poliuric de reluare a diurezei
Durata 8 - 10 zile. Clinic, n aceast faz, se reia diureza de obicei brusc,
n 1-2 zile ajungndu-se la 3000-4000 ml/zi; n IRA de cauz renal reluarea
diurezei poate avea loc i progresiv cu o cretere de 300-400 ml/zi. Starea

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

general a bolnavilor se amelioreaz uor nregistrndu-se o scdere ponderal


marcat.
Paraclinic, se observ o proteinurie discret (1 gr /24 de ore). Produii de
retenie azotat au o dinamic caracteristic: n primele 4-5 zile cresc datorit
deshidratrii induse de pierderea masiv de ap prin poliurie. n urmtoarele 57 zile se menin relativ constani, dar odat cu refacerea tubilor renali, ( zile
sptmni) ncep s scad. Crete eliminarea Na+, Ca2+, Mg2+ i fosfai i n
sedimentul urinar se nregistreaz

frecvente hematii, leucocite i celule

epiteliale. Atenie! Pierderile urinare de ap, Na i K pot genera tulburri


hidro-electrolitice grave.
Faza de recuperare funcional
Durata 3-12 luni la persoanele tinere, iar la vrstnici pn la 1-2 ani.
Poliuria se menine inial, deoarece: nti se reface capacitatea de filtrare
glomerular i ulterior capacitatea de concentrare iar n aceast faz aportul
hidric este crescut cu scopul prevenirii deshidratrii. Celelalte manifestri
clinice dispar progresiv.
TRATAMENT

Obiectivele tratamentului n IRA de cauz prerenal i renal sunt:


1.

mentinerea pacientului ntr-o stare general relativ bun pn la


decelarea cauzei i instituirea unui tratament etiologic adecvat.

2.

prevenirea apariiei necrozei tubulare acute prin:

identificarea strilor cu risc crescut: insuficien cardiac, boli renale


preexistente, medicamente (inhibitori ai enzimei de conversie,
antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice), diabet zaharat.
evitarea utilizrii mai multor medicamente cu aciune nefrotoxic

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

alcalinizarea urinei la pacienii cu risc (nefropatie uric, tratament cu


metotrexat, dup rabdomioliz)
limitarea ischemiei corticale iniiale prin tratamentul corect al
starilor de oc
administrarea de Manitol
3. TRATAMENT ETIOLOGIC
n IRA prerenal administrarea de snge, plasm, substitueni plasmatici, analeptice
circulatorii
n IRA de cauz renal:

intoxicatii antidoturi: metale grele chelatori EDTA ; antigel alcalinizarea


masiv

hemolize exaguinotransfuzie

pancreatita acuta inhibitori enzimatici (Trasylol)

nefropatii glomerulare i vasculare- tratament specific nefrologic


n IRA obstructiv - tratamentul de urgen vizeaz, restabilirea
permeabilitaii cilor urinare (vezi cap. Urgene urologice)
Aceasta se face prin:
nefrostomie percutanat (NPC): sub ghidaj ecografic sau
radiologic se puncioneaz un calice renal. Apoi se dilat traiectul
de puncie pe un ghid de srm plasat n cavitile renale pn la
calibrul tubului de nefrostomie sau
cateterism ureteral cu sond ureteral clasic sau

cu sond

ureteral autostatic (double J; Cook). Cateterele ureterale se


introduc cistostopic iar bolnavul trebuie s aib calea uretral liber
(nu se poate efectua la pacienii cu stricturi uretrale, tumori uretrale,
adenoame de prostat foarte mari, tumori prostatice sau vezicale
infiltative).

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

Alegerea manevrei de dezobstrucie se face n funcie de cauza


obstruciei. Astfel etiologia tumoral (cancer de col uterin, prostatic sau
vezical) i ligatura accidental a ureterelor ne oblig din start la nefrostomie
percutanat (NPC), iar n litiaza ureteral se tenteaz cateterismul ureteral i
numai n caz de eec NPC.
Rezolvarea cauzei care a determinat IRA obstructiv este de obicei
efectuat ntr-un timp ulterior dup normalizarea funciei renale i cnd starea
general a bolnavului permite efectuarea interveniei chirurgicale fr riscurile
anestezice ale uremiei.
Tratamentul de supleere a funciilor renale a mbuntit mult prognosticul IRA
cuprinde:

Ultrafiltrarea plasmei se indic doar la pacienii cu hiperhidratare sever fr


uremie simptomatic.

Dializa peritoneal este indicat la bolnavii cu acces vascular dificil, risc


hemoragic, instabili hemodinamic i la copii. O condiie esenial este ca etiologia
IRA s nu fie septic postchirurgical (peritonite, ocluzii)

Hemodializa este cea mai utilizat i mai eficient metod de substituie a


funciei renale n IRA de caz prerenal i renal.

Indicatiile hemodializei se fac pe criterii clinice i biochimice.

criterii clinice: hiperhidratarea sever PVC > 16 cmH2O, edemul pulmonar,


encefalopatia uremic, pericardita uremic, tulburri neurologice (edem cerebral,
hiperexcitabilitate

neuromuscular,

ataxie,

com),

nainte

de

intervenii

chirurgicale.

criterii biochimice: hiperpotasemie k > 6,5 mEq/l, Natremia > 160 mEq/l sau <
120 mEq/l, Bicarbonai > 40 mEq/l, uree < 240 mg%, creatinina < 10 mg%,
acidoz metabolic sever: RA <15mmol/l, pH arterial< 7,3, mIRA hipercatabolic
(ureea crete cu > 100 mg%/zi)
DE REINUT:

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

anuria trebuie deosebit de retenia de urin, ambele fiind urgene


urologice dar cu sanciune terapeutic diferit.

anamneza, contextul clinic i de laborator precum i echografia


efectuate n urgen deosebesc IRA de cauz prerenal i renal de
IRA obstructiv
IRA obstructiv reprezint o urgen urologic care trebuie tratat
ntr-un centru a crei dotare s-i permit efectuarea cataterismului
ureteral sau a nefrostomiei.
1.

Cea mai utilizat metod de diagnostic a IRA obstructive


(posterenale) este:
a. UIV;
b. Echografie;
c. CT;
d. Radiografia reno-vezical simpl;
e. Angiografia

2.

Indicaiile nefrostomiei percutanate de prim intenie sunt:


a. Cancerul vezical;
b. Cancerul de col uterin;
c. Litiaza ureteral bilateral;
d. Ligatura accidental a ureterului;
e. Neoplasm vezical cu invazie trigonal

Un pacient cu rinichi unic chirurgical drept, n vrst de 60 ani se


adreseaz medicului de familie pentru dureri lombare drepte, greuri, vrsturi,
stare general influenat, simptome ce au debutat n urm cu 72 de ore.
Semnaleaz faptul c de aproximativ 20 de ore nu a mai urinat.

XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

1.

Ce msuri trebuie s ia medicul de familie n aceast situaie?

2.

Care sunt investigaiile ce trebuie efectuate?

3.

Ce opiuni terapeutice exist?

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC


DEFINIE:

IRC este un sindrom clinico biologic care exprim

diminuarea progresiv i ireversibil a nefronilor, consecina final a evoluiei


tuturor bolilor cronice renale bilaterale sau survenite pe rinichi unic.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Sugestia diagnosticului de insuficien renal cronic ne-o d coexistena


unora dintre manifestrile clinice menionate mai jos, cu anamneza pozitiv
pentru una dintre bolile implicate n etiologia acestui sindrom. Descoperirea
instalrii reteniei azotate cronice ar trebui s fie din ce n ce mai puin
ntmpltoare odat cu mbuntirea monitorizrii bolilor cronice care pot
evolua ctre IRC. Din nefericire, n absena unor proceduri standard de
monitorizare, foarte frecvent, descoperirea acestui sindrom se face ntmpltor
i n stadii avansate ale bolii.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

Principalele cauze care duc la insuficien renal cronic, conform


USRDS 1996, Annual Report, pot fi sistematizate astfel:
1. Diabet zaharat 39%
2. HTA 28%
3. Glomerulonefrite primare i secundare 13%
4. Nefropatii interstiiale i pielonefrite cronice 4%
5. Boli polichistice i afeciuni congenitale renale 4%
6. Neoplazii/tumori 2%
7. Necunoscute 4%
8. Altele 3%
1

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

9. Neraportate 3%
n arealul nostru ponderea acestor cauze este diferit. Predomin
nefropatiile glomerulare (n peste 50%) dintre cazuri, urmate de nefropatiile
interstiiale, nefropatiile vasculare, ereditare i nefropatia diabetic care ocup
n mod paradoxal ultimul loc reprezentnd ntre 2 i 4 % din cazuri. La
aproximativ 10% dintre cazuri nu li se poate stabili etiologia.
Stabilirea etiologiei IRC este foarte important deoarece este posibil
ameliorarea IRC i prelungirea momentului intrrii ntr-un program de supleere
a funciei renale printr-un tratament etiologic adecvat.
DIAGNOSTICUL POZITIV

a. Manifestri clinice
i. manifestri generale:

astenie, obosel n special vesperal,

senzaie de frig
ii. gastrointestinale: gust metalic, inapeten, grea, vrsturi,
tulburri de tranzit, hemoragii digestive.
iii. cardiovasculare: dispnee, edeme, dureri precordiale, tulburri de
ritm, HTA, insuficien cardiac, accidente coronariene.
iv. cutanate: paloare, echimoze, purpur, leziuni de grataj datorate
pruritului.
v. neurologice: neuropatie periferic, asterixis, mioclonii, stupoare,
convulsii, accidente cerebrale, com uremic.
vi. pulmonare: dispnee, plmn uremic
vii. genitourinare: nicturie - semn precoce, poliurie, scderea
libidoului, disfuncie erectil
viii. osoase:

osteodistrofie

renal

(osteomalacie,

osteofibroz,

osteoscleroz), fracturi spontane.


2

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

ix. hematologice:

anemie,

tulburri

de

coagulare

epistaxis,

gingivoragii
x. imunologice: scderea aprrii imunitare cu predispoziie la infecii
n stadiul iniial al bolii majoritatea pacienilor acuz: astenie, adinamie,
oboseal, inapeten, paloare tegumentar, poliurie, nicturie, polidipsie.
n stadiul final apar simptomele sindromului uremic: grea, vrsturi,
tulburri de tranzit, sughi, hemoragii, HTA, insuficien cardiac, aritmii,
prurit, paloare, convulsii, obnubilare, ochi roii.
b. Investigaii paraclinice
i. Hematologice i biochimice
Snge : uree i creatinin seric crescute, acidoz metabolic relativ bine
tolerat, anemie normocitar, hiporegenerativ, concordant cu stadiul evolutiv
al IRC dac nu intervin factori suplimentari de agravare, leucopenie,
trombocitopenie (ocazional), hiperuricemie hipocalcemie, hiperpotasemie,
creterea PTH (hiperparatiroidism secundar)
Modificri urinare: proteinurie, cilindrii, hematurie, piurie (n PNC,
TBC), bacteriurie (PNC), scderea clearence-ului creatininei < 70 ml/min
ii. Investigaii imagistice
Sunt utile n diagnosticul etiologic, n diagnosticul diferenial al IRC
acutizat sau terminal cu IRA,

(vezi IRA) ct i n diagnosticul

complicaiilor.
Principalele metode imagistice utile n diagnosticul IRC sunt:
1.Radiografia renal simpl: imagini radioopace sugestive pentru calculi
(pielonefrita cronic litiazic), micorarea umbrelor renale cel mai frecvent
sau mrirea umbrelor renale (rinchi polichistici, pionefroz litiazic, tumori)
3

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

2. Ecografia abdominal arat n marea majoritate a cazurilor rinichi


mici scleroatrofici.
3. Ecografia Doppler cauze renovasculare
4. Cistografia retrograd arat refluxul vezicoureteral n uropatii de
reflux
5. Radiografia osoas: osteomalocie, osteit fibroas
6. Biopsia renal se utilizeaz rar, doar n stadiile iniiale ale IRC, n
special la pacienii cu IRC de etiologie neprecizat.
DIAGNOSTICUL DE STADIU

Ritmul progresiei insuficienei renale spre stadiul terminal este dependent


de boala de baz. Mecanismele sunt complexe i nu sunt n totalitate cunoscute.
Aceast evoluie poate fi uneori parial atenuat cu ajutorul dietei si terapiei
medicamentoase. Pierderea progresiv a funciei nefronilor restani pn la
scleroz renal, depinde de foarte muli factori endo i exogeni i nu poate fi
estimat nici mcar cu apoximaie.
I. Stadiul IRC de debut Rezerv funcional diminuat.
Este asimptomatic. Retenia azotat lipsete. Proba de concentrare a
urinei i determinarea clearence-ului de glomerular (creatinin, uree, PAH )
pun n eviden reducerea rezervei funcionale renale. Se mai poate evidenia i
n condiiile unei suprasolictri a funciei renale prin intervenia unor factori de
acutizare. Exemplu o stare infecioas, o cauz de diminuare a perfuziei renale,
etc.
II. IRC moderat compensat prin poliurie
Simptome moderate: nicturie, poliurie, anemie uoar, fr semne de
hiperparatiroidism secundar. Retenie azotat prezent n limite moderate
4

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

(creatinina >1,5 < 3,2 mg%). Clearence-ul de creatini 30 - 60ml/min. Numr


de hematii 3,5 4 mil/mm3.
III. IRC sever
Astenie matinal, dispnee acidotic. Creatinina > 3,2 - < 7 mg%.
Clearence-ul de creatinin 15 - 30 ml/min. Numr de hematii 3 - 3,5 mil/mm3.
IV. IRC evoluat uremie
Sindrom uremic. Creatinina > 7 - < 8 mg%. Clearence-ul de creatinin 10
- 15 ml/min. Numr de hematii 2,5 3 mil/mm3.
V. IRC terminal uremie depit
Creatinina >8 mg%. Clearence-ul de creatinin <10 ml/min. Numr de
hematii sub 2,5 mil/mm3.
Tratamentul conservator nu mai este eficient. Este necesar un tratament
de supleere a funciilor renale.
Calculul Clearence-ului de creatinin n ml/min:
La brbai (140 vrsta) x greutatea ; La femei este 85% din valoarea
calculat la brbai
Creatinina seric x 72
Sau
Creatinina urinar (mg/dl) x vol. Urinar (ml/24 ore)
Creatinina seric (mg/dl) x 1,44
Valori normale: La brbai 97 137 ml/min/ 1,73m2; La femei 88 128
ml/min/ 1,73m2;
TRATAMENTUL IRC

Tratamentul IRC este n funcie de stadiul clinic. Astfel n stadiul iniial i


n IRC moderat sau decompensat apelm la tratamentul conservator, iar n
stadiul uremic la mijloace de supleere a funciei renale.
5

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

Are ca obiectiv principal stoparea sau ntrzierea degradrii funciei


renale. Aceasta se realizeaz prin tratamentul simptomelor, prevenirea
complicaiilor i eliminarea factorilor exogeni care pot agrava IRC
(medicamente nefrotoxice, infecii, toxice exogene etc.), i printr-o diet
corespunztoare.
a. Tratamentul conservator
Tratamentul conservator cuprinde:
i. Regim igienodietetic:
1.

aport crescut de lichide: ap 1500-3000 ml/zi

2. aport scazut de Na (3-5g/zi)


3. aport energetic adecvat: 35 Kcalorii/Kg/zi cu o balan neutr de
azot
4. restricie proteic 0,6g/kg de proteine /zi cu valoare biologic
mare n IRC moderat; 0,4 -0,5 g/kg n IRC stadiul IV. n acest
caz se recomand adugarea de aminoacizi eseniali sau
ketoanalogi (Ketosteril).
5. asigurarea necesarului de calorii din glucide i lipide
6. calciu 3-4g/zi bolnavii cu IRC au un necesar crescut de calciu
datorit deficitului de viatamina D i rezistenei la aciunea
vitaminei D
7. oligoelemente n special Fe: 100 mg Fe bivalent/zi, livitamine
ii. Tratament farmacologic
Pentru a evita acumularea medicamentelor la nivele toxice ca urmare a
scderii capacitii de eliminare, dozele trebuie ajustate n funcie de clearenceul creatininei: Aceast ajustare se face dup formula:
Doza = Doza normal x Cl cr pacient /Cl cr normal
6

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

1.Tratamentul simptomatic
combaterea

tulburrilor

digestive:

greuri,

vrsturi,

dureri

epigastrice, tulburri de tranzit cu: antiacide pe baz de compui de aluminiu,


metoclopramid, antiemetice, blocani H2 n HDS
combaterea pruritului utiliznd emolieni dermici
2.Tratamentul antihipertensiv
Se

utilizeaz

arsenalul

medicamentos

antihipertensiv

cunosut

respectnd principiile de tratament (utilizarea dozei minime eficiente, asocieri


medicamentoase care poteneaz beneficiile i nu cumuleaz efectele
secundare) cu o serie de precauii suplimentare. Exemplu: Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei ce administreaz cu pruden datorit riscului de hiperpotasemie; se
administreaz la o creatinin < 8 mg %;

3.Tratamentul anemiei
Tratamentul ideal al anemiei din IRC este administrarea de eritropoietin
uman recombinat (EPO).
Utilizarea EPO a schimbat complet viaa bolnavilor cu IRC ducnd la ameliorri i
creterea calitii vieii nerealizabile anterior dect prin transplant renal. Administrarea de
preparate cu fier depinde de rezervele de fier ale organismului (Fe seric, feritina, capacitatea
seric total de legare a fierului) i precede introducerea tratamentului cu eritpropoietin.
Rmn de actualitate transfuziile de snge (se prefer mas eritrocitar) n hemoragii
acute (ex. HDS, epistaxis sever etc.).

4.Tratamentul corect al infeciilor urinare care pot agrava


pielonefrita cronic i IRC
se vor evita tetraciclinele (cu excepia Doxiciclinei), Nitrofurantoinul,
Biseptolul.
se utilizeaz cu pruden aminoglicozidele i n doz ajustat
se pot utiliza betalactaminele ( Peniciline i Cefalosporine)
7

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

5.Prevenirea i tratamentul hiperparatiroidismului secundar i


osteodistrofiei renale.
Reducerea fosfatului seric va corecta hiperparatiroidismul secundar. Aceasta se
realizeaz prin diminuarea aportului de fosfat (sursa principal sunt proteinele) i administrarea
de chelatori de fosfat: Carbonat de calciu 3g/zi + Hidrozid de Aluminiu 3g/zi +
alfahidroxivitaminaD. n hiperparatiroidismul avansat se va lua n considerare i
paratiroidectomia.

b. Tratamentul urologic are n vedere acele situaii n care obstruciile


de tract urinar (necroza papilar diabetic, necroza papilar n abuzul de
fenacetin, litiaza ureteral, hiperplazie de prostat, stricturi uretrale) i
infeciile urinare (abces renal) pot beneficia de o form de drenaj sau o
intervenie minim agresiv. Avnd n vedere fragilitatea pacientului insuficient
renal, decizia terapeutic va fi luat n consens de urolog, nefrolog i
anestezist.
c. Tratamentul de supleere a funcie renale:
Mijloace de supleere a funcie renale sunt:
A.

Hemodializa (HD)

B.

Dializa peritoneal

C.

Transplantul renal

A.

Introducerea n programul dializ are indicaii absolute i relative.

iii.

Indicaiile

absolute;

pericardita,

hiperhidratarea

context

oligoanuric cu EPE sau HTA sever refractar la tratament,


intolerana

digestiv

sever

persistent,

malnutiriia,

osteodistrofia renal, diateza hemoragic, creatinina peste 12 mg/dl,


dezechilibrele hidro-electrolitice care nu rspund la tratamentul
conservator K+ > 6,5 mEq/l, Na+ > 160mEq/l sau < 120 mEq/l, Cl8

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

< 80 mEq/l, Bicarbonai > 40 mEq/l (alcaloz metabolic) sau < 15


mEq/l (acidoz metabolic)
iv.

Indicaii relative: neuropatie periferic incipient, prurit persistent, dezechilibrul


fosfo - calcic necontrolat, semne de malnutriie protein caloric: albuminemia
sub 4 g/dl, scdere ponderal, reducerea masei musculare

v.

Criterii de alegere a metodei de supleere: natura afeciunii renale,


statusul vascular periferic, condiiile de via, nivelul de pregtire,
situaia profesional, nivelul de complian, capacitatea centrului de
dializ

A.

Hemodializa (HD)

n hemodializ sngele i soluia de dializ (cu o compoziie


asemntoare cu a plasmei) circul n sensuri opuse, de o parte i de alta a unei
membrane semipermeabile prin care se fac schimburile (trec doar metaboliii
nu i proteinele serice sau celulele sanguine).
Pentru hemodializ este necesar un abord vascular care s asigure un flux sanguin de 200
- 300 ml/min i care s permit o conectare simpl i rapid la dializor. Accesul vascular se
obine temporar prin:
cateterizarea unei vene mari (subclavie, femural sau jugular) utiliznd un cateter
de dializ care va fi conectat la dializor.
realizarea unui unt arteriovenos extern Quinton Scribner, sau definitiv prin
arterializarea unei vene periferice realizndu-se o fistul arteriovenoas

care poate fi

ncanulat repetat (ex. fistula Cimino Brescia prin anastomoza laterolateral ntre artera radial
stng i vena cefalic stng).

Cei mai muli pacieni beneficiaz de 2 3 edine de dializ sptmnal


ntre 4 8 ore fiecare edin.
Supravieuirea la 2 ani la pacienii dializai este n jur de 85%, iar la 10
ani scade la mai puin de 50%. Supravieuirea este mai mic la btrni, n IRC

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

datorat unor afeciuni multisistemice (LES, amiloidoza, diabet zaharat) i mai


mare n caz de IRC prin rinichi polichistici.
Decesul survine de obicei prin accidente cardiovasculare, infecii,
hiperpotasemie, suicid.
B.

Dializa peritoneal

Utilizeaz seroasa peritoneal drept membran semipermabil. Se


efectueaz la domiciliu (DPCA dializ peritoneal continu ambulatorie).
Accesul la peritoneu se face prin inserarea unui cateter printr-o incizie mic
subombilical median n cavitatea peritoneal n fundul de sac Douglas.
Intervenia poate fi efectuat n anestezie local.
Lichidul de dializ (avnd o compoziie asemntoare cu cel de
hemodializ) este introdus pe acest cateter n cavitatea peritoneal i dup
realizarea schimburilor este drenat pe acelai cateter. Peritoneul
funcioneaz ca o membran de dializ. Schimburile se fac de 4 ori pe zi, 7
zile/sptmn. Dializa peritoneal ambulatorie cronic (DPAC) este preferat
de foarte multe centre de dializ. Tehnica este rapid i uor de nvat. Cea
mai frecvent complicaie posibil este infecia (peritonit). Eficiena seroasei
peritoneale ca membran de schimb este de aproximativ 5 ani dup care
se apeleaz la hemodializ sau transplant renal.
C.Transplantul renal
Organele pot fi transplantate ntre indivizii aceleiai specii, fr riscul
rejetului, doar n cazul gemenilor identici genetic. Transplantul de organe ntre
indivizi neidentici duce inevitabil la rejetul organelor. Problema principal a
transplantului renal

este dezvoltarea unor metode sigure de prevenire a

rejetului. Potenialul de rejet al grefei i rezultatele transplantrii se coreleaz


10

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

cu numrul de antigene de histocompatibilitate diferite ntre donator i


primitor.
Complexul major de histocompatibilitate MHC (Major Histocompatibility
Complex),

situat

pe

braul

scurt

al

cromozomului

6,

codific

antigenele

de

histocompatibilitate, antigenele HLA (Human Leucocyte Antigens), prezente pe suprafaa


tuturor celulelor din organism. Antigenele

HLA se divid n dou clase, n funcie de

structura i distribuia celular: HLA clasa I (HLA-A,-B,-C) i HLA clasa II (HLA-DR,-DQ,DP). Fiecare din cei doi cromozomi 6 are cte un set de gene HLA clasa I si II (haplotip), iar
un individ are cte dou haplotipuri parentale, deci cte dou antigene HLA pentru fiecare
locus genetic HLA. n transplantul renal antigenele de histocompatibilitate HLA-A, HLA-B i
HLA-DR au impact asupra ratei rejetului i a supravieuirii grefei i sunt testate n cazul
tuturor perechilor donator- primitor de gref renal.

Rinichii de la cadavru sunt alocai primitorilor poteniali de pe lista de


ateptare n funcie de numrul cel mai mic de nepotriviri (mismatches) ntre
antigenele HLA.
n cazul transplantului renal de la donator viu, compatibilitatea HLA
influeneaza mai puin supravieuirea grefei, datorit probabil minimalizrii
altor factori de risc pentru rejet (timpul de ischemie rece).

Compatibilitatea la nivelul antigenelor de grup sangvin ABO


este important n transplantul renal, antigenele de grup sanguin
ABO se comport ca antigene de transplant puternice, iar o
incompatibilitate n sistemul ABO duce la rejet hiperacut.
a. Evaluarea primitorului
Selectarea pacienilor cu IRC n vederea transplantului renal este
esenial pentru succesul terapeutic. Din punct de vedere al primitorului exist
anumite contraindicaii pentru transplantul renal:

11

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

1. Contraindicaii absolute: boli cardiace severe, ateroscleroza sever cu


obliterarea vaselor iliace bilateral, tuberculoza activ, infecii
sistemice, infecia cu HIV, diabet zaharat sever, tumori maligne.
2. Contraindicaii relative: vrsta > 65 ani sau < 2 ani, hiperoxaluria cu oxaloza,
anumite forme de glomerulonefrit (glomeruloscleroza focal, mezangiocapilar),
vezica neurogen, uropatii obstructive congenitale sau dobndite (extrofia vezical,
valve uretrale, reflux vezico-ureteral multiplu operat, stricturi de uretr multiplu
operate)

n principiu, respectnd contraindicaiile, orice pacient cu IRC trebuie


investigat imunologic i nregistrat n banca de date (lista de ateptare) n
vederea unui potenial transplant de la donator cadavru.
Canditat pentru tansplant renal este, de obicei, bolnavul cu IRC terminal
aflat n program de dializa. Totui, exist argumente i pentru transplantul renal
preemtiv (nainte de nceperea dializei), dar din considerente etice acesta se
efectueaz n cazul transplantului de la donator viu.
b. Evaluarea donatorului
Cea mai mare parte a rinichilor transplantai provin de la donatori
cadavru, iar o parte mai mic sunt recoltai de la donatori vii nrudii genetic
sau n unele cazuri chiar i nenrudii genetic (prieteni, soi sau alti ali indivizi
nrudii emoional).
n prezent 20-25% din transplantele renale sunt realizate cu gref de la
donator viu. La noi n ar proporia este inversat (85-90% de la donator
viu i 10-15% de la donator cadavru) datorit mai multor considerente:
cadrul legislativ relativ recent (1996), considerente economice, religioase i
educaionale. Reglementrile legale i etice exclud coerciia donatorului sau
obinerea unui profit financiar sau de alt natur pentru donator.

12

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

Evaluarea donatorului viu cuprinde: examinri medicale complete, teste de rutin de


laborator, examinri serologice pentru virusurile hepatitice B i C, virusul citomegalic, virusul
Epstein Barr, virusul imunodeficienei umane, virusurile herpetice, toxoplasmoza, teste de
histocompatibilitate (HLA, crossmatch, grup sanguin ABO), evaluarea funciei renale prin
determinarea clearance-ului creatininic i a proteinuriei, renal simpl i urografie.

Tabel 1: Criterii de excludere pentru donorul viu


Contraindicaii absolute

Contraindicaii relative

- Vrsta sub 18 ani

- Anomalii renale

- Hipertensiune arterial

(urologice, vasculare)

- Diabet

- Obezitate

- Proteinurie (>300mg/24h)

- Boli psihiatrice

- Clearance creatininic <75mL/min


- Antecedente de tromboz sau trombembolism
- Boal cardiac, tumori maligne recente, boal
cronic pulmonar
- Antecedente de litiaz renal bilateral
Poteialul donator cadavru este un pacient aflat n moarte cerebral. Este
vorba de un pacient comatos, aflat pe ventilator, ce are o cauz cunoscut de
leziune cerebral ireversibil (traumatism cranio-cerebral acut sever,
hemoragie subarahnoidiana, hipoxie prelungit).
Intervalul de timp necesar pentru certificarea morii cerebrale la adult este
de 6 ore ntre dou examinri.
Principalele contraindicaii ale prelevrii de la donator cadavru sunt:
vrsta > 70 ani, boli renale cronice, HTA sever, donatorul septic, boli
sistemice (ex. LES), infecia cu virus hepatitic B, C, infecia cu HIV.
13

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

c. Tehnica chirurgical
Tehnica de prelevare a rinichiului este diferit la donatorul viu i
donatorul cadavru. n cazul donatorului viu putem opta pentru: abord lombar
clasic (lombotomie cu rezecia coastei a 12-a) sau abord laparoscopic
transperitoneal sau retroperitoneal.
Recoltarea rinichiului de la donator viu este o nefro-ureterectomie, care
respect urmatoarele cerine: rinichiul se recolteaz fr grsime perirenal,
ureterul se recolteaz ct mai lung posibil, cu grsime periureteral pentru a
evita devascularizarea sa, iar n cazul rinichiului drept, vena renal fiind scurt,
se recolteaz cu patch de ven cav inferioar.
Indiferent de proveniena grefei renale, aceasta trebuie pregatit pentru transplantare n
chirurgie extracorporeal ntr-un recipient umplut cu ghea steril, rinichiul fiind perfuzat pe
artera renal cu o soluie conservant (EuroCollins, Celsior) pn cnd efluentul venos este
limpede.

Transplantul propriu-zis se efectueaz n fosa iliac, extraperitoneal, prin


anastomoza vaselor renale, termino-lateral la vasele iliace externe. Artera
renal poate fi anastomozat i termino-terminal la artera iliac intern.
Ureterul se implanteaz antireflux n vezica urinara.
d. Tratamentul imunosupresiv
n perioada post-operatorie este necesar administrarea medicamentelor
imunosupresive pentru a preveni rejetul rinichiului transplantat.
Descoperirea

ciclosporinei,

un

agent

antifungic,

cu

proprieti

imunosupresive prin inhibiia limfocitelor T, a dus la intrarea transplantrii de


organe ntr-o nou er cu creterea semnificativ a ratei de supravieuire a
grefei. Imunosupresia clasic se fac prin asocierea de: Ciclosporina A, Azatioprina i
Prednison. n ultimii ani n domeniul imunosupresiei au aprut noi ageni imunosupresivi cu
14

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

efecte secundare mai reduse: Tacrolimus (nefrotoxicitate mai redus dect Ciclosporina),
Micofenolat mofetil (toxicitate medular mai redus dect Azatioprina), rapamicina.

Una din

schemele terapeutice cele mai utilizate n tratamentul imunosupresiv cronic


include Ciclosporina A - 7 mg/kg corp/zi, Micofenolat mofetil - 2 g/zi,
Prednison 10mg/zi.
e. Prognostic
Supravieuirea grefei renale este influenat de: proveniena grefei (mai
mare de la donator viu), vrsta donatorului i a primitorului (supravieuirea este
mai mare la rinichii provenii de la donatori tineri; mai mare la primitori tineri),
compatibilitate HLA (mai mare cu 10% n cazul a zero nepotriviri HLA dect 6
nepotriviri HLA) sau ali factori: timpul de ischemie rece al grefei, anomalii de
tract urinar inferior la primitor, retransplantarea.
n medie supravieuirea grefei de la cadavru este de 80% la 1 an, 60% la
5 ani i 45% la 10 ani. Supravieuirea pacientului este mai bun: 90% la 1 an,
80% la 5 ani si 60% la 10 ani.
Rejetul grefei este complicaia major a transplantului renal. Rejetul poate fi:
hiperacut, acut i cronic. Rejetul hiperacut este datorat anticorpilor anti-HLA donator
preformai, apare n primele ore dup transplant, iar tratamentul const n nefrectomia de
urgen a grefei. Rejetul acut mediat umoral sau celular apare de obicei dup ziua a 7-a pn n
3 luni de la transpant. Se trateaz prin puls terapie cu Metilprednisolon 1-2g/zi sau ageni
biologici anti limfocite T ( ATG, ALG, OKT3).

Rejetul cronic apare la luni sau ani de

la transplant fiind cauza cea mai frecvent de pierdere a grefei renale (25%).
Avantajele economice ale transplantului renal sunt evidente comparativ
cu cele ale dializei. Dac n primul an costul transplantului este egal cu cel al
dializei, n urmtorii ani acesta reprezint 10-30% din cel al dializei.
DE REINUT:

15

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

n arealul nostru principala cauz de IRC o reprezint nefropatiile


glomerulare (n peste 50% dintre cazuri, urmate de nefropatiile interstiiale,
nefropatiile vasculare, ereditare i nefropatia diabetic care ocup n mod
paradoxal ultimul loc reprezentnd ntre 2 i 4 / din cazuri.
Manifestri clinice n IRC cuprind: manifestri generale (obosel n
special vesperal, senzaie de frig), gastrointestinale, cardiovasculare,
cutanate, neurologice, pulmonare, genitourinare, osoase, hematologice,
imunologice.
n stadiul iniial al IRC majoritatea pacienilor acuz: astenie,
adinamie, oboseal, inapeten, paloare tegumentar, poliurie, nicturie,
polidipsie.
n stadiul final al IRC apar simptomele sindromului uremic: grea,
vrsturi, tulburri de tranzit, sughi, hemoragii, HTA, insuficien cardiac,
aritmii, prurit, paloare, convulsii, obnubilare, ochi roii.
Orice pacient cu IRC trebuie investigat imunologic i nregistrat n
banca de date (lista de ateptare) n vederea unui potenial transplant de la
donator cadavru.
n medie supravieuirea grefei de la cadavru este de 80% la 1 an, 60%
la 5 ani i 45% la 10 ani. Supravieuirea pacientului este mai bun: 90% la 1
an, 80% la 5 ani i 60% la 10 ani.
Rejetul grefei este complicaia major a transplantului renal.
1. Care din urmtoarele afeciuni reprezint contraindicaie absolut
pentru efectuarea unui transplant renal la un pacient cu IRC:
a. Infecia cu HIV
b. Tumori maligne
c. TBC forma activ
16

XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

d. ATS sever
e. Infecii sistemice
2. Care din urmtoarele situaii constituie indicaie absolute pentru
introducerea n programul de dializ:
a.

K+ > 6,5 mEq/l,

b.

Pericardita

c.

Creatinina peste 12 mg/dl

d.

Hiperhidratarea n context oligoanuric cu EPE sau HTA sever


refractar la tratament

e.

Primele doua variante corecte.

O pacient n vrsta de 63 de ani cu repetate episoade de infecie urinar


n antecedente, tratate fr supraveghere competent, este descoperit de
medicul de familie cu HTA (200-120 mmHg). Pacienta cu un grad de dispnee,
acuznd i dureri precordiale, relateaz c urineaz mai ales noaptea iar urina
este de multe ori tulbure.
a.

Care sunt principalele diagnostice pe care medicul de familie poate


s le suspecteze pe baza acestor informaii?

b.

Ce investigaii trebuiesc recomandate n acest caz?

17

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE


INFERTILITATEA MASCULIN
n Europa Occidental unul din 10 cupluri nu reuesc s procreeze dup
un an de raporturi sexuale neprotejate. Aceast problem are repercursiuni
grave asupra vieii de familie i necesit o evaluare corect. Se apreciaz c o
treime din cazurile de infertilitate sunt de cauz feminin i o treime sunt
secundare unor factori n care ambii parteneri sunt implicai. Iat de ce, ntr-o
astfel de situaie ambii parteneri trebuie investigai simultan.
ETIOLOGIA

infertilitii masculine poate fi grupat n trei categorii astfel:

a. Cauze tratabile: varicocel; disfuncie ejaculatorie i sexual: fimoz,


hipospadias;

cauze

hiperprolactinemia,

infecioase:
hipogonadism

prostatit;

cauze

endocrine:

hipogonadotrofic;

cauze

imunologice: anticorpi antisperm.


b. Cauze

potenial

tratabile:

criptorhidia;

obstrucia

canalar

congenital sau dobndit; medicamente: cimetidina, marihuana,


alcool, nitrofurantoin, hormoni steroizi; cauze ocupaionale sau
recreative: mediu de lucru cald (ex: turntorii, forj etc), conductor
auto, saun, pantaloni, chilot mulat.
c. Patologie netratabil: anorhidie bilateral; apariia celulelor
germinale; torsiune testicular bilateral;traumatism sau infecii
testiculare bilaterale (TBC); maladii cronice: insuficien hepatic sau
renal, diabet zaharat; pacieni supui la chimioterapie sau

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

radioterapie

(se

recomand

nainte

de

nceperea

procedurii

conservarea spermei).
ANAMNEZA

pacientului cu prezumie de sterilitate ncearc s gseasc

rspunsuri la mai multe ntrebri:


a.

Paternitatea este dorit cu adevrat? Sunt situaii n care un rspunss

sincer i clar la aceast problem ne poate scuti de la demersuri inutile


b. Este fertilitatea brbatului n limite normale?
Studiul spermogramei este edificator. Astfel spermograma normal are
urmtorii parametri:
volum 1,5-5ml, pH 7,2-7,8;
densitate spermatozoizi >20milioane/ml;
motilitate >60%;
forme anormale <40%;
absena leucocitelor
Condiiile de prelevare trebuie respectate:

recoltarea la distan de minim 74 de zile de orice episod infecios (prostatit,


epididimit), dup o abstinen de 3-5zile;

sperma studiat n laborator

IMEDIAT

dup recoltare (Atenie! recoltrile la

domiciliu dau frecvent erori).

Aspermia se datoreaz unei ejaculri retrograde (rezecie endoscopic de


prostat, tratament cu alfablocante pentru hiperplazie benign de prostat).
Hipospermia se observ n cazul alterrii secreiei glandei seminale.
Oligospermia nsoit de motilitate redus i creterea formelor anormale este
ades asociat varicocelului, consumului de droguri, fumatului i lucrului la
temperaturi ridicate. pH-ul urinar <7 indic existena unei secreii de origine
esenial prostatic. Un pH mai alcalin sugereaz o secreie predominant a
2

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

veziculelor seminale. Nu se cunoate prea bine semnificaia anomaliilor de


vscozitate i nici a hiperspermiei.
S-au descris 13 clase de anomalii morfologice care intereseaz capul,
piesa intermediar sau

flagelul.

Alterrile

structurii

spermatozoizilor

(teratospermia) sunt elemente definitorii ale diagnosticului de sterilitate


masculin.
EXAMENUL CLINIC

al pacientului trebuie s includ:

inspecia general (boli cronice, ginecomastie);


inspecia i palparea organelor genitale externe (criptorhidie; testicul
mic de consisten moale sugereaz hipofuncie; varicocel examinarea se face
n ortostatism; fimoz; hipospadias);
tueu rectal (prostatit).
TESTUL DE PENETRAIE NCRUCIAT

apreciaz capacitatea de migraie

a spermatozoizilor n cile genitale feminine. El permite i observarea in vitro a


comportamentului (penetraie i supravieuire) a spermei subiectului n glen
cervical a partenerei i ntr-o glen martor, precum i a spermei martor n
glena partenerei. Este evident importana acestui test n stabilirea indicaiei
unei inseminri artificiale. (Atenie! acest test nu exploreaz dect mobilitatea,
i putem constata c este normal la subieci sterili care prezint o important
teratozoospermie.
BILANUL PACIENTULUI
ANAMNEZA

trebuie deci s cuprind:

paternitate anterioar;

oreion dup pubertate;


anomalii ale migrrii testiculare;
infecii urogenitale (epididmit, prostatit);
3

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

traumatisme n regiunea genital;


tratamente hormonale (androgeni, estrogeni, gonadotrofine);
antecedente chirurgicale (criptorhidie, hipospadias, hernie, varicocel);
intoxicaii exogene (alcool, mediu toxic);
comportament sexual;
penetrare complet a partenerei, ejaculare intravaginal;
EXAMENUL CLINIC

aprecierea strii generale, vasculare i neurologice, metabolice,


nutriionale i endocrine;
examenul aparatului urogenital practicat n ortostatism apoi n
decubit aduce informaii despre starea testiculelor (sediu, volum, consisten), a
penisului (amplasarea meatului), scrot, epididim (volum, consisten, noduli),
deferent, prostat.
Testele spermatice
spermogram; test de penetraie ncruciat.
Examene complementare
1.

Hormonale - dozarea LH, FSH, prolactinei i testosteronului; FSH


este markerul spermatogenezei (N= 2-8UI); FSH = leziuni la nivelul tubilor
seminiferi i indic oprirea oricror iniiative terapeutice (leziuni germinale
ireversibile); FSH + LH semnaleaz hipogonadism hipogonadotrofie; LH
secreie testicular androgen insuficient; Prolactinei posibil tumor pituitar;
testul LH-LR exploreaz rezervele de gonadotrofine hipofizare: valori sczute
semnific o insuficien hipotalamic sau hipofizar;

2. Bacteriologice - Urocultur; Spermocultur


3. Genetice: din epiteliul bucal se vor face studii cromozomiale cnd
sunt suspectate sindromul Turner sau Klinefelter.
4

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

Imunologice sunt indicate n prezena unei auto-aglutinri spontane a ejaculrii

4.

prin anticorpi antisperm. Aceste investigaii sunt rezervate pentru pacieni care prezint n
antecedente torsiuni testiculare, vasectomie sau traumatism genital.

Imagistice - echografia transrectal poate releva semne de prostatit

5.

sau calculi care obstrueaz ductele ejaculatoare; echografia Doppler venoas


este recomandat la cei cu varicocel.
Puncia biopsie testicular este considerat un gest periculos i invaziv
care nu mai are nici un rost n condiiile n care se poate doza FSH.
TRATAMENT

msuri cu caracter general

oprirea fumatului, consumului de alcool, droguri, medicamente


prescrise; schimbarea lenjeriei intime cu chilot i pantalon larg,
confortabil; raport sexual maxim 2 pe sptmn i corelat pe ct
se poate cu ovulaia;

msuri specifice

Varicocel: se constat o ameliorare a spermei la mai mult de


jumtate din cazuri (35-50% din sarcini apar dup intervenie).
Atenie! rezultatele favorabile apar dup un interval ntre 6 i 30
luni.

Infeciile urogenitale. Prostatitele la tineri chiar dac nu se


obiectiveaz germinal beneficiaz de o cur de
(ZANOCIN

OD

1tb/zi, 6 sptmni) sau

OFLOXACIN

VIBRAMICIN

(DUOMOX

1tb/zi, 3 sptmni) pentru infecia cu Chlamidia.

Hipogonadismul hipogonadotrop beneficiaz de tratament cu


gonadotropin uman;
5

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

Obstrucia canalar beneficiaz de vasovasostomie: 50% din


pacieni redevin fertili!

n alte cazuri este necesar folosirea unor tehnici de fertilizare asistat: MESA (aspiraia
spermei epididimale prin microchirurgie) sau TESA (aspiraia spermei din testicul), tehnici
foarte costisitoare. Sperma astfel recoltat este introdus n uter (fertilizare artificial).

Fimoza, hipospadias beneficiaz de tratament chirurgical specific.

Dac testele indic o sterilitate definitiv poate fi luat n calcul


inseminarea artificial prin donare sau, n final, adopia.
TULBURRILE DE DINAMIC SEXUAL
DISFUNCIA ERECTIL

este imposibilitatea de a obine i a menine

erecia care s permit intromisiunea. Erecia necesit o sum de mecanisme


(vasculare, endocrine, psihice, neurologice) care s acioneze sinergic motiv
pentru care evaluarea pacientului trebuie s fie complex.
MECANISMUL ERECIEI

A. Afluxul de snge

vasodilataia arterial debitului sanguin umplerea areolelor

creterea presiunii intracavernoase.


B. Supresia ntoarcerii venoase

prin vasoconstricie circulaia de ntoarcere n corpii cavernoi este practic


suprimat;

contracia muchilor ischio i bulbo-cavernoi tinde s mpiedice ntoarcerea


venoas n partea poterioar a corpilor cavernoi i s mping sngele
anterior.

Dup ejaculare procesele descrise mai sus nceteaz i penisul redevine flasc. Trebuie s
menionm c declanarea ereciei este predominant sub control parasimpatic: contracia
muchilor ischio i bulbo-cavernoi, vasodilataia arterial. Simpaticul acioneaz pentru
meninerea ereciei prin nchiderea cilor venoase.

Cauzele disfunciei erectile pot fi grupate astfel:


6

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

a. somatice
vasculare (aproximativ 80%)

arteriale - ATS, cardiopatie ischemic

HTA

Accident vascular cerebral

Dislipidemia

venoase (aproximativ 20%): transformarea fibroas a


corpului cavernos cu insuficien venoas, induraia plastic
a penisului;

non-vasculare polinevrit diabetic

neurologice traumatism medular;


-

tumor;

leziuni dup prostatectomie radical;

rezecie de rect, hernie de disc;

limfadenectomie retroperitoneal;

cistectomie total;

metabolice diabet zaharat: 50% din pacieni prezint o


disfuncie erectil datorat microangiopatiei, polinevropatiei;

endocrine deficite de testosteron;


-

hipogonadism primar;

prolactinom;

hipo sau hipertiroidism;

tratament cu antiandrogeni n neoplasmul prostatic;

medicamente: - antidepresive;
-

antiandrogeni;

tranchilizante;
7

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

-blocante;

diuretice;

inhibitori de H2 (cimetidin).

b. Psihogene sunt cele mai frecvente. Descoperirea sexualitii n


copilrie, leciile din perioada adolescenei (grij i tact privind educaia
sexual n coli!), experienele sexuale din viaa adult, nepotrivirile cu
partenera, pot conduce la situaii psihologice conflictuale care s contureze
disfuncii ale unui aparat normal din punct de vedere morfologic.
c. Mixte care includ att tulburri organice ct i psihogene.
ANAMNEZA PACIENTULUI CU

TDS. Este deosebit de important, cu

aceast ocazie subliniindu-se puntea de legtur ntre medic i pacient.


Parafraznd un celebru autor Dac comunicare nu e, nimic nu e, vom nota:
Durata disfunciei erectile;
Erecia spontan matinal, nocturn, masturbaia.
Rigiditatea mai redus, erecii mai puin frecvente ? insuficien
arterial.
Meninerea ereciei este dificil ? Fug venoas;
Tratament curent (beta blocante, antiandrogeni, inhibitori de secretori
gastrici).
Etilism cronic, toxicomanie, tabagism.
Atitudinea partenerei fa de aceast problem: indiferen? Atitudine
acuzatoare sau revendicativ?
Afeciuni: cardiopatie ischemic, ATS, AVC, diabet, oreillon, vezic
neurologic, intervenii chirurgicale, (prostatectomie radical, cistectomia
total, hernia de disc, limfadenit retroperitoneal, rezecia de rect).
8

XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

Priapism? (erecie dureroas i prelungit, fr ejaculare. n absena


unei intervenii chirurgicale rapide deturgescena apare lent cu preul unei
fibroze a esutului areolar imposibilitatea unei noi erecii impoten
definitiv!
EXAMENUL CLINIC

al pacientului cu TDS

examen urologic: testicul, penis (maladia Peyronie, induraia corpilor


cavernoi care curbeaz penisul n erecie), tueul rectal (neoplasm prostatic?)
examen

vascular:

semnele

clinice

de

arterit

(claudicaii

intermitente), aprecierea pulsului pedioasei, insuficien venoas (varice?)


examen neurologic: sensibilitatea feei interne a coapselor, reflexul
anal, cremasterian i bulbo-cavernos.
INVESTIGAII N DISFUNCIA ERECTIL

diagnosticul imagistic

n cele de cauz arterial:


- plestimografie penian (msoar variaia volumetric a
penisului, a unei erecii nocturne integritatea aparatului
genital)
- echografia Doppler: artera femural, ruinoas intern, dorsala
penisului, cavernoas diagnosticul unei leziuni vasculare;
- arteriografia

hipogastric

examen

fundamental

vizualizarea arterei cavernoase i a ramurilor ei.

n cele de cauz venoas


- flebografia corpilor cavernoi
- echografia Doppler

teste specifice
9

ELEMENTE DE ANDROLOGIE

msurarea turgescenei peniene nocturne n timpul fazei de somn REM


pentru aprecierea disfunciei erectile psihogene (DEP);

stimularea sexual vizual dup filme erotice (aprecierea DEP);

teste farmacologice: administrarea de doze crescute de substane vasoactive


(ex. Papaverin) cu aprecierea comportamentului erectil;

farmacodinamic pentru evidenierea unei bree venoase: cavernosografie

teste de laborator:

glicemie, profil glicemic, colesterol;

FSH, LH, testosteron, prolactin.

TRATAMENT

Msuri cu caracter general

Dac este posibil evitarea medicaiei menionate (sau nlocuirea


lor sub stricta supraveghere a medicului specialist);

Dispozitivele vacuum

Eficace n producerea ereciei la circa 70% dintre utilizatori. Sunt


constituite dintr-un cilindru de plastic care se aplic pe suprafaa
penisului i se conecteaz la o pomp ce creeaz un vacuum
parial. Sngele se acumuleaz la nivelul penisului care devine
rigid dup care se plaseaz o band n jurul bazei penisului pentru
a menine erecia.

Medicaia naturist

pe baz de Yohimbina (substan extras din scoara copacului Corymanthe


Yohimbe), Ginseng sau Ginko Biloba;

nu exist date provenite din studii randomizate care s susin eficacitatea lor
n tratamentul disfunciei erectile.

Chirurgical

Protezele peniene
10

ELEMENTE DE ANDROLOGIE

- considerate a fi ultima alternativ. Exist variate tipuri de


implante: rigide, semirigide, hidraulice, cilindri cu soluie
salin plasai n interiorul corpilor cavernoi. Fluidul este
transferat din rezervorul retropubian n cilindri cu ajutorul unei
pompe, rezultatul acestui transfer fiind apariia unei erecii
ferme.

Arterializarea

corpilor

cavernoi

prin

operaia

cu

unt

(anastomoz ntre artera epigastric inferioar i artera ipsilateral


dorsal a penisului i vena dorsal a penisului). Erecia reapare la
10-30% din cei operai.
- Chirurgia venoas ntreruperea venei profunde dorsale a
penisului cu sau fr venele circumflexe, venele iliace interne,
ligatura profund a venelor cavernoase pentru scderea
afluxului venos crescut patologic de la nivelul corpilor
cavernoi.
Tratament medical

Inhibitori de fosfodiesteraz 5 (PDE5)

Tratament modern, intens mediatizat, are n vedere izoenzima


fosfodiesteraza 5 care mediaz rspunsul erectil. De fapt n cursul ereciei are
loc o conlucrare n plan fiziologic i biochimic ntre activitatea vascular i
nervoas.
Inhibnd PGE5 are loc practic inhibiia scindrii CGMP, care astfel i
continu aciunea benefic erectorie. Inhibitorii de PDE5 sunt:
(SILDENAFIL) i

LEVITRA (VARDENAFIL).

VIAGRA

De menionat c Levitra este mai

activ dect Viagra, dar trebuie subliniat c ambele medicamente sunt eficace
numai n prezena stimulrii sexuale! Pn la 72% din pacienii cu diabet
11

ELEMENTE DE ANDROLOGIE

EXCITAIA SEXUAL

SISTEMUL

NON-ADRENERGIC
NON-COLINERGIC

ELIBERARE OXID NITRIC (NO) DE LA


NIVELUL ENDOTELIULUI

ACTIVEAZ GUANILATCIDOZA
(GC)
GTP

Ca 2+ INTRACELULAR

cGM P

CONGESTIE TISULAR

STIMULEAZ RELAXAREA
MUSCULATURII NETEDE

ERECIE

zaharat au raportat o mbuntire a ereciei dup o tablet de 20mg de Levitra


(instalarea efectului se face n primele 15-20 i dureaz aproximativ 4-5 ore).

Ageni

ALPROSTADIL

terapeutici

cu

administrare

intracavernoas.

este o prostaglandin sintetic ce poate fi administrat intracavernos sau

transuretral. Administrarea transuretral este mai uor de acceptat dect cea injectabil, dar n
aceast situaie poate surveni absorbia sistemic ce poate duce la hipotensiune arterial sever.
Aciunea acestui medicament nu este dependent de oxidul nitric.

nainte de introducerea tratamentului oral cu inhibitori de PDE5,


injeciile peniene cu ALPROSTADOL sau PAPAVERIN erau considerate terapia de
prim linie, dei reaciile adverse (priapismul, fibroza) i insatisfacia legat de
injectare limitau aceast soluie terapeutic.
DE REINUT:

cauzele

tratabile ale

infertilitii masculine sunt: varicocel;

disfuncie ejaculatorie i sexual: fimoz, hipospadias; cauze infecioase:


prostatit;

cauze

endocrine:

hiperprolactinemia,

hipogonadism

hipogonadotrofic; cauze imunologice: anticorpi antisperm.


disfunciile erectile de cauz psihogen sunt cele mai frecvente

VIAGRA (SILDENAFIL)

LEVITRA (VARDENAFIL).

n prezena stimulrii sexuale!


1.

Care din urmtoarele afirmaii sunt adevrate?


12

Sunt eficace numai

ELEMENTE DE ANDROLOGIE

a.

disfunciile erectile de cauz vascular sunt n proporie de


aproximativ 80% arteriale i 20% venoase

b.

disfuncia erectil psihogen este mai rar ntlnit dect cea de cauz
metabolic

c.

mecanismul de aciune al medicamentului Viagra este net deosebit


de cel al medicamentului Levitra

d.

dispozitivele de vacuum sunt eficace n producerea ereciei la circa


70% din utilizatori

e.

medicamentele beta-blocante stimuleaz erecia

2.

Care din urmtoarele situaii patologice afecteaz dinamica sexual:

a.

Diabetul zaharat

b.

ATS

c.

HTA

d.

Dislipidemia

e.

Tratamentul cu antiandrogeni n neoplasmul prostatic

13

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE


UROLOGIC PEDIATRIC
Medicul de familie poate fi consultat de prini pentru probleme medicale
ale copilului care in de patologia urologic. Iat de ce am considerat util o
scurt trecere n revist a celor mai frecvente probleme:
FIMOZA
DEFINIIE:

ngustarea prepuului care, practic, nu se mai poate decalota,

poate fi secundar unor aderene tegumentare ntre gland i prepu.


Frecvent la vrste mici, incidena fimozei scade dup 3 ani. Examenul
clinic general al copilului va nota dificultatea sau imposibilitatea decalotrii
glandului, indicd oportunitatea interveniei chirurgicale.
Dac se amn momentul interveniei, toaleta local este practic
imposibil, retenia de smegm fiind factor iritativ (balanopostit) i chiar
cancerigen. Mai rar fimoza poate produce obstrucie cu

infecie urinar

consecutiv.
La adult, fimoza poate fi nsoit de fenomene inflamatorii acute, cel mai
frecvent n contextul unei boli venerice: sifilis, ancru moale, blenoragie,
balanite acute. Atunci cnd fimoza se constituie la rece, progresiv, trebuie s
avem n calcul fie un lung istoric de postite subacute (lips de igien, diabet, cu
suprainfecie de Candida albicans) sau fimoza ascunde de fapt un cancer de
gland care trebuie examinat atent i biopsiat. Tratamentul fimozei necomplicate
se face n afara unui episod inflamator, i const n practicarea circumciziei (la
copil vom atepta pn la 3 ani pentru a decide operaia).
1

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

Parafimoza este rezultatul unui accident determinat de retracia forat a


prepuului stenozat anterior de gland. Aceast trangulare a glandului
antreneaz foarte rapid, prin staz venoas i limfatic un edem care mpiedic
orice reducere. Dac se ntrzie tratamentul parafimozele expun la ulceraii
balanice pn la necroze suprainfectate.
Tratamentul parafimozei urmrete, ntr-un prim timp reducerea
manual, fr anestezie (leziune recent). Dac parafimoza este veche se
impune intervenia de debridare i apoi cura fimozei prin circumcizie.
n cazul inflamaiilor acute la copil, tratamentul medical este
indispensabil: bi de pahar cu soluie Dakin, aplicaie de soluii emoliente.
Intervenia va fi la distan de episodul acut.
CRIPTORHIDIA
DEFINIIE:

anomalie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului su

normal de coborre.
Se tie c poziia normal n scrot a testiculelor se atinge la sfritul lunii a VIII-a de
via intrauterin (totui la 96% din nou nscui testiculele sunt n scrot iar la alte 2 procente
coborrea n scrot se face n primul an de via).

Se deosebete de ectopia testicular care regrupeaz testiculele a cror


migrare se face n afara traiectului normal. Mai puin de 1% din testiculele
aflate n afara scrotului sunt ectopice: pubian, perineal, crural.
MECANISMUL MIGRAIEI TESTICULARE,

este n lumina ultimelor teorii,

o intricare de factori anatomici (Gubernaculum tests care creaz o rut


preferenial de migrare, avnd rol tractor) i factori hormonali (hormoni
gonadotropi corionici HCG), hormon luteinic (LH).
PATOGENIA

nu este pe deplin cunoscut dar s-au emis diverse ipoteze:

1. obstacol anatomic n calea migrrii ntlnit n 50% din cazuri intraoperator;


2

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

2. componenta sindroamelor malformative;


3. insuficiena stimulrii testiculare de ctre axul hipotalamo-hipofizar, care determin
un retard al maturrii celulelor Leydig (scderea capacitii secretorii testiculare).
Variante ale testiculului maldescendent:

criptorhidie (testicul intraabdominal);


testicul intracanalicular (se ncadreaz n coborrea fiziologic);
testicul ectopic (n afara traiectului de coborre normal);
testicul culisant (datorit unui funicul spermatic scurt, testiculul se poate traciona
n scrot prin palpare, revenind la poziia iniial cnd este eliberat indicaie operatorie;

testicul pendulant, datorat unui muchi cremaster scurt, testiculul este ascensionat
din scrot, declanarea reflexului cremasterian coboar testiculul n scrot (nu are indicaie
operatorie).
DIAGNOSTIC CLINIC

descoperirea n cadrul unui examen sistematic, dup natere sau de


ctre prini;
examen clinic copil n decubit dorsal, membrele inferioare uor
deprtate. Este necesar, pentru a evita ascensionarea testiculului n canalul
inghinal s se efectueze o presiune energic a regiunii cu una din mini, n timp
ce cealalt urc din aproape n aproape la nivelul scrotului. Se va cuta
sistematic i o hernie inghinal.
Dac examinatorul nu deceleaz testiculul n regiunea inghino-scrotal
acesta trebuie cutat la nivelul regiunii femurale, pubian sau perineale.
Vom nota i dezvoltarea testiculului contro-lateral, a scrotului, penisului
etc. Dac testiculul este palpabil singura problem este evitarea confuziei cu un
testicul oscilant. Examenul sub anestezie general este definitoriu ntruct
anestezia suprim reflexul cremasterian.

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

Dac criptorhidia este bilateral i testiculele sunt nepalpabile vom


efectua o prob de stimulare cu HCG care probeaz existena esutului
testicular i creterea nivelului testosteronului plasmatic. Dac aceste valori nu
cresc ne aflm n faa unei anorhidii.
Dac criptorhidia este unilateral cu testicul nepalpabil iar cellalt este
normal, la locul lui, vom efectua o urografie i.v. pentru a elimina o eventual
agenezie uro-genital unilateral. Localizarea testiculului criptorhic se va face:
ecografic (de folos dac testiculul este n vecintatea imediat a
canalului inghinal);
CT (util cnd diametrul testicular este peste 1cm; atrofia testicular
ngreuneaz foarte mult descoperirea sa).
COMPLICAIILE

Mai frecvent pot fi ntlnite:


degenerarea canceroas (risc de 10-30 ori mai mare! Riscul nu este
influenat de o operaie precoce);
torsiunea mai rar dect la testiculul cobort, dar mult mai grav;
traumatismul n condiiile n care testiculul poate fi strivit de planul
pubisului;
sterilitatea (10% din steriliti se datoreaz unei criptorhidii uni sau
bilaterale, operate sau nu!). Tulburrile de spermatogenez, cu pierderea
funciei se datoreaz temperaturilor intraabdominale crescute.
TRATAMENT

Dup vrsta de 6 luni - 1an nu mai exist nici o ans de coborre


spontan a testiculului criptorhic. De aceea se indic un tratament:

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

a. Medical: injectarea de HCG, o serie de 9 injecii, cte 500U, la 2 zile


(nainte de 2 ani) i cte 1500U, la 2 zile (dup 2ani). Rata de succes
aproximat este de 40% n caz de localizare inghinal i 20% n
formele abdominale. Atenie! Cele mai bune rezultate pn la vrsta
de 5 ani. Tratamentul cu LH-RH d rezultate asemntoare.
b. Chirurgical are n vedere verificarea existenei criptohidiei (i nu a
unui testicul oscilant!), apoi eliberarea chirurgical a testiculului
printr-o disecie minuioas, nchiderea unei eventuale comunicri
peritoneo-vaginale i, ulterior, fixarea testiculului, dup ce s-a creat o
loj ntre pielea bursei i tumora fibroas.
Dac testiculul este situat prea sus se vor folosi tehnici de microchirurgie
care permit secionarea total a pediculului spermatic i reimplantarea mai
joas ulterioar (anastomoze vasculare sub microscop).
Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile de eec ale
tratamentului hormonal. Dac exist o coborre ulterioar a testiculului dup
succesul iniial al terapiei hormonale se poate recurge la o a doua serie de
injecii cu HCG pentru a realiza o coborre definitiv (aproximativ 90% din
cazuri).
Dac se decide intervenia prea trziu sau dac testiculul identificat este
atrofic se va practica orhidectomia.
VARICOCELUL
DEFINIIE:

dilatarea varicoas a venei testiculare interne i a venelor din

plexul pampiniform, secundar refluxului reno-spermatic.

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

Trebuie deosebit varicocelul idiopatic care se gsete pe stnga n 70100% din cazuri i pe dreapta n 0,9% din cazuri cu varicocelul simptomatic
care apare n urma unei compresiuni venoase (tumor renal).
Drenajul venos al testiculului se realizeaz printr-o reea profund (format la rndul ei
din grupul venos anterior sau plexul pampiniform i un grup venos posterior) i o reea
superficial (format din venele scrotale anterioare i posterioare).
Plexul pampiniform este cel mai important, drennd testiculul i capul epididimului i
acompaniaz artera spermatic. Vena spermatic dreapt se termin n unghi foarte ascuit n
vena cav la nivelul L2.
Vena spermatic stng se deschide n unghi drept n vena renal stng n vecintatea
venei capsulare medii.
Venele spermatice sunt prevzute cu valve ostiale n 90% din cazuri pe dreapta i doar
n 60% din cazuri pe stnga. Atunci cnd traverseaz canalul inghinal ele prezint i nite valve
minuscule mai frecvent pe dreapta dect pe stnga. Trebuie subliniat c exist anastomoze
importante ntre sistemul venos profund i cel superficial.
ETIOLOGIE

unghi de vrsare ascuit al venei spermatice stngi n vena renal


stng;
deficit al peretelui venos;
deficit sau agenezie a valvulelor venoase la locul de vrsare a venei
testiculare n vena renal.
DIAGNOSTIC CLINIC:

varicocelul este n mod obinuit asimptomatic. Rar,

n cazul varicocelului voluminos pacienii acuz o senzaie de greutate scrotal


sau dureri inghinale (excepional).
Descoperirea este ntmpltoare, la palpare proprie sau la examenul
medical pentru ncorporare.

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

Ex. clinic: tumefacia varicoas, mai mult sau mai puin voluminoas,
neregulat, indolor, mobil, moale, cu sediul n partea superioar a scrotului.
La palpare se pot constat:
vene peritesticulare palpabile (senzaia unui ghem de rme),
vizibile la manevra Valsalva;
conglomerat de vene palpabil, vizibil i fr manevra Valsalva;
ntreg hemiscrotul ocupat de conglomeratul venos.
Imagistic
explorare Doppler: n timpul manevrei Valsalva evidenierea
conglomeratelor venoase cu zgomot de curgere diminuat n condiiile stazei;
alte metode, rar folosite: flebografia, termografia ncearc s pun n
eviden refluxul venos.
Scintigrafia poate pune n eviden ectazia venoas i congestia.
DIAGNOSTIC

DIFERENIAL:

Hidrocel

Chist

de

cordon

Chist

epididimar Hernii inghino-scrotale Hemangiom scrotal Tumori


testiculare(de modificat!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)
TRATAMENT

Remisiune spontan practic foarte rar.


Intervenia chirurgical i propune ligatura nalt retroperitoneal a
venei spermatice.
Laparoscopic se realizeaz acelai deziderat.
Rezultatele

tratamentului

chirurgical

constau

ameliorarea

postoperatorie a caracteristicilor spermei. Brbaii care consult urologul


pentru sterilitate au ntr-o proporie mai mare dect la brbaii din populaia

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

general varicocel. Sunt numeroi purttorii de varicocel care nu prezint


tulburri de sterilitate.
NEFROBLASTOMUL (TUMORA WILMS)

Este o tumor care se dezvolt pornind de la blastomul renal i apare la


copilul mic. Nefroblastomul este a treia tumor ca frecven la copil, 84%
aprnd nainte de vrsta de 6 ani. n 5% din cazuri tumora este bilateral.
ANATOMIE PATOLOGIC:

tumora ades voluminoas, bine ncapsulat de consisten

variabil, frecvent solid. Microscopic tumora este constituit n proporie variabil din
elemente de blastom nedifereniat i din zone difereniate epiteliale sau mezenchimatoase.
DIAGNOSTIC CLINIC

Principalul simptom este perceperea unei tumori prin palpare abdominal


(explorare foarte important la copilul mic!) Tumora este frecvent
voluminoas, abdominal dar avnd contact lombar, ferm, depresibil, bine
delimitat. Poate fi asociat cu HTA (60% din cazuri), tulburri digestive
(constipaie), sindrom febril, alterarea strii generale, mai rar hematurie,
varicocel simptomatioc.
Descoperirea incidental ecografic n 10% din cazuri!
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:

renala simpl i urografia indic modificri ale

sistemului pielocaliceal, dilatare caliceal; ecografia tumor solid; CT


evideniaz tumor eventual metastaze ganglionare, ficat, plmn, creier.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

neuroblastom

(tumor

malign

dezvoltat

la

nivelul

medulosuprarenalei i constituit din elemente analoge resturilor embrionare


ale simpaticului). Urografia i ecografia este normal, fr a avea deformri
pielocaliceale importante;
8

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

hidronefroza;
displazia multichistic (ntotdeauna unilateral, ecografie + CT).
STADIALIZARE

Stadiul I

limitat la rinichi, extirpabil n totalitate

Stadiul II

depete rinichiul, extirpabil n totalitate

Stadiul III

rest tumoral nehematogen, neextirpabil la niveul


abdomenului

Stadiul IV

metastaze hematogene (ficat, plmn, os)

Stadiul V

tumor renal bilateral

TRATAMENT

Este util s asociem tratamentului chirurgical chimio- i radioterapia


ntruct aceast tumor este sensibil.
n stadiul I i II nefrectomia radical este urmat de chimioterapie
(Vincristina i Actinomicina D). Vindecarea este raportat n 95% din cazuri.
n stadiile III i IV actul chirurgical va fi precedat de chimio- i radioterapie
(20Gy). Vindecarea este aproximativ ntre 50 i 80% din cazuri.
ENUREZISUL
DEFINIIE:

miciune complet, involuntar i incontient. Termenul este

folosit n limbajul curent pentru a descrie miciuni involuntare care apar


noaptea, n timpul somnului.
CLASIFICARE

Enurezisul nocturn poate fi:


1.

Enurezis primar (miciune nocturn, involuntar i incontient, cel

puin 3 nopi pe sptmn). Poate apare n:


9

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

inhibiia arcurilor reflexe ale miciunii. Astfel pot apare contracii neinhibate ale
vezicii urinare prin deficite funcionale de mturare a fibrelor nervoase centrale. n alte situaii
stimulul reprezentat de umplerea vezical nu este perceput central i apare un rspuns reflex
reprezentat de golirea vezicii urinare.

inhibiia deficitar subcortical a reflexului micional (predispoziie genetic);


inhibiia psihogen (tulburri de comportament, alterarea relaiei printe-copil);
secreia nocturn sczut de ADH (enurezis nocturn adevrat);
somn adnc cu alterarea percepiei stimulului micional.
2.

Enurezis

nocturn

secundar.

Reprezint

miciune

nocturn

involuntar i incontient care apare dup ce copilul a fost iniial uscat timp de
6 luni sau mai mult. Pn la vrsta de 12 ani aproximativ 25% din copiii care
nu au pierdut involuntar urin noaptea vor avea perioade cu enurezis. Pn la
vrsta de 15 ani, 99% dintre copii dezvolt controlul urinar nocturn.
DIAGNOSTIC

Anamnez: antecedente de enurezis n familie? (Atenie! Familiile


cu enuretici n antecedente sunt mai tolerante i aduc copiii la doctor la vrste
mai mari. n celelalte familii copii sunt adui la vrste mai fragede).
Infecii urinare?
Tulburri neurologice?
Stenoz de meat, valve uretrale, ngustarea uretrei distale?
Se vor efectua obligatoriu un examen de urin (inclusiv urocultur) i o
ecografie pentru a decela eventuale malformaii de tract urinar. n situaii
speciale cistoscopie i studii urodinamice.
TRATAMENT

Schimbri comportamentale;

10

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

a. antrenarea vezicii urinare (se urmrete creterea progresiv a


intervalului de timp dintre miciuni pentru mrirea capacitii
funcionale a vezicii;
b. creterea responsabilitii copilului;
c. trezirea copilului pentru a urina (cea mai eficace metod
considerat de muli autori);
Terapie medical
a. tratamentul eventualei infecii urinare;
b. anticolinergice: scad activitatea detrusorului (Driptane);
c. Desmopresin (analog de vasopresin) cu efect antidiuretic
(Desmospray nazal);
d. Imipramina (antidepresiv triciclic) preparat Aventyl.

TORSIUNEA DE TESTICUL (vezi

capitolul Urgene urologice).

DE REINUT:

Tratamentul fimozei necomplicate se face n afara unui episod


inflamator, i const n practicarea circumciziei (la copil vom atepta pn la 3
ani pentru a decide operaia).
Criptorhidia se deosebete de ectopia testicular care regrupeaz
testiculele a cror migrare se face n afara traiectului normal.
10% din steriliti se datoreaz unei criptorhidii uni sau bilaterale,
operate sau nu!).
Principalul simptom al tumorii Wilms este perceperea unei tumori
prin palpare abdominal (explorare foarte important la copilul mic!) Tumora
este frecvent voluminoas, abdominal, dar avnd contact lombar, ferm,
11

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

depresibil, bine delimitat. Este util s asociem tratamentului chirurgical


chimio i radioterapia ntruct aceast tumor este sensibil.
Schimbri comportamentale impuse copilului cu enurezis sunt foarte
importante (creterea progresiv a intervalului de timp dintre miciuni pentru
mrirea capacitii funcionale a vezicii), creterea responsabilitii copilului;
trezirea copilului pentru a urina (cea mai eficace metod considerat de muli
autori);
1.

Care din urmtoarele afirmaii sunt false:

a.

o parafimoz instalat recent trebuie operat repede, n urgen;

b. la un copil diagnosticat cu fimoz vom atepta pn la vrsta de 3 ani


pentru a decide efectuarea circumciziei;
c.

descoperirea n cadrul unui examen sistematic, de rutin a unei


criptorhidii, la un copil de 7 ani nu impune un diagnostic i o
conduit imediat putnd atepta coborrea testiculului n scrot pn
la pubertate;

d. computertomografia este esenial diagnosticului de varicocel;


e. tumora Wilms este n majoritatea cazurilor bilateral;
2.

Care din urmtoarele strategii terapeutice pot fi folosite cu succes la


un copil de 10 ani cu enurezis nocturn:

a.

alfablocante;

b. betablocante;
c.

trezirea copilului pentru a urina;

d. anticolinergice care scad activitatea detrusorului;


e.

diuretice

12

XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

La un consult medical pentru nrolare un tnr de 19 ani este diagnosticat


cu varicocel, asimptomatic.
a. Enumerai posibilele diagnostice difereniale care pot fi luate n
calcul;
b. Comentai relaia sterilitate-varicocel.
c. Care sunt opiunile terapeutice n acest caz, innd cont de faptul c
pacientul este asimptomatic?

13

XVIII. VEZICA NEUROGEN

XVIII. VEZICA NEUROGEN


DEFINIIE:

Vezica neurogen sau neuropatic (VN) se consider vezica,

a crei funcie este perturbat de afeciuni neurologice ce afecteaz inervaia sa.


FIZIOPATOLOGIE

De obicei, urologul, care este de fapt un chirurg, se ferete de pacienii cu


vezic neurogen. Sunt pacieni dificil de diagnosticat i la fel de greu de tratat.
i n plus nu beneficiaz de operaii simple. n majoritatea cazurilor lsm
neurologii s stabileasc diagnosticul, iar apoi intervenim i noi. i totui,
cunoscnd cteva noiuni de neurologie i fiziologie putem s stabilim relativ
uor, dac ne aflm n faa unei vezici neurogene.
Vezica are o inervaie dubl, senzitiv i motorie.
Inervaia motorie este preponderent parasimpatic, cu originea la nivel S2, 3 i 4.
Fibrele nervoase preganglionare formeaz nervii pelvini i fac sinaps cu celule nervoase
postganglionare n plexul pelvin dar i pe suprafaa vezicii.
Trigonul i ureterele inferioare au n schimb o inervaie simpatic provenind din T10-12;
Inervaia

senzitiv

vezicii

este

asigurat

att

de

nervii

parasimpatici

(tensiune, plenitudine, durere) ct i de nervii simpatici (durere, atingere).


Sfincterul uretral este format din 2 pri: dintr-o component muscular striat i una
neted.
Sfincterul striat primete comenzile motorii prin nervi, care au originea tot la nivel S2-4,
n nucleul Onuf, dar care sunt nervi somatici, (i nu parasimpatici), ce intr n componena
nervilor ruinoi.
Sfincterul neted, la nivelul colului vezical, este inervat de nervi simpatici ce intr n
componena nervilor hipogastrici i au originea la nivel T10-12.

Trebuie s reinem 2 informaii importante:


1

XVIII. VEZICA NEUROGEN

Mduva sacrat S2,3,4 reprezint originea nervilor ce acioneaz att


pe vezic ct i pe sfincterul striat.
Sfincterul uretral striat deine locul principal n continena vezicii.
Funcia normal a vezicii permite depozitarea unui volum crescut de
urin la presiune joas, ce nu determin dect trziu, cnd vezica este relativ
plin, senzaia de plin sau nevoia de golire, care mai poate fi stpnit un
timp. n timpul miciunii vezica se contract, n timp ce ambele sfinctere se
relaxeaz, permind curgerea urinii prin uretr pn la golirea vezicii. Astfel,
contracia vezicii i a sfincterelor se afl ntr-o relaie reciproc: atunci cnd
vezica este relaxat sfincterul este contractat (n timpul umplerii vezicii) i se
poate menine continena. n schimb cnd se contract vezica, se relaxeaz
sfincterul (n timpul miciunii) pentru a permite golirea vezicii.
Cauzele vezicii neurogene sunt multiple, dar toate determin o perturbare
a funciei vezicii de depozitare a urinii i/sau a eliminrii urinii prin uretr.
Centrul de coordonare a funciei vezicii i uretrei se afl n punte i
este cunoscut ca centrul micional pontin. Corpul celular al fibrelor motorii
parasimpatice (S2-4), ce inerveaz muchiul vezical i a fibrelor motorii
somatice (S2-4,) ce inerveaz sfincterul striat uretral se afl n mduva spinrii
la nivel sacrat i primesc comenzi descendente de la centrul micional pontin.
Acesta este responsabil pentru coordonarea activitii vezicii i sfincterului, n
sensul contraciei unuia n timp ce se relaxeaz cellalt.
Afeciunile neurologice pot determina o vezic hiper- sau hipoactiv, un sfincter hipersau hipoactiv, sau oricare combinaie ntre ele. Echilibrul ntre funcia vezicii i a sfincterului
va determina presiunea intravezical i eficiena golirii vezicii. Aceti 2 factori vor
determina att suferina subiectiv descris de pacient ct i suferina obiectiv a aparatului
urinar inferior i superior. Acesta este motivul pentru care n faa unui pacient cu VN trebuie s
ne ntrebm: Cum i golete vezica i Ce presiune vezical are.
2

XVIII. VEZICA NEUROGEN

Exist, n prezent, multiple clasificri, care ncearc s sistematizeze ct


mai simplu perturbrile din VN.
Cea urodinamic urmrete perturbarea echilibrului ntre funcia vezicii
i a sfincterului care poate duce n principiu la 3 tipuri de disfuncie vezical:
contractil, intermediar i acontractil.
VEZICA CONTRACTIL

Se poate contracta cu suficient intensitate i durat pentru a permite


golirea vezicii dac nu exist o obstrucie subvezical, organic sau funcional
(sfincter hiperactiv). Pacienii la care centrul micional pontin a fost deconectat
de mduva sacrat (exemplu clasic fiind leziunea mduvei spinrii) i pierd
coordonarea ntre funcia vezicii i a sfincterului uretral i atunci cnd se
contract vezica se contract i sfincterul uretral (care ar trebui s se relaxeze).
Aceast situaie este cunoscut ca dissinergie detrusor-sfincter extern.
Rezultatul este c vezica nu se poate goli complet, cu creterea presiunii
intravezicale, reflux vezico-ureteral i apoi creterea presiunii intrarenale.
Pacienii cu leziuni cerebrale deasupra punii (cu accidente vasculare), avnd o
conexiune intact ntre punte i mduva sacrat, nu au asociat obstrucie
subvezical funcional. Vezica lor este hiperactiv (hiperreflexivitate ca i
reflexele osteo-tendinoase), dar sfincterul uretral are o activitate normal. n
consecin, cnd vezica dezvolt o contracie puternic, sfincterul cu funcie
normal nu rezist la presiunea vezicii i pacienii pierd urin adic prezint
incontinen de urin.
VEZICA INTERMEDIAR

Prezint activitate contractil, dar ineficient (ca i contraciile atriale n


fibrilaia atrial) pentru golirea vezicii. Aceste vezici se asociaz frecvent cu
3

XVIII. VEZICA NEUROGEN

sfincter activ ce dezvolt o presiune mai mare dect un sfincter normal


(determinnd astfel o rezisten mai crescut). Aceti pacieni prezint vezic
cu presiune crescut de fond adic cu complian sczut (presiune crescut la
volum sczut). Vezicile normale prezint compliana crescut (presiune sczut
la volum crescut). Ca i rezultat putem ntlni i n aceast situaie o cretere a
presiunii intrarenale. Presiunea vezicii va reui s inving presiunea
sfincterului n final i pacientul va pierde urin. Aceti pacieni prezint
sfincter uretral, care este obstructiv i ineficient, prezentnd situaia cea mai
nefavorabil: risc de afectare renal i incontinen de urin.
VEZICA ACONTRACTIL

Prezint activitate redus sau absent i pe msur ce vezica se umple,


presiunea rmne sczut. Pacientul va reteniona urina, iar la volum crescut
sfincterul uretral, care este i el hipoactiv, va permite pierdere de urin. Aadar
sunt pacieni cu retenie de urin i incontinen de urin prin prea plin.
Aceast clasificare este simpl i ne permite s apreciem afectarea renal,
mecanismul pierderii de urin i rezolvarea sa. n prin plan rmne aprecierea
presiunii intravezicale (sczut sau crescut) i a volumului vezical (sczut sau
crescut).
O alt clasificare este cea n funcie de nivelul leziunii nervoase. Astfel
ntlnim VN de tip neuron-motor superior i VN de tip neuron-motor
inferior.
Orice afectare a creierului sau a mduvei spinrii deasupra mduvei
sacrate va determina VN de tip neuron-motor superior. Orice afectare a
comunicrii ntre mduva spinrii i organul periferic (vezic, uretr) va
determina o VN de tip neuron-motor inferior (intervenii pe rect sau uter cu
4

XVIII. VEZICA NEUROGEN

afectarea nervilor pelvini).


O leziune de neuron-motor superior determin o hiperactivitate a
reflexelor osteo-tendinoase i spasticitate muscular. VN de neuron-motor
superior va fi hiperactiv dezvoltnd fie contracii hiperreflexe, fie o cretere
progresiv a presiunii n timpul umplerii vezicii.
O leziune de neuron-motor inferior determin o pierdere a reflexelor
osteo-tendinoase i flasciditate muscular. VN de neuron-motor inferior este
hipoactiv, vezica se umple fr creterea presiunii iar cnd pacientul ncearc
s micioneze nu se reuete contracia.
O clasificare ce apreciaz calitatea vieii (afectat de incontinen) i
afectarea vieii (periclitat de insuficiena renal) urmrete dezechilibrul
ntre activitatea vezicii i sfincterului ce pot determina apariia incontinenei de
urin sau creterea presiunii intrarenale cu risc de dezvoltare a insuficienei
renale.
Un pacient cu o vezic hiperactiv (hiperreflex) i cu sfincter slab, va
pierde urina, dar rinichii nu sunt n pericol: presiunea intravezical crescut va
determina o incontinen de urin ce va duce la scderea volumului intravezical
(situaie descris la vezic contractil cu leziune deasupra punii).
Un pacient cu o vezic hiperactiv i cu sfincter hiperactiv poate dezvolta
o presiunea intravezical foarte crescut ce poate nvinge sfincterul hiperactiv
determinnd incontinen urinar. ntre pierderile urinare presiunea constant
crescut determin presiuni intrarenale crescute i ulterior insuficien renal
(situaie descris la vezic contractil cu leziune sub punte).
Pacientul cu vezic hipoactiv (de joas presiune) i sfincter activ nu pot
miciona, cel puin la volum vezical normal. Vezica se va umple foarte mult
pn ce presiunea este suficient s nving sfincterul determinnd
5

XVIII. VEZICA NEUROGEN

incontinena. Presiunea nu este att de crescut s produc reflux i presiune


intrarenal (situaie descris la vezica acontractil).
n final pacientul cu vezica hipoactiv i sfincter slab poate reteniona un
volum moderat de urin, dar orice efort muscular poate determina incontinen.
Prezena reziduului post-micional poate favoriza apariia infeciilor
urinare recidivante, de aceea se impune o ct mai eficient golire a vezicii.
Pacientul cu VN se confrunt cu 3 probleme majore:
simptomatologie (miciuni imperioase, incontinen);
riscul presiunii intrarenale crescute cu dezvoltarea insuficienei renale
riscul infeciei urinare recidivante.
Incontinena este poate cea mai suprtoare dar mai periculoase sunt
celelalte riscuri datorit afectrii funciei renale.
Pacientul cu VN prezint un potenial crescut de formare de calculoz
renal sau vezical. Ca i cauze putem aminti infeciile cronice, staza urinar
dar i imobilizarea ndelungat cu mobilizarea Ca osos determinnd
hipercalciurie.
EXAMENUL CLINIC

n faa unui pacient cu afeciune neurologic, te gndeti la existena unei


VN. Aa cum la un pacient cu un sindrom al cilor urinare joase (low urinary
tract syndrom LUTS) neexplicat trebuie cutat o suferin neurologic.
Reamintim c vezica i uretra primesc nervii cei mai imporani din
poriunea inferioar a mduvei, din zona sacrat S2-4. Deoarece membrele
inferioare sunt inervate din

zona L4-5 i S1-2, orice leziune medular ce

determin suferin a membrelor inferioare, determin i suferin vezical.


Ne putem gndi la o cauz neurologic a suferinei sale la un pacient cu
6

XVIII. VEZICA NEUROGEN

LUTS care descrie simptome neurologice ale membrelor (parestezii,


hipotonie), tulburri ale tranzitului intestinal, disfuncie sexual erectil,
ejaculat redus sau absent, parestezii genitale.
Trebuie s acordm atenie simptomatologiei cilor urinare inferioare
(LUTS) asociate durerilor de spate. Dac durerea persist mai multe sptmni,
exist posibilitatea unei leziuni de disc, tumori medulare sau altele. Durerea
interscapular sugereaz posibilitatea unei tumori medulare sau metastaze,
avnd indicaie pentru RMN.
Controlul neurologic trebuie s cuprind reflexele osteo-tendinoase ale
membrelor

inferioare,

verificarea

pierderilor

sensibilitii

membrelor,

perineului. Este necesar verificarea prezenei reflexului bulbocavernos,


tonusului anal i contracia musculaturii planului pelvin.
Reflexul bulbocavernos este un reflex al mduvei sacrate ce verific
integritatea aferent i eferent a nervilor ruinoi i a mduvei sacrate S2-4.
S ne amintim c i sfincterul striat uretral primete comenzi din zona
S2-4 prin nervii ruinoi.
Reflexul const ntr-o contracie reflex a musculaturii striate a
planeului pelvin la stimularea glandului sau clitorisului (sau introducerea fin
a unui cateter uretral). Muchii care se contract sunt: bulbocavernos i
ischiocavernos, sfincterul anal extern i sfincterul uretral extern. Absena
reflexului este sugestiv pentru o leziune a conului medular (ce cuprinde S2-4),
pentru sindromul de coad de cal sau leziuni mai periferice.
Pierderea senzorial a VN se manifest mai repede n zona
pericoccigian dect n cea perianal, motiv pentru care nu este suficient
testarea senzaiei perianale.

XVIII. VEZICA NEUROGEN

INVESTIGAII

Orice pacient cu suferin neurologic, posibil cauzatoare de VN trebuie


explorat, efectundu-se:
Uree, creatinin seric i clearance-ul creatininei pentru explorarea
funciei renale;
Ecografia renal i vezical pentru depistarea unei posibile
hidronefroze i aprecierea reziduului post-micional;
Grafia renal direct pentru posibila calculoz secundar;
Explorri urodinamice pentru aprecierea presiunii intravezicale i a
funciei detrusorului i a sfincterului;
TRATAMENT

Se adreseaz celor 3 probleme majore determinate de VN:


Prezervarea funciei renale;
Combaterea infeciilor;
Obinerea i meninerea continenei.
Aceste scopuri se obin prin: scderea presiunii intravezicale; asigurarea
golirii eficiente; ameliorarea funciei sfincteriene.
Golirea eficient a vezicii reduce presiunea vezical i previne astfel
presiunea intrarenal crescut. Aceasta se obine prin autocateterizare
intermitent, drenaj suprapubian i la brbai, incizia sfincterului uretral extern
(sfincterotomie extern) dac determin obstucie.
Autocateterizarea trebuie efectuat n condiii de sterilitate de mai
multe ori zilnic n vederea evacurii vezicale, scznd astfel presiunea
intravezical i protejnd rinichii.
Drenajul suprapubian permanent menine vezica permanent golit,
8

XVIII. VEZICA NEUROGEN

reducnd presiunea la zero. Uneori poate ntreine o infecie urinar i se pot


nfunda fiind necesar schimbarea periodic.
Sfincterotomia extern (cuvntul extern referindu-se la sfincter i
nu la metoda chirurgical) se efectueaz endoscopic determinnd transformarea
sfincterului extern obstructiv ntr-unul incomplet i pemind astfel o golire
eficient la contracia vezicii. Se menine un grad de continen dac sfincterul
intern neted funcioneaz, dar n general vezica se golete reflex fr o
avertizare prealabil. Acesta este motivul pentru care se recomand folosirea
unui prezervativ urinar ce conduce urina la o pung de acumulare ataat la
picior.
Uneori, pe lng folosirea autocateterizrii este necesar i folosirea
medicaiei anticholinergice (s ne amintim c inervaia motorie a detrusorului
vezical este parasimpatic) pentru reducerea contractilitii i creterea
capacitii vezicale. Aceste medicamente sunt Oxybutinin, Tolterodine,
Propiverine i Flavoxate.
n vezica cu presiunea crescut unde nu se poate obine prin
autocateterizare i medicaie o reducere a presiunii vezicale i astfel a presiunii
intrarenale sau nu se poate preveni incontinena trebuie apelat la alte metode.
Fie se utilizeaz drenajul suprapubian, fie o procedur operatorie menit s
creasc capacitatea vezical.

n practic, aceasta nseamn o intervenie de augumentare a

capacitii vezicale prin plasarea unui patch de intestin subire sau gros pe
vezica incizat. Dei, se crete capacitatea vezical i se scade presiunea
intravezical,

contracia

poate

rmne

de

cretere

ineficient

fiind

necesar

autocateterizarea.

alt

metod

capacitii

vezicale

este

XVIII. VEZICA NEUROGEN

autoaugumentaia n care se incizeaz stratul muscular la nivelul calotei,


pn la mucoas, care herniaz realiznd un diverticul ce crete capacitatea
vezicii.

La pacientul cu sfincter slab, ce prezint incontinen se poate apela

la alte proceduri pentru creterea rezistenei uretrale. Se poate folosi sling


(bandelet) periuretral sau un sfincter artificial.
Slingul poate fi obinut din fascia drepilor abdominali sau din material
artificial. Slingul anguleaz uretra, ntr-un mod asemntor angulrii unui
furtun pentru oprirea curgerii apei.
Sfincterul artificial este format din dou balonae conectate ntre ele
printr-o pomp ce se poate localiza n scrot sau labiile mari. Un balona sub
form de inel se aplic n jurul uretrei, iar cellalt reprezint un rezervor
instalat n drepii abdominali. Fluidul va ine balonaul din jurul uretrei umflat,
comprimnd uretra i meninnd continena. Cnd pacientul dorete s-i
goleasc vezica, apas pe pompa care evacueaz fluidul spre rezervor,
dezumflnd balonaul periuretral. Astfel se permite golirea vezicii. Ulterior
balonaul periuretral se umfl din nou meninnd continena.
procedur mai complex, neurochirurgical, este implantarea unui
stimulator pe rdcinile sacrate anterioare dup secionarea rdcinilor
posterioare (senzitive) de la vezic (rhizotomie posterioar).
Secionarea rdcinilor posterioare intrerupe arcul reflex sacrat
determinnd o leziune de neuron-motor inferior i determinnd o vezic aton
i sfincter aton, meninndu-se continena prin sfincterul neted la colul vezical.
Stimulatorul rdcinilor anterioare este activat cnd se dorete golirea vezicii.
Aceste stimulatoare determin o contracie a vezicii care se golete.
Pacienii cu vezic neurogen, chiar dac sunt dificili i dificil de
10

XVIII. VEZICA NEUROGEN

diagnosticat, pot fi tratai eficient. Le putem oferi o calitate a vieii mai bun i
o via mai lung.
DE REINUT:

Vezica neurogen sau neuropatic (VN) se consider vezica, a crei


funcie este perturbat de afeciuni neurologice ce afecteaz inervaia sa.
Afeciunile neurologice pot determina o vezic hiper- sau hipoactiv,
un sfincter hiper- sau hipoactiv, sau oricare combinaie ntre ele. Echilibrul
ntre funcia vezicii i a sfincterului va determina presiunea intravezical i
eficiena golirii vezicii. Aceti 2 factori vor determina att suferina subiectiv
descris de pacient ct i suferina obiectiv a aparatului urinar inferior i
superior.
Tratamentul VN se adreseaz celor 3 probleme majore determinate de
VN:

prezervarea funciei renale; combaterea infeciilor; obinerea i meninerea

continenei.
Aceste scopuri se obin prin: scderea presiunii intravezicale;
asigurarea golirii eficiente; ameliorarea funciei sfincteriene; golirea eficient a
vezicii reduce presiunea vezical i previne astfel presiunea intrarenal
crescut. Aceasta se obine prin autocateterizare intermitent, drenaj
suprapubian i la brbai, incizia sfincterului uretral extern (sfincterotomie
extern) dac determin obstucie. Atenie! Autocateterizarea trebuie efectuat
n condiii de sterilitate de mai multe ori zilnic n vederea evacurii vezicale,
scznd astfel presiunea intravezical i protejnd rinichii.
1. Sfincterul uretral striat este inervat de la nivelul mduvei:
a.

Cervicale

b.

Toracale
11

XVIII. VEZICA NEUROGEN

c.

Lombare

d.

Sacrate corect

e.

Lombare i sacrate

2. Pacienii cu VN pot prezenta:


a.

Retenie de urin corect

b.

Incontinen corect

c.

Hematurie macroscopic

d.

Infecie urinar corect

e.

Poliurie

O femeie de 48 ani, creia i s-a efectuat histerectomie total i la care


postoperator se menine sonda uretro-vezical Foley pentru 4 zile. Se prezint
la medic acuznd simptomatologie urinar descris ca pierdere de urin.
1. La ce diagnostic ne gndim?
2. Ce investigaii sunt necesare?

12

XIX. URGENTE UROLOGICE

XIX. URGENE UROLOGICE


1.
DEFINIIE:

RETENIA DE URIN

imposibilitatea evacurii vezicale, fenomen ce se ntlnete

mai frecvent la brbai.


CLASIFICAREA

se face, n literatura anglo-saxon, n funcie de volumul

urinar evacuat, astfel:


Retenia acut de urin: imposibilitatea de a goli vezica urinar. Se
caracterizeaz prin nevoia imperioas de miciune (a urina sau a muri), se
instaleaz brusc, la un individ care anterior urina normal. Toate ncercrile
pacientului de a urina sunt zadarnice.
Ex. clinic poate releva la pacienii slabi prezena globului vezical, vizibil
la inspecie, dureros la palpare, cu perceperea unei matiti la percuia regiunii
hipogastrice (matitate cu convexitatea orientat superior).
Cauzele principale ale reteniei acute de urin:

Post rahianestezie;

ruptura de uretr (fractura de bazin sau fractura de coloan lombar


cu leziuni neurologice);

cheaguri (n cazul unei hematurii importante);

consum de alcool sau expunere prelungit la frig la pacienii cu


adenom periuretral n stadiul incipient sau neoplasm prostatic (mult
mai rar);

prostatit acut;

strictur uretral postinflamatorie la tnr;


1

XIX. URGENTE UROLOGICE

La femei retenia de urin poate fi secundar compresiunii uretrale de


ctre un uter gravid sau fibrom uterin voluminos.
DIAGNOSTICUL POZITIV

se bazeaz pe anamnez, ex clinic i ecografie

abdominal care arat existena unei vezici urinare n plenitudine.


DIAGNOSTIUL DIFERENIAL

are n vedere

la femei: un chist de ovar, mai ales torsionat; sarcin; fibrom uterin

dureros.
la ambele sexe: o peritonit nchistat; perforaie intestinal; leziuni

ischemice intestinale care se manifest prin dureri n etajul abdominal inferior,


sensibilitate la palparea hipogastric, absena miciunilor n condiiile
depleiunii lichidiene.
Retenia cronic de urin (acute-on-chronic urinary retention)
poate fi incomplet sau complet. Retenia cronic incomplet de urin
poate fi far distensie, atunci cnd reziduul vezical este sub 300 de ml, sau cu
distensie , atunci cnd reziduul depete 300 ml. Este situaia n care
pacientul, acuznd dureri n etajul abdominal inferior, face eforturi mai mari
sau mai mici de a urina, avnd la sfrit senzaia c nu a reuit evacuarea
complet a urinii din vezic. Efortului micional se adaug jetul slab proiectat,
polakiurie nocturn, simptome aprute cu mult timp n urm, care au fost
tolerate de pacient.
Retenia cronic complet de urin este nedureroas i definitiv,
fiind ultima etap n evoluia unei vechi disurii, datorate unui obstacol
subvezical (hipoplazie benign de prostat, neoplasm prostatic, stricturi
uretrale). Marea majoritate a pacienilor care se adreseaz pentru retenia
cronic complet de urin, relateaz despre dificulti anteriore de evacuare
2

XIX. URGENTE UROLOGICE

vezical, blocajul complet aprnd n urma consumului de alcool sau a unei


expuneri prelungite la frig.
Decompensarea musculaturii vezicale apare treptat, vezica nu se mai
golete complet, capacitatea ei crete progresiv depind chiar 1 litru! Peretele
vezical, hipertrofiat la nceput pentru a depi obstrucia subvezical
obosete n timp, se subiaz. Distensia vezical antreneaz i dilatarea
orificiilor ureterale care devin beante, permind refluxul vezico-ureteral. Toate
acestea duc n final la apariia insuficienei renale cronice manifestat prin
tulburri digestive, scdere n greutate, HTA etc.
Fie c este vorba de o retenie acut de urin sau de o retenie cronic
complet trebuie realizat drenajul vezical.
TRATAMENTUL const

1.

deci n:

Cateterism uretro-vezical, efectuat n condiii perfecte de asepsie i

antisepsie.
Retenia complet de urin este situaia n care vezica urinar trebuie
drenat de urgen. De cele mai multe ori sondajul evacuator este efectuat de
medicul urolog, dar exist i situaii n care medicul de familie sau de alt
specialitate (chirurg, internist sau neurolog) trebuie s fac aceast intervenie.
Este bine de tiut cteva lucruri:
orice manevr urologic (cateterism, cistoscopie, etc) este
potenial traumatizant i infectant motiv pentru care trebuie efectuate
respectnd normele de asepsie i antisepsie;
sondele ca i celelalte instrumente au diferite calibre, exprimate n
Charriere: 1Ch=1/3mm diametrul extern (exemplu o sond Foley 18 Ch va
avea diametrul extern de 6mm);

XIX. URGENTE UROLOGICE

sondele cu balona sunt autostatice adic, dup introducerea lor n


vezic, gonflarea balonaului cu ser mpiedic ieirea sondei;
sondele de plastic cu cioc (Tiemann) sau calibru uniform, cilindric
(Nelaton) trebuie montate cu grij i doar de medicul specialist urolog (vezi i
capitolul Instrumentarul urologic);
dac sonda aleas nu depete obstacolul nu se foreaz
introducerea ei! Riscul de a produce o cale fals este foarte mare!
Etapele cateterismului uretro-vezical:
Cunoscut i sub denumirea de sondaj vezical aceast manevr presupune
introducerea unei sonde pe uretr pn n vezic, prin care se evacueaz urina
acumulat. Dei poate prea o manevr simpl este bine de tiut c orice
cateterism este potenial traumatizant i infectant, motiv pentru care trebuie
efectuat

de

personal

calificat

(de

preferat medic urolog) respectndu-se


condiii stricte de asepsie i antisepsie.
Medicul va avea mnui sterile i dup
dezinfecia meatului urinar i a regiunii
perineale va introduce cu mult grij
sonda uretral steril, lubrefiat cugel
anestezic. O soluie antiseptic la
ndemn

ieftin

BETADINA

cu

care

eficace
se

este

asigur

Figura XIX - 1 - Cateterismul uretral

dezinfecie rapid i de durat. Spre deosebire de antisepticele uzuale

BETADINA

nu

provoac usturimi sau iritaii ale pielii. La pacienii care dintr-un motiv sau altul ajung purttori
de sond, badijonarea meatului uretral i a sondei n vecintate previne ntr-o msur riscul
infeciei ascendente.
4

XIX. URGENTE UROLOGICE

Dac se ntlnete vreun obstacol nu se foreaz avansarea sondei pe


uretr mai ales dac se utilizeaz o sond de plastic. Exist riscul producerii
unei ci false care va crea neplceri mai trziu. Dup ce sonda a ajuns n vezic
vom avea grij ca evacuarea urinii s se fac n pictur pentru a nu se
produce aa numita "hemoragie ex vacuo" datorit decomprimrii brute a
peretelui vezical. Sonda va fi cuplat la o pung colectoare pentru a se realiza
drenajul urinar n circuit nchis.
n cazul n care retenia este prin cheaguri se va instala de la nceput o
sond Foley cu triplu curent, de calibru mare, prin care, sub un lavaj vezical
abundent s poat fi evacuate eventualele cheaguri.
Dup instalarea sondei i a pungii colectoare vom atrage atenia
pacientului c este interzis ridicare pungii colectoare la nivelul bazinului
deoarece urina din pung (care nu mai este steril!) se poate ntoarce n vezic,
favoriznd infecia urinar!
n cazul sondelor Tiemann sau Nelaton care nu sunt autostatice, dup
introducerea lor n vezic vor fi fixate cu fir de a i benzi de leucoplast de
penis.
Se recomand un tratament cu antiseptice urinare per os (Biseptol,
Norfloxacin, Ofloxacin etc) pentru a preveni apariia infeciei urinare.
La pacienii purttori de sond vezical vom recomanda:
consumul abundent de lichide pentru a mpiedica pe ct posibil
colmatarea sondei;
schimbarea cu regularitate a sondei Foley dup 3 (maxim 4
sptmni). Sondele meninute mai mult se pot pietrifica prin depunerea de
sruri din urin, fcnd schimbarea sondei un chin att pentru pacient ct i
pentru medic.
5

XIX. URGENTE UROLOGICE

2.

Puncia vezical suprapubian (un tub de plastic introdus printr-un

trocar).
Atunci cnd cateterizarea uretrei este practic imposibil (stricturi uretrale,
ruptur de uretr, cale fals creat prin manevrare intempestiv etc) iar
pacientul este n retenie complet de urin sau cnd retenia complet de urin
a aprut n contextul unei prostatite acute iar cateterismul este interzis,
evacuarea vezical se va face prin puncie vezical suprapubian i drenaj.
Aceast intervenie de mic chirurgie va fi efectuat n sala de operaie,
medicul fiind echipat corespunztor, msurile de asepsie i antisepsie fiind
obligatorii!
Pregtirea pacientului:
raderea prului pubian la locul punciei;
dezinfecia cu soluie de Betadin;
Anestezia este local suprapubian cu Xilin. Puncia vezical se va
efectua cu un ac special, pe linia median, la 2 laturi de deget deasupra simfizei
pubiene, perpendicular pe planual abdominal (imag.)
Trebuie efectuat atunci cnd
cateterismul uretral este imposibil
(de ex - pacientul are stricturi
uretrale)
contraindicat

sau

cnd

este

(retenia

din

prostatita acut!). Umplndu-se,


vezica urinar depete simfiza
pubian, ajungnd imediat sub
peretele abdominal anterior. n
Figura XIX- 2 Puncia suprapubian

condiiile de asepsie i antisepsie


6

XIX. URGENTE UROLOGICE

ale unei sli de operaie, pacientul este aezat n decubit dorsal iar peretele
abdominal anterior + regiunea perineal sunt badijonate cu soluii antiseptice.
Medicul echipat steril ca pentru intervenie palpeaz simfiza pubian i
injecteaz pe linia median cteva "puncte" de anestezic local (Xilin).
Ulterior, cu un ac de puncie gros i lung ptrunde perpendicular pe planul
pielii, razant cu simfiza pubian pentru a evita perforarea peritoneului.
Trocarul este cuplat la un tub de plastic, evacuarea vezicii fcndu-se dup
aceleai reguli. Exist mai nou truse speciale numite

CISTOFIX

prin trocarul

crora se poate introduce n vezic un tub subire de plastic care va putea fi


fixat la piele. Rmn valabile aceleai reguli de asepsie i antisepsie
menionate anterior care vor trebui explicate clar pacientului.
Indiferent de modul n care se asigur drenajul vezical, evacuarea se va
face n pictur, lent, pentru a evita hematuria ex vacuo ce apare la golirea
rapid a vezicii.
n cazul n care retenia a survenit la un pacient n faza de prostatism putem spera c la
suprimarea sondei (aa numita prob a sondei) i va relua miciunile. Evoluia ulterioar a
pacientului poate fi spre retenie cronic incomplet de urin sau fr un tratament medical
specific exist i posibilitatea de a reapare accidentele de retenie acut de urin.

2. COLICA RENAL
Reprezint motivaia consultului n spitalele de urgen pentru
aproximativ 10-15% din pacieni.
EDEM LOCAL + INFLAMAIE
ACTIVITATEA CONTRACTIL
URETERAL

VASODILATATIE

SINTEZA I ELIBERAREA DE PGE2

DIUREZA

DISTENSIA BAZINETULUI

OBSTRUCTIE URETERALA

AINS (CELEBREX)

XIX. URGENTE UROLOGICE

Colica nefretic este rezultatul blocrii fluxului urinar printr-un obstacol


la jonciunea pielo-ureteral sau n aval pe ureter. Cel mai frecvent obstacolul
este reprezentat de un calcul, ocazional de un cheag, aprut n contextul unei
hematurii renale semnificative, i foarte rar, de un fragment de papil renal
necrozat. Mecanismul fiziopatologic al durerii n colica nefretic ne va ajuta
s nelegem mai bine strategia terapeutic:
CLINIC se

manifest prin:

dureri lombare cu caracter colicativ ce iau natere n unghiul


costomuscular i au iradiere caracteristic anterioar, spre organele genitale
i/sau rdcina coapsei

eventuale simptome de nsoire:

hematuria macroscopic (succede durerii, n caz contrar

trebuie s ne gndim c obstrucia este dat de un cheag n contextul unei


hematurii renale masive tumor renal?);

manifestri digestive greuri, vrturi, meteorim abdominal;

tahicardie i/sau HTA;

febra, semnalizeaz retenia de urin infectat deasupra

obstruciei, evoluia spre stare septic este foarte probabil (unde se asociaz
alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie, extremiti reci) extrem
urgen urologic!

anuria, mai ales atunci cnd colica apare pe rinichi unic

funcional, chirurgical sau congenital. Obstrucia bilateral simultan i


complet este mult mai rar ntlnit. La fel ca i n cazul pacienilor febrili,
asigurarea unui drenaj urinar intern sau percutanat reprezint o urgen
maxim, ceea ce presupune ndrumarea pacientului ctre un serviciu urologic
specializat i dotat;
8

XIX. URGENTE UROLOGICE

polakiuria, senzaia de miciune imperioas semnalizeaz

ajungerea calculului pe ultimii centrimetri ai ureterului pelvin sau la abuarea


n vezic. Au fost raportate de pacieni cu calculi n aceast poziie i fenomene
digestive, ca tenesmele rectale.
Medicul de familie are datoria de a dirija ct mai urgent spre cel mai
apropiat serviciu urologic pe acei pacieni ce prezint colic renal febril, cu
hematurie, nsoit de febr, sau anurie. i colicile hiperalgice, subintrante, care
nu e amelioreaz dect parial sub tratament, trebuie dirijate rapid spre urologul
de gard.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Ecografia renal poate decela calculul pe primii centimetri ai


ureterului lombar sau n jonciunea pielo-ureteral sau, dac obstacolul este
mai n aval, ureterohidronefroza secundar obstruciei. Evaluarea celuilalt
rinichi (dimensiuni, indice parenchimatos, malformaii, prezena altor calculi,
patologie asociat etc) este foarte important.
Ecografia vezical (vezica trebuie s aib coninut lichidian).
Efectuat de ctre echografist cu experien poate identifica un calcul ureteral
la abuare i, desigur, ureterohidronefroza suprajacent.
Radiografia renal simpl semnaleaz opacitti care, coroborate ca
poziie, form i aspect cu ecografia pot sugera calculi ureterali.
Urografia nu se face n colic! Trebuie s treac minim 24 ore de la
ultima durere pentru a putea efectua urografia. Graba efecturii acestei
investigaii are ca pre rinichiul mut urografic, iradierea inutil a pacientului
i risipa nejustificat (filme radiologice, substan de contrast!).

XIX. URGENTE UROLOGICE

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

al colicii nefretice trebuie fcut rapid i

corect:
apendicita acut, pancreatita acut, ocluzia intestinal, colecistita
acut, criza de lombosciatic, salpingita acut, torsiunea de chist ovarian,
infarct entero-mezenteric, nevralgia intercostal sunt cele mai frecvente
diagnostice pe care trebuie s le avem n vedere.
Debutul durerii, dar mai ales iradierea ei, examenul ecografic i
radiografia renal simpl la care se adaug un examen de urin i un bilan
sanguin obinuit pot evita o confuzie diagnostic.
TRATAMENTUL const

n urmtoarele msuri:

Oprirea consumului de lichide (de fapt limitarea aportului, ct a


potoli senzaia de sete). Evitarea administrrii de soluii perfuzabile alturi de
restrngerea la maxim a consumului de lichide n colic este cea mai fireasc
msur cu implicaii fiziopatologice certe: cantitatea de urin filtrat va fi mai
mic i presiunea din bazinet se va diminua!
Cldura local, n regiunea lombar amelioreaz ntr-o oarecare
masur, simptomatologia
Tratamentul medical va fi compus din:
a. colica cu greuri i vrsturi:
lent, asociat cu

TRAMADOL,

KETOROLAC

1f x 3-4/zi i.m. profund

1sup x 2-3/zi sau 1f x 2-3/zi /la nevoie).

Nu se va administra Scobutil, iar Papaverina sau

NO-SPA

tablete sau

fiole i Piafenul nu produc ameliorari semnificative.


b. n cazul colicilor nefretice subintrante, care nu cedeaz la tratamentul
medicamentos, provocate de calculi anclavai pe ureter se impune
cateterismul ureteral (inseria de sond ureteral autostatic JJ).
10

XIX. URGENTE UROLOGICE

Aceast manevr care se poate realiza numai ntr-un serviciu urologic


specializat, sub protecia de antibiotice, deblocheaz calea urinar.
3. ANURIA OBSTRUCTIV
DEFINIIE:

imposibilitatea scurgerii urinii spre vezic datorit unui

blocaj la nivelul jonciunii pielo-ureterale sau a ureterului n general, fapt ce


anuleaz funcia de epurare a rinichiului (insuficiena renal acut obstructiv).
Obstrucia ureteral poate fi intrinsec (cea litiazic este tipul cel mai
reprezentativ) sau extrinsec (neoplasm de vecintate, adenoaptii, metastaze de
carcinom prostatic, gastric sau de col uterin, sau ligaturi ureterale n timpul
interveniilor chirurgicale sau ginecologice pe micul bazin (cel mai frecvent
ligatura ureteral n timpul histerectomiei).
Anuria litiazic este cel mai frecvent ntlnit, manifestndu-se de obicei
la pacieni cu rinichi unic chirurgical, funcional sau congenital. Obstrucia
simultan bilateral este posibil, dar mult mai rar ntlnit.
Elementele diagnostice eseniale ale anuriei obstructive:
ANAMNEZA:

antecedente litiazice (eliminator de calculi?) intervenii

urologice, ginecologice sau chirurgicale? Neoplazii? Dureri colicative


sugestive pentru migrarea unui calcul? De ct timp nu a mai urinat?
EX. CLINIC
loja renal dureroas, sensibil la palpare;
vezica urinar este goal, sondajul vezical relevnd civa mililitri de
urin hematic au tulbure;
temperatura: pacienii anurici i febrili sunt urgene urologice
absolute la care tratamentul trebuie instituit cu maxim urgen:
11

XIX. URGENTE UROLOGICE

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

ecografia renal, vezical:

ureterohidronefroz

ureterohidronefroz

bilateral

pe

partea
trebuie

care

msurai

avut

dureri

rinichii,

(sau

grosimea

parenchimului, patologie asociat ?)

eventuale adenopatii n pelvis sau regiunea lombar;

eventuale patologii asociate pe rinichiul controlateral (rinichi

absent, posibil rinichi unic congenital, rinichi unic scleroatrofic, chist solitar,
etc)
radiografia renal simpl

eventuale opaciti situate pe aria de proiecie a ureterului

sugestiv pentru diagnosticul de calcul ureteral sau de calcul anclavat la


jonciunea pielo-ureteral.
INVESTIGAII DE LABORATOR

uree, creatinina;
K+ (atenie peste 6mEk/l urgen maxim dializ), fosfaii
Na+, Ca-, rezerva alcalin
Deci, la un pacient cu antecedente sugestive (litiaz, neoplazii,
intervenie chirurgical recent) la care diureza este practic inexistent, cu
dureri lombare, la care ecografia relev ureterohidronefroz (uni sau bilateral)
cu deteriorarea funciei renale, diagnosticul de anurie obstructiv este evident
iar instituirea tratamentului ntr-un serviciu de urologie este foarte urgent.
TRATAMENTUL

are ca obiectiv principal restabilirea de urgen a

permabilitii cii urinare. Metodele de drenaj urinar sunt:

12

XIX. URGENTE UROLOGICE

cateterismul ureteral, care prin introducerea retrograd a sondei


poate obiectiva i ulterior depi obstacolul litiazic (sau compresiunea
extrinsec uneori);
inseria de sond JJ;
nefrostomia percuitanat, cu ghidaj ecografic, atunci cnd sonda
ureteral nu poate depi obstacolul.
Restabilirea fluxului urinar va duce la ameliorarea strii generale i
indicatorilor funciei renale, urmnd ca n timpul doi s fie ndeprtat
obstacolul.
Procedeele folosite in de dotarea serviciului i desigur de experiena
urologilor. Vom avea n vedere, n primul rnd, procedeele minim invazive:
ureteroscopia anterograd sau retrograd, nefrolitotomia percutanat sau
ESWL, sub protecia sondei JJ. Ureterolitotomia rmne n continuare o
opiune la care apelm, dar ca ultim variant.
Trebuie avut n vedere i reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic
dup instituirea drenajului, atunci cnd poliuria poate determina modificri ale
tabloului bio-umoral. Efectuarea manvrelor endourologice de deblocare este
obligatorie sub protecia antibioterapiei, cu doze adaptate funciei renale.
4. TORSIUNEA DE TESTICUL
DEFINIIE:

rotaia axial brusc a testiculului care determin obstrucia

venoa, edem i ulterior obstrucie arterial, ce poate provoca n final necroza


testicular. Reprezint 20-30% din patologia acut a scrotului.
Posibil la orice vrst, este mult mai frecvent la adolesceni (ntre 1218 ani), o posibil explicaie fiind creterea n volum a testiculelor (de 5-6 ori),
la pubertate.
13

XIX. URGENTE UROLOGICE

TIPURI DE TORSIONARE

1.

Torsiune intravaginal forma cea mai comun, apare la pubertate

testiculul este rotat intravaginal.


2.

Torsiunea extravaginal (n perioada neonatal testiculele, dei coborte n

scrot, nu sunt complet ataate la peretele scrotal, fiind libere s se roteasc, deci testiculul,
epidimul i tunica vaginal se pot roti mpreun n jurul unui ax vertical situat sub cordonul
spermatic).

3.

Torsiune apendix testis (Apendix testis este un rest al canalului

Mler). Clinic nu este deosebit de o torsiune testicular clasic. La nceput este


posibil palparea unei mase dure de 3-5mm n apropiere de polul superior al
testiculului.
Anestezia local a funciculului spermatic la nivelul orificiului inghinal extern
poate permite examinarea mai corect.
DIAGNOSTICUL CLINIC

se bazeaz pe urmtoarele elemente:

anamnez: 10% din pacieni au mai avut astfel de simptome ce au


cedat spontan (detorsiune spontan).
durere local acut, sever, debut brusc n regiunea testicular cu
iradiere spre regiunea inghinal, aprut mai ales la orele de sport, la joac sau
chiar n timpul somnului.
greuri, vrsturi, disconfort abdominal (simpromatologie de
abdomen acut, dar abdomenul este moale!)
La palpare:
n faza precoce: testicul i epididim n poziie atipic, testicul
ascensionat, fixat i dureros la palpare, epididim bine delimitat, duct deferent
nedureros.

14

XIX. URGENTE UROLOGICE

n faza tardiv: scrot edemaiat, tumefiat, eritematos, fr delimitare


ntre testicul i epididim, durere la presiune, duct deferent dureros.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Ecografia Doppler color reprezint o metod neinvaziv, rapid, ce poate


fi repetat. Aduce informaii utile despre fluxul sanguin, anatomia scrotal,
eventuale hematoame, hidrocel asociat. n faza iniial vascularizaia venoas
este disprut i vascularizaia arterial este diminuat, iar n faza tardiv
vascularizaia arterial este disprut.
INVESTIGAIILE DE LABORATOR

obinuite (snge, urin) sunt n limite

normale.
DIAGNOSTIC

DIFERENIAL:

orhiepididimita

(febr,

simptome

urinare).hernie trangulat, hematocel, hidrocel, tumor testicular, edemul


scrotal idiopatic
Atenie: la copil, diagnosticul diferenial cu apendicit acut!
COMPLICAII

Oligospermia - aproximativ 36% dintre pacienii cu torsiune


testicular au o secreie exocrin afectat i un numr de spermatozoizi mai
mic de 20x106/ml).
TRATAMENT

cnd anamneza i examenul clinic indic o torsiune de testicul


explorarea chirurgical este obligatorie, elul principal fiind meninerea
testiculului;
n caz de suspiciune de torsiune intervenia se va face n primele 4-6
ore (mai bine o epididimit operat dect o torsiune scpat);
15

XIX. URGENTE UROLOGICE

dac torsiunea este veche de pn la 5 ore: testiculul recuperabil n


80% din cazuri; torsiune veche de 12 ore testicul recuperabil n 20% din
cazuri!
intervenia chirugical recomandat:

detorsionare manual supraveghere testicul recolorare, care

certifica o bun irigare sanguin orhidopexie (fixarea lui);

n cazul testiculului ischemic sau necrozat orhidectomie Muli

autori consider c este bine ca n aceeai edin operatorie s se fixeze i


cellalt testicul.

5. GANGRENA FOURNIER
DEFINIIE:

necroza cutanat + fasceita necrozant a organelor genitale

externe ale brbatului, n cadrul unui tablou general de septicemie.


Aceast infecie de o gravitate extrem apare de obicei la pacieni
slbii, tarai (diabet etc), cu un nivel de igien precar, dar, n destule cazuri , i
la cei fr antecedente urinare, genitale sau rectale. O parte din pacieni au n
antecedente stricturi uretrale, plgi perineale urinare, parafimoz, fistule
periuretrale sau perineale.
Germenii care pot fi cultivai din esuturile necrozate pot fi att aerobi
(E.Coli, Klebsiella, Enterococ) ct mai ales anaerobi (Clostridium,
Fusobcterium etc). Se consider c exist o sinergie ntre aerobi i anerobi.
CLINIC

a.

se descriu 3 faze de evoluie:

faza de invazie - fasceita necrozant ncepe ca o celulit adiacent

unei leziuni la nivelul penisului, scrotului sau perineului. Manifestrile algice

16

XIX. URGENTE UROLOGICE

nu sunt semnificative, dar se poate instala rapid o stare septicemic, un ntreg


cortegiu de manifestri (febr, alterarea strii generale, etc)
b.

faza de necroz este faza care definete afeciunea. Local se

remarc o zon de necroz cutanat la nivelul perineului sau burselor ce se


extinde rapid. Se poate palpa acumularea de gaze subcutanat (crepitaii).
Extensia gangrenei la zonele din jur (peretele abdominal inferior, regiunea
inghinal este regula. Starea general se degradeaz rapid i ocul toxico-septic
poate produce decesul pacientului.
c.

instituirea tratamentului chirugical i medical poate aduce paientul n

faza de restaurare. Pansamentele completate de exciziile esuturilor necrozate


pot duce n cteva sptmni la refacerea tegumentului .
TRATAMENTUL const n efectuarea unei intervenii chirurgicale
n urgen, care i propune realizarea de incizii largi n perineu i
regiunea inghinal, cu debridarea esuturilor necrozate simultan cu
efectuarea unei ATIBIOTERAPII masive, cu spectru larg, actve i pe flora
aerob si pe cea anaerob! Salvarea vieii pacientului depinde de urgena
interveniei, de amplitudinea inciziilor si exciziilor si de tratamentul
antibiotic complex. Pentru cele mai multe cazuri , n ciuda tratamentelor,
prognosticul este rezervat!
6. PARAFIMOZA
DEFINIIE:

ngutare ce tranguleaz glandul penian (guler spaniol)

datorat trecerii prepuului fibros sub anul balano-prepuial. Se produce


inevitabil edemaierea stratului prepuial intern i a glandului prin staza
venoas (vezi i cap. de Urologie pediatric)

17

XIX. URGENTE UROLOGICE

7. PRIAPISMUL
DEFINIIE:

erecia de durat (prelungit anormal!) fr a fi ntreinut de

dorina erotic sau stimularea local, fr ejaculare. Corpii cavernoi devin


extrem de duri, pe cnd corpul spongios i glandul sunt flasci.
ETIOLOGIC:

n peste jumtate din cazuri este idiopatic!


provocat de injecii intracavernoase cu substane vasodilatatoare (n
special papaverin);
mecanism neurologic care implic dereglarea comenzilor neurovegetaticve ale mecanismului ereciei (tumori craniene sau medulare,
traumatisme, mielite, tabes, encefalite etc);
tromboza corpilor cavernoi i a venei dorsale profunde a penisului
n cazul hemopatiilor (leucoze, poliglobulii, trombocitopenii) sau tromboflebite
infecioase;
invazia neoplazic a corpilor cavernoi ntr-un neoplasm de prostat
sau alt cancer locoregional;
n cursul tratamentelor cu Clorramazin, Guanetidin, Rezerpin,
Hidralazin, Heparin;
intoxicaii (alcool, droguri).
DIAGNOSTIC

erecia este progresiv dureroas;


la palpare, corpii cavernoi sunt de consiten crescut, umplui cu
snge, corpul spongios este moale glandul este moale;
este posibil flexia dorsal a penisului;
miciunile fiziologice sunt pstrate;
18

XIX. URGENTE UROLOGICE

EVOLUIE

evoluia spontan se face fr complicaii locale ctre detumescena


progresiv. Dar aceasta poate apare dup cteva zile sau sptmni.
Preul acestei rezolvri este impotena definitiv deoarece se
produce o fibroz a esutului cavernos.
Precocitatea interveniei urologice este esenial n ceea ce privete
ansele vindecrii fr sechele: primele 5-12 ore.
TRATAMENT

Scop: obinerea detumescenei penisului ntr-un timp ct mai scurt!


Tratament medical - numai n cazul n care priapismul este
secundar injectrii intracavernoase de papaverin sau alfablocante i numai
dac este aplicat foarte precoce: injectarea intracavernoas de substane
vasocontritoare (Aranina).
Tratament chirurgical n doi timpi:
1. evacuarea corpilor cavernoi prin puncie sau incizie cu
splturi ale cavitilor erectile cu ser fiziologic sau soluii
anticoagulante;
2. asigurarea unei ntoarceri venoase corecte pe o alt cale dect
vena dorsal profund (anastomoz safeno-cavernoas, operaie
delicat, risc de obliterare!). Fistula caverno-spongioas este
tehnica cea mai simpl i mai rapid: prin partea doral a
glandului, aproape de baza sa se introduce un ac de biopsie
Trucut n extremitatea anterioar a corpului cavernos
corespunztor. Prin fistula caverno-spongioas creat se va
asigura ntoarcerea venoas cavernoas (n lipsa acului Trucut
se poate folosi n urgen chiar i bisturiul!).
19

XIX. URGENTE UROLOGICE

8. HEMATURIA MACROSCOPIC
DEFINIIE:

prezena sngelui n urin la emisie, n cantitate suficient de

mare pentru a determina modificarea aspectului macroscopic al urinii. Dac


este o sngerare recent urina va avea aspect rou, dar dac este vorba despre o
sngerare mai veche aspectul poate s fie rou brun. Prezena sngelui n urin
contituie un semnal de alarm major, indiferent de etiologie, dar hemoragia
prin ea nsi constituie rareori o urgen terapeutic.
Acest semn clinic, banal n urologie, dac inem seama de multitudinea
de afeciuni care se manifest (i) prin hematurie, ngrijoreaz pacientul i l
aduce la doctor.
n urgen medicul trebuie s gseasc rspuns la cteva ntrebri:
1. Este vorba de hematurie?
Se poate vorbi de hematurie microscopic dc sunt depistate mai mult de 10
globule roii pe mm3 de urin proaspt emis (sub aceast cifr diagnosticul este
exclus).
Ce se poate observa examinnd microscopic urina unui pacient cu hematurie:
a. n legtur cu globulele roii

prezena cheagurilor (de altfel, prezena cheagurilor vizibile cu ochiul liber


n urina imediat dup emisie certific hematuria!);

prezena cilindrilor hematici: aglomerare de globule roii n aceast form,


configuraia geometric fiind meninut de proteina Tamm i Horsfall, (secretat de
ramul descendent al ansei Henle). Cilindrii hematici evoc o nefropatie, ce va fi
diagnosticat i tratat ntr-o clinic nefrologic;

20

XIX. URGENTE UROLOGICE

dac globulele roii au form normal este cel mai probabil de cauz
urologic, iar dac morfologia este modificat trebuie s ne gndim la o suferin
glomerular, care cade tot n grija colegilor nefrologi !

"globulele roii fantom", adic acele globule roii care n-au pierdut
hemoglobina, semnaleaz c hematuria nu este de origine glomerular;
b. n legtur cu globulele albe

putem depista o leucociturie ;


vom cuta i piocitele (leucocite alterate n rzboiul cu germenii).
Dac ncercm s cuantificm hematuria printr-un studiu dinamic vom
folosi testul Addis - Hamburger. Vom reine ca valori semnificative un
"debit" de hematii superior valorii de 5000 globule/ml/min (MOTTET, 1990).
Ali autori consider valori patologice cele mai mari de 2000 globule/ml/min.
Indiferent de situaie, prezena cheagurilor n urin certific diagnosticul
de hematurie.
Posibilele confuzii diagnostice:
1. Culoare (portocaliu) - roiatic a urinii poate fi provocat de:
unele

medicamente:

piramidon,

metronidazol,

fenazopiridin,

phenilindanedixin, rifampicin, salazopirin;

consum important de sfecl roie;


porfirinurie (afeciuni metabolice n care urina clar la emisie se negrete
la lumin);

hemoglobinuriile

din

intoxicaii,

septicemie,

transfuzii

sanguine

incompatibile;

mioglobinuria din "crush syndrom" poate da o culoare brun-roietic a


urinii, dar fr cheaguri.

2. Uretroragia - reprezint eliminarea de snge prin meatul uretral ntre


miciuni. De altfel trebuie ca primul gest pe care l facem n faa unui
21

XIX. URGENTE UROLOGICE

bolnav care susine c a urinat cu snge este s verificm dac meatul


uretral prezint snge sau nu nainte de actul micional.

3. La femei, "contaminarea" urinii cu snge n timpul ciclului menstrual sau a


metroragiilor poate s constituie o "capcan" pentru diagnosticul de hematurie.
Repetarea examenului la distan de ciclu sau recoltarea urinii cu sonda direct din
vezic au darul de a lmuri situaia.

4. Prezena urailor n cantitate mare sau a pigmenilor biliari pot modifica


aspectul macroscopic al urinii, dndu-i o tent nchis, portocaliu-roietic.
Laboratorul de biochimie ne ofer argumente solide de diagnostic n acest sens.
Hematuriile pot apare i n context special:

n tratamentul cu anticoagulante sau alte medicamente care afecteaz


craza sanguin (derivai cumarinici - ex: Trombostop, Aspirin, Sulfamide, Salicilai,
Butazocidin). Supradozajul sau asocierea necorespunztoare poate ngrijora pacientul
(i pe bun dreptatea !), vznd c din senin urinile au devenit roii. Dificultatea apare
la pacienii care sunt n tratament cronic cu anticoagulante (mai ales valvularii) i la
care investigaiile arat existena unei formaiuni tumorale vezicale care impune
intervenia sngernd

Maladii generale care se nsoesc de hematurie: leucemii, poliglobulie,


aplazii medulare, drepanocitoza, insuficiena hepatic grav sau maladiile hemoragice
(purpur, hemofilie etc) - (Filimon, 1988).
Legat de hematuria microscopic trebuie spus c o modalitate de depistare i
supraveghere folosit pe scar larg n Occident (nu i la noi) este cea a
bandeletelor. Aceste fii de hrtie impregnate cu anumite substane introduse n
urin i modific aspectul dac sunt mai mult de 5 globule roii pe mm3 de urin.
Testul se bazeaz pe o reacie enzimatic ce utilizeaz proprietile peroxidozice ale
hemoglobinei (nu a globulelor roii). Trebuie avut n vedere c o reacie pozitiv
constituie doar un semnal de alarm, deoarece n hemoglobinurii sau mioglobinurii
apar reacii fals pozitive. Din cele prezentate mai sus rezult c cheagurile sau
22

XIX. URGENTE UROLOGICE

examenul sedimentului urinar certific hematuria. Aceast informaie este necesar


dar insuficient stabilirii strategiei diagnostice, deoarece exist nenumrate surse de
sngerare la nivelul aparatului urinar.

Etapele diagnostice pe care le vom urma depind de prezena altor semne


clinice i de momentul n care pacientul se adreseaz urologului, dar o regul
de baz spune c "orice hematurie va fi investigat cel puin ecografic,
urografic i cistoscopic".
2.

Care este sursa sngerrii?

Anamneza pacientului ne va oferi date interesante:


Au mai fost astfel de episoade n care urina era roie? Cum au
evoluat? Ce tratament a fost instituit?
Antecedente de litiaz reno-ureteral, vezical, eliminri spontane de
calculi?
Care

au

fost

circumstanele

apariiei?

(context

traumatic,

postoperator ingestie de medicamente anticoagulante, etc)


Care sunt caracterele hematuriei? n acest context este foarte util
proba celor 3 pahare.
Punnd pacientul s i goleasc vezica succesiv n 3 vase de sticl,
curate, vom putea vedea cu ochiul liber, n care din cele 3 recipiente urina este
(mai) roie. Astfel, dac n primul vas urina este roie i n celelalte normal ne
confruntm cu o hematurie iniial, de cauz cervico- prostatic , dac doar n
al treilea vas urina este roie este vorba despre o hematurie terminal (aprut
la sfritul miciunii), de cauz vezical cel maoi frcvent, iar dac n toate cele
3 pahare urina este roie ne aflm n faa unei hematurii totale (ne gndim n
primul rnd la o cauz renal). O tumor vezical care snger abundent poate

23

XIX. URGENTE UROLOGICE

provoca o hematurie total, dar de cele mai multe ori, tumorile vezicale dau o
hematurie terminal, atunci cnd, golindu-se, vezica "se contract" pe tumor.
Vom ntreba despre asocierea altor simptome (usturimi micionale,
polakiurie dureri colicative lombare etc).
Ordinea urologic a apariiei simpromelor poate orienta diagnosticul: o
hematurie precedat de dureri colicative va sugera un context litiazic n timp ce
o hematurie abundent aprut fr alte simptome dar ulterior nsoit de dureri
colicative (prin obstrucia ureterului prin cheaguri) sugereaz o tumor renal
(parenchim sau uroteliu).
Asocierea HTA i a proteiunuriei sugereaz un context nefrologic
(glomerulonefrite etc).
Planul de

INVESTIGAII

al oricrei hematurii macroscopice trebuie s

includ obligatoriu:
1. Ecografia renal, vezical, prostatic cu reziduu vezical (n acest
fel putem obine informaii despre patologia litiazic tumoral,
infecioas care se asociaz hematuriei). Investigaia nu necesit o
pregtire special poate fi repetat i este neinvaziv.
2. Renala simpl i urografia, n condiiile n care funcia renal este
normal, deseneaz harta rinichiului, traseul ureterelor i conturul
vezicii oferind informaii morfologice i funcionale deosebit de
importante.
3. Uretrocistoscopia, efectuat cu respectarea tuturor msurilor de
asepsie i antisepsie, n afara episoadelor febrile sau de cistit, poate
oferi informaii despre uretr regiunea cervico-prostatic, pereii
vezicali, coninutul vezical i, foarte important, despre orificiile

24

XIX. URGENTE UROLOGICE

ureterale i aspectul macroscopic al urinii care vine prin aceste


orificii.
Vizualizarea lumenului uretral i a mucoasei vezicale este esenial n
stabilirea diagnosticului i implicit a conduitei terapeutice n multe afeciuni
urologice, mai ales a celor nsoite de hematurie.
Fcnd referire doar la dictonul medical potrivit cruia orice hematurie
va fi investigat i cistoscopic, avem o imagine clar asupra importanei acestei
investigaii.
Trebuie spus de la nceput c uretrocistoscopia nu se poate face:
la pacieni aflai n plin puseu de infecie urinar, existnd riscul
agravrii ei;
nu se va fora orbete introducerea cistoscopului pe uretr la brbai,
pentru a evita riscul producerii unor leziuni uretrale;
nu se va face cistoscopie fr o form de anestezie a pacientului care
s ne asigure confortul unei examinri atente, fr grab, care s surprind
toate detaliile;
Investigaia se va face n sala de cistoscopie, medicul fiind echipat steril.
Pacientul va fi pus pe masa
de

cistoscopie

poziie

ginecologic. Dup badijonarea


cu soluie antiseptic (Betadin) a
organelor genitale i a regiunii
perineale se introduce pe uretr
jelly-anestezic,

substan

uleioas, cu rol lubrefiant i


anestezic.

Pensarea

Poziia bolnavului pe masa de cistoscopie

penisului
25

XIX. URGENTE UROLOGICE

pentru 3-5 minute va facilita contactul cu mucoasa, instalndu-se anestezia


local.
Se introduce apoi pe uretr cistoscopul i se progreseaz la vedere spre
uretra prostatic, evalundu-se aspectul mucoasei uretrale, eventuale stricturi,
tumori, calculi migrai. Aceast manevr executat cu blndee permite
cistoscopului s progreseze n vezic unde va fi examinat:
mucoasa vezical, pe toat suprafaa ei, urmrindu-se eventuale
tumori vezicale, aspectul lor (vegetant sau infiltrativ), baza de implantare,
numrul, poziia lor raportat la perei, col, orificiile ureterale. Se vor
consemna i alte modificri ale aspectului mucoasei: edem, peteii, placarde,
calcificri etc;
se vor cuta calculi vezicali sau fragmente litiazice, notndu-se
numrul, forma, aspectul, culoarea i dimensiunile. Vom consemna eventualele
cheaguri, fragmente tumorale, corpi strini;
orificiile ureterale vor fi atent urmrite, notndu-se o eventual
prezen a fragmentelor de calculi, tumori ureterale ce proemin prin lumenul
orificiului. Bombarea extremitii distale a ureterului n lumenul vezical
semnaleaz prezena unui ureterocel. Vom urmri cu atenie i eliminrile de
urin de la nivelul orificiilor ureterale n ncercarea de a stabili sursa unei
hematurii. Evacuarea unei mule purulente prin orificiul ureteral semnalizeaz
un proces supurativ renal comunicant cu calea excretorie.
Prezena unui orificiu ureteral beant, larg, sugereaz existena unui reflux
vezico-ureteral pe partea respectiv.
Colul vezical va fi examinat cu atenie, la fel ca i celelalte zone
urmrindu-se existena lobilor prostatici, aspectul lor i proeminena lor n

26

XIX. URGENTE UROLOGICE

lumenul vezical, ncercndu-se o evaluare a dimensiunilor pentru o eventual


intervenie endoscopic (sau deschis) la prostat.
n eventualitatea n care ecografia, urografia i cistoscopia nu sunt
edificatoare sau suspiciunile diagnostice trebuie confirmate, putem efectua
ureteropielografia retrograd i sau CT (renal, vezical, prostatic).
Mi-am permis s includ la finalul acestui subiect "Decalogul hematuriei",
redactat de regretatul profesor Proca n 1995. Avnd mereu n minte aceast
remarcabil sintez a problematicii hematuriei vom grei poate mai puin
atunci cnd abordm pacieni cu acest simptom.
Decalogul hematuriei:
1. Hematuria este ntotdeauna un semnal de alarm care nu poate fi
ignorat.
2. Hematuria este provocat ntotdeauna de o leziune anatomic a
aparatului urinar.
3. Hematuria nu este niciodat fiziologic, nici funcional.
4. Nu exist hematurie fr cauz! Hematuria zis esenial are o cauz
pe care nu o cunoatem.
5. Hematuria este un semn cardinal n patologia aparatului urinar, dar nu
aparine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor aciuni viscerale
sau sistemice.
6. Vizibil cu ochiul liber sau la microscop, hematuria are aceeai
semnificaie.
7. Hematuria macroscopic important trebuie asimilat hemodinamic
cu orice alt hemoragie intern exteriorizat (hematemez, melen,
hemoptizie etc).

27

XIX. URGENTE UROLOGICE

8. n orice context clinic s-ar manifesta, hematuria este ntotdeauna o


urgen de diagnostic.
9. Hematuria devine rar urgen terapeutic, dar atunci impune
tratament cauzal.
10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare
terapeutic, cnd se limiteaz la att.
TRATAMENTUL

hematuriei macroscopice este o urgen doar n rare

cazuri, atunci cnd sngerarea este masiv i amploarea ei anemiaz pacientul.


n aceste condiii dac sngerarea este provocat de o bnuit tumor vezical
(de obicei neglijat) se va proceda la efectuarea n urgen n sala de
endoscopie a unei cistoscopii, care va evalua situaia, va ndeprta eventualele
cheaguri i prin rezecia endoscopic a unei formaiuni vezicale i coagulare
(patologia tumoral vezical provoac cel mai frecvent astfel de hematurii!), va
opri robinetul. n cazul n care pacientul cu hematurie macroscopic ajunge
la spital n retenie complet de urin prin cheaguri se va monta, n condiii de
sal de operaie, o sond uretro-vezical Ch 22, cu triplu curent, prin care se
vor evacua cheagurile i ulterior se va instala un lavaj vezical sau, i mai bine,
pacientul va fi dus la sala de endoscopie joas unde, la vedere va fi introdus
rezectoscopul, va fi evaluat cauza hematuriei, se va goli vezica de cheaguri i
apoi, dac este vorba despre o tumora vezical se va face rezecia ei i
hemostaza. Dac sngerarea nu este de la o tumor vezical ci este de cauz
reno-ureteral dup ce se va goli vezica de cheaguri se va proceda la
investigaii care vor lmuri cauza sngerrii. Cistita acut hematuric
beneficiaz de un tratament cu antibiotice (ZANOCIN
BISEPTOL

2tbx2/zi, 5-7 zile

OD,

1tb/zi 5-7 zile;

etc) antalgic (ALGOCALMIN,

TRAMAL)

antiinflamtorii (DICLOFENAC, 1sup/zi), repaus la pat. Dup dispariia


28

XIX. URGENTE UROLOGICE

simptomelor se va face i cistoscopia pentru a verifica existena unei eventuale


formaiuni tumorale vezicale. Hematuria din litiaza renal nu este de
amploare i nu trebuie tratat cu antibiotice! Am ntlnit prea des n
practica medical curent recomandarea

NEJUSTIFICAT

de tratament cu

antibiotice la pacieni cu colic renal nsoit de hematurie (afebrili), pentru a


preveni o eventual suprainfecie!
DE REINUT:

Retenia cronic complet de urin este nedureroas i definitiv,


fiind ultima etap n evoluia unei vechi disurii, datorate unui obstacol
subvezical, n timp ce retenia acut de urin este dureroas i de multe ori
tranzitorie.
Cauza cea mai frecvent a reteniei acute de urin este rahianestezia.
Colica nefretic se manifest prin dureri lombare cu caracter
colicativ ce iau natere n unghiul costomuscular i au iradiere caracteristic
anterioar, spre organele genitale i/sau rdcina coapsei.
Nu se administreaz niciodat la un pacient n plin colic nefretic
lichide pentru a fora o eventual eliminare a unui calcul!
Tratamentul anuriei obstructive are ca obiectiv principal restabilirea
de urgen a permabilitii cii urinare. Metodele de drenaj urinar sunt:
cateterismul ureteral cu inseria de sond JJ; nefrostomia percutanat, cu ghidaj
ecografic, atunci cnd sonda ureteral nu poate depi obstacolul.
Decalogul hematuriei: Hematuria este ntotdeauna un semnal de
alarm care nu poate fi ignorat. Hematuria este provocat ntotdeauna de o
leziune anatomic a aparatului urinar. Hematuria nu este niciodat fiziologic,
nici funcional. Nu exist hematurie fr cauz! Hematuria zis esenial are o
cauz pe care nu o cunoatem. Hematuria este un semn cardinal n patologia
29

XIX. URGENTE UROLOGICE

aparatului urinar, dar nu aparine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor


aciuni viscerale sau sistemice. Vizibil cu ochiul liber sau la microscop,
hematuria are aceeai semnificaie. Hematuria macroscopic important trebuie
asimilat hemodinamic cu orice alt hemoragie intern exteriorizat
(hematemez, melen, hemoptizie etc). n orice context clinic s-ar manifesta,
hematuria este ntotdeauna o urgen de diagnostic. Hematuria devine rar
urgen terapeutic, dar atunci impune tratament cauzal. Tratamentul
simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare terapeutic, cnd se
limiteaz la att.
1. Tratamentul reteniei cronice complete de urin implic:
a. forarea diurezei (Furosemid);
b. puncie vezical suprapubian;
c. cateterism uretrovezical;
d. restricia consumului de lichide;
e. medicaie alfastimulant.
a.

2. Recomandrile pe care trebuie s le fac un medic de familie unui


pacient cu hematurie:
a. tratament cu hemostatice;
b. tratamentul anemiei;
c. l va dirija ctre medicul urolog;
d. tratament cu antiseptice urinare;
e. cura de lichide (2,5-3 l pe zi)

30

XIX. URGENTE UROLOGICE

Un pacient n vrst de 78 de ani cu AVC n antecedente, scleroz


cerebral i obezitate gradul II, se adreseaz medicului de familie susinnd c
nu a mai urinat n ultimele 20 de ore.
1.

Cum se poate face paraclinic n acest caz deoasebirea ntre anurie i


retenie cronic complet de urin?

2.

Dac se constat c este vorba despre retenie cronic complet de


urin ce msuri se vor lua?

3.

Dac se consider c trebuie s rmn purttor de sond vezical, la


ce interval de timp se recomand schimbarea sondei?

31

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL


Practica de zi cu zi ne-a demonstrat c medicii de familie se marginesc
doar a trimite la urolog toi pacienii care au o aa numit patologie uretral,
fr a-I examina clinic sau investiga bacteriologic.Dezorientai, muli pacieni
ntrzie precizarea diagnosticului sau , i mai ru, se autotrateaz.n condiiile n
care bolile cu transmitere sexual s-au extins iar multe din interveniile
urologice impun
reyectoscop,

traversarea uretrei de instrumente metalice (cistoscop,

litotritor

mecanic,

ureteroscop)

am

considerat

benefice

introducerea unor noiuni despre problematica acestei patologii.


STRICTURILE URETRALE

Strictura uretral reprezint o diminuare a lumenului uretral, intrinsec i


permanent realizndu-se un obstacol progresiv i persistent n calea eliminrii
urinei. Stricturile uretrale au repercursiuni asupraaparatului urinar superior, n
diverse grade n funcie de timpul scurs pn la depistarea lor.
STRICTURILE URETRALE LA BRBAT
ANATOMIE.

Uretra este calea comun genito-urinar cu o lungime ntre

14 i 18 cm, ncepe de la colul vezical i se termin la meatul uretral extern


(Figura I).
Prezint 3 poriuni:
1.

uretra prostatic (3 cm) - situat la nivelul prostatei;

2.

uretra membranoas (1 cm) - traverseaz diafragma urogenital;

3.

uretra spongioas (12 cm) - strbate corpul spongios.

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

Curburile uretrei sunt:


1. posterioar sau subpubian
2. anterioar sau prepubian
Din punct de vedere urologic uretra este mprit n dou poriuni:
1. uretra anterioar sau penian (mobil)
2. uretra posterioar (fix) care cuprinde uretra prostatic i cea
membranoas.
Uretra prezint un calibru neuniform, avnd poriuni nguste i altele
dilatate. Structura uretrei este asemntoare cu cea a cilor urinare superioare.
ETIOLOGIE

Din punct de vedere etiologic stricturile pot fi:


congenitale
inflamatorii
traumatice
iatrogene
necunoscute
n ultima perioad se observ o cretere a incidenei stricturilor uretrale
iatrogene datorat n special folosirii cu preponderen a operaiilor
transuretrale pentru prostat i vezic precum i ngrijirii necorespunztoare a
cateterelor uretro-vezicale.
ANATOMIE PATOLOGIC

Apariia stricturii se datoreaz unui proces inflamator, proliferativ cu


apariia unui esut fibros, cicatricial, care cointereseaz n diverse grade
grosimea peretelui uretral.

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomele bolnavului sunt extrem de variate, de la simplu la complex


uneori chiar dramatice. Bolnavii prezint miciuni dificile, ntrziate, jet slab
proiectat, subire, ntrerupt, sau mprtiat, uneori pictur cu pictur. Uneori
apare pierderea de urin sau fals incontinen.
Progresiv datorit decompensrii detrusorului apare reziduul vezical,
retenia incomplet de urin, distensia vezical cu repercursiune asupra
aparatului urinar superior.
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Explorrile radiologice folosite sunt UIV, uretrocistografia micional sau


uretrografia retrograd. In cazurile complicate se poate efectua uretrografie
bipolar, antero- i retrograd.
Uroflowmetria evideniaz o curb plat, lung ea fiind i o metod de
urmrire postoperator.
Ecografia uretrei cu transductor special relev cu acuratee lungimea,
profunzimea i calusul fibro-scleros fiind superioar explorrilor anterioare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Trebuie fcut cu toate afeciunile care duc la obstacol subvezical.


COMPLICAII

Strictura uretral prin evoluia sa poate duce la complicaii. Dintre


complicaiile infecioase cele mai importante sunt: periuretrita, prostatita,
epididimita, pielonefrita. In urma manevrelor terapeutice se pot produce
perforaii, hemoragii, abcese, fistule, stri febrile.

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

TRATAMENTUL

Tratamentul endoscopic, se efectueaz prin uretrotomie intern,


uretrotomie optic intern sau uretrotomie prin abord bifocal, n funcie de
particularitile fiecrui caz.Tratamentul endoscopic trebuie nsoit i urmat de
cel antimicrobian ( cefalosporine, aminoglicozide, quinolone, respectnd
antibiograma) i antiinflamator ( diclofenac, flamexine, etc).Dup intervenie
se monteaz n scop modelant o sond tip Foley, pentru o perioad de 10-14-21
de zile, n funcie de aspectul i dimensiunea zonei stricturate. Aflat la
domiciliu, pacientul purtator de sond vezicala va trebui s respecte citeva
reguli foarte importante pentru
Plastia de uretr se efectueaz mai ales n structurile posttraumatice,
multiple sau cu lungime peste 3 cm.
Dilataia uretrei nu mai reprezint o metod de interes, ea avnd caracter istoric. Stenturile uretrale reprezint o modalitate modern de prevenire a recidivei stricturilor uretrale.
STRICTURILE URETRALE LA FEMEIE

Sunt mult mai rare ca la brbat, fiind congenitale sau dobndite.


Stricturile pot fi cauzate de uretrite, cistite, traumatisme consecutive
actului sexual, traumatisme obstetricale, intervenii chirurgicale pe cale
vaginal, etc.
Simptomatologia este reprezentat de apariia urinrilor frecvente cu jet
urinar slab proiectat, disurie, arsuri micionale.
Pentru stabilirea diagnosticului de strictur uretral trebuie exclus
prezena tumorilor vezicale cu invadarea colului vezical, a cancerului uretral i
a altor afeciuni ginecologice cu compresie asupra uretrei. Tratamentul n
principal este reprezentat de dilataii progresive, uretrotomia intern nu se
practic frecvent.

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

URETRITELE

URETRITA ACUTA
ETIOPATOGENIE

Uretritele acute nespecifice sunt datorate unor infectii ascendente dar i


pe cale descendent, cu punct de plecare prostatic. Germenii incriminati sunt
Gram-negativi i Gram-pozitivi iar n cazul uretritelor de origine sexual
(negonococice) sunt Chlamydiile i mycoplasmele.
ANATOMIA PATOLOGIC

Mucoasa uretral este roie, congestionat, acoperit de exudat purulent,


uneori prezentnd ulceraii.
DIAGNOSTIC

Semnul dominant este secreia uretral la care se adaug pruritul i arsura


uretral spontan sau n timpul miciunii. Meatul uretral este congestionat avnd
buzele edemaiate i eversate.
INVESTIGATII DE LABORATOR

Frotiul nativ identific Trichomonas-ul n secreia uretral. Gonococul,


germenii nespecifici, Candida albicans sunt pui n eviden prin coloraia
Gram i albastru de metilen. Insmnarea pe medii de cultur precum i tehnici
moderne de microbiologie evideniaz germenii i sensibilitatea lor. Explorrile
instrumentale sunt contraindicate.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Uretrita gonococic este difereniat pe baza examenului bacteriologic,


iar uretrita trichomoniazic i micotic prin examen microscopic.

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

COMPLICAII

Prostatita, epididimita i cistita apar prin extinderea inflamaiei la aceste


organe. Abcesul periuretral este o complicaie sever favorizat de manevrele
instrumentale.
TRATAMENT

In uretritele banale i iatrogene tratamentul const n chimioterapie sau


antibioterapie intit conform antibiogramei.
In uretritele cu transmitere sexual tratamentul se face obligatoriu i
partenerei. In uretrita micotic se administreaz antifungice iar n cea
trichomoniazic se administreaz Metronidazol sau Fasigyn. Uretritele cu
chlamydii i mycoplasme beneficiaz de tratament cu tetracicline. Ca msuri
generale se impune evitarea alcoolului, condimentelor i a contactului sexual.
URETRITA CRONICA
ETIOPATOGENIE.

Uretritele cronice pot fi datorate unei uretrite acute

tratat necorespunztor. Mai rar pot fi incriminate prostatite sau stricturi


uretrale. Alteori este rezultatul unei uretrite negonococice, transmis sexual
care poate avea de la nceput o evoluie cronic. Agenii patogeni sunt identici
cu cei din uretrita acut.
ANATOMIE PATOLOGIC.

Mucoasa uretral este de obicei granular,

palid sau uor congestionat.


DIAGNOSTIC.

Secreia uretral, de obicei redus, cantitativ i prezent

naintea primei miciuni matinale, este cel mai caracteristic simptom. Se pot
asocia semne de iritaie uretral ca jena, usturimi, prurit.
INVESTIGAIILE PARACLINICE.

Sunt identice cu cele din uretrita acut.

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

EXPLORARILE INSTRUMENTALE SI RADIOLOGICE

Se efectueaz pentru identificarea factorilor favorizani sau a


complicaiilor.
Uretrocistoscopia evideniaz o mucoas uretral inflamat, un orificiu
diverticular cu scurgeri purulente sau o strictur uretral.
Uretrocistografia retrograd evideniaz cauze favorizante ca: stricturi,
anomalii sau diverticuli uretrali.
COMPLICAII

Infecia uretral se poate propaga la prostat, vezic sau chiar cile


urinare superioare. In urma tratamentului incorect pot apare stricturi, mai rar
periuretrite.
TRATAMENT

Uretritele cronice sunt tratate n mod difereniat n funcie de etiologie


lor. Trebuie tratai i factorii de ntreinere i cauzatori a uretritelor.
DE REINUT:

Stricturile uretrale au repercursiuni asupra aparatului urinar superior,


n diverse grade n funcie de timpul scurs pn la depistarea lor.
Explorrile radiologice folosite n diagnosticul stricturilor uretrale
sunt uretrocistografia micional sau uretrografia retrograd. n cazurile
complicate se poate efectua uretrografie bipolar, antero- i retrograd.
n uretrita acut semnul dominant este secreia uretral la care se
adaug pruritul i arsura uretral spontan sau n timpul miciunii. Meatul uretral
este congestionat avnd buzele edemaiate i eversate.
1.
a.

Diagnosticul diferenial al stricturilor uretrale se face cu:


adenomul de prostat;

XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

b.

cancerul de prostat;

c.

litiaza ureteral;

d.

maladia colului vezical;

e.

litiaza vezical

2.

Pentru o strictur uretral anterioar unic, cu lungimea de 1cm


conduita terapeutic este respectat de:

a.

uretrotomie optic intern;

b.

uretrotomie intern;

c.

dilataii uretrale;

d.

uretroplastie;

e.

meatotomie

Un pacient n vrst de 45 de ani se adreseaz medicului de familie


pentru disurie, moderat polakiurie i intermitent usturimi micionale. ntrebat
de medic relateaz despre faptul c a remarcat, de mai muli ani, jetul urinar
subire, filiform, i senzaia c nu golete complet vezica dup miciune.
1.

Care este ntrebarea pe care medicul trebuie s o adreseze legat de


antecedentele personale?

2.

Ce investigaii se recomand n acest caz i n ce ordine?

VALORI NORMALE ALE PARAMETRILOR BIO-UMORALI

VSH

Hb

Ht

Eritrocite

2 - 10 mm/h

2 13mm/h

14 18 g/dl

12 16 g/dl

42 52 %

37 47 %

4,3 5,9 x 1012/l

3,9 5,3 x 1012/l

MCV- volumul mediu eritrocitar

77 91 fl

MCH Hg eritrocitar

26 32 pg

MCHC Hg eritrocitar medie

32 37 g/dl

Leucocite

Adult

4 10 x 109/l

Copil

6 15 x 109/l

Sugar

6 18 x 109/l

Trombocite

150 400 x 109/l

Neutrofile

50 70 %

Eozinofile

24%

Bazofile

01%

Monocite

26%

Limfocite

25 40 %

Reticulocite

20 80 x 109/l

Timp de sngerare

2 5 min

Antitrombin III

80 120 %

Fibrinogen

150 450 mg /dl

Plasminogen

80 120 %

Timpul parial de tromboplastin

35 45 sec

Timpul Quick

15 25 sec

Indice Quick

> 70 %

Timpul trombinei plasmatice

17 24 sec
Parametrii ASTRUP

pO2

pCO2

arterial

65 105 mmHg

venos

30 60 mmHg

arterial

31 44 mmHg

venos

38 53 mmHg

pH

7,34 7,44

Bicarbonatul standard

22 26 mM/l

Baze exces

- 2,5 - + 2,5 mM/l

Saturaia arterial n oxigen

95 98 %
Parametrii plasmatici/serici
Electrolii, oligoelemente
97 107 mM/l

Clor

140 280 mM/24h U


3,2 5,0 mM/l

Potasiu

35 90 mM/24h U

Calciu

2,25 2,6 mM/l


0,75 1,05 mM/l

Magneziu

2,47 8,88 mM/24h U


135 144 mM/l

Sodiu

120 220 mM/24h U


16 49 mM/24h U

Fosfat, anorganic

A
C

0,81 1,53 mM/l


1,16 1,9 mM/l
16 49 mM/24h U

Enzime
- amilaza

8,4 13,5 Ul/l


8 130 Ul/l

Fosfataza alcalin
Colinesteraza

55 175 Ul/l
M

2500 8500 Ul/l

2800 4700 Ul/l

Creatinkinaza

10 80 Ul/l

CK - MB

< 10 Ul/l

- GPT

M
F

GLDH
GOT

GPT

6 28 Ul/l
4 18 Ul/l
25 100 mg/dl
< 4 Ul/l

5 18 Ul/l

5 15 Ul/l

5 23 Ul/l

5 19 Ul/l

LDH

120 240 Ul/l

HBDH

68 140 Ul/l

LAP

11 35 Ul/l

Lipaza

24 147 Ul/l

FA acid

5 14 Ul/l
Parametrii renali
M

Acid uric
F

Uree
Creatinin

3,5 7,0 mg/dl


< 800 mg/24H U
2,5 5,7 mg/dl
< 700 mg/24h U
16,7 45,8 mg/dl
18 35 g/24h U
0,6 1,3 mg/dl
0,5 1,7 g/24h U

Proteine
65 85 g/l
Proteine totale

< 100 mg/l


< 150 mg/24h

Albumine

32 50 g/l

1 - antitripsina

1,90 3,50 g/l

Ceruloplasmina

150 600 mg/dl

Feritina

23 350 mcg/l

17 270 mg/l

Haptoglobina

1,0 3,2 g/l

Ig A

0,5 3,3 g/l

Ig D

3 400 mg/dl

Ig E

60 700 mcg/l

Ig G

7,5 15,2 g /l

Ig M

0,6 2,2 g/l

2 - microglobulina

< 2,5 mg/l

Transferina

2,04 3,74 g/l

ELFO
Albumine

55 70 %

1 - globuline

2,5 5,0 %

2 - globuline

5,0 10,0 %

- globuline

8,0 14 %

- globuline

10 20 %

Lipide i metabolii
Bilirubina

total
-

Colesterol

direct
total

0,2 1,4 mg/dl


< 0,25 mg/dl
130 260 mg/dl

liber

45 85 mg/dl

HDL

35 65 mg/dl

LDL

150 190 mg/dl

LDL/HDL

< 3,5

AGL

300 700 mg/l

Acizi biliari

0 4,3 mcg/ml
70 115 mg/dl

Glucoz

20 100 mcg/24h U

Lactat

600 2400 mcg/dl

Fosfolipide

150 250 mg/dl

Trigliceride

50 280 mg/dl
Markeri tumorali n urologie

Rinichi
PHI (fosfohexoz izomeraz)

15 75 Ul/l

Vezica urinar
TPA (antigenul celular polipeptidic)

< 95 Ul/l

Prostata
PSA (antigenul specific prostatic)

< 5 Ul/l

patologic

> 10 Ul/l

PAP (fosfataza prostatic acid)

< 2 mcg/dl

Testicul
AFP (alfafetoproteina)

7 Ul/l

-HCG (gonadotrofina corionic uman)

< 5 Ul/l

SP 1 (1 glicoprotein specific sarcinii)

0,5 1 mcg/l

Parametrii urinari pentru elucidarea compoziiei litiazei renale


Amoniac

35 50 mM/24h

Acid uric

2,4 4,5 mM/24h

Calciu

0,25 7,5 mM/24h

Magenziu

1,5 7,5 mM/24h

Acid oxalic

< 0,5 mM/24h

pH

5,8 6,8

Pirofosfat

20 40 mcg/24h

Densitate

1,005 1,040 g/cm3

Acid citric

3,5 1,0 mM/24h

Cistina

0,33 mM/24h
Hormoni

Gonadotropine (FSH)

Postmenopauz

2 18 Ul/l

2 30 Ul/l

2 12 Ul/l

2 12 Ul/l

2- 29 Ul/l

10 65 Ul/l

Corticotropina (ACTH)

10 100 ng/l

Luteotropina (LH)

Prolactina

Somatotrop (STH)

4 20 Ul/l

4 200 Ul/l

9 40 Ul/l

8 200 Ul/l

0,7 10,7 mcg/l

2,3 15,9 mcg/l

0 10 mcg/l

2 5 mcg/l

Tireotropina (TSH)

0,5 4,0 mUl/l


Tiroid

Calcitonin

< 100 pg/ml

Tiroxina

45 120 mcg/l

Triiodotironina

0,6 1,8 mcg/l


Paratiroide

Parathormon

100 400 pg/ml


Suprarenale

Aldosteron (clinostatism)
(ortostatism)
Cortizol

25 450 pM/l
110 860 pM/l
280 700 nM/l

DHEA (dehidroepiandrostendion)
postmenopauz
Catecolamine

Acid vanilmandelic

2,0 3,4 mg/l

0,8 3,4 mg/l

0,2 1,2 mg/l

< 115 mg/24h U

< 40 mcg/24h U

< 7,0 mg/24h U

< 3,5 mg/24h U

Gonade / placent
Dihidrotestosteron

Estradiol

0,6 3,7 nM/l

0,2 0,6 nM/l

< 95 pM/l

70 880 pM/l

Estriol

< 0,3 nM/l

HLP (hormonul lactoplacentar)

< 0,1 mg/l

Progesteron

0 1,9 nM/l

preovulator

0 4,5 nM/l

postovulator

15,9 95,4 nM7l

postmenopauz

0 3 nM/l

11 31,0 nM/l
300 1000 nM/l

Testosteron

0,4 2,4 nM/l


10 70 nM/l

Teste funcionale
Rinichi
Clearance-ul acidului paraaminohipuric
GFR/RPF

560 830 ml/min

17 21 %

17 23 %

Clearance-ul acidului uri

6 12 ml/min

Clearance-ul ureei

600 100 ml/min

Clearance fosfat

5,4 16,2 ml/min