Sunteți pe pagina 1din 20

CAZ CLINIC Nr.

III
Culegerea datelor
Fiind n perioada de practic la Spitalul Judeean Sibiu pe secia Nefrologie, este
adus de familie la Urgen o pacient cu probleme medicale recderi,
cunoscut de personalul medical.
Dup stablizarea pacientei, m prezint i i cer consimmntul pentru efectuarea
studiului de caz constnd n ntrebri despre boala de care sufer, debut i
evoluie, gsind momentele propice pentru acest tip de discuii. Deoarece
pacienta era intr-o dispoziie depresiv, informaiile le-am completat cu ajutorul
aparintorilor i a cadrelor medicale implicate n procesul de ngrijire, crora le
mulumesc.
Informaii generale
Nume C.
Prenume G.
Sex feminin
Data naterii : 12.01.1946
Ocupaia pensionar
Stare civil casatorit
Copii 2 copii
Religie catolic
Domiciliul Media, Str.Geologiei nr.56
Data internrii: 11.11.2011
Data externrii : 23.11.2011
Dg. de internare :
Pielonefrit cronic acutizat
IRC st.II
HTA esenial
CID
Dg. principal la externare :
Pielonefrit cronic acutizat
IRC st.II
Scleroz renal bilateral
HTA esenial
CID
Dg. secundar la externare :
Anemie secundar

Anamneza
1. Antecedente personale
Fiziologice: bolile copilriei, menarha 13 ani, menopauza 52
ani, 3 avorturi
Patologice: apendicectomie, ulcer duodenal, HTA
Alergii medicamentoase : nu prezint
2. Antecedente heredo-colaterale: tata HTA, mama AVC
3. Condiii de via i munc: situaie material bun, relaia cu familia bun,
locuin corespunztoare
4. Comportare fa de mediu: nefumtoare, nu consum cafea sau alcool,
medicamente doar la nevoie i la indicaia medicului
5. Motivele internrii:
polakiurie, nicturie
edeme
disurie
lombalgii
dispnee
fatigabilitate
ameeli
stare depresiv
6. Medicaie de fond administrat naintea internrii :
diuretice Indapamid, Furosemid
pansament gastric Omeran
cardio-vasculara Isodinit, Trimetadizin, Satolal
hepatoprotector - Bilobil
7. Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 65 ani, cunoscut cu IRC i PNC, cardiac i
hipertensiv, se interneaz pentru un nou bilan renal general pentru control,
monitorizri i investigaii.
Examen clinic general
Examen obiectiv
Stare general influenat.
Stare afebril 37,5 C
Stare de nutriie - subponderal (1.68 m i 58 kg).
Stare de contien pstrat.
Tegumente palide, teroase, uscate, fistule, mucoase palide.
Facies fr modificri.
esut conjuctiv adipos slab reprezentat.
Sistem muscular normal, abdomen suplu, mobil.

Examen clinic pe aparate


Aparat respirator:
torace bine reprezentat
murmur vezicular prezent bilateral fr raluri
sonoritate pulmonare prezente.
Aparat cardiovascular
zgomote ritmice fr sufluri( TA 150/90 mmHg, P 100/min)
angin pectoral instabil
Aparat uro-genital
polakiurie, disurie, nicturie
zon renal sensibil
manevra Giordano - pozitiv
diureza - 1.500 ml
Examen paraclinic
Aparat cardiac
oc apexian n sp. V intercostal stg. pe linia mediostim
zgomote cardiace ritmice perceptibile
puls periferic simetric bilateral
T 150/100mmHg, P100/min
EcoDoppler
cord flasc culcat pe diafragm cu arc inferior alungit
calcifieri bulbo-aortice
Ecografie renal
ambii rinichi de dimensiuni reduse
rinichiul drept de 8/43.6mm, rinichiul stng de 8/37.7mm
fr difereniere cortico-medular
ecocecitate mai crescut a parenchimului
contur renal neregulat bilateral cu IP neuniform redus.
Urocultur - prezen E.Coli 80,000 UFC/ml
n urma investigaiilor clinice, paraclinice i de laborator se pune diagnosticul
de Scleroz renal bilateral.
Manifestri de dependen
Polakiurie, nicturie
Edeme
Disurie
Lombalgii
Dispnee
Fatigabilitate
Ameeli
Stare depresiv

Probleme

Alterarea eliminrii
Alterarea hidratrii, nutriiei deficitar
Alterarea somnului nevoie redus de somn
Deficit de autongrijire igien precar
Alterarea comunicrii stare depresiv, comunicare ineficient

Obiective

Evaluarea funciei renale


nlturarea cauzelor declanatoare
Meninerea funciilor vitale n limite fiziologice
Eliminare corespunztoare
Asigurarea unei alimentri corespunztoare
Consiliere psihologic a pacientei
Prevenirea complicaiilor

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale


1. Nevoia de a respira i avea o buna circulatie
respiraii 20/minut - tahipnee
respiraie ritmic
dispnee
ameeli, cefalee
puls 100/min - tahicardie
TA 150/100mmHg
torace simetric
facies normal
murmur vezicular prezent bilateral
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
stare general influenat - fatigabilitate
greutate 58 kg - subponderal
nlime 1.68m
dentiie: protez dentar mobil
prezint greuri, deshidratare
alimentaie n deficit
3. Nevoia de a elimina
polakiurie
disurie
nicturie
edeme
tranzit intestinal prezent

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur


sistem muscular normoton
sistem osteo-articular integru, morfofunctional
se deplaseaz singur
nu prezint handicap fizic
nu prezint tremuraturi
disconfort n deplasare datorit lombalgiei
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
nu folosete somnifere
somn perturbat datorit nicturiei i lombalgiei
neavnd somn odihnitor prezint stare de apatie, insomnie
fatigabilitate
nevoie redus de somn
6. Nevoia de a evita pericolele
nelinitit
prezint stare depresiv
orientat tempo spaial
nu contientizeaz gravitatea bolii de aici i recderile cu E.coli
7. Nevoia de a se mbraca/ dezbrca
se mbrac i dezbrac singur, fr ajutor
inuta este curat dar dezordonat
inuta adecvat vrstei
8. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
prezint tegumente i mucoase cu coloraie palid, uscate, teroase
prezint fistule la nivelul tegumentelor
nu insist asupra igienei zilnice, generale
prezint deficit de autongrijire
9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
T la internare este de 37.5 C - subfebril
prefer spaiile deschise
10.Nevoia de a comunica
comunicare ineficient
exprimare corect, dar cu ntrzieri
vocabular limitat
starea mental se poate concentra
integritatea reaciilor senzoriale

11.Nevoia de a aciona dup propriile credine i valori


religie catolic
merge ocazional la biseric
12.Nevoia de a se realiza
se consider util n familie
nu face efort fizic
13.Nevoia de a se recrea
vizioneaz programe TV, n special tiri
nu citete ziare, reviste
14.Nevoia de a nva
este indiferent fa de boal

Analiza i interpretarea datelor. Plan de ngrijire.


Intervenie de urgen
Administrarea n Urgen a :
Ser Fiziologic - 400ml
Bicarbonat de Sodiu 8.4% - 100ml
Glucoza 10% - 500ml
B1 1fl
B6 1fl
Gluconat de Calciu 1fl
Aspatofort 2fl
1.Perioada 11.11.2011 15.11.2011. Nevoi alterate, interventii efectuate i
ingrijiri acordate.
Nevoia de a respira i avea o bun circulaie
Dg. de ngrijire: poteniale complicaii circulatorii legate de creterea valorilor
tensionale
Obiectiv: meninerea valorilor tensionale n limite fiziologice
Interventii:
am monitorizat funciilor vitale P, T, R, TA, diurez i notat n FO
am asigurat repaus la pat
am recoltat probe (snge, urin) pentru examinri de laborator
am pregtit i nsoit pacienta la investigaii EKG, EcoDoppler
am recomandat adoptarea unei poziii semiseznde pentru imbuntairea
respiraiei

Nevoia de a se alimenta i hidrata


Dg. de ngrijire1: alimentaie inadecvat legat de dezechilibre electro-litice i
manifestate prin anemie, deshidratare
Obiectiv: pacienta s fie echilibrat hidro-electrolitic
Interventii:
am asigurat ingerarea a minim 2l lichide
am asigurat trecerea la un regim hiposodat
am recomandat excluderea condimentelor i a altor excitani
am suplimentat lichidele prin perfuzii, la indicaia medicului:
Glucoza 5% - 500 ml i.v.
B1 1fl
B6 1fl
Calciu glicemic 1 fl
Dg. de ngrijire2: aport alimentar deficitar legat de lipsa de cunotine,
dezinteres, apetit deficitar i manifestat prin scderea greutii corporale
Obiectiv: pacienta s-i recapete pofta de mancare, s recupereze deficitul
ponderal
Intervenii:
am asigurat respectarea regimului hiposodat
am sugerat ca n alimentatie s se introduc fructe i legume agreate de
pacient n cantitate ridicat
am asigurat trecerea la un regim hipercaloric care crete progresiv aportul
de alimente bogate n proteine cu coninut redus de lipide i dulciuri
concentrate
numarul de mese este de 5-6 la inceput, cu alimente de consisten lichid
apoi, treptat, cu consisten normal
am msurat zilnic greutatea corporal i apreciat evoluia n funcie de
curba ponderal
Nevoia de a elimina
Dg. de ngrijire: eliminare urinar inadecvat cantitativ legat de alterarea
parenchimului renal i manifestata prin: polakiurie, nicturie, disurie, edem
Obiectiv: pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic
Intervenii:
am monitorizat funciile vitale, P, T, R, TA, diureza
am urmrit cu foarte mare atentie diureza, raportul intrri/ieiri pentru a se
stabili bilanul hidric
la indicaia medicului am corectat dezechilibrul acido-bazic prin
hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii, n funcie de
ionograma seric i specificaiile aferente
am urmrit pH urinei pentru a exista un echilibru
am recoltat urina ptr. examene bacteriologice datorit recderilor repetate
am recoltat eantioane de urin pentru efectuarea antibiogramei

am asigurat recoltarea probelor n condiii de igien i asepsie


am cntarit zilnic pacienta
am asigurat o igien personal riguroas ptr. prevenirea complicaiilor
cutanate
Nevoia de a dormi i a se odihni
Dg. de ngrijire: perturbarea orarului de somn datorit durerilor lombare,
nicturiei i manifestat prin treziri repetate i incapacitatea de a adormi repede
Obiectiv1: pacienta s prezinte un somn cantitativ corespunztor
Intervenii:
am creat condiii de microclimat nainte de culcare lumin, aerisire,
linite, 2 perne pentru respiraie
am asigurat lenjerie de pat curat, bine ntins i pijama curat, comod
am ajutat pacienta s ia o pozitie antalgic
am administrat la indicaia medicului, la nevoie, i.m. cu 1/2 h nainte de
ora de culcare: Diazepam 1tb
am inspectat comportamentul i starea general a pacientei n timpul
nopii
Nevoia de a comunica
Dg. de ngrijire: comunicare necorespunztoare datorit strii depresive i
manifestat prin apatie, fatigabilitate
Obiectiv: pacienta s prezinte o stare de bine, pozitiv i comunicare
corepunztoare
Intervenii:
am purtat discuii cu pacienta n ceea ce priveste tratamentul, examinrile,
investigaiile, pentru a induce o stare de calm, siguran, linite
am explicat pacientei necesitatea unor anumite investigaii i scopul
urmarit folosind un limbaj familiar pacientei
am incurajat pacienta prin discuii, aducnd exemple pozitive
pentru nlturarea apatiei i strii depresive am facilitat vizitele familiei,
aparintorilor, fr a obosi pacienta
Nevoia de a evita pericolele
Dg. de ngrijire: potenial de complicaii legat de depresie i manifestat prin
dispoziie depresiv, deficit de autongrijire
Obiectiv1: prevenirea complicaiilor
Intervenii:
am observat comportamentul pacientei, semnele i simptomele unor
complicaii( febr, oligurie, piurie, hematurie)
am pregtit i nsoit pacienta ptr. diverse investigaii paraclinice EcoDoppler
am insistat asupra respectrii regimului dietetic, hidric, a medicaiei
am aplicat msurile de prevenire a complicaiilor supraveghere zi i
noapte

am monitorizat permanet diureza i notat n FO


Obiectiv2: pacienta s beneficieze de sigurana psihologic i psihic
Intervenii:
am oferit suport fizic i moral ptr. nlturarea nelinitii i a strii de
tensiune
am explicat pacientei necesitatea unor anumite investigaii i scopul
urmrit folosind un limbaj familiar pacientei
am asigurat un climat ambiental potrivit necesitilor actuale
am facilitat vizitele familiei
am creat un mediu optim ptr ca pacienta s-i poat exprima emoiile,
nevoile
am explicat pacientei necesitatea ingestiei de lichide n cantitate mai mare
pentru reglarea funcionrii organismului
am ncurajat pacienta s comunice cu cei din jur, s- i exprime nevoile,
teama i opiniile
am supravegheat ndeaproape i atent pacienta ziua ct i noaptea
Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
Dg. de ngrijire: alterarea integritii tegumentare i mucoase datorat aportului
insuficient n alimentaie i hidratare i manifestat prin tegumente i mucoase
palide, teroase, uscate i prezena fistulelor
Obiectiv1: pacienta s nu prezinte complicaii cutanate
Intervenii:
am asigurat o hidratare suficient i respectarea regimului alimentar
impus
am insistat pentru o igiena personal riguroas ptr prevenirea
complicaiilor cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie
am recomandat a se folosi lenjerie din bumbac, comod
am sugerat utilizarea de creme nutritive i unguente pentru fistule
am ajutat i suplinit pacienta n efectuarea igienei
Obiectiv2: combaterea edemelor
Intervenii:
am insistat n mentinerea restriciei de sodiu care minimalizeaz retenia
fluidelor
am ridicat picioarele pacientei pentru 30 min, de mai multe ori pe zi
am recomandat purtarea de ciorapi medicinali pentru compresie
am administrat diuretice la indicaia medicului : Furosemid 1/2tb /zi
Diureza:
11.11.2011 1.500 ml
12.11.2011 1.550 ml
13.11.2011 1.700 ml
14.11.2011 1.800 ml
15.11.2011 1.700 ml

Evaluare
n urma investigaiilor i examinrilor, se instituie tratament medicamentos i
regim alimentar.
Se urmrete efectul acestora, dar starea pacientei nu se mbuntete conform
ateptrilor.

2. Perioada 16.11.2011 22.11.2011. Nevoi alterate, intervenii efectuate i


ngrijiri acordate.
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Dg. de ngrijire: aport alimentar deficitar legat de lipsa apetitului i a interesului
- manifestat prin scderea greutii corporale
Obiectiv: pacienta s-i recapete pofta de mancare, s recupereze deficitul
ponderal
Intervenii:
am asigurat respectarea regimul hiposodat, hipercaloric
am recomandat ingestia a cel puin 2l de lichid pe zi
am asigurat meninerea n alimentaie a fructelor i legumelor agreate de
pacient n cantitate ridicat
am meninut numarul de mese la 5-6 cu alimente de consisten normal
am msurat zilnic greutatea corporal i apreciat evoluia n funcie de
curba ponderal
Nevoia de a elimina
Dg. de ngrijire: eliminare urinar inadecvat cantitativ legat de alterarea
parenchimului renal i manifestat prin: polakiurie, nicturie, disurie
Obiectiv1: pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic
Interventii:
am monitorizat funciilr vitale P, T, R, TA, diurez i notat n FO
am urmrit cu foarte mare atenie diureza, raportul intrri/ieiri pentru a se
stabili bilanul hidric
am urmrit pH-ul urinei pentru a exista un echilibru
am corectat dezechilibrul acido-bazic prin hidratarea sau reducerea
aportului de lichide i electrolii, n funcie de ionograma seric
am cntrit zilnic pacienta
am observat c aceste manifestri legate de eliminare s-au redus progresiv
ca numr i intensitate iar durerea s-a ameliorat
am administrat la indicaia medicului medicaie antimicrobian

Nevoia de a evita pericolele


Dg. de ngrijire: potenial de complicaii legat de starea de anxietate i
manifestat prin nelinite, dispoziie depresiv
Obiectiv: pacienta s beneficieze de siguran psihologic
Intervenii:
am oferit suport fizic i moral ptr. inlaturarea nelinitii i a starii de
tensiune, a pesimismului
am supravegheat comportamentul pacientei
am asigurat un climat ambiental potrivit necesitatilor actuale
am creat unui mediu optim ptr ca pacienta sa-si poata exprima emotiile,
nevoile
am oferit suport emoional pacientei i aparintorilor
am explicat pacientei necesitatea ingestiei de lichide n cantitate mai
mare, alimentaia adecvat i impactul lor asupra organismului
am ncurajat pacienta s comunice cu cei din jur, s- i exprime nevoile,
teama i opiniile
am supravegheat ndeaproape i atent pacienta ziua ct i noaptea
Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
Dg. de ngrijire: alterarea integritii tegumentare i mucoase datorat aportului
insuficient n alimentaie i hidratare i manifestat prin tegumente i mucoase
palide, teroase, uscate i prezena fistulelor
Obiectiv: pacienta s nu prezinte complicaii cutanate
Intervenii:
am asigurat o hidratare suficient i respectarea regimului alimentar
impus
am insistat pentru o igien personal riguroas ptr prevenirea
complicaiilor cutanate
am schimbat lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie
am sugerat utilizarea de creme nutritive unguente pentru fistule
am asigurat igiena pacientei
am recomandat respectarea medicaiei (doz/orar)
am ajutat i suplinit pacienta n efectuarea igienei
am recomandat mentinerea restriciei de sodiu care minimalizeaz retenia
fluidelor
am ridicat picioarele 30 min, de mai multe ori pe zi
am recomandat purtarea de ciorapi medicinali pentru compresie
dac starea fizica i permite, am recomandat pacientei s fac plimbri
scurte pentru a favoriza retragerea edemelor i intensificarea circulaiei
periferice, a tranzitului intestinal, tonifierea sistemului muscular
am administrat diuretice la indicaia medicului : Furosemid 1/2tb /zi

Diureza:
16.11.2011 1.600 ml
17.11.2011 1.400 ml
18.11.2011 1.300 ml
19.11.2011 1.400 ml
20.11.2011 1.500 ml
21.11.2011 1.350 ml
22.11.2011 1.250 ml
Evaluare
Intensificarea tratamentului a dus la o evoluie favorabil, cu dispariia
manifestrilor negative i revenirea la parametrii fiziologici.

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale


1. Nevoia de a respira i avea o bun circulaie
respiraii 18/minut
respiraie ritmic
nu mai prezint dispnee
puls 80/min
TA 140/80mmHg
torace simetric
facies normal
murmur vezicular prezent bilateral
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
stare general bun
greutate 60 kg
nlime 1.68m
dentiie: protez dentar mobil
3. Nevoia de a elimina
emisiuni urinare n valorile normale
nu prezint disfunctionaliti la miciune
edeme uor sesizabile
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
sistem muscular normoton
sistem osteo-articular integru, morfofuncional
se deplaseaz singur
nu prezint handicap fizic

5. Nevoia de a dormi i a se odihni


nu folosete somnifere n mod regulat
prezint somn cantitativ i calitativ satisfctor
pacienta prezint stare de bine dupa perioada de odihn nocturn
6. Nevoia de a evita pericolele
orientat tempo spatial
nu prezint tentative de suicid
7. Nevoia de a se mbrca/ dezbraca
se mbrac i dezbrac singur, fr ajutor
utilizeaz haine largi, comode
8. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre
prezint tegumente i mucoase cu coloraie normal
prezint leziuni de suprafa(scuame) la nivelul tegumentelor i
mucoaselor
ca urmare a prezenei fistulelor
9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
T la externere este de 36.5 C
prefer cldura
la externare - afebrila
10.Nevoia de a comunica
este puin comunicativ
exprimare corecta
starea mental se poate concentra
11.Nevoia de a aciona dupa propriile credine i valori
religie catolic
merge ocazional la biseric
12.Nevoia de a se realiza
se consider util n familie
nu face efort fizic
13.Nevoia de a se recrea
vizioneaz programe TV pe durat scurt de timp
nu citete ziare, reviste
14.Nevoia de a nva
nu cere informaii despre boala sa

Evaluare
Pacienta se externeaz avnd o evoluie favorabil sub tratament.
Stare general bun.
Germenul patogen Ecoli eradicat.
EPICRIZA
Pacienta n vrst de 77 ani, cunoscut cu IRC st.II, PNC se interneaz cu:
polakiurie, disurie, nicturie, fatigabilitate, dispnee, dureri cu caracter surd n
regiunea lombara, greuri, nelinite, anxietate, stare depresiv.
n urma investigaiilor i examinrilor, se supune unui tratament intensiv
antibiotic, antialgic, diuretic.
Se externeaz cu o stare general satisfctoare i cu insistena de a respecta
recomandrile fcute.
RECOMANDRI
Prezentarea conform programrii la control, sau la orice schimbare survenit n
funciile vitale.
Evitarea excitanilor cafea, alcool, tutun, ciocolat.
Pstrarea regimului alimentar.
Fr efort fizic; plimbri scurte.
Se insist asupra igienei personale.
A se urma tratamentul:
Omeran 1tb/zi
Isodinit 20mg 1tb/zi
Trimetazidina 2*1tb/zi
Felodipina 5.2mg 2*1tb/zi
Sotalol 1tb/zi
Bilobil 2*1tb/zi
Furosemid 1/2tb /zi
Ciprofloxacn 500mg 2*1tb/zi pentru urmtoarele 10 zile, de la data
externrii.

PARTICULARITI DE NGRIJIRE
Administrarea n Urgen a :
Ser Fiziologic - 400ml
Bicarbonat de Sodiu 8.4% - 100ml
Glucoza 10% - 500ml
B1 1fl
B6 1fl
Gluconat de Calciu 1fl
Aspatofort 2fl
Analize repetate - eantioane pentru antibiogram pentru eradicarea E.coli.
ECG, EcoDoppler - repetat (tensiune mare, P mare)
Recderi infecii cu E.coli.

ANEXA I

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE


HEMOLEUCOGRAMA 11.11.2011
Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

WBC
HCT
Hemoglobina
Hematocrit
PLT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

06.27
40.6
11.4
41.0
118
81.0
28.1
33.0
12.2
08.7
12.7

10*3/uL

4.00 - 10.00
35.0 50.0
11.20 - 15.70
34.10 - 45.00
182.00 - 370.00
79.50 - 95.00
25.60 - 32.20
32.20 - 35.50
11.60 - 14.40
6.5 - 13
10 - 18

%LYM
%MON
%GRA
%EO
%NEUT
#LYM
#MON
#GRA
#EO
#BASO
#NEUT

36.3
11.8
61.7
3.3
65.6
2.8
0.3
5.7
0.3
0.07
7.03

%
%
%
%
%
103/mm3
103/mm3
103/mm3
10*3/uL
10*3/uL
10*3/uL

20.00 45.00
4.70 - 12.50
34.00 - 71.00
0.70 - 5.80
30.00 75.00
1.18 - 3.75
0.24 - 0.36
1.55 - 6.15
0.04 - 0.36
0.01 - 0.08
2.00 - 7.50

%
g/dL
%
10*3/uL
fL
pg
g/dL
%
fL
fL

BIOCHIMIE 11.11.2011
Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Uree
Creatinina
TGO/AST
TGP/ALT
Bilirubina totala
Bilirubina directa

35.5
1.25
23
23
0.71
0.23

mg/dL
mg/dL
U/L
UI/L
mg/dL
mg/dL

15.00 - 50.00
0.60 - 1.10
5.00 - 31.00
0.00 - 55.00
0.20 - 1.20
0.00 - 0.50

Colesterol
Trigliceride
Fosf Alcalina
HDL-colesterol
Acid uric
Glicemia

215
135
70
84
4.0
115

mg/dL
mg/dL
UI/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL

120.00 - 200.00
35.00 - 135.00
40.00 - 150.00
45.00 - 90.00
2.50 - 6.00
70.00 105.00

BIOCHIMIE Electroforeza Proteinelor Serice 11.11.2011


Nume analiza

Rezultat

Albumine
GamaGlobuline
CGT
Magneziu

53.4
20.0
38.00
02.12

U.M.

V.N.

mg/dL

53.80 65.20
09.20 18.20
20.00 35.00
01.00 02.00

IONOGRAMA SERICA Na, K, Cl 11.11.2011


Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Clor seric
Potasiu
Sodiu
Uree

100.0
04.00
145.7
20.00

mEq/l
mEq/l
mEq/l

98.00 107.00
3.50 5.30
135.00 148.00
15.00 40.00

MICROBIOLOGIE 11.11.2011
Nume analiza

Rezultat

Urocultura

E.Coli 80.000

Antibiograma difuziometrica
Pt. bacterii aerobe Escherichia Coli
Antibiotic
Gentamicin
Netilmicin
Piperacillin/ Tazobactam
Ampicillin/ Sulbactam
Cefuroxime
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Nitrofurantoin

sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil

SUMAR URINA 11.11.2011


Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

Leucocite
Hematii
Nitriti
Urobilinogen
Pigmenti biliari
Proteine

75
neg
poz
norm
neg
neg

leu
ul
ul
mg/dl
mg/dl
mg/dl

absente (<10)
absente(<5)
absente
absente (0.1,0.8)
absente
absente (<30mg/dl)

Corpi cetonici
pH
Densitate
Glucoza
Acid ascorbic

neg
5
1.015
norm
neg

mg/dl
ul
ul
mg/dl
mg/dl

absente
5-7
1.015 1.030
norm(<50mg/dl)
absente

Sediment urinar - frecvente leucocite, flora epitelii plate


- rare celule rotunde

BIOCHIMIE 15.11.2011
Nume analiza

Rezultat

U.M.

V.N.

ClearanceCreatinina
CreatininaUrinara
Proteinurie

110.8
104.92
0.38

ml/min
mg/dL
g/24h

71.00 151.0
28.00 217.0

ANEXA II

PLAN TERAPEUTIC
Medicamentatie
Omeran 20mg

11.11.2011

12.11.2011

13.11.2011

14.11.2011

15.11.2011

16.11.2011

17.11.2011

18.11.2011

19.11.2011

20.11.2011

21.11.2011

22.11.2011

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

Isodinit 20mg

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

Trimetazidina

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

Felodipina

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

Sotalol

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

2*1/2tb /zi

Bilobil

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

Furosemid

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

Ciprofloxacn 500mg

1tb/zi

1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

2*1tb/zi

Glucoza 5% 500ml

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

B1

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

B6

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Calciu glicemic

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Ifl/zi

Aspatofort

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

Amoxiplus 1.2g

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

2*1fl/zi

Diazepam

2*1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

1tb/zi

ANEXA III

DIUREZA
Data
Diureza

11.11.11
1.500

12.11.11
1.550

13.11.11
1.700

14.11.11
1.800

15.11.11
1.700

16.11.11
1.600

17.11.11
1.400

18.11.11
1.500

19.11.11
1.500

20.11.11
1.500

21.11.11
1.500

22.11.11
1.500

BILANT HIDRIC
Data
Greutate
Intrari
Iesiri
Total Greutate/zi

11.11.11
58.000
1.000
1.500
57.500

12.11.11
57.500
1.500
1.550
57.450

13.11.11
57.450
1.800
1.700
57.550

14.11.11
57.550
1.700
1.800
57.450

15.11.11
57.450
2.000
1.700
57.750

16.11.11
57.750
2.200
1.600
58.350

17.11.11
58.350
2.100
1.400
59.050

18.11.11
59.050
2.000
1.500
59.750

19.11.11
59.750
1.800
1.500
60.050

20.11.11
60.050
1.700
1.500
60.250

21.11.11
60.250
1.500
1.500
60.250

22.11.11
60.250
1.000
1.500
59.750

ANEXA IV
FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI

C.N.P.

Numele..........................................................................................................Prenumele...........................................................................................................................
Anul........................................Luna........................................Nr. foii de observatie...........................................Nr.salon.......................................Nr.pat........................
Ziua
Zile de boala
Resp T A Puls

Temp

35

30

160

41

30

25

140

40

25

20

120

39

20

15

100

38

15

10

80

37

10

60

36

Lichide ingerate
Diureze
Scaune
Dieta

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S