Estudios Observacionales

Analticos
Caso-control

Estudios de casos y controles

Ud desea realizar un estudio de casos y
controles para determinar si estar preso se
asocia a lactancia materna durante el primer
ao de vida.
Como lo diseara ?

CASOS - CONTROLES
CARACTERISTICAS
SINONIMOS: RETROSPECTIVO, CASOS-REFERENCIA,
TROHOC, CASO-COMPARACIN, CASO-HISTORIA

COMPARACION DE ENFERMOS CON SANOS

CLASIFICA y MIDE = OBSERVACION
RELACIONA MEDICIONES = ANALITICO
INCLUYE ENFERMOS (CASOS)
COMPARA LA FRECUENCIA DE FR EN LOS
CASOS Y CONTROLES

ESTUDIOS DE
CASOS - CONTROLES

QUE SON?
PARA QUE SIRVEN?
CUALES SON LAS PRINCIPALES DIFICULTADES?
CUALES SON LAS PRINCIPALES CONSIDERACIONES?
VENTAJAS Y LIMITACIONES
CUALES SON LAS VARIANTES?

ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES

Inicio en pases desarrollados por el cambio

de enf. Agudas a crnicas (Tbc, enf renales)
Solucin para largos perodos de latencia
(Un arma de doble filo!!!)
Retrospectivos o prospectivos ?

VENTAJAS y DESVENTAJAS

VENTAJAS
Econmicos
Rpidos
Adecuados para observar
enfermedades raras
Permiten establecer
relaciones de causa-efecto
Pueden evaluar multiple
factores de riesgo

DESVENTAJAS
Muchos sesgos
Depende de la calidad de
los registros existentes
Seleccin de un grupo
control apropiado
Sesgo de informacin
No permiten calcular la
prevalencia de una
enfermedad

Tiempo

Casos y Controles
Direccin
Direccin de
de la
la
Investigacin
Investigacin

Expuestos
Expuestos

CASOS
CASOS
No
No Expuestos
Expuestos
ODDS RATIO

Poblacin
Poblacin

Expuestos
Expuestos
CONTROLES
CONTROLES
No
No Expuestos
Expuestos
QUE PAS

MEDIDA DE LA ASOCIACION

EXPOSICION
SI
NO

CASO
a
c

CONTROLES
b
d

ODDS RATIO = a x d / b x c

FRACCION ETIOLOGICA
RIESGO ATRIBUIBLE

RA =

Pexp(OR-1)
-------------------Pexp(OR-1)+1

RA: ES EL PORCENTAJE DEL TOTAL DE CASOS

ATRIBUIDOS AL FACTOR

ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES

DEFINICION DE LOS CASOS

INCLUSION DE CASOS

DEFINICION DE CONTROLES

DEFINICION DE LA EXPOSICION

CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

DEFINICION DE LOS CASOS

CRITERIO OPERATIVO PARA LA DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
CRITERIOS DIGNOSTICOS ESTRICTOS HOMEGEINIZAN LA MUESTRA
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS

! Muerte subita en certificados de defuncin

! Cancer de Utero
!Malformaciones cardacas en recin nacidos vivos.

ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES

Como definira estar preso ?

TODOS LOS PRESOS SON

IGUALES ? (delitos por robo, homicidio,
falsificacin, estafa?

DE DONDE y COMO PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS

CASOS
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS

1. Hospitales o clinicas (hospital based)

Mas facil y barato
Sesgo de seleccin
Un hospital o muchos hospitales
2. POBLACION GENERAL (Case-control, population based)
Muestra de casos al azar
Refleja mejor la prevalencia en la poblacin
Evita el sesgo de seleccin hospitalaria
Mas costoso y logsticamente complicado

DE DONDE y COMO PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS

CASOS

1. Caso Incidente vs Prevalente (El desarrollo de la enfermedad puede

afectar el grado de exposicin)
Anencefalia (Caso Incidente)
Tabaco y crisis asmtica
Un hospital o muchos hospitales
2. Problema temporal de causa efecto
Depresin FR:Aislamiento
3. Validez interna vs Validez externa
Prima la validez interna sobre la generalizacin del efecto
Debe primar la intencin de obtener datos completos y
confiables para casos, controles y exposicin.

ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES

Como seleccionara a los presos ?

Una sola crcel?
Una sola vez preso, varias veces ?
Cuanto tiempo?

Cuidado, no todos los delincuentes

estan presos
(y algunos dan clase de casos y controles)

DEFINICION DE LOS CONTROLES

QUIENES SON LOS CONTROLES (sanos-enfermos)
COMO SERAN SELECCIONADOS (hospitales, registros, etc)
CUALES SERAN LAS FUENTES DE DATOS

! Punto mas complejo y crtico del estudio

!No existe generalmente el control optimo
!CONTROL IDEAL: Es el que podra ser un caso, sino tuviera la
enfermedad.
!Cualquier restriccin o exclusin aplicada a los casos debera
poder se aplicada a los controles y viceversa

DE DONDE PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS

CONTROLES
1. POBLACION GENERAL (Case-control, population based)
2. Controles vecinos (Lugar de residencia)
3. Random digit dialing (Entrevista telefonica)
4. Hospitales o clinicas
5. Controles afectados con otra enfermedad
6. Controles muertos

SELECCIN DE CONTROLES
1. Controles deben ser seleccionados de la misma poblacion
2. Los controles deben ser seleccionados independientes del
estado de la exposicin
3. Los controles tienen que tener la misma probabilidad de ser
seleccionados
4. Los controles deben ser seleccionados del mismo periodo
en que fueron seleccionados los casos

Generalmente la misma poblacin

Controles Hospitalarios
Rpido y barato

Cooperan mas (recall bias)

Otras patologas

Bajo peso como riesgo para TBC

clase social
reduccin del efecto segn la patologa (cncer)

Fumar como riesgo para Cncer de vejiga.

incremento del efecto segn la patologa

Factores de riesgo para Malformaciones Congnitas.

Si es un centro de referencia, los controles pueden diferir de los
casos y no existen iguales razones que dirijan a la poblacin al
mismo hospital

Fumar como riesgo para TBC con controles de

Neumonologa
Como todos fuman reduccin del efecto.

CASOS - CONTROLES
"SI LOS CASOS SON UNA MUESTRA
REPRESENTATIVA DE TODOS LOS CASOS
QUE SURGIERON EN UNA POBLACIN
DEFINIDA, LOS CONTROLES PUEDEN SER
UNA MUESTRA AL AZAR DE TODAS LAS
OTRAS PERSONAS DE LA MISMA
POBLACIN Y A ESTO SE LLAMA
ESTUDIO BASADO EN LA POBLACIN
(POPULATION BASED).

CONTROLES POBLACIONALES
Los casos representan a la poblacin general.
Prima la generabilidad de los hallazgos
Generalmente mas costoso, largo y operativamente mas
complicado
Menor cooperacin
Sesgo de memoria
Se rehusan a participar
Sesgos de seleccin (Se quedan en casa los desocupados,
por ejemplo)
Distancias o lugares de riesgo (Ls Cava)

Controles vecinos (Lugar de residencia)

Familiares o vecinos
Cooperan mas
Menos confusin (etna, NSE, Educacin)
Cuidado si tienen la misma exposicin
Ej: Si el factor de riesgo es el tabaco y el
control es la esposa, existe mayor probabilidad
que ella tambien fume y anula el efecto.

Cuantos controles ?
Minimiza el efecto del tamao de muestra (1:4)
Identifica errores en la seleccin de controles:
Ej Sme de Reye + Medicacin
Hospitalizados
Sala Emergencia
Escuela
Comunidad

Observar la direccin y magnitud del efecto

Controles Pareados

Pareado por algn atributo (edad, sexo, NSE,

etc,)
Recin nacido con una malformacin congnita
como labio leporino y consumo periconcepcional de
cido flico ?

SELECCIN DE CONTROLES
1. Controles deben ser seleccionados de la misma poblacion
2. Los controles deben ser seleccionados independientes del
estado de la exposicin
3. Los controles tienen que tener la misma probabilidad de ser
seleccionados
4. Los controles deben ser seleccionados del mismo periodo
en que fueron seleccionados los casos

En base a los casos de presos

seleccionados, como elegira a
los controles ?

DEFINICION DE LA EXPOSICION y
ENFERMEDAD
a) DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION
b) MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y
DOSIS (CUANTO)

Exactitud y confiabilidad en la exposicin.

Debe ser comparable en ambos grupos
Ideal, misma fuente de datos

a) DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION

b) MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y
DOSIS (CUANTO)

Cancer de Cerebro y traumatismo de craneo

Misma fuente de datos?

Labio leporino y benzodiazepinas en HC.

Confiabilidad de los registros ? Y el que recoge los
datos?

Defecto transverso de miembros y aspirina

Igual entrevista?
Entrevistador Ciego?

Como medira y definira la

exposicin en nuestro ejemplo?

CASOS - CONTROLES
CARACTERISTICAS del ANALISIS
COMPARA LA FRECUENCIA DE EXPOSICION EN
LOS CASOS Y CONTROLES
MIDE ASOCIACION:ODDS RATIO
(aproximacin al riego relativo)

SOLO PUEDE ESTIMARSE LA PREVALENCIA DE

LA ENFERMEDAD EN ESTUDIOS
POBLACIONALES
PUEDE TESTEARSE LA SIGNIFICANCIA DE LA
ASOCIACION
Evaluar el rol de la chance

DEFINICION DE LOS CASOS

CRITERIO OPERATIVO PARA LA DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS
DEFINICION DE LA EXPOSICION
DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION
MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y DOSIS (CUANTO)
DEFINICION DE CONTROLES
QUIENES SON LOS CONTROLES (sanos-enfermos)
COMO SERAN SELECCIONADOS (hospitales, registros, etc)
CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION
SELECCIN (AZAR, ESTRATIFICADOS, APAREADOS)
TECNICAS ESTADISTICA

CASOS - CONTROLES
Claves en la Interpretacin
Validez Interna
CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE
CONFUSION
SELECCIN (AZAR, ESTRATIFICADOS,
APAREADOS
TECNICAS ESTADISTICA
PRINCIPAL RECAUDO ES QUE LA INCLUSION DE
CASOS Y CONTROLES NO DEPENDA DEL
GRADO DE EXPOSICION

Sesgos en los estudios

SESGOS
SELECCIN: Existe una diferencia sistematica entre las

caracteristicas de la poblacion, con la muestra

seleccionada para el estudio o bien entre casos
y controles
Ej. Trabajador sano, desocupado, ama de casa
Participantes se seleccionan a si mismos

MEDICION:

Cuando la medicion o clasificacion de la

enfermedad o la exposicion son inexactas
EXPOSICION: a que (bien definido),
momento, duracin, dosis
EJ. Estudios ocupacionales de contaminantes

CONFUSION: En un estudio causa-efecto, existe un factor

asociado a la causa y a la enfermedad
EJ. Ingesta caf-infarto confusion: tabaco

Sesgos de seleccion
Todos los participantes tienen la misma probabilidad de
haber estado expuestos al factor ?
Seleccin de controles
Supervivencia selectiva

Participacion voluntaria
Incluyen sujetos que han sobrevivido a
la primera fase de la enfermedad

COMO se controla:
En los estudios observacionales: rigurosos criterios de
inclusion y exclusion
En los ensayos clinicos: asignacion al azar

Sesgo de informacion
La deteccion de la exposicion se ha realizado con la misma
Intensidad y en todos los casos ?
Errores diferenciales: errores asociados con el estado de
La enfermedad (Memoria, entrevistador)
Errores no diferenciales: no estan asociados con el estado
de la enfermedad. (Clasificacion de sujetos en la categoria
de expuestos y no expuestos es igual en los casos que en
los controles). Exposicion laboral por entrevista telefonica
Como se controlan ?
Analizar la situacion
por ejemplo el uso de controles enfermos o del mismo trabajo

OTROS SESGOS EN LOS ESTUDIOS CASO-CONTROL

DETECCION: Se produce cuando el procedimiento utilizado

para la deteccion de la enfermedad se modifica segn la
presencia o ausencia del factor de exposicion.
EJ. Cuando se conoce la hipotesis de trabajo. Se sabe que tiene
el factor entonces se busca con mayor enfasis la enfermedad
en cuestion.
TAMAO DE MUESTRA INADECUADO
ESTUDIO CON BAJO PODER (SENSIBILIDAD)
ERROR EN LA APLICACIN DE LAS HERRAMIENTAS
ESTADISTICAS

CONTROL DE FACTORES DE CONFUSION

SELECCIN DE LA MUESTRA
ESTRATOS
APAREAMIENTO MATCHING
HERRAMIENTAS ESTADISTICAS
ANALISIS MULTIVARIADO

ESTRATOS
Bajo peso
Si
No
Total

La no atencion prenatal aumenta

el Riesgo de bajo peso ?
S/A prenatal C/A prenatal
300
81
700
919
1000
1000

Total
381
1619
2000

Riesgo Relativo= 3.7

Fumadoras
Bajo peso S/Pre C/Pre
Si
290
21
No
610
71
Total
900 100

No Fumadoras
S/Pre
C/Pre
10
60
90
840
100
900

Riesgo relativo= 4.8

Riesgo Relativo= 1.5
Riesgo ajustado= 1.5

INTERACCION DE 2 FACTORES

ATENCION PRENATAL
interaccin

BAJO PESO

CIGARRILLO
Rap-cig > Rap+Rcig

INTERACCION
BAJO PESO
At. Prenatal

cigarrillo

No

Si

OR

Si

No

840

60

900

1.0

No

No

90

10

100

1.5

Si

Si

79

21

100

3.1

No

Si

610

290

Efectos independientes 1.5+3.1= 4.6

Efecto conjunto
Indice de sinergismo= 4.8/4.6

= 4.8
= 1.04

900 4.8

CASO-CONTROL APAREADO
Casos
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

Controles
Contar pares
+
+ +
3
+
6
+
2
2
+
Control
+
+
+
3
6
Caso
+
2
2
OR= 6/2= 3
+
X2= (6-2)2/(6+2)=2.00 ns

TIPOS DE ESTUDIO CASO-CONTROL

CASO-CONTROL ANIDADO (NESTED)

Seleccionar los casos y controles de
una cohorte. EJ: cohorte ocupacional
VENTAJA: mas informacion
CASO-CONTROL ACUMULATIVO (EPIDEMIAS)
Se elijen el total de casos y los controles
se seleccionan de las personas no afectadas
CASOS SOLO (ESTUDIOS GENETICOS)
CASOS-CONTROLES FAMILARES (GENETICOS)

CASOS y CONTROLES ANIDADO

ESTRUCTURA
Selecciona todos los casos y muestra de no casos cohorte
Toma muestras o historias y compara grados de riesgo

VENTAJAS

Ideal estudios laboratorio caros a pocos individuos

Preserva todas las ventajas cohortes
Controles tomados de la = poblacin y = seguimiento
Evita sesgo prdida casos fatales

DESVENTAJAS
Necesita oportunidad, mantenimiento muestras
Si recolecta datos, incluye sesgos recuerdo.
No evita potenciales confundidores cohortes

EJERCICIO
Se realiz una investigacin para analizar si la dieta rica en grasa,
Incrementaba el riesgo de cancer de mama. Se incluyeron 150 mujeres
con cancer de mama y 150 sin cancer de mama con
edades entre 40-55 aos.
De las 150 mujeres con cancer, 7 presentaron ingesta de dietas ricas en
Grasa, y 1 en las mujeres sin cancer.

PREGUNTAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Describir el objetivo
Que tipo de estudio
Cual es la poblacion del estudio
Cuales son las variables dependientes e independientes
Cuale/s son las variables de confusin
Como se controlan
Conclusion del trabajo
Que porcentaje de casos con cancer son atribuidos a la dieta
Estrategia para minimizar los sesgos

RESOLUCION -1
con cancer
Dieta grasa
7
no grasa 143
150
OR= (7x149)/(1x143)= 7.3

sin cancer
1
149
150

95% (0.9 159.8)

8
292

1gl=3.21

p=0.073 NS

Frecuencia de dieta en grasa= 1/150 = 0.007 7x1000

(0.007x(7.3-1))
RA= ----------------------------- = 0.04 95% (0.00 0.07)
(0.007x(7.3-1))+1

RESPUESTAS
1. Las mujeres que consumen una dieta rica en grasa tienen

un mayor riesgo de cancer de mama

2. Caso-control
3. Mujeres de 45-55 aos
4. Dependiente cancer de mama, Independiente: dieta-grasa
5. Edad
6. Apareando por edad
7. El riesgo de tener cancer de mama es 7 veces mayor si la mujer
consume una dieta rica en grasa. Este riesgo no es
estadisticamente significativo.
8. Si lo fuera, el 4% de las mujeres con cancer de mama, son
atribuibles a la dieta-grasa
9. Aparear por edad
10. El tamao minimo necesario para probar un riesgo minimo 2 veces
mayor es: 3700 casos y 3700 controles.

APAREAMIENTO POR EDAD

CASO = EDAD = CONTROL + Con dieta-grasa

+
+
- Sin dieta
+
+
-

Caso +
Dieta
-

Control
dieta
+
a
b
c

OR= b/c
2 1gl= (b-c)2/(b+c)

Caso +
Dieta
-

Control
dieta
+
1
6
0

143

OR= 6/0
2 1gl= (6-0)2/6 = 6 p<0.05