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Victor E. C. Zamora*
Mnica R. Cruz
Resumo
A polineuromiopatia do paciente crtico uma
doena com grande prevalncia entre os pacientes internados em unidade de terapia intensiva
e expostos aos seus fatores de risco, dentre os
quais a sepse possui grande importncia. Essa
doena provoca reduo da funcionalidade do
paciente e dificulta sua sada da prtese ventilatria por atingir os nervos e msculos tanto dos
membros quanto os ventilatrios, promovendo
alteraes funcionais no sarcolema e causando
reduo na sua excitabilidade e perda de fibras
musculares tanto do tipo I quanto do tipo
II, alm de prejudicar a funo mitocondrial
muscular. A abordagem clnica dos indivduos
com polineuromiopatia do paciente crtico est
baseada na identificao da fraqueza generalizada, na excluso de outras causas de fraqueza
muscular extrnsecas doena crtica e na mensurao da fora muscular. O uso da escala do
Medical Research Council e da dinamometria
de preenso manual so mtodos simples de
se identificar a fraqueza muscular adquirida
na unidade de terapia intensiva. Algumas te-
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Abstract
The critical illness polyneuromyopathy is a high
prevalence disease among patients hospitalized
in the intensive care unit and exposed to its risk
factors, among which sepsis has great importance. This disease causes reduced functionality of
the patient and difficulty in getting out from
invasive mechanical ventilation, by affecting
both nerves and muscles of the limbs as the
ventilatory, promoting functional changes in
the sarcolemma, causing reduction in their
excitability and loss of both muscle fiber type
I and type II, as well as affecting muscle mitochondrial function. The clinical management
of individuals with critical illness polyneuromyopathy is based on the identification of
generalized weakness, exclusion of other causes
of muscle weakness extrinsic to critical illness
and in measuring muscle strength. The use of
the Medical Research Council scale and hand
dynamometry are simple methods to identify
muscle weakness acquired in the intensive care
unit. Some potential therapeutics for critical
illness polyneuromyopathy are strict control of
blood glucose by insulin infusion, the cautious
use of neuromuscular blocking agents and cor-
Introduo
A fraqueza muscular uma complicao
frequentemente vista em pacientes crticos internados em unidade de terapia intensiva (UTI),1,2
acometendo, em mdia, 46% dos pacientes
internados nessa unidade e que foram expostos
aos seus fatores de risco (Figura 1).3 Nos casos
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SNC ou SNP.6
O meio de investigao mais simples, sendo
utilizado como linha de frente para a identificao dessa doena, a escala do Medical Research
Council (MRC),10 que fornece uma viso global
da funo motora. A escala deve ser utilizada
to logo seja possvel, conforme colaborao do
paciente.7 A avaliao pela escala do MRC consiste na anlise de seis movimentos especficos
(Quadro 1), atravs do teste muscular manual,
pontuando-os de zero (plegia) a cinco (vence
grande resistncia manual); soma-se o grau de
fora muscular de todos os grupos musculares
testados, com pontuao mxima de 60 pontos.
Caso o paciente esteja impossibilitado de ter um
dos membros testados (por exemplo: amputao), assume-se que este teria a mesma fora do
membro contralateral.9
A pontuao indicativa de CIPNM de 48
pontos ou menos.8 Indivduos que tm a pontuao entre 48 e 37 pontos na escala do MRC
so considerados portadores de fraqueza significativa; os que apresentam 36 pontos ou menos
so classificados como severamente fracos.15 A
mortalidade aumenta conforme mais fraco o
paciente.2 Caso a avaliao pelo MRC indique
CIPNM, uma reavaliao feita 24 horas depois
para confirmao do diagnstico.7
O escore do MRC pode ser afetado pelo
posicionamento do paciente.7 Dessa forma, a
padronizao da posio na avaliao pode
minimizar vieses inter e intra-avaliadores. No
nosso servio de fisioterapia na UTI Geral do
Hospital Universitrio Pedro Ernesto, a avaliao do MRC feita em decbito dorsal, com a
cabeceira o mais elevada possvel (pelo menos
entre 45 a 60) e postura simtrica. Primeira-
Movimentos solicitados
Membros superiores
Membros inferiores
- Ombro: abduo
- Quadril: flexo
- Cotovelo: flexo
- Joelho: extenso
- Punho: flexo
- Tornozelo: dorsiflexo
Solicitaes verbais:
- Abra/feche seus olhos
- Olhe para mim
- Abra a boca e ponha a lngua para fora
- Balance a cabea
- Levante as sobrancelhas quando eu contar at 05
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demonstra perda distal da sensao lgica, trmica e vibracional. Esse achado mais comum
na CIP que na CIM.7 Um indcio precoce da
presena de CIPNM a evidncia de fcies de
dor ao estmulo lgico das extremidades, com
pouca ou nenhuma movimentao do membro
avaliado.6 O exame dos reflexos profundos pode
demonstrar hiporreflexia ou arreflexia;6 porm
reflexos normais no excluem a CIPNM.17
Em relao ao desmame, essa doena pode
gerar falhas sucessivas nesse, mesmo que esteja
revertida a causa da instituio da VMI e o paciente mantenha a estabilidade cardiopulmonar.
Em geral, nesse cenrio clnico em que h o
diagnstico de CIPNM,13 pois ao excluir-se outras causas de falha no desmame confirmada
a falha da bomba respiratria. Esse assunto ser
melhor abordado na sesso sobre a interferncia
da CIPNM no desmame da VMI.
Apesar de a eletroneuromiografia e a
bipsia muscular serem recursos que podem
mais seguramente confirmar a presena de CIP,
CIM, ou CIPNM, a avaliao clnica e fsica
de um paciente cooperativo com um quadro
compatvel com o de fraqueza adquirida na
UTI, que foi exposto aos seus fatores de risco e
com pontuao do MRC indicativa de fraqueza,
dispensa esses exames invasivos,8 que requerem
profissionais especializados17 e so de difcil
realizao na UTI.8
A recuperao da CIPNM na maioria dos
pacientes observada em algumas semanas
ou at meses.8 Entretanto, nos casos em que a
fraqueza severa e/ou no h melhora nesta em
uma ou duas semanas, o exame eletrofisiolgico
indicado. Porm, este pode ser no diagnstico
e, nesses casos, h indicao de bipsia muscular
e/ou neural, e/ou de exames eletrofisiolgicos
mais especficos, como a estimulao muscular
direta.7
A CIPNM mais comum e possivelmente
mais prevalente que a CIP e a CIM isoladas;
ressalta-se que a fraqueza adquirida na UTI
um diagnstico de excluso.7
Os critrios diagnsticos para a CIPNM
7
so:
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da dinamometria de preenso palmar e das variveis ventilatrias, sob protocolo, dos pacientes
em VMI prolongada e/ou com desmame difcil,
com o objetivo de deteco precoce da fraqueza
muscular perifrica e respiratria. Caso o paciente tenha fraqueza muscular, as avaliaes
so mantidas para acompanhar a evoluo e
para reajuste das condutas realizadas pela equipe. O uso das equaes preditivas de PImx e
PEmx25 (Quadro 3) tambm podem ser teis
para fornecer uma avaliao individualizada do
paciente.
Diferentemente das outras doenas neuromusculares, a CIPNM surge aps a IRpA.17
Durante o desmame da VMI ou mesmo aps
48 horas deste, a IRpA na CIPNM tende a ser
insidiosa e de difcil identificao, apresenta
gasometria com moderada hipoxemia, acompanhada com hipocapnia.16 Com a evoluo
do quadro, o paciente pode apresentar acidose
respiratria. A radiografia de trax pode ser normal. Ao exame fsico, o paciente pode apresentar
respirao curta, taquipneia, dispneia, uso de
msculos acessrios da ventilao, sudorese
e taquicardia, podendo haver tosse ineficaz e
acmulo de STB.16 A ausncia de sinais claros
e precoces de IRpA pode retardar o tratamento
adequado, com interveno tardia da equipe
e piora do prognstico.16 Sugere-se que nesse
grupo de pacientes sinais discretos de IRpA,
como pode ser a dispneia ao falar ou ao engolir,13
sejam valorizados a fim de se realizar interveno mais precoce.
Alteraes neuromusculares na
CIPNM
A patofisiologia das anormalidades neuromusculares da CIPNM muito complexa
e possui muitos mecanismos propostos, sendo
que a maioria ainda no foi comprovada ou
completamente compreendida.5,17 Uma das teorias que essa doena apenas mais um tipo de
falncia orgnica que vista no doente crtico.17
Pacientes internados na UTI que foram
expostos aos fatores de risco para desenvolver
CIPNM mostram anormalidades eletrofisiolgicas em uma mdia de seis dias de internao.26 O
principal e primeiro evento que causa a fraqueza
muscular a inexcitabilidade da sarcolema,27
que permanece hiperpolarizada pela inativao
dos seus canais de sdio e por uma diminuio
pela metade da densidade desses, afetando a
gerao do potencial de ao para a contrao
muscular.4 A perda de massa muscular ocorre
depois dessas alteraes eletrofisiolgicas.27
A sepse pode causar reduo na rea de
seco transversa de fibras tipo I28 e tipo II,29 da
fora muscular e da endurance28,29 e aumentar a
constante de tempo para contrao e relaxamento.28,29 Em pacientes crticos, podese ter perda
de 1,5 kg de massa muscular por dia.27 Logo,
durante a ectoscopia, pode-se encontrar reduo
no trofismo muscular nesses pacientes.13
Histologicamente, a CIM demonstra perda
seletiva de miosina, que considerada um sinal
patognomnico da doena,7 havendo atrofia
das fibras musculares tipo II e, ocasionalmente,
atrofia de fibras tipo I.4 Nas bipsias de nervos
na CIP, observada perda axonal primria nos
segmentos distais neurais quando comparados
com os proximais, sem evidncia inflamatria
ou de desmielinizao.14 Na CIP pode haver,
ainda, atrofia por denervao, assim como
anormalidades citoarquiteturais das fibras tipo
I e II.14 Pode-se ter tambm miosinlise e mionecrose,8 alm de miopatia associada.7
A funo mitocondrial durante a doena
crtica est prejudicada e h menor biossntese
de adenosina trifosfato, gerao e uso de energia,
Preveno e teraputicas
especficas para CIPNM
A recuperao do paciente portador de
CIPNM depende de inmeros fatores, incluindo
a idade do indivduo, a doena de base, comorbidades e o nvel de intensidade da reabilitao.16
Volume 12, nmero 3, julho-setembro/2013
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Concluso
Agradecimentos
Gostaramos de agradecer ao Dr. Srgio da
Cunha e Enf.a Luana Almeida pelo o convite
para fazermos a presente reviso de literatura.
Referncias
1. Visser LH. Critical illness polyneuropathy
and myopathy: clinical features, risk factors
and prognosis. Eur J Neurol. 2006;13:1203-12.
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Autores
Aloysio G. da Fonseca
Elisabete N. Ferreira
Elizabeth de A. Marques
Augusto C. C. Ferreira
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Carlos D. A. Bersot
Elizabeth M. P. Leito
Departamento de Especialidades Mdicas.
Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Fernanda M. Pinto
Cristina F. Diestel
Fernanda R. Rodrigues
Daniella M. L. Caixeta
Haroldo C. da Silva
Eliane P. P. Assumpo
Irene de S. e Silva
Eliete Bouskela
Janete A. Araujo
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Jaqueline do A. Santos
Jorge da S. Motta
Mrio C. A. Perez
Mnica R. Cruz
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revista.hupe.uerj.br
Rachel M. Rocha
Diviso de Nutrio. Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, RJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Robson de S. Leo
Departamento de Microbiologia. Faculdade de
Cincias Mdicas. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Rogrio M. de Souza
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Ronaldo R. Sampaio
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Srgio da Cunha
Disciplina de Tratamento Intensivo. Departamento
de Clnica Mdica. Faculdade de Cincias Mdicas.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Shirley A. Morais
Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio
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